Вагусные пробы показания методика. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия - Tachycardia supraventricularis paroxismalis. Причины развития нарушений ритма

Пробы, используемые специально для определения роли вегетативной нервной системы в развитии аритмий, называют вегетативными пробами. Их сущность заключается в том, что с помощью каких-либо воздействий (например, лекарственных препаратов, механических раздражителей и т.д.) происходит повышение тонуса симпатической-парасимпатической нервной системы. Знание роли вегетативной нервной системы в возникновении и развитии аритмий имеет важное значение в подборе лечения нарушений ритма. Иллюстрации влияния вегетативной нервной системы на аритмии вы еще неоднократно встретите на страницах нашего сайта.

Основными вегетативными пробами, применяемыми в настоящее время, являются:

Фармакологические пробы:
- с бета-адреноблокаторами;
- с атропином.
Вагусные пробы:
- массаж каротидного синуса, а также прием Чермака-Геринга (поочередный массаж каротидных синусов);
- проба Вальсальвы, или проба с натуживанием.
Тилт-тест, или проба с пассивным ортостазом.

Фармакологические пробы

Регистрируют исходную ЭКГ пациента, затем ему дают лекарственный препарат и наблюдают за характером изменений ЧСС и ЭКГ.

Фармакологические пробы проводят с самыми различными веществами. Мы приводим в пример наиболее широко и часто используемые пробы с атропином и бета-адреноблокаторами.
При введении атропина подавляется влияние блуждающего нерва (вагуса) на сердце и увеличивается активность симпатической нервной системы (СНС)

Если при этом появляются или увеличиваются уже имеющиеся нарушения ритма (НР), то они считаются симпатозависимыми.
Препараты, обладающие бета-блокирующим действием, наоборот, подавляют влияние СНС на сердце и повышают, соответственно, вагусные влияния, а появляющиеся аритмии называют вагусзависимыми.

Вагусные пробы

Вагусные пробы – это рефлекторные пробы. При их проведении происходит раздражение блуждающего нерва и, как следствие, уменьшение ЧСС и уменьшение симпатозависимых аритмий.
Однако следует иметь в виду, что не все вагусные пробы так уж и безобидны. Некоторые из них должны выполняться только квалифицированным специалистом в лечебных учреждениях (больнице, поликлинике, консультативно-диагностических центрах и т.п.).

Чаще всего такие пробы используют в диагностических целях при одновременной съемке для определения роли вегетативной нервной системы (ВНС) в развитии аритмии. Поэтому самостоятельно прибегать к ним нельзя. Но есть приемы, которые вы вполне можете освоить и применять для устранения или профилактики приступов аритмии. Только сначала обязательно посоветуйтесь с вашим лечащим врачом. Он оценит, с учетом характера вашей аритмии, необходимость вагусных проб и, в случае надобности – научит правильному их проведению.

Тилт-тест

«Тилт-тест» (от английского tilt – наклон). Эта проба является чувствительной, легко воспроизводимой и широко внедряется в последнее время в медицинскую практику во всем мире. Она проводится в хорошо проветриваемом помещении не ранее чем через 1.5 – 2 часа после приема пищи.

Пробе предшествует 15-минутный отдых больного в положении лежа на спине на специальном поворотном столе, пристегнутого специальным ремнем безопасности, и с закрепленными нижними конечностями. Затем стол с пациентом переводится в вертикальное положение (под углом 60 градусов горизонтальной плоскости), ноги при этом находятся внизу. Во время пробы в течение 30 минут или до появления симптомов недомогания обследуемый находится в расслабленном состоянии. После окончания пробы пациента возвращают в исходное горизонтальное положение.

Рис. 1 Тилт-тест

Во время проведения исследования следят не только за общим состоянием и самочувствием пациента, но и обязательно наблюдают за изменением артериального давления, ЧСС и данных ЭКГ. Тест считается положительным при развитии синкопального состояния (обморока) или одной из следующих реакций: снижение систолического давления более чем на 30 мм рт.ст. от исходной величины, возникновение аритмии, появление артериальной гипотензии вместе с брадикардией, нарушение проводимости.

При переходе из горизонтального в вертикальное положение происходит депонирование крови в нижних конечностях, активация вегетативной нервной системы. Именно поэтому изменяются артериальное давление, частота сердечных сокращений, может возникнуть обморочное состояние, появиться аритмия и нарушение проводимости.

Вегетативные пробы применяют не только для оценки участия ВНС в развитии аритмий. Их широко используют для изучения работы синусового узла – при подозрении на «заболевание» основного водителя ритма. Иногда вагусные пробы применяют с лечебной целью.

Подготовлено по материалам книги "Нарушения ритма сердца" Трешкур Т.В., Пармон Е.В., Овечкина М.А. и др.

Пароксизмальные наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии (в том числе АВ-узловая риентри тахикардия, синдром WPW)

К пароксизмальным наджелудочковым тахикардиям (ПНЖТ) относятся нарушения ритма сердца с локализацией аритмогенного очага в предсердиях или АВ-соединении. Традиционно ПНЖТ называют группу тахиаритмий, отличных по ЭКГ-проявлениям от фибрилляции и трепетания предсердий. К ПНЖТ относят тахикардии, возникающие у пациентов с синдромом WPW, и АВ-узловую ри-ентри тахикардию.

Распространенность. ПНЖТ встречаются сравнительно редко (приблизительно 1 случай на 2-3 тыс. человек).

Факторы риска. Условия для возникновения ПНЖТ формируются внутриутробно, однако клинические проявления могут возникать через годы или даже десятилетия после рождения. Обычно образ жизни и наличие сопутствующих заболеваний не оказывает влияния на вероятность возникновения ПНЖТ. В редких случаях ПНЖТ могут провоцировать электролитные нарушения, заболевания щитовидной железы, злоупотребление алкоголем и кофеином и.т.д.

Клиническая картина. Обычно пациенты с ПНЖТ предъявляют жалобы на эпизоды ритмичного сердцебиения с внезапным началом и окончанием.

Прогноз. В подавляющем большинстве случаев ПНЖТ не влияет на продолжительность жизни. Однако у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность) пароксизмы ПНЖТ могут приводить к их декомпенсации.

Терапевтическое лечение. Терапевтическое лечение включает в себя два аспекта: (1) восстановление синусового ритма и (2) профилактика рецидивов.

Для восстановления синусового ритма могут применяться следующие методы:

1) Вагусные пробы - методы физического воздействия, направленные на повышение тонуса блуждающего нерва, подавляющего активность аритмии (см. таблицу). В большинстве случаев данные методы могут безопасно использоваться пациентом при отсутствии медицинского наблюдения.

* Применение данного метода допустимо только при отсутствии атеросклеротического поражения сонных артерий!

2) Внутривенное или пероральное введение антиаритмических препаратов

Самостоятельный прием антиаритмических препаратов («таблетка в кармане») является допустимым методом восстановления синусового ритма у пациентов без структурной патологии сердца. Однако метод может быть использован только после врачебной консультации и/или проверки безопасности и эффективности конкретного антиаритмического препарата в стационаре.

3) Чреспищеводная электрокардиостимуляция

При неэффективности вагусных проб и медикаментозной терапии возможно проведение чреспищеводной электрокардиостимуляции, которая быстро и эффективно (не менее 90-95%) может восстановить синусовый ритм у пациентов с ПНЖТ.

4) Электрокардиоверсия

См. раздел Электрическая кардиоверсия

Профилактика рецидивов:

1) При часторецидивирующих ПНЖТ для эффективного контроля аритмии может потребоваться длительный прием антиаритмических препаратов. Следует отметить, что обычно эффективность антиаритмических препаратов составляет не более 50%.

2) Эффективной и безопасной альтернативой антиаритмической терапии является , которая позволяет добиться полного излечения у большинства пациентов (95-99% случаев).

По вопросам лечения аритмий обращайтесь по телефону:

Главная цель неотложного лечения пароксизмальных тахиаритмий - восстановление синусового ритма или уменьшение частоты сердечных сокращений (ЧСС).

При осложненных нарушениях ритма.

В клинической картине редко наблюдается осложнения этого нарушения. Однако если аритмия привела к резкому ухудшению состояния пациента (падение артериального давления, аритмический шок, отек легких, церебральные расстройства), то адекватным методом неотложной помощи будет электроимпульсная терапия (ЭИТ), начиная с разряда в 50 Дж.

При неосложненных нарушениях ритма применяются следующие методы:

а) Вагусные пробы - проба Вальсальвы (натуживание на высоте вдоха), попытка вдоха при закрытой голосовой щели (проба Мюллера), массаж каротидного синуса (односторонне нажатие в области сонного треугольника продолжительностью не более 10 с) кашлевой, рвотный рефлексы, обкладывание лица кусочками льда. Эффективность вагусных проб при наджелудочковой тахикардии достигает 50%.

б) Если нет эффекта в течение 30-40 сек, то медикаментозное лечение:
АТФ - 10 мг (1 мл) в/в струйно за 2-5 сек. Очень высок его эффект при реципроктных атриовентиркулярных тахикардиях. При отсутствии эффекта в течение 2 мин. дальнейшая тактика;
изоптин (верапамил, финоптин) действует преимущественно на узловую ткань, и особенно эффективен при AV тахикардиях. До его назначения необходимо обязательно выяснить:
- принимает ли больной бета-блокаторы, так как недопустимо сочетание изоптина с b-блокаторами (даже перорально!!). Если больной постоянно принимает бета-блокаторы, то ввести обзидан (пропранолол) 5 мг на 10 мл физраствора в/в медленно струйно. При отсутствии эффекта в течение 30 мин., использовать ЭФИ. Противопоказан при артериальной гипотонии, сердечной недостаточности, бронхоспазме, СССУ;
- необходимо избегать его назначения в течение 24-48 час. после лечения новокаинамидом или хинидином (возможна асистолия).

Не следует назначать изоптин при артериальной гипотензии (САД 100 мм рт.ст.), синдроме слабости синусового узла (СССУ), тяжелой застойной недостаточности кровообращения.

Изоптин вводится в/в струйно медленно в дозе 5 мг с 5 мл физраствора. При отсутствии эффекта спустя 5 мин. вводить по 5 мг каждые 5 мин. до общей дозы 20 мг (при ИБС и у больных старше 60 лет-до 10 мг).
Эффективность при наджелудочковой тахикардии достигает 80%.

Дигоксин до 0,25 мг, или строфантин до 0,5 мг в/в струйно -показаны, если имеются явления сердечной недостаточности. Эффективность ниже, чем у изоптина. Противопоказаны при подозрении на дигиталисную интоксикацию, а также при синдроме WPW;
кордарон - до 300 мг в/в болюсом (противопоказан при СССУ);
новокаинамид - до 1 г (препарат, способный привести к развитию острых внутрижелудочковых блокад, противопоказан при них же и артериальной гипотензии);
препараты калия и магния могут играть большую вспомогательную роль, а иногда и купировать приступ наджелудочковой тахикардии. Применяются в виде поляризующей смеси, в состав которой можно вести 10-30 мл 25% сульфата магния;
желателен мониторинг ЭКГ. Назначение всех препаратов должно проводиться с учетом побочных эффектов, которые обычно усиливаются при сочетании антиаритмиков.

Особенности лечения наджелудочковои тахикардии при синдроме WPW. Изоптин, и, прежде всего, строфантин способны улучшать проведение по дополнительным путям, поэтому их применение нежелательно. Показано применение выше перечисленных препаратов IA, IС, II, III групп.

в) Частая чрезпищеводная кардиостимуляция - очень эффективный метод купирования при наджелудочковои тахикардии (при реципроктном механизме почти 100%). Метод заключается в нанесении серии («пачки») экстрастимулов на миокард предсердий, обрывающих циркуляцию возбуждения в петле ри-энтри. Может применяться даже на догоспитальном этапе.

г) В случаях, когда не удается достичь восстановления синусового ритма или уменьшения частоты сердечных сокращений с помощью антиаритмических препаратов, целесообразно использование электростимуляции сердца или электроимпульсной терапии.

Радуемся мы, пугаемся или начинаем волноваться – наше эмоциональное состояние прежде всего отражается на нашем сердце. Подчиняясь вегетативной нервной системе, оно «вздрагивает от радости», «колотится от страха» или «на мгновение замирает», когда мы слышим неожиданное известие.

Но когда эмоции успокаиваются, сердце снова начинает биться в привычном ритме. Любое учащение ЧСС с медицинской точки зрения считается тахикардией, но, возникая по физиологическим причинам, она редко требует врачебного вмешательства.

Когда сердце бьется чаще, но и простое измерение пульса, и ЭКГ показывают, что его ритм остается постоянным и правильным, тахикардия называется синусовой. Она начинается постепенно и постепенно утихает.

Но иногда приступ сердцебиения начинается внезапно: сердце на мгновение сжимается и ритм ускоряется. У взрослых людей частота пульса возрастает до 130-220 ударов в минуту, а у детей и подростков – до 250-300 уд./мин. Такая тахикардия называется пароксизмальной (термин «пароксизм» означает мгновенное усиление болезненного состояния).
Приступ длится от нескольких секунд или минут до нескольких часов или даже суток. В этом случае пароксизмы возникают один за другим, постепенно разрушая правильный синусовый ритм.

Классификация

Причины пароксизмальной тахикардии (ПТ) в том, что в одном из отделов проводящей системы сердца начинают самопроизвольно генерироваться электроимпульсы слишком высокой частоты. Ее классификация зависит от того, где именно они образуются, и какая из камер сердца сокращается первой, сбивая с темпоритма всю сердечную мышцу.

Когда очаг электрического возбуждения «вспыхивает» в клетках проводящей системы желудочков, пароксизмальную тахикардию называется желудочковой. Если он находится в области предсердий, говорят о предсердной ПТ.

Предсердная пароксизмальная тахикардия чаще всего бывает функциональной, то есть ее провоцируют внешние по отношению к сердечной мышце раздражители. К ней могут привести плохое снабжение сердца кислородом, гормональные нарушения, электролитный дисбаланс крови (например недостаток калия).
Желудочковая ПТ возникают, если очаг возбуждения находится в желудочках сердца либо межжелудочковой перегородке. Обычно так происходит при органических поражениях сердечной мышцы. Она опаснее, чем предсердная форма, так как может перерасти в фибрилляцию – беспорядочное сокращение мышечных волокон желудочков до 300 уд./мин. и выше.

Частые и неупорядоченные сокращения желудочков настолько сбивают ритм сердца, что оно перестает выполнять свою задачу – ритмично прогонять кровь по кровеносной системе, и кровообращение практически останавливается. Поэтому фибрилляция желудочков нередко становится причиной внезапной смерти при тяжелой ишемической болезни сердца (ИБС), пороках сердца и воспалениях сердечной мышцы – миокардитах.

Причины пароксизмальной тахикардии

Как и «обычная» синусовая тахикардия, у здоровых людей приступы ПТ случаются от чрезмерной физической нагрузки, на фоне умственного переутомления или стресса. Учащенное сердцебиение могут вызвать никотин, алкоголь; острая пища, крепкий чай и кофе; некоторые лекарства, например от простуды, содержащие псевдоэфедрин. Физиологические причины учащения ЧСС никак не связаны с патологией самой сердечной мышцы, поэтому они считаются внесердечными – экстракардиальными.

К этой же группе причин относятся патологические состояния, которые могут спровоцировать нарушение обмена веществ, гормонального баланса, электролитного состава крови. Это заболевания легких, щитовидной железы, болезни органов пищеварения и почек. ПТ часто связана с патологиями нервной системы – она возможна при неврастении, вегетососудистой дистонии, после контузий.

К интракардиальным (внутрисердечным) факторам ПТ относят сердечно-сосудистые заболевания и различные патологии проводящей системы сердца. Они могут быть врожденными или приобретенными.

Пароксизмальная тахикардия желудочкового типа часто бывает у людей с (ИБС), реже – у тех, кто страдает кардиомиопатиями и воспалениями сердечной мышцы. Ее провоцируют коронарный кардиосклероз, некоторые пороки сердца, изредка она развивается как осложнение после инфаркта.
Желудочковые формы пароксизмальной тахикардии могут говорить о передозировке сердечными гликозидами – так называется группа лекарств растительного происхождения, которые применяют в лечении сердечной недостаточности.
Наджелудочковую ПТ часто провоцируют аномалии строения сердца сердца и так называемый «синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта (синдром WPW).

Если представить себе проводящую систему сердца как систему электрических проводов, то при синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта в нем обнаруживаются дополнительные пути, по которым проходят сигналы от предсердий к желудочкам. Импульс пробегает по ним очень быстро, и некоторая часть миокарда сокращается быстрее, чем остальная часть сердечной мышцы.

Симптомы

Особенность ПТ в том, что пароксизмальная тахикардия начинается внезапно и так же внезапно стихает. Иногда перед началом приступа человек ощущает его предвестие («ауру»): слабое головокружение, шум в ушах. Но чаще больной чувствует только легкую сердечную судорогу или слабый, безболезненный толчок в сердце – и оно словно бы срывается с места.

В редких случаях присоединяются неврологические симптомы: двигательное возбуждение, дрожание рук и подергивание мышц. В отдельных случаях наблюдаются более серьезные неврологические симптомы – паралич половины тела, как при инсульте, провалы в памяти. Но в отличие от инсульта, они исчезают, когда сердцебиение придет в норму. Сам приступ может сопровождаться:

сердечными болями;
одышкой;
кишечными проявлениями – усилением перистальтики и метеоризмом; тошнотой, рвотой;
повышенным потоотделением.

В начале эпизода ПТ почти всегда появляются частые, обильные мочеиспускания, которые сами собой проходят через 2-3 часа. Заканчивается приступ так же, как и начинался: «толчком» или замиранием сердца, после чего ритм и дыхание восстанавливаются.

Диагностика

Диагностика пароксизмальной тахикардии начинается со сбора анамнеза: врач расспросит вас о ситуации, в которой у вас был приступ, и о том, как вы его ощущали. Он может поинтересоваться:

что вы делали, когда у вас прихватило сердце;
кружилась ли перед этим голова, было ли потемнение в глазах, обморок;
сердце билось очень часто, но равномерно, или замирало и останавливалось;
болело ли сердце во время приступа. Возможно, вам было трудно дышать или вы чувствовали ком в горле (так бывает, если сердцебиение началось «на нервной почве»);
как закончился приступ – постепенно или внезапно.

От точности ответов больного зависит правильность диагноза пароксизмальная тахикардия – ведь во время приступа врача рядом с вами не было, и он не видел, что с вами происходило! Уточнить картину заболевания помогут сведения о ваших врожденных, перенесенных и нынешних болезнях внутренних органов и нервной системы. Также вам назначат анализ мочи и крови – общий, на сахар, холестерин, уровень калия и другие.

Верифицировать диагноз можно только после ЭКГ и электрокардиографии (ЭхоКГ). ЭКГ установит частоту сердечных сокращений в покое и нарушения сердечного ритма, а ЭхоКГ – позволит определить какая у вас тахикардия – желудочковая или наджелудочковая.

Так как приступ не возникает по заказу, а установить его вид и причину по анамнезу не всегда возможно, в ряде случаев врачи назначают больному обследование, которое называется мониторирование ЭКГ. Больному выдают небольшой приборчик, который он носит с собой в течение 24-48 часов. Идущие от ЭКГ-регистратора датчики крепятся на теле.

Одним из важных методов диагностики наджелудочковых пароксизмальных тахикардий является чреспищеводное электрофизиологическое исследование, позволяющее вызвать контролируемый приступ тахикардии и тщательно изучить его.

Лечение пароксизмальной тахикардии

Если приступы пароксизмальной тахикардии возникают редко и вы точно знаете, чем они вызваны, то скорее всего вам не пропишут специальное лечение. Приступ на фоне стресса или чрезмерной физической нагрузки можно снять без лекарств – иногда достаточно лечь, постараться успокоиться и накапать себе валерьянки. Возможно, врач обучит вас вагусным пробам или назначит «препарат скорой помощи».

При редких, но повторяющихся пароксизмах (не чаще 1-2 раза/мес.) противоаритмическое лечение назначают на 3-4 недели. Людям, к у которых приступы случаются часто, приходится лечиться гораздо дольше – от нескольких месяцев до нескольких лет.

Если пароксизмальная тахикардия проявляется как симптом другого заболевания (например тиреотоксикоза), то на него и будет в первую очередь направлено лечение. Если оно окажется успешным, приступы прекратятся.

Первая помощь и самопомощь

Если приступ начинается в легкой форме, с ним можно справиться самостоятельно, применив вагусные пробы. Конечно, если врач обучил вас этой методике.

Проба Вальсальвы делается несколькими способами, но механизм действия во всех случаях одинаковый: натуживание с задержкой дыхания:

зажмите нос и в течение 15 секунд напрягайте мышцы живота и конечностей. Через 1-2 минуты повторите, и так, пока приступ не прекратится;
напрягите мышцы брюшного пресса на 20 секунд, одновременно задержав дыхание, зажимать нос не нужно;
в больнице вас попросят с усилием дуть в трубочку, которая показывает изменения артериального давления, пока оно не повысится.

Пробой Чермак – Геринга называется массаж каротидного синуса (место на шее, где разветвляется сонная артерия) в течение 15 секунд. Иногда его массируют только справа, иногда поочередно слева и справа. Такой метод опасен для пожилых людей и при атеросклерозе сосудов.

Если вы не умеете делать вагусные пробы, для остановки приступа можно применять более простые, хотя и не такие эффективные приемы. Это искусственно вызванная рвота; прижимание согнутых ног к животу; опускание лица в холодную воду на 10-30 секунд или ледяной воротник на шею. Но если, несмотря на попытки снять приступ, состояние больного ухудшается, нужно вызывать скорую помощь.

Медикаментозное лечение

Начальный подбор антиаритмического лекарства лучше проводить в стационаре, где врач будет наблюдать за реакцией пациента на назначаемые препараты. Некоторые лекарства способны сами вызывать пароксизм, в том числе пароксизмальную тахикардию, а другие могут ухудшить состояние больного, которому неточно поставили диагноз пароксизмальная тахикардия.

Начинают подбор препаратов с успокоительных сердечных средств, и их иногда достаточно. Это Корвалол, Валокордин, Реланиум;
если они не помогают, назначается разовый прием препаратов Этмозин, Этацизин, Финоптин, Анаприлин, Соталекс, Новокаинамид;
когда приступ не купируется и этими лекарствами, вводят внутривенно один из препаратов от аритмии: Ритмилен, Финоптин, Ритмонорм, Кордарон.

При лечении желудочковой прежде всего применяют лидокаин, внутримышечно или внутривенно, а если он не подходит, назначают Новокаинамид, Кордарон, Ритмилен. Поэтому люди, у которых диагностирована пароксизмальная тахикардия, должны знать, нет ли у них аллергии на лидокаин.

Электростимуляция

Если ритм восстановить не удалось, значит возможности медикаментозного лечения исчерпаны, и нужно применять электрокардиостимуляцию (дефибриллятор) или электроимпульсную терапию. Дефибриллятор заводит сердце, если оно остановилось из-за фибрилляции желудочков. Во втором случае электроимпульс служит своего рода камертоном, который прерывает поток ускоренных импульсов и «навязывает» сбоящему сердцу правильный ритм.

Для электроимпульсной терапии в вену через катетер вводят зонд-электрод, продвигают его к правым отделам сердца: желудочку или предсердию. Вначале частота импульсов на 5-10 % выше, чем пароксизмальная частота сокращений сердца, но ее понемногу уменьшают, и когда ритм приблизится к нормальному синусовому, стимулятор отключат.

Показания к операции

Хирургическое лечение назначают прежде всего людям с наджелудочковой ПТ при синдроме WPW. Цель операции – механически «разорвать» электрические связи, которых не должно быть согласно физиологической норме. Также показаниями к операции считаются:

хотя бы один эпизод фибрилляции желудочков и повторяющиеся случаи фибрилляции предсердий;
часто повторяющиеся и не поддающиеся медикаментозному лечению приступы тахикардии любого типа. Особенно опасны повторные приступы у детей, подростков, юношей и девушек, потому что это мешает их полноценному физическому развитию;
тяжелые пороки сердца;
непереносимость препаратов от аритмии или ситуация, когда больному нежелательно проводить длительную лекарственную терапию (детям, подросткам, молодым людям);
людям, чья профессия связана с риском для жизни при обмороке.

При синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта проводят операцию на открытом сердце с искусственным кровообращением. В иных случаях она возможна и на на закрытом сердце, когда дополнительные проводящие пути разрушают, используя подведенный к сердцу по к венам катетер (метод катетерной деструкции).

Профилактика

Профилактика пароксизмальных приступов лучше всего действует у тех людей, у которых они вызваны экстракардиальными причинами. Если вы эмоциональны и легко ранимы, склонны волноваться по незначительным поводам, то чтобы предотвратить ПТ, пройдите лечение у психотерапевта или у психолога. Скорее всего вам будет достаточно обычных успокоительных препаратов – Валокордин, Валидол, Корвалол, успокоительные настои и чаи. Также надо постараться:

по возможности избегать стрессовых ситуаций;
пересмотреть режим дня и питания, нормально высыпаться, не переутомляться умственно и физически;
пить меньше крепкого чая и кофе, исключить из своего меню острые блюда (они возбуждают нервную систему), бросить курить и отказаться от алкоголя.

Ешьте поменьше жареных, копченых и соленых блюд, и больше – свежих фруктов и овощей. Особенно полезны для сердца курага, изюм и другие сладкие сухофрукты – в них много калия и магния. Контролируйте свой вес, уровень сахара и холестерина в крови и не забывайте об умеренных, но регулярных физических нагрузках. Спортом вам заниматься нельзя, а вот длительные прогулки на свежем воздухе успокаивают нервную систему и помогают наладить здоровый сон.

Задержка дыхания.

Форсированный кашель.

Резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы).

Стимуляция рвоты путём надавливания на корень языка.

Проглатывание корки хлеба.

Погружение лица в ледяную воду («рефлекс ныряющей собаки»);

Пробу Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) не рекомендуют в связи с риском повреждения сетчатки.

Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга (как правило, у молодых пациентов).

Указанные приёмы не всегда эффективны при суправентрикулярной тахикардии. При мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение ЧСС, а при желудочковой тахикардии вообще неэффективны.

Реакция сердечного ритма на вагусные пробы служит одним из дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии с расширением комплексов QRS. При суправентрикулярной тахикардии происходит урежение ЧСС, в то время как при желудочковой ритм остаётся прежним.

Медикаментозная терапия

Купирование суправентрикулярной тахикардии можно начать с одного из трёх препаратов: аденозин, верапамил (только при узких комплексах QRS), прокаинамид. При невозможности другой терапии, WPW-синдроме, на фоне коронарной или сердечной недостаточности допустимо применение амиодарона (отсроченное наступление эффекта).

Аденозин в дозе 6 мг в/в болюсно вводят в течение 1-3 с, затем раствор натрия хлорида 0,9% - 20 мл и приподнимают конечность. Как правило, удаётся купировать пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию в течение 20-40 с после введения. При отсутствии эффекта через 2 мин повторно вводят 12 мг (3 мл) аденозина и, если через 2 мин ритм не восстановился, - повторно 12 мг (3 мл) аденозина. Препарат малотоксичный, наиболее частые побочные эффекты (чаще при медленном введении): гиперемия, диспноэ, боль в грудной клетке, бронхоспазм. Примерно в 50% случаев происходит 3-15-секун-дная асистолия, а в 0,2-3% случаев асистолия может затягиваться более чем на 15с, что может потребовать нанесения прекардиального удара и даже проведения непрямого массажа сердца (как правило, требуется всего несколько массажных движений). Риск развития подобных осложнений является причиной, по которой применение аденозина на СМП допустимо только при контроле ритма, АД, ЧСС и мониторировании ЭКГ. Эффективность аденозина при суправентрикулярной тахикардии достигает 90%. Введение аденозина в/в позволяет также отдифференцировать трепетание предсердий с проведением 1:1 от суправентрикулярной тахикардии, угнетение АВ-проведения позволяет выявить характерные волны трепетания («пилу»), однако ритм при этом не восстанавливается.

Верапамил (только при узких комплексах QRS) вводится в/в болюсно в дозе 2,5-5 мг за 2-4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии. Необходимо контролировать ЧСС, АД, ЭКГ. К побочным эффектам верапамила относят: артериальную гипотензию (вплоть до коллапса при быстром внутривенном введении вследствие периферической вазодилатации и отрицательного инотропного действия); брадикардию (вплоть до асистолии при быстром внутривенном введении за счёт подавления автоматизма синусового узла); АВ-блокаду (вплоть до полной поперечной при быстром внутривенном введении); преходящую желудочковую экстрасистолию (купируется самостоятельно); нарастание или появление признаков сердечной недостаточности (за счёт отрицательного инотропного действия), отёк лёгких. Перед применением верапамила следует уточнить анамнестические указания на WPW-синдром и/или оценить предыдущие ЭКГ с синусовым ритмом (интервал PQ менее 0,12 с, комплекс QRS уширен, определяется дельта-волна). Противопоказаниями к применению верапамила служат: WPW-синдром, артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт.ст.), кардиогенный шок, хроническая и острая сердечная недостаточность, а также у пациентов, принимающим бетта-адреноблокаторы в связи с высоким риском развития полной АВ-блокады или асистолии.

Прокаинамид (новокаинамид*) 10% - 10 мл (1000 мг) развести 0,9% р-ром натрия хлорида до 20 мл (концентрация 50 мг/мл) и вводить в/ в медленно со скоростью 50 мг/мин в течение 20 мин при постоянном контроле ритма, ЧСС, АД и ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают. Для предотвращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, желудочковые нарушения ритма, головокружение, слабость. Противопоказано применение прокаинамида при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, тяжёлой сердечной недостаточности, удлинении интервала QT. В России при введении прокаинамида для коррекции гипотонии практикуется использовать фенилэфрин (например, мезатон* 1% - 1-3 мл). Действие начинается сразу после внутривенного введения и продолжается в течение 5-20 мин. Однако следует помнить, что препарат может вызвать фибрилляцию желудочков, приступ стенокардии, диспноэ. Фенилэфрин противопоказан детям до 15 лет, беременным, при фибрилляции желудочков, остром инфаркте миокарда, гиповолемии; с осторожностью применяют при фибрилляции предсердий, гипертензии в малом круге кровообращения, тяжёлом стенозе устья аорты, закрытоугольной глаукоме, тахиаритмии; окклюзионных заболеваниях сосудов (в том числе в анамнезе), атеросклерозе, тиреотоксикозе, у лиц пожилого возраста.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Появление осложнений, потребовавших проведения электроимпульсной терапии.

Впервые зарегистрированные нарушения ритма.

Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно аритмическое средство).

Часто рецидивирующие нарушения ритма.

Ограничить употребление кофе, крепкого чая, исключить приём алкоголя и курение.

Обратиться к участковому терапевту для решения вопроса о дальнейшей тактике и необходимости обследования, коррекции лечения и консультации специалистов (кардиолога).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Отказ от проведения электроимпульсной терапии при нестабильной гемодинамике.

Применение небезопасных вагусных проб: надавливание на глазные яблоки, массаж каротидного синуса, надавливание на область солнечного сплетения.

Нарушение скорости введения антиаритмиков. В частности внутривенное введение аденозина более чем за 3 с, быстрое внутривенное введение верапамила, прокаинамида (новокаинамида*).

Применение верапамила, дигоксина при WPW-синдроме (широкие комплексы QRS).

Одновременное сочетание нескольких препаратов, замедляющих АВ-проведение. В частности, при неэффективности верапамила, только не ранее чем через 15 мин после его введения, можно назначать прокаинамид (новокаинамид*) при условии сохранения стабильной гемодинамики.

Назначение верапамила пациентам, принимающим бетта-адреноблокаторы.

Профилактическое применение фенилэфрина (мезатона*) при исходно нормальном АД, а также недостаточное знание противопоказаний к данному препарату.

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)

Мерцательная аритмия (принятый в России термин), или фибрилляция предсердий (международная терминология) - нарушение ритма, характеризующееся хаотичным возбуждением и нерегулярным сокращением групп кардиомиоцитов предсердий с частотой 350-600 в минуту, приводящее к отсутствию координированной систолы предсердий.

В зависимости от длительности существования и способности к прекращению (самопроизвольному или под влиянием антиаритмических препаратов либо кардиоверсии) различают следующие формы мерцательной аритмии.

Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Наиболее важная отличительная черта этой формы - способность к самопроизвольному прекращению. При этом у большинства больных продолжительность аритмии составляет менее 7 сут (чаще всего менее 24 ч). а С практической точки зрения на СМП выделяют пароксизмальную форму мерцательной аритмии до 48 ч и более 48 ч.

Устойчивая (персистирующая, persistent) форма мерцательной аритмии. Наиболее важная отличительная черта этой формы - неспособность к самопроизвольному прекращению, однако она может быть устранена с помощью медикаментозной либо электрической кардиоверсии. Кроме этого, устойчивая форма мерцательной аритмии характеризуется значительно большей, чем пароксизмальная форма, длительностью существования. Временным критерием устойчивой формы мерцательной аритмии является её продолжительность более 7 сут (вплоть до года и более).

Постоянная форма мерцательной аритмии. К постоянной форме относят те случаи мерцательной аритмии, которые не поддаются устранению с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии, вне зависимости от длительности аритмии.

По частоте сокращений желудочков выделены следующие формы мерцательной аритмии:

Тахисистолическая (более 90 в мин);

Нормосистолическая (60-90 в мин);

Брадисистолическая (менее 60 в мин).

Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе в первую очередь зависит от сочетания двух факторов:

Формы мерцательной аритмии;

Наличия и тяжести расстройств гемодинамики: острой левожелудочковой недостаточности (артериальная гипотония, отёк лёгких), коронарной недостаточности (ангинозный приступ, признаки ишемии миокарда на ЭКГ), расстройства сознания.