Современные методы исследования сердечно-сосудистой системы
Неинвазивные методы диагностики
Многие нарушения в работе сердца можно определить с помощью неинвазивных способов обследования, т. е. не требующих проникновения внутрь организма. Описанные ниже методы диагностики безопасны, редко вызывают ощущение дискомфорта и почти не имеют побочных эффектов. Как правило, они дешевле инвазивных исследований. Некоторые врач может провести прямо у себя в кабинете, другие потребуют посещения больницы или другого медицинского учреждения. Если вы нервничаете, потому что не знаете, чего ожидать, или просто испытываете любопытство, попросите специалиста объяснить вам суть процедуры и вкратце описать принцип действия механизма. О результатах тестирования вам расскажет кардиолог или терапевт.
Рентгенография грудной клетки и электрокардиография (ЭКГ) – рядовые процедуры, назначаемые по разным причинам, в том числе в рамках планового медицинского обследования или при подготовке к госпитализации или хирургической операции. Рентгенография грудной клетки позволяет понаблюдать за размером и состоянием сердца в течение какого-то промежутка времени и определить наличие таких нарушений, как сердечная недостаточность, хотя для этого обычно требуются дополнительные тесты. Электрокардиография – наилучший способ диагностики аритмии, он используется для наблюдения за пациентами в больницах. С его помощью можно определить протекающий в данный момент или недавно перенесенный сердечный приступ, а также установить, не требуется ли пациенту с симптомами сердечного заболевания дополнительное обследование. Амбулаторная электрокардиография проводится при подозрении на аритмию и необходимости расширенного наблюдения. Проба с физической нагрузкой помогает диагностировать болезнь сердца при наличии тревожных симптомов; при положительном результате могут быть рекомендованы катетеризация сердца, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная ангиография. Иногда врач направляет на обычный тредмил-тест с регистрацией ЭКГ для исключения ишемической болезни сердца у пациентов с невысоким риском. Пробы с физической нагрузкой в сочетании с эхокардиографией, радионуклидным обследованием или МРТ дают более точный результат и проводятся в дополнение к нагрузочным пробам с регистрацией ЭКГ. Пробы с физической нагрузкой также используются для оценки эффективности лечения и способности пациента с диагностированной болезнью сердца переносить нагрузки.
Эхокардиография проводится при наличии признаков или симптомов сердечно-сосудистых заболеваний и может быть использована для диагностики различных нарушений в работе сердца и сосудов, в том числе сердечной недостаточности и клапанного порока сердца. Ультразвуковое исследование сонной артерии применяется для определения атеросклеротического поражения крупных сосудов шеи, в исследовании ARIC оно позволяло с большей точностью предсказать сердечно-сосудистый риск. Обследования с использованием радионуклидной диагностики, компьютерной томографии и магнитно-резонансного сканирования отличаются высокой чувствительностью и обычно назначаются в тех случаях, когда результаты предыдущих обследований требуют дополнительной информации о состоянии сердца. Радионуклидные исследования для оценки кровоснабжения сердца, или перфузии миокарда, будут особенно полезны для определения состояния пациента при ишемической болезни сердца или риске ее развития. Ангиография с КТ и МРТ, в обоих случаях позволяющая врачу заглянуть внутрь коронарных артерий, является неинвазивной альтернативой катетеризации сердца и обычно используется для исключения болезней сердца у пациентов с низким риском. Исследования показывают, что КТ-ангиография более точно определяет и исключает ишемическую болезнь сердца, чем МРТ. КТ-сканирование и МРТ также применяются в больницах для обследования пациентов с инсультом. Наконец, сканирование коронарных артерий с использованием КТ назначается пациентам с болями в груди или со средним риском сердечного приступа.
Рентгенография грудной клетки
Что это такое? Изображение сердца, легких и костных структур грудной клетки.
Для чего назначается? Для определения положения и размера сердца и кровеносных сосудов, а также имплантированных устройств, таких как кардиостимулятор. Изменение размеров или положения сердца может указывать на целый ряд нарушений, в том числе на сердечную недостаточность, врожденный порок сердца и клапанный порок сердца. Рентгенография грудной клетки может показать скопление жидкости вокруг сердца или в легких. Она позволяет выявить дефекты крупных кровеносных сосудов вблизи сердца, например аневризму (местное расширение) аорты. С ее помощью также можно обнаружить кальциевые отложения на клапанах сердца и в коронарных артериях – возможный признак атеросклероза или другого заболевания.
Где проводится? В медицинском центре или в рентгенологическом отделении клиники.
Сколько времени длится? Примерно пять или десять минут.
Вас попросят встать перед рентгеновским аппаратом и снять с себя все ювелирные украшения. Обычно делается два изображения: вид сзади и вид сбоку. Вам придется на несколько секунд задержать дыхание. Процедура не вызывает никакого дискомфорта, и уровень облучения очень низок, сравним с дозой фонового облучения за десять дней в процессе обычной жизнедеятельности. Если вы беременны, сообщите об этом врачу, прежде чем проходить рентгенографическое обследование.
Электрокардиография (ЭКГ)
Что это такое? Графическая регистрация биоэлектрических импульсов работающего сердца.
Для чего назначается? Для определения электрической активности сердца. Результаты данного обследования позволяют врачу диагностировать и отслеживать аритмию, сердечный приступ (протекающий, зарегистрированный в анамнезе или перенесенный незаметно), увеличение размера отдельных участков сердца и ишемическую болезнь сердца. Также используется для наблюдения за работой сердечной мышцы при плановом медицинском обследовании.
Где проводится? В медицинском центре.
Сколько времени длится? Около десяти минут. Непосредственно запись занимает от трех до пяти минут.
Аппарат ЭКГ состоит из трех основных компонентов: электродов, осциллографа и самописца. Сначала оператор электрокардиографа наносит электропроводящий гель на электроды – маленькие самоклеящиеся подушечки, считывающие электрические импульсы сердца, после чего размещает их на груди, руках и ногах пациента. Осциллограф представляет собой монитор, отображающий электрические импульсы сердца. Эти импульсы передаются на самописец, который выдает их графическое изображение на бумажной ленте. Каждый импульс записывается в виде волны, разделенной на сегменты Р, QRS и T в соответствии со стадиями сокращения сердечной мышцы (см. рис. 3.2). Сетка на бумажной ленте для самописца дает врачу возможность измерить скорость (время) и электрическое напряжение импульса, проходящего через сердце. ЭКГ может выявить нарушения ритма или темпа сердечных сокращений и определить повреждения сердечной мышцы вследствие атеросклероза. Однако у 50 % пациентов с ишемической болезнью сердца отмечаются абсолютно нормальные результаты электрокардиографии.
Рисунок 3.2. Электрокардиограмма (ЭКГ) графически регистрирует биоэлектрическую активность проводящей системы сердца. Иллюстрация Герберта Р. Смита
Амбулаторная электрокардиография / холтеровское мониторирование
Что это такое? Длительная регистрация работы сердца с помощью портативного аппарата ЭКГ, называемого холтер-монитором.
Для чего назначается? Для оценки сердечного ритма за длительный период времени. Метод также используется для наблюдения за эффективностью лечения препаратами от аритмии и для оценки работы кардиостимулятора.
Где проводится? Вне медицинского учреждения.
Сколько времени длится? Обычно от 12 до 24 часов или дольше.
Холтеровское мониторирование позволяет выявить нарушения сердечного ритма, периодически возникающие вне медицинского учреждения, например после физического напряжения. Электроды крепятся к грудной клетке и подсоединяются к устройству размером примерно с пейджер, который можно носить на поясе или на ремне через плечо. Холтер-монитор работает от батарей и записывает данные на магнитную ленту (в более современных моделях – на флэш-память).
Пациент должен заниматься обычной повседневной деятельностью (если не получил иных инструкций) с одним исключением: устройство нельзя мочить, поэтому придется временно отказаться от принятия душа и ванны. Во время исследования пациент ведет специальный дневник, куда записывает свою деятельность, эмоциональный стресс и симптомы, чтобы врач мог соотнести любые нарушения в работе сердца с обстоятельствами их возникновения.
Если понадобится более длительное наблюдение, будет использован петлевой регистратор ЭКГ, который можно носить в течение нескольких недель или месяцев. Существуют разные типы петлевых регистраторов. Некоторые ведут запись безостановочно, другие активируются самим пациентом при возникновении симптомов, таких как головокружение, потеря сознания, учащенное сердцебиение, боль в груди или одышка. Петлевые регистраторы бывают с электродами и без них.
Проба с физической нагрузкой
Что это такое? Запись ЭКГ во время физической нагрузки. Пробы с физической нагрузкой также проводятся с применением других технологий, таких как эхо-кардиография, МРТ и радионуклидное обследование (смотрите соответствующие разделы данной главы).
Для чего назначается? Для установления причины болей в груди и симптомов, возникающих при физическом напряжении. Также может использоваться для оценки безопасности новой программы тренировок или в рамках курса реабилитации после сердечного приступа.
Где проводится? В медицинском центре или в спортивной лаборатории.
Сколько времени длится? Обычно от получаса до часа.
Проба с физической нагрузкой – это расширенный вариант ЭКГ. Помимо регистрации кардиограммы через электроды на груди, руках и ногах на руку надевается манжета тонометра, автоматически наполняющаяся воздухом с интервалом в несколько минут (см. рис. 3.3). Большая часть проб с физической нагрузкой проводится на беговой дорожке (тредмил-тест) или велотренажере. Если упражнения на тренажерах опасны для пациента, ему внутривенно вводится специальный препарат, например добутамин, имитирующий воздействие физической нагрузки на сердечную мышцу.
Рисунок 3.3. Во время пробы с физической нагрузкой на беговой дорожке отслеживается артериальное давление (справа) и регистрируется ЭКГ (слева). Фотография Герберта Р. Смита
Во время пробы с физической нагрузкой ее интенсивность постепенно увеличивается, что заставляет сердце все больше напрягаться. Нагрузка прекращается при достижении целевой частоты сердечных сокращений или при возникновении симптомов. Пульс пациента отслеживается еще какое-то время после прекращения нагрузки. Пациенту рекомендуется надеть удобную спортивную одежду и обувь. Три или четыре часа перед обследованием необходимо воздерживаться от приема пищи и жидкости, особенно это касается продуктов и напитков, содержащих кофеин. Спросите у врача, следует ли вам прервать прием прописанных препаратов. Если во время обследования почувствуете боль или давление в груди, одышку, боль в ногах, головокружение, спутанность сознания, незамедлительно сообщите об этом медицинскому работнику. У женщин чаще случаются ложноположительные результаты (т. е. проба показывает наличие болезни сердца при фактическом ее отсутствии), возможно, из-за меньшего размера коронарных артерий, что может повлиять на точность показаний.
Эхокардиография
Что это такое? Создание динамического изображения сердца и кровеносных сосудов с помощью звуковых волн (ультразвука). Изображение получается намного более детальным, чем рентгенограмма грудной клетки, и позволяет получить представление о направлении и скорости кровотока по артериям.
Для чего назначается? Для диагностики различных нарушений в работе сердца, в том числе снижения его функции, увеличения размера, клапанных пороков. Эхокардиограмма отображает размер и форму сердца, его сократительную функцию, имеющиеся повреждения сердечной мышцы и нарушение кровотока в сердце. На ней также будут видны случаи закупорки сосудов, пораженных атеросклерозом. Эхокардиограмма часто используется для определения фракции выброса , т. е. доли объема крови в желудочках, выбрасываемой за одно сокращение.
Где проводится? Как правило, в диагностической лаборатории для амбулаторных больных кардиологического отделения медицинского учреждения.
Метод эхокардиографии основан на применении высокочастотных, не воспринимаемых человеческим ухом звуковых волн, называемых ультразвуком. Метод возник еще в 1950-х годах и с тех пор был значительно усовершенствован; в настоящее время возможно получение четких двухмерных (и даже трехмерных) изображений. В них обычно включены данные, полученные с помощью особого типа ультразвукового исследования (допплеровской системы), показывающего скорость кровотока в сердце и кровеносных сосудах. Стандартные ультразвуковые системы обычно дают двухмерную черно-белую картинку сосудов, тогда как допплеровский аппарат позволяет получить цветное изображение. Эхокардиография совершенно безболезненна и не имеет известных рисков и побочных эффектов.
Трансторакальная эхокардиография
Стандартная эхокардиография называется трансторакальной. Датчик, передающий и принимающий ультразвуковые колебания, обрабатывается специальным гелем для улучшения проводимости звука и прижимается к груди пациента (см. рис. 3.4). Излучаемые датчиком звуковые волны не слышны и не чувствуются. К телу пациента также крепятся электроды для одновременной регистрации электрокардиограммы. Пациент лежит, дышит медленно, задерживает дыхание по просьбе медработника, проводящего процедуру. Звуковые сигналы, отражающиеся от поверхности сердца, преобразуются в двухмерное изображение, которое выводится на монитор. Процедура может занять до сорока пяти минут. Также существует метод чреспищеводной эхокардиографии; это инвазивная процедура, дающая более четкое изображение сердца и нередко используемая для обнаружения тромбов в отделах сердца (подробнее об этой процедуре читайте в соответствующем разделе данной главы).
Рисунок 3.4. Пациент, проходящий процедуру трансторакальной эхокардиографии, смотрит на монитор, в то время как оператор прижимает датчик к его груди. Фотография Герберта Р. Смита
Стресс-эхокардиография
Нагрузочная эхокардиография, или стресс-эхокардиография, похожа на традиционную пробу с физической нагрузкой (обсуждалась ранее). Сначала снимается стандартная эхокардиограмма. Затем подключенный к аппарату ЭКГ пациент выполняет упражнения с возрастающей интенсивностью, обычно на беговой дорожке. Сразу же после этого он ложится на кушетку и еще раз проходит процедуру эхокардиографии, чтобы врач мог сравнить динамику сердца до и после физической нагрузки. Вся процедура занимает от полутора до двух часов. Стресс-эхокардиография иногда проводится с применением препаратов для стимуляции сердца, если физическая нагрузка может быть небезопасна для пациента.
Ультразвуковое исследование сонных артерий
УЗИ широко применяется для обследования сонных артерий на предмет образования атеросклеротических бляшек. В частности, оно используется для измерения толщины стенки сосудов (этот показатель называется толщиной комплекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий) и для определения скорости кровотока в артерии. ТКИМ указывает на возможное поражение сонных артерий атеросклерозом, определяет вероятность будущего коронарного события или инсульта и улучшается при снижении уровня ХС ЛНП. Скорость кровотока в артерии позволяет врачу определить локализацию атеросклеротической бляшки, поскольку возрастает при сужении просвета сосуда вследствие атеросклероза.
Трехмерная эхокардиография
В последние годы более быстрые и мощные компьютерные процессоры создали предпосылки для развития трехмерной эхокардиографии. Технология продолжает развиваться, но на данном этапе она уже позволяет зафиксировать датчик в одном положении, пока вращающаяся головка получает серию двухмерных изображений, которые реконструируются в трехмерный образ на экране или распечатке. Самые современные датчики способны сканировать в трех измерениях, но технология вы ведения этих данных на экран еще нуждается в доработке. Помимо изучения трехмерного изображения врач может выбрать отдельные двухмерные планы для более подробного исследования.
Контрастная эхокардиография – стремительно развивающийся метод диагностики, подразумевающий внутривенное введение контрастного вещества (микроскопических пузырьков) в кровь пациента. Контрастное вещество гораздо лучше отражает ультразвуковые волны, чем ткани организма человека, поэтому при введении в кровоток в малых концентрациях значительно улучшает визуализацию сердца и сосудов. Чаще всего в качестве контраста используется тщательно взболтанный физиологический (солевой) раствор, хотя существуют и другие коммерческие контрастирующие агенты. Контрастная эхокардиография безопаснее и дешевле ряда новейших методов медицинской визуализации с применением радиоактивных веществ или специализированного оборудования. Недостаток данного метода состоит в том, что микроскопические пузырьки недолго сохраняются в кровотоке и относительно небольшое их количество достигает зоны, интересующей врача.
Радионуклидная диагностика
Что это такое? Различные методики получения трехмерных высокоразрешающих изображений кровотока, структуры и функции сердца путем введения в кровь небольшого количества радиоактивных частиц.
Для чего назначается? Для диагностики ишемической болезни сердца, обнаружения поврежденных участков миокарда и оценки состояния сердечной мышцы.
Где проводится? В больнице.
Радионуклидная диагностика – высокоспециализированная область исследований. Как правило, только больницы располагают необходимыми ресурсами для приобретения и содержания сложного оборудования и радионуклидов. Радионуклидная диагностика отличается от других методов медицинской визуализации, поскольку дает представление о том, как работает сердце, а не толь ко о том, как оно выглядит. Метод можно сочетать с компьютерной томографией (КТ) и магнитно-резонансной томографией (МРТ) (подробнее о КТ и МРТ читайте в соответствующих разделах данной главы). Потенциальное преимущество радионуклидного исследования по сравнению со стандартной КТ состоит в том, что оно минимизирует контакт с радицацией. Небольшое количество радиоактивных соединений проникает в организм через иглу, введенную в вену, и попадает в ткани сердца, где создает излучение, обнаруживаемое специальными камерами. Через несколько дней в организме не остается и следа от радиоактивного вещества. Степень радиоактивного воздействия на пациента в зависимости от процедуры составляет от одной до тринадцати годовых доз фонового облучения. Повторные исследования могут увеличить суммарное воздействие радиации. Радионуклидную диагностику также называют радионуклидной ангиографией, радионуклидной вентрикулографией или радионуклидной сцинтиграфией; данные виды обледований показывают деятельность различных камер сердца; выявляют поврежденные ткани и оценивают кровоснабжение сердечной мышцы.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ)
ОФЭКТ часто используется для проведения специализированных нагрузочных проб, которые еще называют кардиологическими стресс-тестами, радионуклидными стресс-тестами, многовходовой артериографией или таллиевым сканированием сердца. В кровь пациента вводится препарат, меченный радиоактивным химическим элементом типа таллия или технеция. Радиоизотоп проникает в сердечную мышцу и испускает гамма-лучи, регистрируемые специальной гамма-камерой, которая записывает двухмерное изображение. Такие нагрузочные пробы используются для определения перфузии миокарда, т. е. снабжения сердечной мышцы кислородом и питательными веществами, и позволяют обнаружить возможные очаги поражения тканей вследствие ишемической болезни сердца.
Перед процедурой пациент какое-то время должен воздерживаться от курения, приема пищи и напитков, содержащих кофеин. Сначала проводится обычный нагрузочный тест: регистрация ЭКГ при выполнении упражнений на тренажере. Затем пациенту в кровь вводится препарат с радиоизотопом, и он продолжает заниматься в течение нескольких минут, чтобы изотоп достиг сердца. Процедура также может проводиться с применением препарата, имитирующего воздействие физической нагрузки на сердечную мышцу. Затем проводится сканирование в гамма-камере, и через три-четыре часа пациент возвращается для повторного обследования, на этот раз в состоянии покоя (см. рис. 3.5). Вся процедура занимает в общей сложности около четырех-пяти часов. Сканирование сердца в состоянии покоя можно провести и до теста с нагрузкой, что существенно сократит общую продолжительность процедуры. Возвращаться к обычной деятельности, как правило, можно сразу же после окончания процедуры.
Рисунок 3.5. Пациент во время процедуры таллиевого сканирования лежит неподвижно, в то время как аппарат перемещается вокруг него. Фотография Герберта Р. Смита
Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ)
Процедура ПЭТ в чем-то схожа с однофотонной эмиссионной КТ, но вместо излучения непосредственно измеряемых гамма-лучей радиоизотопы для ПЭТ излучают позитроны. Позитроны, по сути представляющие собой антиматерию, в клетках организма соединяются с электронами и аннигилируют, преобразуясь в два гаммакванта, направленных противоположно друг от друга. ПЭТ-сканер представляет собой полое кольцо, регистрирующее гамма-лучи. Данные, полученные с многочисленных противоположно расположенных датчиков, реконструируются в трехмерное изображение. Радиоизотопы для ПЭТ имеют короткий период полураспада, и для их приготовления требуется дорогостоящий аппарат под названием циклотрон , поэтому использование данной технологии ограничено только особыми случаями. ПЭТ также может быть использована для оценки перфузии миокарда, т. е. снабжения сердца кислородом и питательными веществами, и для различения «замершей» (временно не функционирующей, но способной к восстановлению деятельности) и отмершей ткани сердца.
Сверхскоростная компьютерная томография
Что это такое? Метод использования рентгеновских лучей для получения динамического трехмерного изображения сердца и сосудов с возможностью синхронизации данных с показаниями аппарата ЭКГ. Электроннолучевая КТ – разновидность сверхскоростной компьютерной томографии, позволяющая получать семнадцать сканов в секунду. Системы многоспиральной КТ представляют собой самую современную и быструю технологию, дающую еще более детальные динамические изображения.
Для чего назначается? Для оценки риска развития ишемической болезни сердца путем определения кальциевых отложений или атеросклеротических бляшек в коронарных артериях.
Где проводится? В больнице.
Сколько времени занимает? Около десяти – пятнадцати минут.
Сверхскоростная компьютерная томография весьма полезна для получения очень подробных изображений сердца и коронарных артерий и проведения скрининга коронарного кальция. Скрининг коронарного кальция показывает наличие отложений кальция в коронарных артериях, которые могут быть признаком атеросклероза. Результат скрининга – индекс кальцификации коронарных артерий (ИККА) – помогает оценить риск будущего коронарного события. Новейшие исследования показывают, что ИККА позволяет выявлять пациентов с умеренным риском коронарного события, хотя пациенты, не имеющие симптомов болезни сердца, обычно не проходят данной диагностической процедуры в рамках стандартного обследования. Ее использование в стандартном обследовании – вопрос спорный (отчасти из-за высокой стоимости процедуры). Кроме того, у пожилых людей обширные кальциевые отложения могут быть естественным возрастным явлением, не связанным с атеросклерозом.
Риск развития рака вследствие контакта с радиацией при проведении сверхскоростной компьютерной томографии относительно низок, хотя уровень радиации в данном случае выше по сравнению с электронно-лучевой КТ. Доза радиации при скрининге коронарного кальция сравнима с дозой фонового облучения, получаемой человеком в процессе обычной жизнедеятельности на протяжении одного года. На время процедуры пациент снимает с себя все ювелирные украшения и ложится на подвижный стол, на котором перемещается внутрь большой полой трубы. Голова остается за пределами аппарата. Одновременно с КТ снимается ЭКГ. Оператор аппарата КТ общается с пациентом по внутренней связи и время от времени просит его задержать дыхание. В процессе работы аппарат издает щелкающие и жужжащие звуки.
КТ-ангиография
КТ-ангиография – это относительно недавно разработанная технология, при которой пациенту внутривенно вводится контрастное вещество, после чего КТ-сканер создает трехмерное изображение сердца. КТ-ангиография считается менее инвазивной альтернативой стандартной коронарной ангиографии, при которой используется катетер (смотрите раздел о катетеризации сердца далее в этой главе). Данная методика применяется преимущественно при жалобах на атипичные боли в груди (возможно, не связанные с сердечным приступом) у пациентов с низким сердечно-сосудистым риском, чтобы исключить из вероятных причин болезненных ощущений заболевания сердца. Кроме того, при наличии симптомов сердечного заболевания и положительных результатов нагрузочного теста у пациента с низким риском болезней сердца КТ-ангиография может быть назначена с целью избежать инвазивной ангиографии. Данный метод диагностики также может использоваться при наличии болезни сердца для определения степени закупорки коронарных сосудов.
Во время процедуры КТ-ангиографии параллельно снимается ЭКГ. Инъекция контрастного вещества может вызывать небольшое повышение температуры или легкую тошноту. Контрастное вещество содержит йод, который иногда вызывает аллергическую реакцию. Перед процедурой рекомендуется воздержаться от употребления пищи и питья, а после нее необходимо пить много жидкости, чтобы вымыть из организма контрастное вещество. Радиоактивное воздействие во время процедуры сопоставимо с дозой естественного фонового облучения за пять лет. Процедура занимает от двадцати минут до часа.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Что это такое? Компьютеризованный метод сканирования с применением радиоволн и мощного магнита.
Для чего назначается? Для диагностики ишемической болезни сердца, определения степени поражения миокарда после инфаркта, выявления врожденного порока сердца, кардиомиопатии (увеличения сердца), сердечной недостаточности, заболеваний перикарда (тканевой оболочки, окружающей сердце), опухолей и клапанных пороков сердца.
Где проводится? В больнице или в отделении диагностики медицинского центра.
Сколько времени занимает? От получаса до часа.
Сканер МРТ представляет собой полый цилиндрический аппарат длиной около 180 см с туннелем во всю длину. Сканеры размещаются в специально оборудованных помещениях, экранирующих магнитное поле аппарата. Никаких посторонних металлических предметов в помещении быть не должно, поэтому необходимо заранее предупредить медперсонал о наличии кардиостимулятора, ортопедических штифтов или других металлических имплантатов. Все ювелирные изделия, монеты и одежду с металлическими застежками придется оставить за пределами помещения, где размещен сканер. Кредитные карты также брать с собой не стоит, поскольку сканер может повредить их магнитную ленту. Во время процедуры пациент ложится на стол и заезжает внутрь туннеля. Чтобы не исказить изображение, в процессе сканирования лучше не двигаться и не разговаривать. Будьте готовы к шуму: прибор беспрестанно гудит и щелкает. Если вы замечали за собой склонность к клаустрофобии, заранее сообщите об этом врачу, возможно, вам дадут мягкое успокоительное. Некоторые современные МРТ-сканеры открыты со всех сторон или позволяют проводить вертикальное сканирование.
Сканер создает изображения срезов, обычно более четкие и детальные, чем изображения, полученные при КТ; кроме того, при МРТ возможно создание трехмерных изображений. МРТ в отличие от КТ не требует использования радиоактивных веществ и не несет в себе никакого риска. Для получения более качественного изображения пациенту могут ввести контрастное вещество, например гадолиний, не содержащее йода и способное вызвать легкий озноб. МРТ используется для оценки проб с нагрузкой, при которых пациент получает препарат, стимулирующий воздействие физической нагрузки на сердце. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) также может применяться для исследования кровеносных сосудов и определения атеросклеротических бляшек. Это неинвазивная альтернатива стандартной ангиографии (смотрите соответствующий раздел данной главы), обычно не входящая в рамки стандартного обследования. Рекомендуется, как правило, юным пациентам, имеющим врожденные аномалии коронарных артерий. В последние годы практикуется экспериментальное использование МРТ высокого разрешения для оценки динамики атеросклеротических бляшек; оно также может применяться для изучения состава бляшек и определения вероятности их разрыва.
Неинвазивные методы исследования - ЭКГ , исследование тонов сердца и т. п. - имеют, разумеется, большое практическое значение. Однако при помощи этих методов можно получить лишь косвенные данные о деятельности сердца, а в ряде случаев таких данных может оказаться недостаточно. В связи с этим в последние годы были разработаны методы внутрисосудистых и внутрисердечных измерений при помощи специальных катетеров. Эти последние представляют собой гибкие трубки различной формы, длины и диаметра. Их вводят в периферические кровеносные сосуды и, как правило под контролем рентгена, проводят в сердце. Катетер, введенный в периферическую вену, обычно без труда проходит в правое предсердие, правый желудочек и легочный ствол. Левое сердце катетеризуется ретроградно (через периферическую артерию) либо путем осторожного прокола межпредсердной перегородки из полости правого предсердия.
Внутрисердечные измерения. Катетеризацию сердца применяют прежде всего для измерения давления в его полостях и прилегающих сосудах; при этом получают запись изменения давления, подобную кривой на рис. 19.26. В табл. 19.2 приведены значения давления в магистральных сосудах и полостях сердца, имеющие наибольшее практическое значение. При помощи катетера можно также произвести забор проб крови из той или иной области и определить, например, содержание в них кислорода. Если через катетер ввести какой-либо индикатор, то
ГЛАВА 19. ФУНКЦИЯ СЕРДЦА 485
можно построить так называемую кривую разведения , позволяющую вычислить сердечный выброс (с. 564). Можно также ввести какое-либо контрастирующее вещество и затем быстро сделать серию рентгенограмм. При этом будут видны различные сосуды и камеры сердца в разных фазах сердечного цикла. Этот метод называется ангиокардиографией. Наконец, при помощи катетера можно зарегистрировать либо электрическую активность (электрокардиограмму пучка Гиса ), либо тоны сердца (внутрижелудочковую фонограмму ), однако для этого необходима сложная аппаратура, на которой могут работать только врачи-специалисты.
Приспособление сердечной деятельности к различным нагрузкам
В настоящей главе мы прежде всего рассмотрим работу, которую сердце должно совершать для поддержания кровообращения в нормальных условиях, и лишь после этого разберем механизмы, позволяющие при необходимости изменять эту активность.
Сердечным выбросом называют количество крови, выбрасываемое правым или левым желудочком в единицу времени. В норме эта величина варьирует в широких пределах: при необходимости сердечный выброс может увеличиваться более чем в пять раз по сравнению с уровнем покоя. Поскольку желудочки соединены последовательно (см. рис. 19.1), их выбросы при каждом сокращении должны быть примерно одинаковыми. Так, если выброс правого желудочка будет всего на 20% больше, чем выброс левого, то через несколько минут неизбежно наступит отек легких в результате переполнения кровью малого круга кровообращения. Однако в норме этого не происходит, что свидетельствует о наличии механизма, согласующего выбросы обоих желудочков. Даже в тех случаях, когда возрастает системное сосудистое сопротивление (например, в результате сужения сосудов), опасного застоя крови не происходит: левый желудочек быстро приспосабливается к изменившимся условиям, начинает сокращаться сильнее и развивает давление, достаточное для выброса прежнего количества крови. Колебания венозного возврата и диастолического наполнения также компенсируются путем приспособительных изменений сердечного выброса.
Эта удивительная способность сердца к адаптации обусловлена двумя типами регуляторных механизмов: 1) внутрисердечной регуляцией (такая регуляция связана с особыми свойствами самого миокарда, благодаря чему она действует и в условиях изолированного сердца) и 2) экстракардиальной регуляцией, которую осуществляют эндокринные железы и вегетативная нервная система.
ГЛАВА 4. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА И СОСУДОВ
Методы лучевых исследований сердца и сосудов
Сердечно-сосудистые заболевания и их осложнения являются ведущей причиной смертности во всех индустриально-развитых странах. Современные технологии лечения сердечно-сосудистой патологии тесно связаны с лучевой диагностикой. У пациентов с заболеваниями сердца и сосудов используются следующие лучевые методы исследований:
1. Первичные методы:
− рентгеноскопия и рентгенография в стандартных проекциях;
− эхокардиография (ЭхоКГ) и допплерокардиография (ДопКГ).
2. Дополнительные методы (неинвазивные):
− сцинтиграфия, ОФЭКТ или ПЭТ
3. Дополнительные методы (инвазивные):
− вентрикулография;
− ангиография, включая коронарографию.
Для улучшения визуализации могут использоваться ЭхоКГ, КТ и МРТ с усилением – внутривенным введением контрастных соединений.
Методы рентгенологических исследований сердца и сосудов. Рентгенография грудной клетки в стандартных проекциях: прямой, левой боковой, левой и правых передних косых проекциях и в настоящее время остается распространенным исследованием, благодаря следующим возможностям:
− оценка состояния легочной гемодинамики;
− определение размеров и конфигурации сердца;
− выявление обызвествлений структур сердца и стенок сосудов;
− исключение патологии других органов, имитирующей клиническую симптоматику заболеваний сердца и сосудов.
Комплексное использование рентгенографии и ЭхоКГ позволяет в большинстве случаев обходиться без выполнения косых и боковых проекций. Дополнительные рентгенограммы в косых проекциях требуются лишь в 15% случаев.
Рентгенологическая анатомия сердца . Базовым исследованием грудной клетки является 2-проекционная рентгенография, выполненная в прямой передней и левой боковой проекциях. Исследование в боковой проекции проводится с контрастированием пищевода для оценки заднего контура сердца.
В прямой передней проекции сердце и крупные сосуды занимают положение в средостении таким образом, что 2/3 сердечной тени находится слева, 1/3 – справа (рис. 4.1). Вдоль правого контура сердечно-сосудистой тени образуются две дуги. Верхняя дуга образована верхней полой веной (в некоторых случаях восходящей аортой). Нижняя – правым предсердием. По длине они соотносятся, как 1/1. Место схождения этих дуг называется правым атриовазальным углом. Расстояние от срединной линии до наружного контура первой дуги в этой проекции 3-4 см. Нижняя дуга правого контура в прямой проекции находится от правого края контура грудных позвонков на расстоянии от 1 до 2,5 см.
Вдоль левого контура сердечно-сосудистой тени расположены четыре дуги. Последовательно сверху вниз их образуют: дуга и начальный отдел нисходящей аорты, легочной ствол, ушко левого предсердия, левый желудочек.
Аорта размещена на 1-2 см ниже грудино-ключичного сочленения, наружный ее контур отстоит от срединной линии на 3-4 см. Длина второй дуги до 2 см.
Ушко левого предсердия образует третью дугу. Она прямолинейна или вогнута, длина до 2 см. Ушко левого предсердия визуализируется в норме лишь в 30% случаев.
Левый желудочек. В норме в прямой передней проекции левый желудочек образует четвертую дугу на левом контуре сердца, контур его не выходит левее среднеключичной линии, кардиодиафрагмальный угол острый.
В левой боковой проекции передний контур сердечно-сосудистой тени представлен двумя дугами (рис. 4.2). Верхняя выпуклая дуга образована восходящей аортой, которая переходит в дугу и нисходящую аорту. Нижняя дуга обусловлена правым желудочком, верхняя часть которого представлена легочным конусом. Правый желудочек прилегает к грудине на протяжении 5-6 см. На границе легочного конуса и восходящей аорты образуется угол открытый кпереди. Между грудиной и передним контуром сердечно-сосудистой тени прослеживается треугольной формы участок, образованный проекцией легких.
| По заднему контуру сердечно-сосудистой тени сверху вниз прослеживается аорта, легочной ствол и частично сосуды корней легких. Нижняя дуга образована левым предсердием и левым желудочком. Левый желудочек прилегает к диафрагме на протяжении 5-6 см, как и правый желудочек к грудине. В левой боковой проекции прослеживаются все отделы аорты. Величина ретрокардиального пространства 2-4 см. Пищевод прилегает к левому предсердию и имеет вертикальное направление. В левой боковой проекции нормальный левый желудочек не касается своим контуром контрастированного пищевода, нижняя полая вена четко дифференцируется в заднем кардиодиафрагмальном углу. В норме размер левого желудочка (ЛЖ), прилегающего к диафрагме, равен линейному размеру правого желудочка (ПЖ), прилегающего к грудной клетке – «желудочковый коэффициент», т.е. отношение указанных размеров ЛЖ/ПЖ=1. Увеличение левого желудочка в левой боковой проекции классифицируют по трем степеням изменений: I степень – контур левого желудочка доходит до контрастированного пищевода, нижняя полая вена не дифференцируется; II степень – контур левого желудочка заходит за контрастированный пищевод, суживая, но частично оставляя свободным ретрокардиальное пространство; III степень – увеличенный левый желудочек закрывает ретрокардиальное пространство, достигая своим контуром позвоночника или накладываясь на него. Левое предсердие в прямой передней проекции образует слегка вогнутую третью дугу на левом контуре сердца – «талия сердца». Следует иметь в виду, что левое предсердие в норме является краеобразующим лишь в 30% случаев. При увеличении левого предсердия третья дуга сглажена либо выпукла. Ее длина увеличивается более 2 см. В оценке состояния левого предсердия информативной является конфигурация контрастированного пищевода в левой боковой проекции. В норме ход контрастированного пищевода прямолинейный. Увеличение левого предсердия ранжируется следующим образом (по левой боковой проекции): I степень – увеличенное левое предсердие отклоняет контрастированный пищевод по дуге, не достигающей позвоночника, ретрокардиальное пространство сужено; II степень – контрастированный пищевод отклоняется увеличенным левым предсердием, достигающим позвоночника, ретрокардиальное пространство закрыто; III степень – увеличенное левое предсердие отклоняет контрастированный пищевод, закрывая ретрокардиальное пространство и накладываясь на тень позвоночника или заходя в реберно-позвоночный угол. В левой боковой проекции увеличение левого предсердия характеризуют изменением радиуса дуги отклоняемого им контрастированного пищевода (до 5 см – малый, 5-6 см – средний, более 6 см – большой радиус). Следует отметить, что при систолической перегрузке левого предсердия, вследствие выраженной его гипертрофии контрастированный пищевод в ряде случаев «соскальзывает» с предсердия. При этом ход контрастированного пищевода прямолинеен, несмотря на выраженную перегрузку левого предсердия. Степень его увеличения в этих случаях определяется по взаимоотношению предсердия и ретрокардиального пространства. Диастолическая перегрузка левого предсердия сопровождается увеличением его объема. В обоих случаях (преобладание гипертрофии либо дилатации) левое предсердие определяется в прямой передней проекции как дополнительная, более интенсивная тень справа от позвоночника. Правый желудочек. Неизмененный правый желудочек в прямой передней проекции не является краеобразующим на контурах сердца. Выделяют три степени увеличения правого желудочка: I степень – увеличенный правый желудочек является краеобразующим на правом контуре сердца, правый атриовазальный угол приподнят до III ребра (в норме − на высоте III межреберья), правый поперечник сердца <5 см, коэффициент Мура <30%; II степень – правый атриовазальный угол определяется во II межреберье, правый поперечник сердца >5 см, удлинена и выпукла II дуга на левом контуре (ствол легочной артерии), коэффициент Мура=31-40%; III степень – правый атриовазальный угол − на уровне II ребра и выше, коэффициент Мура >40%. Коэффициент Мура – норма до 30% – представляет собой процентное соотношение расстояния от самой отдаленной точки дуги легочной артерии до средней линии тел позвонков к левому поперечнику грудной клетки. В левой боковой проекции увеличенный правый желудочек удлиняет вертикальный размер (передний контур) сердца. Желудочковый коэффициент <1. Правое предсердие. В прямой передней проекции в норме правое предсердие образует правый контур тени сердца. При изолированном увеличении правого предсердия правый атриовазальный угол не смещается (III межреберье). Рассчитывается правопредсердный коэффициент как отношение правого поперечника сердца к половине внутреннего диаметра грудной клетки, измеренного на высоте правого купола диафрагмы (в норме <30%). Степень увеличения правого предсердия классифицируется следующим образом: I степень – правопредсердный коэффициент 31-40%; II степень – правопредсердный коэффициент 41-50%; III степень – правопредсердный коэффициент >50%. Следует заметить, что при увеличении правого предсердия II−III степени появляются сопутствующие признаки его перегрузки – расширение верхней полой и непарной вен. Аорта. Выявление патологических изменений аорты, связанное с возможностью установления атеросклеротического ее поражения, находит отражение в характеристике интенсивности тени аорты за счет увеличения плотности стенки аорты. Интенсивность тени аорты различается по следующей классификации: I степень усиления интенсивности тени аорты – в прямой передней проекции четко определяется дуга и начальный отдел нисходящей аорты, в левой боковой проекции – дуга аорты; II степень – в переднезадней проекции дифференцируется вся нисходящая аорта; III степень – вся грудная аорта четко видна в любой проекции («бесконтрастная аортография»). Кроме усиления интенсивности тени аорты, следует отмечать наличие очагов кальциноза в проекции аорты и коронарных артерий, а также качественные характеристики изменения конфигурации аортальной тени. К последним относятся: удлинение аорты (смещение кверху ее краниального полюса, в норме расположенного на одно межреберье ниже левого грудинно-ключичного сочленения), увеличение кривизны, развернутость дуги аорты (увеличение «аортального окна» в левой боковой проекции). КТ не обеспечивает естественного контраста между кровью в полостях сердца и их стенками, необходимого для оценки размеров полостей и толщины стенок. Скорость получения изображения слоя позволяет устранить влияние дыхательных движений, но не достаточна для того, чтобы исключить влияние пульсации сердца и исследовать быстропротекающие процессы сердечной деятельности. Роль КТ в диагностическом процессе ограничена: визуализируются сердце и крупные сосуды на фоне окружающей жировой и легочной тканей, начальные отделы коронарных артерий, чаще левой, иногда ее главные ветви. Используется в практике, главным образом, для распознавания обызвествлений в сердце, болезней перикарда (рис. 4.3) и аневризм аорты. Чувствительность спиральной КТ к обызвествлениям 91%, специфичность – 52%. При КТ с усилением дифференцируются полости сердца, стенки желудочков, межжелудочковая перегородка, папиллярные мышцы, коронарный синус, листки клапанов. Этим методом распознаются морфологические изменения: аневризмы сердца, тромбы в его полостях, пара- и интракардиальные опухоли (визуализируются образования размером не меньше 1 см), аномалии развития крупных сосудов и аневризмы аорты. Для оценки быстропротекающих процессов (параметров сократительной функции миокарда) может использоваться КТ в режиме синхронизации с ЭКГ. КТ на менее совершенных аппаратах значительно уступает МРТ в изучении этих функций и не имеет преимуществ перед эхокардиографией в оценке сократительной функции миокарда. Современная технология КТ обеспечивает трехмерную реконструкцию сосудистого дерева. КТ-ангиография становится в ряде случаев альтернативой ангиографии как окончательный метод диагностики стенозов и аневризм. В отличие от ангиографии метод позволяет визуализировать не только просвет сосуда, но и его тромбированную часть с окружающими тканями. Пространственное разрешение КТ-ангиографии ниже, чем ангиографии. Выбор производится в пользу или пространственного разрешения, или изображения большей области интереса. Одно из показаний к КТ- ангиографии – визуализация вен туловища при тромбозе, окклюзиях, аномалиях развития, опухолях. Вентрикулография . Методика исследования полостей сердца с помощью катетера, который вводится в их просвет через периферическую вену или артерию. Для проведения катетеризации правых отделов сердца, системы легочной артерии и легочных вен производят пункцию вен левого плеча или бедра, а левых – пункцию правой бедренной артерии. Чтобы исследовать левое предсердие, также выполняют пункцию межпредсердной перегородки из правого предсердия. Исследование проводят под контролем рентгеноскопии. Методом прямого измерения можно определить газовый состав и давление крови в полостях сердца, рассчитать показатели внутрисердечной и центральной гемодинамики, зарегистрировать эндокардиальную ЭКГ, установить наличие и объем шунтирования крови. Через катетер вводят рентгеноконтрастные средства и выполняют серию вентрикулограмм. Катетеризация выполняется при проведении целого ряда интервенционных вмешательств (лечение пороков сердца и нарушений сердечного ритма). Показания: катетеризацию и вентрикулографию проводят при невозможности получить полную информацию с помощью других методов лучевой диагностики и при предстоящей операции на сердце. Противопоказания: катетеризацию сердца обычно не проводят больным моложе 40 лет, при отсутствии жалоб и факторов риска ИБС, при изолированном митральном стенозе; в этих случаях показания к вальвулопластике или операции определяют на основании только неинвазивного исследования. Противопоказаниями являются также: эндокардит, отек легких, кровохарканье, пароксизмальная тахикардия, флебит периферических вен, правожелудочковая недостаточность, почечная и печеночная недостаточность, острые инфекционные заболевания, тиреотоксикоз, заболевания крови, непереносимость йодистых препаратов. Ангиография – рентгенологическое исследование сосудов с помощью контрастных средств. Ангиография является эталонным методом исследования при сосудистой патологии. Для проведения исследования используются ангиографические аппараты, оборудованные многоплановой системой сканирования, ЭОП и автоматическими шприцами-инъекторами. К таким системам предъявляются строгие требования по дозовым нагрузкам с учетом длительности процедуры. Исследование проводится в специально оборудованном помещении ангиологом, его помощником, операционной сестрой. Для ангиографического исследования используются: 1. иглы Сельдингера. 2. смоделированные зонды в зависимости от характера и целей исследования и манипуляций. 3. проводники. 4. адаптер с трехходовым краном. 5. шприцы с иглами. 6. растворы (0,5% и 0,25% новокаина, 500 мл физ. раствора с 1 мл (5000 ЕД) гепарина, контрастные вещества). Преимущественно используются неионные контрастные вещества (омнипак, ультравист) в количестве 6-60 мл. Во избежание осложнений рекомендуется не превышать количество вводимого контрастного вещества более 1,5 мл/кг веса пациента. Диагностическая ангиография проводится для: 1. Определения вариантов сосудистой архитектоники, получения представления об артериальной, капиллярной и венозной фазах ангиографии. 2. Определения характера, топики и степени непроходимости сосудов. 3. Выявления источника кровотечения. 4. Уточнения локализации патологического очага и его размеров. 5. С целью выбора эмболизирующего вещества для окклюзии. Противопоказания к ангиографическому исследованию: 1. Общее тяжелое состояние больного. 2. Наличие в анамнезе аллергических заболеваний. 3. Выраженная сердечно-сосудистая, дыхательная и печеночно-почечная недостаточность. 4. Значительное нарушение свертывающей системы крови. 5. Повышенная чувствительность к йоду. Последнее противопоказание является относительным. Этим больным в течение 3 дней перед исследованием делаются инъекции антигистаминных препаратов. Ангиографические исследования у взрослых и детей старше 12 лет выполняются под местной анестезией, у детей младшего возраста применяется наркоз. Большая часть исследований проводится по модифицированной методике Сельдингера, состоящей из нескольких последовательных этапов (рис. 4.4): 1. Пункция артерии иглой Сельдингера (A). 2. Введение проводника в артерию (B). 3. Секция поверхностных тканей (C). 4. Установка катетера в артерии (D, E). 5. Извлечение проводника (F). Для селективной ангиографии вводится диагностический катетер, который выбирается по диаметру и конфигурации в зависимости от анатомических особенностей исследуемого сосуда (рис. 4.5). Коронарография – метод исследования коронарных артерий: катетер через бедренную артерию продвигают в восходящую аорту и направляют в отверстие одной из коронарных артерий и вводят водорастворимое рентгеноконтрастное средство (2-3 мл). Методика дает возможность объективно оценить локализацию, протяженность и степень сужения коронарных артерий, а также состояние коллатерального кровообращения (рис. 4.6). Показаниями к коронарографии являются: 1. Высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ишемической болезни сердца (ИБС). 2. Неэффективность медикаментозного лечения стенокардии. 3. Нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению, возникшая у больного с инфарктом миокарда в анамнезе, сопровождающаяся дисфункцией левого желудочка, артериальной гипотонией или отеком легких. 4. Постинфарктная стенокардия. 5. Невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов. 6. Предстоящая операция на открытом сердце у больных старше 35 лет. Противопоказания: лихорадка, тяжелое поражение паренхиматозных органов, нарушение сердечного ритма и мозгового кровообращения, аллергия. Под контролем коронарографии возможно лечебное воздействие – ангиопластика. Методы ультразвуковых исследований сердца и сосудов. ЭхоКГ является наиболее распространенным лучевым методом исследования сердца и сосудов, благодаря своей доступности и информативности. Сочетание ЭхоКГ и ДопКГ позволяет оценить: − остояние отделов сердца и крупных сосудов; − состояние внутрисердечных структур; − внутрисердечную и центральную гемодинамику; − тотальную и сегментарную сократительную функцию миокарда; − наличие патологических внутрисердечных шунтов; − перфузию миокарда при использовании эхоконтрастных средств. Использование чреспищеводных и эндоваскулярных датчиков позволяет расширить показания к методу. Ультразвуковая анатомия сердца . При исследовании сердца используются стандартные позиции датчика (рис. 4.7): 1. Парастернальный доступ – область III-V межреберья слева от грудины. 2. Верхушечный (апикальный) доступ – зона верхушечного толчка. 3. Субкостальный доступ – область под мечевидным отростком. 4. Супрастернальный доступ – югулярная ямка. Для оценки основных показателей ЭхоКГ используется М-режим. Исследование проводят из левого парастернального доступа по длинной оси сердца с последующим измерением в 3 стандартных позициях (рис. 4.8) на уровне устья аорты – D, створок митрального клапана – C, хорд митрального клапана - B. Для изучения аорты и аортального клапана несколько изменяют положение датчика так, чтобы диаметр корня аорты и ее восходящего отдела были максимальными. В этой позиции визуализируются только две створки аортального клапана: правая коронарная и некоронарная. При раскрытии они формируют в просвете аорты картину «коробочки» (рис. 4.4-D).
|
Лабораторные тесты
Лабораторные тесты могут предоставить информацию, указывающую на возможную причину ишемии. Гемоглобин и, при наличии клинических признаков дисфункции щитовидной железы, - уровень ее гормонов могут предоставить информацию, указывающую на возможную причину ишемии. При наличии клинических проявлений нестабильности, такие биохимические маркеры повреждения миокарда, как тропонин или МВ-фракция КФК, должны быть использованы для исключения повреждения миокарда. При повышении уровня этих показателей ведение пациента следует продолжать в рамках ОКС, а не стабильной стенокардии.
После первоначальной оценки эти тесты не рекомендуются использовать в качестве рутинного метода при дальнейшем наблюдении. Рутинные лабораторные биохимические тесты, хорошо характеризующие профиль сердечно-сосудистого риска (глюкоза, липиды), рекомендовано проводить для первоначальной оценки пациентов с подозрением на стенокардию, а также для определения возможных сопутствующих заболеваний, в том числе печеночной и почечной дисфункции.
Электрокардиография в покое
У пациентов с подозрением на стенокардию следует провести ЭКГ в состоянии покоя, используя 12 стандартных отведений, хотя этот метод лишь изредка имеет диагностическое значение. Более того, показатели ЭКГ в покое могут быть нормальными примерно в 50% случаев; и даже обнаруживаемые отклонения (например, изменения сегмента ST/изменения T-волны, АВ или внутрижелудочковые нарушения проводимости, наджелудочковые или желудочковые аритмии) не являются достаточно конкретными для диагностики ИБС, поскольку зачастую могут быть ассоциированны с другими заболеваниями.
Однако обнаружение патологических Q/QS волн даже в отсутствие в анамнезе указаний на перенесенный ИМ, или типичных отрицательных симметричных волн Т и/или депрессия сегмента ST, достоверно указывают на ишемическое происхождение симптомов.
Рентгенография грудной клетки
Хотя рентгенография грудной клетки регулярно проводится большинству пациентов, она имеет небольшую диагностическую ценность при подозрении на стабильную стенокардию. Выявление коронарной кальцификации, однако, связано с высокой вероятностью обструктивной ИБС.
ЭхоКГ в покое
2D-ЭхоКГ в покое с допплеровским анализом является полезным методом исследования для обнаружения или исключения возможности других расстройств, таких как клапанные пороки сердца или гипертрофическая кардиомиопатия, как причин возникновения симптомов, и позволяет оценить функцию желудочков. В чисто диагностических целях ЭхоКГ может быть полезна у больных с шумами в области сердца, имеющих изменения на ЭКГ, ассоциированых с гипертрофической кардиомиопатией или предыдущими ИМ, а также симтомами или признаками СН. Последние достижения в допплеровской визуализации тканей и измерения скорости деформации значительно улучшили возможности для изучения диастолической функции, но клиническое значение изолированной диастолической дисфункции в плане лечения и прогноза до сих пор четко не определены.
Амбулаторное холтеровское мониторирование
ХМ редко добавляет дополнительную диагностическую информацию к той, что дает проведение стресс-тестов, но оно может выявить ишемию миокарда во время обычной повседневной деятельности у 10-15% больных со стабильной стенокардией, которые не демонстрируют диагностически значимую депрессию сегмента ST во время стресс-тестов. Это может произойти у пациентов, у которых важную роль в патогенезе ишемии миокарда играет коронарный вазоспазм. Таким образом, мониторинг ЭКГ является более полезным методом диагностики у больных с симптомами динамического стеноза или коронарного вазоспазма.
ЭКГ с физической нагрузкой
Нагрузочные тесты (тредмил-тест или велоэргометрия) с ЭКГ-мониторингом в 12 стандартных отведениях считают методом выбора для диагностики ишемии миокарда у большинства пациентов с подозрением на стабильную стенокардию из-за своей простоты и выгодной стоимости (табл. 1).
Основными диагностическими критериями изменения ЭКГ во время пробы является горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥0,1 мВ, сохраняющиеся по меньшей мере 0,06-0,08 с после точки J, в одном или нескольких отведениях ЭКГ (рис. 1).
Рис. 1. Три разных типа депрессии сегмента ST, которые можно увидеть во время стресс-тестов: горизонтальное (пологое) снижение, восходящее и нисходящее снижение. Величина горизонтальной или нисходящей депрессии сегмента ST ≥1,0 мм обычно рассматривается как пороговое значение для диагностики обструктивной болезни венечных артерий, причем нисходящая депрессия сегмента ST представляется более специфичным признаком. Восходящая депрессия сегмента ST менее специфична для заболевания венечных артерий, но восходящая депрессия сегмента ST ≥2,0 или ≥1,5 мм на 0,08 с от точки J имеет достаточную специфичность для предположения коронарной болезни сердца.
Изменено (с разрешения): Barnabei L., Marazia S., De Caterina R. Receiver operating characteristic (ROC) curves and the definition of threshold levels to diagnose coronary artery disease on electrocardiographic stress testing. Part I: The use of ROC curves in diagnostic medicine and electrocardiographic markers of ischaemia // J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown). - 2007. - Vol. 8. - P. 873-885.
Таблица 1
Неинвазивные тесты для диагностики и риск-стратификации стабильной стенокардии
| Тест | Рекомендовано использовать | Комментарии |
| ЭКГ с физической нагрузкой | Метод выбора у большинства пациентов | Трудно интерпретировать при исходно измененной ЭКГ |
| Стресс-ЭхоКГ или перфузионная сцинтиграфия | Пациенты с неинтерпретируемой ЭКГ.
Неубедительные данные ЭКГ с физической нагрузкой. . Для точного определения локализации ишемии | Визуализирующие тесты более информативны, чем ЭКГ.
Физическая нагрузка более физиологична, чем фармакологическая. ЭхоКГ более информативна, чем ядерные методы, и не использует радиацию, но интерпретация данных более зависима от оператора и возможна плохая визуализация у некоторых пациентов |
| Перфузионная сцинтиграфия миокарда или фармакологическая стресс-ЭхоКГ | Пациенты, неспособные выполнить физическую нагрузку.
Предпочтительно, если также необходима оценка объема непораженного миокарда | ЭхоКГ более информативна, чем ядерные методы, и не использует радиацию, но интерпретация данных более зависима от оператора и возможна плохая визуализация у некоторых пациентов |
Стоит отметить, что примерно у 15% пациентов диагностически значимые измения сегмента ST появляются на этапе восстановления, а не в ходе активной фазы нагрузки.
Для получения максимальной диагностической информации от нагрузочных тестов последние должны осуществляться без антиишемической терапии. Существуют многочисленные обзоры и метаанализы выполнения нагрузочных тестов для диагностики ИБС, которые показывают различные диагностические значения в зависимости от выбранного порогового значения. Используя депрессию ST ≥0,1 мВ или 1 мм в качестве критерия положительного результата теста, чувствительность и специфичность для выявления ИБС находится в диапазоне между 23-100% (в среднем 68%) и 17-100% (в среднем 77%) соответственно. При анализе этих исследований с исключением предвзятости чувствительность составила 50%, а специфичность 90%.
Положительная прогностическая ценность диагностики ИБС при нагрузочных тестах возрастает до 90%, если депрессия сегмента ST сопровождается возникновением приступа типичной стенокардии, если это происходит на ранней стадии нагрузки или сохраняется более 5 мин на этапе восстановления, и если депрессия ST превышает 0,2 мВ. Раннее появление, наличие изменений в нескольких отведениях и медленная нормализация после нагрузки также свидетельствуют о многососудистом поражении.
Оценивая точность нагрузочных проб, так же как и других неинвазивных методов, для диагностики обструктивных форм ИБС, следует принимать во внимание внутреннее предубеждение, которое может объяснять количество ошибочных результатов. Это предубеждение состоит в том, что наличие или отсутствие обструктивного поражения венечных артерий является "золотым стандартом" диагностической точности. Действительно, с одной стороны, неинвазивные тесты могут обнаружить ишемию миокарда, которая может быть вызвана спазмом венечных сосудов или дисфункцией на уровне микроциркулярного русла. С другой стороны, обструктивный атеросклероз не всегда приводит к ишемии миокарда во время стресса (например, при наличии хорошо развитого коллатерального кровообращения).
Для улучшения диагностической точности нагрузочных тестов были предложены и некоторые другие переменные, в том числе изменения QRS и U волн, наклон ST/HR или ST/HR индекс и петля восстановления ST/HR, но, несмотря на свой потенциал, они еще не полностью реализованы в клинической практике.
Интерпретация изменений сегмента ST при нагрузочных пробах должна быть индивидуальной, с учетом предварительной оценки вероятности наличия у данного пациента обструктивной ИБС, которая в основном зависит от характерной симптоматики, а также зависит от факторов риска, особенно возраста (табл. 2, 3). Действительно, в связи с субоптимальной чувствительностью и специфичностью нагрузочной пробы предварительная оценка влияет на уровень вероятности ИБС согласно теореме Байеса.
Таблица 2
Претестовая вероятность наличия ИБС в соответствии с особенностями болей в грудной клетке, пола и возраста. Значения представляют процент больных с установленным значимым обструктивным коронарным атеросклерозом при ангиографии
| Возраст (лет) | Типичная стенокардия | Атипичная стенокардия | Боли неангинозного характера | |||
| Мужчины | Женщины | Мужчины | Женщины | Мужчины | Женщины | |
| 30-39 | 69,7 | 25,8 | 21,8 | 4,2 | 5,2 | 0,8 |
| 40-49 | 87,3 | 55,2 | 46,1 | 13,3 | 14,1 | 2,8 |
| 50-59 | 92,0 | 79,4 | 58,9 | 32,4 | 21,5 | 8,4 |
| 60-69 | 94,3 | 90,1 | 67,1 | 54,4 | 28,1 | 18,6 |
Таблица 3
Послетестовая вероятность наличия ИБС в соответствии с особенностями болей в грудной клетке, пола и возраста. Значения представляют процент больных с установленным значимым обструктивным коронарным атеросклерозом при ангиографии
| Возраст (лет) | Депрессия
ST (мВ) | Типичная стенокардия | Атипичная стенокардия | Боли
неангинозного характера |
|||
| Муж-чины | Жен-щины | Муж-чины | Жен-щины | Муж-
чины | Жен-
щины |
||
| 30-39 | 0,00-0,04 | 25 | 7 | 6 | 1 | 1 | ‹1 |
| 0,05-0,09 | 68 | 24 | 2 | 4 | 5 | 1 | |
| 0,10-0,14 | 83 | 42 | 38 | 9 | 10 | 2 | |
| 0,15-0,19 | 91 | 59 | 55 | 15 | 19 | 3 | |
| 0,20-0,24 | 96 | 79 | 76 | 33 | 39 | 8 | |
| >0,25 | 99 | 93 | 92 | 63 | 68 | 24 | |
| 40-49 | 0,00-0,04 | 61 | 22 | 16 | 3 | 4 | 1 |
| 0,05-0,09 | 86 | 53 | 44 | 12 | 13 | 3 | |
| 0,10-0,14 | 94 | 72 | 64 | 25 | 26 | 6 | |
| 0,15-0,19 | 97 | 84 | 78 | 39 | 41 | 11 | |
| 0,20-0,24 | 99 | 93 | 91 | 63 | 65 | 24 | |
| >0,25 | >99 | 98 | 97 | 86 | 87 | 53 | |
| 50-59 | 0,00-0,04 | 73 | 47 | 25 | 10 | 6 | 2 |
| 0,05-0,09 | 91 | 78 | 57 | 31 | 20 | 8 | |
| 0,10-0,14 | 96 | 89 | 75 | 50 | 37 | 16 | |
| 0,15-0,19 | 98 | 94 | 86 | 67 | 53 | 28 | |
| 0,20-0,24 | 99 | 98 | 94 | 84 | 75 | 50 | |
| >0,25 | >99 | 99 | 98 | 95 | 91 | 78 | |
| 60-69 | 0,00-0,04 | 79 | 69 | 32 | 21 | 8 | 5 |
| 0,05-0,0917 | 94 | 90 | 65 | 52 | 26 | 17 | |
| 0,10-0,14 | 97 | 95 | 81 | 72 | 45 | 33 | |
| 0,15-0,19 | 99 | 98 | 89 | 83 | 62 | 49 | |
| 0,20-0,24 | 99 | 99 | 96 | 93 | 81 | 72 | |
| >0,25 | >99 | 99 | 99 | 98 | 94 | 90 | |
Изменено (с разрешения): Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 1997. - Vol. 18. - P. 394-413.
Теорема Байеса позволяет рассчитать вероятность того, что у пациента будет заболевание при наличии положительных или отрицательных диагностических тестов. Согласно этой теореме вероятность заболевания зависит не только от чувствительности и специфичности теста, но и от предварительной оценки вероятности заболевания в популяции, к которой принадлежит пациент (рис. 2). Таким образом, диагностические тесты являются особенно полезными и максимально информативными у больных с промежуточным уровнем вероятности заболевания. Действительно, у пациентов с низким уровнем вероятности ИБС (например, 30-летняя женщина с нетипичной стенокардией) депрессия сегмента ST имеет низкую прогностическую ценность для ИБС из-за высокой доли ложноположительных результатов.
Как следствие, тест обычно не рекомендуется в диагностических целях для асимптомных лиц с хорошим профилем факторов риска. С другой стороны, у пациентов с высоким уровнем предварительного тестирования вероятности ИБС (например, 60-летний мужчина, страдающий диабетом, с клиникой типичной стенокардии) положительный нагрузочный тест может носить лишь подтверждающий характер, тогда как отрицательный тест не позволяет ислючить обструктивную ИБС. Тем не менее проведение нагрузочных тестов полезно у этих больных в качестве предоставления дополнительной информации о тяжести ишемии, степени функционального ограничения и прогнозе. Точное определение верхней и нижней границы промежуточной вероятности врач определяет индивидуально для каждого пациента, но были предложены значения в 10 и 90% соответственно.
Рис. 2. Взаимосвязь предварительной (до теста) вероятности обструктивной болезни венечных артерии и послетестовой вероятности заболевания в зависимости от результатов диагностического неинвазивного теста с чувствительностью и специфичностью 75% (сплошные линии), а также теста с чувствительностью и специфичностью 90% (пунктирная линия).
При первом случае можно отметить, что при положительном тесте (верхняя сплошная линия) послетестовая вероятность болезни становится достаточно высокой (50%), только если предварительная (до теста) вероятность составляла не менее 20%. Послетестовая вероятность постепенно увеличивается с увеличением претестовой вероятности.
С другой стороны, если претестовая вероятность повышена, вероятность заболевания остается высокой, даже в случае отрицательного результата (нижняя сплошная линия). Точность диагностики значительно возрастает с тестами с очень высокой чувствительностью и специфичностью, более того, в случае претестовой вероятности 20% такой тест обладает 85% положительной диагностической ценностью для данного заболевания.
Тем не менее нужно отметить, что в том случае, когда предварительная вероятность является очень низкой (например, 5%), положительный результат теста связан с наличием заболевания только в 45% случаев (верхняя пунктирная линия). С другой стороны, если претестовая вероятность высока, послетестовая вероятность остается высокой даже при наличии отрицательного результата (нижняя пунктирная линия).
Изменено (с разрешения): Epstein S.E. Implications of probability analysis on the strategy used for noninvasive detection of coronary artery disease. Role of single or combined use of exercise electrocardiographic testing, radionuclide cineangiography and myocardial perfusion imaging // Am. J. Cardiol. - 1980. - Vol. 46. - P. 491-499.
Нагрузочные тесты имеют ограниченную ценность у пациентов с исходно измененной ЭКГ, включая БЛНПГ, нарушения ритма или WPW-синдром, который препятствует правильному толкованию изменений сегмента ST. Ложноположительные результаты нагрузочных тестов также часто встречаются у больных с неспецифическими изменениями сегмента ST/T из-за гипертрофии ЛЖ, электролитного дисбаланса или ЛС (например, наперстянки).
Важной проблемой остается диагностика обструктивной ИБС у женщин, у которых депрессия сегмента ST при нагрузочных тестах имеет более низкую специфичность, чем у мужчин (т.е. чаще ложноположительный результат). Однако, когда предварительная оценка вероятности заболевания точно определена, при нормальной ЭКГ в покое нагрузочные тесты имеют такую же надежность у женщин, как и у мужчин.
Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina и Gaetano A. Lanza
Хроническая ишемическая болезнь сердца
Сердечно-сосудистая система - система органов, которые обеспечивают циркуляцию крови и лимфы по организму.
Сердечно-сосудистая система состоит из кровеносных сосудов и сердца, являющегося главным органом этой системы.
Основной функцией системы кровообращения является обеспечение органов питательными веществами, биологически активными веществами, кислородом и энергией; а также с кровью «уходят» из органов продукты распада, направляясь в отделы, выводящие вредные и ненужные вещества из организма.
Сердце - полый мышечный орган, способный к ритмическим сокращениям, обеспечивающим непрерывное движение крови внутри сосудов. Здоровое сердце представляет собой сильный, непрерывно работающий орган, размером с кулак и весом около полкилограмма. Сердце состоит из 4-х камер. Мышечная стенка, называемая перегородкой, делит сердце на левую и правую половины. В каждой половине находится 2 камеры. Верхние камеры называются предсердиями, нижние - желудочками. Два предсердия разделены межпредсердной перегородкой, а два желудочка - межжелудочковой перегородкой. Предсердие и желудочек каждой стороны сердца соединяются предсердно-желудочковым отверстием. Это отверстие открывает и закрывает предсердно-желудочковый клапан. Левый предсердно-желудочковый клапан известен также как митральный клапан, а правый предсердно-желудочковый клапан - как трехстворчатый клапан.
Функция сердца - ритмическое нагнетание крови из вен в артерии, то есть создание градиента давления, вследствие которого происходит её постоянное движение. Это означает, что основной функцией сердца является обеспечение кровообращения сообщением крови кинетической энергии. Сердце поэтому часто ассоциируют с насосом. Его отличают исключительно высокие производительность, скорость и гладкость переходных процессов, запас прочности и постоянное обновление тканей.
Сосуды представляют собой систему полых эластичных трубок различного строения, диаметра и механических свойств, заполненных кровью.
В общем случае в зависимости от направления движения крови сосуды делятся на: артерии, по которым кровь отводится от сердца и поступает к органам, и вены - сосуды, кровь в которых течёт по направлению к сердцу и капилляры.
В отличие от артерий, вены имеют более тонкие стенки, которые содержат меньше мышечной и эластичной ткани.
Человек и все позвоночные животные имеют замкнутую кровеносную систему. Кровеносные сосуды сердечно-сосудистой системы образуют две основных подсистемы: сосуды малого круга кровообращения и сосуды большого круга кровообращения.
Сосуды малого круга кровообращения переносят кровь от сердца к легким и обратно. Малый круг кровообращения начинается правым желудочком, из которого выходит легочный ствол, а заканчивается левым предсердием, в которое впадают легочные вены.
Сосуды большого круга кровообращения соединяют сердце со всеми другими частями тела. Большой круг кровообращения начинается в левом желудочке, откуда выходит аорта, а заканчивается в правом предсердии, куда впадают полые вены.
Капилляры - это самые мелкие кровеносные сосуды, которые соединяют артериолы с венулами. Благодаря очень тонкой стенке капилляров в них происходит обмен питательными и другими веществами (такими, как кислород и углекислый газ) между кровью и клетками различных тканей. В зависимости от потребности в кислороде и других питательных веществах разные ткани имеют разное количество капилляров.
Диагностика:
1. Электрокадиография (ЭКГ).неинваз
1.1 ЭКГ картирование.
1.2 Холтеровское мониторирование.
1.3 Велоэргометрия и тредмил-тест.
2. Ультразвуковое исследование сердца и сосудов. неинваз
3. Допплерографическое исследование сердца и сосудов.
4. Дуплексное исследование сосудов и сердца.
5. Триплексное исследование сосудов.
6. Рентгенологическое исследование сердцанеинваз и сосудов. инваз
6.1 Ангиокардиография.
6.2 Вазография.
6.3 Коронография.
7. Радиоизотопные методы исследования сердца. инваз
8. Фонокардиография (ФКГ).неинваз
9. Электрофизиологическое исследование сердца и сосудов (ЭФИ). инвазивн.
1. Электрокадиография (ЭКГ) электрофизиологическое картирование сердца
Для окончательного установления диагноза и его подтверждения, после предварительного осмотра врачом, к пациенту применяют различные инструментальные методы исследований, основное из которых – ЭКГ.
Этот обязательный метод диагностирования занимает небольшой промежуток времени и позволяет:
- установить месторасположение сердца относительно грудной клетки, его размеры, ритм работы;
- обнаружить возможные рубцы и участки с плохим кровоснабжением;
- определить наличие признаков инфаркта миокарда и стадию развития болезни.
Благодаря данному методу исследования своевременно обнаруживается инфаркт, ишемические болезни, стенокардия, миокардит, эндокардит и перикардит, патологические изменения размеров предсердий или желудочков, однако насчет иных сердечно-сосудистых заболеваний ЭКГ не дает полной картины, поэтому при необходимости дополнительно применяют дополнительные методы диагностики, к примеру, электрофизиологическое картирование сердца (ЭКГ картирование).
ЭКГ картирование
Такоеисследование основано на применении значительного количества проводов (электродов), что делает его длительным и непрактичным. Однако с помощью данного метода определяется.
(1 оценок, в среднем: 5,00 из 5)
Loading...
