Профузный ночной пот при эссенциальном тромбоцитозе. Эссенциальная тромбоцитемия — редкая патология крови. Запрещённые продукты - фотогалерея

Сворачиваемость крови — это функция плазмы крови восстанавливать организм после травмирования. Обеспечить это свойство могут молекулы тромбоциты.

Когда в составе крови тромбоцитов не много, тогда они не могут справиться со своими функциональными обязанностями и при малейшей ране человек может потерять большой объём биологической жидкости что приведет его к летальному исходу.

Также плохо для организма и высокий индекс тромбоцитов в крови, потому что это может привести к тромбированию артерий. Патология при высоком индексе тромбоцитов в плазме крови приводит к заболеванию — тромбоцитоз.

Тромбоцитоз — это довольно редкая патология системы кроветворения. Данная патология преимущественно у людей пожилого возраста и в соотношении у мужчин и у женщин одинаково. В молодом возрасте, женщины чаще болеет тромбоцитозом, чем мужчины.

Тромбоциты — что это такое?

Тромбоциты – это кровяные пластинки, которые принимают участие в свертывании плазмы крови, а также поддерживают реологические ее возможности. Тромбоциты синтезируются в костном мозге.

Предшественниками на молекулярном уровне есть мегакариоциты, которые при синтезе распадаются, у них отходит ядро и эти молекулы становятся тромбоцитами, попадающими в кровоток человеческого организма. Тромбоциты в плазме крови живут не более 10 календарных дней.

Норма молекул тромбоцитов в составе крови:

Этиология

В медицине высокое содержание в крови тромбоцитов — гипертромбоцитоз классифицируют:

• Первичный тип — это самостоятельное заболевание эссенциальная тромбоцитемия;
• Вторичный тип — это патология, которая развивается, как осложнённая форма заболеваний.

К первичному типу заболевания относится патология в выработке костным мозгом избыточного количества тромбоцитов — миелопролиферативное заболевание, новообразование злокачественного характера (тромбоцитопения).

Данная болезнь в осложнённой форме переходит в лейкоз острого характера заболевания.

Эссенциальная тромбоцитемия — это идиопатический тип патологии, при которой в структуре клетки тромбоцитов происходят нормативные отклонения, и клетка не имеет возможности выполнить свои функциональные обязательства.

Этиология тромбоцитемии до конца не выяснена, но есть предположения в том, что в организме у больного происходит мутация определённых генов. Проводимые исследования на генно — молекулярном уровне, выявили, что мутация происходит в молодом возрасте.

Поэтому не стоит о тромбоцитозе говорить, как о патологии пожилого возраста. Эссенциальный тромбоцитоз диагностируется у взрослых больных. Данная патология в детском организме практически не встречается.

Генная мутация имеет наследственную этиологию, а также генные изменения могут произойти под воздействием внешних факторов-раздражителей. Для того чтобы подобрать терапию эссенциального тромбоцитоза, необходимо точно знать, в каком гене произошла мутация.

Вторичный тип тромбоцитоза — это осложнённая форма патологий в организме.

Провоцируют тромбоцитоз симптоматичного характера такие патологии:

• Злокачественные новообразования в легких;
• Рак желудка;
• Онкологическое заболевание лимфомы;
• Новообразования злокачественного характера в яичниках;
• Нейробластома;
• Инфекционные патологии в органах;
• После операции при патологии с масштабными некрозами в тканях;
• Переломы в костях;
• Хирургическое удаление органа — селезенки;
• Частые кровотечения;
• Геморрагический васкулит;
• Ревматоидный артрит;
• Коллагеноз;
• Медикаментозная терапия препаратами группы глюкокортикостероиды.

Вторичный тип тромбоцитоза — это гиперпродукция кровяных телец, которые имеет нормально функционирующую структуру. Отклонений в функционировании данных телец, не наблюдается.

Среди инфекционных заболеваний, чаще всего повышающие тромбоциты выступают:

• Менингококки;
• Стафилококки;
• Стрептококки;
• Грамположительные и грамотрицательные бактерии;
• Вирусы;
• Грибки.

При длительных воспалениях в организме возникает патология — тромбоцитоз, а также не редко параллельно с тромбоцитозом, развивается и лейкоцитоз. Данное явление не типично для первичного типа патологии, а есть отличительной характеристикой вторичного реактивного тромбоцитоза.

Развитие патологии в детском организме

Первичный тромбоцитоз — это очень редкое заболевание в детском организме. Он может развиться на основании лейкоза или же лейкемии.

Вторичный тип — это заболевание, которое у детей встречается чаще, чем во взрослом организме.

Главная и самая распространённая причина тромбоцитоза у детей — это железодефицитная анемия, при которой происходит увеличение синтезирования красных телец (тромбоцитов).

Помимо анемии, спровоцировать реактивный тромбоцитоз могут такие патологии детского организма:

• Аспления — болезнь, при которой атрофируются клетки селезёнки;
• Остеомиелит — воспалительный процесс в костном мозге;
• Пневмония — воспаление в лёгких;
• Гепатит вирусного характера;
• Грипп;
• Энцефалит.

У ребенка тромбоцитоз хорошо поддается терапии, если при своевременной диагностике была установлена точная этиология и поставлен диагноз.

Симптоматика тромбоцитоза

Тромбоцитоз относится к тем патологиям системы кровотока, что протекают в скрытой или бессимптомной форме, и которые на ранней стадии развития можно обнаружить только случайно. Когда болезнь проявляет себя симптоматикой, тогда она находится в запущенной степени.

Симптомы реактивного вторичного тромбоцитоза:

• Слабость организма;
• Лихорадочное состояние;
• Беспричинная потеря массы тела;
• Боль в костях — при тромбоцитозе первичного типа;
• Суставная боль;
• Боль в районе рёбер — происходит от увеличения размера органов: печени и селезенке;
• Бледность кожных покровов;
• Одышка;
• Инфекции, которые постоянно в стадии рецидива;
• Тромбоэмболия;
• Тромбозы мелких артерий;
• Боли в нижних конечностях;
• Ишемия головного мозга;
• Нарушения в микроциркуляции в коре головного мозга;
• Неврологические патологии;
• Физиологическое прерывание беременности;
• Синдром геморрагический.

Чем опасен тромбоцитоз?

Тромбозы, а также тромбоэмболии – это главная опасность тромбоцитоза. Переизбыток тромбоцитов провоцирует повышенную свертываемость крови, а также образование кровяных тромбов в артериях и в венозных сосудах. Артерии страдают от тромбов гораздо чаще, чем вены.

Осложнениями тромбоза могут стать инфаркт миокарда, инфаркт головного мозга и инсульты: ишемический и инсульт головного мозга. При тромбоцитозе может развиться тромбоэмболия лёгочной артерии.

Эритромелалгия — это характерный признак для тромбоцитоза, который выражается в острых и жгучих болезненных ощущениях в нижних конечностях. Больше всего от таких болей страдают стопы ног.

Усиление боли происходит при воздействии на ноги тепла, а также усиливаются болезненные ощущения от физической нагрузки на ноги. В запущенной форме заболевания происходит потемнение кожных покровов в ногах.

Тромбирование сосудов с маленьким диаметром приводят к ишемии мягких тканей в кончиках пальцев ног, которые сопровождаются сильными болями, похолоданием нижней части конечностей, а также сухой кожей.

Тромбоцитозы сосудов головного мозга приводит к неврологическим патологиям:

• Снижению умственных способностей;
• Снижение памяти;
• Сильным кружениям головы;
• Очагами поражения в зрительном нерве.

Thrombocytosis при онкологии

Тромбоцитоз при онкологических злокачественных опухолях вызывает кровотечения, происходят метастазы в клетках костного мозга. При больших опухолях в органах, индекс тромбоцитов не высокий и не превышает 1000 тысяч Ед/мкл .

Причины преходящего при новообразованиях тромбоцитоза:

• Кровопотеря;
• Инфекция острой формы;
• Реакция системы кровотока на прием препаратов группы В (12) и препаратов фолиевой кислоты — при лечении анемии;
• Прием адреналина, миконазола.

Этиология стойкого вида тромбоцитоза при онкологии:

• Железодефицитная анемия;
• Тромбоцитемия;
• Миелопролиферативные заболевания;
• Метастазы;
• Хронические воспаления.

Чаще всего при онкологических заболеваниях индекс тромбоцитов снижается и развивается тромбоцитопения.

Диагностическое исследование

Для того чтобы установить диагноз тромбоцитоз, первое что делает доктор — это проводит сбор анамнеза. Особенно важно выяснить, какие заболевания перенёс больной, потому что тромбоцитоз может быть последствиями перенесённых патологий.

Для более точной проверки организма, необходимо сдать некоторые анализы и пройти инструментальное обследование:

Лечение

Реактивный вид тромбоцитоза не имеет нарушения в тромбоцитах, поэтому специфическое медикаментозное лечение данного типа тромбоцитоза не предусмотрено. Необходимо лечить терапевтическими методами эссенциальный тип тромбоцитоза.

Направления в лечении заболевания:

• Профилактические мероприятия тромбозов;
• Циторедуктивная медикаментозная терапия;
• Таргетное лечение;
• Лечение осложнённой формы тромбоцитоза.

Главное направление в терапии тромбоцитоза — это применение антиагрегантов. Назначаются антиагреганты нестероидного характера, которые имеют противовоспалительное действие — это препарат ацетилсалициловая кислота.

Существуют препараты, которые основаны на данной кислоте, но имеют меньше побочных эффектов.

Суточная дозировка Аспирина — от 40,0 миллиграмм до 325,0 миллиграмм, в зависимости от развития патологии. Дозировка, меньше чем 40,0 миллиграмм не имеет медикаментозного и профилактического лечения.

Аспирин не рекомендовано принимать в профилактических целях. Прием препарата выше, чем 40,0 миллиграмм в целях профилактики может спровоцировать язвенную болезнь 12-ти перстной кишки с последующими кровотечениями внутренних органов.

Для профилактики и терапии необходимо принимать антиагреганты менее агрессивного действия на желудок — это препарат Клопидогрель, а также Тиклопидин.

Циторедуктивный метод терапии

Данная методика является основной в лечении патологии костного мозга, при которой происходит повышенная выработка тромбоцитов.

Главная цель циторедуктивной терапии — это снизить выработку тромбоцитов костным мозгом.

Химиопрепараты имеют свойства сдерживать прогресс в развитии патологии, но они ограничены в широком применении так, как имеют высокотоксичное негативное влияние на организм. Химиопрепараты сдерживают развитие и увеличение клеток новообразований, что способствует нормализации показателей состава крови.

Схема лечения химиопрепаратами — строго по индивидуальному назначению.

Препараты для применения в циторедуктивном методе лечения тромбоцитоза:

• Гидроксимочевина — препарат Гидреа;
• Химическое средство — Меркаптопурин;
• Медикамент — Цитарабин.

Самым эффективным препаратом по всем клиническим показаниям, в использовании в циторедуктивной методике, является препарат Гидреа (гидроксимочевина).

Также в данной методике применяется лечение альфа — интерферонами. Данная группа медикаментов показала эффект в терапии более, чем у 80% пациентов.

Альфа — интерфероны имеют побочные действия на организм:

• Анемия;
• Заболевание лейкопения;
• Лихорадочное состояние;
• Состояние депрессии;
• Нарушения в функциональности печени.

Непереносимость компонентов препаратов снижает эффективность в лечении у многих больных. Эффект от медикаментов — только на период использования интерферонов.

Применение в терапии ингибиторов фосфодиэстеразы третьего поколения — препарат Анагрелид. Данный медикамент способен повлиять на костный мозг, и снизить его способность максимальной выработки тромбоцитов.

Применяют данный препарат для лечения тромбоцитоза, когда тромбоциты в микролитре биологической жидкости не превышают индекс 600 тысяч.

Таргетная методика в терапии

Таргетная методика в терапии — это на сегодня наиболее эффективный метод лечения опухолевых заболеваний, который по своему механизму действия способен на молекулярном уровне приостановить рост злокачественных новообразований в системе кровотока и во внутренних органах.

Препараты при таргетной методике, целенаправленные на новообразование, что дает положительный эффект в лечении опухолевых патологий и заболевания тромбоцитоз.

Препарат, который применяют в таргетной методике — Руксолитиниб. Это единственный препарат, который разрешен для данной терапии.

Лечение осложнённого тромбоцитоза

Лечение осложнённого тромбоцитоза и профилактика осложнений — это необходимые мероприятия для излечения патологии тромбоцитоз.

Лечение тромбоэмболии, а также тромбозы, это:

• Терапия антиагрегантами — Аспирин;
• Прием антикоагулянтов — Гепарин;
• При тромбозе аорты и крупных артерий — стентирование сосуда;
• При закупорке венечных артерий и сосудов с большим диаметром — методика шунтирования.

Осложнённая форма тромбоцитоза, которая проявляется в миелофиброзе.

В терапии данной патологии применяются препараты группы — глюкокортикоидов. Иммуномодулирующие средства помогут не только в лечении миелофиброза, но и поднимут иммунитет.

Осложнения тромбоцитоза при стремительно развивающейся анемии. Прогрессирующая анемия, это главный признак того, что тромбоцитоз принял осложнённую форму.

Лечение осложнённой патологии при анемии:

Осложнения тромбоцитоза инфекционные, лечатся при помощи противовоспалительных средств, а также применяются антибактериальные препараты, на которые чувствительны грамположительные и грамотрицательные молекулы.

Подбор препаратов в лечении осложнённого тромбоцитоза проводятся индивидуально с учетом возраста больного, и с видом осложнения патологии.

В молодом возрасте предпочтительно использовать терапию интерферонами, а также медикаментами — анагрелид.

В более старшем возрасте — применяются цитостатики.

При лечении тромбоцитоза, главное найти первопричину патологии, и направить терапию на ее излечение. Если тромбоцитоз идиопатическое заболевание, тогда терапия будет зависеть от степени развития болезни.

При небольшом отклонении от нормы тромбоцитов, необходимо сменить рацион питания, а также воспользоваться гомеопатическими средствами народной медицины.

Народные средства в лечении тромбоцитоза

Для лечения небольшого увеличения в крови тромбоцитов, или в качестве дополнительной гомеопатической терапии, применяются средства на основе лекарственных растений.

В гомеопатии тромбоцитоза применяются как самостоятельные растения, так и сборы, которые снижают индекс тромбоцитов.

Рецепты домашней медицины:

Корень тутового дерева (шелковицы) — хорошо вымыть и мелко измельчить. 200 грамм корней залить 3000 миллилитрами кипятка и поставить на интенсивный огонь. После закипания убавить огонь на 2/3 и варить отвар 15 — 20 минут.

Дать настояться и остыть. После фильтрации принимать по 200 миллилитров в течение 5 календарных дней. После этого трое суток перерыва и снова повторить прием. Терапевтический курс 24 календарных дней;

— 50,0 грамм незрелой кожуры каштана залить 500,0 миллилитрами водки. Настаивать настойку в течение 10 календарных дней.

Принимать трижды в течение суток по 40 капель, смешанных с 25,0 миллилитрами воды. Курс терапии средством — 21 календарных дней;

Травяной сбор для терапии — трава донник, листья горькой полыни, сухая таволга, а также горная арника. Все целебные травы берутся в одинаковых пропорциях.

Одна столовая ложка сбора заливается 500,0 миллилитрами кипятка в термос. Оставляется на 8 — 10 часов. Принимать по 70,0 миллилитров трижды за сутки.

Принимать, как гомеопатические средства можно имбирь, виноград винных сортов, лимоны, а также для разжижжения крови хороший эффект от ежедневного употребления одного апельсина.

Как снизить индекс тромбоцитов при беременности?

При увеличении объема крови, при беременности обычно происходит снижение уровня в крови тромбоцитов.

Индекс тромбоцитов у беременных в триместре первом, когда в организме происходят следующие изменения:

• Синдром антифосфолипидный;
• Токсикоз, который сопровождается рвотой и диареей;
• Обезвоживание организма при токсикозе;
• Дефицит железа — анемия.

Снизить не большое отклонение от нормы тромбоцитов при помощи диеты, основанной на продуктах, в которых есть высокое содержание следующих веществ:

• Йода (продукты моря, а также хурма и крупа гречихи);
• Ионы кальция, а также магния (продукты кисломолочные, соя, овощи зеленого цвета, фрукт авокадо);
• Масла — льняное, но предпочтительно оливковое.

У беременных тромбоцитоз провоцирует самопроизвольное прерывание беременности, отслоение плаценты, а также торможение в развитии плода.

Для того чтобы не прибегать к медикаментозному лечению при незначительном повышении тромбоцитов, необходимо придерживаться диеты.

Диета при тромбоцитозе включает продукты снижающие выработку тромбоцитов:

• Свежие сезонные овощи и фрукты;
• Имбирь;
• Лук зелёный и репчатый;
• Кислые фрукты и ягоды: вишня, клюква, смородина красная и чёрная, шиповник;
• Морские продукты с высоким содержанием йода и омега 3;
• Цитрусовые: лимон, апельсин, мандарины;
• Ежедневно употреблять помидоры, или в переработанном виде.

Профилактические мероприятия тромбоцитоза

Профилактические меры в терапии тромбозов — это основная специфика в лечении. Первое, что делают в лечении тромбоцитоза — это устраняют факторы риска данной патологии, что повышают агрегацию молекул тромбоцитов, которые и так находятся в переизбытке.

Профилактические меры тромбоцитоза:

• Отказаться от никотиновой зависимости;
• Не употреблять в больших количествах алкоголь;
• Следить за питанием и не употреблять продуктов с высоким содержанием холестерина;
• Употреблять необходимое количество чистой воды;
• Принимать гиполипидемические препараты, чтобы привести обмен жирами в организме в норму;
• Терапия гипотензивными медикаментозными препаратами;
• Физическая нагрузка на организм (но запрещено перегружать организм);
• Активный образ жизни (больше двигаться, активные виды спорта, бассейн).

Прогноз

В молодом возрасте, когда выявлена патология тромбоцитоз, а клинических проявлений данной патологии не видно (отсутствие тромбоза, боли и недомогания), тогда прогноз благоприятный при систематическом наблюдении у доктора и соблюдении профилактических мер.

При правильном питании в период лечения можно обойтись без применения агрессивных химических медикаментозных средств.

Эссенциальная тромбоцитемия (эссенциальный тромбоцитоз, первичная тромбоцитемия) характеризуется увеличением числа тромбоцитов, мегакариоцитарной гиперплазией и склонностью к кровотечениям или тромбозам. Пациенты могут предъявлять жалобы на слабость, головные боли, парестезии, кровоточивость; при обследовании может обнаруживаться спленомегалия, а также ишемия пальцев. Диагноз ставится при выявлении повышенного числа тромбоцитов (> 500 000/мл), нормальном количестве эритроцитов или нормальном гематокрите при адекватных запасах железа, отсутствии миелофиброза, филадельфийской хромосомы (или перестройки ABL-BCR) и других заболеваний, которые могут вызывать тромбоцитоз. Единого рекомендуемого подхода к терапии нет; один из вариантов лечения - аспирин по 81 мг/сутки внутрь. У больных старше 60 лет и пациентов с сопутствующими заболеваниями для уменьшения числа тромбоцитов необходима цитостатическая терапия.

Код по МКБ-10

D47.3 Эссенциальная геморрагическая тромбоцитемия

Эпидемиология

Эссенциальная тромбоцитемия обычно возникает в возрасте от 50 до 70 лет.

Причины эссенциальной тромбоцитемии

• Хронические воспалительные заболевания: РА, воспалительные заболевания кишечника, туберкулез, саркоидоз, гранулематоз Вегенера.
• Острые инфекции.
• Кровотечения.
• Дефицит железа.
• Гемолиз.
• Опухоли: рак, лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина), неходжкинскиелимфомы.
• Хирургические вмешательства (спленэктомия).
• Миелопролиферативные и гематологические нарушения: истинная полицитемия, хронический миелолейкоз, сидеробластная анемия, миелодиспластический синдром (5q-cnH-дром), идиопатическая миелодисплазия.

Патогенез

Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ), как правило, развивается вследствие клонального нарушения в полипотентной гемопоэтической стволовой клетке. Однако у некоторых женщин, соответствующих критериям диагноза эссенциальной тромбоцитемии, наблюдается поликлональный гемопоэз.

При данной патологии происходит усиленное образование тромбоцитов. Продолжительность жизни тромбоцитов находится в пределах нормы, хотя может уменьшаться вследствие секвестрации в селезенке. У пожилых больных с атеросклерозом увеличение числа тромбоцитов может приводить к тяжелым кровотечениям или, что наблюдается чаще, тромбозам. Кровотечения более характерны для крайне выраженного тромбоцитоза (уровень тромбоцитов > 1,5 млн/мкл), что обусловлено приобретенным дефицитом фактора Виллебранда.

Симптомы эссенциальной тромбоцитемии

К наиболее характерным проявлениям относятся слабость, кровоточивость, неспецифичные головные боли, парестезии в кистях и стопах. Кровоточивость обычно легко выражена и проявляется носовыми кровотечениями, легким образованием синяков или желудочно-кишечными кровотечениями. Возможна ишемия пальцев, у 60 % больных выявляется спленомегалия (селезенка обычно не выступает более 3 см из-под края левой реберной дуги). Кроме того, возможно развитие гепатомегалии. У женщин тромбозы могут приводить к привычному невынашиванию беременности.

Хотя заболевание, как правило, сопровождается симптоматикой, его течение в целом доброкачественное. Тяжелые осложнения встречаются редко, но иногда могут представлять угрозу жизни.

Эссенциальная тромбоцитемия должна быть заподозрена у больных со спленомегалией, а также у лиц с характерными для миелопролиферативного заболевания жалобами и симптоматикой, увеличением числа тромбоцитов или нарушениями их морфологического строения. При подозрении на эссенциальную тромбоцитемию необходимо сделать общий анализ крови, мазок периферической крови, мие-лограмму, а также цитогенетический анализ, включая определение филадельфийской хромосомы или BCR-ABL. Число тромбоцитов может превышать 1 000 000/мкл, но может быть и ниже (до 500 000/мкл). Количество тромбоцитов часто спонтанно снижается при беременности. В мазке периферической крови могут определяться агрегаты тромбоцитов, гигантские тромбоциты и фрагменты мегакариоцитов. В костном мозге определяются мегакариоцитарная гиперплазия и множество новообразованных тромбоцитов. В костном мозге сохраняются запасы железа. В отличие от других миелопролиферативных заболеваний, при которых возможен тромбоцитоз, для эссенциальной тромбоцитемии характерны нормальные гематокрит, MCV и показатели содержания железа, а также отсутствие филадельфийской хромосомы и транслокации BCR-ABL (имеющихся при хроническом миелолейкозе), отсутствие каплевидных эритроцитов и значительного фиброза костного мозга (что наблюдается при идиопатическом миелофиброзе). Кроме того, данный диагноз требует исключения других патологических состояний, при которых может иметь место вторичный тромбоцитоз.

Дифференциальная диагностика

Вторичный тромбоцитоз может развиваться при хронических воспалительных заболеваниях, острой инфекции, кровотечениях, дефиците железа, гемолизе или опухолях. Функция тромбоцитов обычно не нарушена. Однако при миелопролиферативных заболеваниях нарушения агрегации тромбоцитов выявляются у 50 % больных. В отличие от первичной тромбоцитемии не повышает риск развития тромботических или геморрагических осложнений, если у больных отсутствуют заболевания артерий или длительная иммобилизация. При вторичном тромбоцитозе число тромбоцитов обычно

Лечение эссенциальной тромбоцитемии

Нет единого мнения, когда начинать терапию. При легких вазомоторных симптомах (например, головная боль, легкая ишемия пальцев, эритромелалгия) и с целью снижения риска тромбозов у больных из группы низкого риска достаточно назначения аспирина в дозе 81 мг х 1 раз в сутки внутрь. Так как прогноз болезни обычно благоприятный, применение потенциально токсической терапии, снижающей уровень тромбоцитов, должно быть ограничено. Больные с выраженной кровоточивостью нуждаются в терапии для уменьшения числа тромбоцитов. Больные старше 60 лет с тромбозами в анамнезе или имеющие сопутствующую патологию, которая повышает риск тромбозов, должны получать препараты, снижающие уровень тромбоцитов. Вопрос о назначении препаратов, снижающих уровень тромбоцитов, у больных моложе 60 лет без симптомов заболевания требует дальнейшего изучения. Большинству беременных женщин назначают аспирин.

В крови, что нарушает свойства крови и повышает вероятность тромбоза (закупорки) сосудов. Тромбоциты – клетки, которые отвечают за свертывание крови.

Тромбоцитоз может быть как самостоятельным заболеванием, так и следствием ряда болезней крови или каких-либо органов.

Первичная тромбоцитемия встречается чаще всего у людей старше 60 лет. Прогноз при этом благоприятный – продолжительность жизни пациентов первичным тромбоцитозом при правильном наблюдении и лечении практически не отличается от таковой у здоровых людей.

Вторичному тромбоцитозу больше подвержены дети младшего возраста. Количество тромбоцитов обычно нормализуется после выздоровления от основного заболевания.

Синонимы русские

Эссенциальная тромбоцитемия, первичная тромбоцитемия, вторичная тромбоцитемия, тромбоцитофилия, хроническая тромбоцитемия, хронический мегакариоцитарный лейкоз, идиопатическиая тромбоцитемия.

Синонимы английские

Primary thrombocythemia, essential thrombocythemia, idiopathic thrombocythemia, primary thrombocytosis, essential thrombocytosis, secondary thrombocytosis, reactive thrombocytosis, secondary thrombocythemia.

Симптомы

Симптомы обычно развиваются постепенно и на начальных стадиях заболевания могут отсутствовать. Основные проявления тромбоцитоза обусловлены двумя факторами: образованием тромбов в кровеносных сосудах и увеличением кровоточивости. При вторичной тромбоцитемии вероятность этих нарушений ниже, так как количество тромбоцитов меньше, чем при первичной тромбоцитемии.

Основные симптомы тромбоцитоза:

• головная боль,
• боль в кистях и стопах, их онемение,
• слабость, раздражительность,
• нарушение зрения,
• кровоточивость десен,
• носовые кровотечения,
• кровь в стуле.

Общая информация о заболевании

Тромбоциты представляют собой мелкие бесцветные пластинки, не содержащие ядра. Они образуются в костном мозге и являются "осколками" мегакариоцитов – гигантских многоядерных клеток. Из костного мозга тромбоциты поступают в кровь, а часть из них задерживается в селезенке. Они существуют около 7-10 дней, а затем уничтожаются клетками печени и селезенки. Тромбоциты отвечают за свертываемость крови и остановку кровотечений. Их нормальное количество в крови составляет 150-450×10 9 /л.

Выделяют два варианта тромбоцитоза.

1. Первичный тромбоцитоз. В этом случае в костном мозге образуется повышенное количество мегакариоцитов, что увеличивает количество тромбоцитов, имеющих нормальную продолжительность жизни, но неправильное строение и нарушенные функции. Тромбоциты крупные, усиливается тенденция к образованию сгустков, закупоривающих кровеносные сосуды, и к кровотечениям. Кровотечения возникают за счет нарушения слипания тромбоцитов, а также из-за того, что большая их часть может использоваться для образования кровяных сгустков. Это может приводить к тяжелым осложнениям: инсульту, инфаркту миокарда, желудочно-кишечным кровотечениям. Причины нарушения деления мегакариоцитов в костном мозге до конца неизвестны, однако есть информация о наличии у пациентов мутации в гене V617F. Первичный тромбоцитоз относится к миелопролиферативным заболеваниям, при которых нарушается кроветворная функция костного мозга, что стимулирует образование клеток крови.

2. Вторичный (реактивный) тромбоцитоз. При нем тромбоциты функционируют нормально, а причиной самого заболевания является какое-то другое отклонение, одно из нижеприведенных.

Такой тромбоцитоз всегда длится недолго и исчезает при нормализации состояния пациента.

• Спленэктомия – удаление селезенки. При этом тромбоцитоз связан с попаданием в кровь тех тромбоцитов, которые в норме находятся в селезенке, а также с уменьшением количества веществ, синтезируемых селезенкой и тормозящих образование тромбоцитов в костном мозге.
• Острое или хроническое кровотечение. Острое возникает внезапно и бывает вызвано травмой, хирургическим вмешательством, хроническое длится долго и может сопровождать язву желудка или двенадцатиперстной кишки, рак кишечника. В результате кровопотери возникает железодефицитная анемия, то есть снижение количества гемоглобина , эритроцитов и железа , входящего в их состав. Механизм развития тромбоцитоза в ответ на дефицит железа окончательно не изучен. Значение в данном случае имеет еще один фактор: при кровопотере активируется выработка эритроцитов в костном мозге. Процесс более активного деления захватывает и мегакариоциты, то есть увеличивается количество тромбоцитов в крови. К тому же тромбоцитоз является естественной ответной реакцией организма, которому необходимы дополнительные тромбоциты для остановки кровотечения.
• Хроническое воспаление (колит – воспаление толстого кишечника, васкулит – воспаление стенок сосудов, ревматоидный артрит – воспалительное заболевание с поражением суставов), при котором выделяется интерлейкин-6 – активное вещество, стимулирующее образование тромбопоэтина, способствующего делению мегакариоцитов и образованию тромбоцитов.
• Прием лекарственных препаратов: глюкокортикостероидов (синтетических аналогов гормонов надпочечников), химиопрепаратов (винкристина).
• Выздоровление после тромбоцитопении, вызванной дефицитом витамина В 12 , алкоголем. Тромбоцитоз в этом случае возникает как ответная реакция на терапию тромбоцитопении.

Вероятность образования сгустков и кровотечений при вторичном тромбоцитозе ниже, чем при первичном.

Кто в группе риска?

• Люди старше 60 лет (для первичного тромбоцитоза).
• Дети (для вторичного тромбоцитоза).
• Пациенты с железодефицитной анемией.
• Перенесшие операции, тяжелые травмы.
• Страдающие онкологическим заболеванием.

Диагностика

Часто тромбоцитоз протекает бессимптомно. Врач может заподозрить его во время стандартного профилактического осмотра. Важным моментом диагностики является определение вида тромбоцитоза – первичный или вторичный. В случае вторичного тромбоцитоза врач может назначить ряд дополнительных исследований, необходимых для выяснения его причины.

Лабораторная диагностика

• с . При тромбоцитозе уровень тромбоцитов повышен. При первичном тромбоцитозе он даже может превышать один миллион на микролитр (1000×10 9 /л), что нехарактерно для вторичного. Кроме того, при первичном тромбоцитозе иногда увеличено количество других элементов крови: , лимфоцитов, эритроцитов. При вторичном тромбоцитозе характеристики крови зависят от основного заболевания, например, при инфекции уровень лейкоцитов может быть повышен. При первичном тромбоцитозе в мазке крови определяются крупные, неправильной формы тромбоциты, изредка могут встречаться фрагменты мегакариоцитов, а также единичные незрелые лейкоциты, при вторичном тромбоциты обычно не изменены.
• . Может быть повышена при воспалении, которое вызвало реактивный тромбоцитоз.
• – белок, связывающий железо. Его уровень свидетельствует о количестве железа в организме. При вторичном тромбоцитозе, вызванном железодефицитной анемией, он бывает сниженным.
• Молекулярно-генетические исследования – определение возможных генетических нарушений. При первичном тромбоцитозе возможно нарушение структуры гена (участка ДНК) JAK2V617F.

Дополнительные исследования

• Биопсия костного мозга – взятие образца костного мозга из грудины или костей таза с помощью тонкой иглы. Проводится после предварительной анестезии. При первичном тромбоцитозе в костном мозге может быть обнаружено повышенное количество мегакариоцитов. Биопсия костного мозга необходима также для исключения злокачественных заболеваний крови, первым признаком которых может быть тромбоцитоз.
• УЗИ органов брюшной полости для выявления возможных внутренних кровотечений.

Лечение

Лечение первичного тромбоцитоза зависит от риска возникновения осложнений – тромбозов и кровотечений. Это определяется возрастом, наличием сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний), уровнем тромбоцитов. Если вероятность осложнений велика, то используют:

• препараты, которые подавляют продукцию клеток в костном мозге,
• аспирин – он разжижает кровь, что уменьшает вероятность образования тромбов,
• лечебный тромбоферез – при этом с помощью специального аппарата проводится фильтрация крови пациента с удалением избыточного количества тромбоцитов.

Лечение вторичного тромбоцитоза определяется его непосредственной причиной. Как правило, при выздоровлении пациента от основного заболевания уровень тромбоцитов нормализуется. Кроме того, длительный вторичный тромбоцитоз может развиться после спленэктомии, тогда пациенту назначают небольшие дозы аспирина или лекарств, его содержащих, для предотвращения осложнений.

Профилактика

Профилактики первичного тромбоцитоза нет.

Профилактика вторичного тромбоцитоза заключается в профилактических осмотрах и своевременном выявлении болезней, способных привести к вторичному увеличению количества тромбоцитов.

• Цитологическое исследование пунктатов, соскобов других органов и тканей

Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) имеет несколько синонимов. В медицинской литературе её могут именовать мегакариоцитарным лейкозом, первичным тромбоцитозом, геморрагической тромбоцитемией, идиопатическим тромбоцитозом.

Все эти сложные термины указывают на то, что эссенциальную тромбоцитемию можно отнести к – опухолевым заболеваниям кроветворных и лимфатических тканей. При этом заболевании поражаются стволовые клетки красного костного мозга – мегакариоциты, которые на начальном этапе начинают бесконтрольно размножаться, а затем так же бесконтрольно синтезируют тромбоциты.

Причины эссенциальной тромбоцитемии

Поскольку первичная эссенциальная тромбоцитемия является онкологическим заболеванием, подлинные причины её возникновения пока никому неизвестны.

Существует гипотеза, что толчок к началу поражения стволовых клеток костного мозга даёт радиационное заражение ресурсов окружающей среды.

Что касается вторичной эссенциальной тромбоцитемии, она может стать следствием:

• перенесённой инфекционной болезни;
• операции по удалению селезёнки;
• сильного кровотечения;
• системного поражения внутренних органов – саркоидоза;
• запущенного артрита (обычно ревматоидного);
• ряда злокачественных раковых опухолей.

Эпидемиология

• Эссенциальная тромбоцитемия достаточно редка: из ста тысяч взрослых граждан лишь три или четыре человека могут пострадать от её проявлений (согласно данным других источников ежегодно выявляется лишь один случай на миллион жителей).
• У этой болезни два пика: первый приходится на тридцати- или сорокалетних пациентов. В этой возрастной категории случаи эссенциальной тромбоцитемии у молодых женщин выявляются в два раза чаще. Второй пик заболеваемости отмечен у людей, перешагнувших пятидесятилетний рубеж. В этом возрасте частота заболеваний у представителей обоих полов является практически одинаковой.
• Случаи первичного тромбоцитоза у подростков и маленьких детей в возрасте от двух до тринадцати лет чрезвычайно редки.

Симптомы

Почти в одной трети всех случаев эссенциальная тромбоцитемия не даёт о себе знать на протяжении довольно длительного времени.

Чаще всего её выявляют совершенно случайно, при очередном анализе крови. На наличие недуга может указывать значительное повышение количества тромбоцитов в крови пациента.

Прогрессирование патологического процесса происходит очень медленно. Нередко первые отклонения в анализах крови и начало жалоб на ухудшение самочувствия разделяют не просто месяцы, а череда лет.

• На первых порах пациенты отмечают у себя снижение работоспособности, частые головные боли, склонность к тошноте и систематическим головокружениям и наличие целого ряда неврологических проявлений, свидетельствующих о нарушении нормальной работы церебральных артерий. Эту группу симптомов при ЭТ специалисты называют неспецифической.
• У пациентов отмечается парадоксальное сочетание склонности к развитию спонтанных кровотечений и к образованию тромбов. При склонности к кровотечениям медики говорят о наличии геморрагического синдрома – одного из характернейших проявлений ЭТ. Наличие этого синдрома отмечается примерно в половине всех случаев заболевания. У пациентов сильно кровоточат дёсны, кровоизлияния возникают на поверхности кожных покровов. Нередки случаи почечных, легочных, желудочно-кишечных кровоизлияний, а также выделений крови из мочевыводящих путей. Степень тяжести кровотечений может быть разной.
• Тромбозы артерий при эссенциальной тромбоцитемии чаще всего бывают периферическими, церебральными и коронарными. Нередки случаи тромбозов глубоких вен на ногах, а также тромбоэмболии легочной артерии.
• Увеличение синтеза тромбоцитов может привести к развитию эритромелалгии – крайне мучительного состояния, сопровождающегося резкими пульсирующими болями, локализующимися исключительно в конечностях. Изнуряя пациента в момент выполнения тяжёлых нагрузок, они стихают от воздействия холода или в период отдыха. Наличие этого симптома нередко приводит к дистрофическому изменению пораженных конечностей.
• Тромбозы мелких сосудов также заканчиваются образованием трофических язв, развитием гангрены и сухим некрозом кончиков пальцев на руках и ногах. Может наблюдаться полная утрата чувствительности в мочках ушных раковин и на кончике носа, объясняющаяся нарушенной циркуляцией кровотока в самых мелких сосудах.
• На коже пациентов спонтанно появляются небольшие синяки и точечные кровоизлияния (петехии). Это – еще одно характерное проявление ЭТ.
• У половины пациентов отмечается значительное увеличение селезёнки, у пятой части – увеличение печени.
• Эссенциальная тромбоцитемия, поразившая организм беременной женщины, может спровоцировать множественные инфаркты плаценты и стать виновницей плацентарной недостаточности. Такая беременность нередко заканчивается либо спонтанным абортом (в 35% случаев), либо преждевременными родами. Вполне возможна и преждевременная отслойка плаценты. У малыша, появившегося у матери, страдающей ЭТ, могут наблюдаться значительные задержки психического, интеллектуального и физического развития.
• Большинство больных, страдающих ЭТ, значительно теряет в весе. У некоторых из них наблюдается укрупнение целых групп лимфатических узлов.

Диагностика ЭТ

Врачи, которые лечат болезнь

Лечением эссенциальной тромбоцитемии занимается целая группа специалистов. Поскольку выявляется она в результате обычного исследования крови, первым врачом, решающим, к какому специалисту направить пациента, является терапевт.

Повышенный уровень тромбоцитов при неизменной лейкоцитарной формуле, наличие повышенной скорости оседания эритроцитов и фрагментов мегакариоцитов в крови дают основания для консультации специалиста-гематолога. Именно ему отводится ведущая роль в определении характера недуга, поразившего кровеносную систему и органы кроветворения.

Окончательный диагноз ставится не сразу, а лишь после тщательного сбора анамнеза, наблюдения за пациентом и проведения комплексного обследования крови и внутренних органов. Тактика дальнейшего лечения и взаимодействие с онкологом зависит от тяжести заболевания и специфики его проявлений.

Лечебная тактика

• Грамотный специалист знает, что при отсутствии выраженной симптоматики эссенциальная тромбоцитемия в лечении не нуждается. Даже высокое содержание тромбоцитов в крови нельзя считать показанием к началу немедленного радикального лечения. Лучшей тактикой для бессимптомных молодых пациентов, а также для пожилых больных с низким риском развития тромбозов является отказ от химиотерапии. Уже давно доказано, что молодые пациенты, заболевание которых протекает бессимптомно, могут прекрасно обходиться без всякого лечения на протяжении долгих лет. Учитывая это обстоятельство, таких пациентов оставляют под наблюдением гематолога. Лечение начинают лишь в случае развития осложнений.
• При высоком риске развития тромбозов применяют химиотерапию с применением цитостатиков. На первом этапе она призвана снизить уровень тромбоцитов до определённого (ниже 60 000 1/мкл) значения. В случае возникновения повторных тромбозов дозы препаратов увеличивают. В результате количество тромбоцитов в крови приближается к норме.
• При тромбозах мелких артерий, влекущих всевозможные нарушения зрения, развитие преходящей ишемии мозга и эритромелалгии пациентов лечат антиагрегантами – препаратами, тормозящими процесс тромбообразования. Воздействие этих лекарств приводит к тому, что тромбоциты, становясь менее клейкими, частично утрачивают способность к адгезии – прилипанию к стенкам кровеносных сосудов. Одним из самых эффективных антиагрегантов является известный всем аспирин (ацетилсалициловая кислота). Все вышеперечисленные проявления тромбозов мелких артерий совершенно исчезают при лечении низкими дозами аспирина.
• ЭТ лечат также биологическими препаратами – интерферонами.
• Если выраженный тромбоцитоз чреват осложнениями, опасными для жизни пациента, прибегают к процедуре тромбофереза, избавляющего кровь больного человека от избыточного содержания тромбоцитов. Манипуляцию осуществляют при помощи особого аппарата – сепаратора кровяных клеток. После тромбофереза клиническая картина осложнений как геморрагического, так и тромботического плана существенно улучшается.

Инвалидность

Пациенту с ЭТ при наличии определённых критериев, прописанных в соответствующих нормативно-правовых актах, может быть присвоена инвалидность.

Эссенциальная тромбоцитемия - кМПЗ, связанное с клональным нарушением на уровне стволовой кроветворной клетки, характеризующимся выраженной мегакариоцитарной гиперплазией в костном мозге и гипертромбоцитозом периферической крови, что сопровождается повышенным риском появления артериальных и венозных тромбогеморрагических осложнений, которые могут быть фатальными, а в долгосрочном прогнозе - развитием миелофиброза (менее 10%) и/или трансформации в острый лейкоз или миелодиспластический синдром (2%).

Другие синонимы эссенциальной тромбоцитемии: первичная тромбоцитемия, истинная тромбоцитемия, эссенциальный тромбоцитоз, идиопатическая тромбоцитемия, хронический мегакариоцитарный лейкоз.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эссенциальная тромбоцитемия - наиболее распространенное МПЗ среди трех классических Ph"-негативных хронических МПЗ.
Количество новых случаев заболевания - 2-3 на 100 000 человек в год.
Распространенность эссенциальной тромбоцитемии составляет около 30 случаев на 100 000 человек.
Среди пациентов преобладают женщины, соотношение женщин и мужчин составляет 2:1.
Средний возраст на момент постановки диагноза: 60 лет.
20% больных моложе 40 лет; иногда эссенциальная тромбоцитемия наблюдают у детей и подростков;
Эссенциальная тромбоцитемия имеет более благоприятный прогноз среди кМПЗ, поскольку воздействует на качество жизни пациентов больше, чем на выживаемость вследствие увеличения количества сосудистых осложнений;
10-летняя выживаемость составляет 80%, что может не влиять на обычную популяционную выживаемость;
0,6-5% случаев эссенциальной тромбоцитемии трансформируется в острый миелобластный лейкоз, особенно при приеме химиотерапии.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
По современным представлениям, в основе развития эссенциальной тромбоцитемии как кМПЗ лежит нарушение функционирования стволовой кроветворной клетки, приводящее к ее клональной трансформации.

Примерно половина больных эссенциальной тромбоцитемией имеют мутацию в тирозинкиназе JAK2 JAK2V617F) в хромосоме 9р24. Эта мутация считается ответственной за развитие также и истинная полицетимия и ИМФ. Выделяют V617F-позитивных пациентов эссенциальной тромбоцитемии и V617F-негативных пациентов эссенциальной тромбоцитемии, которые различаются по клинико-биологическим характеристикам.

В 2013 г. установлено, что 67-88% JAK2- или MPL-негативных пациентов с эссенциальной тромбоцитемией и ПМФ (но не с истинной полицитемией), имеют соматическую мутацию в гене кальретикулина CALR. В то же время эссенциальная тромбоцитемия предлагается относить к гетерогенному заболеванию, учитывая найденные у значительного числа молодых женщин, имеющих строго подтвержденный диагноз эссенциальной тромбоцитемии, признаки поликлонального миелопоэза. Это свидетельствует о том, что часть клеток-предшественников относится к нормальному гемопоэзу.

Другие цитогенетические и хромосомные нарушения при эссенциальной тромбоцитемии.

На основе усовершенствованной техники исследования ДНК у части больных эссенциальной тромбоцитемией выявляли bcr-abl-транскрипт как b3a2-типа, так и e1a2-типа в момент диагностики или в динамике, даже если не выявляли филадельфийской хромосомы.

Другие исследователи не выявляли при эссенциальной тромбоцитемии bcr-abl-транскрипта. При определении bcr-abl-транскрипта у больных с предшествующим диагнозом эссенциальной тромбоцитемии не исключается возможность последующей трансформации заболевания в хронический миелолейкоз, что ставит вопрос о том, является ли заболевание с bcr-abl-транскриптом вариантом хроничсекого миелолейкоза или отдельным вариантом эссенциальной тромбоцитемии. В 3-5% случаев при эссенциальной тромбоцитемии выявляется мутация гена MPLW515L/K в 10 экзоне (у V617F-негативных пациентов), может определяться также гиперэкспрессия гена PRV1. От 3 до 5% больных эссенциальной тромбоцитемии имеют мутации в гене LNC.

Кроме того, дополнительное значение имеют другие мутации: в 4-11% случаев эссенциальной тромбоцитемии выявляются мутации TET2, в 5-8% - ASXL1, в 3% - DNMT3A.

При эссенциальной тромбоцитемии описана встречаемость трисомии 8 и 9 пар хромосом. Определенную роль в патобиологии эссенциальной тромбоцитемии играет уровень тромбопоэтина, продукция и потребление которого при этом заболевании нарушены, что приводит к нарушению регуляции по принципу биологической обратной связи. Мутации гена тромбопоэтина определяются при врожденной (семейной) эссенциальной тромбоцитемии, которая, как правило, является вариантом заболевания с аутосомно-доминантным характером наследования. Описан также случай семейной эссенциальной тромбоцитемии как рецессивного заболевания, возможно, связанного с Х-хромосомой. При прогрессировании эссенциальной тромбоцитемии в качестве маркера бласттрансформации определяют генетические повреждения гена р53 или, реже, - мутацию генов семейства NRAS.

Получены доказательства, что гиперметилирование белков SOCS-1 или SOCS-3 может активировать JAK-STAT сигнальный путь либо альтернативно, либо совместно с JAK2 мутацией. В молекулярном патогенезе эссенциальной тромбоцитемии, как и других кМПЗ, играют определенную роль также и менее распространенные мутации, которые не входят в список обязательных исследований.

При исследовании концентрации цитокинов сыворотки крови, предположительно связанных с тромбоцитозом при кМПЗ, выявлено, что повышение концентрации цитокинов имеется преимущественно при реактивном тромбоцитозе, а эссенциальная тромбоцитемия - автономное заболевание, не регулируемое цитокинами. Только повышенный уровень адгезивных молекул ICAM-1 связывают с клональным тромбоцитозом, ассоциированным с кМПЗ.

Однако чувствительность мегакариоцитарных предшественников к цитокинам при эссенциальной тромбоцитемии повышена. Повышенный биосинтез тромбоксана А2, имеющий место при эссенциальной тромбоцитемии, способствовал патогенетическому обоснованию применения малых доз ацетилсалициловой кислоты для лечения эссенциальной тромбоцитемии. В тромбогенезе при эссенциальной тромбоцитемии имеется определенный вклад лейкоцитов (клеточные адгезии с тромбоцитами, розеткообразование) и эритроцитов (индукторы агрегации тромбоцитов), снижение активности ристоцетинового кофактора Виллебранда, повышение молекулярной массы мультимеров фактора Виллебранда, а также дефицит антитромбина III, протеинов С и S.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
V617F-позитивные пациенты с эссенциальной тромбоцитемией имеют многие клинические проявления, свойственные истинная полицитемия, с достаточно высоким уровнем гемоглобина, повышенным количеством нейтрофилов, увеличенным костномозговым эритро- и гранулопоэзом, более низким уровнем сывороточного эритропоэтина и ферритина, более часто встречающимися тромбозами и более частой трансформацией в истинную полицитемию. Некоторые авторы склонны объединить V617F-позитивных пациентов с эссенциальной тромбоцитемией и V617F-позитивных пациентов с истинной полицитемией (почти все больные истинной полицитемией) в одну нозологическую группу.

V617F-негативные пациенты с эссенциальной тромбоцитемией имеют характерные признаки кМПЗ, включая цитогенетические аномалии, гиперклеточность костного мозга с аномальной морфологией мегакариоцитов, гиперэкспрессию гена PRV1, эритропоэтин-независимый рост эритроидных колоний и риск трансформации в миелофиброз или острый лейкоз.

У 30-50% пациентов с эссенциальной тромбоцитемией начало заболевания протекает бессимптомно и обнаруживается только при рутинном исследовании анализа периферической крови. При эссенциальной тромбоцитемии могут наблюдаться общие конституциональные симптомы, характерные для всей группы кМПЗ: субфебрилитет, потеря массы тела, повышенная потливость, а также кожный зуд после горячих водных процедур.

Клиническая картина эссенциальной тромбоцитемии определяется особенностями характерных сосудистых осложнений и кровотечений. Наиболее часто встречаются микроциркуляторные сосудистые осложнения - эритромелалгия, стенокардия, а также вазомоторные симптомы: головная боль, преходящие нарушения зрения, транзиторные ишемические атаки (инсульт головного мозга).

Эритромелалгия - (от греч. erythros - красный, melos - конечность, algos - боль; синонимы - синдром Митчелла, отек кожи ограниченный болезненный Поспелова, паралич конечностей вазомоторный Ланнуа) - характерный симптомокомплекс при эссенциальной тромбоцитемии, который проявляется как приступ жгучей боли в пальцах рук и ног, кистях, стопах, усиливающийся в тепле, облегчается холодом, после приема ацетилсалициловой кислоты может проходить на несколько дней.

Иногда эритромелалгию называют обратным синдромом Рейно. Впервые подобный болевой приступ описал в 1855 г. Н.И. Пирогов как «посттравматическую гиперестезию» - интенсивные боли жгучего характера в конечностях, сопровождающиеся выраженными гиперестезией, вегетативными и трофическими нарушениями у солдат, возникающими после ранения. В 1865 г. американский хирург С. Митчелл описал аналогичную клиническую картину жгучих болей, трофических расстройств в пораженной конечности у солдат, пострадавших в гражданской войне в США, и назвал ее эритромелалгией.

Эритромелалгию выделяют как синдром и при других разных первичных заболеваниях, таких как рассеянный склероз, деформирующие заболевания позвоночника, последствия травматических повреждений, алкоголизма, соматические заболевания, а также как самостоятельное заболевание. У пациентов с эссенциальной тромбоцитемией эритромелалгия характеризуется активацией тромбоцитов и повреждениемсосудистой стенки, но не образованием тромбина, что подтверждается эффективностью ацетилсалициловой кислоты и неэффективностью антикоагулянтов.

Тромбозы, тромбоэмболии и кровотечения являются наиболее типичными осложнениями. Частота развития тромбозов при эссенциальной тромбоцитемии составляет 9-22%. При JAK2-ЭТ риск тромбозов отмечается в 2 раза чаще, чем при CALR-ЭТ. CALR-ЭТ развивается у более молодых пациентов и характеризуется более значительным повышением количества тромбоцитов крови, но относительно низким риском тромбозов.

Тромботические осложнения:
инсульт / транзиторные ишемические атаки;
окклюзии артерии или вен сетчатки;
нарушения проходимости коронарных артерий;
эмболия легочной артерии;
тромбоз печеночной или воротной вены;
тромбоз глубоких вен;
дигитальная ишемия (эритромелалгия). Кровотечения встречается реже - в 3-9% случаев.

Как правило, это спонтанные кровотечения из поверхностных сосудов кожи или слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, дыхательного или урогенитального тракта. Риск развития кровотечений в значительной степени связан с гипертромбоцитозом (количество тромбоцитов >1500-2000х109/л).

В долгосрочном периоде наблюдения течение эссенциальной тромбоцитемии проявляется дополнительными симптомами развившегося миелофиброза, которые могут включать прогрессирующую цитопению, конституциональные симптомы, кахексию и потерю массы тела, спленомегалию и трансформацию в острый лейкоз.

Эссенциальная тромбоцитемия нередко выявляется у беременных. При этом у них могут наблюдаться повторные выкидыши в I триместре беременности, задержка созревания плода, маточные кровотечения (наклонность к кровотечениям у этих пациенток вообще больше, чем среди других больных эссенциальной тромбоцитемией), возможны инфаркты плаценты.

Трансформация в острый лейкоз при эссенциальной тромбоцитемии возможна не только как последствие циторедуктивной терапии с применением препаратов с высоким лейкозогенным эффектом, но так же и как проявление естественной эволюции заболевания (чаще у V617F-негативных пациентов эссенциальной тромбоцитемии). Наиболее часто встречается М4 или М7 фенотип вторичного острого миелобластного лейкоза у больных эссенциальной тромбоцитемией, однако описана также трансформация в Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз. При развитии трансформации в острый лейкоз у V617F-позитивных пациентов эссенциальную тромбоцитемию данная мутация среди больных вторичным острым миелобластным лейкозом уже не выявляется. Отмечается, что к бласттрансформации эссенциальной тромбоцитемии приводят также хромосомные аномалии (в 21-й паре) и способность костномозговых клеток формировать in vitro спонтанные колонии, как при хроничсеком миелобластным лейкозом.

Выявлена необычная трансформация истинная тромбопения в эссенциальную тромбоцитемию через пять лет после начала лечения. Описана редкая ассоциация эссенциальной тромбоцитемии с хроническим лимфолейкозом, не связанная с проводимой терапией.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
При подозрении на эссенциальную тромбоцитемию необходимо выполнить клинический анализ крови, исследование лейкоцитов периферической крови методом полимерной цепной реакции для выявления мутации JAK2V617F, гистологическое исследование биоптата костного мозга. Для уточнения размера селезенки применяются визуализирующие методики.

В настоящее время диагностика эссенциальной тромбоцитемии базируется на критериях, принятых ВОЗ в 2008 г. Это позволяет исключить из когорты больных эссенциальной тромбоцитемией часть пациентов с ПМФ и истинной полицетемией, которые раньше на основании критериев группы по изучению истинной полицитемии могли быть диагностированы как пациенты с эссенциальной тромбоцитемией. В 2011 г. международной группой по изучению и лечению миелопролиферативных заболеваний проведено исследование, в котором из 1104 пациентов, диагностированных как имеющие эссенциальную тромбоцитемию, при пересмотре в соответствии с критериями ВОЗ диагноз подтвердился только у 81%, а у остальных пациентов установлена ранняя префибротическая стадия миелофиброза.

Тем не менее, учитывая сложности разграничения эссенциальной тромбоцитемии и раннего ПМФ, продолжаются разработки новых критериев диагностики эссенциальной тромбоцитемии, например группой BCSH. На основании этого некоторые авторы предлагают при диагностике отказаться от трепанобиопсии костного мозга, например при наличии мутации JAK2V617F, однако сложно в таком случае показать отсутствие других миелоидных опухолей.

Спленомегалия обычно встречается у половины больных эссенциальной тромбоцитемией; она, как правило, незначительная и связана с депонированием тромбоцитов, реже - как проявление экстрамедуллярного кроветворения. Гепатомегалия может определяться у 20-50% пациентов.

Характерным является выявление в периферической крови тромбоцитоза с гигантскими тромбоцитами причудливых форм, увеличение среднего объема тромбоцитов и показателя анизоцитоза тромбоцитов. Обнаруживаются циркулирующие мегакариоциты и фрагменты ядер мегакариоцитов. При сравнении выраженности продукции тромбоцитов отмечено, что она в 6,2 раза превышает нормальную и пропорциональна росту объема мегакариоцита, который в 6,8 раза превышал норму.

Более выраженная продукция тромбоцитов (в 9,5 раза выше нормы) выявлялась только у больных истинной полицитемией с большой спленомегалией за счет увеличенного пула тромбоцитов в увеличенной селезенке. В крови также могут выявляться умеренный лейкоцитоз, который редко превышает 30х109/л, небольшая эозинофилия/базофилия. Уровень эритроцитов в норме, несмотря на конкурентный дефицит железа; каплевидные формы и нормобласты не характерны для больных эссенциальной тромбоцитемией. При исследовании крови на мочевую кислоту и витамин В12 эти показатели часто повышены.

Дифференциация эссенциальной тромбоцитемии от тромбоцитозов при различных кМПЗ во многом противоречива в связи с отсутствием четких клинических и морфологических критериев.Основой дифференциальной диагностики эссенциальной тромбоцитемии и реактивных тромбоцитозов является, помимо характерных клинических признаков, трепанобиопсия подвздошной кости. В костном мозге выявляют легкую или умеренную гиперклеточность, выраженную гиперплазию мегакариоцитарного ростка со скоплениями мегакариоцитов в виде кластеров и наслоений. Мегакариоциты увеличены в размерах по объему и площади, многодольчатые, ядра с относительно высокой степенью зрелости.

Изменений со стороны эритроидного и миелоидного ростков кроветворения не отмечается. Ранее было принято считать, что легкий ретикулиновый фиброз при эссенциальной тромбоцитемии в меньшинстве случаев возможен, однако, согласно ВОЗ-критериям, в настоящее время выявление миелофиброза у первичного пациента исключает эссенциальную тромбоцитемию.

Диспластические изменения в клетках костного мозга у больных эссенциальной тромбоцитемиеймогут быть признаком клональной эволюции миелопролиферативного заболевания.

В связи с вариабельностью клинико-гистологических изменений должно уделяться большое внимание точной диагностике эссенциальной тромбоцитемиис целью исключения других кМПЗ, а также хронический миелолейкоз и миелодиспластический синдром. Различные шкалы для оценки степени миелофиброза и недостаточный опыт патолога могут приводить к неодинаковым суждениям о диагнозе кМПЗ: часто начальная стадия ПМФ с мегакариоцитозом и начальным миелофиброзом рассматривается как эссенциальная тромбоцитемия с префибротическим миелофиброзом, что не соответствует ВОЗ-критериям диагностики эссенциальной тромбоцитемии.

В то же время иногда выявляется изолированный тромбоцитоз с выраженным миелофиброзом без других признаков ПМФ и с хорошим прогнозом, которые также не соответствуют ВОЗ-критериям диагностики эссенциальной тромбоцитемии, но могут иметь место при неклассифицированном кМПЗ. Имеются также мнения, что ПМФ нередко дебютирует в фазе акселерации ранее недиагностированного МПЗ, обычно эссенциальная тромбоцитемия.

Чаще всего в дифференциальный диагноз эссенциальной тромбоцитемии включают следующее.
Реактивный тромбоцитоз.
Первичный миелофиброз.
Истинная полицитемия.
Хронический миелолейкоз.
Миелодиспластический синдром.
Иногда - семейная эссенциальная тромбоцитемия.

ФАКТОРЫ РИСКА
Индивидуализация лечения пациентов эссенциальной тромбоцитемии основана на факторах риска тромбогеморрагических осложнений.

Факторы риска (связанные с пациентом):
возраст >60 лет;
тромбозы в анамнезе;
число тромбоцитов 1500х109/л;
повышенная масса тела;
сердечно-сосудистые факторы риска (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия);
наличие тромбофилических факторов риска (фактор V Лейден, антифосфолипидные антитела).Наличие одного или более сосудистых факторов риска (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет) увеличивает частоту артериальных тромбозов. Наиболее значимым фактором, особенно у женщин, оказался фактор курения.

У больных эссенциальной тромбоцитемией, особенно у женщин до 40 лет, риск развития тромбозов низкий, но затем быстро возрастает. Среди мужчин частота сосудистых осложнений в целом выше, что выделяет мужской пол как дополнительный фактор риска при определении показаний к терапии. Риск развития тромбозов крупных сосудов повышается у пациентов после 60 лет, особенно при наличии тромботических осложнений в анамнезе.

Имеются также факторы риска, более специфичные для эссенциальной тромбоцитемии: биохимические и функциональные нарушения тромбоцитов, повышение количества лейкоцитов и их активация, наличие JAK2V617F или другого маркера клональности.

Дополнительные группы риска:
промежуточный риск - 40-60 лет без факторов высокого риска и менее 60 лет с сердечнососудистыми факторами;
пациенты с эссенциальной тромбоцитемией моложе 40 лет.

Выделение этих групп риска не является общепринятым и требует уточнения по результатам клинических исследований необходимости принимать циторедуктивную терапию.

В соответствии с наличием различных факторов риска разработана Международная прогностическая шкала по определению риска развития тромбоза.

ЛЕЧЕНИЕ
Лекарственная терапия претерпела эволюцию от алкилирующих агентов до гидроксимочевины, интерферона альфа и анагрелида, которые традиционно применяются для больных эссенциальной тромбоцитемией, а с недавнего времени - и до назначения JAK2-ингибиторов и новых исследовательских препаратов.Первой рекомендацией для больных эссенциальной тромбоцитемиией является модификация образа жизни (т. е. снижение массы тела при ожирении, прекращение курения для курильщиков), а также контроль за артериальным давлением и уровнем холестерина для соответствующих пациентов.

Лечебная стратегия при эссенциальной тромбоцитемии представляет собой сложный баланс между профилактикой кровотечения и тромботических осложнений и риском побочных эффектов препарата и токсичности, в связи с чем всегда взвешивается польза и риск циторедуктивной и антитромботической терапии. Большое кровотечение бывает редко и обычно связано с гипертромбоцитозом, когда уровень тромбоцитов превышает 1500х109/л. Высокий уровень тромбоцитов является показанием к назначению циторедуктивной терапии.

Традиционно для лечения эссенциальной тромбоцитемии с целью циторедукции назначается гидроксимочевина.

Особенности препарата:
ингибитор синтеза и восстановления ДНК, способствует разрывам двойной структуры ДНК; миелосупрессивный агент;
уменьшение мегакариоцитов за счет угнетения плюрипотентной клетки-предшественницы гемопоэза;
обладает неселективным эффектом на все ростки кроветворной ткани, особенно лейкопоэз;
гидроксимочевина запрещена при беременности;
антагонист р53 (т. е. может способствовать опухолевому росту);
прием гидроксимочевины приводит к трансформации в острый лейкоз/миелодиспластический синдром в 5-10% случаев.

Начальная доза составляет 500-1000 мг с дальнейшей коррекцией для удержания уровня тромбоцитов менее 600х109/л и уровня лейкоцитов более 2х109/л. В целом, гидроксимочевина хорошо переносится, из побочных эффектов отмечают миелосупрессию, мукозиты и язвы нижних конечностей.

В 1997-2002 гг. проведено одно из первых сравнительных исследований эффективности гидроксимочевины и анагрелида у больных с высоким риском эссенциальной тромбоцитемии. Было показано превосходство комбинации гидроксимочевины с ацетилсалициловой кислотой над комбинацией анагрелида с ацетилсалициловой кислотой. Поэтому в рекомендациях European Leukemia Net по циторедуктивной терапии на основании результатов этого масштабного исследования (n=809) гидроксимочевина вместо анагрелида одобрена для применения в качестве терапии первой линии у пациентов эссенциальная тромбоцитемия с высоким риском.

В исследовании PT1 отмечалось, что в группе ана-грелида имело место значительно большее количество тромботических и геморрагических событий, а также более часто выявлялся миелофиброз; не было выявлено разницы в развитии миелодисплазии или острого лейкоза.Учитывая старые критерии диагностики эссенциальной тромбоцитемии в РТ1-исследовании, в 2002-2006 гг. было проведено исследование ANAHYDRET.

В него включили 259 первичных пациентов с эссенциальной тромбоцитемией, диагностированной на основании классификации, предложенной ВОЗ, так как фиброзная трансформация костного мозга и повышенное количество лейкоцитов (>11х109/л) при истинной эссенциальной тромбоцитемией встречаются редко.

В результате исследования показано, что анагрелид, селективно снижающий количество тромбоцитов, не менее эффективно, чем гидроксимочевина, предотвращает тромботические осложнения у гомогенной когорты пациентов с эссенциальной тромбоцитемией, диагностированной в соответствии с критериями ВОЗ, а также что применение анагрелида не приводит к прогрессированию эссенциальной тромбоцитемии с развитием миелофиброза или острого лейкоза и в отсутствие ацетилсалициловой кислоты не вызывает кровотечений (в исследовании ANAHYDRET анагрелид применялся преимущественно в монотерапии).

Отдельные побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы, связанные с вазодилататорным и положительным инотропным эффектами (гипертензия, сердцебиение, тахикардия), как правило, можно устранить снижением дозы анагрелида. Множество исследований независимых групп исследователей и исследование ANAHYDRET ясно подтверждают, что истинная эссенциальная тромбоцитемия, согласно ВОЗ-критериям, является стабильным заболеванием, и терапия анагрелидом не увеличивает риск прогрессирования в миелофиброз. Различия по частоте возникновения геморрагических осложнений между группами, получавшими лечение ана-грелидом в исследовании PT1 и ANAHYDRET, также объяснимы применением разных диагностических критериев.

Кроме того, низкий процент кровотечений у пациентов груп-пы анагрелида в исследовании ANAHYDRET связан с ограниченным использованием ацетилсалициловой кислоты, которая может вызывать геморрагические осложнения у пациентов с эссенциальной тромбоцитемией, особенно в комбинации с анагрелидом. С другой стороны, ограниченным применением ацетилсалициловой кислоты объясняется несколько более высокий процент тромбозов у пациентов обеих групп лечения в исследовании ANAHYDRET.

Хотя для пациентов эссенциальной тромбоцитемии повышенного риска применение гидроксимочевины значительно снижает риск сосудистых осложнений, необходимо учитывать повышенный лейкозогенный эффект такой терапии.

У пациентов молодого возраста чаще выявляются тяжелые тромбогеморрагические осложнения. В то же время у молодых пациентов расширяются возможности миелосупрессивной терапии и проведение трансплантации костного мозга при прогрессировании заболевания и развитии острого лейкоза. Если пациенты высокого риска являются кандидатами на циторедуктивную терапию, то больные низкого риска, особенно в молодом возрасте, могут или вообще не лечиться, или получать низкую дозу ацетилсалициловой кислоты либо другую антитромботическую терапию.

Применением ацетилсалициловой кислоты купируются такие проявления эссенциальной тромбоцитемии, как эритромелалгия, преходящие неврологические расстройства и преходящие нарушения со стороны зрения. Остается неясной роль ацетилсалициловой кислоты в первичной профилактике тромбозов. Ацетилсалициловая кислота не рекомендуется при кровотечении в анамнезе и уровне тромбоцитов выше 1500х109/л, когда повышается наклонность к кровотечению, обычно из желудочно-кишечного тракта у молодых женщин. У молодых больных большой интерес представляет также применение интерферона альфа.

Препарат обладает циторедуктивными свойствами и снижает уровень тромбоцитов, не обладает лейкозогенностью, но в то же время имеют место частые и клинически значимые побочные эффекты, что ухудшает качество жизни пациентов. Несмотря на то что использование пегилированного интерферона удобнее, по токсичности он мало отличается от стандартного интерферона. 30-50% пациентов отказываются от лечения интерфероном из-за симптомов токсичности и плохого самочувствия - лихорадки, гриппоподобного синдрома, болей в суставах и мышцах, тошноты, анорексии, депрессии, нарушений сна, неврологических, гастроинтестинальных и кардиоваскулярных проявлений.

Однако у беременных и женщин детородного возраста, страдающих эссенциальной тромбоцитемией, следует воздерживаться от циторедуктивной терапии по возможности, и, если показана циторедукция после I триместра беременности, интерферон альфа становится препаратом выбора, так как анагрелид запрещен при беременности.В связи с появлением новых данных о поликлоновости эссенциальной тромбоцитемии у отдельных пациентов, преимущественно молодых женщин, дискутируются польза и риск цито-редуктивной терапии имеющимися в настоящее время препаратами.

В 2005 г. знаменательное открытие мутации JAK2V617F в мультипотентных клетках-предшественниках миелопролиферативных заболеваний предоставило новую терапевтическую мишень для лечения. В последнее время на основании данных о наличии JAK2V617F-позитивных пациентов с эссенциальной тромбоцитемией появилась перспектива использования JAK2-ингибиторов. Руксолитиниб - первый официально разрешенный JAK2-ингибитор для лечения пациентов с ПМФ и предлеченных больных с постполицитемическим и посттромбоцитемическим миелофиброзом.

Однако хотя опыт применения JAK2-ингибиторов у первичных больных с эссенциальной тромбоцитемией ограничен, в исследовании RESPONSE (III фаза) отмечены хорошие результаты лечения руксолитинибом у пациентов с эссенциальной тромбоцитемией, рефрактерных к гидроксимочевине: нормализация числа тромбоцитов достигнута у 49%, а у 13 из 14 пациентов исходный тромбоцитоз >1000х109/л уменьшился на 50%, отмечено уменьшение размеров селезенки и конституциональных симптомов. Общий ответ составил 90% (26% - полная ремиссия).

Учитывая выявление при ЭТ гиперметилирования генов, участвующих в проведении сигнала на пролиферацию клетки (гиперметилирование SOCS-1 или SOCS-3), также перспективным направлением для лечения эссенциальной тромбоцитемии может стать эпигенетическая терапия. В настоящее время показана предварительная эффективность ингибиторов гистоновой деацетилазы в качестве монотерапии или в комбинированном лечении (с ингибиторами JAK2 и белков теплового шока) больных эссенциальной тромбоцитемией.

В лечении эссенциальной тромбоцитемии изучается также эффективность ингибиторов PI3K/AKT/mTOR (эверолимус) как препаратов, противодействующих активации JAK/STAT сигнального пути.На основании хороших показателей выживаемости и данных о риск-стратификации пациентов с эссенциальной тромбоцитемией, данных о роли мутации JAK2 и других молекулярных маркеров, результатов исследования анагрелида у первичных пациентов с ВОЗ-критериями эссенциальной тромбоцитемии, а также с учетом лейкозогенности гидроксимочевины может быть предложен новый алгоритм терапии.

Одной из первых опций является модификация кардиоваскулярных факторов риска. Весьма эффективной может оказаться рекомендация приема статинов, учитывая их плеоморфный эффект на ингибирование пролиферации и ангиогенеза, индукцию апоптоза, и, как недавно обнаружено, ингибирование JAK2 в липидном слое клеточной мембраны и JAK2V617F-зависимый клеточный рост.

Важным фактором для терапии эссенциальной тромбоцитемии является выбор антитромботического препарата, как правило, ацетилсалициловой кислоты в низких дозах, однако для группы высокого риска и при выраженном тромбоцитозе в группе низкого риска анагрелид может быть предпочтительным. Анагрелид также оказался высокоэффективным при непереносимости и толерантности к гидроксимочевине, а с учетом отсутствия лейкозогенного потенциала анагрелид может предлагаться в первой линии лечения. Хотя в настоящее время нет данных о необходимости добиваться эрадикации злокачественного клона при эссенциальной тромбоцитемии, однако, учитывая роль мутации JAK2 в патогенезе эссенциальной тромбоцитемии, при выборе циторедуктивной терапии целесообразно планировать раздельное лечение JAK2-позитивных и JAK2-негативных пациентов, несмотря на отсутствие окончательных результатов клинических исследований JAK2-ингибиторов у больных эссенциальной тромбоцитемией.

В то же время в фазе посттромбо-цитемического миелофиброза у JAK2-позитивных больных показано применение JAK2-ингибиторов. Кроме того, JAK2-ингибиторы могут быть препаратами выбора при трудно купируемом кожном зуде, тяжелых конституциональных симптомах или выраженной спленомегалии. Для пациентов низкого риска гидроксимочевина не предлагается. При повышенном риске, как оказалось, клиническая эффективность гидроксимочевины больше у JAK2V617F-позитивных больных, в то время как анагрелид менее эффективен в этой группе. Непереносимость (толерантность) гидроксимочевины может быть поводом для назначения бусульфана или интерферона альфа.

Ацетилсалициловая кислота при гипертромбоцитозе способствует появлению кровотечений, что связано с развитием приобретенного синдрома Виллебранда и снижением активности фактора Виллебранда (абсорбция на тромбоцитах мультимеров фактора Виллебранда, протеолиз фактора Виллебранда). Поэтому перед назначением ацетилсалициловой кислоты при тромбоцитозе более 1000х109/л необходимо убедиться, что активность кофактора ристоцетина более 30%.

Эпигенетическая терапия является весьма перспективным подходом, который может быть рекомендован всем больным эссенциальной тромбоцитемией с гипертромбоцитозом.

Подходы при особых ситуациях сходны с таковыми при истинной полицитемии с учетом связанных с тромбоцитозом рисков при развитии тромбозов крупных сосудов, перед оперативным вмешательством, у пациентов с выраженным кожным зудом, а также в случае посттромбо-цитемического миелофиброза и эволюции в острый лейкоз. Следует избегать спленэктомии при эссенциальной тромбоцитемии, так как она может привести к значительному повышению тромбоцитов, и риска как кровотечений, так и тромбозов. При беременности основным способом лечения эссенциальной тромбоцитемии остается интерферонотерапия. Препараты с повышенным лейкозогенным потенциалом целесообразно, по возможности, применять в группе пожилых пациентов.

ПРОГНОЗ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ
Прогноз у нелеченых пациентов с эссенциальной тромбоцитемией, протекающей бессимптомно, обычно хороший. Медиана выживаемости составляет 10-15 лет, особенно при контроле и предупреждении возможных тромбоэмболических и геморрагических осложнений. 20-летний рубеж общей продолжительности жизни с момента диагностики преодолевают 64% больных эссенциальной тромбоцитемией.

При этом основным фактором, ограничивающим выживаемость, выделен возраст пациентов. При недавнем исследовании 617 больных с эссенциальной тромбоцитемией медиана ОВ была 17,7 лет для пациентов с CALR-ЭТ, 9,2 года -для JAK2-ЭТ, 9,1 года - при выявлении мутации MPL и только 3,2 года у трижды негативных (т. е. без мутаций CALR, JAK2 и MPL) больных с эссенциальной тромбоцитемией.

Таким образом, на примере эссенциальной тромбоцитемии видно, что миелопролиферативные заболевания охватывают гетерогенную группу клональных заболеваний системы крови, диагностика которых все еще остается непростым вызовом для врача. Возможности безопасного и эффективного лечения эссенциальной тромбоцитемии анагрелидом подтверждены клиническими исследованиями. Вопросы о преимуществах гидроксимочевины над анагрелидом у отдельной категории пациентов высокого риска связаны с неточностью диагностики эссенциальной тромбоцитемии (использовались старые критерии заболевания). Изучается перспектива применения новых таргетных препаратов для контроля тромбоцитоза у пациентов с эссенциальной тромбоцитемией.

В связи с незначительным влиянием эссенциальной тромбоцитемии на продолжительность жизни лечение заболевания должно преследовать цель улучшения качества жизни за счет уменьшения выраженности сосудистых осложнений с минимальным применением химиотерапии ввиду ее лейкозогенности или интерферона альфа из-за значительного ухудшения качества жизни. Необходимость добиваться эрадикации опухолевого клона при эссенциальной тромбоцитемии остается под вопросом: с одной стороны, при трансформации в острый лейкоз нередко чаще выявлялись JAK2V61ZF-негативные бласты, т. е. острый лейкоз может развиться из независимого клона, а с другой стороны, наличие клеток с JAK2V617F оказывало протективный эффект от развития миелофиброза.

В связи с тем, что пациенты без мутаций CALR, JAK2 и MPL (т. е., трижды негативные) имеют значительно более высокий риск лейкемической трансформации, чем при наличии CALR- или JAK2-мутаций, в таких случаях показана эрадикация опухолевого клона.