Церебро-васкулярная анатомия. Строение и функции среднего мозга. Подготовка к обследованию

Мозговые артерии имеют свои, хотя до некоторой степени и вариабельные, зоны кровоснабжения, в связи с чем для их выключения характерна определенная церебральная симптоматика.

Передняя мозговая артерия (ПМА) — ветвь внутренней сонной артерии, соединяет-ся с передней мозговой артерией другой сторо-ны посредством перед-ней соединительной артерии (см. рис. 1.1.4), снабжает кору и подлежащее белое ве-щество наружной мар-гинальной и медиаль-ной части лобной и те-менной долей головно-го мозга и находящую-ся между ними пара-центральную дольку, свод, часть головки хвостатого ядра (рис. 1.7.7).

При выключении ветвей передней мозговой артериии основными симптомами бывают контралатеральные парезы и расстройства чувст-вительности педокрурального типа, т. е. с преимущест-венным поражением дистальных отделов ноги.

Наибольшую часть больших полушарий головного моз-га снабжает средняя мозговая артерия (рис. 1.7.8) — ветвь внутренней сонной артерии: наружную поверхность и подлежащее белое вещество, кроме маргинальной части (зона ПМА и ЗМА). Ее медиальные — перфорирующие ветви проходят через переднее продырявленное пространство и идут к пере-дней и задней ножкам внутренней капсулы, в скорлупу, наружную часть бледного шара и к телу хвостатого ядра (лентикуло-стриарные артерии; см. рис. 1.7.8).

При выключении корковых ветвей средней мозговой артерии (СМА) возникает контралатеральная неравно-мерная плегия. Преимущественно страдает брахифациальная зона. т. е. лицо, а именно: нижняя часть мими-ческой мускулатуры, а также язык, рука и в меньшей степени нога, особенно ее дистальные части (зона ПМА).

По такому же типу выпадает чувствительность. При левополушарных поражениях нарушается моторная, а часто и сенсорная речь, праксис, при пра-вополушарных поражениях развиваются гностические расстройства.

Выключение глубоких ветвей средней мозговой артерии вследствие пораже-ния внутренней капсулы — ее колена и задней ножки, где волокна пирамидного пути лежат компактно, ведет к контралатеральной гемиплегии с глубоким поражением как руки, так и ноги, а также к центральным параличам мимических мышц (VII пара) и языка (XII пара).

Обычно страдает и задняя часть задней ножки, где проходят чувствительные пути, что проявляется гемиа-нестезией. Нередко поражается также и зачечевидный сегмент внутренней капсулы с проходящей в ней зри-тельной лучистостью, вследствие чего развивается гемианопсия.

Тотальное выключение средней мозговой артерии ведет к развитию кома-тозного состояния.

Задняя мозговая артерия (ЗМА) снабжает затылочно-височную область (шпорная борозда, гиппокамп, клин), задненаружную часть зрительного бугра, утолщение мозолистого тела, III и заднюю часть боковых желудочков (рис. 1.7.6). Материал с сайта

Глубокие подкорково-стволовые ветви снабжают четве-рохолмие, часть покрышки и основания среднего мозга, красное ядро, черную субстанцию, наружное коленчатое тело и зрительный тракт. В зависимости от выключения тех или иных ветвей задней мозговой артерии могут возникать гомонимная гемианопсия, верхняя или нижнеквадрантная гемианоп-сия, амнестическая, а иногда сенсор-ная афазия , алексия.

При поражении глубоких ветвей задней мозговой артерии возникают или нижний синдром красного ядра — синдром Клода, при котором на стороне поражения страдает глазодвигатель-ный нерв, а на противоположной возникают такие моз-жечковые симптомы, как гемиатаксия, интенционное дрожание, или верхний синдром красного ядра: пораже-ние глазодвигательного нерва и контралатерально — экстрапирамидные расстройства, в частности хореоатетоз (синдром Бенедикта), таламический синдром (прехо-дящий гемипарез, стойкая гемианестезия с гиперпатией и др.).

Средняя мозговая артерия является самой крупной из мозговых артерий; она обеспечивает кровью обширные отделы мозга. Различают следующие ветви средней мозговой артерии: а) глубокие ветви (наиболее крупные из них a. putamino-capsulo-caudata, a. lenticulo-striator или a. haemorrhagica), которые отходят от начальной части ствола средней мозговой артерии и питают значительную часть подкорковых узлов и внутренней капсулы; б) корково-подкорковые ветви: передняя височная артерия, отходящая от начальной части CTBОла средней мозговой артерии и питающая большую часть височной области; восходящие ветви, отходящие от общего ствола: орбито-фронтальная, прероландова, роландова, передняя теменная артерии; задняя теменная, задняя височная и угловая артерии.

Бассейн средней мозговой артерии является областью, в которой инфаркт мозга развивается особенно часто. Это объясняется тем, что средняя мозговая артерия больше, чем другие артерии мозга, подвержена атеросклеротическим изменениям, приводящим к сужению ее просвета, нередко осложняющемуся тромбозом. Кроме того, в бассейне средней мозговой артерии чаще, чем в бассейне других мозговых артерий, наблюдаются эмболии, как кардиогенные, так и артерио-артериальные. Нередко инфаркт мозга возникает вследствие окклюзирующего процесса в сонной артерии при отсутствии выраженной патологии самой средней мозговой артерии.

Клинические синдромы, развивающиеся при закупорке и сужении средней мозговой артерии, связаны с размером инфаркта и его локализацией, что в свою очередь зависит от уровня окклюзирующего процесса и от эффективности коллатерального кровообращения.

При поражении ствола средней мозговой артерии до отхождения глубоких ветвей может страдать весь ее бассейн (тотальный инфаркт), при поражении ствола средней мозговой артерии после отхождения глубоких ветвей страдает лишь бассейн корково-подкорковых ветвей (обширный корково-подкорковый инфаркт).

Тотальный инфаркт в бассейне средней мозговой артерии охватывает задние отделы 1, 2, 3-й лобных извилин, нижние две трети - прецентральной и постцентральной извилины, оперкулярную область, значительную часть теменной и височной области, островок, полуовальный центр, внутреннюю капсулу (частично переднее бедро, колено, передние отделы заднего бедра), подкорковые узлы и часть зрительного бугра. Бассейн задних ветвей средней мозговой артерии страдает обычно лишь при сопутствующем поражении вертебрально-базилярной системы или задней мозговой артерии.

Клинический синдром при тотальном инфаркте в бассейне средней мозговой артерии складывается из контралатеральной гемипле-гии, гемианестезии и гемианопсии. При левополушарных инфарктах возникает афазия (смешанного типа или тотальная), при правополушарных - анозогнозия. Если бассейн задних корково-подкорковых ветвей средней мозговой артерии не страдает, то гемианопсия отсутствует, нарушения чувствительности менее глубоки, речь нарушена обычно по типу моторной афазии. При инфаркте в бассейне глубоких ветвей наблюдается спастическая гемиплегия, непостоянно - нарушение чувствительности, при очагах в левом полушарии - кратковременная моторная афазия. При обширном корково-подкорковом инфаркте в бассейне средней мозговой артерии отмечаются гемиплегия или гемипарез с преимущественным поражением функции руки, нарушение всех видов чувствительности, гемианопсия, при левополушарных очагах-афазия смешанного типа или тотальная, нарушение счета, письма, чтения, апраксия. При правополушарных очагах в острый период инсульта часто имеет место анозогнозия и аутотопагнозия.

Инфаркт в бассейне общего ствола восходящих ветвей средней мозговой артерии сопровождается гемиплегией или гемипарезом с преимущественным нарушением функции руки, гемигипестезией кортикального типа, при левополушарных очагах - моторной афазией.

Инфаркт в бассейне задних ветвей средней мозговой артерии проявляется так называемым теменно-височно-угловым синдромом, включающим гемианопсию (половинную или нижнеквадрантную) и гемигипестезию с астереогнозом; в связи с нарушением чувствительности, особенно глубокой, может иметь место так называемый афферентный парез конечностей. При левополушарных очагах, помимо этих симптомов, отмечаются сенсорная и амнестическая афазия, an-раксия, акалькулия, аграфия и пальцевая агнозия. При правополушарных очагах могут иметь место расстройства схемы тела.

Инфаркты в бассейне отдельных ветвей средней мозговой артерии протекают с более ограниченной симптоматикой. При инфаркте в бассейне прероландовой артерии наблюдается паралич преимущественно нижней части лица, языка и жевательной мускулатуры; при левосторонних очагах возникает моторная афазия. При двусторонних очагах в этой области развивается псевдобульбарный синдром с нарушением артикуляции, глотания и фонации.

При инфаркте в бассейне роландовой артерии наблюдается гемиплегия или гемипарез с преобладанием пареза в руке (без афазии). При инфаркте в бассейне задней теменной артерии отмечается гемигипестезия или гемианестезия на все виды чувствительности, порой с "афферентным" парезом. Этот синдром называют "псевдо-таламическим", однако при нем отсутствуют боли, столь характерные для поражения зрительного бугра.

Передняя ворсинчатая артерия принимает участие в кровоснабжении задних двух третей заднего бедра, а иногда и ретролентикулярной части внутренней капсулы, хвостатого ядра, внутренних сегментов бледного шара, боковой стенки нижнего рога бокового желудочка. Наблюдающийся при инфаркте в бассейне этой артерии клинический синдром включает гемиплегию, гемианестезию, иногда гемианопсию, вазомоторные нарушения в области парализованных конечностей. Афазия (в отличие от инфаркта в бассейне средней мозговой артерии) отсутствует.

Задняя мозговая артерия. Корково-подкорковые ее ветви снабжают кровью кору и подлежащее белое вещество затылочно-теменной области, задние и медиобазальные отделы височной области, Глубокие ветви (таламоперфорирующие, таламоколенчатые, премамиллярные) обеспечивают кровью значительную часть зрительного бугра, задний отдел гипоталамической области, утолщение мозолистого тела, зрительный венец и люисово тело; от артерии отходят также веточки к среднему мозгу.

Инфаркты в бассейне задней мозговой артерии возникают как в связи с закупоркой самой артерии или ее ветви, так Ifr в связи с поражением основной или позвоночных артерий. Нередко имеет место их сочетанное поражение.

Ветви задней мозговой артерии анастомозируют с другими артериями (средней, передней, ворсинчатыми, с ветвями основной): в связи с этим тотальные инфаркты в бассейне задней мозговой артерии почти не встречаются.

Инфаркт в бассейне корково-подкорковых ветвей задней мозговой артерии может захватить всю затылочную долю, третью и отчасти вторую височные извилины, базальные и медио-базальные извилины височной доли (в частности, гиппокампову извилину). Клинически при этом наблюдается гомонимная гемианопсия или верхнеквадрантная гемианопсия; реже возникают явления метаморфопсии и зрительной агнозии. При левополушарных инфарктах могут наблюдаться алексия и нерезко выраженная сенсорная афазия.

При распространении инфаркта на медиобазальные отделы височной области возникают выраженные расстройства памяти типа корсаковского синдрома с преимущественным нарушением кратковременной (оперативной) памяти и эмоционально-аффективные нарушения.

Инфаркт в бассейне a. thaiamogenicuiata охватывает наружную часть вентро-латерального ядра зрительного бугра, вентральное задне-латеральное ядро, нижние две трети каудального ядра, большую часть подушки зрительного бугра и латеральное коленчатое тело. При поражении этой области возникает классический таламический синдром Дежерина-Русси, включающий гемигяпестезию или гемианестезию, а также гиперпатию и дизестезию, таламическиё боли в противоположной очагу половине тела, преходящий контралатеральный гемипарез; непостоянно наблюдаются гемианопсия, гиперкинезы атетозного или хореоатетозного характера, гемиатаксия, трофические и вегетативные нарушения.

Инфаркт в бассейне a. thalamoperforata разрушав заднюю часть гипоталамической области, дорсо-медиальное ядро зрительного бугра, срединное ядро, люисово тело, дентато-руброталамический путь.

Клинический синдром характеризуется наличием тяжелой атаксии и интенционного тремора в контралатеральных конечностях. Иногда вместо тремора в руке возникает гиперкинез хореоатетозного типа или гемибаллизм. Может также наблюдаться своеобразная тоническая установка руки - "таламическая" рука: предплечье согнуто и пронировано, кисть также находится в положении сгибания, пальцы слегка согнуты в пястно-фаланговых суставах, средние и концевые фаланги разогнуты.

Средняя мозговая артерия и другие статьи по теме неврология.

В период беременности, особенно в последнем триместре, врачи могут направить будущую маму на такое исследование как допплерометрия.

Допплерометрия плода – подвид ультразвуковой диагностики, позволяющий оценить характеристики кровотока в сосудах ребенка, матки и плаценты. На основании результатов исследования можно судить о том, страдает ли малыш от недостатка кислорода (гипоксии) и, в случае положительного ответа, установить, где именно произошло нарушения кровотока: в матке, плаценте или пуповине.

Кислород – важнейший элемент, при участии которого, обмен веществ в клетке происходит должным образом. Если кислорода недостаточно, то энергии, необходимой для роста и функционирования тканей, не хватает. Вследствие чего, гипоксия – повод для интенсивного лечения в стационарных условиях.

Основан метод на так называемом эффекте Допплера – свойстве ультразвуковой волны отражаться от движущихся тел и изменять при этом частоту своих колебаний. В нашем случае это изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды – крови в сосудах. Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока (КСК). Первая попытка использования допплерометрии в акушерстве предпринята в 1977г для оценки кровотока в пупочной артерии. В последующие годы широкое использование допплерометрии позволило значительно снизить процент таких серьезных осложнений, как тяжелые формы преэклампсии, фетоплацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития и внутриутробной гибели плода. Снизилась частота осложнений в родах (дистресс-синдром, асфиксия плода).

Существуют две разновидности допплерометрии:

• Дуплексная

  Волна посылается не постоянно, а циклами. В результате датчик улавливает отраженный ультразвук, посылает его на обработку, и в то же время «выдает» новую «порцию» сигналов. Изображение результатов выдается в черно-белом виде.

• Триплексная

  В основе – тот же метод, только скорость кровотока в различных участках сосудов кодируется разным цветом. Эти оттенки накладываются на двухмерное изображение. Кровоток будет окрашен красным и синим цветом. Цвет зависит не от вида сосуда (вена или артерия), а от направления кровотока – от УЗИ-датчика или по направлению к нему. Цветная картинка дает более четкое изображение и позволяет заметить то, что на двухцветном изображении нереально рассмотреть.

По ощущениям для пациентки процедура не отличается от стандартного УЗИ. Для подготовки к допплеровскому исследованию беременной ничего не требуется делать, правда, желательно за пару часов до посещения кабинета УЗИ не принимать пищу, а ограничиваться водой. На поверхность живота беременной наносится специальный проводящий гель, помогающий проникновению ультразвукового сигнала, и устанавливается ультразвуковой датчик, которым плавно водят по поверхности живота.

Метод позволяет определить диаметр и расположение главных артерий не только плода, но и плаценты, пуповины, матки, скорость течения крови по сосудам. Допплерометрия также помогает выявить нарушения функций плаценты, которые могут повести за собой осложнения в течение беременности и во время родов.

Допплерометрия получает все более широкое распространение, так как позволяет при помощи неинвазивной (атравматичной и бескровной) процедуры определить состояние беременной женщины и ребенка. Диагностика не причиняет вреда ни матери, ни будущему малышу. Воздействие ультразвуком имеет непродолжительный характер и в точности соответствует нормам безопасности по мощности и тепловому индексу. Поэтому нагревание от ультразвуковых волн не значительно и не влияет на эмбрион.

Показания к проведению допплерометрии

Согласно приказу 572-н Министерства здравоохранения РФ "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"" в третьем триместре каждой будущей маме предстоит пройти скрининговое УЗИ плода на сроке 30-34 недели с допплерометрией.

Однако допплерометрия плода может назначаться неоднократно в качестве плановой процедуры по следующим показаниям:

• Заболевание беременной:
  - преэклампсия;
  - гипертоническая болезнь;
  - заболевания почек;
  - коллагеновые сосудистые заболевания;
  - диабет;
  - резус-сенсибилизация.
• Заболевания и врожденные пороки развития плода
  - ЗВУР (задержка внутриутробного роста плода);
  - несоответствие размеров плода сроку беременности;
  - необъяснимое маловодие;
  - преждевременное созревание плаценты;
  - неиммунная водянка плода;
  - диссоциированный тип развития плодов при многоплодной бере¬менности (ситуация, когда один плод в утробе матери развивается в соответствии с возрастом и сроком, а второй значительно отстает);
  - врожденные пороки сердца;
  - прочие пороки развития плода;
• Прочие факторы
  - патологические типы кардиотокограмм
  Кардиотокография (КТГ) - регистрация частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода и тонуса матки с графическим изображением сигналов. Регистрация ЧСС производится ультразвуковым датчиком на основе уже описанного нами эффекта Доплера;
  Сердечная деятельность наиболее точно характеризует функциональное состояние плода, следовательно, КТГ является своевременной диагностикой разного рода нарушений. КТГ позволяет выбрать тактику лечебных мероприятий , а также оптимальный срок и метод родоразрешения.
  - дистресс плода и мертворождение при предыдущих беременностях
  - возраст матери больше 35 или меньше 20 лет (ранняя или поздняя беременность)
  - перенашивание беременности;
  - обвитие шеи плода пуповиной;
  - травма живота женщины.

Принципы допплерометрии и индексы измерений

Проведение допплерометрии возможно не раньше 20-й недели беременности, то есть после окончательного формирования плаценты, а наиболее информативным оно является в период интенсивного роста плода, который происходит с 27-й по 34-ю неделю беременности.

Наиболее доступными и удобными сосудами для исследования являются артерии пуповины плода и маточные артерии. Изучение маточных артерий позволяет оценить состояние сосудистой системы матки, плаценты, межворсинчатого пространства. Кровообращение в матке женщины осуществляется при участии яичниковой и маточной артерий. Еще во время формирования плаценты в стенках этих артерий происходят изменения, которые впоследствии приводят к их росту и расширению параллельно с ростом плаценты. Благодаря этому, маточно-плацентарный кровоток формируется к полному формированию плаценты и увеличивается в 10 раз. При возникающих осложнениях во время беременности некоторые артерии не расширяются и не вырастают во время роста плаценты. Тем самым, они становятся неспособными обеспечить достаточную степень кровообращения и кровоснабжения плаценты, что может приводить к нарушению ее функции, что влечет за собой дефицит питательных веществ и кислорода у плода. Это может повлечь за собой отслойку плаценты, преждевременные роды или гибель плода.

В особых случаях кровоток может измеряться и в других сосудах: аорте или средней мозговой артерии малыша. Наиболее информативно исследование средней мозговой артерии. Изучение сосуда возможно только при использовании цветного допплеровского картирования (ЦДК), которое позволяет четко визуализировать сосуды виллизиевого круга. Этот анализ более чувствителен к рискам неблагоприятного перинатального исхода, чем аналогичные показатели кровотока в артерии пуповины. Нарушения кровотока в аорте выявляются, как правило, только с 22-24 недели.

Показаниями к таким видам исследований может быть:

• резус-конфликт в случае резус-положительного плода и резус-отрицательной матери
  Проникновение фетальных (плодовых) резус-положительных эритроцитов в кровоток матери вызывает у нее иммунный ответ с выработкой антител, которые свободно проникают в кровоток плода через плаценту и вызывают разрушение его клеток крови. У ребенка возникает анемия тяжелой степени, что запускает механизм развития тяжелой формы гемолитической болезни вплоть до гибели плода.
• подозрение на задержку внутриутробного развития (ЗВУР)
• неиммунная водянка плода,
• врожденные пороки развития плода,
• аномалии сосудов пуповины,
• патологические типы кардиотокограмм

Индексы измерения

Результаты допплерографии оцениваются акушером, который наблюдает беременность женщины. Это делается на основании нескольких показателей:

• резистивный индекс, или индекс резистентности (ИР): отношение разности между систолической и минимальной (диастолической) скоростями кровотока и максимального ее значения
• пульсационный индекс (ПИ): отношение разницы между максимальной и диастолической скоростями кровотока по данному сосуду к средней величине скорости отношение скорости кровотока по сосуду в систолу и диастолу
• Систолодиастолическое отношение С/Д, где
  С - максимальная систолическая скорость кровотока;
  Д - конечная диастолическая скорость кровотока;
  сред. - усредненная скорость кровотока (рассчитывается автоматически).
  СДО и ИР по сути характеризуют одно и то же.

Высокие значения индексов характеризуют повышенное сопротивление кровотоку, низкие значения отражают снижение сопротивления кровотоку. Если индексы не соответствуют норме, это может свидетельствовать о развитии патологии плаценты и нарушении состояния плода.

Степени нарушения кровотока и показания для дополнительной допплерометрии

Результаты допплерометрии, проанализированные опытным специалистом, позволяют узнать важную информацию о состоянии здоровья плода и дать прогноз относительно дальнейшего течения беременности. Не стоит забывать, что интерпретировать данные нужно с учетом остальных анализов беременной и данных ее анамнеза.

Отклонения от нормы наблюдаются при нарушенном внутриутробном кровообращении, которое имеет три степени:

1 степень:

А - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке (повышен ИР в маточной артерии, а в артерии пуповины в норме);

Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке (повышен ИР в артерии пуповины, а в маточных артериях в норме;

2 степень : одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (нарушен кровоток и в маточных артериях, и в пуповине), не достигающее критических изменений (сохранен конечный диастолический кровоток);

3 степень : критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Допплерометрию назначают чаще, чем один - два раза, если существуют риски патологии развития плода или осложнений беременности, а также, если того требует состояние матки и плаценты. При выявлении нарушения кровотока, после соответствующего лечения, назначают контрольное допплерометрическое обследование для оценки эффективности проведенной терапии через 7 - 14 дней.

При 1 степени нарушений, если есть подозрения на ухудшение состояния плода, допплерометрия проводится повторно через 2-3 недели, в сроке беременности после 32 недель – обязательно проводить неоднократный контроль КТГ.

При 2 степени обязательна госпитализация в стационар. Допплерометрический контроль необходим каждые 3-4 дня, КТГ каждые 2-3 дня, иногда ежедневно.

При 3 степени ставится вопрос о проведении экстренного родоразрешения путем кесарева сечения. При глубоко недоношенной беременности и неблагоприятном прогнозе для плода собирают консилиум и принимают решение о дальнейшей тактике ведения, учитывая желание женщины.

Нормы допплерометрии по неделям

Для каждого срока беременности соответствуют определенные нормативные значение индексов кровотока. Если полученные значения им соответствуют, значит, кровоток в норме.

Не стоит отчаиваться, если исследование выявило некоторые отклонения. Полученные результаты позволят врачу скорректировать дальнейший ход беременности и предотвратить возможные проблемы.

Нормы показателей допплерометрии при беременности представлены в таблице:

Каждой будущей маме стоит знать о том, что нормальные показатели допплерометрии при беременности - это важный показатель для оценки течения беременности. Кровообращение плода требует тщательного контроля, ведь это от него зависит здоровье и счастливое будущее вашего малыша!

Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока

ВВЕДЕНИЕ

Эффект Доплера основан на изменении частоты звуковой волны в зависимости от скорости наблюдаемого излучателя. В нашем случае - изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды - крови в сосудах. Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока (КСК).

Гемодинамические нарушения в функциональной системе “мать-плацента-плод” являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода при различных осложнениях беременности. При этом в подавляющем большинстве наблюдений гемодинамические нарушения характеризуются универсальностью и однотипностью изменений вне зависимости от состояния плода и этиопатогенетического фактора.

Изменение нормальных показателей КСК - есть неспецифическое проявление многих патологических состояний плода, причем во многих случаях предшествующие появлению клинических симптомов, важно что это относится и к основным патологическим состояниям при беременности - СЗРП, гипоксия плода, гестоз и др. При сроке от 18-19 до 25-26 недель Доплерометрия - метод выбора, т.к. биофизический профиль плода информативен с 26 недель, а кардиотокография еще не показательна.

Методика доплерометрии предполагает получение кривых скоростей кровотока в сосудах маточно-плацентарно-плодового кровотока, вычисление индексов сосудистого сопротивления (ИСС), анализ полученных результатов.

ПОКАЗАНИЯ К ДОПЛЕРОМЕТРИИ

В.В. Митьков (1)

1.Заболевание беременной:

Гипертоническая болезнь;

Заболевания почек;

Коллагеновые сосудистые заболевания;

Резус-сенсибилизация.

2.Заболевания и врожденные пороки развития плода

Несоответствие размеров плода сроку беременности;

Необъяснимое маловодие;

Преждевременное созревание плаценты;

Неиммунная водянка;

Диссоциированный тип развития плодов при многоплодной беременности;

Врожденные пороки сердца;

Патологические типы кардиотокограмм;

Аномалии пуповины;

Хромосомная патология.

3. Осложненный акушерский анамнез (СЗРП, гестоз, дистресс плода и мертворождение при предыдущих беременностях).

ИНДЕКСЫ СОСУДИСТОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ (ИСС)

Для оценки кривых скоростей кровотока (КСК) предложены индексы сосудистого сопротивления:

2. Пульсационный индекс (ПИ, Gosling R., 1975 г.),

(С-Д)/средн.

3.Систолодиастолическое отношение (СДО, Stuart B., 1980г.),

С - максимальная систолическая скорость кровотока;

Д - конечная диастолическая скорость кровотока;

сред. - усредненная скорость кровотока (рассчитывается автоматически)

СДО и ИР по сути одно и то же.

В формуле расчета ПИ используется среднее значение скорости кровотока, что дает возможность более точно оценивать форму кривой кровотока и количественно анализировать КСК при нулевом диастолическом кровотоке, когда СДО и ИР теряют математический смысл. Однако, учитывая, что в этом случае (для выбора тактики ведения беременности и родов) важно само по себе наличие качественного изменения, а не количественных нюансов и, что большинство печатных исследовательских работ по доплерометрии в акушерстве проведено с расчетом СДО, то в настоящий момент в практической работе целесообразнее использовать СДО.

А.Н. Стрижаковым и соавторами предложен плацентарный коэффициент (ПК), позволяющий одновременно учитывать изменение как маточно-плацентарного, так и плодово-плацентарного кровотока, выявляет минимальное отклонение от нормативных значений параметров кровообращения в функциональной системе “мать-плацента-плод”.

ПК=1/(СДО ма +СДО ап)

ПК - плацентарный коэффициент;

СДО ма, СДО ап - систолодиастолические отношения в маточной артерии и артерии пуповины.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

В.В. Митьков (1).

1 СТЕПЕНЬ:

А - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке;

Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке;

2 СТЕПЕНЬ: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающие критических изменений (сохранен конечный диастолический кровоток).

3 СТЕПЕНЬ: Критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

При динамическом наблюдении не отмечается нормализация или улучшение показателей гемодинамики при 1А, 2 и 3 степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока. Отмечена нормализация плодово-плацентарного кровотока только при 1Б степени, обычно у беременных с угрозой прерывания.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПЛОДА

А.Н. Стрижаков и соавт. (2).

1 СТЕПЕНЬ - нарушение плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений и удовлетворительное состояние гемодинамики плода (нарушение кровотока только в артерии пуповины). СДО в грудной части аорты - 5,52 ± 0,14, во внутренней сонной артерии - 3,50 ± 1,3. Происходит компенсаторно снижение индекса диастолической функции обоих желудочков сердца плода в 58,3% случаев, повышение максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца в 33,3%.

2 СТЕПЕНЬ - компенсированное нарушение гемодинамики плода (нарушение собственно гемодинамики плода). Централизация кровообращения плода. Снижение максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца плода в 50% случаев, для левых отделов - в меньшей степени. Дальнейшее снижение показателя диастолической функции желудочков (Е/А). Сохраняется превалирование правых отделов сердца плода. Патологический спектр кровотока в аорте и/или внутренней сонной артерии плода. Аорта - нарушение кровообращения по типу нарушений в артерии пуповины. Во внутренней сонной артерии повышение уровня диастолического кровотока - снижение сопротивления микроваскулярного русла полушарий головного мозга плода. В 100% случаев нарушение кровообращения в этих сосудах вторичное по отношению к изменениям в артерии пуповины. Вторичность изменений во внутренней сонной артерии к изменениям в аорте плода не установлена. Первичное изменение кровообращения сосудов головного мозга встречается значительно реже (неплацентарный тип гипоксии плода).

2 степень не продолжительна, быстро переходит в 3 степень.

3 СТЕПЕНЬ - критическое состояние гемодинамики плода.

Преобладание в функциональном отношении левых отделов сердца над правыми - более глубокая перестройка внутрисердечной гемодинамики, связанная с централизацией кровообращения. Усиление гипоксии плода - снижение чрезклапанного кровотока на 10,3% для клапанов левых отделов и на 23,3% - для правых. Функциональная недостаточность трикуспидального клапана в 66,7% случаев (потоки регургитации). Аорта - снижение диастолического кровотока до его отсутствия (69,6%). Снижение резистентности внутренней сонной артерии в 57,1% случаев. Сочетание одновременного нарушения в аорте и во внутренней сонной артерии чаще, чем во 2 степени нарушения (14,3% и 42,3% соответственно).

Этапность нарушений.

1 степень во вторую переходит в среднем через 3 недели; 2 в 3 через 1,3 недели. Возможна компенсация нарушений в различных стадиях, больше в первой стадии, меньше - во второй. В 3 стадии - декомпенсация плодовой гемодинамики.

Перинатальные потери: 1 степень нарушения плодовой гемодинамики - 6,1% случаев, 2 степень - 26,7%, 3 степень - 39,3%.

Интенсивная терапия новорожденных: 1 степень - 35,5%, 2 степень - 45,5%, 3 степень - 88,2%.

ДОПЛЕРОМЕТРИЯ АРТЕРИИ ПУПОВИНЫ

(нормативные показатели)

Регистрация КСК в артерии пуповины после 18 недель возможна в 100% случаев.

В.С. Демидов (3).

До 22 недель определение кровотока в артерии пуповины не информативно, так как нет диастолического компонента в норме (признак плацентарной недостаточности). А.Н. Стрижаков рекомендует начинать исследование с 16 недель.

ПИ снижается с увеличением срока беременности:

10-11 недель - 1,92±0,47 (нет диастолического компонента);

29-30 недель - 1,15±0,21.

А.Н. Стрижаков (12).

Пороговая величина СДО при беременности 28-40 недель - 3,0.

С. Гудмундссон (6).

В Северной Америке предложено использование в качестве верхней границы нормы численное значение СДО - 3,0 вплоть до поздних сроков беременности.

Номограммы систолодиастолического отношения (С/Д) на протяжении второй половины беременности.

В.В. Митьков (1).

Нормативные показатели отношения СД для артерий пуповиныво второй половине беременности.

Нормативные показатели ПИ артерий пуповины во второй половине беременности.

С.А. Калашников (7).

Артерия пуповины в третьем триместре беременности: средняя скорость кровотока - 32-39см/сек; ПИ - 0,64-0,89.

Л.В. Логвиненко (5).

Значения показателей кровотока в артерии пуповины в 3 триместре беременности:

СДО - 2,6±0,7; ИР - 0,62±0,19.

ДОППЛЕРОМЕТРИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ

(нормативные показатели)

Регистрация КСК в маточной артерии может представлять некоторые технические трудности при использовании черно-белого доплера, так как маточная артерия не визуализируется и определяется "на ощупь" по характерному виду КСК. Время исследования может занимать до 30-60 минут. При использовании ультразвукового аппарата с цветным доплеровским картированием типа "Акусон" время исследования сокращается до 5-7 минут.

М.В. Медведев (9).

Регистрация КСК в маточных артериях возможна: в левой в 99% случаев; в правой - в 97%. Трудности определения возникают в первом триместре беременности. Индексы сосудистого сопротивления (ИСС) - усредненные данные пяти кардиоциклов. В первом триместре высокие ИСС, во 2-3 триместрах неосложненной беременности - высокий диастолический компонент (низкое периферическое сопротивление).

Во 2 половине беременности числовые значения ИСС маточной артерии стабильные, несколько снижаясь к концу беременности.

Патологические СДО КСК в З триместре беременности - более 2,4-2,6.

ИСС в разных маточных артериях достоверно различны в третьем триместре беременности при боковом расположении плаценты. ИСС со стороны плаценты ниже на 12-30%.

Патологические КСК: снижение диастолического компонента кровотока, дикротическая выемка в фазу ранней диастолы.

В.В. Митьков (1).

Дикротическая выемка - более глубокие нарушения. Регистрируется, когда ее вершина достигает или находится ниже уровня конечной диастолической скорости.

Нарушение кровотока чаще в одной артерии (больше 70% случаев), т.е. необходимо исследовать обе артерии.

Б.Е. Розенфельд (10)

ИР средний - 0,482+0,052.

После 29 недель пороговая величина СДО (хотя бы с одной стороны) - 2,4, ИР - 0,583.

В.В. Митьков (1).

Нормативные показатели ИР маточных артерий во второй половине беременности.

Нормативные показатели ПИ маточных артерии во второй половине беременности.

Л.В. Логвиненко (5).

Дуговые артерии матки в третьем триместре беременности.

ИСС: СДО - 2,5 ± 1,2; ИР - 0,6 ± 0,3.

С.А. Калашников (7).

Третий триместр беременности. Средняя скорость - 60-72 см/сек, ПИ - 0,41-0,65.

А.Н. Стрижаков (12).

Пороговая величина СДО при беременности 28-40 недель - 2,4.

ДОППЛЕРОМЕТРИЯ СОСУДОВ ПЛОДА

(нормативные показатели)

В.В. Митьков (1).

Возможность регистрации:

16-19 недель - в 50% случаев;

20-22 недели - в 96%;

23 недели - в 100%, 36-41 неделя - в 86%.

В первой половине беременности ИСС существенно не изменяется.

Средняя скорость кровотока повышается с 20 см/сек в 20 недель до 30 см/сек в 40 недель.

Практический интерес исследования КСК представляет после 22-24 недель, т.к. ранние нарушения, как правило, не выявляются ввиду больших компенсаторных возможностей плодовой гемодинамики.

Мозговые сосуды плода.

Наиболее информативно исследование средней мозговой артерии. Изучение сосуда возможно только при использовании цветного допплеровского картирования (ЦДК), которое позволяет четко визуализировать сосуды велизиевого круга. КСК в мозговых артериях имеют вид характерный для сосудистой системы средней резистентности - без отрицательных значений диастолического кровотока.

При ЦДК регистрация средней мозговой артерии в 95% случаев.

Скорость кровотока увеличивается в среднем с 6 см/сек в 20 недель до 25 см/сек в 40 недель.

ИСС в средней мозговой артерии увеличиваются с 20 до 28-30 недель, а затем снижаются.

Л.В. Логвиненко (5).

Аорта: СДО - 6,0± 2,1; ИР - 0,83±0,72.

Общая сонная артерия: СДО - 7,3±3,2; ИР - 0,83± 0,17. Внутренняя сонная артерия: СДО - 4,3±1,5; ИР - 0,77± 0,22.

В.С. Демидов (13).

Патология СДО во внутренней сонной артерии 7,0 и более (при сроке 34-38 недель беременности). Норма - 4,0-6,9.

А.Н. Стрижаков и соавт. (8).

Внутренняя сонная артерия:

ИР 23-25 недель - 0,94±0,01;

26-38 недель - 0,89±0,01;

29-31 недель - 0,85АО,01;

32-34 недель - 0,8 ± 0,01;

35-37 недель - 0,76+0,09;

38-41 недель - 0,71±0,09.

СДО меньше 2,3 - патология.

Д.Н. Стрижаков и соавт. (11).

Внутренняя сонная артерия регистрируется в 19-41 неделю. До 25 недель нет диастолического компонента в большинстве случаев.

Снижение ИР с 0,95±0,015 в 19-22 недели до 0,71±0,09 в 38-41недель.

В.В. Митьков (1).

Нормативные показатели ПИ аорты плода во второй половине беременности.

Нормативные показатели ПИ средней мозговой артерии плода во второй половине беременности.

А.Н. Стрижаков и соавт. (12).

Патологические ИСС при доношенной беременности: аорта плода - 8,0 и выше; внутренняя сонная артерия - 2,3 и ниже.

Б.Е. Розенфельд (10).

ИСС в средней мозговой артерии при сроке 22-41 недель.

Норма СДО более 4,4, ИР - 0,773.

Норма не означает удовлетворительное состояние плода.

ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЯ

МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНО-ПЛОДОВОГО КРОВОТОКА

В.В. Митьков (1).

В настоящее время нет достаточных оснований и убедительных данных, чтобы считать оправданным использование допплерографии в качестве скринингового метода в акушерстве, однако неоспоримым является тот факт, что допплеровское исследование маточно-плацен-тарного и плодового кровотока имеет важное диагностическое и прогностическое значение в группе беременных высокого перинатального риска.

Плацентарная недостаточность.

Не все формы плацентарной недостаточности сопровождаются существенными изменениями маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока. С этим, по-видимому, связано большинство ложноотрицательных результатов. Поэтому следует подчеркнуть необходимость комплексного учета данных трех основных взаимодополняющих методов исследования: эхографии, КТГ и допплерометрии. СЗРП - типичное проявление плацентарной недостаточности. Первичным звеном возникновения СЗРП во втором триместре беременности является нарушение маточно-плацентарного кровотока (в 74,2% случаев возникает СЗРП). При вовлечении двух артерий - в 100% случаев. В подавляющем большинстве этих случаев требуется проведение досрочного родоразрешения. Встречающиеся случаи изолированного нарушения плодово-плацентраного кровотока при СЗРП связано в большей части с нарушением строения плаценты.

Причины ложноположительных результатов:

1).Не всегда тяжесть СЗРП соответствует тяжести нарушения плодовой гемодинамики, что объясняется различной адаптационной реакцией плода на приблизительно одинаковую выраженность задержки и длительности внутриутробного страдания.

2).Часть новорожденных рождается с минимальным дефицитом массы, их состояние не требует интенсивного наблюдения и лечения и поэтому не учитывается в ходе анализа, в то время как неонатологи выставляют диагноз гипотрофии, руководствуясь массоростовым коэффициентом.

Внутриутробная гипоксия.

Большую практическую ценность представляет использование допплерометрии для обнаружения хронического дистресса, что способствует дородовому выявлению групп новорожденных, подлежащих тщательному наблюдению и лечению. Допплеровское исследование плодового кровотока позволяет несколько раньше диагностировать внутриутробную гипоксию, чем кардиотокография.

Оценка КСК в средней мозговой артерии и аорте плода дает лучшие результаты в диагностике внутриутробной гипоксии, чем при аналогичной оценке артерии пуповины.

Наиболее убедительными признаками гипоксии плода является снижение вариабельности сердечного ритма и появление длительных глубоких децелераций при КТГ, однако это в большей степени соответствует случаям критического нарушения кровотока в артерии пуповины и аорте плода. Поэтому в постановке диагноза гипоксии мы отдали предпочтение КТГ, а допплерометрии и эхографии принадлежит приоритет в выявлении группы беременных высокого риска по перинатальной патологии (беременные этой группы подлежат динамическому комплексному наблюдению и лечению).

Патологические КСК в венозном протоке, пупочной нижней полой и печеночных венах обладают большей прогностической ценностью по сравнению с артериальными сосудами.

Первично нарушается маточно-плацентарная гемодинамика. Изменение кровотока в артерии пуповины, сосудах плода, как правило, носит вторичный характер (в 16% наблюдалось изолированной нарушение плодово-плацентарного кровотока).

В 3 триместре беременности при невыраженных клинических симптомах гестоза регистрируемые патологические КСК в маточной артерии за несколько недель предшествуют значительному быстрому нарастанию тяжести.

Доплерометрия позволяет прогнозировать возникновение гестоза и плацентарную недостаточность на основании выявления патологических КСК в маточной артерии во 2 триместре беременности, особенно в 21-26 недель.

Отмечается достоверная корреляционная зависимость между ИСС в артерии пуповины и уровнем глюкозы в плазме крови у беременных сахарным диабетом. Доплерометрия артерии пуповины обладает наибольшей точностью в выделении группы высокого перинатального риска при этом заболевании, чем БПП, КТГ, что позволяет более адекватно оценивать состояние плода и выбирать оптимальную тактику ведения беременности.

Резус-сенсибилизация.

Пропорционально тяжести резус-сенсибилизации происходит увеличение объемной скорости кровотока в пупочной вене, достигая максимальных значений в критических случаях, требующих внутриутробных гемотрансфузий. Объемный кровоток в пупочной вене увеличивается в среднем на 65%, удельный кровоток на 27%. Повышение объема кровотока - компенсаторная реакция на снижение гемоглобина в крови плода. Повышается средняя скорость кровотока в аорте, нижней полой вене, ИР в артерии пуповины.

Многоплодная беременность.

При разнице СДО КСК в артерии пуповины плодов-близнецов более чем на 0,8 с чувствительностью 64%, специфичностью 100% можно установить диссоциированный рост плодов.

Мозговые сосуды плода.

Нарушение кровотока характеризуется повышением диастолического компонента КСК. Увеличение мозгового кровотока - компенсаторная централизация плодового кровообращения при внутриутробной гипоксии, характеризующаяся перераспределением крови с преимущественным кровоснабжением жизненноважных органов (полушария мозга, миокард, надпочечники) - "brain sparing effect". Наличие эффекта характерно для асимметричной формы задержки развития плода.

Повышение ИСС также патологический признак. При повышении СДО во внутренней сонной артерии выше 7,0 в 38,5% случаев отмечены признаки внутриутробного инфицирования. В 57,7% наблюдений неонатальный период осложнился пневмонией и более чем у 35% новорожденных была выявлена различная патология ЦНС.

Наиболее точные результаты достигаются при исследовании КСК в средней мозговой артерии плода.

Аорта плода.

Характер изменения КСК аналогичен таковым в артерии пуповины, но прогностическая значимость выше. При появлении реверсного диастолического кровотока внутриутробная гибель возникает через 24 часа. В случае критических значений плодово-плацентарного кровотока перинатальные исходы зависят от показателей кровотока в аорте плода. При "нулевом" ретроградном диастолическом кровотоке в аорте плода на фоне аналогичных значений диастолического кровотока в артерии пуповины перинатальная смертность в 2 раза выше (52,6 и 25%), антенатальная гибель плода в 3 раза выше (90 и 33,3%) по сравнению с группой с нормальными и патологическими КСК в аорте плода, не достигающих критических значений на фоне "нулевого" и реверсного диастолического кровотока в артерии пуповины.

А.Н. Стрижаков (15).

Исследования в аорте плода при беременности 32-41 неделя у беременных с гестозом различной степени тяжести (79 человек) проводились при выявлении нарушения кровотока в артерии пуповины - 38 человек (48% случаев от общего числа обследованных). Выявлено 21 человек (55% случаев) с нарушение кровотока в аорте, во всех случаях имелась выраженная фетоплацентарная недостаточность, клинически проявляющаяся СЗРП 2-3 степени.

Б.Е. Розенфельд (10).

Патологические ИСС в средней мозговой артерии (22-41 недель беременности):

СДО - более 4,4;

ИР - более 0,773.

Усиление кровотока с вероятностью 69,2% указывают на развитие осложнения в неонатальном периоде.

Особый интерес представляет усиление мозгового кровотока на фоне нормальных показателей плодово-плацентарного кровотока гипоксия экстраплацентарного происхождения (снижение содержания гемоглобина, эритроцитов, гипотония и др.) что также приводит к усилению гипоксии с СЗРП, осложнениям в раннем неонатальном периоде.

Значительный практический интерес представляет наличие нормальных показателей мозгового кровообращения на фоне выраженного снижения плацентарного кровотока. В этих случаях отмечена смена патологических значений мозгового кровотока нормальными. Что является признаком декомпенсации и может быть обусловлено сердечной недостаточностью и отеком мозга у плода.

Важное значение имеет динамическое наблюдение (большая прогностическая ценность для выявления гипоксии плода).

Б.С. Демидов (13).

По анализу ранней неонатальной патологии основной причиной изолированного нарушения во внутренней сонной артерии плода (повышение СДО более 7,0) могут быть:

1.Внутриутробное инфицирование - 21%.

2.Кисты сосудистых сплетений боковых желудочков - 20%.

3.Вентрикуломегалия - 4%.

4. Без патологии со стороны плода в раннем неонатальном периоде - 12%.

Патологические проявления в раннем неонатальном периоде.

1.Гипервозбуждение ЦНС - 13%.

2.Пневмония - 13%.

3.Недостаточность мозгового кровообращения - 7,5%.

4.Тремор - 7,5%.

5.Кожно-геморрагический синдром - 15%.

1.Повышение СДО (периферического сопротивления)- фактор высокого риска осложнения в неонатальном периоде.

2.Наиболее частая причина повышения СДО - внутриутробное инфицирование.

3.Длительный спазм мозговых сосудов играет важную роль в снижении компенсаторных возможностей, что приводит к нарушению процессов адаптации в раннем неонатальном периоде.

Б.Е. Розенфельд (10).

Среднее значение ИР маточной артерии в 22-41 недели беременности.

1.Новорожденные, родившиеся в нормальном состоянии - 0,482± 0,052.

2.Новорожденные, родившиеся с начальными признаками гипоксии в раннем неонатальном периоде - 0,623±0,042.

Беременность – это очень важный этап в жизни любой женщины. Каждая будущая мама начинает заботиться о здоровье своего малыша уже в тот момент, когда он находится в утробе. Современная медицина дает возможность контролировать состояние плода на каждом этапе беременности с помощью осмотра у специалиста, анализов, различных методов диагностики.

И если про УЗИ как обязательную процедуру знают все, то допплерометрия зачастую остается белым пятном. Незнание обычно приводит к тому, что женщина отказывается от такого вида диагностики. Что же это на самом деле? Так ли обязательно делать допплерометрию? В каком триместре следует делать данное дополнительное обследование? И как расшифровать полученные показатели?

Допплерометрия – это особый вид ультразвуковой диагностики, который предоставляет возможность сканирования и подробной оценки сосудистого кровотока как у ребенка, так и в матке матери.
Исследование, как и привычное УЗИ, основано на способности ультразвука отражаться от тканей, но допплерометрия отличается одним нюансом – ультразвуковая волна, отраженная от движущихся тел, имеет свойство менять частоту собственных колебаний, и датчик принимает эти волны с уже измененной чистотой.

Оборудование расшифровывает полученные данные – и получается изображение в цвете.
Данный диагностический метод совершенно безопасен для здоровья малыша и матери, обладает высокой информативностью, достаточно доступен, не несет побочных действий , прост и надежен.

Проведение допплерометрии

Процедура мало чем отличается от обычного ультразвукового исследования . Пациентке необходимо оголить живот, лечь на кушетку на спину и расслабиться. Затем специалист-диагност намазывает живот и особый датчик специальным гелем для улучшения проводимости ультразвука, прикладывает его к телу женщины и водит им по коже, наклоняя по необходимости под разными углами.

Отличие от обычного УЗИ заключается в полученной при помощи исследования «картинке» - если традиционно на мониторе можно увидеть черно-белое непонятное изображение, то при допплерометрии красные участки будут означать кровоток, а синие – поток крови от датчика. Чем ярче цвет на экране, тем интенсивнее движение кровотока.

В конце исследования специалист составляет заключение на основе анализа полученных данных и прикладывает снимок, если это требуется. Стоит обратить внимание на тот факт, что диагност ставит диагноз лишь на основании собственного исследования, а лечащий врач – с учетом совокупности всех методов обследования.

Анализируемые показатели

Традиционно выделяют следующие показатели допплерометрии, по которым специалист и составляет заключение:

1. ИР (резистивный индекс): разницу между наибольшей и наименьшей скоростью делят на самую высокую зарегистрированную скорость кровотока.
2. ПИ (пульсационный индекс): разницу между наибольшей и наименьшей скоростями делят на средний показатель скорости кровотока за цикл.
3. СДО (систоло-дисталическое соотношение): максимальная скорость кровотока в момент сердечного сокращения делится на скорость во время «отдыха» сердца.

Нормы допплерометрии обычно делят по неделям, показатели можно рассмотреть в нижеприведенных таблицах.

Таблица № 1. Нормы ИР для маточной артерии.

Таблица № 2. Нормы СДО для пуповинной артерии.

Таблица № 3. Нормы ИР для артерии пуповины.

Таблица № 4. Нормы СДО для аорты.

СДО в маточной артерии должно составлять показатель приближенный к 2.

ПИ в маточной артерии в идеале составляет 0,4-0,65.

Стоит отметить, что наибольшее значение придается показателям в третьем триместре беременности, ведь на этом сроке любое отклонение от нормы может оказаться фатальным, и врачебная помощь в иных случаях должна оказываться незамедлительно.

Помощь в прочтении заключения

Очень часто в цифрах достаточно трудно разобраться, но, даже сопоставив полученные показатели с вариантами нормы, пациентки задаются вопросом – что это означает и чем грозит? Для ответа на эти вопросы нужна грамотная расшифровка результатов.

Признаки гипоксии плода на допплерографии

Высокие показатели СДО и ИР в артериях матки наверняка говорят о гипоксии . Повышенные показатели ИР и СДО в пуповине доказывает наличие гестоза и сосудистую патологию. Высокие цифры СДО и ИР в аорте также подчеркивают аномальное состояние ребенка в матке, зачастую в таком случае малышу нужно оказать врачебную помощь. Повышенные показатели ИР и СДО в пуповинной артерии и аорте плода как правило свидетельствуют о резус-конфликте, перенашивании ребенка или наличии сахарного диабета у матери.

Низкие показатели ИР и СДО также свидетельствует об опасности для жизни ребенка . Обычно это является следствием низкого кровоснабжения плода, которое затрагивает лишь самые необходимые органы малыша. Для стабилизации состояния также необходимо срочное медицинское вмешательство, в противном случае вероятен летальный исход.

Особенно важны показатели при многоплодной беременности, ведь врачей интересует одинаково ли дети получают кислород от матери. Показатели СДО и ИР в артерии пуповины будут выше у того ребенка, который получает в итоге меньше кислорода.

Причины для проведения обследования

Данный вид обследования позволяет медикам контролировать кровоток в маточных и пуповинных артериях, а также в аорте плода, мозговой и сонной артериях.

Такой вид ультразвуковой диагностики может показаться блажью, но на самом деле от правильного кровотока зависит оптимальное кровоснабжение плода, его снабжение кислородом, а значит и своевременное развитие ребенка в утробе матери.

Вовремя обнаруженные при помощи такого метода патологии – залог сохранения жизни ребенка. Иногда для стабилизации состояния плода достаточно скорректировать образ жизни или прием некоторых препаратов, в некоторых же случаях может понадобиться вмешательство медицинского персонала. Но как бы то ни было, узнать о сосудистых аномалиях такого рода можно только при помощи допплерометрии.

Конечно, допплерометрия – это не обязательный метод диагностики во время беременности. Женщина может сделать ультразвуковую диагностику с допплерометрией по собственному желанию пару раз до рождения ребенка. Однако, существуют случаи, при которых лечащий врач настоятельно рекомендует именно данный способ оценки состояния плода.

Показания к диагностике

УЗИ двойни 10 недель

В первую очередь, специфика такого вида обследования не позволяет проводить его раньше 18 недели беременности, ведь именно в это время окончательно формируется плацента. На раннем сроке такое исследование просто не информативно. Обычно врачи рекомендуют провести диагностику именно таким методом в первый раз на 20-22 неделе беременности (во втором триместре).

Но имеют место также и определенные показания, при которых проведение допплерометрии становится обязательным шагом . Обычно ими являются следующие:

1. Беременность в раннем возрасте.
2. Будущая мать является старородящей.
3. Маловодие.
4. Многоводие.
5. УЗИ ранее продиагностировало обмотанную вокруг шеи ребенка пуповину.
6. Замедленное развитие плода.
7. Любые подозрения на пороки развития ребенка.
8. Инфекционные заболевания матери.
9. Некоторые хронические заболевания матери, такие как сахарный диабет, гипертония, волчанка.
10. Наличие нескольких эмбрионов в матке.
11. Прерванная предыдущая беременность (причины: самопроизвольный выкидыш или замершая беременность).
12. Пороки развития у предыдущих детей, если они есть.
13. Травмы живота любого характера.
14. Резус-факторный конфликт матери и плода.

Подготовка к обследованию

Поскольку такое УЗИ традиционно проводится абдоминально (через брюшную стенку), чтобы не нанести вред малышу, то и особой подготовки от беременной женщины не требуется. Достаточно провести самые простые гигиенические процедуры, а также посещать кабинет диагноста в состоянии спокойствия.

Важно отметить, что мочевой пузырь наполнять не нужно, также запрещено принимать лекарственные препараты, если того не требуют обстоятельства.

Опасен ли такой метод диагностики?

Абсолютная безопасность допплерометрии (как и обычного УЗИ) уже давно доказана специалистами.

Во-первых, ультразвук не может причинить вред ни матери, ни ребенку.

Во-вторых, ультразвуковое обследование не чревато никакими последствиями для организма людей.

В-третьих, абдоминальный способ исключает возможные травмы, так как максимально безболезнен и аккуратен.

В-четвертых, сама допплерометрия возможна благодаря технологическому прорыву и зависит от возможностей оборудования в диагностическом кабинете, а не каких-то особых манипуляций врача, поэтому так же безопасна.

Патологии

Традиционно такое УЗИ дает возможность отследить следующие аномалии:

1. Кислородное голодание плода.
2. Недостаточное получение кислорода одним из детей при многоплодной беременности.
3. Сосудистые патологии.
4. Отклонение в развитии у ребенка.

Что делать после получения заключения?

Сопоставление полученных показателей с цифрами нормы и самостоятельная расшифровка – это полезные навыки, особенно если срочно хочется узнать результат обследования, ведь речь идет о здоровье ребенка. Но ни в коем случае нельзя считать, что этой информации будет достаточно. Тем более нет никакой гарантии, что вы сможете сделать это безошибочно.

Заключение УЗИ с предварительно поставленным диагнозом необходимо показать лечащему врачу-гинекологу, и только он может и имеет право делать окончательные выводы.

Очень важно при самостоятельном прочтении результатов допплерометрии не принимать никаких лекарственных препаратов без консультации врача!

Есть ли вероятность врачебной ошибки?

Поскольку ультразвуковую диагностику выполняет человек, то человеческий фактор исключать нельзя. Но допплерометрия все-таки делается «в цвете», и вероятность ошибки здесь крайне мала, тем более обследование выполняет квалифицированный опытный специалист. Неправильные результаты могут быть получены только на неисправном оборудовании. Если у пациентки есть подозрения, она всегда может сделать УЗИ в другом диагностическом кабинете.

Допплерометрия – это очень важный вид ультразвуковой диагностики с расширенными возможностями, имеющими место благодаря технологической революции в медицине. Такое исследование позволяет контролировать кровоток в сосудах и аортах, а значит и состояние будущего ребенка, что не просто полезно, но и крайне необходимо в некоторых случаях. Иногда только благодаря допплерометрии удается обнаружить крайне тяжелые патологии и вовремя среагировать, чтобы спасти жизнь малышу и даже матери.

Простота, доступность, безопасность и информативность – вот что характеризует данный тип УЗИ. Беременным женщинам не стоит недооценивать значимость этого метода. Даже при отсутствии непосредственных показаний к данному методу диагностику стоит делать допплерометрию хотя бы несколько раз за весь период беременности, чтобы самостоятельно убедиться в здоровье своего ребенка.

Эффект Доплера основан на изменении частоты сигнала при отражении от движущихся предметов, по сравнению с первоначальной. При этом регистрируется сигнал в виде доплеровского спектра, то есть идет «подсчет» колебаний с разными частотами за определенный временной промежуток и отображение его в виде светящихся точек разной интенсивности, которая зависит от количества частиц, движущихся с одной скоростью. Так как эффект Доплера позволяет с большой точностью оценивать скорости движения, в ультразвуковой (УЗ) диагностике он используется для оценки кровотока в сосудах. Такое исследование называется допплерометрия , или УЗИ Доплера , и может проводиться в двух режимах:

1. Постоянный волновой (идет постоянное излучение ультразвуковых сигналов)
2. Импульсный (излучение идет циклами импульсов).

Кроме этого, возможно использование цветового допплеровского картирования (ЦДК), заключающегося в регистрации скоростей кровотока, кодируемых разными цветами, и накладываемых на обычное двумерное УЗИ-изображение. Получающиеся изображения называются картограммами .

информация Допплерометрия получает все более широкое распространение в акушерстве, так как позволяет при помощи неинвазивной (атравматичной, бескровной) процедуры УЗИ определить состояние беременной женщины и ребенка.

Нормы УЗИ Доплера при беременности

Нарушения в маточно-плацентарно-плодовой системе возникают из-за неправильной имплантации плодного яйца и дальнейшего развития плаценты, когда изменения спиральных артерий происходят не в полном объеме. Нарушения при УЗИ Доплера в маточных артериях проявляются как снижение диастолического компонента (превышение 95 процентиля от норм). Важным преимуществом допплерографии является возможность на основании ИР во спрогнозировать нарушения плодово-плацентарного кровотока в (то есть можно предположить развитие, и др., и провести адекватную профилактику).

После изучения маточных артерий, исследуются артерии пуповины и сосуды плода (аорта и средняя мозговая артерия). Это необходимо для совокупной оценки тяжести нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод, а также понимания компенсаторных возможностей (приспособительная реакция организма в ответ на действие повреждающего фактора). Средняя мозговая артерия исследуется при помощи ЦДК. Показания для исследования плодово-плацентарного кровотока в общем схожи с показаниями для исследования кровотока в маточных артериях (плюс, неиммунная водянка плода, ВПР, аномалии сосудов пуповины, патологические типы кардиотокограмм и другие). Для оценки плодово-плацентарного кровотока используется ряд индексов:

В норме кровоток одинаков в обеих артериях пуповины (каждая артерия несет кровь примерно к половине плаценты, поэтому разность показателей должна насторожить врача в плане односторонних нарушений в сосудистой сети). Нормальные показатели ИР артерий пуповины представлены в таблице.

Нарушения, определяемые допплерометрией

Нарушение кровотока в плодово-плацентарной системе при УЗИ Доплера проявляется увеличением в сосудах пуповины и аорты выше нормальных значений, тогда как исследование при этом кровотока в средней мозговой артерии плода отмечает снижение индексов ниже нормативных значений. Это объясняется централизацией кровотока (то есть кровоснабжение жизненно важных органов плода в первую очередь – мозг, сердце, надпочечники). Таким образом, допплерометрия сосудов плодово-плацентарной части кровотока позволяет на более ранних стадиях определить изменения кровотока и провести своевременную терапию или бережное родоразрешение при отсутствии эффекта от лечения.

Классификация нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока (по Медведеву):

I степень :

А – нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранении плодово-плацентарного;

Б – нарушение плодово-плацентарного при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке;

II степень : одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений;

III степень : критические нарушения плодово-плацентарного кровотока при сохраненном или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Между степенью нарушения кровотока и частотой и тяжестью осложнений (, внутриутробная гипоксия), а также состоянием новорожденного есть прямая взаимосвязь. Для каждой степени существуют свои особенности ведения беременности:

При I степени – динамическое наблюдение и проведение терапии, улучшающей кровоток с обязательным контролем (кардиотокография – запись сердцебиения плода), УЗИ и допплерометрии 1 раз в 5-7 дней. При отсутствии ухудшений беременность пролонгируется до срока родоразрешения. При ухудшении показателей обязателен ежедневный контроль КТГ и УЗИ Доплера и при необходимости досрочное родоразрешение. При нормальном состоянии плода возможны роды per vias naturalis (через естественные родовые пути).

При II степени – КТГ и допплерометрия проводится 1 раз в 2 дня также при адекватной терапии. При ухудшении показателей ставится вопрос о досрочном родоразрешении.

III степень нарушений чаще всего является прямым показанием к досрочному родоразрешению.

Кроме исследования кровотока в сосудах УЗИ Доплера используется для допплерэхокардиографии (изучение кровотока в сердце плода внутриутробно). Данный метод на сегодняшний момент выходит на первое место в исследовании гемодинамики в сердце плода, при этом применяется ЦДК и импульсная допплерография с оценкой трех основных параметров: скорости, направления и характера (однородность, турбулентность) кровотока. Данный метод позволяет выявить наиболее сложные врожденные пороки сердца.

Допплерэхокардиогафия проводится по следующим показаниям:

• плода и другие патологические состояния плода, где оценка внутрисердечной гемодинамики является важным прогностическим признаком;
• Аномальное изображение сердца при обычном УЗИ;
• Уточнение;
• Определение характера и степени тяжести нарушений гемодинамики;
• Наличие нарушений сердечного ритма;
• Расширение камер сердца при рутинном УЗИ.

Также допплерография используется при подозрении на экстракардиальные (внесердечные) аномалии:

• Аневризма вены Галена (крупный мозговой сосуд);
• Врожденные пороки развития легких, органов брюшной полости и почек;
• Приращение плаценты (патология, при которой плацента врастает в стенку матки и не отделяется самопроизвольно в третьем периоде родов);
• Аномалии сосудов (единственная артерия пуповины и предлежание сосудов).

ЦДК и импульсная допплерометрия также используется для диагностики такой серьезной патологии как пузырный занос , который является частным случаем трофобластической болезни (ТБ) . ТБ является одной из самых опасных патологий, которые проявляются обычно в первом триместре беременности и могут привести к появлению злокачественного новообразования (хорионкарцинома ), которое ранее приводило к очень высокой летальности. При этой патологии не происходит нормального развития эмбриона, а плацента разрастается в виде пузырей, которые заполнены жидкостью. Самым серьезным в плане прогноза развития злокачественной опухоли является инвазивный (инвазия – проникновение в окружающие ткани) пузырный занос , когда аномальные ткани прорастают в стенку матки. Так как эти структуры хорошо кровоснабжаются, то для диагностики стало широко применяться ЦДК, что позволяет на более установить диагноз и провести необходимое лечение.

Вредно ли УЗИ Доплера?

В настоящее время отмечается тенденция к использованию в ультразвуковой диагностике технологий, которые требуют высокой мощности излучения (это касается и допплеровского исследования). Поэтому вопрос безопасности УЗИ стоит очень остро особенно у беременных. К каждому ультразвуковому датчику в сопровождающей документации указаны характеристики прибора для каждого режима работы. Кроме того, есть регламентирующие документы, которые отражают предельно допустимые воздействия на ткани ультразвуковой волны. Специалисты УЗИ должны в своей работе руководствоваться принципом ALARA (As Low As Reasonably Achievable – так низко, как разумно достижимо), то есть каждый специалист должен понимать возможности аппарата, но использовать их тогда, когда польза превышает возможный вред. Для этого на ряде аппаратов установлены показатели:

• Термальный индекс (предупреждает о возможном перегреве тканей во время исследования). Этот индекс важен особенно при исследовании костной ткани (второй и третий триместр беременности – исследование костей черепа, позвоночника, конечностей плода), так как она наиболее подвержена нагреванию.
• Механический индекс (этот индекс оценивает нетермические процессы в тканях при УЗИ – кавитацию, которая может вызвать потенциальное повреждение тканей).

Точных данных о вреде и безопасности УЗИ и, в частности, допплерометрии нет, так как исследования проводятся не на человеке, а в водной среде и на подопытных животных. Поэтому, потенциальный риск проведения исследования должен быть меньше полученной полезной информации.

Дополнительно Эффект Доплера и основанные на нем методики получили широкое применение в акушерской практике, так как позволяют не только выявлять патологию в системе мать-плацента-плод, но и прогнозировать возможные осложнения беременности.

Доплер для беременных – это высокоинформативный, точный и безопасный метод исследования, применяемый в акушерстве для диагностики нарушений кровообращения в матке, пуповине и сосудах плода.

С помощью этого обследования можно определить, нормальный ли кровоток, или имеется его нарушение от минимального до такого уровня, когда это экстренно угрожает жизни плода.

Основана допплерометрия при беременности на – свойстве ультразвуковой волны, отражаясь от движущихся тел, изменять частоту своих колебаний.В итоге датчик, который посылает один тип звуков, воспринимает их отраженными с другой частотой, это расшифровывается программой, и на экран поступает изображение в виде графика, серо-белой или цветной картинки.

Вот что такое УЗИ доплер при беременности.

Режимы исследования

1. Непрерывный волновой: ультразвук посылается постоянным сигналом.
2. Импульсный режим УЗИ с доплером при беременности: волна посылается не постоянно, а циклами. В результате датчик улавливает отраженный ультразвук, посылает его на обработку, и в то же время «выдает» новую «порцию» сигналов.
3. Допплерография при беременности может проводиться также в режиме цветового картирования. В основе – тот же метод, только скорость кровотока в различных участках сосудов кодируется разным цветом. Эти оттенки накладываются на двухмерное изображение, которое можно увидеть и при обычном УЗИ. То есть, если на мониторе вы видите различные цвета, это вовсе не артерии (красные) и вены (синие), а сосуды с разной скоростью кровотока, который может быть направлен от датчика и к датчику.

В каких случаях исследуют

• маточные артерии
• артерии пуповины
• средняя мозговая артерия плода
• аорта развивающегося малыша.

Артерии пуповины – наиболее изучаемые сосуды. Именно при изменениях скоростных характеристик в них страдает снабжение кислородом плода.

Характер кровообращения в них позволяет судить о плодово-плацентарном кровотоке, микроциркуляции в той части плаценты, которая кровоснабжает непосредственно плод.

Расшифровка данных

Доплер для беременных оценивает кровоснабжение на основании таких показателей:

1. Систоло-диастолическое отношение (СДО или С/Д) – это показатель, который получится, если максимальную скорость в сосуде в систолу (когда сердце сокращается) разделить на конечную диастолическую (когда мышца сердца «отдыхает») скорость. Показатель для каждого сосуда имеет свое значение.
2. Допплерометрия при беременности также оценивает показатель «индекс резистентности» (ИР). Он получается, если разницу между максимальной (систолической) и минимальной скоростями кровотока разделить на максимальную скорость.
3. ПИ (пульсационный индекс): если разделить разницу между максимальной и минимальной скоростями на среднюю скорость кровотока за полный цикл сердца.

Все эти три показателя называются «индексами сосудистого сопротивления» (ИСС). Это – основные «киты» оценки состояния кровотока. Для того, чтобы их оценить правильно, конкретный показатель по каждому сосуду сравнивают с нормативными таблицами с учетом срока беременности.

Как разобраться во всех этих цифрах

Плацента сообщается с маткой посредством терминальных ворсин. Это такие разветвления, которые имеют огромное количество сосудов и являются основным местом, где кислород и полезные вещества проходят к плоду, а продукты жизнедеятельности – отводятся.

Если беременность протекает нормально, допплерография не показывает изменений. Как только происходит уменьшение количества сосудов в этих ворсинах вследствие различных причин (это и называется фето-плацентарной недостаточностью), возрастает сосудистое сопротивление в артерии пуповины, увеличиваются СДО и ИР.

В норме доплер УЗИ при беременности определяет их так:

1. ИР артерий пуповины:

• недели с 20 по 23: 0,62-0,82
• 24-29 недели: 0,58-0,78
• с 30 по 33 недели: 0,521-0, 75
• 34-37 недели: 0,482-0,71
• 38-40 недели: 0,42-068.

2. Систоло-диастолическое отношение в пуповинной артерии

Если страдает маточно-плацентарный кровоток, то подобные увеличения ИСС, видимые на УЗИ доплера при беременности будут отмечаться в маточных артериях. По показателям кровотока маточных артерий судят о том, возникнет ли задержка внутриутробного развития у ребенка.

3. Норма СДО в маточных артериях

4. ПИ в маточных артериях в III триместре, которое позволяет доплер: 0,40-0,65.

На видео:допплерометрия беременной

5. Средний ИР в маточных артериях в III триместре: 0,3-0,9.

Если в результате снижения кровотока в сосудах плаценты и/или матки уже начинает страдать ребенок, это можно выявить по изменениям ИСС в аорте плода. Тогда вы увидите, что эти цифры больше, чем нормативные показатели, рассчитанные для УЗИ с доплером при беременности:

6. СДО в аорте плода:

• 16-19 недель: 6,06-6,76
• 20-22 недели: 5,38-6,2
• с 23 по 25ю недели: 4,86-5,24.

7. ИР в аорте плода: в среднем составляет 0,75.

Если кровоснабжение плода настолько страдает, что ему, вместо того, чтобы развиваться, остается только поддерживать свою жизнедеятельность, это можно увидеть по увеличению ИР и СДО сонной и мозговых артерий плода.

8. ИР средней мозговой артерии в сроке 22 недели и до родов: в норме - 0,773.

9. СДО мозговой средней артерии (срок 22 и более недель): норма – более 4,4.

10. ИР сонной внутренней артерии плода, который определяет допплерография при беременности:

• с 23 по 25 недели: 0,942
• 26-28 недель: 0,88-0,90
• 29-31я недели: 0,841-0,862
• 32-34 недель: 0,80
• с 35 по 37ю неделю включительно: 0,67-,85
• больше 38 недель: допплер при беременности показывает норму в 0,62-0,8.

Какие патологии выявляются

1. Гестоз. При этом состоянии допплерометрия при беременности обычно сначала показывает повышение ИР и СДО в маточных артериях, затем такие же изменения происходят в артериях пуповины.
2. При перенашивании, резус-конфликте и сахарном диабете матери доплер УЗИ при беременности покажет увеличение ИР и СДО в артерии пуповины и аорте ребенка.
3. Если беременность многоплодная, и при этом плоды развиваются неравномерно, то допплерография при беременности покажет повышенные показатели ИР и СДО в артерии пуповины плода, развитого хуже. Если же показатели одинаковы у обоих плодов, но один из них отстает в развитии, это означает, что в этом случае имеет место трансфузионный синдром.

Также УЗИ с доплером при беременности не просто помогает установить диагноз нарушения кровообращения на каком-то уровне в системе «плод-плацента-мать», но и установить ее степень. В случае выявления высокой степени нарушений маточно-плодово-плацентарного кровообращения, в зависимости от ситуации, может быть назначено как обязательное лечение, так и экстренное родоразрешение.

О стоимости обследования

Цена на УЗИ доплер при беременности составляет от 1000 до 3500 рублей, провести исследование можно в специализированных центрах, в условиях некоторых роддомов. Если же у вас есть особые показания, указанные выше, то УЗИ доплера при беременности должно назначаться акушером-гинекологом и проводиться в условиях медико-генетических консультаций на аппаратах экспертного класса.

Таким образом, доплер для беременных – информативный и объективный метод диагностики, который обязательно должен оцениваться врачом, который наблюдает вашу беременность. Он помогает не только вовремя выявить патологию в сосудах плода, матки и плаценты, но и сделать прогноз, оценить степень нарушений кровотока. Не стоит рисковать, увидев «плохое» заключение врача УЗИ, и пробовать расшифровать результаты самим: разобраться довольно трудно, а счет иногда идет «на часы».

Гранулема зуба - воспаление тканей возле зубного корня. Лечение проводит стоматолог, дополнительно применяют отвар

Гранулема зуба - воспаление тканей возле зубного корня. Лечение проводит стоматолог, дополнительно применяют отвар

Гранулема зуба - воспаление тканей возле зубного корня. Лечение проводит стоматолог, дополнительно применяют отвар

Гранулема зуба - воспаление тканей возле зубного корня. Лечение проводит стоматолог, дополнительно применяют отвар

Наиболее крупным сосудом, который обеспечивает кровоснабжением мозг человека, является средняя мозговая артерия, транспортирующая кислород с питательными веществами в большинство районов этого важнейшего органа. Далее познакомимся с ее строением и возможными патологиями, возникающими при сбое ее функционирования. Помимо этого узнаем, как проводится диагностика и исследование работы столь важного мозгового элемента, как средняя артерия.

Строение

Средняя мозговая артерия является самой крупной из веток внутренней сонной артериии и ее непосредственным продолжением. Она включается в глубину латеральной борозды мозга и идет поначалу кнаружи, а далее - вверх и немного кзади, выходя на верхнелатеральную часть полушария. По направлению своего хода она делится топографически на несколько частей:

• На клиновидную часть - от участка своего начала до опущения в латеральную борозду.
• На островковую часть, которая огибает островок и проходит в самой глубине латеральной борозды.
• На конечную часть, которая выходит из латеральной борозды на район верхнелатеральной поверхности полушария.

Клиновидная часть артерии является самой короткой. Ее дистальной границей после опущения в латеральную борозду считают район отхождения лобной базальной артерии. От клиновидного участка отходят центральные переднелатеральные артерии, которые проникают через продырявленное вещество, далее они разделяются на латеральные и медиальные ветви, направляющиеся кверху. Латеральными ветвями кровоснабжается наружная часть чечевицеобразного ядра наряду с задними отделами наружной капсулы. Медиальные ветви, в свою очередь, подходят к внутренним отделам бледного шара, а кроме того, к телу

Средняя мозговая артерия плода

Основные сосуды, которые обеспечивают кровью организм растущего плода, - маточные и яичниковые артерии. Разветвляясь на более мелкие сосуды в направлении внутреннего слоя матки, они преобразуются в спиральные артерии, которые несут кровь к межворсинчатому пространству - это место, где мама и малыш обмениваются кровью.

Каковы параметры в норме средней мозговой артерии плода? Это частый вопрос.

Изучение кровотока в ней носит прикладной характер. Для определения показателей средней мозговой артерии плода используется ЦДК с последующими допплерометрическими измерениями. В норме во втором и третьем триместрах беременности происходит постепенное снижение индекса сосудистого сопротивления и рост средней скорости кровотока.

При гипоксии плода наблюдают централизацию кровообращения, что приводит к росту показателей скорости в мозговых артериях и, соответственно, снижению индекса резистентности. При его повышении можно говорить о внутримозговых кровоизлияниях.

Допплерометрические нормы в средней мозговой артерии плода зависят от срока гестации. Они приведены в таблице ниже.

Разделение сосуда

Средняя мозговая артерия разделяется на отдельные ветки:

• На глубокие ветви, которые идут непосредственно от самого начала сосуда, обеспечивая кровоснабжением большую долю подкорковых районов и значительный участок внутренней капсулы.
• Но корковые и подкорковые. В их состав включены все сосудистые значительные ответвления, которые отвечают за нормальное кровоснабжение большей площади головного мозга.

Возникший ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии немедленно отражается на лицевой мимике и способности человека нормально двигаться. Случившаяся закупорка артерии напрямую отражается на возможностях человека свободно двигать своими верхними конечностями. Далее рассмотрим возможные патологии, которые возникают при нарушении кровотока средней мозговой артерии.

Возможные патологии

Крупнейшей мозговой артерией кровоснабжается большая часть головного мозга, и очень часто происходит так, что в ее бассейне возникают разные патологии, которые вызывают обеднение кислородом мозговых тканей в питании.

В норме в средней мозговой артерии кровоток не нарушен.

К самым распространенным болезням, которые поражают внутренние сосудистые стенки, относят:

• Появление атеросклеротических изменений, связанных с образованием жировых и холестериновых бляшек в просвете артерий.
• Возникновение разного типа эмболий.
• Появление нарушений в структурах артерий, которые приводят к аневризме.
• Развитие тромбоза.

Окклюзирующие перемены в сонных артериях способны стать причиной наступления мозгового инфаркта на фоне отсутствия ярко выраженного болезненного изменения в других сосудах. Но в большинстве ситуаций инфаркт мозга возникает на фоне совокупности заболеваний, из-за которых поражаются средняя и сонная мозговая артерия и ее бассейн.

Появление окклюзирующих процессов в стволе артерии наряду с их масштабом, уровнем и местом расположения, а также возможностью сохранения коллагерального типа кровоснабжения рисуют общую клиническую картину. При этом в ситуациях возникновения патологии выше района ответвления крупных сосудов отмечается тотальная форма поражения всего бассейна средней мозговой артерии. Находящаяся выше ответвлений патология может затрагивать отдельные районы подкорковой части и участок белого вещества.

Инфаркт мозга и левая ветвь мозговой артерии

Тотальным инфарктом мозга поражаются следующие его отделы:

• Задний район лобной доли.
• Подавляющая часть передних и задних извилин.
• Значительный район в теменной и височной части.
• Внутренняя капсула наряду с полуовальной областью.

Поражение задних районов бассейна правой или левой средних мозговых артерий вероятен только при наличии совокупного заболевания средней артерии и ее заднего ответвления. Тотальный инфаркт ведет к следующим нарушениям в человеческом организме:

• Развитие гемиплегии. При этом пациенты теряют контроль над своими осознанными движениями разными конечностями.
• Возникновение гемианестезии. На фоне этого больной может перестать ощущать те или иные болевые ощущения в конкретной половине тела.
• Развитие гемианопсии. При этом отмечается абсолютная невозможность зрительно различить отдельные предметы в поле своего зрения.

Возникающий инсульт в пределах бассейна левой ветви артерии мозга ведет к серьезному нарушению речи и анозогнозии. Пациент перестает реально оценивать всю серьезность своей болезни, что нередко затрудняет оказание последующей медицинской помощи.

Ишемический инсульт в районе бассейна правой средней мозговой артерии

Большинство инсультов, как правило, развивается в районе бассейна средней артерии. Им свойственна гомонимная гемианопсия, которая свидетельствует о поражениях зрительной лучистости. Глазные яблоки при инсульте обращены в сторону затронутого полушария. Может отмечаться слабость мимических мышц нижней области лица. Помимо этого у больного возникает спастический гемипарез (при этом руки у человека страдают больше, чем ноги). Мышечный тонус в парализованной конечности сначала может понижаться, но спустя несколько дней возникает спастичность.

Каковы еще признаки инсульта в бассейне средней мозговой артерии?

Порой чувствительное и двигательное нарушение ограничивается контралатеральными движениями рукой и половиной лица, а ноги с туловищем почти не страдают. В случае повреждения доминантного полушария возможно наступление моторной и сенсорной афазии. При ишемическом инсульте средней мозговой артерии на фоне поражения теменной доли недоминантного центра возникает сложное нарушение чувствительности наряду с расстройством восприятия. Поражение в правом полушарии зачастую сопровождается спутанностью сознания, а левого - наступлением депрессии на поздних этапах заболевания.

Отеком головного мозга может вызываться сужение и окклюзия одной или сразу обеих средних мозговых артерий при инсульте. Следствием всего этого бывают корковая слепота и гемианопсия. При развитии окклюзии шейного района внутренней сонной артерии в район передней мозговой артерии кровь поступает по соединительной передней ветви с противоположной стороны. Благодаря этому в медиальной поверхности полушария и в лобной доле предотвращается инсульт. Кровь в район поступает из района вертебробазилярной системы. В связи с этим при наличии окклюзии сонной внутренней артерии инсульт, как правило, развивается в пределах бассейна средней мозговой ветки.

Возможные патологии: атеросклероз

Являясь самой крупной, эта мозговая артерия подвергается опасности патологических атеросклеротических изменений. В особенности опасным является стенотирующий синдром, на фоне которого просвет артерии может быть в полной мере перекрыт. Аностирующий ход болезни ведет к разрастанию холестериновых наростов по длине, способствуя снижению количества крови, транспортируемой к определенным районам мозга.

Разрастание липоидных образований на стенках данной артерии происходит на протяжении достаточно длительного периода. В подавляющем большинстве ситуаций проходят годы до тех пор, пока размеры бляшек не станут критическими и не перекроют нормальное питание районов мозга. На начальной стадии атеросклероза найти бляшки можно лишь при применении специального диагностического оборудования, а учитывая то, что у пациентов далеко не всегда есть выраженная симптоматика болезни, их присутствие долгое время остается попросту скрытым.

Начальные этапы атеросклероза, которые поражают крупные артерии мозга, характеризуются незначительным ухудшением в общем самочувствии пациента. Зато в ходе увеличения липоидных отложений клиническая картина оказывается более выраженной, и на фоне этого усиливается общая симптоматика патологии. Человек ощущает дискомфорт при резком движении головой, а кроме того, при увеличенных нагрузках. Появляются резкие головокружения, в особенности при внезапном снижении артериального давления.

На таком этапе чрезвычайно важно сразу же обратиться к доктору. Правильная диагностика в сочетании с назначенной методикой лечения непременно поможет избежать появления последствий в виде инсульта в разных мозговых полушариях или инфаркта, поражающего всю область бассейна средней мозговой артерии наряду с ее коллагеральной сеткой.

В большинстве ситуаций начальные этапы атеросклероза с успехом лечат медикаментами, которые улучшают общий кровоток в мозге. Помимо назначения лекарственных препаратов, врачи предоставляют консультацию по поводу координации образа жизни пациента с максимальным исключением факторов, провоцирующих число склеротических наростов. В запущенных ситуациях эффективная помощь больному возможна лишь в стационаре хирургических отделений.

Аневризмы

Любые аневризмы такого участка, как средняя мозговая артерия, являются прямым следствием заболевания ее стенок, при котором нарушаются нормы тканевого строения. Артерия при этом уже не представляет собой тройной слой ткани из мышц и оболочек. Аневризма включает в себя лишь один слой соединительной ткани, который не способен обеспечивать полноценное функционирование артерии. Когда возникает нарушение в строении сосуда, появляется выпячивание его стенок, при котором зачастую происходит их разрыв с формированием кровоизлияния в соседнюю ткань.

Наиболее опасными считают попадание крови в район паутинного мозгового пространства, при котором у пациентов могут наступать самые тяжелые последствия. К повышенной категории риска относят мужскую часть населения среднего возраста - тех, у кого имеется наследственная предрасположенностью к возникновению структурных нарушений сосудов.

Левая и правая средние мозговые артерии аневризмой стенок поражаются в 25 % случаев от общего количества патологий кровотока. В большинстве ситуаций расширения наряду с разрывами артерий возникают в местах изгибов, в которых ослабленные стенки получают чрезмерное динамическое давление. Симптомы разрыва аневризмы мозговой артерии развиваются очень стремительно, характеризуясь наличием таких признаков:

• Больные жалуются на появление внезапной и сильной боли в голове, которая оказывается следствием чрезмерной нагрузки, скачка давления или сильного стресса.
• Возникновение частичной афазии на фоне поражения левого полушария мозга, при этом на время наступает паралич верхних конечностей.
• Не исключаются судорожные припадки, на фоне которых руки могут принимать неестественное положение (в данном случае речь идет о синдроме таламической руки).
• Спазмы сосудов ведут к усилению головных болей, которые могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Болевой синдром при этом может приобретать жгучие ощущения.

В двадцати процентах случаев у пациентов с разрывом аневризмы мозговой артерии отмечается нетипичное развитие клинической картины. Вследствие всего этого врач порой ошибается с постановкой диагноза и пациент помещается в непрофильное отделение, поэтому в отношении его опаздывают с оказанием неотложной помощи. В связи с этим достаточно высок процент инвалидности больных и фатального исхода при неправильном лечении.

Диагностика

Своевременно определить возникновение разных патологий рассматриваемой артерии, питающей мозг, поможет выполненное исследование ее состояния в рамках специализированного медицинского центра. Почувствовав регулярные изменения в самочувствии, что выражено головными болями или головокружениями, онемением отдельных районов конечностей или снижением способности запоминать элементарные вещи, спазмами отдельных групп мышц и проблемами с речью, пациенту необходимо обязательно отправиться на прием к неврологу. Врачом будут услышаны все жалобы пациента, и ему назначат проведение комплексного обследования сосудов, которые питают головной мозг. В этих целях могут применяться разные современные методики:

• Магнитная резонансная томография позволяет выявлять атеросклеротические изменения на стенках сосудов.
• Проведение допплерометрии дает возможность оценивать интенсивность кровотока в артерии. С помощью данной разновидности исследования удается изучить состояние сосудов у пациента.
• Выполнение рентгенографии. С помощью этого обследования анализируются стенки артерий, а кроме того, выявляют острый атеросклероз наряду с артериальными аневризмами. Рентгеновские снимки предоставляют возможность получать информацию по поводу того, в каком состоянии находится церебральный район средней мозговой артерии.

Контрастная рентгенография дает возможность оценивать протяженность пораженного района сосуда. Благодаря ему исследуют левую срединную мозговую артерию, а также правую, а кроме того, оценивается состояние ее ответвлений.

Лечение и поддержка

Своевременное обнаружение патологий данной артерии поможет в будущем избежать тяжелых последствий ее заболеваний. Не следует относиться к изменениям в своем самочувствии без внимания. Дело в том, что повторяющиеся симптомы недостаточного кровоснабжения мозга в виде спазмов сосудов или ухудшения периферического зрения требуют получения незамедлительной помощи специалиста.

Избежать большинства патологических процессов в артериях мозга можно при условии соблюдения некоторых рекомендаций. Ведь значительная доля патологий выступает следствием факторов, с которыми человек регулярно сталкивается. Полное исключение их из жизни помогает избежать возникновения и развития множества сосудистых болезней. Для поддержки артерий мозга в здоровом состоянии человеку требуется:

Важно также помнить о том, что нарушение скорости в средней мозговой артерии движения крови (кровотока) реже всего является следствием перенесенных заболеваний. К тому же проблемы с сосудами мозга не передаются людям по наследству. В большей части ситуаций развивающийся инсульт с инфарктом отдельных отделов мозга возникает в результате неправильного образа жизни, который у современных людей наполнен избыточными стрессовыми потрясениями и бешеным ритмом.

Мозг человека – сложнейшая структура, орган человеческого тела, управляющий всеми процессами в организме. Средний мозг входит в его средний отдел, относится к древнейшему зрительному центру, в процессе эволюции приобрел новые функции, занял значимое место в жизнедеятельности организма человека.

Средний мозг – небольшой по величине (всего 2 см) отдел головного мозга, один из элементов мозгового ствола. Располагается между подкоркой и задним участком мозга, находится в самом центре органа. Представляет собой связующий сегмент между верхними и нижними структурами, так как через него проходят нервные мозговые тракты. Анатомически устроен не так сложно, как остальные отделы, но, чтобы разобраться в строении и функциях среднего мозга, его лучше рассматривать в поперечном разрезе. Тогда явно будут видны 3 его части.

Крыша

В заднем (дорсальном) участке находится пластинка четверохолмия, состоящая из двух пар полусферических холмиков. Она представляет собой крышу, размещается над водопроводом, а покрывают ее мозговые полушария. Сверху расположена пара зрительных холмиков. По размерам они крупнее, чем нижние возвышения. Те холмики, что залегают внизу, называются слуховыми. Система связывается с коленчатыми телами (элементами промежуточного мозга), верхние – с латеральными, нижние - с медиальными.

Покрышка

Участок следует за крышей, включает в себя восходящие пути нервных волокон, ретикулярную формацию, ядра черепных нервов, медиальную и латеральную (слуховую) петлю и специфические образования.

Ножки мозга

В вентральном участке лежат ножки мозга, представленные парой валиков. Основная их часть включает структуру нервных волокон, относящихся к пирамидной системе, которая расходится к мозговым полушариям. Ножки пересекают продольные медиальные пучки, в них входят корешки глазодвигательного нерва. В глубине располагается продырявленное вещество. В основании находится белое вещество, по нему тянутся нисходящие проводящие пути. В пространстве промеж ножек расположена ямка, куда проходят кровеносные сосуды.

Средний мозг – продолжение моста, волокна которого тянутся поперечно. Это дает возможность отчетливо увидеть границы отделов на базальной (основной) поверхности мозга. С дорсального участка ограничение происходит от слуховых холмов и перехода четвертого желудочка в водопровод.

Ядра среднего мозга

В среднем мозге серое вещество размещается в виде концентрации нервных клеток, формируя ядра нервов черепа:

1. Ядра глазодвигательного нерва располагаются в покрышке, ближе к середине, вентральнее водопровода. Они формируют слоистую структуру, участвуют в возникновении рефлексов и зрительных реакций в ответ на сигналы. Также при образовании зрительных стимулов ядра управляют движением глаз, тела, головы и мимикой. В комплекс системы входит основное ядро, состоящее из крупных клеток, и мелкоклеточные ядра (центральное и наружное).
2. Ядро блокового нерва представляет собой парные элементы, находится в сегменте покрышки в области нижних холмиков непосредственно под водопроводом. Представлено однородной массой крупных изодиаметрических клеток. Нейроны отвечают за слух и сложные рефлексы, с их помощью человек реагирует на звуковые раздражители.
3. Ретикулярная формация представлена скоплением ретикулярных ядер и сетью нейронов, размещена в толще серого вещества. Помимо среднего центра, захватывает промежуточный и продолговатый мозг, образование связано со всеми отделами ЦНС. Оказывает влияние на двигательную активность, эндокринные процессы, воздействует на поведение, внимание, память, торможение.

Специфические образования

В строение среднего мозга входят важные структурные образования. К центрам экстрапирамидной системы подкорки (совокупности структур, отвечающих за движение, положение тела и мышечную активность) относятся:

Красные ядра

В покрышке, вентральнее серого вещества и дорсальнее черной субстанции, размещаются красные ядра. Их цвет обеспечивает железо, которое выступает в форме ферритина и гемоглобина. Конусовидные элементы тянутся от уровня нижних холмиков до гипоталамуса. Они связаны нервными волокнами с корой мозга, мозжечком, ядрами подкорки. Получив информацию от этих структур о положении тела, конусовидные элементы посылают сигнал в спинной мозг и корректируют тонус мышц, готовят тело к предстоящему движению.

Если связь с ретикулярной формацией нарушается, развивается децеребрационная ригидность. Для нее характерно сильное напряжение разгибательных мышц спины, шеи и конечностей.

Черное вещество

Если рассматривать анатомию среднего мозга в разрезе, от моста до промежуточного мозга в ножке отчетливо видны две непрерывные полосы черного вещества. Это обильно снабжаемые кровью скопления нейронов. Темный цвет обеспечивает пигмент меланин. Степень пигментации напрямую связана с развитием функций структуры. Появляется она у человека к 6 месяцам жизни, максимальной концентрации достигает к 16 годам. Черная субстанция разделяет ножку на отделы:

• дорсальный - это покрышка;
• вентральный участок – основание ножки.

Вещество разделено на 2 части, одна из которых – pars compacta - принимает сигналы в цепи базальных ганглиев, доставляя гормон дофамин в конечный мозг к полосатому телу. Вторая – pars reticulata - передает сигналы к другим отделам мозга. В черной субстанции берет свое начало нигростриарный тракт, который относится к одному из основных нервных путей мозга, инициирующих двигательную активность. Данный участок в основном осуществляет проводниковые функции.

При повреждении черной субстанции у человека появляются непроизвольные движения конечностей и головы, затрудненность в ходьбе. При гибели дофаминовых нейронов происходит снижение активности данного проводящего пути, развивается болезнь Паркинсона. Существует мнение, что при увеличении выработки дофамина развивается шизофрения.

Полость среднего мозга – сальвиев водопровод, длина которого примерно полтора сантиметра. Узкий канал проходит вентральнее от четыреххолмия, окружен серым веществом. Этот остаток первичного мозгового пузыря соединяет полости третьего и четвертого желудочков. В нем находится цереброспинальная жидкость.

Функции

Все участки мозга работают взаимосвязано, вместе создавая неповторимую систему обеспечения жизнедеятельности человека. Основные функции среднего мозга призваны выполнять следующую роль:

• Сенсорные функции. Нагрузку за сенсорные ощущения несут нейроны ядер четыреххолмия. К ним по проводящим путям поступают сигналы из органов зрения и слуха, коры полушарий, таламуса и из других мозговых структур. Они обеспечивают аккомодацию зрения к степени освещенности, изменяя размер зрачка; его движение и повороты головы в сторону раздражающего фактора.
• Проводниковые. Средний мозг играет роль проводника. В основном за данную функцию отвечают основание ножек, ядра и черное вещество. Их нервные волокна соединены с корой и ниже лежащими мозговыми отделами.
• Интегративные и моторные. Получая команды из сенсорных систем, ядра преобразовывают сигналы в активные действия. Двигательные команды дает стволовой генератор. Они поступают в спинной мозг, благодаря чему возможно не только сокращение мышц, но и формирование позы тела. Человек способен поддерживать равновесие при различных положениях. Также совершаются рефлекторные движения при перемещении тела в пространстве, помогающие приспособиться, чтобы не потерять ориентиры.

В среднем мозге находится центр, регулирующий степень болевых ощущений. Получая сигнал от мозговой коры и нервных волокон, серое вещество начинает вырабатывать эндогенные опиаты, которые определяют болевой порог, повышая или понижая его.

Рефлекторные функции

Средний мозг осуществляет свои функции посредством рефлексов. С помощью продолговатого мозга совершаются сложные движения глаз, головы, туловища, пальцев. Рефлексы подразделяются на:

• зрительные;
• слуховые;
• сторожевые (ориентировочные, отвечающие на вопрос «что такое?»).

Еще они обеспечивают перераспределение тонуса мышц скелета. Выделяют следующие типы реакций:

• Статические включают в себя две группы - рефлексы позотонические, что отвечают за сохранение позы человека, и выпрямительные, которые помогают возвратиться в обычное положение, если оно было нарушено. Этот тип рефлексов регулирует продолговатый и спинной мозг, считывая данные с вестибулярного аппарата, при напряжении шейных мышц, органов зрения, рецепторов кожи.
• Статокинетические. Их цель – сохранение равновесия и ориентировки в пространстве во время движения. Яркий пример: кошка, падающая с высоты, в любом случае приземлится на лапы.

Статокинетическая группа рефлексов тоже разделяется на виды.

• При линейном ускорении проявляется лифтовой рефлекс. Когда человек быстро поднимается вверх, напрягаются мышцы-сгибатели, при снижении увеличивается тонус разгибательных мышц.
• Во время углового ускорения, к примеру, при вращении для сохранения зрительной ориентации происходит нистагм глаз и головы: они обращены в противоположную сторону.

Все рефлексы среднего мозга относят к врожденным, то есть безусловным видам. Немаловажная роль в процессах интеграции отведена красному ядру. Его нервные клетки активизируют мышцы скелета, помогают сохранить привычное положение тела и принять позу для выполнения каких-либо манипуляций.

Черная субстанция – участник управления мышечным тонусом и восстановления нормальной позы. Структура отвечает за последовательность актов жевания и глотания, от нее зависят работа мелкой моторики рук и движения глаз. Вещество – фигурант работы вегетативной системы: регулирует тонус кровеносных сосудов, сердечный ритм, дыхание.

Возрастные особенности и профилактика

Головной мозг – сложнейшая структура. Он функционирует при тесном взаимодействии всех сегментов. Центром, управляющим средним отделом, является кора мозга. С возрастом связи становятся слабее, активность рефлексов ослабевает. Поскольку участок отвечает за двигательную функцию, даже незначительные сбои в этом крошечном сегменте ведут к утрате этой важной способности. Человеку сложнее двигаться, а серьезные нарушения ведут к заболеваниям нервной системы и полному параличу. Как же предотвратить нарушения в работе мозгового отдела, чтобы до глубокой старости оставаться здоровым?

Прежде всего, следует избегать ударов головой. Если же это произошло, необходимо начинать лечение сразу же после травмы. Сохранить функции среднего мозга и всего органа возможно до преклонного возраста, если тренировать его регулярными упражнениями:

1. Для физического и умственного здоровья важно, какой образ жизни ведет человек. Прием алкоголя и курение уничтожают нейроны, что постепенно приводит к снижению умственной и рефлекторной активности. Поэтому от вредных привычек следует отказаться, и чем раньше сделать это, тем лучше.
2. Умеренные физические нагрузки, прогулки на природе снабжают мозг кислородом, что благотворно сказывается на его деятельности.
3. Не стоит отказываться от чтения, разгадывания шарад и головоломок: интеллектуальная деятельность сохраняет активность мозга.
4. Немаловажный аспект функционирования мозговых структур – питание: клетчатка, белок, зелень должны присутствовать в рационе обязательно. Средний мозг положительно отзывается на потребление антиоксидантов и витамина С.
5. Необходимо контролировать артериальное давление: здоровье сосудистой системы влияет на общее состояние человека.

Мозг – система гибкая, успешно поддающаяся развитию. Поэтому, постоянно занимаясь совершенствованием своего ума и тела, можно до глубокой старости сохранить четкость мыслей и двигательную активность.

Средний мозг, его строение и функции обусловлены местоположением структуры, обеспечивают движение, слуховые и зрительные реакции. Если появились сложности с сохранением равновесия, заторможенность, следует обратиться к врачу и пройти обследование, чтобы обнаружить причину нарушений и устранить проблему.