Площадь ожога у взрослых. Способы определения площади ожога. Правило девяток и ладони для определения площади ожогов

Классификация.

I. По причине возникновения:

Ø термические: пламя, пар, горячие жидкости, расплав­ленный металл, нагретые предметы;

Ø химические: кислоты, щелочи, фосфор, бытовая химия;

Ø электрические: электроисточник, молния;

Ø лучевые: солнечная радиация, световое излучение ядер­ного взрыва, электросварка;

Ø сочетанные (сочетание разных видов ожога);

Ø комбинированные (сочетание ожогас механической травмой).

II. По локализации ожога:

Ø голова, лицо, шея, грудная клетка, живот, конечность, промежность, область сустава.

III. По площади ожога:

Ø обширные – ожог занимает не менее 10-15% (у детей, пожилых и ослабленных людей – 3-5%, у новорожденных – любую площадь);

Ø необширные (ограниченные).

IV.
По глубине повреждения:

Определение площади ожога.

Определение глубины поражения кожных покровов скла­дывается из:

F местного осмотра ожоговых ран; изучения анамнеза ожоговой травмы;

F изучения анамнеза ожоговой травмы;

F применения диагностических проб.

При изучении анамнеза ожоговой травмы обращают внимание на температуру травмирующего агента и длитель­ность экспозиции воздействия. Чем выше температура и дольше воздействие, тем глубже степень поражения кожи. На глубину поражения влияют и со­стояние кожных покровов до ожога, и общее состояние по­страдавшего, и возраст пострадавшего. При одних и тех же условиях у маленьких детей возникают ожоги большей степени поражения кожи.

Диагностические пробы включают:

ü пробу «волоска»: эпиляция волоска при поверхностных ожогах - болезненна, а при глубоких - безболезненна вследствие гибели нервных окончаний;

ü спиртовую пробу, основанную на том же эффекте: прико­сновение шарика, смоченного спиртом, к поверхностному ожогу болезненно, а к глубокому - безболезненно;

ü тетрациклиновая проба: после приема окситетрациклина через 1 ч при облучении ожогов кварцевой лампой в тем­ном помещении видно желтое свечение поверхностных ожогов и отсутствие свечения в области глубоких ожогов;

ü температурный метод: температура кожи в области глу­боких ожогов снижается на 1,5-2 °С.

Методы определения площади ожога.

1. Измерение по «правилу девяток» (правило Уоллеса). По Уоллесу, каждая часть тела имеет определенный процент от общей площади поверхности:

голова и шея – 9%

верхняя конечность – 18%

грудь + живот – 18% (2×9%)

спина + ягодицы – 18% (2×9%)

нижняя конечность спереди – 18%

нижняя конечность сзади – 18%

наружные половые органы и промежность – 1%

Итого 99% +1%=100%

2. Измерение с помощью ладони. Площадь поверхности ладони приблизительно равна 1% поверхности тела.

3. Способ Б.Н. Постникова. Самый точный способ. Стерильный цело-фановый лист накладывают на ожоговую поверхность, которую обрисовывают на листе красящим веществом. Пленку накладывают на сантиметровую сетку и определяют площадь в квадратных сантиметрах. Полученная площадь переводится в % по таблице Постникова.

Прогноз на выздоровление при ожогах зависит от со­вокупности факторов: глубины поражения, площади ожо­гов, возраста пострадавшего и его общего состояния до травмы, своевременности и правильности оказания по­мощи.

На прогноз влияют:

Глубина ожога;

Площадь ожога;

Своевременность и правильность оказания помощи.

Прогноз утяжеляют:

Сопутствующие заболевания;

Детский и пожилой возраст;

Расположение ожога (верхние дыхательные пути).

Первая помощь при ожогах.

1. прекратить действие термического агента на кожу. Для этого пострадавшего надо вывести из огня, потушить горящую одежду, прекратить кон­такт с раскаленными предметами, жидкостями, паром и т.д. Чем быстрее это сделано, тем меньше будет глубина ожога.

2. Охладить обожженные участки. Так как обожженные ткани нагреты до высокой температуры под действием термического агента, даже после его устранения они сами воздействуют на под­лежащие ткани как термический агент, поэтому их необходимо как можно быстрее охладить с помощью холодной воды или пу­зырей со льдом в течение 10-15 минут.

3. Наложить асептическую повязку. Для этого одежду с обо­жженных участков; аккуратно срезают. Ни в коем случае нельзя пытаться очищать обожженные области (снимать приставшие к коже обрывки одежды, смолу, битум и т.д.), а также вскрывать пузыри. Не рекомендуется смазывать обожженные участки ра­стительными и животными жирами, растворами марганцево-кислого калия или бриллиантового зеленого и т.д.

На ожоговые раны без предварительной обработки наклады­вают сухие асептические повязки (первичная повязка). Для этого можно использовать чистые платки, полотенце, простыни. Цель первичной перевязки: защитить ожоговую поверхность от вто­ричного инфицирования и внешних повреждений.

4. Обезболить и начать противошоковые мероприятия. При ожогах с большой площадью поражения следует ввести наркоти­ческий анальгетик (промедол, морфин, омнопон 2%-1 мл) и на­чать внутривенное введение противошоковых кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Пациента необхо­димо согреть, дать немного горячего чая. Полезно также обильное щелочное питье.

После оказания первой помощи необходимо быстро и береж­но доставить пациента в медицинское учреждение.

Ожоговая болезнь.

Ожоговая болезнь - это совокупность клинических симпто­мов, общих реакций организма и нарушения функции внутрен­них органов при термических повреждениях кожи и подлежа­щих тканей.

Признаки ожоговой болезни появляются при поверхностных ожогах более 15-25% площади тела и глубоких ожогах более 10%. Тяжесть и течение ожоговой болезни зависят от степени ожога и площади поражения, локализации ожога, возраста па­циента. У пожилых и ослабленных людей, а также у детей ожо­говая болезнь может наблюдаться при площади поражения бо­лее 5 % поверхности тела.

В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода:

1) ожоговый шок;

2) ожоговая токсемия,

3) ожоговая септикотоксемия;

4) период реконвалесценции.

1. Ожоговый шок характеризуется следующим:

1) отсутствие кровопотери;

2) выражен­ная плазмопотеря;

3) гемолиз эритроцитов;

4) своеобразие нару­шения функций почек.

Шок обычно развивается при ожогах II-IV степени с площадью поражения более 10-15% поверхности тела, но он может воз­никнуть и при очень обширных ожогах I степени (более 50 % поверхности тела). Обычно ожоговый шок длится от несколь­ких часов до двух, реже трех суток. По клиническому течению выделяют три степени ожогового шока.

Ожоговый шок I степени наблюдается у молодых и средне­го возраста пациентов с неотягощенным анамнезом при ожогах 15-20 % поверхности тела. При поверхностных поражениях пациенты испытывают сильную боль и жжение в местах ожога. В первые минуты и часы они несколько возбуждены. Частота сердечных сокращений до 90 уд. в минуту. Артериальное дав­ление нормальное или незначительно повышено. Дыхание не нарушено. Функция почек сохранена, но при несвоевременной инфузионной терапии, возможно развитие олигурии.

Ожоговый шок II степени развивается при повреждении 21- 60% поверхности тела и характеризуется быстрым нарастанием заторможенности и адинамии при сохраненном сознании. Час­тота сердечных сокращений 100-120 уд. в мин., артериальное давление обычно снижается, если не проводится инфузионная терапия.

Пациент зябнет, температура тела снижается, появляется жажда, диспепсические явления, может развиться парез желу­дочно-кишечного тракта. Отмечается снижение диуреза, сгуще­ние крови. Дыхание учащается.

Ожоговый шок III степени развивается, если площадь ожога более 60% поверхности тела. Состояние пациента крайне тяже­лое. Сознание спутано, заторможенность. Пульс нитевидный, артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., что приводит к резко­му ухудшению кровоснабжения внутренних органов и к гипок­сии. Дыхание поверхностное. К неблагоприятным признакам от­носятся тошнота, повторная рвота, часто цвета «кофейной гущи» (кровотечение из острых эрозий и язв желудка), икота. Со стороны почек отмечается олигурия вплоть до ану­рии. В моче вначале наблюдается микро- или макрогематурия, которая нарастает (моча цвета «мясных помоев») и быстро раз­вивается анурия. Отмечается сгущение крови (гематокрит может превышать 70> %). Плазмопотеря может достигать от 2 до 5 л в первые двое суток. В результате организм теряет много белка (гипопротеинемия), до 150-300 г в сутки. Разрушаются эритроциты (гемо­лиз), что способствует повышению - содержания калия в плазме (гиперкалиемия), а натрий устремляется внутрь клеток и вызы­вает внутриклеточный отек; Нарушается водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Развивается ацидоз. Температура тела пациента снижается до 36°С и ниже.

2. Острая ожоговая токсемия

С 3-4 дня в клинической картине ожоговой болезни начинает преобладать острая ожоговая токсемия, которая возникает в результате интоксикации организма продуктами распада белка, токсическими веществами, поступающими из ожоговых ран и бактериальными токсинами. Степень токсемии зависит от сте­пени и площади ожогового поражения. Токсемия может разви­ваться и без предшествующего шока.

У пациентов с поверхностными ожогами состояние остается обычно удовлетворительным. При глубоких распространенных ожогах первым признаком токсемии является лихорадка. Тем­пература повышается до 38-41°С. пациенты бледны, пульс уча­щен до 110-130 уд. в минуту. Аппетит резко понижен, сильная жажда, слабость, тошнота, возможна рвота. Расстройства центральной нервной системы: пациенты дезориентированы во времени и про­странстве, у них отмечаются галлюцинации (пациент в это вре­мя может нанести вред себе или окружающим), нарушен сон, могут быть подергивания отдельных мышц туловища или ко­нечностей. Другие пациенты, наоборот, заторможены, сонливы, находятся в сопорозном или даже в коматозном состоянии.

Олигурия постепенно может смениться полиурией (увеличе­нием количества мочи). При более тяжелом повреждении нару­шенную функцию почек восстановить не удается - развивается клиника острой почечной недостаточности.

Количество белков в сыворотке крови продолжает снижать­ся за счет распада белка в ране, а также снижения процессов его образования в организме. Постепенно выявляется анемия, возникающая в результате распада эритроцитов, а также резко­го нарушения процессов кроветворения. В периферической кро­ви нарастают лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы вле­во.

3. Ожоговая септикотоксемия

Ожоговая септикотоксемия наблюдается при обширных ожо­гах III степени и глубоких ожогах и является непосредствен­ным продолжением второго периода: к токсемии присоединя­ются явления, обусловленные нагноением раны. Это происхо­дит на 4-12 день после получения ожога. Температура стано­вится гектической, тахикардия, слабость, озноб, нарушение сна, раздражительность, плаксивость. Продолжает развиваться ане­мия, могут отмечаться кровотечения из гранулирующих ран и из внутренних органов.

В лейкоцитарной формуле нарастает сдвиг влево, вплоть до миелоцитов. Неблагоприятным признаком являются эозинофилы и лимфоцитопения.

Нередко развивается токсический гепатит, появляется желтушность кожных покровов и склер, увеличиваются размеры печени, выявляется гипербилирубинемия, повышение трансфераз, в моче обнаруживается уробилин.

Нарушения со стороны почек могут нарастать, развивается одно из осложнений ожоговой болезни - пиелонефрит.

Кроме пиелонефрита частыми осложнениями являются пнев­мония, развитие острых язв желудочно-кишечного тракта. Се­рьезным осложнением ожогового сепсиса является развитие ожогового истощения. Оно возникает в сроки от 4-8 недель после травмы и может длиться от нескольких месяцев до 1- 1,5 лет. Первые признаки этого состояния обнаруживаются в ране: грануляции становятся бледными, вялыми, позднее пере­стают образовываться, наступает их растворение (лизис) или некроз, рана углубляется, а зажившие раны вновь открывают­ся. Некротические ткани подвергаются гнилостному распаду, в процесс вовлекаются суставы. Общее состояние пациента ухуд­шается: развивается общая заторможенность, вялость, аппетит отсутствует, тошнота, поносы. Температура тела чаще субфебрильная. Пациент быстро теряет массу тела, развивается кахек­сия, глубокие пролежни. При неправильном лечении и уходе, как правило, наступает смерть. При рациональном и своевре­менном лечении, квалифицированном уходе, летальность при ожоговом истощении составляет около 28 %.

4. Реконвалесценция

Этот период наступает при благополучном течении болезни, при своевременном и адекватном лечении, после заживления ожоговых ран. Но ликвидация ожоговой раны еще не означает полного выздоровления пациента. Сохраняются некоторые на­рушения со стороны внутренних органов.

Состояние пациента улучшается, повышается масса тела, сни­жается температура тела, нормализуется психика, хотя сохраня­ется быстрая утомляемость и плохой сон, даже при незначитель­ных физических нагрузках возникает тахикардия и колебания

артериального давления. Со стороны почек выявляются призна­ки пиелонефрита, мочекаменной болезни или амилоидоза.

В этот период формируются тяжелые послеожоговые контрак­туры и тугоподвижность в суставах. На месте глубоких, не зажив­ших полностью ожоговых поверхностях, остаются язвы.

В период реконвалесценции часто наблюдаются поздние ос­ложнения (пневмония, отек легкого, острый панкреатит, язвы желудочно-кишечного тракта, нарушения функции печени, ток­сический миокардит и т.д.).

Общее лечение ожоговой болезни

Пострадавшего помещают в противошоковую палату и проводят весь комплекс противошоковых мероприятий.

1) Для борьбы с болью - создают физический и психический покой, назначают анальгетики, транквилизаторы, нейролептики, антигистаминные препараты. Широко используют нар­коз и местную анестезию. Все мероприятия, включая транспортировку, перевозки, операции, должны быть атравматичными.

2) Для компенсации плазмопотери, устранения гемоконцентрации, дефицита ОЦК, гипо- и диспротеинемии, восстановле­ния и коррекции водно-электролитного баланса внутривенно вливают кровь, ее компоненты и препараты, кровезаменители гемодинамического, комплекс­ного действия, парентерального питания. Общее количество вводимой жидкости должно составлять 3000-6000 мл в сутки.

3) Для профилактики нарушения сердечно-сосудистой деятельно­сти вводят сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, диуретики.

4) Обязателен контроль за деятельностью почек, больному ставят постоянный катетер (в норме моча должна выделяться в количестве 1 мл/кг в час). Восстановления диуреза добивают­ся переливанием жидкости, употреблением больным обильного питья (особенно эффективен соляно-щелочной раствор), на­значением диуретиков, применением аппарата «искусственная почка».

5) Для ликвидации интоксикации проводят борьбу с инфекци­ей, туалет раны и ее очищение, вводят дезинтоксикационные кровезаменители, диуретики, используют экстракорпоральные дезинтоксикационные методы (плазмаферез, гемосорбция, ге­модиализ, гемофильтрация).

6) Для борьбы с инфекцией применяют антибактериальные средства с учетом их чувствительности к микрофлоре, строго со­блюдают асептику и антисептику.

7) Анемия устраняется переливанием крови, ее препаратов, эритроцитарной массы, назначением антианемических средств (препараты железа, витамин В 12 , фолиевая кислота и др.).

8) Гипербарооксигенация губительно действует на некоторые микроорганизмы и насыщает кровь кислородом, что способствует заживлению ожоговой раны.

9) Повышение иммунобиологических ресурсов больного и нормализации всех видов обмена. Этих целей добиваются пе­реливанием крови, ее компонентов и препаратов, кровезамени­телей, введением иммуномодулирующих средств, гормонов, ви­таминов, препаратов, улучшающих обмен веществ, диетой. Пища должна быть высококалорийной, богатой белками, витаминами и минеральными солями. Проводится профилактика и лечение дистрофических и гнойных осложнений со стороны тканей и внутренних органов.

Лечение ожогов.

Лечение ожоговых ран может быть консервативным и оперативным. Поверхностные ожоги лечатся консервативным путем. Глубокие ожоги требуют оперативного лечения для восста­новления кожного покрова, а консервативное лечение исполь­зуется на этапах предоперационной подготовки и после опера­ционного лечения.

Первичный туалет ожоговой раны

1. введение наркотических анальгетиков или дается наркоз закисью азота в смеси с кислородом.

2. проводится туалет кожи вокруг раны и самой ожоговой поверхности, обильно промывая их растворами антисептиков или перекисью водоро­да. Удаляют инородные тела, отслоившийся эпидермис. Круп­ные пузыри подрезают у основания и опорожняют, стенка пу­зыря становится биологической повязкой для раны под ним. Затем накладывают мазевую повязку. Глубокие ожоги обрабатывают также, как и поверхностные, только завершают пер­вичную обработку наложением повязки с антисептическими растворами. При работе с ожоговыми пациентами обязательно строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики и бе­режное и щадящее выполнение манипуляций.

Пациенту, находящемуся в шоковом состоянии, первичную обработку проводят после стабилизации общего состояния.

Мест­ное консервативное лечение проводится закрытым или откры­тым способом. Выбор метода лечения зависит от площади ожога глубины поражения, локализации, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, а также от технической оснащенности данного лечебного учреждения.

1. Открытый метод лечения ожогов чаще использу­ют при поверхностных ожогах лица и промежности. После туалета ожоговой раны ее обрабатывают дубящими средства­ми - раствор марганцевокислого калия, высушивают под каркасом с источником света и тепла. Через 2-3 дня обра­зуется корочка, под которой и происходит заживление. Ко­рочка является барьером для проникновения микробов в ра­ну. Микробы на ее поверхности под воздействием света и тепла теряют способность размножаться и гибнут.

Преимущества открытого способа:

· позволяет быстро сформировать сухой струп, уменьшить интоксикацию продуктами распада тканей:

· создаются условия для динамического наблюдения за ожоговой поверхностью;

· экономия перевязочного материала.

Недостатки открытого способа:

· большие потери жидкости и плазмы через открытую обо­жженную поверхность;

· сложность ухода;

· дороговизна метода, так как необходимо специальное техническое оснащение.

2. Закрытый метод - это лечение под повязками с ан­тисептическими или другими антибактериальными средст­вами. При поверхностных ожогах и при глубоких до ста­дии отторжения некротизированных тканей используют водные растворы антисептиков (фурациллин, хлоргекседин биглюконат) и придерживаются тактики редкой смены по­вязок, чтобы не травмировать обожженные ткани. Показа­нием для смены повязки может явиться нарастание отека или обильное промокание повязки отделяемым. При смене повязки первый, прилегающий к ране слой перевязочного материала не снимают, чтобы не травмировать рану.

В периоде нагноения и отторжения некротизированных тканей требуются частые, ежедневные перевязки, ванны. Это способствует хорошему оттоку гнойного содержимого и отторжению некротизированных масс. Используют по­вязки с гипертоническим раствором, антисептиками и протеолитическими ферментами.

В периоде формирования грануляций перевязки произ­водятся реже, чтобы не травмировать нежные ткани гра­нуляций. Вместо растворов применяют мазевые повязки и эмульсии.

Достоинства - закрытого способа лечения:

· защита раны от вторичного инфицирования, травматизации, переохлаждения; уменыпение испарения воды из раны;

· лекарственные средства, используемые местно, подавляют рост бактерий и способствуют эпителизации раны;

· повязка обязательна во время транспортировки.

Недостатки закрытого способа лечения:

· усиливается интоксикация при растворении и отторже­нии некротических масс;

· перевязки очень болезненны и требуют дополнительного обезболивания;

· большой расход перевязочного материала.

3. Смешанный метод лечения ожоговой раны заключается в чередовании или одновременном применении открытого и закрытого методов лечения.

4. Оперативное лечение направлено на восстановление кожного покрова путем свободной пересадки кожи.

1. Некротомия (рассечение струпа) производят при обширных струпах грудной клетки или конечностей, когда имеется опасность нарушения питания конечности или затруднения дыхания.

2. Некрэктомия (иссечение нежизнеспособных тканей) приме­няется в сроки от 10 до 12 дней (ранняя или первичная) при ограниченных по площади глубоких ожогах (до 10% поверхно­сти тела) и удовлетворительном общем состоянии пациента (от­сутствие явлений шока, молодой возраст и т.д.). Образовавший­ся после некрэктомии дефект тканей закрывают кожно-пластическим путем.

3. Ампутация конечности производится по жизненным показа­ниям при обширных и тяжелых ожогах.

4. Трансплантации кожи (дермопластика). Способы:

v пластика местными тканями;

v свободная кожная пластика; Это основной метод закрытия кожных дефектов ожоговой поверхности. Лоскут кожи иссека­ется с донорского места пациента (бедро, голень, ягодицы, жи­вот, грудь) с помощью специального инструмента - дерматома. Чтобы кожным лоскутом можно было закрыть большую поверхность делают в нем насечки, позво­ляющие растянуть лоскут (сетчатый лоскут). Существует также метод «почтовых марок». Всю раневую поверхность закрывают после подготовки мелкими трансплан­татами, которые в первые же часы получают достаточное пита­ние для хорошего их приживления. В дальнейшем островки разрастаясь, сливаются между со­бой, образуя новый эластический покров. К сожалению, косме­тический эффект не безупречен, поэтому данную методику не применяют на лице, руках.

v пластика лоскутом на питающей ножке;

v применение культивированных аллофибробластов; Из кле­ток кожи эмбрионов на специальных срезах выращиваются од­нослойные клеточные культуры и затем помещаются на ране­вую поверхность. Этот метод эффективен, когда в ране сохраня­ются придатки кожи, а также в сочетании с аутопластикой пер­форированными кожными лоскутами.

v временное биологическое закрытие дефекта. Необходимо для профилактики инфекции, прекращения раневой плазмопотери, стимуляции краевой эпителизации и подготовки к свободной пересадке кожи. Их роль может выполнять кожа трупа или донора (аллодермопластика), кожа поросят или телят (ксенотрансплантация) и, так называемая, синтетическая кожа. Она имеет два слоя, близка по своим свойствам к коже человека. Экссудат из раны собира­ется в пористом слое пленки и при перевязке удаляется. Мате­риал обеспечивает вентиляцию раны, является защитным барь­ером для микроорганизмов, препятствует потере плазмы.

При обширных глубоких ожогах восстановление кож­ного покрова оперативным путем возможно только после отторжения всех мертвых тканей, очищения раны и за­полнения ее грануляциями. Пересадка кожи, выполнен­ная в этот период, называется вторичной кожной плас­тикой.

Ожоговое отделение.

Лечение ожогов представляет из себя очень трудную задачу, особенно при глубоких и обширных ожогах. Квалифицирован­ная помощь таким пациентам может быть оказана только в спе­циализированных ожоговых центрах, где имеются специальные условия: палаты с определенным микроклиматом и абактериальной средой, возможность проведения массивной инфузионной терапии и различных методов кожной пластики. При этом возможно достижение положительных результатов даже при ожогах 50-65% площади тела.

В палатах устанавливаются кондиционеры с бактериальны­ми фильтрами или подогретый до 30-34°С воздух, очищенный от бактерий подается в палату, где находится пациент. Обработ­ку раневой поверхности коагулирующими антисептиками по­вторяют 2-3 раза в день. При таких условиях струп формирует­ся в течение 24-48 часов, у пациента уменьшаются явления интоксикаций, ускоряется эпителизация. Использование инф­ракрасного облучения и воздухоочистителей также ускоряет формирование струпа.

Пребывание пациента на кровати с воздушной подушкой устраняет сдавление тканей под тяжестью тела, дополнительно не нарушает микроциркуляцию, предупреждает образование пролежней.

Химические ожоги

Повреждения тканей, вызван­ные химическими веществами (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, смолы, фосфор и т.д.).

Причины химических ожогов:

– неосторожное обращение с химическими веществами,

– несоблюдение техники безопасности,

– аварии,

– прием прижигаю­щего вещества вовнутрь по ошибке или с целью самоубийст­ва.

Химические ожоги имеют че­тыре степени глубины поражения, однако они не велики по площади, но почти всегда глубокие.

Тяжесть химического ожога зависит от химического вещества (его свойств и концентрации), продолжительности действия, локализации ожога, площади и глубины поражения.

При действии кислот и солей тяжелых металлов наступает коагуляционный некроз . При этом образуется сухой, плотный, резко отграниченный от окружающих тканей и тесно связанный с под­лежащими тканями струп. Цвет его различен при действии разных кислот:

F при ожоге серной кислотой он вначале белый, потом серый, затем становится черным,

F при ожоге азотной кислотой - желтый, при ожоге соляной кислотой - желто-коричневый и т.д.

Струп препятствует проникновению кислоты вглубь.

При действии щелочей наступает колликвационный некроз . Образуется рыхлый, мягкий струп, который может содержать в течение нескольких дней неизмененную щелочь и отграничи­вает ожог через 1-2 дня. Такой струп не препятствует проникно­вению щелочи в более глубокие слои.

После отторжения струпа ожоговая рана заживает медленно и вяло. Особенно длительно заживают щелочные и фосфорные ожоги, после которых остаются грубые рубцы. Ожоги кислота­ми заживают быстрее и оставляют после себя менее грубые рубцы.

В клиническом течении химического ожога имеются неко­торые особенности: гиперемия и пузыри часто отсутствуют, ха­рактеристика струпа (некрозы) определяется химическим веще­ством (его свойствами и концентрацией), слабо выражены шок, токсемия и септикотоксемия (при ожоге фосфором общие явле­ния выражены значительно), химический ожог протекает дли­тельно и вяло.

Первая медицинская доврачебная помощь при химических ожогах

Алгоритм оказания доврачебной помощи при химиче­ских ожогах:

1. Устранение действия травмирующего фактора: длитель­ное, в течение 15-20 мин промывание водой. При ожоге известью или фосфором перед промыванием надо уда­лить остатки химического вещества сухим путем!

2. Обезболивание: аналгетики, холод к месту ожога, при ожогах пищевода - глотать кусочки льда или морожен­ного.

3. Наложение сухой асептической повязки.

4. Транспортировка в ЛПУ.

Ожоги относятся к самым часто встречающимся бытовым поражениям тела. Как правило, в быту травматизация ожогом происходит в результате травмирования тела паром, кипятком, горячими жидкостями или вредоносными химикатами. Производственные ожоги также встречаются в медицинской практике, но процент их соотношения с бытовыми ожогами гораздо меньше. Производственные ожоги чаще всего происходят в результате травмирования кислотами, щелочами, высокотемпературными веществами, электричеством.

Очень важно знать правила оказания первичной помощи при поражении тела химическими или термическими ожогами. Кроме этого, важно уметь распознавать степень тяжести полученного ожога, чтобы соответствующим образом оценить степень поражения тела пострадавшего.

Классификация ожогов

Травматические случаи, полученные в результате ожогов вредоносными веществами или высокотемпературными жидкостями, классифицируются следующим образом:

При классификации ожога обязательно учитывается возраст пострадавшего, сопутствующие заболевания и индивидуальные особенности организма.

Как определить площадь поражения при ожогах?

При определении пораженной ожогов области тела у взрослых применяется «метод девяток». В этом случае производится следующий процентный расчет:

Для детей площадь поражения ожогом рассчитывается по иному способу: площадь раскрытой ладони ребенка соответствует 1% площади пораженного участка тела. Как правило, подобный метод определения ожогов применяют при поражении кожи менее 10% от всего тела.

Соотношение площади ожога и степени поражения

1. Ожоги первой степени - легкая стадия. Если возраст пострадавшего больше 10-ти и меньше 50-ти лет, то процентное соотношение пораженного участка кожи или слизистой должно быть менее 15%. Если возрастная категория пострадавшего соответствует пределам до 10-ти лет и более 50-ти лет, то процентное соотношение области травматизации должно быть не более 10%. Единый ожог при легкой стадии должен соответствовать не более 2% общей площади травмирования.
2. Ожоги второй степени - средняя стадия. Возраст пострадавшего от 10-ти и до 50-ти лет - процентное соотношение ожогового участка кожи составляет от 15 и до 25%. При возрастной категории пострадавшего, равной менее 10-ти лет и старше 50-ти лет процент площади пораженного участка кожи или слизистой составляет - от 10 и до 20%. Единый ожог соответствует от 2% и до 10%.
3. Ожоги третьей степени - тяжелая степень. Если возраст пострадавшего более 10-ти лет и менее 50-ти лет, то общая площадь поражения кожи должна составлять более 25% в соответствии со всей поверхностью тела. При возрастной категории менее 10-ти лет и более 50-ти лет, область поражения ожогом составляет более 20% от общей площади кожного покрова всего тела. Единый ожог при третьей степени тяжести равен более 10-ти %.
4. Ожог четвертой степени - сложная стадия. Общая площадь поверхностного ожога составляет более 30%, при внутренних ожогах общая степень поражения составляет более 10-ти %.

Симптомы:

1. болезненные ощущения легкого характера;
2. покраснение кожных покровов;
3. небольшая отечность обожженного участка тела;
4. при ожогах слизистой проявляется першение или зуд.

Данная травматизация относится к легкой стадии, поэтому в госпитализации пострадавший не нуждается.

10 - 15% ожоги тела

Симптомы:

1. острая боль;
2. покраснение травмированных покровов тела;
3. отечность обожженного места;
4. образование волдырей.

• оказание первичной помощи с использованием охлаждения области ожога и нейтрализации химического реагента;
• последующее лечение обязательно должен назначать доктор после осмотра пострадавшего. Как правило, на данном этапе проводится обезболивающая, противовоспалительная и противоинфекционная терапия;
• пострадавшему назначаются примочки с лекарственными препаратами увлажняющего и регенерирующего действия на область травмы на коже;
• народная терапия включает в себя обработку области ожога мазями на основе мякоти алоэ, кашицы сырого картофели или прополиса.

15 - 30% ожоги тела

Симптомы:

1. острая боль;
2. деформация кожного покрова;
3. омертвление поверхностных тканей.

• первая помощь заключается в удалении с пострадавшего одежды, которая прикасается к обожженному участку тела. После этого, требуется наложить на пораженную кожу стерильную салфетку и вызвать бригаду экстренной помощи. Охлаждать и промывать нейтрализаторами ожог самостоятельно нельзя;
• лечение ожога проводится в стационаре. Обязательно проводится терапия с использованием обезболивающих средств, антибиотиков, противовоспалительных препаратов;
• поверхность ожогового участка обрабатывается противоожоговыми мазями;
• применение народной терапии недопустимы.

30 - 50% ожоги тела

Симптомы:

1. шоковое состояние;
2. некроз пораженных участков тела;
3. обугливание пораженных тканей.

• пострадавшему необходимо немедленно доставить в медицинское заведение;
• в условиях стационара проводится терапия с применением обезболивающих, успокоительных, противовоспалительных средств и антибиотиков;
• при необходимости проводят лечение физиопроцедурами;
• на область поражения накладывают противоожоговые компрессы.

50% и более ожоги тела

Симптомы:

1. шоковое состояние;
2. обугливание поверхностных и глубоких слоев кожи;
3. нередко - смерть пострадавшего.

• проведение противошоковой терапии;
• наружное и внутреннее лечение;
• пересадка кожи путем хирургического вмешательства.

ШТАМП В.А. ДОЛИНИНА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПЛОЩАДИ ОЖОГОВ

Рисунок 9.3.

«Правило девяток» целесооб­разно применять при определении площади обширных ожогов. Если ожоги занимают, например, голову, переднюю поверх­ность туловища и левое бедро, то общая площадь поражения в этом случае будет 36% (9+18+9).

Измерение ладонью (площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1 - 1,1 % общей поверхности кожного покрова) применяется либо при ограниченных ожогах, либо, наоборот, очень обширных (субтотальных) поражениях. В первом случае количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, и составляет процент поражения. Во вто­ром - определяют площадь оставшихся непораженными участ­ков тела и полученную цифру вычитают из 100, разница соста­вит процент поражения кожного покрова.

Для измерения площади ожогов у детей следует пользо­ваться специальной таблицей, в которой приведена площадь поверхности отдельных анатомических областей в зависимости от возраста ребенка (таблица 9.4.).

Основным фактором, определяющим тяжесть ожогов, является не столько общая площадь ожога, сколько площадь глубокого поражения (ожога III6 - IV степени). Поэтому при формулировке диагноза необходимо отразить не только ряд особенностей трав­мы - вид ожога (термический, электрический, химический), его локализацию, степень, общую площадь поражения, но и обяза­тельно площадь глубокого поражения, если оно имеется.

Диагноз (в целом в истории болезни) должен записываться следующим образом.

· Площадь и глубина поражения указываются в виде дроби, в числителе которой приводится общая площадь ожога и рядом в скобках площадь глубокого поражения (в процентах), а в знаменателе - степень поражения (римскими цифра­ми).

туловища и правой верхней конечности. В истории болезни для большей наглядности к разделу «место болезни» прилагается схема ожога, на которой с помощью условных обозначений ука­зывается площадь, глубина (степень) и локализация пораже­ния (рис. 9.5.). Это позволяет более лаконично описать область ожога в тексте и дает возможность четко и демонстративно ото­бразить характер поражения.

Таблица 9.4.

Рисунок 9.5.

СХЕМА ОЖОГА

Важнейшим вопросом при экспертизе обожженных тру­пов людей, обнаруженных на месте происшествия, в зоне по­жара является установление прижизненности получения ожо­гов.

Ориентировочными признаками на месте происшествия может служить отсутствие или меньшее обгорание кожи в складках лица, что свидетельствует о зажмуривании живого человека в момент пламени, достигающего лица.

На поверхности трупа, которая была прижата к земле, об­горание не наступает, в этом месте сохраняется непов­режденной кожа и даже часть одежды. Это свиде­тельствует о том, что горел труп, а не живой человек, который не в состоянии ос­таваться неподвижным, от сильной боли он мечется, ползет или переворачивает­ся, прижимая пламя к зем­ле. В результате вокруг та­кого трупа видны множе­ство обрывков полуобгорев­шей одежды, волос, а также следы перемещения тела.

Надо обратить внимание на запах горючего, ибо после доставки трупа в морг он может улетучиться. Прини­маемые за следы горюче-смазочного материала, пятна на одежде чаще всего являются пятнами расплавленного подкожного жира.

На прижизненность может указывать сильное по сравнению с другими частями тела обгорание ладонных поверхностей кистей при попытке поту­шить пламя, сбить его с опасных мест.

При осмотре таких (нередко обугленных) трупов обращают внимание на то, что конечности согнуты и, как и голова, при­ведены к туловищу (поза боксера или фехтовальщика). Несве­дущие люди при виде такой позы делают необоснованный вы­вод о борьбе, предшествовавшей смерти, о сопротивлении че­ловека. Однако такая поза характерна для любого трупа (независимо от причины смерти), который продолжи­тельное время подвергался действию пламени, которое спо­собствовало обезвоживанию и большему действию сгибательных мышц. Важный вывод о прижизненности сгорания делается с осто­рожностью и, как правило, после полного исследования трупа.

Одним из самых надежных доказательств прижизненного дей­ствия пламени является выявление копоти в дыхательных пу­тях, а также в пищеводе и желудке, а иногда и в кровеносных сосудах, в печени, мочевом пузыре. При вскрытии трахеи, брон­хов обращают внимание на набухшую ярко-красную слизистую, покрытую налетом копоти. При гистологическом исследовании кусочков легких наблюдаются черноватые включения копоти в альвеолах.

Другое верное доказательство того, что человек горел живым, заключается в выявления в крови соединения окиси уг­лерода (неизбежного спутника горения) с гемоглобином крови - карбоксигемоглобина.

Для этого исследования кровь берут из сердца ели сосудов и в укупоренных флаконах направляют в судебно-химическую лабораторию. Выявление карбоксигемогло­бина свидетельствует о том, что человек горел живым, а установ­ление более 60% также о том, что смерть наступила от отравле­ния окисью углерода, даже при наличии смертельных ожогов. Это исследование проводят предварительно и прямо у секцион­ного стола, пользуясь химическим или спектральным методом. Кстати, окись углерода - основной, но не единственный яд, кото­рый попадает в газообразном состоянии в организм при дыхании человека. В результате сгорания пластика, стеклотканей, ковролина, используемых в жилых помещениях и на транспорте, образуются такие химические соединения, как цианистый водо­род, акролеин, акроникрил, формальдегид и другие, которые даже в незначительных дозах создают суммарный токсический эффект либо ори обнаружении могут ввести в заблуждение относительно причины смерти, что при некоторых обстоятельствах надо иметь в виду.

Меньшее практическое значение имеет исследование со­держимого ожоговых пузырей на белок, фибрин и лейкоциты. При биохимическом исследовании в жидкости прижизненных пузырей в два раза больше белка, чем в посмертных.

Еще одним важным признаком подобной экспертизы трупов является установление признаков прижизненной механической травмы и ее характера. Трудность состоит в том, что, с одной стороны, пламя уничтожает повреждения, а с другой - маски­рует или изменяет их. И, напротив, пламя приводит к таким посмертно возникающим изменениям, которые симулируют при­жизненную травму с последующим неосторожным или умыш­ленным термическим обгоранием этого участка.

В зависимости от степени ожога на их поверхности не выяв­ляются кровоподтеки, ссадины, а при ожогах IV степени - даже раны. В иных случаях раны сохраняются, но резко уменьшают­ся в размерах, искажается их форма, изменяются признаки. Такие раны с кожным лоскутом извлекаются и помещаются в уксусно-спиртовой раствор с добавлением перекиси водорода для реставрации. Через 2-3 дня кожа становится мягкой, просвет­левшей, легко расправляющейся, рана становится похожей на первоначальную.

На месте сильного обгорания всех слоев тканей невозможно бывает даже выявить перелом кости от действия ограниченным тупым предметом или острым и огнестрельным оружием. Это должно найти отражение в правильно сформулированных вы­водах.

Вместе с тем обезвоживание и одностороннее действие пла­мени приводят к разрывам кожи, которые имеют линейную фор­му, ровные гладкие края и острые концы, напоминая резаную рану. Такой, даже предварительный вывод, приводит к лож­ным версиям, возбуждая воображение близких и свидетелей, и может направить следствие по ложному пути. Нужно иметь в виду, что такие посмертные трещины имеют направление элас­тических волокон кожи, очень поверхностные, из их узкого просвета видна неповрежденная буроватая подкожно-жировая клетчатка с волнистым рельефом.

Продолжительное действие пламени на голову приводит к стенанию крови из сосудов в полость между костями свода черепа и твердой мозговой оболочкой. Образованная таким об­разом посмертная гематома может быть принята за прижизнен­ную черепно-мозговую травму. Поэтому надо обратить внима­ние па то, что посмертная гематома имеет серповидную, а не веретенообразную форму, сдавливающую мозг; что она отделе­на от мозговой оболочки желеобразной жидкостью, а не сраще­на с ней, как прижизненная гематома вследствие ЧМТ. Оконча­тельно решает вопрос гистологическое исследование головного мозга с оболочками, выявляющее кровоизлияние в прижизнен­но возникшем повреждении.

Еще одна особенность заключена в том, что при сгорании трупа в одежде последняя уничтожается полностью, но плотно прижатая к телу часть ее (гольфы, лифчик, пояс, застегнутый воротник) повреждается значительно позже и задерживает сго­рание кожи под ней. Поэтому на трупе можно увидеть непов­режденный или менее обожженный участок кожи и, зная объяс­нение, важно не сделать ошибочного вывода о странгуляционной борозде.

При обгорании трупов до, обугливания сгорают не только мягкие ткани, но и обнаженные кости. Они становятся хрупкими, чернеют, внутренние органы резко уменьшаются в размерах, плотнеют. При исследовании таких трупов нередко возникает вопрос об установлении личности человека. И без того сложная задача в таких случаях затруднена в связи с отсутствием одежды и обгоранием поверхности кожи с уничтожением особых примет и осо­бенностей липа либо иных частей тела, что имеет место при мас­совых поражениях на пожаре, при авиакатастрофе и т. п.

Иногда труп умершего человека умышленно подвергается сожжению с целью сокрытия преступления в связи с тем, что­бы было невозможно установить личность, решить вопрос о причине смерти, категории смерти. Нередко это нелегкое дей­ствие требует предварительного расчленения трупа взрослого человека и при наличии достаточного топлива, в зависимости от его качества, времени не менее 8-10 часов. При этом остается 2-3 кг золы и немало твердых остатков в виде зубов и мелких костей (особенно суставных поверхностей). Следует отметить, что костные останки позволяют определить видовую принад­лежность, зубы имеют индивидуальные особенности. По костным останкам решаются также и другие вопросы. Исследованию под­вергается и сама зола, что позволяет спектрографическим пу­тем установить материал сгорания, а также тип и количество топлива.

1). Правило ладони (метод И.И. Глумова) применяется для оценки небольших ожогов: площадь ладони человека = 1% площади его тела.

2). Правило “девяток” (метод Уоллеса) применяется при обширных ожогах: голова и шея = 9% площади тела, рука = 9%, бедро = 9%, голень со стопой = 9%; а спина = 18%, грудь с животом - 18%.

3). Метод Постникова : поверхность ожога обводят на полиэтиленовой пленке, после чего высчитывают площадь на специальной миллиметровой бумаге.

4). Схема Г.Д. Вилявина предназначена как для документации, так и для подсчета площади ожога и представляет собой контур передней и задней поверхности тела, при этом различные по глубине ожоги обозначаются разными цветами (I степень – желтым, II – красным, IIIА – синими полосками, IIIБ – сплошным синим, IY – черным).

Возможна комбинация методов (например, сочетание правила ладони и правила девяток).

Площадь ожога у ребенка может быть вычислена с помощью таблицы:

В настоящее время часто пользуются формулой обозначения ожогов по Ю.Ю.Джанелидзе : в числителе дроби указывают площадь поражения в процентах (при этом в скобках – процент глубоких ожогов), а в знаменателе – степень ожога. Кроме того, перед дробью указывают этиологический фактор, а после нее – зоны поражения.

Ожоговая болезнь Общие нарушения в организменаблюдаются при обширных и глубоких ожогах и называются ожоговой болезнью.

Ожоговая болезнь у лиц молодого и среднего возраста развивается при поражении глубоким ожогом более 15% поверхности тела, у детей и стариков она может наблюдаться и при меньшей площади глубокого ожога, ограниченной 5-10% кожного покрова.

В течении ожоговой болезни различают 4 стадии:

1). Ожоговый шок (первые 3 суток)

– возникает при глубоких ожогах с площадью 15-20% поверхности тела.

В его развитии играют роль 2 механизма:

Раздражение большого количества нервных окончаний. Это вызывает возбуждение симпатической нервной системы, что приводит к спазму сосудов, перераспределению крови и снижению ОЦК

При термической травме освобождается большое количество медиаторов воспаления, что вызывает выраженную плазмопотерю, гемолиз, нарушение микроциркуляции, водно-солевого баланса и функции почек. Происходит депонирование крови во внутренних органах. Через ожоговую поверхность идет сильное испарение воды.

Дефицит ОЦК ведет к гипоксии и развитию ацидоза. В результате падения АД развивается задержка мочи, что приводит к развитию уремии.

Отличия ожогового шока от травматического :

Более длителен и выражен период возбуждения (эректильная фаза).

Отсутствие кровопотери.

Выраженная плазмопотеря.

• АД снижается несколько позднее.

По клиническому течению выделяют 3 степени ожогового шока :

Ожоговый шок I степени (при ожоге 15-20% поверхности тела) характеризуется возбуждением, легкой тахикардией до 100 в минуту, возможно развитие олигоурии.

Ожоговый шок II степени (при повреждении 20-60% поверхности тела) характеризуется заторможенностью, тахикардией до 120 в минуту, падением АД до 80 мм рт.ст., снижением диуреза вплоть до анурии.

Ожоговый шок III степени (при повреждении более 60% поверхности тела) характеризуется крайне тяжелым состоянием: резкая заторможенность, пульс нитевидный до 140 в минуту, АД снижается ниже 80 мм рт.ст., что ведет к снижению кровоснабжения внутренних органов, ацидозу, гипоксии и анурии. Характерно развитие острых язв ЖКТ (язвы Курлинга). Температура тела часто снижается до 36оС и ниже.

2). Ожоговая токсемия (3-15 сутки)

– характеризуется интоксикацией (тошнота, бледность кожи, тахикардия, сердечная недостаточность, психозы), связанной с накоплением в крови продуктов распада ожоговой раны:

Неспецифические токсины: гистамин, серотонин, простагландины, продукты гемолиза.

Специфические ожоговые токсины: гликопротеиды с антигенной специфичностью, “ожоговые” липопротеиды и токсические олигопептиды (“средние молекулы”).

3). Ожоговая септикотоксемия (наслаивается на стадию токсемии, начиная с 4-5-го дня)

– начинается с момента отторжения ожогового струпа, т.к. это создает условия для развития инфекционных осложнений – нагноения раны, пневмонии, флегмоны и т.п. У больных с обширными ожогами может развиться сепсис. Период септикотоксемии длится обычно около 2 недель (пока не закроется ожоговая рана).

Целесообразно разделить стадию септикотоксемии на 2 периода:

От начала отторжения струпа до полного очищения раны. У больных имеется снижение аппетита, высокая лихорадка, тахикардия, анемия, может развиться токсический гепатит, пиелонефрит.

Фаза гранулирующей раны. Эта фаза характеризуется появлением различных инфекционных осложнений: пневмонии, острых язв ЖКТ (чаще в луковице ДПК и антральном отделе желудка). Возможна генерализация инфекции - ожоговый сепсис (ранний – до очищения ожоговой раны или поздний – после очищения).

Ожоги: площадь ожогов, определение по правилу ладони. Классификация ожогов по площади и степени поражения

В жизни каждый из нас получал ожоги. Площадь ожогов бывает разной, но ощущения всегда одинаковые: как будто к пораженному месту прикладывают раскаленный уголек. И никакая вода, лед или холодный компресс не могут пересилить это чувство.

А с медицинской точки зрения ожог – это повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры или высокоактивных химических веществ, например кислот, щелочей, солей тяжелых металлов. Тяжесть состояния определяется глубиной повреждения и площадью поврежденной ткани. Существуют особенные формы ожогов, полученные от радиации или удара током.

Классификация

Классификация ожогов основана на глубине и типе повреждений, но существует разделение по клиническим проявлениям, врачебной тактике или виду травмы.

По глубине различают ожоги:

1. Первая степень характеризуется поражением только верхнего слоя кожи. Внешне это проявляется покраснением, незначительным отеком и болевыми ощущениями. Симптомы исчезают через три-четыре дня, а пострадавший участок эпителия замещается новым.
2. Повреждение эпидермиса до базального слоя указывает на ожог 2 степени. На поверхности кожи появляются пузыри с мутным содержимым. Заживление длится до двух недель.
3. При третьей степени ожога термическое повреждение получает не только эпидермис, но и дерма.
   - Степень А: дерма на дне раны оказывается частично не повреждена, но непосредственно после травмы выглядит как черный струп, иногда появляются пузыри, которые могут сливаться между собой. Боли в месте ожога не чувствуется из-за повреждения рецепторов. Самостоятельная регенерация возможна только при условии, что не присоединится вторичная инфекция.
   - Степень Б: полная гибель эпидермиса, дермы и гиподермы.
4. Четвертая степень – это обугливание кожи, жирового слоя, мышц и даже костей.

Классификация ожогов по типу повреждения:

1. Воздействие высоких температур:
   - Огонь – площадь поражения большая, но относительно маленькая глубина. Первичная обработка осложняется тем, что трудно очистить рану от инородных тел (нити из одежды, кусочки расплавившихся пуговиц или молнии).
   - Жидкость – ожог небольшой, но глубокий (до третьей А-степени).
   - Горячий пар – значительная протяженность ожога, но глубина редко достигает второй степени. Часто поражает дыхательные пути.
   - Раскаленные предметы – рана повторяет очертания предмета и может иметь значительную глубину.
2. Химические вещества:
   - Кислоты вызывают коагуляционный некроз, и на месте поражения появляется струп из свернувшихся белков. Это не дает веществу проникнуть в подлежащие ткани. Чем сильнее кислота, тем ближе к поверхности кожи находится пораженный участок.
   - Щелочи формируют колликвационный некроз, он размягчает ткани и едкая субстанция проникает глубоко, возможен ожог 2 степени.
   - Соли тяжелых металлов напоминают внешне ожоги кислотой. Они бывают только 1-й степени.
3. Электрические ожоги появляются после контакта с техническим или атмосферным электричеством и, как правило, бывают только в месте входа и выхода разряда.
4. Лучевые ожоги могут возникнуть после воздействия ионизирующего или светового излучения. Они неглубокие, и их воздействие связано с поражением органов и систем, а не непосредственно мягких тканей.
5. Сочетанные ожоги включают в себя несколько повреждающих факторов, например газ и пламя.
6. Комбинированными можно назвать те повреждения, где помимо ожога есть еще и другие виды травм, например переломы.

Прогноз

Каждый, кто хоть раз получал ожоги (площадь ожогов была больше пятирублевой монеты), знает, что прогноз развития заболевания - немаловажная деталь в постановке диагноза. Часто пациенты с травмами оказываются пострадавшими в авариях, природных катаклизмах или в результате чрезвычайных происшествий на производстве. Поэтому людей в приемный покой привозят целыми группами. И вот тогда умение прогнозировать изменение дальнейшего состояния пациента пригодится во время сортировки. Самые тяжелые и сложные случаи должны рассматриваться врачами в первую очередь, ведь иногда счет идет на часы и минуты. Обычно прогноз основывается на площади поврежденной поверхности и глубине поражения, а также сопутствующих травмах.

Для того чтобы точно определить прогноз, используются условные индексы (например, индекс Франка). Для этого за каждый процент пораженной площади назначается от одного до четырех баллов. Это зависит от степени и локализации ожога, а также от того, какова площадь ожога верхних дыхательных путей. Если нарушения дыхания нет, то ожог головы и шеи получает 15 баллов, а если есть, то все 30. А потом проводят подсчет всех оценок. Существует шкала:

Менее 30 баллов – прогноз благоприятный;
- от тридцати до шестидесяти – условно благоприятный;
- до девяноста – сомнительный;
- более девяноста – неблагоприятный.

Площадь поражения

В медицине существует несколько способов вычисления площади пораженной поверхности. Определение площади и степени ожога возможно, если взять за правило, что поверхность разных частей тела занимает девять процентов от общей площади кожи, согласно этому, голова вместе с шеей, грудь, живот, каждая рука, бедра, голени и стопы занимают по 9 %, а задняя поверхность тела - в два раза больше (18 %). Промежность и половые органы получили только по одному проценту, но эти травмы считаются достаточно тяжелыми.

Существуют и другие правила определения площади ожогов, например с помощью ладони. Известно, что площадь ладони человека занимает от одного до полутора процентов от всей поверхности тела. Это позволяет условно определять размер поврежденного участка и предполагать тяжесть состояния. Проценты ожогов на теле являются условной величиной. Они зависят от субъективной оценки врача.

Клиника

Выделено несколько симптомов, которыми могут проявляться ожоги. Площадь ожогов в данном случае не играет особой роли, так как они бывают обширными, но неглубокими. Со временем формы клинических проявлений могут сменять друг в друга в процессе заживления:

1. Эритема или покраснение, сопровождается покраснением кожи. Встречается при любой степени ожогов.
2. Везикула – это пузырек, наполненный мутной жидкостью. Она может быть с примесью крови. Появляется из-за отслоения верхнего слоя кожи.
3. Булла – это несколько везикул, которые слились в один пузырь более полутора сантиметров в диаметре.
4. Эрозия – ожоговая поверхность, на которой нет эпидермиса. Она кровоточит, или выделяется сукровица. Возникает во время удаления пузырей или булл, некротизированных тканей.
5. Язва – более глубокая эрозия, затрагивающая дерму, гиподерму и мышцы. Величина зависит от площади предшествующего некроза.
6. Коагуляционный некроз – сухая омертвевшая ткань черного или темно-коричневого цвета. Легко снимается хирургическим путем.
7. Колликвационный некроз – влажная гниющая ткань, которая может распространяться как в глубь тела, так и в стороны, захватывая здоровые ткани.

Ожоговая болезнь

Это системный ответ организма на ожоговую травму Данное состояние может возникнуть как при поверхностных повреждениях, если ожог тела 30 % и более, так и при глубоких ожогах, занимающих не больше десяти процентов. Чем слабее здоровье человека, тем сильнее проявляется этот вид шока. Патофизиологи выделяют четыре этапа развития ожоговой болезни:

1. Ожоговый шок. Он длится первые двое суток, при тяжелых повреждениях – три дня. Возникает из-за неправильно перераспределения жидкости в шоковых органах (сердце, легкие, мозг, почки).
2. Острая ожоговая токсемия развивается до присоединения инфекции, длится от недели до девяти дней. Патофизиологически схожа с синдромом длительного раздавливания, то есть продукты распада тканей попадают в системный кровоток и отравляют организм.
3. Ожоговая септикотоксемия появляется после присоединения инфекции. Она может продолжаться до нескольких месяцев, пока все бактерии не будут элиминированы из раневой поверхности.
4. Восстановление начинается после того, как ожоговые раны будут закрыты грануляционной тканью или эпителием.

Эндогенная интоксикация, инфекция и сепсис

Ожог тела сопровождается отравлением тела продуктами денатурации белков. Печень и почки почти не могут справиться с возросшей нагрузкой при снижении давления в системном кровотоке. Кроме того, после травмы иммунитет человека находится в состоянии повышенной готовности, но длительное отравление организма срывает механизмы защиты, и формируется вторичный иммунодефицит. Это приводит к тому, что раневая поверхность колонизируется гнилостной микрофлорой.

Сортировка пострадавших с ожогами

Как уже говорилось выше, в приемный покой редко привозят одного пострадавшего, у которого есть ожоги. Площадь ожогов и количество пациентов значительно превышают возможности медицинского персонала, поэтому необходимо рассортировать поступающих людей по тяжести состояния, чтобы знать, кому оказать медицинскую помощь в первую очередь:

1. Тяжело раненные имеют поверхностные ожоги более двадцати процентов тела либо глубокие ожоги – более десяти процентов, а также ожоги верхних дыхательных путей. Такие больные нуждаются в неотложной медицинской помощи и транспортируются в лечебное учреждение с помощью санавиации.
2. Средняя степень тяжести соответствует поверхностным ожогам менее двадцати процентов или глубоким – не более десяти процентов от поверхности тела. Таким пострадавшим медпомощь нужно оказывать во вторую очередь, но это не значит, что их можно оставлять надолго без внимания.
3. Легкая степень характеризуется поверхностными ожогами, занимающими меньше пятнадцати процентов поверхности кожи, либо глубокими ожогами, которые распространяются не более чем на пять процентов и не затрагивают верхние дыхательные пути.
4. Смертельно раненные – это лица, у которых глубокий ожог тела (50 % и более), а также пожилые люди с поражением тридцати процентов поверхности. Таким пострадавшим проводится только симптоматическое лечение. У жертв масштабных промышленных катастроф возможно 90 % ожогов тела. Это фатальное повреждение, и помочь в данном случае нельзя, можно только попытаться облегчить их страдания сильными анальгетиками (искусственная кома) или дать ингаляционный наркоз.

Первая помощь

Для хорошего прогноза играет большую роль оказание само- и взаимопомощи. Быстрота реакции позволяет существенно уменьшить площадь ожога и его глубину. В первую очередь нужно прервать контакт между травмирующим агентом и человеком, например потушить огонь или обесточить сеть, смыть/нейтрализовать химический реагент.

На доврачебном этапе не рекомендуется использовать мази на масляной основе и другие жиросодержащие средства, так как они образуют пленку на поверхности раны и не дают выходить теплу. К тому же в больнице придется еще и удалять «лечебное загрязнение», причиняя боль пострадавшему. Не стоит в домашних условиях производить обработку раны, как то удаление инородных тел, частичек обуглившейся кожи и тому подобного. Это может привести к инфицированию, потому что не будет соблюден должный режим асептики/антисептики. Плюс ко всему без должного обезболивания человек, которому вы пытаетесь помочь, скорее всего, впадет в состояние болевого шока.

Обезболивание и обработка ран

В зависимости от тяжести состояния пациента анестезиолог подбирает соответствующий препарат и технику обезболивания. Это могут быть нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики-антипиретики или местная проводниковая анестезия. Для тяжелых случаев подходят наркотические анальгетики.

После того как место травмы обезболили, хирург приступает к первичной обработке раневой поверхности. Он отслаивает эпидермис, вскрывает или дренирует пузыри, вынимаются инородные тела. Затем очищенная поверхность раны закрывается чистой марлевой повязкой. При ожогах второй и более степени пациенту необходимо ввести противостолбнячную сыворотку.

Местное лечение

Известно два способа лечения ожогов – закрытый и открытый. Они могут использоваться как по отдельности, так и вместе. Чтобы не допустить инфицирования раны, ее активно высушивают, чтобы появился сухой некроз. На этом основан открытый метод. На раневую поверхность наносят вещества, например спиртовые растворы галогенов, которые могут коагулировать белки. Кроме того, могут использоваться физиотерапевтические методы, такие как инфракрасное излучение.

Закрытое лечение подразумевает наличие повязок, препятствующих попаданию бактерий, а дренажи обеспечивают отток жидкости. Под повязку наносят препараты, которые способствуют грануляции раны, улучшают отток жидкости и обладают антисептическими свойствами. Чаще всего для этого метода используются антибиотики широкого спектра, которые оказывают комплексное действие.

Термические ожоги

- возникают вследствие попадания на тело горячей жидкости, контакта кожи с пламенем или раскаленным предметом. Различают местные и общие изменения при термическом ожоге. Местные изменения при ожогах характеризуются глубиной и площадью поражения.

Для оценки глубины поражения пользуются классификацией, которая предусматривает 4 степени ожогов:

I степень – частично сохранен верхний (роговой) слой кожи: покраснение (гиперемия); отек; жгучая боль.

II степень – гибель эпидермиса до росткового слоя: гиперемия; отек; отслаивание эпидермиса; пузыри с жидким светло-желтым содержимым.

III А степень – омертвление поверхностных слоев кожи с сохранением волосяных луковиц, потовых и сальных желез: пузыри с желеобразным содержимым насыщенного желтого цвета; струп (корка) – при воздействии высокой t0 (пламени) чаще светло-желтого, серого или коричневого цвета; при воздействии пара, кипятка обожженная поверхность, бледная, белесоватая,тестообразная, нечувствительная.

III Б степень –некроз всех слоев кожи: пузыри с геморрагическим содержанием; струп более плотный и темный (желтый, серый или имеет оттенки коричневатого цвета);

IV степень – обугливание тканей (некроз кожи и расположенных под ней тканей): струп плотный, коричневый или черный.

По способности самостоятельного полноценного заживления ожоги делят на 2 группы: поверхностные (I – II А степени); глубокие (III Б – IV степени).

Поверхностные ожоги могут самостоятельно (без операции) зажить полноценно, т.е. без образования рубца. Глубокие ожоги неспособны к полноценному самостоятельному заживлению. Без кожной пластики они заживают с образованием более или менее грубого рубца.

Среди множества методов определения площади ожогов в неблагоприятных условиях катастрофы более всего подходят метод ладони и правило девяток. Правило девяток – состоит в том, что относительная площадь отдельных участков тела примерно равно величине кратной девяти. Согласно этому правилу, площадь головы и шеи примерно равно 9 %, руки – 9%, передней, как и задней поверхности туловища – 2 раза по 9%, ноги –2 раза по 9%. Метод ладони – предусматривает, что площадь ладони взрослого пациента составляет около 1% всей площади тела.Самостоятельно метод ладони используется при определении небольших участков поражения. Правило девяток как самостоятельный метод более всего подходит для определения площади ограниченных сливных поражений: вся рука голень и стопа и т.д.

Обычно ожог напоминает географическую карту – участки поражения чередуются со здоровыми. В этом случае пользуются комбинацией описанных методов: пользуясь правилом девяток, определяют площадь пораженного сегмента, а затем вычитают площадь неповрежденных участков, выявленную методом ладони. Например, при ожоге задней поверхности туловища (18%) методом ладони (1%) выявлено 6% неповрежденных участков спины (6 ладоней). В этом случае площадь ожога состоит 18-6=12%.

Необходимо отметить, что предложенное правило девяток справедливо только для взрослых пациентов .

У детей только площади руки составляет 9%, что соответствует взрослым стандартам. Площадь же головы и шеи значительно превышает таковую у взрослых (9%) и колеблется от 21% у детей до 1 года до 15 % у детей 6-12 лет. Соответственно уменьшается площадь туловища и ног.

Влияние локализации ожога на тяжесть поражения, несомненно. При равной площади и глубине поражения ожог головы протекает значительно тяжелее, чем ожог ног. Особенно утяжеляет состояние пострадавшего ожог дыхательных путей. Принято считать, что ожог дыхательных путей оказывает такое же воздействие, как глубокий ожог кожи площадью 10-15 %.

Среди других факторов, влияющих на тяжесть поражения, следует в первую очередь назвать сопутствующие повреждения (комбинированные повреждения), возраст больных, эмоциональный фон и адекватность терапии.

Таким образом, тяжесть поражений при ожогах зависит от:

1. глубины повреждения;

2. площади повреждения;

3. локализации ожога;

4. сопутствующих повреждений.

Несмотря на обилие факторов, влияющих на тяжесть поражения, следует стремиться, правильно прогнозировать тяжесть ожога и его исход.

Наибо­лее простым приемом прогнозирования тяжести и исхода ожога у взрослых является правило сотни (правило БО). По этому правилу определяют прогностический индекс как сумму возраста пострадавшего и общей площади ожога. При этом ожог дыхательных путей учитывается как 10% поражения. Если полученная сумма (прогностический индекс) не превышает 60 - прогноз благоприятный. По данным литературы, летальность при индексе до 60 состав­ляет около 1,1%. При индексе 61-80 прогноз относительно благоприятный, 81-100 - сомнительный, 101 и более - неблагоприятный. При индексе 101 и более летальность превышает 80%.

Примеры прогнозирования тяжести поражения по правилу сотни:

Пример I . У больного 30 лет общая площадь поражения ожогом 19%. Прогностический индекс БО у больного = 30 (возраст) + (9 (пло­щадь поражения) = 49 - прогноз благоприятный.

Пример 2 . У пострадавшего 42 лет площадь ожога кожи 50% и име­ется ожог дыхательных путей. С учетом того, что ожог дыхательных путей (ОДП) приравнивается к 10% поражения, определяем прогностический индекс БО: 42 (возраст) + 50 (площадь поражения кожи) + 10 (ОДП) = 102-прогноз неблагоприятный. Совокупность общих изменений при ожогах называется ожоговой болезнью , в которой различают следующие 4 фазы (периода):

I фаза - ожоговый шок;

II фаза - острая ожоговая токсемия;

III фаза - септикотоксемия;

IV фаза - реконвалесценция.

Ожоговый шок - острое патологическое состояние, продолжающееся обычно в течение 2-3 дней. В картине ожогового шока характерным и доминиру­ющим симптомом является нарушение сосудистой прони­цаемости и микроциркуляции. Возрастающая сосудистая проницаемость и уменьшение скорости кровотока в микро­сосудах приводят к снижению объема циркулирующей крови (ОЦК) и появлению наиболее постоянных симптомов ожогового шока (сгущению крови, уменьшению количества мочи) и олигурии (уменьшению количества мочи). При ожоговом шоке происходит выход плазмы из сосудистого русла во все органы и ткани. Всасывание же из них крайне ограничено или практически отсутствует. Увеличение проницаемости сосудов в малом круге крово­обращения приводит к нарушению газообмена в легких. Снижение концентрации ферментов в результате перенасы­щения плазмой тканей усиливает тканевую гипоксию. Таким образом, при ожоговом шоке имеют место все виды гипоксии, к которой особенно чувствительны головной мозг и почки. Возможны тромбозы сосудов и эмболии.

Необходимо помнить, что артериальное давление не может считаться адекватным критерием ожогового шока в отличие от травматического шока. Ожоговый шок может развиваться при нормальном, повышенном или понижен­ном артериальном давлении. Последний вариант является неблагоприятным прогностическим признаком. Ранняя диагностика ожогового шока должна основываться на оценке площади и глубины поражения с учетом правила сотни и легко выявляемых симптомах ожогового шока. К таким симптомам относятся сле­дующие:

1) возбужденное или заторможенное состояние. В тяже­лых случаях сознание спутано или реже отсутствует;

2) тахикардия, одышка, уменьшение наполнения пуль­са. Отмечаются жажда, чувство голода, озноб или мышеч­ная дрожь;

3) неповрежденная кожа бледная, холодная на ощупь;

4) признаки гипоксии: подергивание мышц, мраморность кожи рук и ног;

5) моча насыщенная, темная, бурого или черного цвета как проявление олигурии; может приобретать запах гари;

6) рвота, метеоризм, задержка стула как признаки ато­нии пищеварительного тракта.

Признаки ожога дыхательных путей:

Локализация ожогов на лице или следы копоти на нем, опаление волосков наружных носовых ходов;

Признаки нарушения бронхиальной проводимости – храпы, стридорозное дыхание;

При осмотре задней стенки глотки и слизистой надглоточного пространства наличие гиперемии, отека, следов копоти.

Ожоговый шок

Определение величины площади ожога:

Правило ладони

Правило девяток (способ Теннисона – Руслаки)

Способ Постникова.

Первая помощь при ожогах:

Прекращение действия термического фактора (пар, огонь)

Охлаждение в течение 20 минут

Наложение асептической повязки

Введение наркотиков, анальгетиков

Иммобилизация

Профилактика шока – напоить горячим чаем, тепло укутать зимой, но не перегревать.

Химические ожоги : возникают при действии кислот и щелочей на кожу, чаще в быту, при ожогах кислотами и солями тяжелых металлов происходит свёртывание белков тканей и их обезвоживание, образуется плотный струп, при ожогах соляной кислотой струп белого цвета, серной кислотой – струп тёмный, азотной – жёлтый, при действии кислот некроз коагуляционный.

При ожогах щелочами происходит расплавление тканей и более глубокое их поражение (омыление), образуются ожоговые язвы, изъязвления. Это колликвационный некроз.

Первая помощь при химических ожогах:

При попадании кислот и щелочей на кожу необходимо смыть поражающее вещество сильной струёй воды, если есть возможность нейтрализовать щёлочи 2% раствором уксуса или лимонной кислотой, а кислотой – раствором натрия бикарбоната или же пораженный участок присыпают порошком мела, окисью магнезии.

Наложить асептическую повязку.

Транспортировать пострадавшего в ЛУ к хирургу или специалисту – комбустиологу.

При оказании 1ой помощи необходимо помнить:

Недопустимо грубое обращение с пострадавшим и с повреждённой частью тела.

Нельзя с ожоговой поверхности срывать прилипшие участки одежды (их осторожно срезают).

Нельзя вскрывать ожоговые пузыри.

Нельзя применять для обработки ожога дубильные вещества и анилиновые красители.

Нельзя накладывать мазевые повязки и присыпать ожоговую рану какими – либо порошками.

Лечение ожогов.

Местное лечение.

Общее лечение.

Местное лечение :

Открытым способом – при ожогах промежности, лица, при ожоговой болезни. Считается более эффективным. Ожоговую поверхность подсушивают сухим тёплым воздухом. Или смазывают несколько раз в день марганцево-кислым калием, облепиховым маслом, а повязки не накладывают.

Закрытый способ – наложение влажно - высыхающих повязок, перевязки делают редко через 5-6 дней.

Смешанный – комбинация двух предыдущих методов.

Общее лечение:

введение столбнячного анатоксина, ПСС

анальгетики, новокаиновые блокады

противошоковые мероприятия

переливание крови

сердечно-сосудистые средства

мочегонные

антибиотики

высококалорийная диета

2. Независимые вмешательства у пациента при ожоге:

Наложить асептическую повязку на ожоговую рану. При влажном струпе применяют влажно-высыхающие повязки, пропитанные антисептическими растворами. Во время перевязки облучают рану кварцевой лампой. Перевязки делают редкие через 5 – 6 дней.

Содержать в частоте палату, часто проветривать её, облучать бактерицидной лампой, чаще проводить влажную уборку. Постель и бельё больного должны быть чистыми, сухими, чаще менять постельное бельё. Больной не должен лежать на ожоговых ранах, это способствует развитию нагноения и углублению некроза. Появление в ране сине-зелёного гноя определяется по специфической зеленоватой окраске повязки. Повязку и постель больного посыпают порошком борной кислоты. Следить за температурой воздуха в палате, она должна быть 23-24 градуса.

Для предупреждения образования пролежней используют резиновые круги, ватно-марлевые круги, гамачки. При каждой возможности спину, область крестца, крупные суставы протирают камфарным спиртом. Как можно чаще (через 2 часа) меняют положение больного в постели.

Помогать осуществлять уход за ротовой полотью: чистить зубы, полоскать рот после еды. Утром умыть. Помочь принять пищу, особенно при ожогах верхних конечностей и кистей.

Диета должна быть богата белками, витаминами, обильное питьё: соки, морсы с брусникой, клюквой, лимоном, с целью профилактики паротита. Необходимы свежие фрукты и овощи. Для улучшения перистальтики кишечника - свежий кефир и компот из чернослив.

Профилактика легочных осложнений: дыхательная гимнастика, надувание шаров, массаж грудной клетки.

Контролировать мочеиспускание и опорожнение кишечника.

Для предупреждения развития контрактур, рубцов, необходимо особенно в стадии реконвалесценции применять различные методы массажа, ЛФК, физиотерапевтические процедуры.

Для облегчения снятия повязок показаны лечебные ванны с марганцево-кислым калием перед перевязкой за 20 -30 минут.

Диагностика глубины и площади ожога

Классификация ожогов

ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

БОЕВАЯ ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА

Глава 10

В период Великой Отечественной войны ожоги составили 1-2% от всех санитарных потерь. Однако, в связи с появлением ядерного оружия и боевых зажигательных смесей, ожоги при их применении могут носить массовый характер. Во время войны в Корее ожоги от напалма, использованного американской авиацией, составили 25%, во Вьетнаме - 45% от числа санитарных потерь. В структуре боевой хирургической патологии среди российских военнослужащих в ходе конфликта в Чечне частота ожогов составила 5%. Частота холодовой травмы при ведении боевых действий в зимних условиях может достигать 5-35%.

Систематическое изучение термических поражений в нашей стране началось в середине 30-х годов XX века: ожоги - в Институте экспериментальной хирургии в Москве (А. В. Вишневский) и в Ленинградском институте скорой помощи (И. И. Джанелидзе); холодовая травма-в Военно-медицинской академии (С. С. Гирголав). В 1960 году в Военно-медицинской академии открылась первая кафедра термических поражений, которую возглавил Т. Я. Арьев. Современные принципы лечения термических поражений, с учетом опыта локальных войн, разработаны В. А. Долининым, Б. С. Вихриевым.

В основе классификации ожогов лежит глубина поражения кожи и других тканей: I степень - гиперемия и отек кожи; II степень - образование пузырей; III а степень - неполный некроз кожи; III б степень -полный некроз всей толщи кожи; IV степень - омертвение кожи и тканей, расположенных под глубокой фасцией (рис. 10.1).

Ожоги I степени характеризуются повреждением клеток поверхностных слоев эпидермиса, сопровождающимся воспалительной экссудацией и стойкой гиперемией кожи. Возникают боли в области поражения

Рис. 10.1. Классификация ожогов по степени в зависимости от глубины поражения тканей.

По вертикали: 1 - эпидермис, 2 - дерма, 3 - подкожный жировой слой,

4 - мышцы, 5 - кость.

По горизонтали - римскими цифрами обозначены степени ожога.

Черным цветом обозначена глубина поражения

которые стихают через 1-2 дня, а спустя 3-4 суток исчезают отек и покраснение.

Ожоги II степени характеризуются гибелью поверхностных слоев эпидермиса с его отслойкой и образованием пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Дном раны в этом случае является ярко-розовый болезненный базальный слой эпидермиса. На месте ожога в течение некоторого времени держатся сильные боли и жжение. При благоприятном течении ожога к концу второй недели поврежденные участки кожи полностью эпителизируются без образования рубцов.

При ожогах III а степени имеет место частичный некроз кожи с сохранением глубжележащих слоев дермы и ее дериватов - потовых и сальных желез, волосяных луковиц, из эпителия которых происходит самостоятельное восстановление кожного покрова. Эпителизация обожженных участков наступает в течение 4-6 недель, иногда с образованием рубцов кожи с участками гипер- и депигментации.

При ожогах IIIб степени наступает полная гибель кожи и ее дериватов, нередко поражается и подкожная клетчатка. Эпителизация в таких случаях возможна лишь с краев раны, происходит она очень медленно. Самостоятельно может зажить только рана небольших размеров.

Ожоги IV степени характеризуются гибелью кожи и подлежащих тканей - мышц, сухожилий, костей и т. д. На месте таких ожогов образуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению, эпителизации или рубцеванию.

В зависимости от способности (или неспособности) к самостоятельному заживлению ожоги подразделяются на поверхностные и глубокие.

Поверхностные ожоги (I, II и III а степени) протекают сравнительно нетяжело. Их заживление происходит самостоятельно, путем эпителизации ожоговой раны. Причиной поверхностных ожогов чаще всего является воздействие светового излучения, кипятка, пара, горячей жидкости, пламени при кратковременной экспозиции.

Глубокие ожоги (III б и IVстепени) являются тяжелой травмой. Восстановление кожного покрова при таких ожогах возможно только оперативным путем в специализированных стационарах. Глубокие ожоги возникают при длительном воздействии пламени, при применении боевых огнесмесей. При глубоких ожогах нередки местные осложнения: флегмоны, абсцессы, лимфангит, лимфаденит, рожистое воспаление, флебиты, артриты, остеопороз с последующим развитием остеомиелита.

Чаще у пораженных наблюдается сочетание ожогов различной степени.

Глубина ожога определяется по местным клиническим признакам: гиперемия, наличие пузырей, формирование струпа.

Диагностика поверхностных ожогов основана на выявлении признаков сохранения капилляров и нервных окончаний в непораженной части кожи. Отмечается гиперемия кожи, сохраняется болевая чувствительность. Для поверхностных ожогов характерно наличие пузырей, а при ожогах III а степени возможно образование тонкого поверхностного струпа коричневого или серого цвета.

Глубокие ожоги характеризуются образованием толстого струпа черного, темно-коричневого или серого цвета. Через струп могут просвечивать тромбированные подкожные вены, что является достоверным признаком поражения IIIб -IV степени. При ожогах пламенем IV степени возможно обугливание кожи с разрывами ее, определяются погибшие мышцы и сухожилия. При глубоких ожогах кистей и стоп имеет место «симптом перчаток» - отслоившийся эпидермис легко и безболезненно удаляется вместе с ногтевыми пластинками. Легкое безболезненное удаление волос, отрицательная спиртовая проба, отсутствие болевой реакции при прокалывании струпа иглой - убедительные признаки глубокого ожога.

Тем не менее в большинстве случаев окончательное распознавание степени ожогов возможно лишь по мере отторжения ожогового струпа (спустя 2-3 недели).

Помимо степени ожога большое значение имеет определение обширности распространения - общей площади ожога. Существует ряд способов и схем определения площади ожоговой поверхности (правило девяток, правило ладони).

«Правило девяток» основано на том, что площадь кожных покровов отдельных частей тела взрослых людей равна или кратна 9% поверхности тела: площадь покровов головы и шеи составляет 9%, передней и

задней поверхности туловища - 18%, верхних конечностей по 9%, нижних -по 18% (рис. 10.2).

«Правило ладони». Площадь ладони у взрослого человека составляет 1,0-1,2% всей поверхности его тела. Применяется этот способ для определения площади обожженной поверхности при небольших участках ожога и при множественных поражениях, расположенных на различных участках тела.

После определения площади и глубины ожога диагноз записывается следующим образом. Площадь и глубина поражения указываются в виде дроби, в числителе которой приводят общую площадь ожога и рядом (в скобках) -Рис. 10.2. «Правило девяток» площадь глубокого поражения, в знаменателе - степень ожога. Необходимо указать также этиологический фактор и локализацию поражения. Большое практическое значение имеет зарисовка ожогов на специальных бланках, позволяющая отметить на схеме все необходимые характеристики поражения (локализацию, площадь, степень).

Пример формулировки диагноза. Ожог пламенем (горячей водой, паром)

головы, туловища, верхних конечностей. Ожоговый шок II

степени.

По тяжести термического поражения в зависимости от площади и глубины ожогов, пораженных подразделяют на 4 группы (табл. 10.1)

Тяжесть ожога зависит не только от глубины, но и от площади поражения. Наиболее простым и удобным методом определения площади ожога является измерение ее ладонью или с помощью правила девяток. Площадь ладони пораженного составляет приблизительно 1% поверхности его тела. Учитывая это, можно с достаточной долей вероятности высчитать площадь ожога.

Принцип определения площади ожога по правилу девяток основан на том, что вся поверхность тела разделяется на участки, площадь которых составляет 9% поверхности тела. Так, поверхность головы равна 9%, передняя поверхность туловища 9X2=18%, задняя поверхность туловища также 18%, поверхность бедра - 9%, голени со стопой -9% и промежности - 1% (рис. 13).

Обычно при измерении площади ожога пользуются одновременно и правилом девяток, и правилом ладони.

Контуры ожога наносят на схему разноцветными карандашами, после чего I степень ожога закрашивают желтым цветом, II - красным, ША - синими полосками, ШБ - сплошным синим цветом, IV -черным. Зная площадь квадратов, попавших в контуры, очерчивающие границы поражения, можно вычислить площадь ожога каждой степени и в целом в квадратных сантиметрах, и в процентах по отношению ко всей поверхности тела.

В. А. Долинин предложил использовать для измерения площади ожога резиновый штамп, на котором изображены силуэты человека (передняя и задняя поверхности), разделенные на сегменты. Передняя поверхность содержит 51, а задняя -49 равных участков, каждый из которых составляет приблизительно 1% поверхности тела. Степень ожога обозначается соответствующей штриховкой

Т. Я. Арьев предлагает при заполнении скиц пользоваться чернилами, справедливо замечая, что в обстановке массового поступления пораженных пользование цветными карандашами затруднительно и технически неудобно.

Во время лечения ожогов зарисовки подвергаются коррекции; в них вносятся новые данные, отмечающие исчезновение заживших ожогов I и II степени, выявление новых участков ожогов III-IV степени, появление ран, закрытых трансплантатами, донорских мест и др.

Недостатком скиц является то, что боковые поверхности, составляющие значительную часть тела, на них не обозначены. Это могут восполнить дополнительные профильные скицы или скицы отдельных областей тела

Таблица 1

Вычисление площади ожога у детей

Область тела Площадь ожога в зависимости от возраста, %

до 1 года от 1 года до от 6 до 12 лет 5 лет

Голова 21 19 15

Верхняя конечность 9 9 9

Туловище спереди или сзади 16 15 16

Нижняя конечность 14 15 17

Прогнозировать тяжесть ожога и его исход, особенно в первые дни, трудно в связи с отсутствием надежных объективных признаков глубины поражения. Большинство таких расчетов основано на определении общей площади поражения и относительно точном установлении площади глубокого ожога. Наиболее простым прогностическим приемом определения тяжести ожога является правило сотни. Если сумма чисел, указывающих возраст пораженного и общую площадь ожога, приближается к 100 или превышает 100, то прогноз термического поражения становится сомнительным или неблагоприятным. Правило сотни может быть использовано только у взрослых, для прогнозирования ожога у детей оно неприменимо.

Прогностический индекс по правилу сотни (возраст+ + общая площадь ожога) имеет следующие значения: до 60 -прогноз благоприятный, 61-80 -прогноз относительно благоприятный, 81-100 -сомнительный, 101 и более -прогноз неблагоприятный.

В качестве универсального прогностического теста, определяющего тяжесть и возможный исход ожога, как у взрослых, так и у детей, можно использовать индекс Франка (1966), но для его вычисления надо знать площадь глубокого ожога. Индекс Франка основан на предположении, что глубокий ожог втрое утяжеляет состояние больного по сравнению с поверхностным ожогом, поэтому за основную единицу берется 1% поверхностного ожога, а глубокий ожог соответствует трем единицам. Например, общая площадь ожога составляет 35% поверхности тела, при этом 20% занимают глубокие ожоги, значит, индекс Франка будет равен площади поверхностного ожога (35 - 20 = 15) плюс утроенная величина показателя площади глубокого ожога (20 X 3 = 60). Сумма показателей площади поверхностного и глубокого ожогов (15 + 60 = 75) и составляет индекс Франка. Если индекс Франка меньше 30, то прогноз ожога благоприятный, 30-60 - относительно благоприятный, 61- 90 - сомнительный и более 91 - неблагоприятный.

Целость кожного покрова играет важную роль в поддержании гомеостаза. Кожа принимает участие в терморегуляции, дыхании, обмене веществ, выделении продуктов метаболизма, она является также органом чувств, резорбции, депонирования крови, защиты и выполняет покровную функцию. Ожоги кожи, а также слизистой оболочки дыхательных путей в зависимости от глубины и обширности поражения вызывают целый ряд патологических изменений в организме, проявляющихся клинической карти-ной ожоговой болезни.

Ожоги классифицируются также и в зависимости от этиологии повреждения. Наибольший удельный вес в структуре всех ожогов имеют термические ожоги. Они имеют свои особенности.

Термические ожоги

Интенсивность нагревания тканей зависит от нескольких факторов: физических характеристик термического агента (твердые, жидкие, газообразные); способа теплопередачи (проведение, конвекция, радиация, испарение); от длительности нагревания; теплозащитных свойств защитного покрытия кожи (толстого слоя эпидермиса, одежды и тому подобного).

Электрические ожоги

На сегодняшний день постоянный рост количества источников электроэнергии, связанное с развитием научно-технического прогресса, безусловно повышает уровень комфортности жизни, но, вместе с тем, обусловливает высокую частоту возникновения электрических травм и электрических ожогов. Пострадавшие от электрических ожогов составляют до 8% стационарных больных в специализированных ожоговых отделениях.

Химические ожоги

Химические ожоговые повреждения встречаются реже, чем термические и электрические. Они являются следствием на действия вредных агентов - химических веществ (в основном - кислот и щелочей). Химические повреждения обычно значительно глубже, чем кажутся при первичном осмотре. Существуют пять факторов, которые определяют тяжесть повреждения, вызванного данным химическим агентом: сила агента - это то неотъемлемое качество агента, что вступает в химическую реакцию с тканью с большей или меньшей интенсивностью; количество агента - зависит от объема агента, а также и от концентрации, то есть от числа молекул агента достигающих ткани; способ и длительность контакта - чем более длительный и сильный контакт агента с тканью, тем сильнее и глубже будет разрушение; степень проникновения - сильно изменяется в зависимости от степени, с которой агент нейтрализуется или связывается с тканями; механизм действия - служит полезной классификацией разных химических повреждающих агентов.