Если диагностировали аппендицит, операция неизбежна. Хирургическое вмешательство на червеобразном отростке является единственным способом борьбы с воспалениями этого органа.

Успешность операции зависит от своевременного обращения к врачу, квалификации доктора, оснащенности клиники, а также выполнения рекомендаций врача в период восстановления.

О проблеме сигнализируют болевые ощущения внизу живота, не прекращающиеся 3-4 часа. Такие симптомы присущи не только аппендициту. При коликах в животе следует немедленно обратиться к врачу.

Хирург проводит точную диагностику на основании опроса пациента, пальпации брюшной полости, изучения результатов анализов. Боли при воспаленном червеобразном отростке могут ощущаться не только внизу живота, но и под ребрами, в области спины.

Схожие симптомы имеет и воспаление кишечника,точный диагноз сможет поставить только врач.

При удалении аппендицита операция проходит в несколько этапов.

• Подготовка пациента.
• Собственно операция.
• Восстановление больного.

В зависимости от обстоятельств манипуляция по удалению отростка проводится в экстренном режиме или в плановом порядке.

Перед процедурой делаются дополнительные обследования: УЗИ, томография, рентгенография живота, которые позволяют уточнить диагноз, обнаружить очаг воспаления.

Операции по удалению аппендицита проводятся с рассечением брюшины или точечным прокалыванием (лапароскопия). Второй метод более щадящий, так как вырезают аппендицит без вскрытия брюшной полости. После такой манипуляции пациенты быстро возвращаются к обычному ритму жизни.

Подготовка к операции

Аппендэктомию (удаление червеобразного отростка) считают экстренной операцией. Подготовка пациента проводится максимально быстро. Анестезиолог изучает состояние сердца и сосудистой системы, реакцию организма на различные виды наркоза.

Исходя из полученных данных, подбирает наркоз. Для очищения желудка и кишечника проводят соответствующие процедуры.

Перед операцией по удалению аппендиксапроводится бритье волосистых участков. Кожа обезжиривается и дезинфицируется.

Если хирургическое вмешательство запланировано, перед ним проводится беседа с пациентом и близкими людьми о способе обезболивания, послеоперационных осложнениях. В экстремальных обстоятельствах операция по удалению аппендицита проводится без предварительной беседы. В таких случаях осуществляют классическое хирургическое вмешательство.

Это позволяет быстро устранить возможные осложнения, среди которых самым серьезным является перитонит. Если произошел разрыв аппендикса, и гной находится в брюшной полости, счет идет на часы.

Удаление с рассечением брюшной полости

Не существует нормативов, сколько длится операция по удалению аппендицита. Продолжительность зависит от состояния здоровья пациента, стадии воспалительного процесса, других показателей.

Обезболивание

Средства для снятия болевых ощущений выбирают в зависимости от возраста больного, наличия аллергической реакции на препараты, индивидуальных особенностей организма. Медики проводят обезболивание тремя способами:

• под общим наркозом: полное обезболивание при отключении сознания пациента;
• проводниковой блокадой: введение анестезии в пространство вокруг нервного пучка, доктор должен хорошо знать расположение нервных узлов и места введения иглы;
• тугим инфильтратом: создание новокаиновой прослойки под местом вмешательства. Для этого с помощью шприца вводят 25% раствор новокаина в полость и блокируют болевые импульсы. Вводить новокаин необходимо несколько раз в течение операции.

При блокаде и тугом инфильтрате больной находится в сознании. Эти способы не применяют при удалении аппендицитав ряде случаев:

• при лапароскопии;
• для эмоциональных людей с высокой возбудимостью;
• для оперирования детей;
• при перитоните.

В ходе хирургического вмешательства анестезиолог контролирует работу жизненно важных органов оперируемого.

Ход операции

Удаление аппендикса проводится по строгому алгоритму:

• Введение пациенту наркоза.
• Рассечение брюшины.
• Осмотр воспаленного отростка, кишечника,внутренних органов.
• Удаление аппендикса.
• Обработка краев.
• Наложение в брюшной полости кетгута (швов, не требующих снятия).
• Стягивание кожи и накладывание верхних швов, с последующим снятием.

В случае попадания гноя в брюшину проводят санацию брюшной полости. Для его удаления устанавливают дренаж. Снимают устройство после приведения пациента в стабильное состояние.

Послеоперационный период

• больного после того как вырезали аппендицит, не менее важен, чем сама операция. Полная реабилитация пациента занимает до шести месяцев.
• После любом виде хирургического вмешательства пациенту назначают антибиотики. Они устраняют воспалительные процессы в организме и предотвращают появление новых. Несмотря на то что больной может чувствовать себя хорошо, необходимо пройти полный курс антибиотикотерапии.
• После удаления аппендицитавсем пациентам показана . Соблюдение правильного рациона и режима питания считается необходимым условием восстановления здоровья. После манипуляции кишечник медленно восстанавливает привычные функции. Для нормализации работы необходимо время. Нагрузку на пищеварительные органы увеличивают постепенно.

• Дополнительным стрессом для органов пищеварения является прием антибиотиков. Под воздействием препаратов нарушается микрофлора кишечника. Это приводит к сбоям в переваривании и усваивании пищи. Чтобы избежать негативных последствий, нужна диета и специальные препараты. Врач назначает лекарства, поддерживающие микрофлору.
• В послеоперационный период снижают . Сразу после того как вырезали аппендицит, больного учат правильно подниматься с постели. Резкие движения приводят к нарушению целостности швов. Однако, абсолютный покой приводит к появлению спаек. Поэтому, чтобы избежать проблемы пациента учат правильно двигаться.
• В первые дни после вмешательства необходимы короткие медленные прогулки. Длительность и темп определяет врач. При малейших недомоганиях пациент должен обратиться к доктору.

• Важным вопросом являются гигиенические процедуры. Принимать ванну или душ следует после консультации с врачом. В первые дни после операции такие процедуры недопустимы. После снятия швов ограничиваются душем. С принятием ванны в этот период стоит повременить.
• После того как швы полностью зажили, увеличивают физические нагрузки. Однако, делать это следует постепенно: нельзя поднимать тяжести, бегать, подпрыгивать. Периодически следует посещать своего врача. Это позволит контролировать процесс восстановления и избежать осложнений.

Плюсы и минусы полостной операции

Главное преимущество стандартной операции при аппендицитесостоит в том, что она быстро устраняет воспаление.

К минусам разрезания брюшной полости относят:

• продолжительность процедуры;
• риск образования спаек;
• длительное нахождение больного в стационаре;
• болезненный процесс реабилитации;
• большая вероятность нагноения швов;
• наличие шрамов на теле.

Лапароскопия

Зная о проблемах, возникающих при полостных операциях, врачи все чаще склоняются к проведению вмешательства через проколы в области живота.

Относительно новый. Операция на аппендиците точечным методом проводится в случаях:

• наличия у пациента сахарного диабета;
• при ожирении ІІ – ІІІ степени;
• для подтверждения диагностики острого аппендицита.

Точечная операция на аппендицит противопоказана при сердечно-сосудистых заболеваниях, болезнях дыхательных органов, осложнениях при аппендиците.

Не существует единого мнения – стоит ли делать лапароскопию при осложненном аппендиксе, а именно его разрыве. Хотя хирурги имеют большой опыт в успешном проведении таких операций, большинство специалистов уверены, что в сложных ситуациях пациента следует оперировать обычным методом.

Ход операции

Поверхность кожи для лапароскопии готовят так же, как при стандартной процедуре. Эвакуация пищи из желудка в данной ситуации необязательна, так как разрез брюшной полости не проводится. Но стоит учесть, что выходить из наркоза лучше с пустым желудком.

Удаление аппендицита методом лапароскопии проводится под общим наркозом. Больному делают 3 надреза в:

• районе пупка (для введения видеокамеры);
• очаге воспаления, выявленном при обследовании;
• нижней левой области живота.

Диаметр надрезов – 5-10 мм. С помощью видеокамеры врачи обследуют брюшную полость. Изображение поступает на монитор. Алгоритм действий следующий:

• Обнаруживают воспаленный отросток.
• Перевязывают его.
• Вырезают.
• Выводят через отверстие.
• Зашивают надрезы.

Во время лапароскопических операций по удалению аппендикса после введения камеры может обнаружиться, что предварительный диагноз установлен неправильно. Такое возможно, так как симптоматика патологии имеет сходные признаки с другими заболеваниями, например, гинекологических болезнях (проблемах с яичниками). В сложившейся ситуации не вырезают аппендицит, операцию завершают.

Послеоперационный период

Так как во время точечной манипуляции брюшная полость не вскрывается, проблем в послеоперационный период не возникает. Пациенты хорошо переносят процедуру. Больной возвращается домой через 1-2 дня. Швы снимают спустя 7 дней после вмешательства.

Реабилитация организма после точечного удаления аппендицитаможет длиться месяц. При такой операции отпадает необходимость в специальной диете. Пациенту стоит следить за состоянием проколов. Они не должны расходиться. Следует проконсультироваться с врачом в вопросе: как принимать душ или ванну.

Вне зависимости от способа удаления червеобразного отростка, пациенты трудно выходят из общего наркоза. Процесс часто сопровождается тошнотой, рвотой, болевыми ощущениями. В такой ситуации следует обратиться к медсестре за помощью. Специальные препараты позволяют быстро устранить проблему.

Плюсы и минусы лапароскопии

Удаление аппендицита через небольшие надрезы имеет ряд положительных факторов:

• вместо надреза, делаются проколы, это менее травматично;
• с помощью видеокамеры проводится визуальная диагностика;
• исключена возможность появления спаек;
• после операции на теле остаются лишь небольшие рубцы;
• после вырезания аппендицита больной быстро восстанавливается и находится в клинике не более двух дней.

Только врач принимает решение, какая операция по удалению аппендицита показана больному. Процедура пройдет без осложнений, если следовать рекомендациям доктора на каждом этапе. После выписки из клиники следует посещать врача для планового осмотра и предупреждения возможных осложнений.

Острый аппендицит – дословно воспаление червеобразного отростка. Червеобразный отросток отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки в том месте, где начинаются три ленточные мышцы слепой кишки. Он представляет собой тонкую извитую трубку, полость которой с одной стороны сообщается с полостью слепой кишки. Отросток оканчивается слепо. Длина его колеблется от 7 до 10 см, нередко достигая 15 – 25 см, диаметр канала не превышает 4 – 5 мм.

Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и в большинстве наблюдений имеет брыжейку, которая не препятствует его перемещению.

В зависимости от положения слепой кишки червеобразный отросток может находиться в правой подвздошной ямке, выше слепой кишки (при высоком ее положении), ниже слепой кишки, в малом тазу (при низком ее положении), вместе со слепой кишкой среди петель тонкого кишечника по средней линии, даже в левой половине живота. В зависимости от его расположения и возникает соответствующая клиника заболевания.

Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гноеродными микробами (стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др.).

Микробы попадают в него энтерогенным (самый частый и наиболее вероятный), гематогенным и лимфогенным путем.

При пальпации живота мышцы передней брюшной стенки напряжены. Боль в месте локализации червеобразного отростка при пальпации – главный, а иногда и единственный признак острого аппендицита. В большей степени она выражена при деструктивных формах острого аппендицита и особенно при перфорации червеобразного отростка.

Ранним и не менее важным признаком острого аппендицита является местное напряжение мышц передней брюшной стенки живота, которое чаще ограничивается правой подвздошной областью, но может распространиться и на правую половину живота или по всей передней брюшной стенке. Степень напряжения мышц передней брюшной стенки зависит от реактивности организма на развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке. При пониженной реактивности организма у истощенных больных и лиц пожилого возраста этот симптом может отсутствовать.

При подозрении на острый аппендицит обязательно следует проводить вагинальное (у женщин) и ректальное исследования, при которых можно определить болезненность тазовой брюшины.

Важное диагностическое значение при остром аппендиците имеет симптом Щеткина – Блюмберга. Для его определения правой рукой осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку и через несколько секунд отрывают ее от брюшной стенки, при этом появляется резкая боль или заметное усиление боли в области воспалительного патологического очага в брюшной полости. При деструктивном аппендиците и особенно при перфорации червеобразного отростка этот симптом бывает положительным по всей правой половине живота или по всему животу. Однако симптом Щеткина – Блюмберга может быть положительным не только при остром аппендиците, но и при других острых заболеваниях органов брюшной полости.

Определенное значение в постановке диагноза острого аппендицита имеют симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Образцова.

При симптоме Воскресенского боль появляется в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую рубашку больного по передней стенке живота справа от реберного края вниз. Слева этот симптом не определяется.

Симптом Ровзинг а вызывается при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области. При этом в правой подвздошной области возникает боль, которую связывают с внезапным перемещением газов из левой половины толстого кишечника в правую, вследствие чего происходят колебания стенки кишки и воспаленного червеобразного отростка, передающиеся на воспалительно-измененную париетальную брюшину.

При симптоме Ситковского у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его метением.

Симптом Бартомье – Михельсона – болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Образцова – болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой ноги.

Критическая и объективная оценка этих симптомов расширяет возможности установления диагноза острого аппендицита. Однако диагностика данного заболевания должна основываться не на одном из указанных симптомов, а на всестороннем анализе всех местных и общих признаков этого острого заболевания органов брюшной полости.

Для постановки диагноза острого аппендицита большое значение имеет анализ крови. Изменения в крови проявляются повышением лейкоцитов. Тяжесть воспалительного процесса определяют при помощи лейкоцитной формулы. Сдвиг лейкоцитной формулы влево, т. е. увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов или появление иных форм при нормальном или незначительном повышении количества лейкоцитов, свидетельствует о тяжелой интоксикации при деструктивных формах острого аппендицита.

Выделяют несколько форм острого аппендицита (по данным гистологии):

1) катаральную;

2) флегмонозную;

3) гангренозную;

4) гангренозно-перфоративную.

Острые заболевания органов брюшной полости имеют ряд основных симптомов:

1) боль различного характера;

2) рефлекторная рвота;

3) расстройство нормального отхождения кишечных газов и кала;

До установления конкретного диагноза острого заболевания живота больным нельзя назначать обезболивающие (применение наркотиков снимает боль и сглаживает клиническую картину острого заболевания органов брюшной полости), промывать желудок, применять слабительные, очистительные клизмы и тепловые процедуры.

Острые заболевания органов брюшной полости легче дифференцируются в начальной стадии заболевания. В последующем, когда развивается перитонит, определить его источник бывает очень трудно. Необходимо помнить в этом отношении образное выражение Ю. Ю. Джанелидзе: «Когда пылает весь дом – невозможно найти источник пожара».

Острый аппендицит необходимо дифференцировать от:

1) острых заболеваний желудка – острого гастрита, пищевых токсикоинфекций, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

2) некоторых острых заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы (острого холецистита, желчнокаменной болезни, острого панкреатита, острого холецистопанкреатита);

3) некоторых заболеваний кишечника (острого энтерита или энтероколита, острого илеита, острого дивертикулита и его перфорации, острой кишечной непроходимости, болезни Крона, терминального илеита

4) некоторых заболеваний женской половой сферы (острого воспаления слизистой и стенки матки, пельвиоперитонита, внематочной беременности, разрыва яичника, перекрученной кисты яичника);

5) урологических заболеваний (почечнокаменной болезни, почечной колики, пиелита);

6) других заболеваний, симулирующих острый аппендицит (острого диафрагмального плеврита и плевропневмонии, заболеваний сердца).

В настоящее время единственным методом лечения больных острым аппендицитом является ранняя экстренная операция, и чем раньше она проведена, тем лучше результаты. Еще Г. Мондор (1937 г.) указывал: когда все врачи проникнутся этой мыслью, когда они поймут необходимость быстрой диагностики и немедленного оперативного вмешательства, им не придется больше иметь дела с тяжелым перитонитом, со случаями тяжелого нагноения, с теми отдаленными инфекционными осложнениями, которые и в настоящее время слишком часто омрачают прогноз аппендицита.

Таким образом, диагноз острого аппендицита требует немедленной операции. Исключение составляют больные с наличием ограниченного аппендикулярного инфильтрата и больные, требующие кратковременной предоперационной подготовки.

Явления острого аппендицита могут обнаружиться у больных с инфарктом миокарда, тяжело протекающей пневмонией, с острыми нарушениями мозгового кровообращения, декомпенсированным пороком сердца. За такими больными устанавливают динамическое наблюдение. Если в процессе наблюдения клиническая картина не затихает, то по жизненным показаниям прибегают к операции. При остром аппендиците, осложненном перитонитом, несмотря на тяжесть соматического заболевания, после соответствующей предоперационной подготовки больного оперируют.

Ряд авторов указывают, что в комплексе лечебных мероприятий у данной категории больных при остром аппендиците большое значение имеет предоперационная подготовка, которая служит одним из средств уменьшения риска оперативного вмешательства, улучшает общее состояние больного, нормализует показатели гомеостаза, усиливает иммунозащитные механизмы. Она не должна длиться более 1 – 2 ч.

Если при аппендэктомии невозможно использовать интубационный наркоз с миорелаксантами, то применяется местная инфильтрационная анестезия 0,25%-ным раствором новокаина, которую при соответствующих показаниях можно сочетать с нейролептанальгезией.

Однако необходимо отдать предпочтение современному эндотрахеальному наркозу с применением мышечных релаксантов, при котором у хирурга имеется максимальная возможность провести тщательную ревизию органов брюшной полости.

При легких формах острого аппендицита, где операция непродолжительна, аппендэктомию можно проводить под масочным наркозом с применением мышечных релаксантов.

Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косой разрез Волковича – Мак-Бернея. Несколько реже применяется разрез, предложенный Леннандером, его делают при атипичном расположении червеобразного отростка, распространенном гнойном перитоните, вызванном перфорацией червеобразного отростка, а также при возможном появлении перитонита из других источников, когда необходима более широкая ревизия органов брюшной полости. Преимущество разреза Волковича – Мак-Бернея заключается в том, что он соответствует проекции слепой кишки, при нем не повреждаются нервы и мышцы, что сводит до минимума частоту появления в этой области грыж.

Поперечный доступ удобен тем, что его легко можно расширить медиально, произведя пересечение прямой мышцы живота.

В большинстве случаев после аппендэктомии брюшную полость зашивают наглухо.

Если при прободном аппендиците в брюшной полости имеется выпот, который удаляют марлевыми тампонами, электроотсосом, то в нее вставляют тонкую резиновую трубку (полихлорвиниловую) для внутрибрюшинного введения антибиотиков.

При деструктивных формах острого аппендицита в послеоперационном периоде внутримышечно назначают антибиотики, при этом учитывают чувствительность к ним больного.

Правильное ведение больных в послеоперационном периоде в значительной степени определяет результаты оперативного вмешательства, особенно при деструктивных формах острого аппендицита. Активное поведение больных после операции предупреждает развитие многих осложнений.

При неосложненных формах острого аппендицита состояние больных обычно удовлетворительное, и в послеоперационном периоде специального лечения не требуется.

После доставки из операционной в палату больному сразу же можно разрешить поворачиваться на бок, менять положение тела, глубоко дышать, откашливаться.

Вставание с постели надо начинать постепенно. На первый день больной может сидеть в постели и начать ходить, однако он не должен себя пересиливать ради раннего вставания. К этому вопросу необходимо подходить строго индивидуально. Решающую роль играют хорошее самочувствие и настроение больного. Необходимо начинать раннее питание больных, которое уменьшает частоту парезов кишечника и способствует нормальной функции органов пищеварения. Больным назначают легкоусвояемую пищу, не перегружая желудочно-кишечный тракт, с шестого дня их переводят на общий стол.

Чаще всего после аппендэктомии стул самостоятельно бывает на 4 – 5-й день. В течение первых двух суток происходит задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего прекращается самостоятельно.

В послеоперационном периоде нередко бывает задержка мочеиспускания в результате того, что большинство больных не может мочиться лежа. Для устранения этого осложнения к промежности прикладывают грелку. Если позволяет состояние больного, то ему разрешают встать около кровати, пытаются вызвать рефлекс к мочеиспусканию, пуская струю из чайника. Внутривенно можно ввести 5 – 10 мл 40%-ного раствора уротропина или 5 – 10 мл 5%-ного раствора сернокислой магнезии. При отсутствии эффекта от этих мероприятий проводят катетеризацию мочевого пузыря со строгим соблюдением правил асептики и обязательным промыванием его после катетеризации раствором фурацилина (1: 5000) или сернокислого серебра (1: 10 000, 1: 5000).

В послеоперационном периоде большое значение имеет лечебная физкультура.

Если во время операции изменений в червеобразном отростке не обнаружено, то следует провести ревизию подвздошной кишки (на протяжении 1 – 1,5 м), чтобы не пропустить дивертикулит.

Осложнения в дооперационном периоде. При несвоевременном обращении больного к врачу острый аппендицит может дать ряд серьезных осложнений, которые ставят под угрозу жизнь больного или на длительное время лишают его трудоспособности. Основными, наиболее опасными осложнениями несвоевременно оперированного аппендицита считаются аппендикулярный инфильтрат, разлитой гнойный перитонит, тазовый абсцесс, пилефлебит.

Аппендикулярный инфильтрат. Это ограниченная воспалительная опухоль, формирующаяся вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка, к которому фибринозными наложениями припаиваются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. Аппендикулярный инфильтрат локализуется в месте расположения червеобразного отростка.

В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата различают две фазы: раннюю (прогрессирования) и позднюю (отграничения).

В ранней стадии аппендикулярный инфильтрат только начинает формироваться, он мягкий, болезненный, без четких границ. Его клиническая картина сходна с картиной острого деструктивного аппендицита. Имеются симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево.

В поздней стадии клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. Общая и местная воспалительные реакции затихают, температура в пределах 37,5 – 37,8 °С, иногда нормальная, пульс не учащен. При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, который четко отграничен от свободной брюшной полости.

После установления диагноза аппендикулярный инфильтрат начинают лечить консервативно: строгий постельный режим, пища без наличия большого количества клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0,25%-ным раствором новокаина по Вишневскому, антибиотики.

После лечения аппендикулярный инфильтрат может рассосаться, при неэффективном лечении – нагноиться и образовать аппендикулярный абсцесс, заместиться соединительной тканью, длительное время не рассасываться и сохраняться плотным.

Через 7 – 10 дней после рассасывания аппендикулярного инфильтрата, не выписывая больного из стационара, проводят аппендэктомию (иногда через 3 – 6 недель после рассасывания в плановом порядке при повторном поступлении больного в хирургический стационар).

Аппендикулярный инфильтрат может заместиться массивным развитием соединительной ткани без всякой тенденции к рассасыванию. Такую форму инфильтрата В. Р. Брайцев назвал фибропластическим аппендицитом. При этом в правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование, там же ноющая боль, проявляются симптомы перемежающейся кишечной непроходимости. Только гистологическое исследование после гемиколэктомии выявляет истинную причину патологического процесса.

Если аппендикулярный инфильтрат в течение 3 – 4 недель не рассасывается, остается плотным, то следует предположить наличие опухоли в слепой кишке. Для дифференциальной диагностики необходимо провести ирригоскопию.

При переходе аппендикулярного инфильтрата в аппендикулярный абсцесс у больных наблюдаются высокая температура интермиттирующего характера, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, интоксикация.

Тазовый аппендикулярный абсцесс. Может осложнять тазовый аппендицит, а иногда сопровождать флегмонозные или гангренозные формы острого аппендицита.

При тазовом аппендикулярном абсцессе гнойный выпот опускается на дно малого таза и скапливается в дугласовом пространстве. Гнойное содержимое оттесняет кверху петли тонкой кишки, отграничивается от свободной брюшной полости спайками, которые образуются между петлями кишечника, большим сальником и пристеночной брюшиной.

Клинически тазовый аппендикулярный абсцесс проявляется болью в глубине таза, болезненностью при надавливании над лобком, вздутием живота. В некоторых случаях может быть рвота, которую вызывает относительная динамическая кишечная непроходимость вследствие пареза вовлеченных в воспалительный процесс петель тонкой кишки.

Для тазового аппендикулярного абсцесса характерны высокая температура (до 38 – 40 °С), высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. Напряжение мышц передней брюшной стенки живота выражено слабо.

Большое значение для установления диагноза тазового аппендикулярного абсцесса имеют местные симптомы раздражения смежных с гнойником органов и тканей – прямой кишки, мочевого пузыря. При этом бывают частые бесплодные позывы на низ, понос с примесью слизи, отечность слизистой вокруг заднего прохода, сфинктер зияет. Мочеиспускание учащенное, болезненное, а иногда наблюдается его задержка. При пальцевом обследовании per rectum на передней стенке прямой кишки определяется флуктуирующее болезненное опухолевидное образование, при пункции которого обнаруживается гной.

Лечение тазового инфильтрата до нагноения такое же, как и аппендикулярного, при нагноении – оперативное (срединный разрез с дренированием брюшной полости).

Пилефлебит. Это гнойный тромбофлебит воротной вены, весьма редкое, но очень опасное осложнение острого аппендицита, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом.

Начальные симптомы пилефлебита – повышение температуры до 38 – 40 °С, ознобы, указывающие на развивающийся гнойный гепатит, к ним присоединяются непостоянного характера боли в правом подреберье. При пальпации определяется болезненная печень, характерна рано появляющаяся не очень интенсивная желтуха, высокий лейкоцитоз. Общее состояние больного очень тяжелое. При рентгенологическом исследовании отмечается высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, иногда в правой плевральной полости содержится выпот.

Осложнения в послеоперационном периоде. В основу классификации послеоперационных осложнений при остром аппендиците положен клинико-анатомический принцип:

1. Осложнения со стороны операционной раны:

1) гематома;

2) нагноение;

3) инфильтрат;

4) расхождение краев без эвентрации;

5) расхождение краев с эвентрацией;

6) лигатурный свищ;

7) кровотечение из раны брюшной стенки.

2. Острые воспалительные процессы в брюшной полости:

1) инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области;

2) абсцессы дугласова пространства;

3) межкишечные;

4) забрюшинные;

5) поддиафрагмальные;

6) подпеченочные;

7) местный перитонит;

8) разлитой перитонит.

3. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:

1) динамическая кишечная непроходимость;

2) острая механическая кишечная непроходимость;

3) кишечные свищи;

4) желудочно-кишечные кровотечения.

4. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:

1) сердечно-сосудистая недостаточность;

2) тромбофлебит;

3) пилефлебит;

4) эмболия легочной артерии;

5) кровотечение в брюшную полость.

5. Осложнения со стороны дыхательной системы:

1) бронхит;

2) пневмония;

3) плеврит (сухой, экссудативный);

4) абсцессы и гангрена легких;

4) ателектаз легких.

6. Осложнения со стороны выделительной системы:

1) задержка мочи;

2) острый цистит;

3) острый пиелит;

4) острый нефрит;

5) острый пиелоцистит.

Хронический аппендицит развивается обычно после острого приступа и является результатом тех изменений, которые произошли в отростке в период острого воспаления. В червеобразном отростке иногда остаются изменения в виде рубцов, перегибов, спаек с близлежащими органами, которые могут вызывать слизистой червеобразного отростка продолжается хронический воспалительный процесс.

Клиническая картина при различных формах хронического аппендицита весьма разнообразна и не всегда достаточно характерна. Чаще всего больные жалуются на постоянную боль в правой подвздошной области, иногда эта боль носит приступообразный характер.

Если после перенесенного приступа острого аппендицита болевые приступы в брюшной полости периодически повторяются, то такая форма хронического аппендицита называется рецидивирующей.

В некоторых случаях хронический аппендицит с самого начала протекает без острого приступа и называется первично хроническим аппендицитом или бесприступным.

При хроническом аппендиците одни больные связывают приступы болей в животе с приемом пищи, другие – с физической нагрузкой, а многие не могут назвать причину их появления. Часто они предъявляют жалобы на расстройства деятельности кишечника, сопровождающиеся запорами или поносами с неопределенными болями внизу живота.

При наличии у больных в анамнезе одного или нескольких острых приступов аппендицита диагноз хронического аппендицита порой не представляет больших трудностей.

При объективном обследовании больные с хроническим аппендицитом жалуются только на болезненность при пальпации в месте расположения червеобразного отростка. Однако эта болезненность может быть связана с другими заболеваниями органов брюшной полости. Поэтому при постановке диагноза «хронический аппендицит» необходимо всегда исключить другие заболевания органов брюшной полости путем тщательного и всестороннего обследования больного.

Хронический аппендицит необходимо дифференцировать от неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваний почек, печени и др.; хронических заболеваний почек (пиелиты, почечнокаменная болезнь); хронического холецистита – дуоденальное зондирование, холецистографию. У женщин исключают хронические заболевания придатков матки. Кроме того, необходимо дифференцировать хронический аппендицит от глистной инвазии и туберкулезного мезоаденита.

Лечение хронического аппендицита – хирургическое.

Методика данной операции аналогична методике операции при остром аппендиците.

Хирургические болезни Татьяна Дмитриевна Селезнева

ЛЕКЦИЯ № 8. Аппендицит

ЛЕКЦИЯ № 8. Аппендицит

Анатомия и функция отростка . Лимфоидная ткань появляется в червеобразном отростке (аппендиксе) спустя 2 нед после рождения. Количество фолликулов между 12 и 20 годами нарастает до 200. Продукция секреторных иммуноглобулинов осуществляется частью ассоциируемой с кишечником лимфоидной ткани и возникает для защиты внутренней среды организма. Аппендэктомия не предрасполагает к развитию рака кишечника или изменению иммунной системы.

Червеобразный отросток полезен, но не обязателен. Его основание расположено в заднемедиальном участке слепой кишки, где сливаются три мышечных пучка толстой кишки. Длина и локализация свободного конца вариабельны: тазовый, ретроцекальный или другой нижний квадрант. Врожденные дефекты отмечаются редко и не представляют клинического значения. Кровоснабжение осуществляется с помощью аппендикулярной артерии.

Эпидемиология острого аппендицита.

Аппендицит - самое распространенное хирургическое заболевание брюшной полости. Наиболее частая заболеваемость отмечается во второй и третьей декадах жизни, параллельно количеству лимфоидной ткани в червеобразном отростке. Соотношение мужчин и женщин составляет 2: 1 в возрастном интервале между 15 и 25 годами, но в другом возрастном периоде - 1: 1. В последние несколько десятилетий заболеваемость уменьшилась.

Этиология и патогенез острого аппендицита.

Обструкцию просвета вызывают каловые конкременты, лимфоидная гипертрофия, сгущение бария, диссеминация или кишечные глисты. Симптоматическая обструкция сопровождается закрытием петли ввиду того, что продолжается секреция кишечного сока слизистой оболочкой в просвет, имеющий емкость 0,1 мл, и потому, что обитающие в червеобразном отростке бактерии быстро размножаются.

Растяжение стимулирует висцеральные афферентные болевые волокна, опосредуя через блуждающий нерв появление тупой диффузной боли, локализованной в средней или нижней части живота. Внезапное растяжение может вызвать перистальтику, сопровождающуюся спастической болью. Венозное давление является чрезмерным, приток в артериолы обусловливает васкулярный застой в червеобразном отростке с появлением рефлекторной тошноты. Гиперемия серозной оболочки приводит к воспалению париетального листка брюшины, вызывая преходящую или более сильную боль в правом нижнем квадранте живота.

Повреждение слизистой оболочки способствует бактериальному распространению, в результате которого развиваются лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз. При растяжении червеобразного отростка возникают антимезентериальный инфаркт и перфорация. Иногда эпизоды острого аппендицита разрешаются при уменьшении обструкции; последующее патологическое обследование выявляет утолщенную зарубцевавшуюся стенку червеобразного отростка.

Классификация острого аппендицита

В зависимости от стадии воспалительного процесса в отростке различают следующие формы аппендицита:
1. Катаральный (поверхностный).
2. Флегмонозный.
3. Гангренозный.
4. Прободной.

Выделяют следующие осложнения острого аппендицит:
а) аппендикулярный инфильтрат (отграниченный, прогрессирующий),
б) аппендикулярный абсцесс,
в) ограни-ченный, разлитой гнойный перитонит,
г) пилефлебит,
д) сепсис и др.

Тактика врача при остром аппендиците

Тактика врача поликлиники при остром аппендиците . Больные с подозрением на острый аппендицит подлежат немедленной госпитализации в ургентное хирургическое отделение. Этим больным нельзя вводить наркотики, ставить клизмы и прикладывать к животу грелку.

Тактика дежурного хирурга при остром аппендиците . Хирург обязан госпитализировать больного не только с ясным диагнозом острого аппендицита, но и в случаях, когда имеется лишь подозрение на острый аппендицит, при нали-чии отдельных его признаков.

План обследования при остром аппендиците

1. Анамнез.
Характерны постоянные, постоянно нарастающие боли в правой подвздошной области, нередко им предшествуют боли в эпигастрии или по всему животу (симптом Кохера). Часто тошнота, рвота, задержка стула.

2. Объективные данные.
Температура субфебрильная (37-38 С). Пульс учащен, язык обложен, при нарастании перитонита становится сухим. При пальпации - болезнен-ность и напряжение мышц в правой подвздошной области, положительный симптом Щетки-на -Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, Ситковского, Образцова.

При развитии перитонита симптомы раздражения брюшины определяются ив других отделах живота. Трудности в диагностике острого аппендицита возникают при атипичном расположении червеобразного отростка (тазовом, ретроперитониальном, подпочечном и т.д.). Так, при расположении воспаленного аппендикса в подпеченочной области болезненность определяется в пра-вом подреберье. При ретроцекальном аппендиците боли могут иррадиировать в поясницу, а признаки раздражения брюшины отсутствовать.

У беременных вследствие смещения слепой кишки болезненность обычно локализуется выше правой подвздошной области. В распознавании острого аппендицита и его осложнений должно быть обязательным вагинальное и ректальное исследование.

Итак, выделим основные симтомы и признаки аппендицита :
1. Симптомы острого аппендицита .
Классическое прогрессирование симптомов включает: анорексию (присутствует почти всегда) вследствие постоянной боли, локализующейся в периумбиликальной области и имеющей умеренную интенсивность, которая в течение 4-6 ч смещается в правый нижний квадрант и носит острый характер.

Изменчивая позиция верхушки червеобразного отростка или неправильная ротация обусловливают вариабельность в локализации боли. Впоследствии могут появиться эпизоды рвоты одновременно с диареей или стойким запором, особенно у детей.

2. Острый аппендицит: Признаки
Появление признаков аппендицита определяет позиция червеобразного отростка или наличие разрыва.

Витальные признаки указывают на умеренную тахикардию или повышение температуры на ГС.
Положение комфорта -представляет собой позу эмбриона или положение лежа на спине с подогнутыми ногами, особенно правой. Изменение позиции вызывает боль.

Передняя поверхность червеобразного отростка обеспечивает максимальную болезненность и положительный признак Мак Барни (McBurney) , заключающийся в защитной фиксации и усилении боли при быстром снятии пальпирующей руки после легкого надавливания в точке, расположенной на "/3 расстояния от передней верхней подвздошной ости до пупка.

Ранним признаком служит кожная гиперестезия в зоне, иннервируемой спинномозговыми нервами Т10, Т11, Т12. Признак Ровзинга (Rovsing) (появление боли в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта) указывает на раздражение брюшины.

Поясничный признак (боль при медленном выпрямлении правого бедра больного, когда он лежит на левом боку) демонстрирует вовлечение в воспалительный процесс соседнего региона при натягивании подвздошно-поясничной мышцы.

Признак запирающей мышцы (обтуратора) - болезненность при пассивной внутренней ротации согнутого правого бедра при положении больного лежа на спине указывает на раздражение тканей вблизи внутреннего обтуратора. При ретроцекальном аппендиците можно наблюдать фланковук» боль.

При тазовом аппендиците могут отмечаться боль при исследовании прямой кишки и повышение давления в дугласовом пространстве.

Видео ролики по хирургическим симптомам острого аппендицита

• Просмотреть видео ролик " " в ОНЛАЙН режиме.
• Просмотреть видео ролик " " в ОНЛАЙН режиме.
• Просмотреть видео ролик " " в ОНЛАЙН режиме.
• Просмотреть видео ролик " " в ОНЛАЙН режиме.
• Просмотреть видео ролик " " в ОНЛАЙН режиме.
• Просмотреть видео ролик " " в ОНЛАЙН режиме.

3. Лабораторные данные.
Анализ крови - лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.

4. Рентгенологическое исследование при остром аппендиците проводится при: подозрении на плевропневмонию, прободную язву желудка и 12-перстной кишки, мочекаменную болезнь.

5. В отдельных случаях диагностические и тактические затруднения могут быть разрешены лапароскопией.

а) Показания для :
- Плановые/абсолютные показания: клинически несомненная болезненность в правом нижнем отделе живота, воспроизводимая в сомнительных случаях при осмотре через короткие промежутки времени (то есть, каждые несколько часов).
- Противопоказания: нет.
- Альтернативные вмешательства: лапароскопическая операция.

б) Предоперационная подготовка . Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, лабораторные исследования и гинекологическое обследование носят дополнительный характер и служат, главным образом, для исключения других заболеваний.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Лапаротомия - единственно верная операция, чтобы доказать или исключить острый аппендицит при наличии соответствующих симптомов
- Несостоятельность культи червеобразного отростка (менее 2% случаев) с формированием свища или перитонитом
- Наличие болезни Крона или дивертикула Меккеля
- Формирование абсцесса (внутрибрюшной, менее 5% случаев)
- Кишечная непроходимость от спаечного тяжа (менее 4% случаев)
- Повреждение подвздошно-пахового нерва
- Раневая инфекция (до 30% в случае флегмонозного гнойного воспаления)
- Летальность от 0,2% (неосложненный аппендицит) до 10% случаев (перфорация, перитонит)

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация) (в развитых странах), местная анестезия (в странах третьего мира).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при аппендиците . Классический разрез по Мак-Бернею, трансректальный или околосрединный доступ, иногда также нижнесрединная лапаротомия.

ж) Этапы операции :
- Доступ
- Рассечение апоневроза наружной косой мышцы
- Разделение мышцы
- Разрез брюшины
- Мобилизация купола слепой кишки
- Выведение купола слепой кишки в рану
- Анатомия червеобразного отростка
- Скелетизация червеобразного отростка
- Раздавливание основания отростка
- Перевязка и удаление - Погружение культи отростка
- Шов брюшины
- Шов мышцы
- Шов апоневроза наружной косой мышцы
- Ретроцекальное расположение отростка
- Отводящие швы
- Антеградная аппендэктомия
- Мобилизация восходящей ободочной кишки
- Выведение ретроцекального отростка вперед

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Диагноз - клинический; отрицательные данные ультразвукового исследования и нормальные лабораторные показатели не исключают острого аппендицита!
- У очень молодых, очень старых пациентов и людей с выраженным ожирением симптомы часто стерты, даже при обширном воспалении.
- Всегда выполняйте разрез ниже линии, соединяющей две передневерхние ости подвздошных костей.
- Немного наклонный разрез обеспечивает лучшую экспозицию в случаях атипичного расположения отростка путем продления разреза криволинейным образом латерально и краниально, с соответствующим разделением внутренней косой мышцы; также возможно медиальное продление разреза с включением влагалища прямой мышцы.
- Ход подвздошно-пахового нерва - по внутренней косой мышце.
- Положение червеобразного отростка чрезвычайно изменчиво; симптомы часто стерты, особенно при ретроцекальном расположении.
- Тении - ориентиры для поиска червеобразного отростка.
- В сомнительных случаях, особенно у женщин, желательно начинать с лапароскопии и только затем выполнять лапароскопическую аппендэктомию.
- Невоспаленный отросток потребует дальнейшей ревизии брюшной полости: брыжеечные лимфатические узлы, терминальный отдел подвздошной кишки, дивертикул Меккеля, яичники и маточные трубы.
- При гангренозном аппендиците кисетный шов должен быть наложен на интактную стену толстой кишки.
- В случаях, когда червеобразный отросток распался в полости абсцесса и не определяется, а также при значительном воспалении стенки толстой кишки достаточно интенсивного дренирования области абсцесса.
- Если стенка толстой кишки очень отечна, будет достаточно простой перевязки культи отростка без ее инвертирования кисетным швом.
- После аппендэктомии при флегмонозном или гангренозном червеобразном отростке, исследование тонкой кишки не предпринимается из-за риска распространения бактерий по брюшной полости.

и) Меры при специфических осложнениях . Абсцесс: повторная операция и адекватный дренаж, возможно пальцевое определение положения абсцесса в кармане Дугласа с последующим трансректальным дренированием.

к) Послеоперационный уход после удаления аппендикса :
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-й день; антибиотикотерапия, начатая интраоперационно при перфоративном аппендиците, должна быть продолжена. Удалите дренаж на 2-4 день.
- Возобновление питания: разрешите небольшие глотки жидкости вечером 1-го дня, твердая пища - со 2-3-го дня.
- Функция кишечника: возможны клизмы небольшого объема или пероральный прием легкого слабительного средства.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника операции при аппендиците :
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы
3. Разделение мышцы
4. Разрез брюшины
5. Мобилизация купола слепой кишки
6. Выведение купола слепой кишки в рану
7. Анатомия червеобразного отростка
8. Скелетизация червеобразного отростка
9. Раздавливание основания отростка
10. Перевязка и удаление
11. Погружение культи отростка
12. Шов брюшины
13. Шов мышцы
14. Шов апоневроза наружной косой мышцы
15. Ретроцекальное расположение отростка
16. Отводящие швы
17. Антеградная аппендэктомия
18. Мобилизация восходящей ободочной кишки
19. Выведение ретроцекального отростка вперед

1. Доступ . Выполняется горизонтальный разрез кожи по направлению кожных линий, немного выше линии оволосения над лоном. Линия разреза должна проходить ниже линии, соединяющей передневерхнюю подвздошную ость и пупок. Альтернативный околосрединный разрез дает плохой косметический результат.

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы . После рассечения кожи, подкожного слоя и подкожной фасции Скарпа, выделяется апоневроз наружной косой мышцы. Он рассекается в направлении от латерокраниального до медиокаудального, по ходу волокон. (На иллюстрации операционное поле показано так, как его видит хирург: слева - верх, справа - низ).

3. Разделение мышцы . Определяются и тупо разделяются ножницами и зажимом внутренняя косая и поперечная мышцы. Обратите должное внимание на промежуточный слой между мышцами, который особенно выражен с латеральной стороны. Мышцы разводятся двумя крючками Ру.

4. Разрез брюшины . После разведения мышц крючками обнажаются поперечная фасция и брюшина. Они рассекаются между зажимами; разрез наклонен к вертикальной оси.

5. Мобилизация купола слепой кишки . После вскрытия брюшины обнаруживается купол слепой кишки, и слепая кишка мобилизуется. Осторожная тракция пинцетом (предупреждение: опасайтесь раздавливания стенки кишки) позволяет обнаружить основание червеобразного отростка.

6. Выведение купола слепой кишки в рану . После точной идентификации слепая кишка захватывается через влажную салфетку и выводится вперед в рану. Кишка постепенно поднимается вперед путем попеременной тракции в краниальном и каудальном направлении.

7. Анатомия червеобразного отростка . Червеобразный отросток находится на продолжении taenia libera (передней тении). Брыжеечка червеобразного отростка идет позади подвздошной кишки, поверх краевой аркады подвздошно-ободочной артерии. Поэтому скелетизация брыже-ечки червеобразного отростка проводится по задней поверхности подвздошной кишки.

8. Скелетизация червеобразного отростка . После того, как купол слепой кишки полностью выведен в рану, брыжеечка червеобразного отростка захватывается зажимом Пеана. Последовательная скелетизация аппендикса начинается с помощью зажимов Оверхольта близко к стенке кишки. Прилегающая артерия должна быть точно идентифицирована и лигирована.

9. Раздавливание основания отростка . После полной скелетизации отростка его основание раздавливается зажимом. Это раздавливание необходимо для разрушения слизистой оболочки и профилактики последующего формирования мукоцеле. Однако на основании опыта, полученного при лапароскопической аппендэктомии, этот маневр едва ли имеет какое-либо рациональное оправдание. Хотя лигатура, накладываемая на раздавленное место, имеет меньший шанс прорезаться сквозь отросток, отечный вследствие воспаления.

10. Перевязка и удаление . Отросток перевязывается в месте раздавливания и пересекается на тупфере скальпелем на 0,5 см дистальнее места раздавливания. Скальпель, тупфер и отросток теперь загрязнены содержимым кишки и по правилам асептики должны быть отданы операционной сестре для отдельной утилизации.

11. Погружение культи отростка . Культя отростка вворачивается в слепую кишку кисетным швом с помощью пинцета. До этого культя обрабатывается дезинфицирующим раствором.

12. Шов брюшины . Края брюшины обозначаются четырьмя зажимами Микулича, и брюшина сводится непрерывным рассасывающимся швом (2-0 PGA).

13. Швов мышцы . Закрытие поперечной и внутренней косой мышцы достигается глубокими отдельными швами (2-0 PGA).

14. Шов апоневроза наружной косой мышцы . Апоневроз наружной косой мышцы может быть восстановлен непрерывным швом (2-0 PGA) или, при выраженном воспалении, отдельными швами.

15. Ретроцекальное расположение отростка . Из многочисленных вариаций расположения отростка более всего распространено его ретроцекальное положение, что иногда затрудняет операцию. Для получения лучшего обзора возможно расширение нижней поперечной лапаротомии в медиальном или латеральном направлении до полной правой поперечной нижней лапаротомии.

16. Отводящие швы . Если отросток настолько припаян к забрюшинному пространству, что невозможно вывести его вперед, отведение слепой кишки латерально иногда позволяет расположить ложе отростка таким образом, чтобы его можно было удалить под визуальным контролем. Однако зачастую это невозможно и отросток приходится удалять антеградным способом. С этой целью на аппендикс рекомендуется последовательно наложить несколько швов-держалок («отводящие швы») для его поэтапной мобилизации с шагом в 1-2 см.