Способ воспроизведения зарегистрированных окклюзионных положений на компьютерных трехмерных моделях зубных рядов и ориентации компьютерных трехмерных моделей в пространстве. Отливка и получение гипсовых моделей Сопоставление гипсовых моделей по прикусу

Изготовление гипсовой модели по гипсовому слепку складывается из следующих операций: I) подготовка гипсового слепка; 2) отливка гипсовой модели; 3) отделение слепка от модели; 4) обработка модели.

Подготовка гипсового слепка заключается в создании условий для легкого отделения слепка от модели и предупреждения ее повреждения. Для этого слепок погружают в холодную воду на 15-20 мин с целью насыщения его водой и получения пассивного состояния по отношению к жидкому гипсу отливаемой модели. В противном случае сухой гипс слепка будет впитывать воду жидкого гипса модели и они прочно соединятся. Покрывать поверхности гипсового слепка каким-либо изолирующим материалом не рекомендуется из-за опасности искажения точности рельефа тканей протезного ложа.

Подготовка гипсового функционального слепка с беззубой челюсти заключается в создании канта из восковой пластинки толщиной 3-4 мм, расположенного на 2-3 мм ниже края слепка по всей его периферии. Это поможет сохранить толщину и границы края слепка, что важно для создания замыкающего клапана по краям протеза и хорошей его фиксации на беззубой челюсти.

Вынутый из воды слепок слегка отряхивают н заполняют малыми порциями жидкого гипса, наливая его в первую очередь на наиболее выступающие участки слепка. При этом для предупреждения образования пор в модели и полного заполнения всех углублений слепка необходимо постоянно потряхивать слепок или поместить его на вибрирующее основание (стол).

Заполнив слепок жидким гипсом несколько выше его краев, на стол насыпают горку гипса и, перевернув слепок вверх ложкой, погружают его в эту горку. При этом следят за тем, чтобы поверхность ложки была параллельна плоскости стола, а высота основания модели была не менее 1,5-2 см. Не дожидаясь полного затвердевания гипса, оформляют края модели. При отливке гипсовой модели по гипсовому функциональному слепку края модели оформляют, ориентируясь на край восковой окантовки.

Гипсовые модели из высокопрочного гипса, отлитые по слепкам из медицинского гипса, имеют коэффициент объемного расширения, равный 0,43 %, а модели из медицинского гипса, полученные по слепкам из эластика,- 0,35 %. Это необходимо учитывать при изготовлении протезов, требующих большой точности.

Отливка гипсовой модели по термопластическому слепку не отличается от вышеописанной. В этом случае нет надобности в предварительном замачивании слепка в воде, а достаточно промыть его для удаления слизи и слюны.

Отливку гипсовой модели по слепку, полученному с помощью альгинатной слепочной массы, производят тотчас или не позднее чем через 20 мин после его выведения из полости рта. При этом слепок необходимо положить в раствор сульфата калия-алюминия (алюмокалиевых квасцов) для устранения следов альгиновой кислоты, препятствующей реакции схватывания гипса. Промыв слепок проточной водой, отливают модель по обычной методике. Получение гипсовой модели по двойным (двуслойным, уточненным) слепкам, где в качестве второго слоя используется силиконовая или тиоколовая масса, не требует поспешности ввиду их низкой усадки. Такие слепки могут быть отлиты и на 2-е сутки.

После затвердения гипса модели (через I-2 ч) вначале от слепка отделяют ложку, а затем, удалив излишки гипса по краям модели, приступают к ее освобождению. При этом надо знать вид и топографию дефектов зубного ряда, чтобы предупредить поломку зубов.

Освобождение гипсовой модели от гипсового слепка начинают с вестибулярной стороны, с самого маленького куска, что определяется по видимым линиям излома. Удерживая зуботехннческий шпатель в правой руке и опираясь I пальцем на модель, а руками на стол, вводят острый конец шпателя в линию излома и, действуя им как рычагом, откалывают кусок. Таким способом освобождают всю вестибулярную стенку.

Для удаления небной части слепка (наиболее толстой и массивной) необходимо создать дополнительные клиновидные надрезы в различных направлениях и, вставив в них шпатель, легкими ударами молоточка отделить все части слепка от модели. В некоторых случаях можно воспользоваться коронковыми ножницами, откалывая гипс малыми частями.

Освобожденную модель аккуратно подрезают по краю основания, образуя цоколь, где все поверхности имеют гладкие контуры и переходят одна в другую под некоторым углом.

Основание модели нижней челюсти имеет такую же форму, как и основание модели верхней челюсти, без вырезки с язычной стороны, которая ослабляет прочность модели.

Освобождение модели от гипсового функционального слепка производят с помощью легкого постукивания молоточком по поверхности слепка; при появлении трещины удаляют слепочный гипс шпателем.

Для освобождения гипсовой модели от термопластического слепка ее опускают в горячую воду (+50-ь+60 °С), после размягчения массы приподнимают один из краев слепка и снова опускают в горячую воду, чтобы вода проникла во внутренние слои. Затем осторожно отделяют термопластическую массу от модели. Чтобы полностью очистить модель от следов термопластической массы, берут ее кусочек, размягчают в горячей воде и, прижимая к модели, собирают все остатки массы. В заключение можно промыть модель эфиром или мономером.

Отделение гипсовой модели от альгинатного слепка производят через 50-60 мин после ее отливки и полного затвердевания гипса. При этом во избежание поломки зубов пользуются острым скальпелем, разрезая слепочную массу на кусочки и последовательно освобождая модель. Отсрочка в отделении модели от альгинатного слепка приводит к затвердеванию и усадке слепочной массы.

Для отделения двойного (двуслойного) слепка от гипсовой модели. достаточно опустить модель в теплую воду (+40-^ + 50°С) для размягчения и удаления термопластической массы, а тонкий слой эластической массы (сиеласт) легко стягивается с модели.

В случае поломки одного или нескольких гипсовых зубов модели их можно приклеить на прежнее место с помощью нитроцеллюлозного клея или цемента.

Гипсовую модель можно использовать для изготовления протеза, если высота основания ее не менее 1,5 см и отсутствуют повреждения рабочей поверхности (поры, различные включения, отломы и переломы). В противном случае необходимо вновь снять слепок и изготовить новую модель.

Для повышения твердости гипсовой модели ее кипятят в 20-30 % водном растворе тетрабората натрия в течение 5-10 мин или смазывают ее поверхность этим раствором с помощью ватного тампона.

Гипсовые модели повышенной твердости можно иолучить, применяя для этих целей мраморный гипс (супергипс), что используется в процессе изготовления бюгсльных и металлокерамических протезов.

В процессе изготовления фарфоровых коронок, вкладок, полукоронок опорные зубы модели должны обладать повышенной прочностью. Для их получения используют цемент, амальгаму, галлодент, легкоплавкие металлы и др.

Джефф Скотт

Введение

Воссоздание окклюзии является важным этапом стоматологического лечения, поскольку от него зависит не только комфорт пациента и стабильность естественных зубов, но и продолжительность функционирования устанавливаемых реставраций. Прежде, чем оценить и исправить нарушение окклюзии, необходимо, в первую очередь, понимать, что представляет собой идеальное окклюзионное соотношение. Окклюзия в понимании стоматолога-ортопеда, как правило, представляется в качестве наиболее стабильной позиции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), определяемой центральной окклюзией (ЦО), когда жевательные мышцы находятся в состоянии функциональной гармонии, в ЦО отмечается одновременное смыкание зубов с равной интенсивностью, и передняя направляющая гармонично сочетается с экскурсионными движениями. При восстановлении любой окклюзионной поверхности с участием зуботехнической лаборатории важным аспектом является точная и правильная передача соотношения зубов верхней и нижней челюстей для уменьшения необходимости корректировки окклюзионной поверхности новой реставрации.

Для обеспечения успешного результата зубному технику необходимо получить несколько основных элементов: дооперационные фотографии пациента, фотографии с выбранным оттенком будущей реставрации, точный оттиск зубной дуги с препарированными зубами, модель противоположной челюсти, лицевую дугу и регистратор прикуса.

Применение полурегулируемого артикулятора позволяет значительно точнее воспроизвести окклюзионное соотношение челюстей пациента. Временные реставрации также должны быть изготовлены соответствующим образом для защиты пульпы, обеспечения позиционной стабильности зубов и адекватной жевательной функции. Кроме того, временные реставрации должны быть прочными, эстетичными, герметичными, поддаваться очистке и обладать идеальным краевым прилеганием. На стоматологическом рынке представлено большое количество материалов для изготовления временных реставраций. Тем не менее, следует отметить, что невнимание к этому важному этапу может стать причиной других проблем, к примеру, привести к смещению препарированного зуба, что, в свою очередь, повлечет за собой невозможность адекватной и предсказуемой установки окончательной реставрации.

Цель данной статьи заключается в представлении стоматологам-ортопедам нескольких эффективных методов, проверенных на практике, для уменьшения количества или полного исключения проблем, связанных с потерей времени, а также отсутствием адекватного и предсказуемого результата по причине неточной регистрации прикуса.

Клинический случай

Диагностика и планирование лечения

У пациента был установлен золотокерамический несъемный частичный протез в области нижнего левого второго премоляра (Рис. 1).

Этот мостовидный протез находился в полости рта пациента свыше 30 лет. Окклюзионная поверхность опорного моляра протерлась, в результате чего развился вторичный кариес (Рис. 2). Кроме того, отмечалось неадекватное прилегание краев коронок к тканям зуба. В области первого премоляра ранее проводилось эндодонтическое лечение с установкой внутриканального штифта.

Тщательный клинический осмотр показал стабильное функциональное состояние ВНЧС и жевательных мышц. В области жевательных зубов был отмечен пародонтит легкой степени тяжести с пародонтальными карманами глубиной 4 мм. Помимо указанного золотокерамического мостовидного протеза в полости рта также имелись другие старые реставрации, которые продолжали успешно функционировать. Пациенту производилась эквилибрация окклюзии для установления гармоничных максимальных бугорково-фиссурных контактов зубов-антагонистов в положении ЦО.

После представления пациенту различных вариантов лечения, было решено заменить существующую реставрацию на новый мостовидный протез. План лечения также включал скейлинг и выравнивание поверхностей корней жевательных зубов.

Клинический этап

После снятия старого мостовидного протеза были удалены ткани моляра, пораженные кариесом, и произведена установка композитной пломбы (Filtek Supreme ).

После соответствующего препарирования зубов в десневые бороздки были введены ретракционные нити (техника двойной ретракции) (Ultrapack ) и снят оттиск с использованием оттискного материала на основе винилполисилоксана (VPS) (Affinis ).

Факторы, которые следует учитывать при регистрации прикуса

Согласно результатам исследования Dawson6, для получения точной регистрации прикуса следует учитывать пять основных критериев:
Материал для регистрации прикуса не должен вызывать смещения зубов или мягких тканей
Полученный двухсторонний оттиск (регистратор прикуса) должен повторно помещаться в полость рта для проверки его точности
Точность регистратора прикуса должна быть проверена по рабочим моделям
Регистратор прикуса должен с равной точностью соответствовать окклюзионному соотношению рабочих моделей, установленных в артикулятор, и окклюзионному соотношению зубов в полости рта пациента
Регистратор прикуса не должен деформироваться во время хранения или транспортировки в зуботехническую лабораторию.

Для соответствия указанным требованиям необходим стабильный регистрационный материал. На стоматологическом рынке представлено большое количество разнообразных восков, масс и паст, рекомендуемых для использования при регистрации прикуса. Многие из них не отвечают требованиям стабильности, поэтому при их использовании возникают ошибки при соотнесении моделей в артикуляторе, что, в свою очередь, приводит к изготовлению неадекватной окончательной реставрации (Рис. 3). Реальность ситуации такова, что большинство зубных техников не используют регистраторы прикуса, которые они получают; вместо этого они самостоятельно соотносят рабочие модели верхней и нижней челюстей в соответствии с фасетками стирания.

К одним из наиболее распространенных ошибок можно отнести использование эластичного материала на основе винилполисилоксана (VPS), а также мягкого воска и соответствующих методов регистрации прикуса. Эластичные винилполисилоксановые материалы, вне зависимости от того вводятся они шприцем или замешиваются вручную, не позволяют зубному технику проверить точное позиционирование моделей. Материал пружинит при компрессии, обеспечивая тем самым широкий спектр вероятных положений моделей и исключая возможность получения точного окклюзионного соотношения. Кроме того, невозможно предугадать степень полимеризационной усадки и деформации материала в случае, если регистратор прикуса был удален из полости рта до того, как произошла его полная полимеризация.

Некоторые воски имеют память формы, однако при этом у них отмечается существенный недостаток: возможность деформации вследствие колебаний температуры в период между удалением из полости рта пациента и до момента доставки его в зуботехническую лабораторию.

Метод регистрации прикуса

После выбора соответствующего регистрационного материала при регистрации прикуса в области одного квадранта рекомендуется обрезать материал таким образом, чтобы регистратор прикуса располагался только на участке с препарированными зубами и не закрывал всю зубную дугу (Рис. 4).

При использовании винилполисилоксанового материала в действительности получаются оттиски окклюзионных поверхностей зубов обоих челюстей пациента (в положении ЦО либо позиции максимального межбугоркового контакта (ММК)). В случае, если основная модель и модель противоположной челюсти изготовлены с разным уровнем точности, очевидным результатом будет несоответствие моделей и регистратора прикуса (Рис. 5 и 6). По причине перфораций в области контактных пунктов зубов, регистратор прикуса, как правило, является чрезвычайно тонким, гибким, что может привести к его разрыву или деформации во время последующих манипуляций.

Снятие оттиска с противоположной челюсти также должно быть выполнено максимально точно, в противном случае деформация оттиска приведет к ошибкам при изготовлении модели и отсутствию соответствия с регистратором прикуса. При использовании стандартного альгинатного оттискного материала для снятия оттиска с противоположной челюсти следует строго соблюдать рекомендуемые производителем пропорции воды и порошка. Применение металлической неперфорированной ложки для полной зубной дуги из набора Rimlock (DENTSPLY Caulk) обеспечивает получение точного оттиска и облегчает его извлечение из полости рта пациента.

Для изготовления моделей рекомендуется использовать стоматологический гипс с расширением не более 0,08%, который желательно замешивать в специальном вакуумном смесителе. Применение стабильного материала и правильный выбор метода обеспечивают достижение предсказуемых результатов как зубным техником, так и стоматологом-ортопедом. В данном клиническом случае регистрация прикуса была произведена в положении ЦО/ММК, при этом также было измерено вертикальное расстояние окклюзии (ВРО) и определено межокклюзионное пространство. Применение более жесткого регистрационного материала (например, Futar D ), вносимого шприцем, позволяет получить точную регистрацию прикуса. Для этого рекомендуется обрезать материал таким образом, чтобы он закрывал только участок над окклюзионными поверхностями препарированных зубов и не выходил за пределы щечных бугорков зубов-антагонистов. Стоматолог-ортопед должен получить адекватный обзор участка регистрации прикуса для оценки соотношения препарированных зубов, регистратора прикуса и зубов-антагонистов и отсутствия пространств между ними (Рис. 7 и 8).

Данный этап позволяет придать стоматологу-ортопеду и зубному технику уверенности в том, что при установке в артикулятор модели будут в точности соответствовать регистратору прикуса (Рис. 9 и 10). В случае, если отмечается несоответствие между моделями и регистратором прикуса, стоматологу-ортопеду и зубному технику следует совместно обсудить вероятные причины ошибок. Открытое общение между стоматологом-ортопедом и зубным техником имеет решающее значение для разрешения многих потенциальных проблем.

Регистрация прикуса с помощью лицевой дуги или полурегулируемого артикулятора

Важно отметить, что при использовании метода регистрации прикуса при открытом рте необходимо применение лицевой дуги или полурегулируемого артикулятора для исключения риска появления ошибок на этапе соотнесения моделей в артикуляторе. Вместо традиционного воска на прикусную вилку наносится жесткий регистрационный материал. Рекомендуется нанести слой материала на всю поверхность прикусной вилки, несмотря на то, что традиционно нанесение материала производится в области трех основных точек, проходящих вдоль зубной дуги. Эта, казалось бы, незначительная деталь обеспечивает зубному технику уверенность в том, что у регистратора прикуса будет только одна положительная позиция, которой в точности будет соответствовать модель верхней челюсти, установленная в артикулятор. Излишек материала следует обрезать, однако ровно настолько, чтобы зубной техник мог видеть, соответствуют ли верхушки бугорков жевательных зубов модели верхней челюсти регистратору прикуса (Рис. 11 и 12).

Лабораторный этап

После завершения работы с артикулятором, штампики на модели сепарируют и приступают непосредственно к изготовлению окончательной реставрации. По оттиску изготавливается вторая, несепарированная рабочая модель для последующей проверки межпроксимальных контактов. В данном клиническом случае было принято решение установить циркониевый мостовидный протез с керамической облицовкой для замены старой реставрации. Циркониевый каркас был изготовлен с использованием технологии CAD/CAM (Vericore ) (Рис. 13). На каркас нанесли слой облицовочной керамики (керамика GC Initial ZR FS и паста для глянца GC Initial IQ ) и провели проверку окклюзии (Рис. 14).

Установка окончательной реставрации

Пассивность посадки конструкции была проверена во время примерки в полости рта пациента, при этом было достигнуто идеальное краевое прилегание мостовидного протеза10, и отсутствовала необходимость корректировки проксимальных контактных пунктов. Реставрацию зафиксировали с помощью самопротравливающего, самоадгезивного композитного цемента (RelyX Unicem ), после чего была проведена минимальная корректировка окклюзионных контактов.

Пациент остался доволен полученным результатом, позволяющим обеспечить адекватную гигиену полости рта, и надеется, что новая реставрация прослужит ему в течение многих лет (Рис. 15 и 16).

Заключение

Процесс предсказуемого лечения начинается с протокола полного обследования и продолжается в постоянной взаимосвязи с зуботехнической лабораторией. По завершению данного процесса пациент получает идеальный долгосрочный функциональный и эстетический результат протезирования, обеспечивающий здоровое состояние десневой ткани.

На этапе изготовления окончательной реставрации важным моментом является точная регистрация прикуса. Использование более жесткого регистрационного материала, обрезанного соответствующим образом для регистрации прикуса в области только одного квадранта, упрощает зубному технику работу с моделями в артикуляторе и последующее изготовление окончательной реставрации. Достаточная окклюзионная и аксиальная редукция естественных зубов на этапе препарирования позволяет квалифицированному зубному технику изготовить высокоэстетичные реставрации, для которых впоследствии необходима минимальная окклюзионная корректировка. Точность результатов на всех этапах процесса изготовления ортопедической конструкции не только сокращает время ее установки в полости рта, но и повышает степень удовлетворенности пациента и его доверия к стоматологуортопеду и всей стоматологической команде.

Выражение благодарности

Автор выражает свою признательность Рику Зоннтагу, RDT (4 Points Dental De signs, Сент-Питерсберг, Флорида) за изготовление реставрации в данном клиническом случае. Предоставление информации с разрешения д-ра Скотта.

Д-р Джефф Скотт закончил стоматологический факультет Университета Кентукки и прошел практику в медицинском колледже в Стоматологической школе Джорджии. Являлся владельцем частной ортопедической практики в Форт-Майерс, Флорида, до того, как стал одним из партнеров Международного центра комплексной стоматологии совместно с Гленном Дюпоном, Виттом Вилкерсоном, Кеном Грандсетом и Кимом Даксеном в Сент-Питерсберге, Флорида. Д-р Скотт читает лекции на национальном уровне по ортопедической и косметической стоматологии, на практике внедряет принципы комплексной стоматологии. Является членом Американской академии реставрационной стоматологии, Американской академии косметической стоматологии, Американской стоматологической ассоциации и Стоматологической ассоциации Флориды. Д-р Скотт также является членом Международной коллегии стоматологов и преподавателем Академии им. Доусона в Сент-Питерсберге.

Болезни зубов, окружающих зубы тканей, поражения зубных рядов встречаются довольно часто. Не менее часто наблюдаются ненормальности развития зубочелюстной системы (аномалии развития), которые возникают в результате самых различных причин. После транспортных и производственных повреждений, операций на лице и челюстях, когда повреждаются или удаляют большое количество мягких тканей и кости, после огнестрельных ранений не только имеют место нарушения формы, но значительно страдает и функция. Это обусловлено тем, что зубочелюстная система в основном состоит из костного скелета и опорно-двигательного аппарата. Лечение поражений опорно-двигательного аппарата заключается в применении различных ортопедических аппаратов и зубных протезов. Установление характера повреждения, заболевания и составление плана лечения являются разделом врачебной деятельности.

Изготовление ортопедических аппаратов и зубных протезов состоит из ряда мероприятий, которые выполняет врач-ортопед совместно с зубным техником-лаборантом. Врач-ортопед осуществляет все клинические процедуры (препарирование зубов, снятие слепков, определение соотношений зубных рядов), проверяет во рту больного конструкции протезов и различных аппаратов, накладывает изготовленные аппараты и протезы на челюсти, в последующем ведет наблюдение за состоянием полости рта и зубных протезов.

Зубной техник-лаборант выполняет все лабораторные работы по изготовлению протезов и ортопедических аппаратов.

Клинические и лабораторные этапы изготовления протезов и ортопедических аппаратов чередуются, причем их точность зависит от правильного выполнения каждой манипуляции. Это вызывает необходимость взаимного контроля двух лиц, принимающих участие в выполнении намеченного плана лечения. Взаимный контроль будет тем полнее, чем лучше каждый исполнитель владеет техникой изготовления протезов и ортопедических аппаратов, несмотря на то, что в практике степень участия каждого исполнителя определяется специальной подготовкой — врачебной или технической.

Зубопротезная техника — наука о конструкциях зубных протезов и способах их изготовления. Зубы необходимы для размельчения пищи, т. е. для нормальной работы жевательного аппарата; кроме того, зубы участвуют в произношении отдельных звуков, и, следовательно, при потере их речь может быть значительно искажена; наконец, хорошие зубы украшают лицо, а отсутствие их безобразит человека, а также негативно скажется на психическом здоровье, поведении и общению с людьми. Из сказанного становится понятной тесная связь между наличием зубов и перечисленными функциями организма и необходимость восстановления их в случае потери путем протезирования.

Слово «протез» происходит от греческого — prothesis, что означает искусственная часть тела. Таким образом, протезирование имеет своей целью замещать утраченный орган или часть его.

Любой протез, являющийся по существу инородным телом, должен, однако, максимально восстанавливать утраченную функцию, не причиняя вреда, а также повторять внешний вид замещаемого органа.

Протезирование известно очень давно. Первым протезом, который применяли еще в глубокой древности, можно считать примитивный костыль, который облегчал человеку, потерявшему ногу, возможность передвигаться и тем самым частично восстанавливал функцию ноги.

Усовершенствование протезов шло как по линии повышения функциональной эффективности, так и по линии приближения к естественному внешнему виду органа. В настоящее время имеются протезы для ног и особенно для рук с довольно сложными механизмами, более или менее удачно отвечающими поставленной задаче. Применяются, однако, и такие протезы, которые служат лишь косметическим целям. В качестве примера могут быть названы глазные протезы.

Если обратиться к зубному протезированию, то можно отметить, что оно дает в отдельных случаях больший эффект, чем другие виды протезирования. Некоторые конструкции современных зубных протезов, почти полностью восстанавливают функцию жевания и речи, и в то же время по внешнему виду, даже при дневном свете имеют натуральный цвет, и они мало отличаются от естественных зубов.

Зубное протезирование прошло длинный исторический путь. Историки свидетельствуют о том, что зубные протезы существовали за много веков до нашей эры, так как они были обнаружены при раскопках древних гробниц. Эти протезы представляли собой фронтальные зубы, сделанные из кости и скрепленные с рядом золотых колец. Кольца, повидимому, служили для прикрепления искусственных зубов к естественным.

Такие протезы могли иметь только косметическое значение, и изготовлением их (не только в древние времена, но и в средние века) занимались лица, не имеющие прямого отношения к медицине: кузнецы, токари, ювелиры. В XIX веке специалистов, занимавшихся зубным протезированием, стали называть зубными техниками, но по существу они были такими же ремесленниками, как и их предшественники.

Обучение длилось обычно несколько лет (установленных сроков не было), после чего ученик, выдержав при ремесленной управе соответствующий экзамен, получал право на самостоятельную работу. Такой социально-экономический уклад не мог не отразиться на культурном и общественно-политическом уровне зубных техников, которые находились на крайне низкой ступени развития. Эта категория работников даже не причислялась к группе медицинских специалистов.

Как правило, никто не заботился тогда о повышении квалификации зубных техников, хотя отдельные работники достигали в своей специальности высокого художественного совершенства. Примером может служить дантист, живший в прошлом столетии в Петербурге и написавший первый учебник по зубоврачебной технике на русском языке. Судя по содержанию учебника, автор его был опытным специалистом и образованным для своего времени человеком. Об этом можно судить хотя бы по следующим его высказываниям во введении к книге: «Начатое без теории изучение, приводящее только к размножению техников, достойно порицания, потому что, будучи неполным, оно образует работников — купцов и ремесленников, но никогда не произведет дантиста-художника, как и образованного техника. Зубоврачебное искусство, практикуемое людьми без теоретических знаний, не может ни в каком отношении быть приравнено к тому, которое составляло бы отрасль медицины».

Развитие зубопротезной техники как медицинской дисциплины пошло по новому пути. Для того чтобы зубной техник мог стать не только исполнителем, но и творческим работником, способным поднять зубопротезную технику на должную высоту, он должен обладать определенным комплексом специальных и медицинских знаний. Этой идее подчинена реорганизация зуботехнического образования в России, и на основе ее составлен настоящий учебник. Зубопротезная техника получила возможность приобщиться к прогрессивному развитию медицины, ликвидируя кустарщину и техническую отсталость.

Несмотря на то, что объектом изучения зубной техники является механическая аппаратура, все же не следует забывать, что зубной техник должен знать назначение аппаратуры, механизм ее действия и клиническую эффективность, а не одни внешние формы.

Предметом изучения зубопротезной техники являются не только замещающие аппараты (протезы), но и такие, которые служат для воздействия на те или иные деформации зубо-челюстной системы. К ним относятся так называемые исправляющие, растягивающие, фиксирующие аппараты. Эти аппараты, применяемые для ликвидации всякого рода уродств и последствий травм, приобретают особенно большое значение в военное время, когда число травм челюстно-лицевой области резко возрастает.

Из сказанного следует, что зубопротезная техника должна базироваться на сочетании технической квалификации и художественного мастерства с основными общебиологическими и медицинскими установками.

Материал настоящего сайта рассчитан не только на учащихся зубоврачебных и зуботехнических школ, но и на старых специалистов, нуждающихся в совершенствовании и углублении своих знаний. Поэтому авторы не ограничились одним описанием технологического процесса изготовления различных конструкций протезов, а считали необходимым дать также основные теоретические предпосылки клинической работы на уровне современных знаний. Сюда относится, например, вопрос о правильном распределении жевательного давления, понятие об артикуляции и окклюзии и другие моменты, увязывающие работу клиники и лаборатории.

Авторы не могли пройти мимо вопроса об организации рабочего места, который получил большое значение в нашей стране. Техника безопасности также не была оставлена без внимания, так как работа в зуботехнической лаборатории связана с производственными вредностями.

В учебнике приводятся основные сведения о материалах, которыми зубной техник пользуется в своей работе, как, например, гипс, воск, металлы, фосфор, пластмасса и др. Знание природы и свойств этих материалов необходимо зубному технику в целях правильного пользования ими и дальнейшего их усовершенствования.

В настоящее время в развитых странах отмечается заметное увеличение продолжительности жизни людей. В связи с этим и возрастает число лиц с полной потерей зубов. Обследование, проведенное в ряде стран, выявило большой процент полной потери зубов у пожилой части населения. Так, в США число беззубых больных доходит до 50, в Швеции — 60, в Дании и Великобритании оно превышает 70—75%.

Анатомические, физиологические и психические изменения у людей в преклонном возрасте усложняют протезное лечение беззубых больных. 20—25% больных не пользуются полными протезами.

Протезное лечение больных с беззубыми челюстями является одним из важных разделов современной ортопедической стоматологии. Несмотря на весомый вклад ученых, многие проблемы этого раздела клинической медицины окончательного решения не получили.

Протезирование больных с беззубыми челюстями ставит своей задачей восстановление нормальных взаимоотношений органов челюстно-лицевой области, обеспечивающих эстетический и функциональный оптимум, чтобы еда приносила удовольствие. В настоящее время твердо установлено, что функциональная ценность полных съемных зубных протезов в основном зависит от их фиксации на беззубых челюстях. Последняя, в свою очередь, зависит от учета многих факторов:

1. клинической анатомии беззубого рта;

2. способа получения функционального оттиска и моделирования протеза;

3. особенностей психологии первично или повторно протезируемых больных.

Приступая к изучению этой сложной проблемы, мы в первую очередь остановили свое внимание на клинической анатомии. Здесь нас заинтересовали рельеф костной опоры протезного ложа беззубых челюстей; взаимоотношения различных органов беззубой полости рта при различных степенях атрофии альвеолярного отростка и их прикладное значение (клиническая топографическая анатомия); гистотопографическая характеристика беззубых челюстей с различной степенью атрофии альвеолярного отростка и окружающих его мягких тканей.

Кроме клинической анатомии, мы должны были провести изыскание новых методов получения функционального оттиска. Теоретической предпосылкой к нашим исследованиям явилось положение, что целенаправленному оформлению подлежит не только край протеза и его поверхность, лежащая на слизистой оболочке альвеолярного отростка, но и полированная поверхность, несоответствие которой окружающим активным тканям приводит к ухудшению его фиксации. Систематическое изучение клинических особенностей протезирования больных с беззубыми челюстями и накопленный практический опыт позволили нам улучшить некоторые способы повышения эффективности полных съемных зубных протезов. В клинике это выразилось в разработке методики объемного моделирования.

Не исчерпан спор о том, что базисные материалы из акрилатов оказывают токсическое, раздражающее действие на ткани протезного ложа. Все это заставляет проявлять настороженность и убеждает в необходимости экспериментальных и клинических исследований проявления побочных действий съемных зубных протезов. Неоправданно часто ломаются акриловые базисы, и выяснение причин, вызывающих эти поломки, также представляет определенный практический интерес.

Более 20 лет мы изучали перечисленные аспекты проблемы протезирования беззубых челюстей. Сайт обобщает результаты этих исследований.

К склейке оттиска следует приступать спустя некоторое время после снятия, чтобы куски его несколько обсохли.

Прежде всего, обтирают ложку и тщательно очищают отдельные части оттиска с той стороны, которая будет прилегать к ложке, от прилипших к ним мелких кусочков гипса.

Оттиск собирают в ложке так, чтобы линии излома точно совпадали. Раньше надо укладывать куски с отпечатками жевательных и режущих поверхностей зубов, а затем уже (без усилий) куски, прилегающие к бортам ложки.

Края оттиска, граничащие с ложкой, приклеивают: к ней расплавленным воском.

В целях сохранения точности отпечатка нельзя заливать воскам или подчищать шпателем внутреннюю поверхность оттиска.

Склейка требует внимательного отношения, так как при неправильном соединении частей оттиска или каким-либо нарушении его негативной поверхности получится искаженная модель, и протез не будет годен.

Во время функций жевания, глотания, речи тканевые образования приобретают активную подвижность и изменяют свое положение.

К таким образованиям, прежде всего, относятся уздечки и щечно-альвеолярные тяжи, подвижная слизистая оболочка переходной складки, дно полости рта и другие.

Перемещаясь, эти ткани могут встречать препятствие в виде края базиса протеза.

Оказывая на него давление при слабой фиксации, они могут смещать частичный съемный протез или, наоборот, сами подвергаться травме, если базис значительно перекрывает переходную складку.

Другая часть тканей протезного ложа, не связанная с мышцами, не обладает активной подвижностью, смещается значительно меньше или подвергается лишь сдавлению (вертикальная податливость).

Оценивая функциональное состояние тканей протезного ложа, необходимо иметь в виду активную подвижность тканевых образований, расположенных по переходной складке, и пассивную подвижность, то есть податливость слизистой оболочки, покрывающей твердое небо и беззубые альвеолярные отростки челюстей.

Функциональные оттиски широко применяются при протезировании

пациентов с полной потерей зубов.

Преимущества функционального оттиска перед анатомическим очевидны и эффективны:

а) функциональный оттиск позволяет определить оптимальные
взаимоотношения края базиса протеза с прилегающими к нему мягкими

б) он способствует лучшей фиксации и стабилизации частичного

съемного протеза;

в) он обеспечивает более рациональное распределение жевательного
давления между различными участками протезного ложа;

г) он может обеспечить необходимую компрессию слизистой оболочки
протезного ложа, соответствующую жевательному давлению.

По мере атрофии альвеолярного отростка, изменения положения оставшихся зубов, особенно ограничивающих дефекты зубных рядов, получение оттиска с помощью стандартной ложки становится затруднительным. Это связано со значительным расхождением формы ложки и рельефа протезного ложа.

Удаление беззубой альвеолярной части от дна ложки, наклоны зубов и растяжение мягких тканей переходной складки ее бортами затрудняют оказание необходимого давления на оттискной материал и его распределение в пределах ложки для получения точного оттиска. Эти недостатки легко устраняются с помощью изготовления индивидуальной ложки.

Однако оттиск, снятый индивидуальной ложкой, остается анатомическим до тех пор, пока его края не будут оформлены с помощью специальных функциональных проб. Только после этого он становится функциональным.

Индивидуальная ложка способствует:

а) расправлению продольных складок слизистой оболочки на беззубом
альвеолярном отростке;

б) оттесняет подъязычный валик, налегающий на протезное ложе.

Функциональные пробы позволяют оформить края оттиска соответственно диапазону колебаний подвижных тканей полости рта

(переходной складки).

Получение функционального оттиска при частичной потере зубов позволяет существенно повысить качество изготовления частичного съемного протеза и может быть показано у следующих категорий пациентов:

1) с концевыми дефектами зубных рядов при резкой атрофии

альвеолярного отростка;

2) с поперечными рубцовыми складками слизистой оболочки,

имеющими высокое прикрепление;

3) с продольными складками слизистой оболочки на беззубом

Альвеолярном отростке, нуждающимися в расправлении при снятии оттиска;

4) с одиночно стоящими зубами, имеющими высокие клинические коронки при резкой атрофии беззубой альвеолярной части челюсти;

5) с большими включенными дефектами зубных рядов, ограниченными зубами с высокими или наклоненными в сторону дефекта клиническими коронками и сочетающимися с резко атрофированными альвеолярными отростками;

6) во всех случаях, когда форма сохранившейся части зубного ряда или беззубых альвеолярных отростков не типична и не позволяет получить точный оттиск стандартной ложкой.

Методика получения функционального оттиска при частичной потере

зубов.

1. Ориентировочный (анатомический) оттиск получают стандартной
ложкой с помощью альгинатного оттискного материала.

2. На отлитой по оттиску модели врач очерчивает границы
индивидуальной ложки. Она проходит по переходной складке, обходя уздечки
языка, губ и щечно-альвеолярные тяжи слизистой оболочки.

При этом возможны три варианта границы ложки у естественных зубов:

1) край ложки располагается с язычной стороны немного выше шеек
зубов на нижней челюсти и ниже - на верхней, когда при выраженном
экваторе или наклоне зубов в язычную или небную сторону наложение ее
будет затруднено;

2) край ложки располагается на режущих или жевательных
поверхностях зубов или перекрывает их полностью, когда оставшиеся зубы в
полости рта имеют низкие клинические коронки или наклонены в губную или
щечную сторону;

3) ложка, полностью перекрывая зубы, переходит на вестибулярную
поверхность альвеолярного отростка и достигает переходной складки.

Жесткая индивидуальная ложка изготавливается по первому слою базисного воска или из пластинок полистирола с помощью термовакуумного аппарата. Перед этим зубы на гипсовой модели предварительно обмазывают слоем гипса в 2 - 3 мм для создания пространства, которое заполняется оттискным материалом. С этой же целью ложку можно изготовить и по второму слою базисного воска, когда она также не будет прилегать к естественным зубам.

Приготовленную индивидуальную ложку тщательно припасовывают в полости рта.

Край ложки, упирающийся в капюшон переходной складки, стачивают до тех пор, пока ложка не будет смещаться под давлением подвижной слизистой оболочки. Это правило следует использовать и при проверке ложки в области уздечек и щечно-альвеолярных тяжей.

Язычный край индивидуальной ложки нижней челюсти перекрывает внутренние косые линии, если они выражены слабо. Если же их гребни острые, их не следует перекрывать ложкой.

Слизистые бугорки всегда перекрываются дистальным краем ложки.

После такой подготовки ложки ее края следует уточнить с помощью функциональных проб (вытягивание губ вперед, втягивание щек, смещение кончика языка от одной щеки к другой, открывание и закрывание рта и других.).

При выполнении всего комплекса проб ложка не должна смещаться. Коррекция краев ложки проводится посредством ее укорочения или, наоборот, наслоения термопластической массы.

функциональный оттиск снимается с помощью силиконовых корригирующих паст и оформляется с помощью функциональных проб. Функциональные пробы рекомендуется повторять практически до полного затвердевания оттискного материала.

Если индивидуальная ложка не перекрывает естественные зубы на функциональный оттиск накладывают стандартную ложку с альгинатным оттискным материалом и проснимают оставшиеся открытыми естественные зубы или часть их вместе с альвеолярным отростком до переходной складки.

Готовый оттиск оценивается врачом. При этом необходимо обратить внимание:

1) на точность воспроизведения тканей протезного ложа;

2) на состояние переходной складки во время проведения
функциональных проб;

3) на точность отображения естественных зубов;

4) на точность отображения краевого пародонта.

При искажении отпечатка этих образований оттиск следует переснять. Если же он отвечает требованиям, его используют для изготовления рабочей модели.

Технология изготовления рабочих моделей.

Рабочие модели отливают из высокопрочных сортов гипса сразу после получения оттисков. Это позволяет избежать усадки оттискного материала и искажения рабочей модели.

Высокое качество модели обеспечивает, например, применение так называемого мраморного гипса, представляющего собой α-полугидрат,

Высокая прочность которого обусловлена спутанно-волокнистой структурой кристаллических групп. Эта форма гипса отличается пониженной водопотребностью при замешивании, что обеспечивает ему повышенную прочность.

Медицинский гипс приобретает большую прочность при замешивании его с 10% раствором хлористого кальция или кипячении модели в 25% растворе буры в течение получаса.

Рабочую модель можно приготовить из полимер-гипса (смесь полуводного гипса с 20-30% раствором мочевинформальдегидной смолы), скульптурного гипса или твердого гарт-гипса, строго соблюдая водо-гипсовое число.

Рабочие модели получают по анатомическим или функциональным слепкам. Предназначены для окончательного изготовления протеза и могут быть изготовлены из гипса, цемента, амальгамы, пластмассы, металла или их комбинаций.

Вспомогательные модели изготавливают по слепкам с челюстей, противоположных протезируемым, и используют в процессе работы для правильной расстановки искусственных зубов и других элементов в протезах.

Изготовление гипсовой модели по гипсовому слепку складывается из следующих операций:

1) подготовка гипсового слепка;

2) отливка гипсовой модели;

3) отделение слепка от модели;

4) обработка модели.

Подготовка гипсового слепка заключается в создании условий для легкого отделения слепка от модели и предупреждения ее повреждения.

Для этого слепок погружают в холодную воду на 15 - 20 минут с целью насыщения его водой и получения пассивного состояния по отношению к жидкому гипсу отливаемой модели.

В противном случае сухой гипс слепка будет впитывать воду жидкого гипса модели, и они прочно соединятся.

Покрывать поверхности гипсового слепка каким-либо изолирующим материалом не рекомендуется из-за опасности искажения точности рельефа тканей протезного ложа.

Вынутый из воды слепок слегка отряхивают и заполняют малыми порциями жидкого гипса и заливают его в первую очередь на наиболее выступающие участки слепка.

При этом для предупреждения образования пор в модели и полного

заполнения всех углублений слепка необходимо постоянно потряхивать слепок или поместить его на вибрирующее основание (стол).

Заполнив слепок жидким гипсом несколько выше его краев, на стол насыпают горку гипса и, перевернув слепок вверх ложкой, погружают его в

эту горку.

При этом следят за тем, чтобы поверхность ложки была параллельна плоскости стола, а высота основания модели была не менее 1,5-2 см. Не дожидаясь полного затвердевания гипса, оформляют края модели.

Гипсовые модели из высокопрочного гипса, отлитые по слепкам из медицинского гипса, имеют коэффициент объемного расширения, равный 0,43 %, а модели из медицинского гипса, полученные по слепкам из эластика -

Это необходимо учитывать при изготовлении протезов, требующих

большой точности.

Отливка гипсовой модели по термопластическому слепку не отличается от выше описанной. В этом случае слепок не выдерживают в воде, а его достаточно промыть для удаления слизи и слюны.

Отливку гипсовой модели по слепку, полученному с помощью альгинатной слепочной массы, производят тотчас или не позднее чем через 20 мин после его выведения из полости рта.

При этом слепок необходимо положить в раствор сульфата калия-алюминия (алюмокалиевых квасцов) для устранения следов альгиновой кислоты, препятствующей реакции схватывания гипса.

Промыв слепок проточной водой, отливают модель по обычной

методике.

Получение гипсовой модели по двойным (двуслойным, уточненным) слепкам, где в качестве второго слоя используется силиконовая или тиоколовая масса, не требует поспешности ввиду их низкой усадки. Такие слепки могут быть отлиты и на 2-е сутки.

После затвердения гипса модели (через 1-2 часа) вначале от слепка отделяют ложку, а затем, удалив излишки гипса по краям модели, приступают

к ее освобождению.

При этом надо знать вид и топографию дефектов зубного ряда, чтобы

предупредить поломку зубов.

Освобождение гипсовой модели от гипсового слепка начинают с вестибулярной стороны, с самого маленького куска, что определяется по видимым линиям излома.

Удерживая зуботехнический шпатель в правой руке и опираясь 1 пальцем на модель, а руками на стол, вводят острый конец шпателя в линию

Излома и, действуя им как рычагом, откалывают кусок. Таким способом освобождают всю вестибулярную стенку.

Для удаления небной части слепка (наиболее толстой и массивной) необходимо создать дополнительные клиновидные надрезы в различных направлениях и, вставив в них шпатель, легкими ударами молоточка отделить все части слепка от модели.

В некоторых случаях можно воспользоваться коронковыми ножницами, откалывая гипс малыми частями.

Освобожденную модель аккуратно подрезают по краю основания, образуя цоколь, где все поверхности имеют гладкие контуры и переходят одна в другую под некоторым углом.

Основание модели нижней челюсти имеет такую же форму, как и основание модели верхней челюсти, без вырезки с язычной стороны, которая ослабляет прочность модели.

Освобождение модели от гипсового функционального слепка производят с помощью легкого постукивания молоточком по поверхности слепка; при появлении трещины удаляют слепочный гипс шпателем.

Для освобождения гипсовой модели от термопластического слепка ее опускают в горячую воду (+50°С, +60°С), после размягчения массы приподнимают один из краев слепка и снова опускают в горячую воду, чтобы вода проникла во внутренние слои.

Затем осторожно отделяют термопластическую массу от модели.

Чтобы полностью очистить модель от следов термопластической массы, берут ее кусочек, размягчают в горячей воде и, прижимая к модели, собирают все остатки массы.

В заключение можно промыть модель эфиром или мономером.

Отделение гипсовой модели от альгинатного слепка производят через 50 - 60 мин после ее отливки и полного затвердевания гипса.

При этом во избежание поломки зубов пользуются острым скальпелем, разрезая слепочную массу на кусочки и последовательно освобождая модель.

Отсрочка в отделении модели от альгинатного слепка приводит к затвердеванию и усадке слепочной массы.

Для отделения двойного (двуслойного) слепка от гипсовой модели достаточно опустить модель в теплую воду (+40°С, +50°С) для размягчения и удаления термопластической массы, а тонкий слой эластической массы, например «Сиеласт» легко снимается с модели.

В случае поломки одного или нескольких гипсовых зубов модели их можно приклеить на место с помощью нитроцеллюлозного клея или цемента.

Гипсовую модель можно использовать для изготовления протеза, если

высота основания ее не менее 1,5 см и отсутствуют повреждения рабочей поверхности (поры, различные включения, отломы и переломы).

В противном случае необходимо вновь снять слепок и изготовить новую

Для повышения твердости гипсовой модели ее кипятят в 20 - 30% водном растворе тетрабората натрия в течение 5-10 мин или смазывают ее поверхность этим раствором с помощью ватного тампона.

Гипсовые модели повышенной твердости можно получить, применяя для этих целей мраморный гипс (супергипс), что используется в процессе изготовления бюгельных и металлокерамических протезов.

Требования к рабочей модели. Приготовленная рабочая модель должна точно отображать:

1) форму зубов;

2) рисунок десневого края;

3) рельеф твердого неба;

4) альвеолярных отростков;

5) переходной складки.

Требования к поколю рабочей модели:

1) верхняя часть его должна быть параллельна окклюзионной плоскости;

2) боковые грани должны находиться к ней под прямым углом;

3) высота цоколя должна быть не менее 2 - 2,5 см, а ширина такой, чтобы модель входила в кювету для гипсовки.

Вспомогательная модель должна быть не менее точной. Лишь при этом условии можно моделировать протез с учетом правильного контакта его с зубами-антагонистами и расставить искусственные зубы в соответствии с заданной межальвеолярной высотой,

Изготовление воскового шаблона с окклюзионным валиком.

1. Рабочую гипсовую модель пропитывают холодной водой.

2. Одну сторону стандартной восковой пластинки подогревают над
пламенем спиртовой или газовой горелки и противоположной стороной
обжимают гипсовую модель. На верхней челюсти пластинку воска сначала
прижимают к самому глубокому месту свода неба, а затем к альвеолярному
отростку и зубам с небной стороны. Постепенно прижимая воск к гипсовой
модели от середины неба к краям необходимо стремиться к сохранению
толщины восковой пластинки, избегать вытягивания и истончения воска в
отдельных участках. Это позволяет сохранить равномерную толщину и
плотное прилегание воскового базиса к гипсовой модели.

3. Убедившись в точности повторения рельефа протезного ложа

Гипсовой модели верхней или нижней челюсти, лишний воск отрезают строго по отмеченным границам. Скальпель или зуботехнический шпатель следует прижимать к воску без больших усилий, избегая повреждения гипсовой модели в области зубов и переходной складки, то есть в тех участках, где проходит граница базиса протеза.

4. Восковой базис укрепляют проволокой для придания ему прочности. Проволоку изгибают по форме орального ската альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти и, нагрев ее над пламенем горелки, погружают в восковую пластинку примерно на середине ската альвеолярного отростка (части).

Окклюзионные валики изготавливают из пластинки базисного воска. Для этого берут половину пластинки, разогревают ее над пламенем горелки с двух сторон и плотно сворачивают в рулон. Отрезают часть валика по длине дефекта зубного ряда, устанавливают его строго по середине беззубого альвеолярного отростка и приклеивают к восковому базису.

Придают валику в поперечном сечении форму трапеции. Для этого окклюзионную поверхность делают плоской и располагают ее на 1 - 2 мм выше рядом стоящих зубов, ширина валика должна быть в переднем отделе 6 -8 мм, а в боковом - до 10 - 12 мм. Боковые поверхности валика (щечно-губная, язычная) должны иметь плавный переход в восковой базис.

Граница между окклюзионной и боковой поверхностями должна быть четко обозначена в виде угла, что облегчает проверку точности прилегания валиков друг к другу в полости рта пациента при определении центрального соотношения челюстей.

Поверхность воскового базиса тщательно моделируется для придания гладкости.

После охлаждения восковой базис снимают с модели, тщательно закругляют края горячим шпателем, избегая попадания расплавленного воска на внутреннюю поверхность, и еще раз проверяют его толщину.

Вновь устанавливают базис на гипсовую модель, проверяют его устойчивость (отсутствие балансирования), оплавляют поверхность воска пламенем паяльного аппарата или газовой горелки для придания базису идеальной гладкости и передают модель в клинику для определения центрального соотношения челюстей.

Определение центрального соотношения челюстей.

По степени трудности определения центрального соотношения челюстей различают четыре группы зубных рядов.

1. В первую группу входят зубные ряды, имеющие большое число

антагонирующих зубов справа и слева. Их гипсовые модели могут быть легко составлены в положение центральной окклюзии без применения восковых шаблонов с прикусными валиками. В эту группу можно включить:

а) интактные зубные ряды;

б) зубные ряды, имеющие симметричные дефекты справа и слева при
отсутствии одного-двух зубов;

в) зубные ряды с большим числом дефектов в разных отделах, но
сохраняющие вполне достаточно зубов-антагонистов для точного
установления моделей в положение центральной окклюзии.

В последнем случае, целесообразно во избежание возможных ошибок определять центральное соотношение челюстей с помощью прикусных валиков.

2. Ко второй группе относятся зубные ряды, в которых сохранилась часть зубов-антагонистов, однако количество таких зубов и их топография не позволяют составить гипсовые модели в положение центральной окклюзии без применения восковых шаблонов с прикусными валиками. В этой группе, как и в первой, имеет место фиксированная межальвеолярная высота .

3. В третью группу входят зубные ряды, в которых нет ни одной пары зубов-антагонистов. Прикус в этом случае обозначается как нефиксированный, поскольку межальвеолярное расстояние не удерживается зубами-антагонистами.

4.В четвертую группу обычно включают беззубые челюсти.

Таким образом, по мере потери зубов сначала утрачивается привычная центральная окклюзия, а затем, с потерей последней пары антагонистов, исчезает и фиксированное межальвеолярное расстояние. Наибольшие трудности наблюдаются именно в последнем случае, когда требуется полное восстановление центрального соотношения челюстей. Для этого используют восковые шаблоны с прикусными или, (окклюзионными валиками).

На гипсовых моделях по границам, обозначенным химическим карандашом, из базисного воска изготавливают сначала шаблоны, или базисы.

В области дефектов зубных рядов устанавливают валики, ширина которых в боковых отделах должна быть не более 1-1,2 см, а в области передних зубов - 0,6 - 0,8 см.

Высота валиков должна быть больше высоты зубов на 1 - 2 мм, а их окклюзионная поверхность формируется примерно по ходу окклюзионной плоскости всего зубного ряда.

При фиксированном прикусе и наличии зубов антагонистов у больного

Центральную окклюзию определяют следующим образом.

Восковые шаблоны с прикусными валиками обрабатывают спиртом, ополаскивают в холодной воде, вводят в полость рта и просят больного медленно сомкнуть зубы.

Если валики мешают смыканию зубов антагонистов, определяют величину разобщения зубов и примерно на столько же срезают воск.

Если при смыкании зубов валики оказываются разобщенными, то на них, наоборот, наслаивают воск до тех пор, пока зубы и валики не будут находиться в контакте.

Положение центральной окклюзии оценивают по характеру смыкания зубов, типичному для каждого вида прикуса.

Для точного установления нижней челюсти в центральное соотношение применяют функциональные пробы.

Наилучшие результаты получаются при глотании. Однако у некоторых пациентов с беспокойным поведением полезно подстраховать эту пробу следующим образом.

Перед тем как попросить больного совершить глотательное движение, необходимо добиться расслабления мышц, опускающих и поднимающих нижнюю челюсть. Для этого больного просят несколько раз открыть и закрыть рот, максимально расслабив мышцы. В момент закрывания нижняя челюсть должна легко смещаться, а зубы устанавливаться точно в положение центральной окклюзии.

После предварительной тренировки и достижения привычного смыкания на окклюзионные валики кладут полоски воска, приклеивают их к валику и разогревают горячим зуботехническим шпателем.

Восковые валики с базисами вводят в полость рта и просят больного сомкнуть зубы так же, как и во время тренировки, то есть мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, должны быть расслаблены, а в конечной фазе закрывания больной должен совершить глотательное движение.

На размягченной поверхности воска получают отпечатки зубов противоположной челюсти, которые служат ориентиром для установления гипсовых моделей в положение центральной окклюзии.

Если антагонистами являются окклюзионные валики верхней и нижней челюстей, сначала следует добиться одновременного смыкания зубов и валиков, предварительно срезая или наслаивая воск.

Необходимо обратить внимание на расположение окклюзионной плоскости валиков. Она должна совпадать с окклюзионной плоскостью зубных рядов или быть их продолжением.

Окклюзионная плоскость валиков является ориентиром при моделировании поверхности смыкания протезов.

После определения высоты валиков на окклюзионной поверхности верхнего валика делают, нарезки клиновидной формы под углом, друг к другу.

С нижнего валика срезают тонкий слой воска и на его место приклеивают новую, предварительно разогретую полоску.

Больного просят сомкнуть зубы, контролируя точность установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии. Разогретый воск нижнего валика заполняет нарезки на верхнем валике и приобретает вид выступов клиновидной формы.

Валики выводят из полости рта, охлаждают, оценивают четкость полученных отпечатков и снова вводят в полость рта для контрольной проверки точности определения центрального соотношения челюстей.

Если выступы входят в клиновидные вырезки, а признаки смыкания зубов соответствуют положению центральной окклюзии, следовательно, клинический прием удовлетворяет всем необходимым требованиям.

Убедившись в этом, врач выводит валики из полости рта, охлаждает и

устанавливает на модели.

Перед гипсовкой в артикуляторе (окклюдаторе) модели составляют в положении центральной окклюзии и сравнивают полученное соотношение с характером смыкания зубов в полости рта. Еще раз, убедившись в точности проведенных манипуляций, модели фиксируют в артикуляторе (окклюдаторе).

Наибольшие трудности возникают при определении центрального соотношения при нефиксированном прикусе или наличии признаков уменьшения межальвеолярной высоты при фиксированном прикусе. Кроме определения центральной окклюзии здесь требуется точная регистрация межальвеолярного расстояния.

Это осуществляется с помощью специальных функциональных проб. Определить положение нижней челюсти в состоянии покоя можно разными

способами:

1) оценкой выражения лица при определенном положении нижней

челюсти относительно верхней;

2) выполнением разговорной пробы;

3) сочетанием этих проб (анатомо-функциональный способ);

4) выполнением пробы Кемени.

Проба Кемени заключается в следующем: Пациента просят сначала широко открыть полость рта, а затем медленно закрывать ее до легкого

соприкосновения губ.

В этом положении измеряют высоту нижней трети лица. Она, как правило, больше искомого межальвеолярного расстояния в среднем на 2 - 3

Вся последующая работа должна быть направлена на коррекцию окклюзионных валиков до получения высоты нижней трети лица на 2 - 3 мм меньше, чем высота ее при покое нижней челюсти.

Методика Г.Л. Саввиди (1990) , основанная на рефлекторном сокращении жевательных мышц при смыкании зубов в положении центральной окклюзии. Методика заключается в следующем.

Подогнанные с помощью анатомо-функционального метода окклюзионные валики должны плотно смыкаться в положении центральной окклюзии.

На верхних валиках делают клиновидные вырезки, окклюзионную поверхность нижнего валика не срезают, а равномерно размягчают горячим шпателем.

Затем валик слегка сдавливают пальцами с боковых поверхностей для небольшого увеличения (в пределах 1-2 мм) его высоты.

Валики вводят в полость рта и просят больного закрыть рот и совершить при этом глотательное движение.

Отпечатки зубов-антагонистов или клиновидных вырезок будут получены на нижнем валике, на определенном расстоянии от нижней челюсти до верхней, которое и соответствует межальвеолярному расстоянию во время привычного акта глотания.

Клиническая апробация этого метода позволяет говорить о его высокой точности в сравнении с другими.

Модели, составленные в центральной окклюзии, передают в зуботехническую лабораторию, где их фиксируют в артикуляторе (окклюдаторе).

Техника загипсовки моделей челюстей в окклюдатор.

Подобрав окклюдатор, проверяют положение в нем склеенных вместе моделей. При этом стержень, фиксирующий высоту прикуса, должен упираться в площадку на нижней дужке окклюдатора.

Между дужками окклюдатора и моделями должно оставаться достаточное пространство для гипса.

Затем наливают на стол немного размешанного гипса.

Нижнюю дужку окклюдатора погружают в этот гипс и, добавив поверх дужки еще слой гипса, ставят на него нижнюю модель.

На верхнюю модель наливают новую порцию гипса и, опустив на него верхнюю дужку окклюдатора, заливают ее гипсом.

Шпателем сглаживают все края и добавляют, где необходимо, гипс для лучшего укрепления моделей в окклюдаторе.

Когда гипс затвердеет, срезают его излишки, удаляют восковые полоски, скрепляющие модели, и размыкают окклюдатор.

Если удалить теперь восковые базисы с окклюзионными валиками, взаимное расположение моделей в центральной окклюзии останется зафиксированным в окклюдаторе.

Кламмера.

Кламмер состоит из:

3) отростка;

4) окклюзионной накладки.

В одних кламмерах перечисленные части могут быть представлены полностью, в других частично.

Плечом кламмера называется его пружинящая часть, охватывающая коронку зуба. Его положение определяется анатомической формой зуба.

Коронка зуба подразделяется на две части - окклюзионную и

пришеечную.

Разделяет их экватор - линия, проходящая по наиболее выпуклой части

Требования при изготовлении плеча удерживающего кламмера.

1. Плечо должно охватывать зуб с губной или щечной стороны, располагаясь непосредственно за линией наибольшей выпуклости, то есть между экватором и десной.

2. Плечо кламмера, будь он круглым или плоским, должно касаться поверхности зуба в максимальном количестве точек. Прилегание лишь в одной точке ведет к резкому повышению давления при движении протеза и способствует возникновению некроза эмали.

3. Плечо кламмера должно пружинить при смещении протеза. Этим качеством обладают не все кламмеры. Более эластичны проволочные и менее податливы литые кламмеры, хотя последние тоже имеют достоинства. В отличие от проволочных гнутых кламмеров они более точно повторяют рельеф зуба, поэтому их вредное влияние на эмаль зуба сказывается в

меньшей степени.

4. Плечо кламмера должно быть пассивным, то есть не оказывать
давления на охватываемый зуб, когда протез находится в покое. Иначе
возникает постоянно действующий необычный раздражитель, который и
является причиной функциональной перегрузки. Активное давление
кламмера, как отмечено выше, может вызвать некроз эмали, если зуб не
покрыт металлической коронкой. Важно, чтобы кламмеры делались из
материала, обладающего хорошей упругостью, и сохраняли эти качества при

термической обработке.

5. Плечо кламмера следует закруглить и отполировать. Острые концы,
особенно у проволочных кламмеров, могут повредить слизистую оболочку губ
и щек при введении и выведении протеза.

Телом кламмера называется его неподвижная часть, располагающаяся

Над экватором опорного зуба на его контактной стороне.

Его не следует располагать ниже экватора у шейки зуба. В этом случае кламмер препятствует наложению протеза.

На передних зубах по эстетическим, соображениям от этого правила можно - отступить, расположив тело кламмера ближе к десневому краю; но тогда между ним и зубом должен, создаваться просвет, облегчающий наложение протеза.

Отросток кламмера предназначен для крепления кламмера в протезе.

Его располагают вдоль беззубого альвеолярного гребня под искусственными зубами.

Не рекомендуется располагать отросток на небной или язычной стороне базиса, так как это часто приводит к перелому протеза. Отростки могут снабжаться мелкопетлистыми сетками, а в дуговых протезах спаиваются с его каркасом.

По функции различают кламмеры:

1) удерживающие;

2) опирающиеся;

3) опорно-удерживающие (комбинированные).

Первые предназначены главным образом для удержания протеза. Располагаясь ниже экватора на нижних и выше - на верхних зубах, они скользят по поверхности зуба.

Протез, укрепленный при помощи их, при вертикальном давлении движется по направлению к слизистой оболочке и погружается в нее. Давление при этом передается не на зуб, а на слизистую оболочку.

При боковых сдвигах протеза удерживающие кламмеры включаются в распределение жевательного давления, передавая его на опорные зубы под углом к корню, в направлении, которое всегда считалось мало выгодным для пародонта.

Вторые и третьи , кроме плеча, имеют окклюзионную накладку, расположенную на окклюзионной поверхности зуба. Через нее жевательное давление передается на опорный зуб по длине корня, в наиболее выгодном направлении для периодонта.

Комбинированные кламмеры представляют собой сочетание удерживающих (чаще двуплечих) кламмеров с опирающимися.

Благодаря такому устройству они принимают участие в распределении как горизонтальных; так и вертикальных сил, выгодно отличаясь тем самым от удерживающих кламмеров.

Передавая часть жевательных сил на опорные зубы, опирающиеся и

комбинированные кламмеры разгружают слизистую оболочку от жевательного давления, которое для нее не является физиологическим.

Удерживающие кламмеры изготовляют из:

а) металла (золото, нержавеющая сталь, сплав золота с платиной);

б) пластмассы.

Металлические кламмеры в свою очередь могут быть проволочными и ленточными. Если их изготовляют ручным способом (путем выгибания), их называют гнутыми , если отливают, то литыми .

Удерживающие свойства металлического кламмера зависят от

материала, из которого он сделан (золото, сталь), термической обработки его, профиля поперечного сечения и длины плеча.

Лучшими пружинящими свойствами обладают кламмеры из сплава золота с платиной.

Длина и диаметр поперечного сечения также влияют на эластичность

кламмера.

Длинное плечо более эластично, чем короткое. При равном поперечном сечении эластичность кламмера на премоляре, II моляре будет различной.

Для того чтобы кламмеры на разных зубах обладали одинаковой эластичностью, следует применять проволоку различного поперечного сечения.

Для кламмеров выпускается проволока диаметром от 0,6 - до 1,5 мм Кроме того, имеется проволока из золотого сплава 750-й пробы, диаметр которой также различен.

Проволочный одноплечий кламмер.

Кламмер охватывает зуб только с одной стороны. Трудно изогнуть его плечо так, чтобы оно проявляло упругие свойств! лишь при введении и выведении протеза, когда кламмер проходит через

Обычно же плечо обладает постоянным пружинящим действием.

Длительное пользование протезом с кламмером постоянного напряжения в конечном итоге приводит к патологической подвижности

опорного зуба.

Избежать этого нежелательного действия удерживающего кламмер; можно точным прилеганием пластмассы протеза к оральной поверхности зуба

Неполное прилегание базиса протеза к внутренней поверхности зуба является самой частой причиной расшатывания опорных зубов.

Проволочный петлевидный кламмер.

Кламмер возник в результате усовершенствования проволочного одноплечего кламмера.

Материалом для него служит проволока из нержавеющей стали диаметром 0,.6 - 0,8 мм.

Плечо кламмера изгибают в виде петли так, чтобы одна нитка петли проходила над экватором, а другая под ним, параллельно первой.

Для удержания кламмера в пластмассе на его отросток можно напаять сетку.

Петлевидный кламмер не может быть применен на резцах. На верхних резцах это невыгодно по эстетическим соображениям, а на нижних ввиду небольшой площади губной поверхности.

Петлевидный кламмер противопоказан при низких клинических коронках. Кроме одноплечего петлевидного кламмера, существует и двуплечий.

Апроксималъный одноплечий кламмер.

Одноплечий и двуплечий кламмер являются разновидностями удерживающего и применялись лишь на передних зубах.

Это название кламмер получил за то, что охватывал зуб лишь с контактной поверхности, не выходя на вестибулярную.

Современная конструкция его называется перекидным (джексоновским) кламмером.

Двуплечий проволочный кламмер.

Кламмер имеет два плеча.

Первое располагается с вестибулярной поверхности, второе - с язычной или небной, оказывая противодействие первому.

Двуплечий кламмер применяется в двух распространенных формах.

В первой оба плеча имеют общее тело и отросток, во второй -изолированы друг от друга и лишь отростки их объединены обшей петлей.

Такой кламмер можно было бы назвать расщепленным.

Непрерывный кламмер.

Кламмер (многозвеньевой) представляет собой разновидность продленного, но отличается от него тем, что образует замкнутую систему.

Кламмер может располагаться как с вестибулярной, так и язычно­небной поверхности зубного ряда.

Его можно выгибать из проволоки, но лучший результат получается при

отливке непрерывных многозвеньевых кламмеров.

Непрерывный кламмер служит различным целям.

Он может применяться как удерживающий, шинирующий элемент и как опирающийся.

Дентоальвеолярные кламмеры.

Кламмер представляет собой отростки базиса протеза с вестибулярной стороны, направленные к естественным зубам.

Обладая известной долей эластичности, они свободно проходят через экватор зуба и устанавливаются под ним.

Таким способом обеспечивают фиксацию протеза.

Пластмассовые кламмеры иногда изготовляют армированными, содержащими внутри себя металлическую проволоку. Полагают, что это делает их более прочными. Считают, что введение проволоки ослабляет механические свойства пластмассы вследствие разницы коэффициентов объемного расширения.

Для лучшей фиксации протез снабжается несколькими кламмерами, но это вызывает известные неудобства. Так, на верхней челюсти они выпячивают губу вперед и видны при улыбке. Этот недостаток можно несколько смягчить изготовлением кламмера из белой пластмассы.

Кламмеры применяют:

1) при высоких коронках опорных зубов, причем в тех случаях, когда зубы, ограничивающие дефект, параллельны друг другу,

Кламмеры противопоказаны:

1) при низких клинических коронках,

2) при нависающем альвеолярном отростке, поскольку последний
затрудняет введение протеза.

Пластмассовые кламмеры обладают еще одним недостатком: их нельзя активировать. (Этот вид кламмеров разработал венгерским стоматологом Кемени и назван им ретенционным) .

Десневой кламмер.

Кламмер является отростком базиса, располагающимся почти у самой переходной складки. Его фиксирующие свойства незначительны, так как пластмасса, из которой он сделан, обладает малой эластичностью.

Десневой кламмер следует применять лишь в тех случаях, когда неприемлемы другие способы фиксации или опорные зубы по каким-либо причинам не могут быть использованы для крепления протеза.

Они показаны по эстетическим соображениям для фиксации протеза в области фронтальных зубов и при пародонтозе.

Опорно-удерживающий кламмер.

В кламмере сочетаются элемент фиксации протеза (двуплечий кламмер) и опорный элемент в виде окклюзионной накладки.

Окклюзионная накладка является составной частью комбинированного кламмера и относится к опирающимся элементам.

При концевых дефектах накладка передает часть давления на опорный зуб, разгружая тем самым слизистую оболочку протезного ложа.

При включенных дефектах накладки почти полностью переключают вертикальное давление на опорные зубы, отчего дуговой протез по способу распределения жевательного давления приближается к мостовидному протезу.

Окклюзионная накладка может иметь различную форму: в литом кламмере она выглядит как опорная лапка, в гнутом - как петля.

Однако при всем разнообразии ее форм она всегда должна быть жесткой; в противном случае она не выполнит своей роли. По этой причине петлевидные проволочные накладки мало приемлемы.

Место окклюзионной накладки зависит от характера жевательной поверхности боковых зубов, а у клыков - от характера поверхности язычного или небного ската.

На выбор места для окклюзионной накладки влияет также характер смыкания опорных зубов с их антагонистами.

На зубах с жевательной поверхностью окклюзионная накладка всегда помещается в естественных бороздках, а на клыке ложится в слепую ямку.

Если окклюзионная лапка мешает смыканию зубов, а другого подходящего для нее места нет, ложе для нее создают путем препарирования зуба, который покрывают коронкой.

Коронками по возможности не следует покрывать зубы, видимые при улыбке.

Окклюзионная накладка (по типу вкладки) может располагаться в пломбе, для чего в ней формируют специальную полость.

Форма ложа для окклюзионной накладки также небезразлична для устройства протеза и распределения сил, действующих на него.

Возможны три варианта полости под окклюзионную накладку :

1) слабо овальная (приближающаяся к плоской);

2) овальная;

3) ящикообразная.

В первых двух случаях окклюзионная накладка не принимает участия в передаче на опорный зуб горизонтальных усилий, исходящих от протеза.

При ящикообразной форме полости окклюзионная лапка превращается во вкладку, и ее боковые стенки при горизонтальных сдвигах протеза передают это усилие на полость.

В этом случае она играет роль не только опирающегося, но и

фиксирующего элемента.

При высоких клинических коронках подобное усилие будет вредным, опрокидывая зуб, поэтому ложе для накладки с крутыми стенками не следует применять при концевых седлах.

Окклюзионная накладка чаще располагается в бороздке зуба,

расположенной со стороны изъяна.

Однако это правило совершенно необязательно и по обстоятельствам возможны другие ее положения.

В частности, она может ложиться в бороздку и со стороны соседнего

Это делается не только потому, что для нее нет более удобного места, но и потому, что на выбор места для окклюзионной накладки влияют характер окклюзионных отношений, способ распределения сил, которые воздействуют на протез, ее величина и отношение к длинной оси зуба.

Техника выгибания удерживающего кламмера, имеющего вестибулярные и оральные плечи (двуплечий кламмер).

В одном случае его можно изготовить из двух половин проволоки и спаять между собой, для чего изгибают сразу два плеча (вестибулярное и оральное), а на уровне экватора к нему припаивают вторую проволоку, изогнутую в виде тела и отростка.

Однако в результате пайки упругость проволоки ухудшается, поэтому лучше изготовить двуплечий кламмер из одного куска проволоки.

Пользуясь двумя крампонными щипцами или круглогубцами, изгибают вначале одно плечо, переводят его в отросток и, изогнув в противоположном направлении, снова изгибают второе плечо.

Отросток делают в виде спирали для лучшего укрепления его в базис<

При подвижности опорных зубов, их вестибулярном смещении вследствие функциональной перегрузки и других причин целесообразно применить двойной (продленный) проволочный кламмер.

Этим самым облегчается наложение пластиночного протеза и разгружается подвижный опорный зуб.

При протезировании односторонних концевых дефектов зубного ряда когда возникают трудности в выборе метода фиксации протеза, особенно при значительной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти, можно использовать перекидной кламмер Джексона на зуб противоположной стороны челюсти.

При этом добиваются не только улучшения фиксации протеза, но и предупреждения его оседания при выполнении опорной функции.

Для изготовления такого вида кламмера берут отрезок проволоки длиной 6 см и диаметром 0,8 - 1 мм и соответственно поперечному сечению опорного зуба (чаще моляра) выгибают петлю в виде шпильки, которая располагается вестибулярно, ниже экватора.

Концы проволоки пропускают между контактными поверхностями опорного зуба и направляют с оральной поверхности в толщу базиса протеза.

Для лучшей фиксации кламмера в базисе протеза окончания кламмера изгибают и расплющивают.

Для улучшения фиксирующих свойств кламмера ниже петли к вестибулярной поверхности металлической коронки можно припаять отрезок проволоки, расположенной параллельно к десневому краю и отстоящий от него на 1 - 1,5 мм.

При хорошо выраженном экваторе опорного зуба и атрофии лунки можно применить одно или двуплечий петлевидный кламмер, в котором одно плечо расположено над экватором, другое - под ним, чем достигается выполнение кламмером опорноудерживающей функции.

Такой кламмер изготавливают из тонкой (0,6 - 0,8 мм) ортодонтической проволоки, которая обладает хорошей упругостью и оказывает меньшее вредное действие на ткани пародонта.

Для лучшей фиксации кламмера в базисе протеза на конце его отростка напаивают сеточку.

При расположении удерживающего кламмера на передней группе зубов можно использовать расщепленный - Т - образный кламмер, в котором плечо располагается в пришеечной части зуба, а удлиненное тело и отросток способствуют повышению пружинящих свойств кламмера.

Для его изготовления берут отрезок ортодонтической проволоки толщиной 0,6 мм и, пользуясь двумя круглогубцами или крампонными щипцами, в начале изгибают плечо, параллельное десневому краю зуба, затем делают изгиб на 170° и направляют проволоку в противоположном направлении, а на уровне половины длины плеча делают поворот в сторону переходной складки, направляя отросток в базис протеза.

Такая конструкция кламмера позволяет добиться хорошего эстетического эффекта и повышения его пружинящих свойств.

Задания на уяснение темы занятия, методики вида деятельности:

Тесты, ситуационные задачи с эталонами решений.

Список тем УИРС:

1. Определение центрального соотношения челюстей.

2. Методики изгибания проволочных удерживающих кламмеров на
различные виды зубов.

3. Конструкции проволочных удерживающих кламмеров.

1. Лекции по пропедевтической ортопедической стоматологии.

2. Вязьмитина А.В., Усевич Т.Л. Материаловедение в стоматологии. -Ростов н/Д: Феникс, 2002. - 352 с. - (Серия «Учебники и учебные пособия».)

3. Дойников А.И., Синицын В.Д. Зуботехническое материаловедение. -М.: Медицина, 1986. - 208 с.

4. Жулев Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии. - Н. Новгород: Изд-во НМГА, 1997. - 136 с.

5. Зубопротезная техника. / В.Н. Копейкин, Я.С. Кнубовец, В.Ю.
Курляндский, И.М. Оксман. - М.: Медицина, 1964. - 344 с.

6. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Медицина, 1985.-416 с.

7. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Триада-Х, 1998.-416с.

8. Погодин B.C., Пономарева В.А. Руководство для зубных техников. -М.: Медицина, 1983. - 240 с.

9. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н.
Копейкина. - М.: Триада-Х, 1998. - 496 с.

10. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая
стоматология. - СПб.: Фолиант, 2002. - 576 с.

11. Штейнгарт М.З., Трезубов В.Н., Макаров К.А. Зубное
протезирование: Руководство по стоматологическому материаловедению. -
М.: Изд. центр Рос. гос. гуманитар, ун - та, 1996. - 162 с.

Пропедевтическая ортопедическая стоматология

(методическая разработка для студентов)

ЗАНЯТИЕ № 4, 5, 6 (IV семестр)

Тема занятия:

ИСКУССТВЕННЫЕ ЗУБЫ, ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ПОСТАНОВОК ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ. ЭТАПЫ И МЕТОДЫ РАССТАНОВОК ЗУБОВ В ВОСКОВЫХ БАЗИСАХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ПРИКУСА. ТЕХНИКА ПРИТОЧКИ ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ В РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛАХ ЗУБНОГО РЯДА,

Актуальность занятия:

Проблема оказания стоматологической помощи населению при частичных дефектах зубных рядов в условия стоматологических поликлиник является актуальной в связи с частой диагностикой в полости рта данной патологии.

Как правило, частичная адентия сопровождается различными вторичными перемещениями оставшихся, естественных зубов, что в свою очередь, создает дополнительные трудности во время восстановления целостности зубных рядов.

При изготовлении протезов необходимо осуществлять такую постановку искусственных зубов, которая обеспечивала бы не только адекватное восстановление функции жевания, но также и приемлемую эстетику протеза.

Цель занятия:

Изучить технику постановки искусственных зубов при изготовлении частичных, пластинчатых съемных протезов для восстановления частичных дефектов зубных рядов различной локализации.

Для этого необходимо:

Знать правила техники постановки искусственных зубов;

Уметь проводить постановку искусственных зубов на искусственной десне;

Уметь проводить постановку искусственных зубов на приточке;

Иметь представление о постановке искусственных зубов при ортогнатическом соотношении челюстей;

Иметь представление о постановке искусственных зубов при прогнатическом соотношении челюстей;

Иметь представление о постановке искусственных зубов при прогеническом соотношении челюстей;

Иметь представление о постановке искусственных зубов при ортогеническом соотношении челюстей;

Иметь представление о смешанной постановке искусственных зубов.

План изучения темы:

1. Контроль исходных знаний:

Виды искусственных зубов;

Способы постановки искусственных зубов;

Техника постановки искусственных зубов;

Постановка искусственных зубов при ортогнатическом соотношении челюстей;

Постановка искусственных зубов при прогнатическом соотношении

челюстей;

Постановка искусственных зубов при прогеническом соотношении

челюстей;

Постановка искусственных зубов при ортогеническом соотношении

челюстей;

Смешанная постановка искусственных зубов.

2. Самостоятельная работа:

Провидение постановки искусственных зубов на искусственной десне;

Провидение постановки искусственных зубов на приточке;

Решение ситуационных задач.

3. Подведение итогов:

Тестовый контроль.

Основные понятия и положения темы:

В первое посещение пациента оттискной массой снимают слепки с челюстей до переходной складки, чтобы отчетливо были видны альвеолярные отростки, апикальные базисы и небный свод, подъязычная область, уздечки языка и губ. Модели отливают из гипса или супергипса. Основание моделей можно оформить при помощи специальных приборов, резиновых форм или обрезать так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, основания были параллельны жевательным поверхностям зубов. На моделях отмечают фамилию, имя пациента, возраст и дату снятия слепков. Такие модели называют контрольными, или диагностическими.

Для изучения размеров зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей целесообразно использовать измеритель или специальный штангенциркуль, а также различные приспособления типа ортокреста, симметроскопа, ортометра. Изучение моделей проводят в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, окклюзионной, тубе-ральной (фронтальной) и соответствующих им направлениях: сагиттальном, трансверсальном и вертикальном.

Измерения зубов. Измерение ширины, высоты и толщины коронковой части зуба. Ширину коронковой части зуба определяют в самой широкой части зуба: на уровне экватора у всех зубов, на уровне режущего края у нижних резцов. Для передней группы зубов это медиально-латеральный размер зуба, а для боковой - мезодистальный. Однако в современной научной литературе как отечественной, так и зарубежной о ширине коронковой части всех зубов говорят как о мезио-дистальном его размере.

Высоту коронковой части постоянных зубов измеряют от режущего края зуба до его границы со слизистой оболочкой: передних зубов - по середине вестибулярной поверхности, боковых - по середине щечного бугра.

Толщина коронковой части зуба - это его мезиодистальный размер для резцов и клыков и ме-диолатеральный размер для премоляров и моляров.

Измерения зубных рядов проводят в трансверсальном (поперечном) и сагиттальном (продольном) направлениях. В трансверсальном направлении изучают ширину, в сагиттальном - длину зубных рядов.

Трансверсальные размеры зубных рядов. У детей в период прикуса молочных зубов З.И. Долгополова (1973) предложила измерять ширину зубных рядов на верхней и нижней челюстях между центральными и боковыми резцами, клыками, первыми и вторыми молочными молярами.

Измерительные точки у центральных и боковых резцов и клыков расположены на вершинах зубных бугорков, у первых и вторых молочных моляров - на жевательных поверхностях в переднем углублении на месте пересечения продольной и поперечной борозд.

В период прикуса постоянных зубов для определения трансверсаль-ных размеров зубных рядов используют методику Пона, которая основана на зависимости между суммой мезиодистальных размеров 4 верхних резцов и расстоянием между первыми премолярами и первыми молярами на верхней и нижней челюстях. С этой целью Пон предложил точки измерения, которые при смыкании зубов верхней и нижней челюстей совпадают, и, следовательно, ширина их зубных рядов одинакова.

В области первых премоляров ширину зубного ряда, согласно По-ну, измеряют на верхней челюсти между точками в середине межбуг-ровой фиссуры, на нижней челюсти между дистальными контактными точками на скате щечных бугров.

В области первых постоянных моляров ширину зубного ряда определяют на верхней челюсти между точками в передних углублениях продольной фиссуры, на нижней челюсти между задними щечными буграми.

В период смены зубов вместо измерительных точек на премолярах используют дистальные ямочки первых молочных моляров на верхней челюсти или их задние щечные бугры на нижней челюсти. Кроме ширины зубных рядов в области премоляров и моляров, целесообразно изучать ширину зубных рядов в области клыков между вершинами их режущих краев.

Сагиттальные размеры зубных рядов у детей определяют в возрасте от 3 до 6-7 лет (в период прикуса молочных зубов).

Длину переднего отрезка зубного ряда измеряют от середины расстояния между мезиальными углами центральных резцов с их вестибулярной поверхности по сагиттальной плоскости до точки пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности коронок молочных клыков, общую же сагиттальную длину зубного ряда - до точки пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности вторых молочных моляров.

Измеряют также лонгитудиналь-ную длину зубных рядов, которая в норме равна сумме мезиодистальных размеров 12 зубов.

Симметричность зубных рядов и смещение боковых зубов исследуют путем сопоставления размеров правой и левой половин зубного ряда и определения одностороннего мезицентральных резцов и точками Пона.

Смещение боковых зубов мези-ально на гипсовых моделях челюстей можно определить, сравнивая расстояния от межрезцового сосочка до вершин клыков или точек Пона на первых премолярах и первых молярах справа и слева. На стороне предполагаемого мезиаль-ного смешения боковых зубов это расстояние будет меньше по сравнению с противоположной стороной и нормой.

Положение боковых зубов можно также оценить относительно точки "О", расположенной на пересечении срединного небного шва и касательной к дистальным поверхностям первых постоянных моляров. Расстояние от этой точки до измерительных точек Пона на первых премолярах (линия б) и первых моляров (линия а), а также расстояние по срединному небному шву от точки "О" до вершины межрезцового сосочка. Расстояние от точки "О" до измерительных точек справа и слева должно быть равным.

Необходимо исследовать сегменты зубных рядов, небный свод.

Значения параметров небного свода (длину, высоту, ширину и угол неба) определяют по следующей методике:

Длину небного свода - от вершины межрезцового сосочка (латеральные аппроксимальные поверхности центральных резцов) по срединному небному шву до линии, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моляров;

глубину небного свода - по величине перпендикуляра от наиболее глубокой точки на вычерченном контуре неба на линию, соединяющую вершины межзубных сосочков между вторыми премолярами и первыми молярами;

ширину небного свода - по линии, соединяющей вершины межзубных сосочков между вторыми премолярами и первыми молярами;

угол неба (угол "а") - по методике Персина и Ерохиной, основываясь на некоторых положениях при его построении. Исходной плоскостью является плоскость, параллельная туберальной, которая проходит через измерительные точки Пона в области первых премоляров. В месте ее пересечения с сагиттальной плоскостью на срединном небном шве - точка 1 - строят угол, составляющими которого являются линия, параллельная основанию плоскости симметрографа, и линия до вершины межрезцового сосочка - точка 2.

Индекс высоты неба определяют на гипсовых моделях челюстей и рассчитывают по формуле: 100.

Индекс высоты неба = Высота неба

Ширина зубного ряда

Измерения апикального базиса.

Ширину апикального базиса верхней челюсти определяют на гипсовой модели по прямой между наиболее глубокими точками в области f-ssae canina (в углублении между верхушками клыков и первых премоляров), а на модели нижней челюсти - между этими же зубами, отступя от уровня десневого края на 8 мм 13.23).

Длину апикального базиса измеряют на верхней челюсти от точки А (место пересечения срединного небного шва с линией, соединяющей центральные резцы в области шейки с небной поверхности) по срединному небному шву до линии, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моляров; на нижней челюсти - от точки Б (передняя поверхность режущих краев центральных резцов) по перпендикуляру до пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моляров.

Изучение формы зубных рядов.

Верхний и нижний зубные ряды в период прикуса молочных зубов представляют собой полукруг, в период прикуса постоянных зубов верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, нижняя - параболы. Форму зубных рядов можно оценивать с помощью графических методов, используя различные приспособления или геометрические построения, - симметроскопию, фо-тосимметроскопию, симметрогра-фию, параллелографию, диаграмму Хаулея-Гербера-Гербста.

Симметроскопия. С помощью этого метода изучают место расположения зубов в трансверсальном и сагиттальном направлениях. Орто-крест (ортодонтический крест) применяют для экспресс-диагностики. Он представляет собой прозрачную пластину, на которую нанесен крест с миллиметровыми делениями или миллиметровая сетка с делениями через 1-2 мм. Пластину накладывают на гипсовую модель верхней челюсти, ориентируя крест по срединному небному шву, и затем изучают расположение зубов по их отношению к срединной и поперечной линиям 13.24).

Фотосимметроскопия представляет собой метод симметроскопии диагностических моделей челюстей с последующим их фотографированием в определенном режиме. Фотографию моделей челюстей со спроецированной на нее миллиметровой сеткой в дальнейшем изучают и проводят измерения.

Пользуются при этом симметро-графом, на котором изучаемую диагностическую модель челюсти ориентируют, а затем фиксируют относительно перпендикулярно расположенных измерительных шкал. Целесообразно применять паралле-лограф, который позволяет проводить сагиттальные, трансверсальные и угловые измерения. На модели челюсти находят условную базовую точку отсчета. В качестве такой точки авторы используют точку пересечения сагиттальной и трансвер-сальной плоскостей с мезиальной поверхностью первых постоянных моляров. В диагностике применяют диаграммы, по которым определяют сумму мезиодистальных размеров трех верхних зубов. Для определения формы зубного ряда модель накладывают на чертеж так, чтобы ее средняя линия, проходящая по небному шву, совпадала с диаметром AM, а стороны равностороннего треугольника FEG проходили между клыками и премолярами. Затем тонко заточенным карандашом обводят контур зубного ряда и сравнивают имеющуюся форму с кривой диаграммы.