Остеопороз (ОП) — системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, для которого характерно снижение прочности кости и повышение риска переломов. Прочность кости отражает интеграцию двух главных характеристик: минеральной плотности кости и качество кости (архитектоника, обмен, накопление повреждений, минерализация) .

Как показали многочисленные эпидемиологические исследования, нет ни одной расы, нации, этнической группы или страны, в которой бы не встречался ОП: он выявлен у 75 млн человек, живущих в США, странах Европы и Японии, вместе взятых. Одна из трех женщин в климактерическом периоде и более половины лиц в возрасте 75-80 лет страдают ОП. Частота ОП повышается с возрастом, поэтому увеличение в последние десятилетия продолжительности жизни в развитых странах и, соответственно, рост числа пожилых людей, особенно женщин, ведет к нарастанию частоты ОП, делая его одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире.

Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями — переломами позвонков и костей периферического скелета, обусловливающими значительный подъем заболеваемости, рост инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста, что, соответственно, оборачивается большими материальными затратами в области здравоохранения. Среди городского населения России у 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше отмечается, по крайней мере, один клинически выраженный перелом . Ежегодно частота переломов проксимального отдела бедренной кости среди населения в возрасте 50 лет и старше в России составляет в среднем 105,9 на 100 тыс. населения того же возраста; частота переломов дистального отдела предплечья — 426,2/100 тыс. населения . Проведенные единичные исследования степени распространенности переломов позвонков показали, что эта цифра колеблется у мужчин от 7,2 до 12%, у женщин — от 7 до 16% .

Наиболее тяжелые медико-социальные последствия ОП обусловлены переломами проксимального отдела бедренной кости. Так, смертность в течение первого года после перелома в различных городах России составила от 30,8 до 35,1%, причем 78% выживших спустя год и 65,5% спустя два года по-прежнему нуждаются в постоянном уходе .

Эти данные свидетельствуют о важности проведения профилактических мероприятий с целью снижения уровня заболеваемости ОП, своевременной его диагностики и назначения терапии для предотвращения возникновения переломов.

Многочисленные исследования убедительно продемонстрировали, что костная масса является главной детерминантой механических свойств костной ткани и определяет до 75% ее прочности, поэтому костная денситометрия — измерение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) — может служить предиктором перелома. Риск развития перелома увеличивается с возрастом, а высокая частота переломов у пожилых людей связана главным образом с низкими показателями МПКТ . В 1994 г. группой экспертов ВОЗ были сформулированы диагностические критерии остеопороза, основанные на количественной оценке МПКТ различных областей скелета. В соответствии с этими критериями, остеопороз определяют как снижение МПКТ на 2,5 стандартного отклонения и более от среднего показателя МПКТ для молодого взрослого человека .

При проведенном в России денситометрическом обследовании лиц в возрасте 50 лет и старше в соответствии с критериями ВОЗ ОП был выявлен у 30,5-33,1% женщин и у 22,8-24,1% мужчин , таким образом, при перерасчете на население страны (145 167 тыс. человек, по данным переписи 2002 г.), остеопорозом страдают около 10 млн россиян.

При остеопорозе не существует ранней специфической клиники, кроме уже имеющихся переломов. Вместе с тем массовое проведение остеоденситометрии невозможно из-за ограниченности доступа к этому исследованию, а также экономической нецелесообразности. В силу этих причин знание и учет факторов риска при диагностике и организации профилактики остеопороза приобретают особое значение.

В настоящее время к доказанным факторам риска относятся: пол, возраст, масса тела, наследственность, наличие переломов в анамнезе, гипогонадизм, прием глюкокортикоидов, низкая физическая активность, курение, недостаточное потребление кальция, дефицит витамина D, злоупотребление алкоголем . Так, женщины имеют более высокий риск развития ОП, что связано с особенностями гормонального статуса, а также с меньшим размером костей и общей меньшей костной массой. Кроме того, женщины теряют костную массу быстрее и в большем количестве в связи с менопаузой и большей продолжительностью жизни: потеря костной массы у женщин составляет 0,86-1,21% на разных участках скелета, в то время как у лиц мужского пола только 0,04-0,90%. Снижение МПКТ начинается с 45-50 лет, но значимое увеличение риска остеопороза выявлено с 65 лет. Следовательно, возраст 65 лет и старше следует рассматривать как предиктор переломов костей. Нужно отметить, что даже такой фактор, как низкая МПКТ соотносится с возрастом. Например, у 55-летнего человека с низкой МПКТ риск развития остеопороза достоверно выше, чем у 75-летнего с такой же МПКТ .

Снижение веса или низкий индекс массы тела (ИМТ) являются индикаторами низкой МПКТ (низким считается ИМТ < 20 кг/м 2 , или вес тела менее 57 кг) . Имеет значение и потеря массы тела более чем на 10% от веса в возрасте старше 25 лет .

У людей с семейным анамнезом остеопороза наблюдается более низкая МПКТ . Считается, что это связано с низким пиком костной массы в семьях. При этом семейный анамнез включает не только сам диагноз остеопороза, но и наличие кифоза и перелома при минимальной травме у родственников I степени родства в возрасте после 50 лет. Наличие предшествующих переломов, связанных с минимальными травмами, ассоциируется с риском возникновения переломов как у женщин в постменопаузе, так и у мужчин в возрасте старше 65 лет . У людей с переломом любой локализации риск последующего перелома в 2,2 раза выше, чем у лиц без предшествующего перелома.

В то же время прогностическое значение имеют число и локализация переломов. Так, предшествующие переломы позвонков увеличивают риск последующих переломов более чем в 4 раза, а также являются предикторами переломов других локализаций, в том числе шейки бедра .

К факторам риска остеопороза относится дефицит половых гормонов как у женщин, так и у мужчин. Например, женщины с ранней (до 45 лет) менопаузой имеют более высокий риск развития остеопороза, чем женщины с поздней менопаузой .

Низкая физическая активность является фактором риска развития остеопороза. Отсутствие постоянной физической нагрузки может приводить к потере костной ткани.

Курение относится к значимым факторам риска развития остеопороза. МПКТ у курильщиков в 1,5-2 раза ниже, чем у некурящих. Курящие женщины достоверно больше подвержены риску переломов бедра, чем некурящие .

Среди факторов, влияющих на формирование скелета человека, важное место занимает полноценное питание с достаточным потреблением кальция и витамина D. Доказано, что достаточное количество кальция, поступающего с пищей, уменьшает риск возникновения переломов. По другим источникам, отмечена достоверная связь между употреблением молока и более высокой МПКТ у пременопаузальных женщин в возрасте 45-49 лет . Проведенные исследования взаимосвязи потребления кальция и состояния костной ткани показали, что кальций замедляет возрастзависимую потерю костной ткани и может снизить риск переломов костей. Положительное воздействие на состояние костной ткани оказывают как дополнительное потребление кальция с продуктами питания, так и медикаментозная поддержка препаратами кальция.

Витамин D необходим для обеспечения абсорбции кальция и обменных процессов в костной ткани. С возрастом отмечается снижение уровня витамина D в сыворотке крови, прогрессирование недостаточности функции почек, сокращение времени пребывания на солнце и уменьшение способности кожи к выработке витамина D, что приводит к вторичному гиперпаратиреоидизму, который, в свою очередь, влечет за собой повышение костного метаболизма и развитие остеопороза. Из других значимых факторов риска остеопороза и связанных с ним переломов следует отметить злоупотребление алкоголем (алкоголизм). В настоящее время имеются единичные работы, подтверждающие отрицательное влияние алкоголя на образование костной ткани даже при употреблении невысоких доз алкоголя (до 30 мл крепких напитков в день), что связано, по-видимому, с нарушением абсорбции кальция и витамина D. Кроме того, при злоупотреблении алкоголем повышается склонность к падениям, а значит, возрастает риск переломов костей .

Нельзя забывать, что ряд заболеваний и состояний, равно как и прием некоторых медикаментов, тоже могут служить причиной остеопороза. Вторичный остеопороз можно разделить на две большие группы: остеопороз, обусловленный основным заболеванием, например ревматоидным артритом, и остеопороз, возникший в результате проводимого лечения (ятрогенный). Так, системный прием глюкокортикоидов более 3 мес является одним из ключевых факторов риска остеопороза .

Следует подчеркнуть, что сочетание нескольких факторов риска остеопороза и переломов имеет кумулятивный эффект: при увеличении их числа риск возрастает. Например, если у пациента низкая МПКТ, а в анамнезе были переломы, связанные с минимальной травмой, или пациент старше 65 лет и у него низкая МПКТ, то риск остеопоротических переломов значительно возрастает, и данному пациенту требуется первоочередное назначение соответствующей терапии. Наличие нескольких факторов риска у одного пациента следует учитывать и при определении очередности для остеоденситометрии.

Международным обществом по остеопорозу была предложена скрининг-анкета, заполнение которой позволяет выявить лиц, у которых имеется повышенный риск развития остеопороза. Данная анкета (рис.) заполняется пациентом самостоятельно. Анализ факторов риска рассматривается как первоначальное звено в диагностике ОП. Профилактическое лечение следует начинать у женщин в постменопаузе, имеющих 2 и более факторов риска остеопороза.

Профилактику потери костной массы необходимо проводить, используя два подхода: пропаганду здорового образа жизни и фармакологическое вмешательство.

Изначально профилактика базируется на модификации факторов риска. Мероприятия по первичной профилактике включают в себя коррекцию массы тела, отказ от курения, ограничение употребления алкоголя, активный образ жизни и выполнение физических упражнений, достаточное употребление кальция с пищей либо в виде фармакологических препаратов в сочетании с витамином D.

Фундаментальный принцип профилактики и лечения остеопороза — это достаточное потребление кальция и витамина D. Адекватное потребление кальция с пищей способствует поддержанию достаточной плотности костной ткани . Кроме того, кальций усиливает антирезорбтивный эффект эстрогенов на кости. Низкая абсорбция кальция в кишечнике и снижение его потребления с возрастом ассоциируются с повышением риска переломов. Абсорбция кальция из большинства продуктов одинакова, но значительно снижена из продуктов, богатых щавелевой кислотой, за исключением сои. Для минимизации побочных эффектов, улучшения всасывания, препараты кальция следует принимать во время или после еды. Самые распространенные побочные эффекты, возникающие при этом, — метеоризм и запор. Эти проблемы чаще встречаются при приеме карбоната, и реже при применении цитрата. При нормальной почечной функции потребление кальция в дозе до 2500 мг не способствует гиперкальциемии и камнеобразованию . Прием препаратов кальция на пустой желудок может увеличить риск образования камней в почках . Исследования показывают, что цитрат кальция всасывается лучше, чем карбонат кальция. Абсорбция карбоната кальция снижается при разовой дозе больше 600 мг ионизированного кальция, поэтому его надо назначать в несколько приемов. Противопоказанием для применения препаратов кальция является гиперкальциурия (выделение кальция с мочой более 300 мг/сут), которая не контролируется тиазидами. Большинству женщин добавки кальция и витамина D можно без опасений назначать на неопределенный срок .

Витамин D необходим для достаточной абсорбции кальция и нормального костного метаболизма. Синтез витамина D осуществляется под влиянием ультрафиолетовых лучей и зависит от кожной пигментации, географической зоны, в которой расположен регион, продолжительности дня, времени года, погодных условий и от площади кожного покрова, не прикрытого одеждой. Другой важный источник витамина D — пищевые продукты. Особенно богата им жирная рыба, такая как сельдь, скумбрия, лосось. Молочные продукты и яйца содержат небольшое количество витамина D.

Исследования, посвященные эффективности комбинированного приема кальция и витамина D, показали замедление скорости потери костной ткани и снижение частоты переломов. Так, у пожилых женщин, проживающих в домах для престарелых, прием кальция (1200 мг) и витамина D (800 МЕ) в течение 18 мес уменьшает риск перелома шейки бедра на 43% и риск возникновения любых внепозвоночных переломов на 32%, а также повышает МПКТ в проксимальном отделе бедра на 2,7%. Этот эффект может быть потерян при прекращении приема кальция и витамина D. Назначение кальция с витамином D сроком на три года у постменопаузальных женщин привело к снижению относительного риска перелома шейки бедра на 27% .

Доказательств того, что люди до 65 лет, ведущие активный образ жизни, нуждаются в дополнительном приеме витамина D, не существует, однако пациенты старше этого возраста должны получать как минимум 400 МЕ витамина D в день. В тех случаях, когда имеется вероятность развития дефицита витамина D (пациенты, ведущие малоподвижный образ жизни или не выходящие из дома) или он лабораторно подтвержден, рекомендуемая для приема доза витамина D составляет 800 МЕ в день . Такой комбинации кальция (600 мг) и витамина D3 (400 МЕ) соответствует комплексный препарат натекаль Д3 (1-2 табл. в сут).

Кроме того, препараты кальция и витамина D должны рассматриваться как обязательный компонент любой схемы лечения остеопороза.

Лечение остеопороза представляет собой непростую задачу, так как диагностируется достаточно поздно, когда уже имеются переломы различной локализации. Терапия ОП должна быть продолжительной, поскольку эффект может проявиться спустя длительное время. Целью лечения является замедление, а если это возможно, и прекращение потери костной массы, предотвращение переломов костей, улучшение состояния больного, уменьшение болевого синдрома, улучшение качества жизни.

В настоящее время для лечения уже развившегося ОП и предупреждения возникновения новых переломов используется весь арсенал современных медикаментозных средств, применяющихся как в виде монотерапии, так и в составе комбинированной терапии.

Следует подчеркнуть, что основным критерием эффективности лекарства при лечении ОП является снижение частоты новых переломов костей при 3-5-летнем наблюдении и увеличение МПКТ, определяемое с помощью костных рентгеновских денситометров.

Общие механизмы действия антирезорбтивных агентов по уменьшению риска переломов направлены на снижение костной резорбции и активизацию образования новой кости. Считают, что повышение МПКТ в позвоночнике на 8% или в бедре на 5% снижает риск переломов позвонков примерно на 50%, внепозвоночных переломов — на 35%. Некоторые препараты не дают высокую прибавку МПКТ, хотя снижают частоту переломов. Полагают, что антирезорбные средства, которые не повышают или незначительно повышают МПКТ, вместе с тем снижают риск переломов приблизительно на 20-25%, вероятно, за счет уменьшения костной резорбции.

Патогенетическая терапия ОП включает: препараты, замедляющие костную резорбцию, — бисфосфонаты, кальцитонин, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР), эстрогены; медикаменты, преимущественно усиливающие костеобразование, — паратиреоидный гормон, фториды; средства, оказывающие многоплановое действие на костную ткань, — витамин D и его активные метаболиты.

С позиции доказательной медицины, когда эффективность и переносимость отдельных лекарственных препаратов изучается в ходе слепых, многоцентровых, рандомизированных исследований, препаратами первой линии, использующимися для лечения остеопороза, считаются бисфосфонаты, высокая эффективность и удовлетворительная переносимость которых доказаны. Способность бисфосфонатов подавлять патологическую резорбцию костной ткани и стимулировать образование кости определяет их лечебное действие при остеопорозе. В России зарегистрирован препарат фосамакс (алендронат), который относится к азотсодержащим бисфосфонатам. Алендронат в дозе 10 мг/сут показал высокую эффективность: повышая МПКТ от 5,4 до 13,7%, достоверно снижал частоту переломов позвоночника (на 47%), бедра (на 51-56%), предплечья (на 48%); у 64% больных замедлялось прогрессирование деформаций позвонков .

Сравнительное исследование эффективности алендроната 70 мг один раз в нед с ежедневным приемом 10 мг показало, что прирост МПКТ составил 6,8 и 7,4% соответственно в позвоночнике, 4,1-4,3% — в бедре. Если бесспорные доказательства влияния на снижение частоты переломов дозы 10 мг/сут уже имеются, то в отношении применения 70 мг препарата один раз в нед такие данные пока отсутствуют. Вместе с тем четко показано, что по влиянию на МПКТ позвоночника, бедра и всего тела, переносимость алендроната в дозировке 70 мг один раз в нед эквивалентна приему 10 мг в день . Нежелательные явления — эзофагит, эрозии, геморрагии, рефлюкс, гастрит, язва желудка и др. — реже отмечаются при приеме 70 мг алендроната . Противопоказаниями для терапии алендронатом являются гиперчувствительность к препарату, гипокальциемия, наличие заболеваний пищевода.

Алендронат назначают по 70 мг один раз в нед, либо по 10 мг ежедневно, большими курсами, в течение 3-5 лет, однако окончательно длительность терапии этим препаратом до сих пор не определена.

Кальцитонин лосося (миакальцик) — это еще один препарат, используемый для лечения остеопороза и профилактики переломов, выпускается в 2 формах: в ампулах для инъекций по 100 МЕ и во флаконах в виде назального спрея по 200 МЕ в 1 дозе.

Кальцитонин — полипептидный гормон, состоящий из 32 аминокислот, вырабатывающийся в основном парафолликулярными клетками щитовидной железы.

Длительное рандомизированное, плацебоконтролируемое, 5-летнее многоцентровое исследование (PROOF), а также и 2-летнее исследование (QUEST) доказали эффективность 200 МЕ миакальцика (назальный спрей) в отношении снижения костной резорбции и риска переломов позвонков у женщин с остеопорозом на 33-36%, продемонстрировали хорошую переносимость препарата . Влияния терапии кальцитонином на риск перелома шейки бедра выявлено не было. Важно подчеркнуть: миакальцик улучшает качество кости независимо от изменений МПКТ, что было доказано исследованиями, проводившимися с помощью магнитного резонанса.

В соответствии с рекомендациями для интраназального применения, препарат в дозе 200 МЕ в день может вводиться непрерывно в течение 3-5 лет с учетом его эффективности, либо циклическими курсами (2-3 мес лечения, 2-3 мес перерыв), хотя эффективность последнего метода нуждается в дальнейшем подтверждении: выбор такой схемы лечения в большей степени вызван дороговизной препарата.

Одним из существенных достоинств миакальцика является его выраженный анальгетический эффект, особенно в отношении костных болей.

Наиболее частым побочным эффектом при применении назального спрея кальцитонина является раздражение слизистой оболочки носа. Реже наблюдаются малые носовые кровотечения. В большинстве случаев эти побочные реакции оказываются выражены в легкой или среднетяжелой форме и не требуют отмены препарата. При парентеральном введении препаратов кальцитонина побочные эффекты наблюдаются чаще: тошнота или рвота, приливы жара к лицу и кожная сыпь в месте инъекции. Серьезные осложнения при применении назальной или парентеральной формы кальцитонина отмечаются менее чем у 1% больных. Сравнительный анализ результатов применения инъекционной формы 100 МЕ и назальной формы 200 МЕ выявил их равную эффективность .

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) достоверно снижает риск переломов при постменопаузальном ОП. Применение ЗГТ не только предотвращает потери костной массы у женщин в постменопаузе, но и увеличивает МПКТ у 95% женщин. Прирост костной массы в поясничном отделе позвоночника в среднем составляет от 2 до 6% за 12 мес. Интересно, что эффект ЗГТ выше у женщин с более низкой исходной МПКТ и у тех, кто имел дополнительный фактор риска развития остеопороза. По данным серии многоцентровых исследований, проводившихся в США, и особенно исследования WHI (Women’s Health Initiative), включавшего более 16 600 постменопаузальных женщин, получавших на протяжении более 5 лет ЗГТ (8506 человек) и наблюдавшихся в группе плацебо (8102 человека), снижение риска переломов бедра отмечалось у 34% пациентов, позвоночника — у 34% и всех переломов — у 24% в группе лечения. Вместе с тем в группе получавших ЗГТ имели место повышение риска коронарной болезни сердца, инсульта, рака груди (максимальный риск отмечался между 4-5 годами исследования), тромбоэмболий . В связи с указанными побочными эффектами препаратов, использующихся в ходе ЗГТ, их длительное применение для лечения остеопороза ограничено: вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается индивидуально для каждой пациентки, в зависимости от противопоказаний и возможного риска осложнений. Разрешается ее использование для купирования климактерических симптомов.

Во многих странах для профилактики и лечения постменопаузального ОП последние 3-5 лет все активнее применяются селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР). В России зарегистрирован препарат эвиста (ралоксифен), его назначают по 1 табл. в день (60 мг), вне зависимости от приема пищи и времени дня, в сочетании с добавками кальция и витамина D. Ралоксифен обладает эстрогеноподобным действием на костную ткань и метаболизм липидов, но оказывает антиэстрогенное действие на эндометрий и эпителий молочных желез. Ралоксифен снижает частоту переломов позвоночника на 34-50%, предупреждает потерю МПКТ в бедре и других частях скелета, уменьшает риск развития рака груди без повышения частоты рака матки . По данным метаанализа, ралоксифен достоверно повышает МПКТ, по сравнению с плацебо, во всех областях скелета на 1,33-2,51%. Однако требует дальнейшего подтверждения способность этого препарата снижать риск переломов бедра и предплечья, а также частоту сердечно-сосудистых заболеваний и показатели смертности у женщин из группы риска. Наиболее серьезным побочным эффектом, связанным с приемом ралоксифена, являются венозные тромбоэмболии. Кроме того, могут возникать приливы жара к лицу, судороги в икроножных мышцах.

Ралоксифен противопоказан лицам, имевшим в анамнезе венозные тромбоэмболии, тромбофлебит глубоких вен голени, женщинам, способным забеременеть, а также тем, кто имеет гиперчувствительность к любому компоненту таблеток препарата. Применение ралоксифена признано нежелательным у женщин с частыми приливами.

К препаратам, стимулирующим костеобразование, относится прежде всего паратиреоидный гормон (ПТГ), который в последние годы завоевывает все большее признание в лечении ОП. В настоящее время получены данные о положительном влиянии на кость терипаратида, N-терминального фрагмента (1-34) паратиреоидного гормона человека.

В ходе проспективного, рандомизированного, двойного, слепого, плацебоконтролируемого, многоцентрового исследования 1637 постменопаузальных женщин с переломами позвонков, получавших терипаратид подкожно ежедневно в дозе 20 или 40 мкг либо плацебо в течение в среднем 18 мес, было выявлено повышение МПКТ позвоночника на 10-14%, шейки бедра — на 3-5%. Риск возникновения переломов позвоночника у пациентов, получавших 20 мкг терипаратида, был снижен на 65%, а в группе, получавшей 40 мкг, — на 69%, по сравнению с плацебо. Риск внепозвоночных переломов оказался снижен на 53% в группе 20 мкг и на 54% в группе, пациентам которой вводили 40 мкг терипаратида, по сравнению с плацебо. Лечение терипаратидом позволило уменьшить риск тяжелых переломов позвоночника на 90% .

Наиболее частыми побочными эффектами были головокружение, ортостатическая гипотензия, судороги в ногах. Тошнота и головная боль носили дозозависимый характер и достоверно чаще встречались у пациентов, получавших 40 мкг терипаратида. Эффективным и безопасным признан прием терипаратида в течение 2 лет, в отношении дальнейшего использования препарата данных пока нет.

Препараты фтора — фторид натрия (оссин) и монофторфосфат (тридин) также усиливают костеобразование. Результаты исследований показывают, что препараты фтора повышают МПКТ позвоночника на 8,1% через 2 года лечения и на 16,1% — через 4 года, по сравнению с группой контроля, не влияют на риск позвоночных переломов при двух- и четырехлетнем курсе приема и повышают вероятность возникновения внепозвоночных переломов при терапии, проводимой в течение 4 лет . К побочным явлениям относят нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в эпигастрии и тошнота), появление артралгий.

Представляет интерес роль активных метаболитов в лечении и профилактике остеопороза. Проведенный в 2004 г. метаанализ с включением 17 рандомизированных исследований, посвященных оценке влияния активных метаболитов витамина D на МПКТ и риск переломов, при первичном остеопорозе показал снижение риска переломов любых локализаций, по сравнению с контролем, почти в 2 раза . При этом снижение риска наблюдалось как для позвоночных, так и для внепозвоночных переломов.

Эффективность активных метаболитов витамина D в отношении снижения риска перелома шейки бедра не доказана.

Немедикаментозные способы лечения являются обязательной составной частью стратегии ведения больного остеопорозом. Они включают образовательные программы, отказ от вредных привычек, физические упражнения и другую физическую нагрузку, по показаниям — ношение протекторов бедра. Программы физической активности при остеопорозе должны строиться таким образом, чтобы физическая нагрузка нарастала по степени интенсивности, начиная с упражнений низкой интенсивности. Кроме этого, все врачи должны рекомендовать пациентам ходьбу, которая способствуют как улучшению состояния костной ткани, так и укреплению здоровья в целом. Массаж назначается не ранее, чем через 3-6 мес после начала медикаментозного лечения, и проводится осторожно, путем поглаживания и растирания, без активного силового давления, особенно при поражении позвоночника. Мануальная терапия противопоказана. При длительно сохраняющихся болях в спине необходима консультация ортопеда-травматолога на предмет дальнейшего лечения и назначения в первую очередь корсета, который больные носят длительно, не менее 1-2 лет.

Таким образом, организация профилактики и лечения остеопороза у каждого конкретного пациента представляет собой достаточно трудную задачу, успешное решение которой зависит как от правильной интерпретации врачом состояния больного, так и от готовности пациента к длительной терапии, а также осознания необходимости материальных затрат.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Н. В. Торопцова , кандидат медицинских наук
Л. И. Беневоленская, доктор медицинских наук, профессор
Институт ревматологии РАМН, Москва

Ключевые слова

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Древаль А.В., Марченкова Л.А., Григорьева Е.А.

С помощью анкетного опроса жительниц Московской области (МО) в возрасте старше 55 лет с подтвержденным диагнозом постменопаузального остеопороза (ОП) изучали порядок установления диагноза постменопаузального ОП в МО, основной спектр специалистов, занимающихся диагностикой постменопаузального ОП, и применяемые ими методы диагностики . Результаты анкетирования больных показали, что 57,4% из них впервые по поводу ОП обратились к эндокринологу, 19,7% к ортопеду-травматологу, 13,1% к ревматологу и 4,9% к неврологу. Эндокринологи направляли пациенток на костную денситометрию в 79% случаев и они же в 70% случаев устанавливали диагноз постменопаузального ОП. Лишь небольшая часть ортопедов-травматологов и ревматологов МО занимается диагностикой постменопаузального ОП в рамках своей основной деятельности, этим практически не занимаются терапевты, врачи общей практики и гинекологи. Хотя большей части пациенток для подтверждения диагноза ОП пришлось обратиться только к двум (38% респондентов), трем (30%) или одному врачу (28%), от времени первого обращения к специалисту до установления диагноза ОП в большинстве случаев проходило до 1 года (39%). У небольшой части больных диагностика ОП основывалась на обследовании только одним методом: в 12% случаев использовалась только рентгеновская денситометрия, в 4% ультрасонометрия, а в 2% рентгенография костей скелета. Из оставшихся больных, которым было проведено более одного исследования для верификации диагноза ОП, большинству была проведена рентгеновская денситометрия (77%) и биохимический анализ крови (77%), 67% рентгенография позвоночника, в 16% анализ крови на маркеры костного метаболизма и ультрасонометрия. Костная денситометрия осуществляется преимущественно в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Москвы (73%) или в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (17%), что связано с отсутствием в районных медицинских учреждениях МО костных денситометров.

Похожие темы научных работ по клинической медицине, автор научной работы - Древаль А.В., Марченкова Л.А., Григорьева Е.А.

• Качество лечения постменопаузального остеопороза в московской области

  2011 / Марченкова Л. А., Древаль А. В., Прохорова Е. А.

• Отношение травматологов-ортопедов к проблеме остеопороза в России и их участие в ее решении

  2016 / Иванов С.Н., Кочиш А.Ю., Санникова Е.В., Судякова М.Ю., Бийболатова К.Б.
• 2016 / Мельниченко Г.А., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Гребенникова Т.А., Пигарова Е.А., Торопцова Н.В., Никитинская О.А., Фарба Л.Я., Тарбаева Н.В., Чернова Т.О., Дзеранова Л.К., Ильин А.В., Юренева С.В., Крюкова И.В., Мамедова Е.О., Бирюкова Е.В., Загородний Н.В., Родионова С.С., Лесняк О.М., Скрипникова И.А., Древаль А.В., Алексеева Л.А., Дедов И.И.

• Состояние проблемы диагностики и лечения остеопороза в реальной клинической практике (пилотное исследование)

  2014 / Никитинская О. А., Торопцова Наталья Владимировна

• Использование лучевых методов в диагностике постменопаузального остеопороза

  2017 / Шкарабуров А.С., Колпинский Г.И., Захаров И.С., Шкарабуров С.П., Мозес В.Г.

• Лучевая диагностика остеопороза - современное состояние проблемы

  2015 / Захаров И.С.

• Участие травматологов-ортопедов России в выявлении и лечении больных остеопорозом

  2016 / Кочиш А.Ю., Иванов С.Н.

• Оценка влияния информированности пациенток с постменопаузальным остеопорозом о величине 10-летнего абсолютного риска переломов по FRAX на решение начать лечение и приверженность к терапии (промежуточные результаты исследования «Кристалл»)

  2014 / Лесняк О. М., Хосева Е. Н., Меньшикова Л. В., Антонова Т. В., Ивыгина И. М., Капустина Е. В., Вейцман И. И., Белоусова И. Б., Ситникова Е. И., Шкиреева С. Ю., Божко О. Б., Безлюдная Н. В., Гилязева Л. Х., Кожевникова Н. Ю., Титова Ю. В., Чикина Е. Н., Калинина Н. Н., Прохорова И. Е.

• Постменопаузальный остеопороз в практике клинициста: диагностика и лечение

  2007 / Мурадянц Анаида Арсентьевна, Шостак Н. А., Клименко А. А.

• Минеральная плотность костной ткани у женщин с хирургической менопаузой

  2015 / Зайдиева Я.З., Сташук Галина Александровна, Кручинина Е.В., Горенкова О.С., Полякова Е.Ю.

The estimation of the quality of diagnostics of post-menstrual osteoporosis in the Moscow region from the results of a questionnaire study

The present questionnaire study including female residents of the Moscow region (MR) above the age of 55 years with the confirmed diagnosis of post-menopausal osteoporosis (OP) was designed to obtain an insight into the procedure employed to diagnose post-menopausal OP, categories of specialists involved in diagnostics of this condition, and the methods they use for the purpose. The results of the study indicate that 57.4% of the patients with OP in the first place applied for advice in connection with this disease to an endocrinologist, 19.7% to an orthopedist-traumatologist, 13.% to a rheumatologist, and 4.9% to a neurologist. The endocrinologists referred such patients for bone densitometry and made the diagnosis of post-menopausal osteoporosis in 79% and 70% of the cases respectively. Only a small fraction of orthopedists-traumatologists and rheumatologists practicing in the Moscow region are engaged in diagnostics of post-menopausal osteoporosis as a part of their major activities. At the same time, therapists, gynecologists, and general practitioners do not practically encounter the patients complaining of post-menopausal OP. 38%, 30% and 28% of the respondents reported to have applied to two, three, and one physicians respectively to have the diagnosis of this condition confirmed. However, in the majority of the cases the period from the first visit to a specialist till the establishment of the definitive diagnosis was as long as 1 year (39%). The diagnosis of OP in a small number of the patients was made with the use of a single method, e.g. X-ray densitometry (12%), ultrasonometry (4%), and X-radiography of the skeletal bones (2%). The remaining patients were examined by more than one method; most of them had the primary diagnosis verified by means of X-ray densitometry (77%), blood biochemical analysis (77%), X-radiography of the spinal column (67%), and either by the detection of the serum bone turnover markers or ultrasonometry (16%). The majority of densitometric procedures were performed based at the Moscow Therapeutic and Prophylactic Department and M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute (73% and 17% respectively) for the lack of densitometers in the local medical facilities of the Moscow region.

Текст научной работы на тему «Оценка качества диагностики постменструального остеопороза в Московской области по данным анкетного опроса пациентов»

Оценка качества диагностики постменопаузального остеопороза в Московской области по данным анкетного опроса пациентов

Проф. А.В. ДРЕВАЛЬ, к.м.н. Л.А. МАРЧЕНКОВА, Е.А. ГРИГОРЬЕВА*

The estimation of the quality of diagnostics of post-menopausal osteoporosis in the Moscow region from the results of a questionnaire study

A.V. DREVAL, L.A. MARCHENKOVA, E.A. GRIGORIEVA

ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского; Московский областной центр остеопороза

С помощью анкетного опроса жительниц Московской области (МО) в возрасте старше 55 лет с подтвержденным диагнозом постменопаузального остеопороза (ОП) изучали порядок установления диагноза постменопаузального ОП в МО, основной спектр специалистов, занимающихся диагностикой постменопаузального ОП, и применяемые ими методы диагностики. Результаты анкетирования больных показали, что 57,4% из них впервые по поводу ОП обратились к эндокринологу, 19,7% - к ортопеду-травматологу, 13,1% - к ревматологу и 4,9% - к неврологу. Эндокринологи направляли пациенток на костную денситометрию в 79% случаев и они же в 70% случаев устанавливали диагноз постменопаузального ОП. Лишь небольшая часть ортопедов-травматологов и ревматологов МО занимается диагностикой постменопаузального ОП в рамках своей основной деятельности, этим практически не занимаются терапевты, врачи общей практики и гинекологи. Хотя большей части пациенток для подтверждения диагноза ОП пришлось обратиться только к двум (38% респондентов), трем (30%) или одному врачу (28%), от времени первого обращения к специалисту до установления диагноза ОП в большинстве случаев проходило до 1 года (39%). У небольшой части больных диагностика ОП основывалась на обследовании только одним методом: в 12% случаев использовалась только рентгеновская денситометрия, в 4% - ультрасонометрия, а в 2% - рентгенография костей скелета. Из оставшихся больных, которым было проведено более одного исследования для верификации диагноза ОП, большинству была проведена рентгеновская денситометрия (77%) и биохимический анализ крови (77%), 67% - рентгенография позвоночника, в 16% - анализ крови на маркеры костного метаболизма и ультрасонометрия. Костная денситометрия осуществляется преимущественно в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Москвы (73%) или в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (17%), что связано с отсутствием в районных медицинских учреждениях МО костных денситометров.

Ключевые слова: остеопороз, качество медицинской помощи, диагностика.

The present questionnaire study including female residents of the Moscow region (MR) above the age of 55 years with the confirmed diagnosis of post-menopausal osteoporosis (OP) was designed to obtain an insight into the procedure employed to diagnose post-menopausal OP, categories of specialists involved in diagnostics of this condition, and the methods they use for the purpose. The results of the study indicate that 57.4% of the patients with OP in the first place applied for advice in connection with this disease to an endocrinologist, 19.7% to an orthopedist-traumatologist, 13.% to a rheumatologist, and 4.9% to a neurologist. The endocrinologists referred such patients for bone densitometry and made the diagnosis of post-menopausal osteoporosis in 79% and 70% of the cases respectively. Only a small fraction of orthopedists-traumatologists and rheumatologists practicing in the Moscow region are engaged in diagnostics of post-menopausal osteoporosis as a part of their major activities. At the same time, therapists, gynecologists, and general practitioners do not practically encounter the patients complaining of post-menopausal OP. 38%, 30% and 28% of the respondents reported to have applied to two, three, and one physicians respectively to have the diagnosis of this condition confirmed. However, in the majority of the cases the period from the first visit to a specialist till the establishment of the definitive diagnosis was as long as 1 year (39%). The diagnosis of OP in a small number of the patients was made with the use of a single method, e.g. X-ray densitometry (12%), ultrasonometry (4%), and X-radiography of the skeletal bones (2%). The remaining patients were examined by more than one method; most of them had the primary diagnosis verified by means of X-ray densitometry (77%), blood biochemical analysis (77%), X-radiography of the spinal column (67%), and either by the detection of the serum bone turnover markers or ultrasonometry (16%). The majority of densitometric procedures were performed based at the Moscow Therapeutic and Prophylactic Department and M.F. Vladimir-sky Moscow Regional Research Clinical Institute (73% and 17% respectively) for the lack of densitometers in the local medical facilities of the Moscow region.

Key words: osteoporosis, the quality of medical care, diagnostics.

Остеопороз (ОП) является одной из важнейших современных проблем здравоохранения вследствие высокой распространенности и тяжести его осложнений - низкоэнергетических переломов проксимального отдела бедра, позвонков и предплечья. В России ОП выявляется в среднем у 30,5-33,1% женщин и у 22,8-24,1% мужчин старше 50 лет, что

составляет более 10 млн человек . Таким образом, в нашей стране приблизительно каждая третья женщина и пятый мужчина этой возрастной группы страдают ОП.

ОП приводит к огромным социальным и экономическим потерям во всех странах мира. В Европе, например, количество инвалидизаций в результате

*e-mail: [email protected]

осложнений ОП больше, чем при раке (за исключением рака легких), и сравнимо с таковыми при ревматоидном артрите, бронхиальной астме и артериальной гипертензии . В Европе ежегодно у 179 000 мужчин и 611 000 женщин происходят переломы проксимального отдела бедренной кости на фоне ОП, и стоимость связанной с ними терапии оценивается в 25 млрд евро . Длительность госпитализации женщин старше 45 лет, страдающих постменопаузальным ОП, в европейских странах значимо выше, чем при сахарном диабете, инфаркте миокарда и раке молочной железы .

Несмотря на это, ОП в России до сих пор не признан социально-значимым заболеванием, не выделены (кроме ревматологов и врачей общей практики) врачебные специальности, в рамках которых рекомендовано заниматься этой проблемой, слабо развита сеть кабинетов ОП, недостает аппаратов для оценки уровня минеральной плотности кости (МПК) и т.д. В результате отсутствуют скрининг и ранняя денситометрическая диагностика ОП в группах риска, и у подавляющего числа больных ОП, большинство из которых - женщины в периоде постменопаузы, диагноз устанавливается только на стадии осложнений.

Цель исследования - изучение по данным анкетного опроса больных существующего порядка и длительности установления диагноза постменопау-зального ОП в Московской области (МО), оценка основного спектра специалистов, занимающихся диагностикой постменопаузального ОП и применяемых ими методов диагностики с тем, чтобы наметить возможные пути совершенствования медицинской помощи соответствующим больным.

Материал и методы

Работа проведена в Московском областном центре ОП на базе отделения терапевтической эндокринологии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Исследуемую группу формировали из жительниц МО в возрасте старше 55 лет в периоде постменопаузы в течение 5 лет и более с подтвержденным диагнозом постменопаузального ОП по данным рентгеновской денситометрии (Т-критерий <-2,5 в позвоночнике и/или проксимальном отделе бедра). В 43% обращений диагноз ОП был установлен после проведения рентгеновской абсорбциометрии в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, в 30% случаев - в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) МО, 27% женщин, проживающих в различных регионах МО, в связи с отсутствием рентгеновских денситометров в ЛПУ МО были направлены специалистами в ЛПУ Москвы для проведения обследования и верификации диагноза.

В исследование не включались больные, страдающие вторичными формами ОП и тяжелой со-

путствующей соматической или психиатрической патологией, наличие которой могло повлиять на результаты анкетирования.

Женщинам, удовлетворяющим критериям включения предлагали ответить на вопросы анкеты по качеству диагностики постменопаузального ОП, разработанной в ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Анкета состояла из 19 пунктов, 9 из которых имели предложенные варианты ответов - «да», «нет», «не знаю» или готовые ответы, а 10 - требовали от респондентов свободного заполнения.

Вопросы анкеты:

1. В каком году Вам впервые установлен диагноз ОП?

2. Какие ассоциации у Вас вызывает слово «ОП»?

3. Слышали ли Вы об ОП до установления Вам этого диагноза?

4. До установления диагноза ОП говорил ли кто-нибудь из врачей, что у Вас высокий риск развития ОП?

5. Интересуетесь ли Вы сейчас информацией о проблеме ОП? Каким источникам информации больше всего доверяете?

6. Существуют ли в Вашем районе занятия (школа) по профилактике ОП?

7. Считаете ли Вы важным предотвращать у себя переломы костей?

8. К какому специалисту Вы в первую очередь обратились по поводу ОП или какой специалист первым порекомендовал Вам обследоваться по поводу ОП?

9. Сколько времени прошло с момента первого обращения к врачу до подтверждения диагноза ОП?

10. У какого количества специалистов Вам пришлось консультироваться для подтверждения диагноза ОП?

11. Врач какой специальности установил диагноз ОП?

12. В каком учреждении установили диагноз ОП?

13. Какие обследования Вам проводились для подтверждения диагноза ОП?

14. Проходили ли Вы когда-нибудь денситометрическое обследование? Врач какой специальности направил? Сколько Вы заплатили за исследование?

Анкета предоставлялась женщинам в распечатанном виде и заполнялись ими собственноручно без участия исследователей; инструкции по заполнению были даны в анкете. Все участники исследования дали свое письменное согласие на использование полученных данных для научной работы.

В статистический анализ включали анкеты, заполненные более чем на 50%. В итоге в исследуемую группу были включены 362 женщины из 17 районов и городских образований МО, средний возраст которых составил 65 лет (59; 70 лет), длительность периода постменопаузы - 16 лет (10 лет; 21,5 года), длительность заболевания постменопаузальным ОП с момента верификации диагноза 5 лет (2 года; 9 лет).

Статистическая обработка полученных данных проводилась в программе Microsoft Statistica 6.0 с использованием непараметрических статистических методов. Средние значения всех показателей приведены в виде медианы и квартилей (25%;75%). Для сравнения достоверности различий зависимых выборок с поправкой на множественные сравнения применялся критерий Вилкоксона, статистически значимыми считались значения ^<0,05.

Результаты

Для верификации диагноза ОП респондентам пришлось получать консультацию от 1 до 5 специалистов (в среднем 2 (1;3) специалистов). Хотя большая часть пациенток для подтверждения диагноза обращалась только к двум (38% респондентов), трем (30%) или одному врачу (28%), от времени первого обращения к врачу до установления диагноза ОП проходило в большинстве случаев до 1 года (39%) (рис. 1). Только в 4% случаев диагноз ОП был установлен в течение 1 нед, в 29% - в пределах 1 мес, а у 28% женщин с момента первого обращения к врачу до верификации диагноза проходило от 1 года до 8 лет (рис. 2).

Более половины больных по поводу симптомов ОП впервые обращались к эндокринологу (57,4%) и значительно реже - к ортопеду-травматологу (19,7%), ревматологу (13,1%) и неврологу (4,9%). Именно эндокринологи чаще всего впервые реко-

Рис. 1. Количество специалистов, у которых больным пришлось проконсультироваться для верификации диагноза постменопау-зального ОП.

менее от от

недели недели месяца до до месяца года

мендовали пациенткам проведение костной денси-тометрии (в 79% случаев), реже это делали ортопеды-травматологи (2%), неврологи (2%) и врачи других специальностей (17%) (рис. 3).

В итоге в подавляющем большинстве случаев диагноз ОП был установлен эндокринологом (70%) и с гораздо меньшей частотой - ортопедом-травматологом (13%), неврологом (6%), ревматологом (4%) и другими специалистами, в частности рентгенологами (8%).

У небольшой части больных диагностика ОП основывалась на обследовании только одним методом: в 12% случаев врачами МО для верификации диагноза ОП использовалась только рентгеновская денситометрия, в 4% - ультрасонометрия, а в 2% - рентгенография костей скелета (рис. 4). Из оставшейся части больных, которым было проведено более одного исследования для верификации диагноза ОП, 77% рекомендовалась рентгеновская денсито-метрия, такому же количеству больных - биохимический анализ крови, 67% пациенток - рентгенография позвоночника, с одинаковой частотой (по 16% случаев) - анализ крови на маркеры костного метаболизма и ультрасонометрию.

Большей части опрошенных женщин (73%) костная денситометрия была проведена в ЛПУ Москвы, 17% - в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и 10% - в ЛПУ МО. Учитывая, что на момент анкетирования в районных ЛПУ МО не было ни одного рентгеновского денситометра, данные обследования, очевидно, осуществлялись на мобильных рентгеновских денситометрах для исследования костей предплечья, временно устанавливавшихся в районах в рамках проведения скрининговых программ. Только для 30% больных исследование проводилось бесплатно - за счет ОМС на базе МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (17%) или на местах в рамках скрининговых обследований (13%); 38% пациенток заплатили за исследование минеральной плотности костной ткани менее 500 руб., 19% - от 500 до 1000

Эндокринолог Ортопед-травматолог Невролог

Врачи других специальностей

Рис. 2. Время, которое потребовалось с момента первого обращения к врачу до установления диагноза постменопаузального ОП.

Рис. 3. Врач, который впервые направил пациента на денситоме-трическое исследование.

Рентгенография позвоночника

Биохимический анализ крови

Биохимические маркеры костного метаболизма

Рентгеновская костная денситомегрия

Костная ультрасономегрия

□ % от числа ответов ] 16,0% □ % от числа респондентов

■ % респондентов, указавших только этот ответ

Рис. 4. Обследования, которые проводились пациенткам для подтверждения диагноза постменопаузального ОП.

руб. и 13% - более 1000 руб. Средняя стоимость рентгеновской денситометрии для пациенток составила 700 руб. (400;1100 руб).

Обсуждение

Длительность установления диагноза (до 1 года, в большинстве случаев), можно объяснить тем, что больным было необходимо получать консультации до 5 специалистов, прежде чем будет установлен верный диагноз, а верифицирующее диагноз ОП исследование проводится в ограниченном числе лечебно-диагностических учреждений - для жителей МО бесплатно в МОНИКИ (единственный на момент проведения исследования в МО рентгеновский денситометр для исследования осевого скелета) и платно в ЛПУ Москвы.

В настоящее время на всей территории РФ работают 167 рентгеновских денситометров, 86 (52%) из них - в ЛПУ Москвы. Таким образом, оснащенность в Москве составляет 8,6 аппаратов на 1 млн населения, а по стране - 0,6 на 1 млн населения

В МО в настоящее время функционирует только 3 стационарных рентгеновских денситометра и, если принять за стандарт европейские нормативы (11 приборов на 1 млн), то для обеспечения качественной своевременной диагностики ОП в регионе с численностью населения более 7 млн человек этого крайне недостаточно. В США оснащенность костными денситометрами составляет 40 приборов на 1 млн человек . Однако следует подчеркнуть, что денситометрическое обследование женщин в периоде постменопаузы оправдано с экономической точки зрения только в том случае, когда вопрос о назначении терапии ОП нельзя решить однозначно на основе исходной оценки факторов риска переломов

Например с помощью специальной интернет-программы FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX/). При этом костную денситометрию позвоночника

и бедра следует применять только для подтверждения диагноза ОП у больных со средней (неопределенной) степенью риска переломов (в большинстве стран это 10-20% абсолютного 10-летнего риска всех переломов) . К сожалению, FRAX пока еще не получил широкого распространения в нашей стране, где риск переломов у больных либо рассчитывают очень приблизительно с помощью простейших вопросников, либо не рассчитывают вообще и поэтому неоправданно часто применяют костную денситометрию, что влечет за собой необоснованные материальные траты больных и государства.

Отсроченная диагностика ОП может быть связана и с тем, что отсутствует обязательное диспансерное наблюдение лиц с ОП или лиц, перенесших патологический перелом на фоне ОП, а также не разработаны принципы междисциплинарного взаимодействия и преемственности врачей первичного звена и специалистов в лечении больных с костной патологией; врачи поликлиник в общей массе не имеют опыта клинического использования методов денситометрии, не знакомы со спецификой биохимических показателей крови, выбора схем лечения и профилактики ОП . Ранее проведенный в России анализ оказания амбулаторной помощи больным с ОП показал, что даже врачи, посещавшие семинары тематического усовершенствования по проблеме ОП, не всегда берут на себя ответственность за решение о тактике ведения пациентов с ОП .

Игнорирование или недооценка проблемы ОП характерна не только для России, но и для многих других стран. Исследование Всемирного фонда ОП, проведенное в 11 странах, показало, что врачи не предупреждают женщин менопаузального возраста о риске развития ОП . Большинство пациенток, у которых уже случались низкоэнергетические переломы, не направляются на диагностические исследования для верификации диагноза ОП , а 80% больных с высоким риском последующих

переломов при минимальной травме антирезорб-тивная терапия не назначается . Совокупность этих факторов приводит к тому, что диагностика и лечение заболевания начинается уже после возникновения осложнений ОП - переломов различных локализаций .

Результаты исследования показали, что в МО ведением больных постменопаузальным ОП занимаются преимущественно эндокринологи. К ним обращается большая часть пациенток, они рекомендуют специфическое обследование и в итоге верифицируют диагноз. Лишь небольшая часть ортопедов-травматологов и ревматологов МО занимается ОП в рамках своей основной деятельности. Следует отметить, что врачи-рентгенологи, которые, согласно полученным данным, устанавливали диагноз ОП в 8% случаев, могут лишь описывать рентгенограммы и давать заключение о наличии патологических изменений и компрессионных переломов, после чего необходима обязательная консультация клинициста. Возможно, что столь высокий процент установления диагноза ОП врачами-рентгенологами связан с тем, что данные получены по результатам опроса больных ОП, не имеющих медицинского образования, которые, вероятно, не видят разницы между верифицированным диагнозом и заключением рентгенолога.

Аналогичные данные получены в результате анкетирования врачей МО, проведенного в 2006-2008 гг.: ведением больных ОП в рамках своей основной деятельности занимаются 89,3% эндокринологов, 85,7% ревматологов, 60% неврологов и практически не занимаются врачи первичного звена . При этом именно эндокринолог в МО является основным специалистом, консультацию которого врачи рекомендуют больным для верификации диагноза ОП и назначения терапии; эндокринологи также обеспечивают самый большой поток пациентов на денситометрическое исследование . В странах Европы и США врачи общей практики и семейные врачи выявляют лиц с факторами риска ОП, направляют на консультацию врача-специалиста для проведения специфических обследований и наблюдают больных, получающих антиостеопоротическую терапию. В России сейчас также прослеживается тенденция к расширению сферы деятельности терапевтов и семейных врачей в этом направлении; в частности, рекомендуется реализовывать долгосрочное лечение ОП, но при этом диагностику и выбор схемы лечения осуществляют «узкие» специалисты - ревматологи, эндокринологи и другие (приказ МЗиСР РФ от 4 мая 2010 г. №315н: «Врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) осуществляется лечение больных, страдающих первичным ОП (постменопаузальный и се-нильный), получающих терапию по рекомендации врача-специалиста)».

Обращает на себя внимание, что в МО ведением больных с установленным диагнозом постменопау-зального ОП, получающих антирезорбтивную терапию, практически не занимаются терапевты, врачи общей практики и семейные врачи, что с учетом рекомендации МЗиСР РФ, требует коррекции. В частности, планируется продолжить проводить на базе кафедры эндокринологии ФУВ МОНИКИ циклы/ школы обучения врачей первичного звена по диагностике и лечению ОП.

Как показывают результаты настоящего исследования, верификация диагноза ОП с помощью двухэнергетической рентгеновской денситометрии осуществляется преимущественно в Москве (в ЛПУ или в МОНИКИ), что связано с отсутствием в районных медицинских учреждениях МО костных денситометров. Таким образом, оптимизация ранней диагностики постменопаузального ОП невозможна без широкого внедрения скрининговых программ по выявлению групп высокого риска переломов, обеспечения доступного денситометрического обследования женщин в постменопаузе с факторами риска переломов и повышения квалификации по ОП терапевтов и семейных врачей. Эти меры будут важным вкладом в экономику здравоохранения МО (за счет снижения затрат на лечение и реабилитацию больных с остеопоротическими переломами) и увеличат качество и продолжительность жизни пациенток с постменопаузальным ОП.

Заключение

По данным анкетирования больных постме-нопаузальным ОП в МО, 57,4% из них впервые по поводу ОП обращаются к эндокринологу, и значительно реже - к ортопеду-травматологу (19,7%), ревматологу (13,1%) и неврологу (4,9%). Именно эндокринологи в МО чаще всего направляют пациенток на костную денситометрию (в 79%) и в итоге устанавливают диагноз постменопаузального ОП (в 70%). Хотя большей части пациенток для подтверждения диагноза ОП приходилось обращаться только к двум (38% респондентов), трем (30%) или одному (28%) врачу, от времени первого обращения к специалисту до установления диагноза ОП проходит в большинстве случаев до 1 года (39%). В оказании медицинской помощи больным ОП необходимо повышать роль врачей первичного звена, которые в настоящее время ведением больных ОП в МО практически не занимаются. Для улучшения качества и минимизации времени от первого обращения к врачу до установления диагноза постменопаузального ОП необходимо проводить циклы/школы обучения врачей первичного звена по диагностике и лечению ОП. Верификация диагноза ОП с помощью двухэнергетической рентгеновской денситометрии осуществляется преимущественно в ЛПУ Москвы

(73%) или в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (17%), что связано с отсутствием в районных медицинских учреждениях МО костных денситометров. В МО в настоящее время функционирует только 3 стационарных рентгеновских денситометра, и, если принять за стандарт европейские нормативы (11 приборов на 1 млн населения), для обеспечения качественной своевременной диагностики ОП в регионе с численностью населения более 7 млн этого крайне недостаточно.

Концепция и дизайн исследования: А.В. Дре-валь, Л.А. Марченкова.

Сбор и обработка материала: Е.А. Григорьева.

Статистическая обработка данных: Е.А. Григорьева.

Написание текста: Е.А. Григорьева, Л.А. Мар-ченкова.

Редактирование: А.В. Древаль, Л.А. Марчен-кова.

ЛИТЕРАТУРА

1. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Мылов Н.М. Распространенность переломов позвоночника в популяционной выборке лиц 50 лет и старше. Вестн травматол и ортоп 1997; 3: 20-27.

2. Kanis J.A., Borgstrom F., Zethraeus N. et al. Intervention thresholds for osteoporosis in the UK. Bone 2005; 36: 22.

3. Nguyen T.V., Center J.R., Eisman J.A. Osteoporosis: underrated, underdiagnosed and undertreated. Med J 2004; 180: 18.

4. Kanis J.A., Johnell O. Requirements for DXA for the management of osteoporosis in Europe. Osteoporosis Int 2005; 16: 229-238.

5. Лесняк О.М. Современное состояние проблемы остеопороза в РФ. Российская конференция региональных центров профилактики остеопороза, 3-я. М 2011. http://www.osteoporoz. ru/images/stories/articles/11/5/pr_01.pdf.

6. Kanis J.A., Burlet N, Cooper C. et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2008; 19: 399-428.

7. Миронов С.И., Кораблева Н.Н. Принципы организации амбулаторной помощи больным остеопорозом. Национальный проект «Сила в постоянстве» ЦИТО им. Н.Н. Приорова. РМАПО 2003. http://bonesurgery.ru/view/principy_organizacii_ ambulatornoj_pomoschi_bolnym_s_osteoporozom/

8. Кораблева Н.Н. Состояние решения проблемы остеопороза в условиях мегаполиса. Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы». М 2005. http://www.mosmedclinic.ru/ conf_library/25/1/41/

9. Johnell O, Kanis J.A. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporosis Int 2006; 17: 1726.

10. Freedman K.B., Kaplan F.S., Bilker W.B. et al. Treatment of osteoporosis: are physicians missing an opportunity? J Bone Joint Surg Am 2000; 82-A: 1063.

11. Siris E, Rosen C.J., Harris S.T. et al. Adherence to bisphosphonate therapy: relationship to bone fractures at 24 months in women with postmenopausal osteoporosis. Mayo Clin Proc 2006; 81: 8: 1013-1022.

12. Sebaldt R., Shane L.G., Pham B.Z. et al. Impact of non-compliance and non-persistence with daily bisphosphonates on longer-term effectiveness outcomes in patients with osteoporosis treated in tertiary specialist care. J Bone Miner Res 2004; 19: Suppl 1: Abstract M 423.

13. Марченкова Л.А., Древаль А.В., Крюкова И.В. и др. Оценка медицинской помощи больным остеопорозом по результатам анкетирования врачей Московской области. Врач 2009; 11: 95-102.

Остеопороз

Остеопороз - это заболевание скелета, которое характеризуется уменьшением содержания костной ткани в скелете и нарушением ее строения с последующим повышением хрупкости костей и увеличением риска переломов.

Симптомы остеопороза

На ранних стадиях у этого заболевания нет ярко выраженных симптомов, поэтому многие женщины просто не знают, что у них происходит потеря костной ткани. Если вам 50 или больше лет, любая неясная боль в спине, искривление позвоночника или потеря роста заслуживают пристального внимания.

Наиболее типичный симптом остеопороза - тупая боль в спине, особенно при чередовании покоя и движения. Некоторые пациенты отмечают боль "во всех костях", чувствительность к сотрясению тела. Зачастую больные длительно, без особого эффекта лечатся от радикулита. Эти симптомы связаны с разрушением костной ткани. Когда количество участков разрушенной костной ткани увеличивается, кость, потеряв первоначальную структуру, становится хрупкой. На этом этапе возможны переломы даже при незначительной нагрузке.

Остеопороз может проявиться внезапно на фоне полного здоровья, например, ощущением острой боли в спине при подъеме тяжелой сумки или на руки внука.

Переломы запястья, известные как переломы Коллиса, обычно являются результатом попытки предотвратить падение с помощью руки. Перелом шейки бедра является одним из наиболее серьезных переломов, требующих длительного лечения в дальнейшем. Перелом тазобедренного сустава может произойти в результате падения или слабого удара, например, при резком торможении машины.

Очень подвержен остеопорозу позвоночный столб. Позвонки поражаются множеством крошечных переломов, которые называются микропереломами тел позвонков. Разрушенный изнутри позвонок в какой-то момент под влиянием нагрузки на позвоночный столб ломается - происходит компрессионный (сдавливающий) перелом позвоночника. Такое изменение позвоночника приводит к постепенному уменьшению роста, в некоторых случаях до 15 см, и его искривлению с появлением характерной осанки: сгорбленной спины и выпяченного живота. Вследствие этого ухудшается функционирование внутренних органов: могут возникнуть трудности при дыхании, могут появиться боли в нижней части спины и в области сердца из-за сдавления нервов, отходящих от позвоночного столба, нарушается деятельность желудочно-кишечного тракта.

Женщину могут ожидать дальнейшие переломы, если она не получает своевременного лечения (см. препараты ЗГТ). Уважаемые женщины, не оставляйте лечение "на потом"!

Женщины, страдающие от остеопороза, могут очутиться в "ловушке" порочного круга, разрушающего как их здоровье, так и чувство самоуважения. Из-за боязни возобновления боли женщины ограничивают физическую активность, а малоподвижный образ жизни ведет к дальнейшей потери костной ткани.

Строение костной ткани

Кости скелета выполняют опорную функцию, они необходимы для механической защиты внутренних органов, а также являются местом хранения минеральных веществ (кальция, фосфора, магния и цинка).

Костная система отличается гармоничностью и рациональностью строения, что позволяет ей противостоять максимальным нагрузкам при минимуме строительного материала. Кость можно сравнить с башенным краном (прочная и при этом легкая конструкция).

Органическая основа костного вещества состоит в основном из белков, минеральная же - из солей кальция и фосфора.

При увеличении твердая и гладкая поверхности костей имеют пористую структуру. Существуют разные виды костной ткани, которые чаще всего являются разными частями одной кости: компактный слой и губчатое вещество. Такие кости, как позвонки, шейка бедренной кости, эпифиз лучевой кости состоят преимущественно из губчатого вещества. В губчатом веществе костные балки располагаются в виде изогнутых пластинок, соединенных поперечными или косо идущими перекладинами. В целом возникает ажурная система, имеющая вид пчелиных сот. Длинные трубчатые кости конечностей состоят в основном из компактного вещества, в котором костные пластинки расположены очень плотно.

Кости, как и другие внутренние органы, состоят из клеток. Существуют особые клетки, которые постоянно разрушают костное вещество (остеокласты); клетки, которые обновляют, восстанавливают кость (остеобласты) и клетки, ответственные за образование костного остова и минерализацию костной ткани (остеоциты).

В течение жизни человека в костях постоянно происходят процессы перестройки костной ткани: в каком-то отдельно взятом небольшом участке костной ткани происходит разрушение костной ткани, затем удаляемая старая кость замещается точно таким же количеством новой. Биологический смысл ремоделирования состоит в обновлении костной ткани и сохранении возможности перехода минералов (кальция, фосфора, магния) в кровь и обратно. У здоровых людей процессы разрушения костной ткани и образования новой кости количественно одинаковы. Активность данных клеток контролируется многими биологически активными веществами, такими, как гормоны щитовидной и околощитовидных желез, гормоны коры надпочечников, витамин D3 и, наконец, половые гормоны (эстрогены и прогестерон).

Созидание костной ткани происходит до 16-25 лет. После достижения пика (максимального уровня) массы костной ткани, к 30-40 годам, начинается незначительная ее потеря, которая составляет 0,2-0,5% в год.

В возрасте 30-40 лет потеря костной ткани составляет 0,5% в год. А после наступления менопаузы - теряется 3-5% костной массы в год.

После наступления естественной или хирургической менопаузы этот процесс ускоряется. На фоне снижения уровня половых гормонов наблюдается преобладание процессов разрушения костной ткани над процессами ее формирования. В первые 5-7 лет после наступления менопаузы скорость потери костной массы достигает 3-5% в год. Далее этот процесс замедляется. Однако в целом в процессе жизни может быть потеряно около 40% костной ткани. Эти процессы наиболее активно происходят в изменяющейся губчатой кости, в результате чего происходит истончение костной ткани: крохотные ячейки в кости увеличиваются до таких размеров, что выглядят как дырки в швейцарском сыре. Толщина и плотность кости уменьшается, кость становится хрупкой и достаточно легко ломается.

Как мы уже говорили, половые гормоны (эстрогены, прогестерон и андрогены) ответственны за поддержание жизненного цикла костной ткани на нормальном уровне. Падение уровня этих гормонов после наступления менопаузы является основной причиной наступления постменопаузального остеопороза. Поэтому основным методом лечения и профилактики остеопороза является заместительная гормональная терапия (см. лечение, препараты ЗГТ). Кроме того, существуют факторы риска (дополнительные причины), ускоряющие развитие остеопороза у женщин: определенные условия, ситуации и привычки (см. анкету).

Существуют ли в вашей жизни дополнительные факторы, способствующие развитию остеопороза, вы можете узнать, ответив на вопросы анкеты.

В анкете перечислены факторы, вызывающие изменения костной ткани. Найдите те графы, которые относятся к вам, и подсчитайте количество баллов.

Анкета

Факторы риска возникновения остеопороза

Если общее количество баллов меньше 5, то риск развития остеопороза незначительный. Если общее количество в пределах от 5 до 8 - риск перелома средний. Если общее количество баллов больше 9, то риск переломов высокий и вам необходимо срочно обратиться к врачу.

Такой подсчет является приблизительным, одним из точных методов диагностики остеопороза является денситометрия, т. е. инструментальное определение плотности костной ткани.

Диагностика остеопороза

Успешное лечение и профилактика остеопороза зависят от раннего обнаружения изменений в костях.

В настоящее время для измерения минеральной плотности костной ткани и, следовательно, раннего выявления остеопороза (до появления переломов) используется денситометрия. "Денсито" - плотность, "метрия" - измерение, "денситометрия" - измерение плотности, в данном контексте, костной ткани. Чем выше плотность костной ткани, тем кости более устойчивы к переломам.

Постменопаузальный остеопороз - заболевание всего организма, и поэтому уменьшение минеральной плотности костей, отмеченное в какой-то определенной области (предплечья, шейки бедра или позвоночника), может указывать на увеличение возможности любого перелома. Некоторые денситометры оснащены дополнительными программами, позволяющими узнать скорость потери костной ткани в год.

Рентгенография - это слишком поздний метод диагностики остеопороза, когда уже потеряно более 35% костной ткани.

Медикаментозное лечение и профилактика остеопороза

В настоящее время существует широкий выбор препаратов для лечения и профилактики остеопороза, направленных на нормализацию минерального обмена.

Заместительная гормональная терапия (см. препараты ЗГТ). Ученые всего мира сегодня единодушны в том, что средством профилактики постменопаузального остеопороза является заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Это наиболее эффективное средство решения проблем, связанных с наступлением менопаузы.

Прием ЗГТ в течении 5-7 лет снижает риск переломов костей на 50%.

Хорошей новостью является то, что заместительная гормональная терапия (ЗГТ), нивелируя симптомы наступившей менопаузы, одновременно является профилактикой поздних осложнений постменопаузы. Если у вас нормальные показатели костной массы, уменьшится риск ее потери, а значит, будущих переломов. Прием препаратов ЗГТ можно начинать в любом возрасте. Чем раньше начато лечение, тем лучше сохранится кость. На сегодня установлено, что прием ЗГТ в течение 5-7 лет снижает риск возникновения переломов наполовину.

Придерживайтесь диеты, богатой кальцием

Первой линией защиты от остеопороза является увеличение поступления кальция в организм. Лучшими источниками кальция являются молоко и молочные продукты (различные сыры и творог), зеленые овощи (петрушка, листовой салат, лук), бобовые, орехи, рыба, цитрусовые.

Всасывание кальция улучшается при приеме эстрогенов.

Существуют определенные нормы употребления кальция в день. Женщинам старше 40 лет, не принимающим по каким-либо причинам ЗГТ, рекомендуется 1500 мг кальция в день, женщинам старше 40 лет и принимающим ЗГТ - 1000 мг в день, женщинам старше 60 лет рекомендуется 1200 мг. В представленной ниже таблице отображено содержание кальция в продуктах питания (на 100 г продукта).

Кальций относится к трудноусвояемым элементам. Всасывание кальция зависит не только от содержания его в продуктах, но и от его соотношения с другими компонентами пищи и в первую очередь с фосфором, магнием и белками. Ухудшается всасывание кальция и при диете с низким содержанием жиров (молочные жиры, яичный желток, печень рыб), т. е. тех продуктов, где содержится витамин Д.

В дополнение к диете вы можете принимать препараты кальция, содержащие 500 или 1000 мг кальция в активной форме. Необходимо ли это вам, поговорите со своим врачом.

С возрастом из-за атрофических процессов в стенке кишечника нарушается процесс всасывания кальция: только 20-40% кальция всасывается из пищи, поэтому для достижения наилучшего результата кальций следует принимать наряду с другими видами лечения. После наступления менопаузы улучшает всасывание кальция терапия эстрогенами, в возрасте старше 65-70 лет бывает необходимо сочетать прием кальция с активными компонентами витамина D3.

С другой стороны, при избытке жиров значительная часть кальция выводится через толстый кишечник. Существует точка зрения, что при большом употреблении газированных напитков образуются растворимые соли, которые вымываются из костной ткани.

Другими причинами нарушения всасывания кальция в кишечнике и повышенного его выделения являются: курение, некоторые лекарственные препараты (антациды, глюкокортикоиды, мочегонные), употребление кофе, малоподвижный образ жизни.

Лечение остеопороза

Лечение и профилактика остеопороза проводится специалистами после установления точного диагноза с учетом всех отягощающих факторов. Целями назначения лекарств являются: приостановка потери костной массы, профилактика дальнейших переломов и, если возможно, восстановление кости. Если переломы уже были, значит, по меньшей мере, потеряно 1/3 костной массы, а в некоторых случаях - уже 50%.

Препараты для лечения остеопороза условно можно разделить на три группы:

Препараты, подавляющие разрушение костной ткани.

Препараты, стимулирующие образование новой ткани.

Препараты многопланового действия.

Выбор препарата осуществляется лечащим врачом в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Физические упражнения

Исследователи, изучающие взаимосвязь между плотностью костной ткани, профилактикой переломов и физическими упражнениями, обнаружили, что регулярность последних напрямую связана с увеличением костной массы. Женщины, которые занимаются физическими упражнениями, имеют большую плотность кости, чем те, кто вообще не занимается.

Начать заниматься физкультурой никогда не поздно. Если вы не относитесь к физически активным людям, попросите доктора подобрать оптимальную программу упражнений для вашего уровня подготовки. Быстрая ходьба поможет вам укрепить кости. Попытайтесь отвести 20-30 минут в день на физические упражнения. К позитивным моментам гимнастики относятся: увеличение тонуса и силы мышц тазового дна и спины, улучшение осанки. Лечебная гимнастика должна стать важной частью лечения остеопороза.

Гидротерапия подразумевает выполнение упражнений в воде (бассейне) с температурой, соответствующей температуре тела, что позволяет вам легко и свободно двигаться, в то время как вода поддерживает вас. Тепло воды способствует расслаблению мышц и связок, облегчает боль, увеличивает амплитуду подвижности в суставах. Плавучесть делает выполнение упражнений более легким, в то время как сопротивление воды укрепляет мускулы.

Начать заниматься физкультурой никогда не поздно.

Облегчение боли

Женщины с остеопорозом позвоночника могут испытывать сильнейшие боли в спине, особенно после нового перелома. Если у вас болит спина, необходимо сделать некоторые изменения в обстановке дома и на работе. Старайтесь сидеть на стульях и креслах со спинками, которые поддерживают вашу спину Стулья с наклоненной спинкой, в которых ваши ноги поднимаются вверх, также подойдут. Кровать должна быть достаточно жесткой, для того чтобы ваша изменившаяся спина находилась в комфортном положении во время сна. Позиция, в которой ваша спина отдыхает, - лежа плоско на спине с согнутыми коленями.

Поднимаясь со стула или с постели, помогайте себе руками. Постарайтесь долго не сидеть в одном и том же положении. Если вам предстоит путешествие на самолете или на поезде, вставайте каждые полчаса для того, чтобы потянуться и снять напряжение мышц спины.

Возможно, потребуется назначение специальных лекарственных препаратов, облегчающих боль.

Предупреждение переломов

Главной опасностью остеопороза являются переломы, возникающие, как правило, при падении. Во многих случаях падения можно предотвратить, заранее прогнозируя ситуацию.

А - если поднимать тяжести с напряженной прямой спиной и приподнятым подбородком, то это снимет нежелательную нагрузку с позвоночника. Позвонки выровнены по одной линии, нагрузки на поверхности тел позвонков и межпозвонковых дисков распределяются равномерно, что крайне важно для безопасности спины. При поднятии предмета из такого положения одновременно с мышцами спины активно участвуют ягодицы и мышцы ног.

Б - если поднимать тяжести с согнутой спиной и опущенной головой, то это приводит к неравномерному распределению давления на межпозвонковые диски и мышцы спины. Диски одновременно сжимаются с одной стороны и растягиваются с другой, при этом основная нагрузка приходится на поясничный отдел.

Вам следует регулярно проверять свое здоровье. По мере того, как женщина становится старше, падения могут быть связаны с плохой координацией движений или внезапным головокружением, поэтому необходимо регулярно проверять зрение, посещать невропатолога, контролировать свое артериальное давление. В частности, такие состояния, как глаукома и катаракта, с возрастом встречаются чаще. Избегайте постоянного, бесконтрольного употребления успокоительных и других лекарственных препаратов, которые могут вызвать сонливость в течение дня и тем самым уменьшить вашу "бдительность". Это такие средства, как антигистаминные препараты, снотворные, антидепрессанты, а также алкоголь.

Дома необходимо создать безопасную обстановку с достаточным освещением, без скользких полов и ковриков. Если вы пользуетесь лестницей, проверяйте, не сломаны ли перила или ступеньки. Носите удобную обувь. Осторожно ведите себя на улице, избегая мокрого или покрытого льдом тротуара.

Следите за тем, как вы поднимаете тяжести. "Принимайте" вес на бедренные мышцы, а не на мышцы спины. Встаньте таким образом, чтобы ноги были как можно ближе к основанию тяжелого объекта, согните ноги в коленях, возьмите предмет и выпрямите ноги, спина при этом должна быть прямой. Предмет в тот момент, когда вы его поднимаете, должен располагаться близко к телу - чем дальше от тела объект, тем большую нагрузку испытывает спина.

По вопросам коммерческого сотрудничества и рекламы на портале .

Настольная книга для женщин после сорока. Домашняя энциклопедия Данилова Наталья Андреевна

Как предупредить остеопороз

Как предупредить остеопороз