Рекомендации по профилактике хронического бронхита. Хронический бронхит рекомендации пациенту

– специфическое заболевание, возникающее в результате воспаления оболочки бронхов, причиной которого послужили вирусы (респираторные, аденовирусы), бактерии, инфекции, аллергены и другие физико-химические факторы. Болезнь может протекать в хронической и острой форме. В первом случае наблюдается поражение бронхиального дерева, представляющее собой диффузное изменение воздухоносных путей под влиянием раздражителей (изменение слизистой оболочки, вредоносные агенты, склеротические изменения в стенках бронхов, нарушение функции данного органа и др.). Острый бронхит характеризуется острым воспалением оболочки бронхов, в результате инфекционного или вирусного поражения, переохлаждения или снижения иммунитета. Нередко это заболевание вызывают грибки и химические факторы (лакокрасочные материалы, растворы и др.).

Этот недуг встречается у пациентов любого возраста, однако чаще всего пик заболеваемости припадает на возраст трудоспособного населения от 30-50 лет. Согласно рекомендациям ВОЗ, диагноз бронхит хронической формы ставится после предъявлений жалоб больного на сильный кашель, продолжающийся в течение 18 месяцев и более. Данная форма болезни часто приводит к изменению состава легочного секрета, который задерживается в бронхах на длительное время.

Лечение хронической формы заболевания начинается с назначения муколитиков, учитывая особенность их действия:

1. Препараты, которые оказывают воздействие на адгезию. К такой группе относится «Лазольван», «Амбраксол» «Бромгексин». В состав этих препаратов входит вещество муколтин, способствующее быстрому отхождению мокроты из бронхов. В зависимости от интенсивности и продолжительности кашля муколитики назначается в суточной дозировке 70-85 мг. Приём данных медикаментов показан при отсутствии мокроты или при отхождении её небольшого количества, без одышки и бактериальных осложнений.
2. Лекарства, обладающие антиоксидантным свойством – «Бромгексин бромид» и аскорбиновая кислота. Назначается 4-5 ингаляций в сутки, после прохождения курса лечения проводится закрепляющая терапия муколитиками в таблетках «Бромгексином» или «Мукалтином». Они способствуют разжижению мокроты, а также влияют на её эластичность и вязкость. Дозировка подбирается сугубо индивидуально лечащим врачом.
3. Медикаменты, которые влияют на синтез слизи (содержащие карбоцистеин в составе).

Стандарты лечения

Лечение хронического бронхита происходит по симптомам:

Кашель

Периодический кашель, возникающий в весенне-осенней период слабовыраженной или умеренной интенсивности.

Лечение: муколитики в таблетках «Бромгексин», «Муколтин»; ингаляции «Бромгексие бромид» 1 ампула + аскорбиновая кислота 2 г. (3-4 раза в сутки).

Сильный кашель, вызывающий расширение вен на шее и отечность лица.

Лечение: кислородотерапия, мочегонные препараты, муколитики.

Катаральный бронхит

Катаральный бронхит – отхождение слизисто-гнойной мокроты.

Лечение: в период инфекционного обострения — антибиотики макролидного ряда («Кларитромицин», «Азитромицин», «Эритромицин»); после стихания обострения – антисептические препараты в ингаляциях в сочетании с иммунотерапией вакцинами «Бронховакс», Рибумунил», «Бронхомунал».

Обструктивный бронхит

Обструктивный бронхит проявляется хрипами, одышкой, свистом в легких.

Лечение: муколитики «Бромгексин», «Лазолван»; при обострении – ингаляции через небулайзер муколитиками в сочетании кортикостероидов энтерально; при неэффективности консервативного лечения – бронхоскопия.

Затрудненное дыхание

Лечение: препараты, принцип действия которых основан на блокировании кальциевых каналов «блокаторы АПФ».

Покраснение кожи

Покраснение кожи и слизистых (полицитемия) при подтверждении диагноза результатами анализа.

Лечение: назначение антикоагулянтов, в запущенных случаях – кровопускания по 250-300 мл крови до нормализации результатов анализа.

Болезнь в острой форме возникает в результате воспаления слизистой оболочки бронхов при инфекционном или вирусном поражении. Лечение обостренной формы у взрослых проводится на дневном стационаре или дома, а маленьких детей амбулаторно. При вирусной этологии выписывают противовирусные препараты: «Интерферон» (в ингаляциях: 1 ампула разводится очищенной водой), «Интерферон-альфа-2а», «Римантадин» (в первый день по 0,3 г., последующие дни до выздоровления 0,1 г.) принимается внутрь. После выздоровления проводится терапия для укрепления иммунитета витамином С.

При заболевании в острой форме с присоединением инфекции назначается антибактериальная терапия (антибиотики внутримышечно или в таблетках) «Цефуроксим» по 250 мг в сутки, «Ампициллин» по 0,5 мг дважды в сутки, «Эритромицин 250 мг трижды в день». При вдыхании токсических паров или кислот показаны ингаляции аскорбиновой кислоты 5%, разведенной очищенной водой. Также показан постельный режим и обильное теплое (не горячее!) питье, горчичники, банки и согревающие мази. При возникновении лихорадки показан приём ацетилсалициловой кислоты 250 мг или «парацетомола» 500 мг. трижды в сутки. Проводить терапию горчичниками можно только после снижения температуры.

ОБЩЕЕ

Бронхит – распространенное заболевание, стоит на первом месте по частоте возникновения среди болезней дыхательной системы. Основная группа риска – дети и пожилые люди . Мужчины болеют в 2-3 раза чаще женщин, потому что среди них выше процент работающих на вредных производствах и больше курильщиков. Болезнь наиболее распространена в холодных климатических условиях и регионах с высокой влажностью, а также среди людей, часто находящихся в сырых неотапливаемых помещениях со сквозняками.

Воспаление провоцируется инфекциями и вирусами, попадающими на слизистую поверхность бронхов. Кроме них глобальная причина бронхита – курение. Курильщики независимо от пола и возраста до 4 раз чаще, чем другие, заболевают бронхитом. При этом чаше всего у них болезнь носит хронический характер.

Табачный дым и другие раздражающие микроскопические элементы повреждают слизистую поверхность верхних дыхательных путей. Пытаясь избавиться от чужеродных частиц, бронхи отвечают усиленной выработкой мокроты и сильным кашлем. Болезнь обычно протекает не тяжело при своевременном лечении и устранении неблагоприятных факторов, вызывающих хроническое течение заболевания.

ПРИЧИНЫ

Поверхность слизистых оболочек дыхательных органов устилают мелкие реснички. Их основная функция – очищение от бактерий и различных раздражителей. Если работа ресничек нарушается, дыхательные пути становятся уязвимы для инфекций , аллергенов и других раздражителей. Риск воспаления резко возрастает.

Помимо этого существенно снижается насыщение тканей и органов организма кислородом, которое часто провоцирует сердечную недостаточность, понижение общего иммунитета и другие серьезные проблемы со здоровьем.

Основные факторы, вызывающие бронхит:

• вирусы и инфекции, реже – грибки;
• курение, в том числе и пассивное;
• плохая экология и неподходящий климат;
• неблагоприятные условия быта и труда;
• склонность к другим болезням дыхательных путей;
• наследственная нехватка альфа-1-антитрипсина.

Альфа-1-антитрипсин – это особый белок, вырабатываемый печенью и предназначенный для регуляции защитных механизмов в легких человека. Случается, что в результате генных сбоев этот белок не производится в организме человека, или его количества недостаточно. В этом случае начинают развиваться хронические болезни органов дыхания.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Заболевание имеет множество вариантов течения.

Разделяют бронхит первичный и вторичный:

• Первичный возникает как самостоятельная болезнь органов дыхания верхнего уровня.
• Вторичный – следствие осложнений после других болезней (гриппа, туберкулеза, коклюша и ряда других).

Он может локализоваться на разных участках.

Очаговые бронхиты делятся на:

• Трахеобронхит – поражает только трахеи и крупные бронхи.
• Бронхит – затрагивает бронхи среднего и малого размера.
• Бронхиолит – локализуется только в бронхиолах.

Однако это деление можно встретить только на начальной стадии заболевания. Как правило, воспаление быстро прогрессирует и через короткое время распространяется на все ветви бронхиального дерева и приобретает диффузный характер.

Клинические формы бронхита

• простым;
• обструктивным;
• облитерирующим;
• бронхиолит.

Хронический бронхит – это недолеченный острый бронхит, возникающий более трех раз за 2 года. Он бывает:

• гнойный необструктивный;
• простой необструктивный;
• гнойно-обструктивный;
• обструктивный.

По тяжести протекания бронхиты бывают:

• катаральными;
• фибринозными;
• геморрагическими;
• слизисто-гнойными;
• язвенными;
• некротическими;
• смешанными.

Нередко встречается аллергический трахейный бронхит, развитие которого может сопровождаться астматическим синдромом или же протекать без него.

СИМПТОМЫ

Бронхит начинается как ОРЗ – с общей слабости, насморка, повышенной температуры тела, интоксикации, дискомфорта в горле. Слизистые поверхности бронхов гиперемированы, отечны. Болезнь приобретает тяжелую форму, когда эпителий бронхов поражается эрозиями и язвочками, часто при этом патологическом процессе поражает подслизистый слой и мышцы стенок бронхов, а также окружающая их ткань.

Главным внешним симптомом является сухой непрекращающийся кашель . На этом этапе самая важная задача – добиться перехода сухого кашля во влажный. Продуктивный мокрый кашель приносит облегчение и способствует выздоровлению человека, позволяя бронхам избавиться от слизи. Откашливаемая мокрота имеет белый, желтый или зеленоватый оттенок, изредка с примесью крови. Часто кашель значительно усиливается ночью или если больной переходит в лежачее положение.

Отсутствие адекватного своевременного лечения острой формы заболевания, а также пренебрежение правилами профилактики рецидивов, способствуют его хронизации с поражением всей бронхиальной системы и легочных тканей.

Симптомы хронического бронхита:

• непрекращающийся кашель, сопровождающийся выработкой густой мокроты, резко затрудняющей дыхание и газообмен;
• затрудненное дыхание, которое сопровождается хрипами и одышкой даже при легких физических нагрузках;
• нарушение кислородного обмена в организме, вследствие чего кожа бледнеет и приобретает синюшный оттенок;
• повышенная утомляемость, плохой сон.

ДИАГНОСТИКА

Диагностикой и лечением заболеваний органов дыхательной системы занимаются терапевт и пульмонолог.

Для постановки диагноза могут назначить:

• общий и биохимический анализы мочи и крови;
• бактериологический посев мокроты;
• спирограмму;
• рентген грудной клетки;
• бронхоскопию.

При проведении бронхоскопии, врач может взять биопсию на исследование, которое позволит исключить развитие раковых заболеваний.

ЛЕЧЕНИЕ

При подтвержденном диагнозе пациенту предстоит систематическое лечение, включающее комплекс медикаментозных средств, физиотерапевтических и вспомогательных методов.

При острой форме заболевания терапия носит симптоматический характер.

Острый бронхит лечат назначением:

Физиотерапия при остром бронхите предполагает ингаляции, лечебную бронхоскопию, электропроцедуры, специальную дыхательную гимнастику, перкуссионный массаж.

При адекватном лечении и недопущении перехода заболевания в хроническую форму острый бронхит не продолжается более 5-7 дней. Через 12-14 дней следует полное выздоровление. Хронический же бронхит продолжается годами даже при квалифицированном медицинском вмешательстве.

Хронический бронхит не поддается лечению , но и пускать на самотек болезнь категорически нельзя. В зависимости от стадии заболевания и тяжести его течения врачом назначается комплекс мероприятий, позволяющих больному сохранить качество жизни и работоспособность.

• обязательный отказ от курения, ведение здорового образа жизни;
• исключение риска возникновения легочных инфекций – устранение раздражителей из воздуха, вакцинация от гриппа;
• закаливание для повышения сопротивляемости организма, занятия ЛФК и спортом;
• физиотерапия, оксигенотерапия, ингаляции, дыхательная гимнастика;
• прием бронходилататоров или стероидных препаратов для расширения просвета бронхов и облегчения дыхания.

Иногда при сложной форме заболевания или обострении лечение лучше проводить в условиях стационара больницы.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Хронический бронхит представляет опасность развитием серьезных осложнений. Воспалительная реакция и вирусная интоксикация резко снижают дренажную функцию бронхов. Отхождение мокроты из нижних отделов дыхательных путей затрудняется, инфекция распространяется вниз, вызывая пневмонию.

Одновременно с этим создаются предпосылки для бактериальной эмболии в бронхи более мелкого диаметра. На поверхности слизистой мелких дыхательных путей образуются рубцы, нарушается эластичность и прочность легочной ткани, больному становится тяжело дышать. В дальнейшем это приводит к эмфиземе и хронической обструктивной болезни легких. Возникает угроза жизни человека.

Спазмирование и инфильтрация стенок всей структуры бронхов затрагивает даже мельчайшие бронхиолы, мокрота блокирует дыхательный просвет – все это нарушает естественную вентиляцию и кровообращение, приводя к развитию артериальной гипертензии. Пациент начинает испытывать сердечно-легочную недостаточность , которая сопровождается цианозом, одышкой и кашлем с интенсивным отделением слизи. Прогрессирует сердечная и сосудистая недостаточность, увеличивается печень, отекают ноги.

Кроме того, длительный хронический бронхит приводит к гиперреактивности слизистой оболочки бронхов. Она утолщается, отекает, дыхательный просвет сужается, это влечет за собой серьезные проблемы при дыхании, вплоть до удушья. Развивается астматический синдром , а впоследствии – бронхиальная астма. Наличие аллергии у человека значительно ускоряет эти процессы.

ПРОГНОЗ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

Острый бронхит при своевременном обращении в медицинское учреждение и корректно назначенной терапии, как правило, хорошо поддается лечению . Полное излечение занимает до 10-14 дней. У пожилых пациентов и лиц с ослабленным иммунитетом на выздоровление может уйти 3-4 недели.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Бронхиолит – это воспалительное поражение бронхиол – наиболее мелких бронхов. При этом в результате частичного или полного уменьшения их просвета.

Как лечить хронический бронхит?

Лечение хронического бронхита – процесс длительный. Успех во многом зависит от дисциплинированности больного, которому врачи назначают длинный список препаратов. Наряду с приемом лекарственных средств важное значение приобретают занятия дыхательной гимнастикой.

Для начала пациенту рекомендуют избавиться от факторов, провоцирующих развитие болезни. При курении – отказаться от вредной привычки. Если приходится трудиться во вредных условиях – сменить работу. В противном случае все лечение пойдет насмарку.

Обязательным считается соблюдение высококалорийной диеты, которая помогает укрепить защитные силы организма и восстановить поврежденные слизистые. Больному советуют обогатить ежедневный рацион белковой пищей, фруктами, орехами, овощами.

По возможности следует избегать вирусных инфекций, которые могут спровоцировать обострение недуга. В холодный сезон нужно принимать иммуномодуляторы. После посещения мест с большим скоплением людей желательно полоскать горло соленой водой.

Не последнюю роль в развитии хронического бронхита играет качество домашнего воздуха, поэтому каждый день в квартире необходимо делать влажную уборку. Хорошо бы обзавестись комнатными очистителями воздуха.

Лекарственная терапия

При обострении недуга лечение должно быть направлено на ликвидацию острого воспалительного процесса в бронхах. В этот период очень важно сдать мокроту на бактериологический анализ, по результатам которого врач сможет назначить подходящий антибиотик.

Если провести исследование не представляется возможным, средство подбирают эмпирическим путем. Для начала доктор выписывает антибактериальный препарат из группы пенициллинов (Флемоксин, Аугментин). Если через три дня терапии никаких признаков улучшения у пациента не наблюдается, лекарство заменяют на цефалоспорин (Зиннат) или макролид (Азитромицин). Предпочтение отдается таблетированным формам. В тяжелых случаях могут быть показаны инъекции (Цефатоксим) или капельницы (Амоксиклав, Аугментин).

При плохом отхождении мокроты назначают щелочное питье и отхаркивающие средства (муколитики). Рекомендуются бромгексин (внутрь по 8 мг 3 раза в сутки), амброксол (по 30 мг 3 раза в день) или ацетилцистеин (по 200 мг до 4 раз в день). Курс лечения этими препаратами – 14 дней. Хороший результат также дают ультразвуковые ингаляции с карбоцистеном или амброксолом. Их делают 2 раза в день в течение 10 дней.

На ранних этапах болезни эффективен прием противовоспалительного средства Эреспал (в таблетках или в виде сиропа). Его принимают одновременно с муколитиками (по 80 мг 3 раза в сутки).

Чтобы устранить спазмы бронхов, используют бронхорасширяющие средства (бронходилататоры). Наиболее безопасны ингаляционные (Атровент, Беротек) и пероральные (Эуфиллин) препараты.

При выделении гнойной мокроты делают лечебную бронхоскопию: через тонкие гибкие трубки (эндоскопы) бронхи промывают раствором натрия хлорида или фурацилина. Процедуру выполняют натощак под местным наркозом. Сеансы повторяют 3–4 раза с перерывом в 3–7 дней.

Иначе проводят терапию бронхита в периоды затишья:

1. Для повышения защитных сил организма больному назначают иммуномодуляторы (Рибомунил, Бронхо-мунал) и витамины (витамин С, никотиновую кислоту, витамины группы В).
2. Курсами 2 раза в год прописывают ингаляции со щелочными минеральными водами (боржоми, бжни) или муколитиками (Амброксолом).
3. При затрудненном дыхании в малых дозах рекомендуют принимать на ночь бронходилататоры (Эуфиллин).
4. При развившейся легочно-сердечной недостаточности показаны диуретики (Верошпирон), средства, улучшающие обмен веществ миокарда (Рибоксин), сердечные гликозиды (Дигоксин), кислородная терапия.

Немедикаментозные мероприятия

Из немедикаментозных методов врач может предложить:

1. Массаж. Специальные вибрационные техники улучшают кровообращение в грудной клетке и избавляют бронхи от излишков мокроты.
2. Постуральный дренаж. Больного укладывают на кушетку, ножной конец которой слегка приподнимают. Под присмотром медсестры пациент в течение 20 минут несколько раз переворачивается со спины на живот и с боку на бок. Такая методика помогает облегчить отхождение мокроты. Процедуру повторяют 2 раза в день в течение 5–7 дней.
3. Галотерапию («соляную пещеру»). В течение 30–40 минут пациент находится в комнате, пол и стены которой выложены кристаллами соли. Соляные испарения активно борются с инфекцией и облегчают откашливание.
4. Гипокситерапию («горный воздух»). Дыхание смесью с пониженным содержанием кислорода помогает натренировать иммунитет и адаптировать организм к условиям гипоксии. Процедуру проводят в специальных лечебных комнатах на базе поликлиник или стационаров.
5. Физиотерапию: ультрафиолетовое или инфракрасное облучение грудной клетки, кальциевый электрофорез. Процедуры нацелены на разжижение мокроты в бронхах.

Все перечисленные методики эффективны как в период обострений, так и во время ремиссий хронического бронхита.

Во все фазы болезни необходимо ежедневно выполнять дыхательную гимнастику. Простейшая из них – по Кузнецову – включает в себя обычные упражнения с махами рук, которые сопровождаются глубокими вдохами и выдохами. Более сложная в выполнении гимнастика по Стрельниковой обучает дыханию при помощи мышц живота. Ее лучше осваивать под руководством инструктора в медицинском учреждении.

В периоды реабилитации всем пациентам полезны:

• Санаторно-курортный отдых,
• лыжные прогулки,
• плавание,
• закаливание.

Еще о бронхите (и бронхоэктатической болезни) рассказывает программа «Жить здорово!»:

Профилактика хронических бронхитов: как предотвратить хронизацию патологического процесса?

Профилактика хронического бронхита крайне важна для сохранения нормального состояния здоровья дыхательных органов. Данная патология является длительно прогрессирующим воспалительным процессом нижних путей дыхания со сбоем очистительной, защитной и секреторной функций.

Подобные нарушения выступают фактором, которые предрасполагает к развитию обострений и осложнений, присоединения инфекций. Согласно медицинской статистике, порядка 20% всех клинических случаев возникновения воспаления нижних дыхательных путей относятся к бронхиту хронического характера.

Из-за чего возникает бронхит?

При бронхите хронического типа у всех возрастных категорий пациентов возникает воспалительный процесс бронхолегочных путей. Обычно страдают от заболевания жители крупных городов с развитой инфраструктурой и промышленностью.

Важно! Бронхит хронического характера диагностируется при длительности острой фазы заболевания на протяжении 3 и более месяцев, при условии ежегодного возникновения сильного кашля в течение последних 2 лет.

Хронический бронхит выступает главным фактором, который способствует возникновению обструктивного поражения легочных тканей, эмфиземы, дыхательной недостаточности и прочих осложнений.

Согласно медицинской классификации, болезнь различается по таким фазам:

• этап патологического процесса;
• видоизменение качественного показателя тканей;
• развитие обструкционных процессов;
• вариант клинического течения.

Патологический процесс может распространиться как на крупные, так и на малые бронхи. Согласно клинической картине, может быть воспалительный процесс, который редко дает о себе знать, а бывают те, которые рецидивируют часто. В ряде случаев бронхит хронической формы протекает с осложнениями (см. Осложнения после различных видов бронхита у взрослых).

Провоцирующие факторы

Этиологические факторы достаточно разнообразны.

Но, существует некоторые факторы риска, которые встречаются чаще прочих:

• поступление в дыхательные пути разнообразных химических частиц из окружающей среды;
• повышенная вредность производства;
• воздействие табака;
• хронический трахеит;
• неверная тактика терапии острого типа бронхита;
• проживание в области крупных промышленных объектов;
• ларингит хронической формы;
• затрудненность носового дыхания;
• отсутствие средств индивидуальной защиты на вредном производстве.

Причины, которые привели к развитию патологии, не всегда имеется возможность доподлинно определить.

Внимание! Хронический бронхит требует подобного определения, так как в ином случае появляются большие сложности с подбором оптимальной тактики лечения, которая переведет заболевание в фазу устойчивой ремиссии.

К примеру, если воспалительные процессы возникли вследствие инфекционного поражения, тактика будет направлена на ликвидацию основного возбудителя, так как бактерии поступают в дыхательную систему из ЛОР-органов. Также, требуется учитывать, что табакокурение в любой форме, пагубно воздействует на организм и провоцирует развитие патологии.

Важно! У курильщиков происходят патологические изменения бронхиальной секреции, которая застаивается и провоцирует обструкционные процессы. В никотине имеется значительное число частиц, которые потенциально способны приводить к развитию воспалительных процессов слизистых оболочек.

Воспалительные процессы

Патогенез заболевания заключается в нарушениях, которые касаются функциональности слизистых покровов нижних дыхательных органов. При этом функция очистки бронхов значительно ослабляется и непосредственно процесс замедляется.

В ходе воспаления играют роль также и прочие факторы, основные среди которых таковы:

• повышение показателя вязкости слизи;
• застойные процессы мокроты;
• понижение продуцирования альфа-2-антитрипсина;
• понижение объемов интерферона;
• подавление фагоцитоза;
• сбои продуцирования лизоцима.

Также нарушения происходят и в иммунной системе организма.

На стартовом этапе при подобных изменениях образуется отечность и в слизи имеется примесь гноя. Продолжительное течение провоцирует атрофию, которая в дальнейшем переходит в дыхательную недостаточность. Профилактика хронического бронхита у взрослых заключается в минимизации воздействия вредных факторов на организм человека.

Видео в этой статье ознакомит читателя с основными правилами профилактики бронхита.

Диагностирование и терапия

При верной постановке диагноза подобрать оптимальную тактику лечения для специалиста не составляет особенных трудностей.

Диагностические меры подразумевают выполнение следующих манипуляций:

• проведение аускультации;
• определение скорости поглощаемого воздуха;
• исследование внешнего дыхания.

На прогрессирование болезни указывают следующие патологические изменения дыхательной функции пациента:

• определенный коробочный звук в ходе прослушивания;
• хрипы влажного и сухого характера;
• повышение длительности выдоха;
• жесткое дыхание;
• снижение объемов легких;
• повышение дыхательного объема;
• снижение длительности выдоха;
• симптоматика, свойственная эмфиземе.

Полноценно излечить хронический тип бронхита достаточно тяжело, но вполне возможно. Для этого требуется соблюдать каждое назначение лечащего специалиста в точности. Национальные рекомендации подразумевают применение антибактериальных средств в комплексе с физиопроцедурами.

1. Отказаться от табакокурения в полной мере.
2. Защитить дыхательные пути от влияния, оказываемого токсическими веществами.
3. Пересмотреть пищевые привычки и потреблять качественные продукты питания.
4. Принимать все прописанные лечащим врачом препараты в точной дозировке и согласно рекомендованному графику.
5. Выполнять определенные дыхательные упражнения.
6. Чаще находиться в зеленой зоне и выезжать за пределы города в экологически чистые регионы.
7. Вылечить все имеющиеся сопутствующие заболевания дыхательных путей.

Пациентам требуется регулярный прием муколитиков и прочих отхаркивающих препаратов. Также может потребоваться прием антибактериальных средств. Кроме указанного, лечение подразумевает принятие медикаментов, расширяющих бронхи и иммуностимулирующих препаратов.

В периоды ремиссии пациентам требуется выполнять все профилактические мероприятия, которые способны помочь избавиться от хронического бронхита не только надолго, но и излечиться от него полностью.

Основы профилактики

При диагнозе «хронический бронхит» требуется подстроить собственный ритм жизни под это заболевание, то есть выполнять те действия, которые способны оставить патологию в стадии ремиссии. Для этого пациенту требуется следовать таким рекомендациям.

Для облегчения состояния, при затрудненном дыхании, возможно периодически делать выдох с плотно сомкнутыми губами. Что касается основной профилактики хронического бронхита, то она делится на первичную и вторичную.

Ключевые моменты первичной профилактики

Так как основной период развития и обострения заболеваний дыхательных путей приходится на осень и весну, в эти сезоны требуется особенно тщательно выполнять профилактические меры.

Элементарные меры профилактики подразумевают соблюдение следующих правил:

1. Соблюдение личной гигиены – тщательная очистка рук, использование одноразовых салфеток, контрастный душ после сна. Эти действия помогут укрепить организм и отчасти предотвратить обострение бронхита.
2. В периоды эпидемиологических вспышек требуется выполнять полоскания носоглотки при использовании раствора морской соли и воды.
3. Влажная уборка помещения при использовании дезинфицирующих средств позволяет повысить влажность и снизить концентрации патогенных микроорганизмов в воздухе.
4. Необходимо выполнять проветривание комнат ежедневно (при условии относительной чистоты воздуха на улице).
5. Требуется поддерживать здоровый микроклимат в жилом помещении. Это подразумевает уровень влажности, не превышающий 70% и температуру воздуха помещения в рамках 20-25̊ С.
6. Прием лекарственных средств в профилактических целях – подразумеваются витаминно-минеральные комплексы, иммуномодулирующие препараты и прочие методы профилактики.
7. Избегание длительного нахождение среди массовых скоплений людей – это позволить значительно понизить вероятность инфекционного заболевания.
8. Вакцинация выступает одной из наиболее важных профилактических мер, так как она помогает предотвратить случайное заражение пациента каким-либо заболеванием, которое способно подтолкнуть бронхит к активной фазе.

При наличии каких-либо хронических заболеваний, пациентам требуется выполнять вакцинацию ежегодно.

Внимание! Существуют определенные противопоказания к проведению вакцинации. Только врач может определить целесообразность проведения иммунизации.

Принципы вторичной профилактики

Хронический бронхит предполагает длительную терапию, при этом меры вторичной профилактики направлены на максимальное снижение вероятности перехода заболевания в обостренную форму и полный пересмотр принципов и качества жизни пациента. Программа реабилитации побирается индивидуально лечащим врачом.

В основном, вторичная профилактика подразумевает выполнение пациентом следующих мер:

1. При хронической форме бронхита требуется проходить санаторно-курортное оздоровление. Инструкция общепринятых норм полагает проведение оздоровительных процедур 2 раза в год.
2. Закаливание позволяет снизить вероятность развития обострений, но требуется закаливаться постепенно (температура воды от привычной понижается на 1̊ С каждые 3 суток, не чаще) и выполнять процедуры регулярно.
3. При диагностированном хроническом бронхите требуется регулярно выполнять дыхательную гимнастику.
4. Дыхательная гимнастика должна носить умеренный характер, так как излишний фанатизм может привести к негативным последствиям. Оптимальным вариантом является гимнастика по Стрельниковой.
5. Следует избегать чрезмерно интенсивных физических нагрузок, так как они могут приводить к ухудшению дыхательной функции при бронхите хронического характера.
6. Взаимодействие с любыми веществами, которые потенциально могут стать причиной развития аллергических реакций, также требуется свести к минимуму. Следует отказаться от работы во вредных условиях, потому что цена – здоровье и полноценная жизнь пациента.
7. Требуется отказаться от деятельности на предприятиях с повышенной степенью вредности, так как таким образом можно спровоцировать не только хронический бронхит, но также и развитие более тяжелых патологий дыхательных путей.

Также, чтобы предотвратить обострение бронхита хронического характера требуется не забывать про общие принципы ЗОЖ и придерживаться их. Полноценный сон на протяжении 6-8 часов должен приходиться на темное время суток, при этом засыпать желательно не позднее полуночи.

Также желательно избегать стрессогенных факторов и почаще находиться в зеленой городской зоне, совершая пешие прогулки. Доказано, что переезд в регионы с благоприятной экологической обстановкой крайне желателен для пациентов, страдающих болезнями верхних дыхательных путей.

Грамотная профилактика при хроническом бронхите способна многократно снизить вероятность его обострения и привести к излечению пациента от данной патологии.

Бронхит – это одно из самых распространенных заболеваний нижних отделов дыхательной системы, которое встречается как у детей, так и у взрослых. Он может возникать вследствие действия таких факторов, как аллергены, физико-химические воздействия, бактериальная, грибковая или вирусная инфекция.

У взрослых различают 2 основные формы – острый и хронический. В среднем острый бронхит длится около 3 недель, а хронический – не менее 3 месяцев в течение года и минимум 2 года подряд. У детей выделяется еще одна форма – рецидивирующий бронхит (это тот же самый острый бронхит, но повторяющийся на протяжении года 3 и более раз). Если воспаление сопровождается сужением просвета бронхов, то говорят об обструктивном бронхите.

Если вы заболели острым бронхитом, то для скорейшего выздоровления и для предотвращения перехода болезни в хроническую форму следует придерживаться следующих рекомендаций специалистов:

1. В дни повышения температуры соблюдайте постельный или полупостельный режим.
2. Пейте достаточное количество жидкости (не менее 2 литров в сутки). Она облегчит очищение бронхов от мокроты, потому что сделает ее более жидкой, а также поможет выведению токсических веществ из организма, образующихся в результате болезни.
3. Если воздух в помещении слишком сухой, позаботьтесь о его увлажнении: развешивайте мокрые простыни, включите увлажнитель. Особенно это важно зимой во время отопительного сезона и летом, когда жара, так как сухой воздух усиливает кашель.
4. По мере улучшения состояния начинайте делать дыхательные упражнения, чаще проветривайте комнату, больше бывайте на свежем воздухе.
5. В случае обструктивного бронхита обязательно исключите контакт с аллергенами, чаще делайте влажную уборку, которая поможет избавиться от пыли.
6. Если это не противопоказано врачом, то после того как температура нормализовалась, можно делать массаж спины, особенно дренажный, ставить горчичники, растирать область грудной клетки согревающими мазями. Улучшить кровообращение и ускорить выздоровление помогают даже такие простые процедуры, как горячая ножная ванна, в которую можно добавить горчичный порошок.
7. Для смягчения кашля будут полезны обычные паровые ингаляции с содой и отварами противовоспалительных трав.
8. Для улучшения отхождения мокроты пейте молоко с медом, чай с малиной, чабрецом, душицей, шалфеем, щелочные минеральные воды.
9. Позаботьтесь, чтобы в дни болезни диета была обогащена витаминами и белками – ешьте свежие фрукты, лук, чеснок, нежирное мясо, кисломолочные продукты, пейте фруктовые и овощные соки.
10. Принимайте назначенные доктором средства.

Как правило, при лечении острого бронхита врач рекомендуют препараты следующих групп:

• Разжижающие мокроту и улучшающие ее отхождение – например, Амброксол, АЦЦ, Мукалтин, корень солодки, алтея.
• В случае явлений обструкции – Сальбутамол, Эуфиллин, Теофедрин, противоаллергические препараты.
• Укрепляющие иммунитет и помогающие бороться с вирусной инфекцией – Гропринозин, витамины, препараты на основе интерферона, элеутерококка, эхинацеи и др.
• В первые дни, если изнуряет сухой и непродуктивный кашель, также назначаются противокашлевые средства. Однако в дни их приема нельзя пользоваться отхаркивающими препаратами.
• При значительном повышении температуры показаны жаропонижающие и противовоспалительные препараты – например, Парацетамол, Нурофен, Мелоксикам.
• Если возникла вторая волна температуры или мокрота приобрела гнойный характер, то к лечению добавляются антибиотики. Для лечения острого бронхита наиболее часто используются защищенные клавулановой кислотой амоксициллины – Аугментин, Амоксиклав, цефалоспорины, макролиды (Азитромицин, Кларитромицин).
• Если кашель продолжается более 3 недель, то необходимо обязательно сделать рентгенографию и проконсультироваться у пульмонолога.

При рецидивирующем или хроническом бронхите выполнение рекомендаций специалистов позволяет снизить частоту обострений болезни, а также в большинстве случаев предотвратить возникновение таких болезней, как рак легких, бронхиальная астма инфекционно-аллергической природы, прогрессирование дыхательной недостаточности.

1. Полностью откажитесь от курения, включая пассивное вдыхание табачного дыма.
2. Не употребляйте алкоголь.
3. Ежегодно проходите профилактические осмотры у врача, флюорографию органов грудной клетки, ЭКГ, сдавайте общий анализ крови, анализы мокроты, в том числе на наличие микобактерий туберкулеза, а при обструктивном бронхите делайте еще и спирографию.
4. Укрепляйте иммунитет, ведя здоровый образ жизни, занимайтесь лечебной физкультурой, дыхательными упражнениями, закаляйтесь, а в осенне-весенний период принимайте адаптогены – препараты на основе эхинацеи, женьшеня, элеутерококка. Если бронхит имеет бактериальную природу, то рекомендуется пройти полный курс терапии Бронхомуналом или ИРС-19.
5. При обструктивном бронхите очень важно избегать работ, которые связаны с вдыханием любых химических паров или пыли, содержащей частички кремния, угля и т. п. Также избегайте находиться в душных, непроветриваемых помещениях. Следите за тем, чтобы ежедневно поступало достаточное количество витамина С.
6. Вне обострения показано санаторно-курортное лечение.

Во время обострения хронического или рецидивирующего бронхита рекомендации соответствуют таковым при лечении острой формы заболевания. Кроме этого, широко используют введение препаратов с помощью небулайзера, а также санацию бронхиального дерева с помощью бронхоскопа.

Бронхит относится к наиболее распространенным заболеваниям. Как острые, так и хронические случаи занимают верхние места среди респираторной патологии. Поэтому они требуют качественной диагностики и лечения. Обобщив опыт ведущих специалистов, на региональном и международном уровнях создаются соответствующие клинические рекомендации по бронхиту. Соответствие стандартам оказания помощи – важный аспект доказательной медицины, который позволяет оптимизировать диагностические и лечебные мероприятия.

Причины и механизмы

Ни одни рекомендации не обходятся без рассмотрения причин патологии. Известно, что бронхит имеет инфекционно-воспалительную природу. Наиболее частыми возбудителями острого процесса становятся вирусные частички (гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный, адено-, корона- и риновирусы), а не бактерии, как считалось ранее. Вне сезонных вспышек удается установить определенную роль других микробов: коклюшной палочки, микоплазм и хламидий. А вот пневмококк, моракселла и гемофильная палочка могут вызвать острый бронхит лишь у пациентов, перенесших операции на дыхательных путях, включая трахеостомию.

Инфекция играет решающее значение и в развитии хронического воспаления. Но бронхит при этом имеет вторичное происхождение, возникая на фоне нарушения местных защитных процессов. Обострения провоцируются преимущественно бактериальной флорой, а длительным течением бронхит обязан следующим факторам:

1. Курение.
2. Профессиональные вредности.
3. Загрязненность воздуха.
4. Частые простудные заболевания.

Если при остром воспалении наблюдается отечность слизистой оболочки и повышенная продукция слизи, то центральным звеном хронического процесса становятся нарушения мукоцилиарного клиренса, секреторных и защитных механизмов. Длительное течение патологии зачастую приводит к обструктивным изменениям, когда из-за утолщения (инфильтрации) слизистой, застоя мокроты, бронхоспазма и трахеобронхиальной дискинезии создаются препятствия для нормального прохождения воздуха по дыхательным путям. Это ведет к функциональным нарушениям с дальнейшим развитием легочной эмфиземы.

Бронхит провоцируется инфекционными агентами (вирусами и бактериями), а хроническое течение приобретает под влиянием факторов, нарушающих защитные свойства дыхательного эпителия.

Симптомы

Предположить патологию на первичном этапе позволит анализ клинической информации. Врач оценивает анамнез (жалобы, начало и течение болезни) и проводит физикальное обследование (осмотр, аускультация, перкуссия). Так он получает представление о симптомах, на основании которых делает предварительное заключение.

Острый бронхит возникает самостоятельно или на фоне ОРВИ (чаще всего). В последнем случае важно обратить внимание на катаральный синдром с насморком, першением, болями в горле, а также лихорадку с интоксикацией. Но довольно скоро появляются признаки поражения бронхов:

• Интенсивный кашель.
• Отхождение скудной слизистой мокроты.
• Экспираторная одышка (затруднение преимущественно выдоха).

Могут появиться даже боли в грудной клетке, природа которых связана с перенапряжением мышц во время надсадного кашля. Одышка же появляется лишь при поражении мелких бронхов. Перкуторный звук, как и голосовое дрожание, не изменены. При аускультации выявляют жесткое дыхание и сухие хрипы (жужжащие, свистящие), которые в период разрешения острого воспаления становятся влажными.

Если кашель продолжается более 3 месяцев, то есть все основания заподозрить хронический бронхит. Он сопровождается отхождением мокроты (слизистой или гнойной), реже бывает малопродуктивным. Сначала это наблюдается лишь по утрам, но далее любое усиление частоты дыхания приводит к отхаркиванию скопившегося секрета. Одышка с удлиненным выдохом присоединяется тогда, когда появляются обструктивные нарушения.

В стадию обострения наблюдается повышение температуры тела, потливость, слабость, увеличивается объем мокроты и усиливается ее гнойность, нарастает интенсивность кашля. Периодичность хронического бронхита достаточно выражена, воспаление особенно активизируется в осенне-зимний период и при резких изменениях погодных условий. Функция внешнего дыхания у каждого пациента индивидуальна: у одних длительное время остается на приемлемом уровне (необструктивный бронхит), а у других рано появляется одышка с вентиляционными нарушениями, которая сохраняется в периоды ремиссии.

При осмотре можно заметить признаки, свидетельствующие о хронической дыхательной недостаточности: расширение грудной клетки, бледность кожи с акроцианозом, утолщение концевых фаланг пальцев («барабанные палочки»), изменение ногтей («часовые стекла»). О развитии легочного сердца могут свидетельствовать отечность голеней и стоп, набухание шейных вен. Перкуссия при простом хроническом бронхите ничего не дает, а обструктивные изменения можно предположить по коробочному оттенку получаемого звука. Аускультативная картина характеризуется жестким дыханием и рассеянными сухими хрипами.

Предположить бронхит можно по клиническим признакам, которые выявляют при опросе, осмотре и с помощью других физикальных методов (перкуссия, аускультация).

Дополнительная диагностика

Клинические рекомендации содержат перечень диагностических мероприятий, с помощью которых удается подтвердить предположение врача, определить характер патологии и ее возбудителя, выявить сопутствующие нарушения в организме пациента. В индивидуальном порядке могут назначать такие исследования:

• Общий анализ крови.
• Биохимия крови (острофазовые показатели, газовый состав, кислотно-щелочное равновесие).
• Серологические тесты (антитела к возбудителям).
• Анализ смывов из носоглотки и мокроты (цитология, посев, ПЦР).
• Рентгенография грудной клетки.
• Спирография и пневмотахометрия.
• Бронхоскопия и бронхография.
• Электрокардиография.

Ключевое значение в определении нарушений бронхиальной проводимости при хроническом процессе играет исследование функции внешнего дыхания. При этом оценивают два основных показателя: индекс Тиффно (отношение объема форсированного выдоха за 1 секунду к жизненной емкости легких) и пиковую скорость выдоха. Рентгенологически при простом бронхите можно заметить лишь усиление легочного рисунка, но длительная обструкция сопровождается развитием эмфиземы с повышением прозрачности полей и низким стоянием диафрагмы.

Лечение

Диагностировав бронхит, врач сразу приступает к лечебным мероприятиям. Они также отражены в клинических рекомендациях и стандартах, которыми руководствуются специалисты при назначении тех или иных методов. Центральное место при остром и хроническом воспалении занимает медикаментозная терапия. В первом случае используют следующие препараты:

• Противовирусные (занамивир, озельтамивир, римантадин).
• Отхаркивающие (ацетилцистеин, амброксол).
• Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен).
• Противокашлевые (окселадин, глауцин).

Последняя группа лекарств может использоваться лишь при интенсивном надсадном кашле, который не купируется другими средствами. И следует помнить, что они не должны угнетать мукоцилиарный клиренс и сочетаться с медикаментами, усиливающими секрецию слизи. Антибиотики используются лишь в случаях, когда четко доказано бактериальное происхождение болезни или есть риск развития пневмонии. В рекомендациях после бронхита есть указание на витаминотерапию, иммунотропные средства, отказ от вредных привычек и закаливание.

Острый бронхит лечится с применением медикаментов, влияющих на инфекционного агента, механизмы болезни и отдельные симптомы.

Лечение хронической патологии предполагает различные подходы в период обострения и ремиссии. Первое направление обусловлено необходимостью санации респираторного тракта от инфекции и предполагает назначение таких медикаментов:

1. Антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды).
2. Муколитики (бромгексин, ацетилцистеин).
3. Антигистаминные (лоратадин, цетиризин).
4. Бронхолитики (сальбутамол, фенотерол, ипратропия бромид, эуфиллин).

Лекарства, устраняющие бронхоспазм, занимают важнейшее место не только при обострении, но и в качестве базисной терапии хронического воспаления. Но в последнем случае отдают предпочтение пролонгированным формам (сальметерол, формотерол, тиотропия бромид) и комбинированным лекарствам (Беродуал, Спиолто Респимат, Аноро Эллипта). При тяжелом течении обструктивного бронхита добавляют теофиллины. Этой же категории пациентов показаны ингаляционные кортикостероиды, например, флутиказон, беклометазон или будесонид. Как и бронхолитики, они используются для длительной (базисной) терапии.

Присутствие дыхательной недостаточности требует проведения оксигенотерапии. В комплекс рекомендуемых мер также входит противогриппозная вакцинация для предупреждения обострений. Важное место в реабилитационной программе занимает индивидуально подобранная дыхательная гимнастика, калорийная и витаминизированная диета. А появление единичных эмфизематозных булл может предполагать их хирургическое удаление, что благоприятно отражается на вентиляционных показателях и состоянии пациентов.

Бронхит является очень распространенным заболеванием респираторного тракта. Он протекает в острой или хронической форме, но каждая из них имеет свои особенности. Методы диагностики бронхиального воспаления и способы его лечения отражены в международных и региональных рекомендациях, которыми руководствуется врач. Последние созданы для улучшения качества оказания медицинской помощи, а некоторые даже внедрены в практику на законодательном уровне в виде соответствующих стандартов.

Бронхит связан с другими респираторными инфекциями такими, как простуда, грипп или пневмония. Состояние связано с воспалением воздушных путей в легких. В соответствии с наблюдением специалистов, бронхит чаще наблюдается у детей и пожилых граждан, из-за относительно слабого иммунитета. Хорошая гигиена и некоторые домашние средства считаются полезными в лечении заболевания.

Бронхит может быть двух типов, а именно, острый бронхит и хронический бронхит. При остром бронхите, тяжелые симптомы наблюдаются, но болезнь не длится долго. С другой стороны, хронический бронхит является длительным заболеванием. Симптомы могут быть умеренными или тяжелыми и проявляться неоднократно. Бронхит часто развивается после простуды и гриппа.

Профилактические меры по предотвращению бронхита просты и незамысловаты. Они должны строго соблюдаться, поэтому, каждый больной должен придерживаться всех рекомендаций при бронхите.

Как курение связано с бронхитом?

Всем известно, что курение вызывает бронхит. Воздушные каналы курильщиков постоянно подвергаются воздействию табачного дыма, в результате они воспаляются, и развивается бронхит. Курильщики в десять раз выше вероятность заболевания, чем у некурящих. Курильщикам очень сложно проходить лечение, потому что в первую очередь нужно бросить курить, а это не так-то просто. Если курильщики страдают от острого бронхита, продолжают курить, реснички в легких постоянно повреждаются, в результате чего может развиться хронический бронхит. Хронический бронхит – это устойчивый тип заболевания, который длиться в течение длительного времени, является предшественником рака легких. Заядлые курильщики, которые курят на протяжении 10 лет, находятся под высоким риском заразиться бронхитом. Таким образом, единственный способ предотвратить бронхит и рак легких является бросить курить. После того, как вы бросите курить, функционирование легких улучшается.

Следует помнить, что бронхит серьезное заболевание. Все профилактические методы должны соблюдаться, чтобы прожить жизнь без заболеваний. Всегда помните, что профилактика лучше, чем лечение!

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Воспалительное заболевание бронхов, преимущественно инфекционного происхождения, проявляющееся кашлем (сухим или с выделением мокроты) и продолжающееся более 3 недель

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Острое воспаление бронхиального дерева, возникшее у пациентов без хронических легочных заболеваний, с симптомами продуктивного или непродуктивного кашля, ассоциированное с характерными симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (мокрота, одышка, хрипы, дискомфорт в грудной клетке) без возможности их альтернативного объяснения (синусит, астма). Европейское респираторное общество, 2005 г.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Остро возникший кашель, продолжающийся менее 14 дней, в сочетании с одним из симптомов, таким как мокрота, одышка, свистящие хрипы в легких или дискомфорт в груди. Австралийское общество врачей, 2006 г.

МКБ 10 J 20 Острый бронхит Включены: бронхит: БДУ у лиц моложе 15 лет острый и подострый ©: бронхоспазмом фибринозный пленчатый гнойный септический трахеитом трахеобронхит острый

J 20. 0 Острый бронхит, вызванный Mycoplаsmа pneumoniаe J 20. 1 Острый бронхит, вызванный Hаemophilus influenzаe [палочкой Афанасьева-Пфейффера] J 20. 2 Острый бронхит, вызванный стрептококком J 20. 3 Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки J 20. 4 Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа J 20. 5 Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом J 20. 6 Острый бронхит, вызванный риновирусом J 20. 7 Острый бронхит, вызванный эховирусом J 20. 8 Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами J 20. 9 Острый бронхит неуточненный

ЭТИОЛОГИЯ 1. Острые респираторные вирусы – вирусы гриппа А и В, парагриппа, РСВ, человеческий метапневмовирус, коронавирус, риновирус, аденовирус 2. В 10% - Bordetella pertussis и parapertussis, Micoplasma pneumoniae, Chlamidophila pneumoniae МКБ 10 Пульмонология, 2009. С. 3 -6

ЭТИОЛОГИЯ 3. Hаemophilus influenzаe, Streptcoccus pneumoniae Первично - отдельные случаи у пациентов с трахеостомой или эндотрахеальной интубацией Обнаружение их при ОБ в других случаях связано с бактериальной суперинфекцией или колонизацией дыхательных путей МКБ 10 Пульмонология, 2009. С. 3 -6

ДИАГНОСТИКА Успешная диагностика острого бронхита основана на достоверном исключении сходных заболеваний, а не на поиске достоверных маркеров, присущих бронхиту! Пульмонология, 2009. С. 3 -6

ДИАГНОСТИКА У пациентов с предположительным диагнозом ОБ не должны проводиться рутинные вирусологические и серологические исследования, исследования мокроты по причине редкой идентификации в клинической практике основного возбудителя! Сила доказательства – низкая, выгода – средняя, степень рекомендаций – С Пульмонология, 2009. С. 3 -6

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Наиболее важны в дифференциальной диагностике острого бронхита: Пневмония Бронхиальная астма Коклюш Острый и хронический синуситы ХОБЛ Гастроэзофагеальный рефлюкс

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА с пневмонией Отсутствие следующих симптомов достоверно уменьшает вероятность ПНЕВМОНИИ и устраняет необходимость рентгенографии органов грудной клетки: 1. ЧСС > 100 уд/мин 2. ЧДД > 24 в 1 мин 3. температура тела > 37, 8 4. температура сохраняется 2 - 3 суток 5. обнаружение фокальных консолидаций, эгофонии, усиление голосового дрожания Сила доказательства – низкая, выгода – значимая, степень рекомендаций – В Пульмонология, 2009. С. 3 -6

Src="https://present5.com/presentation/20752548_244821546/image-14.jpg" alt="ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА с пневмонией Повышение концентрации СРБ в плазме > 50 мг/л сопровождается 5"> ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА с пневмонией Повышение концентрации СРБ в плазме > 50 мг/л сопровождается 5 -кратным увеличением вероятности наличия пневмонии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА с коклюшем У 20% взрослых пациентов, имеющих кашель длительностью 2 – 3 недели, обнаруживаются серологические свидетельства коклюша.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА с коклюшем Анализ клинических данных не позволяет различить «коклюшный» и «некоклюшный» кашель. После плановых вакцинаций в детском возрасте сила поствакцинального иммунитета резко уменьшается через 3 года, а через 10 – 12 лет полностью исчезает. Стойкий пожизненный иммунитет формируется только после перенесенной инфекции Пульмонология, 2009. С. 3 -6

ДИАГНОСТИКА КОКЛЮША Лабораторная диагностика коклюшной инфекции осуществляется двумя методами: 1) бактериологическим, при котором выделяют возбудитель из слизи, собранной с задней стенки глотки; 2) серологическим, при котором определяются специфические антитела в сыворотке крови больного или переболевшего. «О мерах по совершенствованию профилактики коклюша»

ДИАГНОСТИКА КОКЛЮША бактериологический метод является методом ранней диагностики заболевания. С диагностической целью обследуют лиц с подозрением на коклюш и кашляющих свыше 7 дней, но не более 30 дней. Ответ при исследовании на коклюш выдается на 6 -7 сутки. В случае замедленного роста микробов или выделения нетипичной культуры предварительный и окончательный ответы могут быть выданы позже 7 суток. «О мерах по совершенствованию профилактики коклюша»

ДИАГНОСТИКА КОКЛЮША серологическое исследование применяют для ретроспективной диагностики коклюша. Метод заключается в обнаружении в исследуемой сыворотке крови специфических антител (РА). Исследования проводят на 2 -3 неделе заболевания в парных сыворотках с интервалом 1 -2 недели. Диагностическим титром реакции агглютинации у непривитых и неболевших детей считают разведение 1: 80. У иммунизированных детей и взрослых положительные результаты РА учитывают только при исследовании парных сывороток при нарастании титра не менее чем в 4 раза. «О мерах по совершенствованию профилактики коклюша»

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА с бронхиальной астмой Значительные трудности представляет дифференцильная диагностика ОБ, имеющего бронхиальную гиперреактивность и транзиторные вентиляционные нарушения. ООБ с большей вероятностью встречается в детской практике, особенно у детей до 3 лет.

Тяжелые случаи БОС, а также все повторные случаи заболеваний, протекающие с БОС, требуют обязательной госпитализации для уточнения диагноза!

Характерные диагностические признаки БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ частые эпизоды свистящих хрипов (более одного в месяц); приступообразный малопродуктивный кашель усиление кашля в ночные и предутренние часы; появление кашля или хрипов при ингаляции холодного воздуха, физической нагрузке; приступообразность и волнообразность симптоматики; облегчение от бетта 2 -агонистов, обратимость бронхиальной обструкции. GINA, 2011

Явления бронхиальной гиперреактивности (в тестах с метахолином) могут сохраняться в течение 8 недель после перенесенного острого бронхита у курильщиков, у атопиков в период поллинации. Это проявляется приступообразным кашлем или преходящей одышкой, что будет затруднять дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА с синуситом (синдром постназального затека) кашель обусловлен стеканием секрета по задней стенке глотки кашель усиливается в положении лежа и на спине (кашель горизонтального положения) диагностический стандарт: КТ придаточных пазух носа

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА с гастроэзофагеальным рефлюксом у 20% больных с хроническим кашлем выявляется ГЭРБ (3 -е место среди причин) у 50% больных ГЭРБ не сопровождается типичной симптоматикой (боль и жжение за грудиной, особенно ночью), а выявляется при проведении ЭГДС особенность ГЭРБ: наличие внепищеводных проявлений

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА с гастроэзофагеальным рефлюксом Основные респираторные проявления ГЭРБ: утреннее першение в горле при пробуждении чувство сдавления в области яремных вен персистирующий кашель

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА с гастроэзофагеальным рефлюксом синкопальные состояния при интенсивном кашле бронхоспазм со свистящими хрипами ночью и (или) при пробуждении ларингит, осиплость голоса, ларингоспазм элиминация кашля при специфической антирефлюксной терапии

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКИКА при ОСТРОМ БРОНХИТЕ Для пациентов с ОБ рутинная терапия АБ не оправдана и не может быть рекомендована. Сила доказательства – хорошая, выгода – нет, степень рекомендации – D Решение о назначении АБТ должно приниматься индивидуально. Сила доказательства – мнение экспертов, выгода – низкая, степень рекомендации – Е/В Дети и взрослые пациенты с подтвержденным или возможным коклюшем должны получать АБС из группы макролидов в течение 14 дней и быть изолированы на 5 дней от начала терапии Сила доказательства – хорошая, выгода – нет, степень рекомендации – А

Показания для назначения АБТ при ОРЗ: Высокая температура более 3 дней Нарастание интоксикации Наличие гнойной мокроты Гнойные осложнения (ринит, отит, лимфаденит)

ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ Назначение в первые 48 часов ОРВЗ достоверно уменьшает: длительность заболевания на 1 – 2 дня выраженность и длительность симптомов развитие синдрома постинфекционной астении

БРОНХОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У большинства больных с ОБ бронходилататоры группы бетта 2 агонистов не должны рутинно назначаться для подавления кашля. Сила доказательства – сильная, выгода – нет, степень рекомендации – D У выборочных пациентов с ОБ, сопровождающимся свистящими хрипами и кашлем, лечение бетта 2 агонистами терапевтически полезно. Сила доказательства – сильная, выгода – слабая/маленькая, степень рекомендации – С

Вирус гриппа и аденовирус ферментом нейраминазой выводят из строя сбалансированный Мхолинэргический механизм. Ипратропиум бромид (ИБ) нейтрализует эффект поствирусной и бактериальной риперреактивности вследствие торможения накопления гистамина в клетке. ИБ блокирует влияние ацетилхолина на высвобождение лейкотриенов В 4, способствуя снижению активности нейтрофилов и оказывает противовоспалительное действие. Пульмонология № 1/2010

БРОНХОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Клиническая эффективность антихолинэргических препаратов при лечении ОБ не изучалась. Однако, клинический опыт свидетельствует о большей эффективности комбинированной бронхолитической субстанции (фенотерол/ипратропиум бромид) по сравнению с монотерапией каждым из этих ЛС. Рекомендуют замену бронхолитика группы бетта 2 -агонистов на комбинированный препарат (Беродуал). Пульмонология, 2009. С. 3 -6

Детям младшего возраста и пациентам с тяжелым БОС рекомендуется введение ЛС с помощью небулайзера. Зайцева О. В. Бронхообструктивный синдром у детей. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения. Москва, 2005 Ингаляции бронхолитика с помощью ДАИ (в идеале – со спейсером) обеспечивает по меньшей мере такое же улучшение функции легких, как аналогичная доза, введенная с помощью небулайзера. GINA, 2011

Муколитики и противокашлевые ЛС У пациентов с ОБ противокашлевые препараты (декстрометарфан или кодеин) могут быть рекомендованы на короткое время для устранения кашля. Сила доказательства – сильная, выгода – слабая/маленькая, степень рекомендации – С У пациентов с ОБ муколитические ЛС (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол+глицирризиновая кислота) могут быть рекомендованы на короткое время для устранения продуктивного кашля Сила доказательства – сильная, выгода – конфликтная, степень рекомендации – I

Немедекаментозное лечение 1. Устранение воздействия факторов окружающей среды, вызывающих кашель (дыма, пыли) 2. Для облегчения выделения мокроты: достаточная гидратация увлажненный воздух (особенно в засушливом климате и зимой)

Показания для консультации другими специалистами Консультация пульмонолога – для установления возможности обострения хронической болезни легких Консультация гастроэнтеролога – для исключения ГЭР Консультация отоларинголога – для исключения патологии ЛОР-органов, как причины затяжного кашля

Дальнейшее ведение пациента Обычно кашель связанный с ОБ прекращается через 4 – 8 недель! Если кашель сохраняется более 4 – 8 недель показана рентгенография органов грудной клетки. Если патология не обнаружена продолжить диагностику для исключения другой патологии.

Дальнейшее ведение пациента Возможные причины длительного кашля: бронхиальная астма хронический бронхит ХОБЛ туберкулез синусит ГЭР саркоидоз

Дальнейшее ведение пациента Возможные причины длительного кашля: кашель, обусловленный заболеваниями соединительной ткани и их лечением асбестоз, силикоз «легкое фермера» побочный эффект ЛС (ИАПФ, беттаадреноблокаторы, нитрофураны) рак легкого плеврит сердечная недостаточность

Дальнейшее ведение пациента При наличии свистящего дыхания не менее чем через 6 – 8 недель после начала болезни следует провести обследование для исключения бронхиальной астмы и постоянно действующих триггеров. При наличии температуры на 2 – 3 день болезни необходимо исключить пневмонию или другое инфекционное заболевание

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА 1. информировать пациента с острым кашлем о показаниях к обращению за медицинской помощью: температура тела более 37, 8 сыпь на теле постоянная боль в придаточных пазухах, ушах, зубная боль затруднение глотания одышка боли, сдавление в груди или свистящее дыхание кровохарканье или продолжительность кашля более 3 недель

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА 2. курильщикам – прекратить курение (кабинеты по лечению табачной зависимости в «Центрах здоровья») 3. информировать пациента, что антибиотикотерапия вирусной респираторной инфекции неэффективна, так как она способствует формированию антибиотикорезистентных штаммов пневмоккоков и других микроорганизмов, представляющих серьезную проблему для окружающих

ПРОГНОЗ При остром бронхите без осложнений – благоприятный При осложнениях – зависит от характера осложнений

ПРОФИЛАКТИКА Нарастание частоты острого бронхита связано с эпидемиологией гриппа и других вирусных инфекций – обычно конец декабря и начало марта. Поэтому профилактика ОБ связана с профилактикой вирусных инфекций.

ПРОФИЛАКТИКА острого бронхита 1. Соблюдать правила личной гигиены (частое мытье рук, минимизация контакта рук с глазами и носом) 2. Ежегодная противогриппозная вакцинация 3. Лекарственная профилактика противовирусными ЛС в период эпидемии гриппа в течение 2 недель снижает частоту и тяжесть гриппа. Профилактика эффективна у 80% пациентов.

Хронический бронхит (ХБ) - диффузное воспалительное поражение бронхиального дерева, обусловленное длительным раздражением воздухоносных путей летучими поллютантами и (или) реже повреждением вируснобактериальными агентами, сопровождающееся гиперсекрецией слизи, нарушением очистительной функции бронхов, что выражается постоянным или периодически возникающим кашлем и выделением мокроты.

Мужчины болеют в 6 раз чаще, чем женщины.

Классификация

Общепринятой классификации ХБ в настоящее время нет.

С учетом характера воспалительного процесса выделяют катаральный, катарально-гнойный и гнойный ХБ. В классификацию также включены редко встречающиеся формы - геморрагический и фибринозный ХБ.

По характеру течения (функциональной характеристике) ХБ можно разделить на протекающий без обструкции и с обструкцией дыхательных путей. По степени тяжести течения выделяют легко протекающий ХБ, ХБ средней тяжести и тяжелого течения. Известны следующие фазы болезни: обострение, стихающее обострение (нестойкая ремиссия) и клиническая ремиссия.

Этиология

В возникновении и развитии ХБ тесно взаимодействуют экзогенные и эндогенные факторы. Среди экзогенных факторов основную роль играют раздражающие и повреждающие поллютанты бытового и профессионального характера, а также неиндифферентные пыли, оказывающие вредное химическое и механическое воздействие на слизистую оболочку бронхов. На первое место по значению среди экзогенных факторов следует поставить ингаляцию табачного дыма. Велико значение загрязнения воздушного бассейна и неблагоприятных климатических факторов (переохлаждение и перегревание). Инфекционным факторам возникновения ХБ принадлежит второстепенная роль. Вместе с тем в развитии обострения ХБ ведущее значение приобретают вирусная (вирусы гриппа, аденовирусы), микоплазменная и бактериальная (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла) инфекции.

В связи с тем что заболевание возникает не у всех лиц, одинаково подвергающихся неблагоприятным воздействиям, выделяют внутренние причины (эндогенные факторы) его развития:

Патологические изменения носоглотки;

Изменение носового дыхания, сопровождающееся нарушением очищения, увлажнения и согревания вдыхаемого воздуха;

Повторные острые респираторные заболевания;

Острые бронхиты и очаговое инфекционное поражение верхних дыхательных путей;

Нарушения местного иммунитета и обмена веществ (ожирение);

Наследственная предрасположенность (нарушение ферментных систем, местного иммунитета).

Патогенез

В патогенезе ХБ основную роль играет нарушение секреторной, очистительной и защитной функции слизистой оболочки бронхов, приводящее к изменению мукоцилиарного транспорта.

Под воздействием экзогенных и эндогенных факторов возникает ряд патологических процессов в трахеобронхиальном дереве (рис. 1-3).

Изменяются структурно-функциональные свойства слизистой оболочки и подслизистого слоя.

Изменения структурно-функциональных свойств слизистой оболочки и подслизистого слоя выражаются в гиперплазии и гиперфункции бокаловидных клеток, бронхиальных желез, гиперсекреции слизи и изменении ее свойств (слизистый секрет становится густым, вязким и засасывает реснички мерцательного эпителия), что приводит к нарушению системы мукоцилиарного транспорта. Эффективность последнего зависит от двух основных факторов: мукоцилиарного эскалатора, определяемого функцией реснитчатого эпителия слизистой оболочки, и реологических свойств бронхиального секрета (вязкости и эластичности) - и обусловлена оптимальным соотношением двух его слоев - наружного (геля) и внутреннего (золя).

Усилению слизеобразования и изменению состава слизистого секрета также способствуют наследственная предрасположенность (дефицит протеолитических ферментов, отчетливо манифестирующий в условиях повышенной потребности в них) и воздействие бактериальных и вирусных возбудителей.

Рис. 1-3. Патогенез хронического бронхита

Развивается воспаление слизистой оболочки.

Воспаление слизистой оболочки вызывают различные раздражающие вещества в сочетании с инфекционными возбудителями (вирусными и бактериальными). Снижается выработка секреторного IgA, уменьшается содержание в слизи лизоцима и лактоферрина. Развивается отек слизистой оболочки, а затем - атрофия и метаплазия эпителия.

Различные раздражающие вещества, содержащиеся в воздухе, вызывают повреждение дыхательных путей, сопровождающееся отеком слизистой оболочки и бронхоспазмом. Это приводит к нарушению эвакуаторной и ослаблению барьерной функций слизистой оболочки бронхов. Катаральное содержимое при усилении воздействия инфекционного фактора сменяется катаральногнойным, а затем - гнойным.

Распространение воспалительного процесса на дистальные отделы бронхиального дерева нарушает выработку сурфактанта и снижает активность альвеолярных макрофагов, что приводит к нарушению фагоцитоза.

Нарушается дренажная функция бронхов, что связано с сочетанием ряда факторов:

Спазмом гладких мышц бронхов, возникающим в результате непосредственного раздражающего воздействия экзогенных факторов и воспалительных изменений слизистой оболочки;

Гиперсекрецией слизи и изменением ее реологических свойств, приводящих к нарушению мукоцилиарного транспорта и закупорке бронхов вязким секретом;

Метаплазией эпителия из цилиндрического в многослойный плоский и его гиперплазией;

Нарушением выработки сурфактанта;

Воспалительным отеком и инфильтрацией слизистой оболочки.

Если бронхоспазм как признак воспаления выражен резко, то говорят о развитии бронхоспастического (неаллергического) компонента. Вместе с тем инфекционное поражение при обострении воспаления может способствовать присоединению аллергического компонента, который исчезает после ликвидации обострения ХБ.

Если манифестация аллергического компонента затягивается (нарушение бронхиальной проходимости сохраняется вне обострения заболевания и в мокроте появляются эозинофилы), то можно предположить дебют кашлевого варианта бронхиальной астмы.

Различные соотношения изменений слизистой оболочки, выражающиеся в ее воспалении, обусловливают формирование той или иной клинической формы заболевания. При катаральном бронхите преобладают поверхностные изменения структурно-функциональных свойств слизистой оболочки, а при слизисто-гнойном (гнойном) - процессы инфекционного воспаления. Возможен переход одной клинической формы бронхита в другую. Так, длительно протекающий катаральный бронхит вследствие присоединения инфекционного поражения может стать слизисто-гнойным и т.п.

При преимущественном вовлечении в процесс бронхов крупного калибра (проксимальный бронхит) нарушения бронхиальной проходимости не выражены.

Поражение мелких бронхов и бронхов среднего калибра часто протекает с нарушением бронхиальной проходимости, которое, как правило, выражено при обострении ХБ.

Вентиляционные нарушения при ХБ в основном незначительны. Вместе с тем у части больных нарушение дренажной функции бронхов бывает настолько значительным, что по характеру течения ХБ можно расценивать как обструктивный. Обструктивные нарушения при ХБ возникают только на фоне обострения заболевания и могут быть обусловлены воспалительными изменениями бронхов, гипер- и дискринией, а также бронхоспазмом (обратимыми компонентами обструкции). При тяжелом течении ХБ и персистирующем воспалительном процессе обструктивные изменения могут сохраняться постоянно. Развившаяся обструкция мелких бронхов приводит к эмфиземе легких. Прямой зависимости между выраженностью бронхиальной обструкции и эмфиземы не существует, так как в отличие от ХОБЛ эмфизему считают не симптомом ХБ, а его осложнением. В дальнейшем она может приводить к возникновению дыхательной недостаточности с развитием одышки и формированием легочной гипертензии.

Клиническая картина

Ha первом этапе диагностического поиска обнаруживают основные симптомы хронического бронхита - кашель и выделение мокроты. Кроме того, обращают внимание на симптомы общего характера (потливость, слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, повышение температуры тела и др.), которые могут возникать при обострении заболевания, быть результатом длительной хронической интоксикации (гнойный бронхит) или выступать в качестве признаков гипоксии при развитии дыхательной недостаточности и других осложнений.

В начале болезни кашель может быть малопродуктивным, часто - сухим. Отхождение мокроты обычно происходит утром (при умывании). В фазе стойкой клинической ремиссии больные не предъявляют жалоб, их работоспособность в течение многих лет может быть полностью сохранена. Пациенты не считают себя больными.

Обострения болезни достаточно редки, и у большинства больных происходят не чаще 2 раз в год. Типична сезонность обострений в период так называемого межсезонья, т.е. ранней весной или поздней осенью, когда перепады погодных факторов наиболее выражены.

Кашель - наиболее типичный симптом болезни. По характеру кашля и мокроты можно предположить тот или иной вариант течения заболевания.

При катаральном бронхите кашель сопровождается выделением небольшого количества слизистой водянистой мокроты, чаще - по утрам, после физических упражнений. В начале болезни кашель не беспокоит больного. Если в дальнейшем он становится приступообразным, то это указывает на нарушение бронхиальной проходимости. Кашель приобретает оттенок лающего и носит пароксизмальный характер при выраженном экспираторном коллапсе (пролапсе) трахеи и крупных бронхов.

Количество мокроты может увеличиваться при обострении бронхита. При гнойном и слизисто-гнойном бронхите больных больше беспокоит не кашель,

а большое количество мокроты, так как иногда они не замечают, что она выделяется при кашле. Особенно много мокроты отходит при гнойном бронхите, если его течение осложняется развитием бронхоэктазов.

В фазе обострения самочувствие больного определяет соотношение двух основных синдромов: кашлевого и интоксикационного. Для интоксикационного синдрома характерны симптомы общего характера: повышение температуры тела, потливость, слабость, головная боль и снижение работоспособности. Отмечают изменения со стороны верхних дыхательных путей: ринит, боли в горле при глотании и др. В это же время обостряются и хронические заболевания носоглотки (воспаление придаточных пазух носа, тонзиллит), которыми нередко страдают больные ХБ.

В случае обострения болезни мокрота приобретает гнойный характер, а ее количество может увеличиваться. Возможно возникновение одышки, что связано с присоединением обструктивных нарушений. В этой ситуации кашель может становиться малопродуктивным и надсадным, а мокрота (даже гнойная) - выделяться в небольшом количестве. У части больных в фазе обострения обычно присоединяется умеренно выраженный бронхоспазм, клиническим признаком которого служит затруднение дыхания. Оно возникает при физической нагрузке, переходе в холодное помещение или в момент сильного кашля (иногда - в ночное время).

В типичных случаях ХБ прогрессирует медленно. Одышка обычно развивается через 20-30 лет с начала болезни, что свидетельствует о возникновении осложнений (эмфиземы легких, дыхательной недостаточности). Такие больные начало болезни почти никогда не фиксируют (утренний кашель с мокротой связывают с курением и не считают признаком заболевания). Они считают им период, когда возникают эти осложнения или частые обострения.

Развитие одышки при физической нагрузке в дебюте ХБ, как правило, свидетельствует о том, что она связана с сопутствующими заболеваниями (ожирение, ИБС и др.), а также детренированностью и гиподинамией.

В анамнезе можно обнаружить повышенную чувствительность к переохлаждению и у подавляющего числа больных - указание на длительное курение. У ряда пациентов заболевание связано с профессиональными вредностями на производстве.

При анализе кашлевого анамнеза необходимо убедиться в отсутствии у больного других патологических изменений бронхолегочного аппарата (туберкулез, опухоль, бронхоэктазы, пневмокониозы, системные заболевания соединительной ткани и др.), сопровождающихся теми же симптомами. Это непременное условие для отнесения указанных жалоб к признакам ХБ.

У части пациентов в анамнезе есть указания на кровохарканье, что, как правило, связано с легкой ранимостью слизистой оболочки бронхов. Рецидивирующее кровохарканье - признак геморрагической формы бронхита. Кроме этого кровохарканье при хроническом, длительно протекающем бронхите может быть первым симптомом рака легкого, развивающегося у мужчин, длительно и много куривших. Кровохарканьем могут манифестировать и бронхоэктазы.

На втором этапе диагностического поиска в начальном периоде болезни патологические симптомы могут отсутствовать. В дальнейшем возникают аускультативные изменения: жесткое дыхание (при развитии эмфиземы мо-

жет стать ослабленным) и сухие хрипы рассеянного характера, тембр которых зависит от калибра пораженных бронхов. Как правило, выслушивают грубые жужжащие сухие хрипы, что свидетельствует о вовлечении в процесс крупных и средних бронхов. Свистящие хрипы, особенно хорошо слышимые на выдохе, характерны для поражения мелких бронхов, что служит свидетельством присоединения бронхоспастического синдрома. Если при обычном дыхании хрипы отсутствуют, то обязательно следует провести аускультацию при форсированном дыхании, а также в положении больного лежа.

Изменения аускультативных данных будут минимальными при хроническом бронхите в стадии ремиссии и наиболее выраженными при обострении процесса, когда можно прослушать даже влажные хрипы, которые могут исчезать после хорошего откашливания и выделения мокроты. Нередко при обострении ХБ может присоединяться обструктивный компонент, сопровождающийся возникновением одышки. При обследовании больного обнаруживают признаки бронхиальной обструкции:

Удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно при форсированном дыхании;

Свистящие хрипы на выдохе, которые хорошо слышны при форсированном дыхании и в положении лежа.

Эволюция бронхита, а также присоединяющиеся осложнения изменяют данные непосредственного обследования больного. В запущенных случаях заболевания отмечают признаки эмфиземы легких и дыхательной недостаточности. Развитие ЛС при необструктивном ХБ регистрируют крайне редко.

Присоединение астматического (аллергического) компонента существенно изменяет картину ХБ, которая становится подобной таковой при БА, что дает основание изменить диагноз.

Третий этап диагностического поиска в зависимости от стадии течения процесса имеет различную степень значимости в диагностике ХБ.

В начальном периоде болезни или в фазе ремиссии изменений лабораторноинструментальных показателей может не быть, но на определенных стадиях течения ХБ они приобретают существенное значение. Их используют для определения активности воспалительного процесса, уточнения клинической формы заболевания, диагностики осложнений, а также дифференциальной диагностики с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводят всем больным ХБ. У большинства из них на обзорных рентгенограммах изменения в легких отсутствуют. В ряде случаев обнаруживают сетчатую деформацию легочного рисунка, обусловленную развитием пневмосклероза. При длительном течении процесса отмечают признаки эмфиземы легких.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывает помощь в диагностике осложнений (пневмония, бронхоэктазы) и дифференциальной диагностике с заболеваниями, при которых симптомы бронхита могут сопутствовать основному процессу (туберкулез, опухоль бронха и т.д.).

Бронхография, которую раньше использовали для определения бронхоэктазов, в настоящее время проводят редко, так как обнаружить их можно по результатам МСКТ.

Бронхоскопия имеет большое значение в диагностике ХБ и его дифференциальной диагностике с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину.

Бронхоскопическое исследование позволяет:

Подтвердить существование воспалительного процесса и оценить степень его активности;

Уточнить характер воспаления (диагноз геморрагического или фибринозного бронхита ставят только после бронхоскопического исследования);

Обнаружить функциональные нарушения трахеобронхиального дерева (играет ведущую роль в обнаружении экспираторного пролапса - дискинезии трахеи и крупных бронхов);

Обнаружить органические поражения бронхиального дерева (стриктуры, опухоли и др.).

Исследование функции внешнего дыхания. Самый простой и распространенный метод функциональной диагностики - спирометрия. Он предназначен для измерения легочных объемов при различных дыхательных маневрах (как спокойных, так и форсированных). Спирометрические данные позволяют определить, существует ли нарушение вентиляционной функции, и установить тип нарушения (обструктивный, рестриктивный или смешанный). Схематическое изображение спирограммы и структуры общей емкости легких приведено на рис. 1-4.

По спирограмме рассчитывают два относительных показателя: индекс Тиффно (отношение ОФВ1 к ЖЕЛ, в процентах - коэффициент Тиффно) и показатель скорости движения воздуха (отношение МВЛ к ЖЕЛ). Помимо этого с целью дифференциальной диагностики с ХОБЛ рассчитывают модифицированный коэффициент Тиффно - ОФВ1/ФЖЕЛ. Для ХОБЛ характерно значение ОФВ1/ФЖЕЛ более 70%, а при ХБ это значение всегда выше 70%, даже если существует выраженный бронхообструктивный синдром.

При развитии обструктивного синдрома отмечают снижение абсолютных скоростных показателей внешнего дыхания (МВЛ и ОФВ1), превышающее степень уменьшения ЖЕЛ. Уменьшается индекс Тиффно и растет бронхиальное сопротивление на выдохе.

Ранний признак бронхиальной обструкции - преобладание мощности вдоха над мощностью выдоха (по данным пневмотахометрии). В домашних условиях для мониторирования функции легких рекомендуют определять пиковую скорость выдоха с использованием карманного прибора - пикфлоуметра.

Диагностика нарушений бронхиальной проходимости на различных уровнях бронхиального дерева (в крупных, средних или мелких бронхах) возможна лишь с помощью специальных пневмотахографов, оснащенных интегратором и двухкоординаторным самописцем, позволяющим получить кривую «потокобъем» (рис. 1-5).

Изучая экспираторный поток при легочном объеме, равном 75, 50 и 25% ФЖЕЛ, можно уточнить уровень бронхиальной обструкции периферических отделов бронхиального дерева: для периферической обструкции характерно

Рис. 1-5. Кривые «поток-объем» форсированного выдоха

значительное снижение кривой «поток-объем» на участке малого объема, а для проксимальной обструкции - на участке большого объема.

Определить уровень обструкции также помогает одновременная оценка величины бронхиального сопротивления и легочных объемов. В случае преобладания обструкции на уровне крупных бронхов отмечают увеличение остаточного объема легких, а общая емкость легких не возрастает. Если преобладает периферическая обструкция, то регистрируют более значительный рост остаточного объема легких (при тех же значениях бронхиального сопротивления) и увеличение общей емкости легких.

Для определения удельного веса бронхоспазма в общей доле бронхиальной обструкции изучают показатели вентиляции и механики дыхания после проведения ряда фармакологических проб. После вдыхания аэрозолей бронхолитических препаратов показатели вентиляции улучшаются при существовании обратимого компонента обструкции дыхательных путей.

Исследование газов крови и кислотно-основного состояния важно для диагностики различных степеней дыхательной недостаточности. Оценку степени дыхательной недостаточности проводят с учетом показателя РаО2 и РаСО2 и данных вентиляционных показателей (МОД, МВЛ и ЖЕЛ). Разделение дыхательной недостаточности по степеням представлено в разделе «Легочное сердце».

ЭКГ необходима для диагностики развивающейся при ЛГ гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. Наиболее значимыми считают следующие признаки: выраженное отклонение оси QRS вправо; смещение переходной зоны влево (R/S <1 в V4-V6); S-тип ЭКГ; высокий острый зубец Р в отведениях aVF, III и II.

Клинический анализ крови в период стабильного течения заболевания не изменен. При выраженной дыхательной недостаточности может возникать эритроцитоз. Общий анализ крови в меньшей степени, чем при других заболеваниях, отражает активность воспалительного процесса. Острофазовые показатели часто выражены умеренно: СОЭ может быть нормальной или умеренно увеличенной (вследствие эритроцитоза иногда отмечают уменьшение СОЭ); лейкоцитоз, так же как и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, обычно небольшой. Возможна эозинофилия, что, как правило, служит свидетельством аллергической реакции.

Биохимическое исследование крови проводят для уточнения активности воспалительного процесса. Определяют содержание общего белка и его фракций, а также СРБ и фибриногена. Повышение их концентрации характерно для воспалительного процесса любой локализации. Решающая роль в оценке степени активности воспаления в бронхах принадлежит данным бронхоскопической картины, исследованию содержимого бронхов и мокроты.

При неконтролируемом прогрессировании процесса следует провести исследование иммунного статуса и (или) анализ бронхиального содержимого.

Исследование мокроты и бронхиального содержимого помогает установить характер и выраженность воспаления. При выраженном воспалении содержи-

мое преимущественно гнойное или гнойно-слизистое, содержит много нейтрофилов и единичные макрофаги. В небольшом количестве присутствуют дистрофически измененные клетки мерцательного и плоского эпителия.

При умеренно выраженном воспалении содержимое близко к слизистогнойному; количество нейтрофилов увеличено незначительно. Растет количество макрофагов, слизи и клеток бронхиального эпителия.

При слабо выраженном воспалении бронхиальное содержимое преимущественно слизистое, преобладают слущенные клетки эпителия бронхов; макрофагов и нейтрофилов мало.

Обнаружение эозинофилов свидетельствует о местной аллергической реакции. Присутствие в мокроте атипических клеток, микобактерий туберкулеза и эластических волокон играет существенную роль в пересмотре существовавшей ранее диагностической концепции, соответственно в пользу бронхогенного рака, туберкулеза или абсцесса легкого.

Бактериологическое исследование мокроты и содержимого бронхов важно для установления этиологии обострения хронического бронхита и выбора антибактериального препарата.

Критерием этиологической значимости возбудителя при количественном бактериологическом исследовании служат:

Определение возбудителя (пневмококк или гемофильная палочка) в мокроте в концентрации 106 в 1 мкл и выше при отсутствии антибактериального лечения;

Обнаружение в 2-3 исследованиях, проведенных с интервалом 3-5 дней, условно-патогенных микроорганизмов в концентрации 106 в 1 мкл и выше;

Исчезновение или значительное уменьшение количества микроорганизмов при динамическом исследовании на фоне клинически эффективной антибактериальной терапии.

Осложнения

Все осложнения ХБ можно разделить на две группы:

Непосредственно обусловленные инфекцией (пневмония, бронхоэктазы, бронхоспастический (бронхообструктивный) и аллергический (астматический) компонент);

Обусловленные эволюцией бронхита (кровохарканье, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, дыхательная недостаточность, ЛС (редко)).

Диагностика

Распознать ХБ на первоначальном этапе обследования несложно по данным анамнеза и обнаружению основных симптомов - кашля и мокроты. Кроме того, учитывают характер дыхания и существование хрипов. Тем не менее для установления диагноза необходимо исключить другие заболевания, которые могут протекать с теми же симптомами (ХОБЛ, туберкулез, рак бронха, бронхоэктазии, БА и др.).

Результаты лабораторно-инструментальных исследований в основном используют для уточнения формы заболевания, фазы активности воспалительного процесса и дифференциальной диагностики.

Диагностическая значимость различных симптомов позволяет выделить диагностические критерии ХБ:

Кашлевой анамнез (не менее двух лет по 3 мес подряд, кашель сухой или с выделением мокроты);

Отсутствие других патологических изменений бронхолегочного аппарата (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, ХП, БА, рак легкого и др.), обусловливающих кашлевой анамнез;

Воспалительные изменения в бронхах (по данным исследования мокроты, содержимого бронхов, бронхоскопической картины);

Обнаружение обструкции дыхательных путей (обратимого и необратимого компонента) в фазе обострения процесса.

Формулировку развернутого клинического диагноза хронического бронхита осуществляют с учетом следующих компонентов:

Клинического варианта по функциональной характеристике (необструктивный, обструктивный);

Характера воспаления (катаральный, катарально-гнойный, гнойный);

Фазы процесса (обострение, стихающее обострение или нестойкая ремиссия, ремиссия);

Осложнений.

При формулировке диагноза ХБ слово «необструктивный», как правило, опускают.

Лечение

Цель лечения - снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, уменьшение частоты обострений, удлинение ремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.

Основное направление лечения и профилактики прогрессирования ХБ - устранение воздействия вредных примесей, содержащихся во вдыхаемом воздухе (запрещение курения, устранение воздействия пассивного курения, рациональное трудоустройство). Собственно лечение ХБ должно быть дифференцированным и зависеть от формы болезни и существования тех или иных осложнений.

Лечение ХБ состоит из комплекса мероприятий, несколько различающихся в период обострения и ремиссии болезни.

Выделяют два основных направления лечения в период обострения: этиотропное и патогенетическое.

Этиотропное лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах и включает применение антибиотиков, антисептиков, фитонцидов и др. Антибиотики назначают с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из мокроты или бронхиального содержимого. Если ее определить невозможно, то следует начинать лечение с назначения полусинтетических и защищенных пенициллинов, макролидов. Преимущество отдают антибактериальным средствам, принимаемым внутрь: ампициллин (по 0,5 г 4 раза в сутки), или амоксициллин (по 0,5 г 3 раза в сутки), или амоксициллин + клавулановая кислота (по 0,625 г 3 раза в сутки), или кларитромицин (по 0,5 г 2 раза в сутки), или азитромицин (в дозе 0,5 г 1 раз в сутки). Лечение проводят на протяже-

нии 7-10 дней. Высокой эффективностью и хорошей переносимостью обладает цефиксим - цефалоспорин III поколения для приема внутрь. Его назначают в дозе 400 мг 1 раз в сутки и обычно применяют в течение пяти дней.

При гнойном бронхите преимущество отдают фторхинолонам, так как они лучше всего проникают в мокроту, и цефалоспоринам III-IV поколения: левофлоксацин (внутрь в дозе 0,5 г 1 раз в сутки) или моксифлоксацин (внутрь в дозе 0,4 г 1 раз в сутки). При недостаточной эффективности переходят на парентеральное введение цефепима (внутримышечно и внутривенно по 2,0 г 2 раза в сутки) или цефотаксима (внутримышечно и внутривенно по 2,0 г 3 раза в сутки).

При простом (катаральном) ХБ, особенно в тех случаях, когда обострение обусловлено респираторно-вирусной инфекцией, противовоспалительное лечение проводят фенспиридом. Препарат принимают внутрь по 80 мг 2 раза в сутки в течение 2-3 нед.

Патогенетическое лечение направлено на восстановление бронхиальной проходимости и улучшение легочной вентиляции.

Восстановления проходимости бронхов достигают путем улучшения их дренажа и ликвидации бронхоспазма.

Важным в лечении ХБ считают применение муколитических и отхаркивающих препаратов: амброксол (внутрь по 30 мг 3 раза в сутки), ацетилцистеин (внутрь по 200 мг 3-4 раза в сутки), карбоцистеин (по 750 мг 3 раза в сутки), бромгексин (внутрь по 8-16 мг 3 раза в сутки). Лечение проводят в течение 2 нед. В качестве альтернативных лекарственных средств применяют растительные препараты (термопсис, ипекакуана, алтея лекарственного травы экстракт). При выделении гнойной мокроты предпочтение отдают комбинации ацетилцистеина с антибиотиком, назначаемой в ингаляциях через небулайзер в течение пяти дней.

Недопустимо ранее практикуемое применение в качестве муколитиков протеолитических ферментов. С успехом используют лечебную бронхоскопию. Перспективно применение низкочастотной ультразвуковой бронхоскопической санации (Овчаренко С.И. и др., 1985) с аэрозольным эндобронхиальным распылением антибиотика.

С целью ликвидации бронхоспазма применяют бронхорасширяющие препараты. Используют антихолинергические средства (ипратропия бромид), ипратропия бромид + фенотерол и метилксантины (аминофиллин и его производные). Наиболее предпочтителен и безопасен ингаляционный путь введения лекарственных веществ. Кроме того, эффективны препараты пролонгированного аминофиллина (теофиллин и др.), которые назначают внутрь всего 2 раза в сутки.

Улучшению (восстановлению) нарушенной легочной вентиляции, помимо ликвидации воспалительного процесса в бронхах, способствуют занятия ЛФК и массаж грудной клетки.

В качестве дополнительного лечения назначают:

Лекарственные средства, подавляющие кашлевой рефлекс (при малопродуктивном кашле - преноксдиазин, бромгексин, при надсадном кашле - кодеин, этилморфин, бутамират + гвайфенезин);

Лекарственные средства, повышающие сопротивляемость организма (витамины А, С группы В, биогенные стимуляторы).

В настоящее время при лечении ХБ (особенно затяжных обострений, часто рецидивирующих и гнойных форм) все шире применяют иммуномодулирующие препараты: тимуса экстракт (подкожно в дозе 100 мг в течение трех дней). Внутрь с успехом применяют бактериальные иммунокорректоры: рибомунил* (рибосомально-протеогликановый комплекс из четырех наиболее распространенных возбудителей), бронхомунал (лиофилизированный лизат восьми основных возбудителей) и бронховаксон.

Назначают физиотерапевтическое лечение: диатермию, электрофорез кальция хлорида, кварц на область грудной клетки, массаж грудной клетки и занятия дыхательной гимнастикой.

Вне обострения при бронхите легкого течения ликвидируют очаги инфекции (тонзиллэктомия и др.) и начинают закаливание организма. Занятия ЛФК (дыхательной гимнастикой) проводят постоянно.

Наряду с противорецидивным и санаторно-курортным лечением (южный берег Крыма, сухая степная полоса), при бронхите средней тяжести и тяжелом многие больные вынуждены постоянно получать поддерживающее медикаментозное лечение. В среднетяжелых случаях течения ХБ обязательны постоянные занятия дыхательной гимнастикой.

Поддерживающее лечение направлено на улучшение проходимости бронхов, уменьшение ЛГ и борьбу с правожелудочковой недостаточностью. Назначают те же препараты, что и в период обострения, только в меньших дозах, курсами.

Прогноз

Наименее благоприятен прогноз при гнойном ХБ, осложненном развитием бронхоэктазов, а также при ХБ с выраженной бронхиальной обструкцией, приводящей к развитию легочной недостаточности и формированию ЛС. Наиболее благоприятный прогноз отмечают при поверхностном (катаральном) ХБ без обструкции.

Профилактика

К мероприятиям первичной профилактики относят запрещение курения в учреждениях и на предприятиях, работы в загрязненной (запыленной и загазованной) атмосфере, оздоровление внешней среды, постоянную профилактику острых респираторных заболеваний, лечение патологических изменений носоглотки и др.

К мероприятиями вторичной профилактики относят все действия, направленные на предотвращение развития обострений заболевания.