Анестезия у детей. Обезболивание - хирургия детского возраста

Если в хирургии взрослых выбор метода обезболивания обусловлен в основном характером оперативного вмешательства и состоянием больного, то в детской хирургии первостепенное значение приобретает возраст ребенка.

Поэтому, прежде чем изложить принципы обезболивания в хирургии детского возраста, мы кратко остановимся на некоторых предпосылках теоретического порядка, непосредственно и практически связанных с особенностями проведения обезболивания у детей.

Новорожденный, который в первые часы и дни жизни приспособляется к внеутробным условиям существования, обладает далеко не зрелыми и неполностью диференцированными структурами центральной и периферической нервной системы, с которыми связана волевая реакция.

А. Г. Иванов-Смоленский в одной из своих последних работ говорит: «Мы знаем, что у новорожденных нервная рецепция физиологических функций совершается без сколько-нибудь существенного участия мозговой коры» Очевидно, именно поэтому у новорожденных нет того полного симптомокомплекса шока, который наблюдается при травматических операциях у взрослых.

Действительно, новорожденные (при обязательном обезболивании) переносят лапаротомию, широкую торакотомию и эзофагопластику (при атрезии пищевода); отдельные авторы рекомендуют производить грыжесечение при диафрагмальной грыже, удаление крупных крестцово-копчиковых тератом. Правда, вопросом первостепенного значения, решающим исход успешно выполненной операции, является создание необходимого режима - температуры и влажности воздуха, содержания в нем кислорода, количества вводимого больному белка, жидкости.

Грудной возраст и первые годы жизни характеризуются бурным ростом и развитием систем и органов ребенка, в первую очередь его центральной нервной системы. Необходимо отметить лабильность психических реакций ребенка, быстроту образования условнорефлекторных связей, непереносимость даже незначительных болевых ощущении, особенно детьми в возрасте до 7-8 лет. Все это снижает силу воздействия на больного такого мощного фактора, каким является слово врача, и ограничивает сферу применения одного из лучших методов обезболивания - местной анестезии.

Высокая интенсивность и лабильность обмена веществ у детей определяют резко индивидуальные реакции на неингаляционные наркотики (гексенал, пентотал, хлоралгидрат), что затрудняет определение точной дозы наркотического вещества.

Узость бронхиального дерева, обильная секреция слизи, возможность компенсации дефицита кислорода только учащением дыхания (одышкой), а не глубиной дыхательных движений, обусловливают частоту возникновения легочных осложнений после ингаляционного наркоза.

Склонность детей в ряде случаев к ларинго- и бронхоспазму грозит, асфиксией при хлорэтиловом наркозе.

Требуется серьезное обследование ребенка и подготовка к обезболиванию (дача адреналина и хлористого кальция при лимфатико-гипопластическом состоянии или облучение рентгеновыми лучами зобной железы при ее увеличении).

Отмеченные особенности выражены тем резче, чем меньше ребенок. Все изложенное весьма затрудняет выбор метода обезболивания у детей и определяет частоту применения тех или иных обезболивающих средств.

Наши данные основаны на изучении 3000 оперативных вмешательств при различных способах обезболивания в клинике детской хирургии (табл. 1). Разработано 500 историй болезни.

Из табл. 1 видно, что преобладающим методом обезболивания является эфирный ингаляционный наркоз, второе место занимает местнал анестезия, затем следует ингаляционный наркоз и хлорэтиловое оглушение.

Техника обезболивания не представляет особых отличий. Эфир дают при помощи обычной закрытой маски. При операциях на лице и в полости рта применяют инсуффляцию эфира в носоглотку с помощью катетера, введенного через нос. Местную анестезию проводя, 0,25% раствором новокаина по Вишневскому. Гексенал вводят внутримышечно и внутривенно.

Обезболивание у детей должно удовлетворять следующим основным требованиям: не вносить добавочной интоксикации, щадить психику ребенка и обеспечить спокойное проведение вмешательства (мы имеем в виду неподвижность ребенка) .Выбор метода обезболивания зависит от возраста ребенка, его состояния, характера заболевания или вида порока развития; следует учитывать физическое и психическое развитие ребенка, наличие сопутствующих заболеваний или осложнений, длительность предполагаемой операции.

Необходимо указать, что каждый из этих факторов может в отдельных случаях выступать на первый план и иметь решающее значение.

Одним из лучших методов обезболивания в хирургии взрослых является местная анестезия, однако в детской хирургии она занимает второе место. Местная анестезия показана у новорожденных - в этом случае первостепенное значение имеет возраст; у истощенных, ослабленных детей (например, при пилоростенозе, при гастростомии у больных с ожогом пищевода) определяющим фактором является состояние больного.

В остальных случаях местную анестезию применяют тогда, когда она может быть выполнена настолько совершенно, что ребенок не будет мешать хирургу в выполнении операции. Сюда относятся первичные обработки ран, удаление поверхностно расположенных опухолей, пластика кожи, аппендэктомия - чаще всего у детей старше 10 лет (табл. 2).

В последнее время в клинике разрабатывается метод внутривенной и внутрикостной анестезии новокаином под жгутом. Первые наблюдения показали несомненную ценности метода при операциях на конечностях, остеомиэлите, кровавой репозиции переломов, реампутации и ряде ортопедических вмешательств. Следует добавить, что репозиция переломов костей производится, как правило, путем инъекции 2% раствора новокаина в гематому. При переломах крупных трубчатых костей к новокаину добавляют спирт.

Эфирный наркоз занимает первое место при обезболивании детей: обладая низкой токсичностью и способностью выключать сознание ребенка, он обеспечивает спокойное проведение операции хирургом (табл. 3).

Таблица 3

Хлорэтиловое оглушение было применено у 31 больного при следующих заболеваниях: острый остеомиэлит, флегмоны, абсцессы,

панариции. Под эфирным наркозом производят лапаротомии, «рыжесечения, обработку ожогов, удаление опухолей, пластические операции при пороках развития.

Хлорэтиловый наркоз применяют при кратковременных вмешательствах: разрезах при остеомиэлите, флегмонах, панарициях, абсцессах.

Таблица 4

Показанием к неингаляционному наркозу барбитуратами являются операции на лице (при врожденном незаращении верхней губы, незаращения неба, гипертрофии слизистой верхней губы и т. п.). В табл. 4 представлены операции, выполненные под гексеналовым наркозом. Опыт показывает, что у детей трудно добиться полного наркоза неингаляционным путем. Часто наблюдается неглубокий сон, и тогда приходится добавлять эфир. При этом могут быть случаи передозировки, проявляющейся цианозом и иногда кратковременной асфиксией.

Следовательно, стремиться к полному неингаляционному наркозу у детей не следует.

Сравнительная оценка осложнений показывает, что наибольшее число их дает эфирный наркоз, особенно у детей первого полугодия жизни, когда из трех оперированных легочные осложнения наблюдаются у двух, в то время как из оперированных старше 6 месяцев - у одного из 12<66% против 8%).

Барбитураты, особенно при стремлении к глубокому наркозу, даю г нарушение дыхания. Наименьшее число осложнений отмечается при местной анестезии, однако, как мы уже указывали, применение ее весьма ограничено.

Подводя итоги, можно сказать, что до сих пор ведущим методом обезболивания в детской хирургии является наркоз, чаще всего эфирный ингаляционный, а при операциях на лице-неингаляционный, для кратковременных вмешательств - хлорэтиловый наркоз. Местная анестезия применяется по особым показаниям у новорожденных, истощенных и ослабленных детей.

Наши наблюдения показали, что само по себе обезболивание можег явиться серьезной травмой нервной системы ребенка, причем последняя связана как с методом обезболивания, так и с возрастом больного. Исключение в этом отношении составляет неингаляционный наркоз, при котором болезненной является лишь инъекция, которой, впрочем, можно избежать, вводя препарат оральным или ректальным путем.

При эфирном наркозе особенно тяжелые ощущения вызывает запах эфира. Некоторым преимуществом перед эфиром обладает хлорэтил. Не вызывая чувства удушья, он сравнительно быстро выключает сознание больного.

Изучение собственного материала и литературных данных определило пересмотр принципов обезболивания в свете учения И. П. Павлова и переход клиники к комбинированному методу обезболивания. Мы имеем в виду стройную систему подготовки больного и проведения

обезболивания во время операции и в послеоперационном периоде. Следует подчеркнуть, что борьбе с болью как во время, так и после операции клиницисты придают большое значение.

В отделениях имеются специальные инструкции - рабочие схемы дозировки наркотических средств в зависимости от возраста для практического использования.

Каковы звенья этого комбинированного метода?

Детям, которым предстоит операция или которые особо возбудимы, за сутки до операции назначают бром, а на ночь - снотворное, что нормализует реактивность их нервной системы. Подготовка к операции проста: накануне делают гигиеническую ванну, ставят очистительную клизму. Пищу дают не раньше чем за 4 часа до операции. За полчаса до операции производят обязательную инъекцию пантопона и атропина и начинают вводить наркотические средства (барбитураты, в инъекциях или клизме, хлоралгидрат в клизме).

Необходимо остановиться на значении инъекций пантопона и атропина. До сих пор в литературе существуют указания на недопустимость применения наркотиков у детей. Это мнение лишено убедительных оснований. Многолетний опыт применения в клинике пантопона у детей показывает отсутствие всяких токсических явлений. Под влиянием этого препарата количество наркотического вещества, применяемого при обезболивании, сокращается, период возбуждения уменьшается, операция протекает более спокойно. Атропин снижает секрецию бронхиального дерева, улучшает дыхание, предупреждает развитие пневмонии, снижает вероятность ларингеального и бронхиального спазма, ограничивает выделение солей, активизирует дыхательные движения.

Основное обезболивание (ингаляционный наркоз или местную анестезию) начинают, когда ребенок дремлет или спит. Этот момент является наиболее важным в отношении щажения нервной системы и психики ребенка. Руководствуясь показаниями, перед самым вмешательством или во время него производят новокаиновые блокады (паранефральная, вагосимпатическая, футлярная, брыжейки, кишечника и пр.).

В послеоперационном периоде широко и повторно назначают снотворное, пантопон, хлоралгидрат, чтобы избавить больного от излишних страданий.

Обследование детей, начиная с трех-четырехлетнего возраста, показало, что комбинированное обезболивание безусловно разрешает задачу щажения психики.

Выводы

1. Своеобразие обезболивания у детей определяется анатомо-физиологическими особенностями возраста и в первую очередь уровнем развития нервной системы ребенка.

2. Выбор метода обезболивания связан с возрастом ребенка, его состоянием и характером заболевания. Каждый из указанных факторов в отдельных случаях может приобретать первостепенное значение.

3. Основным методом обезболивания является наркоз. Местная анестезия имеет более ограниченное применение.

4. Переход в клинике к комбинированному методу обезболивания наиболее полно разрешает задачу щажения нервной системы ребенка и снижения числа послеоперационных осложнений.

При лечении кариеса и пульпита временных зубов предпочтение отдается инфильтрационным методам, проводимым с вестибулярной (щечной/губной) стороны, при этом нет надобности в проведении язычной или небной анестезии. Это объясняется преобладанием в структуре челюстных костей губчатого вещества и большого количества питательных отверстий, облегчающих диффузию местного анестетика.

С целью снижения степени болезненности инъекции и повышения уровня комфорта для ребенка следует придерживаться следующих рекомендаций по проведению местного обезболивания:

Необходима предварительная отвлекающая подготовительная беседа с ребенком, при которой врач использует термины, понятные для ребенка. При этом не произносятся слова «укол», «шприц», «анестезия», «удаление», «игла». Ребенок не должен видеть (сопровождать взглядом) инъекционный инструментарий. Все инструменты подаются ассистентом вне видимости ребенка. Следует проводить аппликационную анестезию, чтобы ребенок не чувствовал этапа прокола слизистой. Должно соблюдаться правило: «одна игла -- один вкол». При случайном контакте иглы с костной тканью челюсти ее острие деформируется, как правило, происходит загиб в противоположную от скоса сторону. Повторная инъекция этой же «тупой» иглой в другом сегменте будет проходить с приложением давления, неприятного для ребенка. Вводить анестетик нужно медленно, 1 мл/мин. Форсированное введение анестетика приводит к гидродинамической травме тканей, что причиняет боль. обезболивание зуб премедикация анестетик

Двухэтапное введение порции анестетика. При проведении инфильтрационной анестезии врач первоначально вводит небольшое количество анестетика 0.1 подслизисто, при этом визуально определяется зона инфильтрации тканей размером с просяное зерно. Далее врач беседует с ребенком на протяжении 2--3 минут. Последующее введение основной порции анестетика проходит безболезненно.

Температура раствора анестетика должна быть близка к температуре тела ребенка. Для этого не следует хранить карпулы анестетика в холодильнике. Перед инъекцией врач может «согреть» карпулу в руке или в проточной горячей воде.

Объем вводимого анестетика для инфильтрационного обезболивания временных резцов и клыков составляет в среднем 0.3 мл, для обезболивания временных моляров используется 0.5--0.6 мл. Не следует проводить поднадкостничную анестезию, это причинит ребенку боль и не приведет к увеличению эффективности. Игла должна продвигаться подслизисто по направлению к верхушкам корней зубов. Не верхней челюсти при проведении инфильтрационной анестезии не следует проводить вколов иглы в область уздечки верхней губы, слизистых тяжей в области временных клыков. Эти зоны имеют разветвленную сеть нервов, обеспечивая гиперчувствительность в этих областях.

При проведении операции удаления временных зубов верхней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют различные комбинации инфильтрационных методов. На верхней челюсти при удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.5 мл) и резцовая анестезия (менее 0.2 мл). При этом классическую проводниковую анестезию с продвижением иглы в резцовый канал не проводят, а вводят некоторое количество анестетика сбоку от резцового сосочка, до появления признаков ишемии. По возможности следует избегать проведения болезненной резцовой анестезии, заменить которую можно аппликационной анестезией либо проводя вкол иглы в вестибулярный межзубной сосочек и затем продвигая ее к небной его стороне при непрерывной подаче анестетика.

При обезболивании первых и вторых временных моляров используется инфильтрационная вестибулярная (0.5--0.6 мл) и небная (0.2 мл) анестезия. Небная анестезия может быть заменена вышеописанным доступом через межзубной сосочек. Для снижения степени болезненности инъекции местного анестетика в область твердого неба следует использовать предварительную аппликационную анестезию.

При удалении временных зубов нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют комбинации проводниковых и инфильтрационных методов. При удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.3 мл) и язычная (менее 0.2 мл) анестезия. Язычная инфильтрационная анестезия проводится в области перехода прикрепленной десны в подвижную слизистую дна полости рта. Анестетик вводят в подслизистый слой, продвижение иглы не проводится для профилактики внутрисосудистого введения. Можно провести обезболивание язычной слизистой путем проведения вкола иглы в межзубный сосочек с вестибулярной стороны и последующего ее продвижения к язычной слизистой.При удалении временных первых моляров нижней челюсти используют вышеописанную методику с той лишь разницей, что с вестибулярной стороны удаляемого зуба вводится 0.5 мл анестетика. При наличии локального воспаления необходимо провести проводниковую ментальную анестезию. При удалении вторых временных моляров нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» проводят либо мандибулярную анестезию (1 мл), либо комбинацию ментальной анестезии (0.6 мл) и язычной инфильтрационной (0.2 мл).

В период физиологической смены прикуса удаление временных зубов по ортодонтическим показаниям имеет некоторые особенности. Самой распространенной ошибкой является удаление «подвижного» зуба под аппликационной анестезией. Глубина аппликационного обезболивания составляет 2--3 мм слизистой, а корни зуба могут быть резорбированы не полностью, и их удаление будет болезненным. Использовать аппликационную анестезию как самостоятельный метод можно только в том случае, если зуб фиксирован слизистой с одного края. В остальных случаях следует проводить инфильтрационную анестезию. Анестетик вводится до появления признаков ишемии десны, его объем минимален.

Особенности обезболивания постоянных зубов

Лечение постоянных зубов у детей, безусловно, требует обезболивания. Выбор метода обезболивания зависит в первую очередь от возраста ребенка и степени его развития. Сложности обезболивания, как правило, возникают при лечении моляров нижней челюсти, что обусловлено различной степенью развития кортикального слоя костей лицевого скелета. В большинстве случаев при лечении неосложненного кариеса постоянных зубов нижней челюсти у детей до 12 лет достаточно проведения инфильтрационного обезболивания. У детей старше 12 лет инфильтрационное обезболивание эффективно только в области резцов и премоляров.

Для лечения клыков нижней челюсти у детей старше 12 лет следует проводить мандибулярную анестезию либо ментальную анестезию, объем вводимого анестетика 0.6--1 мл. Для лечения первых моляров при коротких по длительности вмешательствах (15--20 минут) эффективно проведение инфильтрационной щечной анестезии, при этом объем вводимого анестетика составляет 0.6--1 мл. Инфильтрационное обезболивание вторых моляров нижней челюсти не так эффективно, в большинстве случаев полноценное обезболивание тканей пульпы возможно только с применением проводниковой мандибулярной анестезии.

Существуют некоторые особенности в проведении проводниковых методов обезболивания нижней челюсти. В первую очередь их проведение должно быть обосновано с точки зрения нозологии и выбранного врачом метода лечения. По возможности следует избегать проводниковых методов обезболивания и отдавать предпочтение более безопасным инфильтрационным методикам.

Мандибулярная анестезия у детей разного возраста проводится по разным внутриротовым ориентирам. Это связано с различным положением нижнечелюстного отверстия по отношению к окклюзионной плоскости зубов.

У детей младше 6 лет нижнечелюстное отверстие находится ниже окклюзионной поверхности, поэтому вкол иглы проводится на уровне окклюзионной поверхности. Соответственно, у детей 6--10 лет вкол иглы проводится выше окклюзионной поверхности на 5 мм, и только у детей старше 10 лет мандибулярная анестезия проводится по аналогии с взрослыми. При проведении мандибулярной анестезии для снижения риска внутрисосудистого введения анестетика во всех случаях следует проводить аспирационную пробу. Вводить анестетик следует медленно.

Ментальная анестезия проводится с учетом периода развития зубочелюстной системы. По сравнению с взрослыми подбородочное отверстие у детей расположено значительно кпереди: у детей до 4 лет -- в области временных клыков, у детей 4--6 лет -- в области первого временного моляра.

Другие способы обезболивания. Помимо проводниковых и инфильтрационных способов обезболивания, ставших уже традиционными, пародонтальные и внутрикостные методики получают в настоящее время все большее распространение в стоматологии. Однако вопрос безопасности их применения остается открытым. В частности, при проведении интралигаментарной анестезии распространение анестетика проходит через губчатое вещество челюстных костей, достигая периапикальной области. Вазоконстриктор оказывает длительный сосудосуживающий эффект (Brannstrom M., Lindskog S., Nordenvall K. J., 1984; Tagger E., Tagger M., Sarnat H. 1994), безопасность которого не изучена для зубов в период их формирования. Внутрикостная анестезия не показана к применению в стоматологии детского возраста. Существует опасность травмы зачатков зубов, негативного влияния вазоконстриктора на зоны роста периапикальных тканей. Также вибрация и шум внутрикостного инъектора могут напугать ребенка или, еще хуже, спровоцировать резкие движения, способные привести к травме вращающимися элементами. Автор не рекомендует проведение внутрикостной анестезии в детской практике, хотя в литературе встречаются исследования об их «высочайшей» эффективности у детей (Sixou J. L., Rogier M. E., 2006).

Однако нельзя полностью отрицать вышеуказанные методы при лечении постоянных зубов со сформированными верхушками. В частности, высока эффективность интрасептальной, внутрикостной и интралигаментарной анестезии при лечении моляров нижней челюсти (Медведев Д. В., Петрикас А. Ж., Тазова О. Е., 2010; Петрикас А. Ж., Якупова Л. А., Медведев Д. В., 2010).

Данные методики можно использовать как самостоятельный метод обезболивания при коротких вмешательствах длительностью 15--20 минут. Также их можно использовать дополнительно при недостаточности первично проведенной анестезии: лечение острого пульпита моляров нижней челюсти (Анисимова Е. Н., Рабинович С. А., Бутаева Н. Т., 2013; Макеева И. М., Ерохин А. И., Кузин А. В., 2012), неправильный выбор анестетика, действие которого закончилось.

Организация работы детского хирургического кабинета. Оборудование, инструментарий, документация. Правила стерилизации хирургического инструментария.

Схема базового детского стоматологического учреждения

I. Отделение хирургической стоматологии

§ Операционная

§ Перевязочная

§ Кабинет для лечения детей под наркозом

§ Кабинет хирургической стоматологии

II. Детское отделение стационара

1. Помещение хирургического отделения:

§ Помещения для ожидания – из расчета 1,2 м² на одного больного

§ Предоперационная- площадь не менее 10 м²

§ Операционная с одним стоматологическим креслом – площадь не менее 23 м², на каждое кресло дополнительно 7 м².

§ Стерилизационная – площадь не менее 8 м²

§ Комната временного пребывания больных после операции

Помещение хирургического кабинета стоматологической поликлиники

§ Помещение для ожидания больных

§ Комната с вытяжным шкафом – площадь не менее 10 м² для стерилизации инстру­мент, приготовление материалов, подготовки персонала

§ Операционная- площадью не менее 14 м², на каждое кресло – дополнительно 7 м².

СТЕРИЛИЗАЦИЯ

Инструменты, применяемые для удаления зубов и выполнения амбулаторных опера­ции у детей.

ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ.

1. Щипцы для резцов и клыков.

2. Щипцы для удаления малых коренных зубов, временных моляров.

3. Щипцы для удаления больших коренных зубов с признаком стороны.

4. Щипцы для удаления корней.

НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ.

1. Щипцы для удаления резцов.

2. Щипцы для удаления клыков и малых коренных зубов, временных моляров.

3. Щипцы для удаления больших коренных зубов, изогнутые по ребру.

4. Глазные, костные кюретажные ложки, элеваторы с признаком стороны, штыковидный элеватор Леклюза, режущий инструмент и т.д.

Медицинская документация, заполняемая при плановой санации и ее анализ.

1. Первичным медицинским документом является санационная карта (форма 267). В ней получает отражение анамнез жизни ребенка, гигиеническое состояние полос­ти рта, а также состояние временных и постоянных зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта, вид прикуса. В процессе санации в карту заносится все проводимые профилактические и лечебные мероприятия и т.д.

2. Ежедневный учет работы врача (форма 39).

3. Паспорт детского учреждения.

4. Вспомогательная бланковая документация (рецепты, направления, заключения, справки и т.д.).

Особенности обезболивания хирургических вмешательств у детей в амбулаторных условиях.

Анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области у детей, их влияние на технику всех видов местного обезболивания. Проведение мандибулярной анестезии с учётом возраста ребёнка. Анестезия по Ля Гардье.

Отверстия выхода нервных стволов на верхней челюсти у детей - широкие, открытые, легко повреждаемые иглой при анестезии, что в последствии ведет к невритам и парестезиям. Легко получить кровотечение из сосудисто-нервного пучка. Твердое небо близко расположено к дну глазницы. Костная прослойка в переднем отделе верхней челюсти между небным отростком и носовой полостью очень тонка. В переднем отделе неба, на уровне резцового отверстия клетчатка у детей отсутствует, что делает невозможным подслизистое введение анестетика. Топография большого небного отверстия у детей – вариабильна. Подглазничное отверстие у детей расположено низко, над верхушками корней первого молочного моляра. При проведении проводниковой анестезии у нижнечелюстного отверстия у детей не требуется точного подведения иглы к отверстию, т.к. обилие рыхлой клетчатки обеспечивает хорошую диффузию анестетика к нервным стволам.

Учитывая возрастные особенности строении челюстей (тонкий слой кости, меньшая минерализация её позволяет анестетику проникнуть к нервным волокнам). Инфильтрационная анестезия на верхней челюсти применяется на протяжении всего зубного ряда, на нижней челюсти во фронтальном отделе. При удалении временных моляров, корни которых не начали рассасываться, следует использовать проводниковое обезболивание.

Для полного обезболивания твердых тканей зуба и пульпы сочетают проводниковое обезболивание с инфильтрационным.

Техника инфильтрационной анестезии такая же, как у взрослых. При данном способе обезболивания у ребенка может быть закрыт рот, что имеет благоприятное психологическое действие. Введение анестетика в рыхлую соединительную ткань по переходной складке не вызывает у ребенка ощущения боли.

Из числа проводниковых способов обезболивания в детской практике применяется мандибулярная анестезия .

При проведении мандибулярной анестезии имеет большое значение знание топографии нижнечелюстного отверстия:

§ От 9 мес. до5 лет оно располагается на 5 мм ниже уровня альвеолярного отростка.

§ У детей 3,5- 4 лет на 1 мм в среднем ниже жевательной поверхности зубов.

§ От 6 до 9 лет на 6 мм выше жевательной поверхности зубов,

§ В 12 лет и старше оно расположено на 3 мм над жевательной поверхностью зубов.

Техника выполнения: в детской практике более пригоден так называемый прямой метод, который отличаясь достаточной надежностью, является быстрым и щадящим. В передний край нижней челюсти упираются большим пальцем левой руки, который вводят в максимально широко открытый рот ребенка, опираясь на жевательные поверхности моляров, а указательный палец располагают в горизонтальном положении под ушной раковиной. При выполнении анестезии на правой стороне становятся перед больным и радиальной стороной большого пальца опираются на жевательные поверхности моляров. При выполнении анестезии на левой стороне становятся на правую сторону низко посаженного больного. Большой палец опирается на жевательные поверхности моляров ульнарной стороной, а указательный палец касается ушной раковины. Этим приемом крепко фиксируется челюсть, что препятствует движениюребенка и имеется возможность получить пространственное представление об области, в которой необходимо депонировать анестезирующее вещество. Шприц располагается в противоположном углу рта, игла вкалывается на уровне верхнего края большого пальца на 1 см дистально. Затем иглу продвигают не меняя направления до контакта с костью. После чего иглу незначительно извлекает и медленно вводят раствор.

У детей, отказывающихся открывать рот, можно использовать модификацию Ля Гардье . При закрытом рте игла вкалывается из преддверия рта на той же стороне медиально от переднего края ветви нижней челюсти. Иглу ведут в передне-заднем направлении к середине ветви, где и депонируют анестетик. Так как вкол бывает как правило, безболезненным, ребенок в большинстве случаев приоткрывает рот и часто удается закончить анестезию обычным способом.

В педиатрической практике анестезия осуществляется по общим принци­пам анестезиологии. Основная задача - защита больного от операционной травмы и обеспечение оптимальных условий для проведения хирургических вмешательств.

Очевидно, что выполнение этой задачи обеспечивается достиже­нием различных компонентов анестезии. Методы и технические приемы, позво­ляющие осуществить эти принципы, могут различаться, что связано главным образом с анатомо-физиологическими особенностями ребенка. Наиболее четко эта специфика проявляется при анестезии новорожденных и детей раннею воз­раста.

Особенности анестезии в педиатрической практике реализуются на осно­вании общего принципа - каждому больному своя анестезия Речь, естественно, идет не об особом виде анестезии, анестетика и т.п. Важно правильно опреде­лить необходимые компоненты анестезии в каждом конкретном случае. Так, для новорожденных детей не столь важны угнетение сознания и снижение психиче­ского восприятия. В то же время особое значение для них имеет обеспечение таких компонентов анестезии, как поддержание адекватного газообмена, гемо­динамики, аналгезии, температурного режима. У детей дошкольною и школьно­го возраста в дополнение к указанному особое внимание следует обратить на щажение психики. Ребенку трудно обьяснить необходимость оперативного вмешательства, и он ни при каких обстоятельствах «не должен присутствовать на собственной операции», т.е. любые операции и манипуляции должны проводиться под общей анестезией (Михельсон В.А., 1985].

Совершенно очевидно, что детский анестезиолог должен хорошо знать анатомо-физиологические особенности ребенка и быть квалифицированным пе­диатром. Эти знания необходимы для оценки основных жизненно важных функций, их коррекции и поддержания перед операцией, в процессе анестезии и в стадии пробуждения

Эффективная и безопасная анестезия является одним из важнейших факторов, обеспечивающих благополучный результат оперативного вмешательства.

Задачи и компоненты анестезии

Основной задачей анестезии является защита больного от тяжелых патологических реакций, возникающих в ответ на операционную травму, и обеспечение оптимальных условий для оперирования. В зависимости от состояния пациента и характера оперативного вмешательства эта сложнейшая задача может быть выполнена лишь при достижении определенных компонентов анестезии.

Обезболивание в узком смысле слова - выключение болевой чувствительности (анальгезия) - необходимо для безболезненного проведения манипуляций или операций. Обезболивание (анальгезия) достигается общими анестетиками: фторотан, закись азота, эфир, метоксифлуран (пентран), циклопропан, барбитураты; анальгетиками: фентанил, морфин, промедол; местными анестетиками. Обезболивающий эффект достигается небольшими концентрациями анестетиков: эфир 20-30 мг% в крови, фторотан 0,5-1,0 об. % во вдыхаемой смеси и т. д. Эти концентрации в несколько раз ниже токсических.

Выключение сознания (наркотический сон) или ослабление психического восприятия достигается также небольшими безопасными дозами общих анестетиков, нейроплегиками, транквилизаторами и нейролептическими препаратами.

Расслабление мускулатуры - необходимый компонент для большинства операций достигается общими или местными анестетиками и мышечными релаксантами. Общие анестетики вызывают более или менее удовлетворительное расслабление мускулатуры лишь при глубоком наркозе, когда концентрация этих веществ в крови близка к токсической. Местные анестетики ослабляют мускулатуру только на ограниченном участке, поэтому наилучшим средством для расслабления мускулатуры являются мышечные релаксанты - вещества, оказывающие избирательное действие на нейромышечный синапс, вызывающие оптимальную релаксацию скелетной мускулатуры.

Поддержание и компенсация дыхания и газообмена - один из важных компонентов анестезии, так как почти при всех операциях в той или иной степени имеется нарушение дыхания. Поддержание адекватной вентиляции осуществляется обеспечением свободной проходимости дыхательных путей, правильным удерживанием на лице маски наркозного аппарата, достаточной оксигенацией, вспомогательным или управляемым дыханием, эндотрахеальным способом наркоза.

Стабилизация сердечно-сосудистой деятельности и предотвращение нарушений гемодинамики осуществляются своевременным и тщательным возмещением кровопотери, введением сердечных и сосудистых средств, гормонов, адекватной анестезией.

Поддержание обмена и энергетического баланса осуществляется главным образом инфузионной терапией: переливание крови, плазмы, глюкозы, растворов, содержащих основные электролиты, белки, бикарбонат натрия. Очевидно, что поддержание на нормальном уровне основных видов обмена в значительной степени связано с состоянием дыхательной функции, гемодинамики адекватностью анестезии.

Совершенно естественно, что далеко не всегда в процессе операции потребуется достижение всех перечисленных выше компонентов анестезии. Ребенку в возрасте 6-8 лет для проведения такой операции, как грыжесечение, важно обеспечить обезболивание и выключение сознания. При проведении больших операций на органах брюшной полости к указанным двум компонентам необходимо добавить хорошее расслабление мускулатуры.

Квалификация и опыт анестезиолога в значительной мере заключаются в том, чтобы уметь правильно определить, какие компоненты анестезии и что наиболее важно для безопасного проведения операции. В этом главным образом и состоит принцип: «каждому больному свой наркоз». Таким образом, задачи хирурга и анестезиолога в сложном и ответственном процессе, которым является оперативное вмешательство, четко разделены. Хирург должен оперативным путем устранить или уменьшить патоморфологический очаг заболевания, а анестезиолог - обеспечить безопасность операционной травмы для больного и оптимальные условия выполнения операции.

Достижение всех необходимых компонентов анестезии возможно с помощью комбинированного наркоза, при котором используется несколько анестетиков и других веществ, а также различные методы поддержания гомеостаза. Каждое вещество или метод должны выполнять определенную функцию без серьезных побочных эффектов. Комбинированный наркоз совершенно не обязательно проводить эндотрахеальным способом с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляцией. Чаще всего в педиатрической практике комбинированный наркоз проводится масочным способом с применением закиси азота и фторотана или какого-либо другого мощного анестетика.

Более чем в 95% случаев в детской хирургии применяется общее обезболивание.

Местная анестезия может применяться у детей старшего возраста при небольших операциях или у грудных и новорожденных и очень ослабленных детей. Подготовка к местной анестезии включает в себя введение промедола, атропина, а по специальным показаниям антигистаминных, успокаивающих и других веществ (см. с. 40). Чаще всего местную анестезию проводят по методу ползучего инфильтрата 0,25% раствором новокаина. У детей младшего возраста лучше комбинировать местную анестезию с поверхностным наркозом закисью азота и кислородом.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г