Главная · Боль в деснах · Исход черепно-мозговой травмы. Инвалидность. Что такое посттравматическая энцефалопатия головного мозга

Исход черепно-мозговой травмы. Инвалидность. Что такое посттравматическая энцефалопатия головного мозга

Прогнозировать течение травматической болезни весьма сложно в силу многих причин. Это зависит от тяжести перенесенной травмы и от времени, прошедшего после ЧМТ, от степени выраженности имеющихся ограничений жизнедеятельности пострадавшего, его пола, возраста, профессии, образовательного уровня и т.д. Поэтому, с точки зрения возможности ликвидации или максимального уменьшения ограничений жизнедеятельности и возможности максимальной социально-трудовой реадаптации пострадавшего следует учитывать следующие прогностически значимые моменты:

Несмотря на развитие современных технологий оказания помощи больным, получивших черепно-мозговую травму, к сожалению, еще много людей погибают или становятся инвалидами в результате перенесенной травмы головного мозга. Ф.В. Олешкевич (1998) указывает, что смертность при тяжелой травме мозга достигает 50%-60%, при этом 25%-50% пострадавших с тяжелой ЧМТ погибают на месте происшествия или по дороге в больницу. Ю.В. Алексеенко, Р.Н. Протас (1995) подтверждают эти данные, указывая, что летальность при всех формах тяжелой ЧМТ составляет до 30%. Е.И. Гусев и др. (2000) приводят данные, что в России от всех форм ЧМТ ежегодно погибает около 10% пострадавших и еще столько же становятся инвалидами.

Спустя длительное время после ЧМТ активно проявляются последствия не только тяжелой, но и среднетяжелой, и даже легкой травмы головного мозга, зачастую приводящие к инвалидизации человека.

Возраст пострадавшего в момент травмы.

Исход при тяжелых повреждениях головного мозга, сопровождающихся длительным расстройством сознания, во многом зависит от возраста больных.

Ученые и практики-неврологи единодушны в том, что прогноз в отношении жизни и восстановления психических функций вполне благоприятен для лиц молодого возраста, у которых нервнопсихические функции восстанавливаются полнее, чем у лиц старшего возраста.

Эти данные подтверждаются исследованиями А.Н. Коновалова и др. (1994), которые утверждают, что при тяжелой черепно-мозговой травме прослеживается зависимость уменьшения хорошего восстановления функций с 44% у детей и 39% у молодых до 20% у пожилых и стариков.

Топика поражения и характер клинического синдрома.

Безусловно, перенесенная открытая ЧМТ с выраженными общецеребральными нарушениями не позволяют рассчитывать на более благоприятное течение и исход, чем перенесенная закрытая черепно-мозговая травма, проявляющаяся в виде умеренно выраженного церебрально-очагового синдрома. Течение посттравматического периода определяется множеством сложно переплетающихся факторов , среди которых большое значение придается характеру и механизмам травмы, преимущественной локализации анатомических изменений, выраженности нарушений функции неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса, сложным взаимоотношением органических, реактивно-неврологических и личностных компонентов, взаимоотношением церебральных и общесоматических нарушений, различных экзогенно-социальных и эндогенных факторов.

Однако Ю.Д. Арбатская указывает, что только в первые 6-12 месяцев после черепно-мозговой травмы имеется определенный параллелизм между тяжестью травмы и инвалидизацией больных. В отдаленном же периоде травмы нет достоверных различий последствий легкой и среднетяжелой травмы. Постепенно происходит сближение клинической картины заболевания, в которой сглаживается очагово-органическая симптоматика и все больше на первый план выступают общие нейродинамические расстройства посткоммоционого типа с неврозоподобными и другими проявлениями.

В дальнейшем большое значение приобретают структура и выраженность нарушений различных функций, тип течения заболевания, профессия больного и условия труда. За внешним клиническим выздоровлением и хорошим самочувствием больного нередко скрывается сниженная мобильность нервной системы, которая легко проявляется в неблагоприятных условиях труда и быта.

Своевременное и качественное оказание помощи пострадавшим.

Благополучное течение посттравматического периода, благоприятный не только клинический, но и трудовой прогноз у лиц, перенесших травму головного мозга, во многом зависит от своевременного оказания первой квалифицированной помощи, длительного лечебного и реабилитационного периодов, направленных на максимальную ликвидацию последствий травмы.

Особое внимание должно обращаться на то, чтобы строгое соблюдение лечебного режима и сроков временной нетрудоспособности в остром периоде черепно-мозговой травмы сочеталось со своевременным возвращением больного к показанному по его состоянию здоровья труду. При этом особое внимание обращается на легкую травму, при которой происходит недооценка состояния, отказ от госпитализации, ранняя выписка, преждевременное возвращение к работе и в итоге – неблагоприятное течение заболевания .

Эти травмы отличаются тем, что при них отсутствует, либо имеет место очень кратковременная потеря сознания, нет существенных нарушений общего состояния больных и стойких неврологических синдромов. Перенесшие такого рода травмы нередко даже не обращаются за медицинской помощью в остром периоде заболевания.

Между тем, даже после легкой ЧМТ на многие годы могут сохраняться изменения со стороны мозговых оболочек, неполноценность вегетативных и неспецифических структур, которые со временем все больше сказываются на адаптационных возможностях больного.

У 80% пациентов, доживших до поступления в отделение неотложной помощи , повреждения легкие. Умеренные и тяжелые составляют вместе 10% от общего числа травм. У выживших после черепно-мозговой травмы часто остается инвалидность различной степени, которая имеет место ориентировочно у 10% выживших после легкой черепно-мозговой травмы, у 50-67% таковых после умеренного и более чем у 95% после тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы.
Наиболее широко используемым средством для оценки исхода черепно-мозговой травмы является шкала комы Глазго.

Исход можно определить многими различными способами . В то время как выживание означает хороший исход для медиков, значительная сопутствующая инвалидизация может сделать тот же исход плохим для семьи или пациента. При обсуждении прогнозирования исхода нужно прояснить, что следует подразумевать под исходом и хорошим исходом.

Относительно и понятие инвалидности . То же нарушение может быть катастрофой для одного пациента и небольшой помехой для другого. Примером может быть влияние потери способности вычислять, что приведет к потере трудоспособности бухгалтера, но станет лишь небольшой помехой для садовника.

Однако эпидемиологические и финансовые данные отражают лишь часть истории. Психологические и социальные последствия черепно-мозговой травмы огромны. Многие пациенты испытывают значительную депрессию от утраты независимости, социальной самоизоляции, уменьшения заработка, которые часто постоянны и существенны (если не абсолютны), а также потери экономического статуса. Члены семьи часто испытывают ярость и депрессию от переворота в их жизни, вызванного травмой.

Прогнозирование исхода черепно-мозговой травмы

Постепенно появились разные модели прогноза . Различные показатели исхода имеют различную значимость и различный приоритет, в зависимости от популяции, к которой они применяются. Признак, не сулящий перспектив в старческом возрасте может иметь гораздо менее зловещие последствия для более молодого пациента. В результате, обобщение данных специфической популяции и модель прогноза в отношении обобщенных групп пациентов часто неуместны. Применять прогностические модели к повседневной практике следует с осторожностью.

Хотя очень хорошие и очень плохие исходы обычно можно предсказать с высокой степенью достоверности уже вскоре после травмы, значительно сложнее прогноз для промежуточных категорий. Исследования показали, что даже при тщательном учете известных показателей врачи склонны переоценивать вероятность плохого исхода и недооценивать вероятность хорошего исхода в раннем периоде лечения пациентов с повреждениями головы. В одном исследовании точность прогнозов врачей составила всего 56%.

Этот феномен «ложного пессимизма » приобретает особое значение в связи с публикацией, показавшей, что медработники изменяют свое лечение на основе этих прогнозов, расширяя использование эффективных методов у потенциально перспективных с точки зрения исхода, и уменьшая их применение у тех, кто, по их мнению, бесперспективен. Поэтому следует с осторожностью предлагать прогнозы или воздерживаться от них при помощи пациентам с повреждением мозга на ранних этапах лечения.

Клинико-экспертная характеристика. Определяется ее частотой среди прочих травм, большим удельным весом как причины инвалидности вследствие нервных болезней, нередкими трудностями в диагностике и особенно в оценке трудоспособности в связи с полиморфизом клинических проявлений, зависящих от характера, тяжести, локализации травмы, стадии и типа течения процесса, характера нарушенных функций и степени их нарушений, присоединяющихся осложнений, взаимоотношения и преобладания общемозговых или локальных симптомов, состояния компенсаторных процессов, характера и условий работы и ряда других факторов.

По характеру важно различать открытые (проникающие и непроникающие) и закрытые травмы, так как нередко при сходной симптоматике (сочетание общемозговых и очаговых расстройств, регредиентный тип течения в неосложненных случаях, осложнение гипертонией, язвенной болезнью и т. д.) имеются существенные различия, влияющие на течение болезни и оценку трудоспособности: 1) преобладание при открытой травме локальных нарушений над общемозговыми; 2) преобладание при открытой травме осложнений, вызываемых рубцом (эпилептические припадки, арахноидит, окклюзионная гидроцефалия); 3) при проникающих травмах нередко интракраниально остаются инородные тела, обусловливающие возникновение ранних или поздних осложнений: абсцесс мозга (см.), менингоэнцефалит (очаговый или разлитой) и др.; 4) наличие дефекта, который может обусловить инвалидность независимо от выраженности других проявлений травмы (см. Анатомический дефект); 5) преобладание при закрытой травме нарушений, обусловленных внутричерепной гипертензией; 6) преобладание при закрытой травме вегетативных расстройств и заболеваний внутренних органов (сосудистая гипертония, диабет, язвенная болезнь и др.).

Характер нарушенных функций часто зависит от локализаций основного очага поражения (двигательные, чувствительные, речевые, зрительные, координаторные и т. д.), причем степень их выраженности часто предопределяет тяжесть нарушений трудоспособности и поэтому обязательно должна учитываться при ее оценке. Важно учитывать, что общемозговые расстройства нередко сказываются на нарушении трудоспособности в большей мере, чем те или иные очаговые расстройства. Течение процесса может существенно изменить клинико-экспертную характеристику болезни. При наиболее частом регредиентом течении трудоспособность обычно постепенно восстанавливается (сроки восстановления различны - от несколько месяцев до многих лет в зависимости от тяжести, локализации основного очага поражения, состояния компенсации, качества лечения и т. д.).

При ремиттирующем течении (ухудшение под влиянием повторных травм, инфекций, интоксикаций, различных декомпенсирующих факторов) трудоспособность может либо нарушаться в большей мере, либо после восстановления вновь нарушаться. Прогрессирующий тип течения (под влиянием тех же факторов, что и при ремиттирующем, в том числе под влиянием неблагоприятных условий труда или присоединения осложнений) во всех случаях является отягощающим фактором при оценке трудоспособности и может быть решающим в оценке при прочих равных условиях. Большое клинико-экспертное значение могут иметь часто наблюдающиеся при травмах головного мозга психопатологические расстройства (см. Психические заболевания) и нарушения общего функционального состояния нервной системы, в частности в виде выраженной неустойчивости различных функций организма. В экспертной практике необходимо учитывать, что под влиянием травмы может ухудшаться течение любого другого органического заболевания центральной нервной системы.

Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Наличие или отсутствие симптомов органического поражения головного мозга, его оболочек и корешков черепно-мозговых нервов выявляется неврологическим осмотром, осмотром окулиста, ЛОР-специалиста, а также многочисленными специальными методами исследования, применяемыми в зависимости от характера травмы и выявляемых при неврологическом осмотре нарушений. Например, при открытой травме или при подозрении на гидроцефалию важна рентгенография черепа, при подозрении на арахноидит - пневмоэнцефалография, электроэнцефалография, при преимущественном поражении диэнцефальной области - исследование различных видов обмена, состояния вегетативной нервной системы и т. п. (см. Вегетативная дистопия), эндокринологические исследования (см. Диэнцефальный синдром) и т. д. Важное значение могут иметь психологические исследования.

Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Прогноз зависит от тяжести травмы, ее характера, локализации, течения, наличия осложнений и качества лечения в остром периоде. При регредиентном течении в отдаленном периоде клинический прогноз благоприятен при легких и средней тяжести травмах, нередко даже и при тяжелой. Трудовой прогноз менее благоприятен и зависит от степени выраженности остаточных явлений и наличия анатомического дефекта (см.). При прогрессирующем течении трудовой прогноз чаще всего неблагоприятен. Общими противопоказаниями к работе лиц, перенесших черепно-мозговую травму, являются тяжелое физическое и значительное эмоционально-психическое напряжение, работа с воздействием токсических веществ, в подземных и других особо вредных условиях. При нарушении двигательных функций (параличи, парезы) недоступны или резко затруднены работы, требующие точных движений, схватывания и прочного удерживания предметов обеими руками, связанные с длительным стоянием, ходьбой, частыми разъездами.

При гиперкинезах и атаксии наряду с указанными видами работ противопоказаны работы у движущихся механизмов, все виды станочных работ, водительские профессии. При эпилептических припадках абсолютно противопоказаны работы на высоте, у огня, у воды, у движущихся механизмов, водительские профессии, работы, связанные с материальной ответственностью, и другие работы, при которых в связи с внезапным припадком может возникнуть опасность для жизни больного или его окружающих. При определении противопоказаний должны быть учтены частота припадков, их характер (большие, малые и т. п.), наличие ауры, время их появления (чаще днем или ночью), опыт и стаж работы, а также наличие изменений личности. При выраженных вегетативных расстройствах противопоказаны работы в условиях высокой температуры, со значительным физическим напряжением, связанные с промышленными ядами, в ряде случаев со значительным нервно-психическим напряжением (при вазомоторных нарушениях в головном мозге).

При вестибулярных нарушениях противопоказаны работы на высоте, с ездой на транспорте, с частыми и быстрыми поворотами головы, с фиксацией взгляда на непрерывно движущиеся предметы, при высокой температуре и высокой влажности и т. п. Больным гидроцефалией противопоказаны работы со значительным физическим и нервно-психическим напряжением, вынужденным положением головы, с высокой температурой и интенсивным тепловым облучением, в шумной обстановке, с токсическими веществами. Противопоказанные условия и виды труда при астеническом синдроме, аффективных и других психических расстройствах, см. Психические заболевания. При синдроме неустойчивости функций противопоказаны работы в неблагоприятных метеорологических условиях, в условиях шума, требующие непрерывного внимания, в особенности с частым его переключением, большого объема административно-хозяйственные работы, конвейерные, непрерывно счетно-вычислительные работы и работы в условиях автоматизированных цехов и участков,
Критерии определения группы инвалидности. Определяется типом
течения процесса, наличием осложнений и сопутствующих нарушений функций других органов и систем организма, профессией и условиями труда, характером и степенью выраженности нарушений функций нервной системы (неврологический синдром). При параличах и парезах степень нарушения трудоспособности зависит от их выраженности и распространенности (моно-, геми-, пара-, тетраплегии или парезы). При легком гемипарезе больные чаще трудоспособны. Но если их работа связана с перечисленными выше противопоказаниями, а трудоустройство невозможно без снижения квалификации или значительного ограничения объема производственной деятельности, им определяют III группу инвалидности.

При умеренно выраженном гемипарезе (значительно ограничен объем движений, нарушены функции схватывания и удерживания предметов, затруднена ходьба) больные чаще являются ограниченно трудоспособны, и им определяют III группу инвалидности, так как их трудоустройство обычно связано со снижением квалификации или значительным ограничением объема производственной деятельности. Больным выраженным гемипарезом всякий труд в обычных производственных условиях недоступен, им назначают II группу инвалидности. При гемиплегии определяют I группу, так как больные нуждаются в постоянной посторонней помощи и уходе, то же и при выраженном гемипарезе в сочетании с глубокими изменениями психики с афазией. При гиперкинезах и атаксии, умеренно выраженных у лиц, занятых интеллектуальным трудом и выполняющих легкие подсобные работы, больные обычно трудоспособны, в других профессиях они обычно ограниченно трудоспособны и,им определяется III группа инвалидности. При выраженных гиперкинезах и атаксии обычно определяется II группа инвалидности, так как больным недоступен никакой труд в обычных производственных условиях.

Оценка трудоспособности больных с эпилептическими припадками требует особого внимания врача-эксперта в связи с абсолютной противопоказанностью ряда работ (см. выше). Должны учитываться также характер и частота припадков, изменения психики. При редких больших эпилептических припадках (до 1-2 раз в месяц) и отсутствии изменений психики больные чаще всего трудоспособны (чаще с небольшими ограничениями, реализуемыми решением ВКК). При средней частоте припадков (2-3, 3-4 в месяц) трудоустройство больных без снижения квалификации в большинстве профессий становится невозможным, поэтому им обычно определяют III группу инвалидности.

При частых припадках (4-5 и чаще в месяц) больные, как правило, являются инвалидами II группы, как и больные с более редкими припадками, но в сочетании со. значительными изменениями психики или с другими эпилептическими эквивалентами (подробнее см. Психические заболевания) либо в сочетании с иными нарушениями функций нервной системы (парезы, афазии и т. д.).

Вегетативные расстройства сами по себе редко служат основанием для определения группы инвалидности. Но они при травмах очень часто сочетаются с вестибулярными расстройствами, гидроцефалией, астенией и т. д. Такое сочетание расстройств, даже если каждое из них выражено умеренно, нередко требует значительных ограничений по работе, в связи с чем далеко не всегда удается трудоустроить таких больных без снижения квалификации или значительного ограничения объема их производственной деятельности, поэтому им определяют III группу инвалидности (см. Вегетативная дистония, Диэнцефальный синдром).

При умеренно выраженном внутричерепном гипертензионном синдроме часто возникает необходимость перемены профессии или значительного облегчения условий труда, а для лиц малоквалифицированного труда значительно суживается круг доступных профессий, что обусловливает значительные трудности в трудоустройстве. Это является основанием для установления III группы инвалидности. При выраженном гипертензионном синдроме определяют II группу. При решении вопроса о причине инвалидности вследствие черепно-мозговой травмы, связанной с производством или военной службой, требуется подтверждение соответствующим документом (акт о несчастном случае, свидетельство о болезни и т. п.). Если под влиянием производственной или военной травмы наступило ухудшение в течении другого органического заболевания головного мозга и оно обусловливает наступление инвалидности, то причиной инвалидности считают производственную или военную травму.

Пути реабилитации. Довольно широки. Лечение должно быть достаточным по продолжительности (зависит прежде всего от тяжести и характера травмы) и комплексным, включать в себя не только средства борьбы с общемозговыми расстройствами, но и мероприятия по профилактике осложнений, восстановлению нарушенных функций и развитию компенсации нарушенных функций. При наличии двигательных нарушений требуется раннее применение массажа, лечебной физкультуры, а позже механотерапии и трудотерапии. Часто требуется длительная рассасывающая терапия (йодистые препараты, инъекции алоэ, подсадка стекловидного тела и т. д.). При атаксии необходима специальная гимнастика под контролем зрения (френкелевская гимнастика). При таких осложнениях, как арахноидит с окклюзионной гидроцефалией, грубый оболочечномозговой рубец с частыми эпилептическими припадками, абсцесс мозга, в комплексе мер реабилитации решающая роль должна. принадлежать нейрохирургическому лечению. При афазии необходимы логопедические упражнения и т. д.

Большое значение имеет психологическая подготовка больных к труду или психологическая помощь в преодолении боязни труда, чувства своей беспомощности и т. п., которая должна начинаться возможно раньше и продолжаться весь необходимый период. Важной мерой в профессиональной реабилитации лиц с закончившимся или прогрессирующим травматическим процессом может быть профессиональное обучение или переобучение с целью приобрести непротивопоказанную квалифицированную профессию. Методы обучения могут быть: индивидуальный, бригадный, курсовой и школьный. Лицам с последствиями травм головного мозга в виде гемипареза с умеренным нарушением функций верхней и нижней конечностей без грубых чувствительных расстройств может быть рекомендовано обучение в техникумах и профессионально-технических училищах системы социального обеспечения специальностям радиотехника, техника-технолога, швейного или обувного, брошюровочно-переплетного производства, бухгалтера промышленного или сельскохозяйственного учета, чертежника-конструктора, киномеханика, библиотекаря и др. При преимущественном нарушении функций одной конечности (даже выраженном) выбор профессии еще шире *.

Рациональное трудоустройство для многих лиц, перенесших травму головного мозга, является не только мерой сохранения их в производстве или повышения их материального благосостояния, но и важной лечебной мерой (например, при явлениях вегетативной дистонии, эпилептических припадках, с истерическими наслоениями и т. п.). Необходимо рекомендовать по возможности трудоустройство и инвалидам II и I групп (в специальных цехах, на дому).

* См.: Показания к приему на обучение инвалидов в техникумы-интернаты и профтехучилища-интернаты органов социального обеспечения РСФСР, Методические указания. М., 1968.

Черепно-мозговая травма, как и любой трав­матический процесс, является острой (недаром выделяется острый период ЧМТ). Учитывая фун­кциональную важность мозговых структур в жиз­недеятельности организма, следует считать, что в остром периоде ЧМТ все пострадавшие времен­но нетрудоспособны. Однако сроки ВН будут раз­личны у пострадавших даже при одной и той же клинической форме травматического поврежде­ния. От правильного проведения ЭВН во многом зависит трудовой и клинический прогнозы. При оценке клинического и трудового прогнозов в остром периоде ЧМТ следует учитывать факто­ры, которые оказывают влияние на сроки ВН, а именно:

    тяжесть перенесенной травмы в остром пе­ риоде травматического процесса (имеется прямая зависимость между клинической формой ЧМТ, сте­ пенью ее тяжести и сроком ВН);

    возраст пострадавшего в момент травмы (у детей и лиц молодого возраста компенсаторные воз­ можности организма выше, чем у пожилых, отягощенных сопутствующей патологией);

    топика поражения и характер клинического (клинических) синдрома (синдромов);

    социальные факторы (особенно характер и условия выполняемой работы).

Особое значение у этой категории пациентов имеет полноценное лечение с соблюдением необ­ходимых сроков ВН и лечебно-охранительного ре­жима; ранняя выписка на работу приведет к де­компенсации посттравматических нарушений и переход регредиентного типа течения в прогреди-ентный или ремиттирующий. Поэтому при ЭВН больных, перенесших ЧМТ, необходимо учитывать как медицинские, так и социальные факторы, а также ориентировочные сроки ВН, рекомендован­ные МЗ и ФСС РФ.

В остром периоде ЧМТ все пострадавшие нуж­даются в стационарной лечении, поскольку толь­ко в стационарных условиях можно обеспечить пол­нопенный лечебно-охранительный режим (т.е. со­стояние физического и, что особенно важно, пси­хического покоя).

При определении сроков стационарного лече­ния следует учитывать сроки, рекомендованные в соответствующих главах данного Руководства, по­скольку они вырабатывались с учетом многолет­них наблюдений и научных исследований, прово­димых под руководством ведущих специалистов главного лечебного учреждения нашей страны, за­нимающегося проблемой нейротравматизма, - Института нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко.

В то же время следует принимать во внимание и региональные стандарты оказания медицинской помощи в условиях стационара, поэтому при со­трясениях головного мозга рекомендуемый срок стационарного лечения составляет от 3 до 8 дней, что соответствует утвержденным ориентировочным срокам ВН (в т.ч. постельный режим в течении 1 - 3 дней). В зависимости от клинического течения, срок временной нетрудоспособности составляет от 3 до 4 недель, что также соответствует утвержден­ным ориентировочным срокам ВН.

Следует обратить внимание врачей на то, что продолжительность острого периода ЧМТ (до 2 недель) и продолжительность ВН не совпадают, что не является случайностью. Это продуманная экспертная тактика, которая позволяет оценить компенсаторные способности организма и вклю­чить в общий срок ВН не только продолжитель­ность острого периода, но и часть промежуточного.

Сотрясение головного мозга - это клиничес­кая форма, относящаяся к легкой ЧМТ, не сопро­вождающаяся значительными функциональными расстройствами, характеризующаяся обратимостью функциональных нарушений. Поэтому прогноз при сотрясении головного мозга, как клинический, так и трудовой, является благоприятным, и больные возвращаются к трудовой деятельности, в которой были заняты до травмы. В некоторых случаях от­дельным категориям работающих может быть ре­комендовано ограничение в труде по заключению КЭК ЛПУ (временно или постоянно), если в вы­полняемой работе есть противопоказанные факто­ры (воздействие вредных производственных фак­торов, значительные физические и нервно-психи­ческие нагрузки, работа в ночное время, дополни­тельные и сверхурочные работы и т.д.). Этим боль­ным можно рекомендовать работу по индивидуаль­ному графику.

Однако иногда имеет место неблагоприятное течение посттравматического процесса, сопро­вождающееся переходом обратимых функциональ­ных нарушений в стойкие, необратимые, что кли­нически будет проявляться нарастанием общемоз­говых симптомов, прежде всего, углублением пси­хопатологических расстройств, цефалгии. Это при­ведет к необходимости дополнительных консуль­таций у специалистов (психиатра, психолога, пси­хотерапевта), увеличению объема медикаментоз­ной терапии и принятию дополнительных мер для коррекции нарушенных функций. Поэтому у этой категории больных сроки ВН будут более продол­жительными. Данная клиническая форма при ка­жущейся экспертной простоте (прогноз ясен -

.■ ■".-;",■. - ■

благоприятный) в действительности представля­ет определенные сложности: при преждевремен­ной выписке на работу возможно прогрессирова-ние посттравматического процесса, но, если «пе­редержать» больного дома, продолжая, иногда без достаточных оснований, продлевать ЛН, у него начинают формироваться рентные установки, что затрудняет выписку на работу. Поэтому клиницист должен уметь провести четкую грань между уже наступившим клиническим выздоровлением и еще продолжающимся текущим посттравматическим процессом, чтобы своевременно выписать боль­ного к труду.

В утвержденных ориентировочных сроках осталь­ные клинические формы ЧМТ не представлены. Поэтому мы предлагаем лишь рекомендуемые спе­циалистами Института нейрохирургии им.Н.Н.Бур­денко сроки стационарного лечения при указан­ных клинических формах ЧМТ:

    ушиб головного мозга легкой степени - 10- 14 дней;

    ушиб головного мозга средней тяжести - 14- 21 день.

Основные принципы экспертного подхода, ука­занные выше, должны соблюдаться при определе­нии общего срока ВН при данных клинических формах ЧМТ для проведения дальнейших реаби­литационных мероприятий, включаю направление на МСЭ.

Общая продолжительность ВН должна захваты­вать не только острый период ЧМТ, но и часть промежуточного для оценки адаптационных и ком­пенсаторных возможностей организма. При опре­делении срока ВН мы рекомендуем лечащим вра­чам пользоваться еще одним экспертным прин­ципом ЛН следует продлевать до тех пор, пока продолжается регресс патологических симптомов, что является благоприятным прогностическим при­знаком. По окончанию восстановительного процесса вопрос о дальнейшем ведении больного будет оп­ределяться оставшейся, не регрессировавшей кли­нической симптоматикой. При тяжелой Ч МТ (ушиб головного мозга тяжелой степени, диффузное ак-сональное повреждение, сдавление головного моз­га) клинический прогноз либо сомнительный (не­ясный), либо неблагоприятный, что обуславли­вает неблагоприятность и трудового прогноза. Несмотря на это, больные должны получать пол­ный объем медицинской помощи, в т.ч. в условиях стационара, срок пребывания в котором будет за­висеть от клинической симптоматики и ее регрес­са. Тяжелые формы травматического повреждения мозга при отсутствии регресса основных клиничес-

ких сидромов требуют своевременного направле­ния больных на МСЭ в более ранние сроки (в свя­зи с очевидной неблагоприятностью прогноза), не превышающие 4 месяца ВН, а иногда даже раньше. Однако в некоторых случаях при тяжелых формах ЧМТ, как правило, у лиц молодого возраста с хо­рошими компенсаторными возможностями регресс основных синдромов может продолжаться и спус­тя 4 месяца, что является хорошим прогностичес­ким признаком и, несмотря на тяжесть травмы, этим больным ЛН может быть продлен до завер­шения восстановительного процесса.

В остром и промежуточном периодах ЧМТ в не­которых случаях осложняется: гематомами различ­ной локализации, переломами костей черепа, кос­тными дефектами, инородными телами в веществе мозга, гнойными осложнениями, которые вызыва­ют необходимость дополнительного лечения, в т.ч. оперативного, влияют на прогноз и увеличивают сроки ВН. В последующем при сформировавшемся типе течения последствий травматического повреж­дения головного мозга (ремиттируюшем или про­грессирующем) ВН может наступать либо в период обострения (декомпенсации), либо при изменении темпа прогрессирования. Срок ВН в этих случаях будет определяться временем наступления компен­сации. Как правило, этот срок колеблется от 2 до 4 недель в зависимости от выраженности клиничес­ких симптомов, быстроты их регресса и адекватно­сти назначенного лечения. Наиболее частым типом течения последствий травматического повреждения является ремиттирующий, что обусловлено многи­ми факторами, в т.ч. несоблюдением лечебно-охра­нительного режима, неблагоприятными условиями труда, интоксикациями, в т.ч. алкогольными. В не­благоприятных условиях ремиттирующий тип тече­ния может перейти в прогредиентный, который в конечном итоге всегда приводит к стойкой утрате трудоспособности (инвалидности).

33.2.2. Медико-социальная экспертиза при черепно-мозговой травме

Черепно-мозговая травма является одной из веду­щих причин, приводящих не только к временной, но и стойкой утрате трудоспособности, особенно у лиц молодого возраста, наиболее активных в со­циальной отношении. Так, ежегодно из общего числа впервые признанных инвалидами вследствие травм всех локализаций свыше 35 % составляют

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

инвалиды с последствиями ЧМТ. При этом в боль­шинстве случаев инвалидами становятся лица наи­более трудоспособного возраста - до 45 лет. Обра­щает на себя внимание тяжесть последствий че­репно-мозгового травматизма: большой удельный вес составляют инвалиды II и I групп, т.е. нетру­доспособные и нуждающиеся в постоянном посто­роннем уходе. По данным разных авторов, в струк­туре инвалидности их количество достигает 63 % (по данным Е.М.Боевой ), 40-60 % - по дан­ным Санкт-Петербургского института усовершен­ствования врачей-экспертов , 80 % - по дан­ным Московского нейрохирургического бюро МСЭ. Более высокий процент инвалидности 1 и 2 групп в нейрохирургическом бюро МСЭ связан с тем, что там проходят освидетельствование более тяже­лые пострадавшие.

В соответствии с действующими нормативными документами решение вопроса об установлении группы инвалидности возложено на бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ). В связи с особой важностью проблемы черепно-мозгового травма­тизма и большим количеством пострадавших, нуж­дающихся в высококвалифированной и высокотех­нологической помощи, на базе ведущего научного учреждения нашей страны, Института нейрохирур­гии им.Н.Н.Бурденко, около 40 лет назад по ини­циативе директора института А.И.Арутюнова была создана первая и единственная в стране нейрохи­рургическая ВТЭК, которая стала в последующем нейрохирургическим БМСЭ.

Это было актом гуманного отношения к тяжело пострадавшим пациентам, которые нуждались в длительном лечении, результат которого был не всегда предсказуем, и их родственникам. Это из­бавляло их от мучительной для больных процедуры оформления необходимых документов и повторного обследования.

Ежегодно через нейрохирургическое БМСЭ про­ходит около 250 первичных и 400 повторных боль­ных с ЧМТ (среди 2000-2100 освидетельствован­ных, т.е. каждый третий больной с последствиями ЧМТ).

В направлении на МСЭ нуждаются больные, у которых, несмотря на проведение в полном объе­ме лечебно-реабилитационных и социально-трудо­вых мероприятий, клинический и трудовой про­гнозы остаются неблагоприятными, сохраняются выраженные нарушения функции, имеет место ремиттирутощее или прогредиентное течение бо­лезни, приводящее к стойкому ограничению жиз­недеятельности и трудоспособности, т.е. к инвалид­ности.

Медико-социальная экспертиза больных, пере­несших черепно-мозговую травму, основывается на комплексном анализе медицинских, социально-бытовых и профессионально-трудовых факторов. При оценке медицинских факторов учитывается характер (открытая, закрытая), тяжесть, клиничес­кая форма перенесенной травмы, все осложнения и последствия, эффективность проведенного лече­ния, выраженность нарушения функций. При оцен­ке социально-бытовых факторов принимается во внимание семейное положение, жилищно-бытовые условия, материальное положение, условия соци­ально-бытовой адаптации, возможность выполне­ния бытовой деятельности, способность к незави­симому существованию, самостоятельному прожи­ванию.

Анализ профессионально-трудовых данных про­водится с учетом общего и профессионального образования, основной профессии, квалификации, профессионального маршрута, общего трудового стажа, соответствия психофизиологических требо­ваний, предъявленных основной профессией, со­стоянию здоровья пациента; профессия в которой работает инвалид на момент освидетельствования, условия и организация его труда, рациональность трудоустройства, трудовая направленность освиде­тельствованного лица, сохранность его професси­ональных знаний и навыков, способность к при­обретению знаний, овладению навыками.

На основе анализа этих данных выносится суж­дение о сохранности или нарушении профессио­нально-трудового статуса вследствие ограничения способности к трудовой деятельности и/или спо­собности к обучению, дифференцированной по трем степеням выраженности, а также об ограни­чении жизнедеятельности. Многолетние наблюде­ния больных, перенесших ЧМТ, свидетельствуют о чрезвычайном полиморфизме клинических про­явлений в ее отдаленном периоде, которые харак­теризуются многообразным нарушением функции нервной системы, других органов и физиологичес­ких систем организма и оказывает влияние на со­стояние трудоспособности. Инвалидизируют боль­ных нарушения психических функций эмоциональ­ной сферы, речевые расстройства, эпиприпадки, нарушения стато-динамической функции (парезы, параличи конечностей, кестибулярно-мозжечковые нарушения), ликвородинамические расстройства, проявляющиеся цефалгическим синдромом, веге­тативно-сосудистые нарушения и т.д.

Ограничение самообслуживания первой степе­ни наблюдается при умеренных двигательных нару­шениях (умеренный парез, умеренный гемипарез,

Медицинская экспертиза при черепно-мозговой травме

умеренные вестибулярно-мозжечковые наруше­ния), при которых самообслуживание возможно с помощью вспомогательных средств. Вторая степень ограничения самообслуживания обусловлена вы­раженными двигательными нарушениями: выра­женный гемипарез, выраженные вестибулярно-мозжечковые нарушения с выраженным стойким психоорганическим синдромом, при которых са­мообслуживание возможно с использованием вспо­могательных средств и/или при частичном содей­ствии других лиц. Неспособность к самообслужива­нию и полная зависимость от других лиц (третья степень ограничения) наблюдается у больных со значительно выраженными двигательными наруше­ниями (грубыми, значительно выраженными ге-мипарезами, парапарезами), вестибулярно-мозжеч-ковыми нарушениями, с невозможностью выпол­нения координированных движений, ходьбы, пси­хоорганическим синдромом с деменнией.

Первая степень ограничения передвижения ха­рактеризуется трудностью в самостоятельном пе­редвижении вследствие умеренно выраженных дви­гательных расстройств. Вторая степень ограничения передвижения наблюдается у больных с выражен­ными двигательными нарушениями, когда пере­движение возможно при использовании вспомога­тельных средств и/или частичной помощи других лиц. Третья степень ограничения передвижения воз­никает у больных со значительно выраженными двигательными нарушениями и характеризуется неспособностью к самостоятельному передвижению и полной зависимостью от других лиц.

Первая степень ограничения трудовой деятель­ности соответствует состоянию здоровья больного с такими последствиями черепно-мозговой трав­мы, которые препятствуют выполнению работы по своей основной профессии, а рекомендуемое тру­доустройство связано со снижением или потерей квалификации или уменьшением объема производ­ственной деятельности. Вторая степень ограниче­ния трудовой деятельности соответствует состоя­нию здоровья больного с такими последствиями ЧМТ, при которых трудовая деятельность возмож­на лишь в специально созданных условиях с ис­пользованием вспомогательных средств или специ­ально оборудованного рабочего места и/или с по­мощью других лиц (при выраженных двигательных, вегетативно-сосудистых, психопатологических на­рушениях и т.д.) или вообще невозможна. Под спе­циально созданными условиями понимается орга­низация работы, при которой пострадавшему ус­танавливается сокращенный рабочий день, инди­видуальные нормы выработки, дополнительные

перерывы в работе, создаются соответствующие санитарно-гигиенические условия, рабочее место оснащается специальными техническими средства­ми, проводится систематическое медицинское на­блюдение и другие мероприятия.

33.2.2.1. Критерии определения групп инвалидности при черепно-мозговой травме

Группа инвалидности устанавливается с учетом степени ограничения отдельных категорий жизне­деятельности или их совокупности.

33.2.2.1.1. Критерии определения первой группы инвалидности

Первая группа инвалидности устанавливается в слу­чаях, когда из-за стойких, значительно выражен­ных расстройств, обусловленных последствиями ЧМТ, больной не может себя обслуживать и нуж­дается в постоянной посторонней помощи, уходе и надзоре. При этом функциональные нарушения приводят к резко выраженному ограничению од­ной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию: ограничение способности к самооб­служиванию третьей степени (параличи, значитель­но выраженные парезы, гемипарезы, парапарезы, тетрапарезы; выраженные атактические расстрой­ства, генерализованные стойкие гиперкинезы, зна­чительно выраженный подкорковый амиостатичес-кий синдром, деменции и т.д.).

Ограничение способности к передвижению выз­вано теми же синдромами, что и способность к самообслуживанию третьей степени. Ограничение способности к ориентации третьей степени вызы­вают деменция, слепота, концентрическое сниже­ние полей зрения 5-10° и т.д.

Ограничение способности к общению третьей степени возникает у больных со значительно выра­женными речевыми нарушениями (тотальная афа­зия, психоорганический синдром с переходом в де-менцию).

Ограничение способности контролировать свое поведение третьей степени наблюдается у больных со значительными нарушениями высших корковых функций, приводящими к слабоумию.

33.2.2.1.2. Критерии определения второй группы инвалидности

Вторая группа инвалидности определяется лицам, у которых возникла социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи,

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

обусловленная последствием ЧМТ и приводящая к выраженному ограничению одной из следую­щих категорий жизнедеятельности либо их соче­танию:

    ограничение способности к самообслужива­ нию второй степени;

    ограничение способности к передвижению второй степени;

    ограничение способности к обучению тре­ тьей, второй степени (неспособность к обучению, способность к обучению только в специальных учеб­ ных заведениях или по специальным программам в домашних условиях);

    ограничение способности к трудовой дея­ тельности третьей, второй степени (неспособность к трудовой деятельности, способность к выпол­ нению трудовой деятельности в специально со­ зданных условиях с использованием вспомога­ тельных средств и (или) специально оборудован­ ного рабочего места, с помощью других лиц) у больных с выраженными двигательными, рече­ выми, зрительными, вегетативно-сосудистыми, ликвородинамическими, вестибулярно-мозжеч­ ковыми, психопатологическими и другими на­ рушениями;

    ограничение способности к ориентации вто­ рой степени.

Ограничение способности к общению второй степени возникает у больных с выраженными ре­чевыми нарушениями (моторная афазия, дизарт­рия), выраженным снижением слуха на оба уха, выраженным психоорганическим синдромом со склонностью к аффективным реакциям.

Ограничение контроля за своим поведением второй степени обусловлено выраженными когни­тивными расстройствами, частыми пароксизмаль-ными состояниями и генерализованными эпипри-падками.

33.2.2.1.3. Критерии определения

третьей группы инвалидности

Третья группа инвалидности определяется лицам, у которых возникла социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи вслед­ствие нарушения здоровья со стойким незначитель­ным или умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленным последстви­ем ЧМТ, приводящим к нерезко или умеренно выраженному ограничению одной из следующих категорий или их сочетанию:

Ограничение способности к самообслужива­ нию и передвижению первой степени;

Способность к обучению первой степени (спо­собность к обучению в учебных заведениях общего типа при соблюдении специального режима учеб­ного процесса и (или) с использованием вспомо­гательных средств, с помощью других лиц (кроме обучающего персонала));

Ограничение способности к трудовой дея­тельности первой степени возникает у больных с незначительными умеренными последствиями ЧМТ, с различными функциональными рас­стройствами (пароксизмальной формой вегета­тивно-сосудистой дистонии, с редкими или сред­ней частоты, легкими или средней тяжести, а также редкими тяжелыми кризами; с вестибуляр­ными или ликвородинамическими нарушениями нарушениями с редкими или средней частоты па-роксизмальными состояниями и т.д.), если они приводят к снижению квалификации, уменьше­нию объема производственной деятельности или невозможности выполнения работы по своей профессии.

Следует обратить внимание, что при данной категории ограничения жизнедеятельности учиты­ваются не только умеренно выраженные функцио­нальные расстройства, но и незначительные, если они препятствуют выполнению работы по основ­ной профессии. При всех прочих ограничениях жиз­недеятельности для определения группы инвалид­ности требуется как минимум наличие умеренных функциональных расстройств.

Ограничение способности к ориентации первой степени наблюдается при умеренно выраженных зрительных и слуховых расстройствах вследствие ЧМТ, для коррекции которых используются вспо­могательные средства и спецкоррекция.

Ограничение способности к общению первой степени и способности к обучению первой степе­ни может быть основанием для установления тре­тьей группы преимущественно в сочетании с огра­ничением одной или нескольких других категорий жизнедеятельности.

По последнему, седьмому, критерию ограни­чения способности контролировать свое поведение первой степени не предусмотрено установление группы инвалидности.

При проведении МСЭ лиц, перенесших ЧМТ, следует учитывать, что дефицитарность мозговых функций, связанная с органической очаговой па­тологией, значительно менее выражена в отдален­ном периоде по сравнению с острым. Если в пер­вый год после травмы выявляется прямая зависи­мость между клинической формой травмы, ее тя­жестью и временем наступления инвалидности

Медицинская экспертиза при черепно-мозговой травме

(инвалидами становятся, как правило, лица, пе­ренесшие средней тяжести и тяжелую черепно-мозговую травму: ушиб мозга средней и тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга), то в отдаленном периоде такая зависимость отсутствует, и нередко относительно легкая травма (сотрясение головного мозга, ушиб легкой степени) сопровождается выраженными нарушениями функций организма, ремиттирую-шим или неуклонно прогрессирующим типом те­чения, приводящими к инвалидности в отдален­ном периоде.

Одновременно при проведении МСЭ в отда­ленном периоде ЧМТ следует учитывать характер течения посттравматического процесса. Если у больных, несмотря на проводимое лечение, име­ет место ремиттирующий тип течения с частыми длительными декомпенсациями или прогрессиру­ющее течение с выраженными функциональны­ми нарушениями, больные нуждаются в направ­лении на МСЭ.

33.2.2.2. Причина инвалидности

При освидетельствовании в бюро МСЭ одновре­менно с определением группы инвалидности ре­шается вопрос о ее причине.

Причины инвалидности у лиц с последствиями ЧМТ могут быть следующие:

    общее заболевание;

    с детства;

    трудовое увечье;

    при выполнении долга гражданина РФ;

    вследствие военной травмы;

    ранение (контузия, увечье), полученное в пе­ риод военной службы;

    ранение (контузия, увечье), полученное в боях при защите СССР на фронте;

    общее заболевание (трудовое увечье), полу­ ченное в районе военных действий;

    травма (ранение, контузия, увечье), полу­ ченная при исполнении обязанностей военной службы;

    ранение (контузия, увечье), полученное на фронте;

    ранение (контузия, увечье), полученное при исполнении интернационального долга;

    ранение (контузия, увечье), полученное при других боевых действиях;

    ребенок-инвалид.

Нами перечислены наиболее часто встречающи­еся в практике бюро МСЭ причины инвалиднос­ти, хотя их список значительно больше.

33.2.2.3. Особенности

медико-социальной экспертизы у детей с последствиями черепно-мозговой травмы

Учитывая особенности течения черепно-мозговой травмы у детей, разработан определенный поря­док признания этой категории детей инвалидами.

В настоящее время для детей до 18 лет установ­лено понятие «ребенок-инвалид». Предусмотрены следующие сроки инвалидности: от 6 месяцев до 2 лет, от 2 лет до 5 лет и на срок до достижения 18-летнего возраста («Инструктивные и методи­ческие материалы по установлению инвалиднос­ти у детей» МЗ РФ, М., 1996).

Медицинские показания для признания ребен­ка инвалидом вследствие ЧМТ следующие.

Больной Гаврилов Константин Александрович перенес тяжелую степень черепно-мозговой травмы, с трепанацией черепа со сдавливанием правой части мозга в остром периоде. Расстройства вследствие черепно-мозговых травм - это комплекс неврологических и психических нарушений X Диагноз: стойкие отдаленные последствия тяжелой ЧМТ, трепанации черепа (2003г.), Посттравматическая энцефалопатия II степени. Ухудшения, Симптоматическая эпилепсия. После тяжелой ЧМТ возникли расстройства с нарушением высших мозговых функций: внимания, памяти, мышления, воли, интеллекта, эмоций, что объясняется повреждением височной области мозга, дефект черепа в правой височной области. Последствия тяжелой ЧМТ являются: - энцефалопатия, (у больного обнаружена) которая представляет собой динамический процесс с наклонностью к прогредиентному течению. Статистика - У 90% обнаруживают нервно-психические расстройства через 2-10 лет после ЧМТ с разнообразными неврологическими нарушениями. У больного обнаружены эти последствия и зафиксированы в истории болезни. После тяжелой ЧМТ, выявлены у больного Гаврилова Константина Александровича, обще-мозговые жалобы в сочетании с выявлением нарушений нейропсихологических функций, ухудшения, выставляется диагноз посттравматической энцефалопатии II – степени. Энцефалопати́я (encephalopathia, анат. encephalon головной мозг + греч. pathos страдание, болезнь; синоним: псевдоэнцефалит, церебропатия, энцефалоз) синдром диффузного поражения головного мозга дистрофического характера, обусловленного различными болезнями и патологическими состояниями. Посттравматическая энцефалопатия II ст. вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы проявляет себя согласно истории болезни больного: сильными головными болями, потерей сознания, головокружением, тошнотой, рвотой, шумом в голове, нарушением координации движений, нарушением зрения, слуха (неврит двусторонний), судорогами, бессонницей, дисфоричностью, изменениями личности, снижением внимания, мышления, воли, способность прогнозировать и контролировать свои действия (эмоции) и интеллект. (см. Историю болезни больного). Это все является следствием расстройства функций организма после перенесенной тяжелой ЧМТ. Больной не в состоянии решать профессиональные или семейные проблемы. Так же из истории болезни нейропсихологические расстройства дополнены аффективными нарушениями (тревогой, депрессией), нарушение сна, немотивированными вспышками агрессии. Больной теряет сознание, что так же свидетельствует о нарушении нервной деятельности больного. Потеря сознания наступает по различным причинам, но при этом всегда поражается центр сознания - мозг. Посттравматическая энцефалопатия II ст. проявляется у больного в сочетанием следующих синдромов: Расстройства в психоэмоциональной сфере, которая включают в себя астеноневротическую, ипохондрическую и депрессивную симптоматику, нарушения сна. Цефалгический синдром. – У больного постоянная головная боль, происходит изменениями ликроводинамики. Интеллектуально-мнестическое снижение после ЧМТ. Посттравматическая вестибулопатия, проявляется у больного систематическими жалобами на головокружение, с нарушением статики, ходьбы, тошнотой, рвотой, обусловлена нейродинамическими сдвигами в столовых вестибулярных структурах в результате повышения ВЧД и сосудистой дистонии. Диагноз посттравматической энцефалопатии II степени у больного прогрессирует, ухудшения приводит к развитию - Симптоматическая эпилепсия, X неврит двусторонний, ухудшилось зрение. Все реабилитационные мероприятия с 2003 г. по 2009 г. последствий тяжелой ЧМТ сводятся в основном к симптоматическому лечению: при боли -назначают анальгетики, для стабилизации вегетативных функций - бета-блокаторы, противорвотные средства, при нарушении сна - транквилизаторы или снотворные средства, при приступах с потерей сознания - противосудорожные препараты, для улучшения питания мозга - ноотропы и нейропротекторы, при нарушении настроения - антидепрессанты или психостимуляторы. Дополнительно применяется психотерапия. Используемые в настоящее время методы традиционной терапии последствий ЧМТ являются недостаточно эффективными. Поэтому у больного имеются остаточные явления, которые прогрессируют после тяжелой ЧМТ. Если внимательно прочитать, изучить историю больного можно сделать вывод: у больного проблемы, возникающие в функциях организма, тяжелое физическое, душевное и социальное неблагополучие (признаки неблагополучия – психогенные расстройства: заключение врачей областного психоневрологического диспансера, снижение памяти, наличие сильных головных болей, нарушение сна, агрессивность, потеря сознания, бессонница, тревога, депрессия, изменения личности, снижено внимание, мышление и тд. «см. историю болезни»). Все выше перечисленные расстройства организма ограничивают его жизнедеятельность. Жизнедеятельность больного отклонена от нормы деятельности здорового человека, вследствие нарушения здоровья. Гаврилов Константин Александрович нуждается в мерах социальной защиты, включая реабилитацию. С таким нарушением здоровья невозможно вернуться на прежнее место работы «ЮУЖД», так как нужно пройти мед. комиссию согласно Приказа №6ц. Решение комиссии: отказать в инвалидности по причине: Незначительные анатомо-функциональные изменения патологии ЦНС, не ограничивающие степень и категории жизнедеятельности. С данным решением не согласен. Болезнь поврежденного мозга занимает особое место в патологии человека, так как в ее основе лежит расстройство функций ЦНС, которая, как известно, играет роль единого системообразующего комплекса, интегрирующего приспособительный процесс на основе иерархического функционального синергизма включения в него по необходимой потребности функциональных систем целостного организма. СТАТИСТИКА: После тяжелой ЧМТ у 100% больных не исчезают неврологические и психические расстройства, причем у 92% они остаются в выраженной степени. Так же приступы эпилепсии продолжаются, что зафиксировано скорой мед. помощью. Есть шанс на обжалование?