Проблемы реадаптации и реабилитации психически больных. Психосоциальная реабилитация: современный подход

05.04.2013 Общеизвестно, что наличие самого диагноза душевного расстройства, официально поставленного больному человеку нередко выталкивает его из социума, создает огромные трудности в получении достойного образования, работы. Такие люди часто получают инвалидность по психическому заболеванию, и даже при всем своем желании, не могут вносить свою лепту в развитие общества.
В истории реабилитации психически больных можно выделить ряд важных моментов, сыгравших существенную роль в ее развитии:
1. Эра моральной терапии (moral therapy). Этот реабилитационный подход, получивший развитие в конце XVIII - начале XIX столетия, заключался в обеспечении психически больных более гуманной помощью. Основные принципы этого психосоциального воздействия сохраняют значение и по сей день.
2. Внедрение трудовой (профессиональной) реабилитации. В России этот подход в лечении психически больных стал внедряться в первой трети XIX века и связан с деятельностью В.Ф. Саблера, С.С. Корсакова и других прогрессивных психиатров. Например, как отмечал Ю.В. Каннабих, к числу важных преобразований, проведенных В.Ф. Саблером в 1828 г. в Преображенской больнице в Москве, относятся "...устройство огородных и рукодельных работ...".
Трудовой терапии как направлению современной отечественной психиатрии начали уделять особое внимание, начиная с 50-х годов прошлого столетия. Существовала сеть лечебно-трудовых мастерских и специальных цехов, где могли трудиться психически больные люди, находящиеся на стационарном и амбулаторном лечении.
С началом социально-экономических реформ в 90-е годы прошедшего столетия около 60% учреждений, занимавшихся трудовой реабилитацией (лечебно-производственные мастерские, специализированные цеха при промышленных предприятиях и др.), были вынуждены прекратить свою деятельность. Однако и в настоящее время трудоустройство и трудотерапия являются важнейшими составляющими в программах психосоциальной реабилитации.
3. Развитие внебольничной психиатрии. Перенесение акцента в оказании психиатрической помощи на внебольничную службу и осознание того факта, что пациент может лечиться недалеко от семьи и от места работы, имело огромное значение для восстановления больного человека. В 30-е годы прошлого столетия в нашей стране начали открываться психоневрологические диспансеры и создаваться полустационарные формы помощи, что имело огромное реабилитационное значение.
В 50-60-х годах широкое развитие получили психиатрические кабинеты в поликлиниках, центральных районных больницах и иных учреждениях общемедицинской сети, на промышленных предприятиях, в учебных заведениях, дневные и ночные полустационары, а также другие формы помощи, направленные на удовлетворение потребностей психически больных.
В докладе Всемирной Организации Здравоохранения, посвященном состоянию психического здоровья (2001 г.), сказано: "Психосоциальная реабилитация - это процесс, который дает возможность людям с ослабленным здоровьем или инвалидам в результате психических расстройств достичь своего оптимального уровня независимого функционирования в обществе.
К этому определению добавлю, что это постоянный, непрерывный процесс, который включает комплекс медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических и профессиональных мер.
Мероприятия по психосоциальной реабилитации меняются в зависимости от потребностей пациентов, места, где проводятся реабилитационные вмешательства (больница или общество), а также от культурных и социально-экономических условий страны, в которой живут психически больные люди. Но основу этих мероприятий, как правило, составляют:
трудовая реабилитация;
трудоустройство;
профессиональная подготовка и переподготовка;
социальная поддержка;
обеспечение достойных жилищных условий;
образование;
психиатрическое просвещение, в том числе обучение тому, как управлять болезненными симптомами;
приобретение и восстановление навыков общения;
приобретение навыков независимой жизни;
реализация увлечений и досуга, духовных потребностей.
Таким образом, даже из неполного перечня перечисленных мероприятий видно, что психосоциальная реабилитация психически больных - это всеобъемлющий процесс, направленный на восстановление и развитие разных сфер жизни человека. В настоящее время существует большое число моделей психосоциальной реабилитации и взглядов на методы ее проведения. Однако все ученые и практики сходятся во мнении, что результатом реабилитационных мер должна быть реинтеграция (возврат) психически больных в общество.

При этом сами пациенты должны ощущать себя не менее полноправными гражданами, чем другие группы населения. С учетом сказанного, цель реабилитации можно определить и так: это улучшение качества жизни и социального функционирования людей с психическими расстройствами посредством преодоления их социальной отчужденности, а также повышение их активной жизненной и гражданской позиции.
Современные подходы к психосоциальной реабилитации в России.
Накопление научных данных о реабилитации психически больных, практического опыта способствовало тому, что в настоящее время в нашей стране наряду с комплексным лечением, включающим медикаментозную и трудовую терапию, физиотерапию, культурно-просветительные и досуговые мероприятия, в рамках психосоциальной реабилитации получили развитие следующие виды психосоциальных вмешательств:
образовательные программы по психиатрии для пациентов;
образовательные программы по психиатрии для родственников больных;
тренинги по выработке навыков ежедневной независимой жизни - обучение приготовлению пищи, посещению магазинов, составлению семейного бюджета, ведению домашнего хозяйства, пользованию транспортом и др.;
тренинги по развитию социальных навыков - социально приемлемого и уверенного поведения, общения, решения повседневных проблем и т.п.;
тренинги по развитию навыков управления психическим состоянием;
группы само- и взаимопомощи пациентов и их родственников, общественные организации потребителей психиатрической помощи;
когнитивно-поведенческая терапия, направленная на улучшение памяти, внимания, речи, поведения;
семейная терапия, другие виды индивидуальной и групповой психотерапии.
Комплексные программы психосоциальной реабилитации проводятся во многих региональных психиатрических службах, как на базе психиатрических учреждений, так и непосредственно в сообществе.
Какие специалисты занимаются психосоциальной реабилитацией? Пациентам и их родственникам следует знать, что психосоциальной реабилитацией занимаются психиатры, психологи, специалисты по социальной работе, социальные работники, специалисты по трудоустройству, трудотерапевты, медицинские сестры, а также родственники и друзья психически больных людей.
Специалист по социальной работе В.В. Шапко

n1.docx

Психически больные относятся к наиболее социально дезадаптированным группам населения. При хронических психических заболеваниях заметно нарушаются мотивационно-волевые компоненты личности, ухудшаются аналитические способности, соответственно снижается и возможность правильной оценки ситуации и моделирования адекватного поведения, снижаются также возможности самостоятельного жизнеобеспечения, создания и сохранения семьи, проявляется эмоциональная незрелость и коммуникативная неэффективность, рушатся социальные связи. Поэтому в организации психиатрической помощи особую значимость приобретает обеспечение разносторонней социальной помощи и поддержки больных, защита их социальных прав, восстановление способности жить и функционировать в обществе. Речь идет о социальной реабилитации в широком смысле слова.
Концепция социальной реабилитации психически больных и инвалидов берет свое начало в англосаксонских странах, где реабилитация приобрела свое современное содержание в годы Второй мировой войны. Хотя основы и отдельные направления реабилитации, как уже отмечалось выше, появились гораздо раньше, в XIX в. Впервые определение понятия «реабилитация» дано Ф. Ф. Бусом в 1903 г. В буквальном переводе термин «rehabilitation» обозначает «восстановление прав, способностей».
Концепция реабилитации вначале исходила из идей так называемой физической медицины. В дальнейшем она была дополнена положениями социальной гигиены, психологии, педагогики, социологии и других дисциплин. Поэтому стали выделять медицинскую, психологическую, профессиональную и социальную реабилитации.
Современное понимание социальной реабилитации (в широком смысле слова) включает в себя комплекс социально-экономических, медицинских, психологических, педагогических, юридических, профессиональных и других мер, целью которых является быстрейшее и наиболее полное восстановление утраченных человеком функций, личного и социального статуса.
Реабилитация имеет тесную взаимосвязь с восстановительным лечением и адаптацией. Адаптация рассматривается как приспособление с использованием резервных, компенсаторных способностей. В процессе активного лечения устраняются болезненные биологические (физиологические) патологические проявления, а в процессе реабилитации идет воздействие на остаточные, способные к восстановлению функции. Не всегда в результате терапевтических усилий происходит полное восстановление здоровья и функций. Тогда необходима реадаптация - приспособление к жизни на новом уровне, с использованием резервных, компенсаторных способностей.
Медицинская реабилитация психически больных направлена на полное или частичное восстановление психического и соматического здоровья или на возможное замедление развития заболевания, предупреждение обострении и рецидивов.
Медицинская реабилитация является начальным звеном в системе общей реабилитации и может проходить параллельно с любыми другими видами реабилитации. К методам медицинской реабилитации относятся: фармакотерапия и лечение средствами народной медицины, диетическое питание, лечебная физкультура, методы физического воздействия (массаж, физиотерапия), санитарно-курортное лечение.
В последнее время большое значение приобретает спортивная реабилитация, которая способствует укреплению физического здоровья, улучшению психического состояния, выработке положительных установок в повседневной жизни.
Все другие формы реабилитации - психологическая, педагогическая, социально-экономическая, профессиональная, бытовая - проводятся наряду с медицинской реабилитацией или после нее, но всегда в прямой связи с ней.
Социально-психологическая реабилитация предусматривает адаптацию больных к социальному окружению, повышение самосознания путем формирования адекватного отношения к своему заболеванию и улучшения способностей к решению психологических проблем, налаживанию взаимоотношений с окружающими, в семьях, трудовых коллективах. Эта форма реабилитации сопровождает весь цикл лечебно-восстановительных мероприятий.
Методами социально-психологической реабилитации являются социально-психологическая коррекция, психотерапия.
Под педагогической реабилитацией понимают мероприятия обучающего и воспитательного характера, направленные на то, чтобы психически больной приобрел социальный опыт, овладел необходимыми умениями и навыками по самообслуживанию и жизненному самообеспечению, социальными нормами поведения.
К педагогическому аспекту реабилитации относится коррекционная педагогика, образование тех детей и взрослых, которые имеют дефекты, затрудняющие процесс обучения, организация образовательных школ для больных и их родственников.
Социальная помощь. Важным условием социальной реабилитации инвалидов является поддержание уровня жизни за счет повышения размеров пенсий, предоставления пособий и льгот (по медицинскому обеспечению, проезду, обслуживанию, коммунальные, дополнительная жилплощадь), предоставления услуг, жилья, с учетом законодательно установленных государством социальных гарантий по социальному обеспечению.
Социальная помощь может быть представлена в виде периодических и единовременных выплат в денежной или натуральной форме (продукты, вещи), или услуг в целях оказания адресной, как правило дифференцированной, социальной поддержки одиноким инвалидам по психическим заболеваниям для ликвидации и нейтрализации жизненных критических ситуаций.
Важным составным элементом социальной реабилитации является обеспечение правовой защиты психически больных. Беспомощность психически больных, отсутствие у некоторых из них осознания своей болезни и склонность к социально опасным действиям ставят перед государством вопросы реабилитационного и правового характера, разрешение которых направлено, с одной стороны, на защиту прав и интересов психически больных, а с другой - на ограждение общества от социально опасных действий таких больных.
Профессиональная реабилитация - приобретение профессии или восстановление профессиональной трудоспособности лиц, утративших в той или иной степени трудоспособность, обучение новым профессиям, доступным им по состоянию здоровья.
Профессиональная реабилитация включает профессиональную ориентацию, профессиональное образование, трудовое устройство или трудовую занятость. Она предусматривает переобучение или обучение доступным формам труда, мероприятия, направленные на профессионально-производственную адаптацию инвалида, приспособление рабочего места к функциональным возможностям психически больного на его прежнем предприятии, организацию специальных цехов и предприятий для инвалидов с облегченными условиями труда и сокращенным рабочим днем и т. д.
Психическое заболевание нередко приводит к ограничению жизнедеятельности. Под ограничением жизнедеятельности понимается полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью. Повысить уровень социального функционирования больного или инвалида призвана социальная реабилитация.
Социальная реабилитация - это комплекс мер, направленных на повышение уровня функциональных способностей в быту и социуме, восстановление разрушенных или утраченных больным или инвалидом общественных связей и отношений вследствие нарушения здоровья.
Цель социальной реабилитации - восстановление социального статуса личности, обеспечение социальной адаптации в обществе, достижение самостоятельности и материальной независимости.
Социальную реабилитацию в данном, более узком, аспекте подразделяют на социально-бытовую и социально-средовую реабилитацию.
Социально-бытовая реабилитация заключается в приобретении больным или восстановлении утраченных в результате болезни навыков по самообслуживанию в быту, в приспособлении к новым условиям жизни. Социально-бытовой реабилитации способствуют создание необходимых условий для независимого существования инвалида, предоставление услуг по дому, организация питания, патронажа и социально-медицинской помощи.
Социально-средовая реабилитация включает социально-средовую ориентацию, социально-средовое образование, социально-средовую адаптацию. В ходе социально-средовой ориентации осуществляется ориентация больного в окружающей среде. Сюда входит установление взаимоотношений с людьми, знакомство с территорией, расположенными на ней необходимыми объектами - магазинами, учреждениями, предприятиями, спортивно-оздоровительными объектами и т.д.
Социально-средовое образование - это процесс обучения индивида навыкам пользования средой, навыкам перемещения в окружающей среде, пользования транспортом, умением самостоятельно приобретать продукты и вещи, посещать общественные места.
Социально-средовая адаптация - это процесс и результат приспособления субъекта к объектам жизнедеятельности и овладения навыками самостоятельного жизнеобеспечения.
Достижение целей и задач реабилитации психически больных и инвалидов обеспечивается скоординированной и взаимосвязанной деятельностью органов и учреждений социальной защиты, здравоохранения, образования, труда и занятости, других государственных, общественных, иных организаций.
Профилактика. Профилактика и реабилитация относятся к единой системе и неразрывно связаны между собой.
В понятие реабилитации входит комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, т. е. профилактику заболевания.
С этой точки зрения реабилитация может рассматриваться не только как конечная цель, но и как динамический процесс, имеющий свои физиологические и психологические параметры, а также как способ видения человека - уже больного или который потенциально может заболеть.
Часто реабилитационные мероприятия одновременно носят профилактический характер. Например, в процессе реабилитации лиц, перенесших инсульт, осуществляется профилактика повторных инсультов, усугубления сосудистых расстройств, неврологических и психопатологических нарушений в результате болезни.
Профилактику принято разделять на первичную, вторичную и третичную. Первичная профилактика проводится в донозологический период и направлена на предотвращение развития заболевания у лиц, которые относятся к группам риска по тому или иному заболеванию. При этом обращается внимание на наследственность, условия жизни и работы, вредные привычки. С социальной точки зрения этот вид реабилитации наиболее перспективен. Экономически он более рентабелен, так как позволяет перераспределять финансы с лечебной работы на профилактическую, менее дорогостоящую.
Вторичная профилактика проводится в период заболевания или в состоянии ремиссии. Ее целью является предотвращение обострении хронически текущего заболевания, снижения темпов развития патологических процессов, инвалидизации и осложнений.
Третичная профилактика адресована лицам, у которых после перенесенных заболеваний появились необратимые последствия, и инвалидам. Основная профилактическая задача на данном этапе заключается в сохранении и уменьшении инвалидизирующих симптомов, в том числе и на уровне социального функционирования.
Согласно изложенной концепции, в понятие реабилитации входит необходимый комплекс мероприятий, направленных, во-первых, на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности; во-вторых, на достижение по возможности наиболее высокого уровня функциональной активности на физиологическом, личностном и социальном уровне. Реабилитация - довольно сложный процесс обучения и переобучения, в результате которого у личности создается активное отношение к своему здоровью, восстанавливается положительное отношение к жизни, обществу и семье.
Реабилитация психически больных имеет свои особенности, что отличает ее от реабилитации страдающих другими заболеваниями. Эти особенности в первую очередь связаны с тем обстоятельством, что при психических заболеваниях, как ни при каких других, серьезно нарушаются социальные связи и отношения. Многие психические заболевания не только приводят к стойкой утрате трудоспособности и выходу на инвалидность лиц молодого возраста, но и способствуют социальной изоляции больных, утрате социальных связей и многих социальных функций. Поэтому реабилитация психически больных - это, по определению М. М. Кабанова, есть прежде всего их ресоциализация, т.е. возвращение в общество.
ПРИНЦИПЫ СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Опыт практической и научной работы с психически больными позволил определить основные принципы их социальной реабилитации. К ним относятся:
раннее начало реабилитационных мероприятий;
ступенчатость, преемственность и комплексность оказываемой помощи;
непрерывность и завершенность;
индивидуальный подход в проведении реабилитации;
единство психосоциальных и биологических методов воздействия.
Социальная реабилитация должна проводиться на всех этапах лечения психически больного независимо от его места нахождения - будь то стационар, психоневрологический диспансер или другие лечебные или социальные учреждения. Комплекс реабилитационных мероприятий зависит от клинического состояния и сохранности социальной компетентности больного. При выраженных психических нарушениях первостепенное значение отводится биологической терапии. По мере затухания остроты процесса и редукции психопатологической симптоматики присоединяются психосоциальные методы воздействия. Последние, в свою очередь, имеют постепенный и нарастающий характер с переходом от одного реабилитационного мероприятия к другому. Начальный этап реабилитации имеет целью предотвращение формирования психического дефекта, явлений «госпитализма». Своевременность и введение социотерапевтических методов работы с пациентом способствуют сокращению сроков госпитализации, предотвращают развитие иждивенческих, пассивно-потребительских стереотипов поведения.
На втором этапе реабилитации биологическая терапия обычно ограничивается «поддерживающими» дозами психотропных средств, а на первое место выступают психосоциальная коррекция и трудотерапия.
Основной стратегической целью в ведении больного является повышение самосознания личности и ее социальной активности, адаптация к новым условиям жизни или возвращение к полноценному прежнему уровню социального функционирования с восстановлением семейных, трудовых и других социальных связей.
Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий во многом определяется возможностью проведения необходимого в каждом конкретном случае комплекса социотерапевтических приемов и осуществления полипрофессионального бригадного подхода к оказанию помощи. Система обслуживания больного должна строиться в виде «звезды» с наиболее возможным обеспечением преемственности, а не «цепочки», в которой пациент посылается из одного учреждения в другое. При необходимости оказать помощь в различных учреждениях важно обеспечить комплексный подход к удовлетворению потребностей клиента, а также единые терапевтические стратегии, согласовать во избежание конфликтов действия отдельных лиц или органов.
Длительность реабилитационного процесса определяется потребностью каждого конкретного случая - от нескольких недель до многих лет. Реабилитацию можно считать завершенной только тогда, когда личность пациента во всем многообразии ее социальных отношений достигла уровня, максимально возможного и приближенного к доболезненному.
В психиатрии всегда, особенно в эпоху развития психофармакологической помощи (60-80-е годы), преобладал клинико-биологический подход к лечению психических заболеваний. При этом недостаточно учитывались проблемы целостной личности во всех ее многообразных отношениях и связях с окружающей социальной средой. В последние десятилетия произошла переориентация большинства профессионалов на восприятие психического заболевания как психобиосоциального явления, в развитии и формировании которого участвуют биологические, социально-средовые и психологические факторы. Причем под термином «социальное» понимают все то, что окружает человека в обществе и с чем ему приходится сталкиваться в жизни.
Согласно этой концепции, в лечении и реабилитации должны в единстве использоваться психосоциальные и биологические методы воздействия. Реабилитационные усилия должны быть направлены и на организм, и на личность, и на социум.
На протяжении многих десятилетий в отношении психически больных использовалась практика содержания их в специализированных заведениях, психиатрических стационарах или интернатах. Это усугубляло свойственное больным стремление к изоляции от общества. Люди с инвалидностью, которые провели многие годы в закрытых учреждениях, утрачивают контакты с бывшими друзьями из внешнего мира, теряют навыки жизнеобеспечения. Нередко они боятся выйти из этих учреждений в обычную жизнь, не могут найти свое место среди здоровых, опасаются встречи с трудностями и неизвестностью. Нужно заранее обучить пациента жизненным навыкам - самообслуживанию в быту, езде в транспорте, общению с незнакомыми людьми, выполнению финансовых операций.
Сторонники нормализованного подхода к ведению инвалидов при работе опираются не на клинические характеристики, а на сохранные стороны личности, персональные возможности, причем болезненные симптомы не подчеркиваются и прогноз строится максимально благоприятный и обнадеживающий. Концентрируясь на способностях, а не на дефекте хронически психически больных, социальными методами воздействия можно достичь гораздо большего в плане восстановления социального функционирования, чем при любом массивном медикаментозном лечении.
Концепция психосоциальной реабилитации подразумевает оказание помощи вне стационарных учреждений, в естественном окружении. Взаимоотношения больного со средой являются важнейшим фактором реабилитации. В понятие «социальная среда» входят семья, лица, с которыми клиент общается на работе, учебе, в часы досуга, а также врачи, социальные работники, другие больные. Характер общения и отношени

Психически больных с окружающими людьми во многом зависит не только от личности больного, но и от восприятия его окружением, готовности оказать помощь и поддержку.
Часто в медицинской практике потребности пациентов не исследуются, а учитываются лишь возможности психиатров, которые не всегда соответствуют потребностям больного. Вся отечественная система организации психиатрической помощи построена таким образом, что врач решает, по существу, все социальные вопросы больного, полагая (и будучи искренне убежденным в том), что он: во-первых, лучше понимает нужды больного, во-вторых, имеет на это право. Взаимоотношение между пациентами и врачом строятся таким образом, что невольно способствуют развитию беспомощности, пассивности и зависимости больного. Важно изменить взгляды профессионалов, чтобы они воспринимали подопечных полноценными партнерами в процессе реабилитации, полноправными гражданами, принимающими ответственные решения за свою судьбу.
Обычно клиенты принимают ту помощь и услуги, которые предлагаются. Необходимо побуждать их к активному участию в анализе своих проблем и определении способов их преодоления, переосмыслению иерархии ценностей. Все построение реабилитационных мероприятий должно быть таким, чтобы включить самого больного в лечебно-восстановительный процесс, вызвать в нем стремление к саморазвитию и самостоятельности, как можно больше привлечь к участию в восстановлении утраченных функций или социальных связей - трудовых, семейных и др.
Специалист (врач или социальный работник) должен уметь слушать и помогать выработать конструктивное видение поведения, стимулировать независимое существование больного. В процессе реабилитации пациента учат быть готовыми к риску, брать на себя ответственность и не бояться потерпеть неудачу (в отличие от медицинского подхода, когда больного стремятся оградить от стрессов). Адекватно адаптированный к жизни и обществу больной не нуждается в навязанной заботе специалиста и ограничениях своих прав. Задача социального работника - сделать так, чтобы человек, которому он помогает, смог обходиться без его помощи, именно это является основным критерием его профессионального успеха.
Принципом психосоциальной реабилитации является использование знаний и опыта не одного профессионала, а бригады специалистов. Бригадный подход обоснован прежде всего тем, что каждый участник терапевтической команды должен воспринимать всю полноту информации о больном и окружающей его действительности в аспекте своей профессии. Каждый член бригады дополняет усилия других, совместно принимается оптимальное решение, в результате обеспечивается воздействие на все уровни поражения - биологический, личностный и социальный. Бригадная работа не только улучшает обслуживание клиента, но и способствует личностному и профессиональному росту занятых в ней специалистов, формирует своеобразный стиль взаимоотношений внутри бригады и с больным.
УРОВНИ СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ В ПСИХИАТРИИ

Социальная работа с психически больными, особенно если она проводится во внебольничных условиях, по возможности должна охватить все сферы его жизни и на всех социальных уровнях (на микро, мезо- и макросоциальных уровнях).
Первый, микроуровень касается состояния здоровья пациента. Это - тканевой, физиологический уровень. Целью работы является облегчение симптомов заболевания. В зависимости от клинического состояния больного этот уровень в реабилитации может занимать большее или меньшее место.
Социальный работник наравне с медицинским персоналом участвует в процессе медицинской реабилитации. Он должен знать клинические особенности того или иного заболевания и уметь распознать изменения в течении болезни, признаки углубления симптомов или, наоборот, облегчения болезненного состояния с тем, чтобы изменить схему и методы лечения. В задачи социального работника входит обеспечение рационального питания, установление контроля за психофармакологическим лечением, проведение медико-реабилитационных мероприятий (лечебно-стимулирующей физкультуры, терапии занятостью, трудотерапии, культтерапию). Он должен способствовать формированию здорового образа жизни пациента, искоренению его вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем).
Большое значение имеет идентификация личности больного, психологическая коррекция, психосоциальная работа, в основе которой лежит пациент-центрированный подход с опорой на потребности клиента. Важно, чтобы в самом начале психосоциальной работы подопечный осознал отношение к себе и своим поступкам, к заболеванию и его последствиям, с тем, чтобы в дальнейшем смог бы обрести контроль над болезнью или ее отдельными проявлениями. Это достигается разными способами, главные из которых - психокоррекционный и психообразовательный. В социально-реабилитационные программы обязательно должны включаться образовательные курсы по основам психиатрических знаний, формированию правильного отношения к своему здоровью и поведению. Психообразование может проводиться в виде информационно-образовательных школ, консультирования, индивидуального руководства социальным работником.
Необходимо помнить, что, заболевая, человек обычно и на уровне самосознания берет на себя роль больного. Возникает увлеченность этой ролью, подсознательное стремление увидеть в ней преимущества для себя (можно бездельничать, пользоваться заботой и вниманием близких, со стороны общества получать материальную поддержку). При установлении инвалидности возникает и новый социальный статус. Пациент принимает на себя роль больного - со сниженной самооценкой, чувством неполноценности, заниженными ожиданиями на будущее. Происходит пересмотр социальных ролей, дезадаптация к новому (дефектному) статусу, вырабатывается искаженный образ жизни, появляется угнетающее чувство зависимости от окружающих, неуверенность, тревожные опасения. В социальном плане возникают вынужденная изоляция, социальная депривация, дефицит занятости, снижение творческой активности личности с ослаблением побудительных мотивов к деятельности. В конечном итоге ярлык «больного», «инвалида» психологически принимается как самим индивидом, так и его близкими и социальным окружением.
В процессе психокоррекционной работы с личностью постепенно возвращается чувство самодостаточности, самокомпетентности, уверенности в собственных силах. И эти чувства являются самым сильным мотивом для последующих преобразований.
Мезоуровень отражает состояние социального функционирования больного. Он охватывает ближайшее окружение пациента и его социальные контакты - семью, сообщество, в котором он проживает, учится или работает. Реабилитационный процесс организуется в форме как индивидуальной, так и групповой работы (что требуется значительно чаще).
Цель работы на мезоуровне - преодоление болезненных расстройств, функционального дефицита и решение проблемных ситуаций. К ней приступают по завершению обострения психического состояния, на стадии выздоровления или ремиссии, при угрозе или наступившей инвалидизации больного.
Социальный работник работает с подопечным как с личностью и как с членом общества. Главное - создать мотивацию к преобразованиям, стремление обучаться, а затем научить пациента справляться со своими проблемами, привить ему необходимые жизненные навыки.
Для успешной ресоциализации больного, восстановления его социальной ценности особое значение приобретает выявление компенсаторных возможностей, исследование взаимовлияния больного и его окружения. Эти знания станут основой для последующей психосоциальной помощи. Высокой эффективностью в социальной реабилитации отличаются различные виды индивидуальной и групповой психотерапии, тренинга социальных и коммуникативных навыков. Социальные тренинга, ролевые игры способствуют повышению компетенции в исполнении социальных ролей (супруга, родителя, друга, работника). Психосоциальные воздействия положительно влияют на личностный рост больного, его социальную компетенцию, способствуют самоутверждению, формированию новых коммуникативных возможностей, социальных контактов, умению противостоять стрессовым факторам. Личностные изменения, перестройка системы установок больного, приобретение новых социально значимых ценностных ориентации - вот наиболее важные вехи реабилитационного процесса.
Существенной частью социальной работы с психически больными является социальная поддержка. Она может быть психологической, эмоциональной или финансовой в виде непосредственной материальной помощи (бытовой или трудоустройства). По мнению английских ученых Д. Голдберга и П. Хаксли, социальная поддержка играет буферную роль в отношении рецидивов заболевания и способствует социальной реинтеграции пациентов.
В задачи социального работника входят организация жилья, обеспечение помощи по восстановлению трудоспособности и трудоустройству больного, по получению им возможного образования, по созданию условий для удовлетворения его потребности в творчестве и общении.
Для тяжелых психически больных с явлениями слабоумия, старческой немощью важно обеспечить безопасность жилища и облегчение жизни. Следует соответствующим образом обустроить квартиру, снабдить ее техническими средствами, помогающими больному в передвижении и самообслуживании.
С целью социальной поддержки используются активизация и проведение социальных тренингов, расширение социальных сетей, в том числе и за счет деятельности медико-социальных учреждений, а также добровольных организаций, обществ потребителей психиатрической помощи.
К реабилитации должны активно привлекаться члены семьи или сообщества, в котором находится больной. В качестве такого сообщества могут выступать: трудовой коллектив, друзья, соседи, группы аналогичных больных. Социальный работник является связующим звеном между больным и его ближайшим (микро-) окружением, координатором взаимоотношений больного с сообществом.
Работа с семьей подразумевает понимание экономической и психологической ситуации, формулировку потребности и оценку возможностей. Нередко семья нуждается в обеспечении социальной поддержки в виде помощи по хозяйству, в воспитании детей, патронажа, социально-правовой защиты. При организации социально-психологической помощи главной задачей будет достижение адекватного отношения к больному со стороны членов семьи, выработка терпимости к патологическим проявлениям, освобождение от ощущения обузы, растерянности, депрессии и раздражения. Не следует бояться обсуждать с родственниками конфликтные отношения, чувство вины и беспомощности. Важно определить рациональный метод коррекции, прийти к пониманию ответственности. Нужно помочь семье расширить ее связи с миром, преодолеть изолированность и дискриминацию.
К макроуровню относятся общество и те барьеры, которые стоят перед пациентами, чтобы войти в это общество. Макроуровень- наиболее трудный для организации социальной работы специалистом. Социальный работник должен быть хорошо осведомлен о тех проблемах, которые возникают у его подопечного с обществом. В его задачи входит облегчение нахождения больного в обществе, развитие социальных служб поддержки и помощи, в том числе направленных на преодоление социальной изоляции психически больных (клубы, реабилитационные центры и т.д.). При организации секций, клубов важно предусмотреть участие в их работе не только лиц с психическими расстройствами, но и инвалидов других категорий, а также здоровых людей. Это позволит предотвратить групповую солидарность среди подопечных, поскольку такие тенденции подкрепляют имеющуюся у психически больных мотивацию к социальному уходу и изолированности.
Необходимо создание банка данных обо всех территориальных организациях и учреждениях, имеющих отношение к жизни психически больных. Важно научиться сотрудничать с социальными и правоохранительными органами, координировать свою деятельность с альтернативными службами и правильно распределять нагрузки.
Социальный работник на данном уровне должен обладать навыками дипломата и менеджера. Ему необходимо поддерживать связь с различными секторами социального обслуживания, обеспечивать правовую защиту своих подопечных, организовывать рабочие места для инвалидов. Кроме того, принимать активное участие в разработке государственных программ в области реабилитации и охраны психического здоровья, совершенствования законодательства в отношении психически больных.
Сотрудники внебольничной психиатрической службы должны иметь членство в местных клубах и общественных организациях, участвовать в работе органов местного самоуправления. В задачу социального работника входит методическая помощь общественным организациям по поддержке больных и их родственников, проведение кампании по преодолению стигмы, т.е. негативного отношения общества к психически больным. Реализация программ по антистигме может осуществляться путем проведения мероприятий по повышению уровня осведомленности населения по проблемам психического здоровья, организации информационно-образовательных школ среди отдельных социальных групп населения, работы со средствами массовой информации, а также психологической коррекции с целью дестигматизации самих больных и их родственников.
ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА

В целом, основные функции реабилитации сводятся к системе мероприятий, которые включают:
обследование;
планирование с программирующейся гибкостью;
оказание помощи, защиты;
связь с лечебными учреждениями, обеспечение протяженности и непрерывности;
мониторинг (наблюдение);
оценка эффективности реабилитационных воздействий.
При планировании социальной помощи психически больным необходимо учитывать характер их психической, соматической патологии и психологического состояния. При выборе психосоциального вмешательства принимаются во внимание характерологические особенности и клинические проявления заболевания, характер течения и время продолжительности болезни, сохранность критики и поведения. Анализу и оценке подлежат такие качества больного, как убеждения, интересы, ценностные установки, значимые социальные отношения, активность, уровень внушаемости и самовнушаемости, склонность к фиксации на болезненных переживаниях и т.д.
Кроме медицинского пациенту выставляется и социальный диагноз. Социальный диагноз включает в себя оценку всех социальных функций и связей больного. В первую очередь оценивается способность к самообслуживанию, передвижению, ведению домашнего хозяйства; ориентация в социальной среде; образование; трудоспособность; экономическое положение; жилищные условия. Обследование предполагает изучение социальных контактов и особенностей взаимодействия, проблем, возникающих у пациента и его ближайшего и не очень близкого окружения - членов семьи, друзей, родственников, коллег по работе и т.д.
Информация о семье включает изучение межличностных отношений: имеют ли место гиперопека или отвержение пациента, болезнь или смерть другого члена семьи, каковы причины распада семьи подопечного и т.д. В сфере личностно значимого окружения важны такие сведения о больном, как, например, потеря им друга, одиночество, дискриминация, трудности приспособления к новому окружению, смена жизненного стереотипа, проблемы, связанные с государственными учреждениями и правоохранительными органами. Все эти данные могут стать источником социальной составляющей функционального диагноза, важного для планирования социальной работы.
Содержание и объемы социальной помощи, ее цели и методы определяются также типом психиатрического или социального учреждения, в котором наблюдается больной.
Планирование социальной помощи предусматривает разработку индивидуальной программы реабилитации. Индивидуальная программа реабилитации - это комплекс оптимальных для индивида реабилитационных мер, включающий конкретные формы, способы, средства, сроки и длительность проведения мероприятий, направленных на восстановление и компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, интеграцию инвалида в общество.
Разработка индивидуальных реабилитационных программ для лиц с психическими расстройствами рассматривается с позиций клинического и социального прогноза на основе использования понятия реабилитационного потенциала. Реабилитационный потенциал - это возможный для конкретного больного уровень компенсации его нарушенных функций и социальных связей.
Программа реабилитации определяется рядом факторов, в том числе:
медицинскими факторами, обусловленными характером болезни, особенностями ее течения (прогрессирующим, регрессирующим, стационарным), стадией болезни (обострение, ремиссия), степенью выраженности дефицитарных расстройств;
биологическими факторами - пол и возраст инвалида (детский, средний, пожилой);
психологическими факторами - характер личности и ее сохранность, психологические установки и ценностные ориентиры;
социальным статусом (личностным, интимным, наличием склонности к сексуальным нарушениям, злоупотреблению алкоголем и наркотиками, суицидальной настроенностью), образовательным, профессиональным; социальным окружением или социальными сетями: семья, друзья, коллеги по работе, принадлежность к партии или сообществу (секты); местом жительства, уровнем материального (в том числе и пенсионного) обеспечения.
В процесс планирования входит:
определение стратегии работы - близкой и дальней перспективы, конечной цели работы;
координация деятельности всех участников лечебно-реабилитационного процесса, контроль за выполнением намеченной программы, получение информации о семьях и с места работы о возникающих проблемах и способах их решения;
контакт с медицинскими службами;
обеспечение социальной помощи;
поиск помощников в социальной работе.
На каждого пациента, нуждающегося в проведении реабилитационных мероприятий, заполняется специальная карта социальной реабилитации. Заполнение социальной карты пациента проводится бригадой специалистов с использованием рубрикатора для оценки зависимости пациента от окружающей его среды (физиологические и социальные функции). В бригаду включаются те специалисты, которые необходимы в каждом конкретном случае, - психиатр, клинический психолог, социальный работник, социальный педагог, трудотерапевт (культтерапевт) и др. Главным связующим звеном в работе бригады специалистов является многомерный диагноз, объединяющий различные подходы с точки зрения каждой специальности. Многоосевая диагностика включает в себя анализ клинико-функциональных, профессионально-трудовых, социально-бытовых и психологических данных и позволяет сформулировать конкретный для каждого больного план лечения, включающий в себя весь комплекс необходимых медико- и социально-реабилитационных мероприятий. Естественно, что такой комплекс может быть реализован только совместной скоординированной работой всех указанных выше специалистов, которые своими знаниями и умениями дополняют друг друга.
Ответственным лицом за мониторинг и оценку эффективности проводимых бригадой мероприятий обычно назначается тот специалист, который наиболее необходим данному пациенту и контактирует с ним больше остальных. Это зависит от места лечения и пребывания больного и тех актуальных проблем, которые необходимо решить. В реабилитационном центре это может быть социальный педагог, для восстановления социальных навыков, помощи в семье - социальный работник, а для решения психологических проблем - психолог.
При заполнении социальной карты необходимо отмечать выявленные дефекты в социальной сети, чтобы направить усилия на исправление этих дефектов. Роль социального работника заключается в том, чтобы найти опорные пункты в каждом кластере сети и определить формы работы в этой области.
Индивидуальную лечебно-реабилитационную программу необходимо четко расписать по пунктам и срокам исполнения, обсудить с больным и дать ему подписать. Ее подписывают также все специалисты - участники программы. При разработке реабилитационной программы необходимо помнить, что многие люди испытывают дискомфорт, если за них принимают решения. Поэтому больной обязательно должен активно участвовать в разработке своей реабилитационной программы. В дальнейшем, в процессе ее реализации, между клиентом и специалистами необходимы партнерские отношения, подопечный должен доверять человеку, который проводит реабилитацию, и быть согласен с теми методами, которые при этом используются.
В процессе выполнения осуществляется контроль, а при необходимости - и коррекция, а по завершении - определение эффективности программы. Оценка результатов включает в себя субъективную, полученную от подопечного, и объективную, которую дают специалисты, участвующие в реабилитационном процессе и оказании социальной помощи.
В основу оценки реабилитационной деятельности могут быть положены различные критерии: клинические, социальные, психологические, экономические. Эффективность реабилитации изучается в каждом индивидуальном случае и для анализа деятельности учреждения (медицинского, социального, реабилитационного) в целом.
В клиническом плане критерием эффективности признается устранение признаков обострения заболевания, упорядочение поведения, активизация деятельности, достаточная компенсация функциональных возможностей организма больного.
Одним из критериев эффективности в социальном плане считается способность больных адаптироваться и жить в обществе. Некоторые авторы считают, что наиболее значимым критерием эффективности реабилитации в клинико-социальном аспекте является динамика инвалидности, так как этот критерий достаточно объективно отражает психосоциальное воздействие всех возможных форм реабилитации.
При оценке эффективности реабилитации пользуются показателями качественными и количественными. К первой категории показателей относятся: активизация деятельности психически больного, восстановление (приобретение) коммуникативных способностей, восстановление (приобретение) трудовых и профессиональных навыков, интеграция в общество.
К категории количественных показателей относятся: длительность ремиссии, частота повторных госпитализаций, нормы выработки психически больных, работающих на предприятиях.
Заслуживает внимания оценка эффективности реабилитационных воздействий с использованием психологических критериев. Некоторые авторы для этих целей используют специально разработанные оценочные шкалы.
Эффективность работы медико-социальной службы определяется следующими критериями:
кадровый состав службы;
количество коек, мест;
наличие учреждений, удовлетворяющих нужды потребителей;
число реабилитационных программ, используемых в учреждении;
длительность госпитализации;
процент повторных обращений, стационирований;
число больных, состоящих на диспансерном учете и вовлеченных в реабилитационный процесс;
число инвалидов и тяжесть инвалидизации;
увеличение числа лиц, имеющих инвалидность, вовлеченных в трудовую деятельность, трудоустроенных в различных условиях;
экономическая рентабельность службы.
Критерии оценки тех или иных реабилитационных программ следует предусматривать еще на стадии планирования этих программ, чтобы оценить эффективность и степень достижения стратегических целей, определить недостатки и перспективные направления. В свою очередь, критерии оценки должны подвергаться пересмотру и совершенствованию. Поэтому необходимы научные разработки отраслевого, национального и международного уровня по развитию системы, методов реабилитации и оценке качества отдельных реабилитационных программ.

Вопросы для самоконтроля

1. Дайте определение реабилитации. Каковы ее составные части?
2. Какие существуют виды профилактики?
3. Назовите основные принципы социальной реабилитации.
4. В чем заключается психосоциальная модель реабилитации?
5. Что такое пациент-центрированный подход в социальной работе?
6. Каковы задачи и методы социальной работы с психически больным на мезоуровне?
7. В чем состоит социальная работа на макроуровне?
8. Назовите основные функции реабилитации.
9. Что такое социальный диагноз и социальный прогноз?
10. В чем заключается индивидуальная программа реабилитации?
11. Назовите и охарактеризуйте качественные и количественные показатели эффективности реабилитации.

События последних лет отчетливо продемонстрировали ценность усилий по реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами или хроническими неврологическими заболеваниями. И сейчас важнейшей задачей психиатрической реабилитации является совершенствование компетентности лиц с психиатрическими расстройствами.

Реабилитация направлена, прежде всего, на максимальное улучшение здоровья, а не на уменьшение проявлений болезни, т.е. на индукцию здоровья, а не просто на устранение симптоматики.

Польза психиатрической реабилитации

Польза психиатрической реабилитации для пользователей выражается в оптимизации поведения в необходимом для них окружении.

Создание терапевтического осознания не является главнейшей целью. Акцент делается больше на факторах реальной жизни, а не на внутрисихических процессах, на развитии способностей больного что-нибудь делать в конкретном окружении. Несмотря на наличие снижения общего, и социального функционирования больного, перед реабилитацией стоит цель помочь ему приспособиться к требованиям конкретного окружения. Психиатрическая реабилитация сосредотачивает внимание на восстановлении способности человека совершать определенные поступки в определенном окружении.

Психиатрическая реабилитация использует любые методы, эффективные в достижении поставленных целей.

Общеизвестная аксиома реабилитации гласит: минимизация проявлений или ликвидация болезни не приводит автоматически к росту функциональных возможностей. Другими словами, важно делать акцент на преодолении, а не на поражении, бороться за существенную адаптацию, а не сдаваться трудностям и печали нетрудоспособности.

Что является приоритетом в такой реабилитации

Центральное место в психиатрической реабилитации занимает повышение трудоспособности лиц с инвалидизирующими психическими расстройствами.

Восстановление трудоспособности является самой сутью реабилитации. Труд является центральным элементом и лежит в основе всех аспектов подхода. Работа, в особенности возможность, надеяться и получить оплачиваемую должность – это большая движущая и мобилизующая сила в жизни каждого человека. Адекватное трудоустройство бывшего пациента, сохранившего способность работать, является существенной частью процесса выздоровления.

Существенной составной частью процесса реабилитации является надежда .

Реабилитация ориентирована на будущее, и ее сегодняшние задачи основываются на воскресшей надежде и вере в будущее. Атмосфера учреждения психической реабилитации должна быть проникнута надеждой на будущее. Надежда на успехи пациента, какой бы ни была статистическая вероятность улучшения, является важным компонентом любого реабилитационного вмешательства. И, наоборот, отсутствие веры в улучшение делает исход психической реабилитации сомнительным.

Продуманное повышение зависимости пациента может привести, в конечном счете, к увеличению степени независимого его функционирования.

Традиционными местами проведения реабилитационных вмешательств являются специальные учреждения, где пациенты живут, обучаются, получают профессиональную помощь. Хотя следует признать опасность появления излишней зависимости, идеология психиатрической реабилитации выделяет разные виды зависимости. Зависимость от некоторых сотрудников и учреждений психиатрической службы становится естественным первым шагом реабилитации, и сама по себе не деструктивна.

Желательным является активное включение пользователей в процесс их реабилитации.

Вовлечение пациентов в процесс реабилитации – это их активное участие в нем (например, изложение их ценностей, жизненного опыта, чувств, мыслей и целей) на всех этапах реабилитации. В научной литературе часто отмечаются различия между пользователями в отношении целей и оценок реабилитации. Исследования также подтверждают, что оказание помощи и обучение затруднены при отсутствии вовлечения клиента или обучаемого в сам процесс. Психиатрическая реабилитация включает, наряду с взглядами специалистов, взгляды пациентов на фазы оценки и вмешательства.

Участие пользователей может также включать их вовлечение в планирование и оказание услуг другим пациентам.

Два основных типа вмешательств – это выработка умений и навыков больного и организация поддержки со стороны окружения.

Вмешательства по совершенствованию качеств индивида или его окружения – это проверенные временем два центральных элемента реабилитации – как физической, так и психиатрической. Изменение качеств пациента обычно включает обучение его определенным навыкам и умениям, необходимым для более эффективного функционирования в привычном для него окружении. Меры по совершенствованию окружения обычно предусматривают такие изменения, чтобы человек мог реализовать свои нужды и навыки.

Продолжительное медикаментозное лечение часто является необходимым, но редко оказывается достаточным компонентом реабилитационного вмешательства.

В течение нескольких последних десятилетий фармакологические препараты получал почти каждый больной, нуждавшийся в продолжительном лечении психических расстройств. Многие пользователи не нуждаются в нейролептиках либо потому, что и с лечением и без него они функционируют одинаково, либо потому, что активные реабилитационные программы снижают необходимость в медикаментах.

Медикаментозная терапия может рассматриваться как часто необходимый, но редко достаточный элемент реабилитации. С точки зрения реабилитации, лекарственная терапия является полезным вмешательством, но процесс восстановления редко может этим ограничится.

Лекарства не содействуют развитию умений, силы, а так же поддержке окружения, необходимых для того, чтобы жить, учиться, общаться и работать в обществе. Эффект психофармакологического лечения на поведенческие симптомы можно рассматривать как подготовку пациента к реабилитации. Реабилитационное вмешательство можно представить как способствующее отмене психотропных препаратов. То есть после того как лекарства подготовили пациента к реабилитации, успешное реабилитационное вмешательство может способствовать сокращению медикаментозного лечения.

По своей сути процесс психиатрической реабилитации призван помочь лицам с психическими расстройствами определить жизненные цели, уяснить, что они должны сделать, чтобы достичь этих целей, планировать свои действия и затем развивать необходимые для достижения целей навыки и ресурсы. Каждый специалист и каждая программа психиатрической реабилитации вовлекают пользователей в некоторые или во все эти процессы. В условиях клуба или больницы, дневного стационара или поддерживаемого трудоустройства, жилого микрорайона или учебного заведения применение технологии всегда будет способствовать прессу психиатрической реабилитации и поможет оценить ее влияние на пользователя.

Целью реабилитации в медицине принято считать полное или частичное восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больного, его личностного, социального и трудового статуса. В ее непосредственные задачи входят: медицинская реабилитация, направленная на достижение максимально возможной клинической компенсации, купирования проявлений болезни и профилактику ее нежелательных последствий или их уменьшение;профессионально-трудовая реабилитация - возвращение больному способности к участию в общественно полезном труде, самостоятельному жизнеобеспечению;социальная реабилитация - восстановление индивидуальной и общественной ценности больного.

Краткий исторический очерк. Необходимость гуманного отношения к душевнобольным и поддержания их социального статуса осознавалась учеными еще в глубокой древности. Так, Целий Аврелиан (IV - V вв. н.э.) 1 в своих наставлениях рекомендовал доброжелательное, щадящее обращение с душевнобольными, а выздоравливающим предписывал прогулки, приятные беседы, чтение, театр и упражнения в риторике. Но реальный сдвиг в соответствующих психиатрических воззрениях произошел позднее, лишь в XVIII в. У истоков движения за "нестеснение" (no-restraint) душевнобольных и создание достойных человека условий их содержания стоял французский врач Филипп Пинель (P.Pinel). В Англии идеи гуманного отношения к душевнобольным пропагандировал W.Tuke, впервые организовавший для них приют со свободным содержанием (1792 г.). Фактической же отмене мер стеснения психиатрия обязана J. Conolly (1839). При активном участии J. Esquirol в 1838 г. во Франции появился первый законодательный акт, охраняющий права и интересы душевнобольных. Аналогичные законы к середине XVIII в. были приняты и в других европейских странах.

В России на протяжении столетий юродивые, убогие и лишившиеся рассудка находили пристанище при монастырях. Лишь при Петре I появились первые специальные дома для душевнобольных (доллгаузы). Позднее, в правление Екатерины II был издан Устав Приказов общественного призрения, включавших в свой состав и дома для умалишенных, в котором предписывалось человеколюбивое отношение к их обитателям.

В конце XVIII - начале XIX в. существенное место в призрении душевнобольных стал занимать семейный патронаж (особенно развитый в прилегающих к крупным больницам местностях), в котором уже более явно выступали элементы реабилитации больных в современном ее содержании. Наконец, в 1900 г. В.М. Бехтерев впервые в России открывает в Петербургской клинике душевных болезней нервно-психиатрическое отделение со свободным выходом для выздоравливающих, что расширяло возможности их приобщения к обычной жизни. В новых больницах начинают предусматриваться специально оборудованные помещения для различных ремесел. Последние служили как целям излечения (трудовая терапия), так и отчасти развлечения больных. Для хронически больных организовывались колонии, которые располагались преимущественно в сельской местности, с тем, чтобы сохранившие способность к труду больные могли заниматься сельскохозяйственным трудом (садоводством, полевыми работами, скотоводством и т.д.). Так, в 1873 г. большая колония открылась под Новгородом, а в 1881 г. - в селе Покровско-Мещерское под Москвой. В некоторых колониях начала практиковаться система "открытых дверей". Уже в тот период В.И. Яковенко, наблюдая отрицательные последствия длительного пребывания больного в лечебнице и изоляции от общества, одним из первых русских психиатров высказал идею о необходимости децентрализации психиатрической помощи. Он предложил проект устройства сети небольших больниц, "выдвинутых в самую гущу повседневной жизни". Позднее П.П.Кащенко, заведуя больницей в Нижнем Новгороде (1898-1920), превратил ее в образцовое лечебное учреждение. Наличие при больнице мастерских и огородов позволяло больным посильно участвовать в трудовом процессе. Он по западному образцу организовал также колонию для душевнобольных, где широко практиковал систему семейного патронажа.

Но наиболее активное распространение и реализация идей "нестеснения" в России связаны с именем С.С.Корсакова и представителей его школы, которым отечественная психиатрия обязана тем, что основные подходы к внутрибольничной реабилитации психически больных, актуальные и до настоящего времени, были сформированы в России еще в начале нашего столетия. С.С.Корсаков, будучи инициатором и руководителем земского и городского строительства психиатрических учреждений, упразднил все меры физического стеснения больных (смирительные рубашки, изоляторы, решетки на окнах и т.д.). В круг его интересов входили также вопросы защиты гражданских прав психически больных, проведение судебно-психиатрической экспертизы, распространение психиатрических знаний среди населения и профилактика психических расстройств.

Последователи С.С.Корсакова В.П.Сербский и П.Б.Ганнушкин много сделали для разработки законодательства о душевнобольных, решения вопросов права на призрение и обеспечение, вменяемости, дееспособности и трудоспособности, т.е. комплекса юридических проблем, без рассмотрения которых невозможна настоящая ресоциализация психически больных. В дальнейшем земский психиатр Т.А.Гейер (один из инициаторов создания Института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов) создал клинические основы врачебно-трудовой экспертизы, трудоустройства психически больных, внебольничной помощи, психотерапии и трудовой терапии - всего того, что впоследствии вошло в понятие "социально-трудовая реабилитация".

Хотя основы отечественной социальной психиатрии были заложены еще в земский период, их реализация в государственном масштабе произошла лишь в 20-30-е годы XX столетия, ознаменовавшись не только реконструкцией уже имевшихся психиатрических больниц, но и организацией в нашей стране внебольничной психиатрической службы (психоневрологических кабинетов, диспансеров) и формированием системы социального и трудового устройства больных.

Благодаря развитию сети психоневрологических диспансеров появилась возможность амбулаторного лечения психически больных, сокращения сроков их пребывания в стационаре. Стало реальным оказание им квалифицированной медико-социальной помощи на протяжении всей жизни с соблюдением преемственности лечебных и реабилитационных мероприятий между больницей и диспансером. Исчезла необходимость социальной изоляции больных, отрыва их от повседневной жизни. Наблюдение за амбулаторными контингентами внесло коррективы в научные представления о динамике психических болезней, показав, что на большем их протяжении многие больные не нуждаются в госпитализации, остаются в обществе и при наличии благоприятных условий могут длительно сохранять трудоспособность.

Базой для социально-трудовой реабилитации психически больных стали дневные стационары при ПНД, кабинеты трудовой терапии и лечебно-трудовые мастерские. Трудовая терапия широко осуществляется и в самих психиатрических больницах, где практически в каждом отделении в предусмотренные внутренним распорядком часы больные выполняют простейшую работу (собирают мелкие детали разных приборов, делают искусственные цветы, игрушки, склеивают упаковочные коробки и т.п.). Часть больных выполняют наружные работы на территории больницы. В больницах с хорошо поставленным лечебно-реабилитационным процессом организация таких занятий занимает достаточно большое место наряду с культуротера-пией (просмотры кинофильмов, пользование библиотекой и т.п.). Однако эта "внутрибольничная" реабилитация на современном этапе развития общества не могла удовлетворять ни психиатров, ни пациентов, и практически во всех странах реабилитационные мероприятия стали осуществляться и вне лечебных психиатрических учреждений на более высокой технической основе.

Важным стимулом к введению такой трудовой терапии послужило распространение идей социотерапии. У истоков последней стоял немецкий психиатр Н. Simon (1927), считавший включение психически больного в коллективную трудовую деятельность мощным фактором стимуляции его социальной активности и преодоления явлений патологической психосоциальной адаптации к неблагоприятной внутрибольничной среде. Предложенная им система в несколько измененном виде получила широкую известность в послевоенные годы под названиями "терапия занятостью" (occupational therapy); "промышленная терапия", или "промышленная реабилитация" (industrial therapy, industrial rehabilitation). Отправной ее точкой явилась групповая работа в лечебных мастерских в условиях, приближенных к реально производственным, но затем такая терапия была перенесена на сельскохозяйственные и промышленные предприятия. Эта тенденция стала особенно характерной для послевоенной психиатрии.

Возможности такой реабилитации существенно возросли после введения в клиническую практику эффективных антипсихотических средств, которые позволили добиваться не только улучшения состояния многих больных, но и выписки их из стационара с переводом на поддерживающую терапию. Поэтому развитие промышленной реабилитации в нашей стране достигло наибольшего "расцвета" в 70-80-е годы. В психиатрической литературе тех лет широко освещались ее различные организационные формы и приводились убедительные данные о ее высокой эффективности [Мелехов Д.Е., 1974; Кабанов М.М., 1978; Красик Е.Д., 1981]. Были разработаны не только различные формы трудовой реадаптации, но и соответствующие медико-психологические воздействия на больного во время ее проведения.

В нашей стране в крупных сельскохозяйственных и промышленных регионах этими вопросами занимались специальные реабилитационные центры. Кратко остановимся на характеристике наиболее типичных из них.

В 1973 г. в Одесской области был создан постгоспитальный реабилитационный центр, функционировавший на базе сельскохозяйственного предприятия. Строившиеся на принципе хозрасчета взаимоотношения с совхозом предусматривали обеспечение больных благоустроенным общежитием (где они находились на полном самообслуживании), питанием в столовой и работой. Квалифицированная медицинская помощь оказывалась больным реабилитационной службой Одесской психиатрической больницы. Таким образом, в реабилитационном процессе комплексно использовались психосоциальные (социотерапевтические) и биологические методы воздействия. Больные выполняли полевые работы, были заняты на животноводческой ферме, в специализированных цехах по обработке сельскохозяйственной продукции. Процесс реабилитации осуществлялся поэтапно, начиная с формирования профессиональных навыков и кончая рациональным трудоустройством в совхозе. Центр рассчитывался преимущественно на больных с хроническими и непрерывно текущими формами психических заболеваний, а также страдающих частыми рецидивами. Среди них преобладали лица с большой давностью болезни (от 10 до 25 лет), длительным (более 5-10 лет) непрерывным пребыванием в психиатрическом стационаре либо частыми регоспитализациями. Наблюдения за больными в этом центре показали, что в результате реабилитационных мероприятий значительно снижалась частота обострений, возрастала длительность межприступных промежутков, смягчалась продуктивная симптоматика, компенсировались проявления дефекта. Около 60 % больных полностью овладевали производственными навыками, остальные осваивали их в частичном объеме [Марьянчик Р.Я., 1977].

Реабилитационные центры давали существенную финансовую выгоду здравоохранению за счет сокращения сроков пребывания больных в стационаре, стоимости произведенной ими продукции, прибыли, полученной при ее реализации. Но такая трудовая реабилитация преследовала и более важную цель - сделать возможной выписку, внебольничное существование и самообеспечение больных-инвалидов, длительно находившихся в психиатрических стационарах, в том числе колониального типа. При этом ставились задачи восстановления утраченных связей с родственниками и знакомыми, оживления забытых навыков правильного поведения и самообслуживания, а также эмоциональности пациентов (при дополнительном использовании культтерапии, лечебной физкультуры и т.п.). Промышленная реабилитация получила широкое распространение в Калуге [Лифшиц А.Е., Арзамасцев Ю.Н., 1978] и Томске [Красик Е.Д. и др., 1981].

Следует отметить, что организация промышленной реабилитации давала существенные преимущества больным по сравнению с работой в традиционных лечебно-трудовых мастерских. Такие мастерские считались промежуточным звеном на пути трудоустройства больных в спеццехе или на обычном производстве. Но труд в лечебно-трудовых мастерских не являлся работой в юридическом смысле, поскольку больным не начислялся трудовой стаж, не заводились трудовые книжки, вместо зарплаты они получали денежное вознаграждение. Им не выдавался листок нетрудоспособности ("больничный листок"), не предоставлялись оплачиваемые отпуска. Они оставались, таким образом, на положении больных лечебного учреждения и говорить об их истинной компенсации не представлялось возможным. Социальный статус больных в условиях работы на обычном промышленном предприятии коренным образом менялся.

В Калужской областной психиатрической больнице № 1 в 1973 г. на базе лечебно-трудовых мастерских был открыт специальный цех турбинного завода, который стал не только центром трудовой и социальной реабилитации, но и местом производственного обучения больных в условиях промышленного предприятия. В цехе работали инвалиды I и II групп по психическому заболеванию, а также больные, которые не имели инвалидности, но не могли по своему состоянию работать в условиях обычного производства. Больные зачислялись в штат спеццеха и выполняли соответствующие производственные операции. Соблюдение условий труда, правильность использования труда больных, выполнение санитарно-гигиени-ческих мероприятий и наблюдение за психическим состоянием пациентов осуществлялись специалистами психиатрической больницы. Все это позволяло во многих случаях достичь повышения уровня социальной адаптации. Производственные задания подбирались для больных в строгом соответствии с задачами реабилитации. Администрация завода предоставляла больным одноразовое питание и оплату лечения, обеспечивала их различными по сложности видами труда от простых картонажных работ до сборки электросхем радиоаппаратуры. Поскольку цех располагался на территории больницы, возможность работать в нем больные получали еще будучи в стационаре. В свою очередь больные, занятые в цехе, при ухудшении состояния или временной нетрудоспособности могли быть переведены в больницу на режим дневного или полного стационирования. Трудоустроенные в цехе больные приравнивались в своих правах к рабочим завода (получали зарплату, надбавки за выполнение плана, имели весь комплекс социальных услуг, предоставляемых заводом). Более того, входя в состав профсоюзной организации, больные иногда активно привлекались к общественной работе, что способствовало восстановлению реальных социальных навыков и связей. При отсутствии необходимости в повседневном психиатрическом наблюдении больные могли переводиться на обычное производство.

Подобная организация промышленной реабилитации, но в большем объеме была осуществлена в Томском регионе при активном участии сотрудников кафедры психиатрии Томского медицинского института и Томской областной психиатрической больницы. В специальных помещениях были развернуты цеха некоторых томских промышленных предприятий, где больным предоставлялись различные по своей сложности виды труда (вплоть до работы на станках). Это позволяло пациентам не только получать достаточно хорошую оплату за произведенную продукцию, но и вносить существенный вклад в общую эффективность работы соответствующего производства. Последнее имело огромное психотерапевтическое значение для больных, не говоря уже о том, что длительно болевшие, с выраженным психическим дефектом пациенты, многие годы являвшиеся "обузой" для семьи, превращались в активных ее членов и в какой-то мере в "кормильцев". Некоторые больные трудоустраивались в индивидуально созданных условиях непосредственно на промышленных предприятиях Томска или в пригородных совхозах. Промышленная реабилитация осуществлялась в несколько этапов. Первый из них длительностью от 2 мес до 2 лет был периодом временного трудоустройства, когда больные, находясь на режиме частичной госпитализации, имели возможность постепенно расширять свою социальную и профессиональную активность. Им оказывалась систематическая комплексная помощь медицинскими и социальными работниками, психологами специальных реабилитационных бригад. Общий благоприятный эффект реабилитации достигался у 70 % больных, которые до этого были почти полностью социально и профессионально дезадаптированы.

Большой опыт реабилитации психически больных имелся в Санкт-Петербурге, где организаторами этого дела выступили специалисты Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева МЗ РФ [Кабанов М.М., 1978].

Развитие реабилитационных программ сделало необходимым и создание некоторых новых организационных структур. Так, для больных, не имевших семьи или утративших ее, организовывались специальные общежития, уклад жизни в которых максимально приближался к обычному. Здесь больные, находившиеся ранее длительное время в условиях психиатрического стационара для хроников, могли постепенно восстанавливать утраченные навыки повседневной жизни. Такие общежития играли роль промежуточного звена между больницей и реальной жизнью и нередко организовывались при психиатрической больнице. Пребывание в таких общежитиях являлось одним из важнейших этапов в процессе ресоциализации больных. Однако эта форма пока не получила адекватного ее значению развития.

Несмотря на то что промышленная реабилитация представляла собой оптимальную форму возвращения больных к общественно полезному труду, она не получила повсеместного распространения в стране. Даже в период 70-80-х годов ею была охвачена только незначительная часть нуждавшихся (около 8-10 % от общего числа инвалидов). В спеццехах не хватало мест. Предлагаемые в них виды труда, в основном малоквалифицированного, далеко не всегда учитывали прежнюю профессиональную занятость и практически исключали участие в реабилитационных программах лиц, в прошлом занимавшихся умственной деятельностью. Показатели снятия группы инвалидности и возвращения на обычное производство оставались невысокими. Большая часть больных имели инвалидность пожизненно и в лучшем случае могли работать лишь в специально созданных производственных условиях и под медицинским наблюдением. Учитывая нестабильную работоспособность психически больных, необходимость щадящего индивидуального к ним подхода, предубежденное отношение трудовых коллективов, администрация предприятий в свою очередь не проявляла заинтересованности в расширении сети специальных цехов или приеме психически больных на обычное производство.

В зарубежных странах проблема ресоциализации психически больных, также вставшая остро в конце 70-х - начале 80-х годов, была в определенной степени связана с антипсихиатрическим движением, когда начался процесс так называемой деинституционализации - выведения пациентов за стены психиатрических стационаров с их закрытием. Выписанные больные, будучи неспособными вести самостоятельную жизнь и обеспечивать себя экономически, пополнили ряды бездомных и безработных. Они нуждались не только в психиатрической помощи, но и в социальной защите и финансовой поддержке, тренинге утраченных трудовых и коммуникативных навыков.

При тесном сотрудничестве психиатрических и социальных служб, существующих за счет государственного финансирования, общественных и благотворительных фондов, во многих европейских странах сформировалась разветвленная социореабилитационная система, нацеленная на поэтапную реинтеграцию психически больных в общество. Задачами входящих в нее учреждений являются предоставление психически больным временного места проживания, обучение и привитие им навыков, необходимых в повседневной жизни, улучшение их социальной и трудовой приспособляемости. С этой целью были созданы специальные общежития, гостиницы, так называемые дома на полпути (halfway houses), в которых больные не только проживают, обеспечиваются психиатрическим наблюдением, но и получают помощь в профессионально-трудовом продвижении.

Выписанные из стационара пациенты в некоторых странах имеют возможность поступать во внебольничные учреждения (out-patient clinic) и реабилитационные центры с ограниченным сроком пребывания в них. Так, во Франции он не превышает 18 мес. К концу этого периода оцениваются полученные больным навыки и определяется его возможность вернуться к работе на общих основаниях или же ограничиться уровнем лечебно-трудовых учреждений. Все большее распространение получает трудоустройство больных в обычных условиях производства, но при сохранении постоянного наблюдения психиатров и социальных работников. К сожалению, эта форма во многом зависит от работодателей.

По единодушному мнению психиатров, подавляющее большинство пациентов, нуждающихся в реабилитации, составляют больные щизофренией. Для них использовались специальные тренинговые программы (social skill training, communication training; occupational training), направленные на достижение автономности в стиле жизни больного, улучшение его социальных связей и профилактику полной изоляции (что наиболее важно для больных шизофренией). В реабилитации особенное значение имеет индивидуализированный подход, учитывающий вид и степень выраженности имеющейся у больного дисфункции (недостаточность инициативы и эмоций, социальный и когнитивный дефект). Сравнительно недавно появились специальные компьютерные программы, построенные по типу диалога. Они предназначены для тренировки концентрации внимания и других когнитивных функций и могут использоваться больными самостоятельно. Наиболее распространенные тренинговые методики, ориентированные на коррекцию социального поведения больного (token economy programmes; social skill training strategies) используют стратегию копирования правильного поведения в повседневной жизни: помимо коррекции присущих больным шизофренией эмоционально-волевых и когнитивных нарушений они помогают выработать необходимые для решения повседневных проблем и ведения самостоятельной жизни навыки, включая использование социальных льгот, финансовых ресурсов.

Таким образом, современные реабилитационные подходы нацелены прежде всего на личность больного, развитие утраченных навыков и активацию компенсаторных механизмов. Если же степень несостоятельности больного не позволяет ему функционировать без посторонней помощи, то заботу о нем берут на себя государство и общество. В отношении выполнения реабилитационных программ даже экономически развитые страны с высоким уровнем жизни испытывают значительные трудности, связанные с финансовым обеспечением. Вслед за периодом оптимизма и не оправдавшихся надежд на быструю реализацию реабилитационных программ пришло более взвешенное понимание реального положения вещей. Стало ясно, что реабилитация психически больных - это не ограниченная тем или иным временем программа, а процесс, который должен начинаться в стадии инициальных проявлений болезни и продолжаться практически всю жизнь, что требует большого напряжения усилий со стороны общества в целом и органов здравоохранения в частности. Недостаточное финансовое обеспечение, отчасти обусловленное и отвлечением материальных средств на решение более насущных вопросов (в частности, борьбу со СПИДом), привело к сворачиванию во многих странах реабилитационных программ, в результате чего многие психически больные стали возвращаться в психиатрические стационары.

В России в последние годы в связи с общим ухудшением экономической ситуации, закрытием некоторых государственных предприятий и появлением безработицы реабилитация психически больных также стала трудноразрешимой задачей. Пришли в упадок обеспечивавшиеся ранее государством учреждения реабилитационной направленности - лечебно-трудовые 362

мастерские, артели и производства, использовавшие труд инвалидов. Из-за недостаточности материальной базы сворачиваются программы профессионального обучения умственно отсталых во вспомогательных школах и интернатах, закрываются принимавшие их выпускников профессиональные училища. Медико-социальная служба, ориентированная на ресоциализацию психически больных, до сих пор не получила своего развития. Вместе с тем в стране возникли функционирующие на коммерческой основе, вне всякой связи с государственными учреждениями (больницами и диспансерами), предприятия и организации психосоциальной помощи. Но они в связи с дороговизной предоставляемых ими услуг остаются практически недоступными для большинства малоимущих психически больных.

В создавшихся условиях выявилась необходимость поиска новых путей организации социально-трудовой адаптации психически больных и умственно отсталых. Одним из наиболее перспективных направлений представляется образование внегосударственных благотворительных фондов, клубов социальной поддержки психически больных, ассоциаций их родственников и других общественных организаций, заинтересованных в их социальной реинтеграции. Созданный одним из первых в 1991 г. при активном участии группы психотерапевтов, самих больных и их родственников благотворительный фонд "Душа человека" осуществляет комплекс программ, направленных на повышение социальной компетентности и социальную реабилитацию психически больных инвалидов. В рамках одной из них- "Московский клубный фонд" больные имеют возможность повысить свои профессиональные навыки и получить опыт работы в области делопроизводства, организации питания и досуга, трудоустройства и налаживания контактов с работодателями, необходимый им для последующего трудоустройства на обычных рабочих местах. Фонд предоставляет больным материальную поддержку, бесплатное питание в благотворительном кафетерии. Специальная программа, посвященная дальнейшему развитию системы негосударственных организаций, предусматривает обучение региональных представителей этого движения в России.

Для успешного выполнения любых реабилитационных программ требуется активное взаимодействие общественных, благотворительных организаций с различными государственными и ведомственными структурами, причастными к образованию, медицинскому обслуживанию, жизнеобеспечению и предоставлению социальных льгот психически больным и умственно отсталым.

Реабилитация в психиатрии

Реабилитация – комплекс мер, направленных на полное или частичное восстановление личности больного человека, его социального и трудового статуса.

В отличие от лечения, нацеленного на устранение, редукцию проявлений болезни, реабилитация направлена на усиление, укрепление, рост здоровых сторон личности пациента, компенсацию потерянных во время болезни функций психики за счет ее сохранной части. О реабилитации говорят как о «воздействии, которое пытается обнаружить и развить возможности больных - в отличие от лечения, которое напрямую адресуется к несостоятельности пациентов» (Martin (1959). Таким образом, реабилитация замечательно дополняет и завершает медикаментозное и психотерапевтическое лечение.

Основные принципы реабилитации зародились в глубокой древности, еще древнегреческие и римские врачи в качестве целебных методов предлагали прогулки, упражения в риторике, уход за растениями и т.п. В дальнейшем, средневековое восприятие безумия не столько как душевной болезни, сколько как бесоодержимости, некой душевной «извращенности», поместило его под замок, лишив всякой надежды на излечение. Впрочем, размещение душевнобольных в монастырях нередко обеспечивало их своеобразным «реабилитационным» образом жизни: размеренный, четко расписанный режим, физический труд и т.д. Эпоха просвещения принесла новую оценку душевных болезней – возникла концепция помешательства как следствия неправильного, аморального образа жизни. Соответственно в лечении начинают использовать такие методы как ограничение нежелательных контактов, жесткий режим, чтение правильно подобранной литературы, физический труд. Позднее концепции вырождения и морального помешательства способствовали закреплению точки зрения на душевные заболевания как на проявления «аморальности», «безволия», «слабости». До некоторой степени эта точка зрения сохраняется и сегодня, многие наши больные слышат от знакомых и родственников одни и те же советы: «Возьми себя в руки», «Выброси эти глупости из головы», «Перестань бездельничать и все пройдет» и т.д. Однако, все эти способы, напоминая внешне некоторые реабилитационные мероприятия, имели совершенно другую направленность:не восстановление утраченных функций и адаптация за счет сохранных сторон психики, а некое «перевоспитание» пациента.

Современная ребалитация не ставит задачей «воспитание пациента» или его лечение. Она обращается к сохранившейся части психики, стремясь научить пациентов использовать свои сильные стороны. Реабилитация в психиатрии складывается из трех направлений:

· Медицинская реабилитация – лечение остаточных проявлений болезни, поддержание и укрепление ремиссии, поддержание настроенности больного на соблюдение рекомендаций врача и продолжение лечения (в том числе с помощью психообразовательных программ).

· Профессионально-трудовая реабилитация – восстановление трудоспособности.

· Социальная реабилитация – восстановление индивидуальной и социальной ценности больного, его самооценки, отношений с окружением, борьба со стигматизацией.

Психообразование занимает особое место в реабилитации душевнобольных. Оно представляет собой комплексную систему психотерапевтической работы с больным и его родственниками, включающее обучение их основам психиатрической грамотности и методам совладания с проблемами, вызванными психическими заболеваниями .

Реабилитация психически больных федеральная программа

Психосоциальная реабилитация: современный подход

Определение понятия «психосоциальная реабилитация»,

В докладе Всемирной Организации Здравоохранения, посвященном состоянию психического здоровья (2001 г.), сказано: «Психосоциальная реабилитация – это процесс, который дает возможность людям с ослабленным здоровьем или инвалидам в результате психических расстройств достичь своего оптимального уровня независимого функционирования в обществе.

К этому определению добавим, что это постоянный, непрерывный процесс, который включает комплекс медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических и профессиональных мер.

Мероприятия по психосоциальной реабилитации меняются в зависимости от потребностей пациентов, места, где проводятся реабилитационные вмешательства (больница или общество), а также от культурных и социально-экономических условий страны, в которой живут психически больные люди. Но основу этих мероприятий, как правило, составляют:

· профессиональная подготовка и переподготовка;

· обеспечение достойных жилищных условий;

· психиатрическое просвещение, в том числе обучение тому, как управлять болезненными симптомами;

· приобретение и восстановление навыков общения;

· приобретение навыков независимой жизни;

· реализация увлечений и досуга, духовных потребностей.

Таким образом, даже из неполного перечня перечисленных мероприятий видно, что психосоциальная реабилитация психически больных – это всеобъемлющий процесс, направленный на восстановление и развитие разных сфер жизни человека.

В последнее время интерес ученых, практических работников, самих пациентов и членов их семей к психосоциальной реабилитации возрос. В настоящее время существует большое число моделей психосоциальной реабилитации и взглядов на методы ее проведения. Однако все ученые и практики сходятся во мнении, что результатом реабилитационных мер должна быть реинтеграция (возврат) психически больных в общество. При этом сами пациенты должны ощущать себя не менее полноправными гражданами, чем другие группы населения. С учетом сказанного, цель реабилитации можно определить и так: это улучшение качества жизни и социального функционирования людей с психическими расстройствами посредством преодоления их социальной отчужденности, а также повышение их активной жизненной и гражданской позиции.

В «Заявлении о психосоциальной реабилитации», разработанном Всемирной Организацией Здравоохранения совместно с Всемирной ассоциацией психосоциальной реабилитации в 1996 г., перечислены следующие задачи реабилитации:

· уменьшение выраженности психопатологических симптомов с помощью триады – лекарственных препаратов, психотерапевтических методов лечения и психосоциальных вмешательств;

· повышение социальной компетентности психически больных людей путем развития навыков общения, умения преодолевать стрессы, а также трудовой деятельности;

· уменьшение дискриминации и стигмы;

· поддержка семей, в которых кто-либо страдает психическим заболеванием;

· создание и сохранение долгосрочной социальной поддержки, удовлетворение по меньшей мере базовых потребностей психически больных людей, к каковым относятся обеспечение жильем, трудоустройство, организация досуга, создание социальной сети (круга общения);

· повышение автономии (независимости) психически больных, улучшение их самодостаточности и самозащиты.

Краткая историческая справка

В истории реабилитации психически больных можно выделить ряд важных моментов, сыгравших существенную роль в ее развитии.

1. Эра моральной терапии (moral therapy). Этот реабилитационный подход, получивший развитие в конце XVIII – начале XIX столетия, заключался в обеспечении психически больных более гуманной помощью. Основные принципы этого психосоциального воздействия сохраняют значение и по сей день.

2. Внедрение трудовой (профессиональной) реабилитации. В России этот подход в лечении психически больных стал внедряться в первой трети XIX века и связан с деятельностью В.Ф. Саблера, С.С. Корсакова и других прогрессивных психиатров. Например, как отмечал Ю.В. Каннабих, к числу важных преобразований, проведенных В.Ф. Саблером в 1828 г. в Преображенской больнице в Москве, относятся «…устройство огородных и рукодельных работ ».

Трудовой терапии как направлению современной отечественной психиатрии начали уделять особое внимание, начиная с 50-х годов прошлого столетия. Существовала сеть лечебно-трудовых мастерских и специальных цехов, где могли трудиться психически больные люди, находящиеся на стационарном и амбулаторном лечении. С началом социально-экономических реформ в 90-е годы прошедшего столетия около 60% учреждений, занимавшихся трудовой реабилитацией (лечебно-производственные мастерские, специализированные цеха при промышленных предприятиях и др.), были вынуждены прекратить свою деятельность. Однако и в настоящее время трудоустройство и трудотерапия являются важнейшими составляющими в программах психосоциальной реабилитации.

3. Развитие внебольничной психиатрии. Перенесение акцента в оказании психиатрической помощи на внебольничную службу и осознание того факта, что пациент может лечиться недалеко от семьи и от места работы, имело огромное значение для восстановления больного человека.

В 30-е годы прошлого столетия в нашей стране начали открываться психоневрологические диспансеры и создаваться полустационарные формы помощи, что имело огромное реабилитационное значение.

Вх годах широкое развитие получили психиатрические кабинеты в поликлиниках, центральных районных больницах и иных учреждениях общемедицинской сети, на промышленных предприятиях, в учебных заведениях, дневные и ночные полустационары, а также другие формы помощи, направленные на удовлетворение потребностей психически больных.

В зарубежных странах (Великобритания, Япония, Канада и др.) в этот период начали активно создаваться организации потребителей помощи и группы поддержки.

Развитие внебольничной психиатрии предусматривает также активное выявление лиц, нуждающихся в психиатрической помощи, для раннего начала лечения и борьбы с последствиями в виде инвалидности, социальной недостаточности.

4. Появление центров психосоциальной реабилитации. Начало их открытия приходится на 80-е годы ХХ века. Первые центры (клубы) были созданы самими пациентами (например, Клубный дом в США), и их деятельность направлена на то, чтобы помогать пациентам справляться с проблемами повседневной жизни, развивать способность к деятельности даже при наличии инвалидности. Поэтому вначале в таких центрах делался акцент на мероприятия, которые помогали бы больным справляться с жизненными трудностями, не поддаваться им, а также на укрепление здоровья, а не на избавление от симптомов психического заболевания. Центры психосоциальной реабилитации сыграли огромную роль в развитии такой области знаний, как реабилитация инвалидов вследствие психических заболеваний. В настоящее время эта форма помощи широко используется в США, Швеции, Канаде, количество реабилитационных программ в них значительно колеблется (от 18 до 148).

В России подобные центры (учреждения) начали создаваться с середины 90-х годов ХХ века, однако пока их явно недостаточно. Как правило, это неправительственные учреждения. Примером может служить Клубный дом в Москве, просуществовавший до 2001 г. В настоящее время действующие в нашей стране реабилитационные центры специализируются на конкретном направлении – арттерапия, коррекционные вмешательства, досуг, психотерапия и др.

5. Выработка навыков, необходимых для преодоления жизненных трудностей. Появление этого направления обусловлено тем, что для эффективного решения возникающих проблем людям, страдающим серьезными психическими расстройствами, необходимы определенные знания, умения, навыки. В основе развития навыков и умений лежат методы, разработанные с учетом принципов социального научения. При этом используются методы активно-директивного научения – бихевиоральные упражнения и ролевые игры, последовательное формирование элементов поведения, наставничество, подсказывания, а также осуществляется обобщение приобретенных навыков. Доказано, что выработка навыков и умений развивает у людей с тяжелыми психическими расстройствами способности к независимой жизни.

Современные подходы к психосоциальной реабилитации в России

Накопление научных данных о реабилитации психически больных, практического опыта способствовало тому, что в настоящее время в нашей стране наряду с комплексным лечением, включающим медикаментозную и трудовую терапию, физиотерапию, культурно-просветительные и досуговые мероприятия, в рамках психосоциальной реабилитации получили развитие следующие виды психосоциальных вмешательств:

· образовательные программы по психиатрии для пациентов;

· образовательные программы по психиатрии для родственников больных;

· тренинги по выработке навыков ежедневной независимой жизни –обучение приготовлению пищи, посещению магазинов, составлению семейного бюджета, ведению домашнего хозяйства, пользованию транспортом и др.;

· тренинги по развитию социальных навыков – социально приемлемого и уверенного поведения, общения, решения повседневных проблем и т.п.;

· тренинги по развитию навыков управления психическим состоянием;

· группы само- и взаимопомощи пациентов и их родственников, общественные организации потребителей психиатрической помощи;

· когнитивно-поведенческая терапия, направленная на улучшение памяти, внимания, речи, поведения;

· семейная терапия, другие виды индивидуальной и групповой психотерапии.

Комплексные программы психосоциальной реабилитации проводятся во многих региональных психиатрических службах как на базе психиатрических учреждений, так и непосредственно в соообществе. Приведем лишь несколько примеров.

В Твери на базе областного психоневрологического диспансера открыт пищевой цех, где работают психически больные и продукция реализуется через обычную торговую сеть. Кроме этого, в том же диспансере имеются керамический цех и мастерская по росписи тканей, где успешно трудятся люди, страдающие психическим заболеваниями. Вся продукция этих предприятий пользуется спросом у населения.

В Тамбовской областной психиатрической больнице отдел психосоциальной реабилитации проводит следующие программы: образовательные в области психиатрии, арттерапевтические, досуговые, терапию праздниками, в том числе личными (дни рождения больных и др.). При больнице открыт «Дом с поддержкой», где пациенты, длительное время находящиеся на госпитализации, после выписки из нее получают навыки независимой жизни и только после этого возвращаются домой. В сообществе при участии профессионалов открыт театр «Мы», в котором играют пациенты, их родственники, студенты театрального училища.

Важная реабилитационная работа проводится во многих психиатрических больницах Москвы. Например, в больницах № 1, 10 и 14 открыты изостудии для пациентов, применяется трудотерапия, реализуются образовательные программы по психиатрии для больных и их родственников, организованы тренинги по развитию социальных навыков и навыков независимой жизни.

В Свердловской области созданы бригады межведомственного взаимодействия, в состав которых входят сотрудники медицинских, образовательных, профессиональных учреждений, органов по трудоустройству и учреждений социальной защиты, что позволяет комплексно решать проблемы психически больных, обеспечивает многосторонний подход к их реабилитации.

которые чаще всего задают родственники пациентов

Очень часто родственники психически больных людей спрашивают нас: когда можно начинать реабилитационные мероприятия? Реабилитацию у пациентов с психическими расстройствами, как и при соматических заболеваниях, рекомендуется начинать при стабилизации состояния и ослаблении патологических проявлений. Например, к реабилитации больного шизофренией следует приступать при уменьшении выраженности таких симптомов, как бредовые идеи, галлюцинации, расстройства мышления и пр. Но даже если симптомы болезни остаются, реабилитацию можно проводить в пределах возможности пациентов поддаваться обучению, реагировать на психосоциальные вмешательства. Все это необходимо для повышения функционального потенциала (функциональных возможностей) и снижения уровня социальной недостаточности.

Другой вопрос: что подразумевается под социальной недостаточностью и снижением функциональных возможностей пациента? Признаком социальной недостаточности является, например, отсутствие работы. У психически больных уровень безработицы достигает 70% и выше. Это связано со снижением их функциональных возможностей по причине наличия психопатологической симптоматики и нарушений когнитивных (познавательных) функций. Признаками снижения функциональных возможностей являются низкие физическая выносливость и переносимость работы, затруднения в соблюдении инструкций и работе с другими людьми, трудности в сосредоточении внимания, решении проблем, а также неумение адекватно реагировать на замечания, обращаться за помощью.

К социальной недостаточности психически больных относится и феномен бездомности.

К сожалению, наше общество еще не в состоянии полностью решить проблемы трудоустройства, жилья у больных с тяжелыми психическими расстройствами и тем самым снизить их социальную недостаточность. В то же время программы психосоциальной реабилитации позволяют повысить компетентность пациента, дают ему возможность приобрести навыки преодоления стресса в психотравмирующих ситуациях и при трудностях повседневной жизни, навыки решения личных проблем, самообслуживания, профессиональные навыки, что в конечном итоге способствует повышению функционального потенциала и снижению социальной недостаточности.

Какие специалисты занимаются психосоциальной реабилитацией? Пациентам и их родственникам следует знать, что психосоциальной реабилитацией занимаются психиатры, психологи, социальные работники, специалисты по трудоустройству, трудотерапевты, медицинские сестры, а также родственники и друзья психически больных людей.

Существуют ли какие-то особые принципы, методы, подходы в работе специалистов, которые занимаются психосоциальной реабилитацией лиц с тяжелыми психическими расстройствами?

· оптимизм в отношении достижения результата;

· уверенность в том, что даже незначительное улучшение может привести к положительным изменениям и повысить качество жизни пациента;

· убежденность в том, что мотивация к изменению своего положения может возникать не только благодаря специальным реабилитационным мероприятиям по отношению к больному, но и за счет его собственных усилий.

Что еще, кроме развития полезных навыков, способно помочь пациенту в восстановлении функциональных возможностей?

В начале лекции мы говорили о комплексном подходе к реабилитации. Еще раз перечислим аспекты, которые важны для человека, страдающего тяжелым психическим заболеванием:

· улучшение семейных взаимоотношений;

· трудовая деятельность, в том числе переходное (промежуточное) трудоустройство;

· расширение возможностей общения, что достигается участием в клубной деятельности и других специальных программах;

· достойное жилье, в том числе его защищенные формы.

Что может сделать семья для психосоциальной реабилитации больного?

В настоящее время доказана важная роль семьи в психосоциальной реабилитации пациента с тяжелым психическим заболеванием. Это предполагает выполнение ею разных функций. Прежде всего, следует сказать, что родственников пациентов необходимо рассматривать как союзников в лечении. Они не только должны многому научиться, но и сами зачастую владеют большим объемом знаний и опыта – это вносит значимый вклад в процесс реабилитации. Для врача родственники могут быть ценным источником информации о состоянии больного, порой они больше, чем специалисты, осведомлены о некоторых аспектах его заболевания. Часто семья выполняет роль связующего звена между больным и системой оказания психиатрической помощи. Родственники помогают другим семьям, в жизнь которых вторглось психическое заболевание, советом, делятся собственным опытом решения проблем. Все это позволяет говорить о том, что родственники больных являются и учителями, и просветителями для других семей и даже профессионалов.

Важнейшей функцией близких является уход за больным человеком. Родственникам следует учитывать, что лучше всего больные шизофренией чувствуют себя, если в доме существует определенный порядок, правила и постоянные обязанности для каждого члена семьи. Нужно постараться установить режим, соответствующий возможностям больного. Родственники могут помогать больным в привитии навыков личной гигиены, аккуратного одевания, регулярного и аккуратного приема пищи, а также в правильном приеме лекарственных препаратов, контроле побочных эффектов медикаментов. Со временем можно поручать больному какие-то работы по дому (мытье посуды, уборка квартиры, уход за цветами, за домашними животными и др.) и вне дома (покупки в магазине, посещение прачечной, химчистки и др.).

Участие семьи в программах психиатрического просвещения – еще один ее важный вклад в психосоциальную реабилитацию больного родственника. О важности семейного психиатрического просвещения уже говорилось в предыдущих лекциях. Напомним еще раз, что знание основ психиатрии и психофармакологии, умение разбираться в симптомах болезни, освоение навыков общения с больным человеком в семье дают реальную возможность снизить частоту обострений заболевания и повторных госпитализаций.

Защита прав пациента. Члены семей могут внести существенную лепту в борьбу со стигмой и дискриминацией, а также в совершенствование законодательства в отношении психически больных людей и членов их семей. Однако для этого родственники должны действовать совместно, организованно: создавать группы поддержки и организации потребителей помощи. В таком случае они не только обретут поддержку людей, столкнувшихся с аналогичными проблемами, но и станут силой, с которой будут считаться и профессионалы, и властные структуры, ответственные за предоставление качественной психиатрической и социальной помощи.

Кроме того, работая в команде, родственники больных сами могут проводить программы психосоциальной реабилитации – досуговые, терапию праздниками, просветительские для населения с целью снижения стигматизации и дискриминации больных, а объединившись с профессионалами, – реализовывать образовательные программы в области психиатрии, профессионально-обучающие, по развитию социальных навыков и многие другие.

Почти в половине регионов России пациенты, родственники больных и профессионалы создали группы поддержки, общественные организации, которые проводят активную работу по психосоциальной реабилитации непосредственно в сообществе, опираясь на его ресурсы, вне стен больниц или диспансеров. Следующий раздел лекции посвящен вкладу общественных форм помощи в психосоциальную реабилитацию пациентов и членов их семей.

Общественные формы помощи

Цели и задачи общественных организаций

Потребители психиатрической помощи – пациенты и члены их семей длительное время воспринимались как пассивные участники процесса оказания помощи. В каких видах помощи больной нуждается, определяли профессионалы, не признавая в лечении потребностей и собственных желаний самих пациентов и их родственников. В последние десятилетия положение изменилось, что связано с развитием движения потребителей медицинской и в том числе психиатрической помощи, созданием ими общественных организаций.

На протяжении уже длительного времени во многих странах значимость вклада общественного движения в развитие психиатрической службы, в проведение программ психосоциальной реабилитации не вызывает сомнений.

Примечателен факт, что общественное движение в психиатрии за рубежом было инициировано одним из ее потребителей – Клиффордом Бирнсом (США), который сам долгое время являлся пациентом психиатрической больницы. Вокруг этого человека, еще в начале прошлого столетия объединились известные американские врачи, представители общественности, чтобы добиваться для психически больных лучших условий лечения и ухода. В результате такой совместной деятельности в 1909 г. был образован Национальный комитет психической гигиены.

В Канаде, США, Англии, Японии, Австралии, Индии и многих других странах пациенты и их родственники удовлетворяют часть своих потребностей через многочисленные неправительственные – общественные организации потребителей помощи, в том числе национальные. Значительных успехов в объединении пациентов и их семей добилось, например, Всемирное товарищество по поддержке лиц, страдающих шизофренией (World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders).

В России до 1917 г. существовали общественные формы попечительства душевнобольных, к основным задачам которых относились привлечение населения к оказанию благотворительной помощи, обеспечение психиатрических учреждений средствами от пожертвований и др. Наибольшая активность развития таких форм помощи пришлась на период земской медицины, когда создавались ночные и дневные приюты, ночлежные дома, открывались бесплатные столовые для обездоленных, организовывались патронажные формы обслуживания душевнобольных.

В современной России деятельность общественных организаций потребителей психиатрической помощи активизировалась лишь в последние 10–15 лет, но уже к концу 90-х годов прошедшего столетия насчитывалось несколько десятков организаций, работающих в сфере психического здоровья. В 2001 г. была создана общероссийская общественная организация инвалидов по причине психических расстройств и их родственников «Новые возможности», основной целью которой является оказание практической помощи таким инвалидам, улучшение их положения в обществе. На сегодняшний день в рамках этой организации функционирует более 50 региональных отделений, членами которых являются, главным образом, пациенты и их родственники.

Анализ деятельности разных региональных общественных организаций, работающих в сфере психического здоровья, показал, что цели многих из них схожи – это интеграция в общество лиц с нарушениями психического здоровья посредством их социально-психологической и трудовой реабилитации, защита их прав и интересов, изменение образа психически больного человека в обществе, взаимная поддержка психически больных и их семей, помощь в кризисных ситуациях, предупреждение инвалидизации вследствие психического заболевания. Иными словами, деятельность общественных организаций направлена на то, чтобы повысить качество жизни психически больных и их родственников.

Общественные организации обеспечивают также возможность общения, обмена опытом, развития чувства сопричастности: родственники больных видят, что они не одиноки, что таких семей очень много.

Функциями общественных объединений являются:

· создание групп само- и взаимоподдержки;

· проведение групповой развивающей работы с пациентами разного возраста, досуговых программ;

· организация мастерских живописи, декоративно-прикладного искусства, театральных студий, летних лагерей отдыха;

· проведение обучающих семинаров для родственников, а также для специалистов, работающих с психически больными.

Во многих организациях разработаны интереснейшие методики, накоплен богатый опыт работы.

Зарубежный опыт показывает, что в ряде стран движение потребителей значительно повлияло на политику в области психического здоровья. В частности, возросла занятость людей с расстройствами психического здоровья в традиционной системе психиатрической помощи, а также в других социальных службах. Например, в Министерстве здравоохранения провинции Британская Колумбия (Канада) на должность директора по альтернативному лечению был назначен человек с психическим расстройством, который теперь может оказывать значительное влияние на политику в области психического здоровья и соответствующие службы.

Защита прав психически больных является важной задачей многих общественных организаций и в нашей стране. Известно, что в Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» предусмотрена специальная статья – № 46 «Контроль общественных объединений за соблюдением прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи». В самой этой статье закона и в комментарии к ней отмечена важность деятельности общественных объединений и для больных, и для психиатрических учреждений, определена обязанность администрации этих учреждений оказывать содействие представителям общественных организаций, предоставлять им необходимую информацию, отмечено право общественных организаций на обжалование в суде действий лиц, нарушивших права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи. Введено право представителей общественных объединений быть включенными в состав различных советов, комиссий психиатрических учреждений, органов здравоохранения, создаваемых для контроля за качеством помощи психически больным, условиями их содержания, совершенствования форм работы психиатрических служб. Отмечена важность совместной деятельности общественных организаций и государственных психиатрических учреждений по привлечению внимания средств массовой информации, органов здравоохранения, правительственных кругов и общества в целом к современным проблемам психиатрии, изменению негативного образа психически больных и психиатрических учреждений.

По мере активизации движения потребителей помощи правозащитная функция должна получить развитие в плане лоббирования интересов психически больных и членов их семей среди законодателей, политиков, общественных деятелей, и работа с ними должна быть постоянной.

Другой аспект правозащитной деятельности общественных организаций потребителей помощи может быть связан с защитой самих психиатрических учреждений, когда им, например, грозит сокращение финансирования.

Мы видим ее в инициировании родственников и самих пациентов для создания общественных организаций или групп поддержки. Именно профессионалы могут сыграть важнейшую роль на этапе становления таких организаций.

В последующем профессионалы должны оказывать организации помощь в развитии деятельности – постоянно консультировать лидеров ее или групп поддержки по вопросам образования в области психиатрии, в том числе правовым аспектам.

Профессионалы могут также помочь в составлении стратегических планов организации. Крайне полезной помощью профессионалов общественным организациям потребителей может быть выпуск газет, буклетов, пособий для семей психически больных.

Таким образом, развитие общественного движения потребителей психиатрической помощи становится важным звеном в современной системе психиатрической помощи, способным удовлетворить многие потребности психически больных, их положение в обществе, снизить бремя болезни, улучшить качество жизни пациентов и членов их семей.

Деятельность общественной организации

Все авторы настоящего пособия являются членами общественной организации Центр социально-психологической и информационной поддержки «Семья и психическое здоровье», которая получила юридический статус 6 июня 2002 г. Инициаторами ее создания являются сотрудники отдела организации психиатрических служб Научного центра психического здоровья Российской академии медицинских наук и родители пациентов, страдающих психическими расстройствами.

В 1996 г. была открыта, фактически первая в Москве, социально-психологическая школа для поддержки семей психически больных, которая составила основу нашей будущей организации. Таким образом, официальной регистрации предшествовал шестилетний период деятельности, за который накоплен большой опыт работы в области психосоциальной реабилитации людей с психическими расстройствами и их родственников.

В настоящее время членами нашей организации являются не только профессионалы в области психического здоровья, но и люди, имеющие проблемы с психическим здоровьем, их родственники и друзья.

Общественное движение обращает внимание властей на наиболее актуальные проблемы, заставляет искать способы их решения. Участие в работе общественной организации способствует формированию активной гражданской позиции у пациентов с психическими заболеваниями и членов их семей, стимулирует к поиску путей улучшения своего положения в обществе.

Почему мы назвали свою организацию «Семья и психическое здоровье»?

Психическое здоровье имеет большое значение для благополучия отдельных людей, обществ и стран. Оно неразделимо с физическим здоровьем и оказывает огромное влияние на культурный, интеллектуальный, творческий, производственный и обороноспособный потенциал любой нации. Роль семьи в жизни человека, страдающего психическим расстройством, огромна. Семья раньше врача сталкивается с психической болезнью – в самой ранней стадии, и может способствовать или противодействовать ее раннему распознаванию и эффективному лечению.

Семья обеспечивает больному человеку уход и эмоциональную поддержку, чего зачастую не могут дать профессионалы.

Хорошие отношения между членами семьи – залог благоприятных условий для выздоровления, реабилитации и выполнения медицинских рекомендаций.

В семье каждый ее член подвержен влиянию со стороны других и сам в свою очередь влияет на них. Если в семье что-то не ладится, это может препятствовать ее нормальному функционированию. Поэтому одна из основных задач, которые мы ставим перед собой, – это социально-психологическая и информационная поддержка семьи, а также гармонизация семейных взаимоотношений.

Мы воспринимаем свою организацию как большую и дружную семью, каждый член которой готов заботиться о других и прийти на помощь тому, кто в ней нуждается. Поэтому членами нашей организации могут стать не только люди, у которых есть проблемы с психическим здоровьем, но и их семьи, друзья, а также врачи, педагоги и психологи, музыканты и художники. Наше понимание семьи не ограничивается ближайшим окружением больного – оно включает и тех, кому небезразлична судьба людей с проблемами психического здоровья.

Цель нашей организации – повышение качества жизни семей с проблемами психического здоровья посредством преодоления их социальной отчужденности, вовлечения в жизнь общества, формирования активной гражданской и жизненной позиции.

Основные направления деятельности организации

1. Социально-психологическая и информационная поддержка.

2. Психиатрическое просвещение.

3. Психосоциальная реабилитация.

4. Проведение программ по уменьшению социальной стигматизации и дискриминации людей с психическими расстройствами и членов их семей.

5. Участие в развитии общественного движения в психиатрии.

6. Выпуск научно-популярной литературы по проблемам психиатрии и психического здоровья.

7. Проведение конференций и семинаров по проблемам психического здоровья для профессионалов и потребителей психиатрической помощи.

В нашей организации проводятся следующие программы.

1. Для пациентов с проблемами психического здоровья:

· тренинги по развитию навыков общения. Цель – развитие и совершенствование навыков общения и уверенного поведения в повседневной жизни;

· образовательная программа по психиатрии. Цель – предоставление знаний в области психиатрии, обучение своевременному распознаванию болезненных проявлений и контролю за ними, осознание необходимости раннего обращения за помощью;

· тренинги социально-бытовых навыков. Цель – развитие навыков независимой жизни в обществе, в том числе самообслуживания, домоводства, навыков повседневной жизни;

· арт-терапия. Цель – развитие личности, активизация фантазии и творчества;

· групп-аналитическая психотерапия. Цель – развитие уверенности в себе, овладение навыками гармоничной жизни с другими людьми, повышение устойчивости к стрессу.

В Центре «Семья и психическое здоровье» работают изостудия, мастерская декоративно-прикладного искусства, музыкальная студия. Осуществляется лечебно-консультативная помощь с целью коррекции лечения.

Результаты комплексной работы с пациентами свидетельствуют о развитии личности, выработке адекватной стратегии совладания с болезнью, формировании ответственности за свое социальное поведение, восстановлении нарушенных социальных контактов и повышении социальной компетентности.

2. Для родственников пациентов:

· программа психиатрического просвещения. Цель – информационная поддержка, формирование партнерских отношений с медицинским персоналом. Предоставляются знания о психических заболеваниях и их лечении, проводится обсуждение особенностей общения с психически больным членом семьи, а также ознакомление с современной системой психиатрической, социальной и правовой помощи;

· групп-аналитическая психотерапия. Цель – развитие навыков решения семейных проблем, снижение стресса, связанного с наличием у члена семьи психического заболевания, выявление собственных потребностей, повышение удовлетворенности жизнью. Занятия проводятся опытными психотерапевтами и психологами;

· психологическое консультирование (индивидуальное и семейное). Цель – улучшение психологического состояния родственников, оказание им эмоциональной поддержки.

· досуговая программа. Цель – улучшение досуга, гармонизация семейных взаимоотношений. Регулярно проводятся праздничные концерты, тематические музыкальные вечера, которые по традиции заканчиваются семейным чаепитием. В подготовке и проведении программы активное участие принимают все члены организации.

· просветительская программа «Москвоведение по субботам». Цель – развитие личности, улучшение досуга и отдыха. В программу входит посещение музеев, выставочных залов, проведение экскурсий по Москве.

Завершая лекцию, посвященную вопросам психосоциальной реабилитации, следует еще раз подчеркнуть неоценимый вклад этого направления в восстановление психически больных людей, активизацию их гражданской и жизненной позиции, а также в улучшение качества жизни членов их семей.

Цит. «Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда»: доклад о состоянии здравоохранения в мире. ВОЗ, 2001.

/ bilety / все билеты по псих / 29

1. Принципы и этапы реабилитации психически больных в психиатрии и наркологии.

Реабилитация (лат. rehabilitatio - восстановление в правах) - система медицинских, психологических и социальных мер, пре­дупреждающих дальнейшее развитие болезни, потерю работоспо­собности и направленных на возможно более раннее и эффектив­ное возвращение больных и инвалидов к общественно полезному труду и активной социальной жизни.

Важнейшей задачей реабилитации является восстановление личного (в собственных глазах) и социального (в глазах окружаю­щих) статуса больного - семейного, трудового, общественного.

М.М.Кабановым (1978) были выделены основные принципы и этапы реабилитации психически больных.

Принцип партнерства подразумевает постоянную апелляцию к личности больного, совместные и согласованные усилия врача и больного в постановке задач и выборе способов их решения. Принцип разносторонности воздействий указывает на необходи­мость использования системы разнообразных средств и мер - от биологического лечения до разных видов психотерапии и социо-терапии, причем объектом воздействий становятся и сам боль­ной, и его близкие, и окружение. Принцип единства психосоци­альных и биологических методов воздействий отражает единство лечения болезни, воздействия на организм больного и реабилита­ции самого больного. Принцип ступенчатости включает поэтап­ный переход от одних реабилитационных мер к другим.

В процессе реабилитации условно выделяются три этапа.

Первый этап - восстановительная терапия - осуществляется в стационарах и полустационарах. Наряду с необходимым, а при надобности и интенсивным биологическим лечением используют комплекс мер, направленных на предупреждение инвалидизации, развития психического дефекта. Широко используются психоте­рапия, включая групповую и семейную, лечение занятостью, раз­личные виды социотерапии. От щадящего режима в остром пери­оде болезни переходят к активирующему (самообслуживание, са­модеятельность, участие в больничном самоуправлении).

Второй этап - реадаптация - начинается в стационарных и полустационарных условиях и продолжается во внебольничных условиях. Наряду с поддерживающей биологической терапией применяют трудовую терапию, при надобности - обучение новой профессии. Цель семейной психотерапии - адаптация больного к семье и семьи к больному.

Третий этап - реабилитация в собственном смысле слова - включает рациональное трудоустройство и бытоустройство, во­влечение в активную социальную жизнь.

Особенности реабилитации больных при разных психических расстройствах описываются в соответствующих главах.

2. Истерическое расстройство личности, варианты, декомпенсации, терапия, прогноз.

Может быть диагностирована при наличии склонности к самодраматизации, театральности поведения, преувеличенном вы­ражении эмоций, внушаемости и самовнушаемости, легкой по­датливости влиянию других; поверхностной и лабильной эффек­тивности; эгоцентричности со стремлением себе все прощать и не считаться с интересами других; постоянном желании быть оце­ненным и легкой уязвимости; жажде ситуаций, где можно быть в центре внимания окружения; манипулятивном поведении (лю­бые подтасовки), чтобы добиться своих целей.

Среди перечисленных черт характера наиболее яркой являет­ся постоянное желание быть в центре внимания окружения, де-монстративность, претенциозность. С этой целью даже прибега­ют к спектаклям, изображающим суицидальные попытки. Вну­шаемость, нередко весьма подчеркиваемая, на самом деле весьма избирательна: внушить можно лишь то, что не противоречит эго­центрическим устремлениям. Зато высок уровень притязаний: претендуют на гораздо большее, чем позволяют способности и возможности.

Истерические психопаты особенно чувствительны к ситуаци­ям, представляющим их в невыгодном свете, ущемляющим честь и достоинство, к сексуальным коллизиям. У этих личностей лег­ко возникают истероневротические нарушения: ощущения кома в горле, внутреннего дрожания, «ватности» в ногах, явления афо­нии Реже бывают более грубые истерические стигмы, вплоть до парезов, параличей, блефароспазма Под влиянием тяжелых пси­хических травм могут развиваться истерические психозы - суме­речные состояния сознания, псевдодеменция.

Формирование психопатий происходит в детском, подростко­вом, юношеском возрасте (до 20-25 лет), совпадая с периодом становления характера и созревания личности. Формирование личности завершается к 23-25 годам, однако основные характе­рологические свойства, «ядро» личности определяются к 17-20-летнему возрасту.

Декомпенсация - заострение психопатических черт, сопровож­даемое обычно нарушениями поведения и социальной дезадапта­цией. Наступает чаще под действием неблагоприятных факторов среды, однако обычно вполне переносимых здоровыми личностя­ми. Иногда же декомпенсации возникают без видимых причин - в силу эндогенных механизмов, например после дисфории при эпилептоидной психопатии.

У женщин тяжелая декомпенсация психопатий, особенно ис­терической, часто возникает в период климакса

Психопаты часто сами создают стрессовую ситуацию, патоло­гически на нее реагируют и выходят из этой ситуации еще более психопатизированными личностями («психопатические циклы»,

Лечение и реабилитация

Лекарственное лечение требуется во время декомпенсаций, а при глубоких психопатиях почти постоянно в виде поддерживающей терапии. Декомпенсации при истерической психопатии рекомендуется купировать аминазином. Психотерапия должна варьировать в зависимости от типа рас­стройства личности Но всегда начинают с индивидуальной пси­хотерапии - преимущественно рациональной (разъясняющей, дискуссионной). Гипноз и другие суггестивные (основанные на внушении) методы наиболее действенны при истерической психопатии, но эффективность их обычно непродолжительна. Вслед за индивидуальной психотерапией переходят к семейной и групповой. Целью семейной психотерапии является нормализация внутрисемейных отношений, поиск компромиссов, взаимопонимания, правильной оценки мотивов поведения друг другом. Групповая психотерапия ставит различные задачи - обучение контактам при тревожном и шизоидном типах психопатий, коррекция поведения и др.

Показанием для неотложной госпитализации в психиатрическую больницу без согласия пациента служат психозы, развивающиеся на высоте декомпенсаций (сумеречные состояния при истерической психопатии), а также состояния, во время которых пациенты становятся опасными для окружающих (склон­ность к агрессии) или для самих себя (суицидальные намерения, самокалечение).

3. Электросудорожная терапия, методика, показания, побочные эффекты и осложнения.

В прошлом шоковая терапия занимала ведущее положение в лечении психозов, особенно шизофрении. В настоящее время шоковые методы применяются ограниченно. Для проведения шоковой терапии необ­ходимо наличие жизненных показаний или письменное согласие больного, а в случае его недееспособности - согласие родствен­ников. У детей и подростков шоковая терапия не используется.

Механизмы действия шоковых методов во многом остаются неясными. Наиболее убедительны представления, в соответствии с которыми лечебный эффект шоковых методов обусловлен мо­билизацией защитных механизмов, повышением сопротивляемо­сти организма болезнетворному началу под влиянием мощных повторных биологических стрессовых воздействий в ходе сеансов электросудорожной или инсулинокоматознои терапии.

Эффективность шоковых методов весьма значительна. Ремиссии нередко бывают более глубокими и стойкими, чем при психофармакотерапии. Считается, что в отличие от большинства психо­тропных средств, шоковые методы оказывают лечебное действие не только на симптоматическом, но и на патогенетическом уровне. Ограниченное применение этих методов во многом связано с час­то негативным отношением к ним больных и их родственников.

Электросудорожная терапия (ЭСТ). Сущность методики ЭСТ заключается в кратковременном воздействии на центральные мозговые структуры постоянного или переменного электрического тока, в результате которого возникает эпилептиформный припадок. Для каждого пациента подбираются напряжение элек­трического тока и его экспозиция, минимально достаточные для вызывания эпилептиформного припадка.

Используются различные модификации ЭСТ: с биполярным и униполярным наложением электродов электроконвульсатора, с применением миорелаксантов. Последний вариант более щада-щий (выключение сознания не сопровождается судорогами), но и менее действенный. Проводят от 4 до 12 сеансов ЭСТ, обычно через день

Показаниями к применению ЭСТ являются тяжелые и стой­кие эндогенные депрессии, приступы онейроиднои кататонии, гипертоксической шизофрении, злокачественный нейролептиче­ский синдром, резистентность психических расстройств к психо-фармакотерап и и.

К возможным осложнениям ЭСТ относятся остановка дыха­ния, нарушения деятельности сердца, повреждения опорно-дви­гательного аппарата (костные переломы, трещины в позвонках, вывихи суставов, разрывы связок), а также расстройства памяти, обычно преходящие

Основными противопоказаниями для ЭСТ служат эпилепсия, органические поражения головного мозга, повышенная судорож­ная готовность, серьезная патология костно-суставной системы.

Кроме того, внимание медицинских практиков и исследователей было больше сосредоточено на разно­образии болезненных проявлений, чем на проявлениях здоровья

Этапы реабилитации психически больных"

Реабилитация (в прямом смысле слова)

Предупреждение фор­мирования психиче­ского дефекта (инвали-дизации), явлений госпитализма, ликви­дация или уменьшение этих явлений

Приспособление больного к жизни и трудовой деятельности во внебольничных условиях

Восстановление индивидуальной и общественной ценности больного

Соотношение и объем биологической и психосоциальной по­мощи на разных этапах различен: если на первом этапе биологи­ческое лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое) игра­ет большую роль, будучи интенсивным и курсовым, а другие ме­тоды социотерапии и особенно психотерапии являются дополни­тельными, то на последующих этапах роль психосоциальных воз-

действий становится ведущей.

Поддерживающая фармакотера­ пия - небольшие, но постоян­ные дозы психотропных препара­тов, поддерживающие стабиль­ное психическое состояние боль­ного человека.

Биологическая реабилитация все более приобретает характер под­ держивающей фармакотерапии, или купирующей терапии, сни­мающей острые симптомы, вре­мя от времени продолжающие беспокоить больного. На этапе реадаптации происходит приспособление больного к условиям внешней среды. Здесь внимание обращается не только на формирование позитивно настроенного по отношению к боль­ному окружения, но и постепенная активизация самого пациен­та, которая может осуществляться в развитии трудовых навыков, воспитании и обучении больного человека и его родственников. На завершающем этапе речь идет о достижении конечной цели - как можно более полной реабилитации, восстановлении соци­альной ценности пациентов, их возвращении к тому уровню от­ношений с окружающими людьми, который существовал до бо­лезни. Оздоровление быта, возможное трудоустройство, налажи­вание контактов с людьми свидетельствуют о достижении этой стадии. Более того, человек становится реабилитированным в бо­лее широком сообществе, если правильно произведена нормали-

Кабанов М. М. Проблема реабилитации психически больных и качество их жизни (к вопросу об охране психического здоровья) // Социальная и клиниче­ская психиатрия. - 2001. - № 1. - С. 24.

заиия отношения к нему как к отдельному индивиду, что зависит от изменения общественного восприятия психической болезни и психически больных в целом.

6.2. Виды реабилитации при психических нарушениях

К настоящему времени возникло несколько типологий, пыта­ющихся обобщить реабилитационные воздействия и определить приоритеты восстановительного процесса. В большинстве случаев, хотя и с разными акцентами, упоминаются медицинская, психо­логическая, социальная и профессиональная реабилитации. Есте­ственно, что преимущество отдается тем видам реабилитации, которые соответствуют степени психического дефекта больно­го человека. Однако зачастую приоритетность зависит также от квалификации специалистов. Так, врачи и медицинские профес­сионалы склонны развивать методы медицинской реабилитации, психологи и психотерапевты привлекают внимание к психологиче­ской составляющей процесса восстановления, специалисты социальных профессий разрабатывают и углубляют формы соци­альной реабилитации, а трудотерапевты по-прежнему говорят о необходимости профессионального переобучения и т.д. Немалую роль в трансформации теоретических и прикладных основ реаби­литации играют современные тенденции гуманизации и социоло-гизации психиатрического лечения.

Первоначальная типология, относящаяся к началу 1970-х гг., включала три вида реабилитации: медицинскую, профессиональ­ную и социальную. При этом подчеркивалось значение медицин­ ской реабилитации и лечебно-восстановительных мероприятий, нацеленных на восстановление или компенсацию функций. Мероприятиями медицинской реабилитации признаются фарма­котерапия, лечебная физкультура, диетическое питание, физио­терапия и массаж, санаторно-курортное лечение и другие обсуж­давшиеся выше методы оздоровления. Не менее важная роль уде­лялась и профессиональной реабилитации, которая в советский период имела значительную идеологическую поддержку. Трудоте- рапевтические мероприятия проводились прежде всего в рамках ста­ционарных учреждений, где создавались трудовые мастерские, которые вполне достойно оснащались соответствующим обору­дованием - швейным, станочным. Практиковались тепличное хозяйство и огородничество, привлечение больных к хозяйствен­ным работам. Предотвращение инвалидизации, сохранение оста­точной трудоспособности, возвращение к трудовой деятельности считались основными задачами трудовой реабилитации.

Более широко профессиональная реабилитация определяется Через приобретение профессии или восстановление профессио-

нальной трудоспособности лиц, утративших в той или иной сте­пени способность к труду, переобучение доступным профессиям, что способствует не только сохранению трудовых навыков в период лечения, но и ориентирует на возвращение профессионально­го статуса в обществе. Среди ее мероприятий - профессиональ­ная ориентация, профессиональное образование, переобучение, трудовое устройство. Экономические условия переходного перио­да в России оказали разрушающее действие на систему трудовой терапии, однако сегодня зарождаются новые формы профессио­нальной реабилитации, например терапия занятостью (оккупа­ ционная терапия), которая выходит за пределы медицинских заве­дений и организуется в социально-реабилитационных центрах, обществах инвалидов, в клубах. Многие люди с нарушениями пси­хического функционирования осваивают занятия, соответствую­щие их способностям: музыкальные, изобразительные, чтение, занятия прикладного характера (разнообразные народные промыс­лы, домоводство, кулинарию).

Усилия направляются не только на помощь больным в овладе­нии навыками и на профориентацию, все более важным стано­вится взаимодействие с сообществом, работодателями. Получает признание понятие защищенного трудоустройства психически больных и инвалидов, создаются специализированные мастер­ские по лозоплетению, ателье и другие предприятия. Роль специ­алистов, занимающихся профессиональной реабилитацией, за­ключается в посредничестве и защите трудовых прав больных лю­дей, усилия общественных защитников направляются на приспо­собление рабочего места к их функциональным возможностям, организацию специальных цехов и предприятий для инвалидов, где условия труда и рабочий день могут быть облегчены. В процес­се деятельности удовлетворяются разнообразные потребности лю­дей. Кроме того, в трудовом процессе человек выражает и осуще­ствляет себя самого, т. е. укрепляет свое психологическое здоровье. Поэтому профессиональная реабилитация имеет необходимое и самостоятельное значение. В последнее время появляются попыт­ки растворить ее в социальной реабилитации. Это связано с тем, что для реализации задач профессионального восстановления все чаще становятся востребованными ресурсы сообщества.

Социальная реабилитация имеет ключевое значение, посколь­ку совпадает с основной целью системного процесса и обозна­чает восстановление или присоединение пациентов к внеболь-ничным социальным связям путем содействия их социальной коммуникации, самостоятельному образу жизни и самостоя­тельному проживанию, будничному и праздничному время­провождению. Однако слишком общее понимание социальной реабилитации как восстановления социального статуса не про­ясняет конкретные методы и технологии, которые специалист

может применять на практике. Понятно, что социальным являет­ся все то, что окружает человека в обществе, а социальное окру­жение и его ресурсы являются главными агентами реабилитации индивида, причем определенный вклад вносят как микро-, так и макросоциум. Тем не менее мероприятия, в которых используется благоприятное воздействие социальной среды, должны быть со­отнесены с частными трудностями больного.

Социальная реабилитация призвана решить проблемы соци­ального функционирования, с которыми сталкивается психиче­ски больной человек. В действительности многие психические за­болевания имеют тенденцию к хронизации, и хотя клиническая картина становится сглаженной, а острые рецидивы практически исключаются благодаря поддерживающим дозам современных ней­ролептиков, психические функции, особенно те, которые ответ­ственны за социальное поведение, остаются нарушенными. Пси­хическая неполноценность и высокий уровень социальной дез­адаптации являются решающей причиной для установления инва­лидности у лиц с психотическими нарушениями, умственной от­сталостью, старческим слабоумием. По данным российских ис­следований, в общей структуре инвалидности инвалидность по психическому заболеванию занимает третье место и составляет около 10 %.

Существует множество определений инвалидности как ограни­чения возможностей, способностей, жизнедеятельности индиви­да, в том числе возникающих вследствие социальных и культур­ных барьеров. Относительно проблем психического здоровья мож­но выделить следующее определение. Ограничение жизнедеятель­ ности - полная или частичная утрата способности или возможно­сти самостоятельно обеспечить потребности личной и социальной жизни в силу психических или умственных нарушений, а также воз­ никающих в связи с этим социальных барьеров.

Позиция специалиста, занимающегося реабилитацией, долж­на состоять в таком отношении к факторам социальной среды, при котором последние являются одновременно как ограничи­тельными условиями, так и ресурсами. Только в этом случае по­является возможность рассмотреть подвиды социальной реабили­тации как отвечающие на определенные потребности дезадапти­рованного в результате психической болезни человека.

Социальная реабилитация является обобщенным понятием, которое в свою очередь дифференцируется на сферы, соответ­ствующие большинству проблемных зон больного человека: со­циально-бытовую, социально-средовую, социально-психологиче­скую, социально-педагогическую, социально-трудовую, социаль­но-правовую реабилитацию. Степень востребованности каждого реабилитационного ресурса различна в зависимости от степени психического дефекта и социальных проблем. Естественно, что

при значительных поражениях и выраженной инвалидизации ос­новное внимание следует уделять организации быта больного, поддержанию его дееспособности. В то же время умеренная сте­пень психических нарушений позволяет человеку адаптироваться к окружающей среде с большим успехом, вплоть до трудоустрой­ства или возможности жить самостоятельно.

Традиционные реабилитационные мероприятия дополняются новыми направлениями. Трудоустройство, как было показано, по-прежнему является приоритетом, но в то же время современная действительность предъявляет крайне высокие требования к ис­полнению гражданских функций - оформлению документов в официальных инстанциях, получению пенсий и пособий, пользо­ванию льготами, осуществлению коммунальных платежей, офор­млению права собственности. Все эти процедуры зачастую очень сложны для больного человека, живущего самостоятельно. Поэто­му возрастает роль социально-правовой и социально-экономиче­ской защиты, социальной помощи.

Подход к социальной реабилитации, как вмещающей в себя практически все возможные мероприятия, которые предлагает современное общество для компенсации ограничений жизнедея­тельности больного человека, оправдан в том случае, когда реа­билитация реализуется в рамках социальных служб. В работе с пси­хически больными, которую проводят специалисты по социаль­ной работе и другие немедицинские специалисты, социальная реабилитация считается ведущей. И действительно, цели соци­ально-бытовой, социально-средовой, социально-правовой и ос­тальных подвидов социальной реабилитации отражают стремле­ние к повышению социальной компетентности и социальной цен­ности больного. При этом отчетливо акцентируется адаптацион­ный компонент - приспособление к окружающей среде с помо­щью социальных ресурсов, по крайней мере, достигаемое на внеш­нем уровне, а психологические ограничения и возможности оста­ются второстепенными. Поэтому именно психологическая реаби­ литация призвана активизировать личность больного в процессе восстановления, способствовать возвращению самоуважения, при­нятия себя, утверждения своего личного статуса. При ее проведе­нии внимание уделяется субъективным факторам, таким, как са­мопознание, самооценка, характерологические особенности, пси­хологические трудности и внутриличностные конфликты, воспри­ятие болезни. В данном случае проводником изменений выступает не столько социальная среда, сколько сохранные стороны и лич­ностный потенциал человека с нарушенным психическим здо­ровьем.

6.3. Психосоциальная реабилитация

В настоящее время большинство реабилитационных программ имеют психосоциальную направленность, которая наиболее адек­ватно отражает цели восстановления личного и социального ста­туса. Наблюдается все большее доминирование психосоциальной составляющей в деятельности психиатрических учреждений, что соответствует характеру дефицитов психически больных. Практи­чески все воздействия терапевтического и реабилитационного эта­пов осуществляются опосредованно через психику больного и его окружение. Поэтому оправданным является представление о пси­хосоциальной реабилитации как вмещающей в себя многочислен­ные трудотерапевтические, социально-правовые, психотерапев­тические и другие мероприятия. Технологически она находит при­менение в ясно структурированных модулях психообразования, тренингах социальных навыков, модулях независимого прожива­ния, модулях организации занятости и других организованных формах.

Истоки активно развивающихся в России технологий психосо­циальной реабилитации находятся в психосоциальной теории, которая в равной мере учитывает психодинамический и когни­тивный принципы в психотерапии, а также теорию развития со­общества и системный подход в социальной работе. По этой кон­цепции все не-биологические методы воздействия являются, по существу, психосоциальными, т.е. ориентированными наличность человека и на его окружение. В этом и заключается истинная ком­плексность подхода. Специализированные программы психо­социальной реабилитации имеют четкие организационные осно­вы и базу реализации - стационарные и диспансерные учрежде­ния психиатрического профиля. Вместе с тем отдельные ее эле­менты вполне могут быть реализованы и за пределами специали­зированных учреждений, например в центрах социального обслу­живания, которые постепенно включают группы психических больных в свои реабилитационные программы. Опыт последних пяти лет показывает, что эта относительно новая для нашей стра­ны концепция заслужила признание во многих регионах России благодаря надежным теоретическим основам, ориентированным на реальность. Согласно И.Я.Гурович, Я.А.Сторожаковой, пси­ хосоциальная реабилитация обозначает восстановление нарушенных или формирование новых когнитивных, мотивационных и эмоцио­ нальных ресурсов личности у психически больных с трудностями со­ циальной адаптации в целях интеграции их в общество.

Таким образом, акцент вновь делается на повышение адаптив­ности, однако решающими в процессе восстановления призна­ются личностные ресурсы, которые включают навыки самопо­знания, социального взаимодействия, решения проблем, совла-

дания с трудностями и многие другие. Действительно, в процессе болезни утрачиваются многие операциональные навыки и спо­собности, от сложных, таких, как способность к ораторскому ис­кусству, до простых, например навыков приготовления пищи, и элементарных - гигиены тела. Опыт человека, накопленный в течение жизни, также становится неактуальным, теряется в бо­лезни. Страдают многие психические функции - память, внима­ние, мышление. Иногда могут наблюдаться атрофические явле­ния, связанные с распадом психической деятельности, а исход болезни не всегда благоприятен. Поэтому необходимы технологии как можно более полного восстановления утраченного качества жизни, чтобы люди с психическими расстройствами могли если не излечиться полностью, то функционировать на максимально возможном для них уровне.

Психосоциальная реабилитация направлена на восстановление поврежденных способностей, вооружение больного человека не­обходимыми для существования в социальной среде навыками. Среди задач психосоциальной реабилитации - задействовать сохран­ные стороны личности больных и создать на этой основе доста­точно высокий уровень мотивации к позитивным изменениям, сформировать сознательное отношение к лечению и ответствен­ность за свое поведение. В связи с этим основным условием ус­пешности реабилитации является привлечение больного человека к активному участию в процессе восстановления, поэтому его личность становится главным инструментом изменений. Это тем более важно, поскольку психосоциальная реабилитация предпо­лагает прогрессивное улучшение социального функционирования, ведущее к самостоятельному и независимому жизнеобеспечению.

Предполагается, что психосоциальная реабилитация может проводиться в три стадии или этапа. Первый этап, который об­суждался в рамках интервенции, - это этап активных восстано­вительных воздействий, т.е. этап психосоциальной те­рапии. Фактически на этой стадии происходит интенсивное вме­шательство с использованием множества психосоциальных инди­видуальных и групповых методов, направленных на восстановле­ние когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов ин­дивида, а также на развитие навыков социальной адаптации. Пси­хосоциальная терапия может начаться во время пребывания боль­ного в стационаре или организована в рамках независимого про­живания.

Второй этап- этап практического освоения при­ближенных к прежним или новых для пациента ролевых функций и социальных позиций. Задача практического освоения отвечает принципам тренинга - «освоил в безопасных условиях, попро­буй в реальных обстоятельствах». В масштабе жизненных перемен речь идет о постепенном восстановлении самостоятельности и

» личной ответственности. Постепенное освоение обозначает гене­рализацию, т. е. обобщение и распространение восстанавливаемых навыков, умений и знаний на все сферы жизни с постоянным усложнением задач. Например, при возвращении навыков само­стоятельного проживания при соответствующем развитии орга­низационных форм снятие ограничений выглядит следующим образом: стационар длительного пребывания - реабилитацион­ное отделение - временные места проживания (общежитие) - защищенные группы проживания - собственное жилье. Анало­гично происходит восстановление трудового статуса: трудовая те­рапия в больничных условиях - предприятия для лиц с опреде­ленными нарушениями - защищенные рабочие места - работа, предоставляемая на общих основаниях.

Третий этап - этап закрепления и поддержки пол­ного или частичного социального восстановления. На этой стадии психосоциальная реабилитация направлена на повторение дос­тигнутого успеха и постоянное обращение к помощи всякий раз, когда возникает в ней необходимость, поскольку эффект боль­шинства образовательных, тренинговых и других программ со­храняется лишь определенное время, а симптомы могут периоди­чески обостряться. Кроме того, доказано, что изменения проис­ходят вначале в относительно быстром темпе, но с течением вре­мени ослабляются. В этом случае необходимо проводить психосоци­ альную поддержку.

Концепция психосоциальной реабилитации в качестве систе­мы восстановления характеризуется определенными принципами.

Процесс психосоциальной реабилитации может быть начат

на любом этапе оказания психиатрической помощи, вне острых

состояний, однако прогноз более благоприятен при более раннем

начале психосоциальной терапии. Для различных групп больных

определяют три направления психосоциальной работы. Первое

направление связано с работой с недавно заболевшими людьми,

т. е. предполагает вмешательство сразу после первого психотиче­

ского эпизода. Второе направление развивается в целях вторичной

профилактики, предупреждения повторных обострений и регос-

питализаций. Частые госпитализации пациентов требуют привле­

чения многих ресурсов и средств психиатрической помощи, по­

этому возникает необходимость в разработке специальных восста­

новительных программ для этой категории. Третье направление

связано с большим числом больных с длительным, иногда мно­

голетним, пребыванием в стационарах. Такие пациенты условно

названы «оседающими», а главной реабилитационной задачей в

этих случаях выступает развитие навыков независимого прожива­

ния в противоположность госпитальному.

Необходимо формулировать цель каждого вмешательства с

определением временного периода для придания структуры и от-

ветственности процессу психосоциальной реабилитации. Психосо­циальные вмешательства должны быть, во-первых, дифференци­рованы и направлены на достижение конкретной цели и, во-вто­рых, ограничены во времени. В психосоциальной реабилитации этим условиям наиболее полно соответствует деление программ на отдельные модули: психообразовательный модуль, модуль развития навыков общения, модуль самостоятельного прожива­ния, модуль организации занятости.

Выбор формы вмешательства для каждого больного должен

осуществляться в соответствии с особенностями психосоциальной

проблематики. Предполагается, что каждое психиатрическое учреж­

дение в идеальном варианте должно располагать несколькими по­

стоянно работающими и выполняющими разные задачи группами.

В случае если наблюдаются группы со смешанными проблемами,

необходимо сочетать различные по содержанию занятия, направ­

ленные как на развитие общения, так и на повышение знаний о

болезни и формирование инструментальных навыков.

Последовательность психосоциальных воздействий осуще­

ствляется с учетом все большего приближения к обычным жиз­

ненным требованиям и достижению социальной компетентности.

Этапность реабилитационного процесса должна приводить к дос­

тижению конечной цели - независимости и повышению соци­

ального статуса психически больных. Вместе с тем учитывается

максимально возможный уровень восстановления для каждого

индивида, так, при высокой степени сохранности личности про­

межуточные реабилитационные формы могут не использоваться,

При завершении каждого этапа или всей программы психо­

социальной реабилитации следует обращать внимание на необхо­

димость поддерживающих непрерывных или периодических пси­

хосоциальных воздействий. Этот принцип подчеркивает роль пси­

хосоциальной поддержки, ведения индивидуального случая и пат­

ронирования людей с психическими расстройствами.

Эффективным примером психосоциальных реабилитационных технологий является модуль независимого проживания. Восстанов­ление навыков самостоятельного проживания особенно важно для хронически больных, которые после длительного пребывания в стационарных учреждениях или проживая отдельно, испытывают сложности в выполнении повседневных действий по самообслу­живанию, стирке и уборке, приготовлении пищи и других навы­ках самообеспечения. Поэтому в состав групп, участвующих в мо­дулях независимого проживания, входят прежде всего больные с длительной госпитализацией и утратой или выраженным сниже­нием навыков повседневной жизни и самообслуживания, а также социально дезадаптированные хронические больные в амбулатор­ных условиях, в особенности одиноко проживающие.