Язвенное кровотечение - одно из наиболее частых и опасных осложнений язвенной болезни, причем дуоденальные язвы кровоточат чаще чем желудочные. Язвенное кровотечение обычно возникает на фоне симптомов обострения язвенной болезни (голодная боль, изжога и др.) но у некоторых больных оно может быть первым признаком рецидива язвы. Скрытое (оккультное) кровотечение почти всегда сопутствует обострению язвенной болезни, хотя, как правило, остается незамеченным и не считается ее осложнением. Обычно диагностируют лишь массивные (профузные) кровотечения с кровавой рвотой и меленой.

Язвенное кровотечение обычно возникает при обострении язвенной болезни желудка, но чаще при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на фоне хронического активного гастрита и дуоденита, ассоциированных с инфекцией helicobacter pylori у больных, которым либо не проводилась эрадикационная терапия, либо она не увенчалась ликвидацией этой бактерии в гастродуоденальной слизистой оболочке. Нередко провоцирующими факторами в развитии язвенного кровотечения, по нашим данным, являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), алкоголь и другие агрессивные факторы (коагулянты и др.). У большинства больных в момент кровопотери возникает обморочное состояние, чаще кратковременное, появляется сухость во рту, слабость, холодный липкий пот, сердцебиение, одышка, позывы к акту дефекации с выделением неоформленных черного цвета испражнений (дегтеобразный стул), кровавая рвота (гематемезис) чаще содержимым типа «кофейной гущи». Как уже отмечалось ранее, эти симптомы с той или иной степенью выраженности наблюдаются почти у всех больных с язвенным кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта.

В зависимости от тяжести состояния больных, они поступают либо в хирургическое (стабильное состояние), либо в реанимационное (нестабильное состояние) отделения больницы скорой помощи, но всем им необходимо проводить неотложные (ургентные) диагностические и терапевтические мероприятия, включающие:

1. Ургентную эндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта и по показаниям эндоскопический гемостаз (орошение воспаленной и кровоточащей гастродуоденальной слизистой оболочки жидким тромбином, электро- или лазерную фотокоагуляцию, клипирование и лигирование кровоточащего сосуда, органоплазменную коагуляцию и другие процедуры с целью обеспечения эффективного гемостаза, который с помощью этих мер, по нашим данным, обеспечивается в 99,8% случаев).

2. Лабораторные и инструментальные исследования: электрокардиография, общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов, определить гематокрит, креатинин, мочевину, железо, К, Na+, Са2+ в крови, анализ мочи и кала, копрограмма).

3. Наряду с эндоскопическим гемостазом одновременно необходимо в/в капельно вводить ингибитор протонной помпы, например препарат лосек по 40 мг каждые 8 ч (при отсутствии противопоказаний ингибитор протонной помпы может даваться внутрь в тройной суточной дозе) в течение 3 сут. или хотя бы блокатор Н2-рецепторов гистамина (препарат квамател по 20 мг или препарат ранитидин по 50 мг каждые 6 ч в течение 3 сут.) и одновременно внутрь принимать препарат сукральфат по 2 г через каждые 6 ч в течение 3 сут.

4. С 4-го дня провести 7-дневный курс эрадикационной терапии, включающий ингибитор протонной помпы (стандартная доза 2 раза в день в утренние и вечерние часы + кларитромицин по 500 мг 2 раза в день в те же часы 7 дней), амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день или метронидазол (тинидазол) по 500 мг 2 раза в день в те же часы 7 дней + коллоидный субстрат висмута (де-нол и др.) по 240 мг 2 раза в день в те же часы в течение 7 дней.

5. После окончания эрадикационного курса сразу же целесообразно назначить ингибитор протонной помпы в стандартной дозе в 15 г на 6 мес. или другой антисекреторный препарат.

Если удается осуществить такую тактику ведения больных с язвенным кровотечением, ассоциированным с инфекцией helicobacter pylori, то рецидивы кровотечения и обострения язвенной болезни прекращаются при условии успешной эрадикации этой бактерии из гастродуоденальной слизистой оболочки.

Основными целями медикаментозного лечения язвенной болезни , ассоциированной с helicobacter pylori и осложненной язвенным кровотечением, являются:

1) уничтожение инфекции helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки;

2) резкое ослабление агрессивности желудочного и дуоденального содержимого (при уровне рН свыше + предупреждается тромболизис);

3) повышение резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к агрессивным факторам (при устранении колонизации слизистой оболочки существенно возрастает ее резистентность).

Наряду с этим в остром периоде необходимо обеспечить гемостаз, компенсировать гемодинамические я другие жизненные ресурсы организма. Если в полной мере использовались современные научно-технические достижения, то успех может быть гарантирован даже без хирургических вмешательств.

Перфорация язвы в брюшную полость - грозное осложнение язвенной болезни и симптоматических язв. Язвы чаше перфорируют во время обострений язвенной болезни. Перфорациям язв нередко предшествуют физические нагрузки, переполнение желудка едой, прием алкоголя, нервно-психическое перенапряжение.

Клиническая картина перфорации обычно развивается остро, но при тщательном изучении анамнеза нередко выявляются симптомы, связанные с обострением язвенной болезни. Перед перфорацией возможны усиление болей и появление субфебрильной температуры. нередко озноба, тошноты, «беспричинной» рвоты. Но наиболее характерными симптомами перфорации несомненно являются резкая «кинжальная» боль в подложечной области, доскообразное напряжение мышц передней стенки живота, особенно эпигастрия, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, исчезновение печеночной тупости, брадикардия. бледность кожных покровов.

Через 6-8 ч после перфорации обычно развивается перитонит, характеризующийся резким ухудшением общего состояния больного (частый нитевидный пульс, артериальная гипотония, лихорадка, явления динамической кишечной непроходимости, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом). В первые часы возможны стул и отхождение газов, но затем нарастает метеоризм, происходит задержка стула, газов и даже мочи. Рвота бывает редко.

Диагноз перфорации язвы становится несомненным, если имеются следующие признаки:

1. Внезапное начало острой непрерывной боли. При этом следует учитывать, что временное улучшение иногда возникает через 3 ч от момента ее появления, но оно ложное и может привести к потере бдительности больного, а иногда и врача. У пожилых и больных, принимающих длительное время стероидные гормоны, боль и явления перитонита могут отсутствовать.

2. Живот не участвует в акте дыхания.

3. Кишечные шумы отсутствуют.

4. При рентгеновском исследовании у большинства больных под диафрагмой определяется газ, что имеет диагностическое значение, но его наличие не является обязательным. Иногда газ обнаруживается в других отделах брюшной полости. но этот симптом трудно интерпретировать, а потому он не является типичным для перфорации.

При атипичной клинике при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки (прикрытое прободение, прободение в малый сальник или в полый орган), при сочетания прободной язвы с другими атипично протекающими заболеваниями органов брюшной полости показана срочная лапароскопия. При сомнительной лапароскопической картине прободной язвы рекомендуется проба, с нагнетанием в желудок воздуха через тонкий зонд.

Важно отметить, что наиболее часто перфорируют язвы двенадцатиперстной кишки, за ними по частоте следует перфорация дивертикула сигмовидной ободочной кишки, при болезни Крона и язве желудка.

Хирургическое лечение

1. Во всех случаях показано неотложное хирургическое вмешательство.

2. Оперативное лечение включает ушивание язвы и прикрытие ее сальником, а также иссекание зоны язвы с пластикой. Консервативное лечение показано только для некоторых больных, которые отказываются от операции или имеют высокий операционный риск. Им необходимо обеспечить внутривенное введение жидкости и антибиотиков, непрерывно откачивать желудочное содержимое через назогастральный зонд.

Некоторые хирурги считают возможным проводить хирургическое вмешательство только тем больным, у которых отсутствует эффект от консервативного лечения, однако такой подход к лечению перфоративных язв не является оправданным, к тому же в настоящее время возможности хирургического лечения существенно возросли в связи с внедрением в практику абдоминальной лапароскопии.

Наиболее частыми осложнениями перфоративной язвы являются перитонит и формирование поддиафрагмального абсцесса.

Перитонит

Клинические проявления: лихорадка, вынужденное положение, ригидность брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины (не всегда четко выражены у больных, получающих терапию кортикостероидами). Кишечные шумы всегда отсутствуют.

Причины: помимо перфоративной язвы следует иметь в виду аппендицит, холецистит, панкреатит, дивертикулит, сальпингит; выделяют также первичный инфекционный, туберкулезный, склерозирующий, гранулематозный перитонит, перитонит при периодической болезни (семейная среднеземноморская лихорадка).

Лечение состоит в проведении реанимационных мероприятий и включает также в/в введение антибиотиков (цефуроксим 750 мг и метронидазол 500 мг 3 раза в день). Показана лапаротомия.

Первичный инфекционный перитонит чаше связан с инфицированием брюшины Escherichia coli и Str. pneumoniae и развивается преимущественно у больных циррозом печени с асцитом. Для выявления возбудителя и определения чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам необходимо срочное взятие асцитической жидкости на микробиологическое исследование. Сразу же необходимо начать в/в введение цефотаксима (клафоран и другие синонимы) - 1 г 2 раза в день и далее антибактериальную терапию продолжить в зависимости от результатов посева асцитической жидкости.

Туберкулезный перитонит чаще всего диагностируется при лапароскопии, но его можно также заподозрить при исследовании асцитической жидкости. Стандартную противотуберкулезную терапию следует проводить в течение 9 мес.

Поддиафрагмальный абсцесс - скопление гноя ниже диафрагмы и выше печени, селезенки или желудка. Является поздним осложнением перфоративной язвы.

Абсцесс также может быть связан с дивертикулитом, деструкцией аппендикса, ранением брюшной полости с инфицированием брюшины. В некоторых случаях абсцесс возникает после оперативного вмешательства на брюшной полости.

Клиника и диагностика - боли в животе и плече, лихорадка, лейкоцитоз. Диагноз предполагают при выявлении одностороннего подъема купола диафрагмы на рентгенограмме. Обычно для выявления полости абсцесса требуется проведение КТ или УЗИ.

Хирургическое дренирование и назначение антибиотиков широкого спектра, подавляющих грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы.

Пенетрация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Под пенетрацией понимают распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы. Различают стадию проникновения язвы (некроза) через все слои стенки желудка пли двенадцатиперстной кишки, стадию фиброзного сращения с прилегающим органом и стадию завершенной перфорации и проникновения в ткань прилежащего органа. Язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки чаше пенетрируют в головку поджелудочной железы, желчные пути, печень, печёночно-желудочную или дуоденальную связку, в толстую кишку и и ее брыжейку; язвы желудка - в малый сальник и тело и поджелудочной железы.

Пенетрация сопровождается развитием воспалительного процесса и образованием фиброзных спаек, иногда довольно обширных. Боль при этом становится почти постоянной, весьма интенсивной, теряет закономерную связь с приемом пищи, не уменьшается от приема антацидов; усиливаются тошнота, рвота, появляются признаки воспаления - субфебрильная температура, лейкоцитоз, повышается СОЭ. В области патологического очага нередко определяется выраженная пальпаторная болезненность и удается прощупать воспалительный инфильтрат.

При диагностированной язве можно заподозрить ее пенетрацию в поджелудочную железу, если больной жалуется на постоянную упорную боль в спине, усиливающуюся после еды и ночью, не купирующуюся антацидами и спазмолитиками. Боль при этом висцерально-соматическая: из эпигастрия иррадиирует в спину к остистым отросткам позвонков, которые нередко становятся чувствительными при пальпации, иногда распространяется также влево, реже - вправо и даже становится опоясывающей.

При проникновении язвы в малый сальник (чаще при язве малой кривизны желудка) боль из эпигастрия обычно распространяется под правую реберную дугу; при проникновении в направлении диафрагмы (язвы верхних отделов желудка) боль иррадиирует из эпигастрия в загрудинное пространство, шею, плечелопаточную область, нередко имитируя "коронарную» болезнь, при распространении язвы в брыжейку толстой или тонкой кишки (чаще при постбульбарных язвах и язвах анастомоза) боль распространяется вниз к пупку и даже к гипогастрию.

Диагноз подтверждается рентгенологическим (глубокая «ниша», малая подвижность язвенной, зоны) и эндоскопическим (язва глубокая, кратер обрывистый, края обычно высокие, в виде вала) исследованиями. Пенетрирующая язва часто резистентна к терапии или непрерывно рецидивирует, а изменения стенки органа и окружающих тканей прогрессируют. Лечение, как правило, оперативное.

Перивисцериты (перигастрит, перидуоденит)

При обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки периульцерозное воспаление нередко достигает серозной оболочки. Клинические проявления перивисцерита при язвенной болезни определяются как распространенностью воспалительного процесса, так и локализацией его. В фазе обострения, как правило, имеется некоторая реакция серозной оболочки, выявляемая при пальпации (симптом локального мышечного напряжения) и «поколачивании» (симптом Менделя), исчезающая в фазе ремиссии. С практических позиций имеют значение не только выраженность и локализация воспаления, но и спаечные периульцерозные процессы, изменяющие картину язвенной болезни, нарушающие деятельность желудка, двенадцатиперстной кишки и других органов пищеварения. Наиболее часто спайки образуются между пилоробульбарным отделом и поджелудочной железой, между желудком и печенью, реже наблюдаются сращения с желчным пузырем и толстой кишкой, еще реже рубцовые изменения развиваются в области малого сальника. С присоединением перивисцерита боль при язвенной болезни становится более интенсивной, усиливается вскоре после приема пищи, особенно после обильной еды, при физических нагрузках, перемене положения тела. В фазе обострения перивисцерита наряду с локальным мышечным напряжением, перкуторной и пальпаторной болезненностью нередко при пальпации живота определяется иррадиирующая болезненность (висцеральный синдром с иррадиирующей болью).

Локализация и иррадиация пальпаторной и перкуторной болезненности зависят от расположения язвы и перивисцерита: «задний» - перигастрит и «медиальный» - перидуоденит протекают с резкой болью, напоминающей боль при поражении поджелудочной железы.

Перивисцерит выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки в фазе обострения часто сопровождается нарушением проходимости пилорического канала, обусловленным воспалительным инфильтратом вокруг язвы, и, возможно, и спаечным процессом. Обычно спаечная деформация развивается при длительном рецидивирующем течении язвенной болезни.

При перигастрите в области малой кривизны желудка соответственно локализации язвы и периульцерозного воспаления пальпаторная болезненность определяется в эпигастрии и нередко иррадиирует в правое подреберье. Далеко зашедший рецидивирующий перигастрит этой локализации может привести к укорочению и сморщиванию малой кривизны желудка и подтягиванию к ней пилорического отдела. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке перидуоденит нередко сопровождается деформацией ее луковицы.

Фиброзные и воспалительные изменения серозной оболочки двенадцатиперстной кишки, ее спайки с соседними органами и рубцы могут вызывать деформацию кишки с сужением ее просвета.

Перивисцериты могут сопровождаться субфебрильной температурой, повышением СОЭ, гиперфибриногенемией, появлением в крови С-реактивного белка и другими показателями воспаления, При лапароскопии обнаруживают признаки воспалительного процесса и спайки на серозной оболочке желудка и/или двенадцатиперстной кишки, при гастродуоденоскопии - наряду с язвой, нередко глубокой и большой, выявляют выраженное и распространенное воспаление слизистой оболочки, деформацию стенки и нарушение подвижности пораженного органа.

Лечение язвенной болезни в фазе обострения, осложненной перивисцеритом, существенно не отличается от общепринятых установок. В ряде случаев оправдано применение физиотерапевтических процедур (синусоидальные модулированные токи, микроволновая терапия, торфогрязевые аппликации).

Стеноз привратника - осложнение язвенной болезни, чаще возникает при локализации рецидивирующей язвы в пилорическом канале и начальной части луковицы двенадцатиперстной кишки.

Нарушение проходимости привратника при обострении язвеннойязвенной болезни болезни усугубляется периульцерозным воспалительным отеком и его спазмом. Обострение язвенной болезни с формирующимся стенозом привратника сопровождается ощущением давления и полноты в подложечной области, возникающих сразу же после еды. тошнотой и рвотой, приносящей облегчение. Аппетит исчезает, возможно падение массы тела. Противоязвенное лечение дает субъективное улучшение, но при рецидивирующем язвенном процессе стенозирование привратника быстро прогрессирует и переходит в органическую, декомпенсированную стадию. Рвота становится постоянной, появляется шум плеска. Натощак в желудке определяется большое количество содержимого. Наблюдается прогрессирующее похудание и присоединяется гипохлоремия, гипокалиемия. азотемия, алкалоз. При рентгенологическом исследовании в этой стадии желудок приобретает форму «растянутого мешка» со слабой перистальтикой, его опорожнение замедлено до 24 ч и более.

Эндоскопическая картина при декомпенсированном стенозе с резким угнетением моторной функции желудка, активным пангастритом, грубым рельефом слизистой оболочки хотя и типична, но все же нередко затрудняет визуальную дифференциальную диагностику рубцово-язвенных и раковых стенозов. В этой ситуации диагноз должен основываться на результате гистологического исследования биопсийного материала.

Перед хирургическим лечением необходимы откачивание желудочного содержимого через назогастральный зонд и в/в введение изотонического раствора хлорида натрия (2-Зл/сут), раствора глюкозы (1-2л/сут.). витаминов (аскорбиновая кислота, никотинамид, кокарбоксилаза, витамины B6, В12 и др.). Нередко требуется переливание полиглюкина, реополиглюкина. альбумина, эритроцитарной массы, хлорида калия. Под контролем коагулограммы используют викасол и дицинон. В связи с внедрением в клиническую практику парентерального питания получена возможность корригировать нарушения азотистого обмена как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде (см. парентеральное питание).

В настоящее время при стенозе привратника в ряде случаев используется эндоскопическая баллонная дилатация, но она по эффективности уступает хирургической операции.

Независимо от способа оперативного лечения больным в предоперационном периоде желательно проведение полноценного курса противоязвенной терапии.

По мнению докторов, язвенная болезнь желудка опасна в первую очередь осложнениями, последствия которых могут быть весьма печальными. Согласно статистике, они ежегодно становятся причиной летального исхода для 6 тысяч россиян. При современном уровне медицины к таким итогам приводит отсутствие незамедлительного лечения недуга. Приведенная выше цифра должна стать предостережением для тех, кто никак не решается обратиться к врачу и хочет просто перетерпеть боль.

Язва как заболевание ЖКТ

Язвенная болезнь – это как раз тот самый случай, когда о типе недуга можно судить по его названию. Ее хроническая неосложненная форма характеризуется небольшими округлыми ранками (язвами) на стенках желудка или двенадцатиперстной кишки на фоне секреторных и моторных изменений в этих органах. Образуются такие дефекты под воздействием негативных факторов в том случае, если природный защитный барьер на слизистых оболочках этих органов ЖКТ перестает выполнять свои функции.

Важно: если не применять терапевтические меры (медикаментозное лечение, дополненное диетой), то целостность слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки нарушается еще в большей мере – в этом случае осложнения язвенной болезни неизбежны.

Кровотечение

Осложнение этого типа специалисты относят к наиболее распространенным и едва ли не самым опасным при язвенной болезни. Кровоточить ранки начинают вследствие увеличения в размерах, когда под воздействием едкого желудочного сока повреждаются стенки кровеносного сосуда.

Иногда патологические процессы проходят в скрытой форме – их диагностируют (а соответственно, лечат) редко. Но намного чаще необходимо срочное принятие мер, ведь в очень немногих случаях кровотечение в желудке (там осложнение этого типа случается чаще всего) бывает настолько сильным, что больной не дожидается приезда скорой помощи и умирает.

Как проявляется кровотечение?

Симптоматика подобного осложнения язвенной болезни желудка такая:

• характерная ноющая боль, которая на первых порах усиливается, а потом (после начала кровотечения) стихает;
• бледность, холодный липкий пот, общая слабость, ухудшение самочувствие вплоть до обморочного состояния;
• кровавая рвота одного из двух типов – темная, напоминающая кофейную гущу, или с неизменившимся цветом крови (при острых кровотечениях);
• стул с примесью свернувшейся крови (его принято называть дегтеобразным из-за характерного черного цвета и маслянистого блеска) либо темно-вишневый, жидкий.

Важно: больному с таким осложнением язвенной болезни необходимо оказать первую помощь перед приездом Скорой. Нужно хотя бы частично остановить кровотечение – для этого его кладут на спину и прикладывают к животу холод (желательно лед).

Тактика лечения

Терапия осложнения чаще всего заключается в приеме кровоостанавливающих средств. В более сложных случаях кровоточащий сосуд прижигают или ушивают во время процедуры ФЭГДС. Далее следует длительное восстановление.

Прободение или перфорация

Еще один крайне тяжелый случай – это когда на месте язвы в стенках пораженных органов образуется сквозное отверстие. Это, возможно, не самое частое осложнение язвенной болезни желудка, но, несомненно, наиболее опасное. Нередко (когда недуг протекает бессимптомно) «прорыв» может стать первичным его проявлением. Статистика свидетельствует, что прободение язвы чаще всего встречается у мужчин молодого возраста, в межсезонье.

Осложнение опасно попаданием в брюшную полость воздуха и содержимого ЖКТ. После этого неминуемо развивается бактериальный перитонит – желудочные массы стремительно разлагаются, что приводит сначала к воспалительным процессам, а далее – к некрозу тканей и смерти.

Симптоматика осложнения

О том, что язвенная болезнь была осложнена перфорацией стенок желудка или двенадцатиперстной кишки, свидетельствуют такие признаки:

• появляется резкая и очень сильная боль, сравнимая с ударом кинжала – сначала в области желудка (так называемой эпигастральной), после – по всему животу, в большей мере справа;
• тело покрывается холодным потом;
• пересыхает во рту;
• тошнит, позывы иногда переходят в рвоту;
• у больного отсутствует желание двигаться, он укладывается на бок и поджимает к животу колени, чтобы избежать обострения болевого синдрома.

Важно: после первого приступа острая боль может утихнуть, но, через пять–шесть часов появляются начальные признаки перитонита – растет температура, падает артериальное давление, холодеют конечности. Именно поэтому нужно не обращать внимания на мнимое улучшение, а поспешить вызвать Скорую помощь при первом подозрении на осложнение язвенной болезни.

Лечебная тактика

Лечение прободной язвы предполагает только хирургическое вмешательство – как правило, перфорационное отверстие в стенках органов ушивают во время лапароскопии. При своевременном обращении в стационар (не позднее 6 часов после приступа острой боли) летальных случаев практически не наблюдается. Если же затянуть на сутки и более, пациента с большой вероятностью могут не спасти.

Пенетрация

Этот тип осложнений язвенной болезни иногда называют разновидностью перфорации. Дело в том, что прободное отверстие в отдельных случаях может «натыкаться» на прилегающие к желудку и двенадцатиперстной кишке печень, поджелудочную железу, желчные протоки и другие органы, в результате чего деструктивные процессы переносятся на них.

Важно: если пенетрация язвы проецируются на поджелудочную железу, осложнение может проявиться в виде острого панкреатита – чрезвычайно опасного, требующего незамедлительного лечения заболевания.

Симптоматика осложнения

Пенетрация язвы на соседние органы проявляется такими признаками:

• сильной постоянной болью, которая отдает в поясницу и не зависит от принятия пищи и прочих факторов (синдром не купируется консервативным лечением);
• тошнотой и рвотой, после которой не становится легче;
• повышением температуры до субфебрильных значений, снижением массы тела;
• проявлением симптомов заболевания затронутого перфорацией органа.

Как лечить?

Современная медицина предполагает только один вариант лечения такого осложнения язвенной болезни – хирургическое вмешательство. Далее в обязательном порядке подключается терапия органа, который «подвергся атаке» язвой.

Стеноз привратника

Заживление язв, которые расположены в нижнем отделе желудка или в самом начале двенадцатиперстной кишки, может привести к образованию грубых рубцов. Такая деформация тканей приводит к патологическому сужению просвета между этими двумя органами. В результате пища перестает подвигаться по ЖКТ – наблюдается частичная или полная непроходимость, а желудок становится похожим на растянутый мешок.

Как проявляется осложнение

Симптомы стеноза пилорического отдела ЖКТ зависят от того, в какой степени выражено сужение сфинктера:

• на начальной стадии пациенты испытывают чувство переполненности желудка, наблюдается частая отрыжка с кислым привкусом, иногда происходит рвота, в результате которой которой становится значительно легче;
• далее больные начинают чувствовать тяжесть даже после небольшого перекуса, резкую боль в области желудка, слабость, рвотный рефлекс проявляется все чаще, а у отрыжки появляется тухлый запах и привкус;
• в запущенном случае картина ухудшается, она сопровождается полным отказом от пищи, учащением рвоты, потерей массы и признаками обезвоживания.

Важно: стеноз желудка может служить причиной не менее тяжких осложнений, обусловленных постоянной рвотой. В этом случае симптоматика усугубляется мышечными и головными болями, слабостью и нестабильностью состояния психики.

Методы лечения

Такой вид осложнения лечится только хирургическими методами. Тип операции и порядок ее проведения определяют в зависимости от стадии развития патологии.

Малигнизация

Этим термином в медицине обозначают перерождение клеток тканей в злокачественную опухоль. Чаще всего такое осложнение язвы наблюдается у людей пожилого возраста, в значительной мере при поражении желудка.

Признаки онкологии

Ученые не выделяют характерных симптомов малигнизации язвы. Наличие злокачественной опухоли желудка проявляется общей клинической картиной:

• потеря аппетита и отвращение к мясным блюдам;
• постоянная боль с нарастающей интенсивностью без связи с приемом пищи, облегчение не наступает после употребления средств традиционной терапии;
• резкое пожение веса, снижение жизненной активности и трудоспособности.

Важно: современные исследования доказывают, что обычная язвенная болезнь не может перерасти в раковую опухоль и что, скорее всего, на первом этапе заболевания был поставлен неправильный диагноз. По этой причине при обследовании рекомендуется брать пораженные ткани желудка на биопсию.

Лечение

Для лечения раковых заболеваний желудка применяют хирургический метод удаления пораженной части органа. Он прекрасно «работает» на ранних стадиях недуга, но в запущенных случаях редко приносит результат.

Любых осложнений язвенной болезни желудка можно избежать, если проходить регулярное обследование. Оно поможет вовремя определить зачатки опасных для здоровья процессов и предотвратить преждевременную смерть.

Желудочное кровотечение является одним из наиболее распространенных и опасных обострений язвенной болезни. Нужно помнить, что чаще кровоточат язвы двенадцатиперстной кишки, чем желудка. Скрытые (оккультные) небольшие кровотечения клинически не проявляются, подозрением для этого является положительная реакция на скрытую кровь в кале (реакция Грегерсена, Вебера). Кардинальными признаками гастродуоденального кровотечения (кровопотеря более чем 300-400 мл) является рвота «кофейной гущей», которая характерна для язвы желудка, или густой дегтеподобный стул - мелена, который является симптомом дуоденального кровотечения почти в 90% случаев. Среди других признаков могут наблюдаться общая слабость, «мелькание мушек» перед глазами, головокружение, ощущение сердцебиения, шум в ушах, потеря сознания, степень проявления которых зависит от объема кровотечения. Эти признаки могут появляться раньше чем рвота кровью или мелена. Характерным является симптом Бергмана - исчезновение боли в животе, которая беспокоила раньше, сразу после начала кровотечения. Характерными признаками также является рвота желудочным содержимым типа "кофейной гущи", мелена, нарастающая слабость, тахикардия, снижение артериального давления.

Перфорация язвы. Клиника характеризуется внезапной ("кинжальной") болью в эпигатрии, доскообразным напряжением мышц передней брюшной стенки, развитием колаптоидного состояния (бледность кожных покровов и брадикардия) и перитонита (положительный симптом Щеткина-Блюмберга), исчезновение печеночной тупости. Перитонит развивается через 6-8 ч. Подтверждение диагноза возможно рентгенологическим выявлением свободного газа в брюшной полости и по данным эндоскопического исследования.

Пенетрация. Язва задней и боковой стеноклуковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарные язвы чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы и печень, реже – в толстую кишку или ее брыжейку, язвы желудка – в малый сальник и тело поджелудочной железы. Заподозрить пенетрацию возможно по усилению проявлений или изменению клинической картины течения заболевания.

Появляются симптомы поражения органов, в которые произошла пенетрация, боль усиливается и становится постоянной, теряется связь с употреблением пищи, не купируется антацидами и спазмолитиками, иррадиирует в спину или поясничную область, влево или становится опоясывающей. Диагноз подтверждается появлением лабораторных признаков воспаления (повышение уровня лейкоцитов, увеличение СОЭ), повышением температуры тела до субфебрильних цифр, иногда пальпацией воспалительного инфильтрата, рентгенологичекси и эндоскопически.

Стеноз пилоруса. Возникает, как правило, после рубцевания язв, расположенных в пилорическом отделе. В компенсированной стадии стеноза под влиянием лечения проходимость пилоруса и эвакуация пищи постепенно возобновляется. При субкомпенсированном стенозе в клинической картине на первое место выходят частые упорные рвоты пищей, съеденной накануне, ощущение тяжести и переполнения в эпигастральной области после пищи, прогрессивное похудание больного, отрыжка тухлым. При рентгенологическом исследовании контраст в желудке задерживается дальше 6 часов при декомпенсированном стенозе рвота и боль становятся постоянными, нарастает истощение, при пальпации живота в эпигастрии определяется "шум плеска", видимой становится перистальтика желудка.

Малигнизация проявляется потерей периодичности и сезонности обострений, а также постоянностью боли, прогрессирующим снижением секреторной функции желудка, анемией, увеличением СОЭ, кахексией больных.

Перивисцерит (перигастрит, перидуоденит). Характеризуется спаечным процессом между желудком (двенадцатиперстной кишкой) и соседними органами. Клинически проявляется интенсивной болью, которая усиливается после приема пищи, при физических нагрузках и встряхиваниях тела, иногда - повышением температуры до субфебрильних цифр и увеличением СОЭ. Рентгенологически и эндоскопически при перивисцерите определяется деформация желудка и двенадцатиперстной кишки с ограничением подвижности этих органов.

Дифференциальную диагностику язвенной болезни проводят с раком желудка, заболеваниями желчных путей, хроническим панкреатитом, симптоматическими язвами, абдоминальной формой инфаркта миокарда.

Язвенная болезнь - это остро возникающее, склонное к хроническому рецидивирующему течению, заболевание, в основе которого лежит глубокое изъязвление участка слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки на фоне ее различных дегенеративных и воспалительных изменений.

Заживление язвенного дефекта происходит с образованием плотных деформирующих рубцов. Обострение язвенной болезни развивается обычно весной и осенью.

Это одна из наиболее частых патологий органов пищеварения. Заболевание встречается в любом возрасте, чаще после 20 лет. Имеется преобладание пациентов мужского пола в связи с большим риском воздействия на них вредных предрасполагающих факторов и генетическими особенностями.

Классификация язвенной болезни выделяет:

1. По локализации язвенного дефекта: язвенную болезнь желудка, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, язву с двойной локализацией.
2. 4 стадии язвенного процесса:
   1. стадия заживления язвы при сохранении воспаления в окружающих тканях
   2. стадия полной ремиссии.
   3. По наличию осложнений: неосложненную и осложненную (кровотечением, перфорацией, пенетрацией, рубцовым стенозированием и т.д.).
   4. По имеющимся сопутствующим заболеваниям.

Этиология и патогенез язвенной болезни

Этиология и патогенез язвенной болезни постоянно изучаются мировым медицинским сообществом в связи с большими расходами на лечение больных и высокими показателями нетрудоспособности. В настоящее время ведущими причинами возникновения язвенной болезни считаются:

1. Воздействие Helicobacter pylori. Эта бактерия способна размножаться в агрессивной среде желудка и двенадцатиперстной кишки. Колония микробов выделяет токсичные для слизистой оболочки продукты, приводящие к дистрофии и гибели клеток. В результате формируется язвенный дефект, все более углубляющийся под воздействием кислоты пищевого комка и желудочного сока, желчи. Доказано, что хроническая язвенная болезнь формируется именно вследствие длительного персистирования хеликобактера в очаге поражения слизистой.
2. Преобладание агрессивных факторов над защитными. У некоторых больных генетически или эндокринно обусловленный избыток соляной кислоты или пепсина, особенно в сочетании с дуодено-гастральным рефлюксом, не может быть полностью нейтрализован защитными факторами (слизью, бикарбонатами и лизоцимом). В результате развиваются химические изъязвления слизистой оболочки.
3. К другим причинам, в результате которых может развиться язва желудка и двенадцатиперстной кишки, относятся лекарственные препараты (цитостатики, нестероидные противовоспалительные, гормональные, мочегонные), пищевые погрешности (нерегулярная, острая, горячая или холодная пища, спиртные и шипучие напитки, избыток углеводов), стрессовые ситуации. Среди заболеваний, способных спровоцировать возникновение язвы, выделяются любые токсико-аллергические, сильные болевые и шоковые состояния, сердечная или легочная декомпенсация, инсульты, тромбозы, туберкулез , СПИД .

Язва: симптомы и лечение

Симптомы язвенной болезни в период обострения:

1. Боль в животе . Самой частой ее локализацией является надчревье (верхний отдел брюшной полости). В зависимости от индивидуальной переносимости боли, размера и расположения язвы, остроты патологического процесса, вовлечения мышечной оболочки кишки и окружающих органов, она может быть различной интенсивности острой или ноющей тупой, кинжальной, жгучей, опоясывающей. При осмотре отмечается защитное локальное напряжение мышц передней брюшной стенки.
   Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки часто обуславливает иррадиацию болей в область правой почки или поясничных мышц, в правую руку и ключицу. Для нее характерно их усиление в ночное время и через 3 часа после приема пищи (так называемые «голодные» боли). Облегчение пациенту приносит прием антацидных препаратов, молочных напитков, слизистых отваров.
   Для язвы в области дна желудка типичны боли во время еды, особенно если блюда за счет обилия клетчатки и приправ или некомфортной температуры могут усилить раздражение воспаленного очага. Чем дальше от пищевода расположен язвенный дефект, тем больше времени проходит до появления болевого синдрома. При язве пилорического отдела это обычно около 2 часов. Обострение язвенной болезни проявляется в первую очередь усилением болевых ощущений.
2. Диспепсические расстройства , связанные с нарушением моторики и ферментативной активности кишечника, задержкой продвижения пищевых масс из желудка. Наблюдаются изжога и отрыжка , тошнота и чувство переполнения, приносящая облегчение рвота съеденной пищей, желудочные спазмы, запоры и, реже, поносы похудение. Последствия длительно протекающего заболевания - появление признаков поливитаминной недостаточности, у детей отставание в физическом развитии.
3. Общие симптомы . Пациенты отмечают повышенную усталость и раздражительность, нарушения сна, апатию. Язвенная болезнь желудка часто сопровождается астеническим синдромом. Биохимический анализ крови показывает сопутствующее нарушение функции печени и поджелудочной железы, рост белков воспаления. Могут отмечаться подъемы температуры до субфебрильных цифр.

Терапия язвенной болезни проводится в стационаре и включает ограничение физических и эмоциональных нагрузок, специальную диету, лекарственную и эрадикационную антибактериальную терапию, физиопроцедуры, фитотерапию, лечебную физкультуру.

Межприступный период, а также хроническая язва в стадии рубцевания требуют к себе не менее внимательного отношения, активного противорецидивного лечения и щадящего питания. Только в этом случае возможны длительная, в течение многих лет, ремиссия и гарантия отсутствия угрожающих жизни осложнений при развитии язвенной болезни.

симптомы .

Причины язвенной болезни

Выделена в отдельную форму заболевания много десятилетий назад. Учитывая ее широкую распространенность, врачи тщательно изучают все возможные причины возникновения язвы желудка . Ведь только таким образом возможна действенная профилактика и результативное лечение этого недуга. Параллельно с развитием медицины изменялись и взгляды на

В настоящее время наиболее распространены следующие теории:

1. Инфекционная. Согласно этой теории, до 80% случаев язвенной болезни имеют бактериальную природу. Выделен особый вид спиралевидных микроорганизмов, названных Helicobacter pylori, которые способны нейтрализовать кислоту и выживать в условиях очень агрессивной среды двенадцатиперстной кишки и желудка. Продукты жизнедеятельности этих бактерий вызывают воспаление и гибель клеток защитного слоя слизистой оболочки. В результате развиваются поверхностные эрозии, с течением времени переходящие в глубокие язвы. Выявлено также, что заболевает только один из четырех носителей хеликобактера. То есть, одновременно должны быть другие предрасполагающие причины язвы и воздействие внешних агрессивных факторов, чтобы развилось заболевание.
2. Теория нарушения равновесия факторов защиты и агрессии в отношении слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка. К первой группе относятся врожденные особенности иммунной и гормональной местной защиты и кровоснабжения, а также вырабатыаемые клетками эпителия слизистой оболочки лизоцим, бикарбонаты для нейтрализации кислоты и слизь. Вторая группа факторов включает наследственно обусловленную склонность к повышенной выработке соляной кислоты желудка, дуодено-гастральный рефлюкс, хеликобактер. Преобладание симпатической иннервации и, как результат, частые сосудистые спазмы, приводящие к образованию участков атрофии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка. Согласно этой теории, агрессивные причины язвенной болезни желудка должны перевесить защитные факторы для развития патологического процесса.

Другие причины возникновения язвы

1. Лекарственные. Прием резерпина, нестероидных противовоспалительных, гормональных, цитостатических, некоторых мочегонных препаратов. Чаще возникает язва желудка вследствие данной причины.
2. Алиментарные. Употребление чрезмерно горячей или холодной пищи, газированных напитков, крепкого кофе, острых специй, копченостей, обилия сдобы и сладостей, отсутствие режима питания.
3. Токсико-аллергические. К поражающим факторам относят никотиновые смолы, напитки с высоким содержанием спирта, отравления, тяжелые аллергические реакции.
4. Нейрогенные. В эту группу относят очаговые нарушения кровоснабжения слизистой оболочки при инсультах , хронических и острых стрессовых ситуациях, дистрофических заболеваниях нервной системы. Чаще возникает язва двенадцатиперстной кишки вследствие данных причин.
5. Трофические. Возникают часто множественные язвы желудка вследствие декомпенсации заболеваний сердца или легких из-за снижения кровоснабжения или тромбоза мелких сосудов слизистой оболочки желудка.
6. Шоковые. По механизму возникновения близки к предыдущим. Причины - тяжелые ожоги, инфаркт миокарда , обширные травмы, приводящие к падению артериального давления.
7. Хронические специфические заболевания. Язва двенадцатиперстной кишки или желудка может быть симптомом туберкулеза , СПИДа сифилиса .

Симптомы язвенной болезни

Профилактика язвенной болезни

Профилактика язвенной болезни условно подразделяется на первичную (предупреждение развития заболевания), вторичную (снижение риска рецидивов и обострений), а также третичную (уменьшение вероятности осложнений). Вторая и третья группы принципиальных отличий практически не имеют. Поэтому рассматривается комплекс мероприятий по вторичной и первичной профилактике язвы.

Первичная профилактика язвенной болезни

Первичная профилактика язвенной болезни желудка или дуоденальной язвы предусматривает:

1. Предупреждение заражения Helicobacter pylori. Если в семье имеются больные язвой или носители этого микроба, то рекомендуется строго выполнять противоэпидемические мероприятия. Они включают индивидуальную посуду и столовые приборы, личные полотенца, резкое ограничение поцелуев для уменьшения риска передачи возбудителя здоровым, особенно детям.
2. Своевременное лечение кариеса зубов и соблюдение гигиены полости рта.
3. Отказ от крепких спиртных напитков и от курения .
4. Организация правильного питания. Оно по составу и регулярности приема пищи должно соответствовать возрасту и потребностям организма. Немаловажное значение имеет щадящая кулинарная обработка с резким ограничением острых, копченых и раздражающих блюд. Не употреблять чрезмерно горячие или очень холодные продукты, кофеинсодержащие и газированные напитки.
5. Предупреждение и активное лечение гормональных нарушений, острых и хронических заболеваний особенно актуально для профилактики язвы двенадцатиперстной кишки или желудка.
6. Исключение частого или бессистемного приема лекарственных препаратов, вызывающих образование язвы.
7. Рациональная организация труда и отдыха, занятий спортом. Обязательно придерживаться режима дня и спать минимум 6 часов за сутки (а детям - придерживаться возрастной нормы).
8. Своевременная психологическая помощь. Особенно важны спокойные отношения в семье и школе и быстрое решение конфликтных ситуаций в подростковом возрасте.

Профилактика обострений язвенной болезни

Вторичная профилактика язвенной болезни или дуоденальной язвы включаетмероприятия обязательной диспансеризации:

1. Регулярно проводимые курсы противорецидивного лечения, особенно в осенний и весенний периоды. Они должны состоять из назначаемых гастроэнтерологом лекарственных препаратов, физиотерапевтических процедур, фитотерапии, приема минеральной воды.
2. Санаторно-курортное профилактическое лечение язвы в профильных учреждениях.
3. Санация хронических очагов инфекции и любых заболеваний, которые могут спровоцировать обострение язвы.
4. Длительное и неукоснительное соблюдение противоязвенной диеты.
5. Постоянный лабораторный и инструментальный мониторинг состояния язвы для раннего выявления симптомов обострения и скорейшего начала активного лечения.
6. Вторичная профилактика язвы включает также полный комплекс мероприятий по ее первичной профилактике.

Осложнения язвенной болезни

Общие осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка:

1. Кровотечение из язвенного дефекта.
2. Пенетрация язвы (переход процесса в близлежащие органы и ткани).
3. Озлокачествление язвы.
4. Вегето-сосудистая дистония.
5. Хронический холецистит и панкреатит , гепатоз.
6. Клиника непроходимости кишечника.
7. Прободение (перфорация) язвенного дефекта.

Осложнения язвенной болезни желудка:

1. Стеноз или рубцовая деформация пилорического (выходного) отдела желудка .
2. Гастро-эзофагеальный рефлюкс, хронический эзофагит .

Осложнения язвы двенадцатиперстной кишки:

1. Дискинезия или спазм желчевыводящих путей.
2. Холестаз.
3. Рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки.
4. Рецидивирующий дуодено-гастральный рефлюкс.

Характеристика осложнений язвенной болезни

Кровотечение из язвенного дефекта может быть легким (выявляется только при лабораторном исследовании кала на скрытую кровь), среднетяжелым (приводит к хронической анемии) или массивным, относящимся к одному из наиболее грозных осложнений. Развивается при повреждении стенки кровеносных сосудов разного калибра. Наблюдается стул черного цвета, рвота алой кровью или «кофейной гущей», анемия. При массивной кровопотере может быть падение артериального давления, потеря сознания, шок.

Последствием распространения язвенного поражения на все слои стенки желудка является ее разрыв с вытеканием содержимого двенадцатиперстной кишки или желудка в брюшную полость. Пациент ощущает внезапную (кинжальную) боль, резкое ухудшение самочувствия. В результате очень быстро развивается угрожающий жизни разлитой перитонит, требующий неотложной хирургической помощи.

Хроническая язва двенадцатиперстной кишки и желудка имеет последствия в виде обширных спаечных процессов, затрагивающих близлежащие органы. В результате возможен переход в месте спаек язвенного процесса на ткани поджелудочной железы, большого или малого сальника, петель кишечника, в очень редких случаях даже на диафрагму или правый желудочек сердца. Больной ощущает резкое усиление болей, которые принимают опоясывающий характер. Быстро присоединяются симптомы нарушения пищеварения, ухудшается общее состояние. Без экстренного лечения это осложнение смертельно.

Непроходимость двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка развивается из-за стойкого спазма их мышечного слоя или вследствие выраженной рубцовой деформации, перекрывающей путь для продвижения пищевых масс. Наблюдаются постоянная тошнота , повторяющаяся рвота, запоры , чувство переполнения желудка, снижение массы тела.

Диета при язвенной болезни

Диета при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки входит в число наиболее важных лечебных факторов, которые ни в коем случае нельзя игнорировать. Существует несколько разновидностей диетических меню, составленных с учетом периода заболевания и наличия осложнений. Они различаются по набору разрешенных пищевых продуктов и по способу приготовления блюд. Главная цель диеты при язве - максимальное термическое, механическое и химическое щажение слизистой оболочки пищеварительного канала для скорейшего стихания воспалительных проявлений и уменьшения рефлекторной возбудимости двенадцатиперстной кишки и желудка. При этом питание при язвенной болезни должно полностью восполнять энергетические и нутриентные траты организма, а также служить полноценным источником защитных факторов.

Диета № 1А

Симптомы язвы двенадцатиперстной кишки

Симптомы язвы двенадцатиперстной кишки во многом схожи с клиническими проявлениями язвы желудка. Плохое самочувствие, немотивированная усталость, небольшое повышение температуры тела, раздражительность, склонность к запорам , внезапное изменение пищевых предпочтений, боли в эпигастрии, изжога , тошнота , приносящая облегчение рвота , сухой серый налёт и выраженные сосочки на языке, склонность к кариесу зубов и пародонтозу появляются при обострении язвенной болезни. Также существует большой процент безболевых, «немых» язв, клинически проявляющихся только при развитии осложнений

Но язва 12-перстной кишки имеет и отличительные симптомы, связанные с локализацией язвенного дефекта и вовлечением в патологический процесс рядом расположенных органов. Они помогают врачу в быстрой предварительной диагностике этого заболевания и его осложнений. Вот основные из них:

1. Расстройства пищеварения в виде жидкого и учащенного стула. Возникают при вовлечении в процесс воспаления поджелудочной железы. Язва кишечника имеет схожие симптомы, но более ярко выраженные. Одновременно может наблюдаться непереносимость продуктов из свежего молока и фруктов, опоясывающая боль в левом подреберье и пояснице.
2. Повышенный аппетит. Связан с подсознательной попыткой пациента «заесть» боль и с нарушением процессов ферментативного расщепления, а также усвоения питательных веществ. При этом при обострении наблюдается потеря веса.
3. Склонность к застою желчи. Обусловлена воспалительным спазмом желчевыводящих протоков. Проявляется желтушным прокрашиванием налета на языке, а в тяжелых случаях - и кожи, тянущими болями в правом подреберье. При эндоскопической диагностике можно увидеть заброс желчи в пилорический отдел желудка. Это так называемый дуодено-гастральный рефлюкс, провоцирующий изжогу.
4. Тошнота и рвота через много часов после еды, желудочно-пищеводный рефлюкс. Язва двенадцатиперстной кишки имеет эти симптомы в случае длительного течения заболевания, приведшего к стойкому спазму или грубым рубцовым изменениям пилорического отдела желудка. Это препятствует эвакуации пищи и приводит к рвоте застойным содержимым желудка.
5. Особый характер болей.

Боли при язве двенадцатиперстной кишки

Главные признаки язвы двенадцатиперстной кишки - это боли - натощаковые (голодные) и ночные. Они могут быть постоянными, ноющими или приступообразными и резкими. Интенсивность их нарастает примерно через два часа после еды и уменьшается сразу после приема пищи. Особенно быстро помогают молочные продукты и слизистые супы. Для лечения болей пациенты прикладывают горячую грелку на область правого подреберья, принимают антацидные, спазмолитические и уменьшающие секрецию желудочного сока препараты.

Эпицентр болей располагается обычно ближе к правому подреберью в области эпигастрия. Распространение болей наблюдается в правую руку, в спину. Имеются специфические болевые точки на правой ключице, в нижнем грудном и поясничном позвоночных сегментах.

Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки очень характерны сезонные весенние и осенние усиления выраженности болевого синдрома.

Симптомы всех болезней вы можете найти на нашем сайте в разделе