При любых клинических условиях с беззубой челюсти следует снимать только функциональный оттиск индивидуальной ложкой.

Индивидуальные ложки могут быть изготовлены из:

1) металла (стали, алюминия) методом штамповки;

2) пластмассы:

а) базисной (фторакса, этакрила, ярокрила) методом полимеризации;

б) быстротвердеющей (редонта, протакрила) методом свободной формовки;

в) стандартных пластмассовых пластинок АКР-П;

г) светоотверждающей пластмассы;

3) гелиоотверждаемых материалов с полимеризацией в специальных камерах или с использованием гелиолампы;

4) термопластических слепочных масс (Стенс);

Индивидуальные ложки изготовливают лабораторным путем или непосредственно при больном.

Изготовление индивидуальной ложки из пластмассы лабораторным путем.

В этом случае стандартной ложкой снимают анатомический слепок и по нему отливают гипсовую модель. На модели зубной техник наносит границы будущей индивидуальной ложки.

На верхней челюсти граница ложки проходит с вестибулярной стороны по переходной складке, не доходя до самой глубокой точки ее свода на 1-2 мм. С дистальной стороны она перекрывает верхнечелюстные бугры и проходит по линии «А» позади небных ямок на 1-2 мм.

На нижней челюсти граница ложки проходит с вестибулярной стороны по переходной складке, не доходя на 1-2 мм до самой глубокой точки ее свода, обходя при этом тяжи и уздечку губы. В ретромолярной области она располагается позади слизистого бугорка, перекрывая его на 1-2 мм.

С язычной стороны граница ложки перекрывает участок, соответствующий ретроальвеолярной области (безмышечному треугольнику), не доходя до самого глубокого места подъязычного пространства на 1-2 мм и огибая уздечку языка.

Из вышесказанного видно, что и на верхней, и на нижней челюсти граница индивидуальной ложки проходит на 2-3 мм меньше границ протеза. Это делают для того, чтобы осталось место для слепочного материала. Вытесненным слепочным материалом формируют края оттиска. И, наоборот, дистальные границы ложки должны быть больше границ протеза для того, чтобы анатомические образования, являющиеся ориентирами дистального края протеза, хорошо отпечатались при снятии оттиска.

После нанесения границ зубной техник покрывает модель изоляционным лаком «Изокол» и приступает к изготовлению индивидуальной ложки из быстротвердеющей или базисной пластмассы.

Для изготовления индивидуальной ложки из быстротвердеющей пластмассы замешивают нужное количество материала до тестообразной стадии и делают из него пластинку по форме верхней или нижней челюсти, которую обжимают на модели по очерченным границам. Затем из небольших кусочков пластмассового «теста» делают ручку перпендикулярно поверхности ложки, а не с наклоном вперед. Такое положение ручки не будет мешать оформлению краев оттиска. Если на нижней челюсти альвеолярная часть значительно атрофирована и ложка получилась узкой, то ручку изготавливают большей ширины, почти до премоляров: при такой ручке пальцы врача не будут деформировать края оттиска, когда будут удерживать его на челюсти

После затвердения пластмассы (10-15 мин) ложку снимают с модели и обрабатывают фрезами и карборундовыми головками (индивидуальную ложку не полируют), следя за тем, чтобы края ложки соответствовали границам, отмеченным на модели. Толщина края ложки должна быть не менее 1,5 мм, т.к. при более тонком крае трудно получить объемность края оттиска.

Индивидуальную ложку можно изготовить из базисной пластмассы методом полимеризации. Для этого разогретую пластинку воска плотно обжимают по модели, придавая ей форму слепочной ложки, излишки воска срезают шпателем по отмеченным границам. Восковую форму ложку гипсуют в кювету обратным способом и заменяют воск пластмассой.

При изготовлении ложки из пластмассы АКР-П стандартные пластинки размягчают в горячей воде и обжимают по модели. Излишки срезают ножницами после размягчения соответствующего участка. Ручку изготавливают из обрезков материала и приклеивают к ложке горячим шпателем (пластмасса от тепла расплавляется и сваривается).

Индивидуальные ложки из пластмассы относятся к жестким ложкам. Они могут быть использованы, равно как и ложки из термопластических масс, для снятия компрессионных слепков.

Доклад на тему: Методы изготовления индивидуальных ложек. Функциональные пробы. Функциональные слепки, классификация. Обоснование выбора слепочного материала. Характеристика различных оттискных материалов. Выполнила студентка 4 курса гр. ст – 402 а Арысланова Э. Х.

№ пп Элементы Самоконтроля Этапы работы Методика 1. Гипсовая модель, отлитая по анатомическому оттиску По переходной складке, обходя уздечки щек, губ, языка, захватывая бугры Начертить химическим в. ч. и ретромолярные карандашом бугорки нижней челюсти границу ложки. и проходя на небе на 2 мм. дистально за линию «А» 2. Пластинку нагреть над Визуально следить за пламенем до Стандартная точностью прилегания. пластинка АКР-П, равномерного При ее отсутствии спиртовка, размягчения, повторно нагреть и шпатель. обжать ее по обжать пластинку. модели. 3. Химический карандаш. Перенести границу на поверхность Следить за точностью обжатой пластинки.

4. 5. 6. Ножницы, бормашина, фисурный бор, фреза. Добиться точного Откорректировать границу совпадения границы ложки согласно разметки ложки с разметкой с помощью бормашины. на модели. Проволока, крампонные щипцы Изогнуть из ортодонтичекой проволоки или канцелярской скрепки ручку. Для этого согнуть скрепку пополам и отогнуть концы по ходу альвеолярного отростка. Высота ручки должна быть 1 - 1, 5 см. Концы должны расходиться по направлению альвеолярного гребня. Спиртовка, крампонные щипцы. Укрепить ручку к ложке. Для этого нагреть отогнутые концы, удерживая ее крампонными щипцами и погрузить в пластинку. Ручка должна быть укреплена под углом 45 градусов к плоскости ложки и выступать в мезиальном направлении.

Показания Получение точных оттисков для коронок, мостовидных, частичных съемных и полных съемных протезов Преимущества Простая моделировка и адаптация Длительное рабочее время Не имеет запаха Повторное использование излишков материала Отверждение в стандартном лабораторном полимеризаторе с УФ иили галогеновым светом (длина волны 240 -520 нм) Оптимальная толщина Supertec

n Методика изготовления индивидуальных ложек и ложек-базисов из самотвердеющей пластмассы карбопласт заключается в следующем. Приготовленную гипсовую модель обрабатывают изоляционным лаком изокол. Затем замешивают пластмассу карбопласт и ложку формуют на модели Отвердевает масса на воздухе в течение 3- 5 мин. Обработка и полировка ложки обычные.

1. Гипсовая модель, полученная по анатомическом у оттиску Начертить химическим карандашом границу ложки. По переходной складке, обходя уздечки щек, губ, языка, захватывая бугры в. ч. и ретромолярные бугорки нижней челюсти и проходя на небе на 2 мм. дистально за линию «А» 2. Базисный воск, шпатель, спиртовка. Смоделировать, согласно отмеченным границам из размягченного воска на модели индивидуальную ложку и ручку к ней. Проверить соответствие границ и точное прилегание восковой репродукции к поверхности модели. Кювета, бюгель, «Изокол» . Подготовить модель для загипсовки в кювету обратным способом и загипсовать. Выпарить воск, обработать кювету «Изоколом» . После раскрытия кюветы проверить целостность модели, точность сопоставления кюветы, качество нанесения «Изокола» . 4. Базисная пластмасса. Приготовить пластмассовое тесто, уложить на модель, поместить под пресс, произвести полимеризацию пластмассы. Правильное соотношение порошка и жидкости, соблюсти режим полимеризации. 5. Инструменты и Готовую индивидуальную ложку материалы для отшлифовать. шлифовки. 3. Ложка не должна быть шероховатой, должна соответствовать границам.

Для верхней челюсти. 1. Базисны й воск, спиртовк а Пластинку воска сложить поперек втрое, разогреть и один край закруглить, затем обжать во рту бугор верхней челюсти, альвеолярный отросток, прижать к небу, извлечь, охладить, обрезать излишки, затем снова размягчить и повторить обжим, контролируя границу движением щек, губ, а затем сформировать задний край за линией «А» . Восковая индивидуальная ложка должна плотно прилегать ко всем поверхностям протезного поля, не заходить на подвижную слизистую оболочку, обходя все складки и уздечку языка.

Для нижней челюсти. 2. Базисный воск, спиртовка. Пластинку воска (2/3 ее) сложить вдоль втрое, обжать по модели, обязательно захватывая ретромолярное пространство. По окончании формирования вдоль ложки укладывают проволоку и укрепляют дополнительным валиком воска. Ложка должна неподвижно лежать на альвеолярном отростке, захватывая ретромолярный бугорок.

В настоящее время распространенным является изготовление базисной индивидуальной ложки из самотвердеющих пластмасс 1. Гипсовая модель, самотвердеюща я пластмасса, химический карандаш, базисный воск, бормашина, абразивы для пластмассы. Карандашом на гипсовой модели нанести границы ложки. Разогреть пластинку воска, плотно обжать модель и обрезать согласно границам лишний воск. Снова разогреть и обжать новую пластинку воска поверх этой, чуть перекрыв ее край. Затем снять восковые пластинки, модель смазать Изоколом, замешать пластмассу, уложить равномерным слоем на модель и прижать второй, верхней пластинкой воска, убрать излишки пластмассы за краями восковой пластинки. После затвердевания пластмассы края обработать и изготовить ручку (на восковой пластинке могут быть укреплены Равномерный разогрев пластинок, плотный обжим модели, точное соответствие границ, эластичность пластмассового теста, полное затвердевание, хорошая механическая обработка.

При припасовке ложки на верхней челюсти следует принимать во внимание, что граница протеза с вестибулярной стороны должна покрывать податливую слизистую оболочку, несколько сдавливая ее и располагаясь на 1 -2 мм ниже переходной складки, контактировать с ее куполом (подвижная слизистая оболочки) и иметь вогнутую вестибулярную поверхность. При такой конфигурации края протеза будут плотно прилегать, а фиксация будет лучше, так как это препятствует поступлению воздуха под протез. Важное значение для фиксации протеза имеет положение оттиска по линии «А» Он в этом месте должен заканчиваться на мягком небе, переходя на него на 1 -2 мм. Мягкое небо следует заснять в приподнятом положении. При несоблюдении этого условия оттиск будет снят при опущенном небе. Протез в этом случае будет плохо фиксироваться вовремя еды и разговора, так как мягкое небо приподнимается, пропуская воздух под протез. Для того, чтобы при снятии оттиска отжать мягкое небо, на небный край ложки накладывают полоску термопластичной массы, можно воска шириной 4 -5 мм и толщиной в 2 -3 мм. Однако она не должна накладываться на край ложки в том месте, где может оттеснять крылочелюстную складку, то есть альвеолярные бугры должны быть свободными. Затем ложку вводят в рот и прижимают ее к небу при полузакрытом рте. Когда масса затвердевает, ложку выводят из полости рта.

Припасовка индивидуальной ложки на нижнюю челюсть также начинается с освобождения уздечки губы и языка, а также боковых тяжей путем создания выемок в крае протеза. Это можно сделать узким фиссурным бором, дисками, колесовидной головкой. Ориентиром для определения дистальной границы служат слизистые бугорки (tuberculum mucosum). Они покрываются ложкой частично или полностью, в зависимости от их формы, локализации, консистенции, наличия или отсутствия болезненности при пальпации. В этом вопросе нет единого мнения и решается он индивидуально. С язычной стороны в боковых отделах ложка должна перекрывать внутреннюю косую линию, если она округлой формы и доходить до нее при острой форме, но заднеязычный край ее обязательно должен находиться в безмышечном треугольнике. При наличии экзостозов в переднем отделе альвеолярного отростка ложка их перекрывает, оставляя свободными выводные протоки подъязычных желез.

1. Просят больного проглотить слюну. Если при этом ложка сбрасывается, надо укоротить ее край от места позади бугорка до челгостно-подъязычной линии. 2. Затем просят пациента медленно открывать рот. Если же ложка при этом поднимается сзади, то ее укорачивают на участке от бугорков до места, где позднее будет стоять второй моляр (2). Можно сошлифовать ложку совсем близко к бугоркам, но их никогда нельзя оставлять свободными. Если поднимается передняя часть ложки, то край ее с вестибулярной стороны сошлифовывают в участке между клыками (3). 3. Провести языком по красной кайме нижней губы. Если ложка поднимается, то сошлифовывают край ее, идущий вдоль челюстно-подъязычной линии (4). 4. Дотронуться кончиком языка до щеки при полузакрытом рте. Место необходимого исправления находится на расстоянии 1 см от средней линии на подъязычном крае ложки (5). При движении языка влево исправление может потребоваться справа, при движении языка вправо - с левой стороны.

5. Провести языком по красной кайме верхней губы. Исправление края ложки делается у уздечки языка вогнуто, но не в виде канавки (6). 6. Активные движения мимической мускулатуры, вытягивание губ вперед. Если ложка при этом поднимается, то нужно еще раз укоротить ее наружный край между клыками (3). Между клыком и вторым премоляром по вестибуляр¬ному краю ложки есть место, где заходящий слишком глубоко край ее выталки¬вается пассивно тканью. Если положить указательные пальцы несколько ниже углов рта и производить без давления массирующие движения, то в этом месте (7) ясно ощущается заходящий слишком глубоко край ложки. Все движения, кроме последнего, должны производиться самими пациентами.

1. Широкое открывшие рта. Если при этом ложка смещается, то укорочению подлежит край. 2. Засасывание щек. Если ложка при этом смещается, то следует укоротить ее край в области щечных уздечек (3). 3. Вытягивание губ. Если при этом ложка смещается, край ее следует укоротить в переднем отделе (4).

Функциональная ложка – функциональный слепок Целью снятия функционального слепка является: определение максимальной площади опоры базиса протеза с учетом мышечных движений.

Функциональный слепок должен передавать: На верхней челюсти: переходную складку гребень челюсти с буграми верхней челюсти (Tuber maxillaris) и небо переход от твердого к мягкому небу (А-линия) уздечки и тяжи На нижней челюсти: гребень челюсти с ретромолярным треугольником (Trigonum retromolare) переходную складку и подъязычные участки начала мышц и связок язычной и щечной мускулатуры уздечки и тяжи

Функциональные слепки, классификация n n n - По методу оформления краев: При помощи пассивных движений Жевательных и других видов движений При помощи функциональных проб Их комбинаций По степени давления на слизистую оболочку: Под давлением (компрессионные) С минимальным давлением (декомпрессионные или разгружающие) дифференцированные По методу давления на слизистую оболочку протезного ложа: Произвольные Дозированные Жевательные Комбинированные

Компрессионный оттиск по Е. И. Гаврилову. При применении компрессионного оттиска буферные зоны твердого неба частично амортизируют жевательное давление и тем самым обеспечивают некоторую разгрузку альвеолярных отростков, уменьшая их атрофию. Компрессионные оттиски снимают, соблюдая определенные условия: 1 – используется только жесткая ложка, 2 – для снятия оттиска используются только термопластичные материалы или материалы такой же плотности, 3 – при снятии осуществляется непрерывное давление, прекращаемое только после полного отверждения материала. Непрерывность давления обеспечивается усилием рук врача, или использованием специальных аппаратов, под давлением прикуса. Компрессионные оттиски показаны при незначительной атрофии альвеолярных отростков и плотной слизистой оболочке.

Декомпрессионные оттиски. Слепочный материал без искажения отражает все детали протезного ложа. При этом используют жидкие оттискные материалы. Фиксация протезов, изготовленных по декомпрессионным оттискам сравнительно слабая. Декомпрессионные оттиски показаны при полной атрофии альвеолярных отростков и повышенной чувствительности слизистой оболочки.

Дифференцированные оттиски. Обеспечивают избирательную нагрузку на отдельные участки протезного ложа в зависимости от их функциональной выносливости. Для этого осуществляют либо изоляцию на модели тех участков, которые должны быть разгружены, либо создаются перфорационные отверстия в индивидуальной ложке в местах разгрузки слизистой оболочки. Необходимо перед снятием оттиска оформить края оттискной ложки термомассой или воском. оттиск снимают под произвольным или жевательном давлении. Дифференцированные оттиски показаны при неравномерной атрофии альвеолярного отростка, наличии выраженного небного торуса.

Вид слепка ВИД МАТЕРИАЛА Компрессионный Гипс, дентол, репин, альгинатные массы (GC Aroma Fine (GC), Dust Free III (DMG)), полиэфирные массы (Pentamix (3 M ESPE)) Декомпрессионный Силиконовые оттискные материалы: C-силиконы Alphasil (Omicron), Speedex (coltene), Zetaflow (Zhermack), Xonigum-Putty, Dentstar (DMG), А- силиконы GC Exajet, Betasil (GC), Bisico, термомасса, дентофоль, тиодент, сиэласт Комбинированный Комбинации из вышеперечисленных видов материалов

Гипс. Мягкий, используется для получения оттисков Гипс долгое время был основным материалом для оттисков. Это объясняется его доступностью и дешевизной. Кроме того, он дает четкий отпечаток поверхности тканей протезного ложа, безвреден, не обладает неприятным вкусом и запахом, практически не дает усадки, не растворяется в слюне, не набухает при смачивании водой и легко отделяется от модели при употреблении простейших разделительных средств. При снятии оттиска гипсом на верхней челюсти ложку с гипсом отдавливают в направлении от дистальных зубов к медиальным. На нижней челюсти - наоборот. При снятии оттиска гипсом возможны осложнения: рвота, травма мягких тканей, удаление зубов, перелом зуба, вывих нижней челюсти, перелом челюсти, аспирация.

ДЕНТОЛ-С Дентол-С представляет собой оттискной материал на основе цинкоксидгваяколовой системы и состоит из двух паст - гваяколовой пасты № 1(красного цвета) и цинкоксидной пасты - № 2 (белого цвета). НАЗНАЧЕНИЕ: Дентол-С применяется для снятия высокоточных оттисков полости рта. Особенно целесообразно применение Дентола-С при получении точных оттисков с беззубых челюстей, когда слизистая полости рта рыхлая, с функциональным оформлением их края. Наличие одиночных зубов не является препятствием для получения такого рода оттисков. СВОЙСТВА: Дентол-С до структурирования обладает большой пластичностью, а в первые минуты после структурирования - некоторой эластичностью. Это свойство позволяет получать оттиски, точно отображающие ткани протезного ложа и избегать оттяжек и искажений при выведении оттиска.

РЕПИН Репин - оттискной материал на основе цинкоксидэвгеноловой системы, состоит из двух паст - эвгеноловой пасты № 1 (бурого цвета) и цинкоксидной № 2 (белого цвета). НАЗНАЧЕНИЕ: паста оправдала себя на практике в качестве отличной массы для получения оттисков больших поверхностей слизистой оболочки, в особенности для отпечатков беззубых челюстей. Репин можно использовать также и для временной фиксации несъемных протезов. СВОЙСТВА: цинкоксидэвгеноловая паста обладает эластичностью, что позволяет получать отпечатки с отчетливым изображением микрорельефа, и способностью затвердевать во влажной среде. Правильная консистенция пасты исключает возможность насильного сжатия мягких тканей и позволяет безукоризненно обработать отпечатки согласно индивидуальным особенностям пациента.

АЛЬГИНАТНЫЕ МАССЫ Альгинаты относятся к эластичным слепочным материалам. Сырьем для получения альгинатов являются морские водоросли. Порошок альгинатного материала содержит натриевые или калиевые соли альгиновой кислоты (15 %), которые хорошо растворимы в воде, сульфат кальция (около 12 %), фосфат натрия – замедлитель схватывания (2 %). Неорганические наполнители (тальк, оксид цинка) определяют вязкость материала и его устойчивость после затвердевания и составляют основную массу порошка (70 %). Дополнительно, альгинатный порошок содержит небольшое количество красящих веществ, вкусовых добавок, отдушек и соединений фтора для усиления прочности поверхности гипсовой модели.

Свойства альгинатов Вязкость замешанного альгинатного материала в большой степени зависит от количества воды, добавленной при замешивании. Поэтому необходимо придерживаться пропорций воды и порошка, которые предложены производителем. Точность передачи деталей Точность, с которой альгинатные слепочные массы способны передавать детали, определяется размером гранул порошка и типом образовавшихся макромолекул. Предел точности передачи мелких объектов составляет около 50 m (в соответствии с ISO 1563). Эта точность передачи деталей не так хороша, как у силиконовых слепочных материалов, поэтому альгинаты не должны использоваться для снятия слепков для рабочих моделей, на которых будут изготавливаться вкладки, коронки и мостовидные конструкции.

Стабильность размеров Вода в полимеризовавшемся альгинате находится в несвязанном виде между макромолекулами. Следовательно, в зависимости от условий, в которых храниться готовый слепок, вода может быть легко поглощена материалом, при ее избытке, или материал может терять воду и высыхать. Накопление или потеря воды приводит к изменению исходных размеров слепков, поэтому гипсовые модели должны быть получены сразу же после получения слепков. Эластичность Благодаря наличию перекрестно связанной структуры макромолекул, полимеризовавшийся альгинатный материал имеет эластичность, которая позволяет получать отображение областей с поднутрениями. Однако данная эластичность даже меньше чем у гидроколлоидных слепочных масс. Альгинатный слепочный материал разрушается при 50% давлении и при сравнительно низких нагрузках на разрыв. Поэтому обширные поднутрения, такие как широкие межзубные пространства и пространства под промежуточными частями мостовидных протезов, должны быть изолированы в полости рта пациента перед снятием альгинатного слепка. Также необходимо помнить о том, что слой альгината между зубами и слепочнй ложкой должен быть не менее 5 мм толщиной. Пластмассовые слепочные ложки не должны использоваться. Это требование объясняется тем, что эластическая деформация альгината при выведении слепка будет столь велика, что не произойдет полного восстановления исходной формы слепка и останется постоянная пластическая деформация.

Дезинфекция Проблема дезинфекции альгинатных слепков состоит в том, что альгинаты могут находиться в водной среде лишь короткое время без значительного поглощения воды и нарушения размеров. Однако исследования показывают, что использование гипохлорита натрия (бытовой отбеливатель) обеспечивает эффективную дезинфекцию альгинатных слепков в течение нескольких минут без ухудшения качества слепков.

Гидрогум альгинат Упругий альгинат с быстрым схватыванием время схватывания: 2 мин 10 сек СВОЙСТВА - быстрое впитывание воды; - легкое смешивание; - однородная масса; - длительная сохранность слепков

Ортопринт альгинат Характеристики: Сверхупругий альгинат Кратчайшие сроки обработки и схватывания Приятный ванильный запах для уменьшения рвотного рефлекса Желтого цвета Беспыльный Преимущества: Быстрое впитывание воды Легкое смешивание Однородная масса, поверхность гладкая и компактная Длительная сохранность слепков Время схватывания 1 минута 50 секунд

Упин Премиум YPEEN PREMIUM Альгинатный оттискный материал стандартная упаковка 450 г в пакете Для получения оттисков при изготовлении частичных съемных протезов, предварительных оттисков при изготовлении полных съемных протезов (для изготовления индивидуальных от-искных ложек), для получения оттисков в ортодонтической практике, оттисков для изготовления рабочих моделей, временных коронок и мостовидных протезов. Альгинатный оттискный материал, который легко замешивается, обладает оптимальной вяз-костью, коротким временем отверждения, оптимальным рабочим временем, обеспечивает превосходную передачу деталей, хорошо совместим с гипсом.

Фейс альгинат Клинические рекомендации Хроматический трехфазный альгинат пониженной вязкости. Рекомендуется при наличии податливой слизистой оболочки. Подходит начинающим специалистам. Характеристики Хроматический трехфазный альгинат: - Фиолетовая фаза: время смешивания - Красная фаза: время обработки - Белая фаза: ввод в ротовую полость Малое время обработки и схватывания Тиксотропичность Жесткость после гелеобразования Аромат хлорофилла

Полиэфирные массы – достаточно перспективная группа оттискных материалов. Содержат различные полиэфиры, пластификаторы и инертные наполнители. Свойства. Реакция полимеризации проходит по типу полиприсоединения, т. е. без выделения побочных веществ. В связи с этим, отличаются очень небольшой линейной усадкой. Стабильны, однако, недостаточно пластичны. Для смешивания основной и катализирующей масс применяют новые системы автоматического смешивания типа Pentamix(ЗМ/ESPE), позволяющие предотвратить образование пузырьков

Силиконовые оттискные материалы Основные преимущества С-силиконов Alphasil: Рабочее время варьируется в зависимости от количества катализатора Низкий процент усадки Высокая точность и эластичность Срок хранения слепка - 1 неделя Все материалы обладают свойствами гидрофильности и тиксотропности

Недостатки: - Не идеальное качество при снятии оттисков с ретракционными нитями - Требуют тщательного ручного перемешивания разнородных по консистенции массы и катализатора - Сложность точной дозировки катализатора, все «на глазок» - Нельзя отливать модели по оттиску многократно - Чувствительность к влаге – гигроскопичность. - Низкая гидрофильность - Недостаточная адгезия к ложке - В литературе описывается возможность токсического эффекта - Нет автоматического смешивания - Несколько излишняя жесткость базовой массы

Основные преимущества A-силиконов Betasil: Простота замешивания и точность дозировки массы и катализатора благодаря пропорции 1: 1 Отличные гидрофильные и тиксотропные свойства масс Эластичность и прочность на разрыв Идеальное восстановление формы после деформации Благодаря высокому качеству слепочной массы, оттиск может быть использован неоднократно Термоактивная формула позволяет регулировать время затвердевания материала в зависимости от температуры. Общее время работы варьируется от 2 -х до 4 -х мин. Недостатки: - Нельзя замешивать в латексных перчатках - А-силиконы несколько дороже Ссиликонов

Термопластические массы размягчаются при температуре 50 -70°С и становятся твердыми при температуре полости рта (37°С). n Термопластические массы не дают точного отображения деталей протезного ложа. Рельеф слизистой оболочки на оттиске отображается сглаженным, т. к. у массы низкая текучесть. Точное отображение зубных рядов получить с помощью термопластической массы невозможно вследствие ее затвердевания после остывания. Поэтому при наклоне зубов, выраженных экваторах зубов при выведении оттиск деформируется.

Тиодент является полностью безусадочным материалом, что дает возможность сохранять оттиски на протяжении длительного времени. Высокая эластичность оттискной массы до получения оттиска и пластичность до вулканизации позволяют получать оттиски, отображающие рельеф твердых и мягких тканей полости рта. Сиэласт Преимущества Высокая эластичность оттиска. Высокая точность оттиска. Хорошее восстановление формы после деформации. По одному оттиску можно отлить несколько моделей.

Функциональным оттиском принято называть оттиск, отображающий состояние тканей протезного ложа во время каких-либо движений губ, щек, языка. Впервые методика его получения была разработана Шроттом в 1864 г.

Классификация оттисков.

Наибольшую популярность получила классификация оттисков по Е.И. Гаврилову . В ее основу были положены следующие основные принципы.

1. Принцип последовательности лабораторных и клинических приемов изготовления протезов. На этом основании различают оттиски предварительные (ориентировочные) и окончательные. Предварительные оттиски снимают стандартной ложкой. По ним отливают диагностические модели челюстей, позволяющие изучить взаимоотношения зубных рядов, альвеолярных гребней беззубых челюстей, рельеф твердого неба и другие особенности, имеющие значение для постановки диагноза, составления плана подготовки полости рта к протезированию и самого плана протезирования. Эта же методика позволяет определить приблизительно и изготовить индивидуальную ложку . По окончательным оттискам отливают рабочую модель.

2. Способ оформления краев оттиска, позволяющий протезу иметь замыкающий круговой клапан, обеспечивающий ту или иную степень его фиксации. В соответствии с этим различают анатомические и функциональные оттиски .

По методу оформления краев Е.И. Гаврилов подразделяет функциональные оттиски , оформленные при помощи:

А) пассивных движений;

Б) жевательных и других движений;

В) функциональных проб.

Между анатомическими и функциональными оттисками четкой границы провести нельзя. По существу, чисто анатомических оттисков нет. Получая оттиск стандартной ложкой, при формировании его края всегда пользуются функциональными (правда, недостаточно обоснованными) пробами. С другой стороны, функциональный оттиск представляет негативное отображение анатомических образований (небный валик, альвеолярный бугор, поперечные небные складки и др.), не изменяющих своего положения во время движений нижней челюсти, языка и функции других органов. Поэтому совершенно закономерно, что функциональный оттиск имеет признаки анатомического, и наоборот.

3. Степень давления или степень отжатия слизистой оболочки.

По степени ее отжатия функциональные оттиски делятся на:

1) компрессионные или полученные под давлением, которое может быть произвольным, жевательным, дозированным;

2) дифференцированные (комбинированные);

Индивидуальные ложки.

При любых клинических условиях с беззубой челюсти следует снимать только функциональный оттиск индивидуальной ложкой.

Индивидуальные ложки могут быть изготовлены из :

1) металла (стали, алюминия) методом штамповки;

2) пластмассы:

А) базисной (фторакса, этакрила, ярокрила) методом полимеризации;

Б) быстротвердеющей (редонта, протакрила) методом свободной формовки;

в) стандартных пластмассовых пластинок АКР-П;

Г) светоотверждающей пластмассы;

3) гелиоотверждаемых материалов с полимеризацией в специальных камерах или с использованием гелиолампы;

4) термопластических слепочных масс (Стенс);

5) воска.

Индивидуальные ложки изготовливают лабораторным путем или непосредственно при больном.

Изготовление индивидуальной ложки из пластмассы лабораторным путем.

В этом случае стандартной ложкой снимают анатомический слепок и по нему отливают гипсовую модель. На модели зубной техник наносит границы будущей индивидуальной ложки .

На верхней челюсти граница ложки проходит с вестибулярной стороны по переходной складке, не доходя до самой глубокой точки ее свода на 1-2 мм. С дистальной стороны она перекрывает верхнечелюстные бугры и проходит по линии «А» позади небных ямок на 1-2 мм.

На нижней челюсти граница ложки проходит с вестибулярной стороны по переходной складке, не доходя на 1-2 мм до самой глубокой точки ее свода, обходя при этом тяжи и уздечку губы. В ретромолярной области она располагается позади слизистого бугорка, перекрывая его на 1-2 мм.

С язычной стороны граница ложки перекрывает участок, соответствующий ретроальвеолярной области (безмышечному треугольнику), не доходя до самого глубокого места подъязычного пространства на 1-2 мм и огибая уздечку языка.

Из вышесказанного видно, что и на верхней, и на нижней челюсти граница индивидуальной ложки проходит на 2-3 мм меньше границ протеза. Это делают для того, чтобы осталось место для слепочного материала. Вытесненным слепочным материалом формируют края оттиска. И, наоборот, дистальные границы ложки должны быть больше границ протеза для того, чтобы анатомические образования, являющиеся ориентирами дистального края протеза, хорошо отпечатались при снятии оттиска.

После нанесения границ зубной техник покрывает модель изоляционным лаком «Изокол» и приступает к изготовлению индивидуальной ложки из быстротвердеющей или базисной пластмассы.

Для изготовления индивидуальной ложки из быстротвердеющей пластмассы замешивают нужное количество материала до тестообразной стадии и делают из него пластинку по форме верхней или нижней челюсти, которую обжимают на модели по очерченным границам. Затем из небольших кусочков пластмассового «теста» делают ручку перпендикулярно поверхности ложки, а не с наклоном вперед. Такое положение ручки не будет мешать оформлению краев оттиска. Если на нижней челюсти альвеолярная часть значительно атрофирована и ложка получилась узкой, то ручку изготавливают большей ширины, почти до премоляров: при такой ручке пальцы врача не будут деформировать края оттиска, когда будут удерживать его на челюсти

После затвердения пластмассы (10-15 мин) ложку снимают с модели и обрабатывают фрезами и карборундовыми головками (индивидуальную ложку не полируют), следя за тем, чтобы края ложки соответствовали границам, отмеченным на модели. Толщина края ложки должна быть не менее 1,5 мм, т.к. при более тонком крае трудно получить объемность края оттиска.

Индивидуальную ложку можно изготовить из базисной пластмассы методом полимеризации. Для этого разогретую пластинку воска плотно обжимают по модели, придавая ей форму слепочной ложки, излишки воска срезают шпателем по отмеченным границам. Восковую форму ложку гипсуют в кювету обратным способом и заменяют воск пластмассой.

При изготовлении ложки из пластмассы АКР-П стандартные пластинки размягчают в горячей воде и обжимают по модели. Излишки срезают ножницами после размягчения соответствующего участка. Ручку изготавливают из обрезков материала и приклеивают к ложке горячим шпателем (пластмасса от тепла расплавляется и сваривается).

Индивидуальные ложки из пластмассы относятся к жестким ложкам. Они могут быть использованы, равно как и ложки из термопластических масс, для снятия компрессионных слепков.

Преимущества и недостатки индивидуальных пластмассовых оттискных ложек . Пластмассовые ложки - жесткие, не деформируются в полости рта, но, как и любые ложки, изготовленная лабораторным путем (в два посещения), требуют последующей коррекции в полости рта. Кроме этого, ложки, изготовленные таким образом, дает измененное отображение мягких тканей, т.к. они сдавлены и растянуты во время получения анатомического слепка.

Восковые индивидуальные ложки на верхнюю и нижнюю челюсть

Индивидуальные ложки из воска можно изготовить как лабораторным путем, так и непосредственно в полости рта. Восковые ложки по методу ЦИТО изготавливаются в одно посещение непосредственно на челюсти протезируемого. Такие ложки являются более точными, чем индивидуальные, изготовленные по анатомическому слепку, т.к. они отображают мягкие ткани протезного ложа в состоянии покоя. Недостатком таких ложек является то, что мягкий воск деформируется во время припасовки в полости рта и при снятии оттиска (не выдерживает давления), поэтому восковой ложкой можно только снимать является декомпрессионные оттиски. Индивидуальные ложки , независимо от того, каким методом и из какого материала они были изготовлены, должны быть припасованы в полости рта. Правильно припасованная ложка присасывается к челюсти и не отстает от нее при движениях губ и щек. В нашей стране широкое распространение получила методика припасовки индивидуальных ложек с использованием функциональных проб Гербста.

На нижней челюсти используют пять проб:

1) глотание и широкое открывание рта;

2) движение языка в стороны по красной кайме верхней и нижней губ;

3) дотрагивание кончиком языка до щек при полузакрытом рте;

4) движение кончика языка вперед за пределы губ по направлению к кончику носа;

5) вытягивание губ вперед.

На верхней челюсти используют три пробы:

1) широкое открывание рта;

2) присасывание щеки;

3) смещение губ вперед (вытягивание).

Получение функционального оттиска.

После припасовки индивидуальной ложки приступают к получению функционального оттиска.

Получение оттиска состоит из следующих этапов:

1) припасовка индивидуальной ложки;

2) нанесение слепочной массы на ложку;

3) введение ложки с массой в полость рта;

4) формирование краев оттиска и проведение функциональных проб;

5) выведение оттиска и его оценка.

Следует принять за правило, что функциональный оттиск , обеспечивающий хорошую фиксацию протеза, можно получить только в том случае, если на анатомическом оттиске отражены все структуры протезного поля и некоторые функциональные особенности тканей, окружающих протезное ложе. При получении функционального оттиска они только уточняются.

Различают разгружающие или декомпрессионные и компрессионные оттиски.

Обычно ценность компрессионного или разгружающего оттиска связывают с фиксацией протеза и его воздействием на слизистую оболочку протезного ложа. Однако ценность той или иной методики снятия оттиска определяется влиянием протеза на течение процесса атрофии альвеолярного отростка.

Разгружающие (декомпрессионные) оттиски получают без давления или при минимальном давлении оттискной массы на ткани протезного ложа.

Недостатком разгружающего оттиска является то, что буферные зоны твердого неба не подвергаются сжатию, и все давление от протеза передается на альвеолярный отросток, усиливая его атрофию.

При получении декомпрессионного оттиска слепочный материал должен без искажения отражать каждую деталь слизистой оболочки полости рта так, чтобы микрорельеф базиса протеза точно соответствовал структуре поверхности протезного ложа. Поэтому такие оттиски можно получить лишь при помощи оттискных масс, обладающих высокой текучестью и не требующих для снятия оттиска большого усилия. К таким массам относятся силиконовые пасты низкой вязкости: экзафлекс, ксантопрен, альфазил, а также цинкоксидэвгеноловые пасты. Оттиск, получаемый при использовании жидкого гипса (по Брахману), обычно обеспечивает именно такое восприятие рельефа поверхности тканей протезного ложа. Некоторые авторы полагают, что если в оттискной ложке просверлить несколько отверстий для оттока излишков слепочного материала, то тем самым можно уменьшить давление слепочной массы на слизистую оболочку.

Известно, что фиксация протезов, изготовленных по декомпрессионным оттискам, является слабой, но они могут быть использованы при наличии определенных показаний.

К таким показаниям относятся:

1) значительная или полная атрофия альвеолярных отростков и слизистой оболочки;

2) повышенная чувствительность слизистой оболочки;

3) равномерно податливая слизистая оболочка протезного ложа.

Компрессионные оттиски рассчитаны на использование податливости слизистой оболочки, поэтому их снимают при большом давлении, обеспечивающем сжатие буферных зон. Когда говорят о компрессионном оттиске, то в первую очередь имеют в виду сжатие сосудов протезного ложа. Уменьшение объема ткани, ее вертикальная податливость находятся в прямой зависимости от степени наполнения сосудистого русла. Применение компрессионных оттисков рекомендовано при наличии рыхлой слизистой оболочки, обладающей хорошей податливостью.

Протез, изготовленный по компрессионному оттиску, не нагружает альвеолярный гребень; вне жевания он опирается только на ткани буферных зон, как на подушки. При жевании под влиянием жевательного давления сосуды буферных зон опорожняются от крови, протез несколько оседает и передает давление не только на буферные зоны, но и на альвеолярную часть. Таким образом, альвеолярный отросток разгружается, чем и предупреждается его атрофия.

Протез, изготовленный по компрессионному оттиску, обладает хорошей фиксацией, т.к. податливая слизистая оболочка клапанной зоны находится в более тесном контакте с краем протеза.

Компрессионный оттиск снимают под непрерывным давлением , обеспечивающим сдавливание сосудов слизистой оболочки твердого неба и их опорожнение. Для получения такого оттиска необходимо соблюдать определенные условия:

1) нужна жесткая ложка;

2) снятие оттиска должно проводиться при помощи массы с низкой текучестью или термопластической массы;

3) компрессия должна быть непрерывной, прекращаясь лишь после того, как масса затвердеет. Непрерывность можно обеспечить усилием рук (произвольное давление). Но более удобно и правильно снимать компрессионный оттиск под жевательным давлением мышц, поднимающих нижнюю челюсть, т.е. под давлением прикуса, которое создается самим пациентом, либо с помощью специальных приборов, позволяющих создать строго определенное давление (дозированное) с учетом индивидуальных особенностей тканей протезного ложа и жевательной мускулатуры.

Для получения функционального оттиска пользуются термопластическими массами, такими как дентофоль, отрокор, ортопласт и др.

Удобство применения термопластических масс объясняется следующими их свойствами:

1) они имеют удлиненную фазу пластичности, что позволяет провести функциональные пробы, необходимые для получения качественного оттиска;

2) во время снятия оттиска у них всегда одна и та же консистенция;

3) они не растворяются в слюне;

4) равномерно распределяют давление;

5) позволяют неоднократно вводить оттиск в полость рта и проводить коррекцию, т.к. новые порции массы сливаются со старыми порциями, не деформируя оттиск.

Однако термопластические массы обладают определенными недостатками. К ним относятся: неточный отпечаток вследствие низкой текучести; деформация при наличии ретенционных пунктов. При охлаждении водой они неравномерно затвердевают и могут деформироваться при выведении из полости рта.

Следует признать, что при использовании вышеперечисленных методов получения оттиска в ряде случаев не удается обеспечить полного функционального отражения протезного поля. Ткани протезного поля и окружающих его активных мышц неодинаковы по рельефу, относительному объему, физиологическому статусу во время жевания или разговора, а также в течение суток. Большое влияние на состояние протезного ложа и окружающих его мышц оказывает также физическое и эмоциональное состояние человека. Какой бы метод снятия оттиска не был применен, в последующем необходимы дальнейшее приспособление базиса протеза к тканям протезного поля, соотношениям зубных рядов и силе жевательного давления, а также адаптация больного и припасовка протеза на протяжении определенного времени.

Большое разнообразие встречающихся клинических условий для протезирования обусловливает необходимость использования дифференцированного оттиска. Следует исходить из общего положения о том, что единого метода, показанного во всех случаях, не существует. В связи с этим способ получения оттиска в каждом конкретном случае необходимо выбирать с учетом возраста больного, конституциональных и индивидуальных особенностей тканей челюстей, т.е. во всех случаях необходим дифференцированный подход. В тех случаях, когда ткани протезного ложа на разных участках не одинаковы по своему рельефу и строению, следует учитывать биофизические свойства каждого из элементов протезного ложа. При получении оттиска ткани, обладающие выраженными рессорными свойствами, должны находиться под большей нагрузкой, в то время как ткани разгруженных зон (в области торуса, резцового сосочка и пр.) не должны быть чрезмерно нагружены.

Избирательное давление на подлежащие ткани в зависимости от их анатомических и функциональных особенностей и биофизических свойств может иметь значение в связи с необходимостью предотвратить преждевременную атрофию мягких и костных тканей беззубых челюстей путем перераспределения жевательного давления базиса протеза.

Следовательно, в зависимости от анатомо-физиологических особенностей протезного ложа можно получать отображение слизистой оболочки в различных функциональных состояниях. При этом разгружающие слепки рекомендуется получать при тонкой, атрофичной и при избыточно податливой («болтающийся» гребень) слизистой оболочке. Компрессионные слепки показаны при рыхлой, хорошо податливой слизистой оболочке. Лучшего эффекта можно достичь, только применяя дифференцированные слепки, полученные с разной степенью компрессии слизистой оболочки, с учетом ее податливости в различных участках протезного ложа.

Требования к функциональному оттиску:

1) иметь точный и четкий отпечаток поверхности слизистой оболочки протезного ложа без размытых слюной участков и пор;

2) иметь равномерную толщину края и слоя слепочного материала баз просветов ложки;

3) иметь точное отображение линии «А» и слепых ямок;

4) края оттиска должны быть гладкими и закругленными;

5) из полости рта оттиска должен выводиться целиком.

Отливка рабочих моделей.

После получения оттиска приступают к его оценке: проверяют, не продавлен ли материал в каких-либо участках, хорошо ли оформлены края, какова их объемность. Не допускается наличие воздушных пор. Затем определяют силу присасывания оттиска. Для этого вводят оттиск в полость рта, прижимают к протезному ложу и за ручку ложки пытаются оторвать его от ложа. Если это удается с трудом, то это означает, что фиксация хорошая. В том случае, если все требования соблюдены, оттиски передают в лабораторию для продолжения работы.

Для предупреждения нарушения клапанной зоны на модели во время ее вскрытия нужна окантовка краев оттиска. Ее проводят следующим образом. На 3-5 мм ниже края оттиска наслаивают полоску воска толщиной 2-3 мм и шириной 5 мм. После этого обычным способом отливают модель. Зубной техник, обрезая модель, удаляет излишки гипса только в пределах окантовки, не нарушая тем самым участки слизистой оболочки переходной складки, в которых помещался край оттиска. После получения модели воск убирают, и по его краю на модели остается четкая функционально оформленная граница и объемно воспроизведенная клапанная зона. При нарушении целостности переходной складки моделирование края протеза в соответствии с клапанной зоной становится невозможным, т.к. краевой замыкающий клапан будет иметь дефекты, что приведет к нарушению фиксации протеза.

Изготовление гипсовых моделей беззубых челюстей немного отличается от изготовления таковых для съемных протезов при частичных дефектах зубного ряда. Модели с беззубых челюстей подвергаются специальной гравировке.

С гипсовых моделей шпателем счищают имеющиеся бугорки и наплывы. Они образуются от наличия небольших пузырьков на поверхности слепка. После общей проверки модель верхней челюсти подготавливают к созданию периферического клапана на небной поверхности.

Шпателем в области перехода твердого неба в мягкое выгравировывают небольшой слой гипса глубиной 0,5-1,0 мм и различной ширины. Такая гравировка модели ведет к образованию на границе протеза возвышения, которое погружается в податливую ткань. Отдавливание мягких тканей на клапанной зоне соответствует созданию небного клапана для протеза на верхнюю челюсть.

Индивидуальные оттискные ложки можно изготовить двумя методами: прямым и непрямым.

Прямым называется метод, при котором оттискную ложку изготовляют из воска для базисов одномоментно непосредственно на челюсти больного.

Непрямым называется такой метод, при котором с челюсти больного предварительно снимают обычный анатомический слепок из гипса с помощью стандартной металлической ложки. По этому слепку отливают модель, а по модели в лаборатории изготовляют ложку из пластмассы или другого твердого материала.

Однако индивидуальные ложки, изготовленные по анатомическим оттискам, не дают точного отображения подвижных мягких тканей, окружающих протезный базис.

Стандартная металлическая ложка всегда больше челюсти; понятно, что наружные края такой ложки, а также излишки оттискной массы смещают и растягивают подвижные мягкие ткани и не отображают их функционального состояния. Индивидуальная ложка, изготовленная по такому оттиску или слепку, требует значительной коррекции краев. Надо сказать, что такая коррекция индивидуальной ложки подчас отнимает у врача-ортопеда значительно больше времени, чем одномоментное изготовление индивидуальной ложки из воска непосредственно,на челюсти больного.

Методика изготовления индивидуальной оттискной ложки из воска разработана Г. Б. Брахман в Центральном институте травматологии и ортопедии. Эта методика несложна, но требует умения и опыта.

В среднем на изготовление такой ложки затрачивается от 10 до 15 минут. Следует учесть, что хотя для этой цели применяется твердый воск, все же не исключена возможность деформации ложки во время снятия слепка. Некоторые врачи, чтобы предупредить деформацию ложки во время снятия слепка, рекомендуют вклеивать металлическую проволоку в верхнюю ложку или обмазывать ее наружную поверхность гипсом. На нижней ложке по центру альвеолярного отростка рекомендуется сформировать восковой валик. Ложка считается готовой, если она при движении руками не смещается и хорошо удерживается на челюсти.

Несмотря на то, что индивидуальная ложка из воска обладает рядом преимуществ, она имеет и существенные недостатки, которые заставили прибегнуть к ее модификации.

Недостатки восковой индивидуальной ложки заключаются в следующем:

• 1) воск размягчается при температуре 37-38°, что соответствует температуре полости рта; вследствие этого незаметно для врача может, произойти деформация ложки;
• 2) при наличии анатомической ретенции на челюсть очень часто происходит поломка гипсового слепка при выведении его из полости рта, так как слепок не удается правильно уложить в деформированную восковую ложку.

Учитывая указанные недостатки индивидуальной восковой ложки, Б. Р. Вайнштейн предложил изготовлять такую ложку из более жесткого материала, для чего восковую ложку гипсуют в кювете и заменяют пластмассой (рис. 24).

К оттиску или слепку с беззубой челюсти предъявляют ряд следующих требований:

• 1) слепок должен быть отчетливый, без налета слизи или слюны, не пористый, он не должен быть продавленным до просвечивания оттискной ложки;
• 2) место перехода твердого неба в мягкое (линия А) должно быть отчетливо отображено на слепке; это контролируют получением отпечатка двух точечных углублений, которые находятся на границе перехода твердого неба в мягкое;
• 3) края слепка должны быть хорошо обработаны, гладкие и должны повторять контуры переходной складки (нейтральной зоны);
• 4) слепок должен быть выведен изо рта целым; если отламывается небольшой кусочек гипса с края слепка, это не имеет значения, но при более значительной поломке гипса слепок является негодным.

25708 0

Анатомические слепки (оттиски )

После обследования больного приступают к получению анатомического слепка. Этот этап включает: 1) подбор стандартной ложки; 2) выбор слепочного материала; 3) установку ложки со слепочным материалом на челюсти; 4) оформление краев слепка; 5) выведение слепка; 6) оценку слепка.

Для получения анатомического слепка подбирают стандартную металлическую ложку по номеру, соответствующему величине челюсти.

Из слепочных материалов применяют термопластические массы, альгинатные или гипс. Термопластические массы не дают четкого отображения нейтральной зоны, переходной складки, поэтому для этих целей их применять нецелесообразно. При незначительной атрофии альвеолярных отростков можно пользоваться альгинатными слепочными материалами, а при сильной атрофии, когда необходимо отодвинуть с протезного ложа подвижную слизистую оболочку или подъязычные железы, смещенные на вершину гребня альвеолярного отростка нижней беззубой челюсти, использование этих масс вызывает определенные трудности. В таких случаях лучше применять гипс.

При протезировании больных с «болтающимся гребнем» нужно слепок получать без давления и такими массами, которые бы не сместили этот гребень в сторону и не сдавили его. Для этих целей используют альгинатные массы или жидкий гипс.

Перед снятием слепка стандартную ложку (ее края) можно индивидуализировать. Для этого по краю ложки укладывают размягченную и согнутую пополам полоску воска, приклеивают краю горячим шпателем и, введя ложку в полость рта, обжимают воск по скату альвеолярных отростков. Участки воска, зашедшие на активно-подвижную слизистую оболочку, срезают.

Ложку со слепочной массой устанавливают на челюсти, умеренно прижимают и оформляют края активным (больной производит движения языком, губами) и пассивным (врач пальцами массирует щеки, губы) способами. После затвердевания или структуирования слепочной массы ложку со слепком осторожно выводят из полости рта и производят оценку слепка. Обращают внимание на то, как прояснялось пространство за буграми, четко ли отобразились уздечки, нет ли пор и т. д.

Затем на анатомическом слепке химическим карандашом отмечают границы будущей ложки-базиса и передают в зуботехническую лабораторию для изготовления модели и индивидуальной ложки-базиса.

Методы фиксации протезов

Фиксация — это укрепление протеза на челюсти при ее покое и при вспомогательных движениях. Сила фиксации протеза зависит от анатомических условий полости рта, типа слизистой оболочки и метода получения слепка.

Известны различные методы укрепления протезов на челюстях: механические, хирургические, физические. Однако вследствие недостаточной эффективности и других отрицательных свойств они не нашли широкого применения в клинике ортопедической стоматологии.

В последние годы широкое распространение получил физико-биологический метод достижения фиксации. Сущность его заключается в том, что протезы фиксируются за счет адгезии и функционального присасывания.

Для обеспечения адгезии зубного протеза необходимо, чтобы поверхность его точно отображала поверхность соответствующих тканей протезного ложа. Не только макро-, но и микрорельеф слизистой оболочки рта должен найти точное отображение на базисе протеза. Между двумя конгруэнтными поверхностями, разделенными тонким слоем слюны, возникают силы молекулярного сцепления, способствующие удержанию протеза на челюсти. Сила прилипания зависит от точности повторения микрорельефа слизистой оболочки и площади протезного ложа. Однако практика показывает, что сила прилипания протезов составляет 200—300 г, что достаточно для фиксации протеза в покое и совершенно недостаточно при различных жевательных нагрузках.

Функциональное присасывание основано на создании под протезом отрицательного воздушного пространства. Как бы идеально не был изготовлен протез, при жевательных движениях он несколько смещается. При этом между протезом и подлежащей слизистой оболочкой будет образовываться пространство с разреженным воздухом и протез будет хорошо фиксироваться за счет разницы с атмосферным давлением. В клинике это достигается: 1) точностью длины краев протеза; 2) объемностью краев; 3) некоторым давлением края протеза на подлежащие ткани.

На верхней челюсти с вестибулярной поверхности граница протеза должна покрывать пассивно-подвижную слизистую оболочку, несколько сдавливая ее, контактировать с куполом переходной складки (активно-подвижной слизистой оболочкой) и иметь вогнутую вестибулярную поверхность. При такой конфигурации края протеза в эту область будет подсасываться щека и фиксация протеза будет еще лучше, так как наружному воздуху, чтобы разомкнуть клапан, необходимо преодолеть сложный путь (рис. 194). По линии А задний край протеза на верхнюю челюсть должен на 1— 2 мм заходить на мягкие ткани, также несколько сдавливая их.

Рис. 194. Расположение края протеза на верхней челюсти (схема),
а— по переходной складке; б — по линии А.

На нижнюю челюсть изготавливают протезы с разумно расширенными границами, покрывая по возможности ретромолярное и подъязычное пространство, создавая крылья в ретроальвеолярном пространстве. Если не удается достичь функциональной присасываемости протеза, то расширение границ является оправданным, так как при этом уменьшается давление на единицу площади протезного ложа, а ранее упоминалось о том, что слизистая оболочка нижней челюсти гораздо быстрее реагирует на давление болевыми симптомами, чем при прочих равных условиях слизистая оболочка верхней челюсти.

Индивидуальные ложки

В последние годы в чистом виде индивидуальные ложки из воска практически не изготавливают, а делают жесткие ложки. В то время, когда единственным слепочным материалом был гипс, необходимы были индивидуальные ложки, т. е. ложки, изготовленные по второму слою воска, обжатого на модели. Такая методика изготовления ложек предусматривала пространство для слепочного материала, так как очень тонкий слой гипса мог раскрошиться.

В настоящее время, когда имеется большая гамма различных слеп очных материалов, и гипсом для получения функционально-присасывающих слепков уже не пользуются, изготавливают ложки непосредственно на моделях. При такой методике изготовления ложек место для слепочного материала не предусматривается, да оно и не нужно, так как силиконовые, тиоколовые и цинкоксидгваяколовые массы не крошатся, не рвутся и толщина слепка может быть минимальной.

При пользовании этими массами индивидуальные ложки из воска также неприемлемы, так как они могут деформироваться в полости рта. Кроме того, современные слепочные материалы к воску не прилипают и при выведении слепка из полости рта могут отставать от восковой ложки.

Ложки надо изготавливать на модели из пластмассы «Карбопласт», специально для этой цели выпускаемой промышленностью. Сначала на модели химическим карандашом четко очерчивают границы будущей ложки, которые должны доходить до пассивно-подвижной слизистой оболочки; модель покрывают изоляционным лаком «Изокол». Размешивают нужное количество пластмассы «Карбопласт» и в тестообразной фазе из нее делают пластину для верхней челюсти или валик для нижней, который обжимают на модели по очерченным границам. Затем из небольших кусочков пластмассового теста делают ручку в 1—1, 5 см, причем делают ее перпендикулярно поверхности ложки, а не с наклоном вперед. Такое положение ручки не будет мешать при оформлении краев слепков. Если на нижней челюсти альвеолярная часть атрофирована и ложка получилась узкая, то ручку изготавливают большей ширины — до премоляров. При такой ручке пальцы врача не будут деформировать края слепка при удержании его на челюсти (рис. 195).

Рис. 195. Индивидуальные ложки. а — для верхней челюсти; б — для нижней челюсти.

Если нет карбопласта, ложки можно изготовить при помощи протакрила или редонта. После затвердевания пластмассы (через 10—15 мин) ложку снимают с модели и обрабатывают фрезами и корундовыми головками, следя затем, чтобы края соответствовали границам, расчерченным на модели. Толщина края ложки должна быть не менее 1, 5 мм. При очень тонком крае ложки трудно бывает получить достаточную объемность края слепка.

Припасовка индивидуальной ложки на нижнюю челюсть. В на шей стране широкое распространение получила методика припасовки индивидуальных ложек с использованием функциональных проб по Гербсту. Методика заключается в том, что при введении индивидуальной ложки в полость рта больному предлагают производить различные движения языком, губами, глотательные движения и т. п., уточняя ее границы.

Рис. 196. Последовательность при-SCOBKH индивидуальной ложки на нижней челюсти. Объяснение в тексте.

В момент глотания смещение слепочной ложки с нижней челюсти происходит в результате сбрасывания ее напрягающимся ротоглоточным кольцом. Для исключения сбрасывания ложку необходимо укоротить по задневнутреннему краю, как показано на рис. 196, б, в зоне 1.

При широком открывании рта и вытягивании губ вперед смещение слепочной ложки обусловлено действием щечных и подбородочных мышц. Ложку в таких случаях укорачивают по ружному краю в зоне 2 в зависимости от того, с какой стороны она сбрасывается — сзади или спереди.

Больного просят облизать верхнюю губу. При этом язык, перемещаясь вперед, вверх и в стороны, поднимает и натягивает попеременно то левую, то правую челюстно-подъязычную мышцу. Если ложка в местах прилегания к этим мышцам удлинена, то ее необходимо укоротить в зоне 3. Если при дотрагивании кончиком языка попеременно левой и правой щеки ложка будет смещаться, то ее края надо укорачивать в зоне 4. Смещение ложки происходит в результате напряжения мышцы языка и дна полости рта.

Укорочение ложки слева определяют при дотрагивании кончиком языка к правой щеке и наоборот.

При попытке достать кончиком языка кончик носа слепочная ложка сместится с челюсти, если она длинная в месте прилегания ее к области прикрепления к челюсти подбородочноязычных мышц и уздечки языка. В этих случаях ложку надо укорачивать в зоне 5.

Припасовка индивидуальной ложки на верхнюю челюсть. Сле почная ложка на верхней челюсти с вестибулярной стороны должна доходить до пассивно-подвижной слизистой оболочки (нейтральной зоны), а на небе перекрывать слепые отверстия на 1 — 2 мм. Затем пациенту предлагают производить различные функциональные движения. При этом ложка не должна смещаться, в противном случае ее укорачивают в следующих участках (рис. 197): 1) глотательное движение—зона 1; 2) широкое открывание рта— зона 2; 3) всасывание щек — зона 3; 4) вытягивание губ — зона 4.

В методике Гербста есть некоторые противоречия. Он рекомендует на нижней челюсти изготавливать протезы с расширенными границами и в то же время вести припасовку ложки до тех пор, пока при различных движениях она не будет смещаться с челюсти. После такой припасовки ложка получается с зауженными, а не с расширенными границами.

Таким образом, функциональные пробы имеют огромное значение, однако использовать их для припасовки индивидуальных ложек (особенно на нижней челюсти) с такой точностью, как рекомендует Гербст, нецелесообразно из-за уменьшения границ ложек. Очевидно, пробы необходимо проводить при полузакрытом рте с уменьшенной амплитудой движений.

Функционально-присасывающиеся слепки (оттиски )

В эксперименте было доказано, что различные слепочные материалы в разной степени сдавливают слизистую оболочку протезного ложа: альгинатные массы на 20%, силиконовые: тиокол овые и цинкоксидгваяколовые — от 40 до 60%, термопластичные — до 80%. Качество изготовленных протезов, их степень фиксации показали, что наилучшими массами являются те, которые при получении слепка сдавливают подлежащую слизистую оболочку на 50% от ее компрессионных возможностей. Следовательно, для получения слепков с беззубых челюстей лучшими материалами являются силиконовые массы.

Как известно, слепки можно получать с применением давления и без такового, однако как регулировать это давление, какую применять силу, очень сложно определить. Поэтому получение оттисков под силой жевательного давления самого больного является оптимальным вариантом. Это достигается использованием имеющихся у больного протезов или изготовлением прикусных валиков на жестких ложках-базисах.

Хорошего функционального присасывания протезов на верхних беззубых челюстях при атрофии тяжелой степени можно достичь при помощи слепочного материала «Дентол». Дентол обладает одним очень хорошим свойством: если на отвердевшую поверхность слепка нанести новый слой массы, то он хорошо соединится с первоначальным слоем.

Методика состоит в следующем. После припасовки ложки-базиса получают оттиск дентолом, оформляя его края активным (используют функциональные движения) и пассивным способами. Слепок выводят из полости рта. Размешивают небольшую порцию дентола и тонким слоем наносят его по краю слепка и в области линии А. Затем слепок вновь вводят в полость рта, с усилием прижимают к подлежащим тканям, оформляя его края активным и пассивным способами. При такой методике получения слепка слизистая оболочка в области клапанной зоны несколько сдавливается, т. е. улучшается контакт края слепка с подлежащими тканями, эффект функционального присасывания увеличивается в 5—1 0 раз (рис. 198).

Особо рассмотрим тактику врача при получении слепка с верхней беззубой челюсти при наличии так называемых подушек в задней трети неба. При этом ни в коем случае нельзя получать компрессионные слепки по всему протезному ложу. Общий слепок необходимо получить разгружающий, а компрессию создать только в области клапанной зоны, в противном случае при отсутствии окклюзионного давления на протез будет размыкаться задний клапан и протез не будет фиксироваться. Хорошую фиксацию протезов возможно достичь, получая слепки дентолом и сиэластом.

На нижней челюсти качественные протезы с расширенными границами можно изготавливать по слепкам, полученным при помощи слепочного термопластичного материала «Дентафоль» (рис. 199). Для этого после припасовки индивидуальной ложки размягчают валик дентафоля и приклеивают его по всему внутреннему краю последней. После повторного размягчения валика в горячей воде ложку вводят в полость рта и больному предлагают проделать языком движения вперед, в стороны, вверх и т. д. Эту манипуляцию можно повторить несколько раз, до полного формирования краев слепка в строгом соответствии с особенностями движений мягких тканей дна полости рта.

Завершив оформление внутреннего края ложки, приступают к снятию окончательного слепка. Для этого массу, находящуюся в металлическом сосуде, разогревают до температуры 50—55°С и кисточкой наносят на всю поверхность предварительно высушенной ложки. Затем ложку вводят в рот и прижимают к челюсти, предлагая больному производить функциональные движения губами, языком по пробам Гербста.

При необходимости жидкий дентафоль можно наносить на ложку повторно, пока поверхность слепка не будет отражать точный рельеф протезного ложа. Дентафоль в полости рта полностью не отвердевает, поэтому перед удалением слепка изо рта ложку охлаждают ватным тампоном, смоченным в холодной воде. Модель отливают общепринятым способом.

Для отделения слепка от модели их погружают на несколько минут в кипящую воду, в которой дентафоль плавится и всплывает на поверхность.

Применяя дентафоль при получении слепков с беззубых нижних челюстей при атрофии I и III степени по Келлеру, возможно получить эффект функционального присасывания порядка 3— 4 кг, а при атрофии II и IV степени — 400—600 г.

Дентафоль имеет ряд преимуществ. Он является материалом пролонгированного действия, что позволяет функционально оформить края слепка. Кроме того, дентафолевый слепок можно неоднократно вводить в полость рта, добавляя новые порции, производить коррекцию.

При изготовлении протеза на беззубые челюсти с наличием «болтающегося гребня» по Суппли тактику меняют. Как получать предварительный слепок см. ранее. После припасовки ложки-базиса в полости рта в ложке на уровне «болтающегося гребня» просверливают фиссурным бором несколько отверстий, чтобы слепочный материал в этом участке мог свободно выходить через них, не сдавливая гребень и не смещая его. Слепочным материалом в данном случае могут быть альгинатные массы, дентол или жидкие силиконовые массы.

После получения слепка приступают к его оценке. Следят за тем, чтобы не был продавлен слепочный материал, хорошо оформлены края; проверяют их объемность. Не допускается наличие больших воздушных пор. Затем определяют силу присасывания слепка. Если все требования соблюдены, слепки передают в лабораторию для отливки моделей и изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками.

Гипс, применяемый в зуботехнических лабораториях, — недостаточно прочный материал. Модели, отлитые из него, пористые. Поэтому для изготовления качественных протезов необходимо модели отливать из высокопрочного гипса или супергипса.

Определение центрального соотношения челюстей

Центральная окклюзия — это положение, с которого нижняя челюсть начинает свой путь и в котором его заканчивает.

Центральная окклюзия — положение функциональное, а не статическое. В течение жизни высота центральной окклюзии меняется и зависит от стертости и наличия жевательных зубов. Состояния эти сочетаются с изменениями в ВНЧС.

Характеризуется центральная окклюзия максимальным контактом всех режущих и жевательных поверхностей зубов; мышцы в положении центральной окклюзии развивают максимальную мышечную тягу; в этом положении происходит наиболее эффективное дробление пищи; собственно жевательные и височные мышцы на обеих сторонах сокращаются одновременно и равномерно; средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между центральными резцами верхней и нижней челюстей; суставные головки располагаются на скате суставных бугорков, у их основания.

Л. В. Ильина-Маркосян (1973) ввела понятие о привычной окклюзии, которая характеризуется различными смещениями нижней челюсти. При этих смещениях отсутствует координированная работа жевательной мускулатуры и ВНЧС. Различают еще ретрузивное (крайне заднее положение) нижней челюсти, из которого она не может быть смещена дистально, так как ее смещение ограничивают боковые связки сустава. При ретрузивном положении нижняя челюсть смещается кзади от центральной окклюзии на 0,5—1 мм и в 90% случаев не совпадает с центральной оклюзией.

Перечисленные положения нижней челюсти по отношению к верхней необходимо знать, так как в клинической практике с ними иногда приходится встречаться.

При протезировании больных с полным отсутствием зубов определяют центральное соотношение челюстей, а не центральную окклюзию, так как на этом этапе имеются восковые окклюзионные валики, а не зубные ряды. Определить центральное соотношение челюстей — это значит определить положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: вертикальной, сагиттальной и трансверзальной.

Все методы определения центрального соотношения челюстей можно разделить на статические и функциональные.

Статические методы. В основу этих методов положен принцип постоянства центрального соотношения челюстей. Это метод Юпитца, который предложил циркуль золотого сечения; метод Ватсворда, утверждавшего, что расстояние между углом глаза и углом рта равно расстоянию между кончиком носа и подбородком в положении центральной окклюзии; метод Гизи, который определял высоту нижнего отдела лица по выраженности носогубных складок.

Все эти методы неточны и в основном дают завышение нижнего отдела лица.

Функциональные методы. Габер предложил применять жесткие базисы и определять высоту центрального соотношения челюстей с помощью гнатодинамометра. Поскольку мышцы в положении центральной окклюзии развивают наибольшую мышечную тягу, Габер ориентировался по наибольшим показателям гнатодинамометра. Впереди верхнего воскового валика укрепляли маленький штифт, на восковом валике нижней челюсти — металлическую пластинку с регистрирующим столиком, покрытым тонким слоем воска. Штифт должен касаться поверхности столика. Больному предлагали производить движения нижней челюсти в стороны до утомления. На столике штифтом очерчивается угол приблизительно 120° . Расположение штифта на вершине угла и будет показывать центральное соотношение челюстей.

Существует внутриротовой метод регистрации центрального соотношения челюстей, разработанный Б. Т. Черных и С. И. Хмелевским (1973). Суть метода заключается в том, что на жестких базисах верхней и нижней челюстей с помощью воска укрепляют регистрирующие пластинки. На верхней металлической пластинке укреплен штифт, а нижняя покрыта тонким слоем воска. При выполнении различных движений нижней челюстью на нижней пластинке, покрытой воском, появляется ясно выраженный угол, в области вершины которого следует искать центральное соотношение челюстей. Затем поверх нижней пластинки накладывают тонкую целлулоидную пластинку с углублениями, совмещая углубление с вершиной угла, и приливают ее воском. Больному вновь предлагают закрыть рот и, если опорный штифт попал в углубление пластинки, базисы закрепляют по бокам гипсовыми блоками, удаляют из полости рта и переносят на гипсовые модели челюстей.

Все перечисленные методы определения центрального соотношения челюстей не нашли широкого применения вследствие неточности определения или сложности выполнения. В повседневной практике пользуются анатомо-физиологическим методом.

Анатомо-физиологический метод. Из анатомии известно, что при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения; носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены.

Физиологической основой метода определения центрального соотношения челюстей являются положение нижней челюсти в относительном физиологическом покое и тот факт, что окклюзионная высота нижнего отдела лица меньше высоты при физиологическом покое на 2—3 мм. Физиологический покой — это свободное отвисание нижней челюсти, при котором расстояние между зубными рядами 2—3 мм, жевательные мышцы и круговая мышца рта слегка напряжены.

Сначала производят осмотр моделей, на которых должны быть карандашом отмечены границы будущего протеза, резцовый сосочек, небные ямки, небный торус, линия середины альвеолярного отростка, бугры верхней челюсти, срединные линии, нижнечелюстной слизистый бугорок. Средняя линия и линия середины альвеолярного отростка должны быть выведены на цоколь модели. Базисы, на которых укрепляются окклюзионные валики, готовят из прочного воска или пластмассы. Жесткие базисы применяются при сложных анатомических условиях в полости рта.

Восковые базисы должны плотно охватывать модель, края их точно соответствовать границам будущего протеза. Необходимо проследить за тем, чтобы края восковых базисов не были острыми, в противном случае их сглаживают разогретым шпателем.

Затем, если необходимо, приступают к коррекции окклюзионного воскового валика. На верхней челюсти по высоте валик должен быть в переднем участке приблизительно 1,5 см, а в области жевательных зубов 5—7 мм.

В переднем участке верхней челюсти валик должен выступать слегка вперед и по ширине быть 3—4 мм; в боковых участках выступать от вершины альвеолярного гребня на 5 мм и по ширине доходить до 8—1 0 мм.

Таким образом, окклюзионный валик на верхней челюсти должен по периметру и форме соответствовать будущей зубной дуге.

Восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и определяют положение верхней губы — она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию положения губы производят срезая или наращивая воск на вестибулярной поверхности валика. Затем определяют его высоту в переднем участке: край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под него на 1,0—1,5 мм. Необходимо помнить, что длина верхней губы может быть различной и в зависимости от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм, быть на уровне ее или выше края верхней губы на 2 мм (рис. 200).

Определив уровень протетической плоскости, приступают к ее формированию сначала в переднем участке, а затем в боковых. Для этого на валике создают плоскость, параллельную в переднем участке зрачковой линии, а в боковых — носоушной: воск срезают или наращивают на плоскость валика, изготовленного техником.

При формировании валика в переднем участке ориентируются на зрачковую линию. Линейки — положенная под край верхнего валика и установленная по линии зрачков — должны быть параллельны (рис. 201). Если линейки не параллельны, например расходятся с левой стороны, то это свидетельствует о следующем: 1) валик справа от центральной линии имеет малый вертикальный размер; 2) валик слева от центральной линии имеет большой размер.

Для установления, какое положение является верным, убирают линейки, просят больного расслабиться и, если валик справа находится выше уровня красной каймы губы, то участок от средней линии до линии клыка наращивают полоской воска. После этого проверяют параллельность линеек. Если валик слева от центральной линии выступает из-под красной каймы губы больше чем на 1—1, 5 мм, то этот участок необходимо срезать.

Затем приступают к созданию протетической плоскости в боковых участках. Для этого одну линейку устанавливают под верхним валиком, а другую — на уровне нижнего края крыла носа и слухового прохода (камперовская линия). Эти линии также должны быть параллельными. При необходимости воск срезают или наращивают в боковых отделах. После того как достигнута параллельность поверхностей валика зрачковой и носоушной ли|ниям, его необходимо сгладить, сделать очень ровной созданную протетическую плоскость. Для этой цели используют аппарат Найша.

Помимо линеек, для формирования протетической плоскости может быть использован аппарат Ларина. В него входят внутриротовая окклюзионная пластинка и внеротовые, служащие для установления их по носоушным линиям. В передней части эти пластинки имеют винтовые соединения и могут быть установлены на любую высоту и ширину.

Затем определяют вертикальный размер нижней части лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое. На лице больного отмечают карандашом 2 точки: одну — выше, другую — ниже ротовой щели. Чаще всего одну точку ставят на кончике носа, другую — на подбородке. Расстояние между точками фиксируют на бумаге или на восковой пластинке. При определении этого показателя следят за тем, чтобы голова пациента была правильно расположена, мышцы расслаблены. Иногда предлагают произвести глотательные движения и через некоторое время фиксируют высоту. В процессе работы с восковыми базисами надо проверять их устойчивость, а для предупреждения деформации время от времени охлаждать в воде.

Следующий этап — припасовка нижнего валика по верхнему. Обычно при введении в полость рта нижнего базиса с окклюзионным валиком отмечается контакт только в боковых участках, поэтому в этой области валик срезают шпателем или пользуются аппаратом Найша. По высоте нижний валик необходимо припасовать таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше, чем в состоянии физиологического покоя, на 2—3 мм. По периметру нижний окклюзионный валик должен быть идентичен верхнему. Одним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, является равномерный, плоскостной контакт валиков при их смыкании. Существует много способов фиксации валиков (скобки, фиксация разогретым шпателем, жидким гипсом и т.д.), однако они рассчитаны на врачей с опытом.

Рекомендуется следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике, в области первых премоляров и моляров, острым шпателем делают по две не параллельные друг другу насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач укладывает указательные пальцы в области жевательных зубов, предлагая больному коснуться кончиком языка задней трети твердого неба и в таком положении сомкнуть челюсти. В насечки верхней челюсти входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая пластинка воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышения нижнего отдела лица не происходит. Затем окклюзионные валики выводят из полости рта, охлаждают, срезают излишки раздавленного воска и несколько раз проверяют центральное соотношение челюстей. На данном этапе можно провести фонетические пробы. При произношении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре — 5 мм.

Последним этапом является нанесение ориентировочных линий для постановки шести верхних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхнем валике необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки.

Срединную линию проводят вертикально, как продолжение срединной линии лица, делящей фильтрум верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смещена в сторону. Срединная линия располагается между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по бугоркам последних, опускается от наружного крыла носа.

Горизонтальную линию проводят по границе красной каймы верхней губы при улыбке и определяют вертикальный размер зуба. Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии (рис. 202). При такой расстановке искусственных зубов при улыбке не будут видны их шейки и искусственная десна.

Рис. 202. Постановка передних зубов по отношению к антропометрическим ориентирам.

Если у больного имеются протезы, их используют для правильной ориентации при определении высоты нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое и толщины вестибулярного края.

При большой степени атрофии альвеолярных отростков верхней и альвеолярной части нижней беззубых челюстей, плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками определение центрального соотношения челюстей целесообразно проводить на жестких базисах, которые гораздо лучше фиксируются, не деформируются, не смещаются на челюстях и на которых в дальнейшем можно производить постановку искусственных зубов.

Функционально-физиологический метод. Организм человека представляет сложную, постоянно изменяющуюся биологическую систему, регуляция и развитие которой осуществляются по принципу обратной связи.

По мере старения организма, утраты зубов, атрофии челюстей происходит изменение функциональных возможностей всего комплекса мышечной, костной и сосудистых тканей. Поэтому статические методы, а также методы, которые не способны учесть и отразить в конкретных цифровых величинах те функциональнофизиологические особенности, которые свойственны зублчелюстной системе в конкретный момент ортопедического лечения, приводят к целому ряду ошибок и снижению качества ортопедической помощи.

Из законов механики известно, что мышца может развить максимальное усилие только тогда, когда расстояние между точками прикрепления и площадью мышечного волокна будет оптимальным для выполнения функции. Данная функция находится под контролем центральной нервной системы, которая осуществляет регуляцию по принципу обратной связи, а это в свою очередь влечет за собой целый комплекс взаимодействий, проявляющийся в кровоснабжении, метаболизме и функции всего зубочелюстного аппарата. В связи с этим ортопедическое лечение при беззубых челюстях является одним из серьезнейших и сложных разделов ортопедической стоматологии.

Чем может быть представлен сигнал обратной связи, который можно было бы зарегистрировать при работе зубочелюстной системы, одним из основных функциональных свойств которой является пережевывание пищи? Естественно, усилием, которое способен развивать весь комплекс мускулатуры. Однако сигнал обратной связи формируется не только от мышц и зон, где происходит размалывание пищи, но и от слизистой оболочки, языка и других зон полости рта.

Регистрацию сигнала обратной связи, выражающегося в величинах усилий, которые способен развивать мышечный аппарат зубочелюстной системы, проводят при сбалансированном состоянии мышечного аппарата и фиксированном положении челюстей. При таком положении мышцы способны развивать максимальное усилие, а само устройство, используемое для этой цели, позволяет смоделировать будущие нагрузки на слизистую оболочку и протезное ложе. На основе такого подхода был разработан специальный аппарат определения центральной окклюзии АОЦО с внутриротовым устройством, которое позволяет определить центральное соотношение челюстей с учетом всех перечисленных факторов с точностью ±0,5 мм.

Аппарат имеет устройство для регистрации сигналов, поступающих со специального датчика усилия, который размещается на опорной пластине в полости рта. Результаты усилий мышц могут фиксироваться в килограммах или быть записаны при помощи самописца на ортограмме. В комплект аппарата входит набор опорных пластин для различных по размеру челюстей, а также опорных штифтов и имитаторов датчика усилия (рис. 203).

Изготовленные жесткие индивидуальные ложки-базисы припасовывают во рту и после укорочения края на 1— 2 мм и окантовки ортокором функционально оформляют. На нижней индивидуальной ложке укрепляют параллельно зрачковой линии опорную пластину с датчиком усилия, а на верхней — специальную металлическую опорную площадку, входящую в комплект прибора.

Подготовленные таким образом ложки вводят в полость рта и на датчике усилия устанавливают опорный штифт, который соответствует расстоянию между челюстями в состоянии физиологического покоя. Приданном соотношении расстояние между челюстями заведомо завышено. Датчик усилия подключают к регистрирующей части прибора АОЦО с выходом на самописец и предлагают больному несколько раз сжать челюсть. При этом регистрируется усилие, которое развивает весь комплекс мышечного аппарата с учетом податливости слизистой оболочки и других показателей, так как соотношение челюстей имитируется опорным штифтом. Последний не только ограничивает смыкание челюстей, но и балансирует всю систему и передает усилие на протезное ложе.

Зарегистрировав данное усилие, производят замену штифта на меньший размер с промежутком 0,5 мм. Больному вновь предлагают несколько раз максимально сжать челюсти. Изменяя размер штифта, регистрируют положение, когда мышцы способны развивать максимальное усилие. Следует отметить, что как только расстояние между челюстями станет меньше, чем требуется для оптимальной функции, даже на 0,5 мм, моментально уровень развиваемого усилия снизится. Именно это вертикальное соотношение челюстей является той отправной точкой, от которой ведется отсчет всех остальных параметров центрального соотношения (рис. 204).

Изменение расстояния в 0,5 мм четко регистрируется и сказывается на функции зубочелюстной системы.

Определив вертикальное соотношение челюстей, извлекают нижнюю базисную ложку, проводят замену датчика давления на его имитатор с штифтом, который подобрали в результате измерений, и вновь вводят ложку в полость рта.

На опорную пластину верхней базисной ложки наносят тонкий слой расплавленного воска и, разместив ложки на челюстях, предлагают больному сжать челюсти и сделать несколько движений нижней челюстью вперед и в стороны. При этом на опорной площадке верхней челюсти штифт оставит след в виде наконечника стрелы. Вершина этой фигуры будет являться той точкой, в которой челюсти будут находиться в центральном соотношении.

Следующий этап — определение окклюзионной поверхности. Данный этап может осуществляться как традиционными методами, под контролем опорного штифта, так и с помощью воскокарборундовых валиков, которые позволяют добиться максимального эффекта. После укрепления валиков на ложках с опорными площадками, имитатором датчика и штифтом их вводят в полость рта, при этом валики делают такими, чтобы штифт не доходил до верхней опорной площадки на 1,5—2,0 мм. Притирку валиков производят под строгим контролем штифта, при котором невозможно снижение прикуса, а центральное соотношение челюстей легко проконтролировать по расположению штифта в отношении фигуры на опорной площадке верхней челюсти.

С помощью внутриротового устройства целесообразно провести также снятие функциональных слепков под давлением штифта. Это позволит учесть не только податливость слизистой оболочки, но и смоделировать нагрузку на нее в процессе пользования протезом и отразить особенности протезного ложа, возникающие в процессе функции в слепке, а следовательно, и модели, по которой изготавливают протез. Последующие этапы изготовления протезов осуществляют в обычном окклюдаторе или артикуляторе в зависимости от выбранного метода постановки зубов.

Для постановки искусственных зубных рядов по сферическим поверхностям определение центрального соотношения челюстей производят с применением устройства, разработанного А. Л. Сапожниковым и М. А. Нападовым. Устройство состоит из внеротовой лицевой дуги-линейки и внутриротовой формирующей пластинки, передняя часть которой плоская, а дистальные отделы имеют сферически изогнутую поверхность (рис. 205).

Рис. 205. Устройство для определения сферической плоскости при постановке зубов по сфере.
1 — внутриротовая часть; 2 — хвостовик; 3 — внеротовая часть.

Обычным способом оформляют переднюю часть верхнего окклюзионного валика и, используя ее как участок упора, формируют предварительно размягченные боковые участки окклюзионного валика внутриротовой частью устройства таким образом, чтобы внеротовая часть установилась параллельно носоушным и зрачковым линиям. Затем горячим шпателем разогревают нижний восковой валик и устанавливают его на нижней челюсти. Вводят в рот предварительно охлажденный верхний валик и внутриротовую часть устройства и просят больного закрыть рот, контролируя при этом, чтобы высота окклюзионных валиков и находящейся между ними внутриротовой части устройства соответствовали высоте нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое.

После удаления устройства, имеющего толщину 1,5—2,0 мм, на сформированных по сферическим поверхностям валиках получают высоту центрального соотношения челюстей. Правильность формирования валиков проверяют по наличию плотного контакта между ними при различных сдвигах нижней челюсти.

После фиксации валиков работу передают в зуботехническую лабораторию.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова