Сколько процентов ладонь от поверхности тела. Как правильно определить площадь ожога? Правило девяток для определения площади ожога
ШТАМП В.А. ДОЛИНИНА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПЛОЩАДИ ОЖОГОВ
Рисунок 9.3.
«Правило девяток» целесообразно применять при определении площади обширных ожогов. Если ожоги занимают, например, голову, переднюю поверхность туловища и левое бедро, то общая площадь поражения в этом случае будет 36% (9+18+9).
Измерение ладонью (площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1 - 1,1 % общей поверхности кожного покрова) применяется либо при ограниченных ожогах, либо, наоборот, очень обширных (субтотальных) поражениях. В первом случае количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, и составляет процент поражения. Во втором - определяют площадь оставшихся непораженными участков тела и полученную цифру вычитают из 100, разница составит процент поражения кожного покрова.
Для измерения площади ожогов у детей следует пользоваться специальной таблицей, в которой приведена площадь поверхности отдельных анатомических областей в зависимости от возраста ребенка (таблица 9.4.).
Основным фактором, определяющим тяжесть ожогов, является не столько общая площадь ожога, сколько площадь глубокого поражения (ожога III6 - IV степени). Поэтому при формулировке диагноза необходимо отразить не только ряд особенностей травмы - вид ожога (термический, электрический, химический), его локализацию, степень, общую площадь поражения, но и обязательно площадь глубокого поражения, если оно имеется.
Диагноз (в целом в истории болезни) должен записываться следующим образом.
· Площадь и глубина поражения указываются в виде дроби, в числителе которой приводится общая площадь ожога и рядом в скобках площадь глубокого поражения (в процентах), а в знаменателе - степень поражения (римскими цифрами).
туловища и правой верхней конечности. В истории болезни для большей наглядности к разделу «место болезни» прилагается схема ожога, на которой с помощью условных обозначений указывается площадь, глубина (степень) и локализация поражения (рис. 9.5.). Это позволяет более лаконично описать область ожога в тексте и дает возможность четко и демонстративно отобразить характер поражения.
Таблица 9.4.
Рисунок 9.5.
СХЕМА ОЖОГА
Важнейшим вопросом при экспертизе обожженных трупов людей, обнаруженных на месте происшествия, в зоне пожара является установление прижизненности получения ожогов.
Ориентировочными признаками на месте происшествия может служить отсутствие или меньшее обгорание кожи в складках лица, что свидетельствует о зажмуривании живого человека в момент пламени, достигающего лица.
На поверхности трупа, которая была прижата к земле, обгорание не наступает, в этом месте сохраняется неповрежденной кожа и даже часть одежды. Это свидетельствует о том, что горел труп, а не живой человек, который не в состоянии оставаться неподвижным, от сильной боли он мечется, ползет или переворачивается, прижимая пламя к земле. В результате вокруг такого трупа видны множество обрывков полуобгоревшей одежды, волос, а также следы перемещения тела.
Надо обратить внимание на запах горючего, ибо после доставки трупа в морг он может улетучиться. Принимаемые за следы горюче-смазочного материала, пятна на одежде чаще всего являются пятнами расплавленного подкожного жира.
На прижизненность может указывать сильное по сравнению с другими частями тела обгорание ладонных поверхностей кистей при попытке потушить пламя, сбить его с опасных мест.
При осмотре таких (нередко обугленных) трупов обращают внимание на то, что конечности согнуты и, как и голова, приведены к туловищу (поза боксера или фехтовальщика). Несведущие люди при виде такой позы делают необоснованный вывод о борьбе, предшествовавшей смерти, о сопротивлении человека. Однако такая поза характерна для любого трупа (независимо от причины смерти), который продолжительное время подвергался действию пламени, которое способствовало обезвоживанию и большему действию сгибательных мышц. Важный вывод о прижизненности сгорания делается с осторожностью и, как правило, после полного исследования трупа.
Одним из самых надежных доказательств прижизненного действия пламени является выявление копоти в дыхательных путях, а также в пищеводе и желудке, а иногда и в кровеносных сосудах, в печени, мочевом пузыре. При вскрытии трахеи, бронхов обращают внимание на набухшую ярко-красную слизистую, покрытую налетом копоти. При гистологическом исследовании кусочков легких наблюдаются черноватые включения копоти в альвеолах.
Другое верное доказательство того, что человек горел живым, заключается в выявления в крови соединения окиси углерода (неизбежного спутника горения) с гемоглобином крови - карбоксигемоглобина.
Для этого исследования кровь берут из сердца ели сосудов и в укупоренных флаконах направляют в судебно-химическую лабораторию. Выявление карбоксигемоглобина свидетельствует о том, что человек горел живым, а установление более 60% также о том, что смерть наступила от отравления окисью углерода, даже при наличии смертельных ожогов. Это исследование проводят предварительно и прямо у секционного стола, пользуясь химическим или спектральным методом. Кстати, окись углерода - основной, но не единственный яд, который попадает в газообразном состоянии в организм при дыхании человека. В результате сгорания пластика, стеклотканей, ковролина, используемых в жилых помещениях и на транспорте, образуются такие химические соединения, как цианистый водород, акролеин, акроникрил, формальдегид и другие, которые даже в незначительных дозах создают суммарный токсический эффект либо ори обнаружении могут ввести в заблуждение относительно причины смерти, что при некоторых обстоятельствах надо иметь в виду.
Меньшее практическое значение имеет исследование содержимого ожоговых пузырей на белок, фибрин и лейкоциты. При биохимическом исследовании в жидкости прижизненных пузырей в два раза больше белка, чем в посмертных.
Еще одним важным признаком подобной экспертизы трупов является установление признаков прижизненной механической травмы и ее характера. Трудность состоит в том, что, с одной стороны, пламя уничтожает повреждения, а с другой - маскирует или изменяет их. И, напротив, пламя приводит к таким посмертно возникающим изменениям, которые симулируют прижизненную травму с последующим неосторожным или умышленным термическим обгоранием этого участка.
В зависимости от степени ожога на их поверхности не выявляются кровоподтеки, ссадины, а при ожогах IV степени - даже раны. В иных случаях раны сохраняются, но резко уменьшаются в размерах, искажается их форма, изменяются признаки. Такие раны с кожным лоскутом извлекаются и помещаются в уксусно-спиртовой раствор с добавлением перекиси водорода для реставрации. Через 2-3 дня кожа становится мягкой, просветлевшей, легко расправляющейся, рана становится похожей на первоначальную.
На месте сильного обгорания всех слоев тканей невозможно бывает даже выявить перелом кости от действия ограниченным тупым предметом или острым и огнестрельным оружием. Это должно найти отражение в правильно сформулированных выводах.
Вместе с тем обезвоживание и одностороннее действие пламени приводят к разрывам кожи, которые имеют линейную форму, ровные гладкие края и острые концы, напоминая резаную рану. Такой, даже предварительный вывод, приводит к ложным версиям, возбуждая воображение близких и свидетелей, и может направить следствие по ложному пути. Нужно иметь в виду, что такие посмертные трещины имеют направление эластических волокон кожи, очень поверхностные, из их узкого просвета видна неповрежденная буроватая подкожно-жировая клетчатка с волнистым рельефом.
Продолжительное действие пламени на голову приводит к стенанию крови из сосудов в полость между костями свода черепа и твердой мозговой оболочкой. Образованная таким образом посмертная гематома может быть принята за прижизненную черепно-мозговую травму. Поэтому надо обратить внимание па то, что посмертная гематома имеет серповидную, а не веретенообразную форму, сдавливающую мозг; что она отделена от мозговой оболочки желеобразной жидкостью, а не сращена с ней, как прижизненная гематома вследствие ЧМТ. Окончательно решает вопрос гистологическое исследование головного мозга с оболочками, выявляющее кровоизлияние в прижизненно возникшем повреждении.
Еще одна особенность заключена в том, что при сгорании трупа в одежде последняя уничтожается полностью, но плотно прижатая к телу часть ее (гольфы, лифчик, пояс, застегнутый воротник) повреждается значительно позже и задерживает сгорание кожи под ней. Поэтому на трупе можно увидеть неповрежденный или менее обожженный участок кожи и, зная объяснение, важно не сделать ошибочного вывода о странгуляционной борозде.
При обгорании трупов до, обугливания сгорают не только мягкие ткани, но и обнаженные кости. Они становятся хрупкими, чернеют, внутренние органы резко уменьшаются в размерах, плотнеют. При исследовании таких трупов нередко возникает вопрос об установлении личности человека. И без того сложная задача в таких случаях затруднена в связи с отсутствием одежды и обгоранием поверхности кожи с уничтожением особых примет и особенностей липа либо иных частей тела, что имеет место при массовых поражениях на пожаре, при авиакатастрофе и т. п.
Иногда труп умершего человека умышленно подвергается сожжению с целью сокрытия преступления в связи с тем, чтобы было невозможно установить личность, решить вопрос о причине смерти, категории смерти. Нередко это нелегкое действие требует предварительного расчленения трупа взрослого человека и при наличии достаточного топлива, в зависимости от его качества, времени не менее 8-10 часов. При этом остается 2-3 кг золы и немало твердых остатков в виде зубов и мелких костей (особенно суставных поверхностей). Следует отметить, что костные останки позволяют определить видовую принадлежность, зубы имеют индивидуальные особенности. По костным останкам решаются также и другие вопросы. Исследованию подвергается и сама зола, что позволяет спектрографическим путем установить материал сгорания, а также тип и количество топлива.
Классификация.
I. По причине возникновения:
Ø термические: пламя, пар, горячие жидкости, расплавленный металл, нагретые предметы;
Ø химические: кислоты, щелочи, фосфор, бытовая химия;
Ø электрические: электроисточник, молния;
Ø лучевые: солнечная радиация, световое излучение ядерного взрыва, электросварка;
Ø сочетанные (сочетание разных видов ожога);
Ø комбинированные (сочетание ожогас механической травмой).
II. По локализации ожога:
Ø голова, лицо, шея, грудная клетка, живот, конечность, промежность, область сустава.
III. По площади ожога:
Ø обширные – ожог занимает не менее 10-15% (у детей, пожилых и ослабленных людей – 3-5%, у новорожденных – любую площадь);
Ø необширные (ограниченные).
IV.
По глубине повреждения:
Степень | Клинические проявления |
Поверхностные | |
I | Краснота, отек, боль в очаге повреждения. Поврежден поверхностный слой эпидермиса. Чувствительность сохранена. |
II | Краснота, боль, отек, образование пузырей с серозным содержимым. Повреждается вся толща эпидермиса до ростковой зоны. Чувствительность резко повышена (прикосновение). При отсутствии инфицирования к 10-12 дню происходит самостоятельная эпители-зация. Рубцов не образуется. |
IIIа | Эпидермис слущивается, дно ожоговой раны багрово-красное с белесоватыми участками некрозов и точечными кровоизлияниями. Краснота и отек вокруг обожженного участка, образование волдырей с примесью крови. Чувствительность есть. Повреждены эпидермис, ростковая зона и часть дермы. |
Глубокие | |
IIIб | Имеется глубокий участок омертвения всех слоев кожи. Струп белого или черного цвета, плотный, четко отделяется от окружающих тканей. Полная потеря чувствительности в области струпа. Обширный отек за пределами очага поражения. |
IV | Глубокий струп, распространяющийся на всю толщу кожи, подкожную клетчатку и глубже лежащие ткани вплоть до кости(обугивание). Потеря чувствительности. При глубоких ожогах повреждены все слои кожи. Самозаживление невозможно. |
Определение площади ожога.
Определение глубины поражения кожных покровов складывается из:
F местного осмотра ожоговых ран; изучения анамнеза ожоговой травмы;
F изучения анамнеза ожоговой травмы;
F применения диагностических проб.
При изучении анамнеза ожоговой травмы обращают внимание на температуру травмирующего агента и длительность экспозиции воздействия. Чем выше температура и дольше воздействие, тем глубже степень поражения кожи. На глубину поражения влияют и состояние кожных покровов до ожога, и общее состояние пострадавшего, и возраст пострадавшего. При одних и тех же условиях у маленьких детей возникают ожоги большей степени поражения кожи.
Диагностические пробы включают:
ü пробу «волоска»: эпиляция волоска при поверхностных ожогах - болезненна, а при глубоких - безболезненна вследствие гибели нервных окончаний;
ü спиртовую пробу, основанную на том же эффекте: прикосновение шарика, смоченного спиртом, к поверхностному ожогу болезненно, а к глубокому - безболезненно;
ü тетрациклиновая проба: после приема окситетрациклина через 1 ч при облучении ожогов кварцевой лампой в темном помещении видно желтое свечение поверхностных ожогов и отсутствие свечения в области глубоких ожогов;
ü температурный метод: температура кожи в области глубоких ожогов снижается на 1,5-2 °С.
Методы определения площади ожога.
1. Измерение по «правилу девяток» (правило Уоллеса). По Уоллесу, каждая часть тела имеет определенный процент от общей площади поверхности:
голова и шея – 9%
верхняя конечность – 18%
грудь + живот – 18% (2×9%)
спина + ягодицы – 18% (2×9%)
нижняя конечность спереди – 18%
нижняя конечность сзади – 18%
наружные половые органы и промежность – 1%
Итого 99% +1%=100%
2. Измерение с помощью ладони. Площадь поверхности ладони приблизительно равна 1% поверхности тела.
3. Способ Б.Н. Постникова. Самый точный способ. Стерильный цело-фановый лист накладывают на ожоговую поверхность, которую обрисовывают на листе красящим веществом. Пленку накладывают на сантиметровую сетку и определяют площадь в квадратных сантиметрах. Полученная площадь переводится в % по таблице Постникова.
Прогноз на выздоровление при ожогах зависит от совокупности факторов: глубины поражения, площади ожогов, возраста пострадавшего и его общего состояния до травмы, своевременности и правильности оказания помощи.
На прогноз влияют:
Глубина ожога;
Площадь ожога;
Своевременность и правильность оказания помощи.
Прогноз утяжеляют:
Сопутствующие заболевания;
Детский и пожилой возраст;
Расположение ожога (верхние дыхательные пути).
Первая помощь при ожогах.
1. прекратить действие термического агента на кожу. Для этого пострадавшего надо вывести из огня, потушить горящую одежду, прекратить контакт с раскаленными предметами, жидкостями, паром и т.д. Чем быстрее это сделано, тем меньше будет глубина ожога.
2. Охладить обожженные участки. Так как обожженные ткани нагреты до высокой температуры под действием термического агента, даже после его устранения они сами воздействуют на подлежащие ткани как термический агент, поэтому их необходимо как можно быстрее охладить с помощью холодной воды или пузырей со льдом в течение 10-15 минут.
3. Наложить асептическую повязку. Для этого одежду с обожженных участков; аккуратно срезают. Ни в коем случае нельзя пытаться очищать обожженные области (снимать приставшие к коже обрывки одежды, смолу, битум и т.д.), а также вскрывать пузыри. Не рекомендуется смазывать обожженные участки растительными и животными жирами, растворами марганцево-кислого калия или бриллиантового зеленого и т.д.
На ожоговые раны без предварительной обработки накладывают сухие асептические повязки (первичная повязка). Для этого можно использовать чистые платки, полотенце, простыни. Цель первичной перевязки: защитить ожоговую поверхность от вторичного инфицирования и внешних повреждений.
4. Обезболить и начать противошоковые мероприятия. При ожогах с большой площадью поражения следует ввести наркотический анальгетик (промедол, морфин, омнопон 2%-1 мл) и начать внутривенное введение противошоковых кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Пациента необходимо согреть, дать немного горячего чая. Полезно также обильное щелочное питье.
После оказания первой помощи необходимо быстро и бережно доставить пациента в медицинское учреждение.
Ожоговая болезнь.
Ожоговая болезнь - это совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушения функции внутренних органов при термических повреждениях кожи и подлежащих тканей.
Признаки ожоговой болезни появляются при поверхностных ожогах более 15-25% площади тела и глубоких ожогах более 10%. Тяжесть и течение ожоговой болезни зависят от степени ожога и площади поражения, локализации ожога, возраста пациента. У пожилых и ослабленных людей, а также у детей ожоговая болезнь может наблюдаться при площади поражения более 5 % поверхности тела.
В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода:
1) ожоговый шок;
2) ожоговая токсемия,
3) ожоговая септикотоксемия;
4) период реконвалесценции.
1. Ожоговый шок характеризуется следующим:
1) отсутствие кровопотери;
2) выраженная плазмопотеря;
3) гемолиз эритроцитов;
4) своеобразие нарушения функций почек.
Шок обычно развивается при ожогах II-IV степени с площадью поражения более 10-15% поверхности тела, но он может возникнуть и при очень обширных ожогах I степени (более 50 % поверхности тела). Обычно ожоговый шок длится от нескольких часов до двух, реже трех суток. По клиническому течению выделяют три степени ожогового шока.
Ожоговый шок I степени наблюдается у молодых и среднего возраста пациентов с неотягощенным анамнезом при ожогах 15-20 % поверхности тела. При поверхностных поражениях пациенты испытывают сильную боль и жжение в местах ожога. В первые минуты и часы они несколько возбуждены. Частота сердечных сокращений до 90 уд. в минуту. Артериальное давление нормальное или незначительно повышено. Дыхание не нарушено. Функция почек сохранена, но при несвоевременной инфузионной терапии, возможно развитие олигурии.
Ожоговый шок II степени развивается при повреждении 21- 60% поверхности тела и характеризуется быстрым нарастанием заторможенности и адинамии при сохраненном сознании. Частота сердечных сокращений 100-120 уд. в мин., артериальное давление обычно снижается, если не проводится инфузионная терапия.
Пациент зябнет, температура тела снижается, появляется жажда, диспепсические явления, может развиться парез желудочно-кишечного тракта. Отмечается снижение диуреза, сгущение крови. Дыхание учащается.
Ожоговый шок III степени развивается, если площадь ожога более 60% поверхности тела. Состояние пациента крайне тяжелое. Сознание спутано, заторможенность. Пульс нитевидный, артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., что приводит к резкому ухудшению кровоснабжения внутренних органов и к гипоксии. Дыхание поверхностное. К неблагоприятным признакам относятся тошнота, повторная рвота, часто цвета «кофейной гущи» (кровотечение из острых эрозий и язв желудка), икота. Со стороны почек отмечается олигурия вплоть до анурии. В моче вначале наблюдается микро- или макрогематурия, которая нарастает (моча цвета «мясных помоев») и быстро развивается анурия. Отмечается сгущение крови (гематокрит может превышать 70> %). Плазмопотеря может достигать от 2 до 5 л в первые двое суток. В результате организм теряет много белка (гипопротеинемия), до 150-300 г в сутки. Разрушаются эритроциты (гемолиз), что способствует повышению - содержания калия в плазме (гиперкалиемия), а натрий устремляется внутрь клеток и вызывает внутриклеточный отек; Нарушается водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Развивается ацидоз. Температура тела пациента снижается до 36°С и ниже.
2. Острая ожоговая токсемия
С 3-4 дня в клинической картине ожоговой болезни начинает преобладать острая ожоговая токсемия, которая возникает в результате интоксикации организма продуктами распада белка, токсическими веществами, поступающими из ожоговых ран и бактериальными токсинами. Степень токсемии зависит от степени и площади ожогового поражения. Токсемия может развиваться и без предшествующего шока.
У пациентов с поверхностными ожогами состояние остается обычно удовлетворительным. При глубоких распространенных ожогах первым признаком токсемии является лихорадка. Температура повышается до 38-41°С. пациенты бледны, пульс учащен до 110-130 уд. в минуту. Аппетит резко понижен, сильная жажда, слабость, тошнота, возможна рвота. Расстройства центральной нервной системы: пациенты дезориентированы во времени и пространстве, у них отмечаются галлюцинации (пациент в это время может нанести вред себе или окружающим), нарушен сон, могут быть подергивания отдельных мышц туловища или конечностей. Другие пациенты, наоборот, заторможены, сонливы, находятся в сопорозном или даже в коматозном состоянии.
Олигурия постепенно может смениться полиурией (увеличением количества мочи). При более тяжелом повреждении нарушенную функцию почек восстановить не удается - развивается клиника острой почечной недостаточности.
Количество белков в сыворотке крови продолжает снижаться за счет распада белка в ране, а также снижения процессов его образования в организме. Постепенно выявляется анемия, возникающая в результате распада эритроцитов, а также резкого нарушения процессов кроветворения. В периферической крови нарастают лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
3. Ожоговая септикотоксемия
Ожоговая септикотоксемия наблюдается при обширных ожогах III степени и глубоких ожогах и является непосредственным продолжением второго периода: к токсемии присоединяются явления, обусловленные нагноением раны. Это происходит на 4-12 день после получения ожога. Температура становится гектической, тахикардия, слабость, озноб, нарушение сна, раздражительность, плаксивость. Продолжает развиваться анемия, могут отмечаться кровотечения из гранулирующих ран и из внутренних органов.
В лейкоцитарной формуле нарастает сдвиг влево, вплоть до миелоцитов. Неблагоприятным признаком являются эозинофилы и лимфоцитопения.
Нередко развивается токсический гепатит, появляется желтушность кожных покровов и склер, увеличиваются размеры печени, выявляется гипербилирубинемия, повышение трансфераз, в моче обнаруживается уробилин.
Нарушения со стороны почек могут нарастать, развивается одно из осложнений ожоговой болезни - пиелонефрит.
Кроме пиелонефрита частыми осложнениями являются пневмония, развитие острых язв желудочно-кишечного тракта. Серьезным осложнением ожогового сепсиса является развитие ожогового истощения. Оно возникает в сроки от 4-8 недель после травмы и может длиться от нескольких месяцев до 1- 1,5 лет. Первые признаки этого состояния обнаруживаются в ране: грануляции становятся бледными, вялыми, позднее перестают образовываться, наступает их растворение (лизис) или некроз, рана углубляется, а зажившие раны вновь открываются. Некротические ткани подвергаются гнилостному распаду, в процесс вовлекаются суставы. Общее состояние пациента ухудшается: развивается общая заторможенность, вялость, аппетит отсутствует, тошнота, поносы. Температура тела чаще субфебрильная. Пациент быстро теряет массу тела, развивается кахексия, глубокие пролежни. При неправильном лечении и уходе, как правило, наступает смерть. При рациональном и своевременном лечении, квалифицированном уходе, летальность при ожоговом истощении составляет около 28 %.
4. Реконвалесценция
Этот период наступает при благополучном течении болезни, при своевременном и адекватном лечении, после заживления ожоговых ран. Но ликвидация ожоговой раны еще не означает полного выздоровления пациента. Сохраняются некоторые нарушения со стороны внутренних органов.
Состояние пациента улучшается, повышается масса тела, снижается температура тела, нормализуется психика, хотя сохраняется быстрая утомляемость и плохой сон, даже при незначительных физических нагрузках возникает тахикардия и колебания
артериального давления. Со стороны почек выявляются признаки пиелонефрита, мочекаменной болезни или амилоидоза.
В этот период формируются тяжелые послеожоговые контрактуры и тугоподвижность в суставах. На месте глубоких, не заживших полностью ожоговых поверхностях, остаются язвы.
В период реконвалесценции часто наблюдаются поздние осложнения (пневмония, отек легкого, острый панкреатит, язвы желудочно-кишечного тракта, нарушения функции печени, токсический миокардит и т.д.).
Общее лечение ожоговой болезни
Пострадавшего помещают в противошоковую палату и проводят весь комплекс противошоковых мероприятий.
1) Для борьбы с болью - создают физический и психический покой, назначают анальгетики, транквилизаторы, нейролептики, антигистаминные препараты. Широко используют наркоз и местную анестезию. Все мероприятия, включая транспортировку, перевозки, операции, должны быть атравматичными.
2) Для компенсации плазмопотери, устранения гемоконцентрации, дефицита ОЦК, гипо- и диспротеинемии, восстановления и коррекции водно-электролитного баланса внутривенно вливают кровь, ее компоненты и препараты, кровезаменители гемодинамического, комплексного действия, парентерального питания. Общее количество вводимой жидкости должно составлять 3000-6000 мл в сутки.
3) Для профилактики нарушения сердечно-сосудистой деятельности вводят сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, диуретики.
4) Обязателен контроль за деятельностью почек, больному ставят постоянный катетер (в норме моча должна выделяться в количестве 1 мл/кг в час). Восстановления диуреза добиваются переливанием жидкости, употреблением больным обильного питья (особенно эффективен соляно-щелочной раствор), назначением диуретиков, применением аппарата «искусственная почка».
5) Для ликвидации интоксикации проводят борьбу с инфекцией, туалет раны и ее очищение, вводят дезинтоксикационные кровезаменители, диуретики, используют экстракорпоральные дезинтоксикационные методы (плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ, гемофильтрация).
6) Для борьбы с инфекцией применяют антибактериальные средства с учетом их чувствительности к микрофлоре, строго соблюдают асептику и антисептику.
7) Анемия устраняется переливанием крови, ее препаратов, эритроцитарной массы, назначением антианемических средств (препараты железа, витамин В 12 , фолиевая кислота и др.).
8) Гипербарооксигенация губительно действует на некоторые микроорганизмы и насыщает кровь кислородом, что способствует заживлению ожоговой раны.
9) Повышение иммунобиологических ресурсов больного и нормализации всех видов обмена. Этих целей добиваются переливанием крови, ее компонентов и препаратов, кровезаменителей, введением иммуномодулирующих средств, гормонов, витаминов, препаратов, улучшающих обмен веществ, диетой. Пища должна быть высококалорийной, богатой белками, витаминами и минеральными солями. Проводится профилактика и лечение дистрофических и гнойных осложнений со стороны тканей и внутренних органов.
Лечение ожогов.
Лечение ожоговых ран может быть консервативным и оперативным. Поверхностные ожоги лечатся консервативным путем. Глубокие ожоги требуют оперативного лечения для восстановления кожного покрова, а консервативное лечение используется на этапах предоперационной подготовки и после операционного лечения.
Первичный туалет ожоговой раны
Эта процедура выполняется у пациента без признаков шока и имеющего ограниченную поверхность повреждения.
1. введение наркотических анальгетиков или дается наркоз закисью азота в смеси с кислородом.
2. проводится туалет кожи вокруг раны и самой ожоговой поверхности, обильно промывая их растворами антисептиков или перекисью водорода. Удаляют инородные тела, отслоившийся эпидермис. Крупные пузыри подрезают у основания и опорожняют, стенка пузыря становится биологической повязкой для раны под ним. Затем накладывают мазевую повязку. Глубокие ожоги обрабатывают также, как и поверхностные, только завершают первичную обработку наложением повязки с антисептическими растворами. При работе с ожоговыми пациентами обязательно строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики и бережное и щадящее выполнение манипуляций.
Пациенту, находящемуся в шоковом состоянии, первичную обработку проводят после стабилизации общего состояния.
Местное консервативное лечение проводится закрытым или открытым способом. Выбор метода лечения зависит от площади ожога глубины поражения, локализации, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, а также от технической оснащенности данного лечебного учреждения.
1. Открытый метод лечения ожогов чаще используют при поверхностных ожогах лица и промежности. После туалета ожоговой раны ее обрабатывают дубящими средствами - раствор марганцевокислого калия, высушивают под каркасом с источником света и тепла. Через 2-3 дня образуется корочка, под которой и происходит заживление. Корочка является барьером для проникновения микробов в рану. Микробы на ее поверхности под воздействием света и тепла теряют способность размножаться и гибнут.
Преимущества открытого способа:
· позволяет быстро сформировать сухой струп, уменьшить интоксикацию продуктами распада тканей:
· создаются условия для динамического наблюдения за ожоговой поверхностью;
· экономия перевязочного материала.
Недостатки открытого способа:
· большие потери жидкости и плазмы через открытую обожженную поверхность;
· сложность ухода;
· дороговизна метода, так как необходимо специальное техническое оснащение.
2. Закрытый метод - это лечение под повязками с антисептическими или другими антибактериальными средствами. При поверхностных ожогах и при глубоких до стадии отторжения некротизированных тканей используют водные растворы антисептиков (фурациллин, хлоргекседин биглюконат) и придерживаются тактики редкой смены повязок, чтобы не травмировать обожженные ткани. Показанием для смены повязки может явиться нарастание отека или обильное промокание повязки отделяемым. При смене повязки первый, прилегающий к ране слой перевязочного материала не снимают, чтобы не травмировать рану.
В периоде нагноения и отторжения некротизированных тканей требуются частые, ежедневные перевязки, ванны. Это способствует хорошему оттоку гнойного содержимого и отторжению некротизированных масс. Используют повязки с гипертоническим раствором, антисептиками и протеолитическими ферментами.
В периоде формирования грануляций перевязки производятся реже, чтобы не травмировать нежные ткани грануляций. Вместо растворов применяют мазевые повязки и эмульсии.
Достоинства - закрытого способа лечения:
· защита раны от вторичного инфицирования, травматизации, переохлаждения; уменыпение испарения воды из раны;
· лекарственные средства, используемые местно, подавляют рост бактерий и способствуют эпителизации раны;
· повязка обязательна во время транспортировки.
Недостатки закрытого способа лечения:
· усиливается интоксикация при растворении и отторжении некротических масс;
· перевязки очень болезненны и требуют дополнительного обезболивания;
· большой расход перевязочного материала.
3. Смешанный метод лечения ожоговой раны заключается в чередовании или одновременном применении открытого и закрытого методов лечения.
4. Оперативное лечение направлено на восстановление кожного покрова путем свободной пересадки кожи.
1. Некротомия (рассечение струпа) производят при обширных струпах грудной клетки или конечностей, когда имеется опасность нарушения питания конечности или затруднения дыхания.
2. Некрэктомия (иссечение нежизнеспособных тканей) применяется в сроки от 10 до 12 дней (ранняя или первичная) при ограниченных по площади глубоких ожогах (до 10% поверхности тела) и удовлетворительном общем состоянии пациента (отсутствие явлений шока, молодой возраст и т.д.). Образовавшийся после некрэктомии дефект тканей закрывают кожно-пластическим путем.
3. Ампутация конечности производится по жизненным показаниям при обширных и тяжелых ожогах.
4. Трансплантации кожи (дермопластика). Способы:
v пластика местными тканями;
v свободная кожная пластика; Это основной метод закрытия кожных дефектов ожоговой поверхности. Лоскут кожи иссекается с донорского места пациента (бедро, голень, ягодицы, живот, грудь) с помощью специального инструмента - дерматома. Чтобы кожным лоскутом можно было закрыть большую поверхность делают в нем насечки, позволяющие растянуть лоскут (сетчатый лоскут). Существует также метод «почтовых марок». Всю раневую поверхность закрывают после подготовки мелкими трансплантатами, которые в первые же часы получают достаточное питание для хорошего их приживления. В дальнейшем островки разрастаясь, сливаются между собой, образуя новый эластический покров. К сожалению, косметический эффект не безупречен, поэтому данную методику не применяют на лице, руках.
v пластика лоскутом на питающей ножке;
v применение культивированных аллофибробластов; Из клеток кожи эмбрионов на специальных срезах выращиваются однослойные клеточные культуры и затем помещаются на раневую поверхность. Этот метод эффективен, когда в ране сохраняются придатки кожи, а также в сочетании с аутопластикой перфорированными кожными лоскутами.
v временное биологическое закрытие дефекта. Необходимо для профилактики инфекции, прекращения раневой плазмопотери, стимуляции краевой эпителизации и подготовки к свободной пересадке кожи. Их роль может выполнять кожа трупа или донора (аллодермопластика), кожа поросят или телят (ксенотрансплантация) и, так называемая, синтетическая кожа. Она имеет два слоя, близка по своим свойствам к коже человека. Экссудат из раны собирается в пористом слое пленки и при перевязке удаляется. Материал обеспечивает вентиляцию раны, является защитным барьером для микроорганизмов, препятствует потере плазмы.
При обширных глубоких ожогах восстановление кожного покрова оперативным путем возможно только после отторжения всех мертвых тканей, очищения раны и заполнения ее грануляциями. Пересадка кожи, выполненная в этот период, называется вторичной кожной пластикой.
Ожоговое отделение.
Лечение ожогов представляет из себя очень трудную задачу, особенно при глубоких и обширных ожогах. Квалифицированная помощь таким пациентам может быть оказана только в специализированных ожоговых центрах, где имеются специальные условия: палаты с определенным микроклиматом и абактериальной средой, возможность проведения массивной инфузионной терапии и различных методов кожной пластики. При этом возможно достижение положительных результатов даже при ожогах 50-65% площади тела.
В палатах устанавливаются кондиционеры с бактериальными фильтрами или подогретый до 30-34°С воздух, очищенный от бактерий подается в палату, где находится пациент. Обработку раневой поверхности коагулирующими антисептиками повторяют 2-3 раза в день. При таких условиях струп формируется в течение 24-48 часов, у пациента уменьшаются явления интоксикаций, ускоряется эпителизация. Использование инфракрасного облучения и воздухоочистителей также ускоряет формирование струпа.
Пребывание пациента на кровати с воздушной подушкой устраняет сдавление тканей под тяжестью тела, дополнительно не нарушает микроциркуляцию, предупреждает образование пролежней.
Химические ожоги
Повреждения тканей, вызванные химическими веществами (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, смолы, фосфор и т.д.).
Причины химических ожогов:
неосторожное обращение с химическими веществами,
несоблюдение техники безопасности,
аварии,
прием прижигающего вещества вовнутрь по ошибке или с целью самоубийства.
Химические ожоги имеют четыре степени глубины поражения, однако они не велики по площади, но почти всегда глубокие.
Тяжесть химического ожога зависит от химического вещества (его свойств и концентрации), продолжительности действия, локализации ожога, площади и глубины поражения.
При действии кислот и солей тяжелых металлов наступает коагуляционный некроз . При этом образуется сухой, плотный, резко отграниченный от окружающих тканей и тесно связанный с подлежащими тканями струп. Цвет его различен при действии разных кислот:
F при ожоге серной кислотой он вначале белый, потом серый, затем становится черным,
F при ожоге азотной кислотой - желтый, при ожоге соляной кислотой - желто-коричневый и т.д.
Струп препятствует проникновению кислоты вглубь.
При действии щелочей наступает колликвационный некроз . Образуется рыхлый, мягкий струп, который может содержать в течение нескольких дней неизмененную щелочь и отграничивает ожог через 1-2 дня. Такой струп не препятствует проникновению щелочи в более глубокие слои.
После отторжения струпа ожоговая рана заживает медленно и вяло. Особенно длительно заживают щелочные и фосфорные ожоги, после которых остаются грубые рубцы. Ожоги кислотами заживают быстрее и оставляют после себя менее грубые рубцы.
В клиническом течении химического ожога имеются некоторые особенности: гиперемия и пузыри часто отсутствуют, характеристика струпа (некрозы) определяется химическим веществом (его свойствами и концентрацией), слабо выражены шок, токсемия и септикотоксемия (при ожоге фосфором общие явления выражены значительно), химический ожог протекает длительно и вяло.
Первая медицинская доврачебная помощь при химических ожогах
Алгоритм оказания доврачебной помощи при химических ожогах:
1. Устранение действия травмирующего фактора: длительное, в течение 15-20 мин промывание водой. При ожоге известью или фосфором перед промыванием надо удалить остатки химического вещества сухим путем!
2. Обезболивание: аналгетики, холод к месту ожога, при ожогах пищевода - глотать кусочки льда или мороженного.
3. Наложение сухой асептической повязки.
4. Транспортировка в ЛПУ.
Повреждение оболочки кожи происходит при контакте с любым нагретым предметом, кислотой, током, другими факторами. В бытовой сфере ожог — это частое явление, получить опасные формы травмы можно даже случайно.
Каким образом можно определить степень ожога, какие особенности и проявления соответствуют каждой из форм? В статье мы разберемся в этих вопросах и дополнительно расскажем об основных методиках, помогающих расчету и определению площади ожога у детей и взрослых.
Степени ожогов
Подразделение всех ожогов по степеням имеет огромное значение. Таким образом определяются лечебные мероприятия, последствия, возможность самостоятельного восстановления кожного покрова. Например, если сохраняется микроциркуляторное русло и ростковая часть кожи, то хирургическую методику лечения не применяют. Организм самостоятельно заживит рану.
Классификация ожогов, которая будет приведена ниже, применяется по всему миру. На формирование той или иной степени оказывает влияние несколько факторов:
- насколько травма углубилась в ткани;
- насколько она распространилась на близлежащие участки;
- произошло ли нарушение кровообращения;
- были ли затронуты органы;
- дополнительные поражения.
Возможность точно определить форму и степень травмы появляется лишь спустя сутки после ее получения, так как на протяжении этого времени происходят процессы разрушения.
А теперь погорим о проявлениях, которые характерны для ожогов 1, 2, 3, 4 степеней у ребенка и взрослого.
Степени ожога на примере руки
Первая
Повреждение не считается значимым, поскольку повреждается самый верхний слой кожи. Его восстановление происходит достаточно быстро и уже спустя неделю следа от полученной травмы не остается. Активное отшелушивание отмершего слоя начинается на следующий день.
Причины, вызывающие эту форму ожога, могут быть следующими:
- Кипяток.
- Солнце.
- Масло.
Основные признаки, сопровождающие легкие травмы — это краснота, жжение в момент прикосновения к поверхности, краснота. Присутствует иногда зуд и отек. Последний симптом часто сопровождает только обширные травмы. Однако первая степень обычно очень ограничена. Здесь нужно принять во внимание, что поверхностные повреждения могут сопровождать более глубокие. В таких случаях как раз и важна глубина и обширность ожога.
Лечебные мероприятия минимальные, не возникает и , что позволяет тканям восстановиться за 3-4 дня. Полностью эпидермис целостность восстанавливает к седьмому дню, при этом заметных рубцов не образовывается.
Вторая
При этой форме повреждения страдает уже более глубокий слой, поэтому лечебные меры направлены не только на ликвидацию последствий контакта с травмирующими факторами, но еще и на восстановление микроциркуляции. Даже при больших повреждениях 2 степень характеризуется очень благоприятным течением.
- Сохраняются вся важная сеть капилляров и сосудов, нервных отростков, поэтому перечень осложнений достаточно ограниченный.
- Один из главных критериев, отличающих 2 степень, является образование волдырей. Такие пузыри в момент травмы быстро наполняются плазмой через разрушенную дерму. Особенно сильные боли беспокоят в первый период после ожога. Сам поврежденный участок красный, отечный.
- Лечение сугубо консервативное, среди хирургических методов терапии применяют только практику вскрытия образовавшихся пузырей. При 2 степени длительное время может оставаться красный участок на теле, в среднем который проходит порядка 2 недели. Как и при первой форме травмы не возникает ожоговой болезни.
- Среди осложнений, риск которых остается у любого пострадавшего, выделяют только опасность присоединения инфекции и развитие обезвоживания. Практически в каждом случае все риски устраняются посредством .
- Дифференцируют вторую форму ожога от третьей при осмотре. Если поврежденный участок болезненный, а обычное прикосновение к нему приносит сильный дискомфорт, то такую травму относят ко второй форме.
О лечении ожога второй степени расскажет специалист в видео ниже:
О том, что это такое и как выглядит ожог 3 степени, расскажем далее.
Третья
Эту степень подразделять принято еще на 2 подкатегории. В каждом из случаев поражение кожи настолько глубокое, что страдает иногда даже подкожная клетчатка. Но поскольку характер повреждений дермы немного разнится, третью форму разделяют таким образом:
- 3a. Травма затрагивает всю дерму и располагающийся под ней сосочковый слой, включающий важные компоненты ткани (нервные волокна, сосуды и т. д.). Уцелеть при этой подкатегории ожога способен только самый глубокий слой. Все это сильно ухудшает возможность самостоятельной регенерации даже небольших площадей травмы, но все же эпителизация хотя и медленно, но происходит. Как правило, она краевая, т. е. новая ткань нарастает с краев раны. Нарасти со здоровой кожи может не больше 2-3 см.
- 3b. Травмируются даже глубокие слои. В области раны остается только жировая подкожная клетчатка, не обладающая какой-либо способности к восстановлению. Эпителизации не происходит и в дальнейшем нужна трансплантация.
Третья степень травмы обычно обширна, поэтому пострадавший попадает сразу в несколько групп риска. Сюда относят опасность возникновения:
- ожоговой болезни,
- сепсиса,
- инфекции,
- пневмонии.
После заживления остаются и рубцы, но они, в отличие от других осложнений, не опасны для жизни и представляют собой сугубо косметический дефект.
Несмотря на то, что (по сравнению с первыми двумя формами) 3 степень ожога глубокая, она все же относится к поверхностным типам ран. Отличается она такими проявлениями, как:
- Гиперемия.
- Пузыри разных размеров.
- Отек.
- Струпы.
- Выраженная интоксикация.
- Кровянисто-слизистые выделения.
- Обезвоживание.
Лечение производится только в стационаре, поскольку пострадавший будет подвергнут хирургическому вмешательству и ему требуется полноценная терапия, направленная на предотвращение осложнений. Особенно важна профилактика ожоговой болезни.
О третьей степени ожога расскажет данное видео:
Четвертая
Вне зависимости от того, какова обширность поражения, четвертую степень ожога считают самой опасной. Даже если он будет сосредоточен в одной части тела, то все равно способен повлечь даже ампутацию. При самом тяжелом прогнозе повреждение спровоцирует смерть.
Получить 4 степень травмы возможно не только в момент контакта с открытым огнем, кислотой, но и при . Глубокое повреждение затрагивает кожу, сухожилия, жировую клетчатку, волокна мышц и кости.
Дифференциация относительно других форм ожога не проводится, поскольку эта форма имеет особые симптомы:
- отсутствие чувствительности и любой боли;
- темный струп;
- мозговая кома;
- обезвоживание;
- отек.
Из-за плотного струпа отек нарастает очень быстро и оказывает дополнительное давление на пострадавшие органы, что значительно усугубляет состояние. Стремительно могут развиться осложнения. Особенно это касается проявлений ожоговой болезни. Очень опасно, если отечность развивается в области грудины, поскольку это приведет к быстрой потере шанса на спасение пострадавшего.
Четвертая степень будет обладать благоприятным прогнозом только при условии сильной ограниченности ожога. Сам период лечения в таких случаях занимает несколько месяцев. При большой площади травмы выжить удается немногим. Заживление и полное восстановление в подобных ситуациях растягивается на несколько лет из-за необходимости многократной трансплантации кожного покрова.
Степени ожога на примере ноги
Определение площади травмы
Вне зависимости от степени ожога важно быстро оказать помощь. Проводить диагностику и оценивать характер повреждений станет уже специалист. Тяжесть поражений будет исходить из того, насколько велика площадь ожога.
Вот несколько методик измерения площади ожогов:
- Площадь ожога по «правилу девяток». Эта методика достаточно быстрая, для проведения расчетов не нужно задействовать инструментов. Тело подразделяется на зоны, каждая из которых будет кратна девяти. Так, туловище с обеих сторон — 18%, такая же цифра у целой нижней конечности (включает стопу, бедро и голень). По 9% отводится верхней конечности и голове, а еще 1% — промежности. Метод дает только приблизительные показатели, поскольку площади разных участков тел индивидуальны и обладают разными размерами.
- Метод Постникова на данный момент не применяют ввиду высокой трудоемкости процесса. Сама процедура представляет собой нанесение на тело целлофана или тонких салфеток из марли, а по ней провести контур ожога. После по полученному контуру вычисляют, какова площадь поражения.
- Площадь ожога по «правилу ладони» одно из самых простых. Ладонь условно принимают за размер, равный 1% от общей поверхности тела пострадавшего.
- Схема Вилевина — это специальный штамп, на который нанесен человеческий силуэт. Пораженную область на таком штампе закрашивают и определяют распространенность травмы. Это делается на миллиметровой бумаге цветом, соответствующим степени.
- Методика Броудера и Ленда часто применяется для маленьких пострадавших. Так, в детском возрасте площадь бедер равняется 5,5%, стоп и голени — 8,5%, шеи и головы — 21%, туловища — 16%. Как и у взрослых, промежность занимает 1% от тела.
Правило ладони
Огромное значение имеет еще и глубина ожога, область, которую он затронул, повлек ли он дополнительные травмы (переломы, отравление и т. д.). В совокупности это оказывает немалое влияние на общий прогноз.
В видео ниже девушка рассказывает о степенях ожога и доврачебной помощи при них:
Ожог – это травма, полученная в процессе близкого контакта кожного покрова с раскаленными предметами или активными химическими веществами. Определение площади ожога является необходимой методикой для постановки степени травматизма и назначения дальнейшего лечения.
Вся площадь поверхностного кожного покрова человека составляет 21000 квадратных сантиметров. В медицине применяется множество методик, по которым можно определить точную площадь ожогов. После установки локации поврежденных участков проясняется четкая клиническая картина, определяется какой степени был получен ожог и какова глубина поражения внутренних тканей.
Классификация
Степени ожогов разделяют по тяжести полученных повреждений:
- Первая – поражается верхний слой кожи, при этом возникает незначительное покраснение;
- Вторая – на эпидермисе появляются волдыри с прозрачной жидкостью;
- Третья – травма задевает внутреннюю мышечную ткань и волокна;
- Четвертая – повреждение затрагивает кости, кожа, мышцы и связки обугливаются.
Ожоги третьей и четвертой степени опасны для жизни человека, необходимо незамедлительно обратиться за помощью к высоко квалифицированным специалистам.
Концепция установки площади повреждения
Как и писалось выше, для определения локации ожогов используются различные медицинские методы, а именно:
- Правило девятки при ожогах - процедура быстро определяет степень поражения без использования дополнительных приборов. Минус данной тактики в том, что полученные расчеты несут не точный характер. Методика основана на визуальном разделении тела на зоны, каждый участок равен девяти процентам (шея и голова, поверхность конечностей), тыловая и фронтальная часть туловища 36%. Оставшиеся проценты приходятся на паховую область. Площади ожогов у детей по этому методу не вычисляются, так как ребенок имеет меньшие пропорции тела.
- По Правилу ладони – способ открыт в 1953 году врачом военной медицины Глумовым. Локация обожженных мест устанавливается прямо пропорционально к кисти больного. Площадь ладони приблизительно составляет 1% от всей поверхности человеческого тела.
- Методика Постникова – в данное время уже не практикуется. Суть процесса состояла в наложении марлевых повязок на больные участки и обработке их контрастным веществом (красителем). Далее марля убиралась и к четкому контуру накладывалась миллиметровая прозрачная калька, по которой производились дальнейшие расчеты.
- Схема Вилявина – на рисунке, изображающем уменьшенную копию туловища человека закрашивается пораженное место, в зависимости от характера полученной травмы участки отмечались разными цветами. При такой методике можно легко отследить степени и глубину поражений.
- Способ Долинина – на специальной резиновой форме с оттиском силуэта тела, разделенной на сто равных участков (51 на фронтальной поверхности и 49 на тыловой) отмечаются обожженные места. Остается только сложить полученные цифры и определить участки ожоговой поверхности.
- Чтобы определить площадь ожога у детей используют тактику Ленда и Броудера. У младенцев до года общая локация шеи и головы составляет 21 процент, тыловая и фронтальная часть тела – 18%, тазобедренный отдел – 4,5%, пояс нижних конечностей – 9%, область гениталий – 1%.
- Вычисление по Арьеву – на специальной схеме закрашиваются пораженные участки. По мере проходящего лечение рисунок можно корректировать и дополнять. Главный минус методики в том, что на схеме невозможно указать боковые поверхности туловища, для этого делают еще один профильный эскиз.
Меры предосторожности
Внимательно соблюдайте технику безопасности при работе с электро-нагревающими приборами, химическими реагентами. Храните моющие средства подальше от детей в недоступном для них месте.
Если все же ожог получен, необходимо пораженное место промыть большим количеством проточной воды, обработать рану антисептическими средствами и наложить стерильную повязку. При сильных болевых синдромах, для избежание получения шока рекомендуется выпить обезболивающие препараты.
Своевременное обращение за медицинской помощью исключит риск появления осложнений.
Заключение
Общее состояние пациента зависит от характера полученных травм и в каком месте они произошли. При ожоге на области лица, промежностей, кистей могут остаться не затягивающиеся рубцы. В особо тяжелых случаях поражения тяжелой степени приводят к потере трудоспособности и инвалидности. Ожоги, которые поразили 40-50% тела ведут к необратимым последствиям опасным для жизни.