Дополнительные методы исследования. Методы исследования в гинекологии Специальные методы обследования в гинекологии
Глава 1. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Глава 1. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
1.1. Анамнез и осмотр
При сборе анамнеза у гинекологических больных обращают внимание на:
Возраст;
Жалобы;
Семейный анамнез;
Образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта;
Перенесенные заболевания;
Менструальную и репродуктивную функции, характер контрацепции;
Гинекологические заболевания и операции на половых органах;
Историю настоящего заболевания.
Общение с больными - неотъемлемая часть работы врача. Его умение вести диалог, внимательно слушать и правдиво отвечать на вопросы помогает понять пациентку, разобраться в причинах ее болезни и выбрать оптимальный метод лечения. Больная должна чувствовать, что врач готов ее выслушать и сохранить все сказанное ею в тайне, как того требует клятва Гиппократа.
Раньше врач всегда выступал в роли наставника, дающего больной руководство к действию. Сейчас больные предпочитают более равноправные отношения, они ожидают не команд, а советов, требуют уважения к своему, пусть непрофессиональному, мнению. Больная должна принимать активное участие в выборе метода лечения, а также знать о возможных последствиях и осложнениях того или другого метода. Врачу нужно получить от пациентки письменное согласие на проведение различных манипуляций и операций.
При сборе анамнеза следует обращать особое внимание на жалобы больной. Основными у гинекологических больных являются жалобы на боли, бели, кровотечение из половых путей, бесплодие и невынашивание беременности. Сначала выясняют время появления первой менструации (менархе), установились менструации сразу или спустя какое-то время, каковы их продолжительность и величина кровопотери, ритмичность появления менструаций. Затем уточняют, изменились ли менструации после начала половой жизни (коитархе), родов, абортов, как проходят менструации во время настоящего заболевания, когда была последняя менструация и каковы ее особенности.
Все многочисленные нарушения менструальной функции можно разделить на аменорею и гипоменструальный синдром, меноррагию, метрорра-гию и альгодисменорею.
Аменорея - отсутствие менструаций; наблюдается до периода полового созревания, во время беременности и лактации. Эти виды аменореи представляют собой физиологическое явление. Патологическая аменорея возникает после установления менструального цикла в связи с общими и гинекологическими заболеваниями различного генеза.
Гипоменструальный синдром выражается в уменьшении (гипоменорея), укорочении (олигоменорея) и урежении (опсоменорея) менструаций. Обычно этот синдром возникает при тех же заболеваниях, что и патологическая аменорея.
Меноррагия - кровотечение, связанное с менструальным циклом. Ме-норрагии возникают циклически и проявляются увеличением кровопоте-ри во время менструации (гиперменорея), большей продолжительностью менструальных кровотечений (полименорея) и нарушениями их ритма (пройоменорея). Сравнительно часто эти нарушения сочетаются. Возникновение меноррагии может зависеть как от снижения сократимости матки вследствие развития воспалительных процессов (эндо- и миометрит), опухолей (миома матки), так и от нарушений функции яичников, связанных с неправильным созреванием фолликулов, желтого тела или отсутствием овуляции.
Метроррагия - ациклическое маточное кровотечение, не связанное с менструальным циклом и обычно возникающее при различных расстройствах функции яичников вследствие нарушения процессов овуляции (дисфункциональные маточные кровотечения), при подслизистой миоме матки, раке тела и шейки матки, гормонально-активных опухолях яичника и некоторых других заболеваниях.
Менометроррагия - кровотечение в виде обильной менструации, продолжающееся в межменструальный период.
Альгодисменорея - болезненная менструация. Обычно боли сопровождают начало менструального кровотечения и реже наблюдаются на протяжении всей менструации. Болезненные менструации являются следствием недоразвития половых органов (инфантилизм), неправильного положения матки, наличием эндометриоза, воспалительных заболеваний внутренних половых органов и др.
Патологические выделения из половых органов носят название белей. Бели могут быть как симптомом гинекологических заболеваний, так и проявлением патологических процессов, не связанных с половой системой. Бели могут быть скудными, умеренными, обильными. Они могут быть молочного, желтоватого, зеленого, желто-зеленого, серого, "грязного" (с примесью крови) цвета. Консистенция белей бывает густая, тягучая, сливкообразная, пенистая, творожистая. Важно обращать внимание на запах выделений: он может отсутствовать, бывает выраженным, резким, неприятным. У пациентки узнают, не увеличивается ли количество выделений в определенные периоды менструального цикла (особенно в связи с менструацией), не связаны ли выделения с половым актом или сменой партнера, не появляются
ли контактные кровотечения после полового акта, а также под воздействием провоцирующих факторов (после стула, поднятия тяжестей).
Оценка репродуктивной (детородной) функции больной позволяет получить данные о ее гинекологическом благополучии или неблагополучии.
При этом важно выяснить:
На каком году половой жизни и в каком возрасте наступила первая беременность;
Сколько было всего беременностей и как они протекали, не было ли пузырного заноса, внематочной беременности и других осложнений;
Сколько было родов и когда, не было ли осложнений во время родов и в послеродовом периоде, если были, то какие, было ли оказано оперативное пособие;
Сколько было абортов (искусственных в больнице, по медицинским показаниям, внебольничных, самопроизвольных) и когда, были ли осложнения во время аборта или в послеабортном периоде, какое лечение проводилось;
Когда была последняя беременность, в каком возрасте, как протекала и чем закончилась: родами срочными или преждевременными, абортом искусственным или самопроизвольным, не было ли осложнений во время родов (абортов) или в послеродовом (послеабортном) периоде, если были, то какие, чем и как лечилась больная.
При осмотре определяют следующие характеристики.
Тип телосложения: женский, мужской (высокий рост, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз), евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные ноги, короткое туловище).
Фенотипические особенности: ретрогнатия, арковидное нёбо, широкое плоское переносье, низко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, бочковидная грудная клетка и др.
Оволосение и состояние кожных покровов.
Состояние молочных желез. Оценка молочных желез - обязательная составляющая в работе акушера-гинеколога. Осмотр молочных желез производится в двух положениях: 1-е - женщина стоит, руки свисают вдоль туловища; 2-е - поднимает руки и кладет их на голову. При осмотре оценивают: размер молочных желез, их контуры, симметричность, состояние кожных покровов (цвет, наличие отека, изъязвлений), состояние соска и ареолы (размер, расположение, форма, выделения из соска или изъязвления). Выделения из соска могут быть водянистыми, серозными, геморрагическими, гнойными, молочными. Геморрагические выделения характерны для внутрипротоковой папилломы, гнойные - для мастита, молочные - для гиперпролактинемии различного генеза. При наличии выделений необходимо сделать мазок-отпечаток на предметном стекле.
Рентгеновская маммография - наиболее распространенный и высокоинформативный метод исследования молочных желез. Проведение обзорной маммографии целесообразно в 1-ю фазу менструального цикла. Примене-
ние метода противопоказано женщинам до 35 лет, а также во время беременности и лактации.
Для дифференциальной диагностики ряда заболеваний молочных желез используют также искусственное контрастирование - дуктографию. Этот метод применяется для диагностики внутрипротоковых изменений. Показание для проведения дуктографии - наличие выделений кровянистого характера из соска.
Для исследования женщин молодого возраста наиболее информативно ультразвуковое исследование (УЗИ). Перспективным его дополнением является допплерометрия. УЗИ в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) позволяет выявить опухолевые сосуды. В настоящее время для диагностики заболеваний молочных желез используются также компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Определение длины и массы тела необходимо для вычисления индекса массы тела (ИМТ).
ИМТ = Масса тела (кг) / Длина тела (м 2).
В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26 кг/м 2 . Индекс более 40 кг/м 2 (соответствует IV степени ожирения) свидетельствует о высокой вероятности метаболических нарушений.
При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.
Исследование живота может дать очень ценную информацию. Его проводят в положении больной лежа на спине. При осмотре живота обращают внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. При необходимости окружность живота измеряют сантиметровой лентой.
Пальпация брюшной стенки имеет большое практическое значение, особенно для установления патологических новообразований. Напряжение передней брюшной стенки - важный симптом раздражения брюшины; наблюдается при остром воспалении придатков матки, тазовом и диффузном перитоните.
Перкуссия дополняет пальпацию и помогает определить границы отдельных органов, контуры опухолей, присутствие свободной жидкости в брюшной полости.
Аускультация живота имеет большое диагностическое значение после чревосечения (диагностика пареза кишечника).
Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле. Ноги больной лежат на подставках, ягодицы - на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало во влагалище.
Нормальным (типичным) положением половых органов считается их положение у здоровой половозрелой небеременной и некормящей женщины, находящейся в вертикальном положении, при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В норме дно матки обращено кверху и не выступает выше плоскости входа в малый таз, область наружного маточного зева размещена на уровне спинальной плоскости, влагалищная часть шейки
матки находится книзу и кзади. Тело и шейка матки образуют тупой угол, открытый кпереди (положение anteverzio и anteflexio). Дно мочевого пузыря прилежит к передней стенке матки в области перешейка, уретра соприкасается с передней стенкой влагалища в ее средней и нижней третях. Прямая кишка располагается сзади влагалища и связана с ним рыхлой клетчаткой. Верхняя часть задней стенки влагалища (задний свод) покрыта брюшиной прямокишечно-маточного пространства.
Нормальное положение женских половых органов обеспечивается:
Собственным тонусом половых органов;
Взаимоотношениями между внутренними органами и согласованной деятельностью диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;
Связочным аппаратом матки (подвешивающим, фиксирующим и поддерживающим).
Собственный тонус половых органов зависит от правильного функционирования всех систем организма. Понижение тонуса может быть связано со снижением уровня половых гормонов, нарушением функционального состояния нервной системы, возрастными изменениями.
Взаимоотношения между внутренними органами (кишечник, сальник, паренхиматозные и половые органы) формируют единый комплекс в результате их непосредственного соприкосновения друг с другом. Внутрибрюшное давление регулируется содружественной функцией диафрагмы, передней брюшной стенки и тазового дна.
Подвешивающий аппарат составляют круглые и широкие связки матки, собственная связка и подвешивающая связка яичника. Связки обеспечивают срединное положение дна матки и ее физиологический наклон кпереди.
К фиксирующему аппарату относятся крестцово-маточные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки. Фиксирующий аппарат обеспечивает центральное положение матки и делает практически невозможным ее смещение в стороны, кзади и кпереди. Поскольку связочный аппарат отходит от матки в ее нижнем отделе, возможны физиологические наклонения матки в разные стороны (положение лежа, переполненный мочевой пузырь и т.д.).
Поддерживающий аппарат представлен в основном мышцами тазового дна (нижний, средний и верхний слои), а также пузырно-влагалищной, прямокишечно-влагалищной перегородками и плотной соединительной тканью, располагающейся у боковых стенок влагалища. Нижний слой мышц тазового дна составляют наружный сфинктер прямой кишки, луковично-пещеристая, седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности. Средний слой мышц представлен мочеполовой диафрагмой, наружным сфинктером мочеиспускательного канала и глубокой поперечной мышцей, поднимающей задний проход.
Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек ("сочность", сухость, окраска, состояние шеечной слизи); величина клитора; степень и характер развития волосяного покрова; состояние промежности; патологические процессы (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы).
Обращают также внимание на зияние половой щели; предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.
Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах (рис. 1.1) проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распознавание заболеваний шейки матки, эрозий, полипов и другой патологии возможно только с помощью зеркал. При осмотре в зеркалах берут мазки на микрофлору, для цитологического исследования, возможна также биопсия патологических образований шейки матки и влагалища.
Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки (обычно правой), одетой в перчатку, вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, определяют объемные образования и анатомические изменения. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее другой рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, консистенцию, чувствительность и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования (рис. 1.2).
Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе, а также если необходимо уточнить состояние придатков матки. Некоторые авторы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, объемные образования (внутренние геморроидальные узлы, опухоль).
Рис. 1.1. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах. Художник А.В. Евсеев
Рис. 1.2. Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование. Художник А.В. Евсеев
1.2. Специальные методы исследования
Тесты функциональной диагностики
Тесты функциональной диагностики, используемые для определения функционального состояния репродуктивной системы, до сих пор не утратили своей ценности. По тестам функциональной диагностики опосредованно можно судить о характере менструального цикла.
Симптом "зрачка" отражает секрецию слизи железами шейки матки под влиянием эстрогенов. В предовуляторные дни секреция слизи увеличивается, наружное отверстие шеечного канала приоткрывается и при осмотре в зеркалах напоминает зрачок. В соответствии с диаметром видимой в шейке слизи (1-2-3 мм) выраженность симптома "зрачка" определяют, как +, ++, +++. В период овуляции симптом "зрачка" составляет +++, под влиянием прогестерона к последнему дню менструального цикла он равен +, а затем исчезает.
Симптом растяжения шеечной слизи связан с ее характером, меняющимся под влиянием эстрогенов. Растяжимость слизи определяют с помощью корнцанга, которым берут каплю слизи из шеечного канала и, раздвигая бранши, смотрят, на сколько миллиметров растягивается слизь. Максимальное растяжение нити - на 12 мм - происходит в период наибольшей концентрации эстрогенов, соответствующей овуляции.
Кариопикнотический индекс (КПИ) - соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла наблюдаются колебания КПИ: в 1-й фазе - 25-30%, во время овуляции - 60-80%, в середине 2-й фазы - 25-30%.
Базальная температура - тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегуляторный центр гипоталамуса. При овуля-торном цикле температурная кривая имеет две фазы. С полноценными 1-й и 2-й фазами базальная температура повышается на 0,5 °C непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12- 14 дней. При недостаточности 2-й фазы цикла гипертермическая фаза составляет менее 10-8 дней, температура поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °C. При различных видах ановуля-ции температурная кривая остается монофазной (рис. 1.3, 1.4).
Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного цикла приведены в табл. 1.1.
Таблица 1.1. Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного менструального цикла
Точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия. Секреторные изменения эндометрия, удаленного при выскабливании слизистой оболочки матки за 2-3 дня до начала менструации, с точностью до 90% указывают на произошедшую овуляцию.
Лабораторная диагностика возбудителей воспалительных заболеваний половых органов
Эта диагностика представлена бактериоскопическими, бактериологическими, культуральными, серологическими, молекулярно-биологическими методами. Бактериоскопическое (микроскопическое) исследование основано на микроскопии окрашенных или нативных мазков, взятых из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры, по показаниям - из прямой
Рис. 1 .3. Базальная (ректальная) температура при нормальном 2-фазном менструальном цикле
Рис. 1.4. Базальная (ректальная) температура при 1-фазном (ановуляторном) менструальном цикле
кишки. Перед взятием мазка не рекомендуют проводить спринцевания, вводить лекарственные препараты во влагалище. Материал для исследования берут с помощью ложки Фолькмана, нанося его тонким равномерным слоем на два предметных стекла. После высушивания один мазок окрашивают метилтионинием хлоридом (метиленовый синий ♠), другой - по Граму. Микроскопию нативного мазка производят до его высыхания. Оценивают наличие эпителия в препаратах, количество лейкоцитов, эритроцитов, морфотип бактерий (кокки, коккобациллы, лактобациллы), наличие диплококков, расположенных вне- и внутриклеточно.
В соответствии с результатами исследования различают четыре степени чистоты мазка:
I степень - определяются единичные лейкоциты в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы);
II степень - лейкоцитов 10-15 в поле зрения, на фоне палочковой флоры встречаются единичные кокки;
III степень - лейкоцитов 30-40 в поле зрения, лактобацилл мало, преобладают кокки;
IV степень - большое количество лейкоцитов, лактобациллы отсутствуют, микрофлора представлена различными микроорганизмами; могут быть гонококки, трихомонады.
Патологическими считают мазки III и IV степени чистоты.
Серологические исследования основаны на реакции антиген-антитело и дают косвенные указания на инфицированность. К серологическим методам диагностики относят определение уровня специфических иммуноглобулинов различных классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови путем иммуноферментного анализа (ИФА). Реакция прямой (ПИФ) и непрямой (НПИФ) иммунофлюоресценции используется для выявления возбудителя при люминесцентной микроскопии. В практике серологические методы используются для диагностики таких инфекций, как токсоплазмоз, корь, краснуха, паротит, генитальный герпес, сифилис, гепатиты B и C, урогени-тальная и хламидийная инфекция.
Молекулярно-биологические методы позволяют идентифицировать микроорганизм по наличию специфических участков ДНК. Из различных вариантов ДНК-диагностики наибольшее распространение получил метод по-лимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет выявить различные инфекционные агенты.
Бактериологическая диагностика основана на идентификации микроорганизмов, выросших на искусственных питательных средах. Материал для исследования берут из патологического очага (цервикальный канал, уретра, брюшная полость, поверхность раны) бактериологической петлей или стерильным тампоном и переносят его на питательную среду. После образования колоний производят определение микроорганизмов и оценивают их чувствительность к антибиотикам и антибактериальным препаратам.
Тканевая биопсия и цитологическое исследование
Биопсия - прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с целью диагностики. В гинекологии используют эксцизионную биопсию (иссечение кусочка ткани) (рис. 1.5), прицельную биопсию - под визуальным контролем расширенной кольпоскопии или гистероскопа и пункционную биопсию.
Чаще всего биопсию выполняют при подозрении на злокачественную опухоль шейки матки, наружных половых органов, влагалища и др.
Цитологическая диагностика. Цитологическому исследованию подвергают клетки в мазках из шейки матки, в пунктате (объемные образования малого таза, жидкость из позадиматочного пространства) или аспирате из полости матки. Патологический процесс распознают по морфологическим особенностям клеток, количественному соотношению отдельных клеточных групп, расположению клеточных элементов в препарате.
Цитологическое исследование является скрининг-методом при проведении массовых профилактических осмотров женщин, в группах повышенного риска в отношении развития онкологических заболеваний.
Цитологическое исследование мазков из шейки под микроскопом используется в качестве скрининго-вого метода, но обладает недостаточной чувствительностью (60-70%). Существуют различные системы оценки его результатов.
В России нередко используют описательное заключение. Наиболее часто используют систему Папанико-лау (Пап-тест). Выделяют следующие классы цитологических изменений:
I - нормальная цитологическая картина;
II - воспалительные, реактивные изменения клеток эпителия;
III - атипия отдельных клеток эпителия (подозрение на дис-плазию);
IV - единичные клетки с признаками злокачественности (подозрение на рак);
V - комплексы клеток с признаками злокачественности (рак шейки матки).
Рис. 1.5. Эксцизионная биопсия шейки матки. Художник А.В. Евсеев
Определение гормонов и их метаболитов
В гинекологической практике в плазме крови определяют белковые гормоны: лютропин (лютеинизирующий гормон - ЛГ), фоллитропин (фолли-кулостимулирующий гормон - ФСГ), пролактин (Прл) и др.; стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.); в моче - экскрецию метаболитов андрогенов (17-кетостероиды - 17-КС) и прегнан-диола - метаболита гормона желтого тела прогестерона.
В последние годы при обследовании женщин с проявлениями гипе-рандрогении исследуют уровни андрогенов, гормонов надпочечников; их предшественников в плазме крови и метаболиты в моче - тестостероны, кортизол, дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭА-С), 17-гидроксипрогестерон (17-ОПН), 17-КС. Определение прегнандиола уступило место исследованию уровня прогестерона в крови.
Функциональные пробы
Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно; эти исследования сочетают с функциональными пробами, что позволяет уточнить взаимодействие различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия.
Проба с эстрогенами и гестагенами проводится с целью исключения (подтверждения) заболевания или повреждения эндометрия (маточная форма аменореи) и выяснения степени дефицита эстрогенов. Внутримышечно вводят инъекции этинилэстрадиола (Микрофоллин ♠) в дозе 0,1 мг (2 таблетки по 0,05 мг) ежедневно в течение 7 дней. Затем вводят прогестерон в дозах, указанных для проведения пробы с гестагенами. Через 2-4 или 10-14 дней после введения соответственно прогестерона или ГПК должна начаться менструальноподобная реакция. Отрицательный результат (отсутствие реакции) указывает на глубокие органические изменения эндометрия (повреждения, заболевания); положительный (наступление менструально-подобной реакции) - на выраженный дефицит эндогенных эстрогенов.
Проба с дексаметазоном проводится для установления причины гипе-рандрогении у женщин с клиническими проявлениями вирилизации. При признаках вирилизации в первую очередь необходимо исключить опухоль яичника.
Проба с дексаметазоном основана на его способности (как и всех глюко-кортикостероидных препаратов) подавлять выделение адренокортикотроп-ного гормона (АКТГ) передней долей гипофиза, вследствие чего тормозятся образование и выделение андрогенов надпочечниками.
Малая дексаметазоновая проба: дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 ч (2 мг/сут) в течение 3 сут, общая доза - 6 мг. За 2 дня до приема препарата и на следующий день после его отмены определяют содержание в плазме крови тестостерона, 17-ОНП и ДГЭА. Если такая возможность отсутствует, определяют содержание 17-КС в суточной моче. При снижении названных показателей по сравнению с исходными более чем на 50-75% проба считается положительной, что указывает на надпочечниковое происхождение
андрогенов; снижение после пробы менее чем на 30-25% указывает на яичниковое происхождение андрогенов.
При отрицательной пробе проводят большую дексаметазоновую пробу: прием 2 мг дексаметазона (4 таблетки по 0,05 мг) каждые 6 ч (8 мг/сут) в течение 3 сут (общая доза - 24 мг). Контроль такой же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы - отсутствие снижения андрогенов в крови или моче - указывает на вирилизирующую опухоль надпочечников.
Функциональные пробы для определения уровня нарушения гипоталамо-гипофизарной системы. Пробы проводят при нормальном или пониженном содержании гонадотропинов в крови.
Пробу с кломифеном применяют при заболеваниях, сопровождающихся хронической ановуляцией на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу начинают после менструальноподобной реакции, вызванной приемом эстрогенов и прогестерона. С 5-го по 9-й день от начала менструальноподобной реакции назначают кломифен в дозе 100 мг/сут (2 таблетки по 50 мг). Информативность пробы контролируется определением уровня гонадотропи-нов и эстрадиола в плазме крови до проведения пробы и на 5-6-й день после окончания приема препарата либо по базальной температуре и появлению или отсутствию менструальноподобной реакции через 25-30 дней после приема кломифена.
Положительная проба (повышение уровня гонадотропинов и эстрадиола, двухфазная базальная температура) указывает на сохраненную функциональную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников. Отрицательная проба (отсутствие увеличения концентрации эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазная базальная температура) свидетельствует о нарушении функциональной активности гипофизарной зоны гипоталамуса и гипофиза.
Определение хорионического гонадотропина (ХГ) используют в диагностике как маточной, так и эктопической беременности.
Количественный метод заключается в определении уровня β-субъединицы ХГ в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализа. Уровень β-ХГ наиболее интенсивно нарастает до 6-й нед беременности, достигая 6000-10 000 МЕ/л, в последующем скорость роста показателя уменьшается и становится непостоянной. Если уровень β-ХГ превышает 2000 МЕ/л, а плодное яйцо в матке при УЗИ не определяется, следует думать о внематочной беременности.
Широкодоступным скрининговым методом является качественное определение ХГ с помощью одноразовых тест-систем. Они представляют собой полоски, пропитанные реактивом, при взаимодействии с которым ХГ, содержащийся в моче беременных, изменяет окраску полоски (появляется цветная полоса).
1.3. Инструментальные методы исследования
Эндоскопические методы
Кольпоскопия - осмотр влагалищной части шейки матки с увеличением в десятки раз с помощью кольпоскопа; может быть простой (обзорная кольпоскопия) и расширенной (с использованием дополнительных тестов и красителей). При простой кольпоскопии определяют форму, величину влагалищной части шейки матки, область наружного зева цервикального канала, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского и цилиндрического эпителия, особенности сосудистого рисунка.
При расширенной кольпоскопии обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислоты * или 0,5% раствором салициловой кислоты, раствором Люголя * , метилтионинием хлоридом (метиленовый синий *), гемотоксили-ном, которые по-разному окрашивают нормальные и измененные участки, позволяет оценить особенности кровоснабжения патологических участков. В норме сосуды подлежащей стромы реагируют на воздействие кислоты спазмом и запустевают, временно исчезая из поля зрения исследователя. Патологически расширенные сосуды с морфологически измененной стенкой (отсутствие гладкомышечных элементов, коллагеновых, эластических волокон) остаются зияющими и выглядят кровенаполненными. Тест позволяет оценить состояние эпителия, который набухает и становится непрозрачным, приобретая беловатую окраску из-за коагуляции белков кислотой. Чем гуще белое прокрашивание пятен на шейке матки, тем более выражены повреждения эпителия. После детального осмотра проводят пробу Шиллера: шейку матки смазывают ватным тампоном с 3% раствором Люголя*. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет; истонченные (атрофичные) и патологически измененные клетки шеечного эпителия не прокрашиваются. Таким образом, выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки.
Кольпомикроскопия - осмотр влагалищной части шейки матки с оптической системой (контрастный люминесцентный кольпомикроскоп или коль-помикроскоп Хамо - тип гистероскопа), дающей увеличение в сотни раз.
Гистероцервикоскопия - осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки и цервикального канала.
Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является оптимальным методом диагностики всех видов внутриматочной патологии.
Показания к диагностической гистероскопии
Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный).
Кровяные выделения в постменопаузе.
Подозрение на:
Внутриматочную патологию;
Аномалии развития матки;
Внутриматочные синехии;
Остатки плодного яйца;
Инородное тело в полости матки;
Перфорацию стенки матки.
Уточнение расположения внутриматочного контрацептива (его фрагментов) перед его удалением.
Бесплодие.
Привычное невынашивание беременности.
Контрольное исследование полости матки после перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы.
Оценка эффективности и контроль гормонотерапии.
Осложненное течение послеродового периода.
Противопоказания к гистероскопии те же, что и к любому внутриматочно-му вмешательству: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.); острые воспалительные заболевания половых органов; III-IV степень чистоты влагалищных мазков; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки.
После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическую гистероскопию можно перевести в оперативную - сразу же либо отсроченно (в случае необходимости предварительной подготовки).
Гистероскопические операции разделяются на простые и сложные.
Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно лежащего в полости матки внутриматочного контрацептива, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца.
Сложные гистероскопические операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (абляция) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия.
Осложнения во время диагностической и оперативной гистероскопии включают в себя осложнения анестезиологического пособия, осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия), воздушную эмболию, хирургические осложнения (перфорация матки, кровотечение).
Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при соблюдении всех правил работы с оборудованием и аппаратурой, а также техники манипуляций и операций.
Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку на фоне создания пневмо-перитонеума. Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.
Показания к плановой лапароскопии:
Бесплодие (трубно-перитонеальное);
Синдром поликистозных яичников;
Опухоли и опухолевидные образования яичников;
Миома матки;
Генитальный эндометриоз;
Пороки развития внутренних половых органов;
Боли внизу живота неясной этиологии;
Опущение и выпадение матки и влагалища;
Стрессовое недержание мочи;
Стерилизация.
Показания к экстренной лапароскопии:
Внематочная беременность;
Апоплексия яичника;
Острые воспалительные заболевания придатков матки;
Подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;
Дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии.
Абсолютные противопоказания к лапароскопии:
Геморрагический шок;
Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации;
Некорригируемая коагулопатия;
Заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и др.);
Острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность.
Относительные противопоказания к лапароскопии:
Поливалентная аллергия;
Разлитой перитонит;
Выраженный спаечный процесс после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости и малого таза;
Поздние сроки беременности (более 16-18 нед);
Миома матки больших размеров (более 16 нед беременности). Противопоказания к выполнению плановых лапароскопических вмешательств включают в себя имеющиеся или перенесенные менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания.
Осложнения лапароскопии могут быть связаны с анестезиологическим пособием и выполнением самой манипуляции (ранение магистральных сосудов, травма органов желудочно-кишечного тракта и мочевой системы, газовая эмболия, эмфизема средостения).
Частота и структура осложнений зависят от квалификации хирурга и характера выполняемых вмешательств.
Профилактика осложнений в лапароскопической гинекологии включает тщательный отбор больных для лапароскопической операции с учетом абсолютных и относительных противопоказаний; опыт хирурга-эндоскописта, соответствующий сложности хирургического вмешательства.
Ультразвуковое исследование
УЗИ внутренних гениталий является одним из наиболее информативных дополнительных методов исследования в гинекологии.
Эхограмма (визуальная картина) представляет собой изображение исследуемого объекта в определенном сечении. Изображение регистрируется в серо-белой шкале. Для правильной трактовки эхограмм нужно знать некоторые акустические термины. Основными понятиями, необходимыми для интерпретации результатов УЗИ, являются эхогенность и звукопроводимость.
Эхогенность - это способность исследуемого объекта отражать ультразвук. Образования могут быть анэхогенными, пониженной, средней и повышенной эхогенности, а также гиперэхогенными. За среднюю эхогенность принимают эхогенность миометрия. Анэхогенными называют объекты, которые свободно пропускают ультразвуковую волну (жидкость в мочевом пузыре, кистах). Препятствие для проведения ультразвуковой волны в жидкостных средах называют гипоэхогенным (кисты с взвесью, кровь, гной). Плотные структуры - такие, как кость, кальцинаты, а также газ, - ги-перэхогенны; на экране монитора они имеют эхопозитивное изображение (белые). Анэхогенные и гипоэхогенные структуры эхонегативны (черные, серые). Звукопроводимость отражает способность ультразвука распространяться на глубину. Наибольшей звукопроводимостью обладают жидкостные образования, они значительно облегчают визуализацию расположенных за ними анатомических структур. Этот акустический эффект используется при абдоминальном сканировании органов малого таза с наполненным мочевым пузырем. Помимо абдоминальных применяют вагинальные датчики. Они обладают большей разрешающей способностью и максимально приближены к объекту исследования, однако не всегда возможна полноценная визуализация некоторых образований. В детской гинекологии, кроме абдоминальных, применяют ректальные датчики.
Методика УЗИ предполагает оценку расположения матки, ее размеров, наружного контура и внутренней структуры. Размеры матки подвержены индивидуальным колебаниям и определяются рядом факторов (возраст, количество предыдущих беременностей, фаза менструального цикла). Размер матки определяют при продольном сканировании (длина и толщина), ширину измеряют при поперечном сканировании. У здоровых женщин детородного возраста средняя длина матки составляет 52 мм (40-59 мм), толщина 38 мм (30-42 мм), ширина тела матки 51 мм (46-62 мм). Длина шейки матки колеблется от 20 до 35 мм. В постменопаузе отмечается уменьшение размеров матки. Эхогенность миометрия средняя, структура мелкозернистая. Срединная маточная структура соответствует двум совмещенным слоям эндометрия, при продольном сканировании обозначается как срединное маточное эхо (М-эхо). Для уточнения состояния эндометрия имеют значение толщина М-эха, форма, эхогенность, звукопроводимость, дополнительные эхосигналы в структуре. В норме при двухфазном менструальном цикле в течение 1-й нед менструального цикла эхоструктура эндометрия однородная, с низкой эхогенностью. На 11-14-й день цикла
толщина М-эха может увеличиваться до 0,8-1,0 см; при этом зона повышенной эхогенности приобретает губчатую структуру. В поздней секреторной фазе (последняя неделя перед менструацией) толщина эхогенной зоны увеличивается до 1,5 см.
Во время менструации М-эхо четко не определяется, обнаруживается умеренное расширение полости матки с гетерогенными включениями. В постменопаузе М-эхо линейное (3-4 мм) или точечное.
УЗИ может быть дополнительным методом при обследовании больных с патологией шейки матки, позволяет оценить толщину и структуру слизистой оболочки цервикального канала, выявить включения, патогномо-ничные для полипа шейки матки. Помимо этого эхография дает дополнительную информацию о размерах, структуре шейки матки, особенностях кровоснабжения (при цифровом допплеровском картировании и пульсовой допплерометрии), состоянии параметрия, а иногда - и тазовых лимфатических узлов.
Яичники на эхограммах определяются как образования овоидной формы, средней эхогенности, с мелкими гипоэхогенными включениями (фолликулами) диаметром 2-3 мм. По периферии яичников определяется до 10 фолликулов. Визуализируются только антральные фолликулы. При динамическом УЗИ можно проследить развитие доминантного фолликула, зафиксировать овуляцию и стадию формирования желтого тела. В зависимости от фазы менструального цикла объем яичников колеблется от 3,2 до 12,3 см 3 . С наступлением постменопаузы объем яичников уменьшается до 3 см 3 в 1-й год менопаузы, их структура становится гомогенной, а эхогенность повышается. О патологическом процессе в яичниках могут свидетельствовать увеличение объема и изменение структуры.
В последнее время широкое применение получило исследование кровообращения матки и яичников с помощью вагинального сканирования в сочетании с ЦДК и допплерографией (ДГ). Внутриорганный кровоток отражает физиологические изменения, происходящие в матке и яичниках в течение менструального цикла, а также новообразование сосудов при возникновении опухолевого процесса. Для оценки параметров кровотока в сосудах малого таза показатели рассчитывают по кривым с максимальными значениями систолической и диастолической скоростей: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), систолодиастолическое отношение (С/Д). Отклонение абсолютных значений от нормативных показателей может указывать на патологический процесс. При злокачественных опухолях наиболее информативным показателем кровотока является ИР, который падает ниже 0,4.
Преимущества трехмерного (3D) УЗИ - возможность получить изображение в трех плоскостях, что недоступно при обычном УЗИ. 3D-УЗИ позволяет более детально оценить в трех взаимно перпендикулярных проекциях внутреннюю структуру изучаемого объекта и его сосудистого русла.
Значительно повысить информативность УЗИ позволяет гидросоногра-фия (ГСГ). Методика ГСГ основана на введении контрастного препарата в полость матки, который создает акустическое окно; это позволяет точнее
определить структурные изменения при патологических процессах матки, пороках ее развития и др.
Показания к применению метода
I. Бесплодие.
Трубный фактор бесплодия:
Уровень окклюзии трубы (интерстициальный, ампулярный, фимбри-альный отделы);
Степень окклюзии (полная окклюзия, стриктура);
Состояние стенки маточной трубы (толщина, внутренний рельеф).
Перитонеальный фактор бесплодия:
Характер спаек (дистанционные, паутинные, линейные и т.д.);
Степень спаечного процесса.
Маточный фактор:
Внутриматочные синехии;
Инородное тело (внутриматочный контрацептив - ВМК, кальцина-ты, шовный материал);
Пороки развития матки;
Гиперпластические процессы эндометрия (полипы, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия);
Аденомиоз;
Миома матки.
II. Внутриматочная патология.
Гиперпластические процессы эндометрия:
Полипы эндометрия;
Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.
Аденомиоз:
Диффузная форма;
Очаговая форма;
Узловая форма.
Миома матки:
Оценка состояния эндометрия при невозможности отчетливо дифференцировать полость матки;
Дифференциальная диагностика небольших размеров миом матки и полипа эндометрия;
Уточнение типа субмукозной миомы матки;
Оценка проходимости интерстициального отдела маточной трубы при интерстициальных и интерстициально-субсерозных миомах матки;
Оценка топографии интерстициально-субсерозных миом матки относительно полости перед миомэктомией.
Внутриматочные синехии:
Локализация (нижняя, средняя, верхняя треть полости матки, область устьев маточных труб);
Характер (единичные или множественные, грубые или тонкие).
Пороки развития матки:
Седловидная матка;
Двурогая матка;
Полное удвоение матки;
Перегородки в матке (полные, неполные);
Рудиментарный рог в матке. Противопоказания
Возможная беременность (маточная и внематочная).
Воспалительные заболевания органов малого таза (в том числе эхогра-фические признаки гидросальпинкса).
Показатели III-IV степени чистоты мазка из влагалища.
ГСГ проводится амбулаторно или в стационаре с соблюдением условий асептики и антисептики.
У пациенток с подозрением на внутриматочную патологию, как и при наличии маточного кровотечения, ГСГ проводится без учета фазы менструального цикла. Исследование с целью уточнения состояния проходимости маточных труб целесообразно рекомендовать не позднее 5-8-го дня менструального цикла.
Исследование осуществляется при наличии мазков I-II степени чистоты из влагалища и цервикального канала.
Премедикация перед ГСГ проводится пациенткам с бесплодием для снятия тревоги, уменьшения болезненности, а также исключения рефлекторного спазма маточных труб.
Внутриматочный катетер устанавливают после обнажения шейки матки с помощью влагалищных зеркал. Для проведения катетера через внутренний зев матки требуется фиксация шейки матки пулевыми щипцами. Катетер проводят в полость матки до дна, при использовании баллонных катетеров баллон фиксируется на уровне внутреннего зева. После введения и установки внутриматочного катетера пулевые щипцы и зеркала удаляют; проводится трансвагинальная эхография.
В качестве контрастной среды возможно использование стерильных жидкостных сред (0,9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера * , раствора глюкозы* 5%) температуры 37 °C. Объем вводимой контрастной среды может варьировать в зависимости от вида используемого катетера (баллонный или небаллонный) и цели исследования. Для оценки внутриматочной патологии требуется 20-60 мл контрастного препарата. Для диагностики трубно-перитонеального фактора бесплодия при отсутствии обратного тока жидкости достаточно ввести 80-110 мл, а при использовании небаллонных катетеров объем вводимого 0,9% (изотонического) раствора натрия хлорида увеличивается многократно и может составлять 300-500 мл.
Автоматическая подача жидкости осуществляется с помощью эндомата (Storz, Германия), который обеспечивает ее непрерывную подачу со скоростью 150-200 мл/мин под постоянным давлением 200-300 мм рт.ст. При малых объемах вводимого изотонического раствор натрия хлорида можно использовать шприцы Жане.
Продолжительность исследования при внутриматочной патологии составляет 3-7 мин, для исследования проходимости маточных труб - 10- 25 мин.
Рентгенологические методы исследования
Рентгенологические методы исследования широко используются в гинекологии.
Гистеросальпингография применяется (в настоящее время - редко) для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и малом тазу. Используют водорастворимые контрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин и др.). Исследование целесообразно проводить на 5-7-й день менструального цикла (это уменьшает частоту ложноотрицательных результатов).
Рентгенографическое исследование черепа применяют для диагностики нейроэндокринных заболеваний. Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла - костного ложа гипофиза - позволяет диагностировать опухоль гипофиза (ее признаки: остеопороз или истончение стенок турецкого седла, симптом двойных контуров). Патологические пальцевые вдавления на костях свода черепа, выраженный сосудистый рисунок свидетельствуют о внутричерепной гипертензии. При подозрении на опухоль гипофиза по данным рентгенологического исследования проводится компьютерная томография черепа.
Компьютерная томография (КТ) - вариант рентгенологического исследования, позволяющий получить продольное изображение исследуемой области, срезы в сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости. КТ дает полное пространственное представление об исследуемом органе, патологическом очаге, информацию о плотности определенного слоя, позволяя, таким образом, судить о характере поражения. При КТ изображения изучаемых структур не накладываются друг на друга. КТ дает возможность дифференцировать изображение тканей и органов по коэффициенту плотности. Минимальная величина патологического очага, определяемого с помощью КТ, составляет 0,5-1 см.
В гинекологии КТ не получила такого широкого применения, как в неврологии и нейрохирургии. КТ области турецкого седла остается основным методом дифференциальной диагностики функциональной гиперпролакти-немии и пролактинсекретирующей аденомы гипофиза.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) основана на таком явлении, как ядерный магнитный резонанс, возникающий при воздействии постоянных магнитных полей и электромагнитных импульсов радиочастотного диапазона. Для получения изображения при МРТ используют эффект поглощения энергии электромагнитного поля атомами водорода человеческого тела, помещенного в сильное магнитное поле. Компьютерная обработка сигналов позволяет получить изображение объекта в любой из пространственных плоскостей.
Безвредность метода обусловлена тем, что сигналы магнитного резонанса не стимулируют каких-либо процессов на молекулярном уровне.
По сравнению с другими лучевыми методами МРТ обладает рядом преимуществ (отсутствие ионизирующего излучения, возможность получать одновременно множество срезов исследуемого органа).
Цитогенетические исследования
Патологические состояния репродуктивной системы могут быть обусловлены хромосомными аномалиями, генными мутациями и наследственной предрасположенностью к заболеванию.
Цитогенетические исследования проводят генетики. Показания к таким исследованиям включают отсутствие и задержку полового развития, аномалии развития половых органов, первичную аменорею, привычное невынашивание беременности малых сроков, бесплодие, нарушение строения наружных половых органов.
Маркерами хромосомных аномалий являются множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также изменение полового хроматина, который определяют в ядрах клеток поверхностного эпителия слизистой оболочки внутренней поверхности щеки, снятого шпателем (скрининг-тест). Окончательный диагноз хромосомных аномалий можно установить только на основании определения кариотипа.
Показаниями к исследованию кариотипа являются отклонения в количестве полового хроматина, низкий рост, множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также пороки развития, множественные уродства или самопроизвольные выкидыши в ранние сроки беременности в семейном анамнезе.
Определение кариотипа - непременное условие обследования больных с дисгенезией гонад.
Зондирование матки
Это инвазивный метод диагностики (рис. 1.6), используемый для установления положения и направления полости матки, ее длины непосредственно перед выполнением малых операций. Зондирование матки проводят в условиях малой операционной. Исследование противопоказано при подозрении на желанную беременность.
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища
Указанную пункцию (рис. 1.7) выполняют, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, гной) в полости малого таза. Манипуляцию производят в условиях операционной на гинекологическом кресле под местной анестезией 0,25% раствором прокаина (новокаин *) или внутривенным обезболиванием. Обработав наружные половые органы и влагалище дезинфицирующим средством и обнажив влагалищную часть шейки матки зеркалами, захватывают заднюю губу пулевыми щипцами и подтягивают ее кпереди. Затем в задний свод строго под шейкой матки, строго по средней линии, в место, где пальпаторно определялись "пастозность", флюктуация, уплощение или выпячивание, вводят иглу длиной 10-12 см, плотно надетую на 5-10-миллилитровый шприц. Игла должна проникнуть на глубину 2-3 см параллельно задней поверхности матки. Медленно вытягивая поршень, насасывают в шприц содержимое пунктируемого пространства. Определяют характер, цвет, прозрачность по-
Рис. 1.6. Инвазивные методы диагностики. Зондирование матки. Художник А.В. Евсеев
Рис. 1.7. Пункция брюшной полости через задний свод. Художник А.В. Евсеев
лученного пунктата. Производят бактериоскопическое или цитологическое исследование мазков; иногда делают и биохимическое исследование.
В гинекологической практике пункция заднего свода используется при воспалительных заболеваниях придатков матки (гидросальпинкс, пиосаль-пинкс, гнойное тубоовариальное образование), ретенционных образованиях яичников. Эту манипуляцию целесообразно проводить под контролем УЗИ.
Аспирационная биопсия
Выполняется для получения ткани с целью микроскопического исследования. Отсасывают содержимое полости матки с помощью наконечника, надетого на шприц, или специальным инструментом "пайпель".
Обследование детей с гинекологическими заболеваниями
Обследование детей с гинекологическими заболеваниями во многом отличается от обследования взрослых.
Дети, особенно при первом обращении к гинекологу, испытывают тревогу, страх, неловкость и неудобство в связи с предстоящим обследованием. Прежде всего, нужно установить контакт с ребенком, успокоить, добиться расположения и доверия девочки и ее родственников. Предварительную беседу с матерью лучше проводить в отсутствие ребенка. Нужно дать матери возможность рассказать о развитии заболевания у дочери, затем задать дополнительные вопросы. После этого можно расспрашивать девочку.
Общее обследование девочек начинают с выяснения жалоб, анамнеза жизни и заболевания. Необходимо обратить внимание на возраст, здоровье родителей, течение у матери беременности и родов, относящихся к обследуемой девочке, тщательно выяснить перенесенные ребенком заболевания в период новорожденности, в раннем и более позднем возрасте. Отмечают общую реакцию организма девочки на ранее перенесенные заболевания (температура, сон, аппетит, поведение и т.д.). Выясняют также условия быта, питания, режим дня, поведение в коллективе, взаимоотношения со сверстниками.
Особое внимание следует уделить периоду полового созревания: становлению менструальной функции, выделениям из влагалища, не связанным с менструациями.
Объективное обследование девочки начинают с определения основных показателей физического развития (рост, масса тела, окружность грудной клетки, размеры таза). Затем проводят общий осмотр по органам и системам. Оценивают внешний вид, массу тела, рост, половое развитие, обращают внимание на кожу, характер оволосения, развитие подкожной жировой клетчатки и молочных желез.
Специальное обследование проводят по следующему плану: осмотр и оценка развития вторичных половых признаков; осмотр, пальпация и перкуссия живота, при подозрении на беременность - аускультация; осмотр наружных половых органов, девственной плевы и заднепроходного отверстия; вагиноскопия; ректально-абдоминальное исследование. При подозрении на инородное тело влагалища сначала проводят ректально-абдоминальное исследование, а затем - вагиноскопию.
Перед обследованием необходимо опорожнение кишечника (очистительная клизма) и мочевого пузыря. Девочек младшего возраста (до 3 лет) осматривают на пеленальном столике, девочек более старшего возраста - на детском гинекологическом кресле, глубину которого можно изменять. При обследовании девочек в поликлинических условиях, а также при первичном
осмотре в стационаре необходимо присутствие матери или кого-либо из ближайших родственников.
При осмотре наружных половых органов оценивают характер оволосения (по женскому типу - горизонтальная линия роста волос; по мужскому типу - в виде треугольника с переходом на белую линию живота и внутренние поверхности бедер), строение клитора, больших и малых половых губ, девственной плевы, их окраску, цвет слизистой оболочки входа во влагалище, выделения из половых путей. Пенисообразный клитор в сочетании с оволосением по мужскому типу в детском возрасте свидетельствует о врожденном андрогенитальном синдроме (АГС); рост клитора в период полового созревания - о неполной форме тестикулярной феминизации или вирилизирующей опухоли гонад. "Сочный" гимен, отечность вульвы, малых половых губ и их розовый цвет в любом возрасте свидетельствуют о гиперэстрогении. При гипоэстрогении наружные половые органы недоразвиты, слизистая оболочка вульвы тонкая, бледная и суховатая. При гиперандрогении в период полового созревания отмечаются гиперпигментация больших и малых половых губ, оволосение по мужскому типу, незначительное увеличение клитора.
Вагиноскопия - исследование влагалища и шейки матки с помощью оптического прибора, комбинированного уретроскопа, и детских влагалищных зеркал с осветителями. Вагиноскопию производят девочкам любого возраста; она позволяет выяснить состояние слизистой оболочки влагалища, величину, форму шейки матки и наружного зева, наличие и выраженность симптома "зрачка", патологические процессы в области шейки матки и влагалища, наличие инородного тела, пороки развития.
Вагиноскопия девочкам в "нейтральном" периоде производится комбинированным уретроскопом с помощью цилиндрических трубочек различного диаметра с обтуратором. В пубертатном периоде влагалище и шейку матки осматривают детскими влагалищными зеркалами с осветителями. Выбор тубуса уретроскопа и детских влагалищных зеркал зависит от возраста ребенка и строения девственной плевы.
Двуручное ректально-абдоминальное исследование производят всем девочкам с гинекологическими заболеваниями. Бимануальное исследование при осмотре детей младшего возраста надлежит проводить мизинцем, при осмотре девочек старшего возраста - указательным или средним пальцем, который защищен напальчником, смазанным вазелином. Палец вводят при натуживании больной.
При ректальном исследовании выясняют состояние влагалища: присутствие инородного тела, опухоли, скопление крови; при бимануальном исследовании определяют состояние матки, придатков, клетчатки и смежных органов. При пальпации матки исследуют ее положение, подвижность, болезненность, соотношение размеров шейки и тела матки и выраженность угла между ними.
Обнаружение одностороннего увеличения яичника, особенно накануне менструации, является показанием к обязательному повторному осмотру после окончания менструации.
У детей младшего возраста (до 3-4 лет) с травмами гениталий и у девочек более старшего возраста при подозрении на опухоль в малом тазу ректально-абдоминальное исследование проводят под наркозом.
При осмотре девочек необходимо тщательно соблюдать правила асептики и антисептики ввиду высокой восприимчивости детских гениталий к инфекции. После окончания наружного и внутреннего исследования наружные половые органы и влагалище обрабатывают раствором фурацилина (1:5000). При раздражении на коже вульвы ее смазывают стрептоцидной мазью или стерильным вазелином.
Кроме того, в зависимости от характера заболевания применяют следующие дополнительные методы исследования.
Методы функциональной диагностики и гормональные исследования (описанные выше) используют у больных с ювенильными кровотечениями, при патологии периода полового созревания и при подозрении на гормонально-активные опухоли яичников.
Зондирование влагалища и полости матки показано для диагностики пороков развития, инородного тела, при подозрении на гематоили пиометру.
Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки с гистероскопией показано как для остановки маточного кровотечения, так и с диагностической целью при скудных длительных кровяных выделениях у больных с продолжительностью заболевания более 2 лет и при неэффективности симптоматической и гормональной терапии. Диагностическое выскабливание делают под кратковременным масочным или внутривенным обезболиванием. Шейку матки обнажают в детских зеркалах с осветительной системой. В цервикальный канал вводят расширители Гегара до? 8-9, соскоб эндометрия делают маленькой кюреткой (? 2, 4). При правильном выполнении диагностического выскабливания целость девственной плевы не нарушается.
Эндоскопические методы (гистероскопия, лапароскопия) не отличаются от таковых у взрослых.
Ультразвуковое исследование внутренних половых органов. УЗИ малого таза широко применяют в связи с безопасностью, безболезненностью и возможностью динамического наблюдения. УЗИ позволяет диагностировать пороки развития гениталий, опухоли яичников и другие гинекологические заболевания.
У девочек в норме матка при УЗИ визуализируется как плотное образование с множественными линейными и точечными эхо-структурами, имеющее форму удлиненного овоида и расположенное в центре малого таза позади мочевого пузыря. В среднем длина матки у детей в возрасте от 2 до 9 лет составляет 31 мм, от 9 до 11 лет - 40 мм, от 11 до 14 лет - 51 мм. У девушек старше 14 лет длина матки в среднем 52 мм.
Яичники у здоровых девочек до 8-летнего возраста располагаются у входа в малый таз и только к концу 1-й фазы периода полового созревания опускаются глубже в малый таз, прилегая к его стенкам, визуализируются как образования эллипсоидной формы с более нежной структурой, чем матка. Объем яичников у детей в возрасте от 2 до 9 лет в среднем составляет 1,69 см 3 , от 9 до 13 лет - 3,87 см 3 , у девушек старше 13 лет - 6,46 см 3 .
Рентгенографические и рентгеноконтрастные методы исследования
В детской гинекологии, как и у взрослых, применяются рентгенологическое исследование черепа и крайне редко (по строгим показаниям) - ги-стеросальпингография. Ее проводят с помощью специального маленького детского наконечника при подозрении на туберкулез гениталий или при аномалии развития половых органов у девушек старше 14-15 лет.
Большое значение имеет рентгенологическое исследование кистей рук, которое проводится для определения костного возраста с его сопоставлением с паспортными данными. Существуют специально разработанные таблицы, в которых указываются сроки и последовательность появления ядер окостенения и закрытия зон роста в зависимости от возраста.
У детей, как и у взрослых, для дифференциальной диагностики используют КТ и МРТ. У детей раннего возраста исследования проводятся с применением парентерального медикаментозного сна.
На проведение гистеросальпингографии, гистероскопии, диагностического выскабливания и лапароскопии, КТ и МРТ необходимо получить согласие родителей девочки, о чем следует сделать соответствующую запись в истории болезни.
Кроме перечисленных методов обследования, для диагностики ряда гинекологических заболеваний применяют цитогенетическое исследование (определение полового хроматина, по показаниям - кариотипа). Оно показано при нарушениях соматического и полового развития (нарушение половой дифференцировки, задержка полового развития и др.).
Лабораторные методы исследования
Материал для бактериоскопического исследования выделений из половых путей берут во время осмотра половых органов. Исследование отделяемого из влагалища следует проводить у всех обратившихся за помощью девочек, исследование выделений из смежных органов (уретры, прямой кишки) - по показаниям (например, при подозрении на гонорею, трихомониаз). Отделяемое следует брать желобоватым зондом или резиновым катетером. Перед введением инструмента ватным шариком, смоченным теплым изотоническим раствором хлорида натрия, обтирают вход во влагалище, наружное отверстие уретры и область заднепроходного отверстия. Инструменты для взятия выделений вводят в уретру на глубину примерно 0,5 см, в прямую кишку - на глубину около 2-3 см, а во влагалище - по возможности до заднего свода. Результаты исследования оценивают с учетом возраста девочки.
Гинекология: учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2011. - 432 с. : ил.
Медицинская наука не стоит на месте, и сегодня для своевременного выявления различных гинекологических заболеваний медики, наряду с традиционными давно испытанными способами, используют целый ряд новейших методик, позволяющих получить более точное представление о происхождении, характере течения и степени развития гинекологических патологий. В арсенале врача в наше время имеется большое количество методов диагностики женских заболеваний, главными из которых являются:
· анамнез;
· оценка общего состояния;
· осмотр;
· лабораторная диагностика;
· инструментальная диагностика;
Анамнез и оценка общего состояния
Что же такое анамнез? Анамнез – совокупность сведений, которые врач выясняет путем расспроса пациента. Данные анамнеза получают на приеме у гинеколога и используют для выбора метода диагностики, а также для назначения необходимой терапии. При сборе анамнеза у женщин, страдающих заболеваниями половой системы, специалисты обращают внимание на жалобы пациента, возраст, образ жизни и качество питания, наличие вредных привычек, условия жизни и труда. Важное значение для правильной постановки диагноза имеют сведения о ранее перенесенных заболеваниях, о характере применяемых контрацептивных методов, о количестве родов и абортов или других операций на половых органах. В процессе сбора необходимых сведений гинеколог получает общее представление об истории имеющегося на сегодняшний день заболевания.
Что включает в себя оценка общего состояния? Для оценки общего состояния пациентки врачу необходимо иметь сведения о наличии психических расстройств и нарушении работы обмена веществ, об имеющихся сердечно-сосудистых заболеваниях и о предрасположенности к возникновению злокачественных новообразований. Оценку общего состояния женщины гинеколог начинает с наружного осмотра, обращая внимание на телосложение, рост и массу тела, а также на особенности распределения жировой ткани. При наружном осмотре особое внимание направлено на оценку состояния кожных покровов – их цвет, характер оволосенения, повышенную пористость и другое. В это время тщательно исследуется состояние молочных желез, лимфатических узлов, прослушиваются легкие и проводится тщательная пальпация живота.
Общение с пациентом – неотъемлемая часть работы любого врача, умение правильно задать вопрос и внимательно выслушать ответ на него в большинстве случаев помогает при постановке точного диагноза. На сегодняшний день многие специализированные сайты предоставляют услугу гинеколог онлайн, которая поможет вам получить ответы на многие вопросы.
Как проводится осмотр? Этот метод диагностики включает в себя осмотр наружных и внутренних половых органов с помощью специальных инструментов. В большинстве случаев осмотр гинеколога производится на гинекологическом кресле – ноги пациентки лежат на специальных подставках, а ягодицы на краю кресла. Данное положение позволяет внимательно осмотреть вульву и легко ввести инструменты во влагалище для диагностики состояния внутренних женских органов.
При осмотре наружных половых органов гинеколог обращает внимание на величину больших и малых половых губ, а также на состояние слизистых оболочек. Величина клитора, характер волосяного покрова и состояние промежности имеют немаловажное значения для постановки диагноза. В момент осмотра наружных половых органов можно выявить возникновение воспалений, опухолей, кондилом, рубцов и свищей – эти патологии могут много «рассказать» специалисту о наличии в организме определенных заболеваний, особенно инфекционного характера. При осмотре наружных половых органов гинеколог предложит женщине потужиться, что даст возможность выяснить, нет ли проблемы с опущением матки и влагалища.
Для чего необходим осмотр внутренних половых органов? Осмотр внутренних стенок влагалища и шейки матки гинеколог производит с помощью зеркал. Эти исследования, как правило, проводятся перед бимануальной диагностикой. Осмотр зеркалами показан только для тех женщин, которые ведут половую жизнь. Этот способ помогает распознать наличие заболеваний шейки матки (эрозии, полипы и другие патологии), во время проведения такого осмотра берут мазки для выявления нарушений микрофлоры и для проведения цитологических исследований. Осмотр зеркалами позволяет, при необходимости, провести биопсию различных новообразований влагалища и шейки матки.
Что такое бимануальное исследование? Бимануальное исследование, то есть осмотр с помощью рук, проводят после извлечения зеркал. Этот метод заключается в пальпировании стенок и сводов влагалища, а также шейки матки. Бимануальная диагностика позволяет определить объемные новообразования и анатомические изменения внутренних половых органов женщины.
Лабораторная диагностика
На практике лабораторные исследования применяются для обнаружения различных болезнетворных организмов и выявления степени онкогенности патологических процессов. Основными методами лабораторной диагностики на сегодняшний день являются ПЦР диагностика, бактериоскопические и цитологические исследования.
Для чего нужна ПЦР диагностика? ПЦР диагностика – метод, позволяющий определить наличие болезни, даже если в мазке присутствует небольшое количество молекул ДНК возбудителя. Этот способ помогает выявить возникновение в организме таких опасных вирусных инфекций, как различного рода гепатиты, ВИЧ, герпес, папилломовирус, хламидиоз, микоплазмоз, гонорея и другие. Эти ПЦР инфекции являются крайне опасными для здоровья и жизни человека, поэтому очень важно определить их наличие именно на ранней стадии, а ПЦР диагностика станет для этого незаменимым помощником.
В чем суть бактериоскопического и цитологического исследований? Бактериоскопические исследования используются для диагностики различных воспалительных заболеваний. Их результаты помогают точно определить этиологию воспалительного процесса. Бактериоскопия определяет степень чистоты влагалища, поэтому перед ее проведением запрещено спринцевание и обработка влагалища лекарственными средствами. Этот способ заключается в том, что специально предназначенным инструментом берут мазок из уретры, заднего свода влагалища и цервикального канала и отправляют на исследования в лабораторию. Бактериоскопическое исследование показано перед проведением любых гинекологических операций.
Цитологические исследования направлены на обнаружение возникновения онкологических заболеваний на ранних стадиях развития. Для этого берут мазки с поверхности шейки матки или цервикального канала. Для проведения таких исследований можно также воспользоваться материалом, полученным путем взятия пункции из объемных новообразований. Развитие патологического процесса в данном случае распознают по морфологическим особенностям строения клеток, по соотношению отдельных групп и расположению клеточных элементов в исследуемом препарате.
Данные лабораторных исследований дают возможность гинекологу определить причину развития какого-либо патологического процесса и назначить лечение, подходящее для каждого конкретного случая. Услуга гинеколог онлайн поможет вам понять результаты анализов и вовремя обратиться за помощью к специалисту. Исследования в гинекологии в наше время направлены, прежде всего, на профилактику возникновения заболеваний женских половых органов, поэтому своевременно обращение к специалисту и периодические гинекологические осмотры избавят вас от проблем со здоровьем в будущем.
Инструментальная диагностика
Основными способами инструментальной диагностики на сегодняшний день являются: кольпоскопия шейки матки, УЗИ, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Что такое кольпоскопия? Такой метод исследования, как кольпоскопия, применяется сегодня достаточно широко и отличается высокой диагностической эффективностью. Этот способ позволяет оценить состояние вульвы, стенок влагалища и поверхности шейки матки с помощью специального прибора – кольпоскопа, который дает увеличение объекта в 30-50 раз. Кольпоскопия шейки матки позволяет выявить предопухолевые состояния на ранних стадиях развития, дает возможность правильно выбрать участок для биопсии, помогает контролировать процесс лечения.
Сейчас на практике применяются два способа данного инструментального исследования: простая и расширенная кольпоскопия. Простая позволяет определить основные параметры состояния шейки матки – ее величину, цвет, рельеф слизистой оболочки, а также состояние слизистого эпителия. Расширенная кольпоскопия отличается от простой тем, что перед осмотром шейка матки обрабатывается 3% раствором уксусной кислоты, вызывающей кратковременный отек эпителия и уменьшение кровотока. Это дает возможность увидеть патологически измененные клетки и четко определить участки для биопсии.
В чем суть УЗИ, КТ и МРТ? Эти методы диагностики относятся к неинвазивным, поэтому их можно применять для выявления патологий вне зависимости от состояния пациента. УЗИ сегодня чаще всего используется для контроля за внутриутробным развитием плода, а также для ранней диагностики заболеваний матки, ее придатков и выявления неправильного развития внутренних половых органов.
Глава 15
Сестринский процесс при обследовании
Гинекологических больных.
Методы обследования гинекологических больных.
Обследование гинекологических больных производится по определенной системе с целью последовательного изучения анатомических и функциональных особенностей женских половых органов.
Все методы обследования гинекологических больных можно разделить на общие, специальные и дополнительные. Медицинская сестра должна знать эти методы диагностики, уметь объяснить пациентке цель проведения, знать подготовку к исследованию, уметь ассистировать врачу при выполнении диагностических процедур.
Общие методы обследования.
Обследование гинекологических больных начинается с опроса. При этом выясняют основные жалобы больной и сведения о предшествовавшей жизни (анамнез жизни - anamnesis vitae). Путем опроса выясняют общие сведения (фамилия, имя, отчество, семейное положение, профессия, возраст), перенесенные заболевания в детстве и в зрелом возрасте, оперативные вмешательства, условия труда и быта, профессиональные вредности и вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания), данные о наследственных заболеваниях.
Гинекологический анамнез включает исследование менструальной,
секреторной, половой и детородной функций. Для характеристики
менструальной функции важно выяснить: время появления менархе
(первая в жизни менструация), регулярность, продолжительность менструального цикла, длительность менструации и количество кровопотери, наличие или отсутствие боли во время менструации, дату последней менструации. Для уточнения секреторной функции выясняют характер выделений из половых путей (кровянистые, гнойные, слизистые, сукровичные и т.д.), цвет, запах, количество выделений из половых путчей. Далее выясняют в каком возрасте началась половая жизнь, в браке или вне брака, количество половых партнеров, здоровье мужа (партнера), вид контрацепции. При выяснении детородной (репродуктивной) функции в хронологическом порядке устанавливают количество беременностей и их исход (роды, медицинские аборты, самопроизвольные выкидыши, внематочная беременность и т.д.). Также выясняют функцию соседних органов. Далее выясняют время возникновения и развитие настоящего заболевания (анамнез болезни -anamnesis morbi). Проведенный опрос и анализ полученных данных позволяет предположить характер патологии. Окончательный диагноз заболевания устанавливается после получения результатов объективного исследования, специального и дополнительных методов обследования гинекологической больной.
Специальные методы гинекологического исследования.
Исследование с помощью влагалищных зеркал. (см главу 6)
Влагалищное исследование
- Объяснить пациентке суть и ход исследования и получить её согласие.
- Застелить гинекологическое кресло индивидуальной клеёнкой (стерильной пелёнкой).
- Предложить пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, зафиксировать ноги в ногодержателях.
· Обработать руки одним из ускоренных способов.
- Надеть стерильные перчатки.
- Развести левой рукой половые губы.
- Ввести во влагалище средний и указательный пальцы правой руки, надавливая на промежность, большой палец отвести кверху, безымянный и мизинец прижать к ладони.
Дополнительные методы исследования
Гинекологических больных.
Бактериоскопическое исследование мазков из урогенитального тракта см главу 6
Тесты функциональной диагностики (ТФД).
Для определения гормональной функции яичников и определения эстрогенной насыщенности организма используются тесты функциональной диагностики. К ним относятся: измерение базальной температуры, исследование шеечной слизи и кольпоцитология, симптом зрачка, симптом папоротника (кристаллизации шеечной слизи), растяжение шеечной слизи.
А. Измерение базальной температуры (рис.120).
Тест основан на гипертермическом воздействии прогестерона на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе.
Рис. 120.а. Базальная (ректальная) температура при нормальном двухфазном менструаль-ном цикле.
Рис. 120.б. Базальная (ректальная) температура при однофазном (ановуляторном) менстру-альном цикле.
Данная манипуляция выполняется пациенткой самостоятельно.
Базальная ректальная температура измеряется в течении 3 месяцев каждый день. Данные изображают графически.
Температуру измеряют утром, не вставая с постели, после не менее чем 6-ти часового ночного сна, не включая света.
Алгоритм измерения базальной температуры.
- Необходимо заранее приготовить термометр (проверить его целостность, при необходимости протереть насухо чистой салфеткой), пластмассовый резервуар для термометра.
- Пациентке необходимо лечь на бок, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах.
- Термометр поместить в пластмассовый резервуар, смазанный вазелином.
- Ввести пластмассовый резервуар с термометром в анальное отверстие на глубину 3-4 см, оставив на 8 -10 минут.
- Извлечь пластмассовый резервуар с термометром из анального отверстия, протереть салфеткой.
- Термометр извлечь из пластмассового резервуара, считать результат.
- Термометр поместить в лоток.
- Обработать термометр согласно принятым санитарно-гигиеническим правилам.
- Вымыть и осушить руки.
- Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в тетрадке.
Полученные данные изображают графически. В норме кривая двухфазная (рис. 130-а). Нормальный менструальный цикл имеет хорошо различимые термические фазы: 1-гипотермическую (ниже 37 о С, которая соответствует фолликулярной фазе); 2 – гипертермическую (37,2 о С, которая соответствует лютеиновой фазе). Температура повышается на 0,4 - 0,8С во вторую фазу цикла под действием прогестерона. Следовательно, овуляция произошла, и образовалось желтое тело, которое и начало вырабатывать гормон прогестерон. Отсутствие подъема температуры во вторую фазу цикла (монотонная кривая) или значительные размахи температуры, как в первую, так и во вторую половину цикла с отсутствием стабильного подъема свидетельствуют об ановуляции (рис. 130-б).
Г. Натяжение шеечной слизи.
Слизь забирают пинцетом, который вводят в канал шейки матки. Натяжение определяется при осторожном разведении браншей пинцета после его извлечения. Длину слизистой нити измеряют в сантиметрах и оценивают по трехбалльной системе: до 6 см - 1 балл (+), 8 - 10 см - 2 балла (++) , более 12см - 3 балла (+++). Максимальная длина нити бывает в период овуляции. Метод основан на уменьшении вязкости слизи и появлении текучести в зависимости от эстрогенной насыщенности организма.
Рис. 121. Микрос-копия шеечный слизи: а - симптом «папоротника»:
а - «+++», б - «+».
Д. Симптом "папоротника" (рис. 121).
Основан на способности шеечной слизи при высушивании подвергаться кристаллизации, интенсивность которой изменяется во время менст-руального цикла и зависит от гормональной активности яичника.
Материал забирают анатомическим пинцетом, который вводят в канал шейки матки на глубину 0,5 см. Полученную каплю слизи переносят на предметное стекло и высушивают. Оценку производят под микроскопом при увеличении 10 по трехбалльной системе: Мелкие кристаллы с нечетким рисунком в виде отдельных стеблей-1 балл (+), четко выраженный лист с ясным рисунком - 2 балла (++), грубые кристаллы, складывающиеся в "листья папоротника", где ветви отходят под углом 90 0 -3 балла (+++). В фазу овуляции наблюдается выраженный симптом "папоротника", в лютеиновую фазу цикла симптом постепенно исчезает, перед менструацией кристаллизация слизи отсутствует - 0 баллов (-).
Кольпоцитология.
Метод основан на влиянии гормонов яичника на эпителий влагалища. Материал получают путем аспирации или осторожного прикосновения инструментом к боковой стенке влагалища, переносят на предметное стекло, фиксируют в смеси Никифорова и окрашивают. Для интерпрета-ции кольпоцитограмм подсчитывают 200-300 клеток.
Кариопикнотический индекс (КПИ) - процентное отношение количества поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток в мазке. Чем больше значение этого индекса, тем выше эстрогенная насыщенность организма. Кариопикнотический индекс у беременных женщин в норме не превышает 10%, в 13-16 недель он составляет 3-9%, в 17-39 недель -5%.У женщин с угрозой прерывания беременности наблюдается повышение КПИ до 20-50%, что зависит от снижения уровня эстрогенов и прогестерона.
Цервикальное число.
Так как диагностическая ценность описанных тестов возрастает при комплексном применении, то на основании феноменов «зрачка», «листа папоротника», натяжения слизи и ее количества В. Insler (1970) предложил таблицу, позволяющую в баллах оценить так называемый шеечный индекс, которым очень удобно пользоваться в повседневной практике (табл. 9).
Примечание
· Для получения хорошего репрезентативного мазка очень важно присутствие в нём клеток со всей поверхности шейки матки: цервикального канала (клеток эндоцервикса), зоны трансформации (Т-зоны) и наружной части шейки матки (клеток эктоцервикса);
· Очень важно правильно ввести конус щёточки в цервикальный канал, так как от введения конуса щёточки в цервикальный канал зависит качество взятия соскоба.
· Форма каждой шейки матки уникальна и, кроме того, меняется с возрастом. Известно, что при этом Т-зона смещается по направлению к цервикальному каналу. Так как рак шейки матки обычно развивается в Т-зоне, то очень важно, чтобы во время исследования шейки клетки этой зоны были представлены в мазке;
· Cervex-Brush является одноразовым инструментом и после использования выбрасывается.
Биопсия эндометрия.
Материал для исследования рекомендуется брать на 21 - 24 день цикла (при 28 дневном менструальном цикле) путем вакуум аспирации или методом выскабливания полости матки. Полученный соскоб фиксируют и отправляют на гистологическое исследование. При появлении кровоте-чения в климактерическом периоде забор материла, производится вне за-висимости от фазы менструального цикла. В постменопаузе при появ-лении кровянистых выделений производится раздельное диагности-ческое выскабливание полости матки.
Биопсия шейки матки.
Производится при подозрении на предраковые и злокачественные
процессы шейки матки после предварительной кольпоскопии.
Рис. 123. Биопсия влагалищной части шейки матки.
Биопсия шейки матки (рис. 123) заключается в иссечении скальпелем клиновидного участка, включающего как всю измененную, так и неизмененную ткань при патологических процессах шейки матки, влагалища, вульвы и наружных половых органов. В асептических условиях шейка матки обнажается при помощи зеркал, на обе стороны участка, подлежащего удалению, накладывают пулевые щипцы. Скальпелем клиновидно иссекают кусочек ткани с последующим наложением рассасывающегося шва (швов) на рану. Полученный материал помещают в контейнер с 10% раствором формалина и направляют в лабораторию. Ткань для исследования можно также получить при конусовидной диатермоэксцизии, эксцизии с помощью СО 2 -лазера и радионожа («Surgitron»). В онкостационаре конхотомом производится биопсия шейки матки, если визуально видны экзофитные разрастания в виде «цветной капусты».
Инструментарий и материалы.
Ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанг, длинный хирургический пинцет, скальпель, конхотом, иглодержатель, иглы, ножницы, шовный материал (кетгут), стерильные широкие (10 см) бинты для возможной тампонады влагалища при кровотечении, марлевые и ватные тампоны, 70% спирт, антисептик для обработки кожи и слизистой.
4. Зондирование полости матки (рис. 124,125).
Производится как этап операции выскабливания полости матки и как отдельная операция с целью определения положения и направления полости матки, ее длины и состояния рельефа стенок. Для этого используют маточный зонд длиной 25 см и диаметром 3 мм. На поверхности зонда нанесены сантиметровые деления. Зондирование полости матки производится только в условиях стационара с соблюдением правил асептики и антисептики.
Рис. 125. Зондирование матки. Зонд встречает
препятствие со стороны субмукозной фибро-
Рис. 124. Зондирование полости матки.миомы матки.
Рис. 126. Комбинированное исследование при помощи пулевых щипцов.
Показания: при искусственном аборте, диагностическим выскабливании полости матки, при подозрении на пороки развития матки, субму-козных узлах матки.
Противопоказания: острые и подострые воспалительные процессы половых органов, подозрение на маточную или внематочную беременность.
Инструментарий и материалы: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанг, маточный зонд, ватные шарики, 70% спирт, антисептик для обработки кожи и слизистой.
5. Проба с пулевыми щипцами (рис. 126). К этому методу прибегают в тех случаях, когда в брюшной полости обнаруживают подвижную опухоль и необходимо уточнить связь опухоли с половыми органами. Для этого необходимы: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы. В асептических условиях обнажают шейку матки и на переднюю губу накладывают пулевые щипцы. После чего удаляют зеркала и во влагалище вводят указательный и средний пальцы (или один палец в прямую кишку), а левой рукой через переднюю брюшную стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник потягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу. При этом ножка опухоли, исходящей из половых органов, становится более доступной для пальпации. Для пальпации можно применить и другой прием.
Пулевые щипцы оставляют свободно висящими, а наружными приемами пальпации опухоль смещают кверху, вправо, влево.
Если опухоль исходит из половых органов, то щипцы при перемещении опухоли втягиваются во влагалище, причем при опухоли матки перемещение щипцов выражено больше, чем при опухоли придатков. Если опухоль исходит из других органов брюшной полости (почка, кишечник), щипцы не изменяют своего положения.
6. Взятие цуга (биопсии) эндометрия. Материал для исследования получают путем отсасывания содержимого полости матки, а при его отсутствии - путем смыва (в полость матки вводится 2-3 мл физиологического раствора с последующим его отсасыванием и центрифугированием).
7. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки (РДВ) применяется в гинекологической практике для выяснения состояния эндометрия и слизистой цервикального канала и является одним из видов биопсии. Его производят при маточном кровотечении, вызывающем подозрение на злокачественную опухоль (рак, хорионкарцинома), при подозрении на остатки плодного яйца, плацентарный полип, гиперплазия и полипоз эндометрия, а также для определения причины нарушения менструального цикла (циклическое и ациклическое кровотечение неясной этиологии).
Противопоказания: острые воспалительные процессы половых органов.
Подготовка : очистительная клизма вечером, накануне операции, утром - не есть, не пить, туалет наружных половых органов, опорожнить мочевой пузырь перед операцией.
Инструментарий и материалы: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, корнцанг, расширители Гегара до№ 12, кюрет-ки, аборцанг, марлевые и ватные шарики, 70% спирт, 5% настойка йода, йодонат.
Рис. 127. Пункция заднего свода.
8. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (рис. 127).
Показания: подозрение на прервавшуюся внематочную беременность, аппоплексию яичника, наличие свободной жидкости в полости малого таза, воспалительные заболевания, сопровождающиеся образованием экссудата в Дугласовом пространстве. Производится в стационаре, врачом акушер-гинекологом.
Подготовка: перед операцией опорожнить мочевой пузырь и кишечник.
Инструментарий и материалы.
Ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, толстая игла длиной 10-12 см, 10-миллиметровый шприц, корнцанг, 70% спирт, антисептик для обработки кожи и слизистой, стерильная емкость. Полученный пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, запах. По показаниям проводят бактериологическое, цитологическое, онкоцитологическое и биохимическое исследование. При прервавшейся внематочной беременности пунктат представляет собой жидкую кровь темного цвета, не сворачивается.
Лапароскопия в гинекологии
Идея осмотра органов брюшной полости с помощью введения в нее осветительных приборов принадлежит отечественному акушеру-гинеко-логу О.Д. Отту (1901). Он назвал метод вентроскопией и применил во время влагалищных операций.
Лапароскопия - эндоскопическое исследование брюшной полости в диагностических и лечебных целях (фото 64). Врач осуществляет осмотр и вмеша-тельство специальными инструментами при абдоминальном доступе через проколы маленького диаметра, наблюдая за своими действиями на экране монитора, на который через лапароскоп видеокамерой передается увеличенное в несколько раз изображение. Показания : опухоли матки и яичников, наружный эндометриоз, бесплодие неясного генеза, пороки развития внутренних половых органов, подозрение на внематочную беременность, апоплексию яичников, разрыв пиосальпингса, перекрут ножки опухоли яичника или миоматозного субсерозного узла, нахождение внутриматочного контрацептива в брюшной полости, острая хирургическая патология. Противопоказания: абсолютные - острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, гиповолемический шок; относительные - разлитой перитонит, ожирение 3-4 степени, поздние сроки беременности, склонность к кровотечениям, ранее перенесенные операции в зоне объекта вмешательства, непереносимость общего обезболивания.
Обезболивание: оптимальным методом является эндотрахеальный наркоз (полное обезболивание, релаксация мышц передней брюшной стенки, предотвращение аспирации содержимым желудка, возможность продолжительной анестезии). При диагностической лапароскопии чаще используют общий внутривенный наркоз (кеталар, калипсол, сомбревин), иногда местное обезболивание новокаином или лидокаином. Перед операцией необходима беседа врача с пациенткой с целью снятия стресса, дачи полной информации о характере вмешательства, воз-можности перехода к чревосечению, понимание необходимости опера-ции, получения письменного согласия на операцию и на любые допол-нительные манипуляции в послеоперационном периоде. Предопе-рационная подготовка: накануне операции - ограничение рациона жид-кой пищей, исключение за 3 - 4 дня до вмешательства продуктов, спо-собствующих образованию газов в кишечнике, очистительная клизма дважды - вечером перед операцией и утром в день вмешательства, гигиенический душ накануне и утром, опорожнение мочевого пузыря перед операцией, гигиеническая обработка наружных половых органов и промежности.
Обследование: общее обследование - определение группы крови и Rh -принадлежности, клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, анализы крови на ВИЧ, RW, гепатиты, определение состояния свертывающей системы крови; гинекологическое обследова-ние - бимануальное обследование, мазки на флору из влагалища, по показаниям - кольпоскопия и кольпоцитология, трансвагинальное УЗИ, компьютерная томография, консультация терапевта, общего хирурга, уролога, анестезиолога. Лапароскопия не показана в случаях, когда не вызывает сомнений необходимость чревосечения (лапаротомии). Выпол-няется а стационарных условиях. Пациентку укладывают в горизон-тальном положении на спине с разведенными ногами, частично согнуты-ми в тазобедренных и коленных суставах. Мочевой пузырь должен быть опорожнен.
Техника операции включает ряд этапов:
1. Наложение пневмоперитонеума - введение СО (закись азота, воздух) и маточного манипулятора.
2.Введение троакара для оптики - панорамный осмотр органов брюшной полости. После этого пациентку переводят в положение Тренделенбурга с углом 10-30 о.
3. Введение троакаров - манипуляторов.
4. Осмотр органов малого таза
5. Эндоскопические операции
6. Ушивание тканей передней брюшной стенки.
Лапароскопическим методом производят операции: хирургическая стерилизация, операции при доброкачественных опухолях яичников, биопсия яичника, резекция яичника, каутеризация яичника, овариэк-томия, аднексэктомия, операции при бесплодии (адгезиолизис – рассе-чение спаек), при внематочной беременности – сальпингэктомия, органо-сохраняющие операции, резекция трубы.
Ведение послеоперационного периода: непрерывный мониторинг функций дыхания и кровообращения, контроль диуреза, парентеральное введение жидкостей, профилактика тромбоза и купирование болевого синдрома. Дыхательные упражнения и ранняя отмена постельного режи-ма (через несколько часов после операции).
Осложнения : аллергические реакции (крапивница, отек Квинке) пневматоракс, повреждение кровеносных сосудов - передней брюшной стенки, забрюшинных, повреждение органов ЖКТ, мочевого пузыря, мочеточников, послеоперационные грыжи, инфекционные осложнения. 50 % осложнений наблюдается на начальном этапе операции.
Оборудование и инструменты : эндохирургический комплекс, инстру-менты доступа и инструменты для манипуляций – многоразовые
(металлические) и одноразовые (пластиковые) - троакары, расширители ран, игла Вереша, зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипаторы, степлеры, инструменты для наложения швов, узлов.
Обработка и стерилизация.
Для многоразовых инструментов после каждой операции необходима специальная обработка, состоящая из нескольких этапов: механическая очистка: сразу после окончания операции инструменты разбирают, в проточной воде очищают ершами и щетками.
Дезинфекция: инструменты помещают на 15 минут в дезинфицирующий раствор. Рекомендуются: "Сайдекс", " Виркон ", " Лизетол ". Не рекомендуются средства, способствующие коррозии металла: перекись водорода, хлорсодержащие средства, "Пливасепт". Затем инструменты тщательно промывают в проточной воде до полного исчезновения запаха дезинфицирующего средства.
Предстерилизационная очистка проводится в моющем растворе, содержащем 3% раствор перекиси водорода, моющее средство, олеат натрия и воду.
Продолжительность очистки 15 минут при t 50 0 С. Этот этап завершают ополаскиванием инструментов в проточной, а затем в дистиллированной воде. Для подготовки к стерилизации или хранению инструменты тщательно высушивают либо марлевыми тампонами, либо в сухожаровом шкафу в разобранном виде без прокладок при t не выше 85 о.
Стерилизация: инструменты без диэлектрического покрытия стерилизуют традиционно в сухожаровом шкафу при t 170 0 -180 0 С в течение 1часа. Инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие, оптику и прокладки, стерилизуют в растворе " Сайдекс " в течение 10 минут, затем ополаскивают стерильной дистиллированной водой, высушивают марлевыми тампонами, укладывают и собирают на стерильном операционном столе непосредственно перед операцией. Преимущества лапароскопии по сравнению с лапаротомией:
1. Менее выраженная операционная травма
2. Меньшая кровопотеря
3. Большие возможности органосохраняющих операций
4. Сокращение срока пребывания больных в стационаре
5. Быстрая реабилитация после вмешательства
Недостатки: большая продолжительность операций, высокая стоимость оборудования, необходимость специальной подготовки врача-эндоско-писта и операционной сестры, возможные специфические осложнения. Осложнения при эндоскопии: ранение крупных сосудов, ранение полых органов (мочевой пузырь, кишечник).
В 1995 г. создан Международный центр современных медицинских технологий в рамках сотрудничества между РГМУ и университетом №1 г. Клермон-Ферран (Франция). Открыты курсы обучения для врачей и операционных сестер.
Рис. 129. Гистеросальпингография.
Компьютерная томография.
Метод компьютерной томографии (КТ) был разработан А. Хаунсфилдом в 1968г. Метод основан на свойстве различных тканей организма человека при попадании тонкого луча рентгеновского излучения с различных направлений поглощать эти лучи в различной степени.
Поскольку разные ткани и органы человека имеют различные значения коэффициента поглощения, то по соотношению этих коэффициентов для нормальных и патологических тканей можно судить о наличии патологического процесса. Разработан коэффициент абсорбции для каждого органа и ткани в норме и при патологии, который измеряется в единицах Хаунсфилда (Н). Минимальная величина патологического очага, опреде-ляемого с помощью КТ, составляет 0,5 - 1 см. Метод широко используется в онкогинекологии и общей онкологии.
Глава 15
Методы исследования в гинекологии.
Клиническая диагностика
Опрос
На первом этапе обследования правильно собранный анамнез позволяет выявить характерные симптомы заболевания. Данные анамнеза - основа для назначения дополнительных специальных методов исследования и постановки предварительного диагноза. Только на основании обобщения результатов клиниколабораторных и инструментальных методов исследования клиницист может правильно установить диагноз и выработать адекватную тактику лечения. Получить наиболее информативные сведения о больной и сократить время обследования позволяет соблюдение определённой схемы сбора анамнеза.
Общий осмотр
Цель общего осмотра - изучение конституции пациентки, т.е. типа телосложения и связанных с ним функциональных особенностей, психики, характера, уточнение состояния и функций важнейших органов и систем.
Гинекологический осмотр
Гинекологический осмотр проводят в гинекологическом кресле в следующем порядке:
Осмотр наружных половых органов - осматривают лобок, большие и малые половые губы, задний проход. Отмечают состояние кожи, характер оволосения, наличие объёмных образований, пальпируют подозрительные участки. Раздвигая большие половые губы указательным и средним пальцем одетой в перчатку руки, осматривают следующие анатомические структуры: малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, вход во влагалище, девственную плеву, промежность, задний проход. При подозрении на заболевание малых желёз преддверия их пальпируют, надавливая на нижнюю часть мочеиспускательного канала через переднюю стенку влагалища. При наличии выделений показана микроскопия мазков и посев. Если в анамнезе есть указания на объёмные образования больших половых губ, пальпируют большие железы преддверия. Для этого большой палец располагают с внешней стороны большой половой губы ближе к задней спайке, а указательный вводят во влагалище. При пальпации малых половых губ можно обнаружить эпидермальные кисты. Малые половые губы разводят указательным и средним пальцем, затем больной предлагают потужиться. При наличии цистоцеле во входе появляется передняя стенка влагалища, при ректоцеле - задняя, при выпадении влагалища - обе стенки. Состояние тазового дна оценивают во время бимануального исследования.
Тесты функциональной диагностики
Для более точной диагностики многих гинекологических заболеваний необходимо иметь ясное представление также и о функциональном состоянии репродуктивной системы. К клиническим тестам, характеризующим функциональное состояние яичников, можно отнести следующие показатели:
Инструментальные методы диагностики
Рентгенологические методы исследования
Гистеросальпингография (ГСГ). Рентгенологическое исследование черепа. Компьютерная томография (КТ). Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Гистеросальпингография
Гистеросальпингография (ГСГ) - метод рентгенодиагностики заболеваний матки и её труб, основанный на введении в них контрастных веществ.
ДВУХЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ РЕНТГЕНОВСКАЯ АБСОРБЦИОМЕТРИЯ
ОБОСНОВАНИЕ: Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия обладает высокой точностью измерений, минимальной лучевой нагрузкой, что позволяет проводить повторные сканирования для оценки скорости потери костной массы, что существенно для определения риска переломов.
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
ЦЕЛЬ МРТ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА: За последние годы в диагностике гинекологических заболеваний особую ценность приобрёл неинвазивный метод исследования - МРТ. Важность МРТ обусловлена высокой информативностью исследования, обеспечивающей отличную визуализацию органов малого таза благодаря высокому относительному контрасту мягких тканей, практически полной неинвазивности, что особенно важно при инструментальной диагностике гинекологических заболеваний женщин детородного возраста.
Ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ)
Синонимы ультразвукового исследования органов малого таза: УЗИ, Эхографическое исследование в гинекологии .
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ
Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез - неинвазивный метод исследования, используемый в гинекологии для диагностики заболеваний и опухолей молочных желез.
АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ ЭНДОМЕТРИЯ
Аспирационная биопсия выполняется с целью получения образцов эндометрия для микроскопического исследования. Сущность метода заключается в том, что через специальный наконечник «Пайпель», введённый в полость матки, с помощью шприца засасывают кусочки эндометрия. Метод рекомендуется для контроля за состоянием эндометрия при проведении консервативного лечения гиперплазии эндометрия.
ЗОНДИРОВАНИЕ МАТКИ
Зондирование матки - манипуляция, которую выполняют либо как этап перед последующими внутриматочными операциями, либо как самостоятельную диагностическую или лечебную процедуру.
Диагностическое фракционное выскабливание цервикального канала и полости матки
Диагностическое выскабливание проводится для диагностики доброкачественных изменений эндоцервикса и эндометрия, оценки функционального состояния деятельности яичников, выявления миомы матки, подтверждения или исключения эндоцервикальной карциномы или карциномы эндометрия, для контроля за эффективностью гормонотерапии. Данную диагностическую манипуляцию проводят после зондирования матки.
Перед расширением канала шейки матки отдельно маленькой кюреткой выскабливают цервикальный канал. Затем расширяют его внутреннее отверстие и производят тщательное выскабливание полости матки с удалением всего функционального слоя эндометрия (!). Образцы тканей из цервикального канала и полости матки направляют на гистологическое исследование по отдельности.
ПУНКЦИЯ ПОЗАДИМАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА ЧЕРЕЗ ЗАДНИЙ СВОД ВЛАГАЛИЩА
Обоснование метода кульдоцентеза
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) - ближайший и наиболее удобный доступ в полость малого таза (прямокишечноматочное углубление, Дугласово пространство), где скапливается жидкость (кровь, гной, экссудат) при различных патологических процессах, чаще гинекологического происхождения.
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производится в стационаре в случаях, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, гной, серозная жидкость) в полости малого таза. Полученную серозную жидкость направляют на бактериологическое и цитологическое исследование (для диагностики воспалительного процесса в полости малого таза или ранней диагностики рака яичников).
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ
СИНОНИМЫ
Мазок по Папаниколау, Паптест, Пап-тест, Пап-мазок.
Автор: Гинекология-национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.БИОПСИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
Биопсия шейки матки - прижизненное взятие небольшого объёма ткани влагалищной части шейки матки для микроскопического исследования с диагностической целью.
Эндоскопические методы исследования в гинекологии
Эндоскопия - это исследование полостей тела с помощью оптического прибора, снабженного осветительным устройством. В настоящее время метод перестал носить только диагно-стический характер, уже разработаны и внедрены в практику различные эндоскопические операции. В гинекологии эндоскопия используется для осмотра шейки матки (кольпоскопия), полости матки (гистероскопия) и органов малого таза (лапароскопия), а также для операций на них.
КОЛЬПОСКОПИЯ
Кольпоскопия - осмотр поверхности влагалищной части шейки матки с помощью кольпоскопа при стандартном увеличении.
Кольпоскопические фотографии наиболее распространённой патологии шейки матки в этом разделе будут представлены позднее.
ГИСТЕРОСКОПИЯ
Гистероскопия - метод эндоскопии в гинекологии, позволяющий осмотреть полость матки. Впервые гистероскопию выполнил в 1869 г. Pantaleoni при помощи прибора, похожего на цистоскоп. В дальнейшем с внедрением волоконной оптики и моинторов возможности гистероскопии были значительно расширены. Выделяют диагностическую и операционную гистероскопию . Современную гистероскопию среди всех инструментальных методов исследований считают наиболее информативной для диагностики и эффективной для лечения практически всех видов внутриматочной патологии. Визуальный осмотр полости матки позволяет обнаружить внутриматочную патологию, провести топическую диагностику и при необходимости прицельную биопсию или хирургическое вмешательство в пределах полости матки.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ
Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введённого через переднюю брюшную стенку. Лапароскопия - один из эндоскопических методов, используемых в гинекологии.
ПРИНЦИПЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Проблема анестезиологического пособия в гинекологии всегда имела свои особенности, обусловленные, прежде всего, топографоанатомическим расположением внутренних половых органов. Значительная часть женщин, которым необходимы гинекологические операции, принадлежит старшей возрастной группе и страдает сопутствующими заболеваниями сердца, дыхательной системы, эндокринных органов. Кроме того, соматическая патология возникает у них на фоне климактерических расстройств, сопровождается нарушениями обмена веществ (нейроэндокринным синдромом, ожирением, сахарным диабетом).
Методы обследования гинекологических больных
Обследование гинекологических больных включает сбор анамнестических данных (опрос) и объективное исследование.
Знакомство с больной начинают с изучения паспортных данных, среди которых особое внимание обращают на возраст больной, профессию, место работы, семейное положение, условия труда и быта.
Многие гинекологические заболевания специфичны для определенного возраста.
Так, в детстве (в возрасте до 8 лет) нередко возникают вульвовагиниты.
Период полового созревания может сопровождаться нарушением становления менструальной функции.
В зрелый репродуктивный период часто возникают воспалительные заболевания внутренних половых органов, осложнения беременности и родов.
В перименопаузальный период бывают дисфункциональные маточные кровотечения, чаще встречаются предраковые и раковые заболевания половой системы, в старческом возрасте - опущение и выпадение половых органов.
Профессия, условия труда и быта больной иногда являются причиной тех или иных заболеваний и могут способствовать возникновению рецидива.
Интенсивные занятия спортом, нерациональное питание, работа с органическими растворителями могут быть причиной нарушения менструального цикла, хронической ановуляции, бесплодия.
Полноценное питание в детском возрасте способствует правильному развитию девочки-подростка, своевременному появлению менструаций, а в дальнейшем и нормальной репродуктивной функций.
Вредные привычки (курение и др.), соблюдение жесткой диеты в целях достижения "модной" фигуры могут привести к нарушениям менструальной и репродуктивной функций.
Опрос больной следует начинать с выяснения основных жалоб.
При этом задают необходимые в этом случае вопросы: как и когда возникли эти жалобы, каков характер симптомов, как они связаны с разного рода деятельностью и состоянием больной, наблюдаются ли периоды ремиссии и обострения заболевания и с чем они связаны. Кроме основных жалоб, выделяют и сопутствующие, которые удается установить после дополнительных наводящих вопросов.
Основными у гинекологических больных являются жалобы на боль внизу живота, кровотечение из половых путей, нарушение репродуктивной функции и др.
Гинекологический анамнез
Менструальная функция является важнейшей функцией репродуктивной системы женщины и свидетельствует как о полноценности самой системы, так и о здоровье женщины в целом.
Собирая анамнез, уточняют: время появления первой менструации (менархе), установились ли менструации сразу или через какой-то промежуток времени, продолжительность менструального кровотечения, ритмичность появления менструаций, болезненность, изменились ли менструации после начала половой жизни, родов, абортов, характер менструаций во время настоящего заболевания, когда была последняя менструация и ее особенности.
Репродуктивная (детородная) функция.
Выяснение характера репродуктивной функции женщины имеет важное значение для распознавания гинекологических заболеваний.
Вначале уточняют, когда после начала половой жизни возникла беременность, количество беременностей, их течение и исходы.
Особое внимание обращают на осложнения беременности, родов и послеродового периода, характер лактации.
Выясняют число абортов, при каких сроках беременности производилось ее прерывание, были ли осложнения во время. и после аборта.
Половая функция.
Для оценки половой функции женщины уточняют время начала половой жизни, наличие или отсутствие полового влечения и полового удовлетворения.
Известно, что половое влечение, половое чувство и половое удовлетворение характеризуют зрелость сексуальной функции женщины.
Ознакомление с половойфункцией женщины включает сведения о болезненности половых сношений, возможных выделениях после полового акта, особенно кровянистых, характере применяемых противозачаточных средств.
Секреторная функция.
Качественное и количественное изменение секрета, выделяющегося из половых путей женщины, может явиться критерием их патологического состояния.
Патологические выделения из половых органов женщины называются белями.
Бели могут быть связаны с патологией различных отделов половых органов (вестибулярные, влагалищные, шеечные, маточные и трубные бели).
Общее объективное исследование.
Объективное исследование больных начинают с общего осмотра.
Производя внешний осмотр больной, обращают внимание на конституциональные особенности организма.
Изучение конституциональных типов позволяет получить предварительное представление о состоянии функции нервной, эндокринной и других систем организма.
Наряду с нормальным телосложением принято различать гиперстенический, астенический, инфантильный и интерсексуальный типы. (ЛН. Василевская и соавт., 1985).
Для гиперстенического (пикнического) типа характерны средний эст, незначительная длина ног по сравнению с длиной туловища.
Подкожная основа развита хорошо.
Специфические функции женского организма в большинстве случаев не изменены.
Астеническому типу присуща анатомическая и функциональная слабость всей мышечной и соединительнотканной систем.
У женщин астенического типа отмечаются расслабление мышечного и соединительнотканного аппаратов тазового дна и промежности, нередко длительные, обильные и болезненные менструации.
При инфантильном типе наблюдается как общий (универсальный), так и половой (генитальный) инфантилизм без общих признаков недоразвития.
Женщины такого типа телосложения имеют небольшой рост, недоразвитые молочные железы, общеравномерносуженный таз, нередко страдают нарушением менструальной и продуктивной, функций.
Интерсексуальный тип характеризуется недостаточной дифференцировкой пола, особенно вторичных половых признаков.
Женщинам этого типа телосложения присущи физические и психические признаки, свойственные мужскому организму (выражены гирсутизм, гипопластичность половых органов).
При осмотре кожи обращают внимание на ее эластичность, цвет и пигментацию.
Эластичная бархатистая кожа свидетельствует о нормальной или повышенной эстрогенной насыщенности организма.
Сухая, шершавая, бледная кожа бывает при гипофункции щитовидной железы, снижении уровня яичниковых гормонов, выраженном авитаминозе.
Депигментация, как и гиперпигментация, связана с нарушением функции эндокринных желез.
Депигментация кожи иногда обусловлена снижением продукции гормона меланостимулина (при нарушении функции гипофиза).
Гиперпигментация отмечается при недостаточности функции коркового вещества надпочечников (аддисонова болезнь).
Наличие пигментных пятен позволяет также сделать предположение о дисфункции печени.
Важное клиническое значение имеет оценка состояния волосяного покрова.
Оволосение у женщин в области лобка и в подмышечных ямках считается нормальным.
Степень выраженности его зависит от гормональной активности яичников, надпочечников, а также от чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов.
Чрезмерное оволосение тела называется гипертрихозом.
Наблюдается выраженное оволосение в характерных для женского организма местах.
Под гирсутизмом понимают усиленное оволосение по мужскому типу (рост волос на лице, в области околососковых кружков, по средней линии живота).
Вирилизм характеризуется появлением у женщин мужских признаков, вызванных действием андрогенов.
Степень развития подкожной основы и характер ее распределения в значительной степени зависят от функции эндокринных желез.
Для поражения гипоталамической области характерно так называемое фартучное ожирение. Жировая ткань в избытке откладывается в области тазобедренных суставов ("галифе"), верхней трети плеч.
При синдроме Кушинга жировая клетчатка располагается на лице, туловище, спине и животе.
Климактерическое ожирение характеризуется отложением жировой клетчатки на плечах, в области VII шейного, I и II грудных позвонков, а также на груди, животе, бедрах.
После общего осмотра оценивают состояние внутренних органов по системам с помощью методов перкуссии, пальпации, аускультации.
Осмотр и пальпация молочных желез.
Молочные железы являются частью репродуктивной системы, гормонально-зависимым органом, поэтому их исследованию необходимо уделять достаточно внимания.
Осмотр и пальпацию молочных желез производят в положении больной стоя, а затем лежа на спине.
Для пальпации в положении стоя больная должна положить руки на голову, расслабиться и несколько наклониться вперед.
При осмотре молочных желез определяют их конфигурацию, сглаженность контуров, наличие деформаций, цвет околососкового кружка и соска.
Резко выраженная пигментация околососкового кружка свидетельствует об эстрогенной насыщенности, бледно-розовый цвет - о недостаточной эстрогенной насыщенности.
Деформация, симптом площадки, ретракция соска являются признаками опухоли (Л.Н.Сидоренко, 1991).
При пальпации молочных желез в положении лежа на спине больную просят положить кисть на лоб.
Пальпацию производят путем последовательного легкого поглаживания обеих молочных желез от периферии к центру.
В результате ориентировочной пальпации устанавливают уплотненные участки.
Затем производят более глубокую пальпацию отдельных участков молочных желез.
При этом пальпацию выполняют легким прикосновением подушечек пальцев и начинают с зоны наиболее эластичных и менее выраженных уплотнений, постепенно перемещая пальцы в сторону более уплотненного участка.
В процессе пальпации следует неоднократно возвращаться к наиболее уплотненному участку в целях определения его формы и консистенции.
Если обнаружено несколько уплотненных участков, то тщательной пальпации подвергается каждый из них.
В конце пальпации легким нажатием в радиальном направлении двумя пальцами определяют наличие выделений из сосков.
Выделения могут быть прозрачными, молозивоподобными, светло- или темно-зелеными, розоватого цвета и кровянистыми.
Выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разрастания в протоках молочной железы.
Жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое характерно для кистозных изменений.
Выделение молока или молозива позволяет установить диагноз галактореи-аменореи.
При наличии выделений выполняют цитологическое исследование.
В последнюю очередь производят тщательную пальпацию области подмышечных ямок для исследования лимфатических узлов.
Специальные (гинекологические) исследования.
Осмотр наружных половых органов.
Обращают внимание на степень и характер оволосения в области лобка и больших половых губ, степень развития малых и больших половых губ, состояние промежности (высокая, низкая, корытообразная), ее разрывы и их степень, наличие патологических процессов (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи), состояние половой щели (сомкнута или зияет), опущение стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании).
При раздвигании половой щели осматривают вульву и вход во влагалище, учитывая при этом окраску (бледность, цианоз), характер секрета, наличие патологических процессов (воспаление, кисты, изъязвления и др.), состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиниевых желез, форму девственной плевы или ее остатков.
Исследование с помощью зеркал производят непосредственно после осмотра наружных половых органов.
Самоудерживающееся створчатое зеркало (Куско, Трела) вводят в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрывают и фиксируют в таком положении с помощью замка. Осматривают шейку матки, а при выведении зеркала и стенки влагалища.
Более бережным является применение зеркала Симпса.
Зеркала позволяют более тщательно осматривать влагалище и шейку матки.
При исследовании зеркалами определяют окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер секрета, величину и форму шейки матки, а также наличие патологического процесса.
Влагалищное исследование производят указательным и средним пальцами или только указательным пальцем одной руки (при узком влагалище).
Перед исследованием наружные половые органы обрабатывают антисептиком.
Пальцами другой руки разводят половые губы.
Указательный и средний палец правой руки бережно вводят во влагалище, большой палец направляют к симфизу, мизинец и безымянный пальцы прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность.
В ходе влагалищного исследования определяют состояние тазового дна путем надавливания на мышцы промежности со стороны влагалища и ощупывания (расслабление, гипотрофия или атрофия мышц), указательным и большим пальцами прощупывают область расположения больших вестибулярных желез, со стороны передней стенки влагалища прощупывают мочеиспускательный канал (уплотнение, болезненность), а при наличии признаков воспаления из него берут выделения для исследования, определяют состояние влагалища: объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических процессов (инфильтраты, рубцы, стенозы, опухоли, свищи, пороки развития), выделяют особенности свода влагалища (глубина, подвижность, болезненность).
Детально исследуют влагалищную часть шейки матки: ее величину (гипертрофия, гипоплазия), форму (коническая, цилиндрическая, деформированная рубцами, опухолями, кондиломами), поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (обычная, размягченная при беременности, плотная при раке, старческом склерозе), положение по проводной оси таза (направлена кпереди, кзади, влево или вправо, поднята кверху или опущена), состояние наружного зева (закрыт или открыт, форма круглая, поперечная щель, зияние), подвижность шейки (чрезмерно подвижная при опущении и выпадении матки, неподвижная или ограниченно подвижная при воспалительных процессах, запущенном раке).
Бимануальное (двуручное) влагалищное исследование.
Бимануальное комбинированное влагалищно-брюшностеночное исследование является основным видом гинекологического исследования, так как позволяет получить важную информацию о состоянии внутренних половых и соседних с ними органах.
Исследование начинают с матки. Оба (или один) пальца внутренней руки вводят в переднюю часть свода влагалища. Шейку матки несколько отодвигают кзади.
В это время наружную руку мягкими, не форсированными движениями опускают в малый таз, по направлению к внутренней руке.
Внутренняя рука, все больше выпячивая в сторону брюшной полости переднюю часть сюда, постепенно соприкасается с телом матки и легким подталкиванием продвигает его к наружной руке, пока матка не окажется между обеими руками и может быть детально обследована.
Если тело матки отклонено кзади, то пальцы внутренней руки располагают в задней части свода, а наружную руку погружают глубже в направлении крестца.
В норме матка расположена в малом тазу по проводной оси, на одинаковомрасстоянии от лобкового симфиза и крестца.
Дно матки обращено кверху и кпереди (anteversio), не выходит за пределы плоскости входа в малый таз, шейка матки обращена книзу и кзади.
Между шейкой и телом матки имеется угол, открытый кпереди (anteflecsio), располагающийся на уровне межспинальных остей.
Матка взрослой женщины имеет грушевидную форму, сплющенную в переднезаднем направлении.
Поверхность матки ровная.
При пальпации матка безболезненна, легко смещается во всех направлениях.
Физиологическое уменьшение матки наблюдается в постклимактерический период.
Из патологических состояний, сопровождающихся уменьшением матки, следует отметить инфантилизм и атрофию при искусственном климаксе, синдромах истощения яичников, резистентных яичников, галактореи-аменореи и др.
Увеличение размеров матки наблюдается при беременности, опухолях матки (фибромиома, саркома и др.).
Консистенция матки в норме тугоэластическая, при беременности матка мягкоэластическая, размягчена, при фибромиоме - плотная.
В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато- и пиометры.
Закончив пальпацию матки, приступают к исследованию ее придатков (яичников и маточных труб).
Пальцы наружной и внутренней рук постепенно перемещают от боковых углов матки к боковым стенкам таза.
Неизмененные маточные трубы обычно не прощупываются, яичники могут быть найдены при достаточном опыте.
Они определяются сбоку от матки в виде небольших миндалевидных образований размерами 1,5x2,5x3 см.
При пальпаторном исследовании даже неизмененный яичник бывает слегка болезненным. Размеры яичников увеличиваются перед овуляцией и во время беременности.
Бимануальное влагалищное исследование позволяет установить наличие и характер патологических процессов в придатках матки.
Гидросальпинкс прощупывается в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого, болезненного образования.
Пиосальпинкс менее подвижен, чаще фиксирован спайками.
Нередко при патологических процессах положение маточных труб изменяется.
Околоматочная клетчатка (параметрий) и серозная оболочка матки (периметрии) пальпируются только при наличии в них инфильтратов (опухолевых или воспалительных), спаек, рубцов и др.
Неизмененные связки матки при бимануальном исследовании не определяются.
Круглые связки прощупываются при беременности и в случае возникновения в них миом, кардинальные (основные) связки определяются при наличии рубцовых изменений после перенесенного параметрита.
Достаточно легко прощупываются крестцово-маточные связки, особенно при наличии в них инфильтрации, лимфангита, рубцовых изменений.
Затем получают дополнительные, более детальные сведения о состоянии свода влагалища.
После завершения бимануального исследования обязательно осматривают выделения, оставшиеся на пальцах.
Прямокишечно-влагалищное и комбинированное прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование.
Прямокишечно-влагалищное исследование применяют при наличии патологического процесса в стенке влагалища, кишке или во влагалищно-прямокишечной перегородке.
Перед исследованием желательно опорожнить прямую кишку с помощью клизмы.
Указательный палец внутренней (чаще правой) руки вводят во влагалище, а средний палец, предварительно смазанный вазелином, - в прямую кишку.
Таким образом легко определяются рубцы, инфильтраты и другие изменения в стенке влагалища, кишке; клетчатке, располагающейся между ними.
При комбинированном прямокишечно-влагалищно-брюшностеночном исследовании дополнительно используют наружную (левую) руку, как при влагалищном исследовании.
Таким образом становится доступным одновременное (со стороны влагалища и кишки) исследование влагалищно-прямокишечной перегородки, окружающей клетчатки, шейки матки, задней поверхности матки, малодоступной при обычном влагалищном исследовании, а также придатков матки.
Прямокишечное и прямокишечно-брюшностеночное исследования проводят в тех случаях, когда осмотр через влагалище невозможен (девственность, вагинизм, атрезии, обширные язвенные поражения влагалища, аномалии развития, стенозы), а также дополнительно к влагалищно-прямокишечному исследованию при опухолях половых органов, особенно при раке шейки матки, в целях уточнения степени распространения процесса, при воспалительных заболеваниях для уточнения состояния крестцово-маточных связок, параректальной клетчатки и т.д., при наличии патологических выделений из прямой кишки (кровь, слизь, гной), трещинах, ссадинах и др.
Перед исследованием необходимо опорожнить или очистить прямую кишку.
Исследование проводят на гинекологическом кресле.
При прямокишечном (прямокишечно-брюшностеночном) исследовании определяют наличие опухолей, полипов, стриктур и других процессов в прямой кишке.
Инструментальные методы исследования.
Зондирование полости матки производят в условиях асептики и антисептики для определения проходимости канала шейки матки, длины и конфигурации полости матки, наличия в ней опухоли, шероховатостей (полипов), перегородки, перед некоторыми операциями (выскабливание слизистой оболочки полости матки и др.).
Противопоказаниями являются острые и под острые воспалительные заболевания влагалища, матки и ее придатков, распадающаяся раковая язва на шейке матки, подозрение на беременность.
Перед зондированием обязательно проводят исследование выделений из мочеиспускательного, шеечного каналов и задней части свода влагалища для определения степени чистоты и характера микрофлоры.
Исследование проводят на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря.
Предварительно проводят бимануальное влагалищное исследование.
Наружные половые органы и шейку матки обрабатывают раствором антисептика, как перед другими гинекологическими операциями.
Шейку матки обнажают зеркалами и переднюю губу ее захватывают пулевыми щипцами.
Подтягивая шейку матки пулевыми щипцами, выпрямляют ход шеечного канала и полости матки.
Удерживая зонд тремя пальцами правой руки (большим, указательным и средним), вводят зонд в шеечный канал, а затем - в полость матки.
У перешейка ощущается небольшое сопротивление.
У дна матки зонд встречает препятствие.
Целесообразно отдельно измерять длину шейки и полости матки.
Во избежание перфорации матки не следует применять какое-либо усилие, манипулировать следует осторожно, обходя препятствия.
Биопсия шейки матки.
Биопсия - это прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования в диагностических целях.
В зависимости от способа забора материала различают биопсию аспирационную, пункционную, эксцизионную.
Аспирационная биопсия - это биопсия содержимого полых органов или полостей организма, осуществляемая путем аспирации через иглу шприца или с помощью специальных инструментов.
При пункционной биопсии материал для исследования получают путем пункции.
Эксцизионная биопсия осуществляется путем иссечения кусочка ткани.
Биопсию шейки матки производят для морфологической верификации предполагаемого клинического диагноза. Различают отдельные виды биопсии из шейки матки (П.С.Русакевич, 1998).
Простая (неприцельная) биопсия может быть одиночной или множественной.
При одиночной неприцельной биопсии материал для исследования берут с поверхности эктоцервикса (наиболее подозрительные видимые участки) под визуальным контролем.
При множественной неприцельной биопсии забор материала производят из четырех квадрантов шейки матки (соответственно расположению 3, 6, 9 и 12 ч на циферблате) под визуальным контролем.
При пункционной биопсии материал берут с помощью толстой иглы из нескольких участков.
В случае прицельной биопсии материал берут из наиболее подозрительных участков шейки матки после расширенной кольпоскопии.
Ее целесообразно производить во вторую фазу менструального цикла, поскольку установлено, что клеточный состав стромы шейки матки и характер секреции эпителия генитального тракта зависят от возраста и фазы цикла (П.С. Русакевич, 1998).
Больная подлежит предварительному комплексному клинико-лабораторному обследованию, как при обычных гинекологических операциях.
Исследование проводят в условиях асептики и антисептики, на гинекологическом кресле.
Шейку матки обнажают зеркалами и фиксируют пулевыми щипцами, иногда по обе стороны от участка, подлежащего биопсии.
На границе здоровой и пораженной ткани скальпелем вырезают клиновидный участок.
Следует отметить, что использование скальпеля для забора ткани является идеальным способом. Иногда биопсию производят с помощью конхотома (диатермической петли).
Однако при этом часто теряется архитектоника тканей.
Почти неприемлемо иссечение участка тканей петлей электроножа.
Изменения в тканях, возникающие под действием электрического тока, часто затрудняют точную морфологическую диагностику.
После иссечения ткани шейки матки скальпелем на рану накладывают кетгутовые швы.
После взятия материала конхотомом или петлей диатермокоагулятора влагалище тампонируют с раствором антикоагулянта (аминокапроновая кислота, фибрин, гемостатическая губка и др.).
Полученный материал фиксируют в 10 % растворе формальдегида и отправляют на гистологическое исследование.
Согласно современным требованиям онкогинекологии, биопсия из шейки матки во всех случаях должна быть прицельной.
Круговая биопсия - это циркулярное удаление тканей шейки матки в области наружного маточного зева с захватом шеечного канала в пределах 1-1,5 см.
Производят специальным скальпелем или наконечником Роговенко и электроножом.
Конизация - разновидность круговой биопсии.
Иссечение производят в пределах непораженного эпителия эктоцервикса (если процесс не переходит на стенки влагалища) на глубину 2-2,5 см по ходу канала шейки матки. Выполняют как острым путем, так и путем электроконизации.
Конизация носит как диагностический, так и лечебный характер.
Конусовидная биопсия показана в следующих случаях (В.В.Запорожан, М.Р.Дегельский, 1996): поражение не визуализируется при кольпоскопии при положительных данных цитологии; неудовлетворительная кольпоскопия при подозрительных на cancer in situ данных биопсии или цитологии; определение cancer in situ при эндоцервикальном кюретаже; расхождение данных цитологии и гистологии в образцах биоптата; микроинвазия или подозрение на инвазию в образцах биоптата; данные биопсии свидетельствуют об аденокарциноме шейки матки in situ.
Раздельное (фракционное) диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки производят при маточных кровотечениях для установления их причины и характера: органического или функционального, а также перед оперативным вмешательством для определения его объема.
Противопоказанием являются острые и подострые воспалительные процессы гениталий.
Больная предварительно подвергается комплексному клинико-лабораторному исследованию, как для выполнения любой гинекологической операции.
Выскабливание производят при строгом соблюдении правил асептики и антисептики под общей или парацервикальной анестезией.
После зондирования полости матки и расширения шеечного канала до № 7-8 расширителей Гегара кюреткой № 2 производят выскабливание стенок шеечного канала, затем, собрав соскоб,- стенок полости матки.
Выскабливание слизистой оболочки полости матки производят, последовательно обходя все стенки и область трубных углов по часовой стрелке.
Полученный материал (соскоб из шеечного канала и полости матки) раздельно фиксируют (чаще в 10 % растворе формальдегида) и направляют на гистологическое исследование.
Пункцию брюшной полости через заднюю часть свода влагалища производят в диагностических целях для определения характера экссудата (транссудата) в брюшной полости или в лечебных целях - для введения лекарственных препаратов.
Показания для данного исследования возникают при подозрении на прервавшуюся внематочную беременность, апоплексию яичника, воспалении внутренних половых органов.
Пункцию производят на гинекологическом кресле в условиях асептики и антисептики.
Влагалищную часть шейки матки обнажают с помощью зеркал.
Заднюю губу шейки матки фиксируют пулевыми щипцами и оттягивают кпереди и кверху.
Оголенную заднюю часть свода влагалища дополнительно обрабатывают антисептиком и в место предполагаемого прокола вводят 0,25 % раствор новокаина.
В толщу задней части свода на глубину 1,5-2 см вводят толстую пункционную иглу.
Наблюдают за характером отделяемого из просвета иглы.
Обратным ходом шприца извлекают содержимое брюшной полости.
Полученный пунктат выливают в стерильную пробирку и дают макроскопическую оценку: кровь с микросгустками- нарушенная внематочная беременность, разрыв яичника; гной - гнойный перитонит, пиосальпинкс, пиовар.
Материал необходимо отправить на бактериологическое и бактериоскопическое исследования, в полость ввести антибиотик (антисептик); экссудат, транссудат (асцитическая жидкость) - послать на цитологическое, бактериологическое и бактериоскопическое исследование.
Эндоскопические методы исследования.
Кольпоскопией называют визуальное исследование шейки матки, влагалища и наружных половых органов с помощью кольпоскопа, состоящего из бинокулярной оптической системы с осветителем, позволяющей рассматривать объекты под увеличением в 10-30 раз.
Современные кольпоскопы оснащены дополнительными цветными фильтрами (зеленый, фиолетовый, голубой, желтый) для более полной оценки характера эпителиального покрова и сосудистой сети.
Целью кольпоскопического исследования является изучение особенностей наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью оптической системы под увеличением для повышения информативности клинических и цитологических данных.
Метод основан на выявлении различий рельефа и сосудов в неизмененном и пораженном патологическим процессом эпителии.
Задачами кольпоскопии являются: первичный и вторичный онкологический скрининг; определение характера и локализации патологического процесса на шейке матки, влагалище, вульве; обоснование необходимости дополнительных морфологических (цитологический, гистологический) методов исследования; определение места и метода забора материала для дополнительного исследования (биопсия, конизация шейки матки); определение метода лечения выявленной патологии, оценка эффективности проводимой терапии, диспансерное наблюдение за женщинами из группы риска развития патологии шейки матки, влагалища и наружных половых органов, а также с фоновыми и предопухолевыми состояниями в целях своевременного лечения и профилактики визуальных форм гинекологического рака.
Кольпоскопию производят до бимануального исследования или других манипуляций. Больную укладывают в гинекологическое кресло.
С большой осторожностью, чтобы не травмировать слизистую оболочку, шейку матки обнажают влагалищными зеркалами и протирают тампоном.
Кольпоскоп устанавливают на оптимальном фокусном расстоянии (20-25 см) от изучаемой поверхности и включают освещение.
Пучок света направляют на шейку матки.
Передвигая головку кольпоскопа, добиваются четкого изображения слизистой оболочки.
Шейка матки имеет сферическую поверхность, поэтому, изучая различные участки влагалищной части шейки матки, следует пользоваться микровинтом.
Осмотр шейки матки можно производить по часовой стрелке либо вначале осматривать переднюю, а затем заднюю губу.
Различают кольпоскопию простую (обзорную), расширенную, цветную (хромокольпоскопия) и люминесцентную.
При простой кольпоскопии осматривают шейку матки после удаления отделяемого с ее поверхности, без обработки какими-либо веществами.
Обзорную (простую) кольпоскопию выполняют в начале исследования, она является сугубо ориентировочным исследованием.
При простой кольпоскопии определяют форму и величину шейки матки, ее поверхность, наличие старых разрывов и их характер, особенности наружного зева, границу плоского и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой оболочки, особенности сосудистого рисунка, оценивают характер выделений, берут анализ для цитологического, бактериоскопического, бактериологического исследований.
Для более детального исследования прибегают к расширенной кольпоскопии.
Она безболезненна, безвредна, отнимает немного времени, ее можно проводить повторно.
Расширенная кольпоскопия предполагает использование особых маркеров для обработки шейки матки, что позволяет наблюдать ряд эпителиальных и сосудистых тестов.
Для лучшей визуализации кольпоскопической картины применяют цветные фильтры: голубой и желтый - для изучения эпителиального покрова, зеленый - для выявления сосудистой сети.
Проводят ее после простой кольпоскопии.
На влагалищную часть шейки матки наносят 3 % раствор уксусной кислоты.
В результате действия уксусной кислоты происходит коагуляция как внеклеточной, так и внутриклеточной слизи, возникает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиловидного слоя, сокращаются подэпителиальные сосуды, уменьшается кровоснабжение тканей.
Действие проявляется через 30-60 с после нанесения раствора на влагалищную часть шейки матки и продолжается 3-4 мин.
Для получения сосудосуживающего эффекта могут быть применены адреналина гидрохлорид и норадреналина гидротартрат.
Реакция сосудов на раствор уксусной кислоты имеет важное диагностическое значение.
Известно, что стенка сосудов при злокачественных процессах и ретенционных образованиях лишена мышечного слоя и состоит только из эндотелия.
Поэтому вновь образованные сосуды не реагируют на уксусную кислоту (отрицательная реакция).
Нормальные сосуды, в том числе сосуды при воспалительных процессах, реагируют на уксусную кислоту: сужаются и исчезают из поля зрения.
Расширенная кольпоскопия позволяет охарактеризовать эпителиальные и сосудистые тесты.
Анализ характера рельефа шейки матки, границы пораженного участка, окраски тканей, сосудистых изменений, реакции на 3 % раствор уксусной кислоты позволяют правильно оценить кольпоскопическую картину и характер патологического процесса.
Определенную вспомогательную роль играет проба Шиллера с раствором Люголя.
Под действием раствора Люголя зрелый многослойный сквамозный эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в темно-коричневый цвет - нормальное состояние шейки матки (проба отрицательная).
При поражении эпителия изменяется содержание в нем гликогена, и обработанный участок выглядит более светло окрашенным (йоднегативным), а проба считается положительной. Йоднегативными являются следующие эпителиальные структуры шейки матки: призматический (цилиндрический) и метаплазированный (превращенный из него) эпителий; участки дисплазии; элементы рака.
Кроме того, не окрашиваются участки истонченного сквамозного эпителия вследствие резкого уменьшения толщины промежуточного слоя, клетки которого богаты гликогеном, и воспаленная слизистая оболочка.
Проба Шиллера дает возможность точно определить локализацию и границы патологического процесса, но не позволяет дифференцировать его характер.
Модификацией расширенной кольпоскопии является хромокольпоскопия.
Хромокольпоскопия - окраска влагалищной части шейки матки различными красителями с последующим кольпоскопическим исследованием.
Смоченный красителем тампон прикладывают к шейке матки на 2-3 мин.
Весьма показательной является проба с метиленовым синим.
Неизмененный многослойный сквамозный эпителий окрашивается в светло-синий цвет, очаги дисплазии и раннего рака - в интенсивно синий, а эктопированный призматический эпителий и участки истинной эрозии не окрашиваются.
Высокоспецифичной является гематоксилиновая проба (А.Б.Деражне, 1960).
При этой пробе неизмененный многослойный сквамозный эпителий становится нежно-фиолетовым, призматический эпителий без метаплазии окрашивается в нежно-синий цвет, участки лейкоплакии выглядят бледно-белыми, участки малигнизации окрашиваются в интенсивно-синий цвет.
Применение хромокольпоскопии позволяет наряду с уточнением патологического процесса определить наружные границы поражения.
Кольпомикроскопия - это прижизненное гистологическое исследование слизистой оболочки шейки матки с помощью оптического прибора, позволяющего осматривать поверхность под увеличением в 160-280 раз.
Благодаря этому можно осмотреть эпителиальный покров и подэпителиальные сосуды на глубине 70 мкм.
Метод позволяет изучить структуру тканей без нарушения целости ее клеток.
Перед осмотром шейку матки промывают изотоническим раствором натрия хлорида.
Для окрашивания применяют 0,1 % раствор толуидинового синего или гематоксилин.
При люминесцентной кольпомикроскопии в качестве маркера шейки матки применяют раствор акридина оранжевого.
Тубус кольпомикроскопа подводят вплотную к слизистой оболочке эктоцервикса.
Исследуют особенности строения ядер и цитоплазмы поверхностных слоев эпителия.
Метод недостаточно информативен для оценки состояния эндоцервикса и при ряде патологических состояний (стеноз влагалища, некротические изменения и геморрагический синдром со стороны тканей шейки матки).
В отличие от гистологического метода невозможно провести дифференциальную диагностику карциномы in situ и инвазивного рака, так как для этого информации о морфологии поверхностного слоя эпителия недостаточно.
Гистероскопия - эндоскопический метод, применяемый в гинекологии для исследования внутренней поверхности матки, контроля эффективности проводимой терапии, проведения оперативных вмешательств и манипуляций в полости матки.
Гистероскопия бывает диагностической и лечебно-диагностической, ее производят в плановом i ургентном порядке.
Противопоказания к гистероскопии такие же, как и к любым другим внутриматочным вмешательствам.
В настоящее время гистероскопию производят с использованием сред, газа, реже с помощью модели Silander с баллоном.
Газовая гистероскопия является высокоинформативной, позволяет производить внутриматочную коагуляцию эндометриоидных ходов, устьев маточных труб в целях стерилизации, рассечение синехий, прицельную биопсию.
Однако при значительной деформации шейки матки, когда невозможно в должной мере герметизировать полость матки создать необходимое давление, качество исследования значительно снижается.
Опасность газовой эмболии не позволяет производить исследование при метроррагиях или после лечебно-диагностического выскабливания слизистой оболочки полости матки.
При поражении миометрия раковой опухолью повышение внутриматочного давления может привести к разрыву стенки матки.
Жидкостная гистероскопия позволяет производить лечебно-диагностические манипуляции в полости матки (удаление крупных полипов эндометрия и подслизистых миоматозных узлов, рассечение перегородок и синехий в полости матки, коагуляцию устьев маточных труб и эндометриоидных ходов, извлечение внутриматочной спирали, инородных тел из полости матки).
При всех методиках гистероскопии исследование начинают с общего обзора стенок полости матки.
Обращают внимание на рельеф слизистой оболочки стенок матки, состояние эндометрия, осматривают устья маточных труб.
При необходимости, в зависимости от разрешающих возможностей применяемой методики гистероскопии, под визуальным контролем производят биопсию, пересечение синехий, удаление фиброматозных узлов, катетеризацию и бужирование маточных труб и т.д.
При извлечении гистероскопа осматривают канал шейки матки.
Лапароскопия - исследование органов брюшной полости путем
их осмотра с помощью эндоскопа, вводимого в брюшную полость через переднюю брюшную стенку.
Лапароскопию производят как в плановом, так и в ургентном порядке.
Показания к лапароскопии в гинекологии могут быть:
а) диагностическими - установление причины острой тазовой боли (прогрессирующая или прервавшаяся внематочная беременность, апоплексия яичника, воспаление придатков, аппендицит, разрыв или перекрут кисты яичника, лейомиома, разрыв или перфорация пиосальпинкса и др.);
установление причины хронической тазовой боли (эндометриоз, опухоли, спаечная болезнь, перекрут кисты, хроническая эктопическая беременность), острые и хронические инфекции (хламидиоз, микоплазмоз, туберкулез, актиномикоз), хронический аппендицит, дивертикулит);
уточнение характера аномалий развития половых органов, диагноза поликистозных яичников, проходимости маточных труб и выявление уровня окклюзии (проводят одновременно с хромопертубацией);
б) терапевтическими - сальпингостомия при эктопической беременности; стерилизация; лечение эндометриоза (фульгурация, лазерная вапоризация); разъединение спаек; сальпингонеостомия при тубоовариальных абсцессах, пиосальпинксах; удаление экспульсированной в брюшную полость ВМС; миомэктомия; резекция яичников, удаление кист; забор яйцеклетки для фертилизации in vitro, трансплантация гаметы в маточную трубу.
Противопоказания к лапароскопии: а) абсолютные - обструкция кишечника; генерализованный перитонит; огромные тазовые или абдоминальные образования; массивный гемоперитонеум при нестабильности деятельности сердечно-сосудистой системы; применение антикоагулянтов непрямого действия; в случае противопоказаний к общей или местной анестезии;
б) относительные - тяжелые заболевания сердца и легких; выраженный спаечный процесс в брюшной полости; ожирение и др.
Рентгенологические методы исследования.
Обзорную рентгенографию таза проводят в целях выявления обызвествления опухолей внутренних половых органов и определения качества подготовки больных к рентгенологическому исследованию.
Вечером накануне исследования и утром в день исследования больной ставят очистительную клизму.
При запорах до очистительной клизмы рекомендуют назначение слабительных. Обзорную рентгенографию выполняют в задней прямой проекции при горизонтальном или наклонном положении по Тренделенбургу.
Гистеросалъпингография (метросальпингография) - рентгенографическое исследование матки и маточных труб после введения рентгеноконтрастного вещества.
Показаниями к гистеросальпингографии являются: аномалии и пороки развития половых органов; опухоли и опухолевидные образования матки и придатков; подозрение на туберкулез гениталий; генитальный эндометриоз; бесплодие и др.
Гистеросальпингография противопоказана при инфекционных заболеваниях; общих и местных воспалительных процессах; воспалительных заболеваниях женских половых органов в острой и подострой стадиях; 3-4-й степени чистоты влагалища; предположении о наличии беременности; повышенной чувствительности к рентгеноконтрастным веществам.
Для выполнения гистеросальпингографии используют водорастворимые (верографин, кардиотраст и др.) или (реже) жирорастворимые (йодолипол) рентгеноконтрастные вещества. Более информативной является телевизионная рентгенологическая гистеросальпингография, позволяющая наблюдать процесс контрастирования стенок полости матки и маточных труб в динамике и производить по коду исследования рентгеновские снимки.
Ангиогистеросальпингография - рентгенологический метод исследования внутренних половых органов с одновременным контрастированием сосудов таза, полости матки и маточных труб.
Исследование показано в трудных случаях дифференциальной диагностики опухолей и опухолевидных образований матки и ее придатков.
Противопоказаниями к ангиогистеросальпингографии являются общие и местные инфекционные процессы, острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов, маточная беременность, 3-4-я степень чистоты влагалища.
Лимфография - рентгенологический метод прижизненного исследования лимфатической системы.
Метод показан при наличии у больной рака половых органов, мочевого пузыря, прямой кишки, опухолей другой локализации, необходимости уточнения стадии распространения опухолевого процесса; для контроля радикальности проведенной операции; при подозрении на рецидив злокачественной опухоли после ранее проведенного лечения; для контроля за эффективностью лучевой и химиотерапии, выявления причины лимфостаза.
К противопоказаниям относятся общее тяжелое состояние, декомпенсированное состояние жизненно важных систем, инфекционные заболевания, непереносимость рентгеноконтрастных веществ.
Радионуклидная лимфография - метод исследования лимфатической системы путем лимфотропного (подкожного или внутрикожного - непрямая лимфография) или эндолимфального (прямая лимфография) введения радиоактивных веществ в регионарные области с последующим их сканированием.
Она позволяет оценить состояние лимфатических коллекторов, распознать метастатическое поражение лимфатических узлов, контролировать эффективность лучевой и химиотерапии, своевременно диагностировать рецидив заболевания.
Тазовая флебография - метод рентгеноконтрастного исследования венозной системы таза. В зависимости от места введения рентгеноконтрастного вещества различают внутрикостную, внутриорганную и внутривенную тазовую флебографию.
Внутрикостная тазовая флебография основана на способности костного мозга быстро всасывать рентгеноконтрастные вещества и транспортировать их в венозную систему малого таза, так как венозный ток крови начинается в синусах красного костного мозга.
В крупных венах таза нет клапанов, поэтому они компактно заполняются контрастным веществом.
Стенки вен тонкие и податливые, они раньше, чем артерии, деформируются при непосредственном распространении опухолевого процесса или давлении на них увеличенных лимфатических узлов.
Внутриматочную флебографию осуществляют посредством инъекции в мышцу матки водорастворимых рентгеноконтрастных веществ.
При внутривенном способе флебографии таза контрастное вещество вводят путем пункции бедренной вены.
Компьютерная томография - рентгенологический метод, позволяющий получать изображение поперечного сечения тела без наложения объектов друг на друга.
Исследование применяют для топической диагностики опухолей матки и придатков, дифференциальной диагностики солидных и кистозных образований, регистрации экстракапсулярного роста, определения распространенности опухолевого процесса путем выявления метастазов, инфильтратов, пораженных лимфатических узлов.
Компьютерная томография позволяет выявить образования диаметром около 2 см.
Цитологическое исследование.
Цитологический метод получил широкое признание в медицине, особенно в онкогинекологии, благодаря возможности распознавания рака в начальной (преклинической) стадии, доступности, безболезненности, безопасности получения материала, быстрой постановке диагноза, высокой достоверности результатов.
Это исследование широко используют в клинической практике для морфологического подтверждения диагноза, дифференциальной диагностики опухолей и опухолевидных образований различных локализаций, определения гистологической формы опухоли, степени дифференцировки опухолевых клеток, зоны и глубины распространения опухолевого процесса, состояния Х-хроматина гормонозависимых опухолей, определения гормонального статуса женщины и выбора метода гормональной терапии, определения радикальности и абластичности предпринимаемых хирургических вмешательств, выявления индивидуальной чувствительности злокачественной опухоли к химиопрепаратам, выбора соответствующих лекарственных препаратов, оценки результатов лечения, исключения рецидива опухоли, прогнозирования течения заболевания (К.П.Ганина и соавт., 1984).
Для цитологического исследования используют материал биопсии, послеоперационные препараты, серозный выпот, влагалищный и маточный секреты, "отпечатки" тканей, а также другие секреты и экскреты организма.
По способу получения материала выделяют пункционную (изучение пунктатов), эксфолиативную (исследование секрета и экскрета), экскохлеационную (изучение соскобов, снятых тампонами, острыми предметами с очагов поражения) и аспирационную (исследование аспиратов) цитологию.
Наиболее часто цитологическое исследование используют в гинекологической практике для диагностики, дифференциальной диагностики, определения метода лечения, контроля эффективности лечения и диспансерного наблюдения при патологии шейки матки.
Различают скрининговое (при массовых профилактических осмотрах) и прицельное (во время кольпоскопии) цитологическое исследование шейки матки.
Цитологический скрининг осуществляется у всех женщин в возрасте старше 20 лет или с началом половой жизни.
Цитологическое исследование выполняют во второй половине овариально-менструального цикла.
Мазки берут до бимануального исследования, проведения расширенной кольпоскопии, пробы Шиллера.
Эффективность исследования в значительной мере зависит от того, насколько правильно взят клеточный материал и приготовлены мазки.
Тактику взятия цитологического материала во многом определяют клинические данные и возраст женщины.
При визуально неизмененной шейке матки у женщин в возрасте до 40 лет цитологический мазок берут легким соскобом со всей поверхности эктоцервикса и из устья шеечного канала. При наличии патологических изменений на шейке матки клеточный материал берут непосредственно с места поражения.
В таком случае цитологическое исследование будет прицельным.
Предложено много способов взятия материала для цитологического исследования: стеклянной, изогнутой под углом пипеткой с грушей (пипеточный метод по Папаниколау); марлевым или ватным тупфером; шпателем Эйра (металлическим, пластиковым); ложечкой Фолькмана; проволочной петлей; спинкой скальпеля; обратной стороной пинцета; краем шлифовального предметного стекла; нейлоновой щеткой; палочкой с намотанной марлей или ватой; отпечатки посредством укороченного предметного стекла; смывы (орошение влагалища изотоническим раствором натрия хлорида); пункция кюретаж с помощью желобоватого зонда или подобного ему предмета из шеечного канала; путем аспирации шприцем Брауна содержимого эндоцервикса и (или) полости матки; с помощью губок из желатина, целлюлозы, поролона или пенополиуретана.
Каждый метод имеет свои достоинства и недостатки.
Наличие только призматического или только сквамозного эпителия делает его неполноценным, а незначительное количество клеток в мазке или присутствие последних с резко выраженными дистрофическими изменениями - непригодным для анализа.
При микроскопии препаратов учитывают четыре главных цитоморфологических критерия (К.П.Ганина и соавт., 1984):
клеточный (форма и величина клеток, ядер, ядрышек, ядерно-цитоплазматический и ядрышково-ядерный индексы, структура интерфазного хроматина, окрашиваемость, сохранность ядра и цитоплазмы);
функциональный (наличие в цитоплазме кератогиалина, слизи, пигментных зерен, капель жира, вакуолей, содержание нуклеиновых кислот, интенсивность и цвет флюоресценции, устойчивость РНК клеток к воздействию сине-фиолетовых лучей и др.);
структурный (расположение клеток разрозненное, а также в виде пластов и структур, напоминающих железы, сосочки, розетки, тяжи, колбочки, пучки; реакция клеток на колебательную пробу);
фон цитологического препарата (детрит, мелкие белковые зерна, белковый секрет, слизь, жировые вакуоли, кристаллы гематоидина, холестерина и др.).
Неполноценный материал (указать причину).
Нет патологически измененных клеток.
Метаплазия.
Патологические изменения клеток, характерные для доброкачественной атипии:
воспалительные изменения;
трихомонадное поражение;
вирусное поражение;
грибковое поражение;
лучевое поражение;
ороговение;
атипическая метаплазия;
Патологические изменения клеток, характерные для дисплазии:
легкая дисплазия;
умеренная дисплазия;
тяжелая дисплазия.
Патологические изменения клеток, характерные для злокачественной опухоли:
для внутриэпителиального рака (cancer in situ);
для инвазивного плоскоклеточного рака;
для аденокарциномы;
тип не определяется.
Согласно определению ВОЗ, дисплазия - это патологический процесс, при котором в части толщи эпителиального слоя появляются клетки с различной степенью атипии.
Диспластические изменения, нарушение дифференцировки могут возникать как в многослойном плоском эпителии влагалищной части шейки матки, так и участках плоскоклеточной метаплазии и в железах эндоцервикса. отологическими критериями, позволяющими установить степень дисплазии, являются выраженность клеточных признаков: анизонуклеоз, глыбчатое расположение ядерного хроматина, дискератоз в тетках глубоких слоев эпителия и анизонуклеоз, многоядерность и вакуолизация в клетках поверхностных слоев.
При вовлечении в диспластический процесс эндоцервикальных желез в цитограммах обнаруживаются плотные или овальные с гладкими контурами скопления из диспластических клеток, границы которых выражены нечетко.
По периферии клетки уплощены, в центре - вытянуты параллельными рядами или закруглены.
В связи с тем что тяжелую степень дисплазии считают прямым предшественником рака, при установлении цитологического диагноза дисплазии необходимо выполнение кольпоскопии с прицельной биопсией и обязательным исследованием канала шейки матки.
Цитологическая картина при микроинвазивном раке мало отличается от цитограмм внутриэпителиального рака, в связи с чем их объединяют в группу цитограмм ранних форм рака.
Характерным для этих форм считают наличие клеточного фона дисплазии, стромальной реакции, выражающейся в присутствии гистиоцитов, клеток типа фибробластов и фиброцитов, лимфоидных элементов и призматических клеток.
Однако при внутриэпителиальном раке в мазках присутствуют клетки нормального эпителия, клетки, характерные для дисплазии, и клетки с признаками злокачественности.
В отличие от инвазивного рака "злокачественные" клетки можно отнести к одному клону (высокодифференцированные, промежуточного типа или низкодифференцированные).
Цитологическое исследование влагалищных мазков является также одним из важных методов функциональной диагностики.
Метод основан на том, что гормоны яичников вызывают циклические изменения в слизистой оболочке влагалища.
Гормональную интерпретацию проводят на основании оценки клеточных элементов в мазке и количественного их соотношения.
Ультразвуковая диагностика.
Метод эхографического исследования, основанный на способности органов и тканей по-разному отражать ультразвуковые волны вследствие их различного акустического сопротивления.
Ультразвуковая диагностика широко внедрилась в клиническую практику благодаря безопасности, информативности и относительной несложности метода.
В гинекологической практике УЗИ используют для диагностики аномалий развития, заболеваний и опухолей матки, придатков.
В зависимости от особенностей используемого датчика различают трансабдоминальную и трансвлагалищную эхографию.
Трансвагинальная эхография значительно повышает диагностические возможности исследования, так как сканирование осуществляется при непосредственном соприкосновении эхопреобразователя и исследуемого органа; при этом нет необходимости в наполненном мочевом пузыре; ожирение и спаечный процесс в малом тазу не влияют на визуализацию матки и придатков; двуручная манипуляция при влагалищном сканировании облегчает дифференциальную диагностику опухолевых заболеваний.
Трансабдоминальное сканирование органов малого таза, в отличие от эхографического исследования других органов, требует определенной подготовки.
Для лучшей визуализации внутренних половых органов исследование проводят при наполненном мочевом пузыре после предварительного опорожнения кишечника.
При адекватном наполнении мочевой пузырь вытесняет из малого таза петли тонкой кишки. Оптимальным является наполнение мочевого пузыря, когда он перекрывает дно матки. УЗИ обычно проводят в положении больной лежа на спине.
Для наилучшего акустического контакта преобразователя со сканирующей поверхностью кожу живота смазывают специальным гелем.
Обычно исследование начинают с серии обзорных сканограмм. позволяющих определить степень наполнения мочевого пузыря, расположение основных структур малого таза (В.Н.Демидов, Б.И.Зыкин, 1990).
Сначала определяют положение матки, оценивают характер контуров и внутреннюю структуру.
На продольных сканограммах матка изображается как грушевидное, а на поперечных - как овоидное образование, имеющее средний уровень эхогенности.
Затем определяют размеры матки.
Длину и толщину измеряют при продольном, а ширину - при поперечном сканировании. Размеры матки у лиц детородного возраста колеблются в широких пределах.
По данным В.Н.Демидова и Б.И.Зыкина (1990), у здоровых женщин длина тела матки составляет в среднем 52 (40-59) мм, толщина - 38 (30-42) мм, ширина тела - 51 (46-62) мм.
Длина шейки матки колеблется в пределах 20- 35 мм.
Особое внимание уделяют исследованию срединного маточного эха (М-эха).
При выявлении М-эха определяют его размеры, форму, локализацию, эхогенность, звукопроводимость, оценивают внутреннее строение и состояние контуров.
В первые дни после менструации М-эхо либо не определяется либо выделяется в виде гиперэхогенной полоски толщиной 1-2 мм.
В поздней пролиферативной фазе гиперэхогенная полоска имеет толщину 4-8 мм.
В ранней секреторной фазе толщина М-эха может достигать 10 мм.
Между гиперэхогенной зоной и миометрием появляется эхонегативная полоска толщиной 2 мм, соответствующая базальному слою эндометрия.
В поздней секреторной фазе толщина срединных маточных структур может достигать 15 мм, а эхонегативной полоски - 3 мм.
В целях обнаружения патологии эндометрия его исследование производят только в первые несколько дней после окончания менструации.
Для установления патологии матки исследование, напротив, производят в ближайшие дни перед менструацией, т.е. когда М-эхо наиболее выражено.
Осмотр придатков матки начинают с визуализации яичников.
В основном яичники располагаются сбоку от матки, но нередко определяются кзади от нее или в непосредственной близости от одного из углов.
Если они обнаруживаются, то измеряют три их размера, а в ряде случаев и объем.
Размеры яичников оценивают с учетом их возрастной нормы.
Обращают также внимание на их форму, внутреннее строение и характер контуров.
В норме на сканограммах яичники выявляются как образования овальной формы, имеющие средний уровень эхогенности.
Внутреннее строение является однородным и обычно характеризуется множеством точечных эхонегативных структур.
В ряде случаев в их паренхиме определяются небольшие кистозные включения или жидкостное образование (фолликул), диаметр которого не превышает 3 см.
О наличии патологического процесса в яичниках могут свидетельствовать увеличение объема одного из них по сравнению с другим более чем на 1/4, деформация контура и более круглая его форма.
С внедрением в клиническую практику эхографии появилась возможность проследить за формированием фолликула, определить его размеры и установить время овуляции.
Эхография является одним из основных методов в программах IVF (in vitro fertilisation).
Неизмененные маточные трубы эхографически визуализируются редко.
Иногда на поперечных эхограммах удается обнаружить линейные трубчатые образования, отходящие в стороны от дна матки и напоминающие маточные трубы.
Значительно повышает информативность УЗИ маточных труб и матки динамическая эхогистерография.
Под эхографическим контролем в матку вводят эхоконтраст (эховист).
По мере наполнения полость матки несколько расширяется и появляется возможность визуализации ее стенок.
Удается выявить внутриматочные перегородки, подслизистые фиброматозные узлы, полипы эндометрия и др.
Контрастное вещество поступает в маточные трубы, а затем и в брюшную полость.
Появление жидкости в позадиматочном пространстве является непрямым, но надежным признаком проходимости маточных труб, по крайней мере одной из них.
Влагалище определяется на продольных сканограммах в виде трубчатой структуры низкой эхогенности и небольшого диаметра, которая под небольшим углом соединяется с шейкой матки.
На поперечных сканограммах влагалище имеет вид резко уплощенного овоида.
Толщина стенок влагалища составляет 3-4 мм.
В центре влагалища определяется срединная эхогенная линия, являющаяся отражением соприкасающихся слизистых оболочек передней и задней стенок влагалища.
УЗИ является ценным методом, позволяющим получать важную информацию о состоянии внутренних половых органов у гинекологических больных, а также проводить онкологический скрининг среди женщин.
ОСТРЫЙ ЖИВОТ
Острый живот - это клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, который угрожает жизни и требует неотложной помощи.
Термин "острый живот" является собирательным понятием, объединяющим группу заболеваний, различных по этиологическому признаку и патогенезу, поэтому диагноз острого живота является далеко не точным, так как при этом отсутствует указание, в каком именно органе произошла катастрофа.
Среди хирургических заболеваний картину острого живота могут вызывать острый аппендицит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, разрывы селезенки и других органов.
Однако наиболее часто острый живот наблюдается при перитоните, внутрибрюшном кровотечении и нарушении проходимости пищеварительного канала.
К гинекологическим заболеваниям, которые укладываются в симптомокомплекс острого живота, относятся внематочная беременность, разрыв яичника или его опухоли, перекрут ножки опухоли яичника или фиброматозного узла, острые воспалительные заболевания внутренних половых органов.
Основу последних составляют пельвиоперитонит и разлитой гинекологический перитонит.
Несмотря на многообразие причин, которые вызывают картину острого живота, клиническая картина имеет много общих признаков.
Основным и постоянным признаком острого живота является боль.
Она может возникать внезапно (например, при разрыве плодовместилища в случае внематочной беременности, при перекруте ножки опухоли яичника) или нарастать постепенно (при воспалении придатков матки).
В некоторых случаях боль носит схваткообразный характер (при трубном аборте, рождении подслизистого фиброматозного узла).
При воспалительном процессе боль чаще всего постоянная и ее интенсивность зависит от выраженности воспалительного процесса.
Боль, обусловленная гинекологическим заболеванием, чаще всего локализуется внизу живота, в надлобковой, подвздошных и поясничной областях.
К общим симптомам перитонита, кроме болевого фактора, относится ослабление брюшного дыхания, а при разлитом перитоните больная щадит брюшную стенку и она перестает участвовать в акте дыхания.
Отмечается выраженная ригидность передней брюшной стенки.
Этот симптом определяется путем пальпации живота всей ладонью, а не кончиками пальцев, так как в последнем случае может происходить рефлекторное сокращение брюшной стенки и появляется ложное ощущение ее ригидности.
Ригидность передней брюшной стенки хорошо выражена при пельвиоперитоните, а также при перитоните на почве воспалительных процессов внутренних половых органов.
Этот симптом также определяется при перекруте ножки опухоли яичника.
В то же время при внематочной беременности ригидность передней брюшной стенки может отсутствовать.
Для перитонита характерен симптом Щеткина-Блюмберга.
Перкуссия живота сопровождается выраженной болезненностью, которая появляется на раннем этапе заболевания.
Метеоризм очень характерен для разлитого перитонита в связи с нарушением перистальтики кишечника.
Для перитонита характерно наличие жидкости в брюшной полости, которая скапливается в отлогих местах брюшной полости и определяется путем перкуссии передней брюшной стенки и при УЗИ.
Ранними признаками перитонита являются отсутствие стула и задержка отхождения газов, что обусловлено парезом кишечника и воспалением висцеральной брюшины.
Нередко при перитоните различного генеза возникает икота, которая зависит от раздражения диафрагмального нерва, вызывающего сокращение диафрагмы.
При явлениях острого живота, обусловленного перитонитом, часто отмечаются повышение температуры тела и учащение пульса.
Для гинекологического перитонита характерно расхождение между температурой тела и частотой пульса.
Частый пульс при субфебрильной или нормальной температуре тела является ранним симптомом перитонита.
При тяжелом течении перитонита наблюдаются высокая температура тела и частый пульс слабого наполнения.
При массивном кровотечении в брюшную полость, например при внематочной беременности, температура тела понижена, пульс частый, слабого наполнения.
Перитонит всегда сопровождается лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличением процентного содержания палочкоядерных лейкоцитов, а для воспалительных процессов придатков матки характерна также увеличенная СОЭ.
Острый живот в гинекологической клинике наиболее часто вызывает нарушенная внематочная беременность.
Внематочная беременность
Все случаи прикрепления плодного яйца вне полости матки относят к внематочной беременности.
Это заболевание в большинстве случаев требует неотложной помощи в связи кровотечением в брюшную полость и геморрагическим шоком.
Некоторые авторы различают проксимальные варианты внематочной беременности, когда плодное яйцо прикрепляется выше полости матки, и дистальные - при формировании плодовместилища в шейке матки или перешеечно-шеечной локализации.
Дистальные варианты внематочной беременности сопровождаются наружным кровотечением из половых путей.
К проксимальным вариантам внематочной беременности относится трубная беременность, с локализацией беременности в одном из участков маточной трубы, которая встречается в 99,5 % всех случаев эктопической беременности, а также в яичнике, на брюшине и в различных органах брюшной полости, на которые приходится 0,5 %.
За последние годы отмечается явная тенденция к увеличению часто-внематочной беременности, что связано с увеличением числа случаев воспалительных процессов внутренних половых органов, реконструктивными операциями на маточных трубах, использованием женщинами внутриматочных и гормональных контрацептивов и др.
Внематочная беременность составляет от 0,8 до 2,44 случая на 100 родов (И.М.Грязнова, 1963; S.Dorfinan, 1987, и др.).
Наиболее частыми причинами внематочной беременности являются перенесенный воспалительный процесс в маточных трубах, аборты, воспаление придатков матки, бесплодие, инфантилизм, при котором маточные трубы удлинены, извилисты, с недостаточно развитым мышечным слоем, спастическое сокращение маточных труб, опухоли половых органов и др.
Клиника внематочной беременности весьма различна и зависит в основном от ее характера (прогрессирующая или нарушенная беременность).
Вместе с тем, во всех случаях внематочной беременности в организме женщины можно обнаружить те же признаки и изменения, что и при маточной беременности.
К ним относятся прекращение менструации, нагрубание молочных желез, цианоз слизистой оболочки влагалища, рыхлость тканей половых органов, увеличение матки, не соответствующее сроку беременности, появление сомнительных признаков беременности.
Прогрессирующая ненарушенная внематочная беременность диагностируется довольно трудно из-за отсутствия типичных признаков и убедительной симптоматики.
Все же наличие современных методов диагностики помогает поставить правильный диагноз еще до прерывания беременности.
Следует отметить, что прогрессирующая внематочная беременность развивается не более 4-6 нед.
Крайне редко бывают случаи более длительного ее существования, и исключительно редко внематочная беременность может прогрессировать почти до сроков доношенной беременности.
Диагностировать прогрессирующую внематочную беременность в сроках после 8 нед легче, так как именно в это время уже обнаруживается отставание размеров матки от характерных для предполагаемого срока беременности, можно пропальпировать утолщенную маточную трубу.
Уточнение диагноза проводят только в условиях стационара.
При наличии соответствующих условий необходимо произвести ультразвуковое сканирование, определить наличие в моче или крови хорионического гонадотропина и выполнить лапароскопию.
Если в стационаре отсутствуют возможности для проведения указанных диагностических мероприятий, то необходимо динамическое наблюдение за больной на протяжении такого периода, пока не станет ясной локализация плодного яйца при выполнении очень осторожного влагалищного исследования.
Если больная не заинтересована в беременности, то можно произвести диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием удаленной ткани.
Больная с подозрением на прогрессирующую внематочную беременность должна находиться в условиях стационара, так как в любое время может возникнуть необходимость в проведении ургентного хирургического вмешательства.
Клиника и симптоматика нарушенной внематочной беременности зависят от характера нарушения беременности.
Это связано с тем, что слизистая оболочка и мышечный слой маточной трубы очень тонкие и не приспособлены для развития плодного яйца.
То же наблюдается и при развитии беременности в яичнике или в брюшной полости.
Поэтому ворсины растущего хориона очень быстро разрушают окружающие ткани при эктопической беременности, иплодное яйцо отслаивается; если оно локализуется в маточной трубе, то кровь при этом попадает в брюшную полость.
Чаще всего плодное яйцо попадает в брюшную полость с кровью и погибает, но в очень редких случаях может прикрепиться к любому участку в брюшной полости и продолжает развиваться по типу вторичной внематочной беременности.
Если плодное яйцо отслаивается от маточной трубы частично, то кровь поступает в брюшную полость периодически, что клинически проявляется болевым синдромом из-за раздражения брюшины, анемией и даже развитием шока.
Подобный вид прерывания внематочной беременности называется трубным абортом и чаще возникает тогда, когда плодное яйцо прикрепляется в ампуле маточной трубы.
Если плодное яйцо развивается в интерстициальной ткани или истмической части маточной трубы, то прерывание беременности чаще происходит по типу разрыва маточной трубы в результате того, что рост ворсин быстро разрушает слизистую оболочку и мышечный слой маточной трубы, что приводит к перфорации ее стенок и деструкции сосудов, сильно развитых в связи с беременностью.
При этом происходит прерывание беременности по типу разрыва маточной трубы, что сопровождается массивной кровопотерей в брюшную полость.
Реже трубной беременности встречается яичниковая, прерывание которой наступает в более ранние сроки.
При этом происходит наружный разрыв плодовместилища, сопровождающийся массивным
кровотечением.
Еще реже встречаются внематочная беременность с локализацией в рудиментарном роге матки, в добавочной маточной трубе, в матке и маточной трубе, двусторонняя трубная беременность и др.
Неотложная помощь в гинекологии наиболее часто связана с нарушенной трубной беременностью по типу разрыва маточной трубы или трубного аборта.
Для этих заболеваний характерны острое начало на фоне общего благополучия, задержка менструации на 1 день и более, внезапное возникновение боли в нижних, преимущественно боковых отделах живота.
Боль часто иррадиирует в прямую кишку, подлопаточную область (френикус-симптом, возникающий в результате раздражения нервных окончаний диафрагмы излившейся кровью). Нередко наблюдаются потеря сознания, тошнота, икота, задержка мочеиспускания (иногда оно может быть учащенным).
Характерны позывы на акт дефекации, иногда бывает жидкий стул.
Температура тела, как правило, не повышена, редко субфебрильная, пульс частый, слабого наполнения, АД снижено и прогрессирующе падает.
Отмечается умеренное вздутие живота, больная щадит переднюю брюшную стенку, перкуссия и пальпация живота резко болезненны, особенно на стороне трубной беременности, симптом Щеткина - Блюмберга положительный, при перемене положения тела боль усиливается и может повторно наступить обморочное состояние.
Общее состояние больной прогрессирующе и резко ухудшается, развивается геморрагический шок, степень тяжести которого зависит от скорости и интенсивности кровотечения, а также от исходного состояния больной.
Все эти симптомы укладываются в картину острого живота.
При влагалищном исследовании, которое следует проводить осторожно, без излишних усилий, чтобы не вызвать болезненности и усиления внутреннего кровотечения, можно обнаружить темные незначительные кровянистые выделения из матки, цианоз, а при массивном внутреннем кровотечении - бледную слизистую оболочку влагалища и влагалищной части шейки матки, слегка увеличенная матка легко смещается ("плавающая матка"), придатки увеличены с одной стороны, там же выпячены боковая и задняя части свода влагалища, пальпация которых сопровождается резкой болезненностью.
Если симптоматика слабо выражена и у врача возникают сомнения в правильности диагноза, то вполне оправдана диагностическая пункция прямокишечно-маточного пространства через заднюю часть свода влагалища.
Как уже отмечалось выше, предварительное исследование наличия хорионического гонадотропина в моче или в крови (гравимунтест), а также ультразвуковое сканирование дают ценную информацию для постановки диагноза внематочной беременности.
Дифференциальная диагностика внематочной нарушенной беременности по типу разрыва маточной трубы или трубного аборта представляет большие трудности.
Хотя можно отметить, что для разрыва маточной трубы более характерно острое и внезапное начало, в то время как для нарушенной беременности по типу трубного аборта типично медленное течение, периодическое возобновление болевого синдрома.
Несмотря на нечеткость симптомов на ранних этапах трубного аборта, данное состояние всегда таит в себе большую опасность развития массивного внутреннего кровотечения.
Таким образом, данные анамнеза, наличие таких симптомов, как боль, кровянистые выделения из влагалища на фоне задержки менструации, объективные данные исследования позволяют своевременно диагностировать внематочную беременность.
Следует отметить, что диагностика внематочной беременности по типу разрыва маточной трубы в большинстве случаев не представляет затруднений, так как картина острого живота при нормальной или субфебрильной температуре тела и нарастающей анемии не вызывает сомнений.
Диагноз же внематочной беременности по типу трубного аборта поставить иногда довольно трудно из-за неярко выраженной симптоматики.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с начавшимся абортом с маточной локализацией плодного яйца, апоплексией яичника, острым воспалением придатков матки, некробиозом субсерозного фиброматозного узла матки, перекрутом ножки опухоли яичника, острым аппендицитом.
Для дифференциальной диагностики трубного и маточного абортов приводим таблицу отличительных признаков этих заболеваний, предложенную И.Л.Брауде и А.Д.Аловским (1945).
Таблица 32 Дифференциальная диагностика трубного и маточного абортов
Трубный аборт | Маточный аборт |
1. Нарушение трубной беременности чаще начинается рано (между 4-й и 6-й неделями) | 1 . Самопроизвольное прерывание маточной беременности чаще происходит между 8-й и 12-й неделями |
2. Боль локализуется преимущественно в одной из паховых областей и имеет вначале тянущий, а затем и схваткообразный характер. Приступ боли носит более бурный характер (внезапное начало, шок, коллапс, обморочное состояние, явления раздражения брюшины) | 2. Боль имеет схваткообразный характер, локализуется в основном внизу и посередине живота или в области крестца. Отмечается медленное, постепенное нарастание регулярной боли, по характеру напоминающей схватки |
3. Наружное кровотечение незначительное, цвет выделений коричневый, иногда отходят пленки, выделения обычно появляются после боли | 3. Наружное кровотечение более обильное, кровь нередко ярко-красного цвета, часто со сгустками, кровотечение возникает до появления боли |
4. Степень малокровия не соответствует количеству теряемой крови | 4. Степень малокровия соответствует количеству выделяемой наружу крови |
5. Наблюдается отхождение децидуальной оболочки целиком или в виде мелких обрывков. При рассмотрении ткани в воде не видно ворсинок | 5. Наблюдается отхождение ткани с ворсинками, хорошо видимыми невооруженным глазом |
6. Увеличенная матка имеет грушевидную форму, но размеры ее не вполне соответствуют сроку задержки менструации. Наружный маточный зев закрыт | 6. Увеличение матки соответствует сроку задержки менструации. Матка имеет шаровидную форму, при шеечном аборте шейка матки приобретает форму баллона, а тело матки располагается на нем в виде небольшой шапки. Наружный зев приоткрыт |
К этому нужно добавить, что при УЗИ в теле матки обнаруживают плодное яйцо, если речь идет о маточной беременности.
Дифференциальная диагностика трубного аборта и апоплексии яичника представляет значительные трудности из-за сходства симптоматики.
В пользу апоплексии яичника говорит отсутствие задержки менструации и объективных признаков беременности.
Важными диагностическими признаками являются определение хорионического гонадотропина, а также данные лапароскопии.
Вместе с тем, при наличии картины внутреннего кровотечения выполнять эти исследования нецелесообразно, так как в этом случае показано срочное чревосечение.
Много одинаковых симптомов имеется при трубном аборте и обострении воспалительного процесса в придатках матки.
Это в значительной степени связано с тем, что при внематочной беременности в анамнезе имеются указания на перенесенные воспалительные заболевания придатков матки.
Общими симптомами при воспалительном процессе придатков матки и трубном аборте являются боль внизу живота, нарушение менструальной функции, кровянистые выделения из влагалища из-за нарушения функции яичников при воспалении и отхождение деци-дуальной оболочки при трубном аборте, увеличение придатков матки в обоих случаях.
Характерны также субфебрильная температура тела, пульсация сосудов при влагалищном исследовании.
Большое значение в дифференциальной диагностике трубного аборта и воспаления придатков матки имеют тщательно собранный анамнез и наблюдение за больной в динамике.
Различие этих двух нозологических форм состоит в том, что при воспалении придатков матки, как правило, не отмечается задержки менструации.
При внематочной беременности тело матки обычно несколько увеличено, размягчено, при воспалении придатков матка редко бывает увеличенной, консистенция ее плотная.
При воспалительном процессе придатки увеличены и имеют более плотную консистенцию и довольно очерченную конфигурацию, но малую подвижность.
При трубном аборте придатки мягкой консистенции, тестоваты на ощупь, с неясными контурами.
Задняя часть свода влагалища при воспалении придатков обычно не выпячена; выпячивание ее характерно для внематочной беременности.
Большое значение для установления правильного диагноза имеют гравимунтест, лапароскопия, а также пункция через заднюю часть свода влагалища, которая при внематочной беременности дает ценную информацию.
Внематочную беременность нужно дифференцировать с перекрутом ножки опухоли яичника.
Перекрут ножки опухоли яичника чаще всего происходит внезапно, реже - медленно, постепенно.
Диагноз острого живота при перекруте ножки опухоли яичника основан на данных анамнеза (имеется указание на наличие опухоли яичника), наличии резкой боли внизу живота, отдающей в ноги и поясницу (иногда боль носит приступообразный характер), тошноты, рвоты, задержки стула, плохого отхождения газов.
Появляются выражение испуга на лице, холодный пот, учащается пульс, может наступить болевой шок.
Температура тела вначале бывает нормальной, затем субфебрильная.
Живот обычно вздут, иногда обнаруживается выбухание одной его половины, где располагается опухоль яичника, при пальпации определяются ригидность передней брюшной стенки и симптом раздражения брюшины.
При влагалищном и ректальном исследованиях определяется опухоль в области придатков, которая при смещении вызывает резкую боль, тело матки и придатки с противоположной стороны обычно не изменены.
Следует обратить внимание на то, что бимануальное влагалищное исследование часто бывает затруднено из-за напряжения передней брюшной стенки в связи с раздражением брюшины.
Очень ценную информацию можно получить при лапароскопии, а также УЗИ и исследовании хорионического гонадотропина.
Для некроза фиброматозного узла в отличие от внематочной беременности характерно наличие фибромиомы матки в анамнезе, увеличение размеров матки при выполнении влагалищного исследования, ее болезненность, наличие бугристой поверхности, особенно при субсерозном расположении узлов, отсутствие выпячивания задней части свода влагалища, увеличения придатков матки, уровня хорионического гонадотропина в крови и моче.
При некрозе фиброматозного узла в крови определяются лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Информативными являются УЗИ и лапароскопия.
Очень часто внематочную беременность приходится дифференцировать с острым аппендицитом.
Появление приступообразной боли в правой подвздошной области, рвота и симптом раздражения брюшины, которые могут быть при правосторонней трубной беременности, требуют исключения острого аппендицита.
Приводим таблицу отличительных особенностей этих нозологических форм по М.С.Малиновскому и А.Д. Аловскому (1953).
В настоящее время для дифференциальной диагностики используют лапароскопию, хотя не все клиницисты считают этот метод безопасным.
Несмотря на то что при лапароскопии всегда удается отдифференцировать внематочную беременность от острого аппендицита, Н.Д.Селезнева (1976), Э.К. Айламазян, И.Т.Рябцева (1997) и другие считают, что эндоскопию следует проводить как завершающий этап обследования.
Большое значение для установления правильного диагноза имеет определение хорионического гонадотропина, который при аппендиците отсутствует, а также УЗИ.
Что касается врачебной тактики при внематочной беременности, то она однозначна.
Как только установлен диагноз, необходимо произвести хирургическое вмешательство.
Характер оперативного вмешательства определяется: степенью кровопотери, общим состоянием больной, локализацией плодного
Внематочная беременность
1. Признаки беременности налицо
2. Кровяные мажущиеся выделения, резкая схваткообразная боль, часто сопровождающаяся обморочным состоянием, тошнота и рвота слабо выражены.или отсутствуют, температура тела нормальная или субфебрильная, редко выше 38 °С
3. Напряжение мышц передней брюшной стенки слабо выражено, часто совсем отсутствует, френикус-симптом налицо или отсутствует
4. Характерный габитус больной, резкая бледность лица, нередко обморочное состояние, синюшность губ и ногтей
5. Лейкоцитоза нет. Картина крови обычная для вторичной анемии
6. Матка часто увеличена, задняя часть свода влагалища опущена, выпячена, в ней часто определяется тестоватость или через боковую часть свода пальпируется низко расположенная, малоподвижная, нередко болезненная опухоль
7. Показатели СОЭ, как при маточной беременности
8. При пункции задней части свода влагалища получают жидкую кровь
9. Наблюдается отхождение децидуальной оболочки
Аппендицит
1. Признаков беременности нет
2. Кровянистые выделения отсутствуют. Боль не такая острая, тошнота и рвота более резко выражены, лихорадка
3. Напряжение мышц передней брюшной стенки всегда выражено, особенно справа. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга положительные. Френикус-симптом, как правило, отсутствует
4. Больная находится чаще в состоянии возбуждения (покрасневшее лицо)
5. Обычно наблюдается лейкоцитоз. Картина красной крови не изменена
6. Матка и придатки в норме. Свод свободный. Инфильтрат располагается "значительно выше, над паховой связкой, и обычно через влагалище трудно достигается и не ограничивает подвижности матки
7. СОЭ увеличена
8. При пункции задней части свода влагалища кровь отсутствует
9. Децидуальная оболочка не отходит
яйца, наличием патологических изменений в беременной и противоположной маточных трубах, возрастом больной и ее желанием иметь беременность в будущем.
При разрыве маточной трубы и массивной кровопотере при трубном аборте большое значение в оказании срочной помощи имеют фактор времени, а также хорошая организация работы, четкость, быстрая реакция и правильно проводимые мероприятия как анестезиологом-реаниматологом, так и акушером-гинекологом.
В первую очередь нужно вывести больную из шока и при относительной стабилизации состояния выполнить лапаротомию.
При массивной кровопотере нужно быстро выполнить операцию, поэтому удаляют беременную маточную трубу.
После остановки кровотечения путем наложения зажимов на маточный конец трубы и мезосальпинкс темп операции может быть более замедленным, и оперирующий врач должен приступить к реинфузии путем забора крови из брюшной полости.
Следует помнить, что реинфузия крови возможна только при остром кровотечении, когда кровь не изменена, от момента кровотечения прошло не более 12 ч, и нет признаков инфекции.
Кровь для реинфузии набирают из брюшной полости, процеживают через 8 слоев стерильной марли и помещают в емкость со 100- 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.
После выведения больной из шока можно продолжать операцию.
При этом отсекают маточную трубу и зажимы заменяют лигатурами.
Операцию сальпингэктомии производят также при отсутствии массивного внутреннего кровотечения, когда имеются значительные изменения беременной маточной трубы, а также при старой внематочной беременности с наличием деструктивных изменений в маточной трубе.
При поражении яичника последний резецируют.
Органосохраняющие операции выполняют при наличии следующих условий: удовлетворительное состояние больной при небольшой кровопотере, а также состояние больной, которое не препятствует при последующей беременности донашиванию плода и родам; желание женщины сохранить репродуктивную функцию.
Органосохраняющие операции требуют высокой квалификации хирурга и хорошей хирургической техники.
В некоторых учреждениях при прогрессирующей внематочной беременности и отсутствии большой кровопотери с успехом применяют лапароскопию.
При этом используют препараты, которые приводят к резорбции плодного яйца в маточной трубе, не вызывая повреждения ее слизистой оболочки.
К таким препаратам относятся метотрексат и стероидные препараты антипрогестеронового действия.
К редким формам внематочной беременности относят интерстициальную трубную, яичниковую, в рудиментарном роге матки и брюшную (первичную и вторичную).
Интерстициальная беременность чаще всего прерывается в сроке после 12-14 нед и до возникшей катастрофы обычно не диагностируется, так как ее течение очень напоминает обычную маточную беременность.
Интерстициальная беременность прерывается по типу наружного разрыва маточного отдела трубы, сопровождается выраженным болевым синдромом, наступившим внезапно, потерей сознания, острой массивной кровопотерей.
Окончательный диагноз ставят на операционном столе.
Геморрагический шок, как правило, сопутствующий этой патологии, требует от гинеколога и анестезиолога-реаниматолога быстрого вмешательства, четких и адекватных мероприятий.
Оперативное вмешательство состоит в иссечении угла беременной матки с маточной трубой и тщательном ушивании раны матки.
Яичниковая беременность встречается очень редко и может локализоваться на поверхности яичника и внутри фолликула.
Прогрессирующая яичниковая беременность почти никогда не диагностируется, а прерывание ее сопровождается внутренним кровотечением различной степени.
При помощи традиционных методов обследования можно поставить диагноз нарушенной беременности, а локализацию ее устанавливают путем лапароскопии или чаще во время лапаротомии (с последующим гистологическим исследованием макропрепарата).
Лечить яичниковую беременность можно только хирургическим путем.
Объем оперативного вмешательства определяется степенью повреждения яичника (от резекции до полного удаления придатков матки).
Как казуистика встречается беременность в рудиментарном роге матки.
Прогрессирующая беременность в рудиментарном роге матки почти никогда не диагностируется.
Правда, в пользу этого состояния свидетельствуют несоответствие размеров матки и срока беременности, отклонение матки в сторону и наличие опухолевидного образования с перетяжкой между ним и телом матки.
Информативными являются данные УЗИ и лапароскопии.
Чаще диагностируется нарушенная беременность в рудиментарном роге матки, причем диагноз обычно устанавливают во время операции, которая предпринимается по поводу внутреннего кровотечения и болевого синдрома.
Операция состоит в удалении рудиментарного рога матки с маточной трубой и наложении швов на боковую стенку матки.
Брюшная беременность, которая может быть первичной или вторичной, встречается крайне редко.
Первичная прогрессирующая беременность практически не диагностируется и протекает клинически по типу нарушенной трубной беременности.
Вторичная брюшная беременность в основном возникает в связи с имплантацией плодного яйца, попавшего в брюшную полость после разрыва маточной трубы или трубного аборта.
Чрезвычайно редко брюшная беременность может донашиваться до больших сроков, что представляет огромную опасность для жизни больной.
Плод при этом чаще бывает нежизнеспособным, с наличием уродств и пороков развития, хотя описаны случаи, когда во время операции извлекали доношенных жизнеспособных младенцев.
Характерными для вторичной внематочной беременности являются очень болезненные шевеления плода, неправильное положение плода, прощупывание мелких его частей непосредственно под брюшной стенкой, смещение шейки матки в сторону.
При УЗИ не прослеживаются стенки матки вокруг плодного пузыря.
Следует отметить, что все эти признаки не являются достаточно информативными и правильный диагноз поставить трудно.
Лечение брюшной беременности независимо от ее срока состоит в хирургическом вмешательстве, объем которого определяют только во время операции.
Чаще всего плодное яйцо имплантируется на брюшине в маточно-прямокишечном углублении.
При брюшной беременности малых сроков плодное яйцо удаляют и в области его прикрепления накладывают несколько швов на кровоточащие сосуды.
Технически сложной является операция при больших сроках брюшной беременности, когда ворсины хориона внедряются глубоко в окружающие ткани.
Объем хирургического вмешательства в этих ситуациях очень большой (иссечение плацентарной площадки после удаления плодного яйца, экстирпация матки, резекция кишки, удаление большого сальника и др.).
Для успешного проведения. таких операций необходимо участие не только гинеколога, но и хирурга.
Апоплексия (разрыв) яичника
Сопровождается нарушением целости его ткани и кровотечением в брюшную полость.
Встречается у 0,5-2,5 % гинекологических больных.
Беременность, менструация, половое возбуждение всегда вызывают гиперемию органов малого таза и могут вызвать апоплексию яичника.
Незначительное кровотечение в яичник при разрыве фолликула наблюдается при овуляции и редко сопровождается какими-либо клиническими симптомами.
При некоторых нарушениях нейровегетативной и эндокринной систем повышается секреция лютеинизирующего гормона гипофиза, что усиливает физиологическое кровоизлияние в яичник и может привести к его апоплексии.
Развитию последней способствуют застойная гиперемия, варикозное расширение или склероз сосудов, а также склеротические изменения в строме яичника.
Изменение сосудов и ткани яичника является результатом предшествующего патологического процесса, чаще всего воспаления придатков матки, нередко связанного с аппендицитом.
Кровотечение из яичника предшествует образованию гематомы в его тканях, которая вызывает резкую боль, обусловленную повышением внутриовариального давления.
Затем может произойти разрыв ткани яичника.
Даже при небольшом отверстии (не более 1 см) развивается значительное кровотечение. Кровотечение может начаться из отверстия, оставшегося после предыдущей овуляции.
При микроскопическом исследовании выявляют характерные для апоплексии яичника очаги кровоизлияний в его ткани.
Наиболее часто они наблюдаются в корковом веществе.
Апоплексии яичника предшествуют травма, физическое перенапряжение, бурное или прерванное половое сношение.
Однако апоплексия может произойти и в состоянии полного покоя и даже во сне.
Апоплексия яичника может наблюдаться в различные фазы менструального цикла, однако чаще всего это бывает в период овуляции или в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела.
Источником кровотечения является желтое тело или его киста.
Не исключена возможность разрыва желтого тела во время беременности.
Апоплексия яичника возникает, как правило, у женщин в возрасте 20-35 лет.
Чаще поражается правый яичник.
Заболевание сопровождается внутрибрюшным кровотечением и болью.
В зависимости от того, какой из симптомов преобладает, выделяют анемическую, болевую и смешанную формы заболевания.
Заболевание начинается остро.
Внизу живота внезапно появляется очень сильная боль, которая локализуется, как правило, на стороне поражения.
Боль часто иррадиирует в прямую кишку, бедро или поясницу.
При осмотре обнаруживают напряжение передней брюшной стенки, резко выраженный симптом раздражения брюшины.
При перкуссии в брюшной полости может определяться жидкость.
Наличие ее подтверждается также УЗИ.
При обильном кровотечении отмечают френикус-симптом, развивается коллапс.
Приступ нередко сопровождается тошнотой и рвотой, а также обморочным состоянием.
Температура тела остается нормальной.
При влагалищном исследовании при наличии небольшой гематомы пальпируют увеличенный, резко болезненный яичник шаровидной формы и мягкой консистенции.
При более сильном кровоизлиянии пальпируют образование, которое напоминает кисту яичника.
Матка, как правило, не увеличена.
При значительном кровоизлиянии в брюшную полость и раздражении брюшины пальпация матки и ее придатков затруднена.
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и осмотра больной.
Большую помощь в диагностике оказывают такие методы, как УЗИ, лапароскопия, пункция через заднюю часть свода влагалища.
Анемическую форму апоплексии яичника часто принимают за трубную беременность, болевую - за аппендицит.
Окончательный диагноз устанавливают, как правило, на операционном столе.
Апоплексия яичника развивается внезапно, на фоне полного благополучия, чаще в середине менструального цикла.
В отличие от трубной беременности, задержки менструации и признаков беременности у больной нет.
Наружное кровотечение, как правило, отсутствует, реакция на хорионический гонадотропин отрицательная.
В отличие от аппендицита температура тела нормальная или субфебрильная, нарастания лейкоцитоза не отмечается, признаки раздражения брюшины возникают позднее, чем при аппендиците.
Апоплексия яичника нередко сочетается с трубной беременностью, острым аппендицитом. Возможна также двусторонняя апоплексия яичников.
Поэтому во время операции обязательно производят осмотр обоих яичников, маточных труб и червеобразного отростка.
Прогноз при своевременной операции благоприятный.
Лечение оперативное.
При значительном кровотечении в неясных случаях показана операция - чревосечение, резекция или ушивание яичника.
Яичник следует удалять только при массивном кровоизлиянии.
При разрыве желтого тела яичник ушивают, не производя резекцию, иначе беременность прервется.
Перекрут опухолей придатков матки
Чаще всего встречается перекрут ножки опухоли яичника, хотя может произойти перекрут ножки любой опухоли половых органов женщины (фиброматозного узла, маточной трубы и даже неизмененного яичника).
Причины перекрута внутренних половых органов женщины не всегда ясны.
Для возникновения перекрута большое значение имеет внезапная остановка вращающегося туловища больной при физической работе, во время танцев, при резком повороте в кровати и др.).
Перекрут опухоли может наступить во время беременности и в послеродовой период.
Во время перекрута ножки опухоли нарушаются кровообращение, питание опухоли, в результате чего возникают характерные симптомы.
Клиническая картина в значительной степени зависит от быстроты перекрута и его степени.
Перекрут может произойти на 180°, 360° и быть многократным.
Если перекрут происходит медленно, то вначале нарушается ток крови по тонкостенным, венозным сосудам, а по артериям кровь продолжает поступать, в результате чего в опухоли образуется венозный застой.
Опухоль увеличивается в размерах, в ней происходят кровоизлияния, она приобретает темно-красный, а затем коричневый цвет.
При прогрессировании перекрута опухоли нарушается также артериальный кровоток и наблюдается некроз опухоли, что приводит к перитониту, если не оказана своевременная помощь.
Для постановки диагноза важным является анамнез с указанием на наличие опухоли придатков матки, боли внизу живота, отдающей в ноги и поясницу.
Иногда боль носит приступообразный характер, появляются тошнота, рвота, задержка газов и стула.
Появляется беспокойство, во время боли выступает холодный пот, учащается пульс, температура тела вначале нормальная, затем становится субфебрильной.
Живот при осмотре вздут, часто определяется выбухание на больной стороне, при пальпации определяются ригидность передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, т.е. возникает картина острого живота.
При бимануальном влагалищном или ректальном исследовании в области придатков матки пальпируется опухолевидное образование шаровидной формы, тугоэластической консистенции, резко болезненное.
Придатки с противоположной стороны и матка не изменены.
В большинстве случаев бимануальное влагалищное исследование затруднено из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки вследствие раздражения брюшины.
Большую помощь в диагностике перекрута опухоли придатков матки оказывают УЗИ и исследование крови в динамике (нарастание лейкоцитоза и сдвиг лейкоцитарной формулы влево).
Дифференциальный диагноз перекрута ножки опухоли придатков матки нужно проводить с нарушенной внематочной беременностью, острым аппендицитом, кишечной непроходимостью, острым воспалением придатков матки, асцитом, острым многоводием и переполненным мочевым пузырем.
Во всех случаях для дифференциальной диагностики необходимо тщательно собрать анамнез.
При перекруте ножки опухоли придатков нет признаков беременности в отличие от внематочной беременности; отсутствуют также темные кровянистые выделения из влагалища, отрицательная реакция на хорионический гонадотропин, данные УЗИ указывают на наличие опухоли в области малого таза.
Информативной также является пункция через заднюю часть свода влагалища.
Что касается дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, то здесь особое значение приобретает тазовое расположение червеобразного отростка с наличием характерного симптомокомплекса.
Заболевание начинается так же, как и обычный аппендицит, но болезненность в правой подвздошной области может отсутствовать.
Боль локализуется над лобком и слева от него.
Характерны дизурические явления и задержка мочи.
Правильной диагностике помогает влагалищное исследование, при котором определяется опухоль придатков матки, а также УЗИ.
При проведении дифференциального диагноза между перекрутом ножки опухоли придатков матки и острой кишечной непроходимостью следует помнить, что оба этих состояния начинаются внезапно остро.
Боль бывает очень сильной, больная стонет, может наступить шоковое состояние, пульс частый, слабого наполнения, появляется бледность кожи.
При острой кишечной непроходимости наблюдаются местный метеоризм, неравномерное вздутие живота, его симметрия.
В результате сокращения мышц кишки удается пропальпировать уплотненный ее участок вследствие невозможности продвижения кишечного содержимого.
Газы при этом не отходят, стул отсутствует, бывают тошнота и рвота.
Указанные симптомы, а также данные влагалищного исследования и УЗИ, которые исключают опухоль половых органов, помогают поставить правильный диагноз.
Трудности представляет дифференциальная диагностика между заворотом толстой кишки и перекрутом ножки опухоли придатков матки.
Чаще всего встречается заворот сигмовидной ободочной кишки, который наступает внезапно, хотя ему иногда предшествуют колика и послабление стула.
Основным симптомом заворота сигмовидной ободочной кишки является значительный метеоризм, вначале местный, который соответствует контурам перекрученной и растянутой толстой кишки.
Боль напоминает схватки.
Отсутствует стул, газы не отходят, рвоты чаще не бывает.
Сигмовидная ободочная кишка иногда может самопроизвольно раскрутиться, и наступает выздоровление.
Перекрут ножки опухоли придатков необходимо дифференцировать с острым воспалением внутренних половых органов.
Здесь большое значение имеет анамнез с указанием на наличие воспаления половых органов.
Кроме того, при влагалищном исследовании воспалительная опухоль локализуется возле угла матки, образуя с ней общий конгломерат плотной консистенции, матка часто ограничена в подвижности или совсем неподвижна, болезненна.
Перекрученная ножка опухоли яичника имеет более правильную форму, четкие контуры, тугоэластическую консистенцию.
При остром животе на почве острого воспаления придатков матки отмечаются высокая температура тела, высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в то время как в начальной стадии перекрута ножки опухоли яичника обычно не бывает.
Более точную информацию дает УЗИ.
При проведении дифференциального диагноза между перекрутом ножки опухоли яичника и почечной коликой следует учитывать наличие почечнокаменной болезни и пиелонефрита.
Для почечной колики характерен следующий симптомокомплекс: острая боль, которая сначала появляется в области поясницы, а затем распространяется кпереди по ходу мочеточников, отдает в наружные половые органы, иногда сопровождается позывами к мочеиспусканию.
Симптом Пастернацкого положительный, при исследовании первой порции мочи можно обнаружить свежие эритроциты, а затем - выщелоченные (при мочекаменной болезни) и лейкоциты (при пиелонефрите).
Подтверждают диагноз данные УЗИ.
Перекрут ножки большой опухоли яичника иногда приходится дифференцировать с асцитом или многоводием при беременности.
При асците характерно притупление перкуторного звука, которое перемещается в зависимости от положения тела больной.
При опухолях живот имеет более круглую форму, при асците он распластан.
При беременности имеются признаки, характеризующие беременность, прослушивается сердцебиение плода.
Перекрут ножки опухоли яичника надо отличать от переполненного мочевого пузыря.
Поэтому влагалищное исследование необходимо проводить только после опорожнения мочевого пузыря при помощи катетера.
Перекрут ножки опухоли придатков матки представляет большую опасность для жизни больной.
При подозрении на это состояние больная должна быть срочно госпитализирована, а при подтверждении диагноза немедленно оперирована.
Операция заключается в чревосечении и удалении перекрученной опухоли.
При перекручивании придатков матки (маточной трубы или маточной трубы вместе с яичником) наблюдается та же симптоматика, что и при перекруте опухоли яичника. Наблюдается картина острого живота, которая вынуждает к срочному хирургическому вмешательству.
Некроз фиброматозного узла.
Частота некроза при фибромиомах матки, по данным литературы, составляет до 7 % (Е.М. Вихляева, Л.Н.Василевская, 1981; И.С.Сидорова, 1985, и др.).
Некроз происходит в результате нарушения кровоснабжения опухоли в связи с перекрутом, перегибом, сдавлением фиброматозных узлов.
У женщин при беременности некроз фиброматозного узла возникает вследствие нарушения гемодинамических процессов.
При этом происходит снижение кровотока в матке, особенно в интерстициальных узлах, повышается сосудистый тонус, в основном мелких сосудов, наступает затруднение венозного оттока, снижается скорость кровенаполнения артериального и венозного русла сосудов опухоли матки.
В фиброматозных узлах отмечаются дистрофические процессы: отек, очаги некроза, гиалинового перерождения, дегенерация, кровоизлияние.
Они возникают как в результате перекрута узла, так и вследствие венозного застоя, множественного тромбообразования в межмышечных узлах опухоли матки.
Этому способствуют рост и увеличение матки при беременности.
Различают сухой, влажный и красный типы некроза фиброматозного узла.
При сухом некрозе процесс развивается медленно, постепенно образуется сморщенная некротизированная ткань с пещеристыми полостями.
При влажном некрозе происходит омертвение ткани с образованием различного размера кистовидных полостей.
При красном некрозе обычно отмечается нарушение кровообращения в капсуле опухоли и по периферии, и некротизированная ткань приобретает красный цвет.
Вначале некроз протекает асептично, затем присоединяется инфекция, которая проникает гематогенным или лимфогенным путем.
Присоединение инфекции чревато развитием перитонита.
Некроз фиброматозного узла сопровождается острой болью в животе, высокой температурой тела, повышением лейкоцитоза.
При влагалищном исследовании выявляется фибромиома матки, одна из которой резко болезненна.
Данные УЗИ позволяют уточнить диагноз в сомнительных случаях.
Лечение больных с некрозом фиброматозного узла проводят только в стационаре.
Тактика лечения определяется возрастом больной.
Во всех случаях показано хирургическое вмешательство.
Женщинам в возрасте старше 40 лет, особенно рожавшим, показаны операция экстирпации матки с маточными трубами, дренирование брюшной полости и антибактериальная терапия в послеоперационный период.
В редких случаях, когда имеется некроз субсерозного фиброматозного узла на тонком основании, у женщин, которые заинтересованы в последующей беременности, допустимы консервативная миомэктомия с дренированием брюшной полости и антибактериальная терапия после операции.
Если некроз фиброматозного узла наступил во время беременности, то лечение начинают с консервативных методов (спазмолитические, улучшающие реологические свойства крови, токолитические препараты в сочетании с антибактериальной терапией и десенсибилизирующими средствами (И.С.Сидорова, 1985).
При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 2-3 дней показано хирургическое лечение.
Консервативную миомэктомию выполняют только при наличии субсерозных узлов.
Если во время операции обнаружено нарушение кровоснабжения интрамуральных фиброматозных узлов, то показано удаление беременной матки.
В послеоперационный период после энуклеации фиброматозных узлов показана интенсивная токолитическая терапия и лечение, направленное на предупреждение инфекционных осложнений.
Перфорация матки
Чаще всего происходит при искусственном аборте, но может возникнуть и при удалении остатков плодного яйца в случае самопроизвольного или криминального аборта, во время диагностического выскабливания слизистой оболочки полости матки, гистероскопии, при введении внутриматочных контрацептивов.
Перфорация матки может наступить на любом этапе операции: при зондировании, во время расширения шеечного канала, при опорожнении полости матки.
Перфорация может быть неосложненной, без повреждения соседних органов, и осложненной, с травмированием кишечника, мочевого пузыря, сальника, придатков матки и др.
Самым редким и легким является повреждение стенок матки во время зондирования, так как оно не сопровождается внутренним кровотечением и ранением смежных органов.
Чаще матка травмируется при расширении шейки матки, и перфорационное отверстие обычно локализуется в надвлагалищной части шейки матки, перешейке и нижнем сегменте матки. При этой локализации перфорации чаще наблюдается внутреннее кровотечение или гематома между листками широкой связки матки.
Перфорации расширителями Гегара способствует резкий перегиб тела матки кпереди или кзади.
Наиболее частые и опасные виды перфорации матки возникают во время неправильных манипуляций кюреткой и абортцангом.
В этих случаях перфорационное отверстие располагается в верхних отделах матки и рана может иметь различные размеры, особенно, если осложнение своевременно не распознано и врач продолжает проводить дальнейшие манипуляции.
Перфорацию матки можно заподозрить, если инструмент внезапно уходит на большую глубину в брюшную полость, не встречая сопротивления со стороны стенок матки.
В этом случае необходимо приостановить манипуляцию и, не извлекая инструмента из матки, попытаться прощупать конец его через брюшную стенку.
Бывают случаи нераспознанной перфорации матки во время операции.
При этом установлению диагноза помогает динамическое наблюдение за больной после операции выскабливания слизистой оболочки полости матки.
Признаки внутреннего кровотечения или перитонеальные симптомы являются основанием для соответствующего обследования и постановки правильного диагноза.
При установленном диагнозе перфорации матки во всех случаях показано чревосечение, объем которого зависит от размеров перфорационного отверстия.
Если размер перфорационного отверстия небольшой, то через него производят выскабливание слизистой оболочки полости матки, затем иссекают края перфорационной раны и послойно ушивают ее края.
При наличии больших или множественных повреждений стенки матки, особенно с образованием гематом в околоматочной клетчатке, производят надвлагалищную ампутацию матки или даже ее экстирпацию.
Если одновременно с перфорацией матки обнаруживается травма смежных органов (мочевого пузыря, кишки), то необходимо прибегнуть к помощи соответствующих специалистов, которые владеют техникой операции на поврежденных органах.
Диагноз перфорации матки при введении контрацептива установить трудно.
Подозрением на перфорацию является резкая боль, которая возникла во время введения ВМК или же сильная схваткообразная боль внизу живота, не прекращающаяся после введения ВМК на протяжении нескольких дней.
Вторичную или запоздалую перфорацию матки можно заподозрить, если после введения ВМК спустя длительный период времени отмечается постоянная нерезкая боль в нижних отделах живота, отсутствует нить во влагалище.
Характерные признаки внутреннего кровотечения появляются нечасто, симптомы раздражения брюшины могут наблюдаться, но возникают поздно, при влагалищном исследовании нет четкой картины, которая характеризует перфорацию.
В этих случаях неоценимую информацию дают УЗИ, гистеро- и лапароскопия.
После постановки диагноза перфорации матки и внедрения ВМС за ее пределы показано хирургическое вмешательство.
Во время операции удаляют ВМС, тщательно осматривают матку, и если нет выраженных воспалительных изменений в миометрии, то орган сохраняют.
При обнаружении некротических и воспалительных изменений в миометрии, наличии пролежней ставят вопрос об удалении матки.