Половая функция и размножение. Половая функция человека

Половая система -- это комплекс органов размножения, выполняющих также сексуальную функцию и определяющих половые признаки мужчин и женщин.

Раз­личают:

• внутренние половые органы ;
• наружные половые органы ;

Мужские половые органы.

У мужчи н к внутренним половым органам относятся две семенные железы (яички) и их придатки.

Яички расположенные в правой и левой половине мошонки. Их функция заключается в выработке семенных телец (сперматозоидов). Сперматазоиды -- это мужские гаметы, имеющие подвижный хвостик, благодаря которому продвигаются через женские половые пути навстречу яйцеклетке.

Отходящий от каждого яичка семявыносящий проток поднимается в составе семенного канатика из мошонки, прохо­дит через паховый канал в брюшную полость и спускается в малый таз под основание мочевого пузыря. Здесь в каждый из семявыносящих протоков от­крывается проток семенного пузырька, также пред­ставляющий парную железу, расположенную в ма­лом тазу под основанием мочевого пузыря. Она вырабатывает жидкую белковую часть семени, а также гормоны андрогены -- тесторен и в небольшом количестве эстроген и прогестерон.

После соединения с протоком семенного пузыря семявыносящий проток называется семявыбрасывающим; он пронизывает тело предстательной железы, расположенной под мочевым пузырем, и открывается устьем в начальном отделе мочеиспускательного ка­нала по сторонам так называемого семенного бугорка.
Предстательная железа -- вспомогательный половой орган. Многочисленные мелкие протоки предстательной же­лезы открываются рядом с каждым из устьев семявыбрасывающего протока. Роль секрета предста­тельной железы заключается в стимулировании движений семенных телец и создании оптимальных условий их жизнедеятельности.

К наружным половым органам относится поло­вой член и мошонка.

Половой член -- это орган совокупления, который состоит корня, тела и головки .
Половой член состоит из трех пещеристых тел, каждое из которых представляет густую сеть вен; в одном из них, заканчивающем­ся головкой чле­на, покрытой крайней плотью, проходитмо­чеиспускательный ка­нал. Наполнение пе­щеристых тел кровью при одновременном прекращении оттока ее особым мышечным механизмом вызывает выпрямление и за­твердение (эрекцию) полового члена во время совокупления.

В корне полового члена располагаются еще две мелкие образования, так называемые куперовы (бульбоуретральные) железы, которые открываются в заднюю часть мочеиспускательного канала. Они выделяют секрет, который примешивается к семенной жидкости, разбавляя сперму и защищая уретру от раздражения.

Мошонка представляет собой кожно-мышечную оболочку, где располагаются яички. Она выполняет защитную функцию.

Женские половые органы.

У женщин к внутренним половым органам относятся яичники, фаллопиевы трубы, матка и влагалище.

Яичники -- это парные половые железы, которые вырабатывают яйцеклет­ки, из которых после оплодотворения развивается плод. Он также производит женский гормон эстрадиол и в небольших количествах мужской половой гормон -- тестостерон. Яичники располагаются в малом тазу, где они укреплены с каждой стороны матки на ее широких связках.

Матка представля­ет полый мышечный орган, расположен­ный в середине мало­го таза между прямой кишкой (сзади) и мо­чевым пузырем (спе­реди).

От углов мат­ки в стороны идут яйцеводы, или ма­точные (фаллопиевы) трубы ; широким кон­цом - воронкой - они открываются в полость брюшины в непосредственном со­седстве с яичником. Выделяющаяся в каждый менструальный период на его поверхность из зародышевого эпителия яичника яйцеклетка поступает в маточную трубу и, передвигаемая колебанием ресничек эпителия слизистой оболочки трубы, попадает в полость матки. В случае опло­дотворения яйцеклетки семенным тельцем, что обычно происходит в маточной трубе, яйцеклет­ка внедряется в слизистую оболочку матки, где и развивается в течение беременности.
Нижняя часть шейки матки открывается наружным отверстием в верхнюю часть влагалища - мышечный канал , выстланный слизистой оболочкой и служащий органом совокупления .

Наружные половые органы женщины составляют преддверие, малые и большие половые губы, клитор, бартолиниевы и молочные железы.

Влагалище открывается в половой щели преддверием, окаймленным двумя парами кожных складок: внутренними - малыми губами и наружными - большими губами. В основании малых губ с каждой стороны находятся пещеристые тела, наполняемые кровью.
Под задним концом пещеристых тел расположены парные железы (бартолиниевы), выделяющие секрет увлажняющий слизистую оболочку малых губ и преддверия. Малые губы образуют спереди складку, охватывающую женский половой член - клитор. В преддверии влагалища открывается отверстие мочеиспускательного канала.
Молочные железы определяют вторичные половые признаки женщин и вырабатывают молоко в послеродовой период.

Половая жизнь людей является одним из важнейших элементов, которые закрепляют мужчину и женщину в браке. Древнегреческий ученый Платон в своем произведении «Пир» выдвигал такую версию того, почему люди так любят целоваться. Изначально люди представляли собой шар, у которого было по 4 руки и ноги и 2 головы – мужская и женская. Их называли андрогинами . Это существо было некрасиво и очень высокомерно, не хотело почитать богов, и в наказание Зевс разделил его на 2 половинки – мужскую и женскую. И только в результате поцелуя 2 половинки одного человека соединяются вновь, пытаясь превратиться в единое целое и исцелить человеческую природу. И, кроме того, поцелуй стал приносить огромное удовольствие, о чем Зевс и не предполагал.

В словаре Владимира Даля поцелуй описывается как «однократное приложение уст в знак любви, симпатии, дружбы и т.д. к устам, руке или щеке другого человека».

Современные ученые утверждают, что во время поцелуя происходят значительные изменения в крови и головном мозге. Страстные поцелуи способны значительно усиливать сердцебиение, что приводит к улучшению кровообращения и ускорению обмена веществ, а при каждом поцелуе сгорает до 12 калорий. При регулярных поцелуях клетки мозга лучше насыщаются кислородом, что ведет к улучшению памяти, сосредоточенности и концентрации внимания. При поцелуях выделяются , которые способствуют выбросу в кровь гормона счастья – эндорфина , благодаря чему у человека улучшается настроение.

С медицинской точки зрения выделяются 2 типа поцелуев – поцелуй «закрытым» ртом (социальный поцелуй ), когда контакт происходит с закрытыми губами человека, и «французский» поцелуй , когда контакт происходит с открытым ртом и проникновением языка в рот другого человека. Именно во время «французского» поцелуя партнеру передается до 9 миллиграмм воды, 0,7 миллиграмм жидкости и до 280 самых разнообразных бактерий от партнера. В этом случае может передаваться вирус , стрептококковые инфекции, вызывающие , а также бактерии Helicobacter pylori , которые приводят к гастритам, и т.д.

Однако благодаря поцелуям в организме человека выделяется большое количество нейропептидов , которые уничтожают все опасные бактерии, и способствуют укреплению иммунитета. В среднем человек за всю жизнь целуется примерно 2 недели, и ученые советуют целоваться часто, но не долго.

Не менее важной составляющей психологического и физического здоровья человека являются половые отношения , которые являются одним из звеньев нормальной жизнедеятельности организма. Единых норм половая жизнь не имеет, и ее интенсивность и продолжительность различна у каждого человека и зависит от многих факторов, таких как конституция тела человека, его образ жизни.

Общеизвестно, что люди, имеющие регулярные занятия сексом, живут дольше, выглядят лучше и более успешны в делах. Регулярные сексуальные отношения позитивно влияют на работу сердца и легких, кровообращение и снабжение кислородом внутренних органов. А занятие сексом 2 раза в неделю почти на треть повышают содержание в крови и активизируют иммунитет. У женщин, которые регулярно занимаются сексом, уменьшаются и улучшается состояние кожи. А у мужчин, ведущих регулярную половую жизнь, сокращается риск заболеваний аденомой простаты .

А во время сексуальных отношений в организме вырабатывается огромное количество гормонов и фенилэтиламина , которые называют гормонами «хорошего настроения», в результате чего улучшается деятельность желез внутренней секреции и нормализуется .

Естественно, поцелуи и занятия сексом не могут сделать человека абсолютно счастливым и здоровым, не менее важна любовь и ее проявление – нежность, прикосновения, комплименты, а также доверие и взаимопонимание. Гармоничные половые отношения улучшают качество жизни человека, оптимизируют его эмоциональное состояние и способствуют длительной активной и полноценной жизни.

Период угасание половой функции у мужчины

Клинические проявления нарушений половой функции у мужчин можно сгруппировать в пять под­групп:

I. Усиление или ослабление либидо.

И. Нарушение эректильной функции - импотенция.

III. Нарушения эякуляторной функции: преждевремен­ная эякуляция, ретроградная эякуляция, отсутствие эякуляции.

IV. Отсутствие оргазма.

V. Нарушение детумесценции.

У женщин клинические проявления половой дисфунк­ции можно разделить на три группы:

I. Усиление или ослабление полового влечения (анало­гично патологии либидо у мужчин).

И. Нарушение фазы полового возбуждения: отсутствие секреции транссудата стенками влагалища, недоста­точное кровенаполнение половых губ.

III. Аноргазмия - отсутствие оргазма при сохранности нормального полового возбуждения.

В возрасте 50-60 лет 10 %. мужчин страдают импотен­цией, после 80 лет их число составляет около 80%.

Нарушение полового влечения (либидо)

Снижение либидо может встречаться при неврологиче­ских заболеваниях (опухоли спинного мозга, рассеянный склероз, сухотка спинного мозга), эндокринных заболе­ваниях (нарушения функций гипофиза, синдром Ши- хена, болезнь Симмондса, гиперпитуитаризм, синдром персистирующей лактореи и аменореи, акромегалии; нарушения функций надпочечников: болезнь Иценко - Кушинга, синдром Кушинга, болезнь Аддисона; заболе­вания шитовидной железы; нарушения функций муж­ских половых желез - гипогонадизм; нарушения функ­ций яичников; синдром Штейна - Левенталя; сахарный абет; андрогенная недостаточность периферического и центрального генеза); при психических заболеваниях (депрессивная фаза маниакально-депрессивного психоза, шизофрения, тревожно-фобический невротический син­дром); при врожденной патологии полового развития, соматических заболеваниях и лихорадочных состояниях, при длительном применении психотропных, в частности противосудорожных, препаратов.

Усиление либидо возможно при эндокринной патоло­гии (синдром гипермускулярной липодистрофии, синд­ром гипоталамической гиперсексуальности, гипертиреоз, начальные этапы гигантизма, акромегалии), не слишком тяжелых формах туберкулеза, маниакальной фазе МДП.

Импотенция

Нарушение эректильной функции - импотенция - встречается при следующих состояниях:

а) психогенных нарушениях;

б) неврологических расстройствах - поражении голов­ного и спинного мозга, идиопатической ортостатиче­ской гипотензии (в 95 % всех случаев), ПВН (в 95%);

в) соматических заболеваниях с поражением перифери­ческих афферентных и эфферентных вегетативных нервов: полиневропатии при амилоидозе, алкоголиз­ме, множественной миеломе, порфирии, уремии, от­равлениях мышьяком; повреждениях нервов при об­ширных тазовых операциях (удаление предстатель­ной железы, операции на прямой и сигмовидной кишках, на брюшной аорте);

г) эндокринной патологии (сахарный диабет, гиперпро- лактинемия, гипогонадизм, тестикулярная недоста­точность);

д) сосудистой патологии (синдром Лериша, синдром «обкрадывания» тазовых сосудов, ишемическая бо­лезнь сердца, артериальная гипертензия, атероскле­роз периферических сосудов);

е) длительном применении фармакологических препа­ратов, антигистаминных, гипотензивных средств, ан­тидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов (седуксен, элениум); противосудорожных препаратов.

Нарушение эякуляторной функции

Преждевременная эякуляция может быть психогенного характера, а также развиться при простатитах (иници­альные стадии), частичном поражении спинного мозга по поперечнику. Ретроградная эякуляция встречается у больных с диабетической вегетативной полиневропа­тией, после операции на шейке мочевого пузыря. Задер­жка, отсутствие эякуляции возможны при поражениях спинного мозга с проводниковыми расстройствами, дли­тельном употреблении препаратов типа гуанетидина, фентоламина, при атонических формах простатитов.

Отсутствие оргазма

Отсутствие оргазма при нормальном либидо и сохранен­ной эректильной функции, как правило, встречается при психических заболеваниях.

Нарушение детумесценции

Нарушение связано, как правило, с приапизмом (дли­тельная эрекция), возникающим за счет тромбоза пеще­ристых тел полового члена и встречающимся при трав­мах, полицетемии, лейкозе, травмах спинного мозга, заболеваниях, характеризующихся склонностью к тром­бозу. Приализм не связан с усилением либидо или ги­персексуальностью.

Нарушение либидо у женщин встречается в тех же случаях, что и у мужчин (см. выше). У женщин половая дисфункция нейрогенной природы выявляется гораздо реже, чем у мужчин. Считают, что даже если у женщи­ны и констатируется нарушение половой функции ней­рогенного характера, то оно редко доставляет ей беспо­койство. Поэтому в дальнейшем будут рассматриваться нарушения половой функции у мужчин. Наиболее часто встречающимся нарушением является импотенция. К тому же подозревание или признание самим больным этого нарушения является достаточно сильным стрессо­генным фактором.

Таким образом, определение природы половой дисфун­кции, в частности импотенции, является принципиально важным в отношении прогноза и лечения.

Клиника нарушений половой функции в зависимости от уровня поражения нерв­ной системы. Нередко при заболеваниях мозга в числе первых клинических проявлений обнаруживают половые расстройства. Как правило, это те заболевания, которые протекают с поражением гипоталамической об­ласти и лимбико-ретикулярной системы, реже лобных долей, подкорковых ганглиев, парацентральной области. Как известно, в этих образованиях заложены структуры, входящие в систему сексуальных регуляторных нервных и нейрогуморальных механизмов. Форма нарушения по­ловой функции зависит не от характера патологического процесса, а главным образом от его топики и распрост­раненности.

При многоочаговых поражениях головного и спинного мозга типа рассеянного энцефаломиелита и рассеянного склероза нарушения половой функции возникают наря­ду с расстройствами функции тазовых органов. Как у мужчин, так и у женщин стадии императивных позывов на мочеиспускание обычно соответствует укорочение времени полового акта, а стадии задержек мочеиспуска­ния соответствует синдром ослабления эрекционной фа­зы. Клиническая картина патогенетически согласуется с поражением проводящих путей в спинном мозге, веге­тативных центров и расстройством нейрогуморального звена. Более чем у 70 % больных наблюдается снижение 17-КС и 17-ОКС в суточной моче.

Поражение гипоталамической области мозга сопряже­но с нарушениями функционирования надсегментарных вегетативных аппаратов, нейросекреторных ядер и дру­гих структур, входящих в лимбико-ретикулярную сис­тему. Сексуальные расстройства при этой локализации часто возникают на фоне более или менее выраженных вегетативных и эмоциональных расстройств и функцио­нальных нарушений со стороны гипоталамо-гипофизар- но-гонадо-надпочечникового комплекса. В начальных стадиях процесса нарушение либидо развивается чаще на фоне эмоциональных и обменно-эндокринных рас­стройств, нарушение эрекционной функции - чаще на фоне вегетативных расстройств вагоинсулярного типа, нарушение эякуляционной функции и оргазма - на фо­не расстройств симпатоадреналового типа. При очаговых процессах на уровне гипоталамуса (опухоли III желудоч­ка и краниофарингиомы) половое расстройство входит в структуру астении в форме ослабления полового интере­са и выраженного снижения сексуальной потребности. Наряду с прогрессированием очаговых симптомов (ги- персомния, катаплексия, гипертермия и т.д.) нарастает и расстройство половой функции - присоединяется сла­бость эрекции и запаздывание семяизвержения.

При локализации очагового процесса на уровне гип­покампа (опухоли медиобазальных отделов височной и височно-лобной области) в начальную ирритативную фа­зу может быть усиление либидо и эрекции. Однако эта фаза может быть очень короткой или даже практически незамеченной. К периоду появления аффектов обычно развивается значительное ослабление всех фаз полового цикла или полное половое бессилие.

Очаговые процессы на уровне лимбической извилины (в парасагиттально-конвекситальной области) характери­зуются неврологической симптоматикой, сходной с по­ражением гиппокампа. Половое расстройство выявляет­ся довольно рано в форме ослабления полового влечения и желания с ослаблением эрекционной фазы.

Существуют и другие механизмы нарушения половой функции при поражении лимбико-ретикулярной систе­мы. Так, у многих больных обнаруживается поражение адреналового звена симпатоадреналовой системы, что ве­дет к угнетению гонадной функции. Выраженные рас­стройства мнестических функций (более чем в 70%) обусловливают значительное ослабление восприятия ус- ловно-рефлекторных сексуальных стимулов.

Очаговые поражения в области задней черепной ямки обычно протекают с прогрессирующим ослаблением эрекционной фазы. Связано это большей частью с вли­янием на эрготропные вегетативные механизмы задне­медиальных отделов гипоталамуса.

Процессы в области передней черепной ямки приводят к раннему ослаблению полового влечения и специфиче­ских ощущений, что, несомненно, связано с особой ролью вентромедиальных отделов лобных долей и дор- сомедиальных частей хвостатых ядер в формировании эмоциональных сексуальных эфферентаций и афферент­ного интеграла полового удовольствия.

Среди сосудистых поражений головного мозга как ос­новы половых расстройств наибольшего внимания заслу­живают очаговые процессы при инсультах. Инсульт, протекающий с отеком вещества мозга, является силь­ным стрессом, резко стимулирующим андрогенную и глкжокортикоидную функцию надпочечников и веду­щим к еще большему истощению их, что является одной из причин нарушений половой функции. Последние не­сравненно чаще (5:1) встречаются при поражениях пра­вого полушария у правшей в связи со значительным ослаблением сигнальных эмоциональных сексуальных впечатлений и стойкой анозогнозией в картине «синдро­ма невнимания». В результате наблюдаются почти пол­ное угасание сексуальных стимулов и резкое ослабление безусловно-рефлекторных, теряется эмоциональная сек­суальная установка. Нарушение половой функции раз­вивается в форме резкого ослабления или отсутствия либидо и ослабления последующих фаз полового цикла. При левополушарных поражениях ослабляются лишь условно-рефлекторный компонент либидо и эрекционная фаза. Однако при левополушарных - интеллектуальная переоценка отношений к половой жизни ведет к созна­тельному ограничению половых связей.

Повреждение спинного мозга выше спинальных цент­ров эрекции и эякуляции приводит к нарушению пси­хогенной фазы эрекции, не нарушая самого эрекцион- ного рефлекса. Даже при травматических поперечных поражениях спинного мозга у большинства больных со­храняются эрекционный и эякуляционный рефлексы. Такого рода частичное нарушение половой функции встречается при рассеянном склерозе, боковом амиотро­фическом склерозе, спинной сухотке. Расстройства по­тенции могут быть ранним признаком опухоли спинного мозга. При двусторонней перерезке спинного мозга на­ряду с половыми расстройствами отмечаются также на­рушения мочеиспускания и соответствующая неврологи­ческая симптоматика.

Симметричное двустороннее тотальное нарушение сак­рального парасимпатического центра эрекции (вследст­вие опухоли или сосудистого поражения) приводит к полной импотенции. При этом всегда отмечаются рас­стройства мочеиспускания и дефекации, а неврологиче­ские знаки указывают на поражение конуса или эпико­нуса спинного мозга. При частичном поражении дис­тального отдела спинного мозга, например после трав­мы, может отсутствовать эрекционный рефлекс, в то время как психогенная эрекция будет сохранена.

Двустороннее поражение крестцовых корешков или тазовых нервов приводит к импотенции. Это может про­изойти после травмы или опухоли конского хвоста (со­провождается расстройствами мочеиспускания и нару­шениями чувствительности в аногенитальной зоне).

Повреждение симпатических нервов на уровне ниж­негрудного и верхнепоясничного отделов паравертеб- ральной симпатической цепочки или постганглионарных эфферентных симпатических волокон может привести к нарушению половой функции только в случае двусто­ронней локализации патологического процесса. В основ­ном это проявляется нарушением эякуляторного меха­низма. В норме антероградное продвижение семени обес­печивается закрытием в момент эякуляции внутреннего сфинктера мочевого пузыря под влиянием симпатиче­ской нервной системы. При симпатическом поражении оргазм не сопровождается выбросом эякулята, так как сперма попадает в мочевой пузырь. Такое нарушение получило название ретроградной эякуляции. Диагноз подтверждается отсутствием сперматозоидов при иссле­довании эякулята. И, наоборот, в большом количестве живые сперматозоиды обнаруживаются в моче после коитуса. Ретроградная эякуляция может стать причиной бесплодия у мужчин. В дифференциальной диагностике необходимо исключать воспалительные процессы, трав­му, прием лекарств (гуанетидин, тиоридазин, фенокси- бензамин).

Достаточно часто симпатические и парасимпатические эфферентные нервы повреждаются при ряде невропатий. Так, например, при диабетической вегетативной невро­патии импотенция констатируется в 40-60% случаев. Встречается также при амилоидозе, синдроме Шая - Дрейджера, острой пандизавтономии, отравлениях мышьяком, множественной миеломе, синдроме Гийе- на - Барре, уремической невропатии. При прогрессиру­ющей идиопатической вегетативной недостаточности им­потенция вследствие поражения вегетативных эфферен­тов встречается в 95 % случаев.

Дифференциальный диагноз. В клинической практике принята классификация импотенции, основан­ная на предполагаемых патофизиологических механиз­мах заболевания.

Причины импотенции могут быть органические и пси­хологические. Органические: сосудистые, неврологиче­ские, эндокринные, механические; психологические: первичные, вторичные. В 90% случаев импотенция вы­звана психологическими причинами.

Вместе с тем в ряде работ приводятся данные о том, что у 50 % обследованных больных импотенцией обна­руживается органическая патология. Импотенцию счи­тают органической, если неспособность больного к эрек­циям и их сохранению не связана с психогенными на­рушениями. Нарушение половой функции органическо­го происхождения чаще встречается у мужчин.

Импотенция сосудистого происхождения

Из органических нарушений сосудистая патология - наиболее вероятная причина импотенции. Подчревно-ка- вернозная система, снабжающая кровью половой член, обладает уникальной способностью резко увеличивать кровоток в ответ на стимуляцию тазовых внутренност­ных нервов. Степень поражения артериального русла может быть различной, соответственно разной может быть и степень увеличения кровотока при половой сти­муляции, что приводит к колебаниям давления в пеще­ристых телах. Так, например, полное отсутствие эрек­ций может указывать на серьезную сосудистую патоло­гию, а относительно хорошие эрекции в покое, которые исчезают при коитальных функциях, могут быть прояв­лением менее тяжелого заболевания сосудов. Во втором случае импотенция может объясняться тазовым синдро­мом обкрадывания, вызванным перераспределением кро­вотока в тазовых сосудах из-за окклюзий во внутренней половой артерии. К клиническим симптомам синдрома Лериша (окклюзия на уровне бифуркации подвздошных артерий) относятся перемежающаяся хромота, атрофия мышц нижних конечностей, бледность кожных покро­вов, а также неспособность к эрекциям. Импотенция сосудистого генеза чаще всего встречается у больных, имеющих в анамнезе курение, артериальную гипертен­зию, сахарный диабет, заболевания периферических со­судов, ишемическую болезнь сердца или недостаточность мозгового кровообращения. Угасание эректильной фун­кции может быть постепенным и наблюдается, как пра­вило, в возрасте 60-70 лет. Оно проявляется более ре­дкими половыми сношениями, нормальным или преж­девременным семяизвержением, неполноценными эрек­циями в ответ на половую стимуляцию, недостаточно качественными утренними эрекциями, неспособностью к интроекции и сохранению эрекций до эякуляции. Не­редко такие больные принимают гипотензивные препа­раты, которые, по-видимому, еще больше способствуют нарушению эректильной функции. В диагностике импо­тенции сосудистой этиологии помогают пальпация и аус­культация кровеносных сосудов, допплеровская эхогра­фия артерий полового члена, селективная артериогра- фия, плетизмография и радиоизотопное исследование кровотока в тазовых артериях.

Неврогенная импотенция

В популяции больных с импотенцией примерно у 10 % эта патология обусловлена неврологическими фактора­ми. На потенцию влияют неврологические расстройства при алкоголизме, диабете, состояниях после радикаль­ных операций на органах таза; при инфекциях спинного мозга, опухолях и травмах, сирингомиелии, дегенера­ции межпозвоночных дисков, поперечном миелите, рас­сеянном склерозе, а также при опухолях и травмах головного мозга и церебральной недостаточности. Во всех этих случаях импотенция обусловлена поражением вегетативных центров спинного мозга и вегетативных периферических нервов.

У всех больных с импотенцией необходимо исследо­вать чувствительность, в частности, полового члена и наружных половых органов (при диабете, алкоголизме или уремической невропатии с поражением срамного нерва она снижена), а также тщательно изучить невро­логический статус. Необходимо учитывать наличие бо­лей в спине, расстройства стула и мочеиспускания, ко­торые могут сопровождать патологию крестцового отдела спинного мозга или конского хвоста.

Полная неспособ­ность к эрекциям свидетельствует о полном поврежде­нии крестцовых отделов спинного мозга. Причинами отсутствия способности сохранить эрекцию до заверше­ния полового акта могут быть невропатия с поражением срамного нерва, частичное повреждение подкрестцовых отделов спинного мозга, патология головного мозга.

В диагностике неврогенной природы импотенции ис­пользуются некоторые параклинические методы иссле­дования:

1. Определение порога чувствительности полового члена к вибрации. Эта процедура производится с помощью биотезиометра - специального прибора для количе­ственной оценки вибрационной чувствительности. Отклонения в чувствительности к вибрации - ран­нее проявление периферической невропатии.

2. Электромиография мышц промежности. С помощью стерильного концентрического игольчатого электро­да, введенного в луковично-губчатую мышцу, запи­сывают электромиограммы мышц промежности в по­кое и при сокращении. При нарушении функции срамного нерва отмечается характерная электромио- графическая картина повышения мышечной актив­ности в покое.

3. Определение рефрактерности крестцовых нервов. Го­ловку или тело полового члена подвергают электри­ческой стимуляции, а вызванные рефлекторные со­кращения мышц промежности регистрируют элект- ромиографически. Нейрофизиологические данные о рефлексах луковично-губчатых мышц могут быть ис­пользованы для объективной оценки крестцовых сег­ментов 5ц, 5щ, -Йу при подозрении на заболевание крестцового отдела спинного мозга.

4. Соматосенсорные вызванные потенциалы дорсально­го нерва полового члена. Во время этой процедуры правая и левая части тела полового члена подверга­ются периодической стимуляции. Вызванные потен­циалы регистрируются над крестцовым отделом спинного мозга, а также в коре головного мозга. Благодаря этому методу удается дать оценку состоя­ния таламокортикального синапса, определить время периферического и центрального проведения. Нару­шения периодов латентности могут указывать на ме­стное повреждение верхнего моторного нейрона и нарушение надкрестцового афферентного пути.

5. Исследование вызванных кожных симпатических по­тенциалов с поверхности наружных половых орга­нов. Во время периодической стимуляции в области запястья одной руки вызванные симпатические потенциалы (кожно-гальванические двухфазные реакции) регистрируются с определенного кожного участка (полового члена, промежности). Удлинение латентных периодов будет свидетельствовать о заин­тересованности симпатических периферических эфферентных волокон.

6. Ночное мониторирование эрекций. В норме у здоро­вых людей эрекции возникают в фазе быстрого сна, что отмечается также у больных с психогенной им­потенцией. При органической импотенции (нейроген­ной, эндокринной, сосудистой) регистрируются не­полноценные эрекции или они вовсе отсутствуют. Иногда целесообразно провести психологическое об­следование больного. Это показано в случаях, когда данные анамнеза наталкивают на мысль о «ситуаци­онной» импотенции; если больной ранее перенес пси­хические расстройства; если налицо нарушения пси­хики типа депрессии, тревоги, враждебности, чувст­ва вины или стыда.

Импотенция эндокринного происхождения

Аномалии оси гипоталамус - гипофиз - гонады или других эндокринных систем могут отражаться на спо­собности к эрекциям и их поддержанию. Патофизиоло­гический механизм этого вида импотенции не изучен. В настоящее время неясно, каким образом патология эндокринной системы влияет на поступление крови в пещеристые тела или на местное перераспределение кро­вотока. В то же время центральный механизм контроля либидо безусловно определяется эндокринными факто­рами.

К причинам импотенции эндокринного генеза относят и повышение содержания эндогенных эстрогенов. Неко­торые заболевания, например цирроз печени, сопровож­даются нарушениями обмена эстрогенов, что нужно учи­тывать при оценке половой функции. Прием эстрогенов в терапевтических целях, например по поводу рака предстательной железы, может вызвать понижение ли­бидо. По выраженности вторичных половых признаков можно судить об уровне андрогенной стимуляции. На­личие или отсутствие гинекомастии позволяет судить о степени эстрогенной стимуляции. Минимальный объем эндокринологического обследования больных импотен­цией должен включать измерение концентрации в плаз­ме тестостерона, лютеинизирующего гормона и пролак­тина. Эти исследования нужно проводить всем больным импотенцией, в особенности тем, которые отмечают сни­жение либидо. Более полный объем оценки возможных нарушений включает определение содержания всех функций гонадотропинов, тестостерона и эстрадиола; определение уровня 17-кетостероидов, свободного корти­зола и креатинина; компьютерную томографию турецко­го седла и исследование полей зрения; пробу со стиму­ляцией человеческим хорионическим гонадотропином и определение высвобождения гонадотропинов под влия­нием рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона.

Импотенция механической природы

К механическим факторам, приводящим к развитию импотенции, относят частичную или полную пенэкто- мию, такие врожденные дефекты полового члена, как эписпадия и микрофалия.

Отличительными признаками половой дисфункции механического генеза являются непосредственная связь с наличием дефекта половых органов, восстановление функции после устранения механической причины, ин- тактность нервной системы, часто врожденный характер патологии.

Импотенция, вызванная психологическими причинами

Первопричиной импотенции могут быть психологиче­ские факторы. Больные с импотенцией, вызванной пер­вично психологическими причинами, как правило, мо­лоды (до 40 лет) и отмечают внезапное появление забо­левания, которое связывают с вполне определенным слу­чаем. Иногда у них наблюдается «ситуационная» импо­тенция, т. е. неспособность к половому акту в определен­ных условиях. Для дифференциальной диагностики с органической импотенцией используется метод ночного мониторирования эрекций (см. выше).

Таким образом, суммируя вышеизложенные данные, можно сформулировать основные положения дифферен­циального диагноза наиболее частого страдания - импо­тенции.

Психогенная", острое начало, периодичность проявле­ния, сохранение ночных и утренних эрекций, расстрой­ства либидо и эякуляции, сохранность эрекций в фазе быстрого сна (по данным мониторинга).

Эндокринная: снижение либидо, положительные

эндокринные скрининг-тесты (тестостерон, лютеинизи- рующий гормон, пролактин), признаки эндокринологи­ческих синдромов и заболеваний.

Сосудистая: постепенное угасание способности к эрек­циям, сохранение либидо, признаки общего атероскле­роза, нарушение кровообращения по данным ультразву­ковой допплерографии сосудов половых органов и тазо­вых артерий; снижение пульсации бедренной артерии.

Нейрогенная (после исключения вышеуказанных со­стояний): постепенное начало с прогрессированием до развития полной импотенции в течение 0,5-2 лет; от­сутствие утренних и ночных эрекций, сохранение либи­до; сочетание с ретроградной эякуляцией и полиневро- патическим синдромом; отсутствие эрекций в фазу быс­трого сна при ночном мониторировании.

Считается, что при помощи этих критериев в 66% случаев удается отдифференцировать органическую им­потенцию от психогенной.

Анатомия и физиология половой функции Механизмы нервной регуляции представляются весьма сложными в связи с особой зависимостью их от разно­образных влияний внешней среды, опосредованных со­циальными факторами. Однако при всей их сложности они осуществляются на основе общих принципов ре­флекторной деятельности. Материальным субстратом яв­ляются рецепторы, афферентные пути, половые центры на разных уровнях центральной нервной системы и эф­ферентные проводники к половым органам.

Вопрос о локализации половых центров в мозге имеет особое значение для понимания механизмов регуляции

13-4797 половой функции, этиологии и патогенеза половых рас­стройств, а также для решения практических вопросов диагностики и лечения.

Эфферентные симпатические волокна, идущие от рос­трального поясничного отдела спинного мозга, иннерви­руют семявыносящие протоки, семенные пузырьки и предстательную железу, проходя через поджелудочковое сплетение. Стимуляция этого сплетения вызывает эяку­ляцию. Центр эякуляции, или половой симпатический центр, располагается в верхнепоясничных сегментах спинного мозга. Центр эрекции, или половой парасим­патический центр, расположен в боковых рогах крест­цовых сегментов 5ц - &1у. Идущие от него парасимпа­тические волокна являются эфферентными вазодилата- торными нервами сосудов полового члена и способствуют возникновению эрекции, вызывая расширение артерий и повышение давления в пещеристых тканях. На своем пути эти волокна прерываются в сплетении предстатель­ной железы. Поперечнополосатые бульбокавернозные и ишиокавернозные мышцы, способствующие выделению семенной жидкости из мочеиспускательного канала, ин­нервируются соматическими срамными нервами (пп. ри- с1епсИ).

У женщин включение преимущественно парасимпа­тических механизмов приводит к половому возбужде­нию - эрекции клитора, губчатого тела уретры, кавер­нозного тела луковицы преддверия, напряжению кавер­нозных мышц и выделению секрета бартолиниевых желез, что характеризует готовность половых органов к совокуплению. Последующее нарастающее возбужде­ние симпатических регуляторных механизмов приводит к возникновению двигательного оргастического комп­лекса.

Из сказанного ясно, что вовлечение в патологический процесс нервов, контролирующих каждую фазу сексу­альной реакции у мужчин и женщин, приводит к нару­шению половой функции.

Ближайшей областью, где осуществляется подкорко­вая регуляция половой функции, является гипоталами- ческая. В настоящее время считается, что в гипоталаму­се дифференцированы симпатические и парасимпатиче­ские клеточные структуры, связанные с широкой сетью многообразных афферентных путей, несущих импульсы из окружающей внешней среды, от рецепторов внутрен­них органов, а также от различных отделов мозга. Име­ются также специальные эфферентные пути (гипотала- мо-спинальные), идущие от гипоталамуса в район водо­провода мозга и затем вдоль центрального канала к боковым рогам спинного мозга.

Наличие специфической симпатической и парасимпа­тической иннервации половых органов не исключает и наличия более сложных ассоциативных вегетативных аппаратов, функционально объединяющих половую дея­тельность с другими органами и системами: сердечно-со­судистой, эндокринной, терморегулирующей и др. Эти аппараты представлены в лимбико-ретикулярной систе­ме мозга. Вся деятельность организма по оптимальному обеспечению половой функции осуществляется благода­ря интегративной деятельности лимбико-ретикулярной системы через ее эрготропные и трофотропные механиз­мы. Эрготропные зоны (мезэнцефалон и задний гипота­ламус) обеспечивают адаптацию к меняющимся средо- вым влияниям, используя преимущественно симпатиче­ские сегментарные аппараты; трофотропные зоны (рин- энцефалон, передний гипоталамус и каудальный отдел ствола) осуществляют восстановление и поддержание по­стоянства внутренней среды организма (гомеостаза), ис­пользуя для этого преимущественно парасимпатические аппараты.

Гипоталамической специфической системой, регулиру­ющей гонадотропную функцию гипофиза, считаются паравентрикулярное и вентромедиаль ное ядра, относя­щиеся к парвоцеллюлярной области серого бугорка. При разрушении серого бугорка наблюдаются нарушение половой функции и атрофия гонад.

Наблюдения над больными с органическими пораже­ниями головного мозга показывают неравнозначность правого и левого полушарий в регуляции половой фун­кции. У больных с обширным поражением доминантно­го полушария развиваются серьезные речевые расстрой­ства и паралич противоположных конечностей, но поло­вая функция или не страдает, или страдает лишь в связи с ослаблением общего (соматического) здоровья. Поражения субдоминантного полушария, даже менее обширные, почти всегда приводят к расстройству поло­вой функции наряду со своеобразными эмоциональными нарушениями и параличом противоположных конечно­стей.

Условно-рефлекторные сексуальные стимулы, без ко­торых невозможно нормальное осуществление половой функции, воспринимаются по преимуществу корой пра­вого полушария. Кора левого полушария осуществляет преимущественно тормозные второсигнальные воздейст­вия на корковые первосигнальные (возбуждающие) сек­суальные впечатления и на подкорковые эмоционально­вегетативные регуляторные механизмы.

Безусловно-рефлекторная регуляция - врожденная; она служит основой для формирования высших услов­но-рефлекторных регуляторных механизмов и в процес­се половой жизни подчинена их влиянию.

Таким образом, нервная регуляция половой функции представляет собой динамическую функциональную систему, объединяющую клеточные структуры разных этажей нервной системы в единый регуляторный меха­низм.

Лечение нейрогенных расстройств половой функ­ции - чрезвычайно сложная и недостаточно разработан­ная проблема.

В принципе лечение половой дисфункции нейрогенной природы должно проводиться в рамках комплексного многостороннего лечения неврологического заболевания или процесса, вызвавшего нарушение половой функции. При органическом поражении головного мозга (опухоли, инсульты) используют традиционные методы лечения, не имеющие специфического влияния на половые фун­кции. Однако индивидуальные и коллективные психо­терапевтические беседы должны проводиться на протя­жении всего курса сексуальной реабилитации, что созда­ет у больных благоприятный эмоциональный фон и спо­собствует более быстрому восстановлению нарушенных функций.

При поражении спинного мозга нарушения половых функций начинают устраняться после ликвидации ос­ложнений со стороны мочеполовых органов (лечение цистита, эпидидимита и простатита, удаление дренаж­ной трубки и камней из мочевого пузыря, ушивание уретральных свищей и др.), а также после достижения общего удовлетворительного состояния больных.

Из методов биологической терапии в основном и ран­нем восстановительном периодах целесообразно назна­чать комплексное общеукрепляющее и стимулирующее регенеративные процессы в спинном мозге лечение (витамины группы В, анаболические гормоны, АТФ, переливание крови и кровезаменителей, пирогенал, метилурацил, пентоксил и др.). В дальнейшем одновре­менно с обучением больных самообслуживанию и пере­движению при гипо- и анаэрекционных синдромах реко­мендуется проводить лечение нейростимулирующими и тонизирующими средствами (женьшень, китайский лимонник, левзея, заманиха, экстракт элеутерококка, пантокрин и др.). Рекомендуется назначать препараты стрихнина, секуринина (парентерально и внутрь), повы­шающих рефлекторную возбудимость спинного мозга. При нарушениях эрекционной функции эффективны препараты антихолинэстеразного действия (прозерин, галантамин и др.). Однако их целесообразно назначать при сегментарном нарушении эрекционной функции, так как при центральных параличах и парезах они резко повышают спастичность мышц, а это значительно затрудняет двигательную реабилитацию больных. В комплексе лечебных средств определенное значение имеет иглотерапия. У больных с проводниковым гипо- эрекционным вариантом положительные результаты да­ет сегментарный массаж пояснично-крестцовой области по возбуждающему методу.

Для лечения ретроградной эякуляции предлагаются препараты, обладающие антихолинергическим действи­ем (бромфенирамин по 8 мг 2 раза в день). Применение имипрамина (мелипрамина) в дозе 25 мг 3 раза в день увеличивает выброс мочи и повышает давление в уретре благодаря действию на а-адренорецепторы. Эффект от применения агонистов а-адренорецепторов связан с по­вышением тонуса шейки мочевого пузыря и последую­щим предотвращением забрасывания семени в мочевой пузырь. Больным с ускоренным семяизвержением при сохранности всех остальных половых функций не пока­заны общетонизирующие, гормональные и повышающие возбудимость спинного мозга препараты. Эффективны в этих случаях транквилизаторы, нейролептики типа мел- лерила.

При явлениях андрогенной недостаточности назнача­ют витамины А и Е. В качестве пускового механизма в конце лечения таким больным можно рекомендовать кратковременные курсы лечения половыми гормонами (метилтестостерон, тестостерона пропионат).

При неэффективности медикаментозной терапии боль­ным с импотенцией проводят эректотерапию. Есть сооб­щения об эффективности хирургической имплантации протеза полового члена. Такие операции рекомендуются в случаях органической необратимой формы импотен­ции.

Всегда при подборе терапии необходимо принимать во внимание, что многие неврологические заболевания мо­гут охватывать патологическим процессом несколько си­стем и разных уровней. Например, при идиопатической ортостатической гипотензии в основном страдает спин­ной мозг, но могут поражаться и периферические нервы и вещество головного мозга. Сахарный диабет поражает в основном периферические нервы, но также влияет на все остальные отделы нервной системы. В связи с этим в каждом индивидуальном случае должны быть опреде­лены показания для использования дополнительных ме­тодов лечения (психотерапия, коррекция эндокринного статуса, сосудистая терапия).
ВОЗРАСТНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ