Дистальный прикус, или прогнатия. Аномалии величины челюстей. Прогнозы и профилактика

У детей верхняя прогнатия составляет 50-60% от общего числа всех деформаций зубо-челюстной системы.

Причины верхней прогнатии (чрезмерного развития верхней челюсти)

Среди эндогенных этиологических факторов следует назвать прежде всего рахит и нарушение функции дыхания (например, на почве гипертрофии нёбных миндалин). Среди экзогенных - сосание пальцев, искусственное вскармливание с помощью рожка и т. п.

В зависимости от этиологии структура прогнатии может быть различна. Так, прогнатия, вызванная эндогенными факторами (например, нарушением носового дыхания), сочетается с боковым сдавлением верхней челюсти, тесным расположением зубов в переднем отделе. Если же она вызвана экзогенными факторами, то отмечается значительное расширение альвеолярной дуги, благодаря чему зубы в ней расположены свободно, даже с промежутками (тремами), т. е. веерообразно.

Определенную роль в развитии верхнечелюстной прогнатии играет неправильная установка постоянных больших коренных зубов в процессе их прорезывания. Эти зубы при прорезывании устанавливаются в однобугорковом смыкании: жевательные бугорки нижних больших коренных зубов артикулируют с одноименными бугорками верхних. Лишь после стирания жевательных поверхностей молочных больших коренных зубов и медиального сдвига нижней челюсти верхний первый большой коренной зуб своим медиально-щечным бугром устанавливается в межбугорковые бороздки нижних.

Если же физиологическое стирание бугорков молочных зубов задерживается или вовсе не происходит, то первые большие коренные зубы остаются в том положении, в каком прорезались. Этим обусловливается задержка развития нижней челюсти, остающейся в дистальном положении; развивается верхняя прогнатия.

Симптомы верхней прогнатии (чрезмерного развития верхней челюсти)

Следует различать истинную прогнатию, при которой нижняя челюсть имеет нормальную форму и размеры, и ложную (кажущуюся) прогнатию, обусловленную недоразвитием нижней челюсти. При ложной прогнатии размеры и форма верхней челюсти не отклоняются от нормы.

Основным симптомом чрезмерного развития верхней челюсти является обезображивающее выступание ее вперед; верхняя губа находится в сдвинутом вперед положении и не в состоянии прикрыть фронтальный отдел зубного ряда, который при улыбке обнажается вместе с десной.

Нижняя часть лица удлинена за счет увеличения расстояния между основанием перегородки носа и подбородка. Носо-губные и подбородочные борозды сглажены.

Нижняя губа в области красной каймы контактирует с нёбом или задней поверхностью фронтальных верхних зубов, режушие края которых совершенно не контактируют с нижними, даже при усиленном выдвигании нижней челюсти вперед.

Нижние передние зубы режущими краями упираются в слизистую оболочку нёбной поверхности альвеолярного отростка или переднего отдела твердого нёба, травмируя ее.

Верхняя зубная дуга при этом сужена и вытянута вперед; небный свод высокий, имеет готическую форму.

Нередко истинная верхняя прогнатия сочетается с недоразвитием нижней челюсти, что усугубляет обезображенность лица, особенно его профиля. Лицо в этом случае как бы скошено книзу («птичье лицо»).

Лечение верхней прогнатии (чрезмерного развития верхней челюсти)

Верхнюю прогнатию необходимо лечить в детском возрасте путем применения ортодонтических аппаратов. Если такое лечение своевременно не проводилось или оказалось неэффективным, приходится прибегать к хирургическим методам.

У взрослых людей при чрезмерно выраженной прогнатии, не поддающейся лечению аппаратурой, хорошие результаты дает удаление передних зубов и резекция альвеолярного отростка. Однако, несмотря на легкость выполнения и хороший косметический результат, метод нельзя назвать эффективным, так как функциональная мощность жевательного аппарата после такого лечения существенно снижается. Учитывая, что резекция альвеолярного отростка завершается установкой несъемного мостовидного протеза, исключающего возможность дальнейшего роста верхней челюсти, данная операция допустима только у взрослых людей.

Операция А. Я. Катца

Она является в этом смысле более щадящей, так как предусматривает сохранение зубов: после отслойки слизисто-надкостничного лоскута на язычной поверхности альвеолярного отростка в пределах верхних 6-10 зубов бором удаляют нёбную часть каждого межзубного промежутка. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают и пришивают на прежнее место.

Благодаря этому вмешательству ослабляется сопротивляемость альвеолярного гребня действию скользящей дуги, которую устанавливают после операции. Описанная операция показана тогда, когда верхние зубы расположены веерообразно и между ними имеются определенные промежутки. За счет этих промежутков создается возможность репонировать фронтальные зубы назад и собрать их в тесный ряд, добившись соприкасания между апроксимальными поверхностями их коронок.

Симметричное удаление верхних премоляров

Симметричное удаление верхних зубов в сочетании с компактостеотомией производится в тех случаях, когда репозицию всех фронтальных зубов нельзя осуществить одним лишь ортодон-тическим методом, т. е. когда каждый из них контактирует с двумя соседними зубами. Кроме того, она показана при прогнатии, сочетающейся с боковым сужением верхней челюсти или с открытым прикусом. В таких случаях с каждой стороны удаляют по одному (обычно первому) малому коренному зубу, а затем производят операцию так, как при лечении открытого прикуса.

Через 14 дней после компактостеотомии устанавливают ортодонтическую аппаратуру для постепенного перемещения зубов назад.

Другие способы лечения прогнатии

Остеотомия и ретротранспозиция фронтального отдела верхней челюсти по Ю. И. Вернадскому или по П. Ф. Мазанову предпринимается при необходимости быстрого (одномоментного) устранения прогнатии, особенно в случаях сочетания ее с открытым прикусом, о чем уже говорилось выше.

НЕДОРАЗВИТИЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (ВЕРХНЯЯ МИКРОГНАТИЯ, ОПИСТОГНАТИЯ)

Этот вид деформации встречается сравнительно редко и лечить его хирургическим методом очень трудно.

Этиология

Недоразвитие верхней челюсти может быть обусловлено эндо- и экзогенными факторами:

нарушениями функции эндокринной системы, врожденными несращениями верхней губы, альвеолярного отростка и нёба, нарушениями носового дыхания, вредными привычками, перенесенными воспалительными процессами верхнечелюстной кости (остеомиелит, гайморит, нома, сифилис и т. д.).

Нередко микрогнатия развивается вследствие ранней уранопластики по поводу врожденных несращений нёба.

Клиника

Микрогнатия представляет собой разновидность так называемого «мезиального» прикуса, встречающегося в трех формах:

I - недоразвитие верхней челюсти на фоне нормально развитой нижней челюсти;

II - нормально развитая верхняя челюсть на фоне чрезмерного развития нижней челюсти;

III - недоразвитие верхней челюсти, сочетающееся с чрезмерным развитием нижней челюсти.

Хирургу приходится дифференцировать истинную микрогнатию (I и III форма) с ложной (II форма), при которой верхняя челюсть только кажется недоразвитой из-за чрезмерного развития нижней челюсти.

Внешне истинное недоразвитие верхней челюсти проявляется западением верхней губы и резким выстоянием носа вперед. Создается впечатление гипертрофии нижней губы и подбородка («обиженный профиль»).

Откусывать пищу невозможяо, так как нижние зубы, не находя себе антагонистов, смещаются кпереди и кверху вместе с альвеолярным отростком, обусловливая иногда картину глубокого обратного прикуса.

Носо-губные борозды при этом подчеркнуто выражены.

Речь больных несколько нарушена, произношение зубных звуков нечеткое.

Лечение

Подобную деформацию верхней челюсти раньше хирургическим способом практически не

лечили, а ограничивались лишь углублением преддверия рта и изготовлением верхнечелюстного протеза с выстоящим фронтальным отделом.

Такая осторожность и «пассивность» хирургов объясняется тем, что время от времени в литературе появляются сообщения об осложнениях различного характера как во время операции, так и после нее: значительное профузное кровотечение (Kufner, 1971; Newhause и соавт., 1982), заканчивающееся иногда смертью оперируемого (Converse, Coccaro, 1975); частичные некрозы остеотомированных фрагментов (Westwood, Tilson, 1975; Hall, 1978); развитие подкожных эмфизем лица, шеи, медиастинума (Stringer, Dobwick, Steed, 1979; Nanini, Sachs,

1986); окклюзии внутренней сонной артерии;

тромбозов сонной артерии и кавернозного синуса (Grenski, Greely, 1975; Lanigan, Tubman,

Тревожными были частые рецидивы заболевания, которые, по данным разных авторов, достигают 100%. Whitaker с соавторами (1976, 1979), обобщая опыт четырех центров по лечению черепно-лицевых деформаций, пришли к заключению, что при реконструктивных операциях более чем в 40% случаев отмечаются те или иные осложнения (цит. по У. Таирову, 1989).

Однако настойчивые требования больных с деформациями средней зоны лица побуждают хирургов прибегать к радикальному исправлению косметических и функциональных деформаций лица (особенно у молодежи и больных среднего возраста).

Больные побуждают хирургов работать над такими сложными проблемами, как определение оптимального срока операции, способа и степени мобилизации верхней челюсти вперед;

способа фиксации перемещаемой челюсти или ее части; выбор трансплантатов для помещения их в образующиеся щели после остеотомии фрагментов или всей челюсти; устранение несоответствия новой функции перемещенной верхней челюсти анатомической форме нижней челюсти; обеспечение роста перемещенной челюсти у больного с назавершившим-ся развитием всего лицевого скелета; определение оптимальной конструкции ортодонти-ческого аппарата для использования его после операции и т. д. и т. д. Постепенно эти проблемы решаются как отечественными хирургами, так и зарубежными.

Значительному снижению риска осложнений после хирургических реконстуктивных операций способствует гипербарическая оксигенация, повышающая резистентность пациента (М. Г. Панин и соавт., 1995).

В настоящее время иногда применяют операции в виде перемещения вперед всего альвео-

366

лярного отростка и зубов верхней челюсти либо частичного перемещения вперед только фронтального участка челюсти вместе с зубами.

Выдвижение нижнего отдела верхней челюсти по Г. И. Семенченко

Разрезают слизистую оболочку и надкостницу по десневому краю на протяжении всей верхней челюсти справа и слева.

Второй разрез ведут по уздечке верхней губы вниз до края альвеолярного отростка между центральными резцами.

Поочередно отслаивают слизисто-надкостнич-ные лоскуты справа и слева: спереди - до нижнего края глазницы и скуловой кости , а сзади - до крыловидно-нёбной ямки.

Циркулярной пилой распиливают верхнюю челюсть, начиная от грушевидной апертуры, ниже подглазничного края, и, обходя скуловую кость, поднимаются кверху выше бугра челюсти.

Аналогично рассекают кость с противоположной стороны.

Раскачивая осторожно отсеченную часть челюсти, отламывают ее от крыловидных отростков клиновидной кости; после этого выдвигают верхнюю челюсть вперед до получения нормального соотношения с нижней челюстью.

Слизисто-надкостничные лоскуты возвращают на прежнее место и фиксируют кетгутовыми швами.

Перемещенную вперед верхнюю челюсть закрепляют назубной шиной с внеротовой фиксацией к головной шапочке из гипса, в которую вмонтирован стальной стержень; шину накладывают на 8 недель для того, чтобы челюсть срослась в новом положении.

Фиксация должна быть достаточно жесткой.

Реконструкция средней зоны лицевого черепа по В. М. Беэрукову

Через разрез в области верхнего свода преддверия рта скелетируют кости в следующей последовательности: передняя поверхность тела челюсти до подглазничных краев, скуловые кости, бугры верхней челюсти до крыловидных отростков клиновидной кости, дно нижних носовых ходов, основание костной перегородки носа, латеральные стенки полости носа на уровне нижних носовых ходов.

Остеотомию в области передней поверхности тел обеих челюстей производят параллельно подглазничному краю и отступив на 5 мм от края грушевидной апертуры, через скуло-альвеоляр-ный гребень до крыловидных отростков (рис. 302).

При недоразвитии и резкой деформации скуловых областей остеотомию продолжают не через скуло-альвеолярный гребень, а через скуловые кости и их височные отростки, частично захватывая место прикрепления жевательных мышц, пучки которых отсекают, и далее через бугры челюсти к крыловидным отросткам.

Между буграми и крыловидными отростками остеотомию производят специальным долотом с изогнутым рабочим концом,

От линии горизонтальной остеотомии на латеральной стенке полости носа производят вертикальную остеотомию (отступив кзади от края грушевидной апертуры на 5-Ю мм) до дна нижнего носового хода и далее кзади до крыловидных отростков.

В последнюю очередь производят остеотомию у основания костной перегородки носа на всем ее протяжении.

При деформации костей носа, которая особенно часто встречается у больных после хейло-и уранопластики, следующий этап операции за-

Рис. 302. Схема основных этапов операции по В. М. Безрукову при верхней микрогнатии:

а - линии остеотомии (1) в области передней поверхности верхней челюсти, скуловой кости, бугра верхней челюсти, а также между бугром и крыловидным отростком; 6 - линии остеотомии (Т) в области латеральной стенки полости носа; в - костные трансплантаты (указаны стрелками 1, 2) в области распила скуловой кости, между бугром и крыловилным отростком клиновидной кости.

ключается в остеотомии костей носа через тот же доступ.

Остеотомия в полном объеме позволяет без особых усилий сместить весь костный комплекс вниз и вперед до получения запланированного положения.

Хрящ перегородки носа частично скелетиру-ют, образуя тоннель от переднего края его основания, идущий кзади и кверху до переднего края костей носа, а затем рассекают перегородку носа для перемещения хрящевого отдела носа вместе с костным фрагментом кпереди.

Между буграми верхней челюсти и крыло-видными отростками клиновидной кости помещают костные алло- и аутотрансплантаты.

В послеоперационном периоде на 2 3 и день накладывают межчелюстную фиксацию сроком на 6 недель, но у больных с микрогнатией, возникшей после уранопластики , срок фиксации увеличивается до 8 недель

Этот метод операции позволяет наряду с перемещением верхней челюсти вперед устранить деформацию хрящевого отдела носа, скуловых областей при меньшей степени риска нарушения кровоснабжения зубов, так как линия остеотомии проходит выше линии Ле Фор 1

Метод успешно применен В М Безруковым для лечения больных с верхней микрогнатией, в том числе возникшей после хейло- и уранопластики по поводу несращений губы и нёба

Наиболее сложно выполнить операцию у больных после уранопластики, так как рубцо-вые изменения затрудняют отделение слизисто-надкостничных лоскутов, заметно увеличивают кровопотерю Кроме того, по данным автора, нередко наблюдаются разрывы слизистой оболочки нижнего носового хода.

Плотные рубцово-костные конгломераты в области крыловидных отростков затрудняют от деление от них бугров челюстей, поэтому необходимы особая осторожность и тщательность при проведении этого этапа операции.

После смещения челюстей книзу последую щее выведение их вперед и вверх у этих больных требует усилия из за рубцового изменения неба и крыловидных складок, поэтому этот этап операции осуществляется по типу редрессации

При несращении альвеолярного отростка показана костная пластика с помещением моделированного костного трансплантата в области нижнего края грушевидной апертуры Трансплантат фиксируют костными проволочными швами

У этого контингента больных нередко наблюдается деформация костного отдела носа. В этих случаях через тот же доступ проводят остеотомию костей носа с их коррекцией.

Остеотомию по поводу верхней микрогнатии (без несращений) нужно проводить щадяще, так как передние стенки пазух очень истончены. У

этой группы больных уменьшен поперечный размер грушевидной апертуры. Проведению операции в этой области мешает интубационная трубка Нужно быть очень осторожным, чтобы не повредить ее. Результаты лечения этой группы больных с верхней микрогнатией более благоприятны

В последнее время В. М. Безруков и соавт. (1996) имплантируют за бугры верхней челюсти углеродные керамические вкладыши, а осте-осинтез костных фрагментов осуществляют с помощью титановых мини-пластинок, что обеспечивает отсутствие рецидивов деформации верхней челюсти, сохранение стойкого функционального и эстетического эффекта, избавляя больного от длительной межчелюстной фикса ции

Заметим, что при лечении дефектов и дефор мации челюстно-лицевой области в 1-й клини ке хирургической стоматологии Ташкента с 1991 г. используется имплантат из стекла как биосов мостимого стеклокристаллическом материала (а с. №1742239, Ш. Ю Абдаклаев и соавт). Наличие фторапатита в составе стеклокерамики оп ределяют ее биологическую совместимость с естественной костной тканью, кристаллы анортита и диопсида обеспечивают необходимую прочность материала. Стеклокерамика обладает высокой толерантностью по отношению к костной ткани, биологической и химической пассивностью в среде организма, что доказано экспериментами на животных.

По данным В М Безрукова и В. М. Гунько (1989), основанным на опыте 500 описанных операций, длительная перестройка интерполированных формалиэированных аллотранспланта-тов (из бедренной или большеберцовои кости), устойчивых к инфекции, позволяет добиться стойкого функционального и эстетического результата операции. При остеотомии в области скуловых костей между их фрагментами помещают костные трансплантаты, которые создают дополнительную фиксацию и устраняют деформацию этой зоны.

Способ лечения верхней микрогнатии по В. А. Киселеву и Н. А. Неделъко (1985, а.с. №1168216)

Авторы подчеркивают, что, к сожалению, существующие методы хирургического лечения у больных с подобной деформацией очень трав матичны, сопровождаются большой кровопоте рей, частыми осложнениями, возникающими как в процессе выполнения операции, так и в послеоперационном периоде (В, М. Безруков, 1981; Luyk, Ward-Booth. 1985; Van Sickels, Nishioka, 1988). Так, кровопотеря при выполнении операции составляет в среднем 900-1000 мл (В. М. Безруков, 1981; Ash, Mercun, 1985).

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

отдел сошника и проводят его горизонтальную остеотомию до соединения с линией его вертикальной остеотомии, проведенной со стороны нёба. Затем разъединяют бугры верхней челюсти от крыловидных отростков.

Проведенная остеотомия позволяет в полном объеме сместить сформированный костный фрагмент верхней челюсти кпереди до получения его запланированного положения.

Фиксацию фрагментов осуществляют костными швами, межчелюстным вытяжением.

По данным авторов, предлагаемый способ предусматривает остеотомию только переднего отдела перегородки носа (примерно "/д ее длины), что значительно сокращает кровопотерю (100-150 мл), технически выполняется просто ;

нет необходимости в тампонаде полости носа. Поднадкостничная остеотомия передних поверхностей и восстановление кровоснабжения в ос-теотомированном костном фрагменте предупреждают возникновение послеоперационных осложнений, связанных с его нарушением, создают оптимальные условия для остеогенеза.
368

Кровотечение возникает в основном из сосудов полости носа при осуществлении остеотомии перегородки носа, его латеральных стенок. С целью гемостаза хирурги вынуждены проводить переднюю и заднюю тампонаду носа на несколько суток, что исключает возможность оттока экссудата из верхнечелюстных пазух и усугубляет у больных дыхательную недостаточность в первые сутки послеоперационного периода. Поэтому авторы считают, что их способ обеспечивает не только радикальное устранение деформации, но и максимально сохраняет источники кровоснабжения остеотомированного костного фрагмента, снижает кровопотерю, травматич-ность операции, риск послеоперационных осложнений.

Методика операции

В преддверии полости рта в области третьего моляра и первого премоляра проводят вертикальные разрезы слизистой оболочки и надкостницы от переходной складки к десневому краю, не доходя до его края на 5-7 мм.

От средней части дистального вертикального разреза проводят короткий горизонтальный разрез по бугру верхней челюсти до места его соединения с крыловидным отростком. Распатором формируют «тоннель» под слизистой оболочкой и надкостницей между вертикальными разрезами в области третьего моляра и первого премоляра, а от последнего к нижнебоковому краю грушевидного отверстия.

Отслоенные мягкие ткани приподнимают крючками-держалками и под слиэисто-надкост-ничным «тоннелем» проводят остеотомию, начиная от места соединения бугра верхней челюсти с крыловидиьгм отростком, через скуло-аль-веолярный гребень, переднюю поверхность верхней челюсти к нижнебоковому краю грушевидного отверстия. Аналогичную остеотомию проводят с противоположной стороны.

На твердом нёбе проводят срединный разрез слизистой оболочки и надкостницы от его заднего края до уровня первых премоляров, Отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты в стороны от срединного шва на 7-8 мм.

Параллельно сошнику, отступив на 5 мм кпереди от заднего края твердого нёба, проводят его остеотомию до уровня первых премоляров. Затем передние отделы линий остеотомий соединяют между собой поперечной остеотомией, осуществляя таким образом остеотомию участка твердого неба между линиями остеотомии в поперечном направлении.

Углубляясь кверху по линии поперечной остеотомии, осуществляют вертикальную остеотомию сошника со стороны нёба на глубину 10-12 мм.

В преддверии полости рта проводят разрез по уздечке верхней губы, скелетируют передний

Перемещение всей верхней челюсти по способу Kuftier

Указанное перемещение производится в случаях недоразвития верхней челюсти при врожденном несращении нёба, псевдопрогении, травматической деформации лицевого отдела черепа, при последствиях сифилиса или облучения.

Перед операцией на верхние и нижние зубы накладывают назубные проволочные шины.

Разрезают мягкие ткани в верхнем отделе преддверия рта. Костным сверлом и долотом отделяют необходимые участки челюсти (рис. 303 а), выдвигают их вперед и фиксируют в намеченном положении. Образующиеся при этом пространства между фрагментами верхней челюсти заполняют губчатым веществом для предотвращения сближения фрагментов в процессе заживления.

Фрагменты верхней челюсти подкожно подвешивают к скуловой кости (б) или к лобной кости (с помощью укрепленного на ней гвоздя, рис. 303 в).

Иногда фрагменты челюсти закрепляют в новом положении прямыми вертикальными костными швами в области остеотомии передних стенок верхнечелюстных пазух.

Другие способы лечения мнкрогнатии и сочетания ее с прогенией

Вышеописанные и другие методы одномомен-тного перемещения верхней челюсти вперед очень травматичны, технически трудно выполнимы, длительны и сопровождаются значительной кровопотерей; нередко после них возникают рецидив микрогнатии, дистрофия пульпы

Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

Рис 303 Остеотомия по КиГпегдля перемещения верхней челюсти вперед а - схема линии рассечения верхней челюсти, 6, в - рентгенограмма черепа больных после перемещения верхней челюсти вперед и ее фиксации к скуловой кости или лобной кости, перемешенная вперед верхняя челюсть подвешена проволокой к скуловым костям (6) или к гвоздю в лобной кости (в)

зубов, подвижность перемещенного фрагмента верхней челюсти и другие осложнения. Поэтому в настоящее время намечается тенденция применения более щадящих ч не столь форсированных перемещении всей челюсти или ее фрагментов для обеспечения правильного соотношения с нижней челюстью. Так, Kambra (1977) перемещал верхнюю челюсть у молодых обезьян путем ежедневного внеротового вытягивания (по 15 ч) с силой 600 г в течение 90 суток и установил, что при таком воздействии растягиваются кол-лагеновые волокна в области швов на границе

лицевого и мозгового отделов черепа и образуется костная ткань У взрослых обезьян эти процессы были выражены слабо

Э Я. Варес и М Салауддин с успехом производили у детей аналогичное прерывистое вытяжение (рис. 304) в течение 1.5-2 месяцев по специальной схеме и достигали перемещения верхней челюсти на 8-16 мм Эта методика противопоказана при недостаточном количестве опорных зубов, наличии воспалительных процессов в паро-донте или послеоперационных костных сращений (например, после уранопластики).

Рис 304 Прерывистое вытяжение верхней челюсти по Э Я Варесу-М Салауддину

Остеотомия и ретротранспозиция фронтального отдела верхней челюсти по Ю И Вернадскому (рис 297) или по П Ф Мазанову предпри нимается при необходимости быстрого (одномо-ментного) устранения прогнатии, особенно в случаях сочетания ее с открытым прикусом, о чем уже юворилось выше,

Остеотомию и перемещение альвеолярного отростка верхней челюсти по способу Cohn Stock (1920), Spanier (1932) и их модификации по Г. И. Семенченко (1962) мы не применяем, так как при этом приходится оюлаивать очень широкие слизисто надкостничные лоскуты с вестибулярной и небной поверхностей, что влечет

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рш. 309 Иллюстрация возможности применения мини-пла стинок

а рентгенограмма костей больного с протрузией альвеолярного отростка нижней челюсти, Ь - осуществлена сегментарная остеодктомия ретротранспозиция выступавшего альвеолярного отростка и фиксация его с помощью мини пластинки в правильном положении с - рентгенограмма того же больного после операции, d - состояние атрофированного альвеолярного отростка больного до операции е - альвеолярный отросток его увеличен за счет пересадки аутореберного трансплантата зафиксированного

нини пластинкой, f - рентгенограмма альвеолярного отростка после операции g - пораженный амелобластомой участок челюсти замешен ауготрансплантатом (из подвздошной кости), который закреплен мини пластинкой с

шестью винтами h - рентгенограмма нижней челюсти этого бального после аутогоансплантации (О Leibinaer 1993)

Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

за собой повреждение всей системы кровоснабжения ц перемещаемом фронтальном отделе верхней челюсти. Это может заканчиваться его некрозом, отторжением или образованием своеобразного «ложного сустава». Кроме того, операция Cohn-Stock может осложниться повреждением стенок верхнечелюстной пазухи и корней зубов, а также раздроблением верхней челюсти на ряд мелких фрагментов, которые могут и не срастись.

В заключение рассмотрения вопросов о реконструктивных вмешательствах на челюстях и о пластическом замещении послеоперационных и посттравматических дефектов (тем или другим костным трансплантатом) следует отметить возможность закрепления их с помощью мини-пла

стинок из титана. На рис. 309 приведены примеры их использования: при сегментарной остеотомии по поводу протрузии альвеолярного отростка (а, Ь, с), при трансплантации и закреплении фрагмента ребра для увеличения высоты альвеолярного отростка верхней челюсти (d, e, О, при трансплантации фрагмента гребня подвздошной кости в дефект нижней челюсти, образовавшийся после удаления ее части, пораженной амелобластомой (g, h) (из проспекта фирмы О. Leibinger, 1993).

Одновременно с этим в практику хирургов входят и фиксаторы из никелидтитана с памятью заданной формы (М. М. Соловьев, В. H. Три-зубов и соавт., 1991), металлические скобки из сплава К40-НХМ (Э. С. Тихонов, 1991) и др.

Аномалии прикуса характеризуются не только наличием патологического зубного ряда, но и неправильным развитием челюсти. Одной из наиболее распространенных проблем подобного типа, является маленькая нижняя челюсть.

Выраженное несоответствие челюсти нормальным размерам, приводит к формированию эстетического дефекта и нарушению основных функций зубочелюстного аппарата.

Понятие

В ортодонтии, под термином «маленькая нижняя челюсть» рассматривается сразу несколько понятий, кардинально отличающихся друг от друга.

Микрогнатия и микрогения

Наиболее часто при маленькой нижней челюсти указывают на развитие микрогнатии, или как по-другому называют – микрогении.

Микрогнатия нижней челюсти представляет собой ее неполное или медленное развитие, не соответствующее физиологическим нормам и параметрам . Микрогнатия может наблюдаться как на всей челюсти, так и на ее части, например, в боковом отделе, только с одной стороны.

Прогнатия

В отличие от микрогении, прогнатия представляет собой чрезмерный рост верхней челюсти , на фоне которого, нижняя выглядит меньше. Из-за этого, патологию часто называют ложной прогенией.

Причины и проявления

Прогнатия и микрогнатия могут формироваться уже с первых месяцев жизни ребенка или во взрослом возрасте, под воздействием определенных факторов. В зависимости от возраста, патология имеет определенные клинические проявления, которые позволяют выявить отклонения на ранних этапах его развития.

У ребенка

Основной причиной неправильного роста челюсти у ребенка, является нарушение процесса внутриутробного развития в период заложения прогнатического и прогенического соотношения челюстей. В качестве факторов, провоцирующих подобные аномалии, рассматривают следующие:

неправильное питание;
генетическая предрасположенность;
возникновение тяжелых простудных и вирусных заболеваний;
злоупотребление курением и алкоголем.

У детей, кроме врожденной микрогнатии, нередко выявляют приобретенный тип данной патологии. К ее развитию может привести определенный ряд причин:

поздний сменный прикус с ранним выпадением молочных зубов;
патологии эндокринной системы;
преждевременное удаление временных зубов;
аномальное развитие костей челюстно-лицевого отдела;
выраженные нарушения носового дыхания;
наличие вредных привычек: постоянное сосание пустышки или пальца, привычка грызть карандаши и ручки;
отсутствие грудного вскармливания, с учетом того, что искусственное проводилось неправильно.

Купирование данных причин в раннем возрасте детей, позволяет исправить ситуацию без применения сложных ортодонтических аппаратов.

У детей аномалия проявляется западанием нижней губы и подбородка . В тяжелых случаях, это приводит к нарушению функции сосания, в результате чего, ребенок не способен правильно осуществлять захват соски.

В период роста молочных зубов отмечается их неправильное положение. Из-за недостатка места в челюстной дуге, зубы часто находятся за пределами зубного ряда или сильно отклонены в сторону.

У взрослого

В качестве негативных факторов, провоцирующих неправильное развитие челюсти у взрослых, выделяют следующие:

отсутствие ортодонтического лечения в детском возрасте, в результате чего, патологическое состояние челюсти с годами ухудшается, и признаки аномалии становятся более выраженными;
травма лица или челюсти, с сильным повреждением пародонта, либо костной ткани;
гипертонус мышц затылочной и шейной части тела;
нарушение дыхания, глотания и жевания;
патологические изменения в развитии круговой мышцы полости рта;
эндокринные нарушения: дисфункция обменных процессов, сахарный диабет;
патологии костной ткани: рахит, .

У взрослых патология проявляется искажением черт лица пациента. При рассмотрении профиля выделяется западание нижней губы, которая имеет натянутый вид. Режущая часть передних верхних зубов, может соприкасаться с нижней губой или выходить вперед.

Нижний ряд зубов деформируется, так как меняется положение некоторых единиц, выбивающихся из общего ряда. Выраженные патологии характеризуются нарушением жевательной функции, в результате чего появляются проблемы с откусыванием и пережевыванием твердой пищи .

Методы лечения

Особенности методов, применяемых для лечения неправильно развитой нижней челюсти, в первую очередь зависят от вида аномалии. При недостаточном росте нижней челюсти, все манипуляции будут направлены на стимуляцию ее развития.

Если в качестве причины патологии выступают чрезмерные размеры верхней челюсти, то терапия будет заключаться в сдерживании ее роста. Для решения проблемы все методики подбираются в соответствии со степенью выраженности патологии и возрастом пациента.

В период молочного прикуса

Данный период является наиболее оптимальным для коррекции патологий прикуса и позволяет исправить ситуацию с применением щадящих терапевтических методов.

Лечение микрогнатии и прогнатии в период молочного прикуса будет включать в себя ряд стандартных процедур:

, с восстановлением разрушенных зубов и удалением поврежденных корней. При наличии заболеваний пародонтальной ткани, проводится их лечение с применением препаратов местного и общего действия.
. Проводят в случае преждевременного выпадения молочных единиц. Для их восполнения, стоматолог проводит шинирование включенных дефектов, либо устанавливает временные протезы. Это позволит сохранить положение зубов и восстановить размеры челюстной дуги.
Нормализация дыхательных и языковых функций . При необходимости врач проводит . Если причиной патологии является нарушение носового дыхания, то проводят коррекцию носовых перегородок. Данные манипуляции, в обязательном порядке сопровождаются специальной гимнастикой.
На начальных этапах развития патологии, для восстановления нормального размера челюсти, бывает достаточно устранить вредные привычки ребенка .
. Представляет собой воздействие на мышцы челюсти специальными упражнениями, нормализующими их тонус. Миогимнастика применяется у детей 4–7 лет и позволяет полностью восстановить нормальные размеры челюсти без использования ортодонтических аппаратов.
Сошлифовка бугров жевательной поверхности – фиссур . Применяется в случае, если причиной патологии является отсутствие нормального смыкания зубов.
Применение ортодонтических приспособлений . При выраженных нарушениях роста челюсти, назначается использование специальных ортодонтических сосок, кап, пластинок.

В период постоянного прикуса

В период сменного и постоянного прикуса лечение назначается в зависимости от вида аномалии. Для лечения прогнатии в сменном периоде используют следующие ортодонтические устройства:

аппарат Гербста, оснащенный внутриротовыми телескопическими несъемными элементами;
регулятор Френкеля;
лицевую дугу в сочетании с несъемными системами.

В период постоянного прикуса, когда формирование костей челюсти уже закончено, съемные и несъемные аппараты малоэффективны, поэтому для исправления проблемы прибегают к хирургическому вмешательству . Основным хирургическим методом является удаление некоторых зубов и иссечение участка альвеолярного гребня.

Микродентию во время сменного прикуса исправляют с помощью дистракторов . Эти аппараты представлены различными моделями, каждая из которых направлена решать проблему недостаточного роста челюсти с учетом возраста и особенностей зубного ряда пациента.

Дистракторы обеспечивают растяжение костной ткани челюсти с постепенным ее замещением новой костью.

В случае их неэффективности или в период постоянного прикуса размеры челюсти исправляют хирургическим способом. Процедура подразумевает рассечение костной ткани альвеолярного гребня и установку на нее расширяющего устройства.

В процессе лечения, устройство регулярно активируется, раздвигая кость, а в образующемся промежутке формируется новые костные клетки. Данная операция считается одной из самых щадящих, но подразумевает длительное лечение с постоянной активацией расширяющего аппарата.

Существует и другой, более кардинальный вариант. Его суть состоит в выдвижении челюсти вперед, за счет ее отлома от основной кости . Операция начинается с отслоения слизистой и рассечения альвеолярного гребня.

После этого, создают правильное соотношение прикуса, а на место рассечения устанавливают фиксирующие пластины, которые не дают соединиться краям разъединенной кости.

В образовавшийся промежуток закладывают костнообразующий материал, который в течение нескольких месяцев полностью заполнит иссеченную полость.

Как это происходит схематично показано в следующем видео:

Прогнозы и профилактика

Лечения маленькой нижней челюсти в период молочного и сменного прикуса имеет вполне благополучные прогнозы. Но если рассматривать коррекцию при постоянном прикусе, то даже при использовании хирургического вмешательства, не всегда возможно достигнуть необходимого результата .

Кроме того, после подобных операций, возможная нагрузка на челюсть, снижается.

Для того чтобы избежать развития подобной аномалии, необходимо придерживаться определенных мер профилактики:

Перечисленные меры отличаются простотой и не нуждаются в большом количестве времени для их выполнения. Но при этом, они позволят избежать серьезной проблемы, которая в дальнейшем может потребовать длительного и сложного лечения.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Если нижняя челюсть выдвинута вперед, сделать коррекцию и исправить прикус можно несколькими способами. Лечение включает миотерапию, применение несъемных и съемных ортодонтических конструкций, хирургические методы. Выбор зависит от возраста пациента и клинической картины.

Патология окклюзии, сопровождающая выдвиганием нижней челюсти вперед, обозначается . Она также называется прогенией, нижней прогнатией, антериальным прикусом или III классом смыкания по Энглю.

Этот вид неправильного прикуса сопровождается выдвиганием нижнего зубного ряда относительного верхнего при закрытом рте, нарушением контакта или его отсутствием между резцами, клыками и молярами. Отражается дефект и на внешнем виде – подбородок у пациента массивный, выдвинутый вперед, средняя часть лица вогнутая.

При мезиальном прикусе нижняя челюсть выдвинута вперед.

Мезиальная дизокклюзия встречается нечасто. Она диагностируется у 12% детей и подростков, в общем количестве ортодонтических аномалий на ее долю приходится 2 – 6%.

Возможно несколько вариантов прогении:

верхняя челюсть сформирована нормально, а нижняя – чрезмерно развита;
присутствуют деформации верхней челюсти при нормально функционирующей подвижней;
оба зубных ряда сформированы неправильно: верхний – недостаточно, а нижний – чрезмерно.

Важно! Истинной прогенией считается чрезмерное развитие подвижной челюсти, ложной – отклонения в формировании верхней.

Признаки и факторы развития

Нижняя прогнатия сопровождается:

Важно! При мезиальном прикусе нередко отмечается повышенное скопление налета, образование камня, частое возникновение и заболеваний десен.

Причинами формирования антериального прикуса выступают:

наследственные факторы – до 40% от всех случаев;
нарушение нормального течения беременности и патологии развития плода;
сверхкомплектные зубы;
частичная или полная адентия;
нарушение сроков смены прикуса;
раннее удаление единиц;
короткая уздечка языка;
искусственное вскармливание младенца;
патологии опорно-двигательного аппарата;
ротовое дыхание из-за ЛОР-заболеваний;
вредные привычки: сосание пальцев, предметов, подпирание рукой подбородка, сосание верхней губы.

Лечение: обзор возможных вариантов

Выдвинутая нижняя челюсть делает лицо грубым.

Неправильный прикус с выдвиганием нижней челюсти корректируется несколькими способами: от миогимнастики до ортогнатической хирургии. Конкретное лечение назначается с учетом возраста пациента, степени выраженности патологии, причинных факторов.

Консервативная терапия

У ребенка от 2 до 6 лет мезиальный прикус можно корректировать щадящими методами. Применяется:

Миофункциональная гимнастика. Комплекс специальных упражнений, позволяющих исправить неправильное положение мышц и снять давление, которые они оказывают на зубы.
Массаж десен. Если заметна задержка развития верхнего зубного ряда, назначается массирование альвеолярного отростка.
Ортодонтические соски и пустышки. Рекомендуются, чтобы стимулировать правильное развитие костей и мышц.

Важно! Дополнительные способы консервативной дошкольного возраста включают избирательное пришлифовывание коронок, временное протезирование потерянных «молочников».

Лечение ортодонтическими конструкциями

Более существенное ортодонтическое лечение смещенной вперед нижней челюсти включает коррекцию съемными и несъемными системами.

Терапия в молочном прикусе:

Лечение в сменном прикусе:

Активатор Андрезена-Гойпля. Состоит из двух отдельных оснований для челюстей. Они соединяются так, чтобы «вытягивать» подвижный зубной ряд вперед и тормозить развитие верхнего. Активатор Андрезена-Гойпля нельзя применять при нарушении носового дыхания: с ним невозможно разговаривать и дышать через рот.
Активатор Кламмта. Съемная конструкция, крепится на клыки и моляры. При этом резцы остаются незафиксированными. За счет пружин и винтов, вмонтированных в аппарат, происходит расширение зубного ряда, а посредством дуг – перемещение единиц. Носить его нужно не менее 20 часов в сутки, при этом невозможно полноценно разговаривать из-за сомкнутого рта.
Аппарат Френкеля. Двухчелюстное съемное устройство, подбирается индивидуально для каждого пациента. Оснащено пружинами и винтами, оказывающими давление на коронки, стимулирующими или задерживающими развитие челюстей.
Аппарат Вундерера. Применяется при сочетании мезиального прикуса с открытой дизокклюзией и обратным резцовым перекрытием. Состоит из 2-х пластмассовых пластинок на челюсти, боковых накладок на моляры, дуги на нижние резцы и клыки.
Активатор Персина. Цельный двухчелюстной аппарат, изготавливается по индивидуальным слепкам. Состоит из пластинки на нижние зубы, которая соединяется с верхней частью проволочным бюгелем. Также оснащен губным пелотом, протрагирующей пружиной в области неба и вестибулярной дугой в зоне нижних передних зубов. Помимо выравнивания прикуса активатор позволяет нормализовать положение языка во рту. После курса терапии устройством Персина необходимо носить .

Для коррекции неправильного постоянного прикуса применяются только брекет-системы. Их устанавливают взрослым и детям от 12 лет. Обязательное условие – полное .

Результат коррекции мезиального прикуса.

Наиболее эффективно использовать металлические наружные брекеты. Если наблюдается несущественное отклонение развития исключительно верхней или подвижной челюсти, установку проводят только на нее.

Дополнительная информация! Параллельно с основным ортодонтическим лечением показаны занятия с логопедом. Они нужны для нормализации дикции как у детей, так и у взрослых.

Хирургические способы

Мезиальный прикус возможно скорректировать оперативным вмешательством. Оно используется при серьезных аномалиях – если саггитальная превышает 10 мм. Также к хирургическим методам прибегают, когда причиной патологии становятся короткая уздечка языка (анкилоглоссия) или сверхкомплектные зубы.

Экстрация зубов. Удаление единиц применяется при чрезмерном развитии нижней челюсти, чтобы уменьшить ее размер.
– френулотомия. Проводится у младенцев до 9 месяцев электро- или лазерным скальпелем. В первые дни жизни обезболивание не требуется, так как в уздечке еще нет нервных окончаний. После иссечения ребенка прикладывают к груди, чтобы остановить кровотечение. В более позднем возрасте для операции нужно использовать местную аппликационную анестезию.
Пластика уздечки языка – френулопластика. Выполняется классическим хирургическим способом или с помощью лазера. Необходимо иссечь старые рубцы, перенести место крепление уздечки и сформировать подслизистый лоскут.
Остеотомия. Операция заключается в перемещении подвижной челюсти. Для этого иссекают слизистую и надкостницу, распиливают, отделяют фрагменты челюсти, выдвигают ее в правильное положение, фиксируют титановыми винтами и пластинками.

Важно! Остеотомию проводят только у взрослых. А к френулопластике желательно прибегать, когда ребенку исполнится 5 – 6 лет. В это время происходит активная смена молочных зубов на постоянные. Желательно, чтобы центральные резцы уже прорезались минимум на треть, а боковые еще не появились. При росте они будут смещать фронтальные единицы к середине.

Профилактика мезиального прикуса заключается в предупреждении отклонений внутриутробного развития, заболеваний опорно-двигательного аппарата и органов дыхания, формирования правильных привычек и осанки у ребенка. Лечение зависит от возраста пациента. У детей дошкольного возраста применяются консервативные способы, у подростков – съемные ортодонтические аппараты, а у взрослых – брекеты и методы ортогнатической хирургии.

Дети с увеличенной высотой лица (скелетный открытый прикус или синдром длинного лица) обычно имеют нормальную верхнюю часть лица и нормальную верхнюю челюсть 25 . Данная проблема была названа вертикальной верхнечелюстной избыточностью, но это не является ее причиной. До подросткового возраста большинство анатомических отклонений от нормы происходит ниже палатальной плоскости, хотя может наблюдаться некоторый наклон верхней челюсти вниз и кзади. У таких детей обычно наблюдается открытый прикус и почти всегда - некоторое избыточное прорезывание жевательных зубов.

Рис. 15-26. Детям с недоразвитием нижней челюсти и увеличением высоты нижней части лица требуется лечение посредством аппаратов, ограничивающих экструзию боковых зубов. Это стимулирует рост нижней челюсти в переднем, а не в вертикальном направлении.

У многих наблюдается уменьшение высоты ветви нижней челюсти, что обусловливает пологость нижнечелюстной плоскости и большое несоответствие передней и задней лицевой высоты. Идеальным вариантом лечения таких пациентов считается контроль всего последующего вертикального роста, чтобы произошла ротация нижней челюсти вверх и вперед (рис. 15-26). К сожалению, вертикальный рост лица продолжается во время и после полового созревания, что означает, что даже при успешной модификации роста в период смешанного прикуса в течение нескольких лет может потребоваться активная фиксация.

Существует несколько возможных подходов к коррекции «длинного лица». Опишем их в порядке возрастания эффективности.

Рис. 15-27. Данный рисунок демонстрирует прекрасную реакцию на лечение с помощью лицевой дуги с высокой тягой у ребенка с увеличенной высотой нижней части лица. А - профиль до лечения. В - профиль после лечения.

Рис. 15-27 (продолжение). С - цефалометрическое сопоставление. Сопоставление основания черепа показывает, что зубы верхней и нижней челюстей не перемещаются вниз; в результате наблюдается рост нижней челюсти вперед, но не книзу. На нижней челюсти видно смещение нижнего моляра вперед в резервное пространство. Положение резцов относительно верхней и нижней челюстей не меняется.

Лицевая дуга с высокой тягой на моляры. Один из способов коррекции проблем вертикальной избыточности заключается в сохранении вертикального положения верхней челюсти и замедлении прорезывания верхних жевательных зубов. Этого можно добиться при помощи лицевой дуги с высокой тягой, которую следует носить 14 ч в день с усилием свыше 12 унций с каждой стороны (рис. 15-27). Если лицевая дуга имеет обычную лицевую дугу на первых молярах, то установка и настройка лицевой дуги проводятся так же, как и данные процедуры, описанные для лицевой дуги при коррекции проблем класса II 26 · 27 .

Рис. 15-28. А и В - для распределения силы, действующей вверх и кзади, на всю верхнюю челюсть к внутриротовой части лицевой дуги присоединяют верхнечелюстной сплинт. Сплинт лучше ограничивает экструзию зубов.

Лицевая дуга с высокой тягой на верхнечелюстном сплинте. Более эффективным способом использования внеротовой тяги у детей с избыточным вертикальным развитием является добавление передней пластинки к внутренней дуге или использование окклюзионной шины (сплинта) (см. рис. 15-28), прикрепленной к лицевой дуге 28 . Это позволяет направлять вертикальное усилие на все верхние зубы, а не только на моляры. Приспособление такого типа особенно эффективно у детей с избыточным вертикальным развитием всей верхней челюсти и выступанием верхних резцов (т.е. у детей с «длинным лицом» и без открытого прикуса). Для обеспечения скелетной и зубоальвеолярной коррекции пациента необходимо подготовить к тому, что период лечения может быть очень долгим.

К сожалению, лицевая дуга позволяет свободно прорезываться зубам нижней челюсти, а если это происходит, то изменение направления роста и выгодная ротация нижней челюсти вверх и вперед невозможны. Кроме того, лицевая дуга сама по себе не может устранить имеющийся открытый прикус.

Функциональный аппарат с окклюзионными накладками. Другим альтернативным способом является использование функционального аппарата с окклюзионными накладками (см. рис. 15-29). Ретракционная сила в функциональном аппарате имеет меньшее действие, чем внеротовая тяга (так называемый «эффект внеротовой тяги»).

Рис. 15-29. А и В - установленные на данном функциональном аппарате окклюзионные накладки используются для контроля вертикального роста посредством ограничения прорезывания всех боковых зубов. Передние зубы прорезываются свободно, что способствует закрытию вертикальной щели во фронтальном участке.

Основной целью аппарата является замедление прорезывания боковых зубов и вертикальное опущение верхней челюсти. Данный аппарат может предусматривать постановку нижней челюсти вперед в зависимости от степени недоразвития нижней челюсти. Следует помнить о необходимости тщательной оценки сагиттального скелетного соотношения при наличии вертикальных скелетных отклонений.

Независимо от того, была ли нижняя челюсть установлена вперед в конструктивный прикус, если требуется воздействие на прорезывание моляров, необходимо создать разобщение. Когда нижняя челюсть удерживается в таком положении посредством аппарата, растяжение мягких тканей (включая, но не ограничиваясь мышцами) оказывает воздействие при помощи вертикальной интрузионной нагрузки на боковые зубы. У детей с открытым прикусом обеспечивается свободное прорезывание передних зубов, что приводит к сокращению открытого прикуса, в то время как в случае менее распространенных проблем длинного типа лица без открытого прикуса все зубы удерживаются с помощью окклюзионных накладок. Поскольку компенсационного прорезывания боковых зубов не наблюдается, весь нижнечелюстной рост должен быть направлен кпереди.

Рис. 15-30. Данный рисунок демонстрирует хорошую реакцию на лечение с помощью функционального аппарата, разработанного для контроля вертикального роста при помощи окклюзионных накладок у ребенка с увеличенной высотой нижней части лица. А - профиль до лечения. В - профиль после лечения. С - цефалометрические сопоставления. Сопоставления показывают, что прорезывания боковых зубов не наблюдалось и весь нижнечелюстной рост был направлен кпереди. Высота лица сохранялась, а посредством прорезывания фронтальных зубов была закрыта вертикальная щель. Положение моляров верхней и нижней челюстей относительно опорной кости было сохранено.

В короткие сроки функциональный аппарат такого типа может осуществлять эффективный контроль вертикального лицевого роста и закрытие вертикальной щели во фронтальном участке (рис. 15-30) 29 .

Рис. 15-31. В процессе лечения несъемными аппаратами прорезывание боковых зубов может контролироваться с помощью съемных задних накусочных блоков, разделяющих боковые зубы на расстояние, превышающее вертикальные параметры покоя. При этом создается интрузионная нагрузка на зубы в местах контакта с блоками, обусловленная растяжением мягких тканей. Аппарат фиксируется в трубках для лицевой дуги при помощи кламмеров.

Из-за длительного периода непрерывного вертикального роста, если на первом этапе лечения используется функциональный аппарат, то во время лечения при помощи функциональных аппаратов (рис. 15-31) и, возможно, в период ретенции потребуются окклюзионные накладки или другие элементы для контроля вертикального роста и прорезывания. Это необходимо, поскольку несъемные аппараты не способны обеспечить достаточный контроль прорезывания.

Рис. 15-32. Лечение выраженного недоразвития нижней челюсти при длинной лицевой модели в настоящее время осуществляется при помощи лицевой дуги с высокой тягой, подсоединенной к функциональному аппарату с окклюзионными накладками. А и В - лицо до лечения. С - лицевая дуга с креплением к функциональному аппарату. D и E - лицо после лечения.

Лицевая дуга с высокой тягой на функциональном аппарате с окклюзионными накладками. В настоящее время наиболее предпочтительным подходом к модификации роста при чрезмерном вертикальном росте и соотношении класса II является комбинация лицевой дуги с высокой тягой и функционального аппарата с окклюзионными накладками для переднего перемещения нижней челюсти и контроля прорезывания зубов 30 . Внеротовая тяга повышает контроль верхнечелюстного роста и обеспечивает приложение усилия ко всей верхней челюсти, а не отдельно к постоянным первым молярам. Лицевая дуга с высокой тягой улучшает фиксацию функционального аппарата (см. рис. 15-32) и направляет силу к предполагаемому центру сопротивления верхней челюсти (см. рис. 15-21, D). Функциональный аппарат предоставляет возможность стимуляции нижнечелюстного роста при одновременном контроле прорезывания боковых и передних зубов.

Рис. 15-32 (продолжение). F - цефалометрические сопоставления. Обратите внимание на выпуклость лица, увеличенную высоту нижней части лица, несмыкаемость губ и обнажение верхних резцов до начала лечения. Сопоставления демонстрируют общий рост нижней челюсти вниз и вперед без увеличения угла нижнечелюстной плоскости и хороший контроль вертикального положения зубов.

Модификации активаторов или бионаторов могут быть сконструированы с использованием различных элементов функционального аппарата для стимуляции или минимизации активных зубных изменений. При использовании комбинации головного аппарата и активатора рекомендуется добавлять к активатору торковые пружины (см. рис. 15-33) для снижения эффекта наклона передних зубов верхней челюсти. Исключением среди активных функциональных аппаратов в этом случае являются активные элементы, разработанные для уменьшения зубных и увеличения скелетных эффектов 31 .

Рис. 15-33. Торковые пружины, используемые с комбинацией головного и функционального аппаратов, разработаны для приложения момента к коронкам резцов и обеспечения корпусного перемещения резцов или, по меньшей мере, для преодоления некоторого лингвального наклона резцов, характерного для всех функциональных аппаратов.

Клиническая работа с головным функциональным аппаратом представляет собой гибрид техники, используемой для каждого аппарата в отдельности, но с некоторыми интересными модификациями. Во-первых, техника снятия слепков и регистрации конструктивного прикуса не отличается от обычной техники для функционального аппарата. В накусочные блоки в области премоляров устанавливаются трубки для лицевой дуги (см. рис. 15-34). Во время установки функционального аппарата для пациента изготавливается головная шапочка, и маленькая, если не самая маленькая, лицевая дута настраивается для введения в трубки. Обычно требуется закрыть регулировочные петли для того, чтобы дуга не была установлена слишком кпереди.

Комбинация лицевой дуги и функционального аппарата устанавливается во рту и регулируется таким образом, чтобы результирующая сила проходила через предполагаемый центр сопротивления верхней челюсти. Для пассивного расположения внутренней дуги между губами обычно требуется короткая или средняя длина внешней дуги, которая загибается кверху. Головная шапочка соединяется с лицевой дугой, и сила настраивается на уровне приблизительно 400 г на каждую сторону. После подсоединения лицевой дуги может потребоваться дополнительная настройка ее расположения.

Рис. 15-34. На функциональном аппарате могут быть установлены трубки для лицевой дуги, чтобы существовала возможность приложения дополнительного дистального и вертикального усилия посредством лицевой дуги и головной шапочки.

Как и при установке любых других аппаратов, пациент должен уметь обращаться с данным аппаратом после первого посещения врача. Ребенок получает инструкции по присоединению лицевой дуги, установке комбинации лицевой дуги и функционального аппарата во рту и по присоединению головной шапочки. Если необходима ретракция передних зубов, регулировка ретракционных пружин должна быть небольшой, если аппарат не оборудован кламмерами, иначе будет нарушена фиксация аппарата.

Для ребенка обычно лучше постепенно увеличивать время ношения функционального аппарата. Использование головного аппарата во время сна может быть начато незамедлительно, а затем постепенно подсоединяться ношение и в дневное время.

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-07-22