Лечение повреждений медиального мениска коленного сустава. Коленный сустав Классификация относительно направления смещений

19.07.2015, 19:52

Алексей | Возраст: 53 | Город: Санкт-Петербург

Здравствуйте. Выскажите, пожалуйста, свое мнение по поводу моего диагноза и его лечения. Ситуация такова: мне 53 года, никаких существенных травм не было (ни падений, ни сильных ударов), но довольно внезапно и неожиданно стала болеть коленка, не могу полностью согнуть ногу, обратился к ортопеду в клинику, направили на МРТ, полное заключение исследования привожу ниже: "Область исследования: правый коленный сустав. На серии МРТ правого коленного сустава повышенное количество внутрисуставной жидкости в отлогих местах сустава, в заднем отделе больше с медиальной стороны, а так же в полости супрапателлярной сумки. Четко визуализируются метафизы и эпифизы коленного сустава, соответствуют возрасту с хрящевой структурой по контору, существенно не истончена. Сигнал костного мозга нормальной интенсивности. Без признаков отека инфрапателлярной жировой клетчатки. Надколенник правильной формы. Данных за наличие эрозий суставного хряща, выраженное его истончение не получено. МРТ признаков разрывов менисков не выявлено. Задняя крестообразная связка, передняя крестообразная связка, собственная связка надколенника, сухожилие четырехглавой мышцы бедра, латеральная коллатеральная связка - сохранены, ход волокон нормальный, контуры четкие. Медиальная коллатеральная связка имеет правильный ход, умеренно повышенную интенсивность МР-сигнала на уровне нижней 2/3, умеренно истончена. Так же определяются признаки частичного разрыва медиального удерживателя надколенника, связка неравномерно истончена, разволокнена на протяжении, отмечается повышение интенсивности МР-сигнала за счет отека. Заключение: МР признаки повреждения медиальной коллатеральной связки - 1-2 степени, частичного разрыва медиального удерживателя надколенника (2 степени). Признаки синовита". Получив результаты МРТ, я снова обратился к лечащему врачу. Вот, что он назначил в качестве лечения: "1. ЛФК - 1 сеанс. 2. Арт-озон (раствор озоно-кислородной смеси) - 2 сеанса. 3. Фармакорефлексотерапия N2 (траумель) - 3 сеанса. 4. Фармакопунктура N12 (Ферматрон - 2.0 мл., физ. раствор - 2.0 мл., Лидокаин 2% - 2 мл.) - 1 сеанс. 5. Ультрафонофорез лекарственный - 6 сеансов". Вопросы: 1. Что бы Вы порекомендовали в данной ситуации? Вы согласны со всеми назначениями? 2. Можно ли что-то исключить из тех назначений, что я привел выше или сократить количество сеансов? Это и время, и средства. Или же все, что назначено, на Ваш взгляд, - строго необходимо? 3. Может ли данная травма пройти сама без каких-либо сторонних вмешательств? 4. Можно ли давать нагрузки на ноги? Долгое хождение или многокилометровое заезды на велосипеде, например? 5. Необходимо ли откачивать воду? Мне, вроде бы, не назначили ничего такого. 6. Можно ли в этой ситуации что-то делать самому в домашних условиях? И если да, то что может помочь? 7. Принимаю еще "Глюкозамин максимум" и "Терафлекс". Это имеет вообще какой-то смысл? Благодарю за ответ.

1) В подобной ситуации лично я считаю возможным давать однозначные советы только после очного осмотра сустава. 2) Учитывая вышесказанное, отвечаю: 1. Что бы Вы порекомендовали в данной ситуации? - очный осмотр оперирующего ортопеда. 2. Вы согласны со всеми назначениями? - сомневаюсь в целесообразности некоторых. 3. Можно ли что-то исключить из тех назначений, что я привел выше или сократить количество сеансов? - можно. 4. Может ли данная травма пройти сама без каких-либо сторонних вмешательств? - какая травма - Вы же ее не указывваете? 5. Можно ли давать нагрузки на ноги? - смотря какие. Долгое хождение или многокилометровое заезды на велосипеде, например? - сейчас не стоит. 6. Необходимо ли откачивать воду? - иногда стоит. 7. Можно ли в этой ситуации что-то делать самому в домашних условиях? - лучше согласно рекомендациям профессионала. 8. Принимаю еще "Глюкозамин максимум" и "Терафлекс". - "какой-то" - да.

Коленная чашечка выполняет одну из главных функций в скелете человека, поэтому и строение ее весьма непростое. Благодаря коленям мы можем двигаться: совершать шаги, поднимать ноги, присаживаться и бегать. Именно они, как правило, берут на себя основную нагрузку. Поэтому в основном с проблемами в коленном суставе сталкиваются спортсмены.

Строение коленного сустава

Движение колена обеспечивает целая «армия» составляющих: мышцы, сосуды, связки, мениски и хрящи. Если его травмировать, или только мышцу – вся работа элементов остановится. А процесс восстановления займет действительно не мало времени.

Из чего состоит сустав

Коленный сустав человека состоит из трех костей: бедренная, большеберцовая и малоберцовая.

Чашечка как бы прикрывает кости собой, защищая их (см. фото). Соединяет эти составляющие и обеспечивает их двигательной функцией. Таким образом, колено может свободно сгибаться и разгибаться.

Полное строение коленной чашечки:

• кости;
• мышцы;
• нервные окончания;
• кровеносные сосуды;
• мениски;
• связки;
• хрящи.

Механизм коленного сустава

Кости и мышцы колена являются главными составляющими, вокруг них формируется структура чаши:

• Мениски отвечают за подвижность коленки.
• Делают чувствительным коленку нервные окончания и сосуды.
• Хрящики и связки связывают кости и мышцы в один рабочий сустав.

Хрящ играет важную роль в строении коленной чашечки. Благодаря своей гладкой поверхности он снижает трение костей. Но если хрящевая ткань истончается по определенным причинам и больше не выполняет своей функции, то кости начинают процесс стирания друг об друга.

Кости фиксируются за счет соединительных тканей, которые называются фасциями. Связки медиальная и латеральная держат сустав, не позволяя коленке сгибаться в боковые стороны.

Задняя и передняя связки держат берцовую кость, чтобы та не скользила при сгибании колена.

Мениски

Мениска коленного сустава

Как выглядят мениски можно посмотреть на фото справа. Похожи мениски на хрящи. Они такие же эластичные, но выполняют иную функцию. Расположены на поверхности большеберцовой кости. Работа менисок заключается в распределении веса тела и всей той нагрузки, что человек на себя берет.

Мениски по-простому называют прокладками. Они необходимы суставу для его правильной работы.

Мениски, также как и все остальные части коленки, подвержены деформации. Что может привести к разрыву этой части строения чаши колена? В первую очередь удары. Сильное повреждение колена может разорвать прокладку. Кроме этого постоянные чрезмерные нагрузки на колени также могут спровоцировать стирание и разрыв мениска.

Следует учитывать, что с возрастом риск разрыва мениска возрастает. Больные сахарным диабетом, артритом и артрозом практически в каждом случае имеют повреждения этой ткани. Поэтому важно периодически ходить на прием к ортопеду за консультацией и наблюдением.

Надколенник

Надколенник

Анатомия надколенника включает в себя сесамовидную кость, причем самую большую в строении человеческого скелета. Надколенник находится в сухожилиях мышц бедра. На вид он напоминает треугольник, который немного выпуклый с одной стороны, а с другой – вогнутый.

Внутри сесамовидную кость покрывает хрящ: кость разделена на две части, которые называют фасетками. Надколенник находится сам по себе. Его анатомия не подразумевает опору ни на одну кость в скелете.

Держат его следующие сухожилия:

• медиальный удерживатель надколенника (по-другому — ретинакулума);
• прямая мышца бедра;
• латеральный удерживатель надколенника (ретинакулум);
• широкая промежуточная мышца бедра.

Надколенник окружен мешочками, которые состоят из соединительной ткани. По-научному их называют слизистыми сумочками.

Ретинакулума надколенника состоит из толстых и тонких слоев. Латеральная намного крепче и сильнее, чем медиальная.

Связки и мышцы

Связки коленного сустава

Связки – это соединительные ткани колена. С их помощью все части чаши связываются между собой в один рабочий механизм. Кости фиксируются друг к другу при помощи связок.

Мышечные волокна коленки отвечают за сгиб чашки. Мышцы колена являются продолжением мышцы ноги, крепятся на самой капсуле сустава. Окружает коленную чашечку мышца портняжная, позволяющая двигать сустав назад и вперед.

Вращение колена происходит за счет другой мышцы – полусухожильной. Причем у колена их много и находятся они непосредственно под чашей.

Виды травм коленного сустава и их причины

Травна колена (связок)

Самые частые травмы колена – это растяжение связок и разрывы. Если один элемент «выходит из строя», то остальным сложно продолжать функционировать.

Все дело в том, что в работе коленного сустава все составляющие связаны между собой. Без хряща кости сотрутся и передвигаться можно будет только в сопровождении сильнейших болей.

Разрыв мениска приводит к проблемам с костями. Тоже самое можно сказать и о мышцах.

Разорвать связку или мышцу можно не только при сильных физических нагрузках. Навредить колену можно и ударом. Все зависит от силы механического повреждения и от состояния здоровья человека. Если органы находятся в плохом состоянии, то чтобы их вывести из строя окончательно, достаточно одного тупого удара.

Часто даже при незначительном повреждении врачи диагностируют переломы. А все потому что недостаточно укреплены кости и мышцы, а сами хрящи уже истончены и изношены. Важно следить за суточным потреблением кальция и продуктов, содержащих природный коллаген.

Если чувствуется хоть малейшая боль в области колена, нужно обратиться к врачу. Помочь себе на ранней стадии проблемы – значит увеличить свои шансы не доводить до необратимого. Треснувший хрящ легче восстановить, чем стертую или переломанную кость.

Отечность, покраснение коленной чашечки – это уже признак того, что нужно обратиться к доктору. Но случается и так, что травма может не сопровождаться симптомами. Они проявляются только через некоторое время.

К травмам менисков больше всего подвержены атлеты. К сожалению, лечение требует исключительно хирургического вмешательства. Поэтому спортсмены стараются как можно лучше защитить свои колени при больших нагрузках. К примеру, в приседаниях с весом используют наколенный эластичный бинт. Он перераспределят нагрузку с колен, обеспечиваю небольшую поддержку чашечке.

Если говорить о лечении патологии, то схему определяет только медик. Врач проводит обследование и ставит диагноз. Уже на основании диагноза можно говорить о способах лечения. При трещинах и переломах – лечение плюс длительное восстановление. При инфекционном заболевании – курс антибиотиков и восстанавливающих средств.

До приема врача облегчить боль и немного снять отек поможет холодный компресс. Если боль острая, то передвигаться самостоятельно не рекомендуется. До приезда скорой нужно зафиксировать ногу в неподвижном состоянии, чтобы не усугубит ситуацию.

Коленный сустав I Коле́нный суста́в (articulatio genus)

Патология. Пороки развития. Врожденный голени сопровождается ограничением движений в К. с., гипотрофией мышц, укорочением ноги и деформацией сустава. В зависимости от направления смещения голени сустав находится в положении сгибания или разгибания. Чаще поражаются оба сустава. При заднем вывихе мыщелки бедренной кости выстоят кпереди, при переднем - кзади. Нередко наблюдаются укорочение и искривление голени (чаще кпереди). Отмечается контрактура К. с., которая из-за недоразвития или отсутствия крестообразных связок сочетается с симптомом выдвижного ящика. голени может быть укорочен, а сгибатели иногда перемещаются кпереди и служат препятствием для сгибания в К. с. Часто значительно увеличена боковая подвижность голени. уточняют при рентгенологическом исследовании сустава. начинают с первых недель жизни ребенка. Проводят закрытое голени и накладывают гипсовые в положении сгибания К. с. Назначают лечебную гимнастику, физиотерапию. При отсутствии эффекта от консервативного лечения в возрасте старше 2 лет показано открытое вправление голени или наложение шарнирно-дистракционного аппарата Волкова - Оганесяна, с помощью которого устраивают суставных концов и восстанавливают движения в суставе. в отношении функции сустава при своевременном лечении благоприятный, при позднем обращении к врачу-ортопеду (после 1 года) часто остается стойкая контрактура, развивается .

Врожденная контрактура К. с. встречается редко, может быть сгибательной и разгибательной. Развивается в результате относительного укорочения четырехглавой мышцы бедра или сгибателей голени. Обычно ограничение движений в суставе выражено незначительно и на него не обращают внимания, но в процессе роста оно прогрессирует. Лечение следует начинать как можно раньше. Оно заключается в наложении этапных гипсовых повязок, назначении лечебной гимнастики, массажа, парафиноозокеритовых аппликаций. При прогрессировании контрактуры, сопровождающемся нарушением локомоторной функции (усиление хромоты), проводят операцию - удлинение укороченных мышц и соединительнотканных тяжей. Прогноз благоприятный.

Врожденные боковые искривления К. с. ( голени - отклонения ее в сторону) в отличие от аналогичных деформаций иного происхождения проявляются уже при рождении. Различают наружную (genu valgum) и внутреннюю (genu varum) девиацию. Часто подобное строение К. с. наблюдается и у родителей. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию. Лечение начинают с первых недель жизни ребенка. Оно включает моделирующую редрессацию и наложение гипсовой повязки в положении достигнутой коррекции. Назначают ортопедическую , гипсовые шины на ночь, лечебную гимнастику и массаж. При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий в возрасте 5-6 лет производят операцию - корригирующую остеотомию бедренной или большеберцовой кости. Прогноз при раннем лечении благоприятный, при сохранившейся деформации рано развивается остеоартроз.

Врожденный вывих надколенника относится к редким порокам развития. Чаще наблюдаются его боковые смещения (кнаружи). Встречается односторонний и двусторонний вывих. Нередко он сочетается с другими пороками развития (рис. 14 ) или является одним из проявлений системного заболевания опорно-двигательного аппарата. По степени смещения надколенника различают полный вывих и . По тяжести клинических проявлений выделяют легкую степень (жалоб нет, определяется гипермобильность надколенника, он смещается при сгибании голени наружным мыщелком бедренной кости); среднюю степень (жалобы на неустойчивость при ходьбе, надколенник при смещении кнаружи поворачивается в сагиттальной плоскости); тяжелую степень (жалобы на небольшое ограничение сгибания голени, периодически возникающие блокады К. с., надколенник расположен сзади и сбоку по отношению к наружному мыщелку бедренной кости). У детей с тяжелой степенью врожденного вывиха надколенника отмечают отклонение голени кнаружи и гипоплазию наружного мыщелка бедренной кости. По течению делят на рецидивирующие и стойкие. К стойким относят привычные (надколенник вывихивается при обычных движениях К. с.) и перманентные, или непрерывные (надколенник постоянно остается вне нормального пути его скольжения - так называемая неподвижная стойкая форма вывиха). В большинстве случаев вне зависимости от типа вывиха на ненормальное положение надколенника или его смещение обращают внимание лишь после того, как ребенок начал ходить. Лечение при легкой степени вывиха надколенника консервативное. Оно направлено на восстановление баланса между наружной и внутренней широкими мышцами бедра. Назначают лечебную гимнастику, массаж, электростимуляцию. Применение приспособлений, фиксирующих надколенник, как правило, мало эффективно. При более тяжелых степенях врожденного вывиха надколенника оперативное. Прогноз в отношении функции К. с. при своевременном лечении благоприятный.

Длительно существующий врожденный вывих надколенника приводит к раннему развитию остеоартроза.

Повреждения. Наиболее часто встречается К. с., сопровождающийся ограниченным кровоизлиянием в околосуставную жировую клетчатку. Больные предъявляют жалобы на боль, которая усиливается при движениях. Пальпаторно определяют локальную припухлость. связки надколенника может сопровождаться кровоизлиянием в поднадколенниковую синовиальную сумку ( бурсит), ушиб надколенника - в преднадколенниковые (препателлярный бурсит). В этих случаях отмечают выбухание соответствующей сумки и ее флюктуацию, часто бывает ослаблено активное разгибание голени. Лечение проводят в амбулаторных условиях. Показаны , холод на коленный сустав; накладывают давящую повязку на 2-3 дня, затем назначают тепловые процедуры и ЛФК. Нередко ушиб К. с. сочетается с кровоизлиянием в его полость - гемартрозом. Он возникает при нарушении целости сосудов синовиальной оболочки, повреждениях суставной капсулы, связок, хрящей (рис. 15, 16 ), менисков, поднадколенниковых жировых и костей, образующих К. с. Принято различать три степени гемартроза: I степень - боль нерезкая, контуры сустава слегка сглажены, при сгибании голени появляются выбухания с обеих сторон от связки надколенника, амплитуда движений не ограничена, объем крови, излившейся в полость сустава, не более 15 мл ; II степень - боль разлитая во всем суставе, усиливающаяся при движениях, контуры сустава значительно сглажены, его окружность превышает окружность здорового сустава на 2-3 см , появляется симптом баллотирования надколенника, объем крови, излившейся в сустав, до 100 мл ; III степень - боль острая, контуры сустава значительно изменены, окружность его увеличена на 5 см и более, движения резко ограничены, количество крови в суставе составляет 100 мл и более. При гемартрозе II степени может повышаться местная температура, а при III степени - также . Кроме того, при резко выраженном гемартрозе может наблюдаться болевая контрактура - голень устанавливается в положение сгибания. II степени обычно отмечается при повреждениях суставных хряща, менисков, капсулы и связок. III степени - при внутрисуставных переломах, переломовывихах и вывихах. Диагноз гемартроза II и особенно III степени в остром периоде затруднен. Больному накладывают транспортную шину и доставляют его в или травматологический пункт, где проводят пункцию сустава для эвакуации крови, рентгенографию сустава для выявления переломов. С целью уточнения диагноза в условиях специализированного стационара может использоваться артроскопия. При гемартрозе I степени область ушиба орошают хлорэтилом, накладывают давящую повязку, пункцию обычно не проводят. При гемартрозе II степени обязательна (иногда повторная). После удаления крови в суставную полость вводят около 20 мл 1-2% раствора новокаина. В течение 7-10 дней показана сустава гипсовой лонгетой или шиной, затем назначают физиотерапию, ЛФК. коленного сустава обычно полностью восстанавливается спустя 1 мес. Иногда развивается посттравматический рецидивирующий (посттравматический серозный ), причиной которого чаще всего являются недиагностированные или неустраненные внутрисуставные повреждения. Лечение синовита включает пункцию сустава с целью удаления выпота, иммобилизацию конечности на несколько дней, применение десенсибилизирующих средств. Назначают лечебную гимнастику (без нагрузки по оси нижней конечности), массаж, электростимуляцию мышц бедра. При небольшом количестве выпота рекомендуют компрессы медицинской желчи на К. с., димексид, гидрокортизона. При рецидиве внутрисуставно вводят (см. Артриты).

Разрывы капсулы и связок коленного сустава встречаются часто. Различают полные и частичные связок К. с. Они происходят при движениях, которые превышают физиологические пределы. Так, большеберцовая и малоберцовая коллатеральные связки обычно разрываются при чрезмерном отведении или приведении голени. передней крестообразной связки может произойти при воздействии силы, приложенной к задней поверхности полусогнутой голени, особенно если оно сочетается с ротацией, а задней крестообразной связки - при резком переразгибании голени или сильном ударе по ее передней поверхности. повреждаются у места их прикрепления к костям, образующим сустав, иногда происходит костного фрагмента. на протяжении связки бывают полные, частичные и внутриствольные (например, передней крестообразной связки; рис. 17-19 ). Наиболее подвержена травматизации большеберцовая коллатеральная связка (рис. 20 ), реже нарушается целость передней крестообразной. Часто повреждаются обе эти связки и внутренний - так называемая несчастная триада, или триада Турнера. Разрывы малоберцовой коллатеральной связки часто могут сопровождаться повреждением малоберцового нерва, нередко одновременно нарушается целость передней крестообразной связки и наружного мениска. Одномоментное всех крестообразных и коллатеральных связок и структур разгибательного аппарата голени (сухожилия четырехглавой мышцы или связки надколенника) являются наиболее тяжелым видом повреждения связочного аппарата коленного сустава.

В остром периоде разрывы связок К. с, сочетаются с выраженным болевым синдромом, гемартрозом II-III степени, реактивным синовитом (см. Синовиальные сумки). Отмечают сглаженность контуров сустава, положительный симптом баллотирования надколенника. Однако при обширном разрыве капсулы сустава и поступлении крови в параартикулярные ткани этот симптом может отсутствовать. По расположению параартикулярных кровоизлияний судят о локализации повреждения связочного аппарата сустава. Так, разрыв большеберцовой коллатеральной связки обычно сопровождается образованием обширной подкожной гематомы по всей внутренней поверхности в области К. с., а повреждение задней крестообразной связки и связанные с этим разрывы заднего отдела капсулы проявляются припухлостью и гематомой в подколенной области. Любое повреждение связок К. с. вызывает резкое нарушение функции всей нижней конечности.

Большое значение при распознавании повреждений связочного аппарата имеют специальные диагностические приемы - так называемые тесты стабильности, которые обычно заключаются в осторожном пассивном воспроизведении механизма повреждения. например, при полном разрыве большеберцовой коллатеральной связки отмечают увеличение амплитуды пассивного отведения голени и ее ротации кнаружи, при нарушении целости передней крестообразной связки - смещение голени вперед (симптом переднего выдвижного ящика), при повреждении задней крестообразной связки - смещение голени назад (симптом заднего выдвижного ящика). По величине отклонения или смещения голени оценивают степень повреждения связочно-капсульного аппарата К. с. Различают следующие три степени повреждения большеберцовой коллатеральной связки: I степень - жалобы на боль в месте частичного разрыва, небольшое по внутренней поверхности К. с., I степени; II степень - неполный разрыв с небольшим расхождением концов связки, характеризующийся более выраженным болевым синдромом, гемартрозом II степени, диастазом между концами разорванной связки, увеличением отклонения голени кнаружи более 10-15° и расширением внутреннего отдела суставной щели на рентгенограммах более чем на 8-10 мм ; III степень - полный разрыв волокон связки с расхождением их концов, обычно сочетающийся с повреждением других капсульно-связочных структур и хряща.

Диагноз повреждений капсульно-связочного аппарата К. с. в остром периоде при наличии гемартроза затруднен. В связи с этим предварительно удаляют из полости сустава (диагностическая пункция) и вводят около 20 мл 1% раствора новокаина, что способствует устранению болевой контрактуры и расслаблению мышц. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию, артрографию, ультразвуковое исследование. В некоторых случаях выполняют артроскопию.

Лечение острых разрывов капсульно-связочного аппарата К. с. зависит от степени повреждения. Так, при I-II степени в первые дни место назначают холод на сустав, на 1-3 нед. накладывают гипсовую повязку, затем проводят курс ЛФК, массажа и физиотерапии. При выраженном гемартрозе необходима пункция сустава (иногда повторная). Полные разрывы связок (III степень) являются показанием для оперативного вмешательства, после которого вкладывают гипсовую повязку на срок до 6 нед. Для предотвращения значительной гипотрофии мышц, окружающих сустав, с первых дней назначают лечебную гимнастику (изометрические напряжения мышц), электростимуляцию мышц бедра. После прекращения иммобилизации показаны ЛФК, массаж, . Функция сустава обычно восстанавливается не ранее чем через 6-8 мес. после операции. Прогноз, как правило, благоприятный, иногда формируется стойкая контрактура (при неправильном послеоперационном лечении). В части случаев, особенно после повторных травм состава, до полного восстановления его функций быстро прогрессирует посттравматический остеоартроз, отмечают рецидивирующий синовит и посттравматическую нестабильность сустава. В зависимости от характера смещений голени, которые обусловлены функциональной неполноценностью капсульно-связочного аппарата сустава и мышц, различают антеромедиальную (передневнутреннюю), антеролатеральную (передненаружную), постеромедиальную (задневнутреннюю), постеролатеральную (задненаружную), переднюю глобальную и тотальную хроническую посттравматическую нестабильность коленного сустава. Основной жалобой в этих случаях является неустойчивость в коленном суставе, которая нарушает опорную и локомоторную функции нижней конечности. Лечение при легкой степени посттравматической нестабильности чаще консервативное - лечебная , направленная на укрепление мышц, препятствующих патологическим смещениям голени, массаж, ношение специального наколенника. Выраженная нестабильность К. с. может быть устранена только оперативно. С этой целью выполняют внутрисуставные аутопластические или аллопластические (например, лавсанопластика связок К. с.) и внесуставные (направленные на активизацию деятельности околосуставных мышц) стабилизирующие операции. После оперативного вмешательства ногу иммобилизируют на срок до 6 нед. Большое значение для восстановления функции сустава имеет раннее назначение лечебной гимнастики, массажа и физиотерапии. Опорная и локомоторная функции нижней конечности восстанавливаются через 8-10 мес.

Повреждения разгибательного аппарата голени (разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника) клинически проявляются нарушением активного разгибания голени при отсутствии препятствия для пассивного выполнения этого движения. Различают полные и частичные разрывы. Пальпаторно обычно можно определить в месте разрыва. Для полного разрыва характерно отсутствие активного разгибания голени, для частичного - его более или менее выраженное ослабление (оно возможно лишь в облегченных условиях, например в положении лежа на боку). Для уточнения диагноза используют ультразвуковое исследование. При полном разрыве связки надколенника за счет тяги мышцы он поднимается вверх (проксимально), что можно обнаружить при пальпации и на рентгенограммах. Лечение частичных разрывов разгибательного аппарата голени консервативное - наложение на 3 нед. гипсового тутора на К. с., ЛФК, массаж, физические упражнения в воде. При полных разрывах лечение оперативное. Прогноз в отношении функции сустава при своевременном лечении обычно благоприятный.

Вывихи голени относятся к редким повреждениям (1-1,5% всех травматических вывихов), сопровождаются очень тяжелыми последствиями (нарушение спорности нижней конечности, стабильности сустава, повреждения сосудов и нервов). Различают открытые и закрытые вывихи; по направлению смещения костей голени их делят на передние, задние. наружные, внутренние и ротационные (чаще встречаются задненаружные вывихи). В некоторых случаях отмечается тканей, что делает вывих невправимым. При любом виде вывиха повреждаются капсула сустава, мениски, связочный аппарат. Клинически определяются штыкообразное искривление нижней конечности и ее укорочение. Сгибание и разгибание голени обычно невозможны, но сохраняются боковые движения. Во всех случаях возникает гемартроз III степени, очень часто нарушается в голени и стопе. Пальпаторно определяют выстоящие вперед мыщелки бедра (при заднем вывихе) или большеберцовой кости (при переднем вывихе). Для уточнения диагноза проводят рентгенографию. Лечение вывихов с интерпозицией тканей оперативное. В большинстве случаев закрытые вывихи устраняют под общей анестезией консервативными методами, затем накладывают гипсовую повязку () на 8-10 недель, которую заменяют на гипсовую шину еще на 2-3 нед. В дальнейшем назначают ЛФК, массаж, физиотерапию, проводят санаторно-курортное лечение. восстанавливается через 10-12 нед. Нередко после вывиха формируется стойкая контрактура или (при раннем начале движений) неустойчивость К. с. (так называемая тотальная нестабильность). Для устранения застарелых вывихов голени используют шарнирно-дистракционный аппарат Волкова - Оганесяна.

Травматические вывихи надколенника обычно происходят в результате приложения к нему прямой силы в сочетании с резким сокращением четырехглавой мышцы бедра. Чаще встречаются наружные вывихи, реже внутренние, очень редко торсионные, при которых надколенник поворачивается вокруг своей горизонтальной или вертикальной оси. При травматическихвывихах надколенника разрывается его боковой поддерживающий аппарат, а при торсионном типе со смещением вокруг горизонтальной оси - сухожилие четырехглавой мышцы и связка надколенника. Клиническими признаками являются выпуклость на наружной или внутренней поверхности К. с. или уплощение его переднего отдела, гемартроз II-III степени, невозможность активных движений, резкая и ограничение пассивных движений в суставе. Иногда (например, при боковых смещениях надколенника) больные самостоятельно устраняют вывих, что затрудняет объективную его диагностику. Обычно в этих случаях имеются предрасполагающие к вывиху факторы - вальгусная К. с., переразгибание голени, гипермобильность надколенника, наружного мыщелка бедренной кости, т.е. изменения, которые отмечают при врожденном вывихе надколенника. Нередко в дальнейшем у этих больных развивается надколенника, клинические проявления которого мало отличаются от таковых при врожденном вывихе легкой или средней степени тяжести. Чаще это состояние возникает у женщин в определенные возрастные периоды - около 13, 17 и 24 лет. В некоторых случаях в дальнейшем наблюдаются неполные рецидивирующий вывихи - привычный подвывих надколенника. Основной жалобой больных при рецидивировании вывиха или подвывиха надколенника после травмы является неустойчивость К. с., проявляющаяся в момент разгибания голени, например при спуске по лестнице, ходьбе или бег по пересеченной местности. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию в прямой, боковой и аксиальной проекциях. Лечение травматических вывихов надколенника с боковыми и торсионными смещениями вокруг вертикальной оси консервативное. конечности продолжается до 6 нед., большое значение имеет раннее (с 5-7-го дня) назначение ЛФК, электростимуляции мышц. После прекращения обездвижения сустава продолжают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию. При торсионном вывихе со смещением вокруг горизонтальной оси и при привычном вывихе надколенника лечение оперативное. Функция сустава восстанавливается в течение 1 года и деле операции.

Повреждения менисков коленного сустава - см. Мениски суставные . Многие повреждения капсульно-связочного аппарата К. с. сочетаются с различными разрывами менисков, например триада Турнера, вывихи голени.

Повреждения хряща К. с. могут быть изолированными или сочетаться с другими внутрисуставными повреждениями. Так называемая (размягчение хряща) или трансхондральный (например, в результате импрессии на строго локализованной участке) чаще возникает на внутреннем мыщелке бедренной кости или внутренней фасетке надколенника. Клинические проявления зависят от локализации повреждения. Так, при хондромаляции надколенника больные жалуются на боль по передней поверхности К. с., которая усиливается после длительного пребывания в положении сидя с согнутым коленом, хруст при движениях надколенника, усиление боли при постукивании по надколеннику, синовит, периодически возникающие блокады. Для уточнения диагноза провозят , которое часто не дает результата. К. с. позволяет распознать повреждение хряща и осуществить хирургическую обработку поврежденного участка суставной поверхности, например пораженного участка хряща.

Среди переломов костей, образующих К. с., наиболее часто встречаются надколенника. Различают поперечные (рис. 21 ), продольные, звездчатые и многооскольчатые переломы. Клинически эти переломы напоминают другие повреждения разгибательного аппарата голени. Решающее значение для установления диагноза имеет . Лечение переломов без смещения консервативное, а при расхождении костных фрагментов - оперативное (). Недопустима надколенника даже при его оскольчатом переломе, т.к. в этом случае значительно нарушается разгибателя голени.

Внутрисуставные переломы суставного конца бедренной кости происходят в результате как прямой, гак и непрямой травмы. Чаще встречаются переломы наружного мыщелка бедренной кости, что связано с физиологическим вальгусным отклонением голени. Различают изолированные переломы мыщелков без смещения и со смещением чаще кверху или кверху и в стороны), переломы обоих мыщелков (рис. 22 ). которые в зависимости от направления линии перелома бывают Т- и У-образными. У детей отмечаются эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, в этих случаях может смещаться кпереди (экстензионный ) и кзади (флексионный тип), а также в стороны. Наиболее характерным признаком является гемартроз III степени, а при смещении костных фрагментов - , иногда крепитация (см. Переломы). Для уточнения диагноза проводят рентгенографию.

Приобретенные контрактуры К. с. могут быть сгибательными и разгибательными. Они возникают в ранние сроки после травмы в результате болевой реакции (рефлекторная контрактура, ложная ), после длительной иммобилизации сустава, неправильного восстановительного лечения и др. В сроки до 3 мес. после травмы лечение чаще консервативное: при стойких артрогенных контрактурах показана - подвздошно-берцового тракта, удлинение четырехглавой мышцы бедра, артротомия с мобилизацией надколенника и разгибателя голени.