Обезболивание при операциях на органах брюшной полости. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия Эпидуральная анестезия торакальный

Техника эпидуральной анестезии

Пункция эпидурального пространства выполняется в положении больного сидя или лёжа на боку.

Положение сидя: больной сидит на операционном столе, нижние конечности согнуты под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, туловище максимально согнуто кпереди, голова опущена вниз, подбородок касается груди, кисти рук лежат на коленях.

Положение лёжа на боку: нижние конечности максимально согнуты в тазобедренных суставах, колени приведены к животу, голова согнута, подбородок прижат к груди, нижние углы лопаток располагаются на одной вертикальной оси. Помощник должен удерживать больного в таком положении и одновременно наблюдать за его состоянием.

Кожа в области предполагаемой пункции и руки анестезиолога должны быть обработаны более тщательно, чем это делают хирурги (для хирурга важно избежать инфицирования раны, для анестезиолога - эпидурита или менингита!).

Уровень эпидуральной пункции избирает в зависимости от области оперативного вмешательства (табл.9) и соотвествующей сегментарной иннервации органов (рис.8).

Таблица 9 Уровень эпидуральной анестезии в зависимости от области оперативного вмешательства

Th 2 - Th 4 Грудная клетка (сердце, легкие)

Th 5 - Th 7 Желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа

Th 7 - Th 9 Тощая и подвздошная кишка

Th 8 - Th 10 Слепая и восходящий отдел толстой кишки

Th 10 - Th 12 Нисходящий отдел толстой кишки, сигмовидная кишка

Th 10 - L 1 Матка, почки, мочеточники

L 2 - L 4 Предстательная железа, мочевой пузырь

L 2 - L 5 Нижние конечности

Рис. 8. Схема сегментарной иннервации кожи.

Анатомо-топографические ориентиры при выборе уровня пункции представлены в таблице 10.

Таблица 10. Анатомические ориентиры при пункции

С 7 остистый отросток VII шейного позвонка

Th 2 соединение тела и рукоятки грудины

Th 4 сосок молочной железы

Th 7 - 8 линия, соединяющая нижние углы лопаток, мечевидный отросток

Th 10 пупок

Тh 12 XII пара ребер

L 1 лонное сочленение

L 4 - 5 линия, соединяющая гребни крыльев подвздошной кости

После обработки места пункции раствором антисептика производится анестезия кожи и подлежащих тканей 0,5% о раствором новокаина. Анестезируется только кожа, подкожная клетчатка и надостистая связка. Далее по ходу почти нет болевых рецепторов, а введение новокаина в межостистую связку может создать видимость потери сопротивления при выполнении теста Dogliotti по мере продвижения иглы Туохи к эпидуральному пространству. Толстой иглой пунктируется кожа. Иглу для эпидуральной анестезии вводят строго по средней линии, придерживаясь сагитальной плоскости. В зависимости от уровня пункции направление иглы должно соответствовать направлению остистых отростков. Если в поясничном отделе угол, образуемый иглой и поверхностью кожи, составляет около 90°, то в нижнегрудном - до 50°, а в верхнегрудном достигает 30°-40°. Для достижения эпидурального пространства игла проходит кожу, подкожную клетчатку, надо-стистую, межостистую и жёлтую связки.

Расстояние между поверхностью кожи и эпидуральным пространством в среднем 5см. У тучных больных оно увеличивается, иногда, до 7-8см.

Размеры эпидурального пространства в разных отделах позвоночника различны (табл. 11).

Таблица 11 Размеры эпидуралыюго пространства в различных отделах позвоночника, мм

Шейный 1,0 - 1,5

Верхнегрудной 2,5 - 3,0

Нижнегрудной 4,0 - 5,0

Эпидуральная анестезия представляет собой вариант проводникового обезболивания, обусловленного фармакологической блокадой спинальных корешков. При эпидуральной анестезии обезболивающий раствор вводится в пространстве между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки и блокирует корешкиљ спинного мозга, которые там находятся.

История эпидуральной анестезии сложилась драматично. Хотя первое введение кокаина в эпидуральное пространство было осуществлено Corning в 1885 г., за 14 лет до публикации Bier, это событие осталось не замеченным и не получило заслуженного резонанса в связи с тем, что сам Corning ошибочно оценил механизм полученного им обезболивания, предположив что анестетик попал в венозное сплетение и гематогенным путем достиг спинного мозга.

В 1901г. Cathelin сообщил о возможности проводниковой анестезии при введении кокаина в эпидуральное пространство через крестцовое отверстие.Однако лишь 1921 г. Pages получил сегментарную анестезию при введении анестетика в эпидуральное пространство поясничного отдела. В России первым эпидуральную анестезию применил в урологической практике Б. Н. Хольцов (1933). В операционной гинекологии этот метод широко применял М. А. Александров, при операциях на органах брюшной полости - И. П. Изотов, в торакальной хирургии В.М. Тавровский. Эпидуральная анестезия является отличным способом обезболивания операций на нижних конечностях. Обеспечивая полное обезболивание, расслабление мускулатуры и минимальную кровоточивость, этот метод создает оптимальные условия для проведения оперативного вмешательства. Практическая безопасность эпидуральной корешковой блокады, достаточной для обезболивания органов таза, превосходное расслабление мышц передней стенки брюшной полости и тазового дна объясняют широкое распространение проводникового обезболивания в оперативной гинекологии. Отсутствие токсического влияние на плод, расслабление мускулатуры шейки матки и влагалища оправдывает применение метода при акушерских операциях.

Эпидуральная анестезия широко распространена в урологической практике. Отсутствие токсического влияния на почки, печень и миокард позволили С. С. Юдину заявить, что "урологи имеют в своем распоряжении метод, который позволит им вовсе не иметь дела с наркозом. Отличное обезболивание, мышечная релаксация, сокращение гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта создают условия комфорта при операциях на желудке, кишечнике, желчных путях, печени и селезенке". Длительной эпидуральной анестезией пользуются в лечебных целях при поражениях периферических сосудов нижних конечностей (выключение симпатической иннервации вызывает расширение сосудов, улучшение кровообращения) , а также для стимуляции кишечника при парезах желудочно-кишечного тракта.

Физиологический эффект эпидуральной анестезии представляет собой суммарный результат одновременного выключения чувствительных, двигательных и симпатических волокон в зоне иннервации блокированных корешков.

Методика проведения ЭА.

В положении лежа на боку, или сидя, в стерильных условиях, на требуемом уровне (см таблицу) , проводят обезболивание кожи. Иглой Туохи (с закругленным концом) вкалываются между позвонками, постепенно продвигают иглу. Углубившись на 1,5-2 см в толщу межостистой связки, извлекают мандрен и насаживают на иглу шприц, содержащий 3-4 мл физиологического раствора с пузырьком воздуха. Дальнейшее продвижение иглы сопровождается давлением на поршень шприца, при котором ощущается пружинистое сопротивление; физиологический раствор не выталкивается, в пузыре воздух сжимается. При прохождении межпозвоночных связок чувствуется сопротивление движению иглы, при нажатии на поршень шприца также ощущается сопротивление. При попадании в эпидуральное пространство поршень шприца, игла двигаются свободно, раствор свободно выдавливается поршнем. Для исключения попадания в сосуд, делается аспирационная проба, поршень оттягивается на себя. При этом крови быть не должно. Проверить местонахождение иглы можно способом "висячей капли". Пациенту предлагают глубоко вздохнуть, в эпидуральном пространстве снижается давление и капля, висящая на конце иглы, втягивается внутрь. Данный метод более показателен при пункции в грудном отделе позвоночника. При правильном положении иглы, катетер легко заходит в эпидуральное пространство. Иногда, при введении физ. раствора, он вытекает обратно и создает иллюзию вытекания ликвора. Различить эти жидкости можно осязанием, подставив руку под капли. Ликвор всегда теплый, а физ. раствор- комнатной температуры. Удостоверившись в правильном положении иглы, вводят 2 мл 2% раствора лидокаина - дозу, недостаточную для эпидуральной анестезии, но вызывающую спинномозговую анестезию при случайном попадании в субарахноидальное пространство. Если через 5 минут нет признаков обезболивания, вводят всю дозу - 25-30 мл анестезирующего раствора. При попадании анестетика в субарахноидальное пространство иногда возможно провести операцию под спинномозговой анестезией. Полное обезболивание и миорелаксация обычно наступают через 10-20 минут после введения всей дозы и длятся около 1,5 часов. Пациенты обычно чувствуют тепло, холод, прикосновение. Выключается только болевая чувствительность. Часто не могут двигать конечностями.

Отличия протекания ЭА от СА.

ЭА технически более сложная.

Обезболивание при ЭА наступает на 10- 20 мин. позднее.

ЭА может обезболить грудную клетку, верхние, нижние отделы живота, таз и конечности, а СА только нижние отделы живота и ниже.

Доза местных анестетиков при ЭА примерно в 5 раз больше.

Катетеризация эпидурального пространства позволяет продлевать обезболивание до нескольких дней (например в послеоперационном периоде) , катетеризация субдурального пространства в России манипуляция экзотическая.

Процент неудавшихся ЭА больше.

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии такие же как и для спинномозговой анестезии.

Возможные осложнения достаточно редки. По данным Гарольда Брейвика (Осло, Норвегия) 1 на 1000 случаев Э.А.

Артериальная гипотензия

Задержка мочи

Боли в спине

Головные боли (в - основном-љ при случайной пункции твердой мозговой оболочки, что вызывает истечение ликвора в эпидуральное пространство с развитием ликворной гипотонии)

При эпидуральном введении больших доз опиоидов (как правило- морфина) возможна депрессия дыхания, кожный зуд, тошнота.

Редким, но опасным осложнением являются:

Эпидуральные гематомы

Эпидуральные абсцессы, эпидуриты.

К осложнениям можно отнести неэффективность Э.А., что к сожалению иногда случается.

Большинство осложнений обратимы и легко лечатся. Задача анестезиолога-оценить все факторы риска и не допустить осложнений.

В связи с тем, что высокая эпидуральная анестезия может сопровождаться депрессией дыхания, необходимо наличие аппаратуры для искусственной вентиляции легких и кислорода.

Уровень эпидуральной пункции определяется желаемым уровнем обезболивания:

Объект операции Уровень пункции.

Нижние конечности, промежность L 3 -L 4 , L 4 -L 5

Паховые и бедренные грыжи, матка L 1 -L 5

Почки, кишечник Th 10 - Th 11

Червеобразный отросток Th 11 - Th 12

љЖелудок, желчные пути, селезенка Th 7 -Th 8

Молочная железа Th 5 - Th 6

Легкие, пищевод Th 2 -Th 3

Th - грудные позвонки.

L - поясничные позвонки.

Длительная эпидуральная анестезия может быть обеспечена катетеризацией эпидурального пространства. Для этого эпидуральное пространство пунктируют толстой иглой, сквозь которую вводят катетер. Катетер фиксируют к коже пластырем. Для обезболивания оперативного вмешательства пользуются 2% раствором лидокаина (средняя доза 4-6 мг/кг), в лидокаин добавляют адреналин в разведении 1/200000 (1 капля на 10 мл раствора) для удлинения времени обезболивания, вместе с адреналином можно добавить 1 -2 мл фентанила или 0,5-1 мл морфия или 1-2 мл раствора клофелина. Эти препараты улучшают обезболивание, удлиняют время действия эпидуральной анестезии. Возможные побочные эффекты от наркотических анальгетиков- кожный зуд (купируется нейролептиками), осложнения- остановка дыхания,снижение артериального давления при введении на высоком уровне.

Маркаин- современный препарат для проведения ЭА, действует эффективнее и дольше.

При проведении ЭА у пожилых людей и у пациентов с гиповолемией, возможно снижение А/Д. Введение 1000-2000 мл солевых растворов в быстром темпе предупреждает это осложнение.

Сакральная анестезия - является разновидностью перидуральной и используется для небольших по объему операций в области таза. Местные анестетики вводятся в области хвоста позвоночника (каудальная анестезия) через сакральное отверстие.

Смотрите также

Многоплодная беременность. Патология околоплодной среды
Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов. При наличии беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя - о тройне и т.д. Каждый из плодов при многоплодно...

Сосудистая деменция
К сосудистой деменции относят стойкое и приводящее к значительной дезадаптации ослабление мнестико-интеллектуальных функций, вызванное деструктивным поражением головного мозга в результа...

Хронический Гломерулонефрит
Это двухстороннее воспалительное заболевание почек иммунного генеза, которое характеризуется постепенной, но неуклонной гибелью клубочков, сморщиванием почки, постепенным пониже...

Спинальная анестезия заманчива при операциях по поводу кишечной непроходимости. Вызывая хорошую релаксацию мышц, она действительно создает благоприятные условия для вмешательства, а иногда попросту разрешает непроходимость. Тем не менее следует, видимо, согласиться с Моузель (Mousel, 1955) в том, что здесь интересы больного часто приносятся в жертву удобствам хирурга. Нельзя забывать, что многие больные с явлениями кишечной непроходимости находятся в состоянии коллапса, любая степень которого является противопоказанием для спинномозговой анестезии.

С развитием интубационного наркоза все большее число хирургов склоняется к общему обезболиванию при обширных и длительных вмешательствах на органах живота. Мы все сейчас переживаем пору увлечения этим методом, и, очевидно, не без оснований. Интубационный наркоз позволяет получить нужную степень расслабления мышц применением препаратов кураре-подобного действия. Он дает полное обезболивание, исключает такие осложнения как ларингоспазм, рвота и асфиксия. Контролируемая вентиляция легких позволяет регулировать объем дыхательных движений, уменьшая их до предела в момент наиболее ответственных манипуляций в верхнем этаже брюшной полости. С достоверностью установлено, однако, что, давая хорошее обезболивание, ингаляционный наркоз не устраняет полностью рефлекторных реакций, возникающих главным образом в ответ на тракцию брюшных органов. Поэтому имеет смысл усиливать действие основного наркотика назначением «литической» смеси, новокаина или ганглиолитиков внутривенно.

Многократно убедившись в несомненной ценности такого обезболивания, мы все чаще применяем его при типичных резекциях желудка, обширных вентральных грыжах, удалении опухолей илеоцекального угла или прямой кишки, а также при большинстве неотложных операций, объединяемых собирательным термином «острый живот». Мы видим лишь два противопоказания к потенцированному наркозу - заболевания печени и массивную кровопотерю. При особо кровавых операциях и у пациентов, страдающих гипертонической болезнью, интубационный наркоз дополняется управляемой гипотонией. Во всех других случаях применения ганглиолитиков мы комбинируем их с вазопрессорными веществами.

С точки зрения условий подготовки больного и некоторых особенностей обезболивания все операции на органах брюшной полости могут быть классифицированы как плановые и неотложные.

В зависимости от локализации патологического процесса и операции первые выгодно разделить на вмешательства в верхнем и нижнем этаже брюшной полости. Это деление оправдывается тем, что локализация вмешательства влияет на выбор метода обезболивания, который призван обеспечить успех с наименьшим риском для больного. Выбор анестезии для верхних и нижних чревосечений, а также для неотложных операций зависит от состояния больных, условий и характера вмешательства (таблица 11).

В последнее время в медицинской практике все большее распространение получает эпидуральная анестезия или “эпидуралка”. Следует разобраться подробно, что представляет собой указанный вид анестезии, каковы показания к применению, техника выполнения, основные преимущества и недостатки.

Понятие и принцип действия

Эпидуральная анестезия представляет собой распространенный метод регионального обезболивания во время проведения различных медицинских манипуляций, при котором в позвоночник, где располагается скопление нервных окончаний, вводится анестетик через специальный катетер. Место введения анестезии, (эпидуральное пространство), находится между стенками канала позвоночника и плеврой спинного мозга. Региональное обезболивание создает ограниченную зону, не чувствительную к боли (эпидуральный блок) готовую к дальнейшим оперативным вмешательствам.

Принцип действия наркоза основан на блокировке прохождения импульсов от нервных окончаний спинного мозга. Под воздействием специальных лекарственных средств снимается болевая и общая чувствительность с расслаблением мышц на определенном участке тела.

Эпидуральный наркоз может быть проведен двумя способами:

• непрерывным;
• периодическим.

При непрерывном способе анестезии лекарственное средство вводится постоянно, чем обеспечивается стойкое снятие болевого синдрома. Во втором случае анестетик вводится по мере необходимости, к примеру, во время родовых схваток, и его воздействие на организм имеет волнообразный характер.

В зависимости от вида предполагаемого хирургического вмешательства указанная анестезия проводится на разных уровнях спинного мозга. При кесаревом сечении, например, обезболивание происходит в поясничном отделе позвоночника.

Успех проведения указанной процедуры во многом зависит от профессионализма врача-анестезиолога.

Техника выполнения

Эпидуральное пространство, куда вводится наркоз, располагается вдоль позвоночного столба от головы до копчика. Местная анестезия может проводиться на любом из 4-х отделов позвоночника: крестцовом, поясничном, грудном или шейном, в зависимости от нахождения зоны операционного вмешательства.

Техника выполнения эпидурального наркоза включает в себя следующие этапы:

• общее обследование пациента – измерение давления, пульса, температуры тела, результат анализа крови;
• выявление аллергических реакций на лекарственные препараты;
• установка манжеты для постоянного мониторинга работы сердца, давления и др.;
• подготовка необходимых инструментов и анестетиков;
• занятие пациентом правильной позиции для проведения процедуры: лежа на боку, с максимально наклоненной вперед головой;
• точное определение места проведения анестезии и его разметка;
• дезинфекция кожи на месте медицинской манипуляции;
• пункция с введением анестетика;
• постоянный контроль за состоянием пациента – гемодинамики и дыхательной системы.

Эпидуральный наркоз требует постоянный мониторинг состояния больного. Процедура проводится при максимально выгнутом позвоночнике, по заранее отмеченным ориентирам.

Сначала в эпидуральное пространство устанавливается специальная игла с проводником для пункции. Игла для эпидуральной анестезии вводится между позвонками через желтую связку между позвонками, не затрагивая твердую мозговую оболочку. Наполнение иглы спинномозговой жидкостью указывает на правильность проведения анестезии. Затем к игле присоединяется эпидуральный катетер и первоначально вводится тест-доза небольшого количества анестетика. Тест может быть проведен как через катетер, так и через иглу.

После удовлетворительной реакции организма пациента на тест-дозу вводится подготовленный врачом анестезирующий препарат. Легкое онемение и отключение функций нервов должны начинаться через 15-20 минут после начала введения препарата. При необходимости анестезиолог вводит новые дозы препарата через определенные промежутки времени. После окончания действия препарата врач извлекает катетер из тела пациента.

Эпидуральная анестезия должна проводиться только в условиях операционной с современным оборудованием для реанимационных мероприятий и для мониторинга состояния больного.

Препараты, используемые при региональной анестезии

Анестетик и его дозу врач подбирает индивидуально для каждого обезболивания в зависимости от продолжительности и характера оперативного вмешательства. В среднем используется 1-2 (мл) препарата на каждый сегмент спинного мозга, где необходимо проводить блокировку. Расчетная доза анестетика вводится дробно, за несколько приемов.

Местный наркоз для введения в эпидуральное пространство представлен в виде специальных растворов, которые не содержат никаких консервантов и хорошо очищены. На сегодняшний день в качестве местной анестезии широко распространены медицинские препараты лидокаинового ряда – бупивакаин, лидокаин, ропивакаин. Для усиления эффекта обезболивания к указанным препаратам часто добавляются синтетические опиаты – бупренорфин, морфин, промедол.

По назначению врача могут быть использованы в малых дозах антигипертензивные препараты – кетамин, клофелин.

Стоит отметить, что сильный транквилизатор – мидазолам, который ранее часто использовался для региональной анестезии, в настоящее время исключен из списка разрешенных препаратов. Это связано с развитием некоторых дегенеративных изменений корешковых нервов в позвоночнике при его применении.

Использование анестетиков в незначительных дозах позволяет избежать неприятных побочных действий, какие встречаются при общем наркозе. К ним относятся: тошнота, рвота, головокружение, угнетение дыхательных процессов, снижение артериального давления и др.

Показания и противопоказания

Медики активно применять эпидуральную анестезию стали при усовершенствовании оборудования для пункций, при появлении новой безопасной группы анестетиков, при разработке современных мер профилактики осложнений.

Местное обезболивание используется при оперативных вмешательствах или иных медицинских манипуляциях, производимых на почках, печени, мочевом пузыре, предстательной железе, желудке и пр. При этом достигается не только избавление от болевого синдрома, но и значительное уменьшение кровопотери. Указанный вид обезболивания более всего подходит при операциях на нижних конечностях и при родовспоможении.

Теперь следует конкретно перечислить показания к эпидуральной анестезии:

• в качестве средства борьбы с различными видами боли – при тяжелых травмах, при патологиях позвоночника, при онкологии и др.;
• в сочетании с общим наркозом при сложных операциях;
• в качестве единственного одноразового метода обезболивания, например, при родах;
• при проведении операций на органах брюшной полости, на мочевом пузыре, на желудке, кишечнике и пр.;
• обезболивание в период после операции.

Следует знать, что указанная анестезия не применяется для хирургических вмешательств на голове. Противопоказаниями к ее проведению являются:

• тяжелое состояние больного;
• заражение крови;
• различные деформации позвоночника;
• травматический шок;
• туберкулезный спондилит;
• серьезные сердечно-сосудистые нарушения;
• аллергические проявления к компонентам анестетиков;
• поражения ЦНС и др.

При непрофессионально проведенной анестезии последствия бывают плачевными. Местное обезболивание, несмотря на относительную безопасность, является медицинским вмешательством в организм больного, поэтому в редких случаях имеет ряд побочных эффектов.

К негативным последствиям применения эпидурального наркоза можно отнести:

• отсутствие блокады нервных окончаний в нужной степени;
• образование эпидуральной гематомы;
• вытекание цереброспинальной жидкости в эпидуральную область;
• беспамятство и спазмы;
• паралич.

Последствия региональной анестезии могут иметь непредсказуемый характер и зависеть от области обезболивания, используемых анестетиков и индивидуальных особенностей больного.

Региональная анестезия в акушерстве

В последнее время эпидуральная анестезия при родах получила очень широкое применение. Катетер роженице устанавливается в поясничном отделе. Все время действия обезболивающего препарата будущая мама должна находиться в сознании, общаться с врачом и сообщать о каких-либо посторонних переменах, происходящих в организме.

Боль от указанной манипуляции чувствуется только в первое мгновение. После установки катетера происходит извлечение иглы. Обязательно организуется тестирование на восприимчивость роженицы на препарат, затем проводится обезболивание в полном объеме. Катетер убирается после завершения родовой деятельности.

Положительными сторонами указанного метода являются:

• уменьшение боли при схватках и во время родов;
• облегчение потуг;
• нормализация артериального давления;
• стабилизация сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
• понижение адреналина в крови;
• возможность матери первой увидеть и услышать своего малыша.

Но следует помнить, что при выполнении указанной манипуляции могут быть и отрицательны моменты.

Эпидуральная анестезия выключает все виды функциональной активности нерва: моторную, чувствительную и вегетативную. В отличие от спинальной, при которой раствор местного анестетика смешивается и разбавляется спинномозговой жидкостью, при эпидуральной анестезии oн распространяется по эпидуральному пространству, часть его покидает спинномозговой канал через межпозвоночные отверстия, что делает распространение эпидуральной анестезии не всегда предсказуемым.

Раствор местного анестетика, введенный в эпидуральное пространство, распространяется вверх и вниз по спинномозговом каналу, блокируя спинномозговые нервы, идущие от спинного мозга к соответствующим межпозвоночным отверстиям. Анатомия

Локализовать эпидуральное пространство можно на любом уровне, начиная от межпозвоночных промежутков С3-С4 вплоть до крестцовой щели S4-S5. Поскольку спинной мозг заканчивается на уровне L1-L2, то чаще всего пункция эпидурального пространства производится в нижнепоясничном регионе. Корешки конского хвоста спускаются в эпидуральном пространстве ниже окончания дурального мешка S1-S2. Таким образом, поясничный доступ может обеспечить блокаду всех сакральных сегментов, в то же время раствор местного анестетика способен достичь и расположенных выше грудных сегментов.

Спинномозговые нервы иннервируют определенные дерматомы человеческого тела и для проведения различных оперативных вмешательств требуется различный уровень сенсорной эпидуральной анестезии. Кроме того существенное влияние на физиологические эффекты блокады и качество анестезиологического обеспечения оказывает вегетативная нервная система. Симпатические преганглионарные нервные волокна отходят от 14 спинномозговых сегментов начиная от Th1-L2, в то время как крестцовые парасимпатические нервы S2-S4.

Оборудование для выполнения эпидуральной анестезии включает:

• набор для антисептической обработки кожи;
• набор стерильных пеленок и салфеток;
• иглы Туохи диаметром 16-18 гейдж, большого диаметра для забора растворов из ампул, малого диаметра для обезболивания кожи, большого диаметра для прокола кожи в месте введения иглы для проведения такой процедуры, как эпидуральная анестезия;
• шприц с хорошо притертым поршнем и имеющий мягкий ход;
• эпидуральный катетер и бактериальный фильтр.

Эпидуральная анестезия проводится только при условии наличия всего необходимого оборудования для проведения общей анестезии и сердечно-легочной реанимации. Персонал, занимающийся эпидуральной анестезией, должен быть готов к диагностике и оказанию помощи при возникновении системной токсической реакции или тотальной СА.

Положение больного

Используются два положения больного:

1. Положение на боку с приведенными коленями и максимальным сгибанием позвоночника.
2. Положение сидя, наклоняясь вперед.

Ориентиры

Эпидуральная анестезия в поясничном отделе проводится в межпозвоночных промежутках L2-L3, L3-L4. Ориентиры включают: Vertebra prominens - выступающий остистый отросток седьмого шейного позвонка (С7), снование лопатки (Th 3), нижний угол лопатки (Th 7), линию, соединяющую гребни подвздошных костей (L 4), задние верхние ости подвздошной кости (S 2).

Как проводится эпидуральная анестезия?

С помощью тонкой иглы производится анестезия кожи и подкожной клетчатки в месте предполагаемого введения. Место фикции эпидурального пространства зависит от области операции.

С помощью острой иглы большого диаметра в коже делается отверстие, чтобы облегчить ее проведение. Твердо удерживая кожу над остистыми отростками между указательным и средним пальцами свободной руки, игла вводится строго по средней линии по середине межпозвоночного промежутка под прямым углом к поверхности кожи. Нельзя позволить коже сдвинуться, иначе она может сместиться слишком далеко в сторону. Игла проводится через надостистую и межостистую связки до тех пор, пока не почувствуется упругое сопротивление желтой связки. После этого из нее извлекается мандрен. Если используется поясничный доступ, расстояние от поверхности кожи до желтой связки обычно составляет около 4 см (в пределах 3,5-6 см). В этой области желтая связка по средней линии имеет толщину 5-6 мм.

Необходимо точно контролировать продвижение иглы, чтобы случайно не пунктировать твердую мозговую оболочку. Если эпидуральная анестезия проводится на грудном уровне, контроль движения ее еще более важен, поскольку имеется опасность травмировать спинной мозг.

Идентификация эпидурального пространства

Метод потери сопротивления наиболее широко используемый метод. Он основан на том, что когда игла находится внутри связки, то имеется существенное сопротивление введению жидкости. Это сопротивление резко снижается, как только она пройдет желтую связку и ее кончик достигнет эпидурального пространства. Для идентификации потери сопротивления к игле присоединяется 5-и мл шприц с хорошо притертым поршнем, содержащий 2-3 мл физиологического раствора и пузырек воздуха (примерно 0,2-0,3 мл). Самым трудным для освоения в технике такой процедуры, как эпидуральная анестезия является контроль продвижения иглы. Существенное значение имеет выбор удобной позиции рук. Один из возможных вариантов: павильон иглы удерживается между большим и указательным вальцами, в то время как тыльная поверхность указательного пальца твердо прижимается к спине пациента, создавая упор, препятствующий случайному смещению. В то время как она медленно продвигается в направлении эпидурального пространства, большим пальцем другой руки создается постоянное умеренное давление, сжимающее пузырек воздуха. Пока игла находится в толще связок, под поршнем ощущается эластичное сопротивление сжатого газа. В момент прохождения иглы в эпидуральное пространство раствор начинает поступать туда практически без сопротивления, под поршнем возникает ощущение провала. Поток жидкости отодвигает твердую мозговую оболочку от острия иглы. Если сопротивление продвижению иглы слишком велико из-за плотности связочного аппарата, можно использовать ступенчатую технику, когда игла продвигается двумя руками на минимальное расстояние, а после каждого миллиметра оценивается сопротивление введению жидкости.

Метод висячей капли основан на том, что давление в эпидуральной пространстве ниже атмосферного. В то время как игла находится в толще желтой связки, к ее наружному отверстию подвешивается капля физиологического раствора. В момент введения иглы в эпидуральное пространство капля всасывается внутрь иглы, что свидетельствует о правильном положении последней. Наличие отрицательного давления в нем объясняется тем, что в тот момент, когда игла входит туда, ее острие отодвигает твердую мозговую оболочку от задней поверхности спинномозгового канала. Это способствует всасыванию капли жидкости, подвешенной к наружному концу иглы. При пункции на грудном уровне определенную роль может играть отрицательное давление внутри грудной клетки, передающееся посредством венозного сплетения. Преимущество данного метода состоит в том, что иглу можно удерживать двумя руками. После достижения эпидурального пространства правильное положение иглы подтверждается отсутствием сопротивления при введении раствора или воздуха.

Проведение катетера

Не зависимо от метода идентификации, если планируется катетеризация, для облегчений проведения катетера можно продвинуть иглу на 2-3 мм. Для снижения риск введения катетера в просвет сосуда, перед его постановкой можно ввести в эпидуральное пространство небольшое количество физиологического раствора или воздуха. Катетер вводится через просвет иглы. В момент его выхода через ее кончик определяется увеличение сопротивления. Обычно это соответствует расстоянию около 10 см. Просвет иглы может быть ориентирован краниально или каудально, oт этого будет зависеть направление введения катетера. Не следует проводить его слишком далеко. Обычно для обезболивания хирургических вмешательств рекомендуется вводить катетер в пространство на глубину 2-3 см, если проводится продленная эпидуральная анестезия и обезболивание родов - на 4-6 см, чтобы гарантировать фиксацию катетера при движениях пациента. При слишком глубоком введении катетера возможно его смещение в латеральной или переднее пространство, что приведет к тому, что эпидуральная анестезия потеряет свою эффективность. После введения катетера игла осторожно извлекается, по мере чего катетер легонько продвигается вперед. После извлечения иглы катетер соединяется с бактериальным фильтром и системой для присоединения шприца, фиксируется к коже с помощью адгезивного пластыря.

Эпидуральная анестезия: тест доза

Прежде чем вводить расчетную дозу местного анестетика при эпидуральной анестезии для того, чтобы предупредить возможное интратекальное или внутрисосудистое положение иглы или катетера используется введение небольшой тест дозы. Ее величина должна быть такой, чтобы гарантировать выявление эффекта при неверном введении. Обычно используется 4-5 мл раствора местного анестетика с 0,1 мл раствора адреналина в разведении 1:1000, который вводится. После чего проводится тщательное наблюдение на протяжении 5 минут. Контролируется частота пульса и артериальное давление до и после введения. Следует помнить, что отрицательный эффект после введения тест дозы не может полностью гарантировать правильное положение катетера, поэтому в любом случае необходимо соблюдение всех мер предосторожности как при введении основной дозы, так и всех повторных введениях анестетика.

Эпидуральная анестезия: основная доза

Добавление в раствор местного анестетика некоторых препаратов используется для увеличения продолжительности и эффективности эпидуральной анестезии либо ускорения ее развития. Чаще всего используется адреналин в разведении 1:200000. С его помощью можно увеличить продолжительность эпидуральной анестезии при использовании анестетиков с короткой и средней длительностью действия. Фенилэфрин применяется при эпидуральной анестезии значительно реже, чем при спинальной возможно из-за того, что он значительно меньше снижает пиковую концентрацию анестетика в плазме крови по сравнению с адреналином.

Эпидуральная анестезия:осложнения, методы профилактики и лечения

Неправильное положение катетера или иглы при эпидуральной анестезии

Объективным признаком подобной ситуации является отсутствие блокады через 15-20 мин после введения анестетика. Наиболее вероятное положение катетера - в толще сакроспинальной мышцы, латерально по отношению к спинномозговому каналу.

Пункция твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии

Чаще всего происходит в мордент неконтролируемого провала иглы после прохождения желтой связки. Диагностируется при выделении спинномозговой жидкости после удаления мандрена иглы. Спинномозговую жидкость следует дифференцировать с раствором, вводимым во время идентификации эпидурального пространства. Её отличает температура, наличие глюкозы, как правило, объем выделяющейся спинномозговой жидкости через иглу большого диаметра не вызывает никаких сомнений в отношении ее природы. Одним из последствий прокола твердой мозговой оболочки могут быть постпункционные головные боли.

Внутрисосудистое введение катетера

Внутрисосудистое положение иглы легко дифференцировать по истечению крови. В данной ситуации иглу следует удалить и попытаться провести повторно в этом же или смежном межпозвоночном промежутке. Внутрисосудистое положение катетера диагностировать значительно труднее. Всегда имеется опасность того, что кончик катетера, двигаясь, может проникнуть в просвет сосуда. В любом случае перед введением основной дозы местного анестетика нужно убедиться, что это не так. В определенной степени может помочь аспирационная проба, однако она не достаточно надежна, поскольку при создании разряжения просвет катетера может прижаться к стенке, что блокирует движение крови. Возможна проба с пассивным истечением, когда катетер опускается ниже места пункции. В случае появления крови его следует удалить и повторить попытку катетеризации. С целью диагностики внутрисосудистого положения катетера служит введение тест дозы с добавлением адреналина, как описано выше.

Гипотензия при эпидуральной анестезии

Эпидуральная анестезия вызывает снижение периферического сосудистого сопротивления вследствие вазодилятации. Поскольку емкость венозного русла так же значительно возрастает, любая причина снижения венозного возврата (т. е. возвышенное положение сдавление нижней полой вены) приведет к снижению сердечного выброса. Гипотензия может быть результатом гиповолемии или сдавленна нижней полой вены. В том и другом случае для нормализации артериального давления потребуется определенный уровень вазопрессорной поддержки. Внезапное снижение давления у пациента, находящегося в сознании, на фоне эпидуральной анестезии может быть результатом вазовагальных рефлексов. Это со стояние сопровождается бледностью, брадикардией, тошнотой, рвотой и гипергидрозом, вплоть до потери сознания и преходящей остановки сердечной деятельности. Если причину гипотензии можно связать с положением или окклюзией нижней полой вены, необходимо немедленно опустить головной конец стола (кровати) и в случае сдавления нижней полой вены, повернуть на бок. Поскольку в основе гипотензии чаще всего лежит вазодилятация, необходимо использовать вазопрессоры. Они действуют быстро и эффективно. У беременных женщин зачастую боятся негативного влияния вазопрессоров на плацентарный кровоток, однако результат гипотензии может быть куда более опасным. Инфузионная нагрузка используется, если имеется подозрение на гиповолемию. В противном случае ее не следует расценивать как терапевтическое средство первой линии.

Эпидуральная анестезия может сопровождаться возникновением системной токсической реакции, которая связана, прежде всего, со случайным введением препарата в вену. Для предупреждения данного осложнения введению основного объема местного анестетика всегда должна предшествовать тест доза. Обязательное условие при выполнении эпидуральной анестезии - возможность ингаляции кислорода и искусственной вентиляции легких, наличие всего необходимого для экстренной интубации трахеи (ларингоскоп, трубки, мышечные релаксанты), препаратов для вводного наркоза и антиконвульсантов.

Субарахноидальное введение основной дозы местного анестетика может иметь место при недостаточном внимании к проведению и оценке эффекта тест дозы. Главная проблема в подобной ситуации заключается в своевременной диагностике и лечении эффектов со стороны системы кровообращения и дыхания. Как и при любой нейроаксиальной блокаде, которая достигает высокого уровня, эпидуральная анестезия требует поддержания артериального давления и частоты сердечных сокращений. Больной помещается в положение Трендернбурга, чтобы максимально увеличить венозный возврат. Внутривенное ведение атропина и эфедрина обычно эффективны и дают время для обеспечения инфузии более мощных катехоламинов, если это необходимо. Кроме этого требуется вспомогательная вентиляция легких и, если в спинномозговую жидкость введено порядка 20-25 мл раствора местного анестетика, показаны интубация трахеи и искусственная вентиляция, поскольку до восстановления адекватного спонтанного дыхания может потребоваться не менее 2 часов.

После введения большой дозы местного анестетика в спинномозговую жидкость, развивается стойкое расширение зрачков, которые, может трактоваться как признак повреждения центральной нервной системы, но если для этого не было причин, размер зрачков вернется к нормальному по мере разрешения высокого блока.

Эпидуральная анестезия не характеризуется появлением постпункционных головных болей, они могут иметь место после случайной пункции твердой мозговой оболочки. Однако, учитывая большие размеры иглы, это осложнение может стать достаточно тяжелым и потребовать специальных терапевтических мер.

Иногда эпидуральная анестезия сопровождается инфекцией, которая может быть результатом нарушения правил асептики, однако в большинстве случаев причиной крайне редких бактериального менингита или абсцессов является гематогенный путь распространения инфекции.