Селективный бета адреноблокатор для лечения ибс. Адреноблокаторы (альфа и бета-блокаторы) - список препаратов и классификация, механизм действия (селективных, неселективных и т.д.), показания к применению, побочные эффекты и противопоказания. Характеристи

На сегодняшний день одними из самых широко используемых медикаментов в лечении сердечных патологий являются бета-блокаторы. Без них тяжело представить себе полноценную терапию в кардиологии.

Бета-блокаторы помогают пациентам бороться с целым рядом таких серьезных заболеваний, как , тахикардия.

Бета-блокаторы широко используются в терапии метаболического синдрома и ишемической болезни сердца, зарекомендовав себя, как эффективные препараты, улучшающие качество жизни пациентов и удлиняющие сроки жизни.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Классификация

Бета-блокаторы широко используются в терапии сердечных патологий, но, несмотря на это, выделяют ряд препаратов, в той или иной мере отличных по свойствам и особенностям воздействия на человеческий организм.

Разделяя бета-блокаторы по классам, в первую очередь уделяли внимание тем подтипам рецепторов, на которые они оказывали действие, что позволяло более-менее достоверно предсказать эффект от препарата:

Применение

Бета-блокаторы применяются в медицине очень широко, а при терапии некоторых заболеваний являются к тому же препаратами выбора.

Если по каким-либо причинам отсутствует возможность применять бета-блокаторы, им будут искать альтернативу из других групп.

Отмена препарата

Принимая бета-блокаторы, необходимо помнить о том, что внезапное прекращение приема этих препаратов находится под запретом. Медикаменты этой группы могут спровоцировать развитие ярко выраженного «синдрома отмены», приводя к развитию острых сердечных состояний.

Чаще всего при внезапной отмене препаратов происходит скачок артериального давления вверх, что иногда приводит даже к гипертоническому кризу.

Если бета-блокаторы принимает человек, страдающий от тахикардии, то он может столкнуться с увеличением длительность приступов и уменьшением интервалом между ними.

Если от препаратов необходимо отказаться, то врач должен постепенно снижать дозировку в течение нескольких недель, наблюдая за состоянием пациента.

Аналоги

Если лечение заболевания началось совсем недавно, искать альтернативу бета-блокаторам не рекомендуется. Тем более не рекомендуется делать это самостоятельно, без консультации врачей.

Абсолютных аналогов для замены бета-блокаторов сейчас не существует, поэтому единственное, что может сделать врач – это подобрать оптимальную наименьшую дозировку, постоянно наблюдая за состоянием пациента.

Список препаратов бета-блокаторов при тахикардии

Бета-блокаторы при лечении пароксизмальной тахикардии или любых других видов тахикардии используются после консультации у врача. При этом врач может выделить для применения какую-то одну группу препаратов.

Бета-адреноблокаторами называются препараты, которые обратимо (временно) блокируют различные виды (β 1 -, β 2 -, β 3 -) адренорецепторов.

Значение бета-адреноблокаторов трудно переоценить. Они являются единственным классом препаратов в кардиологии, за разработку которого вручена . Присуждая премию в 1988 году, Нобелевский комитет назвал клиническую значимость бета-адреноблокаторов «величайшим прорывом в борьбе с болезнями сердца после открытия дигиталиса 200 лет назад ».

Препаратами дигиталиса (растения Наперстянки, лат. Digitalis) называют группу сердечных гликозидов (дигоксин, строфантин и др.), которые используются для лечения хронической сердечной недостаточности примерно с 1785 года.

Краткая классификация бета-адреноблокаторов

Все бета-адреноблокаторы делятся на неселективные и селективные.

Селективность (кардиоселективность ) - способность блокировать только бета1-адренорецепторы и не влиять на бета2-рецепторы, поскольку полезное действие бета-адреноблокаторов обусловлено преимущественно блокадой бета1-рецепторов, а основные побочные эффекты — бета2-рецепторов.

Другими словами, селективность — это избирательность, выборочность действия (от англ. selective - выборочный). Однако эта кардиоселективность лишь относительная - в больших дозах даже селективные бета-адреноблокаторы могут частично блокировать и бета2-адренорецепторы. Обратите внимание, что кардиоселективные препараты сильнее снижают диастолическое (нижнее) давление , чем неселективные.

Еще у некоторых бета-адреноблокаторов имеется так называемая ВСА (внутренняя симпатомиметическая активность ). Реже ее называют ССА (собственная симпатомиметическая активность ). ВСА — это способность бета-адреноблокатора частично стимулировать подавляемые им бета-адренорецепторы, что уменьшает побочные эффекты («смягчает» действие препарата).

Например, бета-адреноблокаторы с ВСА в меньшей степени снижают ЧСС , а если частота сердечных сокращений исходно низкая, то даже иногда могут ее повысить.

Бета-адреноблокаторы со смешанным действием:

• Карведилол — смешанный α 1 -, β 1 -, β 2 -адреноблокатор без ВСА.
• Лабеталол — α-, β 1 -, β 2 -адреноблокатор и частичный агонист (стимулятор) β 2 -рецепторов.

Полезные эффекты бета-адреноблокаторов

Чтобы понимать, чего мы можем достигнуть от применения бета-адреноблокаторов, надо разобраться в эффектах, возникающих при .

Схема регуляции сердечной деятельности .

Адренорецепторы и действующие на них катехоламины [], а также надпоченики, выделяющие адреналин и норадреналин прямо в кровеносное русло, объединяют в симпатоадреналовую систему (САС). Активация симпатоадреналовой системы происходит:

• у здоровых людей при стрессе ,
• у больных при ряде заболеваний:
  • инфаркт миокарда ,
  • острая и хроническая сердечная недостаточность (сердце не справляется перекачивать кровь. При ХСН возникают одышка (у 98% больных), утомляемость (93%), сердцебиение (80%), отеки, кашель ),
  • артериальная гипертензия и др.

Бета1-адреноблокаторы ограничивают эффекты адреналина и норадреналина в организме, тем самым приводя к 4 важнейшим эффектам :

1. уменьшению силы сокращений сердца,
2. снижению частоты сердечных сокращений (ЧСС),
3. уменьшению проводимости в проводящей системе сердца,
4. снижению риска аритмий.

Теперь подробнее по каждому пункту.

Уменьшение силы сердечных сокращений

Уменьшение силы сердечных сокращений приводит к тому, что сердце выталкивает кровь в аорту с меньшей силой и создает там меньший уровень систолического (верхнего) давления. Снижение силы сокращений уменьшает работу сердца и, соответственно, потребность миокарда в кислороде.

Снижение ЧСС

Снижение ЧСС позволяет сердцу больше отдыхать. Это, пожалуй, важнейший из , о которых я писал раньше. Во время сокращения (систолы) мышечная ткань сердца не кровоснабжается, поскольку коронарные сосуды в толще миокарда пережаты. Кровоснабжение миокарда возможно только в период его расслабления (диастолу) . Чем выше ЧСС, тем меньше общая продолжительность периодов расслабления сердца. Сердце не успевает полноценно отдыхать и может испытывать ишемию (недостаток кислорода).

Итак, бета-адреноблокаторы уменьшают силу сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде, а также удлиняют период отдыха и кровоснабжения сердечной мышцы. Именно поэтому бета-блокаторы оказывают выраженное противоишемическое действие и часто используются для лечения стенокардии , которая является одной из форм ИБС (ишемической болезни сердца). Старое название стенокардии - грудная жаба , по-латински angina pectoris , поэтому противоишемическое действие также называют антиангинальным . Теперь вы будете знать, что такое антиангинальное действие бета-адреноблокаторов.

Обратите внимание, что среди всех классов кардиологических лекарств бета-адреноблокаторы без ВСА лучше всех снижают ЧСС (частоту сердечных сокращений ). По этой причине при сердцебиении и тахикардии (ЧСС выше 90 в минуту) в первую очередь назначаются именно они.

Поскольку бета-блокаторы снижают работу сердца и артериальное давление, они противопоказаны в ситуациях, когда сердце не справляется со своей работой:

• тяжелая артериальная гипотония (АД меньше 90-100 мм рт. ст.),
• острая сердечная недостаточность (кардиогенный шок, отек легких и др.),
• ХСН (хроническая сердечная недостаточность ) в стадии декомпенсации .

Любопытно, что бета-блокаторы должны обязательно использоваться (параллельно с тремя другими классами лек. препаратов - ингибиторами АПФ, сердечными гликозидами, мочегонными) в лечении начальных стадий хронической сердечной недостаточности . Бета-блокаторы защищают сердце от чрезмерной активации симпатоадреналовой системы и увеличивают продолжительность жизни пациентов. Более подробно я расскажу о современных принципах лечения ХСН в теме про сердечные гликозиды.

Снижение проводимости

Снижение проводимости (снижение скорости проведения электрических импульсов по ) как один из эффектов бета-блокаторов также имеет большое значение. При некоторых условиях бета-блокаторы могут нарушить предсердно-желудочковую проводимость (замедлится проведение импульсов от предсердий к желудочкам в AV-узле ), что станет причиной атриовентрикулярной блокады (AV-блокады) различной степени (от I до III).

Диагноз AV-блокады разных степеней тяжести ставится по ЭКГ и проявляется одним или несколькими признаками:

1. постоянным или циклическим удлинением интервала P-Q больше 0.21 с,
2. выпадением отдельных желудочковых сокращений,
3. снижением ЧСС (обычно от 30 до 60).

Стабильно увеличенная длительность интервала P-Q от 0.21 с и выше.

а) периоды постепенного удлинения интервала P-Q с выпадением комплекса QRS;
б) выпадение отдельных комплексов QRS без постепенного удлинения интервала P-Q.

Выпадает не менее половины желудочковых комплексов QRS.

Импульсы от предсердий к желудочкам вообще не проводятся.

Отсюда совет : если у пациента пульс стал реже 45 ударов в минуту или появилась необычная неравномерность ритма, нужно и, скорее всего, скорректировать дозу препарата.

В каких случаях повышен риск возникновения нарушений проводимости ?

1. Если бета-адреноблокатор назначается пациенту с брадикардией (ЧСС ниже 60 в минуту),
2. если изначально имеется нарушение атриовентрикулярной проводимости (повышено время проведения электрич. импульсов в AV-узле более 0.21 c),
3. если у пациента индивидуально высокая чувствительность к бета-блокаторам,
4. если превышена (неправильно подобрана) доза бета-адреноблокатора.

Для профилактики нарушений проводимости нужно начинать с небольших доз бета-блокатора и повышать дозировку постепенно. При возникновении побочных эффектов бета-адреноблокатор нельзя отменять резко из-за риска тахикардии (сердцебиения). Нужно уменьшить дозировку и отменять препарат постепенно , в течение нескольких дней.

Бета-адреноблокаторы противопоказаны, если у пациента имеются опасные отклонения на ЭКГ, например:

• нарушения проводимости (атриовентрикулярная блокада II или III степени, синоатриальная блокада и др.),
• слишком редкий ритм (ЧСС меньше 50 в минуту, т.е. резкая брадикардия),
• синдром слабости синусового узла (СССУ).

Снижение риска аритмий

Прием бета-адреноблокаторов приводит к снижению возбудимости миокарда . В сердечной мышце становится меньше очагов возбуждения, каждый из которых способен привести к сердечной аритмии. По этой причине бета-блокаторы эффективны при лечении , а также для профилактики и лечения и желудочковых нарушений ритма. Клинические исследования показали, что бета-блокаторы значительно снижают риск развития фатальных (смертельных) аритмий (например, фибрилляции желудочков) и потому активно используются для профилактики внезапной смерти , в том числе при патологическом удлинении интервала Q-T на ЭКГ.

Любой инфаркт миокарда из-за болей и некроза (отмирания) участка мышцы сердца сопровождается выраженной активацией симпатоадреноловой системы . Назначение бета-блокаторов при инфаркте миокарда (если нет указанных выше противопоказаний) существенно снижает риск внезапной смерти.

Показания к применению бета-блокаторов :

• ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность),
• профилактика аритмий и внезапной смерти,
• артериальная гипертензия (лечение повышенного АД),
• другие заболевания с повышением активности катехоламинов [адреналин, норадреналин, дофамин ] в организме:
  1. тиретоксикоз (гиперфункция щитовидной железы),
  2. алкогольная абстиненция () и др.

Побочные эффекты бета-адреноблокаторов

Часть побочных эффектов обусловлена чрезмерным действием бета-адреноблокаторов на сердечно-сосудистую систему:

• резкая брадикардия (ЧСС ниже 45 в мин.),
• атриовентрикулярные блокады ,
• артериальная гипотония (систолическое АД ниже 90-100 мм рт. ст.) - чаще при внутривенном введении бета-адреноблокаторов,
• усиление сердечной недостаточности вплоть до отека легких и остановки сердца,
• ухудшение кровообращения в ногах при снижении сердечного выброса - чаще у пожилых людей с атеросклерозом периферических сосудов или эндартериитом.

Если у пациента имеется феохромоцитома (доброкачественная опухоль мозгового слоя надпочечников или узлов симпатической вегетативной нервной системы, выделяющая катехоламины; встречается у 1 на 10 тыс. населения и до 1% пациентов с гипертонией ), то бета-блокаторы могут даже повысить артериальное давление за счет стимуляции α 1 -адренорецепторов и спазма артериол. Для нормализации АД бета-блокаторы нужно комбинировать с .

В 85-90% случаев феохромоцитома является опухолью надпочечников.

Бета-блокаторы сами по себе проявляют противоаритмический эффект , но в комбинации с другими антиариатмическими препаратами возможно провоцирование приступов желудочковой тахикардии или желудочковой бигеминии (постоянная поочередная смена нормального сокращения и желудочковой экстрасистолы , от лат. bi - два).

Бигеминия.

Остальные побочные эффекты бета-блокаторов являются внесердечными .

Сужение бронхов и бронхоспазм

Бета2-адренорецепторы расширяют бронхи. Соответственно, бета-блокаторы, действующие на бета2-адренорецепторы, суживают бронхи и могут спровоцировать бронхоспазм. Это особенно опасно пациентам с бронхиальной астмой , курильщикам и другим людям с болезнями легких. У них усиливается кашель и одышка . Для профилактики этого бронхоспазма нужно учитывать факторы риска и обязательно применять только кардиоселективные бета-блокаторы , которые в обычных дозах не действуют на бета2-адренорецепторы.

Снижение уровня сахара и ухудшение липидного профиля

Поскольку стимуляция бета2-адренорецепторов вызывает расщепление гликогена и рост уровня глюкозы, то бета-блокаторы могут понижать уровень сахара в крови с развитием умеренной гипогликемии . Людям с нормальным углеводным обменом бояться нечего, а пациентам с , следует быть осторожнее. Кроме того, бета-блокаторы маскируют такие симптомы гипогликемии, как тремор (дрожание ) и сердцебиение (тахикардию ), обусловленные чрезмерной активацией симпатической нервной системы из-за выброса контринсулярных гормонов при гипогликемии. Обратите внимание, что потовые железы контролируются симпатической нервной системой, но в них находятся М-холинорецепторы, не блокирующиеся адреноблокаторами. Поэтому гипогликемия во время приема бета-блокаторов характеризуется особенно сильной потливостью .

Пациентов с сахарным диабетом, находящихся на инсулине, необходимо информировать о повышенном риске развития при использовании бета-адреноблокаторов. Для таких больных предпочтительны селективные бета-блокаторы , не действующие на бета2-адренорецепторы. Пациентам с сахарным диабетом в нестабильном состоянии (плохо предсказуемые уровни глюкозы крови ) бета-блокаторы не рекомендуются, в других случаях - пожалуйста.

Сексуальные нарушения

Возможно развитие импотенции (современное название - эректильная дисфункция ), например, при приеме пропранолола в течение 1 года она развивается в 14% случаев . Также отмечалось развитие фиброзных бляшек в теле полового члена с его деформацией и затруднением эрекции при приеме пропранолола и метопролола . Сексуальные нарушения чаще бывают у лиц с (то есть проблемы с потенцией при приеме бета-блокаторов возникают обычно у тех, у кого они возможны и без лекарств).

Бояться импотенции и по этой причине не принимать лекарства при артериальной гипертензии - ошибочное решение. Ученые выяснили, что длительно повышенное АД приводит к эректильной дисфункции независимо от наличия сопутствующего атеросклероза. При высоком АД стенки сосудов утолщаются, становятся плотнее и не могут снабжать внутренние органы нужным количеством крови.

Другие побочные эффекты бета-адреноблокаторов

Другие побочные эффекты при приеме бета-блокаторов:

• со стороны желудочно-кишечного тракта (в 5-15% случаев): запоры, реже диарея и тошнота.
• со стороны нервной системы : депрессия, нарушения сна.
• со стороны кожи и слизистых : сыпь, крапивница, покраснение глаз, снижение секреции слезной жидкости (актуально для пользующихся контактными линзами) и др.
• при приеме пропранолола изредка бывает ларингоспазм (затрудненный шумный, свистящий вдох) как проявление аллергической реакции. Ларингоспазм возникает как реакция на искусственный желтый краситель тартразин в таблетке примерно через 45 минут после приема препарата внутрь.

Синдром отмены

Если принимать бета-блокаторы длительное время (несколько месяцев или даже недель), а потом внезапно прекратить прием, возникает синдром отмены . В ближайшие после отмены дни возникает сердцебиение, беспокойство, учащаются приступы стенокардии, ЭКГ ухудшается, возможно развитие инфаркта миокарда и даже внезапная смерть .

Развитие синдрома отмены обусловлено тем, что за время приема бета-блокаторов организм приспосабливается к сниженному влиянию (нор)адреналина и повышает количество адренорецепторов в органах и тканях . Кроме того, поскольку пропранолол замедляет превращение гормона щитовидной железы тироксина (T 4) в гормон трийодтиронин (T 3), то некоторые признаки синдрома отмены (беспокойство, дрожание, сердцебиение), особенно выраженные после отмены пропранолола, могут быть вызваны избытком гормонов щитовидной железы.

Для профилактики синдрома отмены рекомендуется постепенная отмена препарата в течение 14 дней . При необходимости хирургических манипуляций на сердце существуют другие схемы отмены препарата, но в любом случае пациент должен знать свои лекарства : что, в какой дозировке, сколько раз в день и как долго он принимает. Или хотя бы записать их на листике бумаги и носить с собой.

Особенности наиболее значимых бета-блокаторов

ПРОПРАНОЛОЛ (АНАПРИЛИН) - неселективный бета-блокатор без ВСА. Это самый известный препарат из бета-блокаторов. Действует кратковременно - 6-8 часов. Характерен синдром отмены. Жирорастворим, поэтому проникает в головной мозг и обладает успокаивающим действием . Неселективен, поэтому обладает большим количеством обусловленных бета2-блокадой побочных эффектов (суживает бронхи и усиливает кашель, гипогликемия, похолодание конечностей ).

Рекомендуется для приема при стрессовых ситуациях (например, перед экзаменом, см. ). Поскольку иногда возможна повышенная индивидуальная чувствительность к бета-блокатору с быстрым и значительным снижением АД, то первое его назначение рекомендуется проводить под контролем врача с очень малой дозы (например, 5-10 мг анаприлина). Для повышения артериального давления должен вводиться атропин (а не гормоны глюкокортикоиды). Для постоянного приема пропранолол не годится, в этом случае рекомендуется другой бета-блокатор - бисопролол (ниже).

АТЕНОЛОЛ - кардиоселективный бета-блокатор без ВСА. Ранее был популярным препаратом (как и метопролол ). Применяется 1-2 раза в сутки. Водорастворим, поэтому не проникает в головной мозг. Свойствен синдром отмены.

МЕТОПРОЛОЛ - кардиоселективный бета-блокатор без ВСА, похож на атенолол . Принимается 2 раза в сутки. Атенолол и метопролол сейчас утратили свое значение в связи с распространением бисопролола .

БЕТАКСОЛОЛ (ЛОКРЕН) - кардиоселективный бета-блокатор без ВСА. В основном используется для лечения артериальной гипертензии . Принимается 1 раз в сутки.

БИСОПРОЛОЛ (КОНКОР) - кардиоселективный бета-блокатор без ВСА. Пожалуй, важнейший препарат на сегодняшний день из бета-блокаторов. Удобная форма приема (1 раз в сутки) и надежное плавное 24-часовое антигипертензивное действие . Снижает АД на 15-20%. Не влияет на уровень тиреоидных гормонов и глюкозы крови, поэтому допускается при сахарном диабете. У бисопролола слабее выражен синдром отмены. На рынке много бисопролола разных производителей, поэтому можно подобрать недорогой. В Беларуси самый дешевый на сегодня дженерик - Бисопролол-лугал (Украина).

ЭСМОЛОЛ - выпускается только в растворе для внутривенного введения в качестве антиаритмического препарата . Длительность действия 20-30 минут.

НЕБИВОЛОЛ (НЕБИЛЕТ) - кардиоселективный бета-блокатор без ВСА. Тоже отличный препарат. Вызывает плавное снижение АД. Выраженный антигипертензивный эффект наступает через 1-2 недели приема, максимальный - через 4 недели. Небиволол усиливает выработку оксида азота (NO) в эндотелии сосудов. Наиболее важная функция оксида азота - расширение сосудов . В 1998 года была присуждена Нобелевская премия по медицине с формулировкой «За открытие роли оксида азота как сигнальной молекулы в регуляции сердечно-сосудистой системы ». Небиволол имеет ряд дополнительных полезных эффектов :

• сосудорасширяющий [вазодилатирующий] (от лат. vas - сосуд, dilatatio - расширение),
• антиагрегантный (тормозит агрегацию тромбоцитов и тромбообразование),
• ангиопротективный (защищает сосуды от развития атеросклероза).

КАРВЕДИЛОЛ - α 1 -, β-адреноблокатор без ВСА. Благодаря блокаде α 1 -рецепторов, обладает сосудорасширяющим действием и дополнительно снижает АД. Меньше атенолола снижает ЧСС. Не ухудшает переносимость физических нагрузок. В отличие от других блокаторов, снижает уровень глюкозы крови, поэтому рекомендуется при сахарном диабете 2 типа. Обладает антиоксидантными свойствами , замедляет процессы атеросклероза. Принимается 1-2 раза в сутки. Особенно рекомендуется для лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН).

ЛАБЕТАЛОЛ - α-, β-адреноблокатор и частично стимулирует β 2 -рецепторы. Хорошо снижает АД с незначительным увеличением ЧСС. Оказывает антиангинальное действие. Способен повысить уровень сахара в крови. В больших дозах может вызывать бронхоспазм, как и кардиоселективные бета-блокаторы. Применяется внутривенно при гипертонических кризах и (реже) внутрь 2 раза в день для лечения артериальной гипертензии.

Лекарственные взаимодействия

Как я уже указывал выше, комбинация бета-блокаторов с другими антиаритмическими препаратами потенциально опасна. Впрочем, это проблема всех групп антиаритмических препаратов.

Среди антигипертензивных (гипотензивных) препаратов запрещено лишь сочетание бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов из группы верапамила и дилтиазема . Это связано с повышенным риском кардиальных осложнений, поскольку все указанные препараты действуют на сердце, уменьшают силу сокращений, ЧСС и проводимость.

Передозировка бета-адреноблокаторов

Симптомы передозировки бета-блокаторов:

• резкая брадикардия (ЧСС ниже 45 в минуту),
• головокружение вплоть до потери сознания,
• аритмия,
• акроцианоз (посинение кончиков пальцев ),
• если бета-блокатор жирорастворим и проникает в головной мозг (например, пропранолол ), то могут развиться кома и судороги.

Помощь при передозировке бета-блокаторов зависит от симптомов:

• при брадикардии - атропин (блокатор парасимпатического воздействия), β 1 -стимуляторы (добутамин, изопротеренол, дофамин ),
• при сердечной недостаточности - сердечные гликозиды и мочегонные ,
• при низком АД (гипотонии ниже 100 мм рт. ст.) - адреналин, мезатон и др.
• при бронхоспазме - аминофиллин (эфуфиллин), изопротеренол .

При местном применении (закапывании в глаза) бета-блокаторы уменьшают образование и секрецию водянистой влаги , что снижает внутриглазное давление. Местные бета-блокаторы (тимолол, проксодолол, бетаксолол и др.) используются для лечения глаукомы (заболевание глаз с постепенным из-за повышенного внутриглазного давления ). Возможно развитие системных побочных эффектов , обусловленных попаданием антиглоукомных бета-блокаторов по слёзно-носовому каналу в нос и оттуда в желудок с последующим всасыванием в ЖКТ.

Бета-блокаторы учитываются как возможный допинг и спортсменами должны использоваться с серьезными ограничениями .

Дополнение про Кораксан

В связи с частыми вопросами в комментариях по поводу препарата Кораксан (ивабрадин) выделю его сходства и различия с бета-блокаторами. Кораксан блокирует I f -каналы синусового узла и потому НЕ относится к бета-адреноблокаторам.

Таким образом, кораксан используется для урежения синусового ритма при нормальном (слегка сниженном) АД и отсутствии аритмий. Если АД повышенное или есть сердечные аритмии, нужно использовать бета-блокаторы . Разрешено сочетание кораксана с бета-блокаторами.

Подробнее о кораксане: http://www.rlsnet.ru/tn_index_id_34171.htm

Бета-блокаторы в лечении ХСН

(дополнение от 19.07.2014 )

Группа бета-блокаторов относится к базовым (обязательным) для лечения ХСН (хронической сердечной недостаточности ). По результатам клинических исследований в настоящее время для лечения ХСН рекомендуются 4 препарата:

• карведилол ,
• бисопролол ,
• продленная форма метопролола сукцината ,
• у лиц старше 70 лет также допускается небиволол .

Указанные 4 препарата доказали в клинических исследованиях свою способность улучшать состояние и повышать выживаемость больных с ХСН.

• атенолол,
• метопролола тартрат.

Целью лечения бета-блокаторами при ХСН является снижение ЧСС минимум на 15% от исходной до уровня ниже 70 уд. в минуту (50-60). Установлено, что уменьшение ЧСС на каждые 5 ударов снижает смертность на 18%.

Начальная доза при ХСН составляет 1/8 от терапевтической и медленно поднимается каждые 2-4 недели. При непереносимости и неэффективности бета-блокаторов их сочетают или полностью заменяют блокатором I f -каналов синусового узла - ивабрадином (см. выше Дополнение про Кораксан ).

Подробнее об использовании бета-блокаторов в лечении ХСН читайте в Национальных рекомендациях по диагностике и лечению ХСН 4-го пересмотра , утвержденных в 2012-2013 гг. (PDF, 1 Мб, на русском языке).

В современной кардиологии активно и успешно применяются лекарства из группы бета-блокаторы. Список препаратов приложен к данной статье. Известно, что лекарственные средства, рассматриваемые в этом обзоре, эффективно работают против гипертонии, лечат тахикардию, а также улучшают состояние пациентов с сердечной недостаточностью. Врачебная практика показывает, что применение бета-блокаторов уместно при метаболическом синдроме и распространенном сегодня заболевании под названием ишемическая болезнь сердца.

Обзор бета-блокаторов

Представляем вашему вниманию перечень препаратов, входящих в группу бета-блокаторов:

• в группу некардиоселективных бета-блокаторов включены препараты, отличающиеся отсутствием внутренней симпатомиметической активности (Пропранолол, Флестролол, Соталол), а также препараты, обладающие внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активностью (Окспренолол, Лабеталол, Пенбутолол);
• группа кардиоселективных бета-блокаторов представлена препаратами без внутренней симпатомиметической активности (Метопролол, Небиволол, Бетаксолол), и препаратами, наделенными внутренней симпатомиметической активностью (Ацебутолол, Эпанолол, Талинолол);
• выделяют еще одну группу препаратов, характеризующихся вазодилатирующим потенциалом, в которую входят некардиоселективные препараты (Амозулалол, Пиндолол, Дилевалол) и кардиоселективные средства (Карведилол, Целипролол, Небиволол);
• современные бата-блокаторы, обеспечивающие длительное действие, тоже подразделяются на некардиоселективные препараты (Бопиндолол, Соталол, Надолол) и кардиоселективные препараты (Атенолол, Эпанолол, Бетаксолол);
• существует еще одна группа - кардиоселективные бета-блокаторы короткого действия (Эсмолол).

Огромным количеством наименований представлены на современном фармацевтическом рынке различные бета-блокаторы. Список препаратов на этом не завершается, но пациентам необязательно знакомиться с их полным спектром. Дело в том, что в каждом случае лекарство назначается только врачом, после основательного обследования. Нельзя принимать сильные препараты без назначения специалиста, так как можно нанести непоправимый вред собственному организму.

Самые популярные бета-блокаторы

Замечено, что в современной медицине наиболее часто используют следующие наименования, которые, ввиду такой востребованности можно назвать лучшими:

• бета-блокатор Небиволол - кардиоселективный, с вазодилатирующим свойством;
• бета-блокатор Бисопролол - кардиоселективный, без внутренней симпатомиметической активности;
• бета-блокатор Метопролола Сукцинат - кардиоселективный, не обладает мембраностабилизирующей и внутренней симпатомиметической и активностью;
• бета блокатор Карведилол - кардиоселективный, без внутренней симпатомиметической активности.

Безопасная отмена бета-блокаторов

Когда препараты бета-блокаторы вводятся в больших дозах, резкое прекращение терапии вызывает нежелательную реакцию организма, медики это называют синдромом отмены. При этом пациентов беспокоят различные недомогания, такие как частые приступы стенокардии, желудочковые сбои ритма, а еще может сформироваться инфаркт миокарда. На фоне легкого синдрома отмены отмечается тахикардия и поднимается показатель артериального давления. Для защиты пациентов от таких последствий, специалисты делают акцент на плавном снижении доз бета-блокаторов, ограничении физических нагрузок и употреблении других поддерживающих медикаментов для скорейшей стабилизации состояния организма.

В каких случаях противопоказаны бета-блокаторы?

Перечисленные ниже патологии выступают препятствием для проведения терапии с применением бета-блокаторов, так как могут возникнуть опасные побочные явления:

• препараты бета-блокаторы не принято вводить при отеке легких и кардиогенном шоке;
• серьезное заболевание сахарный диабет иногда принимает сложно контролируемую инсулинзависимую форму;
• тяжелые случаи сердечной недостаточности также выступают противопоказанием;
• перед началом лечения бета-блокаторами проводится обследование, в числе необходимых мероприятий точное определение частоты сердечных сокращений, если показатель ниже 50 ударов в минуту, то препараты противопоказаны;
• при бронхиальной астме запрещено использовать бета-блокаторы;
• отдельно следует отметить атеросклероз, развивающихся в периферических артериях и сопряженный с формированием перемежающейся хромоты, а также заболевание синдром Рейно - в этих случаях вопрос назначения бета-блокаторов рассматривается в индивидуальном порядке, так как для отдельных пациентов допустимо использование препаратов из этой группы;
• пациенты с синдромом слабости синусового узла не лечатся бета-блокаторами;
• чрезвычайную важность имеет систолическое артериальное давление, если его показатель 100 миллиметров и ниже, то также можно говорить о вреде бета-блокаторов;
• запрещено лечение при помощи бета-блокаторов, когда диагностирована атриовентрикулярная блокада 1-3 степени.

Необходимо еще раз подчеркнуть то, что при серьезных заболеваниях терапию препаратами должен назначать врач. Следует заранее разузнать все на счет возможных осложнений и побочных эффектов, которые могут иметь место конкретно в вашем случае. На сегодняшний день для медиков открыто три поколения бета-блокаторов, предпочтительно пользоваться новейшими препаратами. Бета-блокаторы нового поколения, такие как Карведилол и Целипролол, оставляют минимум побочных явлений.

28103 0

Блокаторы β-адренергических рецепторов, или β-адреноблокаторы, - группа препаратов, способных обратимо блокировать β-адренергические рецепторы. Их используют в клинической практике с начала 60-х годов XX века для лечения ИБС и нарушений ритма сердца; позже стали использовать для лечения АГ, а впоследствии - для лечения сердечной недостаточности. Значимость β-адреноблокаторов вторичной профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы оказалась столь высока, что в 1988 г. учёные, принимавшие участие в создании данной группы препаратов, были награждены Нобелевской премией. В последние годы после получения результатов нескольких крупных контролируемых клинических исследований и мета-анализов спектр применения β-адреноблокаторов несколько сузился, в первую очередь за счёт менее активного их использования в качестве препаратов для первичной профилактики у больных с АГ.

Механизм действия

Механизм действия β-адреноблокаторов достаточно сложен, не полностью изучен, существенно отличается у разных препаратов и заключается в предотвращении кардиотоксического эффекта катехоламинов, снижении ЧСС, сократимости миокарда и АД, что приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Улучшение перфузии ишемизированных отделов миокарда при применении β-адреноблокаторов также обусловлено за счёт удлинения диастолы и «обратного коронарного обкрадывания» вследствие увеличения сосудистого сопротивления в неишемизированных областях миокарда.

Фармакокинетика

Все β-адреноблокаторы способны блокировать β-адренорецепторы. Однако у этих препаратов существуют отличия (табл. 1). Их подразделяют в зависимости от селективности действия на β-адренорецепторы разных типов, наличия внутренней симпатомиметической активности, растворимости в жирах, способности метаболизироваться в печени, продолжительности действия.

Таблица 1

Основные свойства используемых в клинике β-адреноблокаторов

Группы β-адреноблокаторов в зависимости от селективности действия. Существуют два основных типа β-адренорецепторов: β1 - и β2 -адренорецепторы.

• Неселективные. Они действуют в одинаковой степени на β-адренорецепторы обоих типов (пропранолол).
• Селективные . Они действуют в большей степени на β1 -адренорецепторы (метопролол, атенолол и др.).

Селективность действия β-адреноблокаторов может быть выражена в различной степени, она почти всегда уменьшается или даже исчезает с увеличением дозы.

Группы β-адреноблокаторов в зависимости от наличия внутренней симпатомиметической активности и блокады других типов рецепторов. Выделяют β-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активности и без таковой, с α1 -адреноблокирующей активностью и способностью образовывать оксид азота.

• β-Адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью. Они пособны одновременно оказывать стимулирующее влияние на симпатическую нервную систему. Ранее это свойство рассматривали как полезное за счет уменьшения тормозящего влияния препаратов на сердечно-сосудистую систему. Однако наличие внутренней симпатомиметической активности ухудшает прогноз заболевания.
• β-Адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности. Именно выраженность блокады β1 -адренорецепторов лежит в основе благоприятного влияния препаратов на прогноз заболевания.

Результаты клинических исследований подтвердили, что β1 -адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью намного менее эффективны, чем β-адреноблокаторы без таковой, и в настоящее время препараты первой группы используют редко.

• β-Адреноблокаторы с α1 -адреноблокирующей активностью. За счет этого нового эффекта препараты обладают дополнительным сосудорасширяющим действием (карведилол).
• β-Адреноблокаторы, способные образовывать оксид азота (небиволол).

Группы β-адреноблокаторов в зависимости от растворимости в жирах

• Липофильные (метопролол, пропранолол, бисопролол, карведилол).
• Гидрофильные (тимолол, соталол, атенолол).

Ранее проводили параллели между этими свойствами β-адрено6локаторов и их эффективностью, а также способностью оказывать побочное действие в первую очередь на центральную нервную систему. Однако, по результатам недавно проведенных исследований, в частности мета-анализа данных наблюдения за 35 000 больных, получавших β-адреноблокаторы после ИМ, не установлено никакой зависимости между способностью того или иного препарата растворяться в жирах и оказывать побочные действия.

Группы β-адреноблокаторов в зависимости от метаболизма в печени

• β-адреноблокаторы, метаболизирующиеся в печени. Для них характерен так называемый эффект первого прохождения.
• β-адреноблокаторы, не метаболизирующиеся в печени. Они выводятся из организма почками в неизменённом виде.

Эти свойства препаратов практически не оказывают клинически значимого эффекта.

Группы β-адреноблокаторов в зависимости от продолжительности действия. О ней можно косвенно судить по периоду полувыведения (ни в коем случае нельзя считать период полувыведения равным длительности действия препарата!). В соответствии с этим выделяют препараты продлённого действия, средней и короткой продолжительности действия.

• β-Адреноблокаторы продлённого действия. Такие препараты можно принимать 1 раз в сутки (надолол, бисопролол, бетаксолол). Для некоторых β-адреноблокаторов (в первую очередь для метопролола) созданы специальные лекарственные формы, позволяющие существенно продлить их действие и обеспечить более равномерный эффект.

Первоначально была предложена форма метопролола тартрата пролонгированного действия (так называемый метопролол SA) с продолжительностью эффектов около 24 ч. Такие лекарственные формы содержат метопролола тартрат в виде нерастворимого матрикса (МЕТО-IM) либо в виде гидрофильного матрикса (МЕТО-НМ). Эти лекарственные формы метопролола тартрата продлённого действия доступны в России (например, эгилок ретард).

Для того чтобы эффект метопролола был ещё более равномерным, была предложена специальная лекарственная форма замедленного высвобождения (метопролол CR/ZOK; англ. controlled release/zero order kinetics, то есть препарат контролируемого высвобождения с кинетикой нулевого порядка), в которой метопролол использовали в виде сукцината.

Фармакокинетические исследования показали, что после приёма 1 таблетки метопролол CR/ZOK в 100 мг равномерная концентрация метопролола в крови поддерживалась на уровне 100 нмоль/л не менее 24 ч, что существенно меньше пиковой концентрации лекарственного средства после приёма обычных таблеток (после приёма обычной таблетки метопролола пик концентрации достигает 600 нмоль/л), но достаточно для создания максимального эффекта блокады β-адренорецепторов. Вместе с тем отсутствие резких пиков повышения концентрации метопролола после приёма лекарственной формы замедленного высвобождения обусловливает лучшую переносимость препарата и предотвращает ряд нежелательных эффектов.

• β-Адреноблокаторы средней продолжительности действия. Эффект обьгчных таблеток метопролола тартрата продолжается от 8 до 10 ч, поэтому их необходимо назначать 2 или даже 3 раза в сутки.
• β-Адреноблокаторы короткого действия. К наиболее короткодействующим препаратам относят эсмолол. Его антиангинальный и антигипертензивный эффект продолжается всего 10-20 мин после прекращения инфузии.

Марцевич С.Ю., Толпыгина С.Н.

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы: фармакологические свойства и клиническое применение

C. Ю. Штрыголь, доктор мед. наук, профессор Национальный фармацевтический университет, г. Харьков

Блокаторы (антагонисты) β-адренорецепторов успешно применяются в кардиологии и других областях медицины около 40 лет. Первым β-блокатором был дихлоризопропилнорадреналин, к настоящему времени утративший свое значение. Создано более 80 препаратов подобного действия, но далеко не все они имеют широкое клиническое применение.

Для β-адреноблокаторов характерно сочетание следующих важнейших фармакологических эффектов: гипотензивного, антиангинального и антиаритмического. Наряду с этим у β-блокаторов имеются и другие виды действия, например, психотропные эффекты (в частности, транквилизирующий), способность понижать внутриглазное давление. При артериальной гипертензии β-адреноблокаторы относятся к числу препаратов первого ряда, особенно у молодых пациентов с гиперкинетическим типом кровообращения.

β-адренорецепторы играют важную роль в регуляции физиологических функций. Эти рецепторы специфически распознают и связывают молекулы циркулирующего в крови гормона мозгового слоя надпочечников адреналина и нейромедиатора норадреналина и передают полученные от них молекулярные сигналы на эффекторные клетки. β-адренорецепторы сопряжены с G-белками, а через них — с ферментом аденилатциклазой, катализирующей образование циклического аденозинмонофосфата в эффекторных клетках.

С 1967 года выделяют два основных типа β-рецепторов. β1 -адренорецепторы локализуются главным образом на постсинаптической мембране в миокарде и проводящей системе сердца, в почках и жировой ткани. Их возбуждение (обеспечиваемое в основном медиатором норадреналином) сопровождается усилением и учащением сердечных сокращений, повышением автоматизма сердца, облегчением предсердно-желудочковой проводимости, увеличением потребности сердца в кислороде. В почках они опосредуют выброс ренина. Блокада β1 -адренорецепторов приводит к противоположным эффектам.

β2 -адренорецепторы находятся на пресинаптической мембране адренергических синапсов, при их возбуждении стимулируется высвобождение медиатора норадреналина. Имеются и внесинаптические адренорецепторы данного типа, преимущественно возбуждаемые циркулирующим адреналином. β2 -адренорецепторы преобладают в бронхах, в сосудах большинства органов, в матке (при возбуждении гладкая мускулатура этих органов расслабляется), в печени (при возбуждении усиливается гликогенолиз, липолиз), поджелудочной железе (контролируют высвобождение инсулина), в тромбоцитах (уменьшают способность к агрегации). Оба типа рецепторов имеются в ЦНС. Кроме того, сравнительно недавно открыт еще один подтип β-адренорецепторов (β3 -), локализующийся преимущественно в жировой ткани, где их возбуждение стимулирует липолиз и образование тепла. Клиническое значение средств, способных блокировать эти рецепторы, еще предстоит уточнить.

В зависимости от способности блокировать оба основных типа β-адренорецепторов (β1 - и β2 -) или блокировать преимущественно β1 -рецепторы, которые преобладают в сердце, выделяют кардионеселективные (т. е. неизбирательные) и кардиоселективные (избирательные в отношении β1 -адренорецепторов сердца) препараты.

В таблице приведены важнейшие представители β-адреноблокаторов.

Таблица. Основные представители антагонистов β-адренорецепторов

Основные фармакологические свойства
β-адреноблокаторов

Блокируя β-адренорецепторы, препараты данной группы препятствуют влиянию на них норадреналина — медиатора, выделяющегося из симпатических нервных окончаний, а также циркулирующего в крови адреналина. Тем самым они ослабляют симпатическую иннервацию и действие адреналина на различные органы.

Гипотензивное действие. Препараты данной группы снижают артериальное давление за счет:

1. Ослабления влияния симпатической нервной системы и циркулирующего адреналина на сердце (уменьшения силы и частоты сердечных сокращений, а следовательно — ударного и минутного объема сердца)
2. Уменьшения тонуса сосудов за счет расслабления их гладкой мускулатуры, но этот эффект вторичен, возникает постепенно (первоначально тонус сосудов может даже повыситься, так как β-адренорецепторы в сосудах при возбуждении способствуют расслаблению гладких мышц, а при блокаде β-рецепторов тонус сосудов повышается вследствие преобладания влияний на α-адренорецепторы). Лишь постепенно из-за уменьшения высвобождения норадреналина из симпатических нервных окончаний и из-за уменьшения секреции ренина в почках, а также благодаря центральному действию β-адреноблокаторов (уменьшению симпатических влияний) общее периферическое сопротивление снижается.
3. Умеренного мочегонного действия вследствие торможения канальцевой реабсорбции натрия (Штрыголь С. Ю., Бранчевский Л. Л., 1995).

От наличия или отсутствия селективности блокады β-адренорецепторов гипотензивное действие практически не зависит.

Противоаритмическое действие обусловлено угнетением автоматизма в синусном узле и в гетеротопных очагах возбуждения. Большинство β-адреноблокаторов имеет и умеренное местноанестезирующее (мембраностабилизирующее) действие, важное для их противоаритмического эффекта. Однако β-адреноблокаторы замедляют атриовентрикулярную проводимость, лежащую в основе их неблагоприятного действия — предсердно-желудочковой блокады.

Антиангинальное действие основано преимущественно на снижении потребности сердца в кислороде вследствие уменьшения частоты и сократимости миокарда, а также на снижении активности липолиза и уменьшении содержания жирных кислот в миокарде. Следовательно, при меньшей работе сердца и меньшем уровне энергетических субстратов миокарду требуется меньше кислорода. К тому же β-блокаторы усиливают диссоциацию оксигемоглобина, что улучшает метаболизм миокарда. Коронарные сосуды β-блокаторы не расширяют. Но за счет брадикардии, удлиняя диастолу, во время которой происходит интенсивный коронарный кровоток, они могут косвенно способствовать улучшению кровоснабжения сердца.

Наряду с перечисленными видами действия β-блокаторов, имеющими высокую актуальность в кардиологии, нельзя не остановиться на важном в офтальмологии антиглаукоматозном эффекте рассматриваемых препаратов. Они снижают внутриглазное давление за счет уменьшения продукции внутриглазной жидкости; с этой целью используются главным образом неселективный препарат тимолол (окумед, окупрес, арутимол) и β1 -адреноблокатор бетаксолол (бетоптик) в виде глазных капель.

Кроме того, β-блокаторы уменьшают секрецию инсулина в поджелудочной железе, повышают тонус бронхов, увеличивают содержание в крови атерогенных фракций липопротеидов (низкой и очень низкой плотности). Эти свойства лежат в основе побочных эффектов, которые будут подробно рассмотрены ниже.

β-блокаторы подразделяются не только по способности избирательно или неизбирательно блокировать β-адренорецепторы, но и по наличию или отсутствию внутренней симпатомиметической активности. Она имеется у пиндолола (вискена), окспренолола (тразикора), ацебутолола (сектраля), талинолола (корданума). Благодаря особому взаимодействию с β-адренорецепторами (стимуляции их активных центров до физиологического уровня) эти препараты в покое практически не уменьшают частоту и силу сердечных сокращений, а их блокирующее влияние проявляется лишь при повышении уровня катехоламинов — при эмоциональных или физических нагрузках.

Такие неблагоприятные эффекты, как уменьшение секреции инсулина, повышение тонуса бронхов, атерогенное действие особенно характерны для неселективных препаратов без внутренней симпатомиметической активности и почти не проявляются у β1 -селективных препаратов в малых (средних терапевтических) дозах. С повышением доз избирательность действия уменьшается и может даже исчезнуть.

β-адреноблокаторы различаются по способности растворяться в липидах. С этим связаны такие их особенности, как проникновение в ЦНС и способность метаболизироваться и выводиться из организма тем или иным путем. Метопролол (эгилок), пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан), окспренолол (тразикор) липофильны, поэтому проникают в ЦНС и могут вызывать сонливость, вялость, заторможенность, а метаболизируются печенью, поэтому их не следует назначать больным с нарушением функции печени. Атенолол (тенормин) и ацебутолол (сектраль) гидрофильны, почти не проникают в головной мозг и практически не вызывают побочных эффектов со стороны ЦНС, а выделяются почками, поэтому их не следует назначать пациентам с почечной недостаточностью. Пиндолол (вискен) занимает промежуточное положение.

Такие препараты, как пропранолол и окспренолол действуют относительно коротко (около 8 часов), их назначают 3 раза в сутки. Метопролол достаточно принимать 2 раза в день, а атенолол — 1 раз в день. Остальные перечисленные в классификации препараты можно назначать 2-3 раза в день.

По вопросу о влиянии β-адреноблокаторов на продолжительность жизни больных имеются противоречивые сведения. Одни авторы установили ее увеличение (Ольбинская Л. И., Андрущишина Т. Б., 2001) , другие указывают на ее уменьшение вследствие нарушений углеводного и липидного обмена при длительном приеме (Михайлов И. Б., 1998) .

Показания

β-блокаторы применяются при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензиях, особенно при гиперкинетическом типе кровообращения (он проявляется клинически чрезмерно выраженной тахикардией и значительным увеличением систолического артериального давления при физической нагрузке).

Назначаются также при ишемической болезни сердца (стенокардия покоя и вариантная, особенно нечувствительная к нитратам). Антиаритмическое действие используется при синусовой тахикардии, мерцательной аритмии, желудочковой экстрасистолии (при аритмиях дозы обычно ниже, чем при артериальной гипертензии и стенокардии).

Кроме того, β-блокаторы применяются при гипертрофической кардиомиопатии, тиреотоксикозе (особенно при аллергии на мерказолил), мигрени, паркинсонизме. Неселективные препараты можно использовать для стимуляции родовой деятельности у женщин с повышенным артериальным давлением. В виде глазных лекарственных форм β-блокаторы, как уже отмечалось, применяются при глаукоме.

Особенности назначения,
режим дозирования

При артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и нарушениях сердечного ритма β-адреноблокаторы назначаются обычно в следующих дозировках.

Пропранолол (анаприлин) — выпускается в таблетках по 0,01 и 0,04 г и в ампулах по 1 мл 0,25% раствора, внутрь назначается по 0,01-0,04 г 3 раза в день (суточная доза — 0,03-0,12 г). Окспренолол (тразикор) — выпускается в таблетках по 0,02 г, назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день. Пиндолол (вискен) — выпускается в таблетках по 0,005; 0,01; 0,015 и 0,02 г, в виде 0,5% раствора для приема внутрь и в ампулах по 2 мл 0,2% раствора для инъекций. Назначается внутрь по 0,01-0,015 г в сутки в 2-3 приема, суточная доза может быть доведена до 0,045 г. Вводится внутривенно медленно по 2 мл 0,2% раствора. Метопролол (беталок, метокард) — выпускается в таблетках по 0,05 и 0,1 г. Назначается внутрь по 0,05-0,1 г 2 раза в день, максимальная суточная доза — 0,4 г (400 мг). Метокард-ретард — препарат метопролола длительного действия, выпускается в таблетках по 0,2 г. Назначается по 1 таблетке 1 раз в сутки (утром). Атенолол (тенормин) — выпускается в таблетках по 0,05 и 0,1 г, назначается внутрь утром (до еды) 1 раз в день по 0,05-0,1 г. Ацебутолол (сектраль) - выпускается в таблетках по 0,2 г, назначается внутрь 0,4 г (2 таблетки) однократно утром или в два приема (по 1 таблетке утром и вечером). Талинолол (корданум) - выпускается в драже по 0,05 г. Назначается по 1-2 драже 1-2 раза в день за 1 час до еды.

Гипотензивный эффект достигает максимума постепенно, в течение 1-2 недель. Длительность лечения обычно не менее 1-2 месяцев, нередко несколько месяцев. Отмена β-адреноблокаторов должна производиться постепенно, со снижением дозы в течение 1-1,5 недель до половины от минимальной терапевтической, иначе может развиться синдром отмены. При лечении необходимо контролировать частоту сердечных сокращений (брадикардия в покое — не более чем на 30% от исходного уровня; при физической нагрузке тахикардия не более чем 100-120 уд./мин), ЭКГ (интервал PQ должен увеличиваться не более чем на 25%). Имеет смысл определять уровень глюкозы в крови и моче и липопротеиды низкой и очень низкой плотности, особенно при длительном применении β-адреноблокаторов.

У больных с сопутствующими артериальной гипертензией, обструктивными заболеваниями легких и метаболическими нарушениями предпочтение отдается кардиоселективным препаратам (эгилок, метокард, тенормин, сектраль, корданум) в минимальных эффективных дозах или в сочетаниях с другими гипотензивными препаратами.

Побочные эффекты
и возможности их коррекции

Для блокаторов β-адренорецепторов характерны следующие побочные эффекты.

• Выраженная брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, развитие сердечной недостаточности (преимущественно для препаратов, лишенных внутренней симпатомиметической активности).
• Бронхиальная обструкция (главным образом для препаратов, неизбирательно блокирующих β-адренорецепторы). Данный эффект особенно опасен у пациентов с измененной реактивностью бронхов, страдающих бронхиальной астмой. Поскольку β-блокаторы способны всасываться в кровь и вызывать бронхиальную обструкцию даже при использовании в виде глазных капель, врачи-окулисты должны учитывать эту способность, назначая тимолол или бетаксолол пациентам, у которых глаукома сочетается с бронхиальной астмой. После введения глазных капель в конъюнктивальный мешок рекомендуется на 2-3 минуты прижать внутренний угол глаза, чтобы избежать попадания раствора в носослезный канал и полость носа, откуда препарат может всосаться в кровь.
• Нарушения со стороны ЦНС — утомляемость, снижение внимания, головная боль, головокружение, нарушения сна, состояние возбуждения или, напротив, депрессия, импотенция (особенно для липофильных препаратов — метопролола, пропранолола, окспренолола).
• Ухудшение показателей липидного обмена — накопление холестерина в липопротеидах низкой и очень низкой плотности, повышение атерогенных свойств сыворотки крови, особенно в условиях повышенного пищевого потребления хлорида натрия. Это свойство, безусловно, снижает терапевтическую ценность β-адреноблокаторов в кардиологии, поскольку означает усиление атеросклеротического поражения сосудов. Для коррекции данного побочного эффекта нами разработан в эксперименте и апробирован в клинике способ, заключающийся в применении солей калия и магния, в частности, санасола в суточной дозе 3 г для досаливания готовых блюд на фоне ограничения пищевого потребления поваренной соли (Штрыголь С. Ю., 1995; Штрыголь С. Ю. с соавт., 1997) . Кроме того, установлено, что атерогенные свойства β-адреноблокаторов ослабляются одновременным назначением папаверина (Андрианова И. А., 1991) .
• Гипергликемия, нарушение толерантности к глюкозе.
• Повышение уровня мочевой кислоты в крови.
• Спазм сосудов нижних конечностей (перемежающаяся хромота, обострение болезни Рейно, облитерирующего эндартериита) — в основном для препаратов, способных блокировать β2 -адренорецепторы.
• Диспептические явления — тошнота, тяжесть в эпигастрии.
• Повышение тонуса матки и брадикардия у плода при беременности (особенно для препаратов, блокирующих β2 -адренорецепторы).
• Синдром отмены (формируется через 1-2 суток после внезапного прекращения приема препарата, длится до 2 недель); для его предотвращения, как уже отмечалось, необходимо снижать дозу β-блокаторов постепенно, в течение минимум 1 недели.
• Относительно нечасто β-адреноблокаторы вызывают аллергические реакции.
• Редким побочным эффектом является окулокутанный синдром (конъюнктивит, слипчивый перитонит).
• В единичных случаях талинолол может вызывать потливость, увеличение массы тела, снижение секреции слезной жидкости, алопецию, а также усиление симптомов псориаза; последний эффект описан и при использовании атенолола.

Противопоказания

Выраженная сердечная недостаточность, брадикардия, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада, артериальная гипотензия, бронхиальная астма, обструктивный бронхит, нарушения периферического кровообращения (болезнь или синдром Рейно, облитерирующий эндартериит, атеросклероз сосудов нижних конечностей), сахарный диабет I и II типов.

Взаимодействие с другими препаратами

Рациональные комбинации. β-адреноблокаторы хорошо сочетаются с α-адреноблокаторами (имеются так называемые «гибридные» α, β-адреноблокаторы, например лабеталол, проксодолол). Эти комбинации усиливают гипотензивное действие, одновременно с уменьшением минутного объема сердца быстро и эффективно снижается и общее периферическое сопротивление сосудов.

Удачны комбинации β-блокаторов с нитратами, особенно при сочетании артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца; при этом усиливается гипотензивное действие, а брадикардия, вызываемая β-блокаторами, нивелируется тахикардией, вызываемой нитратами.

Благоприятны сочетания β-блокаторов с мочегонными средствами, поскольку действие последних усиливается и несколько удлиняется за счет угнетения β-блокаторами высвобождения ренина в почках.

Очень успешно сочетается действие β-блокаторов и ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензинных рецепторов. При устойчивых к лекарственному воздействию аритмиях β-блокаторы можно с осторожностью сочетать с новокаинамидом, хинидином.

Допустимые комбинации. С осторожностью можно сочетать β-блокаторы в невысоких дозах с блокаторами кальциевых каналов, относящимися к группе дигидропиридинов (нифедипин, фенигидин, кордафен, никардипин и др.).

Нерациональные и опасные комбинации. Недопустимо сочетать антагонисты β-адренорецепторы с блокаторами кальциевых каналов группы верапамила (верапамил, изоптин, финоптин, галлопамил), поскольку при этом потенцируется уменьшение частоты и силы сердечных сокращений, ухудшение атриовентрикулярной проводимости; возможны чрезмерная брадикардия и гипотензия, предсердно-желудочковая блокада, острая левожелудочковая недостаточность.

Нельзя сочетать β-блокаторы с симпатолитиками — резерпином и содержащими его препаратами (раунатин, раувазан, адельфан, кристепин, бринердин, трирезид), октадином, так как эти комбинации резко ослабляют симпатические влияния на миокард и могут привести к аналогичным осложнениям.

Нерациональны сочетания β-блокаторов с сердечными гликозидами (усиливается риск брадиаритмий, блокад и даже остановки сердца), с прямыми М-холиномиметиками (ацеклидин) и антихолинэстеразными средствами (прозерин, галантамин, амиридин), трициклическими антидепрессантами (имипрамин) по тем же причинам.

Нельзя комбинировать с антидепрессантами — ингибиторами МАО (ниаламидом), так как возможен гипертонический криз.

Действие таких средств, как типичные и атипичные β-адреномиметики (изадрин, салбутамол, оксифедрин, нонахлазин и др.), антигистаминные (димедрол, дипразин, фенкарол, диазолин и др.), глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон, будесонид, ингакорт и др.) при сочетании с β-адреноблокаторами ослабляется.

Нерационально комбинировать β-блокаторы с теофиллином и содержащими его препаратами (эуфиллин) из-за замедления метаболизма и кумуляции теофиллина.

При одновременном приеме β-блокаторов с инсулином и пероральными сахароснижающими средствами развивается чрезмерный гипогликемический эффект.

β-блокаторы ослабляют противовоспалительное действие салицилатов, бутадиона, антитромботическое действие непрямых антикоагулянтов (неодикумарина, фенилина).

В заключение необходимо подчеркнуть, что в современных условиях преимущество отдается β-блокаторам кардиоселективного действия (β1 -адреноблокаторам) как наиболее безопасным в отношении бронхообструкции, нарушений липидного и углеводного обмена и периферического кровообращения, имеющим большую продолжительность действия и поэтому принимаемым в более удобном для пациента режиме (1-2 раза в день).

Литература

1. Авакян О. М. Фармакологическая регуляция функции адренорецепторов.— М.: Медицина, 1988.— 256 с.
2. Андрианова И. А. Изменения структуры и химического состава внутренней оболочки аорты кролика при механическом повреждении в условиях нормолипидемии, гиперхолестеринемии и при введении некоторых фармакологических препаратов: Автореф. дис. … канд. мед. наук.— М., 1991.
3. Гаевый М. Д., Галенко-Ярошевский П. А., Петров В. И. и др. Фармакотерапия с основами клинической фармакологии / Под ред. В. И. Петрова.— Волгоград, 1998.— 451 с.
4. Гришина Т. Р., Штрыголь С. Ю. Вегетотропные средства: Учебно-методическое пособие.— Иваново, 1999.— 56 с.
5. Люсов В. А., Харченко В. И., Савенков П. М. и др. Потенцирование гипотензивного эффекта лабеталола у больных гипертонической болезнью при воздействии на баланс натрия в организме // Кардиология.— 1987.— № 2.— С. 71-77.
6. Михайлов И. Б. Клиническая фармакология.— С-Пб.: Фолиант, 1998.— 496 с.
7. Ольбинская Л. И., Андрущишина Т. Б. Рациональная фармакотерапия артериальных гипертензий // Русский медицинский журнал.— 2001.— Т. 9, № 15.— С. 615-621.
8. Регистр лекарственных средств России: Ежегодный сборник.— М.: Ремако, 1997-2002.
9. Штрыголь С. Ю. Влияние минерального состава рациона на показатели обмена холестерина и экспериментальная коррекция атерогенной дислипопротеидемии, вызванной пропранололом // Эксперим. и клин. фармакология.— 1995.— № 1.— С. 29-31.
10. Штрыголь С. Ю., Бранчевский Л. Л. Действие адренергических агонистов и антагонистов на функцию почек и артериальное давление в зависимости от минерального состава рациона // Эксперим. и клин. фармакология.— 1995.— № 5.— С. 31-33.
11. Штрыголь С. Ю., Бранчевский Л. Л., Фролова А. П. Санасол как средство коррекции атерогенной дислипопротеидемии при ишемической болезни сердца // Вестник Ивановской мед. академии.— 1997.— № 1-2.— С. 39-41.