Основной химиопрофилактический препарат хлорохин принимают в виде соли хлорохина фосфата в дозе 8,5 мг/кг каждую неделю. Прием начинают за 2 нед до выезда в эндемичную по малярии зону и регулярно продолжают в течение всего периода пребывания в ней в течение 6 нед после возвращения. Для детей младшего возраста и первого года жизни существуют жидкие препараты хлорохина во всем мире, кроме США. Хлорохин или другие химиопрофилактические мероприятия не предотвращают заражения, но предупреждают клинические проявления в период приема препарата. Прием в течение

Юго-Восточной Азии, Восточной Африки и Бразилии. Комбинирование двух препаратов отличается высоким риском выраженных побочных реакций вплоть до наступления смерти. В связи с этим для выезжающих в опасные регионы на период менее 3 нед рекомендуется прием хлорохина. Если в анамнезе при этом отсутствуют указания на непереносимость сульфаниламидов, выезжающие должны иметь при себе пириметамин- сульфадоксин в объеме одной лечебной дозы, которую следует принять при повышении температуры тела. После этой временной меры необходима в медицинском учреждении с целью решения вопроса о продолжении профилактики хлорохином. Терапевтическая доза пириметамин — сульфадоксина составляет lU таблетки для детей в возрасте 2-11 мес, /2 таблетки в возрасте 1-3 лет,

1 таблетка в возрасте 4-8 лет, 2 таблетки в возрасте 9-14 лет, для взрослых и подростков 3 таблетки. Лицам, планирующим пребывание в зонах с высоким риском заражения хлорохинрезистентным плазмодием в течение более 3 нед, необходимо учесть условия жизни, доступность медицинской помощи и локальные признаки малярии.

Сочетанная профилактика с использованием хлорохина и пириметамин — сульфадоксина может быть проведена, пока человек переносит препараты. Побочные эффекты заключаются в кожных проявлениях и поражении слизистых оболочек. В педиатрической практике рекомендуются дозы пириметамина 0,5 мг/кг и сульфадоксина 10 мг/кг, используемых по схемам, предложенным для лечения хлорохином.

Поскольку препараты не обеспечивают полной защиты от малярии, необходимо, чтобы путешественники располагали современной информацией о распространении малярии и в сомнительных случаях консультировались в соответствующих центрах. Другие мероприятия, такие как сетки от москитов, препараты от них, довольно полезны в защите и рекомендуются путешественникам.

Путешествия в другие страны сопряжены со сменой временных поясов, широт, качества воды и пищи и с подверженностью воздействиям измененной окружающей среды. Путешествующие должны знать, каким образом предотвратить воздействия этих перемен, что можно от них ожидать, каковы клинические симптомы и где получить медицинскую помощь. Чаще всего встречается диарея путешественников. Ни одно профилактическое химиотерапевтическое средство неэффективно и небезвредно, в связи с чем их не рекомендуют. Путешествующие должны знать качество питьевой воды и не употреблять свежие овощи и фрукты, предварительно тщательно их не вымыв. Слабая диарея путешественников разрешается спонтанно. При выраженной диарее, сопровождающейся лихорадочным состоянием, сильными болями в животе или примесью крови в кале, требуется обратиться к врачу. Родителей следует предостеречь о высокой чувствительности детей к дегидратации и потере электролитов, в связи с чем им советуют иметь в запасе несколько пакетов, содержащих смесь веществ для регидратации. Два препарата — триметопримсульфаметоксазол и доксациклин эффективны для лечения многих больных с диареей путешественников. Однако лечение ими должно проводиться под контролем врача из-за частых побочных эффектов.

Профилактика малярии в нашей стране направлена на предупреждение заражения граждан, выезжающих в регионы, эндемичные по малярии, проведение охранных мероприятий территории нашей страны от завоза инфекции, своевременное выявление и адекватное лечение больных, наблюдение за излеченными, проведение химиопрофилактики и противорецидивного лечения, осуществление истребительных мероприятий в отношении переносчиков инфекции и проведение мероприятий по защите от укусов комаров.

В перечне мероприятий, направленных на профилактику малярии в нашей стране немаловажное значение имеет санитарно-просветительная работа. В настоящее время создание вакцины от малярии находится на стадии разработки. Однако очевидно, что в случае ее создания она в силу многих причин не будет заменять существующие профилактические меры в отношении малярии.

Ввиду отсутствия должного лечения и системы мер профилактики малярии более чем 100 стран Африки, Азии и Южной Америки сегодня остаются самыми неблагоприятными регионами в отношении малярии.

Рис. 1. На фото малярийный (слева) и немалярийный (справа) комары.

Памятка по профилактике малярии у лиц, выезжающих в опасные регионы

Организации и туристические агентства, командирующие сотрудников и организующих путешествия в страны, эндемичные по малярии, проводят информирование выезжающих по следующим вопросам:

1. возможность заражения малярией;
2. необходимость соблюдения индивидуальных мер защиты от укусов комаров;
3. необходимость проведения химиопрофилактики, эффективной в стране пребывания;
4. знание симптомов заболевания;
5. немедленное обращение за медицинской помощью в случае возникновения приступа лихорадки как во время пребывания в эндемичной стране, так и по возвращению домой;
6. в случае отсутствия в регионе пребывания доврачебной помощи, командируемые обеспечиваются противомалярийными препаратами в курсовой дозе, а при пребывании в эндемичном очаге 6 месяцев должны иметь препараты в количестве 3-х курсовых доз;
7. необходимость приема с профилактической целью противомалярийных препаратов до выезда, в период пребывания в регионе и в течение 4-х недель по приезду. Знать их побочное действие и противопоказания;
8. лица, принимавшие Хлорохин с профилактической целью должны 2 раза в год обследоваться у офтальмолога с целью контроля за состоянием сетчатки глаз.

Противомалярийные препараты, применяемые с профилактической целью, не всегда могут уберечь от малярии. В ряде случаев заболевание может протекать в легкой форме, что может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача.

Рис. 2. Защитит от укусов комаров полог над кроватью.

Кто подлежит обследованию на малярию

Обследованию на малярию подлежат:

• Прибывшие из эндемичных районов, температура у которых поднимается выше 37°C в течение 5-и и более дней последние 3 года на фоне недомогания, головной боли, увеличения селезенки и печени, желтушности кожи и склер, анемии.

• Лица, ранее перенесшие малярию, страдающие лихорадкой в течение последних 2-х лет.
• Увеличение печени и селезенки неясного генеза.
• Лица, страдающие лихорадкой в течение последних 3-х месяцев после переливания крови.
• Лица, проживающие в активном очаге или местностях с высоким риском возникновения малярии при любых заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой.
• Лица с лихорадкой продолжительностью более 5-и дней неясного генеза.

Рис. 3. Желтушность кожных покровов и склер — признак поражения печени.

Своевременное выявление больных и рациональное лечение

Выписка больных малярией из стационара производится только после отрицательных контрольных исследований образцов крови.

Химиопрофилактика малярии

Химиопрофилактика малярии предполагает прием противомалярийных препаратов здоровыми лицами при их посещении эндемичных регионов. Оптимальная доза лекарственного средства и его регулярный прием обеспечит успех мероприятия.

Рис. 5. Препараты для профилактики малярии.

Общественная профилактика малярии

Общественная профилактика малярии предполагает уничтожение половых форм малярийных плазмодиев в организме больного человека с целью предупреждения заражения насекомых, что препятствует дальнейшему распространению инфекции. Примахин , Хиноцид , Бигумал ь и Плазмоцид являются представителями гамонтотропной группы препаратов, которые применяются вместе с препаратами, влияющими на цикл развития малярийных плазмодиев, проходящий в эритроцитах.

Рис. 6. Женские гаметоциты (половые клетки) P. falciparum под микроскопом.

Уничтожение комаров

Причиной малярии являются малярийные плазмодии, которые попадают в кровь человека через укусы самок комаров рода Anopheles.

• Личная профилактика малярии включает в себя проведение мероприятий по защите от .
• Общественная профилактика включает в себя целый ряд мероприятий, направленных на уничтожение окрыленных форм насекомых в населенных пунктах и в природе, а так же личинок и куколок комаров в местах их выплода с использованием мелиорации и применением инсектицидов.

Окрыленные формы насекомых уничтожаются в природе и в помещениях. В помещениях опыляются потолок, стены и окна порошками или эмульсиями стойких инсектицидов. Обработке подлежат места зимовки комаров: чердаки, подвалы, надворные постройки и скотные дворы.

Борьба с личинками и куколками комаров проводится с помощью авиационной и наземной аппаратуры, которая используется при обработке водоемов и заболоченных мест.

Рис. 7. Перед обработкой все подозрительные водоемы тщательно обследуются.

Уничтожение комаров с использованием инсектицидов

Уничтожаются на всех стадиях своего развития. В местах скопления комаров помещения опыляются или опрыскиваются инсектицидами, для чего используются препараты гексахлоран или ДДТ в виде аэрозолей, эмульсий или порошков. Обработка должна быть тщательной, регулярной и тотальной, что не всегда возможно выполнить. К тому же у комаров часто развивается устойчивость к ДДТ.

В борьбе с комарами используются фосфорорганические соединения: Карбофос, Дифос, Дихлофос, Трифос, Темефос, Малатион.

Виды обработки инсектицидами:

• Сплошная обработка проводится в очагах малярии предыдущего и текущего годов. Обработке подлежат все хозяйственные, нежилые и жилые постройки.
• Барьерная обработка применяется с целью предупреждения залета насекомых с обширных мест их выплода в крупные поселения, для чего обрабатываются дома первого ряда, расположенные на пути лета комаров.
• Выборочная обработка производится в помещениях в местах, где регистрируются случаи малярии.

Рис. 8. Борьба с комарами в прибрежной зоне водоемов.

Рис. 9. Борьба с комарами на водоемах.

Борьба с личинками и куколками комаров

Борьба с личинками комаров проводится с помощью авиационной и наземной аппаратуры. Обработке подлежат водоемы, располагающиеся в радиусе 3 км вокруг пораженного населенного пункта. Перед обработкой все подозрительные водоемы тщательно обследуются.

Для развития личинок и куколок малярийных комаров необходимы особые условия:

• относительно чистый водоем,
• наличие микропланктона для питания,
• достаточное содержание в водоеме растворенного кислорода,
• минимальная засоленность водоема,
• отсутствие сильного течения, волн и ряби на поверхности,
• слабая затененность.

Методы борьбы с личинками и куколками комаров:

• Небольшие водоемы засыпаются землей, другие — подвергаются осушению,
• Крупные водоемы подвергаются очистке и нефтеванию, опрыскиваются ядохимикатами.
• На рисовых полях используется прерывистое орошение — кратковременный спуск воды.
• Используется зоопрофилактика, когда между поселками и местами выплода комаров располагают животноводческие фермы. Кровь животных является хорошей питательной субстанцией для взрослых комаров.
• Применяются биологические методы борьбы с личинками и куколками малярийных комаров в водоемах, используемых для выращивания сельскохозяйственных культур. Например, широко практикуется разведение живородящих рыбок-гамбузий (Gambusia affinis) , которые питаются личинками и куколками комаров.

Рис. 10. Личинка малярийного комара (фото слева) и немалярийного (фото справа).

Рис. 11. На фото рыбки гамбузии. Самка (на фото слева вверху) и самец (на фото слева внизу). На фото справа рыбка гамбузия и личинка комара.

Механическая защита от комаров

Важное место в защите от укусов комаров имеет механическая защита: засетчивание в жилых помещениях дверей, тамбуров, окон и вентиляционных отверстий, применение пологов и занавесок, использование репеллентов.

С наступлением сумерек и до рассвета необходимо надевать одежду, закрывающую руки и ноги, а открытые участки обрабатывать репеллентом. Над кроватью устраивать полог. При ночевке в лесу или поле необходимо сооружать полог из марли. Полог должен иметь нужную длину, чтобы его было удобно подворачивать под матрац.

Одним из способов профилактики малярии является применение инсектицидно-репеллентных препаратов (репелленты отпугивают, инсектициды убивают). Они наносятся на кожу, ими обрабатывают одежду и все защитные приспособления от нападения комаров — противомоскитные сетки, пологи, занавески, наружные стенки палаток и др. Инсектицидно-репеллентными препаратами обрабатываются помещения. Водными эмульсиями пропитываются пологи, изготовленные их марли, кисеи или ткани.

Репелленты выпускаются в виде кремов, мазей, лосьонов, эмульсий и аэрозолей.

Инсектициды остаточного действия подразделяются на синтетические и натуральные (эфирные масла некоторых растений).

Из синтетических репеллентов широко применяются«OFF SMOOTH & DRY», «OFF Экстрим», «Гардекс Экстрим», «Москидоз», «Москитолл Супер актив защита», «Медилис комфорт», «ДЭТА», «ДЭТА Вокко», «Ультратон», «Бибан», «Bayrepel®», «Перметрин», «IR3535» и др.

Рис. 12. Средства от защиты от комаров. Слева направо аэрозоли от комаров «OFF SMOOTH & DRY», «Off экстрим» и «Гардекс Экстрим».

Быстрым и эффективным способом защиты от комаров являются спирали, инсектицидно-репеллентные шнуры, использующиеся на открытом воздухе или хорошо проветриваемых помещениях — беседках, навесах, верандах. Хороший эффект достигается при использовании тлеющего электрофумигатора.

Пиротехнические составы (таблетки, шашки, брикеты) используются для обработки помещений закрытого типа от 15 до 20 м 2 .

Рис. 13. Защитная сетка на окна и двери.

Рис. 14. Полог над кроватью.

ПРОФИЛАКТИКАМАЛЯРИИ

(памятка для отъезжающих в тропические страны)

Малярия - инфекционное заболевание, которое передается от больного здоровому человека через укусы малярийных комаров. Она широко распространена в странах с тропическим климатом. Болезнь протекает тяжело, с общим недомоганием, приступами, подъемами высокой температуры, ознобами, расстройствами пищеварительной, нервной и других систем организма. В случае тяжелого злокачественного течения болезни может закончиться тяжелым исходом.

ЗАБОЛЕВАНИЕ МАЛЯРИЕЙ МОЖНО ПРЕДУПРЕДИТЬ.

СРЕДСТВА - ПРИЕМ ПРОТИВОМАЛЯРИЙНЫХ ПРЕПАРАТОВ

И ЗАЩИТА ОТ УКУСОВ КОМАРОВ!

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА.

Применение делагила (хлорохила) и комбинацией сульфамидов с пириметамином (фансидар, метакельфин) в целях профилактики не рекомендуется из-за их низкой эффективности.

В настоящее время для непродолжительных поездок (до тех месяцев) для подавляющего большинства эндемичных стран препаратом химиопрофилактики является мефлохин (лариам), который назначают в дозе 250 мг основания для взрослого 1 раз в неделю плюс 4 недели после возвращения (1 раз в неделю).

Для ограниченного числа эндемичных стран Азии, Северной Америки, где отмечается полизеристентность возбудителя, для проведения химиопрофилактики рекомендуют комбинацию хлорохина с прогуанилом: 300 мг основания хлорохина 1 раз в неделю и 200 мг прогуанила ежедневно плюс 4 недели после возвращения (принимать 1 раз в неделю).

После приезда в страну пребывания целесообразно проконсультироваться с врачом посольства о необходимости химиопрофилактики малярии в конкретном месте пребывания, сроках ее проведения, а также о противомалярийных препаратах, которые можно приобрести в местной аптечной сети, схемах и дозах их приема. В отдельных случаях заболевание малярией может возникнуть даже при приеме противомалярийных препаратов. Поэтому при недомоганиях, сопровождающихся повышением температуры, необходимо немедленно обратиться к врачу.

Малярийные комары нападают на человека чаще в вечернее и ночное время. В это время желательно носить одежду, прикрывающую большую часть тела, открытые части тела смазываются репеллентами. Для предупреждения залета комаров в помещение окна и двери должны быть засетчены. При обнаружении залетевших комаров их уничтожают механически или с помощью аэрозолей инсектицидов.

При возвращении в СССР необходимо сообщить участковому врачу о прибытии из тропических стран. Прием препарата надо продолжить в течение 4-х недель после выезда из малярийной местности, так как в этот период при отсутствии химиопрофилактики существует наибольшая вероятность проявлений особенно опасность злокачественной формы тропической малярии.

Надо помнить, что другими формами малярии можно заболеть и в более поздние сроки даже при условии проведения химиопрофилактики. Поэтому при любом заболевании в течение 2-х лет после возвращения из тропиков не забудьте напомнить лечащему врачу, что Вы были в тропиках.

Помните, что чем точнее Вы будете выполнять правила профилактики малярии, тем меньше вероятность заболеть этой болезнью.

Препараты, применяемые для химиопрофилактики

тропической малярии

1) В общей сложности период приема не должен превышать 4-6 месяцев, препараты противопоказаны детям до 1 года. Для беременных женщин: хлорохин + прогуанилтолько в первые 3 месяца, мефлохин от 4 месяцев. Беременность желательно только через 3 месяца после завершения профилактики мефлохином и через 1 неделю после доксициклина.

2) Расчет препарата производится по основанию.

3)Детям младших возрастных групп назначают хлорахин в сиропе из расчета 5 мг/кг веса.

4) Для того, чтобы к моменту наступления риска заражения была достигнута необходимая концентрация в крови и выявлена возможная непереносимость.

Распространение малярии в странах мира

и ее химиопрофилактика.

Д-делагил (хлорохил), Д + П - делагиг + прогуанил, Мефлохин - (лириам).

Доксиц. - доксициклин.

89. Противомалярийные и противоамебные средства.

мишени действия противомалярийных средств.

а) эритроцитарные шизонты

б) тканевые шизонты:

1) преэритроцитарные (первичные тканевые) формы

2) параэритроцитарные (вторичные тканевые) формы

в) половые формы плазмодиев (гамонты)

средства, влияющие на эритроцитарные шизонты.

Мефлохин, хлорохин (хингамин), хинин, пириметамин (хлоридин), фансидар (пириметамин + сульфадоксин), малоприм (пириметамин + да псон)

средства, влияющие на преэритроцитарные формы малярийного плазмодия.

Пириметамин, прогуанил (бигумаль)

средства, влияющие на половые формы малярийного плазмодия.

а) гамонтоцидные: примахин

б) гамонтостатические: пириметамин

Принцип использования противомалярийных средств для личной химиопрофилактики.

Средства, влияющие на преэритроцитарные и эритроцитарные формы плазмодиев.

Принцип использования противомалярийных средств для лечения малярии

Средства, влияющие на эритроцитарные формы плазмодиев.

Спектр противомалярийного действия мефлохина, хлорохина, хинина.

Мефлохин: гемантошизонтоцидное действие (Pl. falciparum, Pl. vivax)

Хлорохин: гемантошизонтоцидное, гамонтотропное действие (Pl. vivax, Pl.ovale, Pl. malariae, но не Pl. falciparum)

Хинин: гемантошизонтоцидное действие (Pl. vivax, Pl.ovale, Pl. malariae, но не Pl. falciparum), гамонтоцидное (Pl. vivax, Pl.ovale, меньше на Pl. falciparum)

Спектр противомалярийного действия пириметамина и прогуанила.

Пириметамин и прогуанил : гистошизотропное действие (Pl. falciparum)

Спектр противомалярийного действия примахина.

Примахин : гистотропное действие (P.vivax и P.ovale) , гамонтотропное действие (все типы плазмодиев), гематотропное действие (Pl. vivax).

препараты для личной химиопрофилактики.

Хлорохин, мефлохин; хлорохин+прогуанил; хлорохин+примахин; пириметамин; доксициклин

препараты для лечения малярии.

Хлорохин.

Если: а) хлорохин резистентный Pl. falciparum б) возбудитель неизвестен или в) микст-малярия, применяются: мефлохин, хинин, хинил+доксициклин, пириметамин + сульфадоксин, пириметамин + дапсон.

препараты для профилактики рецидивов малярии (радикального лечения).

Примахин.

препараты для общественной химиопрофилактики.

Примахин.

средства, эффективные при любой локализации амеб.

Метронидазол, тинидазол (фасижин)

средства, эффективные при кишечной локализации амеб.

а) прямого действия, эффективные при локализации амеб в просвете кишечника – хиниофон, дилоксанид, этофамид ;

б) непрямого действия, эффективные при локализации амеб в просвете и стенке кишечника – доксициклин

средства, действующие на тканевые формы амеб.

а) эффективные при локализации амеб в стенке кишечника и печени: эметина гидрохлорид

б) эффективные при локализации амеб в печени: хлорохин .

Механизм действия хиниофона.

Противомикробное и противопротозойное действие,обладает антиамебной активностью.

а) нарушает системы окислительного фосфорилирования амеб за счет галогенизации ферментов и образования хелатообразных комплексов с ними

б) связывается с Mg2+ и Fe, входящими в структуру некоторых ферментов амеб и вызывает их инактивацию

в) вызывает денатурацию протеинов возбудителя за счет их галогенизации

Фармакокинетические свойства хиниофона, обеспечивающие амебоцидное действие.

Всасывается из ЖКТ лишь на 10-15%, за счет чего создаются высокие концентрации вещества в просвете кишечника, обеспечивающие амебицидное действие хиниофона.

Фармакокинетические свойства дилоксанида фуроата.

Дилоксанида фуроат распадается в кишечнике и почти полностью (90%) всасывается и выводится с мочой в виде глюкуронидов. Оставшаяся не попавшая в кровь часть дилоксанида фуроата представляет собой активное антиамебное вещество, не подверженное действие кишечную флоры.

Побочные эффекты хиниофона.

а) аллергические реакции

б) диарея

в) неврит зрительного нерва

Побочные эффекты эметина гидрохлорида.

а) диспептические и диспепсические расстройства

б) кардиотоксичность: изменения ЭКГ, боли в сердце, тахикардия, аритмии, снижение сердечного выброса, гипотензия.

в) скелетные мышцы: боли, ригидность, слабость, возможно формирование абсцессов и некрозов

г) кожа: экзематозные, эритематозные или уртикарные сыпи

д) нефротоксичность

е) гепатотоксичность

Побочные эффекты дилоксанида фуроата.

а) диспептические расстройства: тошнота, метеоризм

б) кожные аллергические реакции: крапивница, зуд

1. Средства, применяемые для профилактики и лечения малярии Хингамин Примахин

Хлоридин Хинин Сульфаниламиды и сульфоны Мефлохин

2.Средства, применяемые при лечении амебиаза

Метронидазол Хингамин Эметина гидрохлорид Тетрациклины Хиниофон

3. Средства, применяемые при лечении лямблиоза

Метронидазол Фуразолидон Акрихин

4. Средства, применяемые при лечении трихомонадоза Метронидазол Тинидазол Трихомонацид Фуразолидон

5. Средства, применяемые при лечении токсоплазмоза Хлоридин Сульфадимезин

6. Средства, применяемые при лечении балантидиаза Тетрациклины Мономицин Хиниофон

7. Средства, применяемые при лечении лейшманиозов Солюсурьмин Натрия стибоглюконат Метронидазол

По химическому строению противомалярийные средства подразделяют на следующие группы.

Производные хинолина

4-замещенные хинолины Хингамин (хлорохин) Хинин Мефлохин 8-аминохинолины Примахин

Производные пиримидин Хлоридин (пириметамин)

Противомалярийные средства отличаются друг от друга тропностью в отношении определенных форм развития плазмодия в организме человека. В связи с этим различают:

1) гематошизотропные средства (влияют на эритроцитарные шизонты);

2) гистошизотропные средства (влияют на тканевые шизонты);

а) влияющие на преэритроцитарные (первичные тканевые) формы;

б) влияющие на параэритроцитарные (вторичные тканевые) формы;

3) гамонтотропные средства (влияют на половые формы). Знание направленности действия противомалярийных средств имеет боль­шое значение для их эффективного применения при лечении и профилактике

Для лечения амёбиаза.

Амебициды, эффективные при любой локализации патологического процесса Метронидазол

Амебициды прямого действия, эффективные преимущественно при локализации амеб в просвете кишечника Хиниофон

Амебициды непрямого действия, эффективные при локализации амеб в просвете и в стенке кишечника Тетрациклины

Тканевые амебициды, действующие на амеб в стенке кишечника и в печени Эметина гидрохлорид

Тканевые амебициды, эффективные преимущественно при локализации амеб в печени Хингамин См. химические структуры.

Аминохинол является производным хинолина. Эффективен при лямблиозе, токсоплазмозе, кожном лейшманиозе, а также при некоторых коллагенозах. В большинстве случаев переносится хорошо. Может вызывать диспепсиче­ские нарушения, головную боль, шум в ушах, аллергические реакции.

Метронидазол является произ­водным нитроимидазола. Он оказывает губительное влияние не только на трихомонад, но также на амеб и лямблий.

К группе нитроимидазолов, помимо метронидазола, относится также тинидазол. Он обладает высокой эффективностью при трихомонадозе, амебиазе и лямблиозе. Кроме того, оказывает бактерицидное действие в отношении ряда облигатных анаэробов.

При трихомонадозе эффективны также нитазол и фуразолидон.

При токсоплазмозе - хлоридин, угнетающий переход дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую, не следует назначать в первой половине бере­менности (оказывает отрицательное влияние на плод). В этом случае с целью предупреждения инфицирования плода используют сульфаниламиды.

При токсоплазмозе применяют также пентамидин.

Лечение балантидиаза осуществляется в основном с помощью мономицина, тетрациклинов, хиниофона.

При лечении висцерального лейшманиоза применяют препарат пятивалентной сурьмы - солюсурьмин.

Из препаратов пятивалентной сурьмы при лейшманиозе применяют также натрия стибоглюконат. Следует учитывать развитие устойчивости лейшманий к препаратам сурьмы.

Хлорохин, мефлохин, примахин, пириметамин, хинин, метронидазол, тинидазол, хиниофон, доксициклин.

ХИНГАМИН (Chingaminum). 4-(1-Метил-4-диэтиламинобутиламино)-7-хлорхинолина дифосфат.

Синонимы: Делагил, Резохин, Хлорохин, Aralen, Arechin, Artrichin, Atrochin, Avlochlor, Bemephate, Chlorochin, Chloroquine diphosphate, Chloroquini diphosphas, Delagil, Gontochin, Imagon, Iroquine, Klonokin, Malarex, Nivachine, Nivaquine, Quinachlor, Resochin, Roquine, Sanoquin, Tanakan, Tresochin, Trochin и др.

Хингамин быстро вызывает гибель бесполых эритроцитарных форм всех видов плазмодиев. Действует также гамонтоцидно. Препарат хорошо и быстро всасывается и медленно выделяется из организма.

Применяют для лечения острых проявлений всех видов малярии и химиопрофилактики.

Спектр действия хингамина не ограничивается влиянием на малярийный плазмодий. Он оказывает тормозящее действие на синтез нуклеиновых кислот, активность некоторых ферментов, иммунологические процессы. Препарат широко применяют при лечении коллагенозов (диффузные заболевания соединительной ткани): системной красной волчанки, склеродермии и особенно ревматоидного артрита, при котором он рассматривается как один из базисных препаратов.

Препарат обладает антиаритмической активностью; у больных с экстрасистолией и пароксизмальной формой мерцательной аритмии способствует восстановлению синусового ритма. По характеру действия относится к антиаритмикам I группы.

При лечении малярии назначают хингамин внутрь (после еды).

Обычно препарат принимают внутрь, однако при злокачественном течении малярии, лечение начинают с внутримышечного введения.

Внутривенно вводят только в особо тяжелых случаях. Вводят в вену медленно.

После улучшения состояния больного прекращают инъекции и переходят на прием препарата внутрь.

Детям делают внутримышечные инъекции лишь при крайней необходимости.

Для профилактики назначают хингамин внутрь 2 раза в неделю, в течение сезона передачи малярии; детям в соответствии с возрастом в дозах, в которых препарат назначают во 2-й и 3-й дни лечения малярии (см. таблицу).

При лечении ревматоидного артрита дают по 0, 25 г (1 таблетка) 1 раз в день после ужина, за 2 - 3 ч до сна. Лечение длительное. Лечебный эффект наступает после 3 - 6 нед, а иногда 3 - 6 мес приема препарата: постепенно утихают боли, уменьшается скованность, улучшается подвижность суставов, уменьшаются экссудативные явления. Наряду с улучшением клинической картины, снижается СОЭ, наблюдается тенденция к нормализации белкового состава крови, уменьшается содержание С-реактивного белка и др. Эффект более выражен при заболеваниях легкой и средней тяжести с преобладанием экссудативных явлений и в меньшей степени - в тяжелых случаях при преобладании пролиферативных явлений. Для ускорения и усиления терапевтического эффекта рекомендуется комбинировать хингамин с глюкокортикостероидами, нестероидными противовоспалительными препаратами.

Полагают, что в основе терапевтического действия хингамина при ревматоидном артрите лежит иммуносупрессивное действие, преимущественное влияние на метаболизм иммунокомпетентных клеток, а также на метаболизм соединительной ткани. По сравнению с другими базисными препаратами (D-пеницилламин, препараты золота и др.) хингамин считается менее эффективным.

Имеются также данные об эффективности хингамина при болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит), болезни Боровского, гломерулонефрите и амилоидозе почек, красном плоском лишае.

При красной волчанке, хингамин более эффективен при подостром течении с преобладанием кожно-суставного синдрома. При остром течении системной красной волчанки препарат обычно менее эффективен; в этих случаях следует осторожно применять хингамин в комплексе с гормональной терапией в период стихания острых проявлений болезни.

При подостром течении красной волчанки, хингамин назначают в первые 10 дней по 0, 25 г 2 раза в день (после обеда и ужина), а затем по 0, 25 г 1 раз в день (после ужина); всего на курс лечения принимают 70 - 1ОО таблеток (17, 5 - 25, 0 г). При остром течении системной красной волчанки хингамин комбинируют с гормональными препаратами. Весной, с целью уменьшения явлений фотосенсибилизации, хингамин можно назначать профилактически.

Имеются данные о лечении внутрикожными инъекциями 5 % раствора хингамина (делагила) дискоидной красной волчанки, келоидных рубцов, псориаза.

Местное лечение хингамином (делагилом) в виде электрофореза в области суставов, применяют у больных ревматоидным артритом.

В качестве антиаритмического средства иногда назначают хингамин (делагил) внутрь.

Кратковременное применение хингамина внутрь в терапевтических дозах, обычно переносится без выраженных побочных явлений. При длительном приеме возможно появление дерматита (часто в виде красновато-фиолетовых папул, напоминающих красный лишай и расположенных на разгибательной поверхности конечностей и туловище).

При появлении дерматита, дозу уменьшают или отменяют препарат. Могут возникнуть головокружение, головная боль, тошнота, иногда рвота, шум в ушах, нарушение аккомодации. Обычно эти явления проходят самостоятельно.

Могут также наблюдаться уменьшение аппетита, боли в животе (в связи с раздражением слизистой оболочки желудка); у некоторых больных - временное снижение массы тела. Возможны умеренная лейкопения, снижение остроты зрения, мелькание в глазах, отложение пигмента в роговице.

Большие дозы хингамина могут вызывать поражение печени, дистрофические изменения миокарда, поседение волос, ретинопатию.

При лечении хингамином необходимо проводить общие анализы крови и мочи, следить за функцией печени и периодически осуществлять офтальмологическое обследование.

При назначении хингамина в комбинации с другими препаратами (салицилатами, кортикостероидами и др.), следует учитывать возможность усиления явлений поражения кожных покровов (дерматит).

При медленном парентеральном введении растворов хингамина осложнений не наблюдается, а быстрое внутривенное введение может вызвать коллапс.

Противопоказания: тяжелые заболевания сердца, диффузное поражение почек, нарушения функции печени, болезнь кроветворных органов.

Пресоцил (Presocyl). Комбинированные таблетки, содержащие по 0, 04 г (40 мг) хлорохина фосфата (делагила), 0, 75 мг преднизолона и 0, 2 г кислоты ацетилсалициловой.

Применяют при полиартритах, ревматическом миозите, воспалительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Принимают по 1 - 2 таблетки 2 - 3 раза в день.

Возможные побочные явления и провопоказания см. Хингамин, Преднизолон, Кислота ацетилсалициловая.

ПРИМАХИН (Primachinum). 8- (4-Амино-1-метил-бутиламино) -6-метоксихинолин.

Выпускается в виде дифосфата.

Синонимы: Avlon, Neo-Quipenyl, Primaquine diphosphate, Primaquini diphosphas.

Оказывает антипротозойное действие на половые формы, шизонты и параэритроцитарные формы всех видов плазмоидов малярии.

Применяют для профилактики отдаленных рецидивов при трех- и четырехдневной и тропической малярии. Кроме того, назначают для личной химиопрофилактики в комбинации с хингамином (хлорохин), а также для общественной химиопрофилактики.

Принимают внутрь.

Препарат обычно хорошо переносится, однако возможны боли в животе, диспепсические явления, боли в области сердца; общая слабость, цианоз (метгемоглобинемия). Эти явления проходят после отмены препарата. Детям следует назначать препарат только при тщательном наблюдении. У лиц с недостаточностью в эритроцитах фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы может возникнуть острый внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинурией (см. Хиноцид). В тяжелых случаях картина напоминает гемоглобинурийную лихорадку.

При назначении примахина больным с симптомами анемии и при подозрении, на аномалию эритроцитов необходимо проявлять большую осторожность и регулярно исследовать кровь и мочу; при первых признаках изменения цвета мочи, резком уменьшении содержания гемаглобина или количества лейкоцитов препарат немедленно отменяют.

Среди населения некоторых районов Средиземноморья, Закавказья и Африки (особенно часто) встречаются лица с врожденным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, поэтому в этих районах примахин следует назначать с особой осторожностью, не превышая суточной дозы 0, 015 г из расчета на основание (0, 027 г дифосфата) для взрослого; в процессе лечения необходимо тщательное наблюдение за больным.

Не следует принимать примахин одновременно с акрихином (примахин задерживается в крови, и поэтому повышается его токсичность) и в ближайшие сроки после приема акрихина (ввиду медленного выделения акрихина из организма), а также вместе с препаратами, которые могут оказывать гемолитическое действие и угнетать миелоидные элементы костного мозга (сульфаниламиды и др.).

Примахин противопоказан лицам с острыми инфекционными заболеваниями (кроме малярии), в период обострения ревматизма и других болезней, для которых характерна тенденция к гранулоцитопении, при заболеваниях крови и кроветворных органов, болезнях почек, стенокардии. Нельзя применять примахин одновременно с препаратами, угнетающими кроветворение.

ХЛОРИДИН (Chloridinum). 2, 4-Диамино-5-пара-хлорфенил-6-этил-пиримидин. Синонимы: Дараприм, Пириметамин, Тиндурин, Daraclor, Darapran, Daraprim, Malocide, Pyrimethamine, Tindurin.

Препарат оказывает антипротозойное действие, эффективен в отношении плазмодиев малярии, токсоплазм и лейшманий.

При лейшманиозе хлоридин повреждает промастиготы (жгутиковые стадии лейшманий), что приводит к нарушению развития лейшманиоза в организме москита.

Хлорилин хорошо всасывается, длительно циркулирует в крови (в течение 1 нед после однократного приема); выделяется в основном почками.

Принимают хлоридин внутрь одновременно с сульфаниламидами или (и) хингамином, при этом, эффективность хлоридина значительно повышается.

Детям дают в меньших дозах в соответствии с возрастом.

При острых формах малярии принимают препарат в течение 2 - 4 сут. Для профилактики малярии и лейшманиоза назначают за 3 - 5 дней до наступления опасности заражения и продолжают давать по 1 разу в неделю в течение всего периода возможного заражения и еще в течение 4 - 6 нед.

При остром и хроническом токсоплазмозе принимают хлоридин циклами по 5 дней с перерывом между ними 7 - 1О дней. Курс лечения 2 - 3 цикла. При необходимости курсы (всего 3) повторяют с промежутком 1 - 2 мес.

Для профилактики врожденного токсоплазмоза, назначают хлоридин женщинам с острым и подострым токсоплазмозом, начиная с 16-й недели беременности, но не ранее II триместра. Курс лечения - 2 цикла с интервалом 10 дней. В зависимости от сроков беременности проводят до 3 курсов с перерывом между ними 1 мес.

В более ранний срок беременности давать хлоридин нельзя (во избежание токсического действия на плод), а в более поздний следует давать также с осторожностью.

Сульфаниламидные препараты (см. Сульфапиридазин, Сульфадиметоксин, Сульфален) назначают одновременно с хлоридином.

При приеме хлоридина могут наблюдаться побочные явления: головная боль, головокружение, боль в области сердца, диспепсические явления, стоматит, ретинопатия, алопеция.

В связи с тем, что хлоридин является антагонистом фолиевой кислоты, его длительное применение может вызывать побочные явления, связанные с нарушением усвоения и обмена этого витамина. К таким проявлениям относятся мегалобластическая анемия, реже - лейкопения, а также тератогенное действие,

Противопоказания: заболевания кроветворных органов и почек. В процессе лечения хлоридином, делают анализы крови и мочи.

Нельзя назначать хлоридин женщинам в I триместре беременности и детям в первые 2 мес жизни.

ХИНИН (Chininum).

Хинин оказывает разностороннее влияние на организм человека. Он угнетает терморегулирующие центры и снижает температуру тела при лихорадочных заболеваниях; понижает возбудимость сердечной мышцы, удлиняет рефрактерный период и несколько уменьшает ее сократительную способность; возбуждает мускулатуру матки и усиливает ее сокращения, сокращает селезенку.

Хинин угнетает ЦНС; в больших дозах вызывает состояние оглушения, звон в ушах, головную боль, головокружение; может вызвать нарушение зрения.

В медицинской практике, применяют следующие соли хинина.

Хинина гидрохлорид (Chinini hydrochloridum; синонимы: Chininum hydrochloricum, Quinini hydrochloridum).

Бесцветные блестящие иголочки или белый мелкокристаллический порошок, очень горький на вкус. Растворим в воде (легче в горячей).

Хинина дигидрохлорид (Chinini dihydrochloridum).

Бесцветные кристаллы или белый кристаллический порошок. Очень горький на вкус. Очень легко растворим в воде.

Хинина сульфат (Chinini sulfas, синонимы: Chininum sulfuricum, Quinini sulfas).

Бесцветные блестящие шелковистые, игольчатые кристаллы или белый мелкокристаллический порошок, горький на вкус. Мало растворим в воде.

Гидрохлорид и сульфат хинина назначают в таблетках, порошках, капсулах; дигидрохлорид - в виде инъекций.

При малярии, хинина сульфат или гидрохлорид взрослые принимают внутрь.

При злокачественном течении малярии хинина дигидрохлорид вводят глубоко в подкожную жировую клетчатку (но не в мышцы). При крайне тяжелом течении делают первую инъекцию внутривенно. Внутривенно вводят очень медленно. Раствор предварительно подогревают до + 35 С. Вслед за введением в вену, вводят 0, 5 г (1 мл 50 % - раствора) хинина дигидрохлорида в подкожную жировую клетчатку. Остальное количество хинина (1 г) вводят подкожно спустя 6 - 8 ч.

Перед внутривенным введением необходимо удостовериться, что раньше больной хорошо переносил хинин. При наличии идиосинкразии к хинину внутривенное введение может вызвать внезапную смерть.

При явлениях сосудистой слабости (частый малый пульс, запавшие вены), одновременно вводят под кожу изотонический раствор натрия хлорида и тонизирующие средства: камфору, кофеин, эфедрин, норадреналин, коразол и др.

В последующие дни цикла лечение проводят инъекциями хинина также в дозе 2 г в сутки. По возвращении сознания и при отсутствии поноса хинин назначают внутрь.

Хинин часто вызывает побочные явления: шум в ушах, головокружение, рвоту, сердцебиение, дрожание рук, бессонницу. При идиосинкразии к хинину, уже малые дозы могут вызвать эритему, крапивницу, повышение температуры тела, маточные кровотечения, гемоглобинурийную лихорадку.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, указания на дефицит фермента глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы, гемоглобинурийная лихорадка, заболевания среднего и внутреннего уха. Относительные противопоказания: декомпенсация сердечной деятельности и поздние месяцы беременности. При назначении хинина беременным во избежание выкидыша, суточная доза не должна превышать 1 г, причем эту дозу следует делить на 4 - 5 приемов.

Для возбуждения и усиления родовой деятельности, соли хинина (чаще гидрохлорид) ранее назначали обычно в сочетании с другими родостимулирующими средствами (эстрогены, окситоцин, кальция хлорид и др.). При гипотонии матки в раннем послеродовом периоде иногда вводят внутривенно 1 - 3 мл 50 % раствора хинина дигидрохлорида в 20 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида.

В настоящее время, в связи с появлением новых эффективных средств (см. Средства, стимулирующие мускулатуру матки), хинин в акушерской практике не применяют.

В связи со способностью понижать возбудимость сердечной мышцы и удлинять рефрактерный период, хинин ранее использовали для лечения и предупреждения экстрасистолий, обычно в сочетании с препаратами наперстянки. Для предупреждения приступов пароксизмальной тахикардии, назначали длительно (по 7 - 10 дней в месяц) по 0, 1 г хинина гидрохлорида внутрь 2 - 3 раза в день. При приступах пароксизмальной тахикардии иногда прибегали к внутривенному введению раствора хинина дигидрохлорида: вводили медленно 1 - 2 мл 50 % или 2 - 4 мл 25 % раствора.

В настоящее время относительно широкое применение в качестве антиаритмического средства имеет изомер хинина хинидина сульфат (см.).

ТИНИДАЗОЛ (Tinidazole). 1 - (2- Этилсульфонилэтил) -2- метил- 5 - нитроимидазол.

Синонимы: Тиниб, Тридазол, Фасижин, Ametin, Fasigyn, Glongyn, Pletil, Tiniba, Tinidex, Tinogin, Tores, Tricanix, Tricolam, Triconidazol, Tridazol, Trinigyn и др.

По структуре и действию близок к метронидазолу. Применяют при трихомонозе у женщин и мужчин, а также при лямблиозе и амебной дизентерии.

Для лечения трихомоноза мужчины и женщины принимают таблетки тинидазола внутрь.

При лямблиозе назначают в дозе 2 г (4 таблетки) однократно через 40 - 5О мин после завтрака или по 0, 3 г в сутки в течение 7 дней, причем при упорном течении заболевания проводят 6 - 7 курсов; при амебной дизентерии - по 1, 5 г (3 таблетки) 1 раз в день в течение 3 дней.

Противопоказания такие же, как для метронидазола.

ХИНИОФОН (Chiniofonum).

Смесь 7-йод-8-окси-5-хинолинсульфокислоты с гидрокарбонатом натрия (3: 1).

Синонимы: Ятрен, Amoebosan, Anayodin, Avlochin, Chinosulfan, Iochinolum, Loretin, Myxiodine, Quiniofonum, Quinoxyl, Rexiode, Tryen, Yatrenum и дp.

Для парентерального введения препарат растворяют асептически в свежепрокипяченной и охлажденной до + 80 С стерильной воде для инъекций.

Широкого применения в настоящее время препарат не имеет. Иногда его назначают внутрь и парентерально при амебной дизентерии и язвенных колитах, наружно - в виде растворов (0, 5 - 3 %), мазей (5 - 10 %) и присыпок (10 %) для лечения гнойных ран, язв, ожогов, а также в гинекологической и урологической практике.

При амебной дизентерии хиниофон дают взрослым по О, 5 г 3 раза в день. Курс лечения 8 - 10 дней (или 2 цикла по 5 дней с перерывом 5 дней). Курс лечения может быть повторен после 10-дневного перерыва.

Хиниофон можно применять также в виде клизм.

При острых явлениях кишечной инфекции хиниофон можно применять иногда вместе с эметином.

Личная профилактика. При посещении малярийных районов следует стараться избегать укусов комаров, особенно в периоды активного кровососания (обычно рано утром или вечером), экранировать дома, использовать прикроватные пологи, применять репелленты и содержащие пиретрум аэрозоли против насекомых, а также носить соответствующую одежду. Наряду с этим, следует проводить химиопрофилактику, как это описана ниже.

Химиопрофилактика (табл. 154-2). Хотя невозможно предупредить заражение малярией с помощью химиотерапевтических препаратов, использование соответствующих лекарственных средств позволяет подавить клинические проявления болезни в период проживания человека в эндемичных районах. Благодаря своей эффективности и безопасности хлорохин остается препаратом выбора для лиц, посещающих районы распространения болезни. Описаны случаи ретинопатии у лиц, принимавших этот препарат в профилактических дозах в течение более 5-20 лет. Однако это осложнение достаточно редкое, и для лиц, планирующих кратковременное пребывание в эндемичных районах, этой опасностью можно пренебречь. Прием хлорохина рекомендуют начинать за 1-2 нед до отъезда в эндемичные районы. Это позволяет проверить наличие ранних побочных явлений и обеспечить создание терапевтической концентрации препарата в крови. Если этого сделать не удалось, профилактическую дозу препарата следует удвоить в первые недели пребывания в эндемичном районе. Но в связи с тем, что защита не является полной, малярию всегда следует иметь в виду при дифференциальной диагностике любого лихорадочного заболевания, возникающего во время пребывания в данной местности. После отъезда из эндемичного района хлорохин следует принимать еще в течение 6 нед. Это позволит ликвидировать инфекцию, вызванную Р. malariae и чувствительными штаммами Р. falciparum. Однако против печеночных форм Р. ovale и Р. vivax хлорохин неэффективен, и последние могут вызвать рецидивы клинических проявлений болезни спустя недели или месяцы после окончания приема препаратов. Рецидивы можно предотвратить, если в течение 2 последних недель хлорохин применять в сочетании с примахином.

Хлорохин неэффективен для лечения больных с хлорохинустойчивой тропической малярией (ХУТМ). Тем не менее он показан лицам, выезжающим в районы распространения ХУТМ, поскольку в этих местах распространены также и другие формы малярии, возбудители которых чувствительны к данному препарату. Для подавления хлорохинустойчивой тропической малярии может быть использовано сочетанное применение хлорохина и таблеток фансидара, комбинации 25 мг хлоридина и 500 мг сульфадоксина. Фансидар противопоказан беременным женщинам, лицам с повышенной чувствительностью к сульфаниламидным препаратам и детям младше 2 мес. При длительном применении хлоридина возможно развитие лейкопении и мегалобластической анемии. Среди американских туристов с профилактической целью, принимавших хлоридин и сульфадоксин, зарегистрировано несколько случаев тяжелых кожных реакций (многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз). Учитывая возможность развития неблагоприятных реакций при профилактическом приеме фансидара, его следует рекомендовать только лицам, выезжающим в районы интенсивной передачи хлорохинустойчивой тропической малярии. К числу таких районов относятся страны Африки, Океании (Папуа, Новая Гвинея, Соломоновы острова и Вануату) и определенные сельские районы Китая, Юго-Восточной Азии и Южной Америки. Если длительность поездки в эти районы не превышает 3 нед, путешественнику рекомендуется иметь в индивидуальной аптечке терапевтическую дозу фансидара для предварительного лечения любого возникающего в период поездки лихорадочного заболевания в случае отсутствия возможности быстрого обращения за квалифицированной медицинской помощью. Упомянутые выше тяжелые кожные реакции, наблюдавшиеся при профилактическом приеме фансидара, не отмечались в случае однократного приема препарата с лечебной целью

Таблица 154-2.Химиопрофилактика малярии

Назначают только в районах интенсивной передачи малярии, как это указано в тексте.

Из ряда имеющихся препаратов наиболее обнадеживающей альтернативой фансидару при профилактике хлорохинустойчивой тропической малярии является мефлохин, метанолхинолиновое соединение, упомянутое выше в разделе Лечение. Будучи безопасным и эффективным, мефлохин нашел широкое применение в Юго-Восточной Азии, где часто встречаются случаи фансидарустойчивой тропической малярии. В США разрешения на его применение пока не имеется, и в других странах мира доступность его все еще невелика. Амодиахин, близкое к хлорохину соединение 4-аминохинолина, может обеспечить несколько большую по сравнению с хлорохином защиту от африканских штаммов возбудителей хлорохинустойчивой тропической малярии. В США в продаже этого препарата нет, однако он широко доступен в странах Африки.

Переливание крови. В США продолжают регистрироваться случаи трансфузионной малярии, как правило, вызываемой Р. malariae и Р. falciparum. Соблюдение рекомендаций Американской ассоциации банков крови позволит предупредить большую часть таких случаев.