Что такое биомеханизм родов, и из каких этапов он состоит. Периоды родов, как они сопоставляются с биомеханизмом. Биомеханизмы родов

План.

1. Определение (что такое биомеханизм родов).

2. Определение варианта предлежания (в данном случае: затылочного предлежания).

3. Этиология и патогенез патологических предлежаний (тазовые, разгибательные головные).

4. Диагностика.

5. Собственно биомеханизм.

6. Особенности течения родов при данном предлежании.

7. Акушерская тактика.

Биомеханизм родов.

- это закономерная совокупность поступательных и вращательных движений, которые производит плод, проходя по родовому каналу.

Затылочное предлежание

- это вариант сгибательного головного предлежания при котором наиболее низко расположенной областью головки является затылок. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид; Роды в переднем виде затылочного предлежания являются физиологическими и составляют около 96 % всех родов.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания:

Первый момент умеренное сгибание головки. Начинается со вставления головки во вход малого таза при развивающейся родовой деятельности. Вставление головки происходит в поперечном или в одном из косых размеров входа в малый таз (при первой позиции в правом косом размере, при второй - в левом косом размере). Вставление головки осуществляется в состоянии умеренного ее сгибания, в результате чего по.проводной линии продвигается макушка. Головка вставляется таким образом, что стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лона до мыса – синклитическре вставление.

Размер вставления - размер (и окружность ему соответствующая) на предлежащей части плода, которым она вставляется в один из размеров плоскости входа в малый таз. В данном случае - малый косой размер от центра большого родничка до подзатылочной ямки. Равен 9,5см, окружность, соответствующая ему, равна 32 см;

ведущая (проводная) точка - точка на предлежащей части, которая продвигается по проводной линии, первая опускается на каждую нижележащую плоскость малого таза, при влагалищном исследовании определяется в центре малого таза, и первой рождается из половых путей. При переднем виде затылочного предлежания это точка, расположенная на стреловидном шве возле малого родничка. Можно считать, что проводной точкой является малый родничок, однако на самом деле малый родничок будет, ведущей точкой в том случае имеется максимальное сгибание головки. Это наблюдается при общеравномерносуженном тазе.

Второй момент. Правильный внутренний поворот головки и ее поступательное движение. Второй момент биомеханизма родов начинается после того, как головка согнулась и вставилась во вход в малый таз. Затем головка в состоянии умеренного сгибания в одном из косых размеров проходит широкую часть полости малого таза, где и начинается внутренний поворот. В узкой части полости малого таза головка заканчивает вращательное движение на 45° с образованием переднего вида (поэтому здесь внутренний поворот называется правильным, при неправильном повороте образуется задний вид затылочного предлежания). В результате этого головка из косого размера переходит в прямой. Поворот завершается, когда головка достигает плоскости выхода из малого таза. По­ворот завершается, когда головка установилась стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза, начинается третий момент биомеханизма родов - разгибание головки.

Третий момент разгибание головки начинается тогда, когда между лонным сочленением и подзатылочной ямки головки плода образуется точка фиксации, вокруг которой и происходит разгибание головки.

Точкой фиксации или точкой опоры называется точка на костном образовании предлежащей части плода, которая упирается (фиксируется) в костную часть малого таза матери, вокруг этой точки происходит сгибание или разгибание предлежащей части плода, ее прорезывание и рождение. Точкой фиксации здесь является подзатылочная ямка и нижний край симфиза.

Размер прорезывания - размер (и окружность ему соответствующая) на предлежащей части плода которыми она прорезывается через ткани вульвы. В данном случае головка рождается малым косым размером 9,5 см, и окружностью 32 см, ему соответствующей; Результатом (конец) третьего момента является рождение предлежащей части плода целиком.

Четвертый момент: внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики плода производят внутренний поворот на 90° из поперечного размера широкой и узкой плоскостей таза (начало); к результате (конец) они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику. Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери (при первой позиции) или к правому (при второй позиции).

Пятый момент: сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе. Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) или передним акромионом и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации (начало). Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки(конец), после чего легко рождается остальная часть туловища, Второй размер прорезывания: поперечный размер плечиков, равный 12 см, по окружности-З5см.

Особенности родов при данном биомеханизме

Биомеханизм родов: при переднем виде затылочного предлежания является наиболее физиологичным и благоприятным для матери и плода, так как при данном варианте биомеханизма головка проходит через все плоскости таза и рождается своими наименьшими размерами.

Акушерская тактика:

Консервативное" ведение родов (при отсутствии акушерской или экстрагенитальной патологии, обусловливающей иную акушерскую тактику).

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.

Определение

Родами в заднем виде затылочного предлежания называется вариант биомеханизма родов, при котором рождение головки происходит в положении, когда затылок обращен кзади, к крестцу.

Этиология.

Этиологическими моментами в образовании заднего вида считаются изменения формы таза и особенности формы головки плода (например при недоношенном или мертвом плоде). Этот вариант биомеханизма родов наблюдается в I % от общего числа родов, причем значительно чаще отмечается вторая позиция плода.

Диагноз заднего вида затылочного предлежания.

Диагноз ставится при влагалищном исследовании, когда определяется, что малый родничок головки плода слагается сзади (ближе к крестцу), а большой -спереди (ближе к лонному сочленению). Точный диагноз может быть поставлен во втором периоде родов, не раннее второго момента биомеханизма.

Биомеханизм родов.

1. минимальное сгибание головки. Стреловидный шов чаще располагается в поперечном размере входа. Начало: плоскость входа в малый таз. Проводная точка (дать определение) располагается между м­алым и большим родничком, ближе к большому. Размер вставления: средний косой размер - от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы; равен 10 см; окружность, ему соответствующая-33 см

2. момент заключается в поступательном движении головки и неправильном внутреннем ее повороте, головка поворачивается на 90" (реже- на 45°) затылком к крестцу. Начало: плоскость широком части малого таза. Поворот заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере, малый родничок находится у копчика, а большой - под симфизом. Второй момент может осуществляться в виде правильной ротации, то есть с образованием переднего вида - в этом случае поворот будет на 45°, а дальнейший механизм родов будет протекать как при переднем виде затылочного предлежания.

3. момент биомеханизма родов заключается в дальнейшем (максимальном) сгибании головки. Когда головка доходит границей волосистой части лба до нижнего края лонного сочленения (первая точка фиксации, определение), происходит ее фиксация и дополнительно сгибание, в результате рождается затылок до подзатылочной ямки.

4. момент биомеханизма родов заключается в разгибании головки. После того как подзатылочная ямка плода подойдёт к верхушке копчика (вторая точка фиксации) головка начинает разгибаться и рождается из половых путей личиком, обращенным кпереди. Прорезывание головки происходит средним косым размером, который равен 10 см. Окружность-33см.

5. момент внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики производят внутренний поворот на 90° из поперечного размера широкой и узкой плоскостей таза, в результате они устанавливаются в прямом размере выхода из малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, другое (заднее) обращено к копчику. Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери при первой позиции или к правому при второй позиции.

6. момент сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе. Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и нижним краем симфиза, образуется третья точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего легко дается остальная часть туловища. Второй размер прорезывания: поперечный размер плечиков, равный 12см, по окружности-35см.

Особенности биомеханизма родов при заднем виде и как они проявляются клинически. Поворот головки затылком кзади (неправильная ротация) и ее прохождение по родовому каналу в заднем виде приводят к несовпадению кривизны головки и проводной оси таза, вследствие чего возникает необходимость дополнительного (максимального) сгибания головки на тазовом дне. Это требует дополнительном работы мышц матки и брюшного пресса, в результате период изгнания затягивается. Чаще возникают вторичная слабость родовой деятельности и слабость потуг.

В силу повышенной функциональной нагрузки на миометрий в родах, чаще возникают кровотечения в 3 и послеродовом периоде.

Кроме этого, прорезывание головки через вульварное кольцо большей окружностью, чем при родах в первом виде, нередко приводят к родовому травматизму (разрывы промежности).

Акушерская тактика.

Консервативное ведение родов (при отсутствии показаний к оперативному родоразрешению).

В родах: кардиомониторинг плода (непрерывная запись кардиотахограммы плода) и регистрация сократительной деятельности матки (гистерография). Профилактика слабости родовой деятельности, гипоксии плода, акушерского травматизма.

Роды в затылочном предлежании происходят в 95% случаев, поэтому мы начинаем описание биомеханизма родов именно с затылочного предлежания.

Обычно терминам «механизм родов» обозначают комплекс движений, которые проделывает головка на своем пути по родовому каналу (механизм в узкоограничительном толковании). В современном представлении правильнее и более обоснованно термином «механизм родов» обозначать все биомеханические явления, происходящие в родах, от их начала и до конца. Роды — это биологический процесс, сущность которого заключается в тех биологических явлениях, которые присущи плоду, плодовместилищу и изгоняющему аппарату (механика живого), отсюда правильнее применим термин «биомеханизм». Попытки трактовать родовой акт как чисто механический процесс, объясняя наблюдаемые при нем явления только физическими законами клина, рычага и наклонной плоскости(А. Мюллер), следует считать односторонними и неправильными.

Компоненты механизма родов

В динамическом течении родовой акт представляет собой процесс взаимодействия трех участвующих в нем компонентов: 1) родового канала; 2) рождающегося плода; 3) . В абстрактном узкофизическом представлении указанные компоненты можно, учитывая, конечно, их биологические свойства, рассматривать и как механические системы, действующие по определенным законам физики.

1. Родовой канал . Костный родовой канал во время родов не меняет формы и размеров (величина постоянная — статический факт в механизме родов). Мягкие части родового канала — мышцы, выстилающие малый таз, тазовое дно, промежность, являются по существу динамическим фактором.

2. Рождающийся плод . Самым трудным моментом родов является изгнание плода — наиболее объемистого образования. К началу родов обычно (99,5%) плод лежит в плодовместилище так, что его продольная ось совпадает с длинником матки, причем головной конец оси обращен к нижнему полюсу туловища (нормальное продольное положение). Конечности плода лежат непринужденно, в отношении к туловищу хорошо «дистанцированы» (Narik). В целом плод занимает полусвободное, полувынужденное (непринужденное) положение, допускающее некоторые движения (может двигать ручками, ножками).

Головка плода как объект механизма родов заслуживает особого внимания. Это объемистая, наиболее плотная, малоуступчивая, трудно формируемая часть среди компонентов родового акта. Она представляет собой согнутое овоидное тело бобовидной или бочкообразной формы. По С. Д. Михнову, череп плода в продольном сечении напоминает почку. На черепе доношенного плода отдельные кости соединены швами и родничками, которые при давлении извне дают возможность костям смещаться и заходить друг за друга.

В механизме родов большое значение, согласно теории Зельгет (1904), имеет сгибаемость позвоночника плода. Наблюдения на норожденных (проконтролированы рентгенографически) показали, что позвоночник в различных отделах сгибается неодинаково: легко в одной плоскости, трудно — в другой. Так, шейная часть позвоночника легко сгибается вперед, с трудам — вправо и влево. Грудная часть позвоночника, как и поясничная, больше изгибается в обе стороны (вправо и влево, меньше всего вперед и назад). Плоскость наилучшего сгибания и разгибания Зельгейм называл facillimum, а плоскость, в которой сгибание и разгибание наиболее затруднены, — diiicillimum. Неодинаковой сгибаемостью позвоночника плода Зельгейм объяснял второй и третий моменты механизма изгнания и вообще вращение туловища плода.

В тесной связи с механизмом родов стоит вопрос о конфигурабельности головки. Головка, так же как и весь плод в целом, может приспосабливаться к окружающим пространственным отношениям, т. е. «формироваться», что соответствует акушерскому термину «конфигурация»; обусловливается пластичностью головки, ее способностью при механическом сдавливании изменять форму и размеры путем уменьшения в направлении сдавливания и увеличения в противоположном направлении. Пластичность позволяет головке приспособляться к форме и размеру родового канала. В свою очередь пластичность и аккомодация головки находятся в зависимости от ряда моментов. Прежде всего играет роль наличие швов и родничков, которые при давлении извне дают возможность костям черепа смещаться и заходить друг за друга. Помимо этого, пластичность головки в какой-то степени связана с перемещением жидкого содержимого головки (цереброспинальная жидкость, кровь) из частей, подвергающихся сдавливанию, в другие, свободные от сдавливания. Наконец, способность головки изменять конфигурацию связана с образованием так называемой родовой опухоли. Она образуется после разрыва пузыря (серозно-кровянистое пропитывание кожи и подкожной клетчатки) на проводной точке в результате циркулярного шнурования предлежащей части в области нижнего сегмента и на почве разницы давления ниже пояса соприкосновения (здесь только атмосферное давление) и выше его (атмосферное давление + действие изгоняющих сил).

3. Родовые изгоняющие силы . Это сумма, resp. равнодействующая, ряда сил, которые в разные периоды родов комбинируются различным образом. Наиболее важными являются схватки и потуги. Мышцы влагалища и тазового дна, являясь рефлексогенной зоной, по-видимому, также принимают активное участие в биомеханизме родов (И. М. Грязнова, 1953; И. Ф. Жорданиа, 1960; В. С. Берман, 1960).

Схватки — волнообразные сокращения гладкой мускулатуры матки, не зависящие от волевых импульсов роженицы (психика все же может оказывать влияние на силу и характер схваток); маточные сокращения обычно сопровождаются болями, почему раньше схватки называли родовыми болями.

Потуги — их действие сводится к тому, что роженица, задерживая в момент схватки дыхание (как при дефекации), активирует брюшной пресс, усиливая тем самым внутрибрюшное давление и содействуя поступательному движению плода. Е. С. Кушнирская (1961) электрометрически определяла тонус мышц брюшного пресса и тазового дна при физиологических родах.

Механизм периода раскрытия

Согласно общепринятому представлению, основные процессы, осуществляемые в периоде раскрытия родовыми силами («сглаживание» шейки, раскрытие наружного зева, «становление» головки во вход таза), в основном происходят за счет сокращений маточной мускулатуры (схваток).

В этом периоде родов работает главным образом продольная мускулатура матки. Мышечные волокна, сокращаясь и ретрагируясь, становятся короче и толще. Благодаря такой ретракционной перегруппировке «полый мускул» в целом (тело матки) становится короче, стенки его утолщаются. В результате повышается виутриматочное давление, которое по законам гидравлики передается через околоплодные воды на стенки нижнего маточного сегмента (перешеек вне беременности). Здесь в центре нижнего отдела плодовместилища имеется отверстие — внутренний маточный зев, куда и устремляются под действием повышенного внутриматочного давления околоплодные воды. Жидкость, накапливаясь, отодвигает нижний полюс яйца, вгоняя образующийся плодный пузырь вместе с передними водами в предшествующее отверстие в области внутреннего зева. В дальнейшем плодный пузырь, играя роль гидравлического клина, эксцентрически способствует расширению цервикального канала, т. е. сглаживанию шейки, а также раскрытию наружного зева. Плодному пузырю в открытии первого (внутреннего) затвора плодовместилища принадлежит дополнительная роль. Первенствующее значение имеет дистракция шейки матки, тесно связанная (идет параллельно) с ретракционной перегруппировкой мышечных волокон.

Таким образом, в периоде раскрытия имеется своеобразное действие двух сил во взаимно противоположных направлениях: влечение снизу вверх (ретрагирующиеся мышечные волокна матки) и давление сверху вниз (плодный пузырь — гидравлический клин). В результате шейка матки сглаживается (исчезает), ее канал с наружным маточным зевом превращается в растянутую проходную трубку, своим диаметром соответствующую окружности головки, т. е. достаточную, чтобы в ней могла поместиться опускающаяся в таз головка. Место интимного внутреннего прилегания головки к стенкам шейки получило название «пояс соприкосновения» (рис. 36). Последний вместе с головкой является своего рода клапаном, герметически замыкающим полость матки снизу. Яйцевая полоса бы разделяется на две части: нижнюю (плодный пузырь с передними водами) и верхнюю (задние воды с находящимся здесь плодом).

Рис. 36. Полное раскрытие наружного зева. Вставление головки во входе таза. 1 — пояс соприкосновения; 2 — передние воды; 3 — задние воды.

Появление пояса соприкосновения означает, что головка начинает вступление во вход малого таза. Этот момент (стадию) развития процесса родов мы обозначаем термином «становление» головки во вход таза (оформление ее в начале поступательного движения с приобретением новых свойств и формы). В стадии становления интерферируют, взаимно усиливая, resp. ослабляя, ряд факторов: размеры таза и головки, предлежание головки (череп in toto, темя, личико, лобик), вставление головки (синклитическое, асинклитическое), характер родовой деятельности и др.

При нормальном механизме родов головка чаще вступает в малый таз средним косым размером (диаметр 9,5—10,5 см). При таком соотношении размеров (поперечник входа таза 13 см) она здесь не встретит препятствий, не будет затруднений и в том случае, если головка становит вход в таз поперечным размером (12 см). Вступая в таз поперечным косым размером, головка располагается во входе в таз так, что стреловидный шов находится на одинаковом расстоянии от лона и мыса (синклитическое вставление головки). Иногда, не так редко, и в нормальных условиях наблюдается внеосевое вставление головки, своего рода резко выраженный асинклитизм.
В узкой части полости таза, наоборот, прохождение головки буде более затруднительным (9,5 см большой поперечный размер головки и 10,5 см поперечный размер таза). Здесь должно произойти максимальное сгибание головки.

Механизм периода изгнания

Положение классического акушерства о том, что головка в период раскрытия не делает поступательных движений, опровергается современными данными. По М. А. Даниахий, движение плода и его предлежащей части (головки) начинается с началом регулярной родовой деятельности. Головка опускается в полость таза уже в процессе сглаживания шейки матки. К моменту полного открытия зева она, как правило, находится в тазовом дне, заканчивая внутренний поворот (рис. 37).

Исходное положение и необходимые предпосылки прохождения головки через родовые пути: 1) развернутый нижний сегмент (перешеек матки) и сглаженная шейка с раскрытым наружным зевом вместе с влагалищными сводами формируют «проходную родовую трубку», по своим размерам соответствующую головке плода; 2) полностью выражен пояс соприкосновения — клапан, герметически закрывающий после разрыва плодного пузыря проходную родовую трубку, открытую после разрыва пузыря гидравлическую систему; 3) тесное, всестороннее интимное прилегание головки к стенкам проходного канала (внутреннее прилегание) и такое же прилегание стенок матки к стенкам малого таза (наружное прилегание) — обязательные предпосылки для полноценного использования силы схваток — потуг; 4) нормальное становление головки во вход таза; 5) «полый мускул» (ретрагировавшееся тело матки) — гидравлический пресс в периоде раскрытия — достигает последних (крайних) границ ретракции; 6) активируется «якорное стояние матки» (остановка ретракции); 7) совместное действие изгоняющих схваток и поперечнополосатой мускулатурой брюшного пресса (схватки — потуги); 8) оформление плода («плодовый каток», рис. 38): плод во всех частях (окружность головки, плечевой пояс, тазовый конец) имеет примерно одинаковый размер («насильственное оформление» плода благодаря шнурующему действию маточной мускулатуры); 9) на границе верхнего и нижнего сегментов матки стоит пограничное кольцо (так называемое контракционное).

Рис. 37. Поперечный срез через таз. Головка на дне таза заканчивает ротацию, ее проводная точка (малый родничок) расположена слева кпереди.

Рис. 38. «Насильственное оформление» плода («плодовый каток»).

Потуги вместе с изгоняющими схватками знаменуют собой начало второго периода родов — периода изгнания. При нормальных условиях, когда вход в таз не представляет препятствий для прохождения головки, последняя под напором схваток — потуг делает ряд поступательных движений по проводной оси таза до тазового дна. Эти поступательные движения называют трансляцией, т. е. движением по проводной оси вперед, от первого пункта до конечного (из полости матки наружу). Одновременно с трансляцией головка проделывает и дополнительные движения: ротационное вокруг продольной оси туловища и движения около фронтальной оси, т. е. сгибание и разгибание. До настоящего времени еще нет единого мнения о причине этих движений.

При сгибательном типе механизма, переднем виде затылочного предлежания, головка в поступательном движении при рождении проделывает следующие движения.

1. Вращение — движение около поперечной или фронтальной оси — сгибание головки (flexio). Во входе в таз головка стоит в таком положении, что стреловидный шов ее совпадает с поперечным размером входа в таз (рис. 39). При вращении головки около поперечной оси подбородок приближается к грудке, а малый родничок опускается ниже. Благодаря такому вращению один полюс эллипсоида головки, в данном случае малый родничок, становится самой нижней точкой продвигающейся вперед головки. Кроме того, этот полюс принимает реальное положение в просвете родового канала, т. е. устанавливается в направлении оси таза. Согнутая головка нижним полюсом совершает поступательные движения вперед по проводной оси таза. Так как указанный полюс — точка (в данном случае малый родничок) — движется при поступательных движениях плода все время по проводной линии — оси ее называют проводной точкой. Таким образом, проводной точкой называется точка, которая первой опускается во вход в таз, идет все время впереди во время ротации (см. ниже) и в конце ротации находится под лонным сочленением (первой показывается в половой щели).

Итак, при затылочном предлежании первое вращательное движение головки происходит около поперечной оси, причем таким образом, что малый родничок опускается ниже всех других точек головки и в качестве проводной точки занимает центральное положение по проводной оси таза.

2. Второе вращение головки происходит вокруг продольной оси: внутренний поворот головки затылком кпереди, resp. правильная ротация (rotatio capitis, interna nc lis). Это вращение головка проделывает таким образом, что затылок в нормальных условиях поворачивается кпереди, а передняя часть большого родничка — кзади. Как указывалось выше, во входе в таз головка стреловидным швом стоит в поперечном размере таза (часто слегка в косом). Совершая второе (вращательное) движение, головка переходит стреловидным швом из поперечного размера таза в прямой. Таким образом, стреловидный шов при переходе из поперечного размера в прямой, естественно, в какой-нибудь определенный момент совпадает в завимости от позиции с первым (правым) или вторым (левым) косым размером полости таза. При первой позиции он идет правым косым, при второй — левым. Это обстоятельство важно в диагностическом отношении, так как при внутреннем исследовании по направлению стреловидного шва можно определить местонахождение головки; обычно во входе в таз стреловидный шов идет в поперечном размере или только слегка в косом, в полости таза — в косом размере, а на дне таза — в прямом размере. Вращение головки вокруг вертикальной оси, таким образом, совершается не сразу, а постепенно, на всем протяжении проводной оси костного мозга (от терминальной плоскости до дна таза). В пределах указанных границ головка совершает винтообразное движение (ротацию) по дуге 90° (рис. 40, 41).

Рис. 39. Первый момент биомеханизма — сгибание головки (флексия).

Рис. 40. Нормальный биомеханизм при левом затылочном предлежании. 1 — вход в таз; 2 — начало ротации, дно таза; 3 — ротация закончена (по Поляно).

Рис. 41. Формы родового канала. 1 — продольно-овальная в выходе таза; 2 — круглая в полости таза; 3 — поперечно-овальная во входе в таз. Выступ мягких частей таза слегка зачерчен (по Поляно). а — колено родового канала.

Варнекроз в противоположность общепринятому взгляду считает, что сгибание (flexio) и внутренний поворот (rotatio) головка проделывает уже после того, как она достигла дна таза в колене родового канала. Такой механизм, изученный Варнекрозом для затылочных предлежаний (на основании сделанных им рентгеновских снимков), присущим лицевым предлежаниям. При затылочных предлежаниях, особенно у первородящих, биомеханизм родов, по-видимому, таков, как мы его описали.

Теперь мы еще раз отметим, что в результате поступательного движения вперед и вращения вокруг вертикальной оси головка, находящаяся во входе в таз стреловидным швом в поперечном размере, делает винтообразный поворот по проводной оси, проходя полость таза в косом размере и располагаясь на дне таза тем же швом в прямом размере (рис. 42).

3. Третье вращение головки вокруг поперечной, и фронтальной, оси — это переход ее в состояние разгибания (extensio s. defiexio). Выше мы указывали, что ось таза, начиная от границ тазового дна, описывает в направлении к вульварному кольцу параболу. Мы знаем также, что впереди по проводной оси таза идет так называемая проводная точка. Последняя от входа в таз до тазового дна двигается по прямой линии. Но отсюда и дальше она, чтобы дойти до вульварного кольца, должна описывать соответственно проводной оси параболу. Разумеется, проводная точка, являющаяся полюсом не совсем податливого эллипсоида головки, может описать фигуру параболы только в том случае, если ее будут описывать и все прочие точки на головке. При согнутой головке в затылочном предлежании это будет означать, что для прохождения по изогнутой части оси таза, т. е. через тазовое дно, головка должна перейти из согнутого состояния в разогнутое (рис. 43, 44).

Рис. 42. Головка закончила ротацию. Стреловидный шов в прямом размере выхода таза.

Рис. 43. Начало разгибания (дефлексия) головки (третий момент механизма). Головка "врезывается".

Рис. 44. Головка "прорезывается".

При прохождении через вульву разгибание головки достигает максимума. Под лонной дугой область подзатылочной ямки находит себе точку опоры, и вокруг этой точки головка проделывает разгибание: она как бы перекатывается через промежность, причем вначале прорезывается лобик, затем личико и, наконец, подбородок. Точку опоры, в данном случае область подзатылочной ямки, вокруг которой головка при прорезывании через вульву делает разгибание, принято называть точкой вращения (гипомохлион), или точкой фиксации (punctum fixum). Следовательно, гипомохлионом, или точкой фиксации, мы будем называть ту точку на головке, вокруг которой последняя, упершись в симфиз, совершает вращение (третий момент механизма) — разгибание при затылочных предлежаниях в сгибание при лицевых. Как мы увидим в дальнейшем, в некоторых случаях (задний вид затылочного и переднеголовное предлежание) приходится различать два гипомохлиона — передний и задний.

После того как головка прорезалась, вышла целиком из вульвы, она проделывает еще одно вращение вокруг продольной оси (на 90°), обращенное при прорезывании кзади личико поворачивается в сторону материнского бедра, причем при первой позиции соответственно механизму — в сторону правого бедра, при второй — в сторону левого. Этот обратный поворот уже родившейся головки называется наружным поворотом головки (некоторые считают его четвертым моментом биомеханизма при затылочных предлежаниях). Наружный поворот головки (rotatio capitis externa) по времени совпадает с внутренним поворотом плечиков (рис. 45).

Рис. 45. Наружный поворот головки лицом к левому бедру матери. Прохождение переднего плечика.

Продолжительность каждого вращения головки далеко не одинакова - обычно первое вращательное движение самое короткое, второе — самое продолжительное.

Как правило, второй момент биомеханизма следует за первым, a третий — за вторым. Об отклонениях от этой закономерности будет сказано ниже.

Когда головка приближается к тазовому дну, промежность начинает «выполняться». Анальное отверстие при этом раскрывается сначала только на время схватки, а потом и вне ее; роженица чувствует позыв на низ, иногда непроизвольно отходит кал. Во время потуг головка начинает показываться в половой щели, с прекращением потуг уходит обратно. В этих случаях принято говорить, что головка «врезывается». С развитием потуг врезывающаяся головка выступает все больше и больше вперед теперь уже и в промежутках между схватками она не уходит обратно, вульва не закрывается, остается зияющей: головка прорезывается (через вульву). Как идет прорезывание, мы уже указывали: головка, опираясь точкой фиксации (гипомохлионом) в симфиз, совершает последнее вращение (последний момент биомеханизма — разгибание). Через промежность прорезывается сначала лобик, а за ним личико и подбородок. Прорезывание головки сопровождается круговым растяжением вульварного кольца.

При «врезывании» и «прорезывании» требуется максимальное напряжение изгоняющих сил, особенно брюшного пресса. В этот момент потуги идут при участии мышц всего тела. Брюшной пресс становится прессом туловища (Зельгейм). После рождения головки личико поворачивается в зависимости от позиции к тому или другому бедру матери.

Теоретические объяснения описанных движений плода, головки многочисленны и многообразны. По учению классического акушерства, развивающееся при схватках «общее внутриматочное давление» и сила, действующая сверху (от дна матки) на позвоночник плода («осевое давление»), передаются прежде всего на позвоночник плода и уже через него на головку. Позвоночник соединяется с черепом ближе к затылку, поэтому при передаче изгоняющей силы с позвоночника на череп сила по закону действия рычага (действующая сила распределяется обратно пропорционально длине плеч рычага) в первую очередь сказывается на затылке: затылочная область головки помещается в отношении позвоночника на коротком плече рычага, лобная — на длинном, в результате затылок (малый родничок) опускается ниже, происходит сгибание головки (flexio). Если признавать только одно общее внутриматочное давление, то можно принять объяснение (почему сгибается головка), данное Лассом: при косо поставленном овоиде по закону движений по наклонной плоскости сопротивление меньше на полюсе овоида, ближайшем к отверстию.

Относительно внутреннего поворота головки (ротации) существует много мнений и предложений. Они объясняют ротацию головки законом приспособляемости. Головка приспосабливается к размерам тазового кольца: во входе в таз она располагается соответственно наибольшему размеру канала в поперечном размере; в полости таза, опять-таки в соответствии с ее наибольшим размером, — в одном из косых, в выходе таза — в прямом, который является при отгибании копчика наибольшим. Некоторые объясняли вращательное движение головки (затылком вперед) тем, что тазовое дно представляет собой наклонную плоскость, которая вынуждает опустившийся ниже затылок повернуться кпереди.

Другое объяснение давал Olshausen. Он считал, что внутренний поворот головки затылком кпереди происходит потому, что к этому времени спинка становится плечиками в поперечном размере входа в таз. Этого взгляда придерживался В. В. Сутугин (1886). Причина поворота, по его мнению, лежит в том, что все туловище плода «скручивается по его длиннику». Изменение положения плечиков влечет за собой вращение головки. Некоторые объясняют ротацию головки (вращательное движение) тем, что на нее действуют в указанном направлении проходящие тангенциально (по касательной) ко входу в таз поясничные мышцы (mm. psoates).

С. Д. Михнов считал, что решающее значение для механизма внутреннего поворота головки имеет форма ее (почкообразная) (рис. 46). Для характеристики почкообразной формы головки С. Д. Михнов ввел новый термин— «линия головной кривизны» (линия посередине между выпуклой и и вогнутой сторонами головки, соединяющая наиболее удаленные ее точки) (рис. 47). Головка легко проходит в том случае, если линия головной кривизны соответствует кривизне родового канала (рис. 48), в противном случае прохождение ее будет затруднительным или явно невозможным. Н. Н. Бурденко (1935), не отрицая значения механических моментов в механизме родов, высказал предположение о том, что в происхождении движений головки, в частности ее ротации, имеют значение рефлекторные движения, связанные с изменениями кровоснабжения центральной нервной системы плода в процессе родов.

Рис. 46. Почкообразная форма головки в состоянии сгибания.

Рис. 47. Линия головной кривизны (аб), соединяя наиболее удаленные точки головки по ее длпннику (т. е. подбородку и затылку), проводится через срединные (центральные) пункты поперечных сечений, идущих от выпуклой к вогнутой стороне.

Следует упомянуть о теории D"Esopo (1959), который рассматривал ротацию головки как результат комбинированного воздействия мышц костного скелета на оба полюса предлежащей головки.

Иначе объясняет второй и третий моменты механизма и вообще вращение туловища плода в тазу Зельгейм. Позвоночник, как он доказал своими исследованиями на трупах новорожденных, в различных частях сгибается неодинаково: легко сгибается и разгибается в одной плоскости, трудно — в другой. Так, шейная часть позвоночника легко сгибается вперед и разгибается назад. Чтобы пройти через родовой канал, позвоночник плода должен изогнуться соответственно изогнутому колену проводной оси таза. Но так как он не во всех частях сгибается одинаково легко, то для прохождения через изгиб (колено проводной оси) он должен поворачиваться то одним, то другим facillimum. Вот почему при прохождении шейной части позвоночника затылок должен быть обращен или вперед, или назад (то же самое и при прохождении плечиков).

Третий момент механизма — разгибание головки — происходит, как полагают, в результате действия двух противоположных сил: действующих сверху силы — схваток и противодействующей ей силы тазового дна.

Рождение плечиков и туловища происходит по тому же механизму: они входят в таз в поперечном или косом размере и опускают в таком положении до тазового дна, где становятся в прямом размере выхода таза. После рождения головки под симфизом устанавливается переднее плечико (образует как бы гипомохлион), вокруг которого и рождается, прорезываясь, весь плечевой пояс. Прорезывание плечиков обусловливает значительное растяжение вульварного кольца, что надо учитывать при защите промежности.

Работами последних лет с применением современных методов исследования (электронная микроскопия, микроэлектродная техника, электрогистерография) знания в области механизма родов дополнены, расширены и углублены. Суммируя эти данные, следует внести некоторые дополнения к тому, что сказано выше о механизме родов.

Kydberg (1954) в своих работах защищает положение, что в водах раскрытие маточного зева, сглаживание мягких родовых путей и изгнание плода происходят в основном за счет действия на головку плода общего внутриматочного давления, развивающегося в результате сократительной деятельности маточной мускулатуры. Только в отдельных случаях (например, при маловодии) действующая сила схваток в виде дополнительного подкрепления передается на позвоночник плода и уже через него—на головку (осевое давление). По его мнению, в механизме изгнания плода определяющая роль принадлежит не туловищу, как утверждал Зельгейм, а головке плода (черепу in toto). Исходной причиной являются изменение и преобразование формы головки: приспособляясь к родовому каналу, головка производит растягивание и расширение мягких частей родового канала, претерпевая при этом постоянную деформацию, существенно меняющую ее форму. Faciliimum (плоскость наилучшего сгибания и разгибания позвоночника) может выполнять только вспомогательную роль, более чем скромную, вызывая напряжение (тонус) затылочной мускулатуры и лигаментарных связок. Опыты Rydberg (гипсовые отпечатки с головки плода, прогоняемые через изогнутую резиновую трубку) убедительно показали, что в движениях головки первопричиной может служить только форма головки, а не тело плода. Костному тазу здесь принадлежит также ничтожно малое влияние, и только там, где головка непосредственно соприкасается с костями таза (в области spinae ischii — самое узкое место родового канала).

Рис. 48. Нормальная ротация головки (Михнов). Линия головной кривизны соответствует кривизне родового канала; прохождение головки через наиболее изогнутое место родового капала происходит особенно легко.

Отдельные компоненты родового биомеханизма (сгибание, ротация, разгибание) в представлении Rydberg также получают несколько иное освещение (подкреплено рентгенограммами). Он считает, что надо различать сгибание по отношению к головке и сгибание относительно туловища плода. Уже в начале периода раскрытия головка затылком стоит ближе к средней линии, т. е. в положении флексии, при этом головка вовсе не находится в положении сгибания относительно туловища. Больше того, благодаря значительному лордозу шейной части позвоночника плода подбородок его всегда несколько отстоит от грудки. Rydberg никогда не приходилось видеть полной флексии головки (соприкосновение с грудкой). Разгибание головки он приписывает мягким частям родового канала. Def- lexio externa, по его мнению, не всегда происходит классически, т. е. рождение плечиков не всегда бывает полноценным, в смысле их механизма. Таким образом, форма головки плода и эластическое противодействие мягких частей родового канала обусловливают типичные движения плода, свойственные родовому процессу.

Работы последнего времени в значительной части посвящены периоду раскрытия, формированию проходной трубки и значению плодного пузыря в механизме родов.

Роль плодного пузыря в биомеханизме родов

При раскрытии и сглаживании шейки матки плодный пузырь содействует этим процессам активно и отчасти пассивно. Эта роль при раскрытии и сглаживании шейки в последнее время все же оспаривается. Представление, что плодный пузырь в периоде раскрытия, действуя наподобие гидравлического клина, бережно, постепенно сглаживая шейку, способствует расширению наружного зева, противоречит мнению авторов, согласно которым продолжительность родов при раннем и дородовом разрыве плодного пузыря явно укорачивается. Плодный пузырь в периоде раскрытия скорее действует как рессорный буфер с точки зрения биомеханизма родов (амортизатор), вставленный между головкой и тазом, resp. мягкими его частями; он регулирует и тормозит слишком интенсивную силу маточной мускулатуры в направлении шейки и нижнего сегмента (особенно при небольшом их радиусе — много передних вод), в силу чего и напряжение становится менее значительным.
После разрыва плодного пузыря и полного открытия маточного зева гидравлическая система, теперь открытая на нижнем полюсе яйца, благодаря интимному контакту между головкой плода и стенками родового канала (внутреннее тесное прилегание) закрывается, чем облегчает действие давления, а тем самым создается и необходимое условие (посылка) для дальнейшего поступательного движения головки.

С рождением плода заканчивается период изгнания и начинается следующий период — послеродовый.

Продолжительность родов

При нормальных условиях продолжительность родов колеблется в зависимости от ряда факторов: у первородящих роды длятся вдвое дольше, чем у повторнородящих; большие отклонения от средних норм связаны с возрастом (у очень молодых и пожилых роды тянутся дольше), с конституциональными особенностями, строением таза и головки плода, с характером родовой деятельности. В общем у первородящих нормальные роды продолжаются 13—20 ч (период раскрытия — 12—19 часов, период изгнания — 0.75—2 часа), у повторнородящих — 7—12 часов (первый период — 6—12 часов, второй 1/4 — 1/2 часа). В последние 20 лет средняя продолжительность родов кратилась примерно на 4 часа (Микулич — Радецкий). Общая npoдолжительность родов у женщин, прошедших к родам, укорачивается на 2-3 часа (А. П. Николаев).

Hoseman (1946) исчисляет среднюю продолжительность родов у первородящих в 15 часов 8 минут (без учета последового периода), для многородящих — 8 часов 46 минут; Tomaschek (1957) —у первородящих 11 часов 40 минут, у многородящих — 7 часов 25 минут (с применением спазмолитических средств).

Таким образом, если продолжительность родов приближается к 20-24 часам, акушер должен быть готов к тому, что может потребоваться врачебная помощь. С момента выраженной родовой деятельности для рождения «солнце не должно заходить дважды» (А. Дёдерлейн).

Влияние родового акта на мать и плод

Роды — это функция всего организма, взятого в целом. Укладываясь в рамках физиологического акта, роды в большинстве случаев заканчиваются благоприятно для матери и плода. Все же такой сложный и многогранный процесс, как роды, не может не отражаться на важнейших функциях женского организма и на жизнепроявлениях плода.

В организме матери при родах происходят изменения и сдвиги, при нормальных условиях носящие преходящий характер: повышается температура, учащаются пульс и дыхание, повышается артериальное давление, появляется лейкоцитоз, увеличивается количество мочи, у 20% всех рожениц наблюдается альбуминурия (в 1/4—1/3 случаев является продолжением альбуминурии, бывшей во время беременности), изменяется и обмен веществ.

У плода наиболее существенное изменение, наблюдающееся во время родов, — это замедление частоты сердцебиения во время каждой схватки с наступлением паузы оно обычно возвращается к норме (нарушение газообмена между плодом и матерью).

Подробности

Биомеханизм естественных родов зависит от предлежания, от вида, от расположения проводной точки и размера прорезывания.

ВСЯ МЕХАНИКА РОДОВ проявляется ПРИ ПЕРЕХОДЕ ГОЛОВКИ В УЗКУЮ ЧАСТЬ таза!

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ

Скачать полную таблицу биомеханизмов родов.

Скачать таблицу по предлежаниям и причинам их формирования.

(Таблицы с полосой прокрутки. На мобильных устройствах перемещайте таблицу сдвигом вправо/влево)

Виды предлежания, причины их формирования и течение беременности при каждом виде предлежания.

УЗКИЙ ТАЗ - 4 степени:
I – меньше чем на 2 см
II – на 2-3,5 см
III – на 3,5-4,5
IV – больше чем на 4,5 см

МЕХАНИЗМ ПРИ ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ :
Асинклитическое вставление головки (проводная точка – передняя теменная кость)
Механизм как в переднем виде затылочного предлежания (в заднем – высокое стояние головки, клинически узкий таз): внутренний поворот (иногда его нет, т.к. головка сразу устанавливается в прямом размере = высокое прямое стояние), разгибание, наружный поворот.

МЕХАНИЗМ ПРИ ПРОСТОМ ПЛОСКОМ ТАЗЕ:
Продолжительное стояние головки саггитальным швом в поперечном размере входа
Небольшое разгибание (большой родничок на уровне или ниже малого, т.к. так проходит истинную конъюгату малым поперечным размером)
Асинклитическое вставление головки (передний (негелевский) асинклитизм чаще заднего (литцмановский)). Далее соскальзывание головки с мыса, её сгибание и роды как в переднем виде затылочного предлежания (внутренний поворот (при переходе в узкую часть), разгибание(на выходе), наружный поворот).
Часто не происходит внутреннего поворота (места нет) – низкое поперечное стояние головки, при этом роды невозможны.

МЕХАНИЗМ ПРИ ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ :
Выраженное сгибание головки во входе в таз
Максимальное сгибание головки при переходе в узкую часть
Резкая долихоцефалическая конфигурация

*ПОСОБИЕ ПО ЦОВЬЯНОВУ ПРИ ЧИСТОЯГОДИЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ (ассистент давит на дно матки, чтобы сгибать головку)
Цель – удерживать ножки вытянутыми и прижатыми к туловищу (профилактика разгибания головки и запрокидывания ручек)
После прорезывания ягодиц их захватывают так, чтобы большие пальцы на бедрах, а 4 пальца – на крестце.
По мере рождения туловища перебирать руками вверх (к половой щели), направляя ягодицы несколько кзади.
Рождение передней ручки, затем задней. Потом головы.
Если рождение головы затруднено – ПРИЕМ МОРИСО-ЛЕВРЕ-ЛАШАПЕЛЬ (туловище плода – на предплечье, II и III палец – в рот и за ниж. чел.)

*КЛАССИЧЕСКОЕ РУЧНОЕ ПОСОБИЕ
Цель – освободить запрокинутые ручки.
После рождения до нижних углов лопаток, каждая ручка выводится одноименной рукой акушера (за локоть II-III пальцем), другая рука держит ножки кверху. Сначала – задняя, потом переводим переднюю в заднюю (спинкой вперед) и освобождаем её.

РУЧНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МАТКИ И ОТДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА, ВЫСКАБЛИВАНИЕ
Показания к отделению последа – кровотечение в 3 периоде + признаки неотделения; задержка последа более 30 мин без кровотечения
Показания к ручному обследованию – дефекты плаценты и оболочек, контроль после операций и долгих родов, гипо/атон. кровотечения
Под обезболиванием, в стерильных перчатках. Опорожнить мочевой пузырь. Левой рукой развести половые губы, правой – «рука акушера» во влагалище и затем в матку. Левую руку на дно матки.
Показания к выскабливанию – позднее послеродовое кровотечение
Под обезболиванием, обработать родовые пути, обнажить шейку ложкообразными зеркалами, фиксировать и низвести её на пулевых щипцах. В полость матки ввести тупую кюретку, произвести выскабливание.

Этот раздел содержит краткие пояснения к терминам, с которыми вы можете столкнуться на стадии планирования семьи, в течение беременности и подготовки к родам, а также пояснения к некоторым понятиям, встречающимся в педиатрии, связанным с грудным вскармливанием, развитием - физическим и психическим - ребенка. Некоторая часть терминов посвящена косметологии и фитнесу - ведь это также интересует молодых мам. Словарь постоянно пополняется, словарные статьи уточняются. Если вы нашли неточность или хотите что-либо добавить - пишите нам!

Литера: Б

Биомеханизм родов

Совокупность основных движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути, называются биомеханизмом родов и включают в себя вставление, продвижение, сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание головки, наружный поворот головки и изгнание плода.

В дидактических целях различные моменты биомеханизма родов рассматривают так, будто они происходят по отдельности, но на самом деле все они тесно связаны и осуществляются одновременно. Действительно, сгибание, разгибание и повороты головки невозможны, если в то же время плод не движется вниз по родовому каналу. К тому же сократительная деятельность матки влияет на членорасположение плода, особенно после того, как головка опустилась в полость малого таза - плод распрямляется, а конечности плотнее прижимаются к туловищу. Таким образом, плод из яйцевидной формы приобретает цилиндрическую и во всех своих частях (головка, плечики, тазовый конец) имеет примерно одинаковый размер.

Вставление

Преодоление большим сегментом головки (окружностью, соответствующей бипариетальному размеру - максимальному поперечному размеру головки в затылочном предлежании) входа в малый таз называется ее вставлением. Вставление может происходить на последних неделях беременности или уже после начала родовой деятельности. До вставления головка свободна, подвижна над входом в малый таз и баллотирует при пальпации. Головка доношенного ребенка почти никогда не вставляется так, чтобы стреловидный шов устанавливался в прямом размере входа в малый таз; обычно он располагается либо в поперечном, либо в одном из косых размеров.

Асинклитизм

Стреловидный шов головки плода стремится вступить в малый таз через поперечный размер плоскости входа, однако на практике может, оставаясь параллельным этому размеру, лежать не строго между мысом и лобковым симфизом, а смещаться либо назад, к мысу, либо вперед, к симфизу. Такие боковые наклоны головы со смещением стреловидного шва вперед-назад называются асинклитизмом.
Небольшой асинклитизм обычен для нормальных родов, но выраженный асинклитизм опасен несоответствием между размерами головки плода и нормального таза роженицы (клинически узкий таз).

Продвижение (трансляция)

Поступательное движение плода по родовому каналу - первейшее условие нормальных родов. У нерожавших женщин вставление головки возможно еще до родов, однако дальнейшего опущения плода не произойдет пока не начнется второго периода родов (периода изгнания). У многорожавших продвижение плода совпадает со вставлением. Сил, обеспечивающих продвижение плода по родовому каналу, несколько: 1) давление околоплодных вод, 2) непосредственное давление дна матки на тазовый конец плода во время схваток, 3) сокращение поперечнополосатой мускулатуры брюшного пресса во время потуг, и 4) разгибание тела плода.

Сгибание головки

Когда головка встречает на своем пути препятствие, будь то нераскрытая шейка матки, стенки таза или мышцы тазового дна, происходит ее сгибание. При этом подбородок еще плотнее прижимается к грудке плода, и вместо прямого размера головка обращается в родовой канал малым косым.

Внутренний поворот головки

Внутренний поворот заключается в таком вращении головки плода, что затылок постепенно обращается либо вперед, к лобковому симфизу, либо, реже, назад, к передней поверхности крестца. Внутренний поворот обязателен для родов доношенным плодом; он может выпадать из общего биомеханизма родов только когда плод необычайно мал. Внутренний поворот всегда сочетается с поступательным движением плода, но происходит не раньше, чем нижний полюс головки достигнет подвздошных остей, то есть после вставления.

Разгибание головки

Когда головка достигает плоскости выхода из малого таза, то родовой канал поворачивает вверх, и для дальнейшего продвижения она упирается подзатылочной ямкой (точкой фиксации) об нижний край лобкового симфиза и вращается вокруг этой точки; таким образом, происходит разгибание головки. Разгибание обеспечивается одновременным действием на плод сил, развиваемых маткой, и сопротивления мышц тазового дна.

Наружный поворот головки

Рожденная головка, стремясь вернуться в естественное положение, поворачивается в обратную сторону: если до внутреннего поворота затылок был направлен влево, то и теперь он поворачивает налево, к левому седалищному бугру; если был направлен вправо, то и поворачивает вправо, к правому седалищному бугру. Дальнейший поворот головки происходит за счет внутреннего поворота плечиков, которые устанавливаются межакромиальным размером в прямом размере выхода из малого таза. При этом одно (переднее) плечико заходит за лобковый симфиз, а второе (заднее) плечико ложится на переднюю поверхность крестца. Внутренний поворот плечиков осуществляется под действием тех же сил, которые вызывают внутренний поворот головки.

Изгнание плода

Почти сразу за наружным поворотом головки под лоном показывается переднее плечико, а вскоре рождается и заднее. Вслед за этим быстро происходит изгнание туловища плода.