Лапароцентез осложнения. Пункция брюшной полости (лапароцентез). Техника левосторонней гемигепатэктомии

Показания для лапароцентеза

В поликлинических условиях разрез-прокол передней брюшной стенки (лапароцентез) производят преимущественно для эвакуации асцитической жидкости у больных с циррозом печени различного генеза; в хирургических стационарах - с диагностической целью при закрытых травмах живота для обнаружения излившейся крови в брюшную полость, а также при проведении лапароскопии.

Техника выполнения лапроцентеза

При асците больной обычно сидит, в других случаях вмешательство производят в положении больного лежа на спине. Предварительно освобождают кишечник и мочевой пузырь. Применяют местную инфильтрационную анестезию 0,5 % раствором новокаина. Лапароцентез осуществляют чаще по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лобком.

Остроконечным скальпелем на анестезированном и обработанном антисептиками участке передней брюшной стенки производят разрез-прокол несколько шире диаметра троакара. Рассекают кожу, поверхностную фасцию. Не следует с усилием «протыкать» скальпелем брюшную стенку, так как после преодоления значительного сопротивления кожи скальпель затем легко может соскользнуть вглубь, проникнуть в брюшную полость и повредить прилегающие петли кишки. Задача заключается в дозированном разрезе-проколе практически только кожи. В образовавшуюся рану вставляют троакар со стилетом и вращательными движениями относительно свободно продвигают его через фасцию, мышцы и париетальную брюшину, проникая в брюшную полость. Апоневроз белой линии живота на этой уровне выражен слабо.

Извлекают стилет троакара. Если вытекает струей асци-тическая жидкость, значит трубка троакара находится в брюшной полости. Наружный конец трубки наклоняют вниз и продвигают еще на 1-2 см в брюшную полость, чтобы проксимальный конец ее не сместился в мягкие ткани брюшной стенки во время относительно продолжительной манипуляции выведения асцитической жидкости. В таком положении трубку держат за канюлю пальцами. Жидкость стекает в таз по заранее подвязанной к нижней части живота больного клеенке (пленке) в виде фартука. Соблюдение асептики обязательно. Манипуляцию производят в стерильных перчатках.

Жидкость выпускают без форсирования, ориентируясь на общее состояние больного. Для поддержания стабильного давления в брюшной полости помощник постепенно стягивает живот больного полотенцем. По завершении эвакуации асцитической жидкости извлекают трубку троакара и на рану брюшной стенки накладывают один шов и марлевую повязку. Живот целесообразно «ушить в полотенце» с некоторым натяжением, чтобы сохранить привычное для больного внутрибрюшное давление.

В стационаре для диагностики внутрибрюшного кровотечения или определения характера имеющегося экссудата производят лапароцентез и через трубку троакара в брюшную полость вводят «шарящий» катетер, по которому шприцем отсасывают содержимое (рис. 71). Если оно не поступает в шприц, то в брюшную полость вводят 200 мл изотонического раствора хлорида натрия и вновь аспирируют жидкость. По цвету и запаху этой жидкости можно судить о кровоизлиянии в брюшную полость или повреждении полого органа. Для проведения лапароскопии - визуального осмотра брюшной полости через трубку троакара, вводят специальный эндоскопический аппарат - лапароскоп.

Рис. 71. Лапароцентез для эвакуации асцитической жидкости и с диагностической целью. а - введение троакара в брюшную полость; б - введение через трубку троакара «шарящего» катетера; в - получение в шприце патологического содержимого брюшной полости.

Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.

Альтернативные названия: диагностический лапароцентез, удаление жидкости при асцитах различной этиологии, дренирование брюшной полости, лечебно-диагностический лапароцентез, англ.: Laparocentesis.

Лапароцентезом называют хирургическую манипуляцию, заключающуюся в проколе передней брюшной стенки с целью определения патологического содержимого брюшной полости. С помощью этой процедуры накладывают пневмоперитонеум - закачивают в брюшную полость газ перед лапароскопическими операциями или с диагностической целью.

Показания для лапароцентеза

Противопоказания

Не следует выполнять эту манипуляцию при следующих состояниях:

Относительные противопоказания:

Подготовка к лапароцентезу

За 1-2 часа до процедуры пациенту делают очистительную клизму, непосредственно перед лапароцентезом следует освободить мочевой пузырь – пациент мочится самостоятельно или ему устанавливают мочевой катетер. С целью премедикации выполняют инъекцию атропина и наркотического анальгетика – промедола.

Как проводится лапароцентез

Положение пациента – лежа на спине или полусидя. Прокол брюшной стенки осуществляют по средней линии на 2-3 см ниже пупка. Предварительно хирург выполняет местную анестезию, после чего скальпелем делает небольшой разрез кожи и подкожной клетчатки – на 0,7-1,2 см. В рану вводится троакар со стилетом, которым вкручивающими движениями выполняют прокол апоневроза и брюшины. В момент попадания в полость хирург ощущает провал. Таким способом лапароцентез проводится при асците.

При наложении пневмоперитонеума кожу около пупка захватывают зажимами и максимально оттягивают кверху. Далее пункционной полой иглой с мандреном выполняют пункцию, удаляют мандрен и накачивают в живот углекислый газ или воздух. После удаления иглы выполняют процедуру, аналогичную вышеописанной. Через троакар в этом случае вводится эндоскоп.

Осложнения

Лапароцентез – достаточно серьезная хирургическая манипуляция, при проведении которой возможно развитие тяжелых осложнений:

Дополнительная информация

Лапароцентез – достаточно востребованная хирургическая операция, используемая для получения патологического содержимого брюшной полости при различных заболеваниях. Полученная жидкость направляется на анализ в лабораторию. Результаты анализа становятся определяющими для дальнейшей тактики лечения.

Обнаружение крови, желчи, гнойного выпота является основанием для лапаротомической или лапароскопической операции. Жидкость, образующуюся при циррозе, онкологических прочесах, панкреатите удаляют через троакар для облегчения состояния пациента. При этом эвакуируют жидкость частями – не более 2-3 литров за раз, чтобы избежать артериальной гипотонии.

Использование ультразвуковой диагностики во время лапароцентеза позволяет снизить частоту осложнений.

Литература:

Лапароцентез – это диагностическое вмешательство с целью выяснения, какого рода жидкость содержится в животе пациента. В ходе выполнения пункции врач прокалывает стенку брюшной полости для проведения пункции. Как правило, применяют лапароцентез при асците, для диагностики перфоративной язвы, обнаружения кровотечений и других проблем. Данный вид вмешательства является малоинвазивным, то есть, максимально не травмирующим и безопасным для здоровья пациента.

Показания и противопоказания к лапароцентезу

Чаще всего операцию проводят, когда не получается воспроизвести полную клиническую картину заболевания другими способами и поставить пациенту корректный диагноз. Также прокол могут сделать для эвакуации жидкого содержимого из брюшной полости. В процессе пункции врач может провести диагностику и сразу удалить аномальное содержимое. Таким образом, лапароцентез из диагностической процедуры становится лечебной.

При асците прокалывание живота может быть сделано в амбулаторных условиях. В больнице вмешательство осуществляют в случае травм, диагноз которых не ясен, а также перед оперативным вмешательством с целью введения в брюшную полость углекислоты.

Показаниями к лапароцентезу могут быть:

• подозрение на наличие перитонита и внутреннего кровотечения;
• вероятность перфорации кишечника вследствие закрытых травм;
• вероятное прободение язвы желудка, либо кишки при отсутствии полной клинической картины, разрыв кисты;
• травмы живота тупого характера, когда больной находится в бессознательном состоянии и не может указать симптомы;
• многочисленные травмы у больного, пребывающего без сознания, в коме, либо травматическом шоке, не исключающие разрывов внутренних органов;
• асцит (накопление жидкости в полости живота);
• затруднение диагностики острого живота вследствие введенных ранее наркотических анальгетиков;
• проникающие ранения в области грудной клетки ниже четвертого ребра.

Если рентгенография и УЗИ не дают полной клинической картины, то лапароцентез становится единственным вариантом обследования органов и исключения вероятности их травмирования с выходом жидкости в брюшную полость.

Противопоказания

Причинами для отказа от операции являются:

• нарушенная свертываемость крови, повышающая риск возникновения кровотечения;
• спаечная болезнь брюшной полости в тяжелой стадии;
• ярко выраженное вздутие в области живота;
• наличие ранее проведенных оперативных вмешательств при вентральной грыже;
• вероятность травмирования кишечника;
• подозрение на наличие крупной опухоли;
• беременность.

Также врачи отказываются от проведения процедуры в непосредственной близости от мочевого пузыря, выявленной при пальпации опухоли или увеличения в размере внутренних органов. При наличии спаек возможность проведения операции определяется индивидуально, так как сама спаечная болезнь увеличивает риск травмирования сосудов, либо органов брюшной полости во время вмешательства.

Подготовка к процедуре

При подготовке к операции пациент проходит ряд обследований:

• сдает анализы крови и мочи;
• сдает коагулограмму;
• проходит УЗИ органов живота;
• посещает рентгенолога и других специалистов.

Поскольку во время процедуры по мере прояснения клинической картины возможен переход к лапаротомии или лапароскопии, в ходе подготовки к ней выполняют все те же этапы, что и при полноценной хирургической операции.

Непосредственно перед выполнением прокола следует опустошить мочевой пузырь, а также желудок. Мочевой пузырь опорожняется пациентом самостоятельно, либо с использованием катетера, если пациент находится в бессознательном состоянии. Содержимое желудка удаляют с использованием зонда.

Если пункция осуществляется больному, находящемуся в шоковом состоянии, то перед манипуляцией проводят противошоковую терапию с целью поддержания гемодинамики. Так же, при наличии показаний, больного подключают к аппарату ИВЛ.

Лапароцентез проводят в условиях, максимально приближенных к условиям открытой операции, ведь вмешательство может на любой стадии перейти в полноценную операцию или лапароскопию.

Техника выполнения

Проведение диагностического исследования, как правило, происходит в условиях стационара. Однако, проведение лапароцентеза брюшной полости при асците возможно также и в домашних условиях. Если в ходе обследования врачи установили, что отсутствуют патологические изменения во внутренних органах, и нужно лишь избавиться от лишней жидкости, то можно провести все манипуляции в квартире больного. Такой вариант является отличным выходом, если пациент не может приехать в больницу из-за болезни или преклонного возраста.

Техника исполнения

Техника выполнения лапароцентеза подразумевает проведение процедуры с применением местной анестезии и троакара, трубки для отвода жидкости, шприцов и зажимов. Все содержимое, извлеченное в ходе процедуры, собирают в специальную емкость, а если планируется бактериологическое исследование, – в отдельную пробирку. Лапароцентез проводят в максимально стерильных условиях, при асците пациента также накрывают клеенчатой пленкой.

Пред проколом больному ставят укол лидокаина или новокаина в живот и обеззараживают место прокола. Во время пункции пациент сидит, если манипуляцию проводят при асците, в остальных случаях пациента кладут животом кверху.

В наборе инструментов для лапароцентеза присутствуют как стандартные хирургические приборы, так и полостные инструменты: зажимы, брюшные зеркала, катетер, соединенный со шприцом и троакар. Хирург надрезает в ходе процедуры лапароцентеза стенку живота, разрезает кожу и мышечные ткани скальпелем. Также врач может раздвигать мягкие ткани при помощи тупого инструмента, чтобы максимально снизить риск травмирования внутренних органов. Во избежание получение некорректных результатов перед врачом стоит задача оперативно прекратить кровотечение в ходе процедуры, чтобы кровь не попала внутрь брюшной полости.

Процесс изъятия жидкости

В проделанное отверстие вращательными движениями вставляют «шарящий» катетер, трубку, соединенную со специальным шприцем. Чтобы у прибора было достаточно места для движения, закрывают пупочное кольцо, приподнимая тем самым стенку живота. В область прокола вводят хирургическую нить, с помощью которой приподнимают мягкие ткани.

Если в ходе изъятия экссудата шприц остался незаполненным, внутрь закачивают физраствор, чтобы при обратном его попадании в шприц проверить наличие скрытой крови или убедиться в ее отсутствии. Также в отверстие можно вставить лапароскоп, чтобы осмотреть внутренние органы.

Лапароцентез при асците

Удаление жидкости может быть выполнено на дому у пациента. Процедура проводится аналогично диагностическому варианту: после того, как были отодвинуты мягкие ткани и введен троакар, как только появляются первые капли жидкости, прибор наклоняют к емкости, куда и выливается содержимое полости живота.

Если жидкость вытекает слишком близко, это может привести к скачкам артериального давления и даже коллапсу. Если раньше приток крови к органам затруднялся сдавливающей их жидкостью, то после того, как она была удалена, кровоток практически моментально наполняет их. Чтобы избежать негативного сценария, жидкость удаляют постепенно, постоянно контролируя состояние пациента. Живот больного при этом стягивают, чтобы препятствовать развитию гемодинамических расстройств.

После завершения отвода жидкости разрез зашивают и накладывают стерильную повязку. Полотенце, сжимающее брюшную полость, оставляют на пациенте, чтобы организм мог адаптироваться к изменениям.

Стоимость лапароцентеза

Стоимость проведения процедуры зависит от ее сложности, а также уровня цен выбранной клиники. Осуществление прокола в домашних условиях будет стоить дороже, чем лапароцентез в условиях стационара. В среднем, цена на данную услугу варьируется в диапазоне от 10 до 20 тысяч рублей.

Осложнения при лапароцентезе

Случаи осложнений после выполнения прокола брюшной полости достаточно редки. Самым распространенным вариантом неблагоприятного развития событий является развитие инфекции в месте, где был выполнен прокол. Такое может случиться, если не следить за гигиеной шва. Также есть вероятность образования флегмоны стенки живота, либо развития перитонита. При неаккуратных действиях хирурга возможно повреждение тканей органов пациента троакаром, либо скальпелем.

Если лапароцентез проводился с целью закачивания внутрь газа, то при попадании состава в мягкие ткани возможно развитие эмфиземы в подкожной области. При избытке газа в животе нарушается экскурсия легких: диафрагма поднимается слишком высоко и мешает нормальному движению воздуха.

Еще одним негативным последствием проведения лапароцентеза может стать внутреннее кровотечение или коллапс из-за перераспределения объема крови.

Послеоперационный период

Поскольку проведение пункции не подразумевает наркоза или больших рассечений, то, как правило, реабилитация проходит без каких-либо проблем и в быстрые сроки. Наружные швы снимают уже через неделю. Ограничения в питании или постельный режим, прежде всего, связаны с наличием цирроза, либо сердечной недостаточности, а не с самой процедурой.

После выполнения прокола врачи советуют избегать физической активности. Если после вмешательства была оставлена трубка для постепенного удаления жидкости, врачи рекомендуют периодически менять положение тела, чтобы обеспечить равномерный ее отток. Важно соблюдать рекомендации своего врача и по возможности отдохнуть несколько дней после операции.

Если есть хотя бы один из следующих симптомов, нужно сразу же обратиться к врачу:

• появился озноб, больного лихорадит, иные симптомы инфекционного заражения;
• наблюдается припухлость брюшной стенки;
• прокол опух, болит, покраснел;
• боль не проходит после приема лекарств;
• боль в груди, одышка, слабость и кашель.

В целом, лапароцентез является эффективным способом устранить лишнюю жидкость, появившуюся в животе, и выяснить причины ее образования. Процедура малоинвазивна и может выполняться в домашних условиях, что очень удобно для лежачих больных и людей престарелого возраста. Восстановление после прокола происходит в кратчайшие сроки и, как правило, без осложнений.

18+ Видео может содержать шокирующие материалы!

Рис. 20. Техника пункции брюшной полости при асците.

Рис. 21. Выбор места пункции брюшной полости при асците.

Лапароцентез, оснащения, показания, техника выполнения

Лапароцентез это прокол брюшной стенки с диагностической и лечебной целью. Эта манипуляция показана: при скоплении в брюшной полости жидкости, вызывающей расстройство функции жизненно важных органов и не устраняющейся другими лечебными мероприятиями (асцит), установления патологического экссудата или транссудата в брюшной полости при травмах и заболеваниях, ведение газа при лапароскопии и рентгенографии брюшной полости (при подозрении на разрыв диафрагмы).

Противопоказания , спаечная болезнь брюшной полости, беременность ( II половина).

Технические принадлежности для проведения лапароцентеза: шприц емкостью 5-10 мл с тонкой иглой для анестезии брюшной стенки и раствор 0,25–1,0% новокаина; скальпель; перевязочный материал (марлевые шарики и салфетки); иглодержатель, игла и шелковые нити для наложения швов; пробирки и предметные стекла для выполнения лабораторных исследований удаляемой жидкости; троакар - металлический цилиндр, состоящий из трубки - канюли и помещенного внутри нее стилета. Стилет и трубка-канюля должны составлять одно целое, d =4-6 мм.

Набор для лапароцентеза содержит:

хирургические ножницы
пинцет анатомический

Пинцет хирургический

Иглодержатель

Троакар
Техника выполнения : предпочтительное место для пункции – ниже пупка на 2-3 см. по средней линии живота, если в этой области нет операционных рубцов. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ. Перед проколом необходимо опорожнить мочевой пузырь пациента.

1. Положение больного со спущенными ногами с опорой для рук и спины.

2. Обработка кожи (спирт, йод).

3. В точке прокола делается анестезия 0,5-1,0% р-ром новокаина.

4. Кожный разрез скальпелем 5-10 мм

5. Взять троакар так, чтобы рукоятка стилета упиралась в ладонь, а указательный палец лежал на канюле троакара. Направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи.

6. Медленно, по решительно прокалываем брюшную стенку (момент попадания в брюшную полость – ощущение внезапного прекращения сопротивления).

7. Вынимается стилет.

8. При необходимости в трубочку вставляется «шарящий катетер» от одноразовой системы.

9. Канюля троакара вынимается из брюшной полости.

10. Обработка краев раны, шов на кожу, асептическая повязка

Рис. 22. Точка прокола передней брюшной стенки при лапароцентезе

(цифрой «1» отмечена точка прокола передней брюшной стенки; заштрихована проекция круглой связки печени).

Подбор всех необходимых инструментов для лапаротомии

Лапаротомия – хирургическая операция, рассечение брюшной стенки для получения доступа к органам брюшной полости, под общим или местным обезболиванием. Обработка операционного поля 2-х кратно хлоргексидином.

Рис. 23. Схема разрезов передней брюшной стенки при лапаротомии.

Для рассечения тканей необходимо: скальпель, можно электро, ультразвуковые или лазерные ножницы.

Для сшивания: иглодержатель, иглы, нити.

Для обработки: йод, спирт, хлоргексидин, асептические повязки.

Для гемостаза: пинцеты, зажимы (мягкие, жесткие).

Для раздвигания тканей: различные расширители и крючки, брюшные зеркала.

Для фиксации материала: цапки.

Хирургический набор для лапаротомии включает:

Лезвия для скальпеля стерильные
рукоятка скальпеля стандартная
хирургические ножницы
пинцет анатомический

Пинцет хирургический
иглодержатель

Щипцы анатомические прямые

Щипцы анатомические изогнутые

Зажим для салфеток

Зажим для тампона прямой

Ретрактор

Пуговчатый зонд

Отсасывающая трубка

Гемостатические зажимы

Также во время лапаротомии можно использовать набор «Мини-ассистент» (см. рис. 24).

Рис. 24. Набор «Мини-ассистент».

Биопсия, показания, виды проведения. Подбор всего необходимого для биопсии , порядок ее выполнения

Определение: биопсия (от Греческого «βίος» – жизнь и «όψη» – смотрю) – это метод исследования, при котором проводится прижизненный забор клеток или тканей из организма с последующим их микроскопическим исследованием.

Виды биопсии:

Эксцизионная биопсия – в результате хирургического вмешательства происходит изъятие всего исследуемого образования или органа.

Инцизионная биопсия – в результате хирургического вмешательства происходит изъятие части образования или органа.

Аспирационная биопсия – в результате прокола полой иглой исследуемого образования происходит забор столбика ткани.

Контактная – отпечаток из раны на предметное стекло.

Цели и задачи биопсии: Биопсия является наиболее достоверным методом исследования в случае необходимости установления клеточного состава ткани. Она обязательно входит в диагностический минимум, особенно при подозрении на онкологическое заболевание, и дополняет другие методы исследования: рентгенологические, эндоскопические, иммунологические . Биопсии во многих случаях, косвенно определяет объём оперативного вмешательства, и в первую очередь у онкологических больных.

Показания к проведению биопсии : биопсия выполняется для уточнения или подтверждения диагноза, при сложностях и трудностях его установления, для решения вопросов хирургического и терапевтического плана – лечения больных.

Методика выполнения: при заболеваниях желудочно-кишечного тракта биопсия проводится при эндоскопических исследованиях, или оперативном вмешательстве.

Для исследования органов и тканей, расположенных близко к поверхности кожи используется пункционная биопсия. Производится прокол специальной длинной иглой, часто под контролем УЗИ или других не инвазивных методов. Полученный материал (столбик ткани) направляется на цитологическое исследование. Существует возможность биопсии и более глубоко расположенных органов – печени, почек, поджелудочной железы. При этом игла проводится к нужной точке с одновременной рентгеноскопией или ультразвуковой диагностикой.

Оснащение и инструменты : для проведения цитологической биопсии может использоваться почти любая игла достаточного диаметра и длины, шприц с хорошо притертым поршнем (10, 20 граммов). Для гистологической биопсии в настоящее время широко применяются специальные биопсийные пистолеты со сменными иглами или одноразовые иглы-автоматы. Также можно производить и интраоперационную биопсию, когда не возможно изъятие всего образования хирургическим путём. В практике часто применяется еще контактная биопсия, когда предметное стекло прикладывается непосредственно к ране и полученный оттиск исследуется под микроскопом.

Рис. 25. Инструменты для проведения биопсии и основные этапы ее выполнения.

Рис. 26. Техника выполнения биопсии.

Анестезия по Оберсту-Лукашевичу, показания, техника выполнения, оснащение

Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу – правильно избранный способ обезболивания при оперативном лечении гнойных заболеваний кисти и пальцев (вскрытие панарициев, некрэктомии, ампутации дистальных фаланг пальцев). Этот вид анестезии обеспечивает обескровливание и полный обезболивающий эффект в течении всей операции.

Оснащение: резиновый жгут или жгут-тесемка, 5 граммовый шприц с инъекционной иглой для внутримышечной инъекции, анестетик (р-р новокаина 1,0%-2,0%, реже тримикаина или лидокаина), спирт, йод для обработки кожи.

Подготовка: больного укладывают на операционный стол, руку помещают на подставку, тщательный туалет и асептическая обработка кисти.

Техника: Вкол иглы делают ниже жгута на тыльно-боковой поверхности основной фаланги пальца и с одновременной инъекцией анестетика подвигают ее к ладонно-боковой поверхности, куда вводят 5 мл 1,0%-2,0% р-ра новокаина или лидокаина. Аналогичную манипуляцию выполняют с другой стороны фаланги пальца. Этот вид анестезии обеспечивает блокаду тыльного и ладонного нервов соответствующей стороны пальца. Анестезия наступает через 5-10 минут.

Рис. 27. Методика выполнения проводниковой анестезии по Оберсту-Лукашевичу.

Лечение сепсиса

Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную , грибковую).

Сепсис является неотложной клинической проблемой, требующей экстренных действий по подавлению инфекции и поддержанию жизненно важных показателей гемодинамики, дыхания, функции кровообращения.

Лечение сепсиса направлено как на очаг гнойного воспаления, так и на повышение защитных сил организма. Лечебные мероприятия могут быть минимальными при небольших входных воротах инфекции: уколах, парезах, царапинах.

Основные направления интенсивной терапии:

Полноценная хирургическая санация очага инфекции

Адекватная антимикробная терапия

Гемодинамическая поддержка

Респираторная поддержка

Кортикостероиды: «малые дозы» мг\сут гидрокортизона 5-7 дней при СШ Активированный протеин С: 24 мкг\кг\час в течение 4 суток при тяжелом сепсисе (APACHE II>25 баллов) или недостаточность двух и более систем органов Иммунокоррекция: заместительная терапия препаратом пентоглобин ( IgG + IgM ) = 3-5 мл\кг 3 суток – наилучший эффект

Профилактика тромбоза глубоких вен (коррекция стадий и фаз острого ДВС крови) Профилактика образования стресс-язв ЖКТ (блокаторы Н2 – рецепторов, ингибиторы протонной помпы - лосек)

Эфферентные методы детоксикации (ПА, заместительная почечная терапия при ОПН)

Нутритивная поддержка

Антибактериальная терапия сепсиса определяется видом предполагаемого или установленного возбудителя. В ожидании результатов посева гемокультуры, проводят лечение, направленное против грамположительных и грамотрицательных бактерий. Если ни клинические, ни лабораторные признаки не позволяют с какой-либо достоверностью установить этиологический фактор, то назначают курс, так называемой эмпирической антибактериальной терапии.

Табл 2.

Схема эмпирической антибактериальной терапии

Критерии продолжительности антибактериальной терапии

Положительная динамика основных симптомов инфекции

Отсутствие признаков системной воспалительной реакции

Нормализация функции ЖКТ

Нормализация лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы

Отрицательная гемокультура

Разрыв селезенки. Диагностика, неотложная помощь

Среди паренхиматозных органов брюшной полости селезенка является наиболее травмируемым органом. Данное обстоятельство связано с такими факторами, как расположение органа вблизи брюшной стенки, значительными размерами, степенью его кровенаполнения, сравнительно легкой смещаемостью в момент травмы.

Разрывы селезенки делятся на одномоментные и двухмоментные.

Одномоментный – разрыв паренхимы и капсулы селезенки с кровотечением в свободную брюшную полость Двухмоментный – разрыв паренхимы с кровотечением под капсулу (последняя целая).

Причины: травма, ранение, реже спонтанны разрыв (при увеличенной селезенке - её заболеваниях).

Диагностика: Клиника, данные рентгенисследования, УЗИ, а также лапароцентез или лапароскопия, реже корформативная лапаротомия, внутрибрюшное кровотечение, изменения со стороны пульса, А/Д, симптомы острого живота, анализ крови.

Неотложная помощь : экстренная операция при одномоментном повреждении и срочная - при двухмоментном.

Объем оперативного пособия зависит от класса разрыва. 1 класс - тампонада, или ушивание, II класс – резекция и удаление, при III , IY - спленэктомия с обязательной подсадкой аутотрансплантанта.

Рис. 28. Схема разрезов передней брюшной стенки при операциях на селезенке.

1 – Т-образный разрез; 2 – углообразный разрез; 3 – верхний срединный разрез; 4 – косой разрез (Черни, Кер); 5 – параректальный разрез; б – косой разрез (Шпренгель).

Наложение швов на рану селезенки

Небольшие краевые или продольные раны с незначительным паренхиматозным кровотечением ушивают отдельными П-образными или узловыми кетгутовыми швами, захватывая в шов подведенный сальник на ножке. В некоторых случаях рану можно тампонировать сальником на ножке, фиксируя его к капсуле органа. Закончив зашивание раны, из брюшной полости удаляют скопившуюся кровь и, убедившись в отсутствии кровотечения, послойно зашивают рану передней брюшной стенки. Следует отметить, что зашивание ран селезенки производится крайне редко, так как паренхима ее очень хрупка и швы легко прорезываются.

Рис. 29. Тампонада раны селезенки сальником на ножке.

Резекция селезенки

Одной из модификаций абдоминальной пункции является метод «шарящего» катетера, предложенный в 1926 г. Н. Neuhof J., Cohen и нашедший широкое применение в последующие годы. Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина производят пункцию брюшной стенки троакаром, через который в брюшную полость вводят катетер. Меняя направление катетера и периодически аспирируя из брюшной полости жидкость, определяют наличие крови в брюшной полости. Нами подобный метод применен у 40 детей. У 27 из них была обнаружена кровь, что послужило основанием для дальнейшей лапаротомии.

Таким образом, диагностическая внутрибрюшная пункция показана во всех трудных для диагностики случаях и в первую очередь у детей с комбинированными и сочетанными повреждениями, особенно у больных, находящихся в спутанном или бессознательном состоянии, что позволит избежать тяжелых диагностических и тактических ошибок.

Эндоскопические исследования . Одним из наиболее современных методов прямого эндоскопического исследования является лапароскопия. Впервые осмотр органов брюшной полости осуществил русский акушер-гинеколог Дмитрий Отт в 1901 г. В последующие годы вышло значительное число работ, посвященных разработке методики исследования, вопросам показаний и противопоказаний, а также по вопросу усовершенствования различных оптических аппаратов, используемых с целью лапароскопии.

Однако о применении лапароскопии при закрытой травме живота до настоящего времени имеются лишь единичные сообщения. Даже в крупных монографиях А. М. Аминова (1948), H. Kalk, V. Brfihl (1951), И. Виттмана (1966), посвященных вопросам лапароскопии, о применении этого метода при закрытой травме живота нет никаких указаний.

В то же время в малочисленных работах , посвященных применению лапароскопии при закрытой травме живота, до настоящего времени нет единого мнения о ее показаниях. Так, Р. X. Васильев (1968) S. J. Zoecler (1958) считают ее показанной во всех неясных случаях, тогда как Г. Н. Цыбуляк (1966), J. E. Hamilton (1942) и другие хирурги, основываясь на собственных наблюдениях, указывают, что лапароскопия не может заменить лапаротомию, поэтому применение этого метода при закрытых повреждениях органов брюшной полости нецелесообразно.

В 1968 г. вышла работа В. К. Калнберза и Б. А. Фрейдуса , посвященная лапароскопии при закрытой травме живота и органов брюшной полости, в которой авторы провели сравнение лапароскопических и секционных данных. Во время лапароскопии, пишут авторы, хорошо удается осмотреть передние отделы верхней и нижней поверхности печени, переднюю поверхность желудка, большой сальник, петли кишечника, переднюю поверхность мочевого пузыря, его дно. В 94,1% наблюдений им удалось обнаружить изменения поврежденных органов брюшной полости. Неувеличенную в размерах селезенку и область ворот печени осмотреть во время лапароскопии удавалось с трудом.

Некоторые органы, расположенные забрюшинно , даже при весьма тщательном осмотре не могут быть видны через лапароскоп (например, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), однако по ряду косвенных признаков, обнаруженных во время лапароскопии (пятна жирового некроза, за-брюшинная эмфизема), можно диагностировать повреждения этих органов (Дерябина Е. Я., 1963).

По данным Н. Л. Куща, А. Д. Тимченко, Г.А. Сокова (1972, 1973), лапароскопия в диагностике внутрибрюшных повреждений приобретает особую ценность, так как ее легко выполнить, а полученные при этом сведения весьма ценны. Такого же мнения придерживается и Г. А. Баиров (1975).

Данные литературы свидетельствуют, что лапароскопия как вспомогательный метод диагностики повреждений органов брюшной полости при закрытой травме живота имеет определенную ценность, особенно при комбинированной травме, когда диагностика бывает весьма затруднена. Единственным противопоказанием к применению лапароскопии у детей является крайне тяжелое состояние ребенка, с выраженной картиной шока или коллапса, возникшего вследствие внутрибрюшного кровотечения.