Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Новосибирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России)

Факультет: педиатрический

Кафедра: акушерства и гинекологии

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой, д.м.н. профессор

И.О. Маринкин__________

«___» _________ 2012 г.

Методические указания для работы студентов 4 курса на практическом занятии по теме:

« Биомеханизм родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания. Разгибательные предлежания плода. Биомеханизм родов

Дисциплина: ОПД Ф. 17 «Акушерство и гинекология»»

По специальности : 060103 «Педиатрия»

Форма обучения очная

Разработчики: В.Р. Мухамедшина, К.Ю. Макаров

Рассмотрено на заседании кафедры от 01.09. 2012,

№ протокола___2____

Актуальность: изучение биомеханизма родов, клинической анатомии плода в аспекте дисциплины «Акушерство»

Цель занятия: изучение клинической анатомии плода, биомеханизма родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания.

Входные компетенции: знание нормальной анатомии костного таза, размеров головки плода, плоскостей костного таза.

Вы должны знать: нормальную анатомию костного таза, размеров головки плода, плоскостей костного таза, основные моменты биомеханизма родов в затылочном предлежании при переднем и заднем видах.

Иметь представление о:

сущности процесса продвижения плода по родовому каналу.;

Уметь: определить положение, предлежание, позицию, вид по данным наружного и влагалищного исследований.

При подготовке к занятию следует обратить внимание на следующие основные вопросы:

строение костного таза, размеры его основных четырех плоскостей.

размеры головки плода – диаметров и окружности ее.

сущность определения «биомеханизм родов»

Умение правильно оценить характер вставления головки при переднем и заднем видах затылочного вставления.

определение опознавательных точек различных плоскостей таза матери.

основные моменты биомеханизма родов при переднем и заднем видах затылочного вставления головки плода.

сущность понятия «асинклитическое и синклитическое» вставление головки плода.

иметь представление о крестцовой ротации

иметь представление о причинах совершения внутреннего поворота головки плода.

иметь понятие о «точке фиксации» и «месте фиксации»

знать точки фиксации головки при переднем и заднем видах затылочного вставления головки.

знать размеры, которыми рождается головка плода при переднем и заднем видах затылочного вставления..

Практические навыки:

Самостоятельный сбор общего и специального анамнеза с оценкой тех моментов, которые могут иметь отношение к течению и возникновению осложнений при беременности.

Проведение объективного исследования – общего и специального: тазоизмерение, измерение параметров плода, определение положения, предлежания, позиции, вида, выслушивание сердцебиения плода,

План занятия.

9.30. – 10.15. – Учебная комната. Контроль знаний студентов.

10.15. – 10.25. – Перерыв.

10.25. – 12.00. – Разбор теоретического материала

12.00. – 12.10. Перерыв..

12.10. – 12.30. - Отделение патологии беременных

12.30. – 12.40. - Учебная комната. Заключительный контроль знаний.

Наглядные пособия.

Костный таз, фантом, тазомер, акушерский стетоскоп, рисунки, таблицы, учебный фильм «Самопроизвольные роды»

Материалы для оценки знаний студентов по изучаемой теме.

Контрольные вопросы.

Тестовые задания.

Занятия на фантоме.

Ситуационные задачи.

Хронокарта практического занятия - 180 мин.

Контрольные вопросы:

1 .Плоскости малого таза, их размеры.

2. Размеры головки плода.

3. Проводная линия таза.

4. Проводная, или ведущая, точка.

5. Определение биомеханизма родов.

6. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

7. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.

8. Отличия биомеханизма родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.

9. Какие моменты биомеханизма родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания схожи?

10. Осложнения, возникающие в родах при заднем виде затылочного предлежания.

Дайте определение разгибательных предлежаний плода.

Что такое лобное предлежание плода?

По каким опознавательным точкам определяется лобное предлежание плода?

Как определяются позиции и виды позиций при лицевом предлежании плода?

Перечислите моменты биомеханизма родов при переднеголовном предлежании плода.

Где располагается родовая опухоль при переднеголовном предлежании плода?

Каким размером происходит прорезывание головки при переднеголовном предлежании плода.

Примеры тестовых заданий:

1. Количество плоскостей в малом тазу:

2.Место перехода большого таза в малый находится у

1. пограничной линии (linea terminalis)

2. нижнего края симфиза

3. в области вертлужных впадин

4. края гребней подвздошных костей

3. Основная функция тазового дна:

1. опорная для внутренних половых органов

2. защитная

3. сократительная

4. питательная

1. тазовый конец

2. головка

3. плечевой пояс

4. ножки плода

5. При переднем виде затылочного вставления проводная точка

1. большой родничок

2.: малый родничок

3: надпереносье

4: подзатылочная ямка

Ситуационные задачи

Литература:

Акушерство: учебник для студентов медицинских вузов: [Рек. отраслевым мин-вом] / Г. М. Савельева, Р. И. Шалина [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 656 с.: ил.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии: краткое руководство / ред. В. Н. Серов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 256 с.

Руководство к практическим занятиям по акушерству: учебное пособие для студентов медицинских вузов: [Рек. отраслевым министерством] / ред. В. Е. Радзинский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -656 с.

Закономерную совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям матери, называют биомеханизмом родов . На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения.

Затылочным предлежанием называют такое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид . Передний вид чаще наблюдают при первой позиции, задний – при второй.

Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставление. В большинстве случаев головка плода начинает вставляться во вход в состоянии умеренного заднего асинклитизма. В дальнейшем, при физиологическом течении родов, когда схватки усиливаются, направление давления на плод меняется и, в связи с этим, асинклитизм устраняется.

После того, как головка опустилась до узкой части полости малого таза, встретившееся здесь препятствие вызывает усиление родовой деятельности, а вместе с этим усиление и различных движений плода.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Первый момент - сгибание головки.

Выражается в том, что шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров.

Второй момент - внутренний поворот головки (правильный).

Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

Третий момент - разгибание головки.

Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Направление фасциально-мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.

Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером (distantia biacromialis) переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.

После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли затылок в начале родов кпереди, к лону или кзади, к крестцу, к концу периода изгнания он, обычно, устанавливается под лонным сочленением и плод рождается в 96% в переднем виде. И только в 1% всех затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.

Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами образования заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод.

При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой – у лона. Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.

Первый момент – сгибание головки плода.

При заднем виде затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается синклитически в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см). Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку.

Второй момент - внутренний неправильный поворот головки.

Стреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 45 или 90 , так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере.

Третий момент - дальнейшее (максимальное ) сгибание головки.

Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения, происходит ее фиксация, и головка делает дальнейшее максимальное сгибание, в результате чего рождается ее затылок до подзатылочной ямки.

Четвертый момент - разгибание головки.

Образовались точка опоры (передняя поверхность копчика) и точка фиксации (подзатылочная ямка). Под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону. В дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания.

Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.

Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается дополнительный и очень трудный момент - максимальное сгибание головки - период изгнания затягивается. Это требует дополнительной работы мышц матки и брюшного пресса. Мягкие ткани тазового дна и промежности подвергаются сильному растяжению и часто травмируются. Длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка при максимальном ее сгибании, нередко, приводят к асфиксии плода, главным образом, вследствие нарушающегося при этом мозгового кровообращения.

РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА

Переднеголовное предлежание. Распознавание переднеголовного предлежания основывается на данных влагалищного исследования: одновременно прощупываются большой и малый роднички головки, причем они располагаются на одном уровне или большой родничок ниже, а малый несколько выше. Сагиттальный шов во входе в таз стоит обычно в поперечном, иногда слегка косом размере. Вид (передний, задний), как обычно, определяется по отношению спинки плода к передней брюшной стенке. Механизм родов состоит в следующем.

Первый момент родов - вместо обычного сгибания головки происходит незначительное ее разгибание

Второй момент - по мере опускания головки в полость таза происходит е внутренний поворот, причем кпереди обращается большой родничок. На тазовом дне сагиттальный шов находится в прямом размере, лоб обращен к симфизу, затылок - к копчику.

Третий момент - сгибание. Врезывание головки происходит таким образом, что первыми показываются из половой щели область большого родничка и соседние участки теменных костей. После выхождения из-под лобковой дуги лба и лобных бугров головка фиксируется областью надпереносья у нижнего края лобковой дуги и сгибается - над промежностью рождаются теменные бугры.

Четвертый момент - головка совершает разгибание, фиксируясь затылком в области промежности, и из-под лобка освобождается лицо и подбородок.

Пятый момент - внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода происходит так же, как и при затылочном предлежании, Проводной точкой при переднеголовном предлежании является большой родничок. При прорезывании головки образуются две точки фиксации: область надпереносья и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезывается окружность, соответствующая прямому размеру.

Диагности к а переднеголовного предлежания основана на следующих его принципиальных отличиях от заднего вида затылочного предлежания:

1) при переднеголовном предлежании прощупываются большой в малый роднички, причем часто большой родничок стоит ниже малого; при заднем виде затылочного предлежания прощупывается обычно только малый родничок, а иногда и задний угол большого родничка;

2) при переднеголовном предлежании точками фиксации при прорезывании головки являются надпереносье и затылочный бугор, при заднем виде затылочного предлежания - передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки;

3)при переднеголовном предлежакии головка прорезывается окружностью, соответствующей ее прямому размеру; при заднем виде затылочного предлежания соответственно среднему косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края волосистого покрова головки);

4) при переднеголовном предлежании головная опухоль располагается в области большого родничка (башенная головка), при заднем виде затылочного предлежания - на затылке.

Лобное предлежание плода.

Лобное предлежание обычно является переходным от переднеголовного к лицевому. Очень редко (в 0,021% случаев опустившись на тазовое дно, головка прорезывается в лобном предлежании. Причины возникновения лобного предлежания:

1) анатомически и клинически узкий таз;

2) снижение тонуса матки и брюшного пресса;

3) боковое отклонение матки;

4) малые размеры плода;

5) укорочение пуповины.

Диагностика лобного предлежания основывается на данных аускультации, наружного и влагалищного исследования. Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а не спинки его. При наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой - определяется угол между спинкой плода и затылком можно высказать лишь предположение о лобном предлежании. Однако достоверный диагноз может быть поставлен лишь при влагалищном исследовано При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, на: бровные дуги с глазницами, переносицу; ни рот, ни подбородок не определяются. Механизм родов при головном предлежании состоит из следующих моментов. Первый момент - головка во входе в таз разгибается и в обычно располагается лобным швом в поперечном или слегка косом размере.

Второй момент механизма родов - опускаясь в полость таза, головка поворачивается личиком кпереди, затылком кзади (задний вид) только на тазовом дне. При врезывании в половой щели показываются лоб, корень носа и часть темени. Далее образуются две точки фиксации.

Третий момент -головка фиксируется под лобковой дугой областью верхней челюсти, слегка сгибается и над промежностью рождается затылок

Четвертый момент -образуется вторая точка фиксации: область затылка фиксируется над промежностью, происходит легкое разгибание и из-под лобковой дуги рождаются нижняя часть лица и подбородок.

Пятый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходят так же как и при затылочном предлежании.

Проводной точкой при лобном предлежании является лоб; при прорезывании головки образуются две точки фиксации: верхняя челюсть и затылочный бугор. Через вульварное кольцо головка прорезывается окружностью которая проходит приблизительно через верхнюю челюстъ и теменные бугры. Головная опухоль образуется на лбу. Течение родов при лобном предлежании отличается длительностью и очень часто возникают травмы у матери (мочеполовая фистула, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (внутричерепная травма). Ввиду опасности указанных осложнений большинство акушеров считают показанным родоразрешение путем кесарева сечения.

Лицевое предлежание

Лицевое предлежание - довольно частый вариант разгибательных головных предлежаний плода. Причины возникновения такого предлежания:

1) узкий (в основном плоский) таз;

2) асимметричное сокращение правой и левой половин матки;

3) понижение ее тонуса. Различают первичное и вторичное лицевое предлежание. Первое возникает еще до начала родов вследствие опухоли щитовидной железы плода и наблюдается очень редко; вторичное лицевое предлежание возникает чаще, например при плоском тазе. Обычно вначале во входе в таз образуется лобное предлежание, которое по мере опускания головки и дальнейшего разгибания ее превращается в лицевое. Проводной точкой является подбородок. Большинством акушеров позиция плода при лобном предлежании определяется не по спинке, а по подбородку. Поэтому целесообразно употреблять такие обозначения: если подбородок обращен кпереди - это так называемый передний вид лицевого предлежания; если подбородок обращен кзади - это так называемый задний вид лицевого предлежания.

Механизм родов заключается в следующем.

Первый момент механизма родов - головка во входе в таз разгибается. Лицевая линия (линия, идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку) стоит во входе в таз в поперечном или слегка косом ее размере.

Второй момент - опускаясь в полость таза, головка совершает внутренний поворот

Третий момент -на тазовом дне происходит поворот ее подбородком кпереди. Во время прорезывания первым в половой щели показывается отечный рот с синюшными толстыми губами.

Четвертый момент - под лобком фиксируется область подъязычной кости, и при сильном растяжении промежности над ней прорезывается лоб, темя и затылок; таким образом головка совершает сгибание. Окружность, которой прорезывается головка, соответствует вертикальному размеру от макушки темени до подъязычной кости.

Пятый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходят так же, как и при затылочном предлежании. Отмечается (больше на одной стороне) очень сильная отечность щеки, носа. губ, иногда кровоподтеки. Новорожденный в первые дни лежит с разогнутой головкой.

Диагностика лицевого предлежания основывается на данных наружной пальпации, аускультации и влагалищного исследования. При наружном исследовании над входом в таз определяют с одной стороны выступающий подбородок, с другой - ямка между затылком и спинкой. Сердцебиение плода прослушивается со стороны груди, а не спины плода. Наиболее убедительны данные влагалищного исследования, при котором определяются подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При значительном отеке лица возникает опасность ошибочного диагноза ягодичного предлежания вместо лицевого. Дифференциальная диагностика основывается главным образом на определении костных образований. При лицевом предлежании прощупывают подбородок, надбровные дуги, верхнюю сторону глазницы. При ягодичном предлежании пальпируют кончик, крестец, седалищные бугры. Исследование надо производить очень осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, слизистую оболочку рта, наружные половые органы; введение исследующего пальца в рот плода нежелательно, так как это связано с опасностью повреждений и преждевременных дыхательных движений. Течение родов при лицевом предлежании имеет некоторые особенности. Средняя продолжительность родов в 1 /2 раза больше, чем при затылочном. Процент случаев несвоевременного (преждевременное и раннее) излития вод повышается почти в 2 раза. В связи с этим значительно увеличивается процент родовых травм и гипоксии плода, мертворождений. Наиболее неблагоприятно течение родов при так называемом заднем виде лицевого предлежания. Самопроизвольные роды при этом виде невозможны, так как резко разогнутая головка и плечики не могут пройти через таз. Ведение родов при так называемом переднем виде лицевого предлежания обычно консервативное в 90-95 случаев роды протекают самостоятельно. В начале родов роженица должна лежать на том боку, к которому обращен подбородок плода. При заднем виде лицевого предлежания самопроизвольное рождение плода невозможно; если головка еще плотно не фиксирована во входе в таз, производят кесарево сечение; когда головка опущена в полость таза, показана краниотомия.

Роды в затылочном предлежании происходят в 95% случаев, поэтому мы начинаем описание биомеханизма родов именно с затылочного предлежания.

Обычно терминам «механизм родов» обозначают комплекс движений, которые проделывает головка на своем пути по родовому каналу (механизм в узкоограничительном толковании). В современном представлении правильнее и более обоснованно термином «механизм родов» обозначать все биомеханические явления, происходящие в родах, от их начала и до конца. Роды — это биологический процесс, сущность которого заключается в тех биологических явлениях, которые присущи плоду, плодовместилищу и изгоняющему аппарату (механика живого), отсюда правильнее применим термин «биомеханизм». Попытки трактовать родовой акт как чисто механический процесс, объясняя наблюдаемые при нем явления только физическими законами клина, рычага и наклонной плоскости(А. Мюллер), следует считать односторонними и неправильными.

Компоненты механизма родов

В динамическом течении родовой акт представляет собой процесс взаимодействия трех участвующих в нем компонентов: 1) родового канала; 2) рождающегося плода; 3) . В абстрактном узкофизическом представлении указанные компоненты можно, учитывая, конечно, их биологические свойства, рассматривать и как механические системы, действующие по определенным законам физики.

1. Родовой канал . Костный родовой канал во время родов не меняет формы и размеров (величина постоянная — статический факт в механизме родов). Мягкие части родового канала — мышцы, выстилающие малый таз, тазовое дно, промежность, являются по существу динамическим фактором.

2. Рождающийся плод . Самым трудным моментом родов является изгнание плода — наиболее объемистого образования. К началу родов обычно (99,5%) плод лежит в плодовместилище так, что его продольная ось совпадает с длинником матки, причем головной конец оси обращен к нижнему полюсу туловища (нормальное продольное положение). Конечности плода лежат непринужденно, в отношении к туловищу хорошо «дистанцированы» (Narik). В целом плод занимает полусвободное, полувынужденное (непринужденное) положение, допускающее некоторые движения (может двигать ручками, ножками).

Головка плода как объект механизма родов заслуживает особого внимания. Это объемистая, наиболее плотная, малоуступчивая, трудно формируемая часть среди компонентов родового акта. Она представляет собой согнутое овоидное тело бобовидной или бочкообразной формы. По С. Д. Михнову, череп плода в продольном сечении напоминает почку. На черепе доношенного плода отдельные кости соединены швами и родничками, которые при давлении извне дают возможность костям смещаться и заходить друг за друга.

В механизме родов большое значение, согласно теории Зельгет (1904), имеет сгибаемость позвоночника плода. Наблюдения на норожденных (проконтролированы рентгенографически) показали, что позвоночник в различных отделах сгибается неодинаково: легко в одной плоскости, трудно — в другой. Так, шейная часть позвоночника легко сгибается вперед, с трудам — вправо и влево. Грудная часть позвоночника, как и поясничная, больше изгибается в обе стороны (вправо и влево, меньше всего вперед и назад). Плоскость наилучшего сгибания и разгибания Зельгейм называл facillimum, а плоскость, в которой сгибание и разгибание наиболее затруднены, — diiicillimum. Неодинаковой сгибаемостью позвоночника плода Зельгейм объяснял второй и третий моменты механизма изгнания и вообще вращение туловища плода.

В тесной связи с механизмом родов стоит вопрос о конфигурабельности головки. Головка, так же как и весь плод в целом, может приспосабливаться к окружающим пространственным отношениям, т. е. «формироваться», что соответствует акушерскому термину «конфигурация»; обусловливается пластичностью головки, ее способностью при механическом сдавливании изменять форму и размеры путем уменьшения в направлении сдавливания и увеличения в противоположном направлении. Пластичность позволяет головке приспособляться к форме и размеру родового канала. В свою очередь пластичность и аккомодация головки находятся в зависимости от ряда моментов. Прежде всего играет роль наличие швов и родничков, которые при давлении извне дают возможность костям черепа смещаться и заходить друг за друга. Помимо этого, пластичность головки в какой-то степени связана с перемещением жидкого содержимого головки (цереброспинальная жидкость, кровь) из частей, подвергающихся сдавливанию, в другие, свободные от сдавливания. Наконец, способность головки изменять конфигурацию связана с образованием так называемой родовой опухоли. Она образуется после разрыва пузыря (серозно-кровянистое пропитывание кожи и подкожной клетчатки) на проводной точке в результате циркулярного шнурования предлежащей части в области нижнего сегмента и на почве разницы давления ниже пояса соприкосновения (здесь только атмосферное давление) и выше его (атмосферное давление + действие изгоняющих сил).

3. Родовые изгоняющие силы . Это сумма, resp. равнодействующая, ряда сил, которые в разные периоды родов комбинируются различным образом. Наиболее важными являются схватки и потуги. Мышцы влагалища и тазового дна, являясь рефлексогенной зоной, по-видимому, также принимают активное участие в биомеханизме родов (И. М. Грязнова, 1953; И. Ф. Жорданиа, 1960; В. С. Берман, 1960).

Схватки — волнообразные сокращения гладкой мускулатуры матки, не зависящие от волевых импульсов роженицы (психика все же может оказывать влияние на силу и характер схваток); маточные сокращения обычно сопровождаются болями, почему раньше схватки называли родовыми болями.

Потуги — их действие сводится к тому, что роженица, задерживая в момент схватки дыхание (как при дефекации), активирует брюшной пресс, усиливая тем самым внутрибрюшное давление и содействуя поступательному движению плода. Е. С. Кушнирская (1961) электрометрически определяла тонус мышц брюшного пресса и тазового дна при физиологических родах.

Механизм периода раскрытия

Согласно общепринятому представлению, основные процессы, осуществляемые в периоде раскрытия родовыми силами («сглаживание» шейки, раскрытие наружного зева, «становление» головки во вход таза), в основном происходят за счет сокращений маточной мускулатуры (схваток).

В этом периоде родов работает главным образом продольная мускулатура матки. Мышечные волокна, сокращаясь и ретрагируясь, становятся короче и толще. Благодаря такой ретракционной перегруппировке «полый мускул» в целом (тело матки) становится короче, стенки его утолщаются. В результате повышается виутриматочное давление, которое по законам гидравлики передается через околоплодные воды на стенки нижнего маточного сегмента (перешеек вне беременности). Здесь в центре нижнего отдела плодовместилища имеется отверстие — внутренний маточный зев, куда и устремляются под действием повышенного внутриматочного давления околоплодные воды. Жидкость, накапливаясь, отодвигает нижний полюс яйца, вгоняя образующийся плодный пузырь вместе с передними водами в предшествующее отверстие в области внутреннего зева. В дальнейшем плодный пузырь, играя роль гидравлического клина, эксцентрически способствует расширению цервикального канала, т. е. сглаживанию шейки, а также раскрытию наружного зева. Плодному пузырю в открытии первого (внутреннего) затвора плодовместилища принадлежит дополнительная роль. Первенствующее значение имеет дистракция шейки матки, тесно связанная (идет параллельно) с ретракционной перегруппировкой мышечных волокон.

Таким образом, в периоде раскрытия имеется своеобразное действие двух сил во взаимно противоположных направлениях: влечение снизу вверх (ретрагирующиеся мышечные волокна матки) и давление сверху вниз (плодный пузырь — гидравлический клин). В результате шейка матки сглаживается (исчезает), ее канал с наружным маточным зевом превращается в растянутую проходную трубку, своим диаметром соответствующую окружности головки, т. е. достаточную, чтобы в ней могла поместиться опускающаяся в таз головка. Место интимного внутреннего прилегания головки к стенкам шейки получило название «пояс соприкосновения» (рис. 36). Последний вместе с головкой является своего рода клапаном, герметически замыкающим полость матки снизу. Яйцевая полоса бы разделяется на две части: нижнюю (плодный пузырь с передними водами) и верхнюю (задние воды с находящимся здесь плодом).

Рис. 36. Полное раскрытие наружного зева. Вставление головки во входе таза. 1 — пояс соприкосновения; 2 — передние воды; 3 — задние воды.

Появление пояса соприкосновения означает, что головка начинает вступление во вход малого таза. Этот момент (стадию) развития процесса родов мы обозначаем термином «становление» головки во вход таза (оформление ее в начале поступательного движения с приобретением новых свойств и формы). В стадии становления интерферируют, взаимно усиливая, resp. ослабляя, ряд факторов: размеры таза и головки, предлежание головки (череп in toto, темя, личико, лобик), вставление головки (синклитическое, асинклитическое), характер родовой деятельности и др.

При нормальном механизме родов головка чаще вступает в малый таз средним косым размером (диаметр 9,5—10,5 см). При таком соотношении размеров (поперечник входа таза 13 см) она здесь не встретит препятствий, не будет затруднений и в том случае, если головка становит вход в таз поперечным размером (12 см). Вступая в таз поперечным косым размером, головка располагается во входе в таз так, что стреловидный шов находится на одинаковом расстоянии от лона и мыса (синклитическое вставление головки). Иногда, не так редко, и в нормальных условиях наблюдается внеосевое вставление головки, своего рода резко выраженный асинклитизм.
В узкой части полости таза, наоборот, прохождение головки буде более затруднительным (9,5 см большой поперечный размер головки и 10,5 см поперечный размер таза). Здесь должно произойти максимальное сгибание головки.

Механизм периода изгнания

Положение классического акушерства о том, что головка в период раскрытия не делает поступательных движений, опровергается современными данными. По М. А. Даниахий, движение плода и его предлежащей части (головки) начинается с началом регулярной родовой деятельности. Головка опускается в полость таза уже в процессе сглаживания шейки матки. К моменту полного открытия зева она, как правило, находится в тазовом дне, заканчивая внутренний поворот (рис. 37).

Исходное положение и необходимые предпосылки прохождения головки через родовые пути: 1) развернутый нижний сегмент (перешеек матки) и сглаженная шейка с раскрытым наружным зевом вместе с влагалищными сводами формируют «проходную родовую трубку», по своим размерам соответствующую головке плода; 2) полностью выражен пояс соприкосновения — клапан, герметически закрывающий после разрыва плодного пузыря проходную родовую трубку, открытую после разрыва пузыря гидравлическую систему; 3) тесное, всестороннее интимное прилегание головки к стенкам проходного канала (внутреннее прилегание) и такое же прилегание стенок матки к стенкам малого таза (наружное прилегание) — обязательные предпосылки для полноценного использования силы схваток — потуг; 4) нормальное становление головки во вход таза; 5) «полый мускул» (ретрагировавшееся тело матки) — гидравлический пресс в периоде раскрытия — достигает последних (крайних) границ ретракции; 6) активируется «якорное стояние матки» (остановка ретракции); 7) совместное действие изгоняющих схваток и поперечнополосатой мускулатурой брюшного пресса (схватки — потуги); 8) оформление плода («плодовый каток», рис. 38): плод во всех частях (окружность головки, плечевой пояс, тазовый конец) имеет примерно одинаковый размер («насильственное оформление» плода благодаря шнурующему действию маточной мускулатуры); 9) на границе верхнего и нижнего сегментов матки стоит пограничное кольцо (так называемое контракционное).

Рис. 37. Поперечный срез через таз. Головка на дне таза заканчивает ротацию, ее проводная точка (малый родничок) расположена слева кпереди.

Рис. 38. «Насильственное оформление» плода («плодовый каток»).

Потуги вместе с изгоняющими схватками знаменуют собой начало второго периода родов — периода изгнания. При нормальных условиях, когда вход в таз не представляет препятствий для прохождения головки, последняя под напором схваток — потуг делает ряд поступательных движений по проводной оси таза до тазового дна. Эти поступательные движения называют трансляцией, т. е. движением по проводной оси вперед, от первого пункта до конечного (из полости матки наружу). Одновременно с трансляцией головка проделывает и дополнительные движения: ротационное вокруг продольной оси туловища и движения около фронтальной оси, т. е. сгибание и разгибание. До настоящего времени еще нет единого мнения о причине этих движений.

При сгибательном типе механизма, переднем виде затылочного предлежания, головка в поступательном движении при рождении проделывает следующие движения.

1. Вращение — движение около поперечной или фронтальной оси — сгибание головки (flexio). Во входе в таз головка стоит в таком положении, что стреловидный шов ее совпадает с поперечным размером входа в таз (рис. 39). При вращении головки около поперечной оси подбородок приближается к грудке, а малый родничок опускается ниже. Благодаря такому вращению один полюс эллипсоида головки, в данном случае малый родничок, становится самой нижней точкой продвигающейся вперед головки. Кроме того, этот полюс принимает реальное положение в просвете родового канала, т. е. устанавливается в направлении оси таза. Согнутая головка нижним полюсом совершает поступательные движения вперед по проводной оси таза. Так как указанный полюс — точка (в данном случае малый родничок) — движется при поступательных движениях плода все время по проводной линии — оси ее называют проводной точкой. Таким образом, проводной точкой называется точка, которая первой опускается во вход в таз, идет все время впереди во время ротации (см. ниже) и в конце ротации находится под лонным сочленением (первой показывается в половой щели).

Итак, при затылочном предлежании первое вращательное движение головки происходит около поперечной оси, причем таким образом, что малый родничок опускается ниже всех других точек головки и в качестве проводной точки занимает центральное положение по проводной оси таза.

2. Второе вращение головки происходит вокруг продольной оси: внутренний поворот головки затылком кпереди, resp. правильная ротация (rotatio capitis, interna nc lis). Это вращение головка проделывает таким образом, что затылок в нормальных условиях поворачивается кпереди, а передняя часть большого родничка — кзади. Как указывалось выше, во входе в таз головка стреловидным швом стоит в поперечном размере таза (часто слегка в косом). Совершая второе (вращательное) движение, головка переходит стреловидным швом из поперечного размера таза в прямой. Таким образом, стреловидный шов при переходе из поперечного размера в прямой, естественно, в какой-нибудь определенный момент совпадает в завимости от позиции с первым (правым) или вторым (левым) косым размером полости таза. При первой позиции он идет правым косым, при второй — левым. Это обстоятельство важно в диагностическом отношении, так как при внутреннем исследовании по направлению стреловидного шва можно определить местонахождение головки; обычно во входе в таз стреловидный шов идет в поперечном размере или только слегка в косом, в полости таза — в косом размере, а на дне таза — в прямом размере. Вращение головки вокруг вертикальной оси, таким образом, совершается не сразу, а постепенно, на всем протяжении проводной оси костного мозга (от терминальной плоскости до дна таза). В пределах указанных границ головка совершает винтообразное движение (ротацию) по дуге 90° (рис. 40, 41).

Рис. 39. Первый момент биомеханизма — сгибание головки (флексия).

Рис. 40. Нормальный биомеханизм при левом затылочном предлежании. 1 — вход в таз; 2 — начало ротации, дно таза; 3 — ротация закончена (по Поляно).

Рис. 41. Формы родового канала. 1 — продольно-овальная в выходе таза; 2 — круглая в полости таза; 3 — поперечно-овальная во входе в таз. Выступ мягких частей таза слегка зачерчен (по Поляно). а — колено родового канала.

Варнекроз в противоположность общепринятому взгляду считает, что сгибание (flexio) и внутренний поворот (rotatio) головка проделывает уже после того, как она достигла дна таза в колене родового канала. Такой механизм, изученный Варнекрозом для затылочных предлежаний (на основании сделанных им рентгеновских снимков), присущим лицевым предлежаниям. При затылочных предлежаниях, особенно у первородящих, биомеханизм родов, по-видимому, таков, как мы его описали.

Теперь мы еще раз отметим, что в результате поступательного движения вперед и вращения вокруг вертикальной оси головка, находящаяся во входе в таз стреловидным швом в поперечном размере, делает винтообразный поворот по проводной оси, проходя полость таза в косом размере и располагаясь на дне таза тем же швом в прямом размере (рис. 42).

3. Третье вращение головки вокруг поперечной, и фронтальной, оси — это переход ее в состояние разгибания (extensio s. defiexio). Выше мы указывали, что ось таза, начиная от границ тазового дна, описывает в направлении к вульварному кольцу параболу. Мы знаем также, что впереди по проводной оси таза идет так называемая проводная точка. Последняя от входа в таз до тазового дна двигается по прямой линии. Но отсюда и дальше она, чтобы дойти до вульварного кольца, должна описывать соответственно проводной оси параболу. Разумеется, проводная точка, являющаяся полюсом не совсем податливого эллипсоида головки, может описать фигуру параболы только в том случае, если ее будут описывать и все прочие точки на головке. При согнутой головке в затылочном предлежании это будет означать, что для прохождения по изогнутой части оси таза, т. е. через тазовое дно, головка должна перейти из согнутого состояния в разогнутое (рис. 43, 44).

Рис. 42. Головка закончила ротацию. Стреловидный шов в прямом размере выхода таза.

Рис. 43. Начало разгибания (дефлексия) головки (третий момент механизма). Головка "врезывается".

Рис. 44. Головка "прорезывается".

При прохождении через вульву разгибание головки достигает максимума. Под лонной дугой область подзатылочной ямки находит себе точку опоры, и вокруг этой точки головка проделывает разгибание: она как бы перекатывается через промежность, причем вначале прорезывается лобик, затем личико и, наконец, подбородок. Точку опоры, в данном случае область подзатылочной ямки, вокруг которой головка при прорезывании через вульву делает разгибание, принято называть точкой вращения (гипомохлион), или точкой фиксации (punctum fixum). Следовательно, гипомохлионом, или точкой фиксации, мы будем называть ту точку на головке, вокруг которой последняя, упершись в симфиз, совершает вращение (третий момент механизма) — разгибание при затылочных предлежаниях в сгибание при лицевых. Как мы увидим в дальнейшем, в некоторых случаях (задний вид затылочного и переднеголовное предлежание) приходится различать два гипомохлиона — передний и задний.

После того как головка прорезалась, вышла целиком из вульвы, она проделывает еще одно вращение вокруг продольной оси (на 90°), обращенное при прорезывании кзади личико поворачивается в сторону материнского бедра, причем при первой позиции соответственно механизму — в сторону правого бедра, при второй — в сторону левого. Этот обратный поворот уже родившейся головки называется наружным поворотом головки (некоторые считают его четвертым моментом биомеханизма при затылочных предлежаниях). Наружный поворот головки (rotatio capitis externa) по времени совпадает с внутренним поворотом плечиков (рис. 45).

Рис. 45. Наружный поворот головки лицом к левому бедру матери. Прохождение переднего плечика.

Продолжительность каждого вращения головки далеко не одинакова - обычно первое вращательное движение самое короткое, второе — самое продолжительное.

Как правило, второй момент биомеханизма следует за первым, a третий — за вторым. Об отклонениях от этой закономерности будет сказано ниже.

Когда головка приближается к тазовому дну, промежность начинает «выполняться». Анальное отверстие при этом раскрывается сначала только на время схватки, а потом и вне ее; роженица чувствует позыв на низ, иногда непроизвольно отходит кал. Во время потуг головка начинает показываться в половой щели, с прекращением потуг уходит обратно. В этих случаях принято говорить, что головка «врезывается». С развитием потуг врезывающаяся головка выступает все больше и больше вперед теперь уже и в промежутках между схватками она не уходит обратно, вульва не закрывается, остается зияющей: головка прорезывается (через вульву). Как идет прорезывание, мы уже указывали: головка, опираясь точкой фиксации (гипомохлионом) в симфиз, совершает последнее вращение (последний момент биомеханизма — разгибание). Через промежность прорезывается сначала лобик, а за ним личико и подбородок. Прорезывание головки сопровождается круговым растяжением вульварного кольца.

При «врезывании» и «прорезывании» требуется максимальное напряжение изгоняющих сил, особенно брюшного пресса. В этот момент потуги идут при участии мышц всего тела. Брюшной пресс становится прессом туловища (Зельгейм). После рождения головки личико поворачивается в зависимости от позиции к тому или другому бедру матери.

Теоретические объяснения описанных движений плода, головки многочисленны и многообразны. По учению классического акушерства, развивающееся при схватках «общее внутриматочное давление» и сила, действующая сверху (от дна матки) на позвоночник плода («осевое давление»), передаются прежде всего на позвоночник плода и уже через него на головку. Позвоночник соединяется с черепом ближе к затылку, поэтому при передаче изгоняющей силы с позвоночника на череп сила по закону действия рычага (действующая сила распределяется обратно пропорционально длине плеч рычага) в первую очередь сказывается на затылке: затылочная область головки помещается в отношении позвоночника на коротком плече рычага, лобная — на длинном, в результате затылок (малый родничок) опускается ниже, происходит сгибание головки (flexio). Если признавать только одно общее внутриматочное давление, то можно принять объяснение (почему сгибается головка), данное Лассом: при косо поставленном овоиде по закону движений по наклонной плоскости сопротивление меньше на полюсе овоида, ближайшем к отверстию.

Относительно внутреннего поворота головки (ротации) существует много мнений и предложений. Они объясняют ротацию головки законом приспособляемости. Головка приспосабливается к размерам тазового кольца: во входе в таз она располагается соответственно наибольшему размеру канала в поперечном размере; в полости таза, опять-таки в соответствии с ее наибольшим размером, — в одном из косых, в выходе таза — в прямом, который является при отгибании копчика наибольшим. Некоторые объясняли вращательное движение головки (затылком вперед) тем, что тазовое дно представляет собой наклонную плоскость, которая вынуждает опустившийся ниже затылок повернуться кпереди.

Другое объяснение давал Olshausen. Он считал, что внутренний поворот головки затылком кпереди происходит потому, что к этому времени спинка становится плечиками в поперечном размере входа в таз. Этого взгляда придерживался В. В. Сутугин (1886). Причина поворота, по его мнению, лежит в том, что все туловище плода «скручивается по его длиннику». Изменение положения плечиков влечет за собой вращение головки. Некоторые объясняют ротацию головки (вращательное движение) тем, что на нее действуют в указанном направлении проходящие тангенциально (по касательной) ко входу в таз поясничные мышцы (mm. psoates).

С. Д. Михнов считал, что решающее значение для механизма внутреннего поворота головки имеет форма ее (почкообразная) (рис. 46). Для характеристики почкообразной формы головки С. Д. Михнов ввел новый термин— «линия головной кривизны» (линия посередине между выпуклой и и вогнутой сторонами головки, соединяющая наиболее удаленные ее точки) (рис. 47). Головка легко проходит в том случае, если линия головной кривизны соответствует кривизне родового канала (рис. 48), в противном случае прохождение ее будет затруднительным или явно невозможным. Н. Н. Бурденко (1935), не отрицая значения механических моментов в механизме родов, высказал предположение о том, что в происхождении движений головки, в частности ее ротации, имеют значение рефлекторные движения, связанные с изменениями кровоснабжения центральной нервной системы плода в процессе родов.

Рис. 46. Почкообразная форма головки в состоянии сгибания.

Рис. 47. Линия головной кривизны (аб), соединяя наиболее удаленные точки головки по ее длпннику (т. е. подбородку и затылку), проводится через срединные (центральные) пункты поперечных сечений, идущих от выпуклой к вогнутой стороне.

Следует упомянуть о теории D"Esopo (1959), который рассматривал ротацию головки как результат комбинированного воздействия мышц костного скелета на оба полюса предлежащей головки.

Иначе объясняет второй и третий моменты механизма и вообще вращение туловища плода в тазу Зельгейм. Позвоночник, как он доказал своими исследованиями на трупах новорожденных, в различных частях сгибается неодинаково: легко сгибается и разгибается в одной плоскости, трудно — в другой. Так, шейная часть позвоночника легко сгибается вперед и разгибается назад. Чтобы пройти через родовой канал, позвоночник плода должен изогнуться соответственно изогнутому колену проводной оси таза. Но так как он не во всех частях сгибается одинаково легко, то для прохождения через изгиб (колено проводной оси) он должен поворачиваться то одним, то другим facillimum. Вот почему при прохождении шейной части позвоночника затылок должен быть обращен или вперед, или назад (то же самое и при прохождении плечиков).

Третий момент механизма — разгибание головки — происходит, как полагают, в результате действия двух противоположных сил: действующих сверху силы — схваток и противодействующей ей силы тазового дна.

Рождение плечиков и туловища происходит по тому же механизму: они входят в таз в поперечном или косом размере и опускают в таком положении до тазового дна, где становятся в прямом размере выхода таза. После рождения головки под симфизом устанавливается переднее плечико (образует как бы гипомохлион), вокруг которого и рождается, прорезываясь, весь плечевой пояс. Прорезывание плечиков обусловливает значительное растяжение вульварного кольца, что надо учитывать при защите промежности.

Работами последних лет с применением современных методов исследования (электронная микроскопия, микроэлектродная техника, электрогистерография) знания в области механизма родов дополнены, расширены и углублены. Суммируя эти данные, следует внести некоторые дополнения к тому, что сказано выше о механизме родов.

Kydberg (1954) в своих работах защищает положение, что в водах раскрытие маточного зева, сглаживание мягких родовых путей и изгнание плода происходят в основном за счет действия на головку плода общего внутриматочного давления, развивающегося в результате сократительной деятельности маточной мускулатуры. Только в отдельных случаях (например, при маловодии) действующая сила схваток в виде дополнительного подкрепления передается на позвоночник плода и уже через него—на головку (осевое давление). По его мнению, в механизме изгнания плода определяющая роль принадлежит не туловищу, как утверждал Зельгейм, а головке плода (черепу in toto). Исходной причиной являются изменение и преобразование формы головки: приспособляясь к родовому каналу, головка производит растягивание и расширение мягких частей родового канала, претерпевая при этом постоянную деформацию, существенно меняющую ее форму. Faciliimum (плоскость наилучшего сгибания и разгибания позвоночника) может выполнять только вспомогательную роль, более чем скромную, вызывая напряжение (тонус) затылочной мускулатуры и лигаментарных связок. Опыты Rydberg (гипсовые отпечатки с головки плода, прогоняемые через изогнутую резиновую трубку) убедительно показали, что в движениях головки первопричиной может служить только форма головки, а не тело плода. Костному тазу здесь принадлежит также ничтожно малое влияние, и только там, где головка непосредственно соприкасается с костями таза (в области spinae ischii — самое узкое место родового канала).

Рис. 48. Нормальная ротация головки (Михнов). Линия головной кривизны соответствует кривизне родового канала; прохождение головки через наиболее изогнутое место родового капала происходит особенно легко.

Отдельные компоненты родового биомеханизма (сгибание, ротация, разгибание) в представлении Rydberg также получают несколько иное освещение (подкреплено рентгенограммами). Он считает, что надо различать сгибание по отношению к головке и сгибание относительно туловища плода. Уже в начале периода раскрытия головка затылком стоит ближе к средней линии, т. е. в положении флексии, при этом головка вовсе не находится в положении сгибания относительно туловища. Больше того, благодаря значительному лордозу шейной части позвоночника плода подбородок его всегда несколько отстоит от грудки. Rydberg никогда не приходилось видеть полной флексии головки (соприкосновение с грудкой). Разгибание головки он приписывает мягким частям родового канала. Def- lexio externa, по его мнению, не всегда происходит классически, т. е. рождение плечиков не всегда бывает полноценным, в смысле их механизма. Таким образом, форма головки плода и эластическое противодействие мягких частей родового канала обусловливают типичные движения плода, свойственные родовому процессу.

Работы последнего времени в значительной части посвящены периоду раскрытия, формированию проходной трубки и значению плодного пузыря в механизме родов.

Роль плодного пузыря в биомеханизме родов

При раскрытии и сглаживании шейки матки плодный пузырь содействует этим процессам активно и отчасти пассивно. Эта роль при раскрытии и сглаживании шейки в последнее время все же оспаривается. Представление, что плодный пузырь в периоде раскрытия, действуя наподобие гидравлического клина, бережно, постепенно сглаживая шейку, способствует расширению наружного зева, противоречит мнению авторов, согласно которым продолжительность родов при раннем и дородовом разрыве плодного пузыря явно укорачивается. Плодный пузырь в периоде раскрытия скорее действует как рессорный буфер с точки зрения биомеханизма родов (амортизатор), вставленный между головкой и тазом, resp. мягкими его частями; он регулирует и тормозит слишком интенсивную силу маточной мускулатуры в направлении шейки и нижнего сегмента (особенно при небольшом их радиусе — много передних вод), в силу чего и напряжение становится менее значительным.
После разрыва плодного пузыря и полного открытия маточного зева гидравлическая система, теперь открытая на нижнем полюсе яйца, благодаря интимному контакту между головкой плода и стенками родового канала (внутреннее тесное прилегание) закрывается, чем облегчает действие давления, а тем самым создается и необходимое условие (посылка) для дальнейшего поступательного движения головки.

С рождением плода заканчивается период изгнания и начинается следующий период — послеродовый.

Продолжительность родов

При нормальных условиях продолжительность родов колеблется в зависимости от ряда факторов: у первородящих роды длятся вдвое дольше, чем у повторнородящих; большие отклонения от средних норм связаны с возрастом (у очень молодых и пожилых роды тянутся дольше), с конституциональными особенностями, строением таза и головки плода, с характером родовой деятельности. В общем у первородящих нормальные роды продолжаются 13—20 ч (период раскрытия — 12—19 часов, период изгнания — 0.75—2 часа), у повторнородящих — 7—12 часов (первый период — 6—12 часов, второй 1/4 — 1/2 часа). В последние 20 лет средняя продолжительность родов кратилась примерно на 4 часа (Микулич — Радецкий). Общая npoдолжительность родов у женщин, прошедших к родам, укорачивается на 2-3 часа (А. П. Николаев).

Hoseman (1946) исчисляет среднюю продолжительность родов у первородящих в 15 часов 8 минут (без учета последового периода), для многородящих — 8 часов 46 минут; Tomaschek (1957) —у первородящих 11 часов 40 минут, у многородящих — 7 часов 25 минут (с применением спазмолитических средств).

Таким образом, если продолжительность родов приближается к 20-24 часам, акушер должен быть готов к тому, что может потребоваться врачебная помощь. С момента выраженной родовой деятельности для рождения «солнце не должно заходить дважды» (А. Дёдерлейн).

Влияние родового акта на мать и плод

Роды — это функция всего организма, взятого в целом. Укладываясь в рамках физиологического акта, роды в большинстве случаев заканчиваются благоприятно для матери и плода. Все же такой сложный и многогранный процесс, как роды, не может не отражаться на важнейших функциях женского организма и на жизнепроявлениях плода.

В организме матери при родах происходят изменения и сдвиги, при нормальных условиях носящие преходящий характер: повышается температура, учащаются пульс и дыхание, повышается артериальное давление, появляется лейкоцитоз, увеличивается количество мочи, у 20% всех рожениц наблюдается альбуминурия (в 1/4—1/3 случаев является продолжением альбуминурии, бывшей во время беременности), изменяется и обмен веществ.

У плода наиболее существенное изменение, наблюдающееся во время родов, — это замедление частоты сердцебиения во время каждой схватки с наступлением паузы оно обычно возвращается к норме (нарушение газообмена между плодом и матерью).

Биомеханизм родов

Совокупность движений, совершаемых плодом при прохож­дении через костный таз и мягкие отделы родовых путей, назы­вается биомеханизмом (механизмом) родов.

Плод изгоняется таким образом, чтобы головка плода прохо­дила наименьшими своими размерами через большие размеры таза женщины. Движения головки в процессе биомеханизма со­провождаются определенными движениями туловища.

Оценка большинства движений головки (поступательных, вращательных, сгибательных, разгибательных) производится по смещению стреловидного шва из одного размера таза в другой и по взаиморасположению большого и малого родничков головки плода.

В большинстве случаев (90%) роды свершаются при встав­лении головки в переднем виде затылочного предлежания (пер­вая и вторая позиции).

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Головка вставляется стреловидным швом в правом (I позиция) или левом (II позиция) косом разме­ре таза затылком кпереди. Происходит это обычно в конце бе­ременности или в родах, а у повторнородящих - в I или во II пе­риоде родов.

По расстоянию от стреловидного шва до мыса и лона выде­ляются три варианта вставления головки.

Передняя и задняя половины черепа плода одинаково глу­боко вступили во вход таза, а стреловидный шов проходит по­средине тазового канала на одинаковом расстоянии от лона н мыса - осевое, или синклитическое, вставление (норма).

Задняя теменная кость вставилась ниже, передняя - выше, стреловидный шов расположен ближе к лону, ось плода попа­дает позади оси тазового входа - заднетеменное вставление (патология), задний асинклитизм (асинклитизм Литцмана),

Передняя теменная кость опустилась ниже, задняя - выше, стреловидный шов расположен ближе к мысу, ось плода прохо­дит впереди оси тазового входа - переднетеменное вставление (патология), передний асинклитизм (асинклитизм Кегеле).

I момент - сгибание головки (flexio caputis), или поворот ее вокруг поперечной оси. Вследствие сгибания подбородок при­ ближается к груди, а малый родничок опускается ниже и стано­вится самой нижней точкой, продвигающейся вперед головки (слева при первой позиции и справа - при второй). Согнутая го­ловка своим полюсом, т. е. нижней точкой, которая называется проводной точкой, совершает поступательное движение по про­водной оси таза. Проводной точкой является область головки, которая первой опускается во вход в таз, идет все время впереди в процессе биомеханизма родов и первой Выходит из половой щели под лонное сочленение.

В результате первого момента (сгибания) головка устанав­ливается в плоскости входа в малый таз меньшим (9,5 см) раз­мером - малым косым (d.suboccipito-bregmaticum). Это проис­ходит в течение I периода родов под влиянием схваток. У по­вторнородящих женщин головка подвижна или прижата ко вхо­ду малого таза в умеренном сгибании прямым размером (12 см), а малый и большой роднички находятся на одном уровне, веду­щей точкой является макушка черепа. Момент сгибания у по­вторнородящих женщин происходит после излития околоплод­ной жидкости.

II момент - внутренний поворот головки вокруг про­дольной оси затылком кпереди, или правильная ротация (rotatio caputis interna normalis). Это вращение головка проделы­вает таким образом, что затылок в норме поворачивается кпере­ди, а лобная часть и большой родничок - кзади. Совершая этот поворот, головка переходит стреловидным швом в прямой раз­мер выхода из малого таза. При этом если во входе в малый таз стреловидный шов находился в поперечном размере, то поворот головки происходит на 90°, если стреловидный шов был в одном из косых размеров входа в таз при переднем виде, то головка поворачивается на 45° слева направо при первой позиции и справа налево при второй позиции плода. Наконец, при стоянии стреловидного шва в одном из косых размеров входа в малый таз в заднем виде поворот может произойти на 135° слева на­право при первой позиции и справа налево - при второй. При этом туловище также осуществляет внутренний поворот вслед за головкой и плод перемещается из заднего вида в передний. Внутренний вращательный поворот головка совершает одно­временно с поступательным движением, опускаясь своим боль­шим сегментом от плоскости входа в малый таз до плоскости выхода из таза. Совершая поступательное движение в родовом канале в первом периоде родов, винтообразное движение (рота­цию) головка производит по достижении тазового дна в колене родового канала. Таким образом, в результате внутреннего по­ворота головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере выхода таза затылком кпереди при ведущей точке - ма­лом родничке.

III момент - разгибание (extensio s.deflexio) вокруг попе­речной или фронтальной оси. Уже отмечалось, что ось таза, на­чиная от границ тазового дна, описывает в направлении к Буль­варному кольцу параболу. По оси таза движется проводная точ­ка головки и, следовательно, чтобы так дойти до Бульварного кольца, она должна описать такую же параболу, т. е. разгибание. В результате его головка из сгибательного переходит в разгибательное состояние.

При прохождении через вульварное кольцо разгибание го­ловки достигает максимума. Под лонной дугой головка фикси­руется областью подзатылочной ямки (точка опоры) и как бы перекатывается через промежность. В процессе разгибания из половой щели прорезывается лобик, личико, затем подбородок. Точка опоры (область подзатылочной ямки), вокруг которой со­вершается разгибание, называется также точкой вращения (гипомохлионом) или точкой фиксации.

В процессе разгибания головка, фиксируясь у лонной дуги гипомохлионом, выходит из вульварного кольца. Это происхо­дит медленно: вначале врезывание, затем прорезывание, и во время одной из потуг при максимальном расширении Бульвар­ного кольца и зиянии ануса происходит рождение головки.

IV момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (rotatio caputis externa et trunci interni). В ре­зультате этого поворота головка возвращается в исходное со­ стояние, поворачиваясь личиком в сторону бедра матери соот­ветственно механизму: при первой позиции - в сторону правого бедра, при второй - в сторону левого. Наружный поворот головки по времени совпадает с внутренним поворотом плечиков. После рождения головки происходит рождение туловища. Наи­более сложным при этом является прохождение через плоскость выхода таза плечиков: из-под лонной дуги показывается перед­нее плечико, которое областью средней трети фиксируется у симфиза, после чего рождается заднее плечико и все туловище плода.

Таким образом, биомеханизм родов начинается с момента вставления головки в плоскость входа в таз, дальнейшего ее продвижения по родовым путям одновременно со сгибанием, внутренним поворотом, разгибанием и наружным поворотом, заканчиваясь рождением плечиков и туловища.

Согласно учению классического акушерства, внутриматочное давление во время схваток и потуг сверху распространяется на позвоночник и затем головку плода. Поскольку соединение головки с позвоночником расположено ближе к затылку, то го­ловка представляется в виде рычага с двумя неравными плеча­ми - коротким в области затылка и длинным в области лба. Действующая сила распространяется обратно пропорционально длине плеч рычага, т. е. давление на затылок сильнее и он опускается ниже. Так объясняется первый момент биомеханиз­ма сгибания головки. Внутренний поворот головки основан на принципе ее приспособляемости к размерам тазового кольца: наибольшим своим размером - малым косым - она проходит по наибольшим размерам таза - поперечному во входе, косому в полости и прямому в выходе из таза. Следующие (III и IV) мо­менты биомеханизма объясняются тем, что тазовое дно пред­ставляет собой наклонную плоскость, которая вынуждает опус­тившийся ниже затылок повернуться кпереди, а затем с помо­щью мышц тазового дна зафиксироваться у лона для соверше­ния разгибания головки.

Биомеханизм родов при затылочном предлежании го­ловки в заднем виде. Независимо от того, в каком виде встав­ляется головка, в полости таза она совершает повороты от 45° до 135°, и роды далее проходят чаще всего в переднем виде. Однако в отдельных случаях (1 - 2%) роды начинаются и закан­чиваются в заднем виде, биомеханизм их имеет свои особенно­сти.

I момент - сгибание головки, вследствие которого ведущей точкой становится область малого родничка.

II момент - внутренний поворот, после которого ведущей точкой является уже середина черепа (макушка) между большим и малым родничками. При этом головка проходит по раз­ мерам таза уже средним косым размером (10 см), что делает роды при заднем виде более затяжными, После поворота головка ус­танавливается затылком кзади, а большим родничком к симфизу.

III момент - дополнительное сгибание головки, при кото­ром областью переднего угла большого родничка головка фик­сируется у лонной дуги (первая точка фиксации). Вследствие этого сгибания из Бульварного кольца прорезываются теменные бугры и затылочная область.

IV момент - разгибание головки. Последняя затылком упирается в область копчика таза женщины (вторая точка фик­сации), и вследствие разгибания происходит ее рождение (лба и лицевой части) средним косым размером (10 см).

V момент - наружный поворот головки. Внутренний поворот плечиков совершается, как и при переднем виде.

Роды при затылочном вставлении в заднем виде протекают более длительно, чем при переднем виде, хотя и считаются ва­риантом нормы. Более затяжное течение родов в этой ситуации связано с тем, что головка проходит через костное кольцо таза средним косым размером (10 см и окружность по нему 33 см), который больше малого косого размера головки (9,5 см и окружность 30 см).

Влияние родов на головку плода. В процессе прохождения головки через костное кольцо таза происходит ее сдавление и приспособление в соответствии со вставлением наименьшими размерами и окружностями в наибольшие размеры таза. Парал­лельно со сдавлением отмечается изменение формы головки благодаря подвижности костей черепа – конфигурация. При доношенной беременности сохраняется подвижность кос­тей черепа в связи с достаточными размерами родничков и от­сутствием полного окостенения в области швов - соединений между костями. Степень конфигурации головки зависит от со­отношения ее размеров с размерами таза: чем больше головка, тем сильнее будет выражена конфигурация. Форма ее определятется характером вставления головки и биомеханизма родов. При затылочных предлежаниях и вставлениях будет долихоцефалическая конфигурация с различной степенью выраженности - головка вытянута в затылочном направлении. При родах с переднетеменным вставлением будет брахицефалическая конфигурация - головка вытянута в сторону теменных костей.

При целом плодном пузыре все области головки и туловища плода испытывают одинаковое давление в процессе родовой деятельности (схваток). После излития околоплодной жидкости предлежащая часть испытывает атмосферное давление, а туло­вище и область головки выше пояса соприкосновения в период схваток - более высокое давление. В связи с этим затрудняется отток венозной крови из нижележащей части головки, жидкая часть крови проникает через сосудистые стенки в окружающие ткани и образуется их отечность - это и есть родовая опухоль, Локализуется она в различных местах головки в зависимости от вариантов биомеханизма родов. Чем продолжительнее безводный (прошедший с момента излития околоплодной жид­кости до окончания родов) период, тем более выражена родовая опухоль.

Родовую опухоль следует отличать от кефалогематомы -кровоизлияния под надкостницу, чаще всего в области темен­ных или затылочной кости черепа. В отличие от родовой опухо­ли кефалогематома не распространяется за пределы швов и род­ничков кости, в которой она локализована. Кроме того, родовая опухоль не требует лечения, исчезает в течение 1-2 суток, а кефалогематома флюктуирует и сохраняется в течение недели и больше после родов.

Совокупность сгибательных, поступательных, вращательных и разгибательных движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называется биомеханизмом родов.

В изучение механизма родов большой вклад внесли А. Я. Крассовский, И. И. Яковлев.

При рассмотрении биомеханизма родов используют следующие понятия:

Ведущая (проводная) точка -- это самая низкая точка на предлежащей части плода, которая входит в малый таз, проходит по проводной оси таза и первой появляется из половой щели.

Точка фиксации -- это точка, с помощью которой предлежащая или проходящая часть плода упирается в нижний край симфиза, крестец или верхушку копчика, чтобы согнуться или разогнуться.

Момент биомеханизма родов -- это наиболее выраженное или основное движение, которое выполняет в определенный момент предлежащая часть, проходя через родовой канал.

Следует различать понятия -- предлежание и вставление головки плода.

Предлежание -- это когда головка плода не зафиксирована и стоит над входом в малый таз.

Вставление -- головка фиксирована к плоскости входа в малый таз малым или большим сегментом, размещена в одной из ее последующих плоскостей: в широкой, узкой части или у выхода из таза.

Итак, биомеханизм родов -- совокупность движений, которые совершает плод при прохождении через родовые пути матери.

На особенности биомеханизма родов влияют предлежание, вставление, вид, форма и размеры таза и головки плода. Сначала головка плода, а потом и туловище с конечностями продвигаются по родовому каналу, ось которого проходит через центр классических плоскостей таза. Продвижению плода способствуют сокращения матки и пристеночных мышц таза.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного вставления головки плода.

I момент -- вставление и сгибание головки плода. Под действием изгоняющих сил головка своим стреловидным швом вставляется в поперечный или в один из косых размеров плоскости входа в малый таз. Затылок и малый родничок обращены кпереди. При первой позиции головка стреловидным швом вставляется в правый косой размер, а при второй позиции -- в левый косой размер плоскости входа в малый таз.

В периоде изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на позвоночник плода и через него на головку. Позвоночник соединяется с головкой не в центре, а ближе к затылку (эксцентрично). Образуется двуплечий рычаг, на коротком конце которого помещается затылок, на длинном -- лоб. Сила давления изгоняющих сил передается через позвоночник прежде всего на область затылка -- короткое плечо рычага. Затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке. Малый родничок располагается ниже большого, становится ведущей точкой. В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером -- малым косым (9,5 см). Этой уменьшенной окружностью (32 см) головка проходит через все плоскости таза и половую щель.

И. И. Яковлев предлагал разделять I момент на два (отдельно рассматривать вставление головки и сгибание головки). Он отмечал также, что даже при нормальных родах возможно отклонение стреловидного шва от оси таза кпереди или кзади, т. е. асинклитпическое вставление (см.: «Основные акушерские понятия»). Правда, при нормальных родах этот физиологический асинклитизм с отклонением в каждую сторону примерно на 1 см. В качестве другого момента И. И. Яковлев выделял крестцовую ротацию, т. е. маятникообразное продвижение головки плода с попеременным отклонением сагиттального шва: то в сторону мыса {передний асинклитизм), то в сторону лобка (задний асинклитизм). Одна из теменных косточек опускается вперед, в то время как другая задерживается, а потом соскальзывает. Выравнивание головки относительно оси таза обусловлено конфигурацией костей. Вследствие маятникообразного движения головка опускается в полость малого таза.

II момент -- внутренний поворот головки плода. Внутренний поворот начинается при переходе ее из широкой части малого таза в узкую и заканчивается на тазовом дне. Головка совершает поступательное движение вперед (опускается) и одновременно поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок поворачивается кпереди, а лоб -- кзади. Когда головка опускается в полость таза, стреловидный шов переходит в косой размер: при первой позиции -- в правый косой, а при второй -- в левый. В выходе таза стреловидный шов устанавливается в прямом размере его. В процессе поворота затылок продвигается по дуге на 90° или 45°.

При внутреннем повороте головки стреловидный шов переходит из поперечного в косой и на тазовом дне -- в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Внутренний поворот головки связывают с разными причинами. Возможно, что этому способствует приспособление продвигающейся головки к размерам таза: головка своей наименьшей окружностью проходит через наибольшие размеры таза. Во входе наибольший размер поперечный, в полости -- косой, в выходе -- прямой. Соответственно происходит вращение головки из поперечного размера в косой и далее в прямой. И. И. Яковлев связывал вращение головки с сокращением мышц тазового дна.

III момент -- разгибание головки. Сокращение матки и брюшного пресса изгоняют плод по направлению к верхушке крестца и копчика. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди, к половой щели. Разгибание происходит после того, как область подзатылочной ямки подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки фиксации головка разгибается. При разгибании прорезываются лоб, личико и подбородок -- рождается вся головка. Разгибание головки происходит во время врезывания и прорезывания ее через вульву окружностью (32 см), проходящей через малый косой размер.

IV момент-- внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Во время разгибания головки плечики своим наибольшим размером (биакромиальным) вставляются в поперечный размер или в один из косых размеров таза -- противоположный тому, куда вставлялся стреловидный шов головки.

При переходе из широкой части малого таза в узкую плечики, винтообразно продвигаясь, начинают внутренний поворот и благодаря этому переходят в косой, а на тазовом дне -- в прямой размер выхода из малого таза. Внутренний поворот плечиков через шею передается рожденной головке. При этом лицо плода поворачивается к правому (при первой позиции) или к левому (при второй позиции) бедру матери. Затылок ребенка поворачивается к бедру матери, которое соответствует позиции плода (при первой позиции к левому, при второй -- к правому).

Заднее плечико размещается в крестцовом углублении, а переднее плечико прорезывается до верхней трети (до места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и упирается в нижний край симфиза. Образуется вторая точка фиксации, вокруг которой происходит боковое сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе в соответствии с направлением углубления родового канала. При этом над промежностью рождается заднее плечико, а затем полностью освобождается переднее плечико. После рождения плечевого пояса быстро и без препятствий происходит рождение туловища ребенка, менее объемистого по сравнению с головкой и плечевым поясом.

Биомеханизм родов в заднем виде затылочного вставления головки плода.

Образование заднего вида затылочного предлежания может зависеть от состояния плода (наибольшие размеры головки, плохая подвижность шейных позвонков и т. д.), от родовых путей беременной (аномалии таза или мышц тазового дна и т. д.). Задний вид нередко переходит впередний в процессе изгнания. Головка при этом совершает поворот на 135°.

Однако в части случаев (1% при внутреннем повороте) головка вращается затылком к крестцу, и роды происходят в заднем виде.

I момент -- сгибание головки. Малый родничок становится проводной точкой. В полости таза при ротации проводной точкой становится середина между малым и большим родничками. Головка своим стреловидным швом (малый родничок сзади) вставляется в поперечный или в один из косых размеров плоскости входа в малый таз. Головка сгибается до среднего косого размера.

II момент -- внутренний поворот головки. Начинается при переходе головки из широкой в узкую часть малого таза и заканчивается на тазовом дне. При этом может быть несколько вариантов поворота в задний или передний вид затылочного предлежания. Если первоначальный задний вид остается в этом виде, то повороты головки могут происходить таким образом:

• 1. При вставлении в один из косых размеров плоскости входа в малый таз головка описывает дугу в 45° или меньше; малый родничок поворачивается кзади, а большой -- кпереди.
• 2. При вставлении головки в поперечный размер плоскости входа в малый таз она поворачивается на 90° таким образом, чтобы стреловидный шов переходил из поперечного в косой (соответственно позиции), а потом в прямой размер плоскости выхода из малого таза, при этом малый родничок поворачивается к крестцу, а большой -- к симфизу.
• 3. Если задний вид переходит в передний вид, то поворот головки происходит таким образом:
  • * при заднем виде второй позиции стреловидный шов поворачивается по часовой стрелке, переходя из правого косого в поперечный, потом в левый косой и, наконец, в прямой размер плоскости выхода из малого таза;
  • * при заднем виде первой позиции стреловидный шов головки поворачивается против часовой стрелки, переходя из левого косого сначала в поперечный, потом в правый косой и, наконец, в прямой размер выхода из малого таза; при этом малый родничок описывает большую дугу -- около 135° и останавливается около лонного сочленения малым родничком.

III момент -- дополнительное сгибание головки плода. После окончания внутреннего поворота головка подходит под лонное сочленение границей волосистой части лба. Образуется первая точка фиксации. Головка максимально сгибается, чтобы затылочная часть опустилась как можно ниже. Прорезываются теменные и затылочный бугры.

IV момент -- разгибание головки плода. После рождения теменных бугров и затылочного бугра головка упирается в крестцово-копчиковое соединение областью подзатылочной ямки -- вторая точка фиксации. Вокруг этой точки фиксации происходит разгибание, и рождается остальная часть лба и лицо. Головка прорезывается через половую щель средним косым размером (10 см, окружность 33 см).

V момент -- внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Происходит так же, как при переднем виде затылочногопредлежания. При заднем виде затылочного предлежания продвижение головки по родовым путям осуществляется с затруднениями, период изгнания бывает более длительным, чем при переднем виде. Дополнительное сгибание головки происходит при сильных и длительных потугах, при этом роженица затрачивает много сил. Тазовое дно подвергается более значительному растяжению, чаще происходят разрывы промежности. В связи с длительностью периода изгнания и затрудненным продвижением головки по родовому каналу нередко возникают нарушения газообмена плода.

Влияние механизма родов на форму головки. Головка, проходя через родовые пути, приспосабливается к форме и размерам таза матери. Под давлением стенок родового канала кости черепа надвигаются одна на другую в области швов и родничков, например, одна теменная кость заходит на другую, затылочная и лобные кости могут заходить под теменные. В результате указанных смещений происходит изменение формы головки, приспособление ее к форме и размерам родовых путей.

Изменение формы головки при прохождении ее через родовые пути называется конфигурацией. Чем шире швы и мягче кости, тем больше способность головки к конфигурации. Особенно значительной бывает конфигурация при сужении таза. Форма головки изменяется в зависимости от механизма родов. В случаях затылочного предлежания головка вытягивается в направлении затылка, принимая долихоцефалическую форму. При переднеголовном предлежании головка вытянута в направлении темени, при лобном -- в направлении лба и т. д. Чаще всего конфигурация головки бывает нерезкой, не отражается на здоровье и исчезает вскоре после родов.

На предлежащей части в области проводной точки возникает родовая опухоль. Она представляет собой припухлость, отечность тканей на самом нижнем впереди идущем участке предлежащей части. Отечность тканей возникает вследствие затруднения оттока венозной крови из того участка предлежащей части, которая располагается ниже пояса соприкосновения. Она образуется после излития вод только у живых плодов. Усугубляется при ригидности шейки. При затылочном предлежании родовая опухоль располагается в области малого родничка и распространяется на правую или левую теменную кость в зависимости от позиции.

При первой позиции большая часть родовой опухоли находится на правой теменной кости, при второй позиции -- на левой. В случаях лицевого предлежания родовая опухоль образуется на лице, ягодичного -- на ягодице. При нормальных родах родовая опухоль не достигает больших размеров и исчезает через несколько дней после родов. Если период изгнания затяжной (например, при узком тазе), опухоль достигает большой величины, кожа в области опухоли становится багрово-красной. При очень быстрых родах и маленькой головке родовая опухоль бывает незначительной или не образуется совсем.

При затрудненном прохождении головки через родовые пути и оперативном родоразрешении на головке может возникнуть кровяная опухоль, или кефалгематома, которая образуется вследствие кровоизлияния под надкостницу одной, реже обеих теменных костей; она представляет собой мягковато, неправильной формы припухлость, расположенную в пределах одной кости, и не переходит за линию пограничных швов и родничков.

Благополучное разрешение беременности зависит от течения периода гестации, правильного поведения женщины в родах, предсказуемости сценария. Прогноз на 90% формируется заранее, по анамнезу и ключевым физиологическим показателям. Исходя из положения в утробе, определяется биомеханизм родов, то есть ход плода по родовым каналам. Это помогает акушерскому составу заранее выработать тактику и снизить риски осложнений.

Биомеханизм нормальных родов состоит из 4 этапов хода плода из матки на свет. Начальное отправление это положение малыша в утробе. В 95-97% случаев предлежание стандартное, когда головка упирается в тазовый вход затылком. При правильном поведении женщины и акушеров, рождение малыша из такого положения проходит за 20-25 минут.

Основные моменты:

1. наклон головки к груди - сгибание;
2. поворачивание вокруг своей оси;
3. разгибание и выход головки;
4. освобождение плечиков.

Это 4 момента биомеханизма родов при нормальном затылочном предлежании, когда ребенок расположен лицом к копчику в исходном положении. Начало хода стимулируют схватки, которые выталкивают наружу пробку слизи и амниотические воды. В результате плод опускается к выходу из утробы.

1 этап. Когда матка начинает сокращаться, головка упирается в препятствие (узкая шейка) и сгибается. Подбородок наклоняется вниз, к груди. Головка упирается затылком к выходу, сагиттальный шов располагается по центральной оси входа в таз (или с наклоном), ведет малый родничок. Сгибание при нормальном положении плода незначительное, не приносит усиления боли роженице.

2 этап. Под давлением родовых сил, головка вставляется в тазовый канал. С каждой схваткой она продвигается ниже. Переходя из широкой части таза в узкую, совершается поворот вокруг собственной оси на 90 градусов. Задняя часть головки скользит по стенке малого таза, а личико поворачивается к крестцовой части. В конце второго этапа подзатылочная ямка расположена на нижнем краю лона.

3 этап. В акушерстве называется разгибание головки, момент начинается, когда плод приблизился к тазовому дну. Чувствуя точку фиксации подзатылочной ямкой, лицо постепенно разворачивается вверх, устремляясь наружу. Первым рождается темя, затем лобная часть, появляется лицо. Акушер уже удерживает головку младенца руками.

4 этап. После разгибания головки малыша, в тазовый выход уже упираются плечи. В потугах туловище разворачивается винтом (личико обращается к бедру роженицы), до упора переднего плечика в лонное сочленение. Под воздействием препятствия, тельце сгибается в верхнем отделе, нижнее плечо высвобождается. Затем, с помощью акушеров, рождается туловище, последними выходят ножки.

Есть исключения из правил, когда малыш находится в утробе не в классической позе. Например, при тазовом предлежании, затылочном заднем и др. В этих случаях поэтапность биомеханизма родов увеличивается, плод высвобождается в 5-6 моментов. Общие отличия и сходства сведены в таблице.

Таблица - Биомеханизмы в зависимости от положения плода

Для выбора правильной тактики, в том числе вида родоразрешения, необходимо наблюдать за малышом в утробе. Есть случаи, когда плод менял исходное положение за несколько часов до начала схваток.

Диагностика

Если малыш находится к выходу из таза в продольной оси, т.е. направление хода по родовым путям предсказуемо, женщине рекомендованы естественные роды. Положение под углом или поперечное чревато осложнениями в потугах, вплоть до летального исхода матери и ребенка. Поэтому, решение принимается после обследования в третьем триместре беременности.

Инструменты:

• пальпация;
• измерение сантиметром;
• стетоскоп;
• ультразвуковое исследование.

В первую очередь определяется высота нахождения матки. Если малыш расположен продольно, расстояние соответствует сроку беременности. При поперечном или косом положении, высота стояния меньше положенной нормы.

Форма живота также меняется, если малыш расположен неправильно. В зависимости от расположения головки, выпирающие области находятся вне нижнего сегмента матки. Около лонного сочленения не нащупывается предлежащие части туловища.

Биение сердца при нормальном положении определяется ниже пупка. В зависимости от вида предлежания выслушивание четче на спинке малыша, то есть справа/слева/с поясницы. Например, при переднем затылочном положении сердцебиение отчетливее ниже пупка.

Если малыш находится в ягодичном предлежании, то головка ощущается высоко, а низ живота мягкий, неоформленный. Сердцебиение выслушивается над пупком, слева или справа, в зависимости от поворота туловища.

Самый надежный способ определения положения плода – УЗИ. Метод не рекомендован больше 4-х раз за беременность. Крайнее исследование проводится на 32-34 неделю, в этот период назначается вид родоразрешения. Положение малыша считается окончательным, так как места для разворота в утробе недостаточно.

Если в анамнезе женщины определено нарушение строения тазовых костей, биомеханизм родов будет аномальным. Анализ и правильная диагностика отклонения определит тактику акушеров в родах.

Несоответствие размеров тазового кольца

Биомеханизм родов при узком тазе определяется степенью отклонений в сантиметрах и размерами ребенка. Если разница в окружности 1-1,5 см и вес до 4,0 кг, путь по родовым каналам пройдет стандартно. Но при клинических отклонениях выше нормы, поэтапность меняется.

Биомеханизм родов при простом плоском тазе (когда расстояние меньше только в прямом измерении) начинается также с примыкания головки к входу в малый таз малой частью. Отличие в том, что из-за узкого диаметра, плод долго стоит в таком положении, а когда начинает проскальзывать, выходит затылок, подбородок сгибается к груди. Ведущая точка – малый родничок. Второй или третий этапы проходят до 15 минут.

Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе также задерживает плод на первом этапе, головка долго стоит во входе в таз. Но следующие моменты протекают быстро, из-за стандартных размеров нижнего сегмента. Естественный путь родов невозможен, так как лонное сочленение не пропустит плод.

Особенность биомеханизма родов при поперечно-суженном тазе – вхождение головки на первом этапе. Подбородок опускается к груди, но не вдоль оси, а наклоняясь к мысу или лону. Явление частое в группе с узким тазом (каждая третья пациентка), рекомендовано кесарево сечение.

Биомеханизм родов при обще равномерно-суженном тазе также отличается от физиологического длительным стоянием плода в тазовом проходе. Черепные косточки смещаются, швы, теменные точки не определяются.

Биомеханизм родов при макросомии (когда масса превышает норму по возрасту) схож с течением при равномерно-суженным тазе. Вначале головка вставляется с отклонением, балансирует, устанавливается ближе к лону или мысу. Затем происходит максимальное сгибание и установление по проводной оси.

Биомеханизм родов при крупном плоде на этапе рождения плечевой части туловища опасен для малыша переломами костей, ключиц. Выход конечностей также последователен, в начале задняя, затем передняя ручка, после туловище.

Во всех случаях родов с узким тазом и плодом от 4 кг высоки риски разрывов, опухоли головы плода, асфиксии, травм ребенка. Необходимо развернутое обследование положения плода и анатомии костей таза, для определения вида родоразрешения. В 70% случаев рекомендовано кесарево сечение.

Передне – затылочное и задне – затылочное предлежание

№ 1. Биомеханизм родов при переднем виде положения малыша в утробе начинается со сгибания подбородка к груди, ориентации на вставление головки затылочной частью. Чем ниже продвигается затылок, тем больше определяется вход по уменьшенному косому размеру.

№ 2. На втором этапе происходит спиральное поворачивание, с итоговым обращением лица к крестцу, а задней части к лонному сочленению. Угол стояния сагиттального шва из косого переходит в прямой относительно тазового входа.

№ 3. На третьем этапе ребенок продолжает ход, головка постепенно распрямляется, на выходе подзатылочная впадина упирается в лонную кость. Из-за задержки верхней части головки, нижняя продолжает разгибаться, появляется лоб, лицо, подбородок.

№ 4. В заключительном моменте малыш поворачивается внутри, поочереди освобождая переднее и заднее плечо. Головка, под контролем акушеров, распологается прямо к бедру матери.

№ 5. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания меняет последний этап родоразрешения в 0,5-0,9% случаев. В остальных ситуациях, во время движения плод разворачивается на 90%, затем усиленно сгибается, и заключительные моменты проходят в стандартном режиме – разгибание, поворот, рождение.

При заднем виде, биомеханизм состоит из 5 моментов, то есть включается прокручивание внутри и длительное сгибание головки. При этом период движения малыша увеличивается, внутренние мышечные волокна растягиваются, истощаются. Для мамы грозит послеродовыми осложнениями (выпадение матки), у малыша в 80% случаев диагностируется асфиксия, нарушение работы мозга.

Переднеголовное подлежание

Чаще наблюдается при поперечном или угловом расположении плода, когда сагиттальный шов не входит прямо в таз. Диагностировать расположение плода с помощью прослушивания не удается, главный инструмент пальпационное, влагалищное исследование.

№1. Разгибание является первым моментом биомеханизма родов при переднеголовном предлежании, на пути к вставлению. Из исходного положения, без умеренного отклонения затылка назад, упор в малый таз не произойдет. Головка задерживается в тазовом отверстии полукругом от переносицы до затылка (расстояние в 11,5-11,9 см).

№ 2. На втором моменте происходит поворот, лицом к лону, образуется точка фиксации. Сагиттальный шов параллелен прямому размеру таза.

№ 3. На третьем этапе головка наклоняется вперед, нагибаясь над точкой фиксации (лонное сочленение). Туловище сгибается в грудном отделе.

№ 4, 5. Биомеханизм родов при головном предлежании происходит на 4-5 этапе, по стандартному сценарию, через разгибание и поворачивание туловища внутри. Головка распрямляется, откидывается назад, выходит наружу. Затем разворачиваются плечики. Рождение плода происходит через боковое поясничное сгибание.

Лицевое и лобное предлежание

Если головка, продвигаясь вперед, упирается лбом к входу в таз, дальнейшее движение невозможно. Такое явление называется лобное вставление в родах , диагностируется у 1/500 всех родов. До излития околоплодной жидкости положение может смениться на лицевое. Но если диагностика показала упор передним швом в тазовое кольцо после выхода околоплодных вод, предлежание не поменяется.

№ 1. На первом этапе биомеханизма родов при лобном предлежании плода головка сильно разгибается и вставляется под углом. Лобный шов расположен поперек тазового отверстия. На этом этапе назначается операбельное родоразрешение.

№ 2. При маленькой окружности головки, наступает второй момент. Плод разворачивается, челюстная часть фиксируется у лона, сагиттальный шов выпрямляется параллельно прямому размеру таза.

№ 3. На третьем этапе в грудном отделе ребенок сгибается, подбородок стремится к ключице. Затылок фиксируется у крестцово-копчикового сочленения.

№ 4, 5. Четвертый и пятый этап повторяются так же, как при нормальном родоразрешении. Биомеханизм родов при разгибательных предлежаниях головки, с лобным вставлением, имеет самое неблагоприятное течение. Средняя продолжительность потуг до 8 часов.

Биомеханизм лицевого положения определяется вхождением ребенка в малый таз лицом. Установленных диагнозов 1/250. В таком положении затылочная часть откинута назад, плод расположен под косым углом.

№ 1. В первом моменте головка разгибается под максимальным широким углом, в отверстие входит лицевая часть от большого темени до подбородочной впадины.

№ 2. Во втором моменте головка не разгибаясь, продвигается в поперечный размер таза. Лоно сходится с подбородочной костью, затылок откинут назад, темя обращено внутрь таза.

№ 3. В третьем моменте головка выпрямляется, огибает точку фиксации (лонное сочленение) стремится наружу. Полностью освобождается.

№ 4 и 5 этап проходят физиологически нормально, но в пятом моменте, для стимуляции рождения, туловище сгибается в поясничном отделе к верху. В заднем виде лицевого предлежания родоразрешение проходит благоприятно.

Если плод расположен спиной к передней части, роды останавливаются, так как шансы на положительный исход равны нулю. Необходимо оперативное вмешательство.

Тазовое предлежание

Роды с ягодичным расположением плода встречаются у каждой 20-ой пациентки. Предлежание считается опасным, смертельные исходы диагностируются в 6 раз чаще, чем при нестандартных лобных положениях.

№ 1. Биомеханизм высвобождения на первом этапе – разворот ягодиц на 90 градусов, при переходе из широкой тазовой части в узкую. Вначале вставляется передняя ягодица, затем вторая. Под воздействием потуг плод смещается к тазовому дну. У лобного сочленения фиксируется тазовая косточка.

№ 2. Во втором моменте сгибается позвоночник вокруг точки фиксации. Плод стремится к выходу, первой ягодицей.

№ 3. На третьем этапе малыш разворачивается, упирается плечиками в положении поперек широкого размера. Лицо обращено к бедру.

№ 4. Четвертый момент – сгибание туловища в грудном отделе над точкой фиксации. Сначала освобождается дальняя ягодица, следом ближняя. На четвертом моменте личико в тазу поворачивается к крестцу. Бедра отклоняются назад, тело стремится наружу ножками.

№ 5. Чтобы освободиться, подбородок устремляется к ключицам, головка скручивается вперед, происходит рождение верхней части тела малыша. Так заканчивается пятый момент родов при тазовом подлежании.

Время на рождение плечевой части не больше 5,5 минут, так как без воздуха не рожденный малыш погибнет. Но при стремительном освобождении есть высокий риск нарушения целостности головки плода.

Биомеханизм родов предусматривает движение малыша на свет по родовым каналам по физиологической задумке. Но чаще процесс описан только в теории. На практике, при нестандартном предлежании, риски тяжелых последствий исключают естественное родоразрешение. Кесарево сечение в таких ситуациях – единственный способ избежать опасностей для мамы и плода.