Кишечные свищи: виды, причины и симптоматика, обследование, лечение. Кишечный свищ. Этиология. Клиника. Лечение

Определение понятия кишечного свища

План реферата:

1. Определение понятия кишечного свища.

2. Классификация кишечных свищей.

3. Осложнения кишечных свищей.

4. Лечение кишечных свищей.

5. Реабилитация больных с кишечными свищами.

6. Список использованной литературы.

Кишечный свищ - сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просвето другого полого органа.

Классификация кишечных свищей.

1. По времени возникновения: врожденные, приобретенные

2. По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях.

3. По функции: полные, неполные

4. По характеру: губовидные, трубчатые

5. По уровню расположения на кишке: высокие, низкие

6. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные

Осложнения свищей:

1. Истощение возникает вследствие недостаточного всасывания в укороченном резекцией сегменте кишечника, потерь кишечного содержимого ирп иобразовании высоких свищей (например, при высоких тонкокишечных свищах или желудочно-ободочном свище).

2. Нарушения водного и электролитного баланса. Потеря свищего отделяемого приводит к тяжелым нарушениям баланса, выраженность которых зависит от характера и количества отделяемого. Особенно быстро нарушения наступают при высоких кишечных и панкреатических свищах. При панкреатическом свище объем насыщенного бикарбоантом свищевого отделяемого может достигать 700 мл, что быстро приводит к дегидратации и метаболическому ацидозу.

3. Сепсис возникает в результате инфицирования окружающих тканей и внутренних полостей (брюшной,плевральной) отделяемым различных органов.

4. Мацерация кожи вокруг свища в связи с раздражающим действием его отделяемого (особенно при высоких кишечных и панкреатических свищах). Зона дерматита характеризуется резкой болезненностью и может послужить причиной развития сепсиса.

5. Кровотечение - редкое осложнение, представляющее серьезную угрозу жизни пациента. Возникает в результате перехода воспалительного процесса на стенку кровеносного сосуда с последующей ее эрозией.

Свищи могут быть врожденными (например, при незаращении жлеточного протока) и приобретенными. Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (болезнь Крона), операции, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, противоестественый задний проход при неоперабельном раке прямой кишки). Свищи могут являться осложнением при операциях на кишечнике и других органах брюшной полости.

Свищ соединияющий просвет кишки с поверхностью тела, называют наружным, один орган с другим - внутренним. При оплном свище все кишечное содержимое изливается наружу при неполном - часть его проходит в отводящую петлю кишки. Когда кишка открывается непосредственно на коже, так что ее слизистая оболочка сращена с кожей, это губовидный свищ. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход, это трубчатый свищ. Свищи расположенные на тощей кишке, относят к высоким, на подвздошной и толстой - к низким.

Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углвеодов, витаминов, воды и элетролитов. Чем оральныее на кишке расположен свищ, тем больше эти потреи и тем выраженее нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. На коже вокруг кишечного свища возникает мацерация.

Вокруг калового свища нередко наблюдаются флегмона подкожной клетчатки, гнойные или каловые затеки. В этом случае говорят об осложненном свище.

Клиника и диагностика.

Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. При свищах толстой кишки выделяется кал и газы. Уточнение локализации с помощью рентгенологичекого исследования, выполняемого после дачи раствора сульфата бария через рот (при тонкокишечных свищах) или введении его через прямую кишку (ирригоскопия - при толстокишечных свищах). Ценным способом диагностички является фистулография: рентгенологическое исследование после введения в просвет свища водорастворимого контрастного вещества.

1. Коррекция дефицита жидкости и электролитов. Проводят с учетом общего клинического состояния больного, показателей гемодинамики и диуреза, результатов биохимических и газометрических исследований.

2. Крайне важно предупреждение инфекционно-воспалительных осложнений. С этой целью выполняют оперативное дренирование абсцессов, проводят профилактическую и лечебную антибиотикотерапию.

3. Местное лечение наружны кишечных свищей

Лечение гнойной раны: принципы лечения гнойных ран при наличии кишечного свища такие, же как и при лечении инфицированных ран, в зависимости от сроков и стадии раневого процесса применяют повязки с гипертоническим растворами, антисептиками и ферментными препаратами, различными мазями и эмульсиями.

Предохранение тканей от воздействия отделяемого

Физические способы. Применяют различные мази, пасты, присыпки, клей БФ1, БФ2, полимерные пленки, препятствующие соприкосновению кожи с кишечным отделяемым.

Биохимические способы

Предупреждение разъедающего действия ферментов кишечного отделяемого на кожу и ткани. Для этого применяют тампоны, смоченные яичным белком, молоком, раствором молочной кислоты.

Для подавления желудочной секреции используют гистаминоблокаторы

Для нейтрализации ферментов поджелудочной железы - контрикал, гордокс

Механические способы защиты кожи направлены на уменьшение или прекращение выделения из свища кишечного содержимого. С этой целью полезны различные приспособления: аспирационные дренажи, обтураторы, обтурирующие заслон и повязки, специальные аппараты

Получили широкое распространение специально созданные растворы для парентерального питания, содержащие все необходимые компоненты (аминокислоты, жиры, углеводы, витамины), но парентеральное питание не может полностью заменть естественное, особенно при высоких тонкокишечных свищах с обильным истечением кишечного содержимого. В этих случаях необходимо обеспечить питание через зонд.

Самопроизвольное заживление трубчатого свища на сроках 2-8 недель - нередкое явление. Губовидные свищи требуют хирургической коррекции. При лечении трубчатых свищей консервативные мероприятия не эффективны в следующих случаях:

Непроходимость кишечника дистальнее места формирования свища

Инородное тело брюшной полости, ставшее причиной формирования свища

Эпителизация свищевого хода

Высокие (до 1.5 см от связки Трейтца) тонкокишечные свищи с обильным отделяемым не поддающиеся консервативному лечению

Рубцово-трубчатые свищи толстой кишки

Воспалительные заболевания кишки или выраженное повреждение ее стенки

Раковая опухоль, ставшая причиной формирования свища

Самопроизвольное заживление трубчатого (несформировавшегося) свища на сроках от 2 до 8 недель - нередкео явление. Губовидные (сформировавшиеся) свищи треубт хирургической коррекции. При лечении трубчатых свищей консервативные мероприятия не эффективны в следующих случаях:

Непроходимость кишечника дистальнее места формирования свища,

Эпителизация свищевого хода

Высокие (до 1.5 м от связки Трейтца) тонкокишечные свищи с обильным отделямым не поддающиеся консервативному лечению.

Рубцово-трубчатые свищи толстой кишки,

Воспалительное заболевание кишки или выраженное повреждение ее стенки (например, ионизирующим излучением).

Раковая опухоль, ставшая причиной формирования свища.

Хирургическое лечение требует полноценной предоперационной подготовки. Длительное существование высокого тонкокишечного свища с обильным отделяемого приводит значительным и плохо поддающимся лечению нарушениями гомеостаза. В этих случаях предоперационная подготовка должна быть сокращена до нескольких дней (операция по жизненным показаниям). Основные этапы оперативного лечения пациентов с свищами ЖКТ:

Точное определение локализации свища,

Иссечение свища вместе с пораженным участком кишки,

Восстановление проходимости ЖКТ с помощью межкишечного анастомоза

Результаты лечения больных со свищами ЖКТ

Летальность. До середины 60-хх годов летальность при свищах желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки составлял более 50%.

Основное значение в тактике лечения пациентов со свищами ЖКТ придавали ранним оперативным вмешательствам (до наступления истощения).

Основными причинами летальных исходов были тяжелые нарушения водно-электролитного баланса, истощения и перитонит.

Современное лечение позволило снизить летальность до 2-10% (в зависимости от причин возникновения свища).

Сепсис и почечная недостаточность - основные причины летальных исходов.

Истощение и электролитные нарушения в настоящее время редко бывают причиной гибели пациентов (во многом благодаря своевременной диагностике и лечению нарушений гомеостаза, возможности длительного парентерального питания, усовершенствованию способов доступа к центральным сосудам).

Обычно консервативное (трубчатые свищи тонкой кишки). Оно включает калорийное питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, обтурацию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы), более чем у 40% больных при средней продолжительности курса лечения 4-6 недель. У ряда больных хорошие результаты наблюдатся при проведении полного парентерального питания.

При незаживающих трубчатые и практически всегда при губовидных свищах приходится прибегать к хирургическим вмешательствам. При неполных трубчатых и губовидных свищах используют внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей - внутрибрюшинные (чаще всего производят резекцию участка кишки, несущего свищ с наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлей по типу конец в конец).

КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ (fistulae intestinales ) - изолированные от брюшной полости отверстия в кишечной стенке, через которые просвет кишки сообщается либо с окружающей средой, либо с другим полым органом.

К. с. известны с древности, однако до середины 19 в. в литературе о них встречались лишь единичные сообщения, что было связано с небольшим числом операций на органах брюшной полости.

Классификация

Наиболее простой и удобной считается классификация К. с., предложенная В. А. Оппелем и Н. И. Бобриковой (с нек-рыми добавлениями П. Д. Колченогова и Б. А. Вицына, 1964, 1965). По этой классификации К. с. делят следующим образом: по этиологии - врожденные, приобретенные (лечебные, травматические, прочие); по месту расположения свищевого отверстия - наружные и внутренние; по строению свищевого отверстия и канала - губовидные, трубчатые и переходные; по числу отверстий - одиночные (одноустные, двуустные) и множественные (соседние, отдаленные); по локализации - свищи двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, толстой кишки, прямой кишки; по пассажу кишечного содержимого - полные, неполные; по выделяемому экскрету - каловые, слизистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые, прочие; по наличию или отсутствию осложнений - неосложненные и осложненные с местными (гнойник, каловая флегмона, дерматит, остеомиелит и т. д.) и общими (истощение, сепсис и пр.) осложнениями.

Этиология

Причины образования К. с. разнообразны. Во время войн значительно возрастает частота К. с., особенно огнестрельного происхождения. В мирное время наиболее частыми причинами формирования К. с. являются воспалительные процессы, злокачественные новообразования, закрытые и открытые повреждения. В ряде случаев К. с. накладываются хирургами с целью разгрузки пищеварительного тракта или введения жидкости и питательных веществ в его просвет (см. Колостомия , Энтеростомия).

Патологическая физиология

Патол, изменения в организме определяются прежде всего локализацией и осложнениями К. с. Чем выше располагается свищ, тем больше его отрицательное влияние на организм. При этом полные свищи или неполные, но со значительным отделяемым быстрее приводят к выраженным нарушениям в организме. Выделение наружу большого количества жидкости, ферментов, электролитов и неусвоенных пищевых продуктов приводит к прогрессирующему истощению организма. Наибольшие изменения, заключающиеся в прогрессирующей дистрофии, наблюдаются в печени и почках.

При наружных К. с., особенно тонкокишечных, довольно быстро наступает гипопротеинемия с диспротеинемией, проявляющейся гипоальбуминемией, повышением альфа- и гамма-глобулиновых фракций. В зависимости от высоты свища в той или иной степени нарушается водно-электролитный баланс, особенно быстро наступает гипокалиемия и гиповолемия, которые, в свою очередь, способствуют нарушению электролитного баланса. Эти изменения менее выражены при низких тонкокишечных свищах и свищах толстой кишки. Однако при присоединении к последним гнойно-септических осложнений развиваются явления токсемии, которые также приводят к тяжелым дистрофическим изменениям с развитием печеночно-почечной недостаточности.

Клиническая картина

Основной симптом наружного К. с.- выделение из раны химуса, газов или кала. При низких свищах, особенно левой половины толстой кишки, выделения бывают периодическими. Тяжесть клинической картины определяется локализацией свища, количеством выделяемого из него экскрета, а также наличием осложнений. Осложнения К. с. протекают в виде дерматитов, мацерации кожи, образования гнойных полостей, флегмон подкожной и забрюшинной клетчатки, остеомиелитов. Наиболее тяжелое ослож нение - септикопиемия и септицемия (см. Сепсис).

Диагноз

Предварительное суждение о локализации К. с. можно составить по результатам обычной очистительной клизмы. При расположении К. с. в толстой кишке вода, как правило, выливается через свищевое отверстие наружу. Этого обычно не наблюдается, если свищ исходит из тонкой кишки. Примерное представление о местоположении свища дает также наблюдение за больным после приема пищи. Выделение из свищевого отверстия мало измененных пищевых масс в течение ближайшего часа после еды свидетельствует о наличии дуоденального или высокого тонкокишечного свища. В сомнительных случаях можно дать больному per os р-р метиленового синего, карболен, что облегчает констатацию выделения их из свищевого отверстия. Важную роль в диагностике играет рентгенол. исследование. При высоких свищах тонкой кишки рентгеновское исследование желудка и кишечника, а при толстокишечных свищах ирригоскопия (см.) позволяют достаточно точно определить местоположение свищевого отверстия. При внутренних К. с. рентгенол, исследование кишечника позволяет четко установить направление свищевого хода, а также определить орган, с к-рым сообщается К. с. Важную роль при наружных К. с. играет фистулография (см.), позволяющая не только уточнить локализацию свища, но и определить состояние приводящего и отводящего отделов кишки. Исследование состояния отводящего отдела кишки является обязательным, в первую очередь, при полных свищах, т. к. при длительном существовании К. с. отмечены случаи значительной атрофии и даже облитерации отводящего отдела. Эндоскопические методы исследования, такие, как гастроскопия (см.), дуоденоскопия (см.), интестиноскопия (см.), колоноскопия (см.), имеют значение в основном для диагностики внутренних свищей (напр., желудочно-ободочных), т. к. позволяют уточнить локализацию свищевого отверстия, состояние кишечной стенки, определить выраженность воспалительного процесса или наличие злокачественной опухоли.

Виды кишечных свищей

Врожденные кишечные свищи

Врожденные кишечные свищи возникают в результате нарушения процессов эмбриогенеза на ранних этапах развития плода.

Тонкокишечные врожденные свищи связаны с нарушением облитерации желточно-кишечного протока (ductus omphaloentericus). В норме запустевание желточно-кишечного протока происходит к 3-му мес. внутриутробной жизни. При нарушении его облитерации возникают полные или неполные тонкокишечные свищи или свищи пупка (рис. 1 и 2).

Полный свищ пупка возникает в тех случаях, когда желточно-кишечный проток остается незаращенным на всем протяжении и просвет подвздошной кишки сообщается с окружающей средой через пупочное кольцо. Внешний вид К. с. довольно характерен и не представляет особых затруднений для диагностики. После отпадения пуповины пупочная рана не закрывается. В области пупочного кольца можно обнаружить слизистую оболочку кишки ярко-красного цвета. Ткани вокруг свища инфильтрированы. При натуживании и крике ребенка возможна эвагинация (выворот) прилегающего отрезка кишки через свищевое отверстие, что может привести к нарушению проходимости кишечника. В сомнительных случаях ценным диагностическим приемом является фистулография. Контрастное вещество через свищ попадает в тонкую кишку. Постоянное истечение кишечного содержимого приводит к мацерации кожи передней брюшной стенки и истощению. Дети отстают в физ. развитии.

Лечение полных свищей пупка только оперативное. Во избежание осложнений (эвагинация, инфицирование передней брюшной стенки, изъязвление и кровотечение) операцию производят сразу по установлении диагноза. Операция заключается в иссечении свищевого хода на всем протяжении. На дефект кишки накладывают однорядный шов. Прогноз, как правило, благоприятный.

Неполные свищи наблюдаются значительно чаще полных и возникают при нарушении облитерации дистального отдела желточно-кишечного протока.

При неполном К. с. среди необильных грануляций в области пупочной ранки удается обнаружить точечное свищевое отверстие с небольшим серозным или серозно-гнойным отделяемым. Течение таких свищей всегда длительное. Нередко присоединяются вторичные воспалительные явления. Для подтверждения диагноза производят зондирование свищевого хода. Обычно зонд удается провести на глубину 1-2 см. В сомнительных случаях необходимо произвести фистулографию. Это позволяет уточнить характер свища.

Лечение неполных свищей пупка необходимо начинать с консервативных мероприятий. Целесообразны ежедневные гиг. ванны со слабым р-ром перманганата калия. Пупочную ранку после туалета и обработки спиртом прижигают 5% спиртовым р-ром йода или 10% р-ром нитрата серебра. В результате проведенного консервативного лечения в большинстве случаев неполные свищи самостоятельно закрываются. При неэффективности консервативного лечения показано оперативное вмешательство, заключающееся в иссечении свищевого хода. Операцию целесообразно проводить в возрасте старше 6 мес. Прогноз, как правило, благоприятный.

Толстокишечные врожденные свищи являются следствием аномалий развития аноректальной области (см. Задний проход , Прямая кишка).

Возникновение толстокишечных врожденных свищей связывают с неполным замыканием вертикальной клоачной перегородки в ранних стадиях эмбрионального развития. В результате этого остается сообщение между аноректальной и урогенитальной частями первичной клоаки.

Эти свищи наблюдаются при нормально сформированном заднем проходе, а также при атрезии его и прямой кишки. Свищи могут открываться в половую систему (влагалище, преддверие влагалища, матку), в мочевую систему (мочевой пузырь, уретру) й в область промежности.

При нормально функционирующем отверстии заднего прохода акт дефекации происходит естественным путем, но при этом каловые массы частично отходят через свищ в тот орган, с к-рым имеется сообщение. У мальчиков свищ чаще всего открывается в мочеиспускательный канал, у девочек - в преддверие влагалища. При наличии соустья между прямой кишкой и мочевым пузырем постоянно отмечается вытекание мутной мочи из-за смешивания ее с калом. Одновременно через мочеиспускательный канал отходят газы. Такие свищи часто протекают тяжело вследствие присоединения восходящей инфекции мочевых путей. При ректовестибулярном свище обычно отмечается недержание жидкого кала и газов. Локализация свища устанавливается при наружном осмотре и наблюдении за актом мочеиспускания. Фистулография окончательно подтверждает диагноз.

Выбор метода лечения и сроки его зависят от вида свища. У больных со свищом в мочевую систему операция показана сразу после рождения и установления диагноза. При свищах в половую систему (у девочек) вопрос о лечении решается индивидуально. Показанием к ранней операции (6-8 мес.) являются упорные запоры, сопровождающиеся интоксикацией и отставанием в физ. развитии. При свище во влагалище или мочевую систему целесообразнее выполнение брюшно-промежностной проктопластики.

Приобретенные кишечные свищи

Приобретенные кишечные свищи образуются в результате осложненного течения острых и хрон, воспалительных процессов в брюшной полости или злокачественных новообразований. Наиболее частыми причинами формирования свищей являются острый аппендицит, перитонит, язвенные процессы в жел.-киш. тракте, гинекол, заболевания, туберкулез кишечника, болезнь Крона. Свищи могут быть также следствием осложнений различных хирургических операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Нередко травмы живота, особенно проникающие ранения, ведут к образованию К. с.

При губовидных свищах слизистая оболочка кишки срастается с кожей по всей окружности свищевого отверстия (рис. 3). В губовидном свище различают следующие элементы: отверстие свища, переднюю и заднюю стенки, приводящий и отводящий участки кишки, несущей свищ. Приводящая и отводящая части кишечной трубки у большинства больных с губовидными свищами отделены друг от друга выпячивающейся задней стенкой кишки в виде так наз. шпоры (рис. 4). Шпора может быть подвижной (ложная) и неподвижной (истинная). Первая свободно погружается при надавливании пальцем в просвет кишки. Иногда это происходит и при перемене положения больного. Истинная шпора не вправляется в брюшную полость ни при перемене положения больного, ни при надавливании пальцем из-за фиксации ее рубцами и спайками.

В зависимости от величины угла, под к-рым фиксированы друг к другу приводящие и отводящие колена кишки§ несущей свищ, различают острую и тупую (плоскую) шпоры. Вершина шпоры обращена в свищевое отверстие, основание - к брюшной полости. В образовании шпоры может принимать участие любая стенка кишки. Сформировавшаяся истинная шпора не допускает прохождения кишечного содержимого в дистальный отдел, что приводит к формированию полного К. с.

При больших свищах может наблюдаться выпячивание приводящего или отводящего отрезков кишки, а на месте такого свища нередко образуется большое грыжевое выпячивание. При полном губовидном свище в отводящем колене наступают атрофические изменения, и свищ в этих случаях характеризуется коротким каналом и широким просветом. Губовидные свищи бывают одноустными (рис. 5) и двуустными, причем двуустные свищи всегда полные (рис. 6).

Трубчатые К. с. (рис. 7) характеризуются наличием канала, выстланного либо рубцовой, либо грануляционной тканью, между наружным отверстием свища и кишечной стенкой. В трубчатом свище, кроме канала, различают наружное и внутреннее отверстие. Трубчатые свищи, как правило, неполные и имеют тенденцию к самостоятельному закрытию.

Выделяют еще переходные формы свищей, когда имеют место признаки губовидного и трубчатого свищей. Д. П. Чухриенко описывает так наз. пиогенные свищи, при которых между внутренним и наружным отверстиями трубчатого свища имеется гнойная полость.

Лечение

Консервативное лечение

Консервативное лечение всегда должно быть комплексным. Лишь неэффективность, а иногда и явная бесперспективность консервативного лечения вынуждает прибегать к операции. Особенно зрительным и настойчивым должно быть консервативное лечение при трубчатых свищах.

В комплекс его включаются прежде всего мероприятия, направленные на уменьшение или прекращение вытекания кишечного содержимого, на ликвидацию истощения, дегидратации, токсемии, профилактику и ликвидацию раздражающего действия ферментов на окружающие ткани. Для уменьшения или предупреждения выделений из губовидного свища предложены дренажные стеклянные и резиновые трубки, несколько типов обтураторов и заслонок, а также специальные аппараты. Применение дренажных стеклянных трубок типа Пауля (рис. 8), резиновых заслонок и транспортирующих аппаратов целесообразно лишь при высоких тонкокишечных свищах, т. к. густое кишечное содержимое быстро закрывает просвет свища. Обтураторы могут быть применены при губовидных свищах любой локализации, если нет истинной шпоры.

При свищах тонкой кишки с хорошо выраженной шпорой используются аппараты, аспирирующие кишечное содержимое из приводящего отрезка и транспортирующие их в отводящий отрезок кишки (аппарат Макнотона, рис. 9). И. М. Рохкинд для закрытия просвета кишечного свища использовал резиновые дренажные трубки, к-рыми одновременно оттеснялась шпора и закрывался просвет свища (рис. 10). Хацкелевич (1938) предложил свою модель резиновой заслонки (рис. 11). Прост и удобен в обращении обтуратор, предложенный П. Б. Колченоговым (рис. 12). Автору удалось осуществить полноценную обтурацию у 44,2% больных с губовидными К. с.

Однако разного рода заслонки не нашли широкого применения, т. к. они нередко сдавливают кишечную стенку, что вызывает расстройства ее питания с последующим развитием осложнений.

Для борьбы с мацерацией кожи существуют методы, которые можно разделить на средства механической защиты (обтурация свища) и средства биол, защиты (различные буферные р-ры, присыпки из сухого молока, ацидофильная паста, мясной бульон, мясной сок, мелкие пластины из говяжьего мяса, мази и т. п.). Из мазей рекомендуются паста Лассара, мазь Лауэнштейна (дерматола 4 г, окиси цинка 50 г, крахмала 50 г, ланолина 60 г, льняного масла 36 г) и цинковая мазь. В качестве присыпок применяют также гипс, тальк, древесный уголь, каолин. Возможно создание на коже защитной пленки из резинового клея, растворенного в бензине, из клея БФ-2, БФ-6, ВБК-14. Редко применяют водяные ванны и открытый способ с использованием каркаса с электролампами. Для местного лечения трубчатых К. с. используют метод Поттера: в свищ вводят тонкий резиновый катетер и капельно вливают 0,1 н. р-р соляной к-ты, вместо нее можно использовать и другие буферные р-ры.

При лечении трубчатых свищей толстой кишки больным назначают покой, медикаментозную задержку стула, строгую диету. Пища должна быть высококалорийной, легкоусвояемой, содержать как можно меньше клетчатки. Питание должно быть дробным (5-6 раз в сутки). При высоких свищах прием per os жидкости должен быть ограничен до 500 мл. Строго разделяют введение жидкой и плотной пищи. В состав суточного рациона входят мясные блюда, жидкие яйца, омлет с молоком, протертый творог со сметаной, масло сливочное по 20-30 г, белый хлеб, сухари, сухое печенье, сахар, крутые каши (манная, рисовая), вермишель, желе, муссы, кисели, витамины. По мере уменьшения и уплотнения выделений добавляют клетчатку в виде нежных овощей, пюре картофельного, морковного, из цветной капусты. Больной должен лежать преимущественно на стороне, противоположной свищу. В таком положении задняя стенка кишки отвисает и кишка становится более проходимой для газов и кала.

При наличии местных воспалительных процессов (инфильтрация, абсцессы, гнойные затеки) необходимо их адекватное дренирование. Наряду с местным лечением должны проводиться мероприятия, направленные на предупреждение истощения и обезвоживания организма. С этой целью вводят внутривенно капельно лекарственные р-ры (5% р-р глюкозы 1-1,5 л, р-р Рингера 1-1,5 л и др.)» витамины, белковые препараты типа казеина, аминопептида, плазмы (см. Парентеральное питание). Показано также переливание крови.

Неосложненные трубчатые свищи под влиянием общеукрепляющего лечения, соответствующей диеты и местного лечения в значительном числе случаев заживают. Поэтому к оперативному лечению наружных К. с. нужно прибегать не ранее чем через 6-12 мес.

Оперативное лечение

Различают внебрюшинные и внутрибрюшинные операции. В доасептический период лечение кишечных свищей было в основном консервативным, а редкие операции проводились внебрюшинным методом. При этом большое внимание уделялось устранению шпоры, к-рую считали основной причиной, мешающей заживлению свищей.

В 1815 г. Г. Дюпюитрен сконструировал инструмент для раздавливания шпоры - энтеротриб. После внедрения в хирургическую практику асептики, антисептики и совершенствования техники операций на кишечнике большое распространение получили внутрибрюшинные методы. Однако некоторые внебрюшинные методы изредка применяются и в совр. клин, практике. Операция Мальгеня - Панаса (рис. 13) показана при небольших свищах, имеющих ложную шпору. Разрез кожи производят на границе слизистой оболочки. Затем проникают в слой между серозной и мышечной оболочками. Для наложения швов без натяжения выделяют, отступя от краев дефекта кишки, участок в 1,5-2 см. После этого края свищевого отверстия освежают. Накладывают кетгутовый узловой либо непрерывный шов через все слои стенки кишки, затем накладывают второй ряд серо-серозных шелковых швов. Брюшную стенку не зашивают.

К. П. Сапожков предложил при небольших свищах, имеющих ложную шпору, следующий метод операции (рис. 14). Разрез производят по краю слизистой оболочки свища. Затем по пальцу, введенному в просвет кишки, отделяют слизистую оболочку в виде манжетки высотой 2 см. На основание манжетки накладывают кисетный шов, после чего ее вправляют в просвет кишки и шов затягивают. Второй ряд швов накладывают на мышечный слой кишки. Кожу не зашивают.

Операция Нелатона-Жаннеля-Рокицкого показана при губовидных свищах, имеющих широкую плоскую шпору, а также в тех случаях, когда приводящее и отводящее колена открываются раздельно. Она заключается в использовании лоскутов кожи, которые вворачиваются эпидермисом внутрь и зашиваются (рис. 15). Проходимость кишки восстанавливается за счет трубки, создаваемой из кожных лоскутов. Под кожу вводят дренаж.

А. В. Мельников разработал операцию (рис. 16), заключающуюся в том, что по обе стороны свища из кожи и подкожной клетчатки выкраивают два лоскута наподобие крыльев бабочки. Основание лоскутов располагается поперечно к просвету кишки. Ширина основания соответствует поперечнику свища. Лоскуты погружают в глубь свища, чтобы они соприкасались освеженными поверхностями. В результате губовидный свищ превращается в трубчатый и заживает.

Наличие истинной шпоры и обтурации кишечника дистальнее свища является противопоказанием для закрытия свища внебрюшинным способом.

Переходной гранью между внебрюшинными и чрезбрюшинными методами является операция, предложенная Брауном (Н. Braun). Кишечную петлю отсепаровывают вокруг свища по возможности без вскрытия брюшной полости. Приводящий и отводящий отрезки сшивают между собой серо-серозными швами, затем между этими швами и свищом отсекают оба колена и накладывают второй ряд швов. Зашивание полученного т. о. широкого соустья заканчивается наложением двухрядного переднего шва. Зашитую кишечную петлю опускают в рану, и брюшную стенку послойно зашивают наглухо. По данным П. Т. Волкова, внебрюшинным операции дают в среднем 3,7% ближайшей послеоперационной летальности. После подобных операций часто бывают рецидивы (35-40%), что вызывает необходимость повторных операций. В связи с этим многие хирурги отдают предпочтение внутрибрюшинный операциям.

Внутрибрюшинные методы подразделяются на операции по выключению свища и резекции кишки, несущей свищ.

При выключении кишечной петли, несущей свищ, обходным анастомозом (операция Мезоннева) вдали от свища вскрывают брюшную полость, между приводящей и отводящей петлями накладывают анастомоз по типу бок в бок. Операцию применяют редко, т. к. она не предупреждает попадания кишечного содержимого в свищ.

Видоизменением этой операции является одностороннее выключение свища, предложенное в 1871 г. Хаккеном (Hacken) и Сенном (N. Senn). Брюшную полость вскрывают вдали от свища, приводящее колено пересекают и его проксимальный конец соединяют с отводящим коленом анастомозом конец в бок. Дистальный отрезок приводящей петли зашивают наглухо. По некоторым данным, после этой операции в 11% случаев свищи не заживают; кроме того, отрицательной стороной данной операции является образование каловых камней в отключенной петле.

Метод двустороннего выключения кишки впервые применил Ф. Тренделенбург в 1875 г. Вдали от свища вскрывают брюшную полость, затем пересекают приводящую и отводящую петли и между ними выше и ниже свища накладывают анастомоз. Концы выключенного участка обрабатывают разными способами: по Тири, один конец (любой) зашивают наглухо и опускают в брюшную полость, другой вшивают в рану брюшной стенки (свищи Тири); по Велле, оба конца вшивают в рану (свищ Веллы); по Холстеду - Германну, концы выключенной кишки вшивают й кольцо; по Бернштейну - оба конца зашивают наглухо и погружают в брюшную полость.

При плохом оттоке из отключенной кишки возможен прорыв содержимого в брюшную полость с развитием перитонита. Поэтому лучшим способом является способ Веллы как первый этап лечения К. с. Затем производят либо удаление отключенной петли, либо ее демукозацию по Сапожков у. При удовлетворительном состоянии больного эти два этапа выполняют одномоментно. К демукозации (см.) нельзя прибегать при наличии опухолей и воспалительных инфильтратов.

Гаккер (V. Hacker) в 1888 г. предложил операцию двустороннего выключения кишки с эвагинацией обоих концов отключенной петли. Эту операцию впервые выполнил Л. Ф. Леневич (1889). Операцию Гаккера - Леневича производят при подвижных петлях кишечника, имеющих брыжейку, при отсутствии в брюшной полости массивных спаек и при одиночных свищах. В других случаях, когда эвагинация невозможна, выключенные участки кишки вшивают в рану брюшной стенки по Велле и затем удаляют.

Методы краевой резекции кишки, несущей свищ, также различны.

Операция Полано показана при небольших одиночных свищах. Свищ окружают овальным разрезом, после чего вдали от него проникают в брюшную полость. Иссекают весь свищевой ход и отделяют основание свищевого хода с краевой резекцией кишечной стенки. Отверстие в кишке ушивают в поперечном направлении.

При операции Мельникова брюшную полость вскрывают овальным разрезом, освобождая свищ из сращений. Затем кишку выводят в рану и рубцовые края свища иссекают. Дефект в кишечной стенке зашивают в поперечном направлении, накладывая так наз. анастомоз в 3/4 (рис. 17). По мнению автора, такой способ может быть использован при свищах любых размеров. При этом необходимо, чтобы по ту и другую стороны от брыжейки была сохранена полоска кишечной стенки шириной не менее 1,5-2 см.

Метод круговой одномоментной резекции кишечной петли (рис. 18), несущей свищ, предложил в 1888 г. Т. Бильрот. Двумя полуовальными разрезами вокруг свища рассекают послойно кожу и подкожную клетчатку. Эти лоскуты зашивают провизорными швами над свищом. Затем рассекают апоневроз и вскрывают брюшную полость. Кишечную петлю, несущую свищ, выводят в рану наружу, чтобы резекцию провести вне брюшной полости. В пределах неизмененной кишки проводят резекцию и проходимость восстанавливают анастомозом конец в конец. При расположении свища на кишечной петле с брыжейкой эта методика дает хорошие результаты.

Керте (W. Korte) в 1896 г., а затем советский хирург В. М. Мыш разработали круговую резекцию петли кишки, несущей свищ, с предварительным наложением анастомоза по типу бок в бок (рис. 19).

Учитывая особенности толстой кишки, большинство хирургов - сторонников внутрибрюшинных операций производят их в два, а иногда и в три момента. Основоположниками метода поэтапного выполнения операций на толстой кишке в России являются И. И. Греков и A. А. Троянов.

В современных условиях, несмотря на значительные успехи асептики, антисептики и методов обезболивания, одномоментные операции следует применять только при хорошем состоянии больного и неосложненном течении свища. Во всех остальных случаях целесообразнее поэтапные операции.

Послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу К. с., осуществляется по общим принципам хирургического лечения заболеваний кишечника (см. Кишечник , Кишечный шов).

Библиография: Вицын Б. А. Наружные кишечные свищи, Новосибирск, 1965, библиогр.; Греков И. И. К вопросу о лечении каловых свищей, Необычное последствие полного выключения кишки, Рус. врач, т. 2, № 3, с. 92, 1903; Д о-лецкий С Я., Гаврюшов В. В. и Акопян Б.Г. Хирургия новорожденных, с. 161, 194, М., 1976; Колче-н о г о в П. Д. Наружные кишечные свищи и их лечение, М., 1964, библиогр.; Лёнюшкин А. И. Проктология детского возраста, с. 231, М., 1976, библиогр.; Мельников А. В. Клиника и профилактика свищей желудка и кишечника у раненных в брюшную полость, М., 1947; Тобик С. Лечение наружных свищей кишечника, пер. с польск., М., 1977, библиогр.; Черняховский М. Г. Кишечные свищи и их лечение, Киев, 1893; Чухриенко Д. П. и Белый И. С. Наружные кишечные свищи, Киев, 1975, библиогр.; S eg а г Н. J., Bacon H. E. a. Gennaro A.R. Surgical management of enterocutaneous fistulas of the small intestine and colon, Dis. Colon Rect.,v. 11, p. 69, 1968.

B. Д. Федоров; А. Ф. Дронов (дет, хир.).

Кишечный свищ - патологическое отверстие в стенке, которое соединяется с полым органом или поверхностью тела. Свищи кишечника бывают внутренними и наружными. В первом случае они редко проявляют себя характерной симптоматикой. Что касается наружных, то они диагностируются, если на коже имеется канал, сквозь который проходят каловые массы и газы. Кроме этого, пациент резко теряет в весе, у него наблюдается синдром полиорганной недостаточности. Для постановки окончательного диагноза назначается рентгенологическое, эндоскопическое и лабораторное исследование. Нехирургические методы терапии уместны при трубчатых свищах, а также на момент подготовительного этапа к операциям при свищах губчатого вида.

Подробнее о заболевании

Кишечный свищ - патология, которая интенсивно прогрессирует в связи с увеличением количества воспалительных процессов в кишечнике. Последние чаще всего влекут за собой образование противоестественных коммуникаций. Этот недуг может иметь врожденную, приобретенную и искусственную форму. Первое хирургическое вмешательство при свище в кишечнике было проведено в 18 веке. В современной медицине используются разные методы хирургического лечения такой патологии.

Причины

К самым основным причинам созревания свища относят осложнения, появившиеся после хирургического вмешательства. Нечастой причиной появления такой патологии выступают нарушения эмбрионального роста. Свищевые ходы, появляющиеся между кишечником и остальными органами, влекут за собой серьезные нарушения в организме. Патогенетический механизм развития синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) имеет отношение к утрате содержимого желудка или кишечника, проблемам, связанным с всасыванием питательных веществ, интоксикации, которая появляется из-за воспаления в районе свища.

Свищи тонкого кишечника считаются самыми опасными, поскольку по ним в сутки может утекать до 10 л жидкости, что приводит к обезвоживанию организма и утрате пищеварительных соков и ферментов. На фоне обезвоживания наблюдается потеря крови, которая проходит через каналы почек. Усиливается продукция альдостерона, в результате чего активно вымывается калий. Кроме этого, нарушается процесс всасывания биологически значимых элементов кишечнике.

Поначалу покрытие энергетических ресурсов организма осуществляется путем расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, после чего запускаются процессы катаболизма, которые подразумевают расход белковых и жировых запасов. На фоне чрезмерной диссимиляции наблюдается распад клеток, что влечет за собой накапливание калия, токсичных отходов обмена. В результате таких явлений особой нагрузке подвергаются почки. Происходит развитие истощения и ПОН, что в 40% приводит к летальному исходу.

Свищ в толстом кишечнике и тот, что образуется в тонком отделе, не часто влекут за собой явные дистрофические нарушения. Большой объем питательных веществ и жидкости всасывается в верхней части Именно поэтому утрата жидкости на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не влечет за собой серьезного обезвоживания, нехватки нутриентов и истощения организма больного. Серьезная проблема при низких кишечных свищах состоит в патологическом состоянии, при котором страдает слизистая отводящего отдела кишечника.

Виды кишечных свищей

Свищи кишечника разделяют на врожденные и приобретенные. Первый вариант встречается крайне редко. Как правило, такая патология обусловлена недостаточным развитием кишечной трубки или расщелиной кишечно-пузырного протока. Что касается приобретенной формы, то практически половина из всех случаев, которые известны медицинской практике, связана с осложнениями, появившимися после операции. К приобретенным видам также причисляют свищи, которые создаются искусственным путем. Такие отверстия проделываются с целью энтерального питания, разгрузкой органа при перитоните, опухолевых образованиях, кишечной непроходимости.

По типу свищи делятся на:

• наружные;
• внутренние;
• смешанные.

Внутренние свищи сообщают полость кишки с такими органами, как матка, мочевой пузырь. Они также могут присоединяться к другим отделам кишечника. Для наружного типа характерно открытие на поверхности кожного покрова. Свищевые ходы смешанной формы имеют выход к другим органами и на кожу. Кроме этого, кишечные свищи могут быть сформированными и несформированными. К первому варианту относятся ходы, которые имеют открытие в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также те, что лишены свищевого хода в связи с тем, что они приращены к слизистой оболочке кишки и к коже.

Для отверстий сформированного типа характерно наличие свищевого хода, который выстлан тканью, покрывающей поверхность полости тела. У такого плана свищей могут быть разные ходы, которые отличаются длиной, шириной и формой. Свищи также бывают одиночными и множественным. В зависимости от содержимого, они делятся на полные и неполные. В первом случае жидкость уходит из кишечника таким образом, что она не наполняет отводящую петлю. При таких свищах наблюдается кишечная шпора, которая может быть настоящей либо ложной. Что касается неполных свищей, при такой патологии содержимое органа выходит наружу не полностью.

Симптомы

Симптомы свища кишечника зависят от места их расположения, характеристик, периода появления. Течение заболевания при свищах сформированного типа считается более легким. Для этого вида не характерно наличие тяжелой симптоматики. При несформированных свищах наблюдается интоксикация, которая вызвана воспалением в районе устья свищевого хода.

Фото свища кишечника можно без труда найти в специализированной медицинской литературе. При такой патологии нужно обязательно обращаться к медикам.

Если говорить о внутренних межкишечных свищах, то они могут не давать о себе знать на протяжении длительного периода. На фоне кишечно-маточных и кишечно-пузырчатых свищей наблюдается просачивание кала сквозь влагалище, он также обнаруживается в моче на момент опустошения мочевого пузыря. При свище в толстом отделе кишечника наблюдаются следующие симптомы:

• сильная диарея;
• значительное похудение.

Для наружных свищей характерны некие клинические особенности, которые зависят от места их расположения. При высоких тонкокишечных свищах на коже появляется дефект, сквозь который происходит отток кишечного содержимого желтого цвета, включающего в себя соки органов ЖКТ, желчь, пищевой химус. Вокруг полости достаточно часто развивается дерматит. Утраты жидкости через высокий свищ тонкого кишечника влекут за собой развитие ПОН и значительное ухудшение состояние больного. Он может на 50% утратить вес, со временем у него будет развиваться серьезное истощение, депрессия.

Что касается низких свищей, которые развиваются в то для них не свойственна утрата жидкости в большом объеме. Если взять во внимание тот факт, что кал в этой области уже сформирован, то следует вывод, что нарушение целостности эпидермиса и дерматиты развиваться не будут. К часто встречаемым осложнениям свищей в области кишечника можно причислить нарушение водно-электролитного баланса, кровотечение, истощение и пр.

Диагностика

При подозрении на такую патологию потребуется визит к гастроэнтерологу и хирургу. Медики проведут визуальный осмотр и пальпацию фистулы. После обследования специалист сможет подтвердить наличие либо отсутствие свищевого хода, определить его форму. В дальнейшем пациенту будут назначены другие диагностические мероприятия. Чтобы узнать, в каком месте находится патологическое отверстие, в качестве материала для анализа берется жидкость из свищевого хода. Это делается с целью выявить в нем билирубин, желчные кислоты, ферменты, продуцируемые поджелудочной железой.

Кроме этого, проводят пробы с красителями. Если имеется подозрение на свищ тонкого кишечника, больной употребляет внутрь метиленовый синий. При обнаружении свища в толстом отделе кишки средство вводят посредством клизмы. В зависимости от периода возникновения красителя в выделяемой жидкости из отверстия, определяется точное место его расположения. Чтобы узнать, в каком состоянии находятся внутренние органы и связаны ли они со свищевым каналом, пациенту назначают УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию и томографию этой области.

Помимо этого, врач может принять решение отправить больного на ирригоскопию или фистулографию, ЭГДС. Эти методы диагностики позволяют провести полноценный осмотр внутреннего устья свища, узнать, не пострадала ли слизистая оболочка кишечника и имеется ли истинная или ложная шпора.

Лечение

Лечение свищей в кишечнике проводится в условиях стационара. Если были выявлены высокие тонкокишечные свищи, пациента кладут в реанимацию либо в отдел хирургии. Больных, у кого обнаружены толстокишечные свищи, протекающие бессимптомно, направляют в гастроэнтерологию или назначают терапию на дому. На начальном этапе лечения проводятся консервативные манипуляции, которые подразумевают восполнение нехватки жидкости, нормализацию ионно-электролитного состояния.

Когда в районе свищевого хода была обнаружена рана с гнойным содержимым, абсцесс или дерматит, больному проводят эрадикацию области инфекции и дезинтоксикационные процедуры. Местная терапия основана на применении повязок, смоченных в гипертоническом или ферментном растворе. На патологические участки накладываются мази и пасты с антисептическим эффектом. Осуществляется также защита кожного покрова от жидкости, отделяемой из кишечника. Принцип физической защиты состоит в создании барьера между кожей и отделяемым из органов. С этой целью используется паста, клей БФ 1, БФ 2, полимерные пленки.

Защита биохимическим способом заключается в обкладывании устья свищевого хода салфетками, пропитанными молоком, молочной кислотой или сырым яичным белком. Для проведения механической блокады применяются устройства в виде аспиратора и обтуратора, которое не дает кишечному содержимому выделяться наружу. Чтобы провести обезвреживание панкреатического и желудочного сока, могут быть задействованы блокаторы гистаминовых рецепторов, протеазы.

На момент проведения консервативной терапии крайне важно придерживаться определенных правил питания. С помощью консервативных методик лечения сформировавшийся свищ затягивается через 1-2 месяца регулярного выполнения всех процедур.

Хирургическое удаление

Операция при свище кишечника назначается при неэффективной терапии. К хирургическому вмешательству также прибегают при свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки, что вызвано несостоятельностью билиодигестивного анастомоза или травмами, для которых характерна утрата желчи и содержимого кишечника в большом объеме.

К хирургическому методу удалению губовидных кишечных свищей прибегают в случаях, если они не затягиваются на протяжении длительного периода. При свищах, которые имеют неполную трубчатую или губовидную форму, уместны внебрюшинные методы их закрытия. Для устранения всех остальных типов свищей назначается метод лапаротомии.

Если были диагностированы губовидные свищи толстой кишки, может быть назначена операция, способ которой зависит от разновидности свища (полный или неполный). При неполных губовидных свищах, которые имеют небольшие размеры, прибегают к внебрюшным вариантам их закрытия. Этот метод подразумевает выделение стенки кишки в области свища и сшивание отверстия двухрядным швом.

При крупных неполных и полных свищах губовидного вида назначается использование внутрибрюшных способов удаления. Для этого проводят выделение кишки по всему периметру патологического отверстия, выводят ее в рану и ушивают свищ, если он неполный. При полном свище производят накладывание анастомоза. Если было обнаружены свищи в большом количестве, которые располагаются на одной кишечной петле, ее резецируют и накладывают анастомоз.

Народные средства

Если был обнаружен свищ тонкого кишечника, народное средство может быть включено в комплексную схему лечения. Они оказывают терапевтический эффект и помогают устранить воспаление. При свищах прямой кишки можно воспользоваться одним из следующих рецептов:

• Соединить водку и оливковое масло в равном соотношении. Протирать составом больное место несколько раз в день. После процедуры наложить к свищу лист капусты.
• Смешать в пропорции 1: 1 мумие и сок из листьев алоэ. Смочить в жидкости бинт и приложить повязку к больному участку.
• Поместить в емкость 2 ст. л. сухого зверобоя, залить 400 мл воды. Довести состав до кипения. Полученный отвар остудить, после чего процедить. Прикладывать к месту со свищом бинт, смоченный в травяном настое.
• Взять в равном соотношении кору дуба, траву водяного перца, цветки льнянки, залить сырье растопленным салом и разогреть. В составе смочить ватный тампон и приложить к месту со свищом.

Прогноз и профилактика

Летальный исход после операции свища кишечника составляет 2-10%. Все зависит от того, в какой форме был сам свищ, а также от состояния пациента перед хирургическим вмешательством. Как правило, смертельные случаи связаны с сепсисом и почечной недостаточностью. Если вовремя выявить свищевой ход, путем грамотного лечения можно повлиять на его самопроизвольное затягивание. Что касается профилактических мероприятий, то они состоят в своевременной диагностике и терапии фоновых заболеваний, которые влекут за собой образование свищевых ходов.

Заключение

Избавиться от свища проще на ранних стадиях его появления. Заниматься лечением свища тонкого кишечника самостоятельно крайне опасно, поскольку эта патология может привести к серьезным последствиям. Чтобы исход был благоприятным, крайне важно вовремя обратиться к медикам.

Кишечные свищи - болезнь, при которой образуется отверстие для сообщения органа с другим или поверхностью кожи. Процесс характеризуется выведением наружу или в другой орган содержимого кишечника, что опасно осложнениями. Иногда разрешается применять консервативные методы, но в большинстве случаев показана операция. Прогноз зависит от многих факторов, но в целом благоприятный.

Что собой представляет заболевание

Схематическое изображение трубчатого кишечного свища (в разрезе): 1 - отверстие свища; 2 - брюшная стенка; 3 - просвет кишки.

Свищ кишечника представляет собой отверстие в стенке органа, соединяющееся с другим полым органом или его поверхностью. Заболевание быстро прогрессирует за счет увеличения количества воспалительных процессов в кишечнике.

Основная классификация включает внутренние и наружные свищи. В первом случае они не всегда проявляются определенными симптомами. Наружные диагностируются, если на коже имеется канал, через который выходят газы и каловые массы.

При болезни пациент часто теряет в весе, наблюдается синдром полиорганной недостаточности. Диагноз ставят, основываясь на лабораторных исследованиях, рентгене и эндоскопической диагностике.

Исключительно трубчатые свищи могут лечиться консервативными методами, все остальные требуют оперативного вмешательства.

Классификация: виды и типы

Существует несколько методов разделения разновидностей заболевания.

Классификация кишечных свищей: таблица

Врожденные свищи встречаются нечасто. Болезнь вызвана недостаточным формированием кишечной трубки или расщелиной кишечно-пузырного протока.

Приобретенная форма в большинстве случаев является последствием хирургической операции. Также к приобретенным свищам причисляются созданные искусственным путем. Отверстия проделывает с целью питания, разгрузки органа при , кишечной непроходимости.

По типу соединения разделяют наружные и внутренние свищи. Последние сообщают полость кишки с соседними органами (матка, мочевой пузырь, желудок). Они могут быть присоединены и к иным отделам кишечника. Наружный тип открывается на коже.

Свищевые ходы смешанной формы имеют выход к органам и открываются на коже.

Также различают сформированные и несформированные кишечные свищи. К первым относятся такие, которые обладают отверстием в брюшной стенке или гнойной полостью, а также те, которые приращены к слизистой кишечника или кожи.

Полные отличаются тем, что содержимое кишечника попадает наружу. При неполных часть проходит в отводящую петлю. Расположенные на двенадцатиперстной кишке свищи относят к высоким, на подвздошной и толстой - к низким. По расположению выделяют и другие подтипы:

• пузырно-кишечный образуется между кишечником и мочевым пузырем;
• желудочно-кишечный - между желудком и кишечником.

Для отверстий сформированного типа свойственно присутствие свищевого хода, выстланного тканью на поверхности органа. У такого свища бывают разные входы, отличающиеся размером и формой. Сформированные делятся на губовидные, трубчатые и переходные:

• Губовидный . Характеризуется тем, что срастается с кожей оболочкой. В прогрессировании губовидных свищей значительную роль играет шпора (пролабирование задней стенки через отверстие свища). Она не дает кишечному содержимому попасть в отводящую часть и содействует его выделению наружу. Тогда свищ становится полным. В связи с тем что содержимое кишечника не попадает в отводящие части органа, в последних начинаются атрофические процессы и фиброзные изменения. Губовидные сами по себе не заживают, их необходимо удалять.
• Трубчатые. Возникают тогда, когда между дефектом в стенке кишки и кожи имеется канал. При трубчатых выделяется свищевой канал, наружное и внутреннее отверстие.
• Переходные . У них свищевое отверстие кишки в одной части выстлано слизистой оболочкой, сросшейся с кожей, а в другой - представляет собой грануляционную ткань.

Причины

Заболевание может сформироваться из любого воспалительного процесса или после операции. Свищи формируются самостоятельно при деструктивных процессах, травмах, истончении тканей. Хирургические специально формируются хирургом при частичной или полной дисфункции органов.

Иногда необходимо сформировать хирургический свищ на постоянной основе. Подобное случается, если между органами требуется дополнительное сообщение. Иногда хирургически создается внешний свищ желудка и кишечника для введения и отведения пищи.

Причинами внутренних часто бывают врожденные пороки.

Симптомы

Симптомы зависят от места локализации свища, особенностей, времени возникновения. Течение заболевания сформированного типа более мягкое. Этот вид практически не сопровождается тяжелой симптоматикой.

Несформированные свищи характеризуются интоксикацией, вызванной воспалением в устье входа. При подобной болезни необходимо обязательно обратиться к врачу. При внутренних межкишечных свищах пациент может не подозревать о них продолжительное время.

На фоне кишечно-маточных и пузырчатых типов наблюдается проникновение кала во влагалище или мочевой пузырь, он может появляться во влагалищных выделениях или при опорожнении мочевого пузыря.

При свище в толстом кишечнике присутствуют такие симптомы, как сильная потеря веса и диарея.

Наружные свищи проявляются признаками, зависящими от месторасположения. При высоких свищах на коже возникает дефект, через который проходит ток кишечного содержимого желтоватого цвета (составляющие - желчь, пищевой хумус, содержимое ЖКТ). Часто вокруг полости формируются кожные заболевания. Утрата жидкости через подобные свищи может привести к сильному ухудшению состояния. Пациент может потерять вес на 50%, со временем разовьется депрессия.

При низких типах, которые происходят из толстого кишечника, потеря жидкости происходит в меньшем объеме. Поскольку в этом случае он уже сформирован, то нарушение целостности кожи и дерматиты встречаются редко.

Диагностика

Предварительно судить о расположении свища можно по отдельным признакам:

• При очистительной клизме вода выливается наружу через отверстие, если он расположен в толстом кишечнике.
• При отсутствии подобной симптоматики можно предположить, что он находится в тонкой кишке.
• Если в ближайший час после еды из свищевого отверстия выделяется малоизмененная пищевая масса, то это свидетельствует о высоком расположении свища.
• В сомнительных случаях больному назначаются красители метиленовый синий, карболен, помогающие с констатацией состава выделений.

Для подтверждения диагноза используются дополнительные методы диагностики:

• Рентгенологическое исследование . При высоких свищах проводится в районе кишечника и желудка. Позволяет установить направление хода и определить орган, с которым он сообщается.
• Ирригоскопия . Назначается при толстокишечных свищах, дает возможность точно определить местоположение отверстия.
• Фистулография . Проводится при наружных типах. Точнее определяет локализацию и состояние приводящего и отводящего отдела кишки. Является обязательным при наличии полного типа свища из-за возможной атрофии отводящего отдела.

Для внутренних свищей используются дополнительные эндоскопические методы исследования: гастроскопия, дуоденоскопия, интестиноскопия, колоноскопия.

Методы лечения

Необходимо стационарное лечение. При наличии высоких свищей, локализующихся в тонком отделе кишечника, пациент госпитализируется в отделение хирургии. При наличии заболевания в толстой кишке, которое не сопровождается характерной симптоматикой, направляется в гастроэнтерологию или отправляется на амбулаторное лечение.

В первую очередь применяются консервативные меры. Восполняется недостаток жидкости в организме, нормализуется водно-электролитный баланс. Когда в области свища обнаружен гной, дерматиты, абсцесс, проводят процедуры, направленные на устранение интоксикации.

Местная терапия заключается в применении повязок с ферментным раствором, кремов с антисептическим действием. Осуществляется защита кожи от жидкости, выделяемой из кишечника. С помощью полимерных пленок накладывается барьер между поверхностью кожи и выделяемым.

Биохимическая защита заключается в прикладывания к свищу салфеток, пропитанных молочной кислотой или яичным белком. Для проведения блокады используется устройство в виде обтуратора и аспиратора, не дающее кишечному содержимому выливаться наружу.

Чтобы провести обезвреживание и желудочного сока, и секрета железы, задействуются блокаторы гистаминовых рецепторов. Консервативная терапия требует дополнительно соблюдения диеты.

Консервативные методики при правильном выполнении могут привести к положительному результату уже в течение 12 месяцев.

Операция

Хирургия при свище кишечника показана, если консервативная терапия неэффективна. К подобному вмешательству могут прибегнуть при свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки, что связано с несостоятельностью анастомоза или травм, для которых свойственна потеря желчи и кишечного содержимого в значительных объемах.

Также показано оперативное вмешательство при наличии губовидных свищей, если они не заживают на протяжении продолжительного периода.

При свищах неполной трубчатой или губовидной формы уместны внебрюшинные методы устранения. Для закрытия иных типов применяется лапаротомия. Если диагностирован губовидный свищ, может быть проведена операция, вид который зависит от характера болезни.

При неполных внешних свищах, имеющих малые размеры, выбирают внебрюшинный вариант закрытия. Метод заключается в выведении стенки кишечника около образования и ушивании отверстия.

При неполных и полных свищах большого размера назначают применение внутрибрюшных методов резекции. Для этого по периметру отверстия выводят кишечник в рану и зашивают при неполном свище. Если свищ полный, происходит накладывание анастомоза.

Народные методы

Народные методы могут быть включены в комплексную терапию, но не использоваться по отдельности. Они оказывают лечебное воздействие и помогают с устранением воспаления. Наиболее эффективные рецепты:

• Перемешать водку и растительное масло в одинаковых пропорциях. Протирать смесью поврежденное место по 2 раза в день. Впоследствии эффективно приложить лист капусты.
• В соотношении 1 к 1 перемешать мумие и сок алоэ. Смочить бинт, приложить к свищу.
• Положить в кастрюлю 2 ст. л. зверобоя, заварить 400 мл кипятка, прокипятить и остудить отвар, после процеживания прикладывать к месту марлю, смоченную в растворе.
• Взять в равном количестве кору дуба, траву водяного перца, льнянку. Залить смесь салом (предварительно растопить), приложить к месту повреждения смоченный раствором тампон после остывания средства.

Диета

Во время заболевания и в период после операции питание должно быть одобрено врачом для предотвращения осложнений и рецидива болезни. Для полного выздоровления назначают специальный рацион, при котором устраняется дисбаланс нутриентов. Существуют общие рекомендации:

• Разделить суточный объем на 5 приемов малыми порциями.
• В первые несколько суток после оперативного вмешательства соблюдается жидкая диета, чтобы уменьшить стул (разрешается вода, отварной рис и кефир).
• Полезны сухофрукты и арахис, они способствуют насыщению клеток микроэлементами.
• Рекомендуются продукты с повышенным содержанием белка.
• Пациенты должны потреблять в день приблизительно 3000 килокалорий полезной пищи: нежирное мясо, рыбу, яйца, творог с низким процентом жирности.
• Разрешается диетическая колбаса, сыр, печеночный паштет, каши, сухари. Подобные продукты нормализуют перистальтику кишечника.
• Полезно есть печень (куриную и говяжью), некоторые разновидности орехов и ячневую крупу. В них находится повышенное количество витамина В9 (фолиевой кислоты), она оказывает позитивное воздействие на организм.

Полезным является и витамин B15, содержащийся в диком рисе, пшенице, ячневой крупе, миндале, семенах тыквы и арбузах. Важно поддерживать нормальное количество витамина C. Его можно вводить инъекционным путем или есть продукты с высоким содержанием: брюссельская капуста, смородина, болгарский перец и другие.

Нежелательно избыточное употребление сырых овощей, которые содержат в больших количествах растительную клетчатку. При желчных свищах можно есть печень, сливочное масло, сметану, брынзу и творог. Они богаты витамином А.

Также полезно пополнять запасы витамина D3 через сливки, сметану, масло и яйца. Он нужен для регуляции фосфорно-кальциевого обмена. В качестве напитков рекомендуется трехдневный кефир, сливки, некрепкий чай, какао, отвар изюма, фруктовые соки, которые не провоцируют брожение.

Профилактика и прогноз

Летальность после хирургического лечения составляет 2-10% в зависимости от разновидности свища и состояния больного. Смерть в большинстве случаев наступает из-за сепсиса или почечной недостаточности. При своевременном обнаружении свищевого хода возможно его самостоятельное закрытие на фоне терапии.

Суть профилактики в ранней диагностике и адекватном лечении фоновых заболеваний, которые приводят к образованию свищевых ходов.

Возможные осложнения

Осложнения зависят от расположения свища. Наличие его в прямой кишке может осложниться ухудшением общего состояния, недостаточностью анального сфинктера и другими изменениями.

При длительном существовании может стать злокачественным.

Кишечный свищ – сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом другого полого органа.

Классификация кишечных свищей.

Все ранее предложенные классификации (Бобрика Н.И., Оппеля В.А., Колченогова П.Д., Тихова, Сабельникова и т.д.) имеют лишь исторический интерес и практического значения не имеют. (см таблицы)

Свищи могут быть врожденными и приобретенными . Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (болезнь Крона), операции, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, противоестественный задний проход при неоперабельном раке прямой кишки). Свищи могут являться осложнением при операциях на кишечнике и других органах брюшной полости.

Свищ соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, называют наружным, один орган с другим - внутренним. При полном свище все кишечное содержимое изливается наружу, при неполном – часть его проходит в отводящую петлю кишки. Когда кишка открывается непосредственно на коже, так что ее слизистая оболочка сращена с кожей, это губовидный свищ. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход, это трубчатый свищ. Свищи расположенные на тощей кишке, относят к высоким, на подвздошной и толстой - к низким.

Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды и электролитов. Чем оральнее на кишке расположен свищ, тем больше эти потери и тем выраженнее нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. Раньше это называли свищевой болезнью . На коже вокруг кишечного свища возникает мацерация - дерматит.

Около калового свища нередко наблюдаются флегмона подкожной клетчатки, гнойные или каловые затеки. В этом случае говорят об осложненном свище.

Поскольку этиологические начала и реакция организма человека с его иммунологическими особенностями сложны и разнообразны, можно представить лишь грубую схему процесса образования кишечного свища, при котором исход едва ли предсказуем.

Открытию кишечного свища предшествует местный воспалительный процесс с деструкцией в кишечной стенке или расхождение наложенных на нее швов. При отграниченном от свободной брюшной полости процессе кишечное отделяемое непосредственно изливается наружу через разошедшиеся края раны. При этом чаще всего возникают затеки и расплавление тканей брюшной стенки с развитием эвентерации. При благоприятном течении воспалительный процесс постепенно стихает и наступает восстановительный этап. Положение осложняется, если воспалительный процесс не отграничился и кишечное содержимое изливается в брюшную полость – развивается перитонит.

Схема образования кишечного свища:

1. 
   Образование дефекта кишечной стенки.
2. 
   Развитие инфекции; нарушение функции кишечника; дегидратация, нарушение баланса электролитов и кислотно-щелочного равновесия, дис- и гипопротеинемия.
3. 
   Нарушение функции печени , почек.
4. 
   Печеночно-почечная недостаточность или стабилизация процесса.
5. 
   Смерть или сформированный свищ.

Клиника и диагностика.

Клиническая картина кишечных свищей весьма разнообразна, со специфическими особенностями, присущими этиологическому фактору. У всех больных кишечные свищи протекают на фоне воспаления: - температурная реакция, тахикардия, лейкоцитоз, боли в ране, явления воспаления в ране – нагноение.

Чем раньше открывается наружу свищ, чем поверхностнее располагается пораженная кишка и чем прямее сток – тем легче идет формирование свища.

В ранней стадии формирования свища на первый план выступает внеклеточная дегидратация за счет потери с кишечным содержимым большого количества солей и воды, ведущая к циркуляторной гиповолемии и гипотонии. Инфекционные осложнения, развивающиеся на этом фоне (плевриты, пневмонии, перитонит, абсцессы брюшной полости и т.д.) наряду с потерей воды, ферментов, электролитов, приводит к выраженной интоксикации и изменениям в паренхиматозных органах – развивается печеночно-почечная недостаточность.

Стадия формирования кишечного свища характеризуется высокой летальностью, т.к. на фоне возникших нарушений гомеостаза воспалительный процесс не имеет тенденции к отграничению, что в свою очередь приводит к более глубоким нарушениям обменных процессов. Степень нарушения гомеостаза находится в прямой зависимости от основного заболевания, морфологии, уровня кишечного свища и различного рода сопутствующей патологии и осложнений.

1. 
   Несостоятельность высоких ЭЭА.

При раннем оперативном вмешательстве по поводу несостоятельности анастомоза тощей кишки можно произвести резекцию кишки с несостоятельным анастомозом и наложить новый с обязательной полноценной декомпрессией кишки.

При наличии тяжелого гнойного перитонита необходимо разъединить анастомоз (или резецировать) и вывести концы кишки в виде хоботков через одну или две контраппертуры.

1. 
   При несостоятельности низких анастомозов тонкой кишки в большинстве случаев следует выводить концевую илеостому. При несостоятельности высоких анастомозов подвздошной кишки – выводят оба конца кишки и применяют (с помощью катетера Фолея) искусственную обтурацию стомы (приводящего конца) на несколько часов в течении дня.

1. 
   При несформированных свищах толстой кишки в условиях разлитого или ограниченного перитонита хирургическая тактика зависит от ряда местных условий. Так при частичной несостоятельности колоректального анастомоза с ограниченным перитое\нитом допустимым является дренирование широкими двухпросветными трубками зоны анастомоза и его полное отключение. При этом необходимо осознавать, что наложение цекостомы, (в отличие от выведения концевой илеостомы или полного свища поперечно-ободочной кишки) не является операцией полного отключения толстой кишки.

У больных со сформированными кишечными свищами воспалительный процесс закончился или стойко отграничен, интоксикации нет, организм адаптировался и идет процесс репарации: раны как таковой нет, а имеется свищевой ход с кишечным отделяемым.

Трубчатые кишечные свищи – это когда кишечное отделяемое изливается наружу по свищевому каналу, выстланному грануляционной или рубцовой тканью. Диаметр небольшой – от нескольких мм до точечного. Свищевой ход может быть коротким – прямым, но чаще всего он длинный и извитой. По ходу свищевого хода возможны значительные расширения в виде полостей и такого рода свищи называются мешотчатыми. При осложненных трубчатых свищах по ходу их могут возникать инфильтраты, боли.

Губовидные кишечные свищи – слизистая кишки непосредственно переходит на кожу. В строении этого рода свищей различают : наружное свищевое отверстие, переднюю, заднюю, боковые стенки кишки, приводящее и отводящее колено. Они могут быть со шпорой. При выраженной шпоре (высокой) все содержимое изливается наружу. Такой свищ функционирует как anus praeternaturalis.

Лечение. Трубчатые свищи тонкой кишки. Самопроизвольное заживление трубчатого свища происходит обычно на сроках от 2 до 8 недель. Лечение - обычно консервативное. Оно включает калорийное питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, обтурацию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы).

При лечении трубчатых свищей консервативные мероприятия не эффективны в следующих случаях:

• 
  Непроходимость кишечника дистальнее места формирования свища;
• 
  Эпителизация свищевого хода;
• 
  Высокие (до 1,5 м от связки Трейтца) тонкокишечные свищи с обильным отделяемым не поддающиеся консервативному лечению.
• 
  Рубцово-трубчатые свищи толстой кишки,
• 
  Воспалительное заболевание кишки или выраженное повреждение ее стенки (например, ионизирующим излучением).
• 
  Раковая опухоль, ставшая причиной формирования свища.

• 
  Точное определение локализации свища;
• 
  Иссечение свища вместе с пораженным участком кишки;
• 
  Восстановление проходимости ЖКТ с помощью межкишечного анастомоза .

При трубчатых неполных свищах толстой кишки применяют консервативное лечение, так как они склонны к самопроизвольному закрытию.

При неполных трубчатых и губовидных свищах используют внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей - внутрибрюшинные (чаще всего производят резекцию участка кишки, несущего свищ с наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлей по типу конец в конец).

При губовидных свищах прибегают к операциям, характер которых определяется типом свища - полный или неполный.

Операции по поводу губовидных свищей может быть выполнена внебрюшинным (существует множество методов, но все они в основном представляют исторический интерес) способом, так и внутрибрюшинно (боковая энтерорафия, клиновидная резекция, циркулярная резекция кишечной петли с наложением анастомоза). Эти методики были обсуждены на 6-ом Всероссийском съезде хирургов (г. Воронеж,1983), где была принята следующая резолюция:

1. 
   внутрибрюшинные операции выгодно отличаются от внебрюшинных радикальностью и пригодностью для успешного применения в большинстве случаев лечения губовидных свищей.
2. 
   Внутрибрюшная боковая энтерорафия менее травматична, чем циркулярная резекция, но уступает по эффективности краевой резекции с анастомозом в три четверти . Последняя при наличии показаний может конкурировать с циркулярной резекцией кишки при лечении свищей значительного диаметра.
3. 
   Внебрюшинные методы сопровождаются меньшей летальностью и более просты по технике выполнения, однако показания к ним ограничены.
4. 
   При наличии сложных свищей, открывающихся в полость абсцессов, следует рекомендовать длительное дренирование двухпросветными трубками и промывание полости с одновременной непрерывной аспирацией.

Результаты лечения больных со свищами ЖКТ