Проекция на кожу общей сонной артерии. Проекции магистральных сосудов и нервов. Общая сонная артерия

Область соответствует контурам одноименной мышцы. Кожа области тонкая, подвижная. Поверхностная фасция содержит волокна m. platysma. Под фасцией расположены нервы шейного сплетения, выходящие из-за заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы: n. cutaneus colli, n. auricularis magnus, n. occipitalis minor, nn. supraclaviculares. Среднюю треть протяжения мышцы пересекает сверху вниз наружная яремная вена. Собственная фасция шеи образует футляр для грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В нижней части мышцы сзади нее наслаивается третья фасция шеи с образованием слепых мешков. Между листками четвертой фасции расположен основной сосудисто-нервный пучок шеи. При этом фасция не только облегает пучок по периферии, но и отделяет друг от друга составляющие его элементы: общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв. Поверх фасциального футляра по передней стенке общей сонной артерии проходит в косом направлении ramus superior ansae cervicalis, соединяющийся с ветвями I-III шейных нервов.

Общая сонная артерия (a. carotis communis) справа начинается от плечеголовной артерии, а слева - от дуги аорты. Не отдавая ветвей, она поднимается до уровня верхнего края щитовидного хряща, а иногда до подъязычной кости. Здесь сосуд делится на наружную и внутреннюю ветви. В области бифуркации артерии располагается важная рефлексогенная зона, механическое раздражение которой (наложение лигатуры, зажимов приводит к падению кровяного давления и расстройству сердечной деятельности. Рефлексогенная зона складывается из сонного клубка (glomus caroticum), выбухающего начального участка внутренней сонной артерии (sinus caroticum) и подходящих к ним ветвей симпатического, блуждающего и языкоглоточного нервов. Проекция общей сонной артерии на кожу соответствует линии, следующей от середины расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка до грудино-ключичного сочленения (слева нижняя точка проекции выносится на один поперечный палец кнаружи от сустава). Сосуд проходит вблизи поперечных отростков позвонков. Это позволяет пальцем прижимать общую сонную артерию к поперечному отростку VI шейного позвонка (сонному бугорку) для остановки кровотечения.

Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna) расположена кнаружи и несколько спереди от общей сонной артерии. Она, являясь продолжением сигмовидной венозной пазухи, покинув полость черепа через яремное отверстие, образует верхнее луковичное расширение. Второе расширение сосуда находится перед слиянием с подключичной веной. Обычно яремная вена принимает в себя лицевую, язычную, щитовидную вены. Будучи связанной с фасциями, яремная вена при ранениях оказывается зияющей, способной всасывать воздух в просвет.

По наружной, или передней, поверхности внутренней яремной вены проходит яремный лимфатический проток, имеющий на своем пути значительное число лимфатических узлов (nodi lymphatici cervicalis profundi).

Блуждающий нерв (n. vagus) выходит из полости черепа через яремное отверстие вместе с яремной веной. Здесь он имеет верхний узел (ganglion superius) и на высоте I-II шейных позвонков - нижний, веретенообразный, узел (ganglion inferius). На шее блуждающий нерв расположен позади и между общей сонной артерией и внутренней яремной веной. От нерва отходит большое число мелких ветвей к внутренним органам, связей с черепно-мозговыми нервами и симпатической нервной системой. К крупным ветвям блуждающего нерва относятся верхний гортанный и возвратный нервы. Первый начинается от веретенообразного узла и направляется к гортани (m. laryngeUs superior). Возвратный нерв справа отходит на уровне подключичной артерии, обходит ее снизу и сзади, поднимается к гортани по sulcus tracheo-oesophageus. Левый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на высоте дуги аорты. Сам ствол нерва расположен впереди дуги сосуда, а его ветвь обходит дугу снизу и сзади, на шее следует по стенке пищевода в sulcus tracheo-oesophageus. Возвратный нерв отдает ветви к трахее, пищеводу. Его конечная ветвь (n. laryngeus inferior) иннервирует мышцы гортани и слизистую оболочку ее ниже голосовых связок.

За сосудисто-нервным пучком, соответственно поперечным отросткам позвонков, в толще предпозвоночной фасции расположен симпатический ствол (truncus sympathicus cervicalis) (рис. 106). Нерв на протяжении шеи чаще имеет три узла: верхний, средний и нижний. Последний узел нередко сливается с первым грудным узлом в звездчатый (ganglion stellatum). Симпатический ствол через rami communicantes связан с анимальной нервной системой. Он имеет много ветвей, идущих к внутренним органам и к блуждающему, диафрагмальному, языкоглоточному и другим нервам, к шейному и плечевому сплетениям, к сосудам головы и шеи. От каждого узла отходит по крупной ветви, которые направляются в грудную полость принимают участие в образовании сердечного нервного сплетения (nn. cardiacus superior, media et inferior).

Рис. 106. Топография шейного симпатического ствола.
1 - gl. parotis; 2 - v. jugularis interna; 3 - gl. submandibularis; 4 - m. mylohyoideus; 5 - m. hyoglossus; 6 - n. hypoglossus; 7 - n. laryngeus superior; 8 - a. lingualis; 9 - m. thyreohyoideus; 10 - a. carotis externa; 11 - a. carotis interna; 12 - a. thyreoidea superior; 13, 29 - m. omohyoideus; 14 - r. superior ansae cervicalis; 15 - m. sternothyreoideus; 16 - m. sternohyoideus; 17 -r. inferior ansae cervicalis; 18 - ganglion cervicale medium trunci sympathici и a. thyreoidea inferior; 19 - ganglion cervicale intermedium и a. vertebralis; 20 - m. longus colli; 21 - ganglion stellatum; 22 - ansa subclavia; 23 - a. subclavia; 24 - m. scalenus anterior; 25 - n. phrenicus; 25 - a. transversa colli; 27 - n. subclavius; 23 - plexus brachialis; 30 - m. trapezius; 31 - m. scalenus posterior; 32 - m. scalenus med.; 33- a. cervicalis ascendens; 34 - m. levator scapule; 35 - ansa cervicalis; 36 - plexus cervicalis; 37 - ganglion cervicale superius trunci sympathici; 38 - m. sternocleidomastoideus.

Лицевая артерия (a. facialis) начинается от наружной сонной и отно- сится к передней группе ее ветвей. Она проходит в пределах сонного и поднижнечелюстного треугольников шеи, огибает край нижней челюсти, проходя между ним и поднижнечелюстной слюнной железой на уровне переднего края жевательной мышцы, и направляется

Рис. 10.2. Поверхностные артерии и вены головы.

1 - париетальный венозный выпускник; 2 - лобные ветви поверхностных височных артерии и вены; 3 - париетальные ветви поверхностных височных артерии и вены; 4 - поверхностные височные артерия и вена; 5 - ушные ветви поверхностных височных артерии и вены; 6 - сосцевидный венозный выпускник, сосцевидная ветвь затылочной артерии; 7 - затылочные артерия и вена; 8 - задняя ушная артерия; 9 - позадинижнечелюстная вена; 10 - наружная яремная вена; 11 - лицевая вена; 12 - наружная сонная артерия; 13 - внутренняя сонная артерия; 14 - внутренняя яремная вена; 15 - общая сонная артерия; 16 - язычные артерия и вена; 17 - лицевые артерия и вена; 18 - глубокая вена лица; 19 - скулолицевые артерия и вена; 20 - подглазничные артерия и вена; 21 - угловые артерия и вена; 22 - скуловисочные артерия и вена; 23 - артерия и вена спинки носа; 24 - носолобные артерия и вена; 25 - надблоковые артерия и вена; 26 - надглазничные артерия и вена; 27 - поперечные артерия и вена лица; 28 - скулоглазничная артерия; 29 - средние височные артерия и вена

к внутреннему углу глазницы. Проецируется от места прикрепления переднего края жевательной мышцы к краю нижней челюсти до внутреннего угла глазницы. В месте пересечения артерии и челюсти сосуд может быть прижат для временной остановки кровотечения. На своем пути в области лица артерия отдает подбородочную, нижнюю и верхнюю губные, угловую ветви.

Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) начинается от наружной сонной и проецируется на уровне шейки суставного отростка нижней челюсти. В артерии выделяют три отдела:

Нижнечелюстной (кнутри от ветви нижней челюсти) в его пределах отходят следующие артерии: глубокая ушная, передняя барабанная, нижняя альвеолярная, средняя менингеальная, добавочная менингеальная;

Крыловидный (между наружной крыловидной и височной мышцами), формирующий артерию жевательной мышцы, крыловидные ветви, глубокие височные артерии, щечную артерию, заднюю верхнюю луночковую артерию;

Крыловидно-нёбный (в пределах крылонёбной ямки), от которого отходят нисходящая нёбная, клиновидно-нёбная и подглазничная артерии.

Лицевая вена (v. facialis) располагается позади артерии, а ход ее более прямолинеен. Вена формируется в области внутреннего угла глаза из слияния надблоковых, надглазничных и наружных вен носа в виде угловой вены. Последняя анастомозирует с верхней глазной веной и направляется вниз и кнаружи, сливается с верхней губной веной. В сформировавшийся венозный сосуд впадают глубокая вена лица, нижняя губная, подбородочная вены. Далее лицевая вена располагается на поверхности поднижнечелюстной слюнной железы и анастомозирует с позадинижнечелюстной веной.

Подглазничные сосуды и нерв (a., vv., n. infraorbitales) проецируются выше клыковой ямки на середине нижнего глазничного края, на 0,5-1 см ниже его.

Подбородочный сосудисто-нервный пучок (а., vv., n. mentales) выходит через подбородочное отверстие, которое располагается по одной вертикали с надглазничной вырезкой или нижнеглазничным отверстием. Оно находится почти на середине высоты тела нижней челюсти (между альвеолярным и нижним краем), у взрослых людей соответс- твует ячейке второго малого коренного зуба или межъячеистой перегородке первого и второго малых коренных зубов (приблизительно

Рис. 10.3. Поверхностные нервы головы и шеи (из: Синельников Р.Д., 1981). 1 - медиальная ветвь надглазничного нерва; 2 - подглазничный нерв; 3 - подбородочный нерв; 4 - поперечный нерв шеи; 5 - надключичные нервы; 6 - задние кожные ветви шейных спинномозговых нервов; 7 - большой ушной нерв; 8 - малый затылочный нерв; 9 - большой затылочный нерв; 10 - ушно-височный нерв; 11 - скуловисочный нерв; 12 - скулолицевой нерв; 13 - латеральные ветви надглазничного нерва

на 2,5 см кнутри от срединной линии лица), у детей при отсутствии молочного ряда - соответственно ячейке первого молочного боль- шого коренного зуба. При отсутствии зубов подбородочное отверстие определяется на середине расстояния между подбородочным возвышением и передним краем жевательной мышцы.

Отверстие канала нижней челюсти проецируется со стороны полости рта на слизистой оболочке щеки на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти на 2,5-3 см кверху от ее нижнего края, определяется на середине расстояния между подбородочным возвышением и передним краем жевательной мышцы.

Лицевой нерв (n. facialis) выходит из шилососцевидного отверстия височной кости. Место выхода проецируется на уровне прикрепления нижнего конца ушной раковины. Он вступает в околоушную

Рис. 10.4. Зоны лица, в пределах которых проецируются слюнные железы и их протоки (из: Лубоцкий Д.Н.,1953):

1 - проекционная зона выводного отверстия околоушной железы; 2 - зона выводного протока околоушной железы; 3 - зона околоушной железы; 4 - зона выводного протока поднижнечелюстной железы; 5 - зона поднижнечелюстной железы; 6 - зона основного протока подъязычной железы; 7 - зона подъязычной железы

слюнную железу на уровне нижней полуокружности наружного слухового прохода. Ветви нерва, прободающие железу, проецируются по радиарным линиям кпереди и книзу от козелка уха по направлению к мимическим мышцам. Височная ветвь нерва направляется в височную область, скуловая ветвь - к наружному углу глаза, щечные ветви - к середине расстояния между крылом носа и углом рта. Краевая ветвь прободает переднюю стенку капсулы околоушной слюнной железы на 1-1,5 см выше ее нижнего края и проецируется соответственно нижнему краю нижней челюсти (на 0,5-1 см ниже его). Шейная ветвь направляется вертикально вниз к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Топография сонного треугольника

Границами этого треугольника являются: медиально – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы , латерально – грудино-ключично-сосцевидная мышца, вверху – заднее брюшко двубрюшной мышцы. Сонный треугольник составляется частично за счет грудино-ключично-сосцевидной области, частично за счет подподъязычной области. Проходящие в пределах сонного треугольника сосуды и нервы выявляются после того, как грудино-ключично-сосцевидная мышца оттянута кнаружи.

Общая сонная артерия проходит примерно по биссектрисе угла, который образуют грудино-ключично-сосцевидная мышца и покрытое третьей фасцией верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы (рис. 4).

По передней стенке артерии, поверх ее влагалища, проходит в косом направлении верхняя ветвь шейной петли – ramus superior ansae cervicalis (r.descendens n.hypoglossi – BNA), образованной ветвями I-III шейных нервов. Ramus superior соединяется с дугой подъязычного нерва, которая обращена выпуклостью книзу и пересекает спереди внутреннюю и наружную сонные артерии. Затем, проникая под заднее брюшко m.digastricus и m.stylohyoideus, подъязычный нерв направляется в область подчелюстного треугольника.

На уровне верхнего края щитовидного хряща a.carotis communis делится на две ветви. Возникающие в результате этого деления сосуды располагаются таким образом, что a.carotis interna лежит глубже и кнаружи, a.carotis externa – поверхностнее и кнутри. Уровень бифуркации общей сонной артерии, как показал еще Н.И. Пирогов, крайне вариабелен и нередко смещается кверху.

Чтобы отличить один сосуд от другого , можно пользоваться тем, что наружная сонная артерия отдает ряд ветвей :

Верхнюю щитовидную артерию, a.thyroidea superior;

Язычную артерию, a.lingualis;

Лицевую артерию, a.facialis;

Затылочную артерию, a.occipitalis;

Восходящую глоточную артерию, a.pharingea ascendens.

Внутренняя сонная обычно на шее ветвей не дает (рис. 5).

Рис. 4. Сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи.

1 – надлопаточная артерия, 2 – подключичная артерия, 3 – поперечная артерия шеи, 4 – стволы плечевого сплетения, 5 – диафрагмальный нерв, 6 – шейная петля, 7 – внутренняя сонная артерия, 8 – шейное сплетение, 9 – малый затылочный нерв, 10 – добавочный нерв, 11 – лицевая артерия, 12 – язычный нерв, 13 – язычная вена, 14 – подъязычный нерв, 15 – язычная артерия, 16 – верхний гортанный нерв, 17 – наружная сонная артерия, 18 – щитовидная железа , 19 – позвоночная вена, 20 – подключичная вена, 21 – поперечная вена шеи. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. – М., 1967.)

Рис. 5. Артерии головы и шеи (схема).

1 – поперечная артерия шеи, 2 – рёберно-шейный ствол, 3 – глубокая шейная артерия, 4 – позвоночная артерия, 5 – верхнечелюстная артерия, 6 – наружная сонная артерия, 7 – лицевая артерия, 8 – язычная артерия, 9 – верхняя щитовидная артерия, 10 – общая сонная артерия, 11 – нижняя щитовидная артерия, 12 – плечеголовной ствол, 13 – щито-шейный ствол. (Из: Золотко Ю.Л.. Атлас топографической анатомии человека. – М., 1967.)

Первой ветвью наружной сонной артерии является верхняя щитовидная артерия, направляющаяся медиально и книзу, к щитовидной железе. Выше места отхождения верхней щитовидной артерии наружную сонную спереди пересекает сверху изнутри вниз и кнаружи крупный ствол лицевой вены. Поскольку впадающие в лицевую вену верхняя щитовидная и язычная вены часто связаны между собой анастомозами, в верхнем отделе сонного треугольника образуется венозное сплетение, покрывающее начальный отдел наружной сонной артерии (Н.И.Пирогов).

Глубже внутренней и наружной сонных артерий проходит в косопоперечном направлении верхний гортанный нерв – n.laryngeus superior (ветвь блуждающего нерва). Отдав позади сосудов ramus externus (к нижнему сжимателю глотки и к m.cricothyreoideus), нерв продолжает свой путь кпереди (под названием ramus internus). Вместе с верхней гортанной артерией (ветвью верхней щитовидной артерии) нерв прободает книзу от большого рожка подъязычной кости щитоподъязычную перепонку и распределяется в слизистой оболочке гортани. Наружная ветвь или ствол верхнего гортанного нерва участвует также в образовании так называемого депрессорного нерва – n.depressor cordis. Депрессорный нерв, идущий вдоль внутренней стенки общей сонной артерии, в толще ее влагалища, образует связи с ветвями симпатического нерва на шее и участвует в формировании сердечных нервных сплетений.

Кнаружи от общей сонной артерии и ближе к передней поверхности шеи находится внутренняя яремная вена, которая в верхнем отделе сонного треугольника лежит кнаружи от внутренней сонной артерии. Скелетотопически положение вены соответствует линии, соединяющей наружные концы поперечных отростков шейных позвонков.

Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной и несколько кзади находится ствол блуждающего нерва. В верхнем отделе сонного треугольника блуждающий нерв располагается между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной.

Изнутри к общей сонной артерии, в пределах сонного треугольника, примыкает верхний полюс боковой доли щитовидной железы, к которому подходит верхняя щитовидная артерия, а выше железы – глотка.

В районе бифуркации общей сонной артерии находится каротидная рефлексогенная зона, в числе других аналогичных зон играющая важную роль в регуляции кровообращения. Она составляется из сонного клубка (glomus caroticum), выбухающего начального участка внутренней сонной артерии (sinus caroticus) и подходящих к этим образованиям нервов (из nn.glossopharyngeus, vagus, sympathicus).

Глубже сонной артерии и пятой фасции находится симпатический нерв.
Топография симпатического нерва

По современным данным, пограничный ствол симпатического нерва на шее состоит примерно в 2 / 3 случаев из четырех узлов (верхнего, среднего, промежуточного и нижнего), примерно в 1 / 3 случаев – из трех узлов, причем верхний и нижний узлы встречаются всегда, средний и промежуточный – непостоянны (И.А. Агеенко).

Шейный симпатический ствол лежит на длинных мышцах головы и шеи, позади или в толще предпозвоночной фасции. Наличие узлов и связанных с ними ветвей позволяет легко распознать симпатический ствол. В связи с возможностью принять блуждающий нерв за симпатический следует помнить , что блуждающий нерв располагается кпереди от предпозвоночной фасции и свободно смещается.

Верхний шейный узел симпатического нерва лежит обычно впереди предпозвоночной фасции, медиально от блуждающего нерва, на уровне поперечных отростков II-III шейных позвонков.

Средний узел лежит на уровне VI шейного позвонка, примыкает к дуге нижней щитовидной артерии, располагаясь чаще кверху от нее.

Промежуточный узел располагается на передневнутренней поверхности позвоночной артерии. Положение его соответствует VII шейному позвонку. Типичным для топографии узла является отхождение от него двух ветвей, огибающих позвоночную артерию спереди и сзади и связывающих промежуточный узел с нижним, а также петли, огибающей подключичную артерию (ansa subclavia).

Нижний шейный узел (ganglion cervicale inferius) симпатического нерва обычно сливается с первым грудным, образуя звездчатый узел – ganglion stellatum (ganglion cervicothoracicum – BNA). Последний лежит на длинной мышце шеи в пределах trigonum scalenovertebrale. Скелетотопически положение звездчатого узла соответствует поперечному отростку VII шейного позвонка и головке I ребра. На большей части своего протяжения звездчатый узел прикрыт подключичной артерией, а верхний его полюс – позвоночной артерией. Нижний полюс узла соприкасается с куполом плевры. К последнему тянутся отроги предпозвоночной фасции, носящие название связок – lig.costopleurale и lig.vertebropleurale; они отделяют звездчатый узел от подключичной и позвоночной артерий. Типичным для топографии звездчатого узла является отхождение от него обычно хорошо развитого позвоночного нерва, располагающегося на задней стенке позвоночной артерии и проникающего вместе с ней в канал поперечных отростков шейных позвонков.

Узлы симпатического нерва связаны посредством rami communicantes с шейными нервами.

От каждого из узлов симпатического нерва отходят нервы к сердцу и к внутренним органам шеи, а также соединительные ветви к блуждающему нерву; непостоянные соединительные ветви имеются между шейным симпатическим стволом и нервами – языкоглоточным и диафрагмальным; от II-IV шейных узлов отходят ветви к легким. От верхнего узла кверху отходит n.caroticus, сопровождающий внутреннюю сонную артерию и ее внутричерепные ветви.

Шейный отдел симпатического нерва участвует в снабжении гладкой мускулатуры глазного яблока (m.dilatator pupillae), век (mm.tarsales) и глазницы (m.orbitalis).

Сердечные ветви симпатического нерва возникают главным образом от среднего и промежуточного узлов. Эти ветви обмениваются между собой многочисленными связями и соединяются с сердечными ветвями блуждающего нерва, образуя поверхностное и глубокое сердечно-аортальные сплетения.

Глубокие межмышечные промежутки

В нижнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области, позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, кнаружи от шейных внутренностей находятся два щелевидных промежутка. Тот, который лежит ближе к поверхности, называется spatium antescalenum, лежащий глубже – trigonum scalenovertebrale.

Предлестничный промежуток (spatium antescalenum). Его образуют m.scalenus anterior сзади, mm.sternohyoideus и sternothyreoideus спереди и изнутри, m.sternocleidomastoideus спереди и снаружи. Между передней и средней лестничной мышцей находится spatium interscalenum, который расположен уже в пределах наружного шейного треугольника.

В spatium antescalenum располагаются (снаружи внутрь) bulbus v.jugularis inferior, n.vagus и начальный отдел a.carotis communis. В самом нижнем отделе промежутка находится v.subclavia, сливающаяся с v.jugularis interna; место слияния обозначается как angulus venosus (венозный угол Пирогова).

В предлестничном промежутке находится также n.phrenicus, топографию его см. ниже.

В венозный угол впадает обычно наружная яремная вена, кроме того, в венозный угол на левой стороне впадает ductus thoracicus, на правой – ductus lymphaticus dexter.

Диафрагмальный нерв (n.phrenicus) возникает главным образом из IV шейного нерва, иногда еще из III и V шейных нервов. Нерв лежит на передней поверхности передней лестничной мышцы и покрыт предпозвоночной фасцией. Спереди от нерва нередко располагается внутренняя яремная вена; чаще вена лежит кнутри от нерва, а впереди нерва располагается клетчатка, заключенная между второй шейной фасцией, образующей здесь влагалище m.sternocleidomastoideus, и пятой фасцией. Вблизи ключицы непосредственно впереди нерва находится m.omohyoideus и третья фасция, а еще ближе кпереди – вторая фасция и m.sternocleidomastoideus. Нерв имеет косое направление – сверху вниз и снаружи кнутри – и переходит в переднее средостение между подключичной артерией и подключичной веной, кнаружи от блуждающего нерва. Выше ключицы нерв пересекает поперек аа.transversa colli и suprascapularis.

Лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale).

Ему соответствует наиболее глубокий медиальный отдел нижней части грудино-ключично-сосцевидной области.

Латеральной стороной trigonum scalenovertebrale является передняя лестничная мышца, медиальной – длинная мышца шеи, а основанием служит купол плевры, над которым проходит подключичная артерия. Вершиной треугольника является сонный бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка.

В треугольнике находятся: начальный отдел подключичной артерии с отходящими здесь от нее ветвями, дуга грудного лимфатического протока, нижний и промежуточный узлы симпатического нерва. Все эти образования располагаются под пятой шейной фасцией.

Первым отделом подключичная артерия сзади и снизу прилежит к куполу плевры. Спереди правую и левую подключичные артерии покрывают сосуды , нервы и мышцы (грудино-ключично-сосцевидная, грудино-подъязычная и грудино-щитовидная). Взаимоотношения подключичной артерии с этими сосудами и нервами на правой и левой стороне различны.

Впереди правой подключичной артерии располагается венозный угол. Между венозным углом и артерией проходят блуждающий и диафрагмальный нервы. Оба пересекают артерию сверху вниз: блуждающий нерв – ближе к срединной линии, диафрагмальный – кнаружи то него (между обоими нервами находится ansa subclavia n.sympathici). Позади артерии проходит петля правого возвратного нерва. Кнутри от подключичной артерии проходит общая сонная артерия.

Впереди левой подключичной артерии находится внутренняя яремная вена и начало левой плечеголовной вены. Между этими венами и артерией проходят блуждающий и диафрагмальный нервы, но не поперечно к артерии, как на правой стороне, а вдоль ее передней стенки (n.vagus – кнутри, n.phrenicus – снаружи, ansa subclavia – между ними). Левый возвратный нерв проходит кнутри от артерии. Дуга грудного протока перекрещивает подключичную артерию спереди, как раз у места отхождения от нее щитошейного артериального ствола (Н.И. Пирогов).

От подключичной артерии в первом отделе отходят следующие ветви. Ближе всего к срединной линии от выпуклой поверхности дуги подключичной артерии отходит a.vertebralis. Она располагается вертикально кверху в борозде между m.scalenus anterior и m.longus colli, а затем вступает в foramen transversarium VI шейного позвонка.

Кнаружи от позвоночной артерии, у внутреннего края передней лестничной мышцы от подключичной артерии отходит truncus thyreocervicalis, разделяющийся на 4 ветви: аа.thyreoidea inferior, cervicalis ascendes, cervicalis superficialis и suprascapularis. Из них a.tryreoidea inferior поднимается кверху и несколько ниже поперечного отростка VI шейного позвонка образует дугу, пересекая расположенную кзади позвоночную артерию и проходящую спереди общую сонную артерию. A.cervicalis ascendens идет кверху по передней поверхности m.scalenus anterior, параллельно n. phrenicus, кнутри от него. Остальные две артерии идут назад в косопоперечном направлении.

От вогнутой части дуги подключичной артерии отходит книзу a.thoracica interna.
Топография шейной части грудного протока

Грудной проток поднимается из заднего средостения на левую половину шеи, проходя между пищеводом и начальным отделом левой подключичной артерии. На уровне VII шейного позвонка ductus thoracicus образует направленную кпереди и кнаружи, а затем книзу дугу, лежащую в пределах лестнично-позвоночного треугольника. Здесь грудной проток прилегает к куполу левой плевры и проходит кпереди от начальной части подключичной артерии, звездчатого узла, позвоночной артерии и вены (кпереди также от нижней щитовидной артерии, поперечной артерии шеи и надлопаточной). Сосудисто-нервный пучок внутреннего шейного треугольника (a.carotis communis, v.jugularis interna, n.vagus) остается кпереди от грудного протока, a n.phrenicus располагается, как правило, позади дуги протока или его устья.

Конечный отдел грудного протока чаще всего разделяется на несколько русел, что имеет практическое значение, поскольку этим обеспечивается движение лимфы в случае сдавления части русел грудного протока. Несмотря на наличие нескольких русел, грудной проток в большинстве случаев впадает в вену одним устьем, чаще всего – в левую внутреннюю яремную вену, реже – в левый венозный угол.

Наружный шейный треугольник (trigonum colli laterale)

Область отграничена спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – передним краем трапециевидной мышцы, снизу – ключицей.

Кожа области тонкая и подвижная. За ней следует первая фасция и в нижнепереднем отделе области – подкожная мышца шеи. Между первой и второй фасцией в нижнем отделе области, вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проходит v.jugularis externa. В этом же случае находятся кожные ветви шейного сплетения, nn.supraclaviculares, направляющиеся к ключице, веерообразно расходясь. У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы появляются и другие кожные нервы шейного сплетения (nn.occipitalis minor, auricularis magnus, cutaneus colli).

Вторая фасция в пределах треугольника располагается в виде одного листка, прикрепляющегося к передней поверхности ключицы у ее верхнего края.

Третья фасция в trigonum colli laterale занимает нижнепередний его угол, т.е. имеется лишь в пределах trigonum omoclaviculare.

В пределах trigonum omotrapezoideum третьей фасции нет, там под второй фасцией находится пятая фасция, покрывающая mm.scaleni, levator scapulae и др.В клетчаточном пространстве между второй и пятой фасцией расположен добавочный нерв. Вдоль нерва располагается несколько лимфатических узлов.

Позади третьей фасции в trigonum omoclaviculare находится обильный слой жировой клетчатки, содержащей надключичные лимфатические узлы, и глубже –пятая фасция. Глубже последней находится сосудисто-нервный пучок.

В пределах наружного шейного треугольника проходят в косопоперечном направлении три ветви подключичной артерии:

1) a.cervicalis superficialis, идущая кпереди от плечевого сплетения;

2) a.transversa colli, проходящая между стволами сплетения;

3) a.suprascapularis, располагающаяся вначале позади и параллельно ключице.

A.subclavia покидает область шеи, спускаясь вниз по передней поверхности I ребра; она располагается, таким образом, между ключицей и I ребром; проекция ее отвечает здесь середине ключицы.

Подключичная вена тоже располагается на I ребре, но кпереди и ниже подключичной артерии, позади ключицы и далее переходит в spatium antescalenum, где отделена от артерии передней лестничной мышцей.
Лимфатические узлы шеи, абсцессы и флегмоны шеи

Различают следующие пять групп шейных лимфатических узлов:

1) подчелюстные;

2) подподбородочные;

3) передние шейные (поверхностные и глубокие);

4) латеральные шейные (поверхностные);

5) глубокие шейные.

Подчелюстные узлы – nodi lymphatici submandibulares (lyrnphoglandulae submaxillares – BNA) – в количестве 4-6 (иногда и больше) располагаются в фасциальном ложе подчелюстной слюнной железы и в толще самой железы. Они собирают лимфу от мягких тканей лица, медиальной части век, от губ, слизистой преддверия носа и рта, верхних и нижних зубов и десен (за исключением передних нижних зубов и соответствующего участка десны), от средней части языка и дна ротовой полости. Их относящие сосуды впадают в верхнюю группу глубоких шейных узлов.

Передние шейные узлы располагаются в среднем отделе шеи, regio infrahyoidea. Различают поверхностные узлы, расположенные по ходу передней яремной вены (обычно 2 узла) и глубокие, так называемые юкстависцеральные узлы. Последняя группа составляется из узлов, лежащих впереди гортани, впереди перешейка щитовидной железы (непостоянный узелок), впереди трахеи (претрахеальные – лежат в spatium pretracheale между перешейком щитовидной железы и левой безымянной веной), с боков от трахеи (паратрахеальные – лежат по ходу возвратных нервов). Перечисленные узлы получают лимфу от органов шеи, а отводящие их сосуды направляются либо к узлам внутренней яремной цепи, либо к яремным лимфатическим стволам (или к грудному протоку).

Латеральную группу образуют несколько поверхностных узелков, располагающихся по ходу наружной яремной вены (их приносящие сосуды связаны с околоушными узлами, относящие – с глубокими шейными узлами).

Основную массу шейных лимфатических узлов составляют глубокие узлы, располагающиеся в виде трех цепочек: вдоль внутренней яремной вены, по ходу добавочного нерва и по ходу поперечной артерии шеи , в общем образующих фигуру треугольника.

Цепь вдоль поперечной артерии шеи нередко называется надключичной группой узлов; крупный узел этой группы, ближайший к левому венозному углу (узел Трауазье-Вирхова), нередко поражается одним из первых при раке желудка и нижнего отдела пищевода . В этих случаях он может быть прощупан в углу между левой грудино-ключично-сосцевидной мышцей и ключицей.

Глубокие шейные узлы принимают в себя выносящие лимфатические сосуды всех лимфатических узлов головы и шеи, включая заглоточные узлы. Таким образом , глубокие шейные узлы являются коллектором для лимфы от всех внутренних органов шеи и местом соединения всех лимфатических путей головы и шеи. Кроме того, часть лимфатических сосудов некоторых органов впадает непосредственно в глубокие шейные узлы (язык, глотка, нёбная миндалина, гортань, щитовидная железа , мышцы шеи).

Из глубоких шейных узлов важны в практическом отношении узлы, лежащие на уровне бифуркации общей сонной артерии, причем один узел (nodus lymphaticus jugulodigastricus) располагается в углу между v.jugularis interna и v.facialis (на; уровне большого рожка подъязычной кости). Он поражается одним из первых при раке органов ротовой полости, в частности заднего отдела языка, а также является чаще всего источником аденофлегмон при воспалительных заболеваниях зева. Узел, лежащий у места перекреста сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы с внутренней яремной веной (nodus lymphaticus juguloomohyoidus), часто поражается при раке языка.

От глубоких шейных узлов лимфа направляется дальше в truncus lymphaticus jugularis. Последний на левой половине шеи в большинстве случаев впадает в duсtus thoracicus. Что же касается главных лимфатических путей правой половины головы и шеи, правой верхней конечности и правой половины грудной полости, то эти пути чаще заканчиваются двумя лимфатическими устьями (truncus jugularis dexter и truncus subclavius dexter). Оба они впадают в вены самостоятельно, не образуя обычно общего лимфатического протока.

В ложе подчелюстной слюнной железы имеется клетчатка, окружающая эту железу и находящиеся здесь лимфатические узлы. Подчелюстные аденофлегмоны чаще всего развиваются вследствие перехода инфекции из кариозных зубов и пораженной надкостницы челюстей в подчелюстные лимфатические узлы. Подподбородочные флегмоны развиваются на почве перехода инфекции со стороны нижней губы или подбородка на подподборочные лимфатические узлы. Подчелюстные и подподбородочные узлы с окружающей их клетчаткой вовлекаются в гнойный процесс также при флегмонах дна ротовой полости. Гной при этих флегмонах может переходить из дна ротовой полости в подчелюстную область через щель между m.hyoglossus и mylohyoideus, где проходит проток подчелюстной железы с окружающей его клетчаткой.

Флегмоны сосудистой щели являются чаще всего последствием дальнейшего распространения подчелюстной флегмоны. Это распространение обычно происходит по лимфатическим сосудам, связывающим подчелюстные лимфатические узлы с верхней группой глубоких шейных узлов. По клетчатке сосудистой щели гной может распространиться в переднее средостение, а по лимфатическим сосудам инфекция может перейти на клетчатку надключичной ямки. Сюда же гной может проникнуть и в результате разрушения сосудистого влагалища. Кверху гной может распространиться (по ходу сосудов и нервов) на клетчатку позадичелюстной ямки и парафарингеального пространства.

При развитии гнойного процесса в spatium pretracheale может быть разрушена гноем фасциальная перегородка, отделяющая это пространство от переднего средостения. Флегмоны превисцерального пространства чаще всего наблюдаются в результате повреждения гортани и трахеи, а также гнойного воспаления щитовидной железы (гнойный тиреоидит).

Флегмоны ретровисцерального пространства чаще развиваются как осложнение при инородных телах и ранениях пищевода. Гной, не встречая никаких препятствий, легко может распространиться на клетчатку заднего средостения. К этой же группе гнойных процессов на шеи следует отнести и заглоточный абсцесс, чаше наблюдаемый у маленьких детей и возникающий у них на почве поражения заглоточных лимфатических узлов. Гной, скопляющийся в spatium pre- и retroviscerale, может расплавить стенки трахеи, глотки, пищевода.

Абсцессы, развивающиеся позади предпозвоночной фасции, являются обычно следствием туберкулезного поражения шейных позвонков (натечные абсцессы), разрушив листки предпозвоночной фасции, эти абсцессы могут достигать наружного шейного треугольника, а затем по ходу подключичных сосудов и плечевого сплетения они достигают иногда подмышечной впадины. Возможен переход их в заднее средостение.

Кисты и свищи шеи наблюдаются как у новорожденных, так и у взрослых людей и развиваются из остатков эмбриональных образований. Различают срединные и боковые кисты и свищи. Первые располагаются по срединной линии шеи, ниже подъязычной кости или на уровне ее, и возникают в результате задержанной облитерации ductus thyreoglossus, т.е. протока, связывающего корень языка с зачатком средней доли щитовидной железы. Р.И. Венгловский считает, что это – не проток в истинном смысле, а тяж, tractus thyreoglossus, возникающий в процессе развития средней доли из эпителия дна ротовой полости: он обычно редуцируется в начале 2-го месяца внутриутробной жизни. В корне языка остается на всю жизнь слепое отверстие – foramen caecum, которое соответствует верхнему концу tractus thyreoglossus.

Боковые кисты и свищи шеи, называемые бронхогенными, т.е. имеющими жаберное происхождение, возникают при неполном обратном развитии жаберных карманов и борозд, существовавших в раннем периоде эмбриональной жизни , и располагаются по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Эти образования относят к остаткам так называемого канала зобной железы (ductus thymopharyngeus), идущего от боковой стенки глотки до грудины. Внутреннее отверстие бронхогенных свищей чаще находится в толще задней нёбной дужки или позади нее. Содержимым срединных кист чаще бывает слизисто-серозная жидкость, а бронхогенных кист – кашицеобразная масса (иногда с примесью волос). Кисты могут нагнаиваться и вскрываться, в результате чего образуются вторичные свищи, выделяющие гной.
Типичные доступы для вскрытия абсцессов и флегмон шеи показаны на рис. 6.

Рис. 6. Типичные доступы для вскрытия абсцессов и флегмон шеи.

1 – подподбородочная флегмона, 2 – поднижнечелюстная флегмона, 3 – окологлоточный абсцесс, 4, 5 – флегмона сосудистого влагалища в нижнем (4) и верхнем (5) отделах, 6 – разрез по Кютнеру, 7 - разрез по де Кервену, 8 – флегмона бокового треугольника шеи, 9 – предтрахейная флегмона и гнойный струмит, 10 – надгрудинная межапоневротическая флегмона. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. – М., 1996.)
Разрезы при абсцессах и флегмонах шеи
Флегмона подчелюстной области

Разрез ведётся параллеьно краю нижней челюсти, отступя от него на 2см.
Флегмона дна полости рта

Вскрывают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости.
Флегмона сосудистой щели

Вскрывают разрезами вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

В случаях, когда гной выходит за пределы сосудистой щели, в область наружного шейного треугольника, делают разрез над ключицей, параллельно ей, от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапециевидной мышцы.

Флегмона превисцерального пространства

Вскрывают поперечным разрезом через покровы, вторую и третью фасции, передние мышцы шеи, париетальный листок 4-ой фасции. В случаях повреждения хрящей гортани или трахеи, обязательно производят трахеостомию.

Флегмона ретровисцерального пространства

Вскрывают разрезом по внутреннему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща, а заглоточный абсцесс вскрывают через рот скальпелем.
Перевязка a.lingualis

Показания: ранения языка, удаление злокачественных опухолей его (рис. 7).

Положение больного при операции: на спине, под плечи подкладывают валик, голову запрокидывают кзади и сильно отклоняют в противоположную сторону, т.к. при этом лучше всего выявляется треугольник Пирогова.

Разрез проводят в поперечном направлении по середине расстояния между краем нижней челюсти и большим рожком подъязычной кости на 1 см кпереди от переднего края m.sternocleidomastoideus, длиной 4 см (рис. 8). Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и m.platysma, затем по желобоватому зонду – листок второй фасции, образующий наружную часть капсулы gl.submandibularis, Последнюю высвобождают из капсулы и оттягивают крючком кверху. Внутреннюю часть капсулы разъединяют тупым путем и выявляют пироговский треугольник, который нередко приходится создавать искусственно оттягиванием сухожилия m.digastricus книзу, m.hypoglossus – кверху. В пределах треугольника тупо разъединяют волокна m.hyoglossus (т.к. мышца тонка, то при недостаточной осторожности можно проникнуть глубже и вскрыть глотку). Артерию изолируют и проводят иглу Дешана сверху вниз (во избежание повреждения подъязычного нерва).

1 – шилоподъязычная мышца, 2 – шилоглоточная мышца, 3 – шилоязычная мышца, 4 – язычный нерв, 5 – лицевая артерия, 6 – челюстно-подъязычная мышца , 7 – проток поднижнечелюстной железы, 8 – подбородочно-подъязычная мышца, 9 – челюстно-подъязычная мышца , 10 – двубрюшная мышца, 11 – тело подъязычной кости, 12 – большой рог подъязычной кости, 13 – общая сонная артерия и нисходящая ветвь подъязычного нерва, 14 – лицевая артерия, 15 – внутренняя сонная артерия, 16 – затылочная артерия, 17 – дуга подъязычного нерва. (Из: Корнинг Н.Г. Руководство по топографической анатомии для студентов и врачей. - Берлин, 1923.)
Вместо операции перевязки язычной артерии в пироговском треугольнике в последнее время пользуются более простой по технике методикой – перевязкой a.lingualis y места отхождения ее от наружной сонной артерии. Оперативный доступ в таких случаях аналогичен доступу к наружной сонной артерии.

Рис. 8. Проекционная линия обнажения язычной артерии.

(Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М., 1987.)
Перевязка a.carotis communis

Показания. Ранения сосуда и его ветвей (чаще огнестрельные), артериальные и артериовенозные аневризмы. Разрушение стенки сосуда может произойти также, помимо травмы, вследствие гнойного расплавления ее при флегмонах шеи или в результате прорастания злокачественного новообразования, окружающего сосуд. Временная лигатура a.carotis communis, производимая широкой тесьмой или пружинящим зажимом, может понадобиться для уменьшения кровотечения при некоторых операциях на черепе, лице или глотке (например, при резекции верхней челюсти).

Положение больного: на спине, под плечи подложен валик, голова откинута кзади и повернута в противоположную сторону.

Обнажение артерии удобнее всего производить выше ее перекреста с m.оmоhyoideus, т.е. в trigonum caroticum. Разрез (можно под местным обезболиванием) длиной 6 см ведут по переднему краю m.sternocleidomastoideus с таким расчетом, чтобы начало его соответствовало верхнему краю щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m.platysma, вторую фасцию. Обнажают передний край m.sternocleidomastoideus.

С помощью тупого инструмента (зонд Кохера, сомкнутые куперовские ножницы) выделяют мышцу из ее влагалища и отодвигают тупым крючком кнаружи. В нижнем углу раны становится видна m.omohyoideus, образующая угол с грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Биссектриса угла обычно соответствует ходу общей сонной артерии, и по ней следует рассечь влагалище сосуда так, чтобы не повредить внутреннюю яремную вену, которая на живом человеке просвечивает в виде синеватой полосы. До вскрытия влагалища нередко можно видеть в глубине раны ramus superoir ansae cervicalis, которая располагается поверх влагалища и косо пересекает артерию. Эту нервную ветвь следует перед рассечением влагалища сместить кнутри. Блуждающий нерв лежит латерально и несколько кзади от сонной артерии. Последнюю тщательно изолируют и перевязывают лигатурой, которую подводят со стороны вены. При изолировании артерии нужно проявлять осторожность, чтобы не травмировать инструментами n.vagus. С целью вызвать перерыв в иннервационном приборе сонной артерии и предотвратить спазм коллатералей, наступающий после перевязки общей сонной артерии, необходимо наложить на сосуд две лигатуры и пересечь артерию между ними. Верхнюю лигатуру накладывают на расстоянии 1,0-1,5 см книзу от бифуркации, нижнюю – еще на 1,5 см ниже. Кроме того, П.А. Герцен рекомендует для улучшения мозгового кровообращения после перевязки a.carotis communis перевязывать одновременно и внутреннюю яремную вену (способ Оппеля).

после перевязки общей сонной артерии развивается за счет анастомозов, существующих между:

1) системами правой и левой наружных сонных артерий (через аа.faciales, temporales superficiales, occipitales, thyreoideae superiores);

2) системами правой и левой внутренней сонной артерии через виллизиев круг;

3) системами подключичной и наружной сонной артерии на стороне операции (анастомозы между a.cervicalis profunda и a.occipitalis, a.vertebralis и a.occipitalis, a.thyreoidea superior и a.thyreoidea inferior);

4) ветвями подключичной и внутренней сонной артерии на основании мозга (виллизиев круг; ветвями a.ophthalmica (из a.carotis interna) и a.carotis externa на стороне операции.

Осложнения, наблюдаемые после перевязки общей сонной артерии, сводятся к выпадению функции тех или иных отделов мозга, зависящему от размягчения ответствующих участков в нем и дающему высокий процент смертности. Расстройства мозгового кровообращеня зависят главным образом от недостаточно быстрого развития коллатералей в системе виллизиева круга. Поэтому перевязка a. carotis communis, произведенная спустя длительное время после ранения, при уже сформировавшейся аневризме , как правило, заканчивается благоприятно. Рекомендуется все же перед операцией придавливать общую сонную артерию в течение нескольких дней (тренировка коллатералей).
Перевязка a. carotis externa (рис. 9)

Показания. Ранения сосуда и его ветвей, аневризмы, обширные оперативные вмешательства на лице (например, резекция верхней челюсти, удаление опухолей околоушной железы).

Положение больного такое же, как при перевязке общей сонной артерии.

Разрез проводят по переднему краю m.sternocleidomastoideus, от уровня нижней челюсти книзу на 6-7 см. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию с m.platysma, после чего в верхнем углу раны обычно обнажается наружная яремная вена, которую следует щадить. Разъединив затем по желобоватому зонду вторую фасцию, обнажают передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отводят его кнаружи. Теперь остается рассечь (с осторожностью во избежание повреждения вен) заднюю стенку влагалища этой мышцы, чтобы выявить рыхлую клетчатку с расположенными в ней лимфатическими узлами и венами, образующими сплетение и покрывающими артерию (v.facialis, v.lingualis нередко v.thyreoidea superior и др.).

Рис. 9. Обнажение наружной сонной артерии.

а: 1 – проекционная линия артерии; 6 – лигирование и пересечение лицевой вены; в – внутренняя яремная вена отведена кнаружи: 1 – общая сонная артерия, 2 – наружная сонная артерия, 3 – внутренняя сонная артерия, 4 – внутренняя яремная вена, 5 – блуждающий нерв. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. – Горький, 1982.)
Разъединив тупым крючком клетчатку и удалив часть ее вместе с лимфатическими узлами, обнажают конечный отдел лицевой вены и подъязычный нерв. Наружную сонную артерию отыскивают в глубине раны, в углу между лицевой веной и подъязычным нервом. Если отысканию артерии препятствуют вены, впадающие в лицевую, и их не удается сместить, то эти вены пересекают между двумя лигатурами (лицевую вену следует по возможности щадить). Отодвинув вены (внутреннюю яремную, лицевую) и n.superior ansae cervicalis, тщательно изолируют наружную сонную артерию (чтобы отличить наружную сонную артерию от внутренней, обращают внимание на отходящие от наружной сонной артерии ветви). Лигатурную иглу проводят снаружи внутрь.

Коллатеральное кровообращение после перевязки a.carotis externa развивается за счет анастомозов между:

1) ветвями правой и левой наружных сонных артерий;

2) системами a.subclavia и a.carotis externa на стороне перевязки;

3) ветвями a.ophthalmica и аа.temporalis superficialis и facialis.

Осложнения при перевязке наружной сонной артерии, приводящие к смерти, наблюдаются редко и происходят от тромбоза a.carotis interna. Это возникает в тех случаях, когда наружную сонную артерию перевязывают близко к месту ее отхождения от общей сонной. Во избежание подобного осложнения артерию следует перевязывать в промежутке между отходящими от нее a.thyreoidea superior и a.lingualis.
Теоретические вопросы к занятию:

1. 
   Границы шеи, деление на области и треугольники.

Наружные ориентиры, проекции (основной сосудисто-нервный пучок шеи, кожные ветви шейного сплетения).


2. 
   Фасции и клетчаточные пространства шеи.
3. 
   Содержимое треугольников шеи
4. 
   Обнажение и перевязка наружной и общей сонных артерий: показания, анатомическое обоснование, техника.

Практическая часть занятия:

1. 
   Определение основных ориентиров и границ изучаемых областей.
2. 
   Определение границ треугольников шеи.
3. 
   Определение проекции основного сосудисто-нервного пучка шеи.
4. 
   Пальцевое прижатие общей сонной артерии.
5. 
   Послойное препарирование переднего отдела шеи.

Вопросы для самоконтроля знаний

1. 
   Назовите треугольники шеи.
2. 
   Что является границой между передним и задним отделами шеи.
3. 
   Назовите классификацию фасций шеи по В.Н.Шевкуненко.
4. 
   Что представляет собой «белая линия» шеи.
5. 
   Какие элементы входят в состав основного сосудисто-нервного пучка шеи.
6. 
   Назовите ветви наружной сонной артерии на шее.
7. 
   Перечислите клетчаточные пространства шеи и их содержимое.
8. 
   Какие оперативные доступы применяются при обнажении наружной и общей сонных артерий.

Задача 1

Во время препаровки в подчелюстном треугольнике студент обнажил треугольник Н.И. Пирогова, в котором очень четко видна язычная вена, язычную артерию студент не смог отыскать. Как найти артерию?
Задача 2

Во время резекции нижней челюсти , на этапе гемостаза, хирург обнажил бифуркацию общей сонной артерии сонном треугольнике. Как убедиться в том, что выбранная для перевязки ветвь является наружной сонной артерией?
Задача 3
Во время занятия студент утверждал, что в сонном треугольнике на шее имеется пять фасций. Правильно ли ответил студент? Если нет, то, как можно доказать ошибку?

Задача 4

Для перевязки наружной сонной артерии хирург обнажил ее участок от бифуркации общей сонной артерии до места отхождения верхней щитовидной артерии и произвел перевязку. Правильно ли хирург выбрал место перевязки?
Задача 5

Во время препаровки в лестнично-позвоночном треугольнике студент нашел участок подключичной артерии, от которого берут начало две ветви: одна из них направляется к поперечному отростку VI шейного позвонка и входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка, вторая – напротив, вниз в грудную полость. На вопрос какая артерия направляется вверх, студент ответил, что он видит щито-шейный ствол. Правильно ли ответил студент?
Эталоны правильных ответов

Задача 1

Дном треугольника Н.И. Пирогова является подъязычно-язычная мышца. Для обнажения язычной артерии волокна этой мышцы следует разъединить, т.к. язычная артерия проходит под подъязычно-язычной мышцей, а вена над этой мышцей.
Задача 2

Для того, чтобы убедиться в правильности перевязки наружной сонной артерии необходимо обратить внимание на отличительные признаки наружной и внутренней сонных артерий, а они следующие:

1) от наружной сонной артерии отходят ветви к органам и другим участкам шеи и лица;

2) если подвести шелковую лигатуру под сосуд и подтянуть до пережатия его так, чтобы отсутствовал кровоток в периферической его части, то при наложении лигатуры на наружную сонную артерию исчезнет пульсация ее ветвей в височной области, что можно ощутить пальпаторно;

3) внутренняя сонная артерия в шейном отделе не отдает ветвей.
Задача 3

В сонном треугольнике имеются четыре фасции: 1, 2, 4 и 5. Необходимо помнить, что наружными границами третей фасции является лопаточно-подъязычная мышца, верхний край которой является нижней границей сонного треугольника. Следовательно, в сонном треугольнике третья фасция отсутствует.

Место перевязки выбрано неудачно: после перевязки артерии в данном месте имеется угроза образования в ее культе тромба, который может закупорить внутреннюю сонную артерию («тромб-наездник»). Оптимальным местом перевязки является участок наружной сонной артерии выше отхождения верхней щитовидной артерии, т.е. между верхней щитовидной и язычной артериями.

Задача 5

Ответ неправильный. В лестнично-позвоночном треугольнике отходят две артерии – позвоночная и внутренняя грудная. Поскольку одна из ветвей начинается от верхней поверхности подключичной артерии и направляется к позвоночнику, то по всей вероятности это была позвоночная артерия. Подтверждением этому является и ход внутренней грудной артерии, которая берет начало на нижней поверхности подключичной, напротив позвоночной и направляется вниз в грудную полость.
Тестовые задания для самоконтроля

Кровеносные сосуды головы и шеи План лекции 1. Общая сонная артерия: топография, ветви, вариантная анатомия; 2. Наружная и внутренняя сонная артерии: общая характеристика 3. Наружная сонная артерия: три группы ветвей 4. Внутренняя сонная артерия: ветви, виллизиев круг 5. Вены головы и шеи: общая характеристика наружной внутренней и поверхностной яремных вен 6. Синусы твердой оболочки головного мозга Профессор Кабак С.Л.

Общая сонная артерия - крупнейший артериальный сосуд шеи 4 Справа начинается от плечеголовного ствола (на уровне грудино-ключичного сустава), слева - от дуги аорты на уровне левого края рукоятки грудины; 4 На шее лежит вместе с внутренней яремной веной и блуждающим нервом. При этом вена находится снаружи от артерии, а нерв расположен между кровеносными сосудами; 4 Элементы главного сосудисто-нервного пучка шеи окружены сонным влагалищем; 4 На шее ветвей не дает (возможные варианты: a.oesophagealis, a.thyroidea superior, a.vertebralis); 4 На уровне верхнего края щитовидного хряща в сонном треугольнике находится бифуркация сонной артерии

Общая сонная артерия 4 Кнутри от места бифуркации общей сонной артерии расположен сонный гломус - скопление хромафинных клеток вокруг капиллярных клубочков, а также место локализации большого количества нервных окончаний (функционирует как «хеморецептор» - реагирует на изменение уровня кислорода в крови); 4 NB! Надавливание на сосуд в области сонного гломуса приводит к замедлению ритма сердца (используется как один из способов купирования приступа параксизмальной тахикардии)

Наружная и внутренняя сонная артерии 4 Наружная сонная артерия (12) лежит спереди и снаружи относительно внутренней сонной артерии (2); 4 От наружной сонной артерии на шее отходит ряд ветвей (3-5 и 9-13) 4 От внутренней сонной артерии ветви отходят только в полости черепа (7-8) 1 - a.carotis communis; 2 - a.carotis interna 12- a.carotis externa

Наружная сонная артерия: передняя группа ветвей 4 верхняя щитовидная артерия (11) - начинается вблизи бифуркации сонной артерии, идет вперед и вниз; 4 язычная артерия (8) - вторая по счету ветвь, направляется вверх и вступает в толщу надподъязычных мышц; 4 лицевая артерия (7) - под щилоподъязычной мышцей направляется сначала вперед, затем латерально, огибает тело нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы и выходит на лицо

Наружная сонная артерия: задняя группа ветвей 4 затылочная артерия (13) - под ГКСМ направляется в область затылка, располагаясь в одноименной борозде на височной кости; 4 грудино-ключично- сосцевидная артерия (чаще всего является ветвью затылочной артерии) 4 задняя ушная артерия (12) - расположена сначала между околоушной железой и шиловидным отростком, а затем между ушной раковиной и сосцевидным отростком;

Наружная сонная артерия: средняя группа ветвей 4 поверхностная височная артерия (13) - является одной из конечных ветвей наружной сонной артерии, на которые она разветвляется в толще околоушной железы 4 верхнечелюстная артерия (12) - вторая конечная ветвь a.carotis externa, направляющаяся в глубокую область лица 4 восходящая глоточная артерия - поднимается до основания черепа между глоткой и мышцами, берущими начало от шиловидного отростка

Верхнечелюстная артерия: имеет 3 отдела 4 челюстной отдел - находится кнутри от нижней челюсти с латеральной стороны от m.pterygoideus lateralis; 4 крыловидный отдел - находится в подвисочной ямке (медиально от m.pterygoideus lateralis или между двумя ее головками); 4 крыловидно-небный отдел - располагается в одноименной ямке (медиально от m.pterygoideus lateralis)

Верхнечелюстная артерия: основные ветви Челюстной отдел: 4 нижняя альвеолярная (4), 4 средняя менингеальная артерии (3); Крыловидный отдел: 4 ветви к жевательным мышцам (5-7); Крыловидно-небный отдел: 4 задняя верхняя альвеолярная артерия (9); 4 подглазничная (10), 4 нисходящая небная (12), 4 клиновидно-небная артерии (11)

Внутренняя сонная артерия 4 У места начала имеет расширение - сонный синус (в его стенке находится большое количество барорецепторов) 4 обеспечивает кровью большую часть головного мозга и орган зрения; 4 заходит в полость черепа через сонный канал; 4 образует S-образный изгиб (демпфер); 4 проходит через пещеристый синус; 4 участвует в образовании артериального (виллизиева) круга большого мозга 1 - внутренняя сонная артерия; 2 - наружное отверстие сонного канала 3 - рваное отверстие 4 - пещеристый синус 5 - глазная артерия

Артериальный круг большого мозга (виллизиев круг) 1 - a.cerebri anterior; 2- a.communicans anterior; 3 - a.carotis interna ; 4 - a.communicans posterior; 5 - a.cerebri posterior; 6 - a.basilaris; 7 - a.vertebralis

Артериальные анастомозы в области головы Межсистемные анастомозы: 4 Область медиального угла глаза (ветви глазной и лицевой артерии); 4 Область лба (ветви глазной и поверхностной височной артерии); Внутрисистемные анастомозы: 4 область нижней губы; 4 область подглазничного отверстия; 4 область лба

Вены головы и шеи: общая характеристика 4 Входят в бассейн верхней полой вены; 4 Не имеют клапанов; 4 Магистральными сосудами являются внутренняя, наружная и передняя яремные вены (самой крупной из них является внутренняя яремная вена); 4 Внутренняя яремная вена собирает кровь из полости черепа (начинается от от краев яремного отверстия), от глубоких структур головы и шеи, а также в нее впадают наружная и передняя яремные вены; 4 Большинство притоков яремных вен имеют такое же название, как артерии (ветви наружной сонной артерии), которые они сопровождают (язычная, лицевая, верхняя щитовидная, поверхностные височные, верхнечелюстные, затылочная вены). Исключение: занижнечелюстная вена

Вены головы и шеи: общая характеристика 4 Занижнечелюстная вена формируется из крыловидного сплетения, расположенного в подвисочной ямке; ее передняя ветвь сливается с лицевой веной и впадает во внутреннюю яремную вену, а задняя ветвь вместе с задними ушными венами формирует наружную яремную вену; 4 Передняя яремная вена начинается на уровне подъязычной кости и в нижнем отделе шее впадает во внутреннюю яремную вену; 4 Кроме крыловидного сплетения, вены образуют непарное щитовидное и глоточное сплетения; 4 Наличие анастомозов между венозными сосудами, лежащими внутри черепа и на поверхности головы (в области медиального угла глаза и крыловидного сплетения) 4 NB! Венозные анастомозы - потенциальный путь распространения инфекции в полость черепа

Синусы твердой оболочки головного мозга 4 Формируются в результате расщепления твердой оболочки головного мозга на две пластинки 4 Стенки синусов туго натянуты и не спадаются; 4 Являются каналами для оттока крови от мозга во внутреннюю яремную вену; 4 В синусы также поступает спинномозговая жидкость; 4 Связь с наружными венами головы осуществляется за счет эмиссарных и диплоических вен 2- верхний сагиттальный синус 8 - прямой синус; 9 - поперечный синус 15 - пещеристый синус; 17 - внутренняя сонная артерия

Общая сонная артерия является главным магистральным сосудом, расположенным на шее и снабжающим кровью как поверхностные ткани лица и черепа, так и осуществляющим кровоснабжение головного мозга.

Общая сонная артерия вместе с блуждающим нервом и внутренней яремной веной в нижней половине шеи проецируется в грудино-ключично-сосцевидной области. Несколько ниже уровня верхнего края щитовидного хряща артерия выходит из-под переднего края мышцы и делится па внутреннюю и наружную сонную артерии. Бифуркация артерии находится, как правило, на уровне вырезки щитовидного хряща и проецируется, равно как и начинающиеся здесь внутренняя и наружная артерии, в сонном треугольнике шеи. В пределах этого треугольника наиболее доступна для обнажения как общая сонная артерия, так и обе ее ветви.

Классическая проекционная линия общей сонной артерии проводится через точки, верхняя из которых расположена на середине расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка, нижняя - слева соответствует грудино-ключичному суставу, справа находится на 0.5 см кнаружи от грудино-ключичного сустава. Различия в положении нижней точки проекционной линии объясняются тем, что правая общая сонная артерия отходит от плечеголовного ствола, а левая - непосредственно от аорты.

Проведенная таким образом проекционная линия не во всех случаях совпадает с фактическим положением артерии и не удовлетворяет требованиям хирургов. Специальные исследования показали, что топография артерии, а, следовательно, и ее проекционная линия, отличается выраженной индивидуальной изменчивостью. При этом были выявлены и сравнительно четкие корреляции с формой шеи. Так, при короткой и толстой шее нижние точки проекционных линий (как справа, так и слева) находятся на 0.5 см медиальнее грудино-ключичного сустава, а верхние точки - на 0.5 см кпереди углов нижней челюсти. В то же время при длинной и тонкой шее можно выделить проекционную зону общей сонной артерии в форме вытянутого прямоугольника. Как справа, так и слева нижней границей этой зоны является линия, проведенная между грудино-ключичным суставом и точкой, расположенной на 0.5 см латеральное от него, верхней границей - линия, соединяющая верхушку сосцевидного отростка с точкой, находящейся на 1 см кзади от угла нижней челюсти. Боковые границы соединяют попарно верхние и нижние точки. Проекционная зона артерии, таким образом, «наслаивается» на переднюю половину ширины грудино-ключично-сосцевидной мышцы под небольшим углом к направлению ее волокон.

При «типичной» (наиболее часто встречающейся) форме шеи (60%) для обнажения общей сонной артерии необходимо использовать «классические» проекционные линии.

В пределах сонного треугольника находится бифуркация общей сонной артерии. Она может располагаться: в 48% случаев - на уровне верхнего края щитовидного хряща, в 40% - на уровне подъязычной кости и в 12% случаев - на уровне середины щитовидного хряща. При короткой и широкой шее уровень деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю часто находится выше верхнего края щитовидного хряща, а при длинной и узкой шее - ниже. Положение внутренней сонной артерии относительно наружной различно: сзади и латерально - 68%, сзади – 24.2%, сзади и медиально – 5.78%, медиально – 5.8%, латерально – 0.52%.