Расстройства половой идентификации у детей. Этиология и патогенез. Нарушения половой идентичности. Кто виноват: природа, порода или воспитание

Транссексуализм - нарушение половой (тендерной) идентичности, проявляющееся переживанием собственной принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное (соответствующее генетическому полу) формирование гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков, характеризующееся стремлением изменить свой пол хирургическим путем и жить по законам противоположного пола. Распространенность данного вида расстройств весьма редкая - один случай на 30 тыс. населения у мужчин и 100 тыс. - у женщин. Эти дан-аые могут не соответствовать реальной распространенности транссексуализма, поскольку основаны на сведениях об обращаемости к врачам по поводу смены пола.

Люди с нарушением половой идентификации, как правило, чувствуют дискомфорт, когда носят одежду своего пола, и поэтому одеваются в одежду противоположного пола. Подобное поведение отличается от Трансвестизма, при котором переодевание используется для того, чтобы шрийти в состояние сексуального возбуждения. У людей, подверженных транссексуализму, более глубокие причины для переодевания -это нарушение тендерной идентификации. Помимо переодевания, люди с транссексуализмом используют поведенческие характеристики другого пола, играют роли и занимаются деятельностью, традиционно ассоциирующейся с другим полом, что может обусловливать социальную дезадаптацию. Собственные гениталии производят на них. отталкивающее впечатление, вызывая постоянное желание избавиться от своих первичных и вторичных сексуальных признаков и приобрести характеристики другого пола путем хирургических вмешательств. Пациенты порой самостоятельно начинают принимать половые гормоны «мужчины - эстрогены, женщины - тестостерон) с целью изменить свою внешность, приобрести соответствующий голос. Женщины бинтуют молочные железы, чтобы скрыть их, или прибегают к мастэктомии. Мужчины даже могут производить кастрацию, требуя последующей вагинопластики. Половое поведение чаще всего характеризуется асексуальностью, так как большинство больных, исходя из убеждения в принадлежности к противоположному полу, не желают быть гомосексуалистами и отказываются от неприемлемых для них сексуальных контактов. Поведение больных, вызванное расстройством половой идентичности, часто приводит к их социальной дезадаптации, следствием которой являются депрессивные реакции, в том числе сопровождающиеся суицидальными тенденциями, психопатизация личности, злоупотребление психоактивными веществами.

Этиология и патогенез

Выдвигались различные теории для объяснения этого расстройства, однако систематических исследований, подтверждающих выдвигаемые гипотезы, проводилось недостаточно и полученные результаты неоднозначны. Роль фактора наследственности пока оценить не удалось в связи с редкой распространенностью расстройства. Среди биологических теорий самой солидной представляется нейроэндокринологическая. Предполагается, что нарушения дифференцировки структур мозга, ответственных за половое поведение, в первую очередь гипоталамуса, приводят к искажению аутоидентификации и ощущению принадлежности к другому полу. Нарушения могут быть обусловлены различными экзогенными воздействиями в пренатальном периоде, в том числе перенесенными инфекциями, применением некоторых фарма- кологических средств. Выраженность подобных нарушений варьирует в широких пределах, чем объясняется многообразие клинических вариантов транссексуализма. При этом обращает на себя внимание тот факт, что в случаях транссексуализма лиц биологически мужского пола наблюдается известное отставание в физическом развитии, обычно сочетающееся в более старшем возрасте с той или иной степенью психического инфантилизма. У лиц женского пола, наоборот, отмечается преимущественно ускоренное физическое развитие, а нередко и преждевременное психическое развитие. Некоторые исследователи считают, что в возникновении транссексуализма могут играть значительную роль условия воспитания детей в раннем (1,5-2,5 года) детском возрасте. Другие совершенно отрицают значение воспитания, утверждая, что никакие воспитательные меры не могут изменить половое самосознание. Половое воспитание практически не влияет на становление полового самосознания при ядерном выраженном транссексуализме, но оказывает положительное влияние при коррекции его краевых нерезких проявлений.

Диагностика транссексуализма

Независимо от того, является ли основная причина биологической, психологической или социокультурной, нарушение тендерной идентификации причиняет человеку глубокие страдания. Истинный транссексуализм характеризуется ощущением у больного собственной принадлежности к противоположному полу, желанием жить и быть принятым в качестве лица противоположного пола. Как правило, у таких больных расстройства половой идентификации транссексуального типа наблюдаются ул е в детском возрасте. Для диагностики данного расстройства необходимо существование стойкой транссексуальной идентификации по крайней мере в течение 2 лет.

Для избавления от дискомфорта, связанного со своим реальным анатомическим полом, больной стремится получить гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу. При этом у больного сохраняется осознание своей биологической половой принадлежности. Этим истинный транссексуализм отличается от других психических заболеваний, в первую очередь от бредовых форм шизофрении или каких-либо генетических или хромосомных аномалий, при которых нарушение половой идентификации может быть дополнительным признаком.

Терапия

В случаях более легких форм транссексуализма, хотя и имеется психческое чувство иной половой принадлежности, ббльшая часть транссексуалов постепенно адаптируются, находя компенсацию в работе, привычках и поведении, свойственных противоположному полу. Например, женщины выбирают наиболее престижные мужские профессии: летчиков, капитанов дальнего плавания, следователей и т.д., - что помогает им не только самоутвердиться, но и на равных общаться в мужском обществе. Профессия оправдывает их мужские привычки, ыанеру поведения, стиль одежды. При выраженных (ядерных) формах транссексуализма социальная адаптация практически невозможна без смены пола. Решение вопроса о смене паспортного пола является компетенцией специалистов: психологов, психиатров, - которые посте комплексного обследования и динамического наблюдения дают соответствующее заключение. После определенного периода адаптации к новому паспортному полу возможна операция по изменению пола.

В период подготовки к операции больные проходят 1-2-годичный курс гормонального лечения. Мужчины получают эстрогены, в результате у них увеличивается грудь, уменьшаются вес тела, количество волос на лице и изменяется состав жиров. Аналогичным образом для многих женщин с таким расстройством прописывают мужской половой гормон тестостерон. Гормонотерапия и психотерапия позволяет многим людям, страдающим транссексуализмом, вести спокойное существование и играть ту тендерную роль, которая, как им кажется, представляет их подлинную идентичность. Для других этого все же недостаточно и их неудовлетворенность приводит к тому, что они подвергаются хирурмческой операции по изменению пола. Сама по себе операция для мужчин включает ампутацию пениса, создание искусственной вагины и пластическую хирургию по изменению лица. У женщин проводится двустороннее удаление молочных желез и удаление матки. В некоторых случаях выполняется процедура по созданию функционирующего пениса - фаллопластика. Длительный психологический эффект хирургической операции еще до конца не выяснен. Некоторые люди после этой процедуры достаточно успешно адаптируются, а у других возникают психологические проблемы, приводящие к различным невротическим и депрессивным состояниям, проявляющимся, в том числе, суицидальными тенденциями.

3. Расстройство половой идентификации. Нарушение гендерной идентификации (англ. hender – пол; identificare – отождествлять) у взрослых обозначается также термином транссексуализм.

Расстройство половой идентичности начинается в раннем детстве (в возрасте около 1–2 лет) и характеризуется нарушением осознавания собственного пола: мальчики осознают и непосредственно ощущают себя девочками, а девочки – мальчиками. Их поведение формируется в соответствии с осознаваемой половой идентичностью. Отмечается преобладание мальчиков над девочками – в 4–5 раз, что может указывать на наследственную природу расстройства и, вероятно, на его связь с синдромом хрупкой Х-хромосомы. Указывают и на другие возможные причины развития расстройства. Так, при исследовании головного мозга 6 взрослых транссексуалов, которые сменили свой пол с мужского на женский, установлено, что опорное ядро терминального тяжа (BNST – Bed Nucleus of the Stria Terminalis) оказалось у них вдвое меньше по размерам, чем у нормальных мужчин. В некоторых исследованиях обнаружено значительное нарушение полового коэффициента (по материнской линии) в семьях лиц с мужским транссексуализмом, что, предположительно, вызвано инактивацией мужской половой хромосомы. Считается, что ко времени пубертатного криза данное расстройство у большинства мальчиков исчезает: лишь один из 44 «женственных» мальчиков пожелал впоследствии сделать операцию по изменению пола (Green, 1987). Три четверти из числа последних стали гомосексуалистами или бисексуалами, «будучи явно довольными своим биологическим полом». По данным ретроспективных исследований лесбиянок, девочки с сильно выраженными мужскими чертами чаще других становятся гомосексуальными, но собственно транссексуализм у них, как и у женственных мальчиков, отмечается лишь в небольшой части.

От расстройства половой идентификации следует отличать нарушение трансролевой идентичности, при котором сознание пола не нарушается, но дети склонны подражать в своем поведении лицам другого пола, например, в играх, одежде, увлечениях и др., то есть им нравятся некоторые функции другой половой роли.

Транссексуализм у взрослых мужчин, по предварительным данным, встречается с частотой 1 на 30 000, у взрослых женщин – 1 на 100 000 (это лица, стремящиеся изменить свой пол или его изменившие). Большинство взрослых транссексуалов «мужчин», родившихся девочками, испытывают сексуальное влечение к женщинам.

Вот воспоминание одного из них (Карсон и др., 2004): «Я казался себе кем-то другим, сколько себя помню. Мне 3 года. Я вспоминаю, что хотел быть мальчиком, носить одежду для мальчиков и делать все, что они делают. Я помню, как моя мама, пока я рос, говорила: «Когда же ты станешь настоящей леди? Когда ты захочешь носить женские вещи?» Мне кажется, так было всегда. Я помню, что, едва подрос, стал засматриваться на женщин, мне всегда хотелось женщину… Я чувствую себя мужчиной и знаю, что любить женщин для меня абсолютно нормально».

Транссексуалы, которые родились мужчинами, в отличие от трансексуалов, родившихся девочками, бывают двух типов: гомосексуальными и аутогинекофилическими (Blanchard, 1989). Гомосексуальными транссексуалами можно считать очень женственных геев, которые хотят также изменить свой пол. В отличие от них у аутогинекофилических (греч. autos – сам; gynaikos – женщина; phileo – люблю) транссексуалов развивается парафилия, при которой их привлекает собственный образ в женском качестве: например, они любят представлять себя в половой роли женщин, пациенты сексуально возбуждаются, представляя себя женщиной. Как правило, в анамнезе аутогинекофилических транссексуалов присутствует трансвестический фетишизм – сексуальное возбуждение при переодевании в одежду другого пола. Такие транссексуалы признаются в сексуальном влечении либо к мужчинам, либо к мужчинам и женщинам.

Как правило, у гомосексуальных транссексуалов расстройство гендерной идентичности прослеживается с первых лет жизни. Один взрослый гомосексуальный транссексуал, родившийся мужчиной, поделился следующими воспоминаниями: «Мне нравилось играть с девочками. Никогда не играл с мальчиками. Я любил играть в камешки. Мне хотелось прыгать через скакалку и играть в другие девчоночьи игры. Учительница, следившая за школьной спортплощадкой, постоянно заставляла меня играть с мальчиками. Мне это не нравилось. Я хотел играть с девочками. Помню, как учительница однажды сказала: «Если еще раз увижу, что ты играешь с девочками, я принесу в школу платье и заставлю тебя переодеться. Тебе это понравится?» Ну да, мне бы это понравилось» (Green, 1992).

Поскольку большинство детей с расстройством гендерной идентичности не становятся, когда вырастают, транссексуалами (они, как правило, превращаются в геев), должны быть, считают Р. Карсон с соавторами, другие значимые детерминанты транссексуализма, например воспитание. В одном исследовании с участием лиц мужского пола было установлено, что воспитание в католической семье, где гомосексуализм порицается, в сочетании с кросс-гендерным поведением приводило не к гомосексуализму, а к транссексуализму (Hellman et al., 1981). Предполагается, что различие между гомосексуальным транссексуализмом и кросс-гендерной гомосексуальностью (гомосексуальностью, сочетающейся с поведением, более характерным для противоположного пола) заключается больше в степени, чем в существе проблемы.

В лечении транссексуализма используется дорогостоящая пластическая операция смены пола и гормонотерапия. 87% из 220 транссексуалов, сменивших мужской пол на женский, и 97% из 130 транссексуалов, сменивших женский пол на мужской, не сожалели о своем решении. О целесообразности подобных операций среди психологов существуют разные мнения. Случаев, когда транссексуализм завершался бы спонтанным выздоровлением, по-видимому, не зафиксировано. В редких случаях синдром транссексуализма возникает при психических заболеваниях у пациентов зрелого возраста. Некоторые психиатрические пациенты, не обеспокоенные проблемой транссексуализма в бодрственном состоянии, изредка, а иногда достаточно часто в сновидениях чувствуют себя лицами противоположного пола. Например, женщина не раз чувствовала себя во снах мужчиной с усами, бородой, половым членом и видела эротические сны, в которых она выступала в мужской роли.

В МКБ-10 (F 64.2) говорится о том, что это расстройство часто проявляется в раннем детском возрасте (всегда задолго до наступления пубертатного периода). Оно характеризуется устойчивой и резко выраженной неудовлетворенностью ребенка своей половой принадлежностью и сильным желанием принадлежать (или убежденностью в принадлежности) к другому полу.

Имеется стойкое стремление к нарядам и , свойственным противоположному полу, или отвергание своего собственного пола. Не отмечается желания изменить пол, как при транссексуализме. После достижения пубертатного возраста этот диагноз не может быть установлен.

Этиология расстройства не выяснена. Обсуждается роль нескольких факторов, которые важны также и для терапии (Green). Наряду с конституциональными факторами особое значение, по-видимому, имеют специфические воспитательные установки родителей, способствующие развитию особенностей, свойственных противоположному полу. Кроме того, для мальчиков существенны тесная связь с матерью и фиксация в роли маленького ребенка, а также помехи для развития специфической полоролевой активности, такой, как агрессивные игры у мальчиков.
Отсутствие партнеров для идентификации - представителей своего пола (друзей, подруг) тоже может играть определенную роль.

Психотерапия нарушения половой идентичности в детском и преподростковом возрасте

При определении показаний для лечения следует выяснить, есть ли у подростка желание выработать половую идентичность, соответствующую его полу, так как иначе в проведении терапии нет смысла. Если в этом плане нет мотивации для лечения, терапия в собственном смысле неосуществима; тогда нужно ограничиться консультированием, которое обеспечит подростку понимание вида и природы имеющегося расстройства.

Дальнейшими мероприятиями должны быть проработка личной жизненной перспективы, выявление сексуальных желаний и фантазий, а также помощь в адаптации в группе сверстников. Часто отмечаются бедность контактов, замкнутость, депрессивные расстройства или иные невротические проявления.

В то же время другим фокусом терапии являются родители; они тоже должны получить представление о природе расстройства и научиться принимать отсутствие терапевтической мотивации у подростка. Это достигается лучше всего в совместных беседах с родителями и подростками, в которых могут обсуждаться все волнующие обе стороны вопросы. Часть подобных случаев переходит в истинный транссесксуализм, и тогда регулярно поднимается вопрос об оперативном изменении пола.

В тех случаях, когда имеется мотивация к достижению сексуальной идентичности, соответствующей анатомическому полу, прогноз существенно благоприятнее, а частота вторичных психических нарушений значительно меньше, чем при развитии истинного транссексуализма (Remschmidt).

Другой важной психологической проблемой, связанной с воспитанием ребенка в неполной семье, является нарушение половой идентичности, несформированность навыков полоролевого поведения. Медики и психологи отмечают, что утрата или несформированность чувства пола порождает глубокие изменения всей личности человека. У такого человека наблюдается ощутимая потеря своего Я, нарушается вся система его отношений с другими людьми. Даже небольшое отклонение от нормы в области полового самосознания чревато негативными последствиями. В развитии специфических половых психологических качеств мужчин и женщин огромная роль принадлежит отцу. Замечено, что уже в первые месяцы жизни ребенка отец (в отличие от матери) играет с мальчиком и девочкой по-разному, тем самым начиная формировать их половую идентичность.

По мнению психологов, первые пять лет жизни играют определяющую роль в развитии черт мужественности у мальчика и в установлении в будущем гетеросексуальных отношений у девочки. И чем дольше в этот период ребенку придется жить без отца (из-за его смерти или развода родителей), тем серьезнее могут оказаться трудности половой идентификации, если никакой другой мужчина не послужит эффективной заменой. У мальчиков, воспитанных только матерью, можно наблюдать либо развитие женских черт характера, таких, как словесная агрессивность, предпочтение игр и занятий, традиционно свойственных девочкам, либо, напротив, развитие «компенсаторной мужественности», для которой характерно сочетание преувеличенно мужского поведения с зависимым характером.

Огромную роль в судьбе девочки играет прежде всего общая оценка отцом ее внешности даже в самые ранние, дошкольные годы, а тем более в подростковом возрасте, когда внешняя привлекательность становится важным фактором самоуважения девочки. Если в детстве девушка была лишена какого-либо мужского образца, повзрослев, она недоумевает, глядя на «инопланетян» в пиджаках и с усами, с которыми разговаривать нужно как-то не так, как с подругами, а как ей непонятно.

Данные множества исследований показывают: взаимоотношения девочки с ближайшим взрослым мужчиной (обычно отцом) в раннем детстве оказывают существенное влияние на ее последующую личную жизнь. Женщины, которые вспоминают своих отцов как дружелюбных и ласковых, считают некоторые педагоги, чаще оценивают свой брак как удачный в сексуальном, эмоциональном и духовном отношении, чем те женщины, в памяти которых остался образ холодного и нелюбящего отца. У фригидных женщин, как правило, были крайне невнимательные отцы, не проявлявшие никакой заботы о здоровье и развитии дочери. Женщины, страдающие половыми извращениями, часто вспоминают, что их отцы не играли в семье никакой роли. Такие женщины испытывают тоску по сильному отцу.

Исследуя особенности поло-ролевого поведения детей из неполных семей, психологи отмечают чрезмерную закомлексованность тех из них, кто воспитывался либо овдовевшей матерью, либо матерью-одиночкой. Особенно это касается девочек. Они внешне и внутренне зажаты, скованны. Психологи выделяют их в отдельный тип женщин, называя подобную группу последним шансом.

Эти девушки не умеют одеваться и пользоваться косметикой, считают себя внешне непривлекательными (уродами), хотя чаще всего, как и большинство женщин, они и не красавицы, и не полные дурнушки. У них отсутствуют всякие навыки общения; даже в самой маленькой компании они молчат, а если к ним обращаются, то смущаются, краснеют и отвечают невпопад. Что касается мужчин, то даже мысль об обращении к ним рождает у них замешательство. Женщины такого типа в хорошем настроении и спокойной обстановке просто «не видят» мужчин, игнорируют их, а более тесное вынужденное общение рождает у них панику. Чаще всего девушки такого типа из-за перечисленных выше качеств не могут устроить свою личную жизнь, так как отношения с мужчинами, вызывающими у них страх, обычно не складываются.

Таким образом, дефицит мужского влияния в ходе взросления девочки существенно затрудняет ее развитие как будущей женщины, осложняет формирование у нее навыков меж полового общения, что впоследствии негативно отразится на ее личной и семейной жизни.

Отсутствие отца в семье или человека, его заменяющего, сказывается на развитии личности и мужского самосознания мальчиков. На этот факт указывают психотерапевты. Они отмечают, что лишенные в детстве возможности достаточного общения с отцом мальчики в последующем часто не умеют исполнять свои отцовские обязанности и, таким образом, отрицательно влияют на личностное становление своих детей. Воспитывающиеся без отца мальчики либо усваивают женский тип поведения, либо у них создается искаженное представление о мужском поведении как антагонистически противоположном женскому и они не хотят воспринимать то, что пытается привить им мать. В обоих случаях, подчеркивают психотерапевты, складывается вульгаризованное представление о мужском поведении как агрессивном, грубом, резком и жестоком. У воспитанных без отцов мальчиков труднее развивается способность сочувствовать, управлять своим поведением, у них больше шансов стать психопатами, лишенными угрызения совести. Такие мальчики часто менее зрелы и менее целеустремленны, не чувствуют себя в достаточной безопасности, безынициативны и неуравновешенны, более робки.

Психологи также указывают на негативные последствия чисто женского воспитания мальчиков. Отсутствие или дефицит мужского влияния в детстве может привести к возникновению у мальчиков трудностей усвоения адекватной половой роли. Если мальчик воспитывался в женском окружении, при отсутствии мужчины, который мог бы стать для него образцом мужского поведения, у него почти всегда выявляется то, что психологи называют нарушением поло-ролевого поведения, иначе говоря, у такого повзрослевшего мальчишки и в характере, и в поведении слишком много женского.

Для правильной половой идентификации необходимо, что бы ребенок не только четко осознал, что он такой же, как его отец (мать), но и испытывал нежные чувства к родителю противоположного пола, с которым при нормальных условиях воспитания в этот момент возникают особенно близкие отношения. Если таких отношений нет, это может служить и одной из причин развития гомосексуализма. Такой точки зрения придерживаются многие исследователи, занимающиеся проблемами психосексуального развития личности (Р. Эванс, М. Хофман, М. Скофилд, И. Кон и др.).

Таким образом, процесс половой идентификации, т. е. осознание ребенком своей половой принадлежности и приобретения психических особенностей и поведения, характерных для представителей определенного пола, во многом зависит от полноты состава семьи и от того, насколько сильно влияние матери или отца на формирование у ребенка жизненных и ценностных установок. Именно в условиях семейного воспитания дети получают первый опыт личного поведения, эмоционального реагирования на различные ситуации, переживания и проявления различных чувств, учатся познавать окружающий природный и социальный мир, организовывать свой быт, эффективно участвовать в межличностном и межполовом общении.

Наиболее успешно дети осваивают ту или иную психосоциальную роль в дошкольном возрасте: мальчики в 5 - 7 лет, у девочек этот период более размыт (3 - 8 лет). Под влиянием социальных воздействий, которые в дошкольном детстве исходят главным образом от родителей, к 3 - 6 годам складывается представление ребенка о принадлежности к определенному полу, что чрезвычайно сильно влияет на весь дальнейший ход формирования его личности как мужчины или женщины, о его роли и функциях матери и отца в семье. Как считают психологи, ребенок наблюдает за поведением родителей, бабушки и дедушки, старается подражать им, моделирует особенности их отношений друг к другу.

Одной из проблем, с которыми сталкиваются дети из неполных семей, является их неумение противостоять жизненным трудностям, неуверенность в себе и, как следствие этого, низкий уровень их социальной активности. Эту особенность в психическом и личностном развитии таких детей отмечают педагоги и психотерапевты. Выходцы из неполных семей чаще, чем дети из полных, живут только сегодняшним днем и надеются на то, что, может быть, им когда-нибудь повезет. Их не интересует, как можно изменить свою жизнь, они не желают строить планы на будущее. Подобное состояние, по мнению исследователей, больше присуще девочкам, у которых особенно отчетливо проявляется типичный для неудачников социальный признак: неуверенные в себе, они и не надеются на успех в будущем. Такие девочки признаются, что при первой же возможности готовы выйти замуж, так как сами они никогда своего положения изменить не смогут, поэтому замужество единственный возможный выход. Однако и в семейное счастье они не верят, потому что успели повидать много распавшихся семей (примерами могли послужить и их собственные родители) и потому сомневаются в прочности будущего супружеского союза. Но все, же в каждой из них теплится надежда, что ее брак окажется счастливым, хотя они понятия не имеют, как этого добиваться впрочем, как и любой другой удачи.

Что касается социальной зрелости, проявления социальной активности у мальчиков, воспитывающихся в неполной семье, то дело здесь обстоит тоже далеко не лучшим образом. Психологи отмечают социальную, гражданскую и психологическую незрелость их личности, т. е. инфантилизм, причину которого видят в «дамском» воспитании, «дамской» педагогике, в уменьшении роли отца в семье. Среди других причин инфантилизма указываются неправильное воспитание в форме гиперопеки и вседозволенности, а также прямо противоположный по характеру тип воспитания - гипоопека (полнейшее пренебрежение ребенком, отсутствие всякой опеки). Часто инфантильные дети вырастают в семьях родителей, чрезмерно занятых собой и работой (функционально неполные семьи), или в структурно неполных семьях, когда мать вынуждена очень много работать ради денег и физически не имеет возможности уделять достаточно времени своему ребенку. Инфантильные юноши и девушки ведут себя как неповзрослевшие дети. Они непосредственны, не умеют справляться с нестандартными ситуациями, не способны брать на себя ответственность, не могут сдерживать свои эмоции. Их чувства незрелы, а детский эгоцентризм («я центр мироздания») часто переходит в махровый эгоизм.

423 Глава 29. Расстройства влечений

доказывает социальную значимость этих расстройств и, в частности, в судебно-психиатрическом аспекте.
Расстройство половой идентификации встречается редко. По известным данным, один случай приходится на 30 000 лиц мужского пола и на 10 000 женщин. Приведенные данные могут и не соответствовать объективной картине, так как исходят от медицинских учреждений, куда обращались больные с целью изменения пола. В то же время это могло быть связано с закрытостью данной тематики в течение многих лет. В иностранной научной литературе имеются публикации на эту тему (Н. Веnjiamin, 1966; Т. А. Walker, 1976; М. М. Fisk, 1973 и др.), однако эта проблема связана тесно с проблемой парафилий (А. А. Ткаченко, 1992; Б. В. Шостакович, 1992, 1993, 1994; Б. М. Коган, 1994; О. А. Потапов, 1994 и др.).
Попытки классификации и созданий патогенеза этих расстройств единичны, остается также неясной взаимосвязь между парафилиями как расстройствами сексуального предпочтения и расстройствами половой идентичности.
3. Старович (1995), описывая «комплекс нарушений идентификации с полом», считает, что такие виды -парафильного поведения, как педофилия, эксгибиционизм и фетишизм при расстройстве половой идентификации являются всего лишь одним из симптомов и носят защитный характер.
Полагается, что половая идентичность определяется психосоциальными воздействиями. Главным фактором в формировании восприятия собственного пола являются особенности личности родителей, их отношения между собой и с ребенком. Важным становится усвоение половых ролей среди сверстников. Недостаточное подкрепление соответствующего поведения может способствовать нечеткости полового самосознания у ребенка.
3. Фрейд полагал, что в основе половой идентификации лежит чрезмерное отождествление ребенка со своим родителем противоположного пола.
Половая идентичность формируется примерно к трем годам и является чрезвычайно устойчивой.
Среди расстройств половой идентификации наиболее значимы транссексуализм и трансвестизм.
Транссексуализм. Клинические проявления транссексуализма - это дискомфорт от принадлежности к своему полу и стремление изменить пол. Больные надевают одежду и ведут себя как лица противоположного пола. Восприятие собственных генеталий производит на них раздражающее и отталкивающее отноше-

424 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

ние, приводит к желанию хирургической коррекции их, иногда лица мужского пола прибегают к кастрации. Половое поведение этих больных характеризуется асексуальностью. Больные гомосексуальной группы обычно не считают себя гомосексуала-ми, исходя из убежденности в принадлежности к противоположному полу. Асексуальное поведение обычно является защитой от неприемлемых для больных гомосексуальных побуждений. Отмечается высокая коморбидность с другими расстройствами личности и злоупотреблением психоактивными средствами.
Диагноз ставится на основании комплекса клинических симптомов: желании обрести принадлежность к противоположному полу в сочетании со стремлением соответствующего хирургического и терапевтического лечения, которое сохраняется не менее двух лет.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с бредовыми расстройствами, для которых отсутствует постоянное сохранение своей биологической половой принадлежности.
Наиболее целесообразна психотерапевтическая помощь, однако в настоящее время отсутствуют эффективные психотерапевтические методы, помогающие большинству этих больных.
Хирургическая секстрансформадия может применяться только в случаях длительного проживания в роли другого пола (несколько лет) и абсолютного исключения бредовых мотивов этого стремления.
Трансвестизм с сохранением обеих половых ролей. Эта разновидность трансвестизма является неядерной группой транссексуалов, не озабоченных вопросами анатомического изменения своего пола и не стремящихся избавиться от первичных и вторичных половых признаков. Их иногда называют вторичными транссексуалами. Разные степени выраженности расстройства отражаются в частоте ношения одежды другого пола, наличии признаков внешности и манеры поведения. Вне переодевания эти лица обычно по внешнему виду соответствуют своему биологическому полу.
Использование внешних признаков другого пола отражает внутреннюю неудовлетворенность своим биологическим полом, а не стремление добиваться сексуального возбуждения.
Диагноз ставится исходя из факта ношения одежды другого пола с целью ощущать временно свою принадлежность к нему, отсутствия мотива сексуального возбуждения для переодевания и отсутствия стремления изменить свой пол.

425 Глава 29. Расстройства влечений

Еще по теме Расстройство половой идентификации:

1. РАССТРОЙСТВА ПРИВЫЧЕК И ВЛЕЧЕНИЙ. РАССТРОЙСТВА ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ И СЕКСУАЛЬНОГО ПРЕДПОЧТЕНИЯ
2. 4.3. Научные основы и структура криминалистической идентификации. Стадии идентификации
3. 40. Преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности. Правовой анализ изнасилования.
4. §1. Уголовно-правовая характеристика и классификация преступлений против половой неприкосновенности и половой свободы личности