ИММУНОТЕРАПИЯ Она является одним из самых перспективных направлений в лечении рака. Известно, что человеческий организм обладает рядом эффективных способов самозащиты от рака и других болезней. Это позволяет во многих случаях подавить возникающие очаги рака и

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ Интерферон лейкоцитарный, сухой в ампулах по 2 мл (1000 МЕ для приготовления раствора, содержимое разводят в 1 мл сте-679 рильной дистиллированной воды). Применяется по 1 капле не менее 12 раз в день, при стромальном кератите и кератоиридо-циклите

Сегодня одним из наиболее распространенных заболеваний являются различного рода аллергии. Для примера, аллергическим ринитом страдает примерно 10-25% населения, а с аллергическими заболевания глаз сталкивается 22% населения.

Сложность этой проблемы значительна, так людям, страдающим аллергией , нередко приходится мириться со значительным уменьшением комфорта жизни. На помощь пришла иммунотерапия, благодаря которой борьба с аллергией стала более эффективной .

Эпидемиология аллергических заболеваний

Согласно недавно опубликованным данных, более 35% населения европейских стран имеют симптомы аллергических заболеваний. Результаты эпидемиологических исследований показали, что аллергические болезни различных клинических проявлений возникают у 30-40% населения России.

Аллергический ринит , в настоящее время, принадлежит к числу самых распространенных групп заболеваний среди указанных в исследовании (около 24% населения в возрасте от 6 до 44 лет).

Большинство аллергических заболеваний имеют хронический характер, что требует систематичности и последовательности в лечении.

Как работает иммунная система

Иммунная система, в первую очередь, нужна для сохранения целостности организма путем его защиты от негативного воздействия внешней среды, т.е. от бактерий, вирусов, грибов, токсинов и многих других факторов.

Несмотря на то, что путей проникновения чужеродных элементов в организм много, основное значение имеют: оральные, дыхание и кожа, потому что здесь имеет место наибольшее взаимодействие с различными патогенами.

Первая линия обороны - это элементы неспецифического иммунного ответа, такие как ферменты желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей, желудочная кислота, кислые выделения из влагалища, комменсал бактерий желудочно-кишечного тракта и другие.

Среди механизмов неспецифического иммунитета активностью отличается фагоцитоз. Клетки фагоциты (макрофаги и нейтрофилы) в качестве первого примитивного удара поглощают проникающих внутрь организма бактерий и вирусов.

Вторую, основную часть иммунной системы , составляют элементы, ответственные за специфический ответ, направленный конкретно против данного антигена. Клетки фагоциты передают накопленную информацию о структуре антигена Т-лимфоцитам , которые имеют способность распознавать и различать собственные антигены и чужие.

Затем идет передача информации об антигене в В-лимфоциты . Эти клетки ответственны за гуморальный и клеточный иммунитет, способность к выработке антител, направленных против распознанного антигена. Произведенные антитела обладают способностью связывать чужеродный антиген и выводить его из кровообращения.

Индивидуальная непереносимость и аллергия

Гиперчувствительность является понятием более широким, чем аллергия, это означает, что теоретически у здоровых людей с повышенной чувствительностью могут возникнуть клинические проявления.

Повышенная чувствительность может иметь аллергический и неаллергический характер. Аллергией называется альтернативная, неправильная реакция, в результате которой происходит выработка антител класса IgE.

Это полигенное явление обусловленное генетическим дефектом. По наследству передается склонность к чрезмерной выработке IgE. Наследуется, прежде всего, предрасположенность к аллергии, а воздействия окружающей среды имеют решающее значение в запуске развития болезни.

К IgE-зависимой аллергии относят: нейродермит , (астма , аллергический ринит и конъюнктивит, атопический дерматит , некоторые крапивницы и отек Квинке) и обобщенная анафилактическая реакция при укусе насекомого и после инъекции пенициллина.

Как происходит развитие аллергии

Первый контакт с аллергеном, которым может быть практически любое вещество (например, пыльца растений, пылевых клещей, шерсть домашних животных, плесень) приводит к выработке антител класса IgE, которые производят тучные клетки (мастоциты). Таким образом, развивается аллергия организма на определенный аллерген, что при повторной с ним встрече приведет каскадной реакции.

Происходит передача сигнала внутрь мастоцитов и высвобождение медиаторов аллергии, прежде всего, гистамина, лейкотриенов и простагландинов, которые стимулируют сокращение гладких мышц бронхов, приводят к набуханию слизистой оболочки и повышению проницаемости клеток сосудов.

К месту аллергической реакции начинают поступать эозинофилы, которые представляют собой основу хронического аллергического воспаления. Именно они обуславливают тяжесть течения заболевания и появление осложнений.

Жизнь с аллергией

Постановка врачом диагноза аллергия всегда должно повлечь за собой соответствующие последствия. Прежде всего, речь идет о необходимости изменения стиля жизни, а также применение терапевтической процедуры.

Первой и основной стратегией поведения является, по мере возможности, избегание контакта с аллергеном. Это, конечно, не всегда возможно. В этом случае медикаментозное лечение, заключающееся в облегчении боли, связанной, например, с ринитом, воспалением конъюнктивы или бронхиальной астмой .

Существует также и третий вариант, но его использование возможно не в каждом случае аллергии. Это специфическая иммунотерапия, то есть десенсибилизация.

Специфическая иммунотерапия

Специфическая иммунотерапия, называемая в просторечии десенсибилизацией аллергии , - это метод, заключающийся в многократном приеме постепенно увеличивающихся доз вакцины для стимуляции иммунной толерантности и облегчения симптомов, связанных с естественной экспозицией к аллергенам. Чтобы понять это явление, нужно ознакомиться с основами иммунологии и механизмами возникновения аллергии.

Основы иммунотерапии и десенсибилизации были созданы на основании работ британских ученых: Леонардо Ноона (1877-1913) и Джона Фримана (1877-1962) в 1911-1914 годах.

Считается, что первые попытки иммунотерапии были проведены в 1911 году и касались аллергического ринита. Они состояли из инъекций небольших, постепенно возрастающих объемов вещества, на которые у пациента была аллергия. Предложенные тогда методы актуальны и применяются до сих пор.

Механизм специфической иммунотерапии

Механизм десенсибилизации до сих пор до конца не понятен. Факт состоит в том, что при иммунотерапии происходит уменьшение концентрации специфических антител IgE, ответственных за аллергическую реакцию.

Это подтверждается путем проведения кожных тестов. Особенно важны регуляторные изменения, T-лимфоциты (CD4+ CD25+), которые уменьшают распространение и производство цитокинов, изменяют функцию клеток, производящих антиген и специфически подавляют выработку IgE.

Кроме того, возникает изменение профиля цитокинов. Результатом является снижение активности эффекторных клеток и уменьшение воспаления. Подводя итоги, можно сказать, что десенсибилизация моделирует аллергическое воспаление, вынуждая организм адаптироваться, результатом этого является улучшение клинического состояния больного.

Виды специфической иммунотерапии

При десенсибилизации вакцину могут вводить разными путями: внутрикожные инъекции, пероральный прием, подъязычный и в форме ингаляций.

Было показано, что эффективность вакцины варьируется в зависимости от пути введения. Предпочтительна подача вакцины в виде инъекций, но и другие пути введения, особенно в педиатрии, где преобладает пероральная форма, также широко используется.

Безопасность специфической иммунотерапии

Несмотря на то, что метод специфической иммунотерапии имеет много преимуществ, он связан с рисками, поэтому его выполнению должно предшествовать тщательный анализ клинической ситуации, изучение медицинской документации и проведение кожных тестов.

Безопасность десенсибилизации зависит от правильного подбора вакцины и ее правильного использования. Ввод аллергена происходит в условиях, позволяющих получить срочную медицинскую помощь в случае возникновения анафилактической реакции.

Проведение десенсибилизации при астме возможно не у всех пациентов, особенно если одновременно существуют определенные заболевания или одновременно принимаются некоторые лекарства. У больных с повышенным риском, т. е. с сугубо положительный кожными тестами, подтвержденных высоким содержанием IgE, необходимо соблюдать особую осторожность.

В таких случаях вы должны также принимать во внимание отказ от проведения иммунотерапии. Кроме того, повышенный риск развития системной реакции происходит в случае ввода слишком большой дозы аллергена или слишком короткого периода времени между дозами, использования ускоренной схемы иммунотерапии, введения вакцины из новой упаковки и слишком часто во время периода пыльцеобразования растений .

Побочные эффекты иммунотерапии

В случае подкожного введения, аллерген может привести к местной реакции: отек, покраснение, боль и зуд в месте введения. Такие симптомы, не требуют конкретного поведения, кроме, чтобы рассмотреть уменьшение дозы аллергена.

Осложнение, которого больше всего боятся врачи - системная реакция на указанный аллерген. Ее форма характеризуется появлением следующих заболеваний: ринит, крапивница, отек Квинке, обострение симптомов астмы . В половине случаев эта реакция происходит в течение первых 30 минут, в остальных случаях - в течение суток после введения. Осуществляется медикаментозное лечение, специфическое для такого типа реакции.

Симптомы опасные для жизни , это: отек гортани, тяжелый приступ астмы не реагирующей на лечение и анафилактический шок. Такие состояния случаются примерно один сразу на 3000 инъекций и почти всегда проявляются в течение 30 минут после введения аллергена. Разработан подробный алгоритм проведения терапии в таких случаях. Риск смерти при иммунотерапии является крайне низким и составляет примерно 1 на 2,5 миллиона инъекций.

Правильное применение специфической иммунотерапии и соблюдение правил её проведения, несомненно, защитит от большинства угроз десенсибилизации.

Эффективность специфической иммунотерапии

Десенсибилизация астмы является наиболее отработанной процедурой лечения аллергических заболеваний. Эта терапия направлена на выработку толерантности в отношении наиболее распространенных аллергенов, ответственных за возникновение симптомов.

Кроме того, происходит восстановление нормального отношения между лимфоцитами Th1, которые работают провоспалительно, и Th2 работающих проаллергично. Благодаря этим механизмам не только происходит облегчения симптомов, но также замедляется прогрессирование заболевания. Специфическая иммунотерапия, таким образом, является эффективным способ лечения аллергии .

Эффективность специфической иммунотерапии зависит от выполнения условий, квалификации, соответствующего подбора вакцины, а также правильного применения схемы в ходе всей иммунотерапии.

Имейте в виду, что проведение десенсибилизации возможно не у всех пациентов, особенно если одновременно у них существуют определенные заболевания или они принимают некоторые лекарства.

Аллергия – удел 40% жителей нашей планеты. Приспосабливаться к ней или все-таки лечить? И какой из методов терапии действительно может помочь в этом?

В современной аллергологии широко применяется метод гипосенсибилизации для лечения повышенной чувствительности к одному или нескольким аллергенам. Впервые метод специфической гипосенсибилизации (специфической иммунотерапии ) был предложен в 1911 году, как метод лечения больных поллинозом.

Суть лечения состоит в том, что в организм человека вводится инъекция аллергена с постепенным повышением дозы. Таким образом, иммунная система привыкает к аллергену и перестает так бурно на него реагировать. Терапевтический эффект достигается за счет иммунологического механизма выработки блокирующих антител.

«С помощью гипосенсибилизации достигается снижение чувствительности к виновным аллергенам, т.е. к аллергенам, которые вызывают развитие аллергического заболевания. Кроме того, это лечение способствует уменьшению и исчезновению симптомов заболевания, уменьшается количество лекарственных препаратов, которые необходимо больному принимать, в связи с обострениями тех заболеваний, которые у него есть, кроме того, это лечение считается и профилактическим», - говорит врач-аллерголог Тамара Трофименко.

Различают неспецифическую и специфическую гипосенсибилизацию

Неспецифическая десенсибилизация – это терапия, в ходе которой используются средства и механизмы, вызывающие снижение гиперсенсибилизации к различным антигенам-аллергенам.

К методам неспецифической гипосенсибилизации относят:

• Разгрузочно-диетическую терапию (РДТ)
• Терапию гистаглобулином, аллергоглобулином
• Лечение адаптогенами

С целью неспецифической гипосенсибилизации широко применяются физиотерапевтические процедуры (электрофорез растворов новокаина, магния, кальция, йода, УВЧ, УФ-облучение, диатермия, индуктотермия, микроволновая терапия), показано санаторно-курортное лечение, а также занятия ЛФК и спортом.

Специфическая гипосенсибилизация – это терапия основанная на введении пациенту аллергена, вызывающего симптомы заболевания. Аллерген вводится в возрастающих дозах, что, в конечном итоге, приводит к изменению реакции организма на аллерген, и, как следствие, нормализации обмена веществ, функции нейроэндокринной системы.

Вопросы читателей

18 October 2013, 17:25 Здравствуйте! У меня никогда в жизни не было аллергии, но во время беременности в период весеннего цветения деревьев начался жудкий зуд в горле и в ушах, заложенность носа, я пошла к ЛОРу, он сказал, что это аллергическое. Через некоторое время это прошло. Но через год, в то же самое время началось такое... я просто не могла жить. Из носа текло, как из крана, горло и уши я готова была разорвать от зуда, глаза были цвета кремлевских звезд и в вечных слезах. Сдала анализы на аллергены, оказалось что на все деревья да и на травы некоторые тоже. Супрастин, лоротодин, мне не помогали, мне назначили Эриус, он снимает хорошо, но суточная доза 1 табл., а через 12 часов у меня опять все начинается, ночное время суток приходится испытывать дискомфорт. И еще, в прошлом году все прошло как то незаметно, я уже думала, может попустило? Но в этом году все началось по новому... Возможно ли от этого избавиться, или я уже обречена всю жизнь "умирать" каждую весну?

Для проведения специфической гипосенсибилизации необходимо выявить аллерген (аллергены), посредством изучения аллергологического анамнеза, проведения кожных аллергических и провокационных проб, определения специфического иммуноглобулина класса Е.

Механизм проведения специфической гипосенсибилизации

Аллерген (группу аллергенов) чаще всего вводят внутрикожно или подкожно, но также их можно вводить внутримышечно, интраназально, методом электрофореза и путем ингаляций.

При помощи аллергометрического титрования определяется порог чувствительности пациента: внутрикожно вводят 0,02 мл аллергена, разведенного в пропорции 10-5, 10-6, 10-7 и через полчаса оценивают местную реакцию.

Определяется степень разведения, на которое была слабовыраженная реакция, после чего, каждый день или через день вводят 0,1 мл-0,2 мл-0,4 мл- 0,8 мл аллергена. После этого, начинают использовать дозы аллергена с менее высоким разведением.

Специфическую гипосенсебилизацию у пациентов поллинозом начинают за 4-5 месяцев до начала цветения растения, вызывающего аллергию, а заканчивают за 2-3 недели до цветения. При пылевой аллергии гипосенсибилизация проводится один раз в две недели в течение продолжительного времени (3-5 лет).

Противопоказания к проведению специфической десенсибилизации являются:

• Беременность
• Тиреотоксикоз
• Туберкулез в активной форме
• Декомпенсированные заболевания печени и почек
• Декомпенсированный сахарный диабет
• Легочно-сердечная недостаточность II-III степени
• Заболевания кроветворной системы
• Ревматизм в активной форме
• Острые инфекционные болезни
• Обострение хронической инфекции
• Психические заболевания

Осложнения при проведении специфической гипосенсибилизации

При проведении специфической гипосенсибилизации возможно обострение болезни или местные осложнения и системные реакции. Так, может появиться отек в месте инъекции, порой, достигающий значительного размера. Обычно отек появляется сразу же или в течение 40 минут после введения аллергена. Обычно отек проходит самостоятельно в течение суток, если же он сохраняется, врач может назначить антигистаминный препарат. В подобных случаях интервал между введением аллергена увеличивается.

К системным реакциям относятся крапивница, приступ бронхиальной астмы, отек Квинке, и другие состояния. Такая реакция обычно возникает в случае быстрого повышения дозы аллергена или сокращения интервала между инъекциями. Продолжение лечения у таких пациентов возможно только после полного выздоровления.

Если аллерген попадет непосредственно в кровеносный сосуд возможно возникновение тяжелой общей аллергической реакции: гиперемия век, зуд, слезотечение, чихание, обильное прозрачное отделяемое. В редких случаях при проведении специфической гипосенсибилизации организм может ответить на введение аллергена анафилактическим шоком.

Специфической гипосенсибилизацией называется метод лечения, при котором больному вводится причинно-значимый аллерген вначале в очень малых дозах (в больших разведениях), затем дозы постепенно повышаются, и к концу курса лечения наблюдается уменьшение проявлений аллергии у больного при встрече с аллергенами. Заболевание протекает легче, часто наступает выздоровление.

Впервые этот способ лечения был применен в 1911 г., когда было обнаружено, что повторные введения больным поллинозом повышающихся доз аллергенов пыльцы приводили к улучшению их состояния.

В процессе введения в организм больного небольших количеств аллергена в организме формируются так называемые блокирующие антитела, которые препятствуют соединению аллергенов, поступающих в организм с аллергическими антителами - реагинами, и тем самым как бы блокируют их, препятствуют развитию аллергической реакции.

Кроме того, после проведения специфической гипосенсибилизации понижается уровень специфических реагинов (IgE) благодаря повышению активности клеток, подавляющих продукцию реагинов.

Многолетние наблюдения подтверждают эффективность этого метода при аллергии к пыльце растений, к домашней пыли, шерсти животных, к ужалению насекомыми (пчелы, осы).

Чаще всего применяются подкожные инъекции водных экстрактов аллергенов. Этот метод дает мало побочных явлений, поэтому он более всего распространен.

Применяются в настоящее время и препараты длительного действия (алпирал). При этом способе инъекции делаются 1 раз в неделю. При использовании цинтанала - даже 1 раз в месяц.

Эти методы применяют при пыльцевой аллергии (поллинозах) у взрослых.

В последнее время при пищевой и пыльцевой аллергии используют также методы приема аллергена внутрь в таких же повышающих дозах, как при инъекционном методе.

Методика специфической гипосенсибилизации. Специфическую гипосенсибилизацию проводят у больных с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и другими аллергическими заболеваниями в тех случаях, когда нет возможности полного исключения причинного аллергена из окружающей среды и контакт больного с ним неизбежен (например, домашняя пыль, пыльца растений, бактериальные аллергены). В тех случаях, когда такое исключение возможно (животные, пищевые продукты и др.), наилучший терапевтический эффект дает именно метод исключения аллергена.

Специфическое лечение проводится строго во внеприступном периоде заболевания, после тщательного лечения активного воспалительного процесса, выявленных очагов инфекций ЛОР-органов.

Нельзя проводить специфическую гипосенсибилизацию:
1) в период резкого обострения основного заболевания и при выраженных вторичных изменениях шокового органа (сильная эмфизема, бронхоэктазия и т. д.);
2) при активном туберкулезном процессе любой локализации;
3) при заболеваниях печени, почек, коллагеновых заболеваниях и других патологических состояниях, в основе которых большое значение имеют аутоиммунные механизмы;
4) при наличии острого инфекционного или респираторного заболевания, активных инфекционных или воспалительных очагов в бронхах, легких, ЛОР-органах;
5) при психических заболеваниях;
6) специфическое лечение несовместимо с проведением профилактических прививок.

Патогенетическое обоснование принципов гипосенсибилизации свидетельствует о целесообразности использования селективных методов медикаментозной и немедикаментозной коррекции, адаптированных к стадии развития аллергического процесса, т.е. к периоду обострения или ремиссии. Если организм сенсибилизирован, то встает вопрос о снятии гиперчувствительности. ГНТ и ГЗТ снимаются за счет подавления выработки иммуноглобулинов (антител) и активности сенсибилизированных лимфоцитов.

Гипосенсибилизация проводится в стадии ремиссии (латентный период сенсибилизации, который относится к иммунологической стадии). Под гипосенсибилизацией подразумевают комплекс мероприятий, направленных на снижение чувствительности к аллергену. Различают специфическую и неспецифическую гипосенсибилизацию. Специфическая гипосенсибилизация (СГ) – это снятие гиперчувствительности к определенному антигену. Неспецифическая гипосенсибилизация – это снижение чувствительности к различны антигенам-аллергенам. СГ возможна при аллергических реакциях немедленного типа, неспецифическая гипосенсибилизация проводится как при ГНТ, так и при ГЗТ. Термином гипосенсибилизация называют также состояния сниженной чувствительности организма к аллергену.

Принципы гипосенсибилизации при ГНТ . СГ возможна при устранении контакта с определенным аллергеном, так как АТ к нему постепенно элиминируются из организма. Она может также осуществляться путем преднамеренного введения экстракта того аллергена, к которому имеется повышенная чувствительность (синонимы: «иммунотерапия аллергенами», «специфическая вакцинация аллергии», «специфическая аллерговакцинация»). Существуют круглогодичные, предсезонные и сезонные варианты гипосенсибилизации.

Наилучшие результаты СГ достигаются при лечении ГНТ, в основе которых лежит IgE-опосредованная аллергическая реакция (поллиноз, крапивница, атопическая бронхиальная астма, риносинусит и др.). Механизм лечебного эффекта изучен недостаточно – его связывают с образованием блокирующих антител (IgG), которые воссоединяются с поступающим в организм аллергеном и предупреждают его контакт с IgE. Вполне вероятно также, что в результате проведения СГ изменяется характер иммунологической стадии аллергической реакции первого типа, что выражается в переключении иммунного ответа с Th 2 -зависимого типа на Th 1 зависимый (уменьшается образование IgE и увеличивается синтез IgG). СГ проводится в тех случаях, когда невозможно устранить контакт больного с аллергеном (пыльца растений, домашняя пыль, бактерии, грибы), когда нельзя прервать лечение (инсулином при сахарном диабете), если нельзя исключить из рациона питания тот или иной продукт (коровье молоко у детей), если нет возможности сменить работу (ветеринары и зоотехники при аллергии к шерсти, компонентам эпидермиса животных). При инсектной аллергии – это единственный эффективный способ лечения и профилактики анафилактического шока. Возможно появление осложнений СГ в виде местных аллергических реакций в шоковом органе, или системных реакций (т.е. анафилактического шока). В таких случаях необходимо прервать СГ, затем начать с меньшей дозы аллергена и использовать щадящую (пролонгированную) схему СГ.

Противопоказаниями к проведению СГ являются обострение основного заболевания, длительное лечение глюкокортикоидами, органические изменения в легких при бронхиальной астме, осложнение основного заболевания инфекционным процессом с гнойным воспалением (ринит, бронхит, синусит, бронхоэктазы), ревматизм и туберкулез в активной фазе, злокачественные новообразования, недостаточность кровообращения II-III стадии, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Снижение чувствительности к БАВ можно достичь введением гистамина в малых дозах или либераторов гистамина.

Частным примером СГ является дробное введение антитоксических сывороток (по Безредке) того аллергена, который вызвал сенсибилизацию. Оно рассчитано на постепенное снижение титра иммуноглобулинов или выработку блокирующих антител, когда используется дробное введение установленного аллергена, начиная с минимальных доз (например, 0,01 мл, через 2 часа 0,02 мл и т.д.).

Неспецифическая гипосенсибилизация – это снижение чувствительности к различным аллергенам, вызываемое изменением условий жизни индивидуума, действием некоторых лекарственных препаратов, отдельных видов физиотерапевтического и курортного лечения. Ее применение основано на принципах, предотвращающих развитие аллергической реакции на разных ее стадиях. Она применяется в тех случаях, когда СГ невозможна, либо тогда, когда не удается выявить природу аллергена. Неспецифическую гипосенсибилизацию часто применяют в сочетании с СГ.

Иногда можно добиться угнетения активности ИКС применением глюкокортикоидов и рентгеновского облучения по ходу развития иммунологической стадии. Глюкокортикоиды блокируют макрофагальную реакцию, образование суперантигена и синтез интерлейкинов и реакцию кооперации. В случаях формирования иммунокомплексной патологии применяют гемосорбцию, а при анафилаксии – препаратов Fc-фрагментов Ig E. Перспективным направлением в неспецифической гипосенсибилизации является использование принципов регуляция соотношения ИЛ-4 и -ИНФ, определяющие синтез в организме Ig E-класса.

Неспецифическая гипосенсибилизация направлена на изменение реактивности организма, нормализацию нарушенного равновесия между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системой, что, в свою очередь, оказывает влияние на развитие всех трех стадий аллергического процесса. Соответствующие условия труда, отдыха и питания (гипоаллергенная диета), а также закаливание нормализуют функцию нейроэндокринной системы.

Подавление патохимической и патофизиологической стадий ГНТ достигается использованием комплекса лекарственных средств с различной направленностью действия. Выбор препаратов определяется типом реакции и присущим им характером образующихся медиаторов и метаболитов. В целях купирования симптомов атопических проявлений применяют стабилизаторы мембран клеток-мишеней I и II порядков – источников медиаторов ГНТ I типа, блокаторов их медиаторных рецепторов, а также инактиваторы медиаторов или ингибиторы их биосинтеза. К стабилизаторам мембран клеток-мишеней относятся хромогликан натрия, кетотифен, недокромил натрия. Хромогликан (интал) угнетает активность фосфодиэстеразы, что ведет к накоплению в тучных клетках цАМФ и поступлению в цитоплазму Ca 2+ , и, стало быть, блокируется высвобождение медиаторов и их вазоконстрикторное действие. Кетотифен (задитен) имеет сходное с инталом действие. Кроме того, кетотифен неконкурентно блокирует H 1 -гистаминовые рецепторы. Недокромил (тайлед) подавляет активность эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов/моноцитов, тромбоцитов, тучных клеток и блокирует высвобождение из них предсуществующих и заново синтезируемых медиаторов воспаления.

Блокаторами рецепторов медиаторов на клетках-мишенях являются антигистаминовые препараты. Антигистаминовые препараты, блокирующие H 1 -гистаминовые рецепторы, широко используются в лечении ГНТ I типа. К настоящему времени известны препараты I и II поколения. К препаратам I поколения относятся димедрол, супрастин, диазолин, дипразин, фенкарон, бикарфен, которые являются конкурентными блокаторами H 1 -гистаминовых рецепторов, поэтому их связывание с рецепторами быстрое, обратимое и кратковременное. Препараты I поколения обладают ограниченной избирательностью действия на рецепторы, так как блокируют также холинергические мускариновые рецепторы. Препаратами II поколения являются акривастин, астемизол, левокабастин, лоратадин, терфенадин, цетиризин, эбастин. Это неконкурентные блокаторы H 1 -гистаминовых рецепторов, причем с рецептором связывается не сам вводимый препарат, а образующийся из него метаболит, за исключением акривастина и цетиризина, поскольку они сами являются метаболитами. Образующиеся продукты-метаболиты избирательно и прочно связываются с H 1 -гистаминовыми рецепторами.

К препаратам, инактивирующим медиаторы или их биосинтез, относят:

антагонисты серотонина (дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин), которые используются преимущественно при атопическом зудящем дерматите и мигренях,

ингибиторы калликреин-кининовой системы (пармедин, или продектин),

ингибиторы липооксигеназного пути окисления арахидоновой кислоты, подавляющих образование лейкотриенов (цилейтон) и селективные блокаторы рецепторов для лейкотриенов (аколат),

ингибиторы протеолитических ферментов (апротинин, контрикал),

препараты, снижающие интенсивность свободнорадикального окисления – антиоксиданты (альфа-токоферол и другие),

Целесообразно применение фармакологических препаратов, обладающих широким сектором действия – стугерона, или циннаризина, обладающего антикининовым, антисеротониновым и антигистаминовым действиями; препарат является также антагонистом ионов кальция. Возможно использование гепарина как ингибитора комплемента, антагониста серотонина и гистамина, обладающего к тому же блокирующим эффектом в отношении серотонина и гистамина. Следует, правда, иметь в виду, что гепарин обладает способностью вызывать аллергическую реакцию, получившую наименование «гепарининдуцированная тромбоцитопения», о которой речь шла выше.

Целесообразно использовать также защиту клеток от действия БАВ, а также коррекцию функциональных нарушений в органах и системах органов (наркоз, спазмолитики и другие фармакологические препараты).

Механизмы неспецифической гипосенсибилизации весьма сложны. Например, иммунодепрессивное действие глюкокортикоидов заключается в подавлении фагоцитоза, торможении синтеза ДНК и РНК в ИКС, атрофии лимфоидной ткани, торможении образования АТ, подавлении высвобождения гистамина из лаброцитов, уменьшении содержания компонентов комплемента С3-С5 и т.д.

II. Принципы гипосенсибилизации при ГЗТ . При развитии ГЗТ используют, в первую очередь, методы неспецифической гипосенсибилизации, направленные на подавление афферентного звена, центральной фазы и эфферентного звена ГЗТ, включающие механизмы кооперации, т.е. на взаимодействие между собой регуляторных лимфоцитов (хелперов, супрессоров и т.п.), а также их цитокинов, в частности интерлейкинов. В абсолютном большинстве случаев аллергические реакции имеют сложный патогенез, включая, наряду с доминирующими механизмами реакций ГЗТ (клеточного типа) вспомогательные механизмы реакций ГНТ (гуморального типа). В связи с этим подавление патохимической и патофизиологической фаз аллергических реакций целесообразно сочетание принципов гипосенсибилизации, используемых при аллергиях гуморального и клеточного типов.

Афферентное звено реакций клеточного типа обеспечивается тканевыми макрофагами – А-клетками. Для подавления активности А-клеток, запускающих механизмы презентации АГ лимфоцитам, используют различные ингибиторы – циклофосфамид, азотистый иприт, соли золота. Для угнетения механизмов кооперации, пролиферации и дифференцировки антиген-реактивных лимфоидных клеток применяют различные иммунодепрессанты – кортикостероиды, антиметаболиты (аналоги пуринов и пиримидинов, например меркаптопурин, азатиоприн), антагонисты фолиевой кислоты (аметоптерин), цитотоксические вещества (актиномицин C и D, колхицин, циклофосфамид).

Специфическое действие иммунодепрессантов направлено на подавление активности митотического деления, дифференцировки клеток лимфоидной ткани (Т- и В-лимфоцитов), а также моноцитов, макрофагов и остальных клеток костного мозга и других короткоживущих быстро регенерирующих и интенсивно размножающихся клеток организма. Поэтому угнетающий эффект иммунодепрессантов считается неспецифическим, а гипосенсибилизация, вызванная иммунодепрессантами, стала называться неспецифической.

В целом ряде случаев в качестве неспецифической гипосенсибилизации применяют антилимфоцитарные сыворотки (АЛС). АЛС оказывают супрессивное влияние главным образом на иммунопатологические (аллергические) реакции клеточного типа: тормозят развитие ГЗТ, замедляют первичное отторжение трансплантата, лизируют клетки тимуса. Механизм иммунодепрессивного действия АЛС заключается в снижении количества лимфоцитов в периферической крови (лимфоцитопения) и лимфоидной ткани (в лимфатических узлах и т.п.). АЛС, помимо влияния на тимусзависимые лимфоциты, проявляют свой эффект опосредованно через гипоталамо-гипофизарную систему, что приводит к угнетению выработки макрофагов и подавлению функции тимуса и лимфоцитов. Применение АЛС ограничено вследствие токсичности последней, снижения эффективности при повторном использовании, способности вызвать аллергические реакции и неопластические процессы.

Следует отметить, что большинство используемых иммунодепрессантов не вызывают селективного ингибирующего воздействия лишь на афферентную, центральную или эфферентную фазы ГЗТ. Блокируя ключевые этапы биосинтеза нуклеиновых кислот и белков, они приводят к поражению пролиферирующих клеток в центральной фазе иммуногенеза, и, соответственно, к ослаблению эфферентного звена ГЗТ.

Препаратами выбора в патофизиологической стадии ГЗТ являются глюкокортикоиды. Механизм их действия до сих пор не выяснен. Известно, что глюкокортикоидные гормоны могут оказывать влияние на развитие всех трех стадий аллергических реакций. В иммунологическую стадию они подавляют макрофагальную реакцию и изменяют пролиферацию лимфоцитов – малые дозы стимулируют пролиферацию лимфоцитов и антителообразование, а большие дозы – угнетают. Глюкокортикоиды обладают также лимфолитическим действием – способны инициировать апоптоз. Их влияние на патохимическую стадию связано с ограничением высвобождения гистамина, ИЛ-1, ИЛ-2, а также с увеличением продукции липокортина (липомодулина), угнетающего активность фосфолипаз и, соответственно, образование продуктов липооксигеназного и циклооксигеназного путей превращения арахидоновой кислоты. Липокортин угнетает также эфферентные функции NK-клеток и других киллерных клеток. Однако наибольший эффект липокортина имеет место в патофизиологической стадии в виде воспаления. Глюкокортикоиды не применяют при атопических формах аллергии, когда обострение можно купировать применением других препаратов. Гораздо шире глюкокортикоиды применяются при аллергических реакциях III и IV типов.

Для подавления эфферентного звена ГЗТ, включающего повреждающее действие на клетки-мишени сенсибилизированных Т-лимфоцитов, а также медиаторов аллергии замедленного типа (лимфокинов), используют противовоспалительные средства – антибиотики цитостатического действия (актиномицин С, рубомицин), салицилаты, гормональные препараты (глюкокортикоиды, прогестерон) и биологически активные вещества (простагландины, антисыворотки).

В редких случаях в качестве средств неспецифической гипосенсибилизации используют гемосорбцию, плазмаферез (последовательную замену 75-95 % плазмы), циклоспорин А – низкомолекулярный пептид, подавляющий активность Т-хелперов. В исключительных случаях применяют ионизирующее излучение.

Отрицательные последствия использования ряда средств неспецифической гипосенсибилизации. В связи с отсутствием селективного воздействия иммунодепрессантов (цитостатиков, антиметаболитов, глюкокортикоидов АЛС) на определенный клон лимфоцитов при той или иной форме аллергии клеточного типа возникает универсальный лизис лимфоидной ткани, развитие вторичного иммунодефицита и инфекционных заболеваний. Цитостатики вызывают аплазию костного мозга и развитие гипопластической анемии, тромбоцитопении и лейкопении, подавляют процессы пролиферации эпителия слизистой желудочно-кишечного тракта, и, следовательно, ее репарации, что ведет к развитию язвенного поражения стенки желудка и кишечника и кровотечения. Подавление Т-системы лимфоцитов под действием иммунодепрессантов создает опасность онкологических заболеваний в связи с угнетением иммунологического надзора за генетическим постоянством соматических клеток. Наконец, в целом ряде случаев химические и физические иммунордепрессивные воздействия приводят к нарушениям репродуктивных возможностей организма, появлению тератогенных эффектов, а некоторые депрессанты сами обладают выраженной аллергенностью.

В заключении следует еще раз обратить внимание на то, что практически во всех случаях аллергических реакций их патогенез намного сложнее, чем представлено выше. В любой форме аллергии можно распознать участие механизмов и ГНТ (гуморального, В-опосредованного типа), и ГЗТ (клеточного, опосредуемого Т-лимфоцитами). Отсюда понятно, что для подавления цитохимической и патофизиологической стадий аллергической реакции целесообразно сочетание принципов гипосенсибилизации, используемых при ГНТ и ГЗТ. Например, при инфекционно-аллергической бронхиальной астме необходимы не только вышеперечисленные способы неспецифической гипосенсибилизации, но и антибактериальные препараты в сочетании с бронхолитиками – β 2 -адреномиметиками, теофиллинами, холинолитиками, антигистаминными и антипротеазными препаратами, антагонистами серотонина, ингибиторами калликреин-кининовой системы.

Так, механизм действия β 2 -адреномиметиков включает расслабление гладкой мускулатуры бронхов, улучшение мукоцилиарного клиренса, стабилизации проницаемости сосудов, различная степень угнетения высвобождения медиаторов из тучных клеток и базофилов. К этой же группе препаратов относятся сальбутамол, тербуталин, формотерол, сальметерол, сальметер, беротек, астмопент и их аналоги. Теофиллин и родственные метилксантины используются как препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру бронхов, что связано с блокадой аденозиновых рецепторов А 1 и А 2 . Кроме того, теофиллин является мощным ингибитором фосфодиэстеразы, которая катализирует гидролиз цАМФ. Накопление в клетке цАМФ тормозит соединение актина и миозина, и тем самым угнетает сократительную способность гладкомышечных клеток, а также блокирует кальциевые каналы мембран. К числу холинолитиков, оказывающих выраженное периферическое холинолитическое действие, относятся атровент, вагос, вентилат, тровентол. Однако, учитывая, что холинергический бронхоспазм локализуется главным образом в крупных бронхах, а при бронхиальной астме он выявляется и в мелких бронхах, желательно применять комбинированные препараты, объединяющие – β 2 -стимуляторы и холинолитики (например, беродуал) или сочетанное применение двух препаратов из указанных групп.

Указанные лекарственные средства могут быть использованы в качестве вспомогательных средств гипосенсибилизации и для преодоления трансплантационного иммунитета (например, при аллогенной пересадке органов и тканей).