Туберкулезный лимфаденит. Трудности в лечении туберкулеза лимфатических узлов

У части больных туберкулез внутригрудных лимфатических узлов сочетается с наружным лимфаденитом. Чаще всего (у 68- 90% больных) последний протекает в виде туберкулеза шейных и значительно реже - других групп лимфатических узлов (подмышечных, паховых).

По данным И. И. Уманского (1958), среди 250 взрослых, больных наружным лимфаденитом , у 52,5% отмечался туберкулез только шейных, а у 37% - одновременно подчелюстных и других групп периферических узлов. У 10% наблюдалось сочетанное поражение подчелюстных, паховых и подмышечных узлов. Шейный лимфаденит чаще бывает правосторонним, реже - двусторонним или левосторонним. Патогенез его различен. У некоторых больных он носит характер изолированного поражения, например, передних или задних (латеральных) шейных или подчелюстных узлов без выраженных признаков заболевания других органов. В подобных случаях входными воротами инфекции могут быть слизистая оболочка полости рта и носа, небные миндалины, конъюнктива глаз, кожа, среднее ухо, кариозные зубы.
Тогда регионарный наружный следует рассматривать как компонент своеобразного первичного комплекса.

Вместе с тем необходимо отметить, что изолированный периферический лимфаденит встречается лишь у меньшинства больных. Большей частью одновременно с ним или предшествуя ему развивается туберкулез внутригрудных и других лимфатических узлов, легких, плевры. Так, среди 300 наблюдавшихся нами взрослых, больных первичным туберкулезом, у 76 определялся наружный лимфаденит, но лишь у 14 из них он протекал как изолированный процесс, а у остальных сочетался с туберкулезом бронхиальных, реже мезентериальных лимфатических узлов или других органов.

О едином происхождении наружного лимфаденита и бронхоаденита свидетельствует общий характер патоморфологических изменений в этих группах узлов. Процесс в них может протекать в виде диффузной лимфаденоидной гиперплазии, туберкулезной круглоклеточной гиперплазии, казеозного и индуративного лимфаденита. В зависимости от превалирования того или иного типа тканевой реакции различают гиперпластическую, фиброзно-склеротическую, фиброзно-казеозную и казеозно-гнойную формы наружного лимфаденита. В клинике чаще встречаются две последние разновидности процесса. Заболевание иногда начинается в детском или подростковом возрасте и непрерывно или волнообразно протекает в течение многих лет. Но оно может возникать и в 18-30 лет.

Возможно гладкое или осложненное течение наружного лимфаденита . В первом случае процесс развивается большей частью постепенно. При этом отмечаются признаки интоксикации и определяются увеличенные наружные лимфатические узлы - отдельные или множественные, изолированные или в виде пакетов, подвижные или спаянные с подкожной клетчаткой, с перифокальным воспалением и отеком или без них. Диаметр лимфатических узлов различный - от 0,25 см (III размер) и 0,5 см (IV размер) до 0,75 см (V размер) и 1 см и более (VI размер) .

При благоприятном течении болезни , особенно при своевременно начатом рациональном лечении, эти узлы уменьшаются в размерах, уплотняются и превращаются в «железы-камешки». Одновременно вокруг них рассасывается зона перифокального воспаления, кожа становится подвижной, а пакеты разбиваются на отдельные небольшие лимфатические узлы. При рентгенологическом исследовании в них можно обнаружить элементы обызвествления.

Осложненные формы лимфаденита протекают остро или подостро с фебрильной или даже ремиттирующей температурой и другими симптомами туберкулезной интоксикации. Наружные узлы не только увеличиваются в размерах, спаиваются между собой и подкожной клетчаткой, казеозпо перерождаются, но и расплавляются. Кожа над ними краснеет и истончается, а при их ощупывании определяется флюктуация. В дальнейшем появляются свищц, через которые выделяется жидкий или сливкообразный гной. При длительном течении болезни может образоваться скрофулодерма, иногда флегмона области шеи. Если свищи закрываются, то на их месте возникают гладкие и истонченные или грубые фестончатые келоидные рубцы, сосочки, «уздечки».

В редких случаях в процесс вовлекаются близко расположенные крупные кровеносные сосуды , например яремная вена. В результате пери- и эндофлебита и после прорыва творожистых масс и микобактерий р просвет сосуда развивается генерализованный туберкулез, который иногда протекает по типу острейшего сепсиса. При длительном течении болезни возникает иногда амилоидоз паренхиматозных органов.

При сочетанном поражении внутригрудных и периферических лимфатических узлов аллергические реакции у 60-80% больных, по данным ряда авторов, раньше были резко выражены. В последнее время, как мы убедились, в таких случаях нередко наблюдаются нормергические, а иногда даже отрицательные туберкулиновые реакции. Состояние гипергии мы отмечали у отдельных больных при общем удовлетворительном состоянии, при небольших уплотненных или обызвествленных лимфатических узлах или, наоборот, при обширном генерализованном гнойно-казеозном лимфадените, протекавшем с резко выраженной интоксикацией, амилоидозом печени, почек и других органов. При затихании острого или подострого процесса гиперергические или гипергические реакции становятся нормергическими.

Следующее клиническое наблюдение иллюстрирует течение таких форм первичного туберкулеза.

У больного Ч., 23 лет, в 1968 г. образовался массивный шейный лимфаденит справа . При пункции одного из узлов обнаружены казеозный детрит и микобактерии туберкулеза. Одновременно определялся левосторонний бронхоаденит и пневмосклерол язычковой доли левого легкого, развившийся вследствие поражения среднедолевого бронха. Под влиянием проведенного лечения тубазидом и инъекциями стрептомицина в пораженные лимфатические узлы наступило значительное общее и местное улучшение. В 1970 г. произошло обострение процесса как в наружных, так и во внутри-грудных лимфатических узлах с бацилловыделением. После лечения этамбутолом состояние улучшилось.

Однако в 1973 г. общее состояние ухудшилось и значительно увеличились размеры наружных шейных лимфатических узлов справа. Лечение больного в последнее время было затруднено ввиду плохой переносимости всех туберкулостатических препаратов, в том числе рифадина, а также из-за сопутствующей генуинной эпилепсии. Тем не менее в результате лечения стрептомицином и салюзидом, которые вводили путем электрофореза, размеры лимфатических узлов уменьшились и они постепенно уплотнились.

Туберкулёз лимфатических узлов (туберкулёзный лимфаденит) – проявление туберкулёза как общего заболевания организма. Чаще, особенно в детском возрасте, период первичного туберкулёза сочетается с поражением внутригрудных лимфатических узлов. Возможно относительно изолированное поражение отдельных групп лимфатических узлов, чаще – у взрослых, на фоне старых неактивных туберкулёзных изменений в других органах, когда туберкулёзный лимфаденит является проявлением вторичного туберкулёза.

Частота туберкулёзного лимфаденита зависит от выраженности и распространённости туберкулёза, социальных условий. Среди детей туберкулёзное поражение периферических лимфатических узлов, по данным Е. И. Гусевой, П. С. Мурашкина (1974 год) и др., наблюдается у 11,9-22,7% больных с активными формами внелёгочного туберкулёза.

Этиология (причины возникновения)

Туберкулёз периферических лимфатических узлов вызывается в основном микобактериями туберкулёза человеческого и бычьего типа. Микобактерии бычьего типа обычно являются возбудителем туберкулёзного лимфаденита в сельскохозяйственных скотоводческих районах.

Патогенез

Пути распространения инфекции различны. Входными воротами инфекции могут быть миндалины, при поражении которых в процесс вовлекаются шейные или подчелюстные лимфатические узлы. Инфекция наиболее часто распространяется лимфогенным путём из поражённых внутригрудных лимфатических узлов, лёгких или других органов.

Патологическая анатомия

Патоморфологические изменения в поражённых узлах зависят от массивности инфекции, состояния организма больного, типа микобактерий туберкулёза и других факторов.

Классификация

А. И. Абрикосов выделяет пять форм туберкулёзного поражения лимфатических узлов:

диффузная лимфоидная гиперплазия;
милиарный туберкулёз;
туберкулёзная крупноклеточная гиперплазия;
казеозный туберкулёз;
индуративный туберкулёз.

В клинической практике используется классификация, предложенная Н. А. Шмелевым, в которой различают три формы туберкулёзного лимфаденита:

инфильтративную;
казеозную (со свищами и без них);
индуративную.

Клинические проявления

При остром начале заболевания отмечается высокая температура, симптомы туберкулёзной интоксикации, увеличение лимфатических узлов, нередко с выраженными воспалительно-некротическими изменениями и перифокальной инфильтрацией.

Характерным признаком туберкулёзного лимфаденита, отличающим его от других поражений лимфатических узлов, является наличие периаденита. Поражённые лимфатические узлы представляют конгломерат спаянных между собой образований различной величины. У взрослых чаще, чем у детей, начало заболевания постепенное, с меньшим увеличением лимфатических узлов и более редким образованием свищей в связи с преимущественно продуктивным характером воспаления.

Ряд исследователей острое начало заболевания и склонность к быстрому образованию казеоза и свищей связывает с заражением бычьим типом микобактерий туберкулёза. Наиболее часто поражаются шейные, подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы. В процесс могут вовлекаться несколько групп лимфатических узлов с одной или с двух сторон.

Диагностика

Диагноз туберкулёзного лимфаденита ставят на основании комплексного обследования больного с учётом:

наличия контакта с туберкулёзными больными,
результатов реакции на туберкулин (в большинстве случаев она является выраженной),
наличия туберкулёзного поражения лёгких и других органов.

Важную роль для постановки диагноза играют данные пункции поражённого лимфатических узла. В лимфатических узлах могут образовываться кальцинаты, выявляемые при рентгенологическом обследовании в виде плотных теней в мягких тканях шеи, подчелюстной области, подмышечной и паховой областях.

Дифференциальная диагностика

Туберкулёзный лимфаденит дифференцируют с неспецифическим гнойным лимфаденитом, лимфогранулематозом, метастазами злокачественных опухолей и др.

Лечение

Лечение определяется характером поражения лимфатических узлов и выраженностью туберкулёзных изменений в других органах. При активном процессе назначают препараты первого ряда: тубазид, стрептомицин в сочетании с ПАСК или этионамидом, пиразинамидом, протионамидом, этамбутолом.

Лечение должно быть длительным – 8-15 мес. Кроме того, в поражённый узел вводят (или обкалывают его) стрептомицин, накладывают повязки со стрептомицином, тубазидовой, тибоновой мазью.

При выраженном гнойном процессе назначают антибиотики широкого спектра действия.

При казеозном поражении лимфатических узлов показано оперативное вмешательство на фоне общего курса противотуберкулёзной терапии.

Прогноз

При своевременном распознавании заболевания и лечении лимфаденита прогноз благоприятный.

Специфический лимфаденит является следствием воздействия на организм человека возбудителей туберкулеза и чумы, а также сифилиса и различных грибковых заболеваний. В этом случае воспалительный процесс в лимфоузлах является клиническим проявлением основного заболевания. Очень часто туберкулезный лимфаденит, особенно у детей может проходить параллельно с воспалением лимфатических узлов внутригрудной группы. В случае, когда поражается группа лимфоузлов с относительной изоляцией патологических очагов, это может рассматриваться как симптом уже вторичного туберкулеза, который развился на фоне застарелых и уже неактивных патологических изменений в различных органах. Частота выявления туберкулезного лимфаденита напрямую зависит от общей обстановки по распространенности туберкулеза, а также от уровня социальной жизни. При выставлении диагноза специфический туберкулезный лимфаденит, немедленно назначается лечение.

В районах, где широко распространена сельскохозяйственная деятельность, в том числе разведение скота, часто наблюдается специфический лимфаденит, вызванный микобактериями бычьего типа. Они также как и микобактерии человеческого типа, в большинстве случаев поражают лимфатические узлы периферических зон.

Инфекция способна распространяться несколькими путями, один из таких путей - от пораженных миндалин (особенно часто так начинается лимфаденит у детей), в этом случае преимущественно поражаются лимфатические узлы поднижечелюстной и шейной области. Но чаще всего микроорганизмы разносятся с током крови либо лимфой из пораженных патологическим процессом лимфатических узлов внутригрудной группы, а также внутренних органов – к примеру, легких.

Симптомы специфического туберкулезного лимфаденита, типичные для острого начала заболевания: повышение температуры тела до довольно высоких (фебрильных) значений, с ознобом, туберкулезная интоксикация, лимфоузлы увеличиваются в размерах, часто это сопровождается яркими признаками воспаления и некротических изменениями. Отличительный признак, который характеризует туберкулезный лимфаденит – это распространение воспалительного процесса на ткани, окружающие лимфатический узел, при этом лимфоузлы в очаге поражения сливаются между собой обширное образование. Иногда специфический лимфаденит у детей и взрослых вначале заболевания может развиваться постепенно, лимфатические узлы увеличиваться в размерах довольно незначительно.

Чаще всего туберкулезный лимфаденит отмечается поражением патологическим процессом лимфатических узлов шеи, подчелюстной и подмышечной областей; пораженными могут быть выявлены несколько симметричных или расположенных лишь с одной стороны групп лимфоузлов.

Туберкулез лимфоузлов составляет 20-40% от внелегочного туберкулеза. Это заболевание чаще встречается у детей и женщин. Также стоит отметить, что недуг чаще встречается у жителей Азии и Африки. В развивающихся странах он по-прежнему вызывается туберкулезом Mycobacterium . Обычно поражаются периферические лимфатические узлы: подчелюстные, паховые и подмышечные группы. Также участвуют внутригрудные и брюшные лимфатические узлы. Частота ассоциированного легочного поражения варьирует от 5% до 62%.

Лечение туберкулеза лимфатических узлов часто сопряжено с рядом трудностей. Тем не менее, большинство случаев можно лечить с медикаментозной точки зрения, и хирургическое вмешательство редко требуется.

Туберкулез лимфоузлов: клиническая картина

Туберкулезный лимфаденит обычно представляет собой постепенное увеличение и безболезненный отек одного или нескольких лимфатических узлов продолжительностью от двух недель до трех месяцев. Некоторые пациенты, особенно те, у которых обширно заболевание, могут иметь системные симптомы, такие как:

лихорадка;
потеря веса;
усталость;
ночная потливость.

Проблемный кашель может быть выраженным симптомом медиастинального лимфаденита.

Первоначально узлы являются жесткими и подвижными. Позже узлы могут стать плотными, а кожа над ними воспалённой. На более поздней стадии узлы смягчаются, что приводит к образованию абсцессов которые могут быть трудно излечимы. Необычно большие узлы могут сжимать или вторгаться в смежные структуры, усложняющие ход заболевания.

Внутригрудные узлы могут сжимать один из бронхов, приводящий к ателектазу – легочной инфекции или грудному протоку с выделением мокроты. Иногда шейные узлы могут сжимать трахею, ведущую к обструкции верхних дыхательных путей.

Влияние ВИЧ на туберкулезный лимфаденит

ВИЧ-инфекция значительно изменила эпидемиологию туберкулеза. Туберкулез лимфоузлов является более распространенной формой внелегочного туберкулеза у этих пациентов. Кроме того, он более распространен, чем лимфома, саркома Капоши и лимфаденопатия. Эти пациенты, как правило, мужчины старшего возраста. У пациентов со СПИДом можно наблюдать особую форму рассеянного заболевания. Лимфаденопатия, лихорадка, потеря веса и сопутствующий туберкулез легких чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Диагностика лимфоузлов

Туберкулез лимфоузлов нужно отличать от лимфаденопатии по следующим причинам. К нему относятся:

реактивная гиперплазия;
лимфома;
саркоидоз;
вторичная карцинома;
генерализованная лимфаденопатия ВИЧ;
саркома Капоши; лимфаденит, вызванный Mycobacteria.

В лимфоме узлы эластичны по консистенции и редко подвижные. При лимфаденопатии из-за вторичной карциномы узлы обычно имеют тяжистое строение и прикрепляются к нижележащим структурам или серозной оболочке.

Специфическая диагностика туберкулезного лимфаденита требует наличие микобактерий. Туберкулиновый кожный тест является положительным у большинства пациентов с туберкулезным лимфаденитом, вероятность ложно отрицательного ответа составляет менее 10%. Таким образом, положительный кожный тест подтверждает диагноз и уменьшает вероятность туберкулезного лимфаденита.

Анализ туберкулиновой пробы должен быть получен у всех пациентов, подозреваемых в лимфадените. Это не только исключает любую существующую внутрисердечную болезнь, но так же наличие активного легочного поражения легких. Это является как подтверждающее свидетельство туберкулеза лимфоузлов в тех случаях, когда диагноз остается под вопросом.

У некоторых пациентов может потребоваться ультразвуковое исследование брюшной полости и КТ грудной клетки. Увеличенные лимфатические узлы могут проявляться как области с усилением кальцификации. Компьютерная томограмма также может демонстрировать недуг.

Традиционно проводится биопсия с удалением для диагностики туберкулезного лимфоузла. Тонкоигольная аспирационная цитология (FNAC) — относительно менее инвазивная, безболезненная наружная процедура, зарекомендовала себя как безопасная, дешевая и надежная. Как правило, туберкулезные лимфатические узлы по результатам биопсии показывают совокупность пораженных элементов, многоядерные гигантские клетки и казеозный некроз. Казеиновые гранулемы наблюдаются почти во всех образцах анализа (77%). Мазки могут показывать наличие кислотоустойчивых бацилл у 25-50% больных.

Альтернативные методы диагностики, такие как тесты полимеразной цепной реакции ткани для идентификации туберкулезных бацилл. Выглядят многообещающими, но серологические тесты не обладают достаточной чувствительностью, чтобы быть реально полезными. Инвазивные процедуры, такие как медиастиноскопия, видео управляемая торакоскопия или трансбронхиальная биопсия, могут быть актуальными для небольшого количества пациентов с внутригрудными заболеваниями.

Лечение лимфаденита

Туберкулезный лимфаденит — это главным образом медицинское заболевание. Хирургическое иссечение в качестве дополнения к химиотерапии сопряжено с худшим результатом по сравнению с лечением медикаментозным средствами.

В целом, схемы химиотерапии, эффективные при туберкулезе легких, также должны быть полезными и при лимфадените. Возможные варианты:

9-месячный курс, содержащий изониазид, рифампицин и этамбутол в течение первых 2 месяцев приема;
6-месячный курс, содержащий изониазид, рифампицин и пиразинамид в течение 2 месяцев.

Данные на ежедневной основе применения оказались эффективными в отношении туберкулеза лимфатических узлов.

Трудности в лечении туберкулеза лимфатических узлов

Помимо трудностей при диагностике туберкулеза лимфатических узлов, о которых упоминалось ранее, во время лечения могут возникать и такие проблемы, как:

Увеличение лимфатических узлов.
Развитие симптомов флюктуации.
Остаточная лимфаденопатия после завершения лечения.
Рецидивы.

Эти специфические проблемы в лечении туберкулеза лимфатических узлов были впервые отмечены Бердом и др. в 1971 году. Хотя терапия, используемая этими работниками была не столь мощной по современным стандартам, все же это был прорыв.

Возможные объяснения подобной терапии при туберкулезе лимфатических узлов включают:

Неопознанная лекарственная устойчивость.
Слабое проникновение лекарственных средств в лимфатический узел.
Повышенная реакция организма в ответ на микобактериальные антигены, высвобождаемые во время лечения болезни туберкулез лимфоузлов.

Как преодолеть трудности в лечении туберкулеза лимфатических узлов

Правильная постановка диагноза «туберкулез лимфоузлов», оценка и тщательный мониторинг случая во время лечения являются ключом к успеху в борьбе с туберкулезом лимфатических узлов.

Предлагаемый план лечения: идентифицировать всевозможные участки поражения, характер и размер вовлеченных лимфатических узлов в начале лечения.
Определить любое сопутствующее заболевание и одновременно его лечить.
Большинство узлов, которые увеличиваются во время терапии, в конечном итоге будут реагировать на лечение. Этим пациентам требуется только тщательное наблюдение.
Любая вторичная бактериальная инфекция должна лечиться надлежащим образом, что может включать в себя разрез и дренаж содержимого.
Любое ухудшение после 8 недель терапии требует блокадной резекции, чтобы избежать появления осложнений.

Остаточные лимфатические узлы после завершения лечения следует внимательно наблюдать. Любое увеличение размера или появления симптомов требует проведения биопсии для гистопатологии. Необходимо приложить все усилия, чтобы изолировать возбудителя и получить быстрый результат чувствительности к антибактериальным препаратам, особенно в случае рецидивов и исходя из этого корректировать химиотерапию.

Было показано, что системные стероиды уменьшают воспаление на ранней стадии терапии туберкулеза лимфатических узлов и могут рассматриваться, если узел сжимает жизненно важную структуру, то есть бронх. Преднизолон, 40 мг в день в течение 6 недель с последующим постепенным уменьшением, наряду с соответствующей химиотерапией является адекватным выбором терапии. Однако безопасность и полезность этого подхода остаются в значительной степени недоказанными, за исключением случаев внутригрудного заболевания, когда было обнаружено, что он снижает давление на сжатый бронх.

Ф.В. Шебанов

Туберкулезный лимфаденит, или туберкулез периферических лимфатических узлов в большинстве случаев относится к первичному периоду болезни и связан с железистым компонентом первичного комплекса, но могут быть и послепервичные лимфадениты.

Поражение туберкулезом периферических лимфатических узлов чаще наблюдается у детей и подростков, реже - у взрослых и исключительно редко у пожилых людей. У детей поражается туберкулезом часто несколько групп периферических лимфатических узлов; пальпацией при этом определяют увеличенные лимфатические узлы мягкой или плотной консистенции, бобовидной или круглой формы. Могут быть обнаружены мелкие лимфатические узлы, расположенные цепочкой.

При хроническом течении туберкулеза лимфатические узлы представляются в виде очень плотных образований. Размеры их могут быть до голубиного яйца.

Туберкулезом поражаются преимущественно шейные и подчелюстные узлы; подмышечные узлы поражаются редко и еще реже - торакальные, паховые и локтевые.

Начало заболевания туберкулезом периферических лимфатических узлов может быть острым, с высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией, но чаще оно бывает постепенным. Заболевание протекает волнообразно: периоды обострения сменяются периодами стационарного течения без клинических проявлений болезни. Воспалительный процесс из лимфатических узлов может распространиться на окружающую подкожную клетчатку и кожу. В таких случаях образуются плотные, крупные, малоподвижные пакеты узлов.

Если туберкулез лимфатических узлов остается без лечения , возникает нагноение, над лимфатическими узлами появляются гиперемия кожи, флюктуация, затем гной прорывается наружу и образуются длительно незаживающие свищи. При эффективном лечении происходят уменьшение и уплотнение лимфатических узлов, иногда с последующим образованием в них петрификатов, свищи закрываются. Рубцы после свищевых форм имеют неправильную форму: могут быть склерозированные или келоидные рубцы.

При остром начале лимфаденита и во время обострения процесса , особенно при нагноении, возникает лихорадка, повышается СОЭ, в гемограмме появляется умеренно выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и моноцитозом.

Нередко одновременно с поражением периферических лимфатических узлов у больных имеется поражение туберкулезом внутригрудных и внутрибрюшинных узлов и внутренних органов. Чаще бывают поражены легкие, реже - другие органы. При лимфаденитах, возникающих при первичном туберкулезе, могут быть фликтенулезные кератоконъюнктивиты, узловая эритема, полисерозиты.

Для диагностики наружного туберкулезного лимфаденита имеют значение наличие в анамнезе контакта с больными туберкулезом, лимфадениты в детстве, рубцы на шее, заболевание глаз, узловатая эритема, плевриты, полисерозиты, поражение внутренних лимфатических узлов.

Туберкулиновая проба Манту при туберкулезных лимфаденитах часто бывает резко положительной. В гное, выделяющемся из свищей при туберкулезных лимфаденитах, могут быть обнаружены микобактерии туберкулеза. Гной из свищей и пунктат из нагноившихся лимфатических узлов следует исследовать на микобактерии туберкулеза не только методом бактериоскопии и флотацией, но и посевом, что повышает процент обнаружения микобактерий туберкулеза.

Для диагностики туберкулезного процесса в лимфатических узлах в настоящее время широко применяется метод цитологического исследования пунктатов лимфатических узлов. В трудных диагностических случаях, когда и цитологическое исследование не позволяет уточнить диагноз, рекомендуется сделать биопсию и произвести гистологическое исследование полученной при биопсии ткани.

Различают три формы лимфаденитов: инфильтративную, казеозную и индуративную.

Инфильтративный лимфаденит протекает наиболее благоприятно. Пальпацией в этих случаях обнаруживают увеличенные, но небольших размеров, чаще на одной стороне, плотной консистенции лимфатические узлы. При этой форме имеется только гиперплазия лимфаденоидной ткани.
Казеозная форма протекает более тяжело, с поражением нескольких групп лимфатических узлов. Эта форма нередко осложняется нагноением с образованием свищей и язв. При казеозной форме в лимфатических узлах имеется творожистый некроз. При пункции лимфатического узла можно получить гной, в котором микобактерии туберкулеза обнаруживаются очень часто (в 80% случаев).
Индуративная, или фиброзная, форма лимфаденитов менее тяжела по клинической картине, чем казеозная, но более длительна по течению. При пальпации в этих случаях определяют плотные лимфатические узлы с петрификацией некоторых из них, с рубцами на коже после заживших свищей. Эта форма является исходом затянувшегося течения казеозной формы и реже - инфильтративной при неблагоприятном течении последней.

Основным методом лечения лимфаденита в настоящее время является антибактериальная терапия. Лечение должно проводиться тремя основными препаратами. Терапия стрептомицином показана при всех формах туберкулезного процесса в лимфатических узлах, при остром и подостром его течении, а также при обострениях. На курс лечения лимфаденита необходимо примерно 100-150 г стрептомицина; суточная доза 1 г (для взрослого).

Внутримышечное введение стрептомицина при казеозной форме, особенно осложненной нагноением и свищами, рекомендуется сочетать с местным применением стрептомицина путем обкалывания пораженных туберкулезом лимфатических узлов и введения стрептомицина в ткани вокруг узлов. При нагноении в лимфатических узлах следует производить эвакуацию гноя и введение лекарственных препаратов непосредственно в лимфатический узел.

Препараты ГИНК (изониазид, фтивазид, метазид, ларусан, салюзид) применяются при всех формах туберкулезного лимфаденита, как при остром, так и при хроническом течении. Суточная доза изониазида 0,6 - 0,9 г. Для введения в ткани рекомендуется растворимый препарат гидразида изоникотиновой кислоты - 5% салюзид в дозе 0,5-1 г. Лечение препаратами изоникотиновой кислоты рекомендуется сочетать с назначением ПАСК, этамбутола и рифадина.

При длительном лечении следует чередовать применение как основных препаратов (стрептомицина, изониазида, ПАСК, рифадина), так и препаратов II ряда. Одновременно с антибактериальными препаратами нужно назначать витамины группы В и аскорбиновую кислоту.

У больных с казеозной формой лимфаденита при изолированном поражении туберкулезом лимфатических узлов можно применять хирургическое лечение, при котором удаляется по возможности весь пакет измененных лимфатических узлов. Применение рациональных методов лечения обеспечивает выздоровление больного.