Главная · Налет · Значение фибринолиза. Фибринолитический синдром - диагностика, лечение Стадии фибринолиза

Значение фибринолиза. Фибринолитический синдром - диагностика, лечение Стадии фибринолиза

Более 100 лет назад была описана интересная особенность крови - способность образовавшихся сгустков разжижаться. Свертывание и фибринолиз еще недавно рассматривались как независимые друг от друга процессы. Клиническое значение фибринолиза связывали главным образом с растворением уже явно выраженного тромба. Только после исследований Аструпа стало известно, что фибринолитический процесс непрерывно протекает во всей сосудистой системе и необходим для поддержания нормальных физиологических функций.

Как мы уже говорили, свертывание крови и фибринолиз находятся в точно сбалансированном соотношении между собой. Одновременно с латентным процессом отложения пленки фибрина на интиме артерий происходит и растворение этой пленки в результате такого же латентного фибринолиза. Поэтому в крови всегда существует некоторая фибринолитическая активность. Если она в результате каких-то патологических процессов повышается, возникает геморрагический диатез; если же она снижается, то это, согласно Аструпу , предрасполагает к склерозу и его последствиям.

В хронических случаях после нарушения микроциркуляции чаще всего образуются отложения холестерина и липидов. Если эта патологическая картина достигает заметного развития, говорят об атеросклерозе.

Фибринолиз имеет также значение для выделения секретов и инкретов. Он обеспечивает проходимость выводных протоков различных желез, например молочных, слезных или слюнных, дыхательных и мочевых путей и т. п. Фибрин, образующийся при воспалительной реакции, необходим для миграции гистиоцитов, а тем самым и для процесса регенерации. В таких случаях он выполняет свою роль за короткое время, после чего должен быть удален путем фибринолиза; равновесие сдвигается тогда в сторону лизиса.

Артериосклеротические изменения в сосудах, вплоть до капилляров, можно предотвратить или по крайней мере уменьшить, повысив эндогенный фибринолитический потенциал организма введением протеаз извне.

Если фибринолиз подавлен или уровень его ниже нормы, отмечается повышенная тенденция к образованию рубцов после повреждений, например при заживлении ран. В случае воспаления серозных оболочек - таких, как плевра или брюшина,- обычно образуются спайки, что можно предотвратить, усилив фибринолиз.

Хорошо известны также осложнения, вызываемые отложением больших количеств фибрина после плеврита, перикардита или менингита.

В отличие от этого образование абсцессов в легких вызывается противоположным процессом - его можно объяснить только внезапно начинающимся локальным фибринолизом.

Локальный фибринолиз играет также роль в физиологии менструаций: он приводит к своевременному растворению кровяных сгустков, которые могли бы помешать выделению крови.

Из всего сказанного мы видим, что центральное место в фибринолизе занимают плазмин и фибрин; перейдем поэтому к более детальному рассмотрению этих веществ.

Внутрисосудистое превращение фибриногена в фибрин, в норме очень ограниченное, при шоке может значительно усиливаться. Фибринолиз - основной механизм, обеспечивающий в этих условиях поддержание жидкого состояния крови и проходимости сосудов, прежде всего - микроциркуляторного русЛа.

Фибринолитическая система включает в себя плазмин и его предшественник плазминоген, активаторы плазминогена и ингибиторы плазмина и активаторов (рис. 12.3). Фибринолитическая активность крови повышается при различных физиологических состояниях организма (физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении и т. д.), что объясняется поступлением в кровь тканевых активаторов плазминогена (ТАП). В настоящее время можно считать установленным, что основным источником активатора плазминогена, обнаруживаемого в крови, являются клетки сосудистой стенки, главным образом эндотелий.

Несмотря на то что в экспериментах in vitro показано выделение ТАП из эндотелия, остается открытым вопрос, является ли такая секреция физиологическим феноменом или это просто следствие «утечки». В физиологических условиях, по-видимому, выделение ТАП из эндотелия очень мало. При окклюзии сосуда, стрессе этот процесс усиливается. В регуляции его играют роль биологически активные вещества: катехоламины, вазопрессин, гистамин; кинины усиливают, а ИЛ-1, ФНО и другие - уменьшают продукцию ТАП.

В эндотелии наряду с ТАП образуется и секретируется и его ингибитор - PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1). PAI-1 находится в клетках в большем количестве, чем ТАП. В крови

-ФХП
PAI-I- -
PAI-II -

альфа2 Макроглобулин------ *~Плазмин -

Фибриноген

(Д-фрагмент)

Рис. 12.3. Фибринолитическая система:

ТАП - тканевый активатор плазминогена; PAI-I - ингибитор ТАП; PAI-II - ингибитор урокиназы; а Гір С - активированный протеин С; ВМК - высокомолекулярный кининоген; ПДФ - продукты деградации фибрина (фибриногена); _ _ -

ингибирование;------------ - активация

и субклеточном матриксе PAI-1 связан с адгезивным гликопротеином - витронектином. В этом комплексе период биологического полураспада PAI-1 увеличивается в 2-4 раза. Благодаря этому возможна концентрация PAI-1 в определенном регионе и локальное угнетение фибринолиза. Некоторые цитокины (ИЛ-1, ФНО) и эндотелии подавляют фибринолитическую активность главным образом за счет увеличения синтеза и секреции PAI-1. При септическом шоке содержание PAI-1 в крови увеличено. Нарушение участия эндотелия в регуляции фибринолиза является важным звеном патогенеза шока. Обнаружение в крови большого количества ТАП еще не является свидетельством происходящего фибринолиза. Тканевый активатор плазминогена, как и сам плазминоген, имеет сильное сродство к фибрину. При выделении его в кровь не происходит генерации плазмина при отсутствии фибрина. Плазминоген и ТАП могут сосуществовать в крови, но не взаимодействовать. Активация плазминогена происходит на поверхности фибрина.

Активность ТАП, присутствующего в плазме человека, быстро исчезает как in vivo, так и in vitro. Период биологического полураспада ТАП, выделяющегося после введения здоровым людям никотиновой кислоты, составляет 13 мин in vivo и 78 мин in vitro. В элиминации ТАП из крови основную роль играет печень, при ее функциональной недостаточности наблюдается значительная задержка выведения. Инактивация ТАП в крови происходит также под влиянием физиологических ингибиторов.

Образование плазмина из плазминогена под влиянием тканевых активаторов рассматривается как внешний механизм акти-

вации плазминогена. Внутренний механизм связан с прямым или опосредованным действием ф. ХНа и калликреина (см. рис. 12.3) и демонстрирует тесную связь между процессами свертывания крови и фибринолиза.

Выявленное in vitro повышение фибринолитической активности крови не обязательно указывает на активацию фибринолиза в организме. Для первичного фибринолиза, развивающегося при массивном поступлении в кровь активатора плазминогена, характерны гиперплазминемия, гипофибриногенемия, появление продуктов распада фибриногена, уменьшение плазминогена, ингибиторов плазмина, уменьшение в крови ф. Y и ф. YIII. Маркерами активации фибринолиза являются пептиды, которые выявляются на ранней стадии действия плазмина на фибриноген. При вторичном фибринолизе, развивающемся на фоне гипокоагуляции, в крови снижено содержание плазминогена, плазмина, резко выражена гипофибриногенемия, обнаруживается большое количество продуктов деградации фибрина (ПДФ).

Изменение фибринолитической активности наблюдается при всех видах шока и имеет фазный характер: кратковременный период повышения фибринолитической активности и последующее ее снижение. В некоторых случаях, как правило при тяжелом шоке, на фоне ДВС развивается вторичный фибринолиз.

Наиболее выраженный первичный фибринолиз наблюдается при шоке от электротравмы, применяющемся с лечебной целью в психиатрической клинике и развивающемся в основном при прохождении тока через мозг. При этом резко уменьшается время лизиса эуглобулинов плазмы, что свидетельствует об активации фибринолиза. В это же время шок, возникающий при прохождении тока через грудную клетку, не сопровождается активацией фибринолиза. Показано, что эти различия объясняются не различным содержанием активатора плазминогена в мозге и сердце, а активацией фибринолиза, если электрошок сопровождается мышечными судорогами. Возможно, при этом происходит сдавление вен сокращенными мышцами и выделение активатора плазминогена из эндотелия (Tyminski W. et al., 1970).

В экспериментальных исследованиях показано, что при электрошоке активаторы плазминогена выделяются не только из эндотелия сосудов, но из сердца, коркового слоя почек и в меньшей степени легких, печени (Андреенко Г. В., Подорольская Л. В., 1987). В механизме выделения активатора плазминогена при электрошоке основное значение имеет нейро-гуморальная стимуляция. При травматическом шоке также нередко наблюдается первичный фибринолиз. Так, уже в ранние сроки после травмы (1-3 ч) у пострадавших отмечается повышение фибринолитической активности (Плешаков В.

Л., Цыбуляк Г. Н., 1971; Сувальская Л. А. и др., 1980). Определенную роль при этом может играть не только выделение сосудистого и тканевых активаторов плазминогена, но и активация ф. XII. Одним из механизмов активации фиб- ринолиза при травматическом шоке является снижение активности CI эстеразного ингибитора, который активирует ф. ХПа и калликреин. В результате увеличивается продолжительность циркуляции активаторов внутреннего фибринолиза. Степень активации фибринолиза может зависеть также от локализации травмы, так как содержание активатора плазминогена в различных тканях неодинаково.

Период биологического полураспада плазмина составляет около 0,1 с, он очень быстро инактивируется а2-антиплазмином, который образует с ферментом стабильный комплекс. Именно этим, по-видимому, можно объяснить, что в ряде случаев первичный фибринолиз в начальном периоде травматического шока не выявляется и более того наблюдается угнетение фибринолиза. Так, при травме органов брюшной полости (II--III стадии шока) на фоне гиперкоагуляции, наличия в крови растворимых комплексов фибрин-мономера фибринолитическая активность было снижена (Трушкина Т. В. и др., 1987). Возможно, это связано с резким увеличением продукции ингибиторов плазмина, как реакции на начальную кратковременную гиперплазминемию. Общая антиплаз- миновая активность увеличивается прежде всего за счет а2-анти- плазмина, а также ингибитора активатора плазминогена и гликопротеида, богатого гистидином. Такая реакция подробно описана I. A. Paramo и др. (1985) у больных в послеоперационном периоде.

После первичной активации фибринолиза при травме, осложненной шоком, развивается стадия снижения фибринолитической активности и/или вторичный фибринолиз. При стремительном развитии шока ДВС синдром и вторичный фибринолиз развиваются очень быстро (Дерябин И. И. и др., 1984).

В механизме угнетения фибринолиза при шоке имеет значение прежде всего увеличение общей антиплазминной активности (в основном а2-антиплазмина), а также гликопротеида, богатого гистидином, который вмешивается в связывание плазминогена с фибрином. На фоне уменьшения фибринолитической активности в системной циркуляции локальный фибринолиз в зоне повреждения, по-видимому, усилен. О этом свидетельствует количество ПДФ в крови после травмы.

Данные о фибринолитической активности крови при геморрагическом шоке весьма противоречивы, что объясняется различиями в объеме кровопотери, сопутствующими осложнениями и т. д. (Шутеу Ю. и др., 1981; Братусь В. Д., 1991). Экспериментальные данные также не внесли полной ясности в этот вопрос. Так, И. Б. Калмыкова (1979) наблюдала у собак после кровопотери (40-45 % ОЦК, АД = 40 мм рт. ст.) усиление фибринолиза на фоне гиперкоагуляции, а в фазе гипокоагуляции фибринолиз уменьшался. В аналогичных опытах в течение 3 часов после кровопотери Р. Garsia-Barreno и др. (1978) установили, что время лизиса эуглобулинов плазмы и концентрация фибриногена не изменялись, а через 6 ч наблюдалось некоторое угнетение фибринолиза.

Принципиально важным является то, что изменения фибринолиза при геморрагическом шоке вторичны, т. е. возникают на фоне циркуляторной гипоксии, метаболического ацидоза и т. д. При других видах шока активация фибринолиза может происходить независимо от гемодинамических нарушений (например, при электрошоке).

При септическом шоке фибринолитическая активность изменяется очень быстро и так же, как и при других видах шока, имеет фазный характер: усиление фибринолиза, угнетение, вторичный фибринолиз (развивается не во всех случаях). Р. Garcia-Bar- reno и др. (1978) проследили изменение фибринолитической активности крови у собак с эндотоксиновым шоком, начиная с 30-й мин и до 6 ч после выделения липополисахарида Escherichia coli. Фибринолитическая активность у подопытных животных резко возросла, концентрация фибриногена уменьшалась, а ПДФ через 1 ч обнаруживалась у 100 % животных. Следовательно, коагуло- патические изменения, в том числе и фибринолиз, развивались независимо от гемодинамических нарушений, гипоксии и т. д.

В механизме активизации фибринолиза при септическом шоке основное значение придается внутреннему пути активации плазминогена при участии ф. XII и калликреина (см. рис. 12.3). Первичный гиперфибринолиз при эндотоксиновом шоке развивается вследствие взаимодействия эндотоксина с сывороточной системой комплемента через активацию пропердиновой системы. Компонент СЗ и последние компоненты комплемента (С5-С9) активируют как фибринолиз, так и гемокоагуляцию.

Учитывая, что при септическом шоке происходит быстрое и сильное повреждение эндотелия, можно с уверенностью предположить участие внешнего механизма активации плазминогена. Наконец, при септическом шоке у больных выявлено снижение Cl-эстеразного ингибитора, являющегося ингибитором фибринолиза - инактивирует ф. ХПа и калликреин (Colucci М. et al.,

1985) . Вместе с тем под влиянием эндотоксина увеличивается образование быстродействующего ингибитора активатора плазминогена (Blauhut В. et al., 1985). Значение этого механизма регуляции еще предстоит изучить.

Если при травматическом, септическом, геморрагическом шоке и электрошоке большинство исследователей выделяют начальный период активации фибринолиза, то в ранней фазе кардиогенного шока фибринолитическая активность снижена, а в поздней повышена (Люсов В. А. и др., 1976; Грицюк В. И. и др., 1987). Вероятно, это объясняется тем, что острый инфаркт миокарда, осложненный кардиогенным шоком, развивается на фоне значительных изменений в системе гемостаза - гиперкоагуляции, напряжения фибринолитической системы и т. д. Это приводит к истощению запасов сосудистого активатора плазминогена, по- отому при кардиогенном шоке и не развивается первичный ги- перфибринолиз, несмотря на выраженную гиперадреналинемию. I более поздней стадии шока регистрируются гипофибриногене- лия, тромбоцитопения, уменьшение активности ф. И, Y, YII, положительные паракоагуляционные тесты, т. е. признаки внутрисосудистого свертывания крови, и на этом фоне развивается вторичный гиперфибринолиз.

Изменение фибринолитической активности при шоке не только демонстрирует нарушение функционального состояния системы гемостаза, но имеет и патогенетическое значение. Усиление фибринолиза в начальной стадии шока несомненно имеет положительное значение, так как растворение фибрина способствует сохранению суспензионной стабильности крови и микроциркуляции. С другой стороны, усиление фибринолиза на фоне дефицита прокоагулянтов нарушает коагуляционный механизм гемостаза. Продукты распада фибриногена и фибрина (ПДФ) обладают ан- титромбиновой, антиполимеразной активностью, тормозят адгезию и агрегацию тромбоцитов, что снижает эффективность тром- боцитарно-сосудистого гемостаза. Таким образом, патогенетическое значение усиления фибринолиза при шоке (особенно вторичного фибринолиза) заключается в том, что при этом повышается вероятность геморрагий.

В этой статье мы ознакомимся с ответом на вопрос о том, что это - фибринолиз. Здесь мы постараемся изучить определение данного термина, его значение в жизни живых существ, фазы процесса и некоторые особенности. Также в статье будет уделено отдельное внимание вопросу о его норме в организме, в частности при беременности женщин.

Введение

Фибринолиз - это процесс, в ходе которого осуществляется растворение тромбов и/или сгустков крови. Он является неотъемлемой частью устройства механизма гомеостаза и всегда сопровождается свертыванием жидкости - крови. В данный процесс входит множество культивирующих факторов, которые его сопровождают.

Фибринолиз - это одна из важнейших защитных реакций организма, предотвращающая закупоривание фибрином сосудов, служащих магистралью для движения крови. Еще одна важная функция - реканализация, которую можно наблюдать после того, как кровотечение было прекращено. В фибринолиз включено расщепление фибрина, которое осуществляется посредством использования плазмина. Белок плазмина пребывает в крови, однако в неактивной форме, которую называют плазминогеном.

Внешняя активация

Фазы фибринолиза делятся в соответствии с формой активации, которую разделяют на внешнюю и внутреннюю.

Внешний механизм активации возможен лишь в том случае, если имеется набор тканевых активаторов. Как правило, последние синтезируются в сосудистом эндотелии. К таким типам молекул относят следующие вещества:

  • Урокиназа - человеческая сериновая протеаза, кодируемая PLAU-геном (10-хромосома).
  • ТАП - тканевый активатор плазминогенов.

Внутренняя активация

Осуществление внутренней активации происходит посредством применения плазменных активаторов и форменных кровяных элементов, таки как лейкоциты, эритроциты и тромбоциты. Внутреннюю систему активационного механизма делят на Хагеман-зависимую и независимую форму. Последний тип (независимый) осуществляется лишь при наличии протеинов С и S, которые оказывают на него прямое воздействие. Зависимый фибринолиз обуславливается влиянием Также необходимо присутствие калликреина, вызывающего трансформацию плазминогенов в плазмин. Главное предназначение Хагеман-зависимой формы заключается в очищении русла сосудов от фибрина в нестабильном виде.

Процесс ингибирования

Фибринолиз - это процесс, который вместе с рядом некоторых ингибирующих и активирующих веществ, обуславливают явление фибринолитической активности и определяют ее свойства посредством соотношения между собой.

Плазма крови включает в себя набор ингибиторов, замедляющих процесс фибринолиза. Одним из самых значимых ингибиторов, является альфа2-плазмин, связывающий плазмин, трипсин, калликреин, урокиназу и ТАП. Другими сильными ингибирующими веществами служат: С1-протеазный ингибитор и много других. Их могут вырабатывать не только плазма крови, но и фибробласты, макрофаги и моноциты.

Форма регуляции

Процессы свертывания и фибринолиза пребывают в постоянном равновесии между собой.

Явление усиления фибринолиза обуславливается изменениями в симпатической нервной системе (повышение тонуса) и увеличенным выделением таких гормонов, как адреналин и норадреналин. Три данных причины приводят к активации фактора Хагемана. Последний в свою очередь запускает как внутренний, так и наружный механизмы. Главными эфферентными регуляторами процессов фибринолиза и кровяного свертывания являются сосудистые стенки.

Показатели при беременности

Норма фибринолиза при беременности является очень важным моментом, на который будущей матери стоит обратить внимание. Это позволит избежать ненужных осложнений, которые могут проявиться у плода в случае, если его норма превышена или понижена.

Фибринолиз - это явление растворения тромбов и кровяных сгустков. Он напрямую влияет на формирование человеческого ребенка в утробе матери. После зачатия показатель фибриногена, связанного с явлением фибринолиза, может менять свое значение в организме от крайне малых до огромных величин. Чтобы четко определить его уровень, необходимо сделать клиническое исследование.

Роды сопровождаются большой кровопотерей и в случае отсутствия достаточного количества фибриногена, это может привести к утрате больших ресурсов крови. Процесс фибринолиза крайне важен для активности плаценты, как и содержание самого фибриногена. Оба фактора могут вызывать крайне нежелательные осложнения, например задержку в развитии плода.

На основе данных об уровне фибриногена и скорости протекания фибринолиза, доктора могут сделать выводы о наличии у матери выраженных воспалительных процессов, а также некротической тканевой конфигурации. Природа решила данную проблему при помощи увеличения уровня фибриногена в течение периода вынашивания ребенка.

Норма фибриногена

Нормой для женщин до начала беременности является показатель от двух до четырех грамм на литр. После того как плод был зачат, данная цифра возрастает до шести грамм. Этот показатель по-прежнему считается нормой. Существенное превышение фибриногена наблюдается на третьем триместре.

Несмотря на то, что увеличение показателя фибриногена при беременности является нормальной реакцией организма на формирование плода, его величина (фибриногена) все равно обладает собственным пределом, наличие которого может свидетельствовать о формировании патологических процессов. В таких случаях назначается обследование пациенты с применением гемостазиограммы.

Фибринолиз - что это значит? Ответив на данный вопрос, мы также затронули понятие фибриногена. Так к каким же последствиям может привести понижение фибриногена и изменение в процессе фибринолиза?

Вышеупомянутые изменения в организме матери могут привести к досрочной отслойке плацентарных тканей, образующих ее стенки, а также вызвать гипоксию и гипотрофию плода.

Низкое значение фибриногена может вызвать такие болезненные состояния:

  • гепатиты;
  • острая нехватка витаминов В2 и С;
  • гестоз;
  • внутрисосудистое диссеминированное свертывание.

Как правило, нехватка компонента крови фибриногена обуславливается явлением позднего токсикоза - гестоза.

Внутренний и внешний путь активизации

Схема фибринолиза. Синие стрелки - стимуляция; красные стрелки - подавление

Фибринолиз, как и процесс свертывания крови, протекает по внешнему или внутреннему механизму. Внешний путь активации осуществляется при неотъемлемом участии тканевых активаторов, синтезирующихся преимущественно в эндотелии сосудов. К данным активаторам относят тканевый активатор плазминогена (ТАП) и урокиназу.

Внутренний механизм активации осуществляется благодаря плазменным активаторам и активаторами форменных элементов крови - лейко­цитов, тромбоцитов и эритроцитов . Внутренний механизм активации разделяют на на Хагеман-зависимый и Хагеман-независимый. Хагеман-зависимый фибринолиз происходит под влиянием фактора XIIа свертывания крови, калликреина, которые вызывают превращение плазминогена в плазмин. Хагеман-независимый фибринолиз происходит наиболее быстро. Его основным назначением является очищение сосудистого русла от нестабилизированного фибрина, который образуется в процессе внутрисосудистого свертывания крови .

Ингибирование фибринолиза

Фибринолитическая активность крови во многом определяется именно соотношением ингибиторов и активаторов процесса фибринолиза.

Регуляция фибринолиза


Wikimedia Foundation . 2010 .

Синонимы :

Смотреть что такое "Фибринолиз" в других словарях:

    Фибринолиз … Орфографический словарь-справочник

    - (от фибрин и...лиз), растворение внутрисосудистых тромбов и внесосудистых сгустков фибрина под действием протеолитич. ферментов плазмы крови и форменных элементов, в первую очередь плазмина. Белки, осуществляющие Ф., составная часть противо… … Биологический энциклопедический словарь

    Сущ., кол во синонимов: 1 растворение (14) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 … Словарь синонимов

    - (фибрин + греч. lysis распад, разложение) процесс растворения фибринового сгустка в результате ферментативных реакций; при тромбозе ф. приводит к канализации тромба … Большой медицинский словарь

    - (от Фибрин и греч. lýsis – разложение, растворение) растворение внутрисосудистых тромбов и внесосудистых отложений фибрина под действием фермента Фибринолизина. Имеет важное значение для сохранения жидкого состояния крови и проходимости… … Большая советская энциклопедия

    ФИБРИНОЛИЗ - (fibrinolysis) процесс растворения сгустков крови, включая расщепление нерастворимого белка фибрина под действием фермента плазмина. Последний присутствует в плазме крови в виде пассивного предшественника (плазминогена), который активируется… … Толковый словарь по медицине

    фибринолиз - фибролизин … Краткий словарь анаграмм

    - (син. фибриногенолиз трупной крови) Ф. крови трупа при внезапной смерти, вследствие чего такая кровь остается несвернувшейся; причины Ф. т. к. неясны … Большой медицинский словарь

    Процесс растворения сгустков крови, включая расщепление нерастворимого белка фибрина под действием фермента плазмина. Последний присутствует в плазме крови в виде пассивного предшественника (плазминогена), который активируется одновременно с… … Медицинские термины

    фибринолизин - фибринолиз ин, а … Русский орфографический словарь

Книги

  • Фармакология и фармакотерапия (комплект из 2 книг) , Сатоскар Р.С. , Бандаркар С.Д. , Первый том двухтомного руководства посвящен общим вопросам фармакологии. В нем рассмотрены пути введения и биологическое действие лекарственных веществ, их метаболизм и экскреция, механизм,… Категория: Фармакология, рецептура Издатель: Медицина ,
  • Журнал «Лечащий Врач» № 01/2015 , Открытые системы , Журнал «Лечащий Врач» – профессиональное медицинское издание. Новости медицинского и фармацевтического рынков, научно-практические статьи для врачей общей практике, терапевтов, педиатров,… Категория: Медицина Серия:

Фибринолиз является неотъемлемой частью системы гемостаза, всегда сопровождает процесс свертывания крови и активируется факторами, принимающими участие в этом процессе. Являясь важной защитной реакцией, фибринолиз предотвращает закупорку кровеносных сосудов фибриновыми сгустками. Кроме того, фибринолиз ведет к реканализации сосудов после остановки кровотечения.

Ферментом, разрушающим фибрин, является плазмин (иногда его называют «фибринолизин»), который в циркуляции находится в неактивном состоянии в виде профермента плазминогена.

Фибринолиз, как и процесс свертывания крови, может протекать по внешнему и внутреннему механизму (пути). Внешний механизм активации фибринолиза осуществляется при участии тканевых активаторов, которые синтезируются главным образом в эндотелии сосудов. К ним относятся тканевый активатор плазминогена (ТАП) и урокиназа. Последняя также образуется в юкстагломерулярном комплексе (аппарате) почки. Внутренний механизм активации фибринолиза осуществляется плазменными активаторами, а также активаторами форменных элементов крови - лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов и разделяется на Хагеман-зависимый и Хагеман-независимый. Хагемаи-зависимый фибринолиз протекает под влиянием факторов ХIIа, калликреина и ВМК, которые переводят плазминоген в плазмин. Хагеман-независимый фибринолиз осуществляется наиболее быстро и носит срочный характер. Его основное назначение сводится к очищению сосудистого русла от нестабилизированного фибрина, образующегося в процессе внут-рисосудистого свертывания крови.

Образовавшийся в результате активации плазмин вызывает расщепление фибрина. При этом появляются ранние (крупномолекулярные) и поздние (низкомолекулярные) ПДФ.

В плазме находятся и ингибиторы фибринолиза. Важнейшими из них являются а²-антиплазмин, связывающий плазмин, трипсин, калликреин, урокиназа, ТАП и, следовательно, вмешивающийся в процесс фибринолиза как на ранних, так и на поздних стадиях. Сильным ингибитором плазмина служит ai-протеазный ингибитор. Кроме того, фибринолиз тормозится да-макроглобулином, Ci-протеазным ингибитором, а также рядом ингибиторов активатора плазминогена, синтезируемых эндотелием, макрофагами, моноцитами и фибробластами.

Фибринолитическая активность крови во многом определяется соотношением активаторов и ингибиторов фибринолиза.

При ускорении свертывания крови и одновременном торможении фибринолиза создаются благоприятные условия для развития тромбозов, эмболий и ДВС-синдрома.

Наряду с ферментативным фибринолизом, по мнению профессора Б.А.Кудряшова, существует так называемый неферментативный фибринолиз, который обусловлен комплексными соединениями естественного антикоагулянта гепарина с ферментами и гормонами. Неферментативный фибринолиз приводит к расщеплению нестабилизированного фибрина, очищая сосудистое русло от фибрин-мономеров и фибрина s.

Регуляция свертывания крови и фибринолиза

Свертывание крови, контактирующей с травмированными тканями, осуществляется за 5-10 мин. Основное время в этом процессе уходит на образование протромбиназы, тогда как переход протромбина в тромбин и фибриногена в фибрин осуществляется довольно быстро. В естественных условиях время свертывания крови может уменьшаться (развивается гиперкоагуляция) или удлиняться (возникает гипокоагуляция).

Значительный вклад в изучение регуляции свертывания крови и фибринолиза внесли отечественные ученые Е.С.Иваницкий-Василенко, А.А.Маркосян, Б.А.Кудряшов, С.А.Георгиева и др.

Установлено, что при острой кровопотере, гипоксии, интенсивной мышечной работе, болевом раздражении, стрессе свертывание крови значительно ускоряется, что может привести к появлению фибрин-мономеров и даже фибрина s в сосудистом русле. Однако благодаря одновременной активации фибринолиза, носящего защитный характер, появляющиеся сгустки фибрина быстро растворяются и не наносят вреда здоровому организму.

Ускорение свертывания крови и усиление фибринолиза при всех перечисленных состояниях обусловлены повышением тонуса симпатической нервной системы и поступлением в кровоток адреналина и норадреналина. При этом активируется фактор Хагемана, что приводит к запуску внешнего и внутреннего механизма образования протромбиназы, а также стимуляции Хагеман-зависимого фибринолиза. Кроме того, под влиянием адреналина усиливается образование апопротеина III - составной части тромбопластина, и наблюдается отрыв клеточных мембран от эндотелия, обладающих свойствами тромбопластина, что способствует резкому ускорению свертывания крови. Из эндотелия также выделяются ТАП и урокиназа, приводящие к стимуляции фибринолиза.

В случае повышения тонуса парасимпатической нервной системы (раздражение блуждающего нерва, введение АХ, пилокарпина) также наблюдаются ускорение свертывания крови и стимуляция фибринолиза. В этих условиях происходит выброс тромбопластина и активаторов плазминогена из эндотелия сердца и сосудов. Следовательно, основным эфферентным регулятором свертывания крови и фибринолиза является сосудистая стенка. Напомним также, что в эндотелии сосудов синтезируется Pgb, препятствующий в кровотоке адгезии и агрегации тромбоцитов. Вместе с тем развивающаяся гиперкоагуляция может смениться гипокоагу-ляцией, которая в естественных условиях носит вторичный характер и обусловлена расходом (потреблением) тромбоцитов и плазменных факторов свертывания крови, образованием вторичных антикоагулянтов, а также рефлекторным выбросом в сосудистое русло в ответ на появление фактора На, гепарина и антитромбина III (см. схему 6.4).

При многих заболеваниях, сопровождающихся разрушением эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и тканей и или гиперпродукцией апопротеина III стимулированными эндотелиальными клетками, моноцитами и макрофагами (эта реакция опосредована действием антигенов и интерлейкинов), развивается ДВС-синдром, значительно отягощающий течение патологического процесса и даже приводящий к смерти больного. В настоящее время ДВС-синдром обнаружен более чем при 100 различных заболеваниях. Особенно часто он возникает при переливании несовместимой крови, обширных травмах, отморожениях, ожогах, длительных оперативных вмешательствах на легких, печени, сердце, предстательной железе, всех видах шока, а также в акушерской практике при попадании в кровоток матери околоплодных вод, насыщенных тромбопластином плацентарного происхождения. При этом возникает гиперкоагуляция, которая из-за интенсивного потребления тромбоцитов, фибриногена, факторов V, VIII, XIII и др. в результате интенсивного внутрисосудистого свертывания крови сменяется вторичной гипокоагуляцией вплоть до полной неспособности крови к образованию фибриновых сгустков, что приводит к трудно поддающимся терапии кровотечениям.

Знание основ физиологии гемостаза позволяет клиницисту избрать оптимальные варианты борьбы с заболеваниями, сопровождающимися тромбозами, эмболиями, ДВС-синдромом и повышенной кровоточивостью