Карциноидный синдром при нейроэндокринной опухоли когда. Карциноидный синдром: признаки, диагностика и лечение. Карцинома в различных органах

7672 0

Карциноидный синдром — симптомокомплекс, связанный с ростом и гормонопродукцией опухолей, происходящих из энтерохромаффинных клеток. Под карциноидом понимают опухоль, вызывающую карциноидный синдром (табл. 1).

Таблица 1

Карциноидный синдром

Этиология

По гистологической структуре набору продуцируемых гормонов и степени злокачественности карциноидные опухоли значительно варьируют в зависимости от локализации. Карциноидные опухоли подразделяются на происходящие из переднего, среднего и заднего отделов первичной эмбриональной кишки (табл. 2). На карциноид кишечника приходится 90 % случаев всех карциноидных опухолей. Наиболее часто кишечный карциноид локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки, червеобразном отростке, прямой кишке.

Таблица 2

Классификация карциноидных опухолей

Патогенез

Большая часть симптомов карциноидного синдрома обусловлена гиперсекрецией опухолью таких веществ как серотонин, кинины, гистамин, катехоламины и простагландины. Основным биохимическим маркером карциноидного синдрома является серотонин . Опухоли, происходящие из передней кишки (бронхи, желудок), в основном вырабатывают не серотонин, а 5-гидрокситриптофан. Основным метаболитом биогенных аминов является 5-гидроксииндолуксусная кислота (5-ГИУК). Патогенез отдельных клинических проявлений карциноидного синдрома представлен в табл. 3.

Таблица 3

Патогенез отдельных клинических проявлений карциноидного синдрома

Развернутая симптоматика карциноидного синдрома при кишечном карциноиде соответствует поздней стадии опухолевого процесса и метастатическому поражению печени. Первичная опухоль, как правило, имеет небольшие размеры, и секретируемые ею продукты, попадая в печень, полностью инактивируются. Когда печень перестает справляться с массивной опухолевой секрецией, ее продукты начинают поступать в системный кровоток, и только тогда появляется симптоматика карциноидного синдрома. Точно так же, механически, объясняется преимущественное поражение при кишечном карциноиде эндокарда правых отделов сердца, куда кровь из пораженной печени поступает по нижней полой вене. Отличие внекишечного карциноида от кишечных форм заключается в том, что продукты опухолевой секреции попадают непосредственно в системный кровоток, а не в портальную систему. Таким образом, в этих случаях симптоматика карциноидного синдрома может развиваться еще на ранних стадиях опухолевого процесса, когда радикальная операция еще возможна.

Эпидемиология

Частота новых случаев карциноидных опухолей составляет 1 на 100000 в год. Средний возраст манифестации карциноидов тонкой кишки составляет 50-60 лет; встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Клинические проявления

• Диарея, боли в животе, отрыжка.
• Приливы, телеангиэктазия, цианоз. Приливы могут быть спровоцированы физической нагрузкой, алкоголем или такими продуктами, как сыр, копченость, кофе. Они могут повторяться в течение дня, длятся обычно несколько минут, сопровождаясь сильной потливостью. Пациенты жалуются при этом на чувство жара, сердцебиение и дрожь. У некоторых может быть сильное слезо- и слюнотечение. На этом фоне могут наблюдаться выраженная артериальная гипотензия, затруднение дыхания, диарея. Кожа лица и верхней половины туловища постепенно приобретает стойкий красно-синюшный оттенок, появляются телеангиэктазии (рис. 1). При карциноиде желудка и бронхов приливы представляют собой ярко-красные пятна на лице и верхней половине туловища с четкой границей.
• Бронхоспазм (10-15 %), диспноэ, генерализованный зуд.
• Фиброз сердечных клапанов (2/3 пациентов) с развитием правожелудочковой недостаточности, редко - брыжеечный и ретроперитонеальный фиброз (с явлениями кишечной непроходимости и обструкции мочеточников).
• Рост и метастазирование опухоли (кишечная непроходимость, механическая желтуха и пр.).

Рис. 1. Изменение цвета лица пациента во время приливов при карциноидном синдроме

Диагностика

1. Основным маркером карциноидных опухолей является метаболит серотонина - 5-ГИУК, определяемая в суточной моче. Решающим в диагностике бронхиального и желудочного карциноида является определение в моче серотонина и гистамина.

2. Топическая диагностика опухоли. Высокой информативностью при карциноидных опухолях обладает сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов.

Дифференциальная диагностика

1. Клинические синдромы, сопровождающиеся приливами (постменопаузальный синдром, цирроз печени, идиопатические приливы).

2. При наличии в клинической картине выраженного симпатоадреналового компонента необходим дифференциальный диагноз с феохромоцитомой.

3. Метастазы в печень опухоли неизвестной первичной локализации.

Лечение

Оперативное вмешательство может иметь смысл даже в том случае, если выявляются отдаленные, особенно солитарные, медленно растущие метастазы.

Хемоэмболизация и алкогольная абляция печеночных метастазов.

Антипролиферативная и симптоматическая терапия: препарат выбора - октреотид. Кроме того, эффективны препараты α-интерферона, полихимиотерапия (стрептозотоцин, 5-фторурацил и адриамицин).

Прогноз

Злокачественность карциноидных опухолей сильно варьирует - 5-летняя выживаемость составляет около 50 %. Описаны случаи молниеносного течения, но чаще продолжительность жизни пациентов даже с распространенным метастатическим процессом составляет более 5 лет (описаны случаи выживания до 20 лет и много случаев до 10 лет) и может значительно продлиться на фоне современной антипролиферативной терапии. Наиболее благоприятен прогноз при карциноиде червеобразного отростка, наихудший - при бронхиальном карциноиде.

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф.

• Тошнота
• Повышенная температура
• Головокружение
• Боль в животе
• Рвота
• Учащенное сердцебиение
• Понос
• Красные пятна на руках
• Покраснение лица
• Слезотечение
• Приливы жара
• Отечность конечностей
• Хрипы в груди
• Скопление в брюшной полости жидкости
• Покраснение шеи
• Припухлость носа
• Красные пятна на шее
• Синюшность кожи лица
• Покраснение носа
• Появление глубоких морщин на лице

Существует определенный вид нейроэндокринных опухолей – карциноиды, которые выбрасывают в кровь определенные гормоны (чаще всего это серотонин, простагландин, гистамин и другие). Из-за попадания в кровь этих гормонов у человека и развивается карциноидный синдром, который характеризуют определенные симптомы.

• Причины
• Симптомы
• Диагностика и лечение

Получается, что первопричиной развития такого патологического состояния является опухоль в любом из органов. При этом опухоль, продуцирующая гормоны, может располагаться:

• в аппендиксе;
• в тонком или толстом кишечнике;
• в желудке.

Как уже ясно из определения патологии, причины развития карциноидного синдрома заключаются в наличии нейроэндокринной опухоли в организме пациента. К счастью, данные опухоли растут очень медленно, поэтому при выявлении патологии на ранней стадии возможно полное излечение или продление жизни человека на 10 и более лет. Поэтому так важно регулярно проходить обследования и обращать внимания на любые подозрительные симптомы, которые могут указывать на карциноидный синдром – признак онкологического заболевания в организме.

Предрасполагающими факторами для развития данного патологического состояния могут быть:

• наследственная предрасположенность (в частности множественные эндокринные неоплазии);
• половая принадлежность – патология чаще отмечается у мужчин;
• чрезмерное употребление алкоголя и курение;
• определенные виды нейрофиброматоза;
• болезни желудка в анамнезе.

Кроме того, разные формы карцином встречаются у людей разной расы. Так, афроамериканцы чаще сталкиваются с опухолями желудка, а у европейцев отмечаются карциномы легких.

Симптомы

При опухолях различной локализации симптомы карциноидного синдрома проявляются с определенной долей вероятности. Например, опухоли тонкой кишки из всех нейроэндокринных опухолей встречаются в 10% случаев. При этом признаки карциноидного синдрома при таком онкологическом заболевании будут следующими:

• диарея;
• боли в животе приступообразного характера;
• тошнота и рвота.

Симптомы карциноидного синдрома

Опухоли аппендикса встречаются еще реже и зачастую прогноз при удалении аппендикса благоприятный в тех случаях, когда опухоль имеет небольшие размеры и не дает метастаз.

Наиболее часто встречающейся нейроэндокринной карциномой является желудочная, которая бывает трех типов и обладает высокой вероятностью метастазирования:

• I тип – это опухоль размером менее 1 см. Она зачастую доброкачественная, поэтому прогноз при лечении патологии благоприятный;
• II тип – новообразование размером до 2 см, которое крайне редко перерождается в злокачественную опухоль;
• III тип наиболее распространен – это опухоли размером до 3 см, являющиеся злокачественными и часто прорастающие в окружающие ткани. Прогноз, даже при своевременной диагностике, неблагоприятный. Но, если обнаружить опухоль на ранней стадии в процессе профилактического осмотра и лечить ее комплексно, тогда можно обеспечить человеку 10–15 лет полноценной жизни, что уже немало с учетом тяжелого диагноза.

При других местах локализации новообразований карциноидный синдром развивается практически сразу после появления опухоли, поэтому своевременное обращение к врачу и лечение основной патологии может спасти человеку жизнь. Если говорить про симптомы карциноидного синдрома, то они типичны, но при этом не являются диагностически важными, так как по отдельности они могут проявляться при множестве других патологий внутренних органов.

Итак, основные симптомы такого состояния, как карциноидный синдром, это:

при карциноидном синдроме

• диарея;
• гиперемия;
• боль в животе;
• хрипы;
• патология ССС;
• приливы.

Кроме того, у некоторых людей может развиваться карциноидный криз – угрожающее жизни состояние с тяжелыми последствиями.

Диарея наблюдается у большинства пациентов с карциноидным синдромом. Она возникает по двум причинам – либо из-за воздействия гормона серотонина, либо из-за расположения опухоли в кишечнике. Гиперемия при таком состоянии, как карциноидный синдром, характерная. У человека краснеет лицо в области щек и шеи, повышается температура тела, появляется головокружение и учащается сердцебиение, хотя АД находится в пределах нормы.

Другие симптомы, такие как боль в животе, хрипы в легких и отек конечностей или скопление жидкости в брюшной полости (что бывает при патологиях сердца) не являются характерными – они могут возникать при любых заболеваниях, поэтому они не представляют диагностической ценности. А вот приливы, похожие на те, с которыми женщины сталкиваются при климаксе, могут характеризовать карциноидный синдром, так как не возникают при других заболеваниях. В отличие от климактерических приливов, они бывают четырех типов:

• при первом типе возникает покраснение в области лица и шеи, которое длится в течение нескольких минут;
• при втором лицо приобретает цианотичный оттенок, который держится 5–10 минут, при этом нос набухает и становится пурпурно-красным;
• при третьем типе длительность прилива может составлять от нескольких часов до нескольких дней – состояние характеризуется слезотечением, появлением глубоких морщин на лице, расширением сосудов лица и глаз;
• при четвертом типе приливов на шее и руках человека появляются красные пятна неправильной формы.

Диагностика и лечение

Диагностика такого состояния, как карциноидный синдром, представляет сложность, так как все симптомы патологии общие, и если нет характерной гиперемии лица или приливов, определить нарушение, вызвавшее эти симптомы трудно, поэтому пациентам назначается комплексное обследование, которое включает в себя:

• сдачу анализов на биохимию;
• иммунофлюоресцентные исследования;
• инструментальные методы исследования.

Самыми информативными инструментальными методами являются КТ и магниторезонансная томография, которые позволяют обнаружить новообразования в органах даже на ранней стадии развития, что увеличивает шансы пациента на выздоровление. Но назначаются также и другие инструментальные методы, которые имеет в своем распоряжении диагностика: рентгенография, сцинтиграфия, эндоскопия, флебо- и артериография.

Лечение такого патологического состояния, как карциноидный синдром, включает в себя лечение первопричины, то есть опухоли. Метод лечения позволяет определить диагностика, поскольку она показывает локализацию опухоли, ее стадию развития и другие критерии, важные для выработки плана лечения.

Основными способами лечения онкологии сегодня являются:

• хирургическое иссечение опухоли;
• химиотерапия;
• лучевая терапия;
• симптоматическое лечение.

Основным методом является хирургическое удаление новообразования, которое может быть радикальным, паллиативным и малоинвазивным. Радикальное иссечение предполагает удаление пораженного опухолью участка, прилегающих тканей и лимфоузлов, а также имеющихся в теле метастаз.

Паллиативное хирургическое вмешательство предполагает удаление лишь первичной опухоли и наиболее крупных метастаз. Малоинвазивная хирургическая операция включает в себя легирование печеночной вены, что дает возможность избавиться от таких симптомов, как приливы и диарея. После хирургического иссечения назначается комплекс химиопрепаратов, позволяющих уничтожить метастазы в организме и остатки опухоли (если таковые имеются). Комплексное применение хирургических методов и химиотерапии позволяет продлить жизнь пациента, а в некоторых случаях (когда опухоль обнаружена на ранней стадии) и полностью излечиться.

Что касается симптоматического лечения, то оно необходимо для облегчения состояния пациента. С этой целью назначают антагонисты серотонина, блокаторы Н1 и Н2 рецепторов, антидепрессанты, альфа-интерферон и другие препараты по показаниям.

Что делать?

Если Вы считаете, что у вас Карциноидный синдром и характерные для этого заболевания симптомы, то вам могут помочь врачи: эндокринолог, онколог.

Сердечная недостаточность без значительного повышения давления, сильный понос, болезненность в животе, красный цвет лица являются признаками роста нейроэндокринной опухоли – карциноида. Наличие таких проявлений в совокупности у человека позволяет заподозрить развитие карциноидного синдрома. Новообразования могут быть доброкачественными или злокачественными, они поражают тонкий и толстый кишечник, прямую кишку, аппендикс, легкие, другие органы.

Опухоль такого типа является особенной. Она способна самостоятельно продуцировать гормоны и поставлять их в кровеносную систему, что вызывает основные признаки патологического процесса.

Отличительной характеристикой, которой обладает карциноидный синдром, является длительный скрытый период развития. Такая опасная ситуация возникает из-за неясного проявления симптомов в начале заболевания, схожестью их с признаками ряда патологий. Часто диагностируется уже сформированная опухоль, которая имеет метастазы, что значительно ухудшает прогноз выздоровления пациента.

Причины карциноидного синдрома

Активная выработка гормонов (серотонина, гистамина, брадикинина, простагландинов) сформированной карциноидной опухолью провоцирует появление признаков одноименного синдрома. Результаты исследований не дают полных сведений о причинах развития опухолевого процесса. Новообразование способно развиться из единственной измененной клетки и вызвать синдром. Наличие у человека карциноидной опухоли не означает, что его ждет обязательное развитие синдрома.

Вызывать появление опухоли, а затем развитие признаков карциноидного синдрома могут несколько общих факторов:

• наличие эндокринной неоплазии у близких родственников;
• постоянное курение, употребление спиртного;
• неправильное питание;
• наличие заболеваний желудка и кишечника;
• наследственный нейрофиброматоз;
• возраст старше 50 лет, принадлежность к мужскому полу.

В зависимости от места локализации новообразования отмечают наиболее вероятные причины патологического процесса. Их следует рассмотреть подробнее.

Карцинома в легких

Главная причина, вызывающая рак лёгких, карциному – это курение. Заболеть может активный любитель табака или люди из его близкого окружения, которые вынуждены регулярно вдыхать опасные канцерогены вместе с дымом. Другие провоцирующие факторы – это заражение вирусной инфекцией, попадание в легкие частиц асбеста, пыли, воздействие радиоактивного радона.

Опухоль тонкого кишечника

Опухолевый процесс в тонком кишечнике связан с несколькими заболеваниями:

• наличием аденоматозных полипов;
• язвенным колитом (неспецифическим);
• болезнью Крона;
• язвенными процессами в двенадцатиперстной кишке;
• дивертикулитом;
• энтеритом;
• патологиями желчного пузыря, вызывающими застой желчи и раздражение части тонкого кишечника.

Ректальная карциноидная опухоль

Карциному прямой кишки вызывают наследственные заболевания, при которых наблюдаются генные мутации – синдромы Линча, Петц-Эгерса и Коудена, различные полипозы. Риск образования опухоли увеличивается у больных, имеющих колоректальные аденомы, женские патологии – нарушение функций яичников, эндометриоз, новообразования в молочных железах. Провоцировать раковый процесс могут неблагоприятные экологические факторы и неправильное питание.

Опухоли толстой кишки

Образование нейроэндокринных опухолей в толстом кишечнике связано с наличием генных мутаций, отсутствием достаточной физической активности и с вредными привычками. Провоцирует патологический процесс неправильное питание, когда в блюдах преобладают животные жиры, дрожжи, рафинированные углеводы.

Основные признаки

Карциноидный синдром отличается характерными симптомами. У больного заметно изменяется состояние кожных покровов. Видимые участки – лицо, шея, плечи – могут внезапно изменять свой цвет, становиться выраженно розовыми, красными. Через несколько минут естественный оттенок кожи возвращается.

Приступ может возникать несколько раз в день, он не сопровождается усилением потоотделения, что позволяет его называть «сухим приливом». У разных пациентов такой симптом может быть очень непродолжительным (первого типа), другие люди начинают выглядеть по особому:

• их лицо приобретает устойчивый розовый оттенок, во время приступа может багроветь нос (второй тип);
• длительный, в течение нескольких часов или дней приступ третьего типа сопровождается наличием выраженных морщин, слезоточивостью и покраснением глаз, имеются признаки снижения артериального давления и сильный понос;
• сохраняющиеся ярко-красные пятна на шее, руках появляются при приливах четвертого типа, пигментация появляется в виде пятен с неровными очертаниями.

Лицо человека с карциноидным синдромом представлено на фото. Симптом провоцирует активная выработка опухолью гистамина.

При развитии патологического процесса наблюдается реакция органов пищеварительной системы. Характерное проявление при карциноидном синдроме – диарея. Она сопровождается болями, пациенты их описывают как сильные, регулярные схватки. Кал имеет особую жирную консистенцию. Дополняют клиническую картину абдоминального синдрома стабильные тошнота и рвота.

Заметны изменения работы сердечно-сосудистой системы, они связаны с воздействием серотонина. Структура сердца изменятся, его ткани заменяются на соединительные (процесс затрагивает чаще правую половину органа), происходит сужение внутренних протоков артерий, что затрудняет кровообращение. Такие преобразования сопровождаются симптомами – повышением артериального давления (незначительным), сердечными болями, тахикардией.

Увеличение содержания гормонов в крови приводит к появлению другого признака карциноидного синдрома – бронхоспазма. Клиническая картина в этом случае сходна с бронхиальной астмой. Наблюдается чрезвычайное затруднение дыхания, боль, хрипы и свист в легких, нехватка воздуха, головокружение.

Исследования

Для подтверждения у пациента карциноидного синдрома необходима диагностика. Основные показатели, на которые обращает внимание врач – характерные внешние проявления, повышение уровня серотонина в пробе крови, изменение мочи с увеличением концентрации в ней 5-оксииндолуксусной кислоты.

Для подтверждения развития синдрома используется несколько лабораторных и инструментальных методов исследований:

• проба крови на наличие гормонов;
• анализ мочи;
• процедуры МРТ или КТ;
• снятие рентгенограммы;
• ультразвуковая диагностика;
• эндоскопическое и лапароскопическое обследование кишечника;
• исследование бронхов;
• колоноскопия;
• гастродуоденоскопия;
• биопсия тканей желудка, кишечника, легкого, сердца.

Важным методом диагностики для подтверждения признаков карциноидного синдрома является дифференциальная диагностика. Врач обязан исключить развитие других заболеваний, имеющих подобные симптомы.

Современные методы лечения

Основной метод лечения после подтверждения карциноидного синдрома – проведение хирургической операции по удалению опухли. Для снижения скорости развития онкопроцесса, распространения метастаз в организме больного показана химиотерапия и дополнительное медикаментозное лечение для снятия или смягчения основных проявлений. Хорошее терапевтическое действие замечено при использовании традиционных рецептов народной медицины.

Препараты

Медикаменты назначаются пациентам с целью проведения химиотерапии и симптоматического лечения. В первом случае для подавления роста опухоли, уменьшения её размеров, недопущения дальнейшего распространения раковых клеток в организме больного используются инъекции препаратов-цитостатиков. Курс и программа лечения строго индивидуальны, подбираются для конкретного пациента. Для улучшения его общего состояния показаны:

• антагонисты серотонина;
• антигистаминные средства;
• антидиарейные препараты;
• средства для регуляции гормонального баланса.

Оперативное вмешательство

Основной этап лечения – хирургическое удаление опухоли карциноидного типа. Дополнительные действия хирург направляет на удаление тканей с признаками метастазирования, близкорасположенных лимфоузлов. Пациентам требуется проведение манипуляции с печеночными артериями – их перевязка. Она используется для избавления больного от изнуряющих симптомов – поноса и регулярных приливов. После операции показана химиотерапия.

Народные средства

Смягчить проявления карциноидного синдрома способно траволечение. Народные методы терапии имеют аналогичную с медикаментозным лечением цель – снижение симптоматики. Важны антигистаминные и противодиарейные свойства натуральных средств. В рецептуре назначенных врачом травяных настоев, отваров могут быть крапива, грецкий орех, белокопытник, полынь, кора дуба, зверобой.

Комплекс симптомов, возникающих в результате роста и выделения гормонов опухоли – карциноида, называется карциноидным синдромом. Встречается чаще в возрасте 50–60 лет. Частота развития одинакова у мужчин и у женщин. Несмотря на то что клинически образования выявляются нечасто, трудности в их обнаружении позволяют предположить, что они на самом деле более распространены.

Опухоль возникает из энтерохромаффинных клеток. Эти клетки расположены в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта от пищевода до ануса (реже опухоль возникает в бронхах). Они вырабатывают различные гормоны, в том числе серотонин.

Механизм развития

В зависимости от локализации карциноидная опухоль вырабатывает разные гормоны и проявляет различную злокачественную активность. Почти 90% образований находятся в желудочно-кишечном тракте. Чаще всего они располагаются в подвздошной кишке, аппендиксе и прямой кишке.

В зависимости от локализации карциноидная опухоль вырабатывает разные гормоны и проявляет различную злокачественную активность

В зависимости от, того, в каком отделе первичной кишки в эмбриогенезе, развиваются карциноиды, их разделяют на передне-, средне-, и заднекишечные. Переднекишечные опухоли располагаются в легких, желудке и двенадцатиперстной кишке. Те, которые находятся в респираторном отделе вырабатывают 5-гидрокситриптофан, нейропептиды и гормоны аденогипофиза. Приводят к карционоидному синдрому, синдрому Кушинга.

Опухоли, которые расположены в желудке и 12-типерстной кишке продуцируют серотонин, гистамин и желудочно-кишечные пептиды. Это также вызывает карциноидный синдром и синдром Кушинга, а кроме того, приводит к диарее, диабету и повышенной секреции соляной кислоты.

Среднекишечные карциноиды расположены в тонкой кишке, аппендиксе и правой части ободочной кишки. Продуцируют серотонин и тахикинины. Являются причиной карциноидного синдрома. Заднекишечные образования разрастаются в прямой и ободочной кишке и выделяют желудочно-кишечные пептиды.

Таким образом, внешние признаки синдрома обусловлены повышенной секрецией опухолью и выбросом в кровь таких веществ, как серотонин, гистамин, простагландины, катехоламины и кинины.

Симптомы

Карциноидный синдром проявляется в организме следующими реакциями:

• диарея;
• отрыжка;
• боли в животе;
• приливы;
• свист при дыхании;
• генерализованный зуд;
• сердцебиение;
• красное лицо;
• кишечная непроходимость;
• желтуха;
• диспноэ;
• цианоз;
• одышка;
• расширения мелких сосудов (сеточки или звездочки).

Наиболее полно симптомы проявляются, когда опухоль находится на поздней стадии развития и метастазирует в органы. На начальном этапе образование имеет небольшие размеры. Поэтому вещества, которые она продуцирует, обезвреживаются, попадая в печень.

Когда печень перестает справляться с большим объемом секретируемых продуктов, они поступают в общий кровоток и вызывают карциноидный синдром. Этим объясняется поражение сердца при кишечной форме опухоли, так как из пораженной печени кровь поступает туда по полой вене. При внекишечных карциноидах продуцируемые кровью вещества поступают непосредственно в кровоток, поэтому карциноидный синдром появляется уже на ранних стадиях заболевания, когда возможно проведение операции.

Для приливов характерна , чувство жара, дрожь, сердцебиение. Спровоцировать их может прием алкоголя, сыра, кофе, копченых продуктов. Приступы могут повторяться несколько раз в течение дня. Длительность их обычно несколько минут. В эти моменты может наблюдаться понижение давления и затруднение дыхания. Возможно возникновение карциноидного криза, вплоть до развития шока.

Постепенно кожа лица и верхней половины туловища становится красно-синей, с сеточками и звездочками из мелких сосудов.

Постепенно кожа лица и верхней половины туловища становится красно-синей, с сеточками и звездочками из мелких сосудов

В случае карциноида бронхов и желудка лицо и верхняя часть тела покрываются красными пятнами с четкой границей. Среди изменений можно выделить 4 формы.

1. Изменения происходят только в области лица и шеи.
2. Сильно краснеет нос (приобретает пурпурный оттенок). Цианоз лица сохраняется продолжительное время.
3. Капилляры постоянно расширены, слезотечение, приступ может продолжаться до нескольких часов.
4. На шее и руках красные пятна разной формы.

Диагностика

Для постановки диагноза берут анализ мочи и проводят топичесую диагностику опухоли. Важным маркером карциноидных опухолей является продукт распада серотонина – 5-гидроксииндолуксусная кислота. Решающим фактором при определении карциноида желудка и бронхов служит наличие в моче серотонина и гистамина.

Топическая диагностика предполагает УЗИ, рентген, компьютерную томографию, флебографию и другие методы. Небольшие размеры опухоли затрудняют ее обнаружение. Бывает, что даже ориентировочно невозможно предположить место, где она находится.

Иногда выраженные симптомы помогают определить место, где находится опухоль. Так, расположение образования в кишечнике вызывают неопределенную картину заболевания: расстройство стула, неясная боль в животе, повышенное газообразование. Обнаружить карциноид можно путем проведения лапароскопии. Образование в легких выявляют с помощью бронхоскопии.

Карциноиды на клеточной мембране имеют рецепторы к соматостатину. Причем такие рецепторы у 90% образований содержатся не только в самих карциноидах, но и их метастазах. Поэтому совместно с другими исследованиями имеет смысл использование радионуклидов. Разностороннее обследование помогает выявить установить точный диагноз в 80% случаев.

При постановке диагноза обязательно проводят дифференцировку с циррозом печени, идиопатическими приливами, постменопаузальным синдромом, фетохромоцитомой, а также метастазами в печень опухоли с неизвестной локализацией.

Лекарственная терапия

Основу медикаментозного лечения составляет химиотерапия, α-интерфероны и аналоги соматостатина.

Химиотерапевтическое лечение

О времени применения химиотерапии определенного мнения не существует. Некоторые авторы полагают, что ее следует применять после операции в случае, если имеются неблагоприятные прогнозы. Например, поражение печени или сердца. В любом случае учитывая сложности в поиске местонахождения опухоли и ее иссечения, использование химиотерапевтического лечения очень актуально.

Методов химической терапии, которые позволяли бы полностью избавиться от болезни нет. Чаще всего используют цитостатики. Это: этопозид, дакарбазин, дактиномицин, стрептозоцин и другие препараты. Их эффективность не достигает и 30%.

Немного лучший результат в лечении (40%) показывает комбинированное лечение. Период ремиссии достигает примерно полугода.

Из-за небольшой эффективности химиотерапию стараются использовать в крайних случаях, когда другие методы не приносят результат, а болезнь быстро развивается. В начале лечения применяют минимальные дозировки препаратов, чтобы предотвратить резкий выход большого количества гормонов в кровь. Это может привести к карциноидному кризу.

Симптоматическое лечение

Чтобы устранить симптомы карциноидного синдрома используют антагонисты серотонина (метилсергид). Иногда применяют антидепрессанты: пароксетин, сертралин и другие. При карциноидах, которые выделяют гистамин, эффективно применение блокаторов гистаминовых рецепторов. В случае появления диареи помогает имодиум.

При карциноидном синдроме нашли применение и синтетические аналоги соматостатина. Это: сандостатин и соматулин. Так, сандостатин, угнетая выделение активных веществ, снижает появление симптомов синдрома почти у 90% пациентов с карциноидной опухолью. Он подавляет производство таких соединений, как:

• серотонин;
• инсулин;
• тиреотропин;
• гастрин;
• глюкагон;
• холецистокинин;
• пепсин;
• гормон роста и другие.

Сандостатин значительно повышает не только процент выживаемости среди пациентов, но и устраняет/облегчает возникновение приливов, улучшает состояние кишечника, существенно повышает качество жизни людей. Кроме того, большие дозы препарата приводят к гибели клеток образований, имеющих нейроэндокринную природу. На данный момент ведутся исследования, изучающие цитотоксическое влияние средства при его взаимодействии с рецепторами опухолевых клеток.

Широко используется и применение α-интерферона при карциноидном синдроме. При этом улучшение может достигать 75%. Хотя действие препарата изучено недостаточно подробно, эффективность его применения клинически подтверждена. Сейчас проводится изучение комбинированного действия на карциноиды α-интерферона и синтетических аналогов соматостатина. Уже получены результаты, которые свидетельствуют о повышении выживаемости у большей части пациентов.

Оперативное лечение

Для лечения карциноидного синдрома в основном используют оперативные методы. Это может быть:

• удаление опухоли;
• резекция метастазов;
• перевязка печеночных артерий.

Для лечения карциноидного синдрома в основном используют оперативные методы

На выбор направления влияет месторасположения образования и наличие/отсутствие метастазирования. В случае поражения толстой кишки и лимфоузлов брыжейки показано удаление части кишечника (примерно половину толстой кишки). В случае локализации опухоли в аппендиксе – его удаление. Процент выздоровления при проведении радикальной операции на тонком кишечнике может достигать 100. При удалении аппендикса и в случае толстой кишки – до 25%.

Если радикальное лечение по каким-то причинам невозможно, проводят паллиативную (поддерживающую жизнь) операцию. В таких случаях крупные метастазы, а иногда и опухоль (по возможности), вырезают и назначают химиотерапию.

При тяжелом течении карциноидного синдрома и отсутствия эффекта от медикаментозного лечения используют эмболизацию печеночной артерии. Такие симптомы, как приливы и расстройство стула, исчезают практически сразу после проведения вмешательства. У 40 пациентов через 12 месяцев они появляются снова.

Прогноз

Злокачественность развития карциноидных опухолей очень сильно варьирует. Помимо случаев с очень быстрым, молниеносным, развитием, известны случаи 10-тилетней и даже 20-тилетней выживаемости. Чаще всего продолжительность жизни пациентов после проведенного лечения составляет 5–10 лет. Самый худший прогноз имеет карциноид, расположенный в легких. А наиболее благоприятный – в аппендиксе.

Код МКБ–10

Карциноид (карциноидный синдром) - редко встречающаяся потенциально–злокачественная гормонально–активная опухоль, происходящая из аргентофильных клеток. Чаще всего карциноидные опухоли локализуются в желудочно–кишечном тракте, реже они возникают в бронхах, желчном пузыре, поджелудочной железе и яичниках. Размеры опухолей, как правило, не велики и варьируют от 0,1 до 3 см.

Карциноидный синдром - это заболевание, обусловленное циркуляцией медиаторов, которое проявляется покраснением кожи (90%), диареей (75%), шумным дыханием (20%), эндокардиальным фиброзом (33%), поражением клапанов правого отдела сердца; иногда имеет место плевральный, перитонеальный или ретроперитонеальный фиброз.

Причины

Этиология карциноида, как и других опухолей, пока неясна. Происхождение многих симптомов заболевания обусловлено гормональной активностью опухоли. Доказано значительное выделение клетками опухоли серотонина, лизилбрадикинина и брадикинина, гистамина, простагландинов.

Развитие карциноидного синдрома обусловлено гормональноактивной опухолью, исходящей из энтерохромаффинных (аргентаффинных) клеток кишечника (клеток Кульчицкого). При этом нарастающим кишечным нарушениям сопутствует гипертензивный синдром.

Классификация

Один из наиболее целесообразных подходов к классификации карциноидных опухолей ЖКТ - их разделение по эмбриогенезу на передние, средние и задние. В соответствии с этим выделяют:

• Карциноидные опухоли передней части пищеварительной трубки (бронхи, желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа); эти новообразования аргентаффинно–негативны, содержат малое количество серотонина, иногда секретируют 5–окситриптофан и АКТГ, способны метастазировать в кости;
• Карциноиды средней части пищеварительной трубки (тощая, подвздошная, правый отдел толстой кишки) - аргентаффинно–позитивны, содержат много серотонина, редко секретируют серотонин или АКТГ, редко дают метастазы;
• Карциноидные опухоли задней части пищеварительной трубки (поперечная ободочная кишка, нисходящая ободочная и прямая кишка) - аргентаффинно–негативны, редко содержат серотонин и АКТГ, могут метастазировать в кости. Иногда они также обнаруживаются в половых железах, простате, почках, грудных железах, вилочковой железе или коже.

Симптомы

Симптомы, течение карциноида складываются из местных симптомов, обусловленных самой опухолью, и так называемого карциноидного синдрома, обусловленного ее гормональной активностью. Местные проявления - это локальная болезненность; нередко отмечаются признаки, напоминающие острый или хронический аппендицит (при наиболее частой локализации опухоли в червеобразном отростке) или симптомы кишечной непроходимости, кишечного кровотечения (при локализации в тонкой или толстой кишке), боль при дефекации и выделение с калом алой крови (при карциноиде прямой кишки), похудание, анемизация. Карциноидный синдром включает своеобразные вазомоторные реакции, приступы бронхоспазма, гиперперистальтики желудочно–кишечного тракта, характерные изменения кожи, поражения сердца и легочной артерии. В выраженной форме он наблюдается не у всех больных, чаще - при метастазах опухоли в печень и другие органы, особенно множественные.

Типичными симптомами являются:

• Гиперемия
• Диарея
• Боль в животе
• Хрипы из–за бронхоспазма (сужение дыхательных путей)
• Заболевание клапанов сердца
• Оперативное вмешательство может спровоцировать осложнение, известное как карциноидный криз.

Гиперемия является наиболее распространенным симптомом карциноидного синдрома. У 90% пациентов гиперемия возникает во время заболевания. Гиперемия характеризуется покраснением или изменением цвета лица и шеи (или верхних частей тела), а также повышением температуры. Приступы гиперемии обычно возникают внезапно, спонтанно, они также могут быть вызваны эмоциональным стрессом, физическим стрессом или принятием алкоголя.

Приступы гиперемии могут продолжаться от минуты до нескольких часов. Гиперемия может сопровождаться учащенным сердцебиением, низким артериальным давлением или приступами головокружения, если артериальное давление сильно падает и кровь не поступает в мозг. Редко гиперемия сопровождается высоким артериальным давлением. Гормоны, которые отвечают за гиперемию, до конца не распознаны.

Диарея - второй важный симптом карциноидного синдрома. Примерно у 75% пациентов с карциноидным синдромом наблюдается диарея. Диарея часто возникает наряду с гиперемией, но также может возникнуть и без нее. При карциноидном синдроме диарея чаще всего возникает из–за серотонина.

Сердечные заболевания возникают у 50% пациентов с карциноидным синдромом. Карциноидный синдром обычно ведет к рубцеванию и тугоподвижности легочного клапана правой части сердца. Тугоподвижность этих двух клапанов снижает способность сердца перекачивать кровь из правого желудочка в легкие и в другие части тела, что может привести к сердечной недостаточности.

Типичные симптомы сердечной недостаточности включают в себя увеличение печени (вследствие обеспечения кровью сердца при сердечной недостаточности, когда оно не способно перекачать всю поступающую кровь), отеки ног и лодыжек (водянка), отек брюшной полости из–за скопления жидкости (брюшная водянка). Причиной поражения трехстворчатого и легочного клапанов сердца при карциноидном синдроме, в большинстве случаев, является интенсивное длительное воздействие серотонина на кровь.

Карциноидный приступ является опасным состоянием, которое может возникнуть во время хирургической операции. Он характеризуется внезапным падением давления, которое является причиной возникновения шока, иногда сопровождаемым чрезмерно учащенным сердцебиением, повышенным содержанием глюкозы в крови, а также сильнейшим бронхоспазмом.

Карциноидный приступ может привести к летальному исходу. Самым лучшим способом предотвращения карциноидного приступа является хирургическое вмешательство.

Хрипы появляются примерно у 10% пациентов с карциноидным синдромом. Хрипы - следствие бронхоспазма (спазма дыхательных путей), который возникает в результате выделения гормонов карциноидной опухолью.

Боль в животе является распространенным симптомом у пациентов с карциноидным синдромом. Боль может возникать из–за метастазов в печени, из–за того, что опухоль поражает соседние ткани и органы, или кишечной непроходимости.

Диагностика

Диагноз подтверждается высоким содержанием соротонина в плазме крови, повышенной экскрецией с мочой 5–оксииндолуксусной кислоты, а также обнаружением опухоли кишечника, печени, легких при проведении инструментальных методов исследования. Биохимические показатели могут быть искажены при употреблении продуктов, содержащих большое количество серотонина (бананы, грецкие орехи, цитрусовые, киви, ананасы), приеме препаратов раувольфии, фенотиазинов, салицилатов, а также при патологических состояниях, осложненных кишечной непроходимостью, когда экскреция 5–оксииндолуксусной кислоты может увеличиваться до 9–25 мг/сутки.

Иммунофлюоресцентные исследования подтверждают наличие нейропептидов (серотонина, субстанции Р и нейротензина) в карциноидных опухолях. Определение карциноэмбрионального антигена (СЕА) в диагностике карциноидных опухолей также имеет определенный смысл: его уровень обычно нормальный или минимальный. Если же концентрация СЕА повышена, следует подозревать другую опухоль.

Комплексная топическая диагностика карциноидов предусматривает рент–генологическое исследование, компьтерную томографию, ультразвуковое сканирование, применение иммуноауторадиографических методов определения гормонов в крови, селек¬тивную артерио - и флебографию, сцинтиграфию с индием–111–октреотидом и морфологическое исследование биоптата. Применение всего комплекса современных методов исследования (рентгеноскопия, эндоскопия, селективная артерио - и флебография, УЗИ, компьютерная томграфия, радионуклидные исследования, определение гормонов в крови, иммуногистохимическое исследование биоптатов опухоли) обеспечивает правильный диагноз в 76,9 % случаев.

Лечение

Рассматривая общие принципы терапии карциноидного синдрома, следует отметить, что целесообразно наиболее раннее удаление опухоли. Вместе с тем необходимо помнить, что клинические проявления карциноидного синдрома весьма часто возникают в тех случаях, когда уже имеются функционально активные метастазы в печени. В этом случае радикальное хирургическое лечение неосуществимо. Однако смягчения клиники карциноидного синдрома можно добиться путем иссечения возможно большей части метастазов, уменьшая, таким образом, общее количество серотонинпродуцирующей ткани. Если хирургическое вмешательство по каким–либо причинам невозможно, может быть использована рентгенотерапия, эффективность которой, однако невелика вследствие резистентности карциноидных опухолей к лучевому воздействию. После лучевой терапии не получено достоверных данных об увеличении продолжительности жизни.

Среди медикаментозных средств, используемых при лечении карциноидных опухолей, следует выделить циклофосфан, эффективность применения которого, по данным ряда авторов, составляет около 50%. Имеются также сообщения о том, что хороший терапевтический эффект отмечается пи назначении при назначении антагонистов серотонина, из которых наиболее широкое применение нашли ципрогептадин и дезерил. Ципрогептадин обладает не только антисеротониновым, но и антигистаминным действием. Назначается внутривенно в дозе от 6 до 40 мг. Дезерил применяется внутрь в дозе от 6 до 24 мг и внутривенно на протяжении 1–2 часов в дозе 10–20 мг.

Некоторые антидепрессанты - флуоксетин, сертралин, флувоксамин, пароксетин могут быть использованы для симптоматической терапии.

Блокаторы Н1 и Н2–рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, дифенгидрамин/димедрол) эффективны при карциноидах, продуцирующих преимущественно гистамин. Лоперамид (имодиум) используется для купирования диареи.

Синтетические аналоги соматостатина - октреотид (сандостатин) и ланреотид (соматулин) - широко используются для лечения карциноидного синдрома. Сандостатин, взаимодействуя с рецепторами соматостатина, подавляет продукцию активных веществ опухолью. Рекомендуемый режим использования сандостатина (октреотида) при лечении карциноидного и нейроэндокринного синдромов - по 150–500 мкг подкожно 3 раза в сутки. Препарат увеличивает выживаемость больных с карциноидными опухолями и наличием метастазов, улучшает качество жизни больных, облегчая или устраняя приливы, моторную дисфункцию кишечника, диарею.

Проведены многочисленные исследования по использованию а–интерферона у больных с карциноидными опухолями. Для лечения больных использовали дозы а–интерферона 3–9 ME подкожно 3–7 раз в неделю. Использование более высоких доз препарата не улучшает показателей лечения, но значительно повышает процент токсических реакций. При лечении а–интерфероном улучшение наблюдается в 30–75 % случаев.

Лечение артериальной гипертензии проводится по общим правилам. В ряде случаев лечение должно быть направлено на борьбу с осложнениями карциноидного синдрома, таким как сердечнососудистая недостаточность, желудочно–кишечные кровотечения и др. Следует отметить, что длительность течения заболевания (10 и более лет), значительное истощение больных карциноидным синдромом требует назначения общеукрепляющей терапии.

Таким образом, главным видом лечения больных с карциноидными и нейроэндокринными опухолями является хирургический метод. Их лекарственное лечение базируется на химиотерапии, использовании аналогов соматостатина и а–интерферонов.