Эмпиема плевры (Гнойный плеврит, Пиоторакс). Плеврит

Эмпиема плевры – это острое воспаление плевральных листков, характеризующееся возникновением гнойного экссудата в плевральной области. Заболевание провоцируют пневмококки, стафилококки, анаэробные бактерии, кишечная палочка, стрептококки. Эмпиема требует обязательного лечения, так как гной способен поразить другие органы и анатомические области, что способствует возникновению различных осложнений.

Зачастую, отказ от лечения какого – либо заболевания заканчивается проявлением различного рода осложнений. Последствия эмпиемы плевры весьма опасны, так как гнойный процесс может неблагоприятно сказаться на всем организме. В зависимости от причин возникновения и формы заболевания, смертность наступает в 30% случаев.

Гнойный плеврит может приобретать хроническую форму, в результате чего протекает длительное время и практически без симптомов.

Вследствие прорыва гноя сквозь грудную клетку наружу, образовывается свищ, соединяющий область легких с окружающей средой. Наиболее опасным исходом является сепсис — попадание инфекции в кровь и образование гнойно – воспалительных образований в разных органах.

Учитывая форму заболевания могут проявляться различные последствия, которые могут возникать в разных системах и органах. Зачастую – это септикопиемия, бронхоплевральные свищи, бронхоэктазы, бронхоплевральные свищи. Эмпиема может спровоцировать накопление гноя в мягких областях грудной клетки.

Так как эмпиема плевры самостоятельно не растворяется, есть вероятность прорыва гноя сквозь грудную клетку, сквозь легкие в бронхи. В случае вскрытия гноя наружу, возникает открытый пиопневмоторакс. В таком варианте болезнь осложняется вторичной инфекцией, которая проникает во время перевязке или диагностической пункции.

Важно! Постоянное скапливание гноя заканчивается сепсисом, перитонитом, перикардитом, смерти.

Особенности болезни у детей

Эмпиема плевры у детей проявляется вследствие накопления гноя в плевральной области из-за пневмонии или легочного сепсиса. Смертность при такой болезни составляет 8%. У малышей эмпиема плевры может быть хроническая и острая. Острая форма перерастает в хроническую спустя 4-6 недель.

Симптомы детской эмпиемы плевры – температура, сепсис,

учащенное дыхание, частый пульс, происходит напряжение крыльев носа, живот вздут.

Терапия осуществляется мгновенно, так как жизнь ребенка находится в опасности. Во время лечения необходимо избавиться от гноя, специалисты зачастую назначают антибиотики.

Чтобы определить чувствительность препаратов, прописывают антибиотики, используемые при лечении стафилококковой пневмонии. По необходимости могут проводить пункцию повторно, а в случае пиопневмоторакса требуется длительное откачивание.

Причины

Причины эмпиемы плевры можно поделить на три группы:

Первичные:

Послеоперационные – патология без/с бронхиальным свищем
Посттравматические – травмы, повреждения грудной клетки

Вторичные:

Болезни легких – киста, пневмония, абсцесс легких, гангрена, пневмоторакс, повторные нагноения, рак легкого.
Болезни брюшной области – аппендицит, перитонит, язвенные поражения двенадцатиперстной кишки, желудка, холецистит, абсцессы.
Метастатический пиоторакс – гнойные процесс, осложненные сепсисом и инфекциями.

Криптогенные эмпиемы с неточной этиологией.

Эмпиема плевры характеризуется распространением гноя на соседние органы и ткани. Это наблюдается при таких болезнях, как:

Зачастую, болезнь возникает в случае сниженного иммунитета, при попадании в плевральную область воздуха или крови. Острая эмпиема проявляется в случае микробного инфицирования.

Симптомы эмпиемы плевры

Симптомы эмпиемы проявляются не спеша, а экссудат накапливается, в результате чего происходит сдавливание сердца и легких. Это способствует сдвигу органов в противоположную сторону, что нарушает сердечную и дыхательную деятельность. Учитывая форму заболевания выделяют различные симптомы. На первом этапе все формы обладают одинаковой симптоматикой. Изначально возникает кашель с мокротой, далее одышка, повышенная температура, интоксикация, болевые ощущения в груди.

Для острой эмпиемы плевры характерны:

Кашель с выделением мокроты с неприятным запахом
Болевые ощущения в области груди, которые увеличиваются при глубоком вдохе и слабеют при нормальном дыхании.
Цианоз – на кожных покровах проявляется синюшность, которая говорит о недостатке воздуха.
Одышка и мгновенное ухудшение состояния.

Воспалительный процесс острой эмпиемы длится не более месяца, во время которого происходит скопления гноя и проявляется септическая интоксикация. Пиоторакс обладает широким микробным спектром, поэтому поражение может быть, как первичным, так и вторичным.

Для хронической эмпиемы характерны:

Субфебрильная температура тела
Кашель с гнойной мокротой
Болевые ощущения в грудной клетке
Изменения грудной клетки.

Хроническая эмпиема характеризуется продолжительным процессом накопления гноя, более двух месяцев.

Диагностика

Диагностика эмпиемы плевры подразумевает лабораторное, физикальное и инструментальное обследование. При первоначальном осмотре специалист определяет отставание пораженной области грудной клетки во время дыхания, ассиметричное увеличение грудной клетки, расширение или сглаживание межреберий. Главным признаком эмпиемы плевры

является сколиоз с изгибом позвоночника в здоровую сторону, выпирающая лопатка, опущенное плечо. Во время аускультации дыхание в области пиоторакса отсутствует или ослабленно.

При помощи рентгеноскопии легких определяют интенсивность затемнений. Чтобы узнать форму, размеры эмпиемы плевры, осуществляют плеврографию. МРТ легких и КТ позволяют исключить какие-либо деструктивные процессы в легких. Большую роль в диагностике играет УЗИ плевральной полости, позволяющее определить эмпиему даже небольшого размера. При помощи микроскопического и бактериологического анализа можно определить этимологию эмпиемы плевры.

Лечение эмпиемы плевры

Чтобы устранить гнойный процесс в области легких, используют эффективные и своевременные способы. Терапия эмпиемы подразумевает восстановление деятельности органов дыхания и всего организма. Основная задача лечения – избавление плевральной области от гноя. Терапия осуществляется в стационаре при постоянном контроле специалиста.

Терапия эмпиемы плевры подразумевает:

При помощи пункции или дренирования производится очистка плевры от гноя. Чем скорее будет произведена процедура, тем меньше вероятности проявления осложнений.
Употребление антибиотических средств. Помимо общего курса антибиотиков, прописывают средства, способствующие промыванию плевральной полости.
Обязательно больному прописывается курс витаминов, а также осуществляется детокскационное и иммуностимулирующее лечение.
В процессе терапии для полного восстановления организма назначаются диеты, лечебные нагрузки, массажи, физиотерапию и ультразвуковую терапию.
В случае хронической эмпиемы необходимо хирургическое вмешательство.

Важно! Терапия эмпиемы плевры – это тяжелый и длительный процесс, эффективность которого зависит от выбранных лекарственных препаратов.

Средства выбирают, отталкиваясь от формы заболевания, характера болезни, индивидуальные особенности организма.

Методы терапии хронической эмпиемы плевры:

Профилактика

Чтобы предупредить возникновение осложнений в области органов дыхания, необходимо вовремя осуществлять лечение. Профилактика эмпиемы плевры основывается на лечении первичных симптомов, которые могут перерасти в серьезное заболевание. Основные профилактические советы:

Предупреждение простудных болезней и ОРВИ. В результате этого патогенная микрофлора не будет попадать на плевральную полость и оболочку дыхательных путей. Даже незначительные проявления простуды необходимо сразу лечить.
В случае возможной пневмонии, следует сразу выполнить рентген грудной клетки и приступить к лечению. Именно неправильное и запоздалое лечение заканчивается патологическими осложнениями в виде накопления экссудара и гноя в плевре.
Повышение уровня иммунной системы, правильное питание, а также физическая нагрузка способствует укреплению здоровья и уберегает органы дыхания от различных инфекционных болезней.

Дополнительная информация. Алкоголизм и курения могут спровоцировать туберкулез легких, который при отсутствии терапии переходит в гнойный плеврит. Отказавшись от пагубных привычек, можно сохранить здоровье.

Эмпиема плевры вызывает воспалительное поражение плевральных листков и считается патологией. Эмпиема и переводится как скопление гноя в полости.

Пациента сопровождает высокая температура, озноб, слабость и сильная одышка.

Что такое

Эмпиема – это опасное и трудноизлечимое заболевание, которое проявляется сильным воспалительным процессом с образованием гноя в плевральной полости.

При первичной форме воспалительный процесс не выходит за рамки плевральной полости. Наличие другого воспалительного процесса может привести к началу вторичной формы заболевания.

Первичная форма возникает из-за попадания внутрь поврежденных лепестков плевры вредных микробов и бактерий. Это может случиться при травмах грудной клетки, особенно открытых, или после проведения некачественной операции.

Во время такой болезни необходимо вовремя обратиться за помощью к врачам и получить качественное и эффективное лечение, чтобы не усугубить ее течение.

Вторичная форма может проявиться после поражения органов дыхания, хронических или острых форм. Причиной может стать пневмония или увеличение воспалительных очагов, которые переходят из других органов на саму плевру.

Виды эмпиемы, в зависимости от первопричины заболевания:

парапневмоническую;
послеоперационную;
метапневмоническую;
посттравматическую.

Это заболевание различают по длительности течения, оно может быть:

острым (меньше месяца);
подострым (до 3 месяцев);
хроническим (более нескольких месяцев).

В зависимости от места локализации и распространения эмпиему различают:

одно- или двустороннюю;
тотальную;
отграниченную;
субтотальную;
пристеночную;
верхушечную;
междолевую;
базальную;
парамедиастинальную.

Эмпиему различают по количеству выделенного гноя:

200-500 мл – малая эмпиема;
500-1000 мл – средняя эмпиема;
больше 1000 мл – большая.

Болезнь делится на:

закрытый тип – гной не выходит наружу;
открытый тип – при наличии на теле свищей.

Причины возникновения, возбудители

Эмпиема часто развивается после осложнения таких болезней как:

пневмония;
абсцесс легкого;
гангрена;
повреждение полости плевры;
активно развивающееся воспаление легкого.

Если в организме начал образовываться гной, то это приводит к его отравлению токсинами, что существенно усложняет лечение.

Причины развития такого заболевания можно разделить на три основные группы:

Первичные. К ним относятся послеоперационные осложнения и посттравматические.
Вторичные. Развиваются на фоне болезней органов грудной клетки, брюшной полости или при начале гнойного процесса в организме.
Криптогенные эмпиемы с неутонченным возбудителем.

Эмпиема может возникнуть при распространении гноя с других органов или тканей, которые расположены по соседству.

Очень часто она появляется после:

абсцесса печени;
пневмонии;
гангрены;
пневмоторакса;
ангины;
панкреатита;
перикардита;
холецистита;
сепсиса;
остеомиелита ребер;
перикардита;
медиастенита.

Главная причина, которая приводит к развитию такого заболевания, это сниженный иммунитет.

Он становится причиной слабой борьбы организма с попавшими в плевральную полость микробами.

Возбудителями болезни считаются:

стафилококки;
синегнойная палочка;
диплококки;
фузобактерии;
пептококки;
стрептококки;
микобактерии туберкулеза;
кишечная палочка;
протея;
бактероиды;
пептострептококки.

Чаще всего, стафилококки вызывают это заболевание, их находят в 77% случаев исследования гноя полости пациента.

Острая форма и ее симптомы

Острая эмпиема, чаще всего, появляется после прорыва полости в результате развития гангрены или абсцесса легкого.

Главными симптомами острой формы заболевания являются:

сильный кашель с выделением мокроты;
боль в груди при дыхании;
одышка, не связанная с физическими нагрузками;
высокая температура;
интоксикация организма;
выделение мокроты серого, зеленого, ржавого, желтого цвета;
слабость;
сильная утомляемость.

Если количество гноя не уменьшается, в результате очаг воспаления увеличивается и становится более активным, что приводит к деструкции тканей в стенках грудной клетки. Он может попасть в бронхи или разрушить легочные ткани.

Это приведет к тому, что он выйдет за пределы плевральной полости. Это приводит к развитию между мышцами в грудине нагноений, которые выходят наружу.

Хроническая форма и ее признаки

Если заболевание длится больше двух месяцев, то оно переходит из острой формы в хроническую. Причиной начала такого заболевания может стать ошибочное лечение или особенности протекания болезни, что значительно усложняет лечение.

Основными причинами хронической эмпиемы плевры являются:

крупный бронхоплевральный свищ, что не дает легкому расправиться, и через который в плевру постоянно попадает инфекция;
разрушение легочной ткани;
уменьшение активности пациента;
образование многополостных эмпием;
некачественная антибактериальная терапия;
не полное удаление гноя и воздуха из полости плевры;
лечение, которое не помогло расправить легкое;
проведение торакотомии, которая не позволяет создать герметичное пространство для плевральной полости.

Когда в плевре долгое время развивается воспаление, то оно приводит к образованию склеиванья и рубцовых спаек, которые не дают легкому расправиться, тем самым поддерживая гнойную полость.

Во время хронической эмпиемы у пациента можно наблюдать совершенно нормальную температуру тела.

Если выхода для гноя нет, то больного мучает кашель с обильным количеством гноя в мокроте.

Во время осмотра врач замечает изменение нормального расположения грудной клетки со стороны воспаления, это приводит к уменьшению промежутков между ребрами. Шумов и хрипов при прослушивании дыхания нет.

Видео

Рентген и КТ-признаки этой патологии

Чтобы диагностировать болезнь, необходимо провести комплексное лабораторное, физикальное и инструментальное обследование. Для выявления заболевания часто применяют рентген и компьютерную томографию.

Эмпиема на рентгеновских снимках выглядит как затемненная область в форме вытянутой полосы с утолщением в середине, которое прилегает к грудной клетке. Если снимок сделан в одной проекции, то заболевание характеризуется четкими границами.

Признаки заболевания на рентгеновском снимке:

односторонний выпот;
плевральный выпот в сочетании с консолидацией легочной ткани;
осумкованный выпот при осложнениях, и неосумкованный стерильный – при обычном течении болезни;
затемнение в форме «чечевицы»;
можно принять за опухоль, если заболевание расположено в области косой щели легких.

Если проводить компьютерную томографию больного, то эмпиема выглядит как осумкованная жидкость с плотностью в +20-40 единиц.

Она имеет удлиненную форму, если расположена в междолевых щелях, или форму цилиндра, если возникает близко к грудной стенке. При КТ можно наблюдать расслоение плевральных лепестков, а само легкое немного смещено в сторону.

Дифференциальная диагностика болезни

Это заболевание дифференцируется со специфическим поражением плевры, которое похоже на туберкулезное или микотическое. Острый гнойный плеврит можно дифференцировать с туберкулезным плевритом.

Довольно правильной и достоверной является дифференциальная диагностика эмпиемы с плеврологическими полостями, ведь другие методы могут привести к осложнениям и довольно печальным последствиям.

Для получения достоверной картины необходимо провести исследование на компьютерном томографе.

Это необходимо при:

кистах легкого, которые содержат воздух или жидкость;
гнойных кистах, которые активно развиваются в заблокированном бронхе и по своей форме напоминают осумкованную эмпиему.

Решает проблему правильной и достоверной диагностики ультразвуковое исследование диафрагмального пространства или проведение КТ.

С помощью торакоскопии можно довольно просто дифференцировать эмпиему с фибромами или другими опухолевыми поражениями плевры.

При проведении дифференцирующего теста на эмпиему можно заметить такие характерные признаки как:

не расправленное легкое или деформация его формы;
смещение в здоровую сторону органов средостения;
жидкость или лишний воздух в полости;
тяжи;
перемычки с ячеистой структурой;
шварты.

Эмпиему необходимо дифференцировать с такими заболеваниями:

серозный плеврит;
гангрена легкого;
казеозная пневмония;
патология пищевода;
межреберная невралгия;
поддиафрагмальный абсцесс.

Кроме уже указанных заболеваний, не нужно забывать о диафрагмальных грыжах и кистах, с которыми тоже дифференцируется эмпиема.

Борьба с помощью антибиотиков

Лечение эмпиемы плевры довольно длительное и сложное. С помощью современных методов сам процесс выздоровления проходит намного эффективнее. Он направлен на нормализацию работоспособности органов дыхания.

Самым главным заданием для полноценного восстановления является полное удаление гнойного содержимого из полости плевры. Лечение проводится в больнице под присмотром специалиста.

В стационаре для купирования болезни выполняются следующие действия:

С помощью дренирования или пункции проводят полную очистку полости от гноя. Ее следует делать как можно раньше, это помогает уберечь от опасных осложнений.
Прием антибиотиков. Их же применяют для промывки очищенной полости плевры.
Прием назначенных витаминов для улучшения защитной функции организма и восстановления его работоспособности. Кроме витаминов назначают: иммуностимулирующие, детоксикационные, белковые препараты и гемосорбцию.
Для возобновления полноценной работы организма, пациенту прописывают физиотерапию, лечебную гимнастику, массаж. Необходима специальная диета с обилием полезной и быстроусвояемой пищи.
Для лечения хронической формы заболевания используется вмешательство хирургов.

Лечение эмпиемы длится довольно долго, а сам процесс сложный и тяжелый для пациента. Эффективность и быстрота лечения зависит от используемых препаратов и особенностей организма пациента.

Подбор осуществляется в зависимости от:

характера течения заболевания;
причины болезни;
формы расстройства;
индивидуальных особенностей пациента.

Больному назначают прием антибиотиков, которые подбираются очень осторожно, учитывая первопричину заболевания и основываясь на полученные результаты исследований.

Кроме антибиотиков, пациентам с эмпиемой плевры назначают такие препараты:

«Доксициклин».
«Гентамицин».
«Цефтазидим».
«Ко-тримоксазол».
«Амикацин».
«Олеандомицин».
«Бензилпенициллин».
«Цефалексин».

Для борьбы с заболеванием часто используют методы нетрадиционной народной медицины. Такое лечение основано на использовании натуральных продуктов и травяных сборов, которые помогают быстрее восстановить силы, благодаря своим полезным и исцеляющим свойствам.

Хирургическое лечение

Если заболевание длится больше двух месяцев, то можно попробовать провести видео-торакоскопическую операцию, чтобы очистить полость плевры от гноя.

Такая операция поможет понять, почему заживление задерживается. После проведения хирургического лечения, нужно наладить дренирование и промывание полости с помощью антисептических средств.

Вместе с такими процедурами пациенту назначают дыхательную гимнастику, которая направлена на расправление легкого.

Если предыдущие методы лечения не дали результат или оказались неэффективными, то пациенту назначают:

плеврэктомию;
ограниченную торакомиопластику;
тампонаду остаточной полости.

При таких операциях возможно удалить свищ. Тампонада оставляет почти невидимый косметический дефект. Если поражения имеют большую площадь, то для лечения проводит декортикацию легкого.

То есть, проводится удаление всех спаек на легком и плевре, затем легкое может расправиться самостоятельно и полноценно функционировать.

Возможные последствия и осложнения

Заболевание, которое не вылечили вовремя, приводит к патологическим изменениям всего организма. В некоторых случаях возможна смерть пациента – 30% всех случаев болезни.

Эмпиема часто переходит в хроническую форму, что характеризуется болезненными симптомами и более сложным и длительным лечением.

Когда гной прорывается сквозь ткани, то образовывается свищ, через который попадает внутрь инфекция.

Очень опасным последствием такого заболевания является сепсис, он возникает, когда инфекция попадает в кровь и разносится по всему организму.

Самыми распространенными последствиями эмпиемы являются:

скопление гноя в мягких тканях грудной клетки;
сепсис;
бронхоэктазы;
недостаточность органов;
свищи;
септикопиемия;
перфорация легкого;
перикардит;
открытый пиопневмоторакс;
гнойный перитонит;
амилоидное перерождение органов.

Чтобы не допустить осложнений, необходимо безукоризненно слушаться врача и соблюдать постельный режим.

(гнойный плеврит) - острое гнойное воспаление висцерального и париетального листка плевры со скоплением гнойного экссудата в плевральной полости.

В этиологии эмпиемы плевры имеют значение как первичные заболевания, при которых гнойная инфекция вторично поражает плевру, так и микрофлора, преобладающая при эмпиеме плевры. Из возбудителей наиболее часто выделяют стрептококк (до 90% у взрослых) и пневмококк (до 70% у детей).

Наиболее часто гнойный плеврит является осложнением абсцесса легкого, прорыв которого в плевральную полость приводит к развитию пиопневмоторакса. В других случаях инфекция может проникнуть в плевру и по лимфатическим путям, при пневмониях. В настоящее время при лечении антибиотиками пневмонии осложняются острым плевритом в 0,5-1 % случаев.

Гангрена легкого также иногда приводит к развитию острого плеврита, в таких случаях развивается гнилостный плеврит. Раны, проникающие в плевру и сопровождающиеся гемопневмотораксом, могут осложниться острым плевритом. Связь плевры по лимфатическим путям с органами брюшной полости может привести к развитию острого плеврита при холецистите, аппендиците, панкреатите, перитоните. Острым гнойным плевритом болеют люди всех возрастов.

Классификация эмпиемы плевры

Различают несколько классификаций эмпиемы плевры :

По возбудителю: стрептококковые, пневмококковые, стафилококковые, смешанные, туберкулезные.
По расположению гноя:
- свободные, тотальные;
- осумкованные - многокамерные и однокамерные (базальные, пристеночные, парамедиастинальные, верхушечные, междолевые);
По патолого-анатомической характеристике:
- гнилостные;
- гнилостно-гнойные;
По тяжести клинической картины:
- септические;
- тяжелые;
- средние;
- легкие.

Симптомы эмпиемы плевры

Наслаивается на клинические проявления того первичного заболевания (пневмония, абсцесс легкого), осложнением которого явилась эмпиема плевры. Заболевание обычно начинается с сильных колющих болей в той или иной половине грудной клетки, усиливающихся при дыхании и кашле.

Отмечается появление или усиление сухого кашля, температура поднимается до 39-40 °С, пульс становится частым, мягким. Дыхание поверхностное, частое. Появляется одышка. Больной принимает полусидячее положение и, опираясь на край кровати руками, включает добавочные дыхательные мышцы, стремясь углубить дыхание.

При осмотре больного, после того как с него снята рубашка, видно, что та половина грудной клетки, где протекает процесс, несколько увеличена, межреберья расширены и она отстает при дыхании. При ощупывании отмечается ослабление голосового дрожания на стороне поражения. В выраженных случаях при перкуссии и аускультации можно получить объективные признаки плеврита: при перкуссии отмечается тупость, усиливающаяся книзу. Граница тупости сзади обычно выше, спереди ниже (линия Демуазо). Выше и медиальнее тупости отмечается ясный перкуторный звук в зоне, напоминающей по форме треугольник, что соответствует контуру легкого, поджатого выпотом к своим воротам.

Сердечная тупость оказывается смещенной экссудатом в здоровую сторону, при этом степень смещения зависит от количества гноя. При левосторонних плевритах, при большом: количестве выпота диафрагма опускается вниз, в связи с чем исчезает пространство Траубе.

Симптомом эмпиемы плевры при аускультации, в зоне притупления, является полностью отсутствие дыхательных шумов. Выше притупления можно услышать ослабленное дыхание и шум трения плевры. Все это, с отмеченным ранее отсутствием голосового дрожания, позволяет установить наличие жидкости в плевральной полости.

Диагностика эмпиемы плевры

Большое значение для уточнения диагноза имеет рентгенологическое, исследование, позволяющее установить наличие гомогенного затемнения плевральной полости, уровень жидкости в плевре, состояние сдавленной легочной ткани, степень смещения сердца и сосудов.

Изменения состава крови при остром гнойном плеврите значительны: лейкоцитоз достигает 20-30-Т/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ увеличивается до 40-70 мм/час.

Для уточнения диагноза решающее значение имеет пробная пункция плевральной полости, которая позволяет установить характер выпота и провести бактериологическое исследование его. Пункцию обычно производят в положении больного сидя. Место пункции заранее определяют на основании физикального исследования и рентгенологических данных. Всегда стараются удалить возможно большее количество плеврального содержимого. Пункцию заканчивают промыванием плевральной полости антисептическим раствором фурацили на 1: 5000 или растворами антибиотиков.

Полученную при пункции жидкость подвергают специальным исследованиям: цитологическому, бактериологическому, определяют содержание белка. Для выяснения состояния коллабированного легкого пользуются бронхографией и селективной ангиопульмонографией. Бронхография устанавливает деформацию бронхов, их сужение, наличие бронхоэктазов и бронхо-плевральных свищей.

Из функциональных методов при диагностике эмпиемы плевры наиболее важное значение имеет спирография, электрокардиография и определение вентиляции и кровообращения в каждом легком с помощью радионуклидных методов.

Лечение эмпиемы плевры

Лечение эмпиемы плевры начинают аспирационным методом, то есть отсасыванием гноя из плевральной полости. Одновременно проводится общеукрепляющая, дезинтоксикационная и антибактериальная терапия, дыхательная гимнастика, рациональное высококалорийное питание.

Аспирацию экссудата производят либо через достаточно толстую иглу, либо через катетер, который может оставаться в плевральной полости длительное время. По возможности отсасывается весь гной, полость промывается раствором фурацилина или риванола, а затем в нее вводят протеолитические ферменты - трипсин или химопсин в дозе 20-30 мг. Хороший эффект оказывает введение стрептазы и антибиотиков, подобранных с учетом характера и чувствительности выделенной из экссудата микробной флоры.

При остром пиопневмотораксе трудно рассчитывать на успех пункционной терапии, и в плевральную полость лучше сразу ввести катетер ближе к дну полости эмпиемы, что намечается во время рентгеноскопии и уточняется во время пункции.

Оперативное лечение эмпиемы плевры показано при больших бронхо-плевральных свищах, при явно определяемом абсцессе, каверне, при хронической эмпиеме , когда добиться расправления легкого уже невозможно.

Операцией выбора является межреберная торакотомия с тщательным удалением гноя и фибрина, хорошим промыванием полости растворами антибиотиков и введением, двух дренажей для последующего закрытого лечения.

Вторым вариантом оперативного лечения является резекция трех-четырех ребер на протяжении 12-15 см с образованием в грудной стенке широкого "окна" в плевральную полость, которую затем заполняют тампонами с мазью Вишневского. Тампоны не удаляют возможно дольше - до 10-12 дней. В дальнейшем тампоны меняют, уменьшая их количество и величину по мере уменьшения полости за счет западания грудной стенки, развития грануляционной ткани и расправления легкого. При небольших полостях такая операция может привести к полному излечению. Поэтому для ликвидации остаточной полости приходится производить дополнительную торакопластику и мышечную пластику.

Излечение хронической эмпиемы плевры достигается только хирургическим путем - полное удаление мешка эмпиемы - плеврэктомия с декортикацией легкого. Выполняется она одномоментно и не сопровождается тяжелой деформацией грудной клетки. При необходимости удаление мешка эмпиемы сочетается с различными вариантами резекции легкого.

Описание:

Эмпиема плевры - скопление гнойного экссудата в полости плевры с вторичной компрессией лёгочной ткани при плеврите.
Классификация.
По локализации:
1. Односторонняя или двусторонняя
2. Ограниченная (локализованная в какой-либо части плевральной полости, окружённой плевральными сращениями); субтотальные (эмпиема ограничена двумя или тремя анатомическими стенками плевральной полости, например рёберной и диафрагмальной, или медиастинальной, диафрагмальной и рёберной; тотальная (гнойный экссудат заполняет всю плевральную полость)
3. Базальная или парамедиастинальная
По причине:
1. Метапневмоническая, развившаяся в исходе
2. Парапневмоническая, возникшая одновременно с пневмонией
3. Послеоперационная, возникшая как осложнение хирургической операции на органах грудной или верхнего отдела брюшной полости
По течению:
1. Острая (длительность заболевания - до 8 нед)
2. Хроническая (длительность - более 8 нед)
По количеству выпота различают малый пиоторакс - скопление экссудата в плевральных синусах (количество 200–500 мл); средний пиоторакс - скопление экссудата до угла лопатки в VII межреберье (количество 500–1000 мл); большой пиоторакс - скопление экссудата выше угла лопатки (количество более 1 литра).
Частота - около 320 на 100 000 населения в промышленных странах.

Симптомы:

Острая эмпиема плевры. с выделением мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением большого количества мокроты свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища. Боль в грудной клетке минимально выражена при спокойном дыхании, резко усиливается во время полного глубокого вдоха.Одышка. Нарушение голосового дрожания или отчётливая эгофония. Тупой или притуплённый перкуторный звук на стороне поражения, верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса–Дамуазо–Соколова. Ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над областью выпота. Бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким. Покраснение кожи возникает только при прорыве гноя из полости эмпиемы под кожу. Общее состояние прогрессивно ухудшается: слабость, потеря аппетита, похудание, гектическая температура тела, частый пульс.

Хроническая эмпиема плевры. Температура тела может быть субфебрильной или нормальной, при нарушении оттока гноя становится гектической. Кашель с отхождением гнойной мокроты. Деформация грудной клетки на стороне поражения из-за сужения межрёберных промежутков. У детей развивается сколиоз. Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем, дыхательные шумы над полостью не выслушиваются.

Причины возникновения:

Возбудители:стафилококки, пневмококки, факультативные и облигатные анаэробы.
Прямой путь проникновения инфекции:
1. Травма лёгкого
2. Ранения грудной клетки
3. Разрыв пищевода
4. Прорыв абсцесса, гангрены лёгкого, каверны
5. Пневмония
6. Туберкулёз
7. Прогрессирование бактериального поражения лёгких (абсцесса или бактериальной деструкции)
8.
9. Резекция лёгких и другие операции на органах грудной клетки
10.Пневмоторакс
11.Острые медиастиниты
12.Остеомиелиты рёбер и позвонков
Непрямой путь проникновения инфекции:
1. Поддиафрагмальный
2. Острый
3. Абсцессы печени
4. Воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной стенки
5. Идиопатическая эмпиема.

Лечение:

Для лечения назначают:

Общие принципы:
Лечение основного заболевания.
Раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или при дренировании.
Расправление лёгкого применением постоянной аспирации.
ЛФК.
Рациональная антибиотикотерапия.

Консервативная терапия. Ранние острые эмпиемы - необходимы повторные плевральные пункции с аспирацией гнойного экссудата и адекватной антибиотикотерапией (клиндамицин, цефтриаксон в сочетании с метронидазолом; можно назначить аминогликозиды, монобактамы, карбапенемы). Промывание полости плевры с введением антибиотиков, протеолитических ферментов. Иммуностимулирующая терапия. УФО крови. Инфузионная терапия и частичное . Сформировавшиеся эмпиемы с густым гнойным экссудатом - показание к длительному закрытому дренированию.

Хирургическое лечение.

Острые эмпиемы. Свободные эмпиемы плевры - постоянное промывание плевральной полости через две трубки, через 2–3 дня отсасывают содержимое через обе трубки и добиваются полного расправления лёгкого. Широкая с резекцией рёбер, туалетом плевральной полости и последующим дренированием показана при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости. При наличии бронхиального свища - тампонада соответствующего бронха. При неэффективности вышеперечисленных мероприятий показана ранняя декортикация лёгкого.

Хроническая эмпиема. Санация эмпиемы через дренаж с активной аспирацией. При наличии бронхиального свища: то же + тампонада бронха. При неэффективности - хирургическое лечение: репневмолиз, декортикация лёгкого, выскабливание пиогенного слоя до фиброзной капсулы, ушивание бронхиального свища или резекция поражённого участка лёгкого. При туберкулёзной эмпиеме объём операции увеличивают - проводят тотальную париетальную плеврэктомию.
Прогноз при своевременном лечении благоприятный, при хронической эмпиеме может быть неблагоприятным.

Острый гнойный плеврит возникает как осложнение какого-либо первичного гнойного процесса (в результате заболевания или повреждения), имеет определенные стадии развития, особенности диагностики и лечения. В клинический практике наиболее общепринятым является термин «эмпиема плевры».

Эмпиема плевры может возникнуть вследствие распространения гнойного процесса с окружающих органов и тканей (пневмония, абсцесс и гангрена легких, медиастинит), а также в результате непосредственного прорыва гнойников легкого и средостения в плевральную полость.

Лимфогенное распространение гнойной инфекции у больных перитонитом, холангитом, забрюшинной флегмоной также может привести к возникновению эмпиемы плевры.

Считается, что возможен и гематогенный путь при наличии отдаленных гнойных очагов (абсцессы и флегмона нижних конечностей, остеомиелит, отит).

Если в прошлые десятилетия в подавляющем большинстве случаев эмпиема плевры представляла собой, по словам Н. Р. Палеева (1989), «неблагоприятный вариант течения экссудативного плеврита различного генеза и этиологии», то в последнее время все чаще и чаще встречается эмпиема плевры вследствие первичного инфицирования плевральной полости при ранениях и закрытой травме груди.

Эмпиема плевры фигурирует в качестве осложнения после плановых операций на органах груди, что не без основания связывается с бесконтрольным применением малоэффективных антибиотиков и неблагополучием иммунного статуса населения в целом.

В зависимости от причин ее возникновения, эмпиема плевры протекает по-разному (имеется в виду быстрота развития, распространенность, степень интоксикации, прогноз и т. д.). Относительно медленно и доброкачественно гнойный процесс в плевральной полости развивается при инфицировании патологического содержимого (гидроторакс и гемоторакс при повреждениях груди, при спонтанном пневмотораксе, при экссудативном плеврите). Этот процесс, как правило, имеет тенденцию к отграничению. При прорыве в полость плевры содержимого абсцесса легкого или гангрены (пиопневмоторакс) интоксикация и дыхательная недостаточность нарастают столь стремительно, что это состояние в литературе прошлых лет обозначалось как плевро-пульмональный шок. Чаще всего при этим поражается большая часть плевральных листков, возникает тотальная эмпиема плевры.

Эмпиема плевры подразделяется:

1) по распространенности (тотальная, ограниченная);

2) по локализации — в отношении ограниченной эмпиемы (междолевая, базальная, верхушечная, пристеночная, парамедиастинальная);

3) по виду возбудителей (пневмококковая, стафилококковая, стрептококковая, неклостридиальная анаэробная, смешанная).

Что касается третьего признака, то наибольшее клиническое значение имеет выделение неклостридиальной анаэробной формы эмпиемы плевры.

Эмпиема плевры в своем развитии проходит несколько стадий, длительность и выраженность которых зависит от механизма ее возникновения, микробной флоры, исходного состояния плевральной полости (свободная от сращений, запаянная), иммунного статуса и возраста больного, а также наличия сопутствующей патологии (сахарный диабет, туберкулез).

Начальная стадия инфицирования характеризуется появлением фибринозных нитей в серозном экссудате, гиперемии и инфильтрации лейкоцитами плевральных листков и оседанием на них фибрина. В дальнейшем экссудат приобретает гнойный характер. Более тяжелые и плотные его элементы оседают в задненижних отделах плевральной полости, в верхних отделах экссудат более прозрачный.

Прогрессирующее выпадение фибрина приводит к образованию многочисленных рыхлых сращений между собой, в результате чего единое большое скопление гноя превращается во множественные, типа пчелиных сот, осумкованные полости с гнойно-фибринозным содержимым различной вязкости, плотности и окраски.

Благоприятное течение эмпиемы плевры заключается в постепенном нарастании, а затем и преобладании репаративных процессов с формированием грануляционной ткани и пиогенной оболочки. Полноценная эвакуация гноя, местное воздействие антисептиков в таких случаях приводит к санации полости и, если легкое не потеряло эластичности, полость облитерируется, наступает выздоровление.

В других случаях длительное гистолитическое действие гноя приводит к разрушению эластических слоев плевры, и процесс выходит за пределы плевральной полости. Переход на грудную стенку проявляется обширной флегмоной мягких тканей, остеомиелитом ребер. В прошлом хирурги иногда наблюдали самопроизвольное дренирование эмпиемы плевры через грудную стенку в наиболее тонкой ее области, не прикрытой мышечным массивом (по среднеподмышечной линии). Это явление получило название «Empyema necessitatis».

Переход гнойного процесса на ткань легкого приводит к разрушению паренхимы, бронхиол и образованию бронхоплевральных свищей, нередко множественных (образуется так называемое решетчатое легкое). Дальнейшее лимфогенное распространение инфекции приводит к появлению вторичных гнойных очагов в корне легкого и средостении.

Неэффективное дренирование даже отграниченной полости вызывает через 2-3 мес формирование хронической эмпиемы плевры с плотной фиброзной стенкой, толщина которой приводит к амилоидозу печени и почек, печеночно-почечной недостаточности и смерти.

В острой стадии летальность (но данным 1972 г.) составляла при стафилококковой эмпиеме 25%, при эмпиеме, вызванной грамотрицательной флорой, - 40%, В настоящее время общая летальность при запоздалом или неэффективном лечении может достигать 10-15%.

У выживших больных возникают различной степени выраженности фиброзные изменения грудной стенки, атрофия межреберных мышц с деформацией грудной клетки и позвоночника. Эти изменения обозначают как фиброторакс. Выраженный фиброторакс сопровождается резкими нарушениями внешнего дыхания. Такие больные являются глубокими инвалидами и нередко погибают от присоединяющегося острого респираторного заболевания.

Клиническая картина эмпиемы плевры как тяжелого осложнения заболеваний и травм наслаивается на симптомы основного патологического процесса. Наиболее значимые признаки - резкое повышение температуры тела и ее гектические размахи (свыше 2°С), нарастание тахикардии, общей слабости, потливости, одышки.

Физикальные данные малоинформативны, поскольку схожи с основным патологическим процессом (ослабленное дыхание, укорочение перкуторного звука и т. д.).

Данные рентгенологического исследования в лучшем случае могут свидетельствовать об увеличении количества свободной жидкости в плевральной полости, однако на фоне предшествующего серозного плеврита или свернувшегося гемоторакса эти признаки не патогномоничны. Исключение составляет пиопневмоторакс вследствие прорыва гнойного очага в плевральную полость. Это осложнение имеет не только яркую клиническую картину, приведенную выше, но и характерные рентгенологические признаки: появление в плевральной полости патологического содержимого с горизонтальной границей и наличием газов (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма больного эмпиемой плевры

Ультразвуковое исследование позволяет определить распространенность патологического содержимого, в определенной степени его объем (по величине расхождения листков париетальной и висцеральной плевры), а также его характер (по наличию эхонегативных включений, видимых нитей фибрина) (рис. 2).

Рис. 2. Ультрасонограмма больного эмпиемой плевры

Наиболее информативным из всех методов лучевой диагностики является КТ, которая позволяет точно, до нескольких см³, определить локализацию, объемы осумкованных гнойных скоплений, общий их объем и плотность содержимого (рис. 3).

Рис. 3. КТ больного эмпиемой плевры

Однако непревзойденной по эффективности и простоте до настоящего времени является диагностическая пункция плевральной полости, позволяющая не только установить диагноз гнойного плеврита, но и определить характер микрофлоры. Следует подчеркнуть, что диагностическая ценность микробиологической идентификации возбудителя значительно возрастает при возможности забора материала для посева как обычной, так и анаэробной флоры.

В то же время пункция плевральной полости не принадлежит к эффективной лечебной процедуре при наличии густого крошковидного гноя, содержащего большое количество фибрина и продуктов распада тканей. Кроме того, полноценная, но однократная эвакуация жидкого гноя из плевральной полости в условиях продолжающегося воспалительного процесса не может привести к обратному его развитию даже при местном применении сильных антибактериальных средств.

В таких случаях приходится выполнять многократные (ежедневные или через несколько дней) пункции плевральной полости. К ytдостаткам этого метода относятся, во-первых, возможность развития флегмоны мягких тканей грудной стенки, и, во-вторых, более длительное лечение с исходом процесса в хроническую форму.

Наиболее обоснованным методом лечения эмпиемы плевры является дренирование очага скопления гноя двухпросветными трубками ТММК для осуществления промывания плевральной полости растворам и антисептикой и постоянной аспирации содержимого.

Аспирация содержимого гнойной полости под влиянием раздражения, создаваемого искусственно в системе сбора содержимого и дренажах, относится к активным методам дренирования. В таких случаях жидкая часть содержимого принудительно эвакуируется из гнойной полости, а передающееся на стенки полости разрежение способствует их спадению.

К настоящему времени метод тщательно разработан, широко известен и, очевидно, в подробном изложении его деталей нет необходимости.

Здесь стоит лишь заметить, что методы пассивного дренирования, когда содержимое истекает из гнойной полости под влиянием силы тяжести (спонтанно), капиллярности (тампонирование гигроскопическим материалом) или под влиянием выталкивающих дыхательных движений (при использовании дренажа Бюлау или других клапанных устройств), являются менее эффективными по сравнению с системами активного дренирования.

При тенденция гнойного процесса к осумкованию с успехом может быть использовано введение в плевральную полость протеолитических ферментов с их экспозицией не более 1-2 ч и последующим тщательным отмыканием продукта протеолиза (струйное промывание раствором антисептика с трех-четырехкратным наполнением и опорожнением плевральной полости).

В результате такого лечения плевральная полость быстро освобождается от фибринозных наложений, раствор, аспирированный из полости, становится прозрачным, плевральные листки перестают быть ригидными, полость спадается и ткань легкого расправляется. Всю эту последовательность обратного развития процесса можно визуализировать, проводя периодически фистулографию: наполняя полость через плевральный дренаж водорастворимым рентгеноконтрастным веществом и производя рентгенографию по крайней мере дважды.

Первая рентгенограмма выполняется при максимальном заполнении полости, что позволяет выявить ее объем, конфигурацию, характер контуров (четкие, нечеткие), а также наличие бронхоплевральных свищей. Вторая рентгенограмма выполняется после подключения системы аспирации и эвакуации содержимого, что позволяет оценить полноценность эвакуации, адекватность стояния дренажей, а также необходимость коррекции их положения.

Применение метода активного дренирования позволяет в подавляющем большинстве случаев добиться выздоровления. Переход в хроническую стадию, требующую применения травматического хирургического лечения, наблюдается намного реже, чем при использовании пункционного метода.

Весьма эффективным лечебно-диагностическим методом является торакоскопия, которую высоко оценивал Г. И. Лукомский (1976). В своей монографии «Неспецифические эмпиемы плевры» он писал о торакоскопии: «Весьма заманчиво детально рассмотреть внутреннюю поверхность полости эмпиемы, ее границы, рельеф, попытаться определить характер плевральных напластований, их толщину и структуру, ибо, в конечном счете, именно здесь может быть скрыт ответ на вопрос, способно или не способно легкое к расправлению».

Осмотр и санация плевральной полости под визуальным контролем, действительно, является весьма желательной процедурой. Но эта процедура является однократной, и использование торакоскопии по-прежнему предполагает наличие полноценного и длительного дренирования плевральной полости. Информация о динамике процесса и эффективности лечения в настоящее время может быть получена путем использования неинвазивных методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, фистулография).

В то же время следует признать, что торакоскопия относится к наиболее эффективным лечебно-диагностическим методам у больных с бронхоплевральными свищами, поддерживающими гнойный воспалительный процесс в плевральной полости. Идентификация мелких свищей, их электрическая или лазерная коагуляция во время торакоскопии, обработка лазерным лучом полости эмпиемы позволяют ускорить репаративные процессы и способствуют выздоровлению.

В заключение следует подчеркнуть, что тотальная эмпиема плевры, являясь тяжелой формой генерализованной гнойной инфекции, наряду с распространенным перитонитом, тотальным медиастинитом требует применения такого же комплекса интенсивной терапии, который проводится по общим для этих генерализованных форм принципам. Подробное изложение этого комплекса приведено в соответствующих разделах руководства.