Пузырный занос. Дифференциальная диагностика пузырного заноса и хорионэпителиомы Лечение пузырного заноса

На стадии бластоцисты, когда зародыш представляет собой микроскопический шар, состоящий из десятков или сотен клеток, и еще не закреплен в матке, его оболочка — хорион — и ворсинки, с помощью которых плодное яйцо должно врасти в слизистую матки, образуя плаценту, подвержены патологическому перерождению. Это заболевание в гинекологии называется трофобластическая болезнь . Разновидностями патологии являются пузырный занос и хорионкарцинома, представляющие собой доброкачественное и злокачественное образование.

Причины новообразований в трофобластах плаценты

Трофобластическая болезнь встречается нечасто. Поражает она женщин в возрасте от 20 до 50 лет. Веских причин считать, что эти патологии имеют общее происхождение, нет. Но так как появление пузырного заноса увеличивает вероятность дальнейшего перерождения в злокачественную хорионкарциному, все трофобластические опухоли объединены в одну группу и рассматриваются как единый патогенетический процесс.

Существует несколько теорий, объясняющих механизм и причины этого заболевания:

1. Теория вирусного преобразования трофобласта утверждает, что под влиянием вирусных агентов (например, вируса гриппа во время эпидемий) в яйцеклетке происходит мутация. Из-за этого эмбрион погибает, а плазмациты и гигантские многоядерные клетки Лангханса начинают разрастаться.
2. Иммунологическая теория объясняет реакцию бласттрансформации снижением иммунитета на клеточном уровне из-за иммунодепрессивного действия гормонов беременности — эстрогенов, прогестерона и хорионгонадотропина. Плодное яйцо при этом рассматривают по отношению к организму матери, как трансплантат. К нему может выработаться иммунный ответ, тогда происходит выкидыш. Если ответная реакция слабая, то развивается пузырный занос.
3. По ферментативной теории виновницей заболевания является гиалуронидаза, разрушающая сосудистую стенку. При пузырном заносе ее концентрация увеличивается в 7 раз, а при хорионкарциноме — в 15.
4. Сторонники теории дефицита белка считают, что именно нехватка протеинового компонента приводит к дефициту генов. Неполноценные хромосомы оплодотворенной яйцеклетки повинны в дальнейших преобразованиях.

На основании имеющихся данных выделить хоть одну из этих теорий трудно. К тому же все они могут являться как причиной, так и следствием заболевания.

Виды трофобластических новообразований

20 лет назад была принята международная классификация онкологических заболеваний, в соответствии с которой выделяют:

• полный или частичный пузырный занос;
• инвазивный (прорастающий в мышечную стенку матки) пузырный занос;
• хорионэпителиома (синоним — хорионкарцинома);
• хорионкарцинома и рак эмбриона (тератома);
• трофобластическая тератома;
• трофобластическая опухоль участка матки, к которому прикреплена плацента.

Гистологически выделяют:

• пузырный занос без инвазии;
• инвазивный занос;
• хорионэпителиому.

Если подтверждена злокачественная природа опухоли, то определяют ее стадию:

1. поражение матки без метастазирования;
2. метастазы в полость влагалища и в область малого таза;
3. метастазы в легкие;
4. имеются регионарные и отдаленные метастазы.

Факторы, увеличивающие риск заболевания

При изучении причин и факторов риска данного заболевания было выявлено, что трофобластическая опухоль возникает чаще у женщин определенного возраста, с характерным анамнезом и акушерской историей, определенную роль в этом играет также географический фактор. Таким образом, к обстоятельствам риска можно отнести:

• возраст от 20 до 50 лет, самый опасный период начинается после 40;
• повторные беременности;
• самопроизвольные выкидыши в анамнезе.

Среди женщин, проживающих в странах Востока, частота встречаемости данной патологии гораздо выше, чем у западных. Те пациентки, у которых уже диагностировали ранее пузырный занос, риск развития инвазивного заноса и хоронкарциномы повышается. Вероятность метастазирования увеличивается у тех женщин, у которых симптомы заболевания и латентный период длятся дольше.

Что собой представляет пузырный занос

Трофобластическая болезнь в виде пузырного заноса не является истинной опухолью. В гинекологии эту патологию дифференцируют от инвазивной формы и хорионэпителиомы. Но при этом все формы заболевания считают взаимосвязанными стадиями одного процесса.

Сам по себе пузырный занос — это патологические изменения ворсинок хориона и плаценты, их преобразование в пузырьковую ткань. Многочисленные пузырьки разного размера заполнены жидкостью и замещают плаценту. Каждый пузырек — это увеличенная из-за отека ворсинка хориона.

Такие образования могут располагаться в полости матки или проникают в ткани, образующие ее стенку. В некоторых случаях исчезают кровеносные сосуды, эпителий, зародышевая ткань, а последовательность слоев трофобласта полностью нарушается.

Обнаруживают патологию в I триместре беременности. При полном пузырном заносе зародыш погибает. Если занос частичный, то беременность может продолжаться до родоразрешения с рождением жизнеспособного плода. Но в большинстве случаев он гибнет уже на 14-16 неделе. Тогда происходят преждевременные роды, а ребенок гибнет в до- или послеродовом периоде.

Опасность данной патологии состоит в том, что фрагменты увеличенных ворсин могут попадать в венозный ток, легочные капилляры, что, в свою очередь, может привести к отеку легких и окончиться летальным исходом для беременной женщины. После удаления пузырного заноса возможно уменьшение и постепенное исчезновение этих частиц.

Самый тяжелый исход наступает, когда трофобластическая опухоль перерождается в злокачественную хорионкарциному. При неинвазивном пузырном заносе не наблюдается прорастания ворсин в стенки сосудов, отсутствуют очаги некроза тканей и кровоизлияния. Поражается только матка, без метастазов.

Сделать прогноз на основании результатов гистологического обследования невозможно. Существуют определенные факторы риска перерождения пузырного заноса в хорионкарциному. К ним относятся:

• наличие лютеиновых кист на яичниках;
• увеличение количества ХГЧ даже после удаления заноса;
• несоответствие сроков беременности и размеров матки;
• возраст женщины старше 40 лет.

Поэтому важен каждый этап диагностики, включающей изучение анамнеза, проведение лабораторных анализов и физиологические обследования.

Хорионкарцинома — злокачественная форма трофобластической болезни

Злокачественные трофобластические опухоли называют хорионкарциномами или хорионэпителиомами. Чаще всего они развиваются из хориального эпителия после пузырного заноса, реже после родов или аборта. Хорионкарцинома представляет собой геморрагическую массу мягкой консистенции с изъязвлениями и участками распада.

Форма опухоли может быть разной. Опухолевых узлов может быть несколько, а размеры варьируются от 1-5 мм до 15 см в диаметре. Она не имеет капсулы, ее границы размыты. Она располагается в теле матки, в маточных трубах, яичниках. Возможно также ее развитие из внематочной беременности.

Когда трофобластическая опухоль увеличивается, она заполняет тело матки, сдавливает органы малого таза, ткани, сосуды, нервы. Об этом могут сигнализировать болевые симптомы и прекращение боли. Если хорионкарцинома возникает во время беременности, то это приводит к метастатическому поражению многих органов. При этом распознать болезнь трудно, симптомов практически нет, а прогноз довольно неблагоприятный.
Диагностика соскобов затруднена присутствием некротизированных тканей, трофобластических элементов и сгустков крови. Поэтому необходим анализ уровня ХГЧ. Дифференцировать, какая именно развилась трофобластическая болезнь (пузырный, инвазивный занос или хорионкарцинома) тоже сложно.

Трофобластические опухоли могут развиваться не только из трофобласта, но и из других гонад, продуцирующих половые гормоны. Тогда они располагаются в легких, эпифизе, средостении, желудке, забрюшинном пространстве, мочевом пузыре. Установить связь с беременностью в данном случае невозможно.

Симптомы трофобластической болезни

После окончания беременности до первого проявления заболевания может пройти от нескольких месяцев до 15 и более лет. Чаще всего этот период составляет 3 месяца. Характерные симптомы у заболевания отсутствуют. Более четкая клиническая картина наблюдается при локализации опухоли в матке.

Трофобластические опухоли проявляют себя в основном кровотечениями из половых путей. Их характер может быть различным:

• обильные;
• умеренные;
• длительные;
• усиливающиеся;
• внезапные;
• со светлыми промежутками.

Если после первого выскабливания кровотечение не прекращается, необходима повторная манипуляция, и часто не одна. Разнообразный характер кровотечений может объясняться тем, что трофобластические опухоли расположены в разных участках матки. Выделения могут быть не только кровянистыми, но и гнойными, слизистыми, серозными, с отталкивающим запахом из-за процессов распада и инфицирования опухоли. Обильные и длительные кровянистые выделения приводят к развитию анемии.

В течение 2 недель после образования пузырного заноса в половине случаев на яичниках образуются лютеиновые кисты. Они могут достигать больших размеров и заполнять собой область малого таза. После удаления заноса в течение 3 месяцев происходит регресс этих образований на яичниках.

Возникновение боли можно объяснить различными причинами:

• заполнение и растяжение матки опухолевыми массами;
• прорастание опухоли в стенки матки;
• сдавливание нервных стволов;
• перфорация матки;
• перекрут лютеиновых кист;
• метастазы хорионкарциномы во влагалище, почки, печень, тонкую кишку, селезенку, легкие или головной мозг.

При метастазировании проявляются следующие клинические симптомы:

• кашель с кровью и мокротой;
• слабость и истощение;
• паралич;
• кишечные кровотечения;
• непроходимость кишечника.

Основной путь метастазирования — гематогенный (через кровь).

Диагностика трофобластических заболеваний

Для определения болезни и постановки диагноза проводят:

• изучение и сбор анамнеза;
• гинекологический осмотр пациентки;
• ультразвуковое сканирование;
• цветовое допплерокартирование;
• рентгенографическое исследование области таза и грудной клетки;
• гормональные исследования на определение в крови уровня ХГЧ, эстрогенов, плацентарного лактогена, хорионического тиреотропина, альфафетопротеина.

После удаления матки ее детальное исследование позволяет поставить точный диагноз. В остальных случаях важно дифференцировать трофобластические опухоли от плацентарного полипа.

Лечение трофобластической болезни

Если пузырный занос не удалить, то на 6-й месяц обычно он рождается самостоятельно. Но пускать на самотек подобные заболевания нельзя. При деструктивных заносах открываются кровотечения, опасные для жизни пациентки.

Когда трофобластическая болезнь диагностирована и подтвержден пузырный занос, назначают его удаление из матки путем выскабливания кюреткой или вакуум-аспирации. Если открывается опасное кровотечение, то вся матка подлежит удалению.

Лечение пузырного заноса и хорионкарциномы может быть:

• хирургическим (частичное или полное удаление матки) с последующим проведением химиотерапии;
• только методом химиотерапии и выскабливания (тогда у пациентки сохраняется детородная функция);
• методом лучевой терапии (при наличии метастаз в печень или головной мозг).

Показаниями к проведению хирургической операции являются сильные кровотечения, приводящие к анемии, разрастание опухоли до размеров 12-недельной беременности и ее прорастание в стенку матки. Химиотерапию проводят циспластином, метотрексатом или рубомицином. Если не было метастазов, то выздоровление наступает в 100% случаев. Когда есть метастазы в другие органы, эта цифра снижается до 65%. Если опухоль резистентна (устойчива) к химиопрепаратам, то она подлежит удалению хирургическим путем.

После удаления выскабливанием пузырного заноса сохраняется опасность развития хорионэпителиомы. Поэтому пациентке обязательно проводят рентгенографическое исследование грудной клетки. А после получения данных гистологического обследования женщину направляют на консультацию к онкологу. Он решает, необходимо ли проведение химиотерапии. Около 2 лет больная находится под надзором врачей, регулярно сдает анализ на определение концентрации ХГЧ. Беременность на протяжении этого периода абсолютно противопоказана.

Прогноз наиболее благоприятен при раннем обнаружении заболевания. Чем дольше длится латентный период, тем хуже последствия. Поэтому женщинам важно регулярно посещать гинеколога и обращаться за помощью при возникновении каких-либо нарушений. При наступлении беременности нужно обязательно становиться на учет на ранних сроках, проходить все рекомендуемые обследования и сдавать необходимые анализы.

Хорионэпителиома встречается относительно редко, со­ставляя 2% всех злокачественных новообразований женских половых органов. Наблюдается у женщин в молодом детородном возрасте. Средний возраст больных хорионэпителиомой составляет 32.6 года. Хорионэпителиома развивается из элементов ворсистой оболочки плода - хориона. Отмечают непосредственную связь возникновения хорионэпителиомы с беременностью. Опухоль развивается либо после патологической беременности, осложненной пузырным заносом, либо после самопроизвольного или искусственного (почти одина­ково часто, в среднем 40%). После родов частота возникновения хорионэпителиомы составляет 20%. Наблюдаются случаи развития хоринэпителиомы по истечении длительного срока после беремен­ности и у женщин в .

Патологическая анатомия хорионэпителиомы

Первичный очаг опухоли чаще всего располагается в стенке матки, но может находиться и в трубе, яичнике, влагалище Опухоль имеет темно-багровую окраску, мягкую консистенцию и легко кровоточит. При исследовании хорионэпителиома состоит из округлых или поли­гональных клеток со светлой цитоплазмой (клетки Лангганса) и син­цитиальных элементов с крупными гиперхромными ядрами. Опухоль не имеет стромы и сосудов, метастазы возникают рано гематогенным путем.

Симптомы хорионэпителиомы

Основным симптомом при хорионэпителиоме матки является маточное кровотечение различной длительности и интенсив­ности. Чаще всего наблюдаются темные кровянистые выделения, пе­риодически приобретающие характер обильных кровотечений. Пов­торные кровотечения приводят к и похуданию больной. Если опухоль располагается в толще мышечной стенки и не прорастает в полость матки, то маточного кровотечения может не быть. Заболевание в этих случаях проявляется в ухудшении общего состояния: нарастании общей слабости, появлении озноба и повышении темпера­туры. Другим симптомом, который наблюдается у больных с хорионэпителиомой матки, являются боли внизу живота, иногда схватко­образного характера. Боли могут быть первым сигналом угрожаю­щего разрыва опухоли.

При гинекологическом исследовании больной, как правило, отмечается цианоз слизистой оболочки шейки матки. Пораженная хорионэпителиомой матка неравномерно увеличена, с выступающими мягковатыми узлами. Часто развитию хорионэпителиомы матки сопутствуют тонкостенные лютеиновые кисты яич­ников.

Наиболее часто метастазы хорионэпителиомы матки локализуются в легких, влагалищной стенке, параметрии. Метастазы хорионэпителиомы в легкие обычно множественные, двусторонние и часто обна­руживаются при рентгенологическом исследовании еще до клиниче­ского их проявления. По мере роста метастатических образований в легких появляются кашель с кровохарканьем и одышка. Метастазы хорионэпителиомы во влагалище имеют вид багрово-синюшных мяг­коватых узлов различной величины и располагаются преимуществен­но у входа во влагалище, вдоль передней влагалищной стенки и боковых стенок. Метастазы хорионэпителиомы в головной мозг вна­чале проявляются и синдромом повышения внутричерепного давления с развитием очаговых органических симптомов.

Диагностика хорионэпителиомы

Появление у женщины вскоре после аборта, родов и особенно после беременности, осложненной пузырным зано­сом, повторных кровотечений при одновременном увеличении разме­ров матки, подозрительно на развитие хорионэпителиомы. Один из ценных методов диагностики хорионэпителиомы - реакции, основанные на избыточном количестве хорионического гонадотропина в моче больных. При хорионэпителиоме реакция на хорионический гонадотропин бывает поло­жительной как с цельной мочой, гак и в разведении. Существуют биологические методы определения хорионического гонадотропина (реакция Ашгейма - Цондека, Галли - Майнини, Фридмана) и метод иммунологического определе­ния, позволяющий в короткий срок определить количество хорионического гонадотропина. Диа­гноз чаще всего устанавливается после гистологического исследова­ния соскоба полости матки. Особенно трудна для распознавания хорионэпителиома, расположенная в толще мышечной стенки матки без поражения ее слизистой оболочки: в этих случаях наличие хорионэпителиомы можно заподозрить на основании анамнеза и положительной гормональной реакции Большую ценность в таких, случаях имеет метод тазовой ангиографии, позволяющий судить о величине опухоли матки и ее расположении.

Дифференциальная диагностика хорионэпителиомы

Хорионэпителиому следует дифференцировать от пузыр­ного заноса, который часто предшествует ее развитию Основное зна­чение при этом имеют данные соскоба с учетом клинических проявлений хорион эпителиомы. Пузырный за­нос развивается из ворсин плаценты, имеет вид полипоидной кистоз­ной массы. Микроскопически видны множественные раздутые вор­синки с отечной стромой, покрытые хориальным эпителием и син­цитием. Чаще всего повторные кровотечения при хорионэпителиоме, развившейся вскоре после аборта, ошибочно расцениваются как про­явление плацентарного полипа, что влечет за собой неправильные лечебные мероприятия (повторные выскабливания полости матки без гистологического исследования соскоба).

Помимо обязательного гистологического исследования соскоба полости матки при каждом диагностическом выскабливании, в особо, подозрительных случаях следует производить определение хорионического гонадотропина, содер­жание которого при плацентарном полипе в отличие от хорионэпителиомы не бывает повышенным.

Лечение хорионэпителиомы

Основным методом лечения хорионэпителиомы матки является химиотерапия. С применения лекарственных противоопухо­левых препаратов следует начинать лечение всех больных хорионэпителиомой матки с метастазами, а также больных с поражением матки без клинически определяемых метастазов при планируемом сохранении матки.

Показания к экстирпации матки (иногда с сохранением яичников) следующие.

1. Большие размеры матки, соответствующие 12-недельной бере­менности или превышающие их.

2. Угрожающие жизни маточные кровотечения.

3. Угроза разрыва субсерозного узла опухоли матки и внутрибрюшинное кровотечение.

4. Осложнения со стороны сопутствующих кист яичников (перекрут ножки кисты, разрыв кисты, кровоизлияние в полость кисты).

5. Зрелый возраст больной (старше 45 лет) и наличие в семье детей.

Экстирпация матки с придатками сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий, в особенности при одновременном наличии метастазов в стенке влагалища или при расположении узлов опухоли в шейке матки. При ограниченной опухоли у молодой жен­щины допустимо сохранение во время одного или обоих яичников. Оперативному удалению подлежат изолированные мета­статические узлы опухоли в стенке влагалища.

Химиотерапия при хорионэпителиоме матки с метастазами (в лег­кие, стенку влагалища) или при ограниченном поражении матки мо­жет осуществляться следующими противоопухолевыми препаратами.

Лечение метатрексатом проводят интенсивным методом по 20 мг внутривенно, внутримышечно или внутрь в течение 4-5 дней, курсовая доза 80-100 мг, повторные курсы через 7-10 дней, а также прерывистым методом по 30-40 мг внутримышечно один раз в 5 дней. Общая доза определяется полученным эффектом и появлени­ем токсических реакций. 6-меркаптопурин применяют внутрь еже­дневно в дозе 6 мг на 1 кг веса больной, т е 300-400 мг. в 2-3 при­ема, в течение 10 дней, на курс 3-4 г. После перерыва на 10 дней курс лечения может быть повторен: всего проводится 3-4 курса. Отечественный противоопухолевый хризомаллин приме­няют внутривенно по 500-1000 мкг через день до дозы 10 000 мкг. Противоопухолевый антибиотик рубомицин назна­чают также внутривенно из расчета 1 мг/кг, от 50 до 70 мг ежедневно в течение 5 дней. Повторный цикл через 7-10 дней. Оливомицин вводят внутривенно по 10 мг через день до дозы 80-100 мг. Токсические реакции при каждом из перечисленных про­тивоопухолевых препаратов и антибиотиков и методы борьбы с ними.

Контроль за проводимой химиотерапией у больных с сохранен­ной маткой осуществляется клиническими наблюдениями, повторным определением содержания хорионического гонадотропина и данными тазовой ангиографии.

С развитием химиотерапии лучевое лечение потеряло в основном свое значение В некоторых случаях метастазы хорионэпителиомы во влагалище или параметрий подвергаются в виде дистанционного облучения, контактного облучения радиоактивными препаратами, внутритканевого введения радиоактивного золота или облучения на близкофокусном рентгенотерапевтическом аппарате. Примерная очаговая доза составляет 6000-7000 рад. Вы­бор источника излучения определяется размером и формой метаста­тической опухоли

Прогноз при хорионэпителиоме

зависит от распространенности опухолевого процесса до начала лечения. Положительный результат лечения, начатого при отсутствии клинически определяемых метастазов, приближается к 100%. Пятилетнее выживание больных с метастазами составляет 50%. В течение первого года после лечения больные, в особенности при сохраненной матке, нуждаются в ежемесячном наблюдении с определением содержания хорионического гонадотропина в моче. В дальнейшем медицинский осмотр следует проводить один раз в квартал. Общий срок наблю­дения такой же, как и у других больных со злокачественными опухолями.

Сохранять беременность разрешается женщинам с признаками клинического выздоровления, желательно по истечении года после химиотерапии.

Случай диагностики полного пузырного заноса.

Пациентка 22 лет. При ультразвуковом исследовании выявлено:

Тело матки в положении anteflexio. Контуры: ровные, четкие. Размеры: 153х75х149мм. V=893 см.куб. Структура миометрия: однородная.

Рис. 1. Тело матки В-режим. Абдоминальное сканирование.

Толщина задней стенке в нижней трети 8,7 мм, в средней трети 9 мм, в верхней трети 10 мм.

Рис. 2. Толщина задней стенки матки в нижней трети. Абдоминальное сканирование.

Толщина миометрия в дне 5,5-6,8 мм.

Рис. 3. Толщина стенки матки в дне. Абдоминальное сканирование.

Рис. 4. Толщина стенки матки в дне. Абдоминальное сканирование.

Толщина передней стенке в нижней трети 5,1 мм, в средней трети 6,5 мм, в верхней трети 4 мм.

Рис. 5. Толщина передней стенки матки в средней трети. Абдоминальное сканирование.

Полость матки выполнена образованием с ровными четкими контурыми, солидно-кистозной структуры, размерами 130х56х116 мм V=440 см.куб. При цветовом картировании в структуре образования кровоток скудный. По периферии образования на границе с миометрием определяются единичные локусы кровотока.

Рис. 6. Образование полости матки. Абдоминальное сканирование.

Шейка матки правильной формы, длиной 4,9см, структура обычная.

ПРАВЫЙ ЯИЧНИК: размеры 152х73х159 мм, V=920,2 см3, расположен: высоко над маткой, достигает нижнего полюса печени, структура: с множественными кистами до 30-35 мм d.

Рис. 8. Правый яичник с множественными текалютеиновыми кистами при полном пузырном заносе. Абдоминальное сканирование.

ЛЕВЫЙ ЯИЧНИК: размеры 112х107х109 мм, V=683,2 см3, расположен: за маткой в дугласе, структура: с множественными кистами до 35 мм d.

Свободная жидкость в малом тазу - определяется в скудное количестве.

Печень, селезенка - без видимых патологических включений.

Видео 1. Полный пузырный занос. В-режим. Абдоминальное сканирование.

Видео 2. Полный пузырный занос. Энергетическое картирование. Абдоминальное сканирование.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Эхо-картина трофобластической болезни: полный пузырный занос. Текалютеиновые кисты обоих яичников.

Выполнено выскабливание полости матки.

Видео 3. Состояние после эвакуации (выскабливания) полного пузырного заноса. Абдоминальное сканирование.

ОБСУЖДЕНИЕ.

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

К трофобластической болезни относятся те редкие опу-холи, которые могут быть излечены даже на поздних стадиях при наличии отдаленных метастазов. Трофобластическая болезнь включает родственные опухо-ли, развивающиеся из плаценты и, следовательно, свя-занные с беременностью: пузырный занос (частичный или полный), деструирующий пузырный занос, хориокарциному и трофобластическую опухоль плацентар-ной площадки. Эти опухоли различаются по способно-сти к инвазивному росту и метастазированию. Учиты-вая сложность дифференциальной диагностики, опу-холи, развивающиеся в исходе пузырного заноса и ха-рактеризующиеся инвазивным ростом или метастаза-ми, принято объединять термином «трофобластические опухоли».

Деструирующему пузырному заносу и хориокарциноме могут предшествовать пузырный занос, са-мопроизвольный или искусственный аборт, нормаль-ная или внематочная беременность.

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС

Эпидемиология.

Распространенность пузырного заноса в разных странах неодинакова. Так, в Японии она составляет 2 на 1000 бе-ременностей, что в 3 раза выше, чем в Европе и Север-ной Америке. Возможно, эти различия объясняются тем, что в одном случае определяют распространен-ность заболевания среди всего населения, а в другом — его частоту среди госпитализированных беременных. Крупное исследование распространенности пузырного заноса проведено в Ирландии. При гистологическом исследовании плодных яиц, полученных в результате абортов в I и во II триместрах беременности, показано, что распространенность полного и частичного пузыр-ного заноса составляет 0,5 на 1000 и 1,4 на 1000 беремен-ностей соответственно.

Для уточнения факторов риска пузырного заноса про-ведено несколько исследований «случай-контроль». Высокая частота пузырного заноса в отдельных группах населения объясняется особенностями питания и социально-экономическими факторами. Исследования, про-веденные в Италии и США, показали, что фактором риска полного пузырного заноса служит недостаток ка-ротина в пище. Для районов с высокой частотой пузырного заноса характерен дефицит витамина А. Этим могут быть обусловлены географические различия в рас-пространенности заболевания.

Фактором риска полного пузырного заноса служит также возраст беременной старше 35 лет. Причина за-ключается в том, что с возрастом чаще отмечаются раз-личные нарушения оплодотворения, приводящие к пу-зырному заносу. После 35 лет риск полного пузырного заноса возрастает в 2 раза, после 40 - в 7,5 раза.

Факторы риска частичного пузырного заноса изучены недостаточно. Известно, что они отличны от таковых полного пузырного заноса. Так, показано, что вероят-ность частичного пузырного заноса с возрастом не уве-личивается.

Дифференциальная диагностика полного и частичного пузырного заноса.

Полный и частичный пузырный занос различают на ос-новании результатов гистологического исследования и определения кариотипа (табл. 1).

Табл. 1. Отличие полного и частичного пузырного заноса.

Гистологическое исследование. При полном пузырном заносе отсутствуют элементы эмбриона или плода, от-мечаются диффузные отек ворсин хориона и гиперпла-зия эпителия (рис. 9).

Рис. 9. Микропрепарат. Полный пузырный занос. Отмечается диффузный отек ворсин хориона и гиперплазия эпителия.

Определение кариотипа. Самый частый кариотип при полном пузырном заносе - 46,XX, причем все хромосо-мы отцовские (рис. 10). Такой кариотип образуется при оплодотворении яйцеклетки, не содержащей или имеющей поврежденное ядро. После оплодотворе-ния гаплоидный набор хромосом сперматозоида удваи-вается. В 10% случаев кариотип при полном пузырном заносе - 46,ХУ. При этом все хромосомы также от-цовские. В отличие от хромосом ДНК митохондрий име-ет материнское происхождение.

Рис. 10. Кариотип при полном пузырном заносе.

Частичный пузырный занос.

Гистологическое исследование. Гис-тологические признаки частичного пузырного заноса (рис. 11):

1. Различные размеры ворсин хориона, очаговые отек с образованием полостей и гиперплазия эпителия.

2. Неровная поверхность ворсин за счет очаговой ги-перплазии.

3. Включения трофобласта в строме ворсин.

4. Наличие элементов эмбриона или плода.

Рис. 11. Микропрепарат. Частичный пузырный занос. Ворсины хориона разного размера, наблюдается очаговая гиперплазия эпителия и включения трофобласта в строме ворсин.

Определение кариотипа.

При частичном пузырном заносе, как правило, наблюдается триплоидия, то есть клетки несут 69 хромосом. Дополнительный набор хромосом имеет отцовское происхождение. По данным разных авторов, триплоидия встречается в 90-93% случаев частичного пузырного заноса. У плода при частичном пузырном заносе также имеются признаки триплоидии: внутриутробная задержка и многочисленные пороки развития, например синдактилия и гидроцефалия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В настоящее время лечение полного пузырного заноса все чаще начинают до появления первых клинических проявлений заболевания. Ранней диагностике способ-ствует широкое применение влагалищного УЗИ на ран-них сроках беременности. Ниже описана классическая клиническая картина полного пузырного заноса.

Кровянистые выделения из половых органов. Это самый частый симптом полного пузырного заноса, наблюдаю-щийся у 97% больных. Кровянистые выделения возникают при отслойке пузырного заноса от децидуальной оболочки. Кровь может скапливаться в полости матки или выделяться наружу. У половины больных кровянистые выделения бывают обильными и длитель-ными, уровень гемоглобина оказывается очень низким.

Увеличение матки. Примерно у половины больных на-блюдается другой классический признак полного пу-зырного заноса - увеличение размеров матки, не соот-ветствующее сроку беременности. Матка увеличивается за счет роста хориона и скопления крови. Значительное увеличение матки обычно сочетается с очень высоким уровнем b-субъединицы ХГ в сыворотке.

Преэклампсия. Это состояние наблюдается у 27% бере-менных с полным пузырным заносом. Преэклампсия характеризуется артериальной гипертонией, протеинурией и гиперрефлексией. Эклампсия развивается редко. Преэклампсия почти всегда возникает при зна-чительном увеличении матки и очень высоком уровне b-субъединицы ХГ в сыворотке. В связи с этим, если преэклампсия развивается на ранних сроках беремен-ности, в первую очередь следует исключать пузырный занос.

Неукротимая рвота беременных. В 25% случаев полного пузырного заноса наблюдается неукротимая рвота бере-менных. Ее риск особенно высок при значительном увеличении матки и высоком уровне b-субъединицы ХГ в сыворотке. Возможны тяжелые водно-электролитные нарушения. Показаны противорвотные средства и инфузионная терапия.

Тиреотоксикоз. Это состояние развивается у 7% беременных с полным пузырным заносом. Отмечается тахикардия и тремор. Кожа теплая и влажная. Диагноз подтверждается при повышении уровней тиреоидных гормонов в сыворотке.

При тиреотоксикозе перед общей анестезией, вы-полняемой для эвакуации пузырного заноса, назнача-ют b-адреноблокаторы. Это предупреждает тиреотоксический криз. Последний проявляется лихорадкой, пси-хомоторным возбуждением, тремором, тахикардией, сердечной недостаточностью с высоким сердечным вы-бросом. Бета-адреноблокаторы предотвращают или бы-стро устраняют все проявления тиреотоксического кри-за. После эвакуации пузырного заноса функция щито-видной железы восстанавливается.

Тиреотоксикоз развивается преимущественно при значительном повышении уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке. ХГ является слабым стимулятором ре-цепторов ТТГ, поэтому уровни тиреоидных гормонов отражают уровень b-субъединицы ХГ в сыворотке. Од-нако некоторые авторы не отмечают зависимость между ними. В связи с этим предполагается существова-ние особого вещества, секретируемого трофобластом и стимулирующего щитовидную железу, но оно до сих пор не обнаружено.

Эмболия ветвей легочной артерии. Дыхательная недоста-точность вследствие эмболии ветвей легочной артерии развивается у 2% беременных с полным пузырным за-носом. Это осложнение обычно наблюдается при зна-чительном увеличении матки и очень высоком уровне b-субъединицы ХГ в сыворотке. Twiggs и соавт. описали дыхательную недостаточность у 12 из 44 беременных (27%) с пузырным заносом при размерах матки, соот-ветствующих 16 и более неделям беременности. Эм-болия ветвей легочной артерии проявляется болью в груди, одышкой, тахикардией, иногда тяжелой дыха-тельной недостаточностью. Это осложнение обычно возникает во время или после эвакуации пузырного за-носа. В легких выслушиваются рассеянные хрипы, при рентгенографии грудной клетки выявляют двусторон-ние очаговые затемнения разных размеров. При надле-жащем лечении дыхательная недостаточность исчезает в среднем через 72 ч. Иногда необходима ИВЛ. Помимо эмболии ветвей легочной артерии дыхательная недоста-точность при полном пузырном заносе может быть обу-словлена тиреотоксическим кризом, преэклампсиеи, а также отеком легких на фоне массивной инфузионной терапии.

Текалютеиновые кисты яичников. Крупные текалютеиновые кисты яичников - диаметром более 6 см - воз-никают у половины беременных с полным пузырным заносом. Их появление обусловлено высоким уров-нем ХГ, который постоянно стимулирует яичники. Значительное увеличение матки затрудняет выявление этих кист при гинекологическом исследовании, поэто-му чаще они определяются при УЗИ. После эвакуации пузырного заноса текалютеиновые кисты исчезают са-мостоятельно в течение 2-4 мес.

При больших текалютеиновых кистах больные могут жаловаться на ощущение давления или распирания вни-зу живота. В этом случае выполняют пункцию кист под контролем УЗИ или во время лапароскопии. При ост-рой боли внизу живота показана лапароскопия для ис-ключения перекрута или разрыва кисты. При разрыве или неполном перекруте обычно удается выполнить ла-пароскопическую операцию.

Клиническая картина частичного пузырного заноса менее выражена.

В большинстве случаев она напоми-нает неполный или несостоявшийся аборт. Частич-ный пузырный занос нередко диагностируют только после гистологического исследования материала, по-лученного из полости матки.

При анализе 81 случая частичного пузырного заноса было выяснено, что самым частым симптомом этого за-болевания являются кровянистые выделения из поло-вых органов. Они отмечались у 72,8% больных. Зна-чительное увеличение матки и преэклампсия наблюда-лись у 3,7% и 2,5% больных соответственно. Ни у одной больной не было текалютеиновых кист яичников, неук-ротимой рвоты беременных и тиреотоксикоза. В 91,3% случаев предварительно был поставлен диагноз непол-ного или несостоявшегося аборта, и только в 6,2% слу-чаев был заподозрен пузырный занос. Уровень b-субъединицы ХГ в сыворотке перед эвакуацией пузырного заноса был определен у 30 больных. Лишь у 2 (6,6%) он превышал 100000 МЕ/л.

ПРОГНОЗ.

Исходом полного пузырного заноса нередко являются трофобластические опухоли. После его эвакуации у 15% больных наблюдаются трофобластические опухоли с инвазивным ростом, у 4% - с метастазами. При ана-лизе 858 случаев полного пузырного заноса было отме-чено, что в 40% из них имелись следующие неблаго-приятные прогностические факторы.

1. Высокий уровень b-субъединицы ХГ в сыворотке (более 100 000 МЕ/л).

2. Значительное увеличение матки.

3. Текалютеиновые кисты яичников диаметром более 6 см.

Из 352 больных, у которых наблюдался хотя бы один из перечисленных признаков, у 31% после эвакуации развилась трофобластическая опухоль с инвазивным ростом, а у 8,8% появились метастазы. Из 506 больных, не имевших этих признаков, трофобластическая опу-холь с инвазивным ростом наблюдалась только у 3,4%, а метастазы - только у 0,6%.

Чем старше больная, тем выше риск трофобластических опухолей после эвакуации пузырного заноса. По данным разных авторов, они развиваются у 37% боль-ных старше 40 лет и у 56% больных старше 50 лет.

Частичный пузырный занос.

После эвакуации частичного пузырного заноса трофо-бластические опухоли развиваются у 4% больных. Как правило, они характеризуются только инвазивным рос-том. Факторы риска трофобластических опухолей после эвакуации частичного пузырного заноса неизвестны.

ДИАГНОСТИКА.

Основной метод диагностики полного пузырного зано-са - УЗИ. Диффузный отек ворсин хориона и множест-венные полости обусловливают характерную ультра-звуковую картину - множественные пузырьки, запол-няющие полость матки. При УЗИ можно также диаг-ностировать частичный пузырный занос. При этом вы-являют очаговый отек ворсин хориона и увеличение поперечных размеров плодного яйца. Предсказа-тельная ценность положительного результата при нали-чии обоих признаков составляет 90%.

ЛЕЧЕНИЕ.

Сразу после постановки диагноза пузырного заноса проводят лечение наиболее тяжелых его осложнений: преэклампсии, тиреотоксикоза, водно-электролитных нарушений и анемии. После стабилизации состояния больной определяют способ эвакуации пузырного за-носа.

Экстирпация матки.

Экстирпацию матки выполняют больным, не плани-рующим в дальнейшем иметь детей. Яичники можно не удалять даже при наличии текалютеиновых кист. Круп-ные кисты достаточно пунктировать. Поскольку на мо-мент операции уже могут иметься метастазы, необхо-димо тщательное наблюдение и определение уровня b-субъединицы ХГ в динамике.

Вакуум-аспирация.

Эвакуация пузырного заноса методом вакуум-аспира-ции показана больным, планирующим в дальнейшем иметь детей, независимо от размеров матки.

Адъювантная химиотерапия.

Мнения о необходимости адъювантной химиотерапии после эвакуации пузырного заноса противоречивы, по-скольку известно, что трофобластические опухоли раз-виваются только у 20% больных.

В одном из исследований 247 больным во время эва-куации полного пузырного заноса однократно вводили дактиномицин. Трофобластические опухоли развились только у 10 из них (4%), при этом ни у одной больной не было отдаленных метастазов. У всех 10 больных ремис-сия наступила после одного курса химиотерапии. Таким образом, адъювантная химиотерапия после эва-куации пузырного заноса снижает риск трофобластиче-ских опухолей, улучшает результаты их лечения и пре-дотвращает метастазы.

По данным клинического испытания, адъювантная химиотерапия при полном пузырном заносе статисти-чески значимо снижает риск трофобластических опухо-лей по сравнению с контрольной группой (14% и 47% соответственно). Таким образом, адъювантная хи-миотерапия абсолютно показана при высоком риске трофобластических опухолей, особенно при невозмож-ности динамического контроля за уровнем b-субъединицы ХГ в сыворотке.

НАБЛЮДЕНИЕ.

Исследование уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке. После эвакуации пузырного заноса уровень b-субъединицы ХГ в сыворотке определяют еженедельно до тех пор, пока он трижды не будет нормальным . Затем это исследование проводят ежемесячно в течение полугода. Уровень b-субъединицы ХГ в сыворотке нормализуется в среднем через 9 недель после эвакуации пузырного зано-са. Беременность разрешают после завершения на-блюдения.

Контрацепция.

В период наблюдения беременность противопоказана, поэтому больным рекомендуют эффективную контра-цепцию. ВМК нежелательна, поскольку возможна пер-форация матки. Этот метод контрацепции разрешают только после нормализации уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке. Обычно рекомендуют пероральные контрацептивы или барьерные методы. Раньше считалось, что использование пероральных контрацептивов до нормализации уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке повышает риск трофобластических опухолей. Од-нако результаты последних исследований опровергли это. Сроки нормализации уровня b-субъедини-цы ХГ не зависят от метода контрацепции. Таким об-разом, использовать ПК после эвакуации пузырного заноса до нормализации уровня b-субъединицы ХГ безопасно.

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

Выделяют:

I. Недиссеминированные трофобластические опухоли

II. Диссеминированные трофобластические опухоли

III. Трофобластическая опухоль плацентарной площадки

Недиссеминированные трофобластические опухоли развиваются у 15% больных, которым был эвакуирован пузырный занос, изредка после самопроизвольного или искусственного аборта, нормальной или внематочной беременности. Ниже перечислены клинические про-явления трофобластических опухолей:

1. Периодические кровянистые выделения из половых органов.

2. Текалютеиновые кисты яичников.

3. Замедление обратных изменений матки после эва-куации пузырного заноса или ее неравномерное уве-личение.

4. Сохранение высокого уровня b-субъединицы ХГ в сы-воротке или его рост.

При трофобластических опухолях возможна глубокая инвазия миометрия вплоть до внутрибрюшного крово-течения (при прорастании всех оболочек матки) или обильного кровотечения из половых органов (при про-растании крупных ветвей маточных сосудов). Большая опухоль с множественными очагами некроза может ин-фицироваться, приводя к метроэндометриту. Он прояв-ляется гнойными выделениями из половых органов и сильной болью внизу живота.

Как уже отмечалось, гистологическая диагностика трофобластических опухолей достаточно трудна. После эвакуации пузырного заноса может развиваться как деструирующий пузырный занос, так и хориокарцинома. В остальных случаях трофобластическая опухоль чаще оказывается хориокарциномой. В хориокарциноме в отличие от деструирующего пузырного заноса отсутст-вуют ворсины хориона.

Диссеминированные трофобластические опухоли.

Диссеминированные трофобластические опухоли раз-виваются у 4% больных, которым был эвакуирован пу-зырный занос. Чаще они возникают после самопроиз-вольного или искусственного аборта, нормальной или внематочной беременности. Отдаленные метастазы характерны прежде всего для хориокарциномы. Чаще всего наблюдаются метастазы в легкие (80%), влагали-ще (30%), печень (10%) и головной мозг (10%). В 20% случаев метастазы локализуются в пределах малого таза, помимо влагалища. Трофобластические опухоли обиль-но кровоснабжаются, но опухолевые сосуды обычно имеют неполноценную стенку, что приводит к кровоте-чениям. Последние являются одним из основных про-явлений метастазов трофобластических опухолей.

Метастазы в легкие. На момент постановки диагноза диссеминированной трофобластической опухоли у 80% больных определя-ются метастазы в легкие. Больные жалуются на боль в груди, кашель, одышку, кровохарканье. Эти симптомы могут возникнуть остро или наблюдаются длительно, в течение нескольких месяцев. Метастазы бывают бес-симптомными. В этом случае их выявляют при рентге-нографии грудной клетки. Ниже перечислены рентге-нологические признаки метастазов трофобластических опухолей в легкие.

1. Множественные мелкие очаговые тени (картина снеж-ной бури).

2. Отдельные круглые тени.

3. Затемнение легочного поля, обусловленное плевраль-ным выпотом.

4. Ограниченное затемнение легочного поля, обуслов-ленное инфарктом при эмболии ветвей легочной ар-терии.

Дыхательные нарушения и рентгенологические из-менения могут быть настолько выражены, что у боль-ных ошибочно диагностируют заболевание органов ды-хания. Особенно сложна дифференциальная диагно-стика в тех случаях, когда поражение половых органов минимально или отсутствует. Обычно это наблюдается при развитии трофобластических опухолей в исходе аборта, нормальной или внематочной беременности, а не пузырного заноса. Иногда диагноз устанавливают лишь после торакотомии. При эмболии легочной арте-рии опухолевыми клетками возможна легочная гипертензия. Быстрое развитие тяжелой дыхательной недос-таточности, требующей ИВЛ, свидетельствует о небла-гоприятном прогнозе.

Метастазы во влагалище. Метастазы во влагалище наблюдаются у 30% больных диссеминированными трофобластическими опухоля-ми. Эти метастазы хорошо кровоснабжаются и сильно кровоточат при биопсии. Они локализуются в области сводов или по передней стенке влагалища и проявляют-ся кровянистыми или гнойными выделениями.

Метастазы в печень. Метастазы в печень наблюдаются в 10% случаев диссеминированных трофобластических опухолей. Печень поражается поздно, обычно при большой первичной опухоли. Растяжение капсулы печени проявляется бо-лью в эпигастрии или правом подреберье. При кровоиз-лиянии возможен разрыв печени и обильное внутрибрюшное кровотечение.

Метастазы в головной мозг. Метастазы в головной мозг наблюдаются у 10% больных диссеминированными трофобластическими опухоля-ми. Как и печень, головной мозг поражается на поздних стадиях заболевания. У больных почти всегда уже име-ются метастазы в легкие или до влагалище. Метастазы в головной мозг проявляются очаговой неврологической симптоматикой.

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки.

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки - достаточно редкая опухоль. Ряд авторов считают ее раз-новидностью хориокарциномы. Она образована преиму-щественно клетками цитотрофобласта. Секреция ХГ и плацентарного лактогена при трофобластической опухоли плацентарной площадки низкая. Опухоль ха-рактеризуется преимущественно инвазивным ростом, отдаленные метастазы появляются поздно. По сравне-нию с другими трофобластическими опухолями химио-терапия при трофобластической опухоли плацентарной площадки малоэффективна.

С уважением, врач ультразвуковой диагностики, Барто Руслан Александрович, 2015

Все права защищены® . Цитирование только с письменного разрешения автора статьи.

Трофобластическая болезнь - это группа доброкачественных и злокачественных новообразований происходящих из элементов плаценты. Трофобластическая болезнь встречается относительно редко. Так, на 1000 родов отмечается 1 наблюдение пузырного заноса, на 100.000 родов или абортов приходится 2 случая хориокарциномы.

Согласно Международной классификацией онкологических болезней (1995) к трофобластической болезни относятся: пузырный занос (полный или частичный), инвазивный пузырный занос, хориокарцинома или хорионэпителиома, хориокарцинома в сочетании с тератомой или эмбриональным раком, злокачественная тератома трофобластическая и трофобластическая опухоль плацентарной площадки.

Среди причин возникновения трофобластической болезни рассматривают вирусную теорию, иммунологическую теорию, ферментативную теорию, дефицит белка.

Факторами риска возникновения трофобластической болезни являются: возраст пациенток старше 40 лет (риск заболевания в 5 раз выше, чем для женщин в возрасте от 21 до 35 лет); наличие в анамнезе ранних самопроизвольных абортов; вероятность заболевания выше у повторнобеременных; заболевание чаще встречается в странах Востока по сравнению с западными странами.

Пузырный занос

Пузырный занос представляет собой, патологически измененный ворсинчатый хорион в виде множества пузырьков различной величины, наполненных прозрачной жидкостью, которые полностью (полный занос) или частично (частичный занос) замещают ткань плаценты. Эти пузырьки представляют собой увеличенные в объеме вследствие резко выраженного отека ворсины хориона с образованием в центральных отделах некоторых таких ворсин полостей, содержащих слизеподобную жидкость. Элементы пузырного заноса могут свободно находиться в полости матки и быть связанными с ее стенкой.

Полный пузырный занос наблюдается в I триместре беременности , причем зародыши в таких случаях погибают. При частичном пузырном заносе беременность может прогрессировать вплоть до родов жизнеспособным плодом, однако, чаще гибель плода наступает на 14-16 неделе или же происходят преждевременные роды с гибелью плода в анте- или интранатальном периоде. Фрагменты пузырчатых ворсин самостоятельно или при удалении заноса из полости матки могут попадать в венозное русло и достигать легочных сосудов, вызывая острую легочную гипертензию, отек легких и даже смерть беременной женщины. Наиболее тяжелым исходом является развитие в 3,8-5% случаев из остатков пузырного заноса хориокарциномы. Редким вариантом пузырного заноса (частота 5-6%) является инвазивный пузырный занос.

Выделяют несколько факторов риска, служащих фоном для перехода пузырного заноса в хориокарциному: возраст старше 40 лет; несоответствие размеров матки (увеличение) сроку беременности; наличие лютеиновых кист яичников; стойкое повышение уровня хорионического гонадотропина, не снижающееся после удаления пузырного заноса.

Риск злокачественного перерождения пузырного заноса возрастает у тех больных, у которых отмечены три и более из указанных признаков. У таких больных, а также при рецидивирующем пузырном заносе прогрессирование заболевания наблюдается в половине случаев, а при наличии менее трех признаков - у трети.

Хорионкарцинома или хорионэпителиома

Хорионкарцинома (синоним - хорионэпителиома) - злокачественная форма трофобластической болезни, возникающая из хориального эпителия после пузырного заноса (до 40% случаев), после нормального аборта (25%) или после родов (22,5%). Описаны единичные случаи одновременного развития хорионкарциномы и пузырного заноса. Встречается редко и не всегда связана с предшествующей беременностью, прерванной в различные сроки, или пузырным заносом. Хорионкарцинома, возникшая вне связи с беременностью, относится к тератогенным опухолям. Часто имеется не один опухолевый узел, а два и больше. Размеры опухолевых узлов различны - от несколько миллиметров до головы взрослого человека. Чаще всего хорионкарцинома располагается в теле матки (в области имплантации плодного яйца). Может также располагаться около маточных отверстий труб. Хорионкарцинома яичников и маточных труб встречается редко - 1-4%. Возможно развитие хорионкарциономы из эктопической беременности (2,5%). Прорастая тело матки, опухолевые массы могут проникать в малый таз не вызывая клинических проявлений сдавления окружающих тканей, сосудов и нервных стволов, но обуславливая слабо выраженный боли.

Редко встречается хорионкарцинома во время беременности. Чаще она проявляется при 4 -6 месячной беременности, реже - при доношенной. Хорионкарцинома при беременности обычно приводит к метастатическому поражению различных органов. При возникновении хорионэпителиомы во время беременности распознать новообразование даже в тех ситуациях, когда процесс принял распространенную форму, трудно. Заболевание может долго вообще не давать никаких симптомов и имеет плохой прогноз. Интервал между окончанием беременности и первым проявлением данной формы трофобластической болезни колеблется в довольно широких пределах. Длительность латентного периода как правило, составляет 6-12 месяцев, чаще - 3 месяца. Имеются случаи очень длительного латентного периода -10 - 20 лет.

Следует отметить, что нет ни одного симптома, который был бы специфичен только для хорионкарциномы. Более или менее четкая клиническая симптоматика наблюдается только в том случае, если первичный узел хорионкарциномы располагается в матке и сообщается с ее полостью. Преобладающим симптомом у больных с трофобластической болезнью являются кровотечения из половых путей различного характера. Во многих случаях данный симптом оказывается одновременно и первым проявлением заболевания. Кровотечения могут и не прекращаться после первого выскабливания и требуют повторной манипуляции. Повторность кровотечений, также как и необходимость выполнения неоднократных выскабливаний, является характерным для больных с трофобластической болезнью. Время появления кровотечения по отношению к исходу предшествующей беременности или к менструации отличается также разнообразием. Разный характер кровотечений и время их наступления объясняется различным расположением опухолевых узлов (хорионкарциномы) в полости матки.

Наряду с кровянистыми выделениями или в промежутках между ними, у многих больных можно также наблюдать и другие различные по характеру выделения: серозные, гнойные, иногда с неприятным запахом, что бывает связано с некротизированием, распадом и инфицированием опухолевых узлов. Длительные, повторные кровотечения, нередко сопровождающиеся значительной кровопотерей, а также интоксикацией организма продуктами распада опухолевых масс, часто приводят к анемизации больной, иногда со значительным снижением гемоглобина.

Признаки трофобластической болезни

Одним из признаков трофобластической болезни является несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности. Чаще размеры матки больше предполагаемого срока беременности, в 20% - соответствуют сроку беременности, в 16% - меньше срока. Важный признак трофобластической болезни - образование лютеиновых кист яичников (50% наблюдений). У большинства больных лютеиновых кисты двусторонние, достигают больших размеров, заполняют весь малый таз. При пузырном заносе лютеиновые кисты могут появляться в течение первых двух недель. Их наличие является неблагоприятным прогностическим признаком. Регресс лютеиновых кист возможен в течение 3 месяцев после удаления пузырного заноса. Боли ощущающиеся пациенткой внизу живота и пояснице, объясняются наличием опухолевых масс в полости матки, особенно при прорастании последними стенок матки до серозного покрова.

В отдельных случаях боли возникают из-за расположения метастатических опухолевых масс в параметрии и сдавлении ими нервных стволов. Наличие острых приступообразных болей в животе может объясняться перфорацией матки или, у отдельных больных, перекрутом или перфорацией лютеиновых кист. Боли могут быть также обусловлены локализацией метастазов хорионкарциномы в различных органах брюшной полости: боли в области грудной клетки являются следствием пульмональных метастазов, головные боли - метастазов в головной мозг и т.д.

Возможно наличие клинических симптомов, связанных с процессом метастазирования: симптомокомплекс кишечной непроходимости, кишечное кровотечение, кашель с кровянистой мокротой, парезы, кахексия и т.д. Течение трофобластической болезни характеризуется ранним и интенсивным метастазированием, особенно при хорионкарциноме. В ряде случаев заболевание впервые диагностируется на основании выявления метастазов. Местами, наиболее часто поражаемыми метастазами трофобластических опухолей, в основном хорионкарциномы, являются легкие, влагалище и головной мозг. Реже поражаются печень, почки, селезенка, тонкая кишка.

Диагностика трофобластической болезни

В диагностике заболевания важное значение придается правильному сбору анамнеза, учету жалоб пациентки и гинекологическому осмотру. Однако на основании этих данных можно только заподозрить трофобластическую болезнь. Нельзя с точностью определить характер трофобластической опухоли даже при обнаружении метастазов во влагалище или на шейке матки. Для уточнения диагноза используют ультразвуковое исследование. У некоторых женщин при наличии частичного пузырного заноса удается выявить изображение плода. Ультразвуковая диагностика частичного пузырного заноса трудна, особенно при небольшом объеме дегенеративных изменений хориона. При тщательном исследовании возможна визуализация лютеиновых кист, обычно двусторонних, много- или однокамерных, расположенных сбоку от матки. Характерные ультразвуковые критерии пузырного заноса чаще обнаруживаются после 12 недель беременности. В более ранние сроки эхографические признаки заболевания недостаточно информативны.

Для более достоверной диагностики целесообразно использовать цветовое доплеровское картирование, которое позволяет выявлять опухолевые узлы даже тогда, когда при обычном УЗИ не удается четко визуализировать контуры патологического очага в структуре миометрия. Цветовое доплеровское картирование дает возможность оценить состояние сосудистого русла при трофобластических опухолях матки, а также эффективность проводимой терапии. Четкая визуализация опухолевого очага в толще миометрия позволяет значительно уменьшить количество неоправданных повторных диагностических выскабливаний матки. Для диагностики заболевания из инструментальных методов исследования также используются: рентгенологическое исследование , гистероскопия , тазовая ангиография (показана больным с подозрением на хорионкарциному и инвазивную форму пузырного заноса, а также при уточненном диагнозе в случае необходимости назначения химиотерапии для контроля за ее эффективностью), рентгенография грудной клетки (устанавливает факт наличия и характер метастазов в легких, что позволяет судить о степени распространенности заболевания, хотя и не уточняет характера трофобластической опухоли).

При лабораторных исследованиях определяют уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в моче и в сыворотке крови, плацентарного лактогена, эстриола, хорионического тиреотропина, альфа- фетопротеина.

Гистологическая верификация является одним из основных методов диагностики, позволяющим установить не только факт наличия трофобластической болезни, но и уточнить характер опухоли.

Лечение трофобластической болезни

С момента внедрения в клиническую практику антиметаболитов химиотерапия стала основным методом лечения злокачественной трофобластической болезни.

Показаниями для химиотерапии являются: гистологический диагноз хорионкарциномы; наличие метастазов; стабильный или повышающийся уровень сывороточного β-ХГЧ после удаления пузырного заноса; повышение уровня β-ХГ после предварительного возвращения его к норме. Режим и разновидность химиотерапии избираются индивидуально в зависимости от характера заболевания. Химиотерапия продолжается до тех пор, пока уровень β-ХГ в сыворотке крови падает до нормального уровня. После этого проводят еще 1-3 цикла. В последнее время используется чувствительная реакция на β-ХГ, и эти дополнительные курсы могут не потребоваться у больных с низкой степени риска. Для больных из группы высокого риска рекомендуется проведение 2-6 дополнительных циклов химиотерапии.

Для лечения используются и хирургические методы: выскабливание стенок полости матки, и в редких случаях - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

Показаниями к операции служат: устойчивость к химиотерапии или токсичность при заболевании, ограниченном пределами матки, влагалищные кровотечения, перфорация матки, инфекция. В лечении может быть использована и лучевая терапия, когда у больных с метастазами в печень или головной мозг могут развиться кровоизлияния вследствие некроза опухоли при химиотерапии.

Все больные должны наблюдаться ежемесячно с исследованием уровня ХГЧ по меньшей мере, в течение первого года. Через год больные с высокой степенью риска должны обследоваться дважды в год в течение 5 лет, а затем ежегодно. Уровень β-ХГЧ проверяют при каждом визите.

Оптимальный срок наступления беременности - не менее 1 года после последнего профилактического курса химиотерапии для пациенток с I - II стадией заболевания и 1,5 года - для пациенток с III - IV стадией. Вариантом предохранения от нежелательной и несвоевременной беременности для женщин, перенесших трофобластическую болезнь, является гормональная контрацепция . При этом регулируется и нормализуется функция яичников, нарушенная вследствие перенесенного заболевания и/или проводимой химиотерапии. Препараты, применяемые для лечения трофобластической болезни, не влияют на хромосомный набор матери и ребенка.

С помощью химиотерапии могут быть излечены 100% больных с неметастазирующим заболеванием и 70% и более больных с высокой степенью риска. Хорионкарцинома яичников плохо поддается химиотерапии, прогноз почти всегда плохой. Наличие метастазов ухудшает прогноз заболевания.

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки

Как отдельную гистогенетическую форму в последнее время стали выделять трофобластическая опухоль плацентарной площадки. Опухоль встречается редко. Клиническое течение опухоли в целом оценивается как доброкачественное, однако, является потенциально метастазирующей и требует срочного удаления матки. Частота метастазирования составляет 15%. Наиболее частой локализацией метастазов являются влагалище, легкие, печень, брюшная полость, головной мозг. Благоприятный исход отмечается у 85% женщин после удаления матки.

этом серьезном осложнении беременности врачи советской школы знали немного, так как частота этого заболевания была невысокой. Однако с развитием медицины, оказалось, что многие случаи трофобластической болезни не были вовремя диагностированы, так как некоторые агрессивные виды этой болезни быстро прогрессируют, и женщины после родов умирали в течение очень короткого периода.

Трофобластическую болезнь часто называют гестационной трофобластической болезнью (ГТБ), подчеркивая взаимосвязь этого вида заболевания с беременностью (гестацией). Существует доброкачественная ГТБ и злокачественная ГТБ, хотя сейчас чаще делят заболевания, которые входят в понятие ГТБ, на неинвазивные и инвазивные (распространяющиеся за пределы матки). В группу ГТБ входят: простой пузырный занос, деструирующий пузырный занос (chorioadenomadestruens), хорионкарцинома (хорионэпителиома) и трофобластическая опухоль плацентарного участка матки. Инвазивные заболевания ГБГ, куда входят все заболевания, кроме простого пузырного заноса, называют также гестационной трофобластической неоплазией, подчеркивая их связь с опухолевидными злокачественными процессами (раком). Пузырный занос называют еще молярной беременностью, потому что он возникает чаще всего в период беременности, и он может быть частичным и полным.

Трофобластическая болезнь возникает из клеток плаценты (трофобласта), вызывая их отек и разрастание. Если плод живой и разрастание опухоли частичное, такой вид пузырного заноса называют частичным или простым. Он переходит в злокачественный процесс только в 2% случаев. При полном пузырном заносе плод гибнет, и разросшийся отечный трофобласт (похожий на гроздья винограда) заполняет всю полость матки. Такой вид пузырного заноса может также прорастать стенку матки и распространяться на соседние органы. Во многих случаях болезнь прогрессирует в хорионкарциному (около 20% случаев) – одну из самых злокачественных опухолей. Эта опухоль за считанные недели метастазирует (распространяется) в легкие, печень, мозг и другие органы.

Частота возникновения пузырного заноса, особенно в странах Европы, включая Украину и Россию, за последние 10-15 лет значительно повысилась. Пузырный занос возникает в 1 случае на 120-200 беременностей и родов (по сравнению 1 случай на 4000-5000 беременностей два десятилетия тому назад), то есть чаще, чем внематочная беременность! Половина случаев хорионкарциномы возникает после пузырного заноса , 25% случаев – после аборта, и 25% – после родов. В прошлом было немало спекуляций, что причинами возникновения пузырного заноса могут быть внешние причины – экологические факторы. С развитием генетики ученые пришли к выводу, что это заболевание связано с дефектным набором хромосом плодного яйца. При полном пузырном заносе хромосомный набор (кариотип) трофобласта (и плода) – 46, ХХ или 46,ХУ (10-15% случаев), когда дефектная яйцеклетка, не имеющая хромосомного набора женщины, оплодотворяется сразу двумя нормальными сперматозоидами мужчины. При неполном пузырном заносе кариотип 69, ХХУ в результате слияния дефектных яйцеклетки и сперматозоидов.

Если женщина беременна, то часто кровянистые выделения и кровотечение являются единственным признаком ГТБ . Врачи обычно ставят угрозу прерывания беременности и без предварительного обследования назначают огромное количество препаратов, стараясь «сохранить» беременность. Иногда у таких беременных женщин может быть выражена тошнота, повышенное давление. Размеры матки или незначительно опережают сроки, или соответствуют норме. У небеременных женщин ГТБ может протекать скрыто.
Развитие злокачественной (раковой) опухоли бывает в период беременности, после абортов и родов, но также по истечению длительного периода после них. Иногда женщины жалуются на выделения «странных пузырьков» с кровью из влагалища. Тест на беременность в этом случае будет положительным, но плода в полости матки нет. Врачи подозревают в этом случае внематочную беременность и предлагают женщине пройти лапароскопию, что весьма необоснованно. Яичники часто увеличены, и можно обнаружить кисты яичников в 20% случаев (лютеиновые кисты).

При подозрении на ГТБ необходимо измерить в сыворотке крови и разведенной моче уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ), поскольку этот гормон вырабатывает именно плацентарная ткань. Если женщина беременна, эти уровни будут превышать допустимые нормы (обычно выше 100 000 мЕд/мл). После прерывания нормальной беременности (аборт) и родов уровень ХГЧ понижается к нормальному в течение 8-10 дней (в моче его определить практически невозможно). Если уровень ХГЧ растет после понижения или не понижается, оставаясь одинаковым (плато), для исключения ГТБ необходимо провести дополнительное обследование. Существует также ряд других методов диагностики трофобластической болезни.

Еще 25 лет тому назад из-за ГТБ, особенно ее злокачественных форм, женщины очень быстро умирали (практически «сгорали» за считанные недели). Сегодня это заболевание излечимо. Если у женщины обнаружен пузырный занос, необходимо как можно быстрее удалить выскабливанием из полости матки трофобластическую ткань и продукты концепции. Содержимое матки посылается на тканевое исследование для выяснения, является ли процесс доброкачественным или злокачественным. Одновременно измеряют уровень ХГЧ в сыворотке крови. После удаления простого пузырного заноса уровень ХГЧ быстро возвращается в норму, обычно в течение 8-12 недель, у 80% женщин. У 20% уровень ХГЧ останется без изменений или повысится, поэтому таким женщинам рекомендована химиотерапия. Благодаря химиотерапии метотрексатом ГТБ излечима почти в 100% случаев даже при наличии распространенных метастазов. Чаще всего после пузырного заноса женщины, ХГЧ которых пришел в норму в течение 8-12 недель, не нуждаются в лечении метотрексатом. Однако они должны наблюдаться у врача-онколога, постоянно измеряя уровень ХГЧ, и предохраняться от беременности не менее 6-12 месяцев. 80% женщин после лечения метотрексатом могут иметь детей в будущем. Другие виды химиотерапии понижают уровень плодовитости до 45-50%. Повторный пузырный занос возникает при последующих беременностях в 1-2% случаев.

Итак, появление кровянистых выделений при беременности не всегда опасны внематочной беременностью или прерыванием беременности. Важно в таких случаях исключить не менее серьезное осложнение – трофобластическую болезнь.