Офтальмологическая патология при вич-инфекции. Вич-инфекция и изменение глаз
1 Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера
2
3 Краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями
Проблема ВИЧ-инфекции для нашей страны, где ежедневно регистрируется 110-120 новых случаев заболевания, является такой же острой, как и для других стран мира. В России, по данным Федерального научно-методического центра СПИД, на 1 мая 2015 г. зарегистрированы 933 419 ВИЧ-инфицированных российских граждан. Тенденция последних лет такова, что ВИЧ-инфекция поражает не только молодое население, но и более старшие возрастные группы. На территории Пермского края, входящего по уровню заболеваемости данной инфекцией в десятку эпидемически неблагополучных субъектов России, на 30 декабря 2015 г. зарегистрирован 25 981 случай ВИЧ-инфекции. Только в 2015 г. вновь выявлено 3 308 новых случаев, что на 548 больше, чем в 2014 г.; темп прироста составил 19,8%.
Для ВИЧ-инфицированных пациентов характерно сочетание нескольких инфекций, в том числе оппортунистических, с поражением органа зрения . Нередко глазные проявления бывают первичной манифестацией ВИЧ-инфекции и первым проявлением тяжелых осложнений этого заболевания .
Цель - провести анализ офтальмологической патологии у ВИЧ-инфицированных лиц Пермского края и выявить зависимость ее тяжести от состояния иммунной системы пациентов и приема антиретровирусной терапии.
Материал и методы. Материалом для настоящего исследования стали амбулаторные карты диспансерного наблюдения и эпикризы из историй болезни 224 пациентов, состоящих на учете в Пермском краевом центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и проходивших обследование у офтальмолога, а также находившихся на стационарном лечении в офтальмологических отделениях г. Перми. Кроме традиционного офтальмологического обследования, определяли количество CD4-клеток методом проточной цитофлюорометрии, а также вирусную нагрузку в плазме крови методом полимеразной цепной реакции.
Результаты и обсуждение. Офтальмологическая патология выявлена у 92 человек на 151 глазу, что составило 41% от всех обследуемых. Мужчин было 57 (61,96%), женщин - 35 (38,04%). Возраст пациентов варьировал от 18 до 68 лет (в среднем 33,37±8,08): от 18 до 20 лет - 2,17%; от 21 до 30 лет - 32,62%; от 31 до 40 лет - 55,43%; от 41 до 50 лет - 6,52%; от 50 до 68 лет - 3,26%. Большую часть инфицированных составили лица от 31 до 40 лет, что согласуется с современной тенденцией эпидемии ВИЧ-инфекции. Работающих пациентов было 52,17%, учащихся - 2,17%, официально не работали 45,66%.
Инфицирование вирусом иммунодефицита человека произошло парентеральным путем при употреблении инъекционных наркотиков в 61,95% случаев, половым путем - в 29,35%; не уверены, как именно произошло заражение, 8,7% пациентов.
Выяснить стадию ВИЧ-инфекции оказалось возможным только у 80 (87%) пациентов с патологией глаз, которые состояли на учете в Пермском краевом центре по борьбе со СПИД. По клинической классификации В.И. Покровского 2-я стадия (стадия первичных проявлений) была в 1,25% случаев, 3-я (латентная) - в 31,25%, 4-я (вторичных проявлений) - в 67,5%, причем 4-А была у 44 пациентов, 4-Б - у 9; 4-В - у 1.
Среди офтальмологических проявлений наиболее часто встречалась микроангиопатия сетчатки, выявленная в 58,29% случаев. На глазном дне имели место ватообразные очаги, ретинальные геморрагии, микроаневризмы. Причина развития этих изменений остается спорной. Долгое время они считались неспецифическими симптомами ишемии внутренних слоев сетчатки, подобные изменения часто имеют место при сахарном диабете и гипертонической болезни . Следует полагать, что это именно ВИЧ-ассоциированная ангиопатия, т.к. иных заболеваний, влияющих на сосуды глазного дна, у данных пациентов не было. Все эти пациенты нуждались в амбулаторном лечении и наблюдении офтальмолога Центра. Также выявлена следующая патология со стороны органа зрения: увеит - в 9,27% случаев, катаракта - в 7,28%, ретинит, блефарит - по 3,97%, конъюнктивит, неврит зрительного нерва - в 2,65%, увеоневрит - в 1,32%, флегмона орбиты, гипосфагма - по 0,67% случаев. Травматические поражения у ВИЧ-инфицированных лиц были следующие: контузия глазного яблока - 3,97%, раны век - 3,31%, проникающее ранение глаза - 1,32%.
У большинства пациентов - 66 человек (72%) имела место коинфекция: гепатит С - у 54, гепатит В - у 2, туберкулез - у 8, сифилис - у 2. ВИЧ-ассоциированные заболевания были диагностированы у 26 пациентов: цитомегаловирусная инфекция - 6, кандидоз - 15, лейкоплакия - 1, опоясывающий лишай - 1, герпесная инфекция - 1.
Количество СД4-клеток было известно лишь у лиц, состоящих на учете в Центре, - 75 человек (82%). Офтальмологическая патология чаще встречалась у пациентов со сниженным уровнем CD4-клеток (500 и менее кл/мм3) - 48 человек (64%), чем с нормальным - 27 (36%). По современным рекомендациям лицам со сниженным уровнем CD4-лимфоцитов показано назначение антиретровирусной терапии , которую должны были получать 48 пациентов, что составило бы 59% от всех обследованных. Считается, что антиретровирусная терапия снижает тяжесть клинических проявлений ВИЧ-инфекции . На момент исследования данную терапию получал лишь 21 человек (23%). Среди тех пациентов, которые не получали антиретровирусную терапию (71 человек, 77%), были преимущественно лица с наиболее тяжелой глазной патологией. Так, не получали данную терапию 85,71% лиц с катарактой, 80,49% - с ангиопатией сетчатки, 76,92% - с увеитом, 66,67% - с невритом зрительного нерва, 50% - с конъюнктивитом, 25% - с ретинитом, все пациенты с увеоневритом и флегмоной орбиты, а также все пациенты, получившие травму глаза. Воспалительная патология встречалась при разной степени выраженности иммунодефицита, однако тяжелые процессы (2 ретробульбарных неврита, 3 тяжелых увеита и 3 ретинита, при этом в одном случае с явлениями некроза сетчатки) протекали на фоне выраженного иммунодефицита - показатели CD4-клеток были меньше 200 кл/мм3. На фоне иммунодефицита легкой (уровень CD4 - 500-350 кл/мм3) и средней (уровень CD4 - 350-200 кл/мм3) степени тяжести развилась катаракта у пациентов молодого возраста. Оценить тяжесть течения посттравматического воспаления у лиц с травмой органа зрения в зависимости от степени иммунодефицита не представлялось возможным, так как все они не состояли на учете в Центре.
Выводы
1. Офтальмопатология у ВИЧ-инфицированных пациентов чаще проявляется в виде ангиопатии сетчатки (58,29% случаев).
2. Глазная патология чаще встречается у лиц со сниженным уровнем CD4-клеток.
3. Большинство пациентов (77%) не получали антиретровирусную терапию, преимущественно лица с тяжелой глазной патологией.
4. При офтальмопатологии, сопровождающейся наличием иммунодефицитного состояния, необходима настороженность офтальмологов в отношении ВИЧ-инфекции.
Страница источника: 191-193
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) является одним из наиболее грозных исходов заражения ВИЧ. Летальность чаще всего развивается в результате полного снижения иммунитета и, как следствие, присоединения вторичной инфекции. В одинаковой степени поражаются все системы и ткани, однако один из наиболее часто поражающихся органов при ВИЧ – глаза.
Во время острого периода заболевания глаза поражаются редко. Пик заболеваемости наблюдается в хронической стадии недуга, то есть примерно через 4-6 месяцев после заражения. Каким же образом влияет на зрение ВИЧ?
Причины поражения глаз при ВИЧ
Патология глаз обычно наблюдается в результате присоединения инфекционного процесса, некоторых неврологических или опухолевых патологий.
СПИД и ВИЧ в офтальмологии проявляются как в виде “новообразований”, так и в форме снижения или потери зрения. Каковы же основные причины ухудшения зрения при ВИЧ?
В первую очередь при развитии СПИД наблюдается появление специфических “комков ваты”, определяемых в глазах пациента при офтальмоскопии. Развиваются они в результате прогрессирования ишемического процесса и гибели нервных волокон ретинального слоя. Могут самостоятельно исчезать, однако чаще всего сохраняются на протяжении всей оставшейся жизни. Вызываются, как правило, в результате снижения кровотока по сосудам роговицы.
Болевой синдром при ВИЧ
Многие страдающие от данного заболевания пациенты часто задают вопрос: болят ли глаза при ВИЧ-инфекции? Как уже упоминалось, чаще всего при СПИДе развиваются вторичные процессы, значительно ухудшающие жизнь пациента. Нередко возникает болевой синдром, который может говорить о развитии некроза тканей органа зрения или тромбоза питающих его сосудов. При ВИЧ болят глаза в результате распространения такого инфекционного заболевания, как опоясывающий герпес, а точнее – его глазная форма.
Боль развивается из-за поражения нервных волокон, расположенных в роговице и склере. При этом пациенты жалуются на ухудшение зрения, боли в области глазных яблок. Потеря зрения при ВИЧ возможна в результате возникновения двусторонней отслойки сетчатки либо ее полного разрушения мицелием грибов или пропитывания кровью.
Изменение окраски глаз при ВИЧ
Визуально, возможно изменение цвета склеры или, что наблюдается крайне редко, радужки. Желтые глаза при ВИЧ являются обычно симптомом поражения печени. Из-за этого возникают затруднения в диагностике спровоцировавшего смену окраски заболевания. Необходимо проведение иммунологического исследования для более точной верификации вируса. На поздних стадиях СПИДа оба данных заболевания могут иметь место. Присоединение гепатита говорит о неблагоприятном исходе для пациента.
Изменение цвета также возможно и при развитии иридоциклита (чаще всего инфекционной природы). При этом радужка приобретает красноватый оттенок из-за наличия в ней мелких кровоизлияний или же разрушается (характерно для микотического поражения глаз). В интернете можно найти достаточно большое количество фото глаз пациентов при ВИЧ инфекции. В некоторых случаях видны только начальные проявления заболевания (хлопья ваты); у более запущенных больных можно наблюдать разрушение глазного яблока, а также прилежащих к нему тканей.
Своевременная диагностика инфекции, а также адекватно подобранная антиретровирусная терапия позволяют отсрочить развитие вторичных болезней, в том числе и слепоты, на довольно длительный срок. Именно поэтому, если пациентам дорого их зрение, не следует стесняться своего диагноза и как можно скорее обратиться за помощью к квалифицированному инфекционисту или офтальмологу.
Интересные материалы по этой теме!
Поражение легких при ВИЧ
Легкие при ВИЧ подвержены особой опасности. Это заболевание очень быстро поражает данные органы. При этом прогноз в таких случаях не всегда может быть…
Опасность поражения мозга у ВИЧ-инфицированных
Спид головного мозга – опасное состояние с непредсказуемыми клиническими проявлениями. Естественно, общую картину специалисты в области медицины могут представить, но в целом ситуация зависит…
Поражение иммунной системы при ВИЧ
Иммунная система – основной защитный механизм человеческого организма. Она представляет собой целый комплекс органов, тканей и клеток, главной задачей которых является борьба с вредными…
Отзывы и комментарии
Оставить отзыв или комментарий
ВИЧ-инфекция сегодня распространена по территории всей Земли. СПИД-ом называется синдром приобретенного иммунодефицита, который является последней, терминальной, стадией ВИЧ – вируса иммунодефицита человека . Как подсчитала Всемирная организация здравоохранений, за последние, примерно 35 лет, в мире от СПИД-а умерло около 50 000 000 человек.
Мировое сообщество впервые узнало про СПИД в 1981 году, когда у двух гомосексуалистов мужского пола были выявлены воспаление легких пневмоцистной этиологии и саркома Капоши. И ровно через год ученые дали «имя» этой злосчастной смертоносной болезни 20-го века, назвав ее СПИД.
Как мы уже сказали, СПИД вызывается ВИЧ-инфекцией. ВИЧ-инфекция же попадая в организм человека, начинает медленно развиваться и постепенно и безвозвратно уничтожать иммунитет, делая человека высоко восприимчивым к любым заболеваниям, условно-патогенной флоре и даже к естественно-полезным (сапрофитным) микроорганизмам, которые и становятся причиной летального исхода.
Как ВИЧ попадает в здоровый человеческий организм или пути передачи ВИЧ инфекции ?
Для того, чтобы здоровый человек заразился ВИЧ, достаточно даже короткого контакта с биологическими жидкостями больного человека или же носителя инфекции. У людей, являющихся как носителями, так и больными, вирус присутствует во всех секретах организма, например, в слюне, если есть повреждение тканей, и, конечно же, в крови и половом секрете. Но каждая биологическая жидкость по-разному действует, то есть степень заразности каждой отдельно взятой биологической жидкости зависит от концентрации патогена в данный момент в данной жидкости.
Передается ВИЧ-инфекция парентеральным (через кровь) и половым путем.
ВИЧ – это микроорганизм, содержащий РНК и относящийся к группе лентивирусов, а они являются провокаторами латентно (медленно) текущего патогенного процесса.
Типы ВИЧ:
- ВИЧ-1. Он является наиболее распространенной формой ВИЧ-инфекции. Именно этот вирус и стал причиной эпидемии во всем мире. Он обладает высокой степенью изменчивости и опасности.
- ВИЧ-2. Он распространен не так широко и обладает меньшей вирулентностью (изменчивостью). Больше всего он встречается и фиксируется в Западной Африке.
- ВИЧ-3, как и ВИЧ-4 встречаются редко и не способны стать причиной эпидемий.
Так что фраза «заражение ВИЧ инфекцией » сразу должна указывать на заражение ВИЧ-1.
Каковы особенности ВИЧ?
Одной из главных, и можно сказать, важных особенностей ВИЧ является его неустойчивость к внешней среде. Во внешней среде он начинает разрушаться уже при 55 градусах по Цельсию и через полчаса в таких условиях он погибает. А если его поместить в 100-градусную температуру, тогда период его распада составит одну минуту. Также любое дезинфицирующее средство губительно влияет на ВИЧ-инфекцию. Но в сухой сперме ВИЧ может сохраняться в течение суток.
Еще одной важной особенностью ВИЧ является его внедрение в ядро Т-лимфоцитов, где он начинает активно размножаться (реплицировать), разрушая тем самым иммунные клетки. Т-лимфоциты являются одним из важнейших звеньев иммунного аппарата, так как участвуют в поглощении (фагоцитировании) патогенных микроорганизмов. Так что их разрушение ведет к тотальному «разгулу» представителей атипичной флоры.
Заболевания, вызванные ВИЧ-инфекцией и являющиеся признаками ВИЧ инфекции можно разделить на несколько групп:
Хоть ВИЧ-инфекция и живет за счет того, что «ест» иммунные клетки, но все же в ее рацион еще входят и клетки нервной системы. Иммунотропное действие ВИЧ-инфекции стоит всего лишь на порядок выше нейротропного действия.
Поражение органа зрения при ВИЧ
Заболевание глаз при ВИЧ характеризуются поражением их передней или задней части. К заболеваниям передней части глаза относятся: изменения микроциркуляторного русла конъюнктивы, опухоли и инфекции. Среди болезней задней части глаза можно выделить ретинопатию, инфекционные поражения и первичную лимфому.
Появление экссудата у части пациентов становится первым и ранним признаком СПИД-ассоциированной ретинопатии. Он получается в результате некроза нервных тканей и связан с ишемией некоторых участков. Дифференциальную диагностику СПИД-ассоциированной ретинопатией проводят с ишемией при цитомегаловирусной инфекции . Для цитомегаловируса характерно более яркое течение с более крупными морфологическими признаками и очагами поражения. Чаще всего медики сталкиваются с геморрагиями, находящимися в разных слоях сетчатки. СПИД-ассоциированная ретинопатия также сопровождается микроаневризмами, телеангиоэктазами, неоваскуляризацией дисков зрительного нерва и ишемическими зонами.
Также чаще всего при СПИД встречаются случаи неинфекционных поражений дисков зрительного нерва, которые проявляется в виде атрофии зрительного нерва, нейропатии и отека ДЗН.
Опухоли органа зрения при СПИД представлены лимфомами. А метастазирование происходит при саркоме Капоши.
Что касается заболевания под названием увеит, то у ВИЧ-инфицированных людей оно, как правило, проявляет себя на двух глазах одновременно, в отличие от людей, не страдающих иммунодефицитом. И течение увеита у ВИЧ-пациентов значительно более тяжелое, а реакция на лечение более слабая, с появлением эффекта только по прошествии трех недель.
Цитомегаловирус (ЦМВ) и СПИД
ВИЧ–ассоциированные увеиты возникают под влиянием некоторых видов инфекций (оппортунистических), возникающих в результате снижения иммунитета при ВИЧ, и которые практически никогда не встречаются у здоровых людей. Лечение ВИЧ-инфекции привело к снижению заражения цитомегаловирусом.
Ретиниты, вызванные цитомегаловирусом, впервые были описаны в 1982 году, когда стали диагностироваться у людей с критически сниженным иммунитетом. Цитомегаловирус становится причиной некроза глазного дна. Распространение инфекции происходит через кровь (гематогенный путь передачи) и зачастую проявляется васкулитами дисков зрительного нерва и сетчатки.
Когда же симптомы купируются, на атрофических очагах образуются слегка пигментированные отложения.
Лечат это заболевание фоскарнетом и ганцикловиром и вполне успешно. Но учитывая иммунологический статус пациентов и высокую степень рецидивирования, наблюдение у офтальмолога им крайне необходимо. Наибольший эффект от лечения получается, если лекарственные препараты вводятся прямо в стекловидное тело, то есть интравитреально. Нередок переход заболевания в генерализованную форму.
Если же противовирусная терапия не проводится, срок жизни пациентов с ретинитом и СПИД-ом резко сокращается.
Токсоплазмоз при СПИД
Провокатором ретинита также является и токсоплазма Гондии. Для СПИД-ассоциированного токсоплазмоза характерно поражение глубоких слоев сетчатки, при которых происходит выделение экссудата в стекловидное тело в форме шляпки гриба . Средствами для борьбы со СПИД-ассоциированным токсоплазмозом являются кларитромицин, периметамин, клиндамицин и азитромицин.
Острый некроз сетчатки при СПИД
Это достаточно часто встречающееся заболевание при СПИД. Характеризуется оно острым некроз сетчатки и появлением отдельно взятых очагов, которые впоследствии сливаются в один большой очаг с четкими границами. Бывают случаи, когда отмечаются отеки и кровоизлияния. В дальнейшем острый некроз сетчатки развивается в окклюзионный васкулит, а после этого появляются зоны с ишемическими изменениями сетчатки.
Но это не единственное ВИЧ-ассоциированное заболевание глаз. Также существуют склерит, витреит и увеит.
Некроз сетчатки вызывается вирусом герпеса и лечится такой некроз ацикловиром.
Надо понимать и помнить, что эти заболевания у ВИЧ-инфицированных людей могут являться первым звонком СПИДа. Поэтому каждый врач потенциально должен воспринимать пациентов как ВИЧ-инфицированных и предостерегать себя от опасности заражения.
Врач-терапевт городской поликлиники. Восемь лет назад закончила Тверской Государственный Медицинский Университет с красным дипломом. Решила не останавливаться на достигнутом и в настоящий момент специализируюсь на курсах косметологии и массажа. Оцените статью:
Добрый вечер.Диагноз у меня - ВИЧ (поставлен 10.2012) стадия 4б (CD4-109 ВН-155000) + гепатит с. CD 4-220 ВН не определяется. Терапия-кивекса+калетра (2 года). При постановки на учет был обнаружен только кандидоз иных заболеваний не выявлено.В начале февраля 2015 у меня была ЗЧМТ по левой височной области без потери сознания и я на травму вообще не обратила внимания. К врачу сразу не обратилась. Стали отмечается усиление головных болей и двоения в глазах(у меня астигматизм). Через месяц у меня проявилась разность зрачков которой раньше не было (левый не расширялся-или расширялся но слабо по сравнению с правым). Невролог прописал глиатилин по результатам доплера и МРТ. Пью две недели результат-разница зрачков меньше заметна при свете, но всё равно осталась-в темноте всё равно ярко выражена. Усилились боли в надбровной части и непосредственно под самим глазом. А так же область лба и переносицы-словно утюг положили, извините за дурацкое сравнение. Боль давящая. Переодически зрение слева как бы затухает а потом все нормально. Не знаю связанно ли это с травмой или нет. Еще сильно болит поясница чего раньше тоже не было особенно сильно отдает в поясницу при ходьбе. Именно центр поясницы. И рука левая как бы отнимается иногда и сильно ломит. Можем я мнительная очень и надо забить на это все, или так и должно быть… Не знаю просто волнуюсь. Может кто знает может ли это быть опасным? Ниже приведу краткие выписки из проведенных обследований. Спасибо если кто откликнется и поможет.
Для цитирования: Поражение глаз при ВИЧ-инфекции // РМЖ. 1999. №1. С. 10
Е. Нурмухаметова
Ye.Nurmukhametova
ПО МАТЕРИАЛАМ:
Cunningham ET, Margolis TP
Ocular manifestation of HIV infection
N Engl J Med 1998;339:236-44.
ВИЧ
является покрытым липидной оболочкой РНК-вирусом семейства ретровирусов с уникальным типом репродукции, которая в качестве обязательного этапа включает обратную транскрипцию от РНК к ДНК. Он отнесен к подсемейству лентивирусов, вызывающих медленные инфекции. Выделено две группы вируса иммунодефицита человека - ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Наиболее широко распространен ВИЧ-1, который подразделяется на субтипы.
Источником инфекции являются инфицированные
люди - больные или вирусоносители. Вирус в большой концентрации содержится в их крови, сперме, менструальных выделениях и цервикальном секрете.
Вирус, попавший в кровь или на слизистые оболочки, поглощается мононуклеарными фагоцитами, которые представляют его CD4-хелперам. ВИЧ проникает в них, размножается и разрушает эти клетки. Через 3-6 нед он в большом количестве определяется в крови, распространяется по организму, инфицируя лимфоидную ткань, центральную нервную систему, ткани глаза и другие. Цитотоксические лимфоциты уничтожают зараженные клетки, уровень ВИЧ в крови падает, но полного подавления ВИЧ-репликации не происходит. Первые антитела обнаруживаются через 1-3 мес после заражения, лишены прямой антивирусной активности и не препятствуют распространению вируса между клетками.
Репликация вируса продолжается, количество CD4-хелперов
постепенно и прогрессивно уменьшается и развивается хроническая , которая вначале протекает бессимптомно и может продолжаться месяцы и годы. При снижении количества CD4-хелперов менее 200/мкл больной становится беззащитным против инфекций и опухолей, болезнь вступает в стадию вторичных заболеваний.
У большинства больных
в этой стадии болезни выявляются различные поражения глаз в связи с поражением сосудов, инфекциями, неоплазмами или неврологическими нарушениями.
«Ватные комочки » - белые хлопьевидные пятна неправильной формы с нечеткими границами на поверхности сетчатки - наиболее частая находка при офтальмоскопии у больных СПИДом. Они являются ограниченными участками ишемического повреждения ретинального слоя нервных волокон, связанного с васкулитом. «Ватные комочки» обнаруживаются при отсутствии снижения зрения, сохраняются постоянно или исчезают через 4-6 нед. Могут наблюдаться также изолированные кровоизлияния в сетчатку, микроаневризмы. Часто обнаруживаются сосудистые нарушения в конъюнктиве в виде сужения артериол, затруднения кровотока, аневризм венул, подконъюнктивальные и склеральные кровоизлияния.
Первым проявлением ВИЧ-инфекции может быть глазная форма опоясывающего герпеса. В связи с этим, при таком поражении глаза у молодого человека, должна подозреваться возможность ВИЧ-инфекции. Вирусы опоясывающего и простого герпеса у ВИЧ-инфицированных могут вызывать двусторонний некротический ретинит с одновременным поражением сосудистой оболочки и роговицы, что сопровождается болью и нарушением зрения, возможна отслойка сетчатки.
Наиболее частой клинической формой оппортунистической глазной инфекции у больных СПИДом
является цитомегалови-русный ретинит, обычно как проявление генерализованной формы болезни, который практически постоянно развивается при снижении CD4-хелперов менее 50/мкл.
Другими инфекционными болезнями, развивающимися при СПИДе
и протекающими с поражением глаз, являются пневмоцистоз и токсоплазмоз.
Pneumocystis carinii
вызывает хориоидит, который обычно выявляется после перенесенной пневмоцистной пневмонии и может быть первым проявлением диссеминированной инфекции.
Токсоплазмоз у больных СПИДом
дает генерализованные формы болезни с поражением центральной нервной системы в виде энцефалита или менингоэнцефалита. Примерно у 10% этих больных развивается ретинит. При этом в воспаление вовлекаются прилегающие участки сосудистой оболочки, стекловидного тела, может поражаться зрительный нерв. У больных ухудшается зрение, беспокоит светобоязнь, «летающие мушки».
Саркома Капоши - многоочаговая неоплазма, состоящая из множественных сосудистых узелков, встречается примерно у 10% ВИЧ-инфицированных. У некоторых больных она вначале появляется на веках или конъюнктивах в виде мелких приподнятых узелков темно-красного или фиолетового цвета. Мелкие очаги могут быть приняты за конъюнктивальные кровоизлияния.
Внутричерепные опухоли и асептический менингит могут вызывать различные неврологические нарушения в виде параличей черепных нервов, дефектов поля зрения, патологии со стороны зрачков, атрофии зрительного нерва или отека диска зрительного нерва.
- Вернуться в содержание раздела " " на нашем сайте
ВИЧ-инфекция (инфекция вирусом иммунодефицита человека) — хроническая антропонозная инфекционная болезнь, которая характеризуется поражением иммунной системы, приводящим к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и смерти от вторичных заболеваний. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Известны два типа — ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ обладает лимфотропностью и цитопатическим действием. ВИЧ способен поражать только клетки, имеющие рецепторы СД4. РНК вируса проникает в цитоплазму клетки, где под воздействием ревертазы происходит синтез ДНК. ДНК вируса интегрируется в ДНК клетки хозяина при помощи фермента интегразы. Вирусная ДНК становится матрицей, с которой считывается информация, и при помощи фермента протеазы производится сборка РНК и формирование новых вирусных частиц.
Единственным источником заражения является больной человек в любой стадии ВИЧ-инфекции. Основной путь передачи возбудителя — половой, далее при переливании крови, использовании медицинских инструментов, загрязненных кровью больных, при пересадке органов и тканей, во время беременности и родов от матери — плоду, при грудном вскармливании от матери ребенку и в редких случаях от ребенка матери. Группами риска заражения ВИЧ являются проститутки, лица, имеющие большое число половых партнеров, гомосексуалисты, наркоманы, вводящие наркотики парентерально. Причиной смерти являются вторичные поражения.
Со стороны глаз часто бывает цитомегаловирусный хориоретинит, в 30-50% случаев двусторонний; в 40% случаев приводит к слепоте, несмотря на интенсивное лечение. Больные жалуются на мушки и «пелену» перед глазами, снижение зрения, в поле зрения различной локализации скотомы и сужения периферических границ на белый цвет. При офтальмоскопии видны очаги неправильной формы, проминирующие в стекловидное тело и окруженные геморрагиями и располагающиеся, главным образом, вдоль крупных сосудов. Могут быть кровоизлияния в стекловидное тело, вплоть до гемофтальма. При ЦМВ ретините может быть увеальная реакция с одновременным ретинальным васкулитом. Возможна отслойка сетчатки, связанная с дырчатыми разрывами вследствие распада некротических участков сетчтаки. Может быть атрофия зрительного нерва со значительным снижением функций. На глазном дне могут быть «ватообразные очаги», которые считаются офтальмоскопическими маркерами СПИДа. При ВИЧ-инфекции бывают поражения сетчатки, напоминающие цитомегаловирусные, но вызванные токсоплазмозной инвазией. При СПИДе в основном регистрируется центральная форма токсоплазмоза — прогрессирующий токсоплазмозный энцефалит. Со стороны органа зрения — очаговый некротизирующий хориоретинит, иногда в сочетании с васкулитом и папиллитом, иногда сочетаясь с поражением ЦНС. На глазном дне имеются одно- или двусторонние очаговые или диффузные некрозы в виде белых или желтовато-белых очагов, с небольшим количеством кровоизлияний, без явных воспалительных реакций. У некоторых больных описаны казуистические внелегочные формы, среди которых может быть пневмоцистный хориоретинит. Со стороны органа зрения отмечается также возникновение грибковых кератитов, которые отличаются упорным течением и нередко приводят к гибели глаза. Очаги на роговице серовато-белого цвета с крошковидной рыхлой поверхностью, которые сливаются и распространяются во всю толщу роговицы, может быть гипопион.
Аспергиллез глаз чаще развивается после травмы. Характерна белая или желтоватая окраска очага воспаления, с сухой поверхностью, имеющего четкие границы, окруженные валиком инфильтрации. Очаг заменяется бельмом, но, если одновременно имеется бактериальная флора, то возможно изъязвление и даже перфорация изъязвившегося очага.
Возможен изолированный дакриоцистит. В гнойном отделяемом обнаруживаются элементы аспергиллов. Возможен переход процесса на кости орбиты. В случае запоздалой диагностики микотический процесс распространяется на кости основания черепа, а затем и на мозговую ткань, приводит к нарушению зрения и двигательных функций, а затем к параличам. Инфекция считается СПИД — индикаторной у больных, проживающих в эндемичных по гистоплазмозу регионах. Для гистоплазмоза глаза характерна триада: дисковидный очаг в макулярной области, перипапиллярные и периферические атрофические очаги. На фоне СПИДа описан двусторонний хориоретинит. По ходу сосудов имеются мелкие рассеянные геморрагии сетчатки. При гистологическом исследовании выявлены локальные, периваскулярно расположенные агрегаты овальных и круглых почкующихся дрожжевых клеток, диаметром 3-4 мкм, находящихся в сетчатке и диагностированных как возбудители гистоплазмоза.
На фоне ВИЧ-инфекции туберкулез может вызвать аллергические заболевания глаз (конъюнктивы, роговицы, склеры, сосудистого тракта глаза). Для туберкулезно-аллергических форм характерно острое начало с выраженной светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом и появлением фликтен на конъюнктиве и в зоне лимба.
Вирус простого герпеса на фоне ВИЧ может быть причиной кератита, как поверхностного так и стромального.
Еще чаще причиной развития кератита у ВИЧ-инфицированных является вирус опоясывающего герпеса, возбудителем которого является Varicella zoster. При вирусе опоясывающего герпеса поражается I ветвь тройничного нерва. Предшествуют кератиту сильные невралгические боли в области тройничного нерва, высыпание пузырьков на коже лба, верхнего века и у внутреннего угла глаза.
Герпетические высыпания могут быть мелкие единичные или крупные сливные с геморрагическим содержимым. Через 1-2 недели пузырьки подсыхают, замещаются корочками, отпадающими на 3-4 неделе и оставляющими после себя рубцы. На фоне ВИЧ-инфекции может быть глубокий стромальный кератит, который осложняется иридоциклитом. Чувствительность роговицы снижена, возможно изъязвление инфильтрата, иногда с образованием глубокой язвы, которая заканчивается грубым рубцеванием.
Острый некроз сетчатки в значительной части вызывается вирусом опоясывающего герпеса. Для него характерны острый периферический некротический ретинит, ретинальный артериит, диффузный увеит. Некротический ретинит сопровождается резким падением остроты зрения, сильной болью в глазу и повышением внутриглазного давления. В связи с окклюзией сосудов появляются зоны помутнения сетчатки на периферии и у заднего полюса, затем развиваются пролиферативные изменения в стекловидном теле и отслойка сетчатки, связанная как с образованием дырчатых разрывов, так и в связи с витреоретинальной тракцией. При остром ретинальном некрозе слепота наступает у 2/3 больных. У 36% больных заболевание бывает двусторонним.
I стадия — поверхностный эпителиальный кератит. На роговице в центральной и парацентральной области имеется округлый участок ограниченного эпителиального отека с нарушением прозрачности роговицы и некоторым снижением зрения.
II стадия — поверхностный эпителиальный точечный кератит с заметной инфильтрацией роговицы, неровной поверхностью из-за выступающих беловатых или сероватых эпителиальных узелков.
III стадия — стромальный кольцевой кератит. Инфильтрация стромы и ее отек увеличиваются. Наблюдаются явления иридоциклита.
IV стадия — язвенный кератит, при котором разрушается строма роговицы с образованием язвы с гипопион-иридоциклитом. Возможна перфорация роговицы с развитием вторичной глаукомы и катаракты.
Высоко эффективным методом диагностики ВИЧ-инфекции является ПЦР, позволяющая обнаружить фрагменты РНК или ДНК вируса. Для оценки тяжести поражения иммунной системы исследуется содержание СД4-лимфоцитов. Дифференциальный диагноз ВИЧ-нфекции проводится с другими иммунодефицитами и болезнями, протекающими со сходной симптоматикой — длительной лихорадкой, полиаденопатией, диареей.
Лечение. Комплексная терапия ВИЧ-инфекции включает создание охранительного режима, своевременную этиотропную терапию, профилактику и раннюю терапию вторичных поражений. Сроки начала терапии, выбор препаратов зависит от клинической картины, стадии болезни и степени иммудодефицита.
Проводится как монотерапия, так и комбинированная терапия 2-4 препаратами и только врачами, проходящими специальную подготовку. О лечении глазных поражений описано в соответствующих главах.
Вопросы:
1. Кто является единственным источником заражения ВИЧ-инфекции?
2. Назовите пути передачи возбудителя.
3. Назовите группы риска заражения ВИЧ-инфекцией.
4. Какие изменения со стороны глаз бывают при цитомегаловирусном поражении у ВИЧ-инфицированных больных?
5. Назовите изменения со стороны органа зрения у ВИЧ-инфицированных при токсоплазмозной инвазии, а также вирусом простого герпеса и вируса опоясывающего лишая (herpes zoster).
34% - лихорадочные состояния → активация системы гипофиз - надпочечники → увеличение в крови содержания кортикостероидов, адреналина, норадреналина им-муносупрессия. 12% - комбинация нескольких факторов 1% - аллергия 2% - чрезмерная инсоляция 2% - эндокринные сдвиги (менструация, аборт и т.д.) 3% - одонтогенная инфекция 4% - психоэмоциональные стрессы → исчезновение из крови и биологических секретов некоторых классов иммуноглобулинов (восстанавливаются только через 2-4 недели) 5% - общее и местное применение кортикостероидов 8% - травмы роговицы (микротравмы хирургические вмешательства) 15% - переохлаждение → изменение функций гипофиза и вегетативной нервной системы, иммуносупрессия 14% - причина не установлена |
Поражение глаз при вич-инфекции
В мире вирусом иммунодефицита (ВИЧ) инфицировано более 30 млн человек. У 70-80% этих пациентов рано или поздно развиваются ВИЧ-ассоциированные поражения глаз. В статье рассматриваются основные клинические проявления наиболее распространенных глазных проявлений ВИЧ-инфекции и подходы к их лечению.
Поражение вспомогательных органов глаза
К вспомогательным органам глаза относятся веки, конъюнктива и слезный аппарат. Наиболее часто эти структуры поражает вирус опоясывающего герпеса (herpes zoster), саркома Капоши, контагиозный моллюск; встречается также конъюнктивальная микроваскулопатия.
Herpes zoster представляет собой везикулобуллезный дерматит, вызванный вирусом опоясывающего герпеса. Инфекция поражает глазную ветвь тройничного нерва, поэтому пациенты жалуются на интенсивную боль. Данная патология встречается у 5-15% ВИЧ-инфицированных больных, чаще у лиц моложе 50 лет. Могут также развиваться кератит, склерит, увеит, ретинит и энцефалит. Лечение заключается во внутривенном введении ацикловира (10 мг/кг 3 раза в день в течение 7 дней) с переходом на поддерживающую терапию (800 мг 3-5 раз в день рer оs). Возможно также использование фамцикловира (500 мг 3 раза в день). При неэффективности указанных препаратов рекомендуется внутривенное введение фоскарнета.
Саркома Капоши - высоковаскуляризированная безболезненная мезенхимальная опухоль, поражающая кожу и слизистые оболочки примерно у 25% ВИЧ-позитивных пациентов. У 20% таких пациентов выявляется бессимптомная саркома Капоши век или конъюнктивы, которая может иметь сходство с халазионом или субконъюнктивальным кровоизлиянием соответственно. При саркоме Капоши эффективно облучение, хирургическое иссечение (при локализации опухоли на веках часто осложняется кровотечением), локальная криотерапия и внутриопухолевое введение винбластина. При распространенной саркоме Капоши показана системная химиотерапия.
Контагиозный моллюск - высококонтагиозный дерматит, вызываемый поксвирусами. На коже и слизистых оболочках появляются множественные безболезненные элементы небольшого размера с пупковидным вдавлением. У ВИЧ-инфицированных пациентов элементы крупнее, более многочисленные и быстрорастущие. Примерно у 5% таких больных отмечается поражение век. Сопутствующие фолликулярный конъюнктивит и поверхностный кератит для ВИЧ-инфицированных лиц нехарактерны. Лечение включает криотерапию, выскабливание, иссечение.
Конъюнктивальная микроваскулопатия У 70-80% ВИЧ-позитивных пациентов отмечаются изменения микрососудов конъюнктивы, включающие расширение и сужение сосудов, образование микроаневризм. Эти изменения, лучше всего видимые при помощи щелевой лампы, коррелируют с появлением микроангиопатии сетчатки. В качестве причин данной патологии рассматривают повышенную вязкость плазмы, отложение в эндотелии иммунных комплексов и непосредственное поражение его ВИЧ. Лечение не показано.
Поражение переднего отдела глаза
Передний отдел глаза включает роговицу, переднюю камеру и радужку. Поражение переднего отдела встречается более чем у половины ВИЧ-инфицированных пациентов. Наиболее распространены сухой кератоконъюнктивит, инфекционный кератит и иридоциклит. При этом отмечаются боль, повышение чувствительности к свету и снижение остроты зрения.
Сухой кератоконъюнктивит отмечается у 10-20 % пациентов с ВИЧ-инфекцией, обычно на поздних стадиях заболевания. Возможно, в основе этой патологии лежит ВИЧ-индуцированное воспаление и разрушение слезных желез. Симптоматическая терапия заключается в использовании искусственных слез и специальных мазей.
Инфекционный кератит Инфекционные поражения роговицы встречаются сравнительно редко (менее чем у 5% пациентов), но они могут приводить к стойкой потере зрения. Наиболее частая причина кератита - вирусы опоясывающего и простого герпеса. Заболевание характеризуется снижением чувствительности роговицы и повышением внутриглазного давления. Поражение кожи может быть незначительным или отсутствовать. Вирусный кератит у ВИЧ-инфицированных пациентов отличается склонностью к частому рецидивированию и сравнительной резистентностью к терапии. Лечение кератита, вызванного вирусом опоясывающего герпеса, сходно с таковым при глазном зостере; при кератите, связанном с вирусом простого герпеса, обычно эффективны более низкие дозы ацикловира, принимаемого per os (по 400 мг 5 раз в день) или фамцикловира (по 125 - 500 мг 3 раза в день). Терапия обычно длительная.Бактериальные и грибковые поражения роговицы у ВИЧ-инфицированных больных отличаются более тяжелым течением. Для подбора лечения необходимо производить окрашивание по Граму и культуральные исследования.
Иридоциклит достаточно распространен среди ВИЧ-инфицированных больных. Обычно он сопровождается ретинитом, вызванным цитомегаловирусом или вирусом опоясывающего герпеса. Выраженное воспаление передней камеры глаза нехарактерно, но может наблюдаться при токсоплазмозном и сифилитическом ретинохориоидите или редких формах бактериальных и грибковых ретинитов. Иридоциклиты могут также быть обусловлены препаратами, применяемыми для лечения оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных (рифабутин, цидофовир). И, наконец, иридоциклит может быть одним из проявлений аутоиммунного и эндогенного увеита (например, при синдроме Рейтера). Выявление иридоциклита требует применения щелевой лампы с высоким разрешением. Лечение должно быть специфично по отношению к возбудителю. Если предполагается, что в основе патологии лежит токсичность препарата, применяемого против ВИЧ, доза последнего должна быть снижена или его применение прекращено. Местное применение капель, содержащих кортикостероиды, часто оказывается эффективным, однако их назначение требует осторожности и при инфекционной природе поражения глаз обязательного сопровождения антибиотикотерапией.
Поражение заднего отдела глаза
Задний отдел глаза включает сетчатку, сосудистую оболочку, диск зрительного нерва. К типичным симптомам относятся плавающие пятна, фотопсия, дефекты поля зрения и снижение остроты зрения. Слабая реакция зрачка на свет убедительно свидетельствует о распространенном вовлечении в процесс поражения сетчатки или зрительного нерва, поэтому каждый больной с потерей зрения должен быть обследован с целью выявления такого дефекта. Диагноз устанавливают при исследовании глазного дна с использованием прямой или непрямой офтальмоскопии.
Микроангиопатия сетчатки отмечается у 50-70% ВИЧ-инфицированных пациентов. К наиболее характерным проявлениям относятся "ватообразные экссудаты", кровоизлияния в сетчатку, микроаневризмы сосудов сетчатки. Частота этих изменений возрастает при количестве CD4+-лимфоцитов менее 100 клеток в 1 мл. ВИЧ-ассоциированная микроангиопатия обычно протекает бессимптомно и является транзиторной, однако в некоторых случаях может способствовать развитию атрофии зрительного нерва с утратой цветового зрения, контрастной чувствительности и появлением дефектов полей зрения.
Инфекционный ретинит
Цитомегаловирусный ретинит возникает у 30-40% ВИЧ-инфицированных пациентов в развитых странах, обычно при количестве CD4+- лимфоцитов ниже 100 клеток в 1 мл. Пациенты жалуются на появление плавающих пятен, фотопсию, выпадение поля зрения и пелену перед глазами. В классических случаях исследование передней камеры глаза и стекловидного тела обнаруживает незначительное воспаление; на глазном дне выявляются белые включения и кровоизлияния. Зрительный нерв поражается в 5% случаев. Необходимо отметить, что применение антиретровирусной терапии привело к снижению распространенности цитомегаловирусного ретинита и в ряде случаев к изменению его течения, т.е. к снижению выраженности воспаления и самопроизвольному излечиванию при отсутствии специфической антицитомегаловирусной терапии. В лечении цитомегаловирусного ретинита используются различные препараты (ганцикловир, фоскарнет, цидофовир) и различные способы их введения (перорально, внутривенно, в стекловидное тело), что определяется локализацией и выраженностью заболевания, возможными побочными проявлениями и эффективностью предшествующего лечения.
Ретинит , вызванный вирусом опоясывающего герпеса, занимает второе место среди причин некротического ретинита у ВИЧ-позитивных пациентов (1-4%). Изменения, выявляемые на глазном дне, сходны с таковыми при цитомегаловирусном ретините. Однако для ретинита, вызванного вирусом опоясывающего герпеса, характерны быстрое развитие, множественные поражения и вовлечение глубоких слоев сетчатки. Высок риск отслойки сетчатки, вовлечения второго глаза, быстрой и значительной потери зрения. Терапия длительная и предусматривает комбинированное применение ацикловира и ганцикловира или фоскарнета.
Токсоплазмозный ретинохориоидит развивается у 1-2% ВИЧ-позитивных пациентов. Для этого заболевания характерно развитие умеренного или выраженного воспаления, отсутствие кровоизлияний в сетчатку и возникновение на сетчатке пигментированных рубцов. В отличие от иммунокомпетентных лиц у ВИЧ-инфицированных развиваются множественные очаги, в процесс вовлекаются оба глаза. Показано проведение исследования на наличие в сыворотке специфических IgM и IgG, хотя при выраженной иммуносупрессии результаты могут быть отрицательными. В 30-50% случаев поражается также нервная система. Для лечения используется пириметамин в сочетании с сульфаниламидами или клиндамицином.
Бактериальные и грибковые ретиниты Наиболее часто встречается сифилитическое поражение глаз (1-2%). При этом может развиваться иридоциклит или диффузное поражение глаза. В диагностике помогает исследование на наличие антител к трепонемам. В терапевтических целях показано внутривенное введение пенициллина (24 млн ед./сут в течение 7-10 дней). Другие бактериальные и грибковые ретиниты встречаются при ВИЧ-инфекции крайне редко, как правило, у больных наркоманией и системными бактериальными и грибковыми инфекциями.
Инфекционный хориоидит составляет менее 1% среди заболеваний глаз у ВИЧ-инфицированных пациентов. Возбудителем чаще всего является Pneumocystis carinii. Большинство описанных в литературе случаев хориоидита были идентифицированы на аутопсии, что отражает тяжесть системных инфекционных поражений.
Поражение глазницы Орбитальные осложнения ВИЧ-инфекции встречаются редко. Наиболее распространены лимфома глазницы и целлюлит, вызванный аспергиллезной инфекцией. При лимфоме эффективны облучение и химиотерапия, при целлюлитте показано системное применение антибиотиков.
Нейроофтальмологические проявления
Встречаются у 10-15% ВИЧ-инфицированных пациентов. Чаще всего отмечаются отек диска зрительного нерва, обусловленный повышением внутричерепного давления, параличи черепных нервов, глазодвигательные нарушения и выпадения поля зрения. Основные причины подобных нарушений - криптококковый менингит, лимфома мозговых оболочек или вещества мозга, нейросифилис и токсоплазмоз. Сходные проявления характерны также для ВИЧ-индуцированной энцефалопатии и мультифокальной лейкоэнцефалопатии, вызванной JC полиомавирусом. В целях уточнения диагноза показано проведение ядерно-магнитного резонанса и люмбальной пункции с последующим цитологическим, культуральным исследованием ликвора и определением в нем различных антител и антигенов. Лечение предусматривает облучение и химиотерапию в случае лимфомы и специфическую антимикробную терапию при обнаружении инфекционного агента. Лечение ВИЧ-индуцированной энцефалопатии и мультифокальной лейкоэнцефалопатии не разработано.
Поражения глаз у детей
ВИЧ-ассоциированные поражения глаз у детей встречаются реже, чем у взрослых; в особенности это относится к цитомегаловирусному ретиниту, распространенность которого очень невелика (примерно 5%). Это может быть связано как с иным иммунным ответом на ВИЧ, так и с меньшей инфицированностью детей цитомегаловирусом. ВИЧ-инфицированные дети, однако, составляют группу повышенного риска по задержке нервно-психического развития, которая часто ассоциируется с нейроофтальмическими расстройствами. Описана также СПИД-ассоциированная эмбриопатия, которая характеризуется антимонголоидным разрезом глаз, гипертелоризмом и наличием голубых склер.
Поражения глаз при цитомегаловирусной инфекции
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) является причиной многих, в том числе весьма опасных и тяжёлых, заболеваний человека и животных. Поражение различных органов может возникнуть как в результате первичного инфицирования, так и при реактивации персистентной инфекции.
Внутриутробное заражение плода с развитием тяжелой патологии значительно чаще наблюдается при первичном инфицировании в период беременности, чем при реактивации латентной инфекции, при этом в патологический процесс наряду с другими органами или изолированно нередко вовлекается глаз. Клинические проявления внутриутробных ЦМВ-заболеваний глаз разнообразны и включают поражение хрусталика (катаракта), увеального тракта (увеиты), сетчатой оболочки (ретиниты и хориоретиниты).
Большинство людей инфицируется ЦМВ в раннем детстве, поэтому ЦМВ-заболевания глаз у пациентов более старшего возраста связаны преимущественно с реактивацией латентного вируса. Почти у 50% больных с выраженной иммунодепрессией (больные с пересадкой органов, СПИД) реактивация ЦМВ вызывает тяжёлое, быстро прогрессирующее поражение сетчатки (ЦМВ-ретинит), чаще всего приводящее к слабовидению и слепоте. Однако в отдельных случаях возникновение ЦМВ-ретинита является первым симптомом перехода ВИЧ-инфекции в манифестную стадию. Это, вероятно, связано с более ранней реактивацией у этих пациентов латентной ЦМВИ при отсутствии у них тяжёлого иммунодефицита.
В последние годы опубликованы работы о реактивации латентного ЦМВ и развитии различных ЦМВ-заболеваний у иммунокомпетентных людей. По-видимому, факторы, приводящие даже к временной незначительной иммуносупрессии, могут спровоцировать активизацию латентной ЦМВИ, обусловить развитие ЦМВ-болезни или осложнить течение воспалительного процесса другой этиологии.
Важная роль иммунопатологических реакций в этиопатогенезе заболеваний глаза, рецидивирующее течение, характерное для многих из них, частое использование в офтальмологии кортикостероидов создает благоприятный фон для активизации оппортунистических инфекций, в том числе ЦМВИ.
Среди многочисленных методов лабораторной диагностики активной ЦМВИ (выделение вируса, определение его антигенов, нуклеиновых кислот, а также вирусспецифических антител класса IgM) наиболее доступными для практической медицины являются серологические тесты.
Как показывает анализ литературных данных, динамика синтеза иммуноглобулинов классов M и G к ЦМВ у обследуемых лиц зависит от состояния их иммунной системы, характера инфекции (первичная или рецидивирующая), а также от способа определения антител. У иммунокомпетентных пациентов специфические IgM обнаруживались в крови значительно чаще при первичной ЦМВИ, чем при обострении хронической.
В Московском НИИ глазных болезней бели проведены исследования антител. Исследованы сыворотки крови 150 пациентов (68 детей и 82 взрослых) с различными заболеваниями глаз (кератиты, увеиты, ретиниты, хориоретиниты). Давность заболевания к моменту обследования составляла 2–4 недели, то есть пациенты были в основном в острой стадии заболевания или в начале выздоровления. Для тестирования сывороток использовали иммуноферментные тест-системы «ВектоЦМВ-IgM-стрип» и «ВектоЦМВ-IgG-стрип» производства ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск.
В результате проведённых исследований было показано, что у всех 150 пациентов в крови имеются вирусспецифические иммуноглобулины класса G. Это свидетельствовало о наличии хронической ЦМВ-инфекции у лиц обследуемой группы.
Специфические иммуноглобулины класса M (маркёр активной ЦМВИ) были обнаружены у 10 (6,7%) из 150 пациентов. При этом результат анализа был положительным среди 5,8% детей и 7,3% взрослых (р > 0,05). Уровни сывороточных анти-ЦМВ-IgM варьировали в широком пределе, вместе с тем у 5-ти из 10-ти сероположительных пациентов их титры были низкими.
Среди 10 пациентов с серологическими маркёрами активной ЦМВИ у четырёх было сочетанное заболевание роговицы и увеального тракта (кератоувеит), у пяти - увеит и у одного - хориоретинит. У всех больных этой группы симптоматика была нетипичной для ЦМВ-заболевания глаза. С одной стороны, это может служить подтверждением выраженного полиморфизма клинических проявлений ЦМВ-офтальмопатологии, а с другой - способности ЦМВ активизироваться под влиянием различных неблагоприятных факторов (в данном случае, другого заболевания) на субклиническом уровне, не приводя к развитию ЦМВ-болезни. Состояние клеточного иммунитета у 8 из 10 пациентов с наличием IgM к ЦМВ было оценено по результатам реакции бласттрансформации лимфоцитов периферической крови с неспецифическими митогенами. Только у 3-х обследуемых лиц функциональная активность лимфоцитов была подавлена, а у остальных 5-ти показатели данного теста соответствовали нормальным величинам. Эти данные подтверждают возможность активизации ЦМВ у пациентов с заболеванием глаз при отсутствии выраженной иммунодепрессии. По-видимому, у большинства из 10 пациентов имела место субклиническая ЦМВИ, обусловившая осложнённое течение основного заболевания.
Таким образом, в целом у пациентов с различной офтальмопатологией частота активизации хронической ЦМВИ несущественно превышает аналогичный показатель у практически здоровых людей. Однако, был сделан вывод что, наличие реактивации ЦМВИ необходимо контролировать не только у офтальмологических больных с выраженной иммунодепрессией, но также у пациентов, направляемых на операции в связи с различными постувеальными осложнениями (катаракта, глаукома и т.д.); больных после экстракции катаракты разного генеза с имплантацией интраокулярных линз и больных с длительными вялотекущими, плохо поддающимися традиционной терапии увеитами и хориоретинитами.
Туберкулез
Чаще всего туберкулез повреждает легкие, но иногда затрагивает и другие органы и ткани: глаза, кости, кожу, мочеполовую систему, кишечник и т.д. Врач может заподозрить внелегочный туберкулез при длительных, не поддающихся лечению заболеваниях различных органов. Внелегочный туберкулез прежде всего характеризуется поздней выявляемостью (от 3 мес до 10 лет от начала заболевания), что обусловливает высокий процент осложнений - до 80%.
Туберкулез глаза Его встречают достаточно часто, во всех возрастных группах. Микобактерия может поражать любой отдел глаза. Различают туберкулёзное аллергическое поражение глаз, но чаще встречают метастатический туберкулёз глаз в виде передних и периферических увеитов (воспаление сосудистой оболочки глазного яблока), хориоидитов (воспаление собственно сосудистой оболочки глаза), хориоретинитов (сочетанное воспаление сетчатки и собственно сосудистой оболочки глаза). Клинические проявления туберкулёза глаза практически неотличимы от саркоидоза или системного микоза, но фликтенулёзное воспаление роговицы встречают только при туберкулёзе. Фликтеной принято называть инфильтрат, расположенный в поверхностных слоях роговицы или конъюнктивы глазного яблока, состоящий главным образом из лимфоидных клеток. Фликтенулёзные повреждения представляют собой скорее проявления гиперчувствительности к туберкулотоксинам, нежели микобактериальной инфекции. Туберкулёзные бугорки на сосудистой оболочке глаза часто встречают у больных с милиарным туберкулёзом. Туберкулёз глаза неплохо поддаётся противотуберкулёзной терапии.
Метастатический глазной очаг может давать очень резкую перифокальную аллергическую реакцию в окружающих тканях. Такая реакция может существовать и при наличии у больного хорошего, стойкого общего иммунитета, характерного для послепервичной стадии туберкулеза. И если туберкулезные воспаления глаз, наблюдаемые у больных с еще неустойчивым специфическим иммунитетом (при наличии не утратившего своей активности первичного хронического туберкулезного поражения лимфоузлов), часто протекают очень бурно, то не менее значительную перифокальую реакцию приходится в ряде случаев наблюдать и тогда, когда основной метастатический туберкулезный очаг в глазу развивается при высоком общем иммунитете и должен трактоваться уже как типичное проявление локального послепервичного туберкулеза. Различиями в самом характере воздействия туберкулезной инфекции на орган зрения (бациллярные или токсико-аллергические воздействия), в путях этого воздействия (лимфатический или гематогенный), в самой стадии развития туберкулеза (различия в состоянии иммунитета и сопротивляемости организма) определяется большая пестрота и исключительное разнообразие клинических проявлений при туберкулезных заболеваниях глаз. Характерное для туберкулезного поражения глаза быстрое распространение воспаления на различные ткани его еще усугубляет это впечатление и осложняет наблюдаемую картину. Нет ничего удивительного в том, что до самого недавнего времени многие туберкулезные заболевания глаз оставались совершенно нераспознанными или, наоборот, туберкулезная этиология приписывалась воспалительным заболеваниям глаз иного происхождения.
Послеоперационные осложнения воспалительного характера при заболеваниях глаз
Если раньше основной причиной осложненного течения послеоперационного периода были неадекватная хирургическая травма и токсическое действие материалов ИОЛ, то в настоящее время ведущая роль принадлежит воспалительным реакциям, которые связаны с нарушением исходных показателей общего и местного иммунитета. В ряде работ рассматривалось влияние циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) на течение послеоперационного периода у больных катарактой. Выявлена корреляция между уровнем содержания ЦИК в слезе и выраженностью постэкстракционной реакции глаза. На основании обследования 280 больных, прооперированных по поводу катаракты, было установлено, что осложненному течению послеоперационного периода сопутствуют вторичные комбинированные иммунодефицитные состояния с преимущественным угнетением Т–клеточного звена (СД 3 и СД 8), сниженной стимуляцией in vitro в НСТ–тесте и угнетением переваривающей и поглотительной функцией НГ. С целью коррекции иммунных нарушений в ранние сроки после операции применялись иммунокорректоры тимоген и миелопид. Высокое содержание моноцитов в периферической крови способствует патологическому усилению иммунной реакции на имплантированную ИОЛ, каковой и является фибринозный иридоциклит. У оперированных больных глаукомой и катарактой был изучен биохимический маркер воспаления – лейкоцитарную эластазу и продемонстрирована прямую зависимость между тяжестью геморрагических осложнений и ее уровнем. По При тоннельной экстракции осложненных катаракт экссудативная реакция II–III степени (по С.Н. Федорову) отмечалась в 10,2% . Были проведены исследования уровня иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов у больных с набухающей катарактой. На основании полученных данных был сделан вывод, что при набухающей возрастной катаракте имеет место иммунологический дисбаланс по поликлональному типу. В послеоперационном периоде у 56% больных отмечалась экссудативная реакция. Многими авторами убедительно показана роль псевдоэксфолиативного синдрома в возникновении постэкстракционных осложнений. А во влаге передней камеры больных катарактой с псевдоэксфолиативным синдромом обнаружили наличие иммуноглобулинов G и M и С–реактивного белка, что является провоцирующим фактором воспаления в переднем сегменте глаза и требует особенного подхода при микрохирургии данной катаракты. Исследования показали, что клиническое течение катаракты и глаукомы значительно отягощается при наличии псевдоэксфолиаций, что обусловлено повышением проницаемости гемато–офтальмического барьера. Облучение He–Ne лазером переднего отрезка глазного яблока с одновременным введением аскорбиновой кислоты способствует укреплению гемато–офтальмического барьера на уровне кровь – водянистая влага.
Врожденные заболевания
Катаракта
Врожденные катаракты являются полиэтиологическим заболеванием, что определяет большие трудности в их профилактике и лечении. В последние годы появились данные экспериментальных и клинических исследований, указывающие на важную роль аутоиммунных реакций в формировании постувеальных, возрастных и заднекапсулярных врожденных катаракт и развитии послеоперационных воспалительных реакций при осложненных катарактах, что послужило основанием к исследованию патогенетического и прогностического значения тканеспецифических антител, индуцированных специфическими кристаллинами хрусталика и S-АГ сетчатки у детей с врожденными катарактами.
На основании комплексных клинико-иммунологических исследований сывороток (166 проб) и слезной жидкости (195 проб) у 250 детей с врожденными катарактами в возрасте от 6 месяцев до 10 лет и 74 их матерей, не имевших патологии хрусталика, получены данные, свидетельствующие о существенной роли аутоиммунных реакций к специфическим антигенам хрусталика в патогенезе врожденных катаракт.
Анализ полученных результатов с учетом реакции, хотя бы на одну или одновременно несколько фракций хрусталика, показал, что у детей с врожденными катарактами и их матерей антитела в сыворотке и слезной жидкости обнаруживались достоверно чаще, чем в контрольных группах. Существенные различия в активности местных и системных реакций выявлены у детей с различными клиническими формами врожденных катаракт. Атипичные и прогрессирующие формы катаракт, которые являлись, преимущественно, наследственными или были связаны с врожденными нарушениями метаболизма, характеризовались максимальной частотой обнаружения противохрусталиковых антител в сыворотке при наличии в слезе только у 1/3 больных. При ненаследственных врожденных катарактах (полные, зонулярные), напротив, противохрусталиковые антитела обнаруживались, преимущественно, в слезной жидкости, при минимальных показателях сывороточных антител.
Эти наблюдения позволяют предположить существенные особенности аутоиммунного развития при различных патогенетических формах врожденных катаракт. Так, дефицит сывороточных антител при активном “местном” ответе, наблюдаемый при ненаследственных катарактах, может быть обусловлен связыванием их в иммунные комплексы или преобладанием роли местных факторов, определяющих локальный синтез антител. Напротив, активное системное антителообразование при дефиците “местного”, при наследственных катарактах, возможно, связано с недостаточной активностью иммунной системы глаза, обусловленной генетическими или другими причинами.
Остается, однако, неясным вопрос о причинных факторах образования противохрусталиковых антител у матерей, дети которых не имеют клинических проявлений катаракты и у матерей детей с катарактами, тогда как сами они без катаракты. Его решение связано с дальнейшим изучением перекрестно реагирующих антигенов, а также других факторов, вызывающих и поддерживающих иммунные процессы в организме матери и плода.
На основании исследования антител к ретинальному S-антигену в сыворотках и слезной жидкости детей с врожденными катарактами были определены иммунологические признаки заинтересованности сетчатки в патологическом процессе у 79% больных. При этом антитела в слезной жидкости выявлялись значительно чаще (69%), чем в сыворотке (45%).
С целью определения диагностического значения S-AT было проведено сопоставление частоты выявления и уровней S-AT, определенных до удаления катаракты, с состоянием глазного дна, исследованным после операции. . Эти наблюдения позволили подтвердить диагностическое значение обнаружения S-AT в слезной жидкости и (или) сыворотке как иммунологический признак вовлечения сетчатки в патологический процесс, что имеет важное значение для предоперационного определения заинтересованности тканей глаза. Вместе с тем умеренное накопление S-AT в слезной жидкости констатировано у 46% детей с клинически интактной сетчаткой. Эти факты, наряду с обскурационной амблиопией, могут объяснить недостаточный функциональный эффект удачно проведенных экстракций катаракт.
Вторичные катаракты, так же как и воспалительные реакции, достоверно чаще выявлялись у детей, имеющих перед операцией высокие титры противохрусталиковых антител в слезе (42,1%) и сыворотке (73,9%). Однако, в отличие от группы детей с воспалительными осложнениями, у детей с вторичными катарактами наиболее информативными оказались показатели системного иммунитета. Отмечалась высокая корреляционная связь между частотой их развития и уровнем антител в сыворотке независимо от уровня антител в слезной жидкости.
Наибольшую прогностическую ценность имеют сочетанное исследование слезной жидкости и сыворотки. При избирательном тестировании какой-либо одной из проб прогностическая ценность исследования снижается. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что аутоиммунные реакции играют важную роль при врожденном помутнении хрусталика и формировании вторичной катаракты. Тестирование иммунного ответа к S-АГ может явиться практически важным для выявления патологии глазного дна у детей с мутными оптическими средами. Исследование антител к S-АГ и хрусталику является информативным тестом при раннем предоперационном прогнозировании характера течения послеоперационного периода, что позволит провести своевременно иммунокорригирующее лечение, предупредить развитие тяжелых осложнений после экстракции врожденной катаракты.
Алиментарные иммунодефициты и заболевания глаз, вызванные алиментарной недостаточностью.
Недостаточное питание может влиять на различные формы иммунной реактивности: Т-клеточный иммунитет, продукцию антител и цитокинов, фагоцитарную функцию, активность системы комплемента.
Аналогичные иммунодефицитные состояния возникают у животных при истощении, не связанном с недостаточностью питательных веществ в рационе, а обусловленном различными системными нарушениями в организме (опухолевые заболевания, хронические инфекции, почечные, эндокринные расстройства, множественные травмы и др.).
Различной выраженности иммунодефициты возможны при частичной (качественной) недостаточности питания.
При качественной недостаточности белкового питания, в том числе при недостатке в рационе незаменимых аминокислот, возможны угнетение синтеза антител, цитокинов, компонентов комплемента, нарушение клеточной пролиферации, в том числе лимфоцитов.
При инфицировании животных, в рационе которых имеется недостаток селена и меди, вирусы могут мутировать и изменять свою вирулентность; при недостатке цинка происходят нарушение функции Т-клеток, снижение соотношения клеток с CD4+/CD8+-Mapкepaми, ослабление кожных реакций ГЧЗТ; при недостатке железа нарушается функция ЕК-клеток, уменьшается способность нейтрофилов уничтожать бактерии и грибы вследствие снижения активности железозависимых ферментов, обеспечивающих функции лимфоцитов и фагоцитов.
При недостатке в рационе полиненасыщенных жирных кислот (линолевой, линоленовой, арахидоновой), которые иногда относят к группе витаминов F, возможно нарушение структуры и функции клеточных мембран, регуляции внутриклеточных процессов, а также клеточных реакций, индуцируемых внедрившимся в ткань патогеном. Как известно, производные арахидоновой кислоты (простогландины, лейкотриены, тромбоксаны), продуцируемые активизированными тучными клетками, базофилами и эозинофилами, участвуют в осуществлении местной воспалительной реакции, увеличивая проницаемость капилляров в очаге воспаления и выполняя роль хемоаттрактантов для фагоцитов, тем самым способствуя устранению патогенных агентов из организма.
В связи с тем что витамин А (ретинол) после превращения в организме в гормон - ретиноевую кислоту оказывает системные эффекты на рост и дифференцировку нервной, костной ткани эпителиальных покровов желудочно-кишечного тракта, верхних дыхательных, мочеполовых путей, кожи, конъюнктивы, роговицы, участвует в транскрипции мРНК, индуцировании синтеза белка, в том числе иммуноглобулинов и компонентов мембран, а также необходим для нормального функционирования мембран, его недостаток существенно отражается на резистентности животных и человека.
Недостаток витамина А прежде всего неблагоприятно сказывается на структуре эпителия, приводя к метаплазии клеток, гиперкератозу (ороговению) эпителия, ослаблению его защитных свойств, повышенному связыванию бактерий и их проницаемости через эпителиальные покровы (открываются «ворота инфекции»), уменьшению числа некоторых субпопуляций лимфоцитов, снижению их реакции на антиген, уменьшению синтеза антител и ослаблению устойчивости организма животного к инфекции.
Недостаток витамина А может привести к тяжелейшим патологиям глаза, вплоть до кератомаляции – расплавления роговицы глаза. Наблюдают понижение темновой адаптации и сумеречного зрения. Прогрессирующую сухость конъюнктивы, ее пигментации, появление на ней белых пятен. Иногда на периферии глазного дна возникают белые очажки в сетчатке. В тяжелых случаях в процесс вовлекается роговица - она тускнеет, затем изъязвляется. Из общих проявлений гиповитаминоза и авитаминоза А наиболее характерны поражения кожи (ороговение эпителия, сухость, пигментация, сыпь), которая делается шероховатой; повышенное предрасположение к заболеваниям дыхательных путей и пищеварительного тракта, их упорное течение.
Витамины группы Е являются наиболее активными природными жирорастворимыми антиоксидантами. Входя в комплексе с непредельными жирными кислотами в состав клеточных мембран, токоферолы стабилизируют их, предотвращая окисление непредельных жирных кислот и витамина А, тем самым способствуя лучшему их использованию, а том числе в регуляции иммунного ответа. Имеются сведения об участии витаминов Е в регуляции уровня транскрипции мРНК, синтеза белка, биологического окисления и образовании в клетках основного источника энергии - АТФ. Можно предположить особенно важную роль витаминов Е в активированных фагоцитах - в защите их мембран от действия наиболее реактивных форм кислорода во время так называемого «кислородного взрыва ».
В известной мере недостаток любого витамина может вызвать различно выраженный иммунодефицит. В частности, при недостаточности витаминов В6 и фолиевой кислоты происходит нарушение клеточного иммунитета, в том числе пролиферации лимфоцитов.
При недостаточности витамина В2 наблюдается клеточная гипоксия тканей глаза вследствие недостатка дыхательных ферментов, в которые входит рибофлавин.
Наиболее характерным признаком выраженного гиповитаминоза В2 является поверхностная васкуляризация роговицы по всей ее окружности, исходящая из петлистой краевой сети. Возможны поверхностные очаговые помутнения роговицы. Отмечаются также дерматит век с трещинами в углах, сопровождающийся зудом и жжением, гиперемия конъюнктивы, понижение световой чувствительности и сумеречного зрения.
Недостаток витамина Д наблюдается в детском возрасте в форме рахита, который характеризуется нарушением нормального роста и развития организма, остеомаляцией, нарушением процесса минерализации костей, что приводит к их деформации и искривлению. Изменения глаз наблюдаются редко. При деформации черепа и уменьшении объема глазниц может возникать экзофтальм. Иногда отмечаются блефароспазм, слезотечение, светобоязнь. При длительной гипокальциемии возможно развитие тетании и катаракты.
При недостатке витамина РР развиваются невриты зрительного нерва, нарушение зрачковых реакций, реже кератиты с тенденцией к изъязвлению, себореиные блефариты и блефароконъюнктивиты.
Заключение
Мы выяснили, что в патогенезе заболеваний глаза имеют большое значение аллергические реакции, развивающиеся при, например, микробной сенсибилизации и приводящие к угнетению клеточного иммунитета; при воспалительных заболеваниях глаза нарушается местный иммунитет, поэтому одним из важных стратегических направлений в лечении различных заболеваний глаза является проведение иммунокоррекции.
Выше было рассмотрено, что огромное количество причин могут вызывать как патологии глаза, так и иммунопатологии, они могут быть следствием друг друга и быть неразрывно связаны. Нарушения иммунитета при заболеваниях глаз могут быть различны – от аллергических проявлений и ненормального содержания клеточных компонентов «белой крови» в жидкостях глаза до тяжелейших патологий, охватывающих весь организм (таких как СПИД). Сейчас в офтальмологии начинает уделяться большое внимание иммунологическим аспектам развития патологий глаза.
Так же хотелось бы отметить, что в целом и с возрастом снижается способность иммунной системы к ответу на экзогенные антигены, что снижает резистентность организма к инфекции и повышает риск возникновения злокачественных опухолей; в то же время повышается сенсибилизация иммунной системы к аутоантителам, что способствует, как указано выше, увеличению аутоиммунной патологии. Выраженность аутоиммунных процессов при старении животных находится в обратной зависимости от способности к нормальному иммунному реагированию, которое, в свою очередь, обусловлено нормально функционирующим тимусом, контролирующим созревание Т-лимфоцитов, и опосредованно В-лимфоцитов. Характер возрастной инволюции тимуса различен у животных разных видов и в значительной мере коррелирует с продолжительностью жизни. А в основе возрастной патологии глаза находятся те же биохимические сдвиги, что и при возрастных изменениях любой ткани организма