Процессы деминерализации эмали зубов связаны. Темы: Факторы риска возникновения кариеса. Очаговая деминерализация эмали. Реминерализирующие средства. Какую угрозу таит неправильный прикус

Очаговая деминерализация эмали - белое пятно - является первым видимым проявлением начального кариозного поражения и может служить прогностическим тестом (Боровский Е. В.,2002). Так, наличие большого количества меловых пятен у одного обследованного может служить маркером активного течения кариеса зубов и свидетельствовать о выраженной кариесогенной ситуации в полости рта (Сайфуллина Х. М., 2000).

Поэтому для профилактики кариеса, определения его активности, для характеристики эффективности влияния профилактических мер важен учет числа кариозных (меловых) пятен, он может производиться по такому же принципу, как и определение индекса КПУ. Особенностью его при этом является возможность динамики в двух направлениях в отличие от индекса КПУ. Учет количества очаговой деминерализации, и особенно динамики, чрезвычайно важен и полезен в любых исследованиях по определению эффективности профилактических средств, по определению негативных влияний на эмаль, по определению влияния средств гигиены и др. Основным достоинством этого теста является возможность получения необходимых сведений в чрезвычайно короткие сроки - 1-3-6 месяцев, особенно если определяется ряд показателей пятен - поглощение красителей, степень де- и последующей реминерализации, размер, форма и др.

Цель исследования - определение эффективности применения курсовой реминерализирующей терапии кальций-фосфатным адгезивным гелем «РоксМедикал» в комплексной профилактике и лечении очаговой деминерализации у детей подросткового возраста.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 115 детей 12-13 лет (из них 67 девочек и 48 мальчиков), 62 % которых при первичном обследовании имели признаки начального кариеса, что свидетельствовало о выраженной кариесогенной ситуации в полости рта подростков пубертатного возраста.

Профилактические и гигиенические мероприятия, проводимые школьникам, включали следующие методы: беседы с подростками и их родителями о рациональном питании, правилах гигиенического ухода за полостью рта, контролируемые чистки зубов с индивидуальными рекомендациями по подбору средств гигиены, а также назначение курсовой реминерализирующей терапии кальцийфосфатным адгезивным гелем «Рокс Медикал» количеством 25 сеансов. Аппликации проводились школьниками в домашних условиях с использованием одноразовых кап и унидоз геля (рис. 1).

Рис. 1. Одноразовая капа.

Для диагностики кариеса в стадии пятна нами использовались следующие методики.

Метод витального окрашивания проводился нами с использованием «Колор-теста № 2» (производитель: ЗАО «ВладМиВа», Белгород) - раствора для выявления кариеса в начальной стадии при профилактическом осмотре полости рта. Методика основана на способности диагностического раствора, в состав которого входят фуксин и основа, окрашивать в красно-фиолетовый цвет место повреждения зубной эмали. Оценка результатов проводилась нами визуально, так как места повреждения эмали, окрашенные в красно-фиолетовый цвет, отчетливо выделялись. Метод витального окрашивания является доступным и экономичным способом диагностики начального кариеса, хотя и не лишен недостатков. Так, методика не позволяет объективно оценить степень деминерализации начальных форм кариеса: крупные молекулы красителя не могут проникнуть на всю глубину очага поражения (Аширов К. А., 1999).

Точность данного метода ограниченна: он основан на субъективной оценке исследователем цветовой гаммы, кроме того, затруднено его применение в области фиссур и контактных поверхностей, особенно на постоянных зубах с незаконченной минерализацией эмали. Поэтому для детальной и объективной диагностики начального кариеса в области фиссур и контактных поверхностей нами был использован метод лазерной флюоресценции.

Лазерная флюоресценция является одним из наиболее чувствительных современных методов выявления участков кариозного поражения и оценки объема деминерализации тканей. Лазерная флюоресценция - это объективный неинвазивный метод, заключающийся в просвечивании поверхности зуба аргоновым лазером. Лазерный диод создает импульсные световые волны определенной длины, которые попадают на поверхность зуба и отражаются, поскольку ткани зуба обладают оптическими свойствами. Это отражение света воспринимается специальным фотоэлементами.

Деминерализация вызывает изменение оптических свойств тканей зуба, и они флюоресцируют световыми волнами другой длины. Длина отраженных волн анализируется соответствующей электроникой прибора и преобразуется в цифровые значения и акустический сигнал. Методика работы с аппаратом «Диагнодент» (KaVo, Германия) очень проста и заключается в следующем: поверхность зуба очищается от зубных отложений, высушивается, затем с помощью датчика освечивается исследуемый участок тканей зуба, и через несколько секунд на цифровом табло появляются данные исследования в виде цифровых показателей. Датчик по форме выполнен в виде стоматологического зонда, это позволяет исследовать весь рельеф поверхности зуба. Степень очаговой деминерализации отражают цифровые значения аппарата «Диагнодент», которые изменяются в зависимости от глубины поражения твердых тканей зуба. По данным А. Lussi (1995), цифровые показатели шкалы от 0 до 14 соответствуют нормальной структуре эмали (включая гипоминерализованные участки), от 15 до 25 - кариесу в пределах эмали и показатели 21-90 - кариесу в пределах дентина.

По данным проф. Reich (Univ. Hamburg), цифровые показатели от 5 до 25 соответствуют кариозному поражению эмали, 25-35 - половина толщины дентина, от 35 - более глубокое повреждение дентина. По данным отечественных авторов О. А. Краснослободцевой и Л. Ю. Ореховой (2000), показатели при кариесе в стадии пятна соответствовали 9,0+2,0; поверхностному кариесу - 15,0+3,0; среднему кариесу - 50.0+30,0. Различие цифровых показателей, характеризующих состояние тканей зуба, у разных авторов объясняется различной степенью исходной минеральной зрелости диагностируемых зубов (Kidd E.A., Beighton D., Zoitopoulos L., 2001).

Результаты исследования

По результатам нашего исследования, типичными локализациями очаговой деминерализации у всех обследованных нами подростков были следующие: пришеечные области, слепые ямки и аппроксимальные поверхности верхних резцов (34,5 %); пришеечные области, слепые ямки моляров нижней челюсти (20,5 %); аппроксимальные поверхности резцов нижней челюсти (15,7 %); фиссуры и аппроксимальные поверхности верхних премоляров (11,8 %), а также другие локализации (17,5 %). Подобные характерные участки появления меловых пятен мы связываем с недостаточной гигиенической очисткой указанных областей на фоне более низкого уровня их исходной физиологической минеральной зрелости в сравнении с другими поверхностями этих же зубов. На момент первичного осмотра, по данным аппарата «Диагнодент», средний показатель очаговой деминерализации начального кариозного поражения у подростков составлял в среднем 11,82+0,08.

Исходно состояние участков очаговой деминерализации зависело от степени активности кариозного процесса. Так, общей тенденцией, характерной для подростков, было наличие наибольшего числа меловых пятен у детей с суб- и декомпенсированной формой кариозного процесса (2,2 и 4,03 на одного обследованного, соответственно), у них же наблюдалась и более выраженная степень деминерализации меловых пятен (12,9+0,07 и 14,9+0,08, соответственно) в сравнении с одноименными показателями у детей с компенсированным течением кариеса (0,48 на одного обследованного, степень деминерализации - 7,56+0,04) (табл. № 1).

Таблица № 1.

За период наблюдения у исследуемых нами подростков на фоне аппликаций реминерализирующего геля наблюдалось лишь 5 случаев прогрессирования начального кариеса и было выявлено 2 возникших впервые меловых пятна. Результаты нашего наблюдения за динамикой изменения очагов деминерализации демонстрируют высокую эффективность аппликаций кальций-фосфатного геля на зубную эмаль подростков, так как 77 % меловых пятен подверглись реминерализации и/или обратному развитию.

Выводы

1. Большое число очагов деминерализации, выявленное нами при первичном обследовании школьников 12-13 лет, свидетельствует о кариесогенной ситуации в полости рта у детей подросткового возраста, что связано как с низким уровнем гигиенического ухода за «гипоминерализованными» зубами, так и с влиянием физиологической гормональной перестройки, наблюдаемой в период интенсивного роста и полового созревания.
2. Типичные локализации меловых пятен характерны для областей скопления зубного налета и гипоминерализованных участков зубов в ранние сроки после их прорезывания.
3. У детей с суб-и декомпенсированным течением кариеса зубов количество и степень очаговой деминерализации на одного обследованного достоверно (р<0,05) выше, чем в группе с единичными кариозными поражениями.
4. Отсутствие обратного развития и/или реминерализации меловых пятен, а также появление новых очагов деминерализации наиболее характерно для подростков, имеющих декомпенсированное течение кариозного процесса.
5. Использование адгезивного кальций-фосфатного реминерализирующего геля «Рокс Медикал» количеством 25 сеансов способствовало уменьшению числа меловых пятен в 2,8 раза, а степень реминерализации эмали увеличилась на 53,3% в сравнении с исходными показателями.

Литература

1. Буланова Е. А. Механизм и результативность лечения начального кариеса зубов у детей : Автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.21 / Омская гос. мед. акад. - Омск, 1992. - 21 с.
2. Кобиясова И. В. Комплексный подход к профилактике и лечению кариеса зубов у подростков в пубертатный период : Автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.21. / СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. - СПб, 2004. - 18 с.
3. Краснослободцева О. А., Орехова Л. Ю. «Диагнодент» опыт клинического применения // Новое в стоматологии . - 2000. - № 1. - С. 23-25.
4. Кузьмина И. Н. Профилактика ранних форм кариеса в период прорезывания постоянных зубов у детей : Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / Моск. мед. стоматол. ин-т им. Н. А. Семашко. - М., 1996. - 28 с.

Полный список литературы находится в редакции.

Деминерализация зубов - широко распространенная проблема как среди взрослых, так и среди детей. Она не только ухудшает внешний вид зубного ряда, но и является предпосылкой к развитию кариеса, его начальной стадией. Деминерализация эмали зубов - патологический процесс потери зубной тканью минеральных компонентов, вследствие чего возникает тусклость, гиперчувствительность, хрупкость зубов, шероховатость, пористость их поверхности, нередко наличие трещин (фото далее). Основной признак патологии - наличие на поверхности зубов матовых белых, слегка сероватых, или коричневатых пятен различной величины, которые располагаются в большинстве случаев в пришеечных областях, но могут покрывать и всю коронку (фото далее). Из-за наличия таких пятен патологию называют еще очаговая деминерализация эмали.

В данной статье расскажем, по каким причинам возникает очаговая деминерализация эмали, как она выглядит на фото, какими особенностями отличается у детей, а также познакомим с методами лечения и что нужно делать при этом заболевании.

Причины деминерализации зубов. Что делать при деминерализации

Причины деминерализации зубов связаны с жизнедеятельностью кариесогенных бактерий. Кислая среда (рН ниже 4,5) отлично подходит для их размножения. Ее обеспечивают остатки углеводной пищи, богатой на сахар. Кроме кислого рН, кариесогенные бактерии вследствие своей жизнедеятельности дополнительно выделяют кислоты. Все это повреждает эмаль. Поэтому, одной из главных причин деминерализации зубов является чрезмерное, а главное регулярное употребление сладкого.

Существую также и другие причины деминерализации зубов:

1. Несоблюдение гигиены ротовой полости - одна из самых главных причин.
2. Наличие стоматологической патологии.
3. Преобладание в рационе мягкой пищи с высоким содержанием сахара.
4. Наличие протезов или ортодонтических конструкций.
5. Нарушения прикуса или другие аномалии зубного ряда.
6. Изменения гормонального фона.
7. Наличие обменных заболеваний (рахит, сахарный диабет, болезнь Аддисона).
8. Недостаток фтора, фосфора, магния, вредные привычки.

Из-за этих и некоторых других причин возникает очаговая деминерализация эмали зубов. Что делать с этой патологией и возможно ли от нее избавиться?

Лечение должно быть своевременным, поскольку в противном случае не избежать дальнейшего развития кариеса со всеми его последствиями (фото далее). Исключение факторов риска - первое, что необходимо сделать, если у Вас, или Вашего ребенка началась деминерализация эмали зубов. Что делать в дальнейшем, какие препараты и средства использовать, может посоветовать только квалифицированный стоматолог.

Не следует заниматься самолечением, или ждать, что эмаль восстановится самостоятельно. Очаговая деминерализация - процесс обратимый, но только в том случае, если предпринимаются какие-либо терапевтические меры на ранней стадии.

Поскольку основной причиной развития данной патологии является регулярное употребление сладкого, не странно, что наиболее часто встречается деминерализация эмали зубов у детей до десяти лет (фото ниже). Развитию этой патологии способствует и отсутствие тщательной гигиены ротовой полости, что также характерно для детей этого возраста.

Деминерализация эмали зубов у детей имеет вид неправильных, различной величины пятен, или линий тусклого белого, или слегка коричневатого цвета. На начальных стадиях они не сильно бросаются в глаза и располагаются не на всей коронке, а преимущественно возле шеек зубов, или на боковых частях эмали. С прогрессированием заболевания пятна приобретают более темную окраску (фото далее) - это свидетельствует о поражении не только эмали, но и дентина. Открываются ворота для кариозной инфекции.

Следует помнить, что деминерализация эмали зубов у детей также требует лечения, даже в случае, если это молочные зубы!

Очаговая деминерализация эмали зубов, фото

Выше мы описали как выглядит очаговая деминерализация зубов. Фото пациентов с данной патологией будут представлены далее. На начальной стадии очаговая деминерализация может поражать один или небольшое количество зубов, она слабо выражена, часто и вовсе не привлекает внимание пациента.

Очаговая деминерализация у взрослых отличается обширностью процесса - нередко, что на начальной стадии может быть поражен целый зубной ряд.

Деминерализация зубов, фото которой слева, при отсутствии лечения становится все более выраженной - пятна меняют свой цвет с белого на светло-, а затем и темно-коричневый. В дальнейшем очаговая деминерализация заканчивается образованием кариозных полостей.

Деминерализация эмали зубов, лечение

При такой патологии, как деминерализация эмали, лечение должно быть немедленным, поскольку восстановить эмаль можно только на ранних стадиях поражения. В первую очередь нужно определить фактор, которым была спровоцирована деминерализация зубов. Лечение предусматривает обязательное исключение этого фактора:

• ограничение сладкого;
• тщательное соблюдение гигиены ротовой полости;
• лечение стоматологической патологии;
• тщательный уход за ортодонтическими конструкциями;
• сбалансированное питание.

Только в таких условиях может быть успешно вылечена очаговая деминерализация зубов. Лечение также предусматривает проведение реминерализации эмали при помощи специальных растворов и гелей. Зачастую они содержат в своем составе фтор, фториды, кальций.

Процедура реминерализации проводится в условиях стоматологического кабинета. После процедур можно увидеть, как полностью регрессировала деминерализация эмали. Лечение также проводится методом фторирования зубов. Для такой процедуры используются специальные каппы.

Если зубы утратили блеск, то, возможно, вы столкнулись с деминерализацией эмали. При деминерализации зубы теряют минеральные компоненты. Это обратимый процесс, но если он протекает слишком быстро и эмаль не успевает восстанавливаться естественным способом, зубы становятся хрупкими и гиперчувствительными, на них появляются пятна и трещины, развивается кариес.

Особенно часто такая проблема возникает у детей. В зоне риска также сладкоежки и любители газированных напитков. В этой статье мы расскажем о причинах деминерализации эмали, последствиях этой патологии, а также рассмотрим способы ее профилактики и лечения.

Признаки деминерализации

Нехватка минералов проявляется постепенно. Сначала коронки просто становятся матовыми. Красивый жемчужный блеск, характерный для здоровой улыбки, исчезает.

Затем присоединяются более заметные дефекты:

• эмаль становится шероховатой;
• появляются белые меловидные пятна;
• светлые пятна темнеют, становятся коричневыми;
• эмаль приобретает «пористый» вид.

Вся эта «красота» чаще всего появляется между зубами - на боковых поверхностях коронок, у кромки десны, на фиссурах – жевательных бороздках зуба. Чтобы увидеть первые признаки деминерализации достаточно просто рассмотреть улыбку в зеркале. И лучше бы заметить проблему сразу, поскольку на стадии коричневых пятен ее будут замечать окружающие.

Деминерализованный зуб в разрезе

Этиология

Главная причина на локальном уровне – это наличие во рту:

1. Кариесогенных бактерий — это могут быть стрептококки, лактобактерии и некоторые другие виды.
2. Остатков углеводной пищи, преимущественно сахаров, где эти микроорганизмы прекрасно и с комфортом размножаются.

В результате их «бурной деятельности» кислотно-щелочной баланс ротовой полости понижается до критической отметки pH 5,5 и ниже. В норме показатель должен быть на уровне pH 6,8–7,4. То есть среда становится слишком кислой.

Далее кислоты растворяют кристаллы гидроксиапатита – вещества, составляющего 75% всех минералов эмали. Разрушение происходит так стремительно, что зубы не успевают «впитать» в себя все необходимые элементы, поступающие с пищей.

Есть еще и вторая причина – употребление воды с низким содержанием фторида (меньше 0,5 мг/л). Если организм систематически недополучает фтор, истончение эмали будет происходить независимо от кислотности ротовой жидкости.

Деминерализованной эмали также не хватает фосфора, магния, натрия, хлора, калия.

Факторы, провоцирующие деминерализацию эмали

• несоблюдение правил гигиены;
• недостаточная секреция слюнных желез;
• употребление мягкой пищи с высоким содержанием простых углеводов;
• воспаление десен;
• ношение протезов или ортодонтических аппаратов, что мешает тщательно удалять твердые отложения;
• скученность зубов - если они находят друг на друга, очищать межзубные промежутки становится трудно;
• такие заболевания, как рахит, сахарный диабет, патология надпочечников;
• гормональные перестройки.

Методы выявления

Визуальный осмотр

После очищения от налета зубы изолируются от слюны и высушиваются. Стоматолог констатирует деминерализацию при наличии белых матовых пятен с шероховатой поверхностью. Чаще всего пигментации локализуются в пришеечной области (у десневого края).

Витальное окрашивание эмали (проба Боровского-Аксамит)

К очищенным и подсушенным зубам на три минуты прикладывают тампон, пропитанный двухпроцентным раствором метиленового синего. В результате деминерализованные участки окрашиваются. Чем ярче оттенок синего, тем глубже повреждение эмали.

Исследование ультрафиолетом

Под ультрафиолетовыми лучами пораженные участки светятся темным светом. Они контрастируют со здоровой эмалью, подсвечивающейся голубым. Такую диагностику можно провести с использованием аппарата Pluraflex.

Лазерное обследование

Используется аппарат DiangoDENT. Эмаль с дефицитом минералов отражает лазерные волны длиной свыше 680 нм, и устройство при этом издает характерный сигнал.

Очаговая деминерализация эмали у детей

Очаговая деминерализация зубов - это начальная степень кариеса , при которой пятна появляются не только в пришеечной области, но и на жевательной поверхности – фиссурах. Обычно достаточно 1-го месяца избыточного употребления сахарозы в условиях несоблюдения гигиены, чтобы очаговая деминерализация дала о себе знать.

От патологии чаще страдают дети 9–11 лет – от 15 до 40% детского населения, в зависимости от региона проживания. Способствуют этому сладости, сухарики и чипсы – углеводы, дающие пищу бактериям. Кроме того, далеко не каждый ребенок соблюдает все правила гигиены ротовой полости.

Очаговая деминерализация у детей

Прогноз развития

В условиях правильного питания и коррекции гигиены у 20-30% пациентов разрушение эмали прекращается самопроизвольно, эмаль восстанавливается естественным путем.

В остальных случаях потеря минералов ведет к развитию кариеса: поражение начинает прогрессировать со стадии очаговой деминерализации. В среднем от самого начала процесса и до появления кариозной полости проходит 12-18 месяцев.

При своевременном лечении кариес может не развиться, зубы удастся сохранить целыми и здоровыми.

Очаговая потеря минералов – единственная обратимая стадия кариеса.

Как уменьшить деминерализацию

Диета

Предпочтение следует отдавать продуктам, содержащим кальций, фтор, витамин D, так как без него кальций не усваивается:

• кисломолочные сыры жирностью не менее 5% и твердые сыры;
• молоко жирностью не меньше 2,5%;
• жирная рыба (лососевые, сомы и т.п.);
• мясо, печень;
• зернобобовые культуры (горох, фасоль, чечевица, бобы, фасоль, нут и т.д.);
• орехи;
• зеленые овощи;
• яйца (куриные, перепелиные).

Полезна будет фторированная вода: но только по назначению врача, во избежание отравления фтором.

Правила безопасного употребления углеводов

• Исключать сладкие перекусы между основными приемами пищи;
• не оканчивать трапезу десертом (после сладкого нужно есть твердые овощи или фрукты – они очищают зубы);
• не есть сладкое перед сном;
• отказаться от липких сладостей (ириски и сосательные конфеты долго находятся во рту и отличаются наиболее выраженным кариесогенным действием).

Гигиена

Каждый раз после еды необходимо чистить зубы. Рекомендуется чередовать пасты с содержанием кальция (President Unique, Splat «Биокальций», R.O.C.S. и пр.) с фтористыми пастами (President Classic, Silca Herbal Complete и Natural Extrakte, El-ce med Total Care, Splat «Арктикум»).

Также полезно использовать ополаскиватели со фторидом натрия (концентрация фтора – 250 pm).

Лечение

Для возвращения эмали былой прочности и насыщения ее полезными минералами показана реминерализационная терапия (или ремотерапия).

Процедура включает несколько этапов:

1. Профессиональная чистка зубов. При наличии зубного камня гигиенист удаляет твердые отложения и мягкий налет с помощью ультразвукового аппарата. Если камня нет – проводится обычная механическая чистка щеткой и пастой.
2. Высушивание поверхности эмали.
3. Восстановление эмали. Коронки тщательно обрабатывают препаратами, в состав которых входят ионы кальция и калия. Как правило, используется десятипроцентный раствор глюконата кальция.
4. На зубы наносят двух или четырехпроцентный раствор фторида натрия. Для этого используются кисти (как у лака для ногтей) или каппы, заполненные лечебным составом.

Для двух последних этапов может применяться специальный немецкий комплекс «Эмаль-герметизирующий ликвид Tiefenfluorid», содержащий высокоактивные гидроокись кальция и фтор.

Процедура безболезненная, длится 30-40 минут. Два часа после нее рекомендуется воздерживаться от еды. В среднем стоимость терапии составляет 100 рублей за зуб. Курс реминерализации включает десять сеансов.

Для более активного насыщения эмали минералами применяется электрофорез. В качестве вспомогательного способа можно использовать домашнюю реминерализацию полупрофессиональными гелями со фтором Elmex, R.O.C.S., Medical Minerals.

Найти хорошего врача вы сможете на нашем сайте: в базе данных представлен обширный перечень клиник с проверенной репутацией. Читайте также о том, как бороться с деминерализацией с помощью

Очаговая деминерализация эмали – это системное поражение пришеечных участков зубов в результате недоразвития и снижения количества кальция в ткани зуба. Такое состояние формируется в период созревания ткани зуба после его прорезывания. Особенность этого заболевания – поражение практически всех зубов. По изменению в ткани зуба этот процесс похож на начальный кариес. В пришеечной зоне зубов определяются меловидные участки, которые особенно хорошо видны при высушивании зуба струей воздуха. Очаговая деминерализация эмали начинается с потери ее естественного блеска на ограниченном участке в дальнейшем происходит изменение цвета в виде меловидно-матового (белое, серое или светло-желтое) - острое течение кариозного процесса или прогрессирующая деминерализация - или пигментированного пятна с коричневыми оттенками (хроническое течение или приостановившееся).

Очаговая деминерализация эмали в зависимости от характера течения подразделяется на медленно- и быстротекущую.

Классификация очаговой деминерализации эмали зубов:

1. Медленнотекущая:

Начальная стадия;

Развившаяся стадия;

Стадия дефекта.

2. Быстротекущая:

Начальная стадия;

Развившаяся стадия;

Стадия дефекта.

Методы выявления

Для клинической диагностики кариесаприменяются основные (опрос, осмотр, зондирование, температурные пробы) и дополнительные (витальное окрашивание, трансиллюминация, электрометрия, измерение биоэлектрических потенциалов, рентгенография) методы обследования.

Использование стоматологического зеркала и зонда позволяет легко найти и диагностировать кариозные полости.

Осмотр зуба проводится визуально и с помощью зеркала. При осмотре пораженного участка зуба может определяться меловое (матовое) или реже пигментированное пятно, окрашенное в желтый, коричневый или черный цвет. Однако чаще выявляется наличие кариозной полости той или иной глубины. У детей чаще, чем у взрослых, кариозные полости локализуются на жевательных поверхностях временных и постоянных моляров. Кариес зубов у детей характеризуется преимущественно острым течением, быстрым проникновением в дентин, поэтому размер входного отверстия в кариозную полость, как правило, не отражает ее истинной величины.

Во временном прикусе часто диагностируется множественный кариес, развитие которого связано со структурной неполноценностью зубных тканей. В связи с этим на одноименных зубах кариозные полости располагаются симметрично, они часто имеют одинаковую величину и форму. У детей во временных зубах нередко встречаются циркулярный и плоскостной кариес. Плоскостной кариес характеризуется неглубокими полостями, которые чаще локализуются в эмали и не углубляются в дентин.

Метод зондирования

Зондированием диагностируют, уточняют и дополняют полученные при осмотре данные. Зонд позволяет определить степень и глубину поражения эмали и дентина, выявить консистенцию кариозного дентина на стенках и дне кариозной полости, определить чувствительность в области эмалево-дентинной границы и дна.

Визуальный метод

Этот метод наиболее легко выполним в условиях стоматологического кабинета и эффективен для выявления очагов деминерализации эмали в виде белого пятна. Обследуемый зуб очищают от налета, изолируют от слюны и поверхность высушивают воздухом. Визуально определяют размеры очагов деминерализации.

Метод витального окрашивания эмали

С его помощью удается не только выявить очаговую деминерализацию эмали, но и судить о степени поражения эмали. Зуб очищают от налета, изолируют от слюны с помощью ватных валиков и высушивают. На поверхность зуба наносят на 3 минуты краситель, после чего тампон удаляют и избыток красителя смывают. Неповрежденная эмаль не окрашивается, а участок деминерализации изменяет цвет в зависимости от степени поражения. Оценку окрашивания эмали проводят либо с помощью специальной градационной 10-балльной шкалы, имеющей различные оттенки синего цвета, либо визуально, подразделяя интенсивность окрашивания на низкую, среднюю и высокую. С диагностической целью достаточно однократного окрашивания эмали. Для контроля за эффективностью лечения следует проводить повторное окрашивание эмали через определенные периоды времени. Указанный метод служит также для определения необходимости проведения повторного курса реминерализующей терапии.

«Метод шелковой ниты»

Не утратил своей актуальности и предназначенный для выявления скрытых кариозных поражений на контактных поверхностях зубов. При проведении этой методики в межзубной промежуток вводится тонкая шелковая нить и пилящими движениями перемещается по контактной поверхности исследуемого зуба. Вместо шелковой нити можно использовать флосс. Повреждение нити свидетельствует о наличии в исследуемой области острых участков эмали, что характерно для кариозной полости. В то же время следует помнить, что повреждение нити могут вызвать некачественно наложенные пломбы или минерализованные зубные отложения.

Инструментальные методы

Лазерная диагностика

В основе лазерной диагностики кариеса лежит флюоресценция – свечение твердых тел, жидкостей и газов, вызванное светом, рентгеновским или корпускулярным излучением. Атомы флюоресцирующего вещества поглощают энергию квантов падающего излучения и переходят в возбужденное состояние. Это состояние очень нестабильно, поэтому атомы вещества спонтанно возвращаются в исходное состояние, выделяя избыток энергии в виде характерного флуоресцентного излучения. Лазерная диагностика кариеса основана на флуоресцентных свойствах бактерий – возбудителей кариеса. Зуб облучается лазером определенной волны. Спектр флюоресценции инфицированных тканей отличается от спектра флюоресценции здоровых тканей. Это различие и фиксируется соответствующим диагностическим оборудованием.

Лазерная флюорометрия.

Диагностика с помощью аппарата «Диагнодент», разработанного немецкой фирмой КаVо. используется для выявления начального кариеса в тех случаях, когда его трудно определить визуально (например, очаги деминерализации расположены на контактных поверхностях зубов или в области фиссур жевательной поверхности). Лазерный диод выпускает импульсные световые волны определенной длины (655 нм) на зубную поверность и отражаются. Это отражение световой волны принимается специальными фотоэлементами. Кариес изменяет оптические свойства твердых тканей зуба, которые при этом флюоресцируют световыми волнами другой длины. Патологически измененные ткани зуба отражают световые волны другой длины, в отличие от интактной эмали. Длина отраженных волн анализируется соответствующей электроникой аппарата, и при обнаружении очага деминерализации появляется звуковой сигнал.

Длина отраженных волн анализируется соответствующей электроникой прибора и преобразуется в цифровые значения и акустический сигнал.

Методика работы с "Diagnodent" заключается в следующем:

Поверхность зуба очищается от мягкого налета и зубных отложений, которые могут исказить показания прибора;

Поверхность зуба высушивается;

С помощью датчика освещается исследуемый участок тканей зуба, и через несколько секунд на цифровом табло появляются данные исследования в виде цифровых показателей.

По данным A. Lussi (1995), цифровые показатели шкалы от 0 до 14 соответствуют нормальной структуре эмали, от 15 до 25 - кариесу в пределах эмали, от 21 до 90 - кариесу в пределах дентина. По данным отечественных авторов О.А.Краснослободцевой и Л.Ю.Ореховой (2000), показатели кариеса в стадии пятна соответствуют 9+2, поверхностному кариесу - 15+3, среднему кариесу - 50+3. Отличия цифровых показателей, характеризующих состояние тканей зуба, у разных авторов, по всей вероятности, объясняется различной степенью минерализации эмали и дентина в разных регионах - в Германии и в России. По заключению разработчиков прибора "Diagnodent", с его помощью кариес выявляется в 90% случаев.

В качестве вспомогательных средств, использование интраоральной камеры «SoproLife»разработанной Life-D.T.- методика, для оценки измерения автофлюоресценции на различных этапах развития кариеса и получения увеличенного изображения на экране.

Дает возможность провести очень точную диагностику заболеваний полости рта, увидеть любые, даже самые незначительные изменения поверхности зубов, десен, слизистой оболочки, оценить состояние имеющихся пломб и реставрационных конструкций. Интраоральная камера сканирует за считанные минуты все зубы и межзубные пространства и выводит на экран результат – так называемую «карту зубов», где здоровые и кариозные зубы окращены разными цветами. Пациент может сам убедиться в необходимости той или иной терапии, после просмотра такой «карты»;

Реже в стоматологии используется люминесцентная стоматоскопиязубов с помощью ультрафиолетового облучения. Принцип диагностики основан на различном характере свечения здоровых и пораженных кариесом участков эмали. Так, здоровые зубы в УФ-лучах дают свечение голубоватого цвета, а для кариозных пятен характерно как бы гашение люминесценции с более четким проявлением контуров очага поражения. УФО-стоматоскопия. Проводится в затемненной комнате с помощью стоматоскопа флюоресцентного.

Трансиллюминация - это метод диагностики кариеса, который предполагает использование галогеновой лампы и фиброоптического элемента, при помощи которого создается мощный пучок холодного света. При интактной коронке свет равномерно проходит через твердые ткани, не давая тени. При кариесе на пораженном участке отмечается гашение свечения вследствие изменения оптической плотности зуба. Наиболее эффективно использование данной методики для обследования фронтальных зубов.

Биоэлектрический потенциал (БЭП)

Регистрируется цифровым электронным вольтметром. Средние значения БЭП, полученные с различных точек одного зуба, отличаются и величиной, и зарядом. Значения БЭП, снятые с режущего края, вершины бугра и экватора, всегда имеют положительный заряд. Пришеечная область и фиссуры жевательной поверхности боковых зубов характеризуются отрицательным зарядом. При развитии начального кариеса отрицательный заряд на поверхности эмали увеличивается: чем больше размеры кариозного пятна, тем выше абсолютное значение отрицательного заряда.

Электрометрия

Разработан электрометрический способ диагностики кариеса для выявления очаговой деминерализации эмали, локализованной как на видимых поверхностях зуба, так и в фиссурах, а также различных стадий фиссурного и рецидивного кариеса. Способ основан на способности кариозных тканей зуба проводить электрический ток различной величины в зависимости от степени их поражения при установлении надежного контакта между активной поверхностью электрода и исследуемой поверхностью зуба с помощью раствора электролита. Величина тока, проходящего через твердые ткани интактных молочных зубов, находится в пределах 0,99-2,11 мкА. Через участки очаговой деминерализации, локализующиеся на видимых поверхностях постоянных зубов с заканчивающейся минерализацией эмали, проходит электрический ток в среднем силой от 1,8 до 4 мкА. Нарушению проницаемости от 1 до 8 баллов по шкале интенсивности окрашивания метиленовым синим соответствует нарастание величины тока от 1,68 до 5,17 мкА. С увеличением размеров пятен средняя величина тока, проходящего через ткани зуба, достоверно повышается от 2,55 до 3,31 мкА.

Прицельная визиографияпредставляет собой снимок проблемной зоны, который является локальным. В действии этого аппарата используются рентген - лучи, но влияние их на организм сведено к минимуму за счет цифровых технологий, которые задействованы в процессе получения снимка. Это позволяет делать до 10 прицельных снимков во время лечения. Данный метод диагностики помогает выявить целый ряд стоматологических патологий: скрытый кариес, патологии пародонта, качествокорневых каналов, которые запломбированы. Изображение (цифровой снимок) получается очень быстро, к тому же он может быть обработан с использованием специальных программ. Компьютерные технологии помогают быстро архивировать все полученные данные, а также обеспечивают довольно быстрый доступ к ним при необходимости.

Рентгенологическое исследование наиболее часто применяется для выявления начальных кариозных поражений или таких, которые локализуются на контактных поверхностях, под десной или под пломбами (рецидивирующий кариес). В таких случаях кариозный дефект недоступен для визуального и инструментального обследования, а использование рентгенографии повышает выявляемость кариеса более чем на 80% по сравнению с обычным клиническим обследованием. Рентгенологический метод исследования при кариесе применяют также для выяснения топографической близости кариозного дефекта к полости зуба в процессе проведения дифференциальной диагностики неосложненного и осложненного кариеса.

Деминерализация. Первичное разрушение эмали при кариесе - деминерализация - происходит при локальном изменении рН ниже 4,5. Однако кратковременного сниже­ния рН недостаточно, чтобы вызвать значительные измене­ния в минеральном составе эмали, так как спустя примерно 30 мин рН зубной бляшки возвращается к прежнему значе­нию (кривая Стефана) (рис. 6.3). При частом приеме сахаро­зы на поверхности эмали в течение длительного времени создается критическое значение рН - ниже 4,5, что и приво­дит к деминерализации эмали. Из этого следует, что частое поступление сахарозы приводит к критическому уровню рН на поверхности эмали под зубной бляшкой. Установлено, что выход кислот из зрелой (кариесактивной) бляшки в два раза больше, чем из незрелой (кариеснеактивной).

Рис. 6.3. Локальное снижение рН на поверхности эмали под зубной бляшкой после разового приема углеводов (кривая Стефана).

Реминерализация. Исследованиями A. Darling (1956), G. Gustafsan (1968) установлено, что первоначальное кариозное поражение, ограниченное эмалью, проявляется морфологически в виде незначительных изменений в поверхностном слое при выраженных изменениях в подлежащей эмали. Клиническим проявлением таких изменений служит мелоподобное пятно с гладкой поверхностью, выявляемое при высушивании.

Доказано, что начинающиеся поражения могут быть ре-минерализованы до нормального состояния. Для этого необ­ходимы ограничение приема сахарозы, тщательная гигиена полости рта, а также применение фтора в любом виде. Про­цесс реминерализации эмали, при наличии очага деминерализации без повреждения дентина, происходит при условии поступления ионов кальция, фосфора и фтора в ее кристал­лическую решетку. Очаг реминерализации характеризует­ся изменением цвета эмали - появлением коричневого пятна, что связывают с проникновением в очаг деминерализации кроме минеральных компонентов экзогенных пигментов.

В случае неблагоприятного развития ситуации в полости рта, когда кариесогенные факторы не устраняются, очаго­вая деминерализация эмали продолжается.

Скорость прогрессирования кариозного поражения варьи­рует в зависимости от локализации и условий в полости рта. Время формирования поражения от начальной стадии до стадии кариозной полости на гладких поверхностях состав­ляет в среднем от 12 до 18 мес, хотя при неудовлетвори­тельной гигиене полости рта, частом употреблении пищи, содержащей сахарозу, очаговая деминерализация (белое кариозное пятно) может возникнуть через 3-4 нед.

6.3. Современное представление о причине возникновения кариеса зубов

В настоящее время ни у кого не возникает сомнения, что кариозный процесс начинается с деминерализации. При этом наиболее выраженная убыль минеральных компонентов на­блюдается в подповерхностном слое при относительно со­хранившемся наружном слое. Непосредственная причина очаговой деминерализации в белом кариозном пятне заклю­чается в воздействии органических кислот (в основном мо­лочной), образующихся в процессе ферментации углеводов микроорганизмами зубного налета. Следует отметить, что деминерализация эмали при кариесе отличается от таковой при поступлении кислоты извне. При белом кариозном пят­не имеет место подповерхностная деминерализация, а при внешнем воздействии на зубы кислот происходит убыль минеральных компонентов с поверхности, что проявляется послойным растворением эмали.

При рассмотрении механизмов возникновения кариеса зуба обращает на себя внимание многообразие различных факто­ров, взаимодействие которых и обусловливает возникновение очага деминерализации. Это и состав микроорганизмов полости рта, и характер питания (наличие углеводов), режим питания, количество и качество слюноотделения (реминерализирующий потенциал слюны, буферные свойства, неспецифические и специфические факторы защиты слюны), сдвиги в функцио­нальном состоянии органов и систем организма, количество фтора, поступающего в организм человека, и, наконец, экстре­мальные воздействия на организм - лучевые и т. д.

Однако многообразие факторов не служит основанием при­числять кариес зубов к полиэтиологическим заболеваниям. В соответствии с учением о болезни его причиной считают тот фактор, который вызывает заболевание и обусловливает специфичность проявления. С учетом общепризнанных данных, что кариозный процесс - это деминерализация, причиной его возникновения следует считать кислоту, образующуюся в зубной бляшке в результате ферментации углеводов.

Процесс этот сложный, а взаимодействие ряда факторов, в том числе разнонаправленных, и обусловливает длитель­ность течения и возможность его стабилизации. Таким образом, кариес - это процесс многофакторный, но не по­лиэтиологический, как считают некоторые авторы.

Факторы, влияющие на возникновение кариеса зуба, при­нято делить на общие и местные. Следует отметить, что это деление чисто условное. Так, диета отражается на обменных процессах в организме. С другой стороны, остатки пищи на поверхности зуба, особенно углеводы, активно влияют на образование кислоты в зубной бляшке и приводят к локально­му снижению рН. К местным факторам относят слюну. Однако количество и качество слюны, содержание в ней неспецифи­ческих и специфических факторов защиты (секреторные иммуноглобулины) зависят от общего состояния организма.

Как следует из схемы 6.1, локальное изменение рН в результате взаимодействия ряда факторов объясняет локализацию кариозного процесса с учетом роли углеводов и микроорганизмов, гигиенического ухода за полостью рта, результативности пломбирования кариозных поражений. При такой трактовке кариозного процесса четко определя­ются пути его профилактики.

Подтверждает правильность указанных теоретических разработок тот факт, что внедрение программы профилак­тики в ряде стран позволило значительно снизить распрос­траненность и интенсивность кариеса зубов.

Схематично возникновение начального кариозного пора­жения можно представить следующим образом. Вследствие частого употребления углеводов и недостаточного ухода за полостью рта кариесогенные микроорганизмы (S. mutans и др.) плотно фиксируются на пелликуле, образуя зубную бляшку. Дальнейшее поступление углеводов (сахароза, фрук­тоза) приводит к локальному изменению рН на поверхности эмали зуба, достигая критического уровня (4,5-5,0). При длительном поддержании критического уровня водород­ных ионов происходит растворение апатитов наружного слоя, причем особенно интенсивно в участках наименее устойчивой эмали (линии Ретциуса, межпризменные про­странства). Кислоты проникают в подповерхностный слой эмали и вызывают его деминерализацию. Менее выраженные изменения поверхностного слоя эмали, чем подлежащего, обусловлены особенностями его структуры и состава (большее содержание фторапатитов, микроэлементов), а также постоянно происходящими процессами ремине-рализации за счет поступления минеральных компонен­тов из ротовой жидкости. Продолжающееся образование органических кислот на поверхности эмали приводит к деминерализации и постепенному увеличению микро­пространств между кристаллами эмалевых призм. В результате этого создаются условия для проникнове­ния микроорганизмов в образовавшиеся микродефекты. В итоге источник кислотообразования (микроорганизмы)-переносится внутрь эмали. На этом этапе кариозного процесса деминерализация эмали распространяется как вдоль ее поверхности, так и вглубь, с образованием конусовид­ного очага поражения. Длительное существование очага деминерализации приводит к растворению поверхностно­го, более устойчивого, слоя эмали. Следует помнить, что на любом этапе развития кариеса, вплоть до образования кариозного дефекта эмали, процесс может приостановиться или приобрести длительное течение. Клинически это про­является образованием пигментированного (коричневого или черного) пятна, не изменяющегося в течение длитель­ного времени (годами).

Схема 6.1. Схема взаимодействия кариесогенных факторов

Кариесрезистентность. Интенсивность поражения зу­бов кариесом в различных регионах нашей страны и земного шара колеблется в широких пределах. Следу­ет отметить, что в пределах групп населения с низким и высоким уровнями интенсивности кариеса отмеча­ются значительные отклонения от среднего показате­ля. К этому можно добавить, что независимо от уровня распространенности кариеса, даже в регионах с высо­кой распространенностью, встречаются лица (примерно 1 % взрослых), у которых кариес не наблюдается или его интенсивность очень низкая. Тот факт, что среди проживающих в одинаковых условиях у одних лиц на­блюдается множественное поражение зубов кариесом, тогда как у других его нет, дает основание для утвержде­ния о существовании лиц, устойчивых (резистентных) и восприимчивых к кариесу.

В последние годы появился ряд сообщений по этому воп­росу. В этой связи необходимо уточнить терминологию, так как употребляемые определения «резистентность зу­бов», «кариесрезистентность», «кислотная резистентность» иногда принимают за синонимы, хотя смысловое значение их различно.

Это важно потому, что правильное понимание сущности кариесрезистентности позволит разработать эффективные профилактические мероприятия.

В настоящее время накопилось много фактов, обуслов­ливающих кариесрезистентность. Известно, что в молодом возрасте зубы поражаются кариесом чаще, чем в пожилом. Это связывают с накоплением минеральных компонентов (кальций, фосфор и др.) в эмали, а процесс называют «со­зреванием эмали». При этом происходят уплотнение эмали и снижение вариабельности структуры вследствие умень­шения микропористости.

Важная роль в повышении устойчивости к кариесу при­надлежит фтору, который обусловливает устойчивость эма­ли, особенно его поверхностного слоя, к действию кислот за счет замещения гидроксильной группы или карбоната апа­тита из слюны и ингибирует микрофлору полости рта.

В формировании и поддержании резистентности к ка­риесу значительная роль принадлежит ротовой жидкости. Она обладает минерализующей способностью за счет содер­жания в ней ионов кальция, фосфора и фтора, ферментатив­ной активностью, за счет буферной емкости нейтрализует действие кислот и щелочей, а кроме того, благодаря присут­ствию неспецифических и специфических (секреторные имму­ноглобулины) факторов защиты, обусловливает антимикробное действие. Из представленных данных следует, что резистентность и восприимчивость к кариесу формируются при взаимодействии многих факторов и на различных уров­нях: молекулярном, тканевом, органном и системном.

Молекулярный уровень рассматривает особенности хи­мического состава апатита эмали.

Тканевый уровень - структурные особенности: полно­ценность органической матрицы, расположение кристаллов и призм (соотношение ионов Са 2+ /Р 4+), наличие дефектов строения, анатомические особенности зуба; размер и форму фиссур, промежутков между зубами и др.

Системный уровень - состояние органов и систем орга­низма, в том числе слюнных желез, характер слюноотделе­ния, неспецифические и специфические факторы защиты.

Если «кислотная резистентность» и «резистентность эма­ли» определяют устойчивость эмали к действию кислоты, то «кариесрезистентность» характеризует состояние орга­низма и полости рта, которое обусловливает устойчивость эмали зубов к действию кариесогенных факторов, в том числе и кислот, образующихся на ее поверхности.

Кариесрезистентость определяется составом и структурой эмали, факторами защиты полости рта (специфическими и неспецифическими), количественными и качественными показателями слюны, особенностями диеты, наличием вредных привычек, свойствами зубного налета и другими факторами. Это указывает на то, что кариесрезистент­ность отражает состояние организма.

В работах Б. В. Недосеко предпринимаются попытки про­гнозировать возникновение и течение кариозного процесса. Однако показатель КПУ или КПУ+кп, на основании кото­рого строится прогнозирование, не отражает заболеваемость в данный момент (прирост интенсивности), а может быть результатом ранее имевшихся кариозных поражений. Кроме того, показатель удаленных зубов (У) нередко свидетель­ствует о заболеваниях пародонта, а не кариесе.

Таким образом, указанные показатели выявляет не ре­зистентность зубов к кариесу, а кариесогенную ситуацию в полости рта (слюноотделение, ИГ, общее состояние), ко­торая в значительной степени характеризует риск воз­никновения кариеса. Ранее говорилось, что не существует возможности точного прогнозирования возникновения кариеса. Однако на основании ряда показателей можно говорить о высоком или низком риске возникновения кариеса (табл. 6.2).

Еще более кратким, хотя и не совсем точным, пока­зателем риска возникновения кариеса являются наличие 2 и более кариозных полостей, высокий индекс гигиены и частый прием углеводов при значительном (5-6 и бо­лее) индексе КПУ.

Таблица 6.2. Оценка риска возникновения кариеса

(Pickard " s Manual of Operative Dentistry , 1996)