R Медицинская Энциклопедия. К гинекологическому анамнезу относятся. Нижние границы лёгких

Сбор полного гинекологического анамнеза также важен при обследовании больной с гинекологическим заболеванием, как и терапевтического или хирургического пациента. Во избежание ошибок сбор анамнеза должен быть систематическим. Кроме того, его следует собирать с деликатностью и без спешки.

Сбор гинекологического анамнеза

Настоящее заболевание

Пациентку расспрашивают о ее жалобах и просят последовательно описать заболевание собственными словами. Следует записать жалобы и по возможности задавать вопросы уже после того, как пациентка опишет течение заболевания. Анамнез играет значительную роль в установлении диагноза, поэтому важно тщательно оценить наиболее типичные симптомы.

Аномальное кровотечение из половых путей

Кровотечение у девочек в возрасте до 9 лет и женщин старше 52 лет служит причиной для беспокойства и требует обследования. В возрасте от 9 до 52 лет происходят нормальные менструации, и хотя отдельные женщины могут менструировать регулярно и нормально вплоть до достижения возраста 57-58 лет, следует убедиться в том, что кровянистые выделения у них не обусловлены или действием экзогенных эстрогенов. Увеличение продолжительности менструаций более семи дней или возникновение межменструальных кровотечений (кроме короткого эпизода незначительных выделений в период овуляции) могут свидетельствовать о нарушении функций яичников, миоме матки или .

Аменорея

Наиболее распространенные причины аменореи — беременность и нормальная . Отсутствие менструации у женщины в возрасте старше 16 лет считают отклонением от нормы (первичная аменорея). У женщины в возрасте от 15 до 45 лет, у которой менструация не наступила на 35-й день цикла (начиная с ПДПМ), следует подозревать беременность. У небеременной пациентки с аменореей следует поинтересоваться о менопаузальных или климактерических симптомах, таких как приливы, сухость во влагалище или легкая депрессия.

Другие симптомы

Другие существенные симптомы гинекологического анамнеза — дисменорея, (), задержка жидкости, бели, дисхезия, диспареуния и вздутие живота. Боль в пояснице и крестце может указывать на выпадение матки, энтероцеле или ректоцеле.

Менструальный анамнез

Менструальный гинекологический анамнез должен включать возраст наступления менархе (в среднем 12-13 лет), интервал между менструациями (21-35 дней, медиана — 28 дней), длительность (в среднем 5 дней) и характер выделений (скудные, нормальные, обильные, как правило, без сгустков). Необходимо обращать внимание на жалобы на межменструальные кровотечения (метроррагии). Следует записать даты ПДПМ и предыдущей менструации и поинтересоваться о менструальных болях (дисменорея). Если они есть, следует записать возраст, в котором они возникли, их выраженность и характер, а также степень нарушения трудоспособности женщины. Боль и усиление выделений в середине цикла указывают на овуляторные циклы.

Данные гинекологического анамнеза, касающиеся контрацепции

В медицинской карте женщины следует зафиксировать тип, продолжительность использования каждого метода, а также любые сопутствующие осложнения контрацепции. К данным отягощенного гинекологического анамнеза можно отнести аменорею или тромбоэмболическую болезнь при приеме противозачаточных средств внутрь; дисменорею, выраженное кровотечение (меноррагию) или инфекционное заболевание органов таза при применении внутриматочного противозачаточного средства; неэффективную контрацепцию при использовании диафрагмы, контрацептивной губки или контрацептивного крема

Акушерский анамнез

В медицинской документации по гинекологическому анамнезу следует последовательно и подробно зафиксировать в хронологическом порядке каждые беременность, роды и связанные с ними осложнения.

Сексуальный анамнез

Здоровье мужа или партнера и отношения с ним(и) в настоящее время могут помочь объяснить существующие жалобы. Следует узнать о возникновении боли (диспареунии), кровотечении или дизурии во время полового акта, а также тактично обсудить вопрос, касающийся сексуальной удовлетворенности.

Анамнез жизни

Как и в акушерском, в анамнезе жизни следует подробно отразить любые значимые терапевтические или хирургические заболевания пациентки, а также данные ее семейного анамнеза. Кроме того, важно указать, принимает ли женщина в настоящее время лекарственные средства и какие.

Данные анамнеза составляют основу обследования пациенток с нарушениями менструально-репродуктивной функции.

Жалобы наиболее часто касаются нарушений менструального цикла по типу редких менструаций или их отсутствия, по типу межменструальных кровянистых выделений, а также выделений до или после менструации. Частой жалобой являются боли, связанные с менструациями или возникающие вне связи с циклом, а также на невынашивание беременности или бесплодие. Нередко пациентки предъявляют жалобы на усиленный рост волос, прибавку в весе, что предшествует или совпадает с нарушениями менструального цикла.

Выслушав жалобы больной, врач уточняет те моменты, о которых пациентка могла и не сказать. При эндокринных нарушениях необходимо знать время начала нарушения, связь с другими заболеваниями, оперативными вмешательствами, стрессовыми ситуациями, переменой места жительства, началом половой жизни или приемом лекарственных препаратов. При болевом синдроме учитываются возможные его причины и время начала: с периода менархе, после перенесенных генитальных инфекций, абортов, самопроизвольных выкидышей и родов, особенно протекавших с осложнениями. Причину болевого синдрома не всегда удается уточнить.

При нарушении менструального цикла по типу вторичной аменореи прежде всего исключается наличие беременности или трофобластической бо-лезни. Уточняется возникновение аменореи после физической перегрузки или резкого снижения веса, что является свидетельством нарушения функции ги-поталамических структур. Появление скудных кровянистых выделений или прекращение менструаций после прерывания беременности или родов указывает на маточную форму аменореи, обусловленную поражением функционального слоя эндометрия от незначительных внутриматочных синехий до полной облитерации полости матки. Отсутствие спонтанных менструаций возникает и при гипоэстрогении различного генеза.

При наличии жалоб на выделения из молочных желез молозива уточняются причины и время появления данного симптома, и его связь с характером изменения менструального цикла, что в ряде случаев указывает на такое нарушение, как гиперпролактинемия.

Если пациентка предъявляет жалобы на усиленный рост волос на лице и теле, следует уточнить причины данного нарушения, время его появления, а также связь с нарушением менструального цикла или прибавкой веса.

Нередко единственной жалобой больной является бесплодие; при этом уточняется наличие или отсутствие нарушения менструального цикла, наличие беременностей в анамнезе и их исходы, количество и длительность браков.

Обращается внимание на симптомы, характерные для ряда эндокринопатий: головную боль, утомляемость, сердцебиение, повышенную потливость, снижение либидо и т.д.

Следующим этапом сбора анамнеза является выяснение условий труда, наличия профессиональных вредностей и вредных привычек, которые могли бы быть причиной эндокринных нарушений и последующего нарушения цикла (курение, злоупотребление алкоголем или наркотиками, лечение у невропатолога или психиатра, прием лекарственных препаратов).

Наследственная предрасположенность имеет значение при возникновении ряда гинекологических заболеваний: бесплодие, синдром поликистозных яичников, эндометриоз, миома матки, гирсутизм, нарушение менструального цикла. При решении вопроса о дальнейшем обследовании больных имеет значение наличие по линии отца или матери нервно-психических заболеваний, эндокринной патологии (сахарный диабет, заболевания надпочечников и щитовидной железы), доброкачественных и злокачественных опухолей, нарушения жирового обмена, сердечно-сосудистых заболеваний и т.д.

Изучение соматического анамнеза включает в себя детские инфекции и экстрагенитальные заболевания, а также оперативные вмешательства. Особенно важно учитывать заболевания в период полового созревания девочки, которые нередко вызывают нарушение нейроэндокринной регуляции и менструальной функции в детстве. Отмечена определенная роль тонзиллита, ревматизма, заболевания почек, печени, перенесенных оперативных вмешательств на молочных железах и органах брюшной полости. Непосредственная связь нарушения менструального цикла с соматическими заболеваниями выявлена у пациенток с такой патологией, как нарушение функции надпочечников и щитовидной железы. Прекращению менструаций нередко предшествуют стрессовые ситуации, связанные с экзаменами, смертью родных и близких, с разводом.

Анализ менструальной и репродуктивной функций включает в себя время установления первой менструации, характер становления менструального цикла и его особенности в течение жизни женщины и при обращении к врачу. Так, задержка первой менструации может в будущем сочетаться с нарушением установления регулярного менструального цикла, свидетельствуя о различных уровнях поражения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Наличие дисфункциональных маточных кровотечений по типу менометроррагии или скудных кровянистых выделений до и после менструации может быть следствием полипов, гиперплазии эндометрия, эндометрита или аденомиоза. Боли до и в первые дни менструаций чаще всего указывают на наличие генитального эндометриоза, а в том случае, когда они появляются вне цикла - на воспалительный процесс гениталий или заболевание желудочно-кишечного тракта. Контактные кровянистые выделения позволяют заподозрить патологию шейки матки и цервикального канала (эндоцервицит, эрозию, полипы цервикального канала, кольпит).

Анамнез репродуктивной функции включает в себя данные о беременностях, закончившихся абортами, родами, самопроизвольными выкидышами. Уточняется их количество, особенности течения беременностей, особенности оперативных вмешательств и характер возникших после них осложнений (воспалительные процессы, кровотечения). Эти данные нередко позволяют объяснить причину возникновения вторичного бесплодия или аменореи в результате патологических изменений в полости матки (синдром Ашермана) и в придатках (трубно-перитонеальная патология).

У больных с бесплодием уточняется его длительность, количество браков и сочетание с другими нарушениями менструального цикла.

Гинекологические заболевания. В хронологическом порядке уточняются все перенесенные заболевания, оперативные вмешательства на гениталиях, диагностические и лечебные процедуры (биопсия шейки матки, диагностические выскабливания, гистеросальпингография, гидротубации, методы лечения патологии шейки матки и т.д.). Известно, что нарушение менструальной и репродуктивной функции нередко возникает после инфекций, передающихся половым путем (ИППП), абортов и самопроизвольных выкидышей. Около 60% спаечных процессов в малом тазу возникают после различных гинекологических операций.

Лекарственный анамнез имеет большое значение. В настоящее время описаны различные группы лекарственных препаратов, влияющих на различные уровни нейроэндокринной системы. Это нейролептики, психотропные препараты, гормональные средства, в частности эстрогены. Следует учитывать препараты, на прием которых у пациентки возникали побочные или аллергические реакции.

Значение анамнеза для диагностики гинекологических заболеваний чрезвычайно велико. Область женских половых органов очень тесно связана с другими органами и системами; патологию ее никогда нельзя отделять от целостного организма. И. П. Павлов и его ученик А. Г. Иванов-Смоленский чрезвычайно большое значение придавали анамнезу. Приступая к собиранию анамнеза гинекологической больной, необходимо научиться оценке различных жалоб и симптомов. Чтобы собрать анамнез с наибольшей полнотой и целесообразностью, лучше всего пользоваться определенной схемой, которая входит в клиническую историю болезни. Гинекологическая клиника государственного педиатрического медицинского института пользовалась специальным бланком истории болезни, в котором имеется схема анамнеза, заполняемая при приеме стационарных и амбулаторных больных (бланк гинекологического обследования будет подробно рассмотрен в следующей статье ).

Остановимся немного подробнее на отдельных вопросах анамнеза и истории болезни гинекологической больной в целом. Из паспортных сведений особое внимание следует уделить возрасту больной, так как это имеет значение при возрастной патологии женщины, а также для проведения рациональной терапии, которая в различном возрасте может быть различной. Большое значение имеет профессия, так как некоторые виды гинекологических заболеваний связаны с определенной профессией.

Из анамнеза заболевания основными вопросами врача являются следующие два: 1) на что жалуется больная (необходимо точно выяснить характер и сущность жалоб); 2) когда началось заболевание, сколько времени считает себя больной. Дальнейшие подробности о данном заболевании выясняются после анамнеза жизни, фамильного анамнеза и опроса об основных функциях женщины.

Из анамнеза жизни выясняют бытовые условия, в которых находится женщина, перенесенные в детстве заболевания, перенесенные общие, гинекологические, послеродовые и венерические заболевания; кроме того, необходимо выяснить, не было ли серьезных и социально опасных заболеваний у мужа (алкоголизм, туберкулез , сифилис).

Затем переходят к анамнезу так называемых «основных функций» женщины, которых насчитывается четыре.

1. Вначале останавливаются на анамнезе менструальной функции, причем обязательно выясняют время наступления первых менструаций . Далее спрашивают, сразу ли установились месячные, как они протекали - циклично или с перерывами; через сколько недель наступали и сколько дней длились; проходили с болями или безболезненно. Позднее наступление менструаций и длительные перерывы между ними указывают на общее недоразвитие организма женщины или на недоразвитие половых органов. Следует также выяснить, не изменились ли месячные после замужества (что случается, например, при заражении гонореей). Наконец, из анамнеза выясняют срок последних менструаций. У пожилых выясняют время появления климактерия или менопаузы и особенности течения последних.

2. Опрашивая женщину о родовой функции, следует выяснить общее число беременностей, сколько из них закончились родами и абортами; не было ли преждевременных родов, искусственных и самопроизвольных абортов; когда была последняя беременность (роды или аборт); были ли осложнения беременности, родов или абортов, какие; число детей. Большое число беременностей, особенно закончившихся абортами, характерно для больных раком шейки матки, небольшое или бесплодие - для больных фибромиомой матки. Многократные искусственные аборты могут быть причиной бесплодия и воспалительных заболеваний половых органов.

3. Характер выделений - выделительная функция - из уретры, цервикального канала, вестибулярных желез, влагалища и матки считается патологическим в тех случаях, если нормальные выделения продуцируются в большом количестве (гиперсекреция) или имеют дурной запах, или если к белям примешивается гной, кровь, серозная жидкость.- Из анамнеза выясняется давность этого страдания, не пятнят ли выделения белья, какое проводилось лечение белей.

4. Анамнез сексуальной функции особенно важен у больных неврозами, фригидностью , фибромиомой матки , воспалительными процессами гениталий. Выясняется, имеется ли половое влечение (либидо), оргазм и половое удовлетворение. Важно также выяснить, не бывает ли болей и контактных кровотечений при половых сношениях, а также способ предохранения от беременности, обратив внимание на coitus interruptus, если он применяется.

После получения указанных сведений можно считать, что анамнез в значительной части собран. Далее необходимо собрать дополнительный анамнез относительно функций мочевого пузыря и кишечника (особенно прямой кишки); неправильная функция их влияет на положение половых органов и их функцию. Анамнез о четырех функциях женского организма облегчает дальнейший более подробный опрос о данном заболевании. Больная должна дать подробные сведения о своем заболевании, его клиническом течении, проведенной терапии и т. п., которые могут быть важны для правильной постановки диагноза и дальнейшего лечения.

В зависимости от сведений, полученных врачом в ходе диагностического опроса пациента, формулируется предварительное заключение о природе недуга. По этой причине для обоих участников процесса в равной степени важно провести информативную беседу.

Что такое анамнез

Адекватная терапия заболевания невозможна без выяснения его этиологии и клинических особенностей. При этом выбор врачебной тактики осуществляется с учетом и других сведений, полученных в ходе сбора анамнеза (от греч. anamnesis – воспоминание). Последний считается универсальным методом диагностики, позволяющим вместе с общим осмотром поставить диагноз без дополнительных процедур. В медицине анамнез – это информация, полученная путем опроса пациента или знающих его лиц. Качество беседы во многом зависит от коммуникативных способностей врача.

Анамнез жизни

Постановка точного диагноза нередко требует выявления индивидуальных особенностей больного. Подобная информация - анамнез жизни (anamnesis vitae). Врач получает сведения относительно физического, социального и психологического развития пациента. В ситуации, требующей неотложной помощи, выясняется только основная информация, которая необходима для постановки диагноза и адекватного лечения. Выделяют следующие виды anamnesis vitae:

• педиатрический (детская биография);
• социальный;
• эндемический;
• профессиональный;
• эпидемиологический;
• климатический;
• акушерский;
• гинекологический;
• генеалогический;
• аллергологический.

Анамнез болезни

Информация о начальных симптомах патологического состояния и особенностях его течения играет главную роль при постановке предварительного диагноза. Анамнез болезни (anamnesis morbi) важен для выяснения факторов, способствующих разворачиванию клинической картины недуга. Кроме того, полученные в ходе расспроса пациента данные помогают дифференцировать острое состояние от хронического или рецидивирующего.

Сбор анамнеза

Опрос с целью получения информации о возникновении и течении болезни у отдельного пациента является неотъемлемой частью первичного медицинского обследования. При этом особенное внимание уделяется психологической совместимости врача и пациента. Понять, что такое сбор анамнеза, можно, изучив пункты специально разработанного плана, согласно которому медицинским работникам рекомендуется проводить опрос в следующем порядке:

1. Имеющиеся жалобы и ощущения.
2. История развития присутствующей патологии
3. Наследственность (выявление генетической предрасположенности)
4. Особенности образа жизни больного: условия проживания, работы и т. д.
5. Ранее перенесенные заболевания.
6. Характеристика психологического развития больного.

Аллергологический анамнез

В ходе диагностической беседы врач выясняет наличие у пациента (или кровных родственников) реакций гиперчувствительности. Аллергологический анамнез собирается с целью предотвращения возможных последствий приема препаратов. В случае определения у больного реакций сенсибилизации организма на лекарственные средства, уточняются наименования соответствующих препаратов. Кроме того, выясняется, какие симптомы возникают у пациента после контакта с аллергеном.

Гинекологический анамнез

Анамнез в гинекологии помогает врачу сделать некоторые предварительные заключения, которые в дальнейшем подтверждаются либо опровергаются обследованием. Гинекологические анамнестические данные собираются по следующей схеме:

• характер менструаций;
• половая функция;
• состояние органов репродукции;
• сведения о ранее перенесенных инфекционных и воспалительных заболеваниях женской половой сферы;
• детородная функция (количество беременностей, родов, абортов, самопроизвольных выкидышей);
• оперативные вмешательства.

Отягощенный гинекологический анамнез

Некоторые заболевания представляют реальную угрозу нормальному функционированию женской половой системы. Диагноз ОГА, или отягощенный гинекологический анамнез, ставится в случае выявления у пациентки каких-либо ранее перенесенных патологических состояний. Об отягощенном анамнезе во время вынашивания ребенка свидетельствуют:

• поздний токсикоз;
• гипертонус;
• невынашиваемость беременности;
• аборты;
• ранее перенесенные гинекологические заболевания;
• аномалии прикрепления плаценты;
• рождение детей с пороками развития;
• мертворождение;
• инфекции мочеполовой системы (как в стадии обострения, так и ремиссии);
• родоразрешение путем кесарева сечения.

Психологический анамнез

Оценить душевное состояние больного помогает психологический анамнез. В процессе разговора, проходящего в режиме доверительной беседы, выясняется отношение пациента к собственной персоне и возникшему заболеванию. Правильная оценка результатов опроса играет важную роль в назначении адекватного лечения больному.

Семейный анамнез

Информация о болезнях, перенесенных близкими родственниками пациента, очень важна для определения генетической предрасположенности больного. При этом семейный анамнез имеет первостепенное значение для выявления наследственных патологий. Не менее важную роль при диагностировании последних играет определение этнического происхождения конкретной ячейки общества. Во время сбора семейного анамнеза устанавливаются следующие сведения:

• возраст родителей;
• заболевания и причины смерти кровных родственников;
• образовательный уровень и профессиональные навыки;
• состав семьи.

Видео

Ф.И.О.

Возраст: 67 лет

Пенсионерка, инвалид 1 группы

Место жительства: Москва

Жалобы

Больная предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке (при подъёме на 1.5 этажа) и в покое, усиливающуюся в горизонтальном положении, одышку переходящую в удушье, непродолжительные боли за грудиной, сжимающего и давящего характера, иррадиирующие в область левой лопатки, которые купируются нитроглицерином в течение 5 минут, сердцебиение, усиливающиеся в горизонтальном положении, повышение температуры до 38 0 С, головокружение, шум в ушах, выраженную слабость, повышенную утомляемость.

Семейный анамнез

Пробабка со стороны отца болела ревматизмом.

Отец умер в возрасте 71 года от рака гортани.

Мать умерла в возрасте 71 года от ОНМК.

Сестра (старшая) страдала пороком сердца (диагноз такой же, как и у больной). Умерла от рака печени в возрасте 57 лет.

Дочь в детстве часто болела ангиной. В возрасте 5 лет был поставлен диагноз

порок митрального клапана с преобладанием стеноза. В этом же году лежала в Морозовской больнице, где была проведена тонзилэктомия. Последующие 2 года находилась на санаторно-курортном лечении. В 7 лет диагноз был снят.

Анамнез жизни

Больная родилась в срок, вторым ребёнком в семье, возраст родителей: мать- 24 года, отец – 27 лет. В 40-е годы во время войны была вынуждена прятаться в бомбоубежищах (окопах), где подвергалась переохлаждению. В физическом и психическом развитии не отставала. Получила высшее образование, 30 лет работала на химическом производстве, связанном с нанесением покрытий на самолёты (постоянный контакт с ацетоном, толуолом, эпоксидными смолами). Последние 4 года работала с садовом товариществе, где постоянно подвергалась эмоциональному напряжению, в связи с чем и оставила работу. В настоящее время не работает (на пенсии), замужем, имеет дочь, жилищно- коммунальные условия хорошие: проживает в квартире с отоплением, на 5 этаже, в доме есть лифт. Соблюдает диету (ограничивает себя в употреблении солёного, острого, жареного), старается употреблять больше овощей и фруктов. Имеет инвалидность

I гр с 1998г по основному заболеванию.

Не курит, алкоголем, кофе, чаем не злоупотребляет.

Гинекологический анамнез

Менструации начались с 11 лет, регулярные, продолжительность менструального цикла 28 дней, длительность менструального кровотечения 6 суток, безболезненные.

Беременностей 2, роды –1, аборт-1.

Беременность (24 г.) протекала без осложнений (под постоянным наблюдением лечащего врача), роды – без осложнений.

В 27 лет оперируется по поводу удаления кисты левого яичника.

Менопауза с 46 лет.