Туберкулез мочевого пузыря как передается. Туберкулез мочеполовой системы: симптомы, диагностика, пути заражения. Методы диагностики туберкулеза мочевого пузыря

Туберкулез мочевого пузыря – серьезная вторичная патология, поскольку первично он поражает какой-либо другой внутренний орган, чаще всего в этой печальной «роли» выступают почки.

Мочевой пузырь

К сожалению, он способен впоследствии поразить абсолютно все органы мочевыделительной системы, если вовремя не начать лечение.

Человек заболевает туберкулезом только в том случае, если в его организм проникают туберкулезные бактерии.

В большинстве случаев они попадают в легкие через дыхательные пути, в результате чего возникает туберкулез легких – заболевание, которое абсолютно у всех находится на слуху.

Если же такие туберкулезные бактерии проникают в кровь или лимфу, то патология начинает распространяться и на другие внутренние органы. Мочевыделительная система не является исключением.

В первую очередь поражаются почки, и только после них патологические изменения на себе начинает испытывать мочевой пузырь.

Туберкулез мочевого пузыря обнаруживают у половины пациентов, почки которых имеют такое заболевание. Состояние больного при этом значительно ухудшается, а повышение артериального давления наблюдается практически постоянно.

Патологии мочевого пузыря

На начальных этапах в устье мочеточника появляются глубокие язвы, попутно возникает воспалительный процесс. Все это провоцирует сужение мочевыделительных каналов.

Очень часто наблюдается пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Такая патология провоцирует обратный ход мочи, когда она из мочевого пузыря вновь устремляется в мочеточник.

Именно в этот период на слизистой мочевого пузыря образуются участки очаговой гиперемии, немного позже появляются туберкулезные бугорки, а спустя небольшой промежуток времени на месте этих бугорков образуются рубцы.

Мышечная ткань мочевого пузыря начинает замещаться фиброзной тканью.

Туберкулез мочевого пузыря фиксируется примерно у 6% людей от общего количества больных, которым установлен диагноз туберкулеза внутренних органов, исключая легкие.

Туберкулез – серьезная и опасная патология, которая при пренебрежительном отношении к своему здоровью, приводит к летальному исходу.

К счастью, на данном этапе успешно проводится противотуберкулезная химиотерапия, благодаря которой уровень смертности, провоцируемой такой патологией, значительно снизился.

Если ранее это были, в основном, молодые люди 16 — 40 лет, то в настоящий момент 70% от общего количества заболевших имеют возраст старше 35 лет, а 20% — более 65 лет.

Причины

Главной причиной возникновения заболевания у мужчин и женщин являются туберкулезные бактерии (Mycobacterium tuberculosis), которые проникают в организм человека, и, обнаружив благоприятные условия для своего существования, закрепляются в нем.

Провокаторы заболеваний

Такие туберкулезные бактерии характеризуются очень низкой скоростью размножения. В частности, они делятся всего единожды в сутки.

В медицинской практике зафиксированы эпизоды заболевания туберкулезом, виновником которого были бактерии иных видов.

Развитие туберкулеза мочевого пузыря и у мужчин, и у женщин чаще всего сопровождается воздушно-капельным путем, когда бактерии проникают в дыхательные пути.

И уже впоследствии, попадая в кровь или лимфу, поражаются органы мочевыделительной системы. Однако имеются факты заражения туберкулезом в результате полового контакта.

Следует учесть, что происходит это, согласно медицинской статистике, в чаще всего в ходе неприродного секса, участниками которого преимущественно являются только мужчины.

Были предположения, что туберкулезные палочки могут передаваться также через урину, но многократно проведенные исследования опровергли эту версию.

Спровоцировать появление туберкулеза мочевого пузыря или вызвать рецидив может длительный прием стероидов, иммунодепрессантов. ВИЧ-инфекция также может стать виновницей возобновления опасной туберкулезной патологии.

Признаки

К сожалению, больной даже может и не догадываться на начальной стадии заболевания о поразившей его патологии, поскольку туберкулез, поразивший мочевой пузырь, развивается первоначально без определенных симптомов.

Упадок сил

Первоначально пациент ощущает потерю сил, вместе с ними исчезновение аппетита, что приводит к резкому снижению массы тела.

Бездействие может привести к дополнительному развитию анорексии. Ночью больной очень сильно потеет. Это должно уже насторожить в совокупности с остальными симптомами больных и заставить обратиться к лечащему врачу.

Спустя некоторый промежуток времени у женщин и мужчин начинают проявляться уже характерные туберкулезной патологии симптомы. Количество мочеиспусканий увеличивается в несколько раз.

Повышенное мочевыделение

За сутки превышает более двадцати раз, при этом абсолютно не важно, какое время суток, где находится человек в конкретное время (на улице или дома).

Сам акт сопровождается жгучей болезненностью. Иногда отмечается недержание мочи.

Чтобы вовремя обнаружить патологию, каждый человек обязан прислушиваться к своему организму, следить за состоянием здоровья, и наблюдать за малейшими изменениями, которые начинают проявляться.

Симптомы – это весточки, посылаемые внутренними органами, как, например, гематурия. Капельки крови в моче уже свидетельствуют о заболевании.

Обычно они выделяются с последними порциями при мочеиспускании у женщин и мужчин. Если же кровь видна в моче с самого начала, то это говорит о тяжелом течении патологии.

К сожалению, в этих случаях туберкулез уже поражает не только мочевой пузырь, но и почечные паренхимы.

Как и при других заболеваниях почек и мочевыделительной системы, в момент развития патологии больные испытывают почечные колики.

На фоне поражения мочевого пузыря туберкулезом могут наблюдаться сопутствующие заболевания почек в виде пиелонефрита, гидронефроза.

Вследствие чего появляются дополнительные симптомы – гной и большие кровяные сгустки. Каждый пятый случай поражения туберкулезом характеризуется пиурией.

Моча становится достаточно мутной, приобретает крайне неприятный гнилостный запах.

Диагностика

Поскольку туберкулез мочевого пузыря является опасным заболеванием, при его обнаружении следует незамедлительно приступать к лечению.

В частности, даже причиной бесплодия у женщин может стать именно туберкулез.

Обследование пациента

Чтобы обезопасить человека от серьезнейших последствий, которые могут его подстерегать при несвоевременно начатом лечении, следует направить его на диагностические исследования.

Конечно, врач первоначально выслушивает симптомы, характерные для данного пациента, но поскольку дифференцировать их от других заболеваний просто так сложно, проводят лабораторные исследования, для этого берут мочу и кровь на анализ.

В связи с особым характером патологии для проведения лабораторных исследований берут еще анализ мокроты и секреции гамма-интерферона.

Анализ мокроты

Пациенту в некоторых случаях предлагают сдать троекратно собранную в утренний период времени мочу. Это позволяет обнаружить в ней кислотоустойчивые бактерии.

Реакция Манту у таких больных оказывается положительной, но она только свидетельствует, что в организме мужчин и женщин развиваются туберкулезные бактерии.

Она не может указать специалистам, какие органы при этом поражены.

Проведение рентгена грудной клетки исключает наличие туберкулеза легких, а, следовательно, еще сильнее вызывает опасения по поводу его наличия в мочевыделительной системе.

Именно по этой причине проводят рентген почек и мочевого пузыря. Помимо этого могут быть показаны компьютерная или магнитно-резонансная томография, традиционное ультразвуковое исследование.

При малейшем подозрении на наличие онкологических заболеваний проводят биопсию.

Отличным современным исследовательским методом считается цистоскопия. Благодаря аппарату цистоскопу можно рассмотреть каждый туберкулезный бугорок, образовавшиеся рубцы, находящиеся в устье мочеточника.

При проведении цистографии можно пронаблюдать у мужчин и женщин внешние контуры мочевого пузыря. При поражении патологией внешняя поверхность органа становится деформированной.

Также просматривается уменьшение объема мочевого пузыря в сравнении со стандартными величинами.

Лечение

Лечение туберкулеза зависит от множества факторов. Оно может быть недлительным, занимая приблизительно четыре месяца. При тяжелом течении патологии ни один врач не возьмется сразу обозначить продолжительность лечения.

Терапевтические мероприятия предполагают применение пациентами препаратов, позволяющих ликвидировать опасные микобактерии.

Лечение заболевания в тяжелой форме проводят аккуратно, поскольку среди пораженных органов находится и почка.

Выбор лечения

Если уже наблюдается почечная недостаточность, то прием некоторых препаратов ведут осторожно, чтобы не спровоцировать дополнительные осложнения.

Язвенный туберкулез плохо подлежит лечению, поэтому процесс затягивается еще на более длительный период.

Когда все симптомы и анализы свидетельствуют о недостаточном проведении только терапевтического лечения, врач проводит хирургическое лечение, предполагающее:

восстановление нормального объема мочевого пузыря;
нормализация функционирования органа;
устранение пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Увеличение размеров мочевого пузыря является обязательным условием, чтобы обеспечить нормальный процесс мочеиспускания и ликвидировать недержание мочи.

Во многих случаях пациенту проводят одну из разновидностей пластики мочевого пузыря, при которой его объем увеличивается благодаря сегментам кишечных трубок. Такие операции в большинстве случаев проходят весьма успешно.

Успешность лечения во многом зависит от стадии, на которой оно было начато.

Заболевания мочевой системы являются довольно распространенными. Они могут поражать почки, пузырь. Из всех существующих болезней стоит выделить и рассмотреть туберкулез мочеполовой системы. О данном заболевании нужно знать каждому человеку, ведь от недуга никто не застрахован.

Подробнее о туберкулезе, поражающем мочевую систему

Наверное, нет такого человека, который бы не слышал о туберкулезе. Это распространенное заболевание, при котором бактерии, называемые палочками Коха, поражают легкие. Однако не только в этих органах могут обитать названные микроорганизмы. Специалистам известны внелегочные формы недуга. Первое место среди них занимает туберкулез мочеполовой системы.

Как передается этот недуг? В мочевую систему палочки Коха попадают гематогенным путем. Исходя из этого, можно сделать вывод, что вначале человек заражается обычным туберкулезом от больного, выделяющего в окружающую среду болезнетворных микроорганизмов. В дальнейшем палочки Коха могут попасть в мочевую систему с током крови. Таким образом, пути заражения - сначала воздушно-капельный, а затем гематогенный.

Туберкулез мочеполовой системы у женщин и мужчин начинается с поражения почек. Из них инфекционный процесс распространяется по почечным канальцам, сосудам в почечную лоханку. Затем поражаются мочеточники, мочевой пузырь. Очаги туберкулеза возникают в обеих почках, но, как показывает практика, прогрессирует патологический процесс только в одном из этих парных внутренних органов.

Как же развивается заболевание? Палочки Коха при попадании в почки поражают корковое и мозговое вещество. В органе возникают бугорки. Они постепенно изъязвляются, происходит казеозный распад. В результате образуются каверны. Вокруг них развиваются воспалительные процессы, возникают бугорки. Все это может привести к полной деструкции почки с образованием пионефроза.

При дальнейшем развитии туберкулез мочеполовой системы у женщин и мужчин поражает фиброзную и жировую капсулу внутреннего органа. Бугорки и язвы появляются на почечной лоханке, мочеточнике. Стенки из-за этого утолщаются, становятся инфильтрированными, отечными. Язвы в дальнейшем зарубцовываются, образуются структуры, мешающие оттоку мочи.

При отсутствии адекватного лечения инфекция переходит с почек на мочевой пузырь. Патологический процесс сначала начинается в той области, где располагаются мочеточники. На слизистой оболочке внутреннего органа возникают туберкулезные бугорки. Они подвергаются в дальнейшем распаду. На их месте образуются язвы, рубцы. В дальнейшем мочевой пузырь становится сморщенным из-за того, что пораженные стенки внутреннего органа замещаются склеротической тканью.

Туберкулез органов мочеполовой системы: кратко о классификации заболевания

Специалисты на практике применяют классификацию, которая выделяет у недуга несколько стадий:

Для первой стадии недуга характерен инфильтративный туберкулез почек, т. е. недеструктивный.
На второй стадии наблюдается начальная деструкция, т. е. появляются одиночные каверны небольшого размера. В диаметре они не превышают 1 сантиметра.
На третьей стадии наблюдается ограниченная деструкция. В одном из сегментов почки появляется большая каверна или поликавернозный туберкулез.
Для четвертой стадии характерна тотальная или субтотальная деструкция.

Клиническая картина заболевания

Туберкулез мочеполовой системы может проявляться по-разному. Не зря этот недуг в медицинской литературе называют одним из самых частых «мистификаторов» среди болезней мочевого пузыря, почек и мочевых путей. На проявлениях туберкулеза часто сказываются присоединившиеся осложнения. Это может быть пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность.

Почек подразделяют на 2 группы:

общие признаки, которые наблюдаются при изменении общего состояния больного человека;
местные признаки, подразделяющиеся, в свою очередь, на субъективные (те, которые чувствует больной) и объективные (выявляемые специалистами в ходе обследования).

Общие признаки туберкулеза мочевой системы

При заболевании у 20-30% людей повышается температура тела. В основном она колеблется в пределах 37-38 градусов. У некоторых больных при наличии дополнительных заболеваний, осложнений отмечается температура, равная 38-39 градусам, появляется озноб.

Примерно у 5-18% больных людей замечается артериальная гипертензия (повышение артериального давления). Ранее специалисты считали, что это симптом является следствием присоединившегося пиелонефрита. В настоящее время доказано, что артериальная гипертензия - это признак, который может указывать на туберкулез почек. При этом стоит отметить, что частота выявления этого симптома зависит от характера недуга. Например:

при туберкулезе паренхимы почки гипертензией страдают около 1,1% больных людей;
при туберкулезе почечного сосочка - 3,2%;
при туберкулезном пионефрозе и поликавернозном туберкулезе - 18,3%.

Местные субъективные симптомы заболевания

Часто люди задают вопрос: «Симптомы, если есть туберкулез мочеполовой системы, какие?» Ощущение, которое может возникнуть, - это болезненное и учащенное мочеиспускание. Специалисты в 50-60-х годах прошлого века выявляли этот признак у всех людей. Затем стала наблюдаться тенденция к уменьшению частоты проявления симптома. В 60-70-х годах только 48% людей жаловались на нарушенное мочеиспускание, а в 80-х годах - только 43% больных. В последние годы симптом наблюдается реже. Подобное объясняется снижением частоты поражения слизистой оболочки мочевого пузыря.

Довольно часто встречаемые признаки - это болевые ощущения в области поясницы, возникающие тогда, когда начинает развиваться туберкулез мочеполовой системы. Симптомы эти отмечают у себя около половины больных людей. Боли обычно бывают односторонними. О неприятных ощущениях, локализующихся с двух сторон, заявляют только 15-20% больных людей.

По своему характеру боль бывает острой, схожей с почечной коликой. Возникает она из-за нарушения выделительной функции в результате закупорки мочеточников сгустками крови, гнойной пробкой, отеком слизистой оболочки. Почечная колика - симптом, который наблюдается не только при туберкулезе мочевой системы. Он свойственен и другим заболеваниям. Одно из них - мочекаменная болезнь. Для постановки точного диагноза проводится урологическое обследование.

Местные объективные признаки

Вышеперечисленные признаки, которые имеет туберкулез мочеполовой системы, - симптомы, являющиеся субъективными. К объективным признакам относят лейкоцитурию. Этим термином обозначается повышенное количество лейкоцитов в моче. Лейкоцитурия - наиболее ранний признак заболевания. При этом он не является обязательным. Если в ходе проведенного анализа мочи лейкоциты не выявляются, то это не считается подтверждением отсутствия заболевания.

Признаки туберкулеза мочеполовой системы включают эритроцитурию. В медицине под этим термином понимается повышенный уровень эритроцитов в моче. В последние годы этот признак выявляется довольно часто - примерно у 70-75% больных людей. Частота возникновения эритроцитурии связана с развитием деструктивного процесса в почке.

Ранний объективный симптом туберкулеза - протеинурия (обнаружение белка в анализе мочи). Она выявляется у 85-95% больных людей. О возникновении протеинурии есть несколько мнений:

Одни специалисты считают, что она не связана с туберкулезом мочевой системы. Источником белка, по их мнению, являются эритроциты.
Другие исследователи утверждают, что протоинурия вызывается дистрофическими изменениями, происходящими в канальцах и клубочках почек.

С каждым годом все чаще врачи обнаруживают еще один признак туберкулеза. Речь идет о неспецифической бактериурии. Инфекция может выявляться на всех стадиях заболевания. Чаще всего ее обнаруживают при кавернозных формах. Возбудители неспецифической мочевой инфекции бывают разными. Выявляются и кишечные палочки, и стафилококки, и стрептококки, и палочки сине-зеленого гноя. Не редкостью является смешанная флора.

Самый достоверный симптом заболевания - выявление палочек Коха в моче. Однако не всегда специалистам удается обнаружить главного возбудителя недуга. Даже современные не помогают. Дело в том, что некоторые люди принимают антибиотики по назначению врача от имеющихся недугов или пьют эти лекарства, занимаясь самолечением. В итоге микобактерии туберкулеза теряют способность к размножению и росту. После посева они, естественно, по этой причине не обнаруживаются. Это затрудняет выявление возбудителя в организме больного человека.

Особенности туберкулеза мочевой системы у детей и пожилых людей

Этим заболеванием в основном страдают взрослые люди. У детей гораздо реже диагностируется туберкулез мочеполовой системы. Частый и ранний симптом, возникающий у них, - это полиурия, т. е. увеличение объема выделяемой мочи. Наблюдаются и другие признаки, но они часто бывают связаны с другими заболеваниями. Еще одна важная особенность туберкулеза у детей заключается в том, что у девочек чаще встречается не деструктивная форма недуга, а у мальчиков - деструктивная.

Туберкулезом мочевой системы страдают многие люди в пожилом возрасте. Это объясняется снижением иммунной защиты, появлением различных недугов. На симптоматике туберкулеза сказываются сопутствующие и урологические заболевания. В их число входят: гипертоническая болезнь, болезни желудочно-кишечного тракта, мочекаменная болезнь, неспецифический пиелонефрит и т. д. Из-за этого туберкулез мочевой системы не всегда выявляется. Его симптомы маскируются под признаки вышеперечисленных болезней.

Особенности течения недуга у женщин и мужчин

От пола зависит то, как проявляется туберкулез мочеполовой системы. У женщин симптомы включают в себя менее выраженные боли. У мужчин они сильнее. У них еще гораздо чаще развивается Статистика свидетельствует, что подобное прогрессирование у женщин отмечается только в 7% случаев, а у мужчин - в 31%.

Рассматривая туберкулез мочеполовой системы у мужчин, симптомы этого недуга, стоит отметить, что сначала палочки Коха поражают простату (предстательную железу). В патологический процесс затем вовлекаются другие органы и структуры половой системы: семенной пузырек, яичко, придаток яичка. В редчайших случаях поражается пенис. На нем появляются язвы, недуг затрагивает периферические лимфатические узлы. Подобные признаки, наблюдающиеся на половом члене, требуют проведения дифференциальной диагностики с онкологическим заболеванием.

Туберкулез мочеполовой системы: диагностика

При постановке диагноза сначала используются клинические методы. Они не позволяют достоверно определить, имеется у человека туберкулез или нет. Однако благодаря им специалисты обнаруживают подозрительные признаки. Клинические методы исследования включают в себя опрос больного человека, проведение осмотра, пальпацию болезненных мест.

Важную роль в диагностике играют лабораторные методы исследования:

Больные сдают анализ крови. Он не выявляет каких-то конкретных признаков, присущих туберкулезу мочевой системы, но может показать лейкоцитоз и возрастание скорости оседания эритроцитов. Это будет свидетельствовать о наличии воспалительного процесса в организме.
Назначаются анализы мочи. Это основной лабораторный метод диагностики туберкулеза. В моче при заболевании обнаруживаются палочки Коха, другие инфекции (при их наличии или развитии осложнений). Анализы могут показать протеинурию, лейкоцитурию, эритроцитурию.

Специалисты отмечают важность использования всех возможных методов исследования, их сочетания и многократного применения.

В перечень диагностических методов входит туберкулинодиагностика. Ее сущность заключается в подкожном введении специальной сгущенной культуральной жидкости. Она называется туберкулином. У туберкулинодиагностики есть показания и противопоказания. К показаниям относят: подозрение на туберкулез органов мочеполовой системы, оценку результативности проведенного специфического лечения, контроль активности процесса. Противопоказаниями выступает индивидуальная непереносимость.

При диагностике туберкулеза возможно применение эндоскопических методов исследования:

Один из них - цистоскопия. При этом методе эндоскоп, представляющий собой катетер с осветительной и оптической системами, вводится через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Неспецифическими признаками туберкулеза выступает диффузная или очаговая гиперемия слизистой оболочки рассматриваемого внутреннего органа. Специфические симптомы, выявляемые цистоскопией, - туберкулезные бугорки, рубцы, образовавшиеся на месте язв.
В некоторых случаях, когда невозможно поставить точный диагноз и имеются какие-то сомнения, проводится эндовезикальная биопсия. При ней осуществляется забор материала для исследования. Результат может подтвердить наличие туберкулеза или опухоли мочевого пузыря. При отрицательном результате туберкулез не исключается.

В качестве вспомогательных методов исследования применяют обзорную рентгенографию и томографию. Благодаря этим методам исследования специалисты узнают о параметрах почек, состоянии околопочечной клетчатки, выявляют очаги обызвествлений и окостенений в органах мочевой системы, в лимфатических узлах забрюшинного пространства. Применима при туберкулезе почечная ангиография. С помощью нее устанавливают деструктивные изменения в почках, изучают архитектонику почечных сосудов, определяют возможность выполнения органосохраняющей операции и объем подлежащей резекции почечной ткани.

Иногда назначается ультразвуковое сканирование. Это неинвазивный метод исследования. УЗИ позволяет оценить чашечно-лоханочную систему, своевременно обнаружить камни в почках, склеротические изменения, очаги обызвествлений, каверны, кистозные образования. При этом по эхоструктуре очагов поражения невозможно поставить точный диагноз. Оценив результаты УЗИ, можно лишь предположить наличие туберкулеза.

Схемы лечения заболевания

Лечение туберкулеза мочеполовой системы назначается в зависимости от стадии:

На начальных стадиях применяется медикаментозное лечение. Больным назначаются туберкулостатические препараты в сочетании с макролидами и фторхинолонами, иммунокорректоры, протеолитические ферменты. Выбор лекарств осуществляет врач с учетом чувствительности выявленных микобактерий туберкулеза и результативности применяемой терапии.
На III стадии заболевания медикаментозное лечение комбинируется с органосохраняющей операцией. Больному может быть назначена резекция почки или кавернотомия (вскрытие каверны).
На последней стадии заболевания проводится медикаментозное лечение и нефрэктомия (удаление пораженной почки).

Нефрэктомия среди заболевших туберкулезом мочевой системы проводится довольно часто. Это связано с поздним обращением к специалистам за медицинской помощью, бесконтрольным стандартным лечением. После нефрэктомии возможны послеоперационные осложнения, однако они являются крайне редкими. К ним относят гематомы, нагноение подкожной жировой клетчатки, гнойные и длительно заживающие свищи, грыжи.

Туберкулез мочеполовой системы у мужчин, а именно половых органов, более сложен в лечении. Он хуже поддается консервативной терапии. Для лечения назначаются специфические в той же дозировке, что и при туберкулезе мочевой системы. Кроме этого, при данном заболевании показана иммобилизация мошонки с помощью плотно прилегающих плавок, применение новокаиновых (в сочетании со стрептомицином). Туберкулез мужской мочеполовой системы лечится в течение 2 или 3 месяцев. Если результаты оказываются неудовлетворительными, то тогда осуществляется резекция придатка яичка или эпидидимэктомия. При тотальном поражении яичка проводят операцию по его удалению. Если же туберкулез сказывается на предстательной железе и семенных пузырьках, то тогда назначают консервативное лечение.

В заключение стоит отметить, что туберкулез мочеполовой системы развивается примерно через 10-15 лет после возникновения легочного или При возникновении симптомов рекомендуется обращаться за помощью к специалистам и не затягивать с визитом, ведь из-за прогрессирования заболевания в дальнейшем может потребоваться удаление почки. На ранних стадиях такой исход можно предотвратить.

Туберкулез мочевого пузыря развивается в качестве осложнения основного заболевания, например, туберкулеза почек или легких. Наблюдается у 10% больных с первоначальными патологиями. Требует как консервативного лечения, так и хирургического вмешательства.

Палочка Коха

Основной причиной развития любой формы туберкулеза является специфическая микрофлора - микобактерии палочки Коха.
Бактерия имеет прямую или слегка изогнутую форму, размер ее варьирует от одного до десяти микрометров. Она быстро приспосабливается к меняющимся условиям среды, устойчива по отношению к слабым кислотам, спиртам, красителям и даже способна выживать в бескислородных условиях, переходя на анаэробный метаболизм. Однако микроорганизм предпочитает развиваться в местах с высокой влажностью и наименьшим доступом солнечного света.

Палочка Коха неподвижна, не способна образовывать споры и капсулы. Синтезирует особые белки - туберкулины, обладающие антигенной активностью. Попадают в организм человека воздушно-капельным путем, от носителя или от больного. Размножаются внутри здоровой клетки, изначально в макрофагах, а потом, распространяясь по организму, захватывают и другие ткани.

Развитию патологии способствует:

сниженный иммунитет;
неправильно питание;
вредные привычки;
неблагоприятные жилищно-бытовые условия;
сопутствующие болезни.

При попадании инфекции в мочевой пузырь воспаление начинается с треугольника Льето: два верхних угла - это отверстия мочеточников, один нижний - внутренний канал уретры. Постепенно формируются стриктуры мочеточников, развивается рефлюкс (обратный заброс мочи). Затем поражается весь мочевой пузырь, образовываются туберкулезные узелки. Последние могут сливаться между собой, изъязвляться и некротизироваться, что резко ухудшает состояние пациента. Рана затрагивает более глубокие слои органа, постепенно зарастает соединительной тканью, образуются рубцы, приводящие к изменению формы мочевого пузыря, его размеров, наполняемости.

В соответствии с патогенезом течение заболевания можно разделить на несколько стадий:

воспаление;
изъязвление;
некроз тканей;
рубцевание;
деформация;
развитие осложнений и возможное присоединение вторичной инфекции.

Стоит отметить, что туберкулез мочевого пузыря в любом случае проходит все стадии в той или иной степени, так как признаки болезни развиваются не сразу.

Симптомы туберкулеза мочевого пузыря

Изначально при поражении органа микобактериями характерные признаки не проявляются, больного ничего не беспокоит. Клиническая картина начинается с упадка сил. В момент, когда организм не способен справиться с активно размножающимися бактериями, пациент чувствует недомогание, теряет массу, плохо ест и спит. В ночное время возможно чрезмерное потоотделение и бессонница. Постепенно накапливается усталость, больной не способен справиться прежними объемами работы. Однако и на этой стадии люди часто не обращаются к врачу, так как списывают все на другие бытовые проблемы.

С течением времени формируется новый признак болезни - повышенное мочевыделение. Количество мочеиспускания за сутки может доходить до 20 раз. Акт сопровождается сначала дискомфортом внизу живота, а потом и болевым синдромом и резями. У некоторой категории лиц наблюдается недержание мочи.

По мере прогрессирования болезни появляется субфебрильная температура тела, озноб, мигрень, то есть типичные признаки интоксикации. Если вовлекаются и почки, то боли распространяются на поясницу.

Неблагоприятный прогноз если в моче есть гной или кровь. Это говорит о поражении клубочков в почках, нарушении структуры тканей и обширном некрозе. По мере истончения стенки органа увеличивается риск перитонита - воспаления брюшной полости из-за прорыва мочевого пузыря и вытекания его содержимого.

В редких случаях возможно присоединение воспаления половых органов: яичек, яичников, простаты, матки. Подобный процесс нарушает репродуктивную функцию и приводит к бесплодию.

Так как туберкулез мочевого пузыря начинается с поражения легких, стоит обратить внимание и на сопутствующую клиническую картину в виде:

кашля с малым отделением мокроты;
кровохарканье;
бледность кожных покровов, их влажность;
учащение пульса;
скачки артериального давления;
боли в верхней части туловища.

Внешне может отмечаться несимметричность грудной клетки.

Методы диагностики

Туберкулез мочевого пузыря является очень опасным заболевание, часто приводящей к летальному исходу. Диагностика и адекватное лечение патологии должно быть незамедлительным.

Первичное обследование начинается с выслушивания жалоб и общего осмотра больного. Отмечается худощавое телосложение, выделение липкого пота, бледность кожи. В процессе обследования проводится пальпация грудной клетки, ее перкуссия и аускультация, при которой обнаруживаются хрипы на определенном участке. Дальнейшая диагностика проводится путем лабораторного и инструментального обследования.

В анализе крови в зависимости от фазы заболевания можно наблюдать признаки воспаления: повышение С-реактивного белка, лейкоцитоз, анемию, резкое увеличение скорости оседания эритроцитов. В моче также содержится большое количество лейкоцитов, эритроцитов, возможно выявление гнойных масс, наличие осадка, изменение цвета, объема.

В ходе исследования мокроты, определяется специфический показатель — тетрада Эрлиха, состоящая из следующих элементов:

обызвествленные эластические волокна, образовавшихся в ходе распада легочной ткани;
бляшки холестерина из-за нарушения обменных процессов;
известь в виде кристаллических и аморфных образований;
микобактерии туберкулеза.

Также проводят посев мочи на питательную среду. Если у больного действительно туберкулез легких, вырастет специфическая микрофлора (палочки Коха). Данный метод позволяет провести дифференциальную диагностику с довольно распространенным острым или хроническим циститом, который вызывается кишечной палочкой, стрептококками или стафилококками.

Рентген мочевого пузыря

Из инструментальных методов диагностики предпочтительны:

рентген почек, мочевого пузыря с введением контрастного вещества;
флюорография;
цистоскопия;
компьютерная и магниторезонансная томография.

Эти методы позволяют послойно визуализировать строение органа, выявить возможную локализацию поражения.

При цистоскопии с помощью специализированного препарата определяют размеры, форму туберкулезного бугорка, глубину повреждения тканей.

Лечебные мероприятия

Туберкулез мочевого пузыря требует проведение специфического лечения, зависящего от длительности протекающей болезни, от чувствительности штамма к антибактериальным препаратам, от индивидуальных особенностей пациента и переносимости тех или иных лекарственных средств. Стоит помнить, что самолечение рецептами народной медицины недопустима, так как возможны осложнения.

Лечение имеет три основные задачи:

восстановить нормальную форму и функциональную активность мочевого пузыря;
устранить пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
уничтожить патогенную микрофлору.

Назначение антибактериальных средств имеет некоторые проблемы, так как микобактерия достаточно быстро приобретает устойчивость к активным веществам, а это требует поиск нового медикамента. По этой причине выписывается целая комбинация лекарственных средств, состоящая из двух, трех и иногда даже четырех видов. В ходе терапии рекомендовано применение Стрептомицина, Рифампицина, Этамбутола, Пиразинамида и других препаратов.

Курс лечения варьируется от 4 до 12 месяцев. За этот период развивается дисбактериоз, проблемы с пищеварением, поэтому врачи рекомендуют пить пробиотики.
Для улучшения самочувствия больного выписываются нестероидные противовоспалительные препараты, а также обезболивающие, спазмолитики (Дротаверин, Найс, Нимесил, Ибупрофен).

Туберкулез мочевого пузыря снижает активность иммунной системы, что увеличивает шансы присоединение вторичной инфекции. Чтобы этого не случилось нужно пить иммуномодуляторы, а также комплексы витаминов.

На более поздних стадиях консервативная терапия малоэффективна, требуется хирургическое вмешательство. Операция заключается в резекции мочевого пузыря, почки, легкого и других органов, являющихся местом роста и размножения палочки Коха.

Хирургическое вмешательство также необходимо для восстановления формы и нормального функционирования органа. С этой целью проводят различные виды пластики: аугментационная, цекоцистопластика, илеоцикоцистопластика.

Туберкулез органов мочеполовой системы относят к самым распространенным формам данного заболевания, протекающим вне легких человека. Различают туберкулез мочевого пузыря, урогенитальный туберкулез (иначе называемый туберкулезом мочеполовых органов), нефротуберкулез (поражение почек). Это заболевание чаще встречается среди пациентов среднего возраста, но в последнее время статистика позволяет сделать вывод, что заболевание стремительно «стареет»: падает число заболевшей молодежи до 20 лет, а количество пациентов старше 50, наоборот, растет.

Данный вид туберкулеза не обладает какими-либо явно выделенными клиническими проявлениями, и поэтому больные редко обращаются с жалобами к врачу. Хотя возможны и острые формы заболевания даже на ранних его этапах, или же формы с проявленными, но нечеткими симптомами. Часто туберкулез мочеполовой системы бывает выявлен случайно, во время медицинского обследования пациента по совсем другим жалобам или даже при регулярном медосмотре.

В основном пациенты жалуются на:

нарушенный процесс мочеиспускания. Человек испытывает более частые позывы к отправлению малой нужды, вне зависимости от времени суток, вероятно даже развитие недержания или, наоборот, задержки (если простата у мужчины подверглась фиброзу). Ряд пациентов сообщают о весьма болезненном процессе мочеиспускания;
появление крови в выделяемой урине;
выделение вместе с мочой гнойного содержимого, благодаря которому урина мутнеет;
болевые ощущения в спине и пояснице;
увеличение мошонки в размерах с одной из сторон, доставляющее болевые ощущения.

Также наблюдаются и общие для всех видов туберкулеза симптомы: плохой аппетит, быстрая потеря веса, слабость и общая утомляемость, потливость.

Как у мужчин, так и у женщин, микобактериальная инфекция мочеполовых органов способна вызвать бесплодие.

Часто для туберкулезного поражения мочеполовой системы специфичны жалобы пациентов на боль в районе поясницы. Она чаще тупая, ноющего характера, и ее ощущает больше двух третей от числа обратившихся с жалобами. Следующие симптомы, такие как почечные колики или дизурия, развиваются уже на фоне дальнейшего прогрессирования болезни и возникновения осложнений. Острые формы туберкулеза сопровождаются острой интоксикацией, высокой температурой и лихорадкой.

В последние годы симптоматика мочеполового туберкулеза несколько изменилась, если сравнивать со статистикой прошлых лет. Острые формы регистрируются намного реже, в большинстве случаев пациенты обращают внимание на уже описанную выше боль в пояснице, наблюдается также появление в моче крови. Туберкулез органов мочевыделительной и половой систем нередко протекают бессимптомно, либо симптомы их не выражены явно, и пациент списывает недомогание на другие болезни. В таких случаях особенно важно провести квалифицированную диагностику, чтобы распознать туберкулез и приступить к адекватному лечению.

Формы болезни

Клиницисты делят рассматриваемый вид туберкулеза на четыре основных формы и соответствующие им стадии:

I стадия – поражение почечной паренхимы (т.н. недеструктивная форма, когда явного разрушения тканей органа не происходит).
II стадия – папиллит (ограниченно-деструктивная).
III стадия – кавернозный нефротуберкулез (он уже является явно деструктивной формой).
IV стадия – нефротуберкулез поликавернозного характера (деструктивная стадия с распространением заболевания от очага поражения на другие области).

Течение болезни может сопровождаться осложнениями:

туберкулез мочевого пузыря;
поражение мочеточника и мочеиспускательного канала;
почечная недостаточность;
образование свищей в поясничной области и ряд других сопутствующих патологий.

Поражение паренхимы всегда сопровождается появлением микобактерий в моче, также это явление может возникнуть и при нефротуберкулезе других форм.

Первая стадия или туберкулез паренхимы – это начальный и самый легкий этап развития нефротуберкулеза. На этом этапе еще возможно быстрое и эффективное лечение, деструкция органов мочеполовой системы не диагностируется. Взятые для анализа пробы мочи, как правило, не показывают каких-либо патологий, хотя у взрослых пациентов может наблюдаться высокое содержание лейкоцитов в урине.

Паренхиматоз определяют по результатам посева мочи, причем необходимо дважды подтвердить положительный анализ для установления окончательного диагноза.

На первой стадии осложнения редки и прогноз лечения благоприятный.

На второй стадии туберкулез мочеполовых органов может поразить как одну, так и обе почки (нефротуберкулез), и может распространиться не только на них, но и на другие органы мочеполовой системы. Анализ мочи на микобактерии не всегда показывает положительный результат без применения специальных методик. Прогноз по-прежнему сохраняется благоприятный, на этой стадии еще остается возможность консервативной терапии заболевания, в редких случаях, возможно, понадобится оперативное вмешательство.

На третьей стадии течение болезни усложняется, и может сопровождаться различными осложнениями: таковые определяются более чем у 50% пациентов с третьей стадией. На этом этапе уже показано оперативное вмешательство. Добиться полного выздоровления невозможно, но при правильном лечении возможен относительно благоприятный исход, когда образовавшаяся в почке каверна преобразуется в свободную от заражения кисту. После успешного лечения в большинстве случаев формируется пиелонефрит.

И, наконец, нефротуберкулез четвертой стадии, являющейся самой сложной. При ней в почках обнаруживаются множественные каверны, приводящие к существенной потере органами своих функций. Известны и достаточно распространены случаи, когда организм на этой стадии излечивает себя сам, производя аутоампутацию больной почки, изолируя больной орган от остального организма. На IV стадии практически всегда наблюдаются осложнения, а лечится она, чаще всего, удалением пораженного органа.

Если рассматривать возможные осложнения, то одним из самых тяжелых осложнений туберкулезного поражения мочевыделительной системы принято считать туберкулез мочевого пузыря. Это мучительный и болезненный процесс, доставляющий страдания больному, и весьма неохотно поддающийся терапии. Патологический процесс имеет склонность к распространению от пузыря к мочевыводящим путям. Он диагностируется, в среднем, примерно у четверти больных, а если провести специализированные мероприятия по ее обнаружению, эта частота повышается до 80 процентов.

Чтобы поставить правильный диагноз, врач должен собрать подробный и тщательный анамнез.

С целью определения туберкулеза сначала проводятся рутинные тесты:

общий и биохимический анализ пробы крови а также мочи. Они помогают определить, насколько тяжела патология, на какой стадии она находится. Также на основе анализа мочи делается вывод об эффективности работы почек и действенности лечения (если таковое уже проводится);
туберкулиновая проба. Примерно у 90% больных она показывает положительный результат, но следует помнить, что она лишь определяет наличие в организме патогена и не всегда свидетельствует об активной форме туберкулеза.

Для более подробной диагностики применяется культуральный анализ.

Для этого взятые утром анализы мочи высеваются на специально подготовленные среды, и таким образом определяется наличие туберкулезной палочки. Помимо мочи, исследоваться этим методом могут и анализы спермы, и жидкое отделяемое из туберкулезных свищей.

Для мужчин используют анализ спермы. Его проводят лицам, страдающим бесплодием, чтобы определить качество спермы и ее состав.

Широко применяется анализ ПЦР (полимеразной цепной реакции). Это весьма высокочувствительный метод с высоким уровнем специфичности, и именно его сегодня принято считать эталонным. Результаты ПЦР-диагностики становятся известны уже спустя 6 часов после анализа, что позволяет оперативно начать лечение после получения положительного результата.

Помимо перечисленных методов диагностики, туберкулез определяют методом рентгеновского обследования (об этом уже упоминалось выше), а также УЗИ. Рентгеноскопия позволяет увидеть признаки патологических процессов в тканях и оценить стадию заболевания. Наряду с рентгеном используют и ряд других специфических методик, обладающих высокой чувствительностью.

Такова, например, магнитнорезонансная томография, которая отображает признаки туберкулеза в схожем с результатами УЗИ виде, но обладает большим разрешением и лучшим качеством снимков.

У мужчин часто применяют пункцию яичка, именно этот метод считается основным в диагностике туберкулеза данного органа. Взятый материал подвергается комплексному исследованию.

Лечение

Больных любыми формами туберкулеза помещают в специально оборудованный стационар, где созданы необходимые для выздоровления условия. После выписки пациентам рекомендовано санаторно-курортное лечение для окончательного выздоровления.

Туберкулез мочеполовой системы лечат небольшими по длительности, повторяющимися курсами антитуберкулезных медикаментов, лечение может длиться до полугода. Такая тактика показала себя наиболее эффективной. В терапии основным средством используется Изониазид, а в качестве вспомогательных врачи назначают Этамбутамол, Рифампицин и другие препараты.

На определенных стадиях туберкулеза мочевыделительной системы становится необходимым хирургическое вмешательство, иногда неинвазивные методы бывают неэффективны.

Показания для операции:

прогрессирующее падение функционирования почки/почек;
абсцессы в мошонке и простате, почках;
гидронефроз;
подозрение на образование злокачественной опухоли;
свищи;
микроцистит;
задержка мочи, вызванная простатитом туберкулезного генеза и происходящими при нем деструктивными процессами;
неэффективность медикаментозного лечения и ряд других причин.

При оперативном вмешательстве врач может проводить различные процедуры, показанные в каждой конкретной ситуации, от дренирования гидронефроза и абсцессов, до удаления почки, удаления пораженных тканей с резекцией больного органа и другие хирургические манипуляции.

Мочеполовой туберкулез занимает первое место в структуре всех внелегочных форм данного заболевания. Он в основном встречается у лиц молодого трудоспособного возраста, однако в последние годы наблюдается достоверное снижение количества больных моложе 20 лет и увеличение числа пациентов старше 50 лет.

10.1. ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧКИ И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ (НЕФРОТУБЕРКУЛЕЗ)

Эпидемиология. В структуре хирургических заболеваний мочевыделитель-ной системы туберкулез почки и мочевыводящих путей уступает только МКБ. Большинство клиницистов указывают на одинаковую частоту туберкулеза мо-чевыделительных органов среди обоих полов. Как в прошлые годы, так и в настоящее время туберкулезное поражение почек в 21-35 % случаев является причиной выполнения нефрэктомии.

Этиология и патогенез. Возбудителем туберкулеза является Mycobacterium tuberculosis - микобактерия туберкулеза (МБТ), обладающая высокой вирулентностью и патогеннностью. В отличие от других бактерий, микобактерии туберкулеза абсолютно резистентны к стандартной антибактериальной терапии.

Мочеполовой туберкулез - местное проявление туберкулезной болезни, преимущественно гематогенного генеза, начинающееся с бугорковых поражений органов. Среди органов мочевой системы в первую очередь поражается почка и лишь потом мочеточник и мочевой пузырь. Изолированного туберкулеза мочеточника или мочевого пузыря без заболевания почки не существует. Заболевание возникает обычно во время первичного периода туберкулезной инфекции, до формирования иммунитета (как правило, в детском и юношеском возрасте). Наиболее частыми входными воротами для инфицирования организма являются органы дыхания.

Классификация. Среди предложенных классификаций наибольшее распространение в практической урологии получило подразделение туберкулеза почек и мочевыводящих путей на основании клинико-рентгенологических данных в зависимости от степени деструкции почечной ткани:

I стадия - недеструктивный (инфильтративный) туберкулез почечной паренхимы;

II стадия - начальная деструкция почечной ткани (папиллит, маленькие одиночные каверны);

III стадия - сегментарная деструкция почечной ткани (больших размеров одиночная каверна, поликавернозный туберкулез в одном из сегментов почки);

IV стадия - субтотальная или тотальная деструкция почки (поликавернозный туберкулез, туберкулезный пионефроз, омелотворение почки).

По наличию микобактерий туберкулеза в моче выделяют МБТ+, МБТ-. В зависимости от локализации процесса различают:

■ туберкулез почки - одноили двусторонний, единственной почки, верхнего, среднего, нижнего сегмента, одной чашечки, тотальное поражение почки;

■ туберкулез мочеточника - язвенный, рубцовый, периуретерит;

■ туберкулез мочевого пузыря - язвенный, рубцовый, микроцистис с пу-зырно-мочеточниковым рефлюксом и без него;

■ туберкулез уретры - язвенный, рубцовый.

Клиническая картина туберкулеза мочевой системы весьма многообразна, изменчива и не имеет патогномонич-ных признаков. Специфическим проявлением может быть определение мико-бактерий туберкулеза в моче. У многих больных заболевание длительно протекает под маской хронического пиелонефрита, МКБ, поликистоза, цистита и других заболеваний, а у части пациентов субъективные проявления туберкулеза мочевой системы длительное время отсутствуют вовсе.

Туберкулез паренхимы почки (первичные паренхиматозные очаговые поражения) чаще всего проявляется умеренными болями в поясничной области, быстрой общей утомляемостью, потливостью, вечерней субфебрильной температурой.

Туберкулезный папиллит является началом распространения туберкулезного процесса на чашечно-лоханочную систему почки. Яркая клиническая симптоматика при нем может отсутствовать, иногда наблюдаются явления интоксикации.

При кавернозном туберкулезе почки симптоматика зависит от локализации каверны и ее величины. Субкортикально расположенная каверна давит на капсулу и может вызвать боли. Распад каверн, сообщающихся с полостной системой почки, сопровождается обтурацией шейки чашечки, лоханки или мочеточника некротическими массами с развитием приступа почечной колики. Возможна макрогематурия и субфебрильная температура.

Туберкулезный пионефроз - специфический гнойный процесс в расширенной деструктивно измененной полостной системе почки. Он может быть открытым, сообщаясь по мочеточнику с мочевым пузырем, или закрытым - при облитерации мочеточника. Анализы мочи в последнем случае могут быть нормальными за счет поступления в мочевой пузырь мочи здоровой почки.

Выделяют общие и местные симптомы туберкулеза почек и мочевых путей. К общим относят изменения состояния больного, повышение температуры тела и артериальную гипертензию. Местные симптомы подразделяют на субъективные (боли и расстройства акта мочеиспускания) и объективные (физикальные признаки, изменения мочи). В современном клиническом течении туберкулеза мочевой системы характерно преобладание местных симптомов над общими. Более чем у 30-40 % больных заболевание протекает бессимптомно.

Общее состояние у большинства больных остается удовлетворительным даже при поликавернозном туберкулезе почек. Туберкулезная интоксикация выражена слабо. Четкой связи между степенью деструкции почки и общим состоянием больных не существует. Ухудшение общего состояния наблюдается не более чем у 3-5 % больных. Повышение температуры тела имеет место

у 20-30 % больных нефротуберкулезом. Чаще температура достигает субфеб-рильных значений и лишь у некоторых больных, при сочетании нефротуберку-леза с неспецифическим пиелонефритом, температура повышается до 38-39 °С и сопровождается ознобом, слабостью и головными болями.

Артериальная гипертензия наблюдается у 35-40 % больных туберкулезом почки, чаще - у женщин. В патогенезе ее развития существенную роль играет ишемия, вызванная обширным деструктивным процессом в паренхиме почки. Артериальная гипертензия отмечается также и у лиц, излеченных от нефроту-беркулеза, что связано с выраженными склеротическими изменениями почечной ткани.

Боли в области поясницы отмечают 50-60 % больных. Они могут быть тупыми, ноющими или носить характер почечной колики, иногда сопровождаясь подъемом температуры. В ряде случаев почечная колика при нефротуберкулезе - единственный симптом болезни.

Важным симптомом является макро- и микрогематурия, которая может быть одним из ранних признаков туберкулеза почки. Гематурия редко бывает тотальной и чаще носит интермиттирующий характер. Макрогематурия встречается у 10 % больных, в то время как микрогематурия - у 50 %. Частота этого симптома нарастает по мере развития деструктивного процесса в почке.

Туберкулезный уретерит протекает малосимптомно. Отчетливая клиническая симптоматика (различного характера боли в поясничной области) появляется при образовании рубцовых сужений мочеточника, развитии гидроурете-ронефроза, присоединении хронического неспецифического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности.

Туберкулезное поражение мочевого пузыря протекает под маской хронического неспецифического цистита: непроходящие дизурические явления продолжаются не только в дневное, но и в ночное время. Характерно отсутствие улучшений в клинической симптоматике на фоне традиционной антибактериальной терапии.

Диагностика туберкулеза мочевой системы основана на наличии достоверных признаков заболевания - бациллурии, наличия типичных рентгенологических признаков деструкции почечной ткани, элементов специфического воспаления слизистой мочевыводящих путей (туберкулезные бугорки, язвы и др.). Необходимо учитывать анамнестические данные: указания на перенесенный туберкулез, контакт с больными, наличие хронических урологических заболеваний, не поддающихся стандартной терапии.

В общем анализе мочи регистрируют наличие эритроцит- и лейкоцитурии, характерно снижение pH и повышение удельного веса мочи. Наиболее результативным бактериоскопическим методом выявления микобактерий туберкулеза является люминесцентная микроскопия. Бактериологические исследования мочи определяют наличие вторичной микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам. Чаще всего получают рост колоний E. coli. Бактериологическая диагностика подразумевает выполнение 3-5 посевов утренней мочи как минимум на две специфические для микобактерий туберкулеза питательные среды.

Для ускорения культуральной диагностики используют посев на жидкие среды с радиометрической (Bactec) или флуоресцентной (MGIT) индикацией роста.

Эти методы позволяют сократить срок выявления микобактерий туберкулеза до 2-3 недель, однако являются весьма дорогостоящими. Инокуляция мочи лабораторным животным не имеет преимуществ перед бактериологическими исследованиями.

Для экспресс-диагностики мочеполового туберкулеза может использоваться метод ПЦР, позволяющий в течение нескольких часов идентифицировать ДНК микобактерий. По данным СПбНИИ фтизиопульмонологии, чувствительность и специфичность метода для туберкулеза почек составляет 88 % и 94 % соответственно.

Положительный результат ПЦР-теста является существенным аргументом в пользу туберкулеза, но не может быть его единственным критерием, так же как и отрицательный результат не является доказательством отсутствия туберкулеза.

Одним из вспомогательных методов, позволяющих подтвердить или исключить специфическую этиологию процесса при заболеваниях органов мочевыде-лительной системы, является туберкулинодиагностика. Помимо общепринятой реакции Манту с двумя туберкулиновыми единицами (ТЕ) для дифференциальной диагностики нефротуберкулеза выполняют пробу Коха с 20 ТЕ с оценкой не только местной (в месте введения), но также очаговой и общей реакций.

Серодиагностика туберкулеза мочевыделительной системы опирается на одновременную постановку четырех классических реакций - реакции непрямой гемагглютинации (РНГА), потребления комплемента (РПК), пассивного

Рис. 10.1. Экскреторная урограмма. Обызвествленная каверна левой почки (стрелка)

Рис. 10.2. Экскреторная урограмма. Окклюзия шейки верхней группы чашечек слева (1), стриктуры дистальных отделов обоих мочеточников (2)

Рис. 10.3. Нисходящая цистограмма. Стриктура дистального отдела правого мочеточника (1), рубцово-сморщенный, деформированный мочевой пузырь (2)

гемолиза (РПГ) и иммуноферментно-го анализа (ИФА) с использованием стандартной тест-системы. Соногра-фия позволяет выявить деформацию и расширение чашечно-лоханочной системы и контролировать в процессе лечения объем рубцово-измененного мочевого пузыря.

Обзорная и экскреторная урография показывает кальцификаты в проекции мочевыводящих путей, деструкцию сосочков, окклюзию шейки чашечки с ее выключением, деформацию чашечек (множественный папиллит), деструкцию почечной паренхимы

(рис. 10.1, 10.2).

Любые почечные кальцификаты должны настораживать врача в отношении нефротуберкулеза. Отсутствие функции или распространенная деструкция почки указывают на необратимость туберкулезного поражения. Туберкулезный уретерит манифестирует дилатацией мочеточника выше су-

женного участка, обычно в области уретеро-везикального соустья. При далеко зашедшем процессе в результате тотального фиброза формируется ригидный мочеточник с множественными стриктурами (четкообразный мочеточник).

Нисходящая цистограмма позволяет оценить состояние мочевого пузыря, который может быть рубцово-сморщенным, спастичным, деформированным, асимметричным (рис. 10.3).

С помощью ретроградной цистографии можно оценить степень деформации мочевого пузыря, получить представление о его емкости и определить наличие ПМР.

Ретроградная уретеропиелография в настоящее время выполняется редко. Проведение ее целесообразно при отсутствии функции почки по данным экскреторной урограммы, для определения протяженности и степени сужения мочеточника и с целью раздельного получения мочи из каждой почки.

Антеградная (чрескожная) пиелография является альтернативой ретроградному контрастированию мочевыводящих путей. Она особенно удобна для визуализации нефункционирующей почки или уточнения состояния верхних мочевыводящих путей выше обструкции. Метод может быть использован для аспирации содержимого почечной лоханки и каверн с последующим его исследованием, а также введения противотуберкулезных препаратов в полостную систему почки.

Почечная артериография показана для определения объема пораженной паренхимы и архитектоники почечных сосудов, особенно если планируется резекция почки.

Рис. 10.4. Мультиспиральная КТ с контрастированием. Туберкулез единственной правой почки и мочеточника: определяется деструкция чашечно-лоханочной системы (1) и множественные стриктуры мочеточника (2)

Радиоизотопные исследования (ре-носцинтиграфия, динамическая и статическая сцинтиграфия почек) позволяют получить представление о функциональном состоянии почечной ткани, помогают детализировать распространенность заболевания. Эти методы полезны также в оценке эффективности лечения заболевания.

КТ применяют в сложных для дифференциальной диагностики случаях паренхиматозных заболеваний почки, прежде всего при подозрении на опухоль (рис. 10.4).

Цистоскопия позволяет выявить следующие характерные изменения: бугорковые высыпания на слизистой мочевого пузыря с ее буллезным отеком, зияние или рубцовое втяжение устья мочеточника.

Применение эндовезикальной мультифокальной биопсии мочепузырной стенки с последующим гистологическим исследованием биоптатов у больных нефротуберкулезом дает возможность определить не только характер, но и распространенность воспалительных и фиброзных изменений.

Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с неспецифическими воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей, гидронефрозом, кистами, опухолями почек и МКБ. Важным критерием служит наличие туберкулезного анамнеза. Отличительными признаками нефротубер-кулеза являются характерные изменения в анализах мочи (кислая среда мочи, микобактериурия), рост микобактерий туберкулеза на специфических питательных средах, характерная рентгенологическая картина с резкой деформацией чашечно-лоханочной системы почки и признаками деструкции паренхимы с образованием каверн. Значительная роль принадлежит методам лучевой диагностики, МРТ и эндоскопическим исследованиям.

Цистоскопия с многофокусной биопсией является определяющей в дифференциальной диагностике туберкулеза с различными формами неспецифического цистита, лейкоплакией, малакоплакией и раком мочевого пузыря.

Лечение. Основными целями лечения туберкулеза почек и мочевыводящих путей являются: 1) ликвидация активного воспаления, 2) абациллирование больного, 3) сохранение максимального количества почечной ткани, 4) социальная реабилитация пациента.

Консервативная терапия при нефротуберкулезе весьма эффективна. Основой лечения, в том числе и при наличии хронической почечной недостаточности, является применение трех препаратов: изониазида, рифампицина и этам-бутола в стандартных дозировках, так как их концентрация в моче достаточно высока. При туберкулезе паренхимы почек и папиллите излечение достигается

в 80-100 % случаев. В то же время результативность медикаментозной терапии при кавернозных поражениях невысока и составляет от 50 до 10 %.

В качестве патогенетических средств во фтизиоурологии широко используют кортикостероидные гормоны, оказывающие противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и замедляющие образование коллагена (профилактика фиброза). При нарушениях функции мочеточника показано применение препаратов, стимулирующих процессы рассасывания и репарации, а также улучшающих микроциркуляцию и проницаемость тканевых структур: экстракт алоэ, стекловидное тело, лидаза, ронидаза, гиалуронидаза, натрия тиосульфат, а также физиотерапия. При спастическом мочевом пузыре для улучшения трофики органа, подавления императивных позывов к мочеиспусканию применяют блокаторы альфа-рецепторов и холинолитики.

Хирургические методы лечения занимают важное место в лечении туберкулеза почек и мочевыводящих путей. С помощью чрескожной пункции можно аспи-рировать содержимое лоханки или каверны, дренировать их и вводить противотуберкулезные препараты. Приоритет отдается органосохраняющим операциям: резекции почки, кавернотомии и кавернэктомии. Нефрэктомия показана при потере функции почки в результате поликавернозного процесса, пионефроза или сморщивания органа.

Широкое распространение при туберкулезном поражении мочеточников и мочевого пузыря получили реконструктивно-восстановительные операции. Целью их при стенозах мочеточника является резекция суженных участков с различными методами восстановления проходимости мочевых путей. Операцией выбора при стриктурах прилоханочного отдела мочеточника является резекция пиелоурете-рального сегмента - операция Андерсена-Хайнса (рис. 49, см. цв. вклейку). При более протяженных стриктурах и расширении группы нижних чашечек выполняют уретерокаликоанастомоз по Нейверту (рис. 51, см. цв. вклейку). Основной операцией при сужениях тазового отдела мочеточника является непрямой урете-роцистоанастомоз по Боари (рис. 53, см. цв. вклейку). Протяженные и множественные стриктуры мочеточника служат показанием к частичному или полному замещению его изолированным участком подвздошной кишки на брыжейке (илеоуретеропластика) (рис. 54, см. цв. вклейку). Данная операция может быть выполнена при двустороннем поражении мочеточника (рис. 55, см. цв. вклейку).

Больным с рубцово-сморщенным мочевым пузырем (туберкулезным мик-роцистисом) выполняют аугментационную цистопластику - увеличение емкости мочевого пузыря с помощью участка кишки на сосудистой ножке.

Прогноз определяется стадией заболевания. На ранних этапах развития нефротуберкулеза и при отсутствии грубых деструктивных изменений почек и мочевых путей адекватная консервативная терапия может приводить к полному излечению. Выраженное разрушение почечной паренхимы делает сомнительным сохранение пораженного органа.

10.2. ТУБЕРКУЛЕЗ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Эпидемиология. Туберкулез мужских половых органов составляет 1,5-2,5 % от числа всех урологических заболеваний. Социальная значимость специфических

воспалительных поражений во многом определяется возрастной структурой пациентов. Наиболее часто заболевание проявляется в период наибольшей сексуальной активности, в возрасте от 20 до 50 лет, практически не встречается у детей и крайне редко наблюдается у юношей до достижения половой зрелости.

Этиология и патогенез. Туберкулез мужских половых органов представляет собой местное проявление общей туберкулезной инфекции организма. Для данной локализации туберкулеза характерен гематогенный путь инфицирования. Специфический процесс начинается с бугорковых поражений придатка яичка, чем и объясняется преобладание эпидидимитов в структуре полового туберкулеза у мужчин. Заболевание, как правило, сначала развивается в каудальных отделах в результате более развитого кровоснабжения хвоста придатка. Поражение яичка всегда является вторичным и в изолированном виде, в отличие от туберкулеза предстательной железы, не встречается.

При туберкулезе мужских половых органов возможно интраканаликуляр-ное распространение туберкулезного процесса через мочеточник из пораженной почки, а также лимфогенное поражение половых органов при вовлечении в процесс нижней трети мочеточника. Половой путь передачи от мужчины к женщине является казуистикой.

Классификация. Наибольшее распространение в клинической урологии нашла классификация туберкулеза мужских половых органов, учитывающая локализацию процесса, его форму и фазу активности, бациллярность, функцию пораженного органа.

Локализация процесса: туберкулез придатка яичка, яичка, семявыносящего протока, семенного пузырька, простаты, мочеиспускательного канала, полового члена.

Форма: продуктивная, деструктивная (абсцедирование, свищ). Стадия: обострение, ремиссия.

Степень компенсации функции органа: компенсированная; субкомпенсиро-ванная; декомпенсированная. Бациллярность: МБТ +, МБТ-.

Симптоматика и клиническое течение. Туберкулезу половых органов свойственно первично-хроническое развитие воспалительного процесса, который в большинстве случаев начинается с хвоста придатка яичка. Хроническая форма специфического эпидидимита характеризуется торпидным течением. Заболевание начинается исподволь, незаметно для больного, постепенным увеличением в размерах придатка яичка без болевого синдрома. Эпидидимит обычно развивается у молодых, сексуально активных мужчин, в большинстве случаев имеющих туберкулезный анамнез. Примерно в каждом пятом случае регистрируется образование гнойных свищей мошонки. Туберкулезный эпидидимит может также проявляться бесплодием ввиду формирования множественных стриктур семявыносящих путей. Гемоспермия является редким симптомом генитального туберкулеза. Однако отдельные авторы сообщают, что ее частота может превышать 10 %. При часто повторяющихся эпизодах гемоспермии следует заподозрить туберкулез даже при отсутствии других очевидных его признаков.

Наиболее ранним проявлением туберкулеза предстательной железы является появление болей тупого характера в области крестца и промежности, кото-

рые по мере прогрессирования деструктивного процесса становятся все более настойчивыми и интенсивными. Для начальных стадий процесса характерны гемоспермия и ранняя эякуляция. Клиника характеризуется затяжным, вялым течением, склонностью к рецидивам и обострениям. К осложнениям относят образование стриктур простатического отдела уретры, промежностных и пу-зырно-ректальных свищей.

Изолированного туберкулезного везикулита не наблюдается. Поражение семенных пузырьков, по-видимому, всегда сочетается с туберкулезом предстательной железы и/или придатка яичка. Туберкулезный везикулит характеризуется теми же клиническими проявлениями, что и туберкулез предстательной железы, но выраженность их меньшая. Косвенными симптомами поражения семенных пузырьков служат жалобы больных на гемоспермию или выделение гноя из мочеиспускательного канала во время акта дефекации, отсутствие или уменьшение количества эякулята. Туберкулезный везикулит протекает всегда в хронической форме. Как и туберкулез предстательной железы, он характеризуется длительным, вялым течением, склонностью к рецидивам и обострениям. Туберкулез чаще поражает оба семенных пузырька, значительно реже один - на стороне локализации туберкулеза придатка яичка.

Туберкулезное поражение полового члена и уретры в клинической практике встречается крайне редко. Первичным проявлением туберкулеза полового члена является образование поверхностной язвы на его головке. Заболевание может прогрессировать и явиться причиной специфического кавернита с вовлечением в процесс уретры.

Туберкулез мочеиспускательного канала может возникнуть вследствие распространения микобактерий из других органов урогенитального тракта.

Основными осложнениями туберкулеза половых органов являются рубцовые сужения семявыносящих протоков с развитием экскреторного бесплодия. Нередко развивается инфравезикальная обструкция, приводящая к нарушению опорожнения мочевого пузыря, а при вовлечении в рубцовый процесс устьев мочеточников - к образованию гидроуретеронефроза, хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности.

Диагностика туберкулеза мужской половой системы включает тщательно собранный анамнез, визуальное и пальпаторное исследование половых органов. Для активного туберкулеза органов мошонки характерны следующие пальпа-торные признаки: бугристость придатка яичка (64,9 %), невозможность отдифференцировать его от яичка (74,5 %), расположение очага специфического воспаления в хвосте придатка яичка (32,9 %) или его тотальное поражение (50,0 %). Основным методом диагностики туберкулеза предстательной железы в повседневной врачебной практике остается ее пальпация через прямую кишку. Наиболее частым объективным симптомом при этом является определение изолированных плотных узлов с участками западения и размягчения. Отсутствие пальпаторных изменений не исключает наличие туберкулезного поражения, возможно, очаги воспаления локализуются в глубине паренхимы.

Дальнейшее обследование включает общеклинические анализы, изучение секрета предстательной железы, спермограммы, микроскопию осадка мочи, эякулята и отделяемого из свищей на микобактерии туберкулеза. Для активного

Рис. 10.5. Нисходящая цистограмма. Кавернозная форма туберкулеза предстательной железы (стрелка)

туберкулеза мужских половых органов характерны лейкоцитурия и эритро-цитурия, основными источниками которых являются предстательная железа и семенные пузырьки. Высокой информативностью и достоверностью в диагностике туберкулезного поражения мужских гениталий обладают специальные бактериологические методы исследования, такие как микроскопия и посев мочи, секрета простаты и эякулята на наличие микобактерий туберкулеза.

Для экспресс-диагностики туберкулеза применяется ПЦР, позволяющая в течение 4-5 часов обнаружить уникальные последовательности ДНК микобактерий туберкулезного комплекса. Метод об-

ладает высокой чувствительностью (70-88 %) и высокой специфичностью (90-94 %). Частота ложноположительных реакций не превышает 6-10 %.

Высокой диагностической ценностью в оценке структурного состояния половых органов мужчин обладает УЗИ: яичка с придатком, предстательной железы и семенных пузырьков. Дифференциально-диагностическими сонографическими признаками туберкулезного поражения являются очаговая неоднородность паренхимы придатка и яичка, а при деструктивных формах - наличие в них каверн.

На обзорной рентгенограмме мочевых путей в проекции предстательной железы могут определяться тени обызвествленных участков с нечеткими, изъеденными контурами (рис. 10.5).

Ретроградная уретро- и цистография позволяет выявить затеки рентгено-контрастного вещества в ткань предстательной железы.

В диагностике туберкулеза мужских половых органов нашло применение рентгеноконтрастное исследование семенных пузырьков и семявыносящих путей - везикулография. Могут определяться отсутствие контрастирования одного или обоих семенных пузырьков, сужение и деформация их просвета, четкообраз-ность и обструкция семявыносящего протока, отсутствие его контрастирования.

Мультиспиральная КТ и МРТ позволяют выявить деструктивные изменения семенных пузырьков и предстательной железы при туберкулезном поражении. Высокой информативностью в диагностике туберкулезного поражения предстательной железы обладает пункционная биопсия.

Лечение. Основным методом лечения туберкулеза мужских половых органов является специфическая противотуберкулезная терапия. Назначают длительный и непрерывный прием нескольких антибактериальных препаратов (изони-азид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, канамицин) в сочетании с патогенетическими средствами.

Неэффективность консервативной терапии и появление деструктивных форм заболевания являются показанием к хирургическому лечению. Выпол-

няют эпидидимэктомию, гемикастрацию и ТУР предстательной железы. При рубцовых сужениях семявыносящих протоков с развитием экскреторного бесплодия производят резекцию суженных участков с формированием вазоорхо-и вазоэпидидимоанастомозов.

Прогноз в отношении жизни больных туберкулезом половой системы благоприятный. При двустороннем поражении придатков яичек в большинстве случаев отмечается бесплодие. Инвалидизация наступает лишь у больных с тяжелыми формами урогенитального туберкулеза.

Контрольные вопросы

1. Каков патогенез мочеполового туберкулеза?

2. Как проводится диагностика туберкулеза почек и мочевых путей?

3. Какие встречаются осложнения туберкулеза мочевых путей?

4. Каковы принципы лечения нефротуберкулеза?

5. Что такое туберкулезный пионефроз? Каковы методы его лечения?

6. Расскажите о методах распознавания орхоэпидидимита туберкулезной этиологии. С какими заболеваниями его дифференцируют?

Клиническая задача 1

Больная, 45 лет, обратилась с жалобами на тупые боли в левой половине поясничной области, наличие мутной мочи. В детстве перенесла туберкулез мезенте-риальных лимфатических узлов. При обследовании методом микроскопии в моче найдены микобактерии туберкулеза. На обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаружены обызвествленные брыжеечные лимфоузлы разного диаметра. На экскреторных урограммах функция правой почки не нарушена, ее полостная система и мочеточник не изменены. Слева контрастное вещество не выделилось в течение 2 часов с начала введения. По данным УЗИ, правая почка без видимой патологии, левая включает множественные гипоэхогенные образования с неоднородным содержимым. Радиоизотопная ренография обнаруживает афункцио-нальную кривую слева, справа - норма. При цистоскопии выявлен буллезный отек в области устья левого мочеточника с участками изъязвления слизистой.

Установите диагноз и выберите тактику лечения больной.

Клиническая задача 2

Больной, 32 года, обратился с жалобами на тупые боли в левой половине мошонки, периодическую субфебрильную температуру. Больным себя считает в течение 5 месяцев, когда впервые появились вышеуказанные жалобы, подъем температуры тела до 38 °С. Лечился амбулаторно и стационарно по поводу хронического эпидидимита - с кратковременным эффектом. При сборе анамнеза выяснилось, что в течение последних лет проживает в коммунальной квартире и имел контакт с больным туберкулезом легких. При объективном исследовании органы правой половины мошонки не изменены. Слева придаток увеличен, уплотнен, с участками рубцовых втяжений, имеется локальный участок плотно спаянной с ним кожи.

Установите предварительный диагноз. Составьте план обследования и лечения больного.