Особенности коррекции альвеолярного отростка. Осложнения во время удаления зуба-вывих и перелом нижней челюсти Поэтапное лечение в фото

Одна из самых распространенных травм челюстно-лицевой области - это перелом альвеолярного отростка. В МКБ 10 это повреждение выделено как отдельный диагноз. Повреждение обычно возникает вследствие механического воздействия. Травма может быть изолированной или сочетаться с повреждением гайморовой пазухи или челюстной дуги. Чаще встречается перелом альвеолярного отростка верхней челюсти, что обусловлено особенностями ее структуры и анатомическим положением.

Причины

Травма часто возникает у детей в момент смены зубов. Это обусловлено наличием в альвеолярном отростке фолликулов коренных зубов, что делает костную ткань более податливой.

Повреждение верхней челюсти характерно для людей, имеющих нарушение прикуса, а именно - резко выдвинутую вперед верхнюю челюсть. В таком положении она принимает на себя удар первой. В этом случае часть усилия не передается на нижнюю челюсть, поскольку она находится на несколько миллиметров или даже сантиметров позади.

Повреждение альвеолярного отростка может возникнуть при ударе в область верхней челюсти, падении с высоты, во время ДТП. В некоторых случаях даже незначительное усилие может привести к серьезным повреждениям.

К располагающим факторам относятся: остеопороз, опухоли и . У пациентов, имеющих такие поражения , перелом может возникнуть спонтанно, при воздействии незначительного усилия. Пациенты, у которых отсутствуют моляры и премоляры, также находятся в зоне риска, поскольку нарушается распределение нагрузки при ударе.

Виды переломов альвеолярного отростка

Виды травматических повреждений:

• При частичном переломе конфигурация челюсти не изменяется, нарушается лишь целостность наружного слоя кости.
• При неполном переломе повреждаются все слои костного вещества, но альвеолярный отросток не меняет форму и не изменяет своего анатомического положения.
• При полном переломе четко виден просвет между фрагментами челюсти.
• Образование дефекта кости характеризуется полным отрывом определенного участка альвеолярного отростка.
• Оскольчатый перелом тяжелая травма, поскольку образуется несколько отломков, которые могут смешаться в разных направлениях.

Наиболее благоприятные переломы без смещения. При них в большинстве случаев удается восстановить челюсть полностью. Смещение образуется за счет механического воздействия, а также сокращения мышц, которые растягивают костные фрагменты в разных направлениях.

Клинические проявления

Первый признак перелома альвеолярного отростка - это резкая, выраженная боль. Обычно ее возникновение связано с механической травмой. Пациент не может полностью закрыть рот, осуществлять глотание и жевание. Прикус нарушен.

При осмотре обычно определяется гематома или разрыв мягких тканей в месте повреждения. Если перелом частичный, деформация может быть выражена незначительно. При полных переломах со смещением осколки кости могут выходить наружу, прорывая мягкие ткани.

Зубы в области травмы обычно подвижны, характерны их вывихи. В большинстве случаев наблюдается выраженное кровотечение.

Если травмирован ребенок, последствия могут быть неблагоприятными. При переломе альвеолярного отростка, в котором находились зачатки постоянных зубов, они погибают, поэтому единственным выходом в будущем будет протезирование.

Диагностика

На начальном этапе врач выслушает жалобы пациента, выяснит механизм травмы. Далее специалист переходит к осмотру, позволяющему получить много ценной информации. При тяжелых переломах со смещением диагноз удается поставить уже на этом этапе.

Подвижность отломков при полном переломе можно определить при пальпации. На основании этих данных можно предположить место и направление перелома.

Осуществляется на основе рентгенографического исследования. На снимке четко визуализируется линия перелома, направление смещения отломков. Более подробную информацию позволяет получить компьютерная томография. Эта методика дает возможность сделать снимки послойных срезов поврежденного участка, а также определить состояние мягких тканей и положение отломков относительно других анатомических структур.

При переломе в области альвеолы страдают зубы. Стоматолог должен определить, какие из них можно попытаться сохранить. С этой целью определяется жизнеспособность пульпы с помощью ЭОД. В сомнительных случаях исследование проводится повторно спустя 1-2 недели, пульпа может подвергнуться некрозу или восстановить жизнеспособность. На основании полученного результата определяется дальнейшая тактика.

Принципы лечения

Первое, что нужно сделать - провести обезболивание. В некоторых случаях болевой синдром настолько интенсивный, что может привести к развитию болевого шока. После купирования боли можно приступать к другим манипуляциям.

Если есть открытая рана, нужно произвести ее первичную хирургическую обработку, остановить кровотечение. В хорошей клинике эти манипуляции проведут качественно, что позволяет предотвратить возникновение гнойных процессов в будущем.

Проводят ревизию раны, убирают мелкие осколки, сглаживают острые фрагменты отломков. Если смещения нет, производят ушивание и наложение асептической повязки. При наличии смещения проводят репозицию, челюсть фиксируют металлической шиной, которая прикрепляется к зубам. Если зубы, которые могут удерживать конструкцию, отсутствуют, для шинирования изготавливают конструкцию из специального полимера.

Пациенту назначают обезболивающие препараты и антибактериальную терапию. Это позволяет предотвратить развитие осложнений. В процессе реабилитации нужно регулярно посещать стоматолога для контроля положения отломков и смены фиксирующих лигатур.

Лечение длится в среднем 8 недель. Если пациент обратился за стоматологической помощью не сразу, может сформироваться ложный сустав, развиться остеомиелит. Лечение таких случаев намного сложнее, чем при ранней репозиции, сроки восстановления увеличиваются.

Если альвеолярный отросток сильно поврежден, разрушены корни зубов, нарушены кровоснабжение и иннервация, то отломанный фрагмент с большой вероятностью будет отторгаться, зубы сохранить тоже не удастся.

Перелом альвеолярного отростка - тяжелая болезнь. Сломать челюсть легко, а лечить - долго и сложно. Если беда все же случилась, нужно немедленно обратиться к стоматологу. Чем раньше будет начато лечение, тем больше шансов на полное восстановление.

1. Особенности анатомического строения альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюстей во многом определяет частоту и локализацию их перелома.

Альвеолярный отросток верхней челюсти представляет собой изогнутую костную структуру. Он является продолжением тела верхней челюсти книзу и имеет вестибулярную, небную поверхности и край, на котором расположены восемь альвеол. Альвеолярный отросток состоит из губчатого вещества, заключенного между наружной и внутренней пластинками компактного вещества. Луночки отделены друг от друга костными межальвеолярными перегородками. По бокам они выстланы твердой пластинкой, которая в области дна прилежит к губчатому веществу альвеолярного отростка, а в краевой части сливается с наружной вестибулярной и внутренней оральной компактными пластинками альвеолярного отростка. Твердая пластинка содержит фиброзные волокна, которые принимают участие в фиксации зуба в лунке. Луночка клыка является самой глубокой, достигая 18 мм.

Межлуночковые и межкорневые перегородки состоят из губчатого вещества, покрытого твердой пластинкой. Губчатое вещество составляет 2/3, а компактное - 1/3 общего объема костной ткани альвеолярного отростка. Наружная компактная пластинка тоньше внутренней, особенно в области передних зубов.

Альвеолярная часть нижней челюсти также содержит по восемь луночек с каждой стороны. Анатомические обозначения их составляющих не отличаются от таковых для верхней челюсти. Луночки резцов сдавлены с боков, а дно их расположено ближе к губной компактной пластинке. Поэтому в области этих зубов язычная стенка луночек толще, чем губная. Такое же соотношение сохраняется и в области луночек клыков и премоляров. Наиболее глубокой является луночка клыка и второго премоляра. Стенки луночек в области клыков и премоляров толще, чем в области резцов. Эта разница в области моляров выражена еще больше, особенно у второго большого коренного зуба. Толщина язычной и щечной стенок практически одинаковая. Стенки луночек моляров утолщены за счет косой и челюстно-подъязычной линий.

Следует обратить внимание, что общая толщина компактных пластинок и губчатого вещества в области основания тела нижней челюсти меньше, чем в альвеолярной части. Толщина наружной компактной пластинки альвеолярной части больше, чем внутренней.

Изолированный перелом альвеолярного отростка возникает вследствие перегиба или сдвига в месте приложения силы.

Наибольшее распространение получила классификация переломов альвеолярного отростка, предложенная К.С. Ядровой, согласно которой выделяют следующие виды переломов:

1. Частичный - линия перелома проходит через наружную часть альвеолярного отростка. При этом возникает перелом наружной компактной пластинки в пределах лунок нескольких зубов и части межзубных перегородок.

2. Неполный - линия перелома в виде трещины проходит через всю толщу альвеолярного отростка, захватывая наружную и внутреннюю компактные пластики, губчатое вещество. Смещения отломков не происходит.

3. Полный - две вертикальные линии перелома объединены одной горизонтальной и проходят через толщу всего альвеолярного отростка.

4. Оскольчатый - линии переломов пересекаются в нескольких направлениях.

5. С дефектом кости - происходит отрыв сломанной части альвеолярного отростка. Альвеолярный отросток верхней челюсти ломается чаще, чем нижней, что связано с

его анатомическими особенностями. Известно, что альвеолярный отросток верхней челюсти длиннее и тоньше, чем нижней. Компактные пластинки его также тоньше и пронизаны большим количеством отверстий для сосудов и нерных стволиков. Он более уязвим при ударе в сагиттальной плоскости, так как верхняя челюсть у большинства больных несколько перекрывает нижнюю. Иллюзорной защитой для него в этом случае является лишь хрящевая часть носа.

Альвеолярная часть нижней челюсти при этих же условиях оказывается защищенной выступающим подбородочным бугром и альвеолярным отростком верхней челюсти (при широкой площади ранящего предмета). При ударе сбоку, когда сила приложена на значительной площади, защитой для бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти может служить скуловая дуга и кость, а для бокового отдела альвеолярной части нижней челюсти в той же ситуации - скуловая дуга, кость, а также утолщенный боковой участок тела нижней челюсти за счет косой линии.

Отломанный фрагмент альвеолярного отростка смещается, как правило, по направлению действующей силы: фронтальный отдел - кзади в полость рта, а боковой - медиально, в полость рта. Редко отломок может дополнительно развернуться вокруг своей продольной оси. Иногда фронтальный участок альвеолярного отростка верхней челюсти смещается кнаружи. Это возможно при нанесении удара по подбородку снизу вверх у больного с глубоким прикусом при отсутствии малых и больших коренных зубов. В этом случае воздействие на альвеолярный отросток верхней челюсти происходит через зубы нижней челюсти.

Отломленный участок альвеолярного отростка чаще сохраняет связь с надкостницей и слизистой оболочкой хотя бы с одной стороны, реже происходит полный его отрыв.

Перелом альвеолярного отростка нередко сопровождается переломом или вывихом зубов. Щель перелома чаще имеет аркообразную форму. Она начинается от гребня альвеолярного отростка в межзубном промежутке, поднимается вверх (на верхней челюсти) или вниз (на нижней челюсти), идет горизонтально вдоль нескольких зубов с неодинаковым уровнем расположения верхушек корней и неодинаковой толщиной компактной пластинки соответственно им, затем опускается вниз между зубами до гребня альвеолярного отростка. Щель перелома чаще проходит вне корней зубов, то есть на верхней челюсти - выше верхушек, на нижней - ниже их. Реже -располагается в пределах корней зубов, что сочетается с их переломом в верхушечной трети. Во втором случае условия для лечения крайне неблагоприятны и отломленный фрагмент, как правило, не приживает.

Перелом бокового отдела альвеолярного отростка возникает при нанесении удара во фронтальной плоскости между скуловой костью и телом нижней челюсти узким предметом (ломиком, трубой, прутом и др.). При переломе бокового участка альвеолярного отростка верхней челюсти может произойти отлом дна верхнечелюстной пазухи.

2. Клиническая картина и диагностика переломов альвеолярного отростка или альвеолярной части.

Больные могут предъявлять жалобы на кровотечение изо рта, боль самопроизвольного характера в области верхней или нижней челюстей, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи, неправильный контакт зубов или невозможность сомкнуть их вследствие усиливающейся боли. Ткани в приротовой области и щек отечны. Могут отмечаться ссадины, раны, кровоподтеки. Рот у больного полуоткрыт, иногда из него выделяется слюна с примесью крови. На слизистой оболочке губ или щек

имеются рвано-ушибленные раны и кровоизлияния вследствие повреждения мягких тканей о зубы в момент удара. При смещении отломка возможен разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка по линии перелома. В этом случае через рану на слизистой оболочке иногда можно увидеть излом костной ткани. Зубы сломанного фрагмента смещены в полость рта или в сторону окклюзионной плоскости, что приводит к нарушению конфигурации зубной дуги. При смыкании челюстей в контакт входят зубы только сместившегося участка альвеолярного отростка. Они, как правило, подвижны, перкуссия их болезненна.

При незначительном смещении отломка разрыва слизистой оболочки может и не быть. Однако кровоизлияние по переходной складке определяется обязательно (рис. 18). Наиболее интенсивным оно будет в проекции щели перелома. Перкуссия зубов, между которыми проходит щель перелома, болезненная.

Если клинически смещения отломка не определяется, щель перелома можно определить, аккуратно смещая предполагаемый фрагмент в передне-заднем или боковом направлениях и пальпаторно определяя пальцами другой руки его подвижность. Проецируя ряд подвижных точек на слизистую оболочку десны, можно воспроизвести на ней проекцию щели перелома.

Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить диагноз. На рентгенограмме щель перелома альвеолярного отростка верхней челюсти видна в виде полосы просветления с нечеткими и неровными краями (рис. 19). На нижней челюсти щель перелома альвеолярной части более четкая, что объясняется отличием ее анатомического строения от верхней челюсти (рис. 20). По рентгенограмме можно также проследить взаимоотношение ее с верхушками зубов отломка.

3. Лечение больных с переломом альвеолярного отростка или альвеолярной части.

Под проводниковым обезболиванием производят репозицию отломка в правильное положение. При этом пальцы рук фиксируют на здоровом участке альвеолярного отростка с тем, чтобы случайно дополнительно не разорвать слизистую оболочку и надкостницу, что имеет существенное значение для исхода лечения.

Рис. 18. Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти во фронтальном отделе. Определяется смещение зубов и кровоизлияние по переходной складке.

Иммобилизацию отломка можно осуществить с помощью гладкой шины-скобы, если на неповрежденном участке альвеолярного отростка имеется достаточное количество устойчивых зубов (не менее 2 - 3 с каждой стороны от щели перелома).

В случае перелома бокового участка альвеолярного отростка при односторонней опоре шины-скобы следует включать в нее не менее 4-5 устойчивых зубов. Иногда дополнительно следует наложить подбородочную пращу.

Если по бокам отломленного участка альвеолярного отростка нет зубов (или их невозможно использовать для прикрепления назубной проволочной шины), для иммобилизации отломка изготавливают из быстротвердеющей пластмассы зубонадесневую шину. Центр ее располагают на поврежденном альвеолярном отростке, а боковые отделы в виде базиса протеза - по обе стороны от него. Через шину просверливают насквозь неповрежденный альвеолярный отросток с обеих сторон с вестибулярной стороны в оральную. В образовавшиеся каналы вводят капроновые или проволочные лигатуры и их концы связывают над шиной в преддверии рта. Иммобилизацию отломка осуществляют в течение 5 - 7 недель.

Если произошел полный отрыв отломка, острые костные края необходимо сгладить фрезой, а слизистую оболочку после мобилизации ушивают наглухо над костной раной. Если это сделать не представляется возможным, костную рану закрывают марлевым тампоном, пропитанным йодоформной смесью или пастой Alvogil. Первую смену тампона производят на 7 - 8-е сутки.

Если щель перелома проходит через корни зубов, консолидация отломка чаще не наступает. Связано это с плохим кровоснабжением и нарушением иннервации фрагмента, так как он оказывается как бы скелетированным при столь близком расположении щели перелома к десневому краю. Кроме того, удалить отломанные верхушки зубов без дополнительных разрезов и отслаивания слизистонадкостничного лоскута не всегда представляется возможным. Это еще больше ухудшает питание отломанного участка альвеолярного отростка. Поэтому велика вероятность развития воспалительного процесса и последующей его секвестрации. С учетом сказанного в данной клинической ситуации рациональнее сразу же провести первичную хирургическую обработку раны, аналогичную таковой при полном отрыве сломанного фрагмента.

Рис. 19. Внутриротовая рентгенограмма. Определяется щель перелома альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 20. Боковая рентгенограмма нижней челюсти. Определяется перелом альвеолярной части и смещение отломка.

Изолированный перелом альвеолярного отростка возникает вследствие перегиба или сдвига в месте приложения силы. Наибольшее распространение получила классификация переломов альвеолярного отростка, разработанная К.С.Ядровой (1968). Согласно этой классификации, выделяют следующие виды переломов:

▲ частичные — линия перелома проходит через наружную часть альвеолярного отростка; возникает перелом наружной компактной пластинки в пределах лунок нескольких зубов и части межзубных перегородок;
▲ неполный — линия перелома в виде трещины проходит через всю толщу альвеолярного отростка, захватывая наружную и внутреннюю компактные пластинки, губчатое вещество; смещения отломков не происходит;
▲ полные — две вертикальные линии перелома объединены одной горизонтальной и проходят через толщу всего альвеолярного отростка;
▲ оскольчатые — линии переломов пересекаются в нескольких направлениях;
▲ с дефектом кости — отрыв сломанной части альвеолярного отростка.

Альвеолярный отросток верхней челюсти ломается чаще, чем отросток нижней. Это связано с анатомическими особенностями. Известно, что зубы и альвеолярный отросток верхней челюсти у большинства больных несколько перекрывают зубы и альвеолярную часть нижней челюсти, альвеолярный отросток которой, таким образом, более уязвим при ударе во фронтальной плоскости. Единственным препятствием в этом случае, т.е. защитой для него, является лишь хрящевая часть носа, тогда как альвеолярная часть нижней челюсти при этих же условиях оказывается защищенной выступающим подбородочным бугром и альвеолярным отростком верхней челюсти (при широкой площади ранящего предмета). Кроме того, альвеолярный отросток верхней челюсти длиннее и тоньше такого же отростка нижней челюсти. Компактные пластинки его также тоньше и пронизаны большим количеством отверстий для сосудов и нервных стволиков. Альвеолярный отросток ломается преимущественно во фронтальном отделе, реже — в боковом.

При ударе сбоку, когда сила приложена на значительной площади, защитой для бокового отдела альвеолярной части нижней челюсти могут оказаться скуловая дуга и кость, а также утолщенный за счет косой линии боковой участок тела нижней челюсти. Отломанный фрагмент альвеолярного отростка смещается, как правило, по направлению действующей силы: при переломе во фронтальном отделе — кзади в полость рта, а при переломе в боковом отделе — медиально, в полость рта. Дополнительно отломок может еще развернуться вокруг своей продольной оси. На верхней челюсти во фронтальном отделе он может сместиться кнаружи, когда воздействие на альвеолярный отросток опосредовано через зубы нижней челюсти, т.е. удар нанесен по подбородку снизу вверх у больного с глубоким прикусом при отсутствии моляров и премоляров.

Возможен перелом альвеолярного отростка верхней, реже альвеолярной части нижней челюсти во фронтальном отделе при удалении резцов и клыков, когда щипцы продвигают слишком глубоко под слизистую оболочку десны, захватывая ими альвеолярный отросток. При этом вместе с удаленным зубом выламывают часть альвеолярного отростка. Иногда ломается альвеолярный отросток верхней челюсти в боковом отделе при удалении верхнего третьего моляра. При этом отламывается и часть бугра верхней челюсти. Отломанный участок альвеолярного отростка чаще сохраняет связь с надкостницей и слизистой оболочкой хотя бы с одной стороны, реже происходит полный его отрыв. Перелом альвеолярного отростка нередко сопровождается переломом или вывихом зубов. Линия перелома всегда имеет аркообразную форму. Так, начавшись на гребне альвеолярного отростка в межзубном промежутке, она поднимается вверх, идет вдоль нескольких зубов с неодинаковым уровнем расположения верхушек корней и неодинаковой толщиной компактной пластинки соответственно им, затем опускается вниз между зубами до гребня альвеолярного отростка.

Перелом бокового отдела альвеолярного отростка возникает при нанесении удара узким предметом (ломик, труба, металлический прут и др.), который проходит между скуловой костью и телом нижней челюсти. При переломе бокового участка альвеолярного отростка верхней челюсти может произойти отлом дна верхнечелюстной пазухи. Линия перелома чаще проходит вне корней зубов, т.е. на верхней челюсти — выше верхушек, на нижней — ниже их. Реже она может располагаться в пределах корней зубов, что сочетается с их переломом в верхушечной трети. Во втором случае условия для лечения крайне неблагоприятны, и отломленный фрагмент часто не приживается.

Больные могут предъявлять жалобы на кровотечение изо рта, боль самопроизвольного характера в области верхней или нижней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи; неправильный контакт зубов или невозможность сомкнуть их вследствие боли. Указанные жалобы связывают с ударом по лицу чаще узким предметом. Отмечаются выраженный отек мягких тканей в приротовои области, Щек; ссадины, раны, кровоподтеки. Рот чаще всего полуоткрыт, иногда выделяется окрашенная кровью слюна. На слизистой оболочке губ или щек — рвано-ушибленные раны, кровоизлияния вследствие повреждения мягких тканей о зубы в момент удара. При смещении отломка происходит разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка по линии перелома. Через рану на слизистой оболочке может быть виден излом костной ткани. Конфигурация зубной дуги нарушена: зубы на сломанном фрагменте смещены в полость рта или в сторону окклюзионной плоскости. Поэтому при смыкании их в контакт входят зубы только сместившегося участка альвеолярного отростка. Они часто подвижны, перкуссия их болезненна.

Иногда после сильного резкого удара удается наблюдать два довольно типичных варианта клинической картины:
. при осмотре преддверия рта фронтальные зубы не видны, на их месте находятся фестончатая «занавеска» скальпированной с наружной поверхности альвеолярного отростка слизистой оболочки. Несколько приподняв ее, можно увидеть, что альвеолярный отросток занимает почти горизонтальное положение и линией излома обращен вперед. Из этой костной раны выступают верхушки
корней зубов;
. при втором варианте в преддверии рта видна длинная и широкая костная рана. Сломавшийся альвеолярный отросток вместе с сохранившейся на нем слизистой оболочкой принимает положение, близкое к горизонтальному, и поверхность его излома находится под костной раной тела челюсти. Из альвеолярного отростка могут выступать верхушки корней зубов. Разрыва слизистой оболочки может не быть при незначительном смещении отломка или отсутствии его. Однако обязательно определяется кровоизлияние по переходной складке, наиболее интенсивное в проекции линии перелома.

Перкуссия зубов, между которыми проходит перелом, болезненна. Если клинически смещения отломка нет, линию перелома можно определить, аккуратно смещая предполагаемый фрагмент в переднезаднем или вестибулярно-оральном направлении и пальпаторно определяя пальцами другой руки его подвижность. Проецируя ряд подвижных точек на слизистую оболочку десны, можно воспроизвести на ней проекцию линии перелома.

Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить диагноз: линия перелома альвеолярного отростка верхней челюсти видна в виде полосы просветления с нечеткими и неровными краями. На нижней челюсти такая линия перелома более четкая, что объясняется отличием ее анатомического строения. По рентгенограмме можно также проследить взаимоотношение ее с верхушками зубов отломка.

Для дифференциальной диагностики перелома альвеолярного отростка от перелома и вывиха зубов можно применить следующий прием: расположив палец на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и покачивая один зуб в переднезаднем направлении, можно ощутить подвижность отломленного фрагмента альвеолярного отростка. При вывихе зуба покачивание его не сопровождается этим признаком и определяется лишь подвижность всего корня зуба, а при переломе корня — только смещение части корня зуба.

Изолированный перелом альвеолярного отростка возникает вследствие перегиба или сдвига в месте приложения силы.
Анатомическое строение. Альвеолярный отросток верхней челюсти представляет собой изогнутую костную структуру, имеет вестибулярную, нёбную поверхность и край, на котором расположены восемь альвеол. Он состоит из губчатого вещества, заключённого в компактные пластинки. Наружная компактная пластинка тоньше внутренней, особенно в области передних зубов.
содержит по восемь луночек с каждой стороны. Луночки резцов сдавлены с боков, а дно их расположено ближе к губной компактной пластинке. Поэтому в области этих зубов, а также клыков и премоляров язычная стенка луночек толще губной. Общая толщина компактных пластинок и губчатого вещества в области основания тела нижней челюсти меньше, чем в альвеолярной части.

Классификация переломов альвеолярного отростка (К.С. Ядрова).

- Частичный - щель перелома проходит через наружную часть альвеолярного отростка. При этом возникает перелом наружной компактной пластинки в пределах лунок нескольких зубов и части межзубных перегородок. Смещения отломков не происходит.
- Неполный - щель перелома в виде трещины проходит через всю толщу альвеолярного отростка, захватывая наружную и внутреннюю компактные пластинки, губчатое вещество. Смещения отломков не происходит.
- Полный - две вертикальные щели перелома объединены одной горизонтальной и проходят через толщу всего альвеолярного отростка.
- Оскольчатый - щели переломов пересекаются в нескольких направлениях.
- С дефектом кости - происходит отрыв сломанной части альвеолярного отростка.

Альвеолярный отросток верхней челюсти ломается чаще, чем нижней, что связано с его анатомическими особенностями (он длиннее и тоньше, его компактные пластинки тоньше и пронизаны большим количеством отверстий для сосудов и нервных стволиков, он более уязвим при ударе в сагиттальной плоскости, так как верхняя челюсть у большинства больных перекрывает нижнюю).
Альвеолярная часть нижней челюсти защищена выступающим подбородком. При ударе сбоку альвеолярный отросток верхней челюсти защищают скуловая дуга и кость.
После удара отломанный фрагмент альвеолярного отростка смещается, как правило, по направлению действующей силы: фронтальный отдел - кзади в полость рта, боковой - медиально, в полость рта. Редко отломок может дополнительно развернуться вокруг своей продольной оси. Отломок альвеолярного отростка чаще сохраняет связь с надкостницей и слизистой оболочкой хотя бы с одной стороны, реже - происходит полный его отрыв.

Перелом альвеолярного отростка часто сопровождается одновременным или . Щель перелома чаще имеет аркообразную форму. Она начинается от гребня альвеолярного отростка в межзубном промежутке, поднимается вверх (на верхней) или вниз (на нижней) челюсти, идет горизонтально вдоль нескольких зубов с неодинаковым уровнем расположения верхушек корней и неодинаковой толщиной компактной пластинки соответственно им, затем опускается вниз между зубами до гребня альвеолярного отростка. Щель перелома чаще проходит вне корней зубов. Реже - располагается в пределах корней зубов, что сочетается с их переломом в верхушечной трети.
При переломе бокового участка альвеолярного отростка верхней челюсти может произойти отлом дна верхнечелюстной пазухи.

Клиническая картина при переломе альвеолярного отростка

Больные жалуются на кровотечение изо рта, боль в области верхней или нижней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или пережёвывании пищи, неправильный контакт зубов или невозможность сомкнуть их вследствие усиливающейся боли. Ткани в приротовой области и щёк отёчны. Могут отмечаться ссадины, раны, кровоподтеки. Рот у больного полуоткрыт, иногда из него выделяется слюна с примесью крови. На слизистой оболочке губ или щёк имеются рвано-ушибленные раны и кровоизлияния вследствие повреждения мягких тканей о зубы в момент удара.

Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти во фронтальном отделе. Определяется смещение зубов и кровоизлияние по переходной складке

При смещении отломка возможен разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка по щели перелома. В этом случае через рану на слизистой оболочке иногда можно увидеть излом костной ткани. Зубы сломанного фрагмента смещены в полость рта или в сторону окклюзионной плоскости, что приводит к нарушению конфигурации зубной дуги. При смыкании челюстей в контакт входят зубы только сместившегося участка альвеолярного отростка. Они, как правило, подвижны, перкуссия их болезненна.

При незначительном смещении отломка разрыва слизистой оболочки может и не быть. Однако кровоизлияние по переходной складке определяется обязательно. Перкуссия зубов, между которыми проходит щель перелома, болезненная.
Если при обследовании смещения отломка не определяется, щель перелома можно определить, аккуратно смещая предполагаемый фрагмент в переднезаднем или боковом направлении и пальпаторно определяя пальцами другой руки его подвижность.

На рентгенограмме щель перелома альвеолярного отростка верхней челюсти видна в виде полосы просветления с нечёткими и неровными краями. На нижней челюсти щель перелома более чёткая, что объясняется отличием её анатомического строения.

Внутриротовая рентгенограмма. Определяется щель перелома альвеолярного отростка верхней челюсти

Боковая рентгенограмма нижней челюсти. Определяется перелом альвеолярной части и смещение отломка

Лечение переломов альвеолярного отростка

Под проводниковым обезболиванием производят репозицию отломка в правильное положение. Иммобилизацию отломка осуществляют с помощью гладкой шины-скобы, если на неповреждённом участке альвеолярного отростка имеется не менее 2- 3 устойчивых зубов с каждой стороны от щели перелома.
При переломе бокового участка альвеолярного отростка и односторонней опоре шины-скобы в неё включают не менее 4-5 устойчивых зубов. Дополнительно накладывают подбородочную пращу.
Если по бокам отломка нет зубов, для его иммобилизации изготавливают пластмассовую зубонаддесневую шину. Центр её располагают на повреждённом альвеолярном отростке, а боковые отделы - в виде базиса протеза (по обе стороны от него). Через шину просверливают насквозь неповреждённый альвеолярный отросток с обеих сторон. В образовавшиеся каналы вводят капроновые или проволочные лигатуры и их концы связывают над шиной в преддверии рта. Иммобилизацию отломка осуществляют в течение 5-7 нед.
Если произошел полный отрыв отломка, острые костные края необходимо сгладить фрезой, а слизистую оболочку после мобилизации ушивают наглухо над костной раной. Если это сделать не представляется возможным, костную рану закрывают марлевым тампоном, пропитанным йодоформной* смесью или пастой Alvogil. Первую смену тампона производят на 7-8-е сут.
Если щель перелома проходит через корни зубов, консолидация отломка чаще не наступает. Связано это с плохим кровоснабжением и нарушением иннервации фрагмента. Кроме того, удалить отломанные верхушки зубов без дополнительных разрезов и отслаивания слизисто-надкостничного лоскута невозможно. Это ещё больше ухудшает питание отломанного участка. В данной клинической ситуации рациональнее сразу провести ПХО раны, аналогичную таковой при полном отрыве сломанного фрагмента.

Изолированные переломы альвеолярного отростка возникают при действии травмирующей силы на достаточно узкий его участок. Альвеолярный отросток верхней челюсти чаще подвержен перелому по сравнению с альвеолярной частью нижней челюсти. Преимуще­ственно ломается передний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти, что связано с анатомическими особенностями (рис. 99, а). Верхняя челюсть, как правило, несколько перекрывает нижнюю, альвеолярный отросток ее длиннее и тоньше. Передний отдел аль­веолярного отростка верхней челюсти ничем не защищен, кроме эластичного хрящевого отдела носа. Боковые отделы его прикрыты скуловой дугой. Фронтальный участок альвеолярной части нижней челюсти достаточно надежно защищен выступающим кпереди вер­хним альвеолярным отростком и зубами, подбородком, боковые отделы его - соответствующим участком тела нижней челюсти и скуловой дугой.

Отломок альвеолярного отростка смещается в полостьрта под влиянием продолжающегося действия приложенной силы: кзади - во фронтальном участке и вовнутрь - в боковом. Смещение иногда столь значительно,что сломанный фрагмент может лежать на твер­домнебе. На верхней челюсти он может сместиться кнаружи, когда воздействие наальвеолярный отросток опосредовано через зубы нижней челюсти. Это сочетается, как правило, с ее переломом.

Линия перелома проходит через всю толщу альвеолярного отро­стка,крайне редко -только через наружную компактную пластинку и губчатое веществобез повреждения внутренней пластинки.От­ломанный участок чащесохраняет связь с надкостницей и слизистой оболочкой полости рта, реже происходит отрыв его. Переломаль­веолярного отростка нередко сопровождается переломом иливыви­хом зубов (рис. 99, б).

Линия излома чащеимеет аркообразную форму, особенно на верхней челюсти, что связано с неодинаковым уровнемстояния верхушек корней зубов.Она может располагатьсявне корней зубов, что создает благоприятныепредпосылки дляприживления отломка, или проходить черезкорни зубов, что сопровождается их переломом. В этом случае условия дляприживления отломка плохие иблаго­приятный исход лечениясомнителен. При переломе бокового отдела

альвеолярного отростка верхней челюсти нередко отламывается дно верхнечелюстной пазухи.

Больные предъявляютжалобы на самопроизвольные боли в об­ласти верхней илинижней челюсти, усиливающиеся при смыкании зубов или попыткепережевывания пищи, неправильное смыкание зубовили невозможность закрыть рот.

При внешнемосмотре отмечаются выраженный отек мягких тканей приротовой областиили щек, наличие кровоподтеков,ссадин, ран, что являетсяпризнаком предшествовавшейтравмы. Рот полуоткрыт.

При осмотре полости рта на слизистой оболочке губ или щек могут быть кровоизлияния, рваные раин вследствие повреждения ее о зубы. При смещении отломка происходит разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка с обнажением костной ткани по линии излома. Конфигурация зубной дуги нарушена, прикус не­правильный. Если клинически смещения отломка нет, линию пе­релома можно" определить, аккуратно смещая предполагаемый от-ломок и пальпаторно определяя подвижность его под пальцами другой руки. Перемещая палец вдоль границы подвижного фрагмента кости, удается точно определить размеры отломленного участка альвеолярного отростка.

Перкуссия зубов, между которыми проходит линия перелома, как правило, болезненна. Зубы, находящиеся на отломке, также могут реагировать на перкуссию, быть подвижными.

На внутриротовой рентгенограмме отчетливо видны линия пе­релома и взаимоотношение ее с корнями зубов.

Лечение. Под проводниковым (реже инфильтрационным) обез­боливанием необходимо установить отломок в правильное положение под контролем прикуса. Иммобилизацию его можно осуществить с помощью гладкой шины-скобы, если на отломанном и неповреж­денном участке альвеолярного отростка имеется достаточное коли­чество устойчивых зубов.

В случае центрального расположения отломка на неповрежденном участке шина должна включать не менее 2-3 устойчивых зубов. При смещении отломка верхней челюсти книзу целесообразно за­крепить зубы к проволочной шине специальной петлей, проходящей через режущий край или их жевательную поверхность. Методом выбора в таких случаях является шина-каппа из быстротвердеющей пластмассы. Обязателен контроль жизнеспособности пульпы зубов, находящихся на отломке. При некрозе пульпы, что устанавливают путем неоднократного контроля электрометрии, зубы следует тре­панировать, а каналы их после соответствующей обработки заплом­бировать. Если анатомические условия не позволяют использовать гладкую шину-скобу, на отломленный участок можно изготовить зубонадесневую (надесневую) шину и зафиксировать ее с помощью шва из полиамидной нити к неповрежденному участку альвеолярного отростка.

Если не удаетсяустановить отломок а правильноеположение руками, то шинунеобходимо изогнуть так, чтобы можно было произвести вытяжение его с помощью резиновых колец. Нанепо­врежденном альвеолярном отростке ее изгибаютв соответствии с изложенными требованиями. Отрезок шины,расположенный в про­екции сместившегося фрагмента, должен быть представлен дугой (на которой могутбыть изогнуты зацепные крючки) дляфиксации резиновых колец,прикрепленных лигатурой к зубам на отломленном участке. Послерепозиции отломка его фиксируют в правильном положении гладкой шиной-скобой или шиной-каппой.

Шину можноснять через 5 -7 нед. При отрыве участкаальвео­лярного отросткаострые костныевыступы сглаживают фрезой, 2

слизистую оболочку после ее мобилизации над костной раной уши­вают наглухо кетгутом. Если ушить рану не представляется воз­можным, ее закрывают тампоном из йодоформнои марли, смену которого производят не раньше чем на 7-8-й день.