Фрагмин 5000 после укола синяк. Фрагмин: инструкция по применению раствора. НСК или ИМ без зубца Q на ЭКГ

Формула: нет данных, химическое название: натриевая соль деполимеризованного гепарина со средней молекулярной массой около 5000 Д; низкомолекулярный гепарин.
Фармакологическая группа: гематотропные средства/ антикоагулянты.
Фармакологическое действие: антитромботическое, антикоагулянтное.

Фармакологические свойства

Далтепарин натрия является низкомолекулярным гепарином (средняя молекулярная масса составляет 4000 - 6000 дальтон), который получают путем контролируемой деполимеризации (с азотистой кислотой) гепарина натрия из слизистой оболочки тонкой кишки свиней с дальнейшей ионообменной хроматографической очисткой. Далтепарин натрия представляет собой сульфатированные полисахаридные цепочки (в качестве концевых групп олигосахариды содержат остатки 2,5-ангидро-D-маннитола), которые имеют среднюю молекулярную массу 6000 дальтон; при этом 90 % имеют молекулярную массу от 2000 до 9000 дальтон; степень сульфатирования составляет от 2 до 2,5 на дисахарид.
Далтепарин натрия оказывает прямое антикоагуляционное действие. Далтепарин натрия, связываясь с антитромбином III, потенцирует его ингибирующее действие на активность, главным образом, фактора свертывания Ха. В меньшей степени далтепарин натрия снижает активность тромбина (фактор IIа), так как полисахаридные цепочки необходимой длины, чтобы ингибировать тромбин (должны содержать не менее 18 олигосахаридов), определяются лишь в 25 - 50 % молекул низкомолекулярного гепарина. Для далтепарина натрия соотношение анти-IIа-факторной и анти-Ха-факторной активности составляет 1 к 2,2 (для гепарина это соотношение равно 1 к 1). Антитромботический эффект далтепарина натрия четко коррелирует с подавлением активности фактора Ха. Далтепарин натрия незначительно изменяет функцию тромбоцитов и метаболизм липидов, так как слабо связывается с эндотелиальными клетками. Далтепарин натрия оказывает слабо выраженное действие на адгезию тромбоцитов. Далтепарин натрия не вызывает значительных изменений фибринолиза, агрегации тромбоцитов, тромбинового и протромбинового времени, активности тромбоцитарного фактора 4, активированного частичного тромбопластинового времени. Далтепарин натрия незначительно увеличивает уровень свободных жирных кислот и триглицеридов в сыворотке крови, в малой степени стимулирует липолитическую активность и выделение тканевой липазы. Показана эффективность далтепарина натрия для снижения риска тромбоза глубоких вен при ишемическом инсульте и тромбоза левого желудочка при остром инфаркте его передней стенки, при терапии диссеминированного внутрисосудистого свертывания (монотерапия или в составе комбинированного лечения), для профилактики повторных тромбоэмболий у больных с наличием противопоказаний к назначению гепарина и непрямых антикоагулянтов, для профилактики тромбозов при протезировании тазобедренного сустава.
Эффективность и безопасность использования далтепарина натрия у пациентов до 18 лет не установлена. При использовании далтепарина натрия у больных до 18 лет необходимо контролировать анти-Ха активность. Прогнозируемость антикоагулянтного эффекта при подборе дозы у детей, которая скорректирована по массе тела, вероятно, ниже, чем у взрослых, предположительно за счет изменения связывания препарата с плазменными белками. Дети до 2 - 3 месяцев или с массой тела менее 5 кг нуждаются в больших дозах низкомолекулярного гепарина на килограмм массы тела, скорее всего, из-за большего объема распределения у них. Другими причинами необходимости использования более высоких доз низкомолекулярного гепарина на килограмм массы тела у маленьких детей могут быть отличающаяся фармакокинетика гепарина или/и более низкое проявление антикоагулянтного действия гепарина у детей из-за сниженного содержания антитромбина в сыворотке крови.
Биодоступность далтепарина натрия при подкожном введении составляет 81 - 93 %. Фармакокинетические параметры далтепарина натрия не меняются в зависимости от введенной дозы. С белками плазмы далтепарин натрия связывается менее 10 %, объем распределения составляет 40 - 60 мл/кг. Максимальная концентрация при подкожном введении достигается через 4 часа и при дозах 2500, 5000 и 10000 МЕ составляет соответственно 0,15 - 0,23, 0,34 - 0,48, 0,72 - 0,92 МЕ/мл. Терапевтическая концентрация далтепарина натрия в сыворотке крови (по анти-Ха-факторной активности) составляет 0,2 - 1 МЕ/мл. Далтепарин натрия выводится в основном почками, но биологическая активность фрагментов, которые выводятся почками, изучена недостаточно. Период полувыведения при внутривенном введении составляет 2 часа, при подкожном введении - 3 - 5 часов. В моче определяется менее 5 % анти-Ха активности. Клиренс анти-Ха активности далтепарина натрия из сыворотки крови после однократного внутривенного введения препарата в виде болюса в дозе 30 и 120 МЕ (анти-Ха)/кг составил примерно 19,2 - 30 и 13,2 - 18 мл/ч/кг соответственно, а период полувыведения - 1,17 - 1,77 и 2,2 - 2,8 часа. У больных с почечной недостаточностью период полувыведения увеличивается до 6 - 7 часов; у таких пациентов можно ожидать более выраженной кумуляции препарата. Далтепарин натрия не проникает через гематоплацентарный барьер. Установлено, что при приеме профилактических доз далтепарина натрия в грудном молоке определялась небольшая активность анти-Ха, которая эквивалентна соотношению молоко / сыворотка крови менее 0,025 - 0,224. Не выявлено мутагенности далтепарина натрия in vitro и в исследованиях на животных.

Показания

Лечение: тромбоэмболия легочной артерии; острый тромбоз глубоких вен; инфаркт миокарда без зубца Q; нестабильная стенокардия; длительная терапия (до 6 месяцев) для предотвращения рецидива венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов со злокачественными новообразованиями.
Профилактика: тромбоза глубоких вен при проведении хирургических вмешательств, включая в брюшной полости у больных с риском развития тромбоэмболических осложнений (тучность, возраст старше 40 лет, продолжительность наркоза более 0,5 часа, тромбоз легочной артерии или глубоких вен в анамнезе, наличие злокачественного новообразования); свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при гемофильтрации и гемодиализе у больных с хронической и острой почечной недостаточностью; тромбоэмболических осложнений у пациентов с терапевтическим заболеванием в острой фазе и ограниченной подвижностью (включая состояния, которые требуют постельного режима).

Способ применения далтепарина натрия и дозы

Далтепарин натрия вводится подкожно или внутривенно (струйно или капельно). Во время введения далтепарина натрия пациент должен находиться в положении лежа или сидя. Дозу устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний, клинической ситуации и применяемой схемы терапии.
Далтепарин натрия вводится подкожно 1 - 2 раза в сутки. При этом можно сразу же начинать лечение непрямыми антикоагулянтами (антагонисты витамина К). Комбинированное лечение необходимо продолжать, пока протромбиновый индекс не достигнет терапевтического значения (обычно это происходит не раньше пятого дня лечения). Терапию больных в амбулаторных условиях можно проводить в тех же дозах, которые рекомендуются при лечении в стационаре. При введении 1 раз в сутки доза составляет 200 МЕ/кг массы тела подкожно; разовая дневная доза не должна быть больше 18000 МЕ. При введении 2 раза в сутки доза составляет по 100 МЕ/кг массы тела подкожно 2 раза в сутки. Рекомендованная максимальная концентрация далтепарина натрия в сыворотке крови должна составлять 0,5 - 1 МЕ анти-Ха/мл.
Далтепарина натрия необходимо вводить подкожно. При использовании препарата в рекомендованных дозах максимальные концентрации в сыворотке крови составляют 0,1 - 0,4 МЕ анти-Ха/мл. Профилактика тромбообразования при проведении оперативных вмешательств в общей хирургической практике: больным с риском развития тромбоэмболических осложнений: препарат вводится подкожно в дозе 2500 МЕ за 2 часа до операции, далее вводится подкожно после операции в дозе по 2500 МЕ в сутки (каждое утро) в течение всего периода, пока больной находится на постельном режиме (как правило, 5 - 7 дней); больным с дополнительными факторами риска развития тромбоэмболических осложнений (например, больные со злокачественными новообразованиями): препарат необходимо использовать в течение всего периода, когда пациент находится на постельном режиме (как правило, 5 - 7 дней), при начале профилактики в день проведения операции - 2500 МЕ подкожно за 2 часа до операции и 2500 МЕ подкожно через 8 - 12 часов, но не раньше чем через 4 часа после окончания операции, далее со следующего дня каждое утро вводят по 5000 МЕ подкожно; при начале профилактики за день до операции - 5000 МЕ подкожно вечером накануне операции, далее по 5000 МЕ подкожно каждый вечер после операции.
Профилактика тромбообразования при проведении ортопедических операций (например, при эндопротезировании тазобедренного сустава): при начале профилактики после операции: 2500 МЕ подкожно через 4 - 8 часов после операции, но не раньше, чем через 4 часа после окончания операции, далее со следующего дня по 5000 МЕ в сутки подкожно; при начале профилактики в день проведения операции: 2500 МЕ подкожно за 2 часа до операции и 2500 МЕ подкожно через 8 - 12 часов, но не раньше, чем через 4 часа после окончания операции, далее со следующего дня каждое утро вводят по 5000 МЕ подкожно; при начале профилактики за день до операции: 5000 МЕ подкожно вечером накануне операции, далее по 5000 МЕ подкожно каждый вечер после операции; далтепарин натрия необходимо вводить в течение до 5 недель после операции.
Далтепарин натрия вводится внутривенно. Пациентам с острой почечной недостаточностью или пациентам с высоким риском развития кровотечения: внутривенно струйно 5 - 10 МЕ/кг массы тела с дальнейшим внутривенным капельным введением по 4 - 5 МЕ/кг в час; у больных, которым гемодиализ проводится по поводу острой почечной недостаточности, далтепарин натрия характеризуется более узким терапевтическим индексом, чем у больных, которые находятся на хроническом гемодиализе, поэтому у таких пациентов необходим адекватный контроль уровня анти-Ха; рекомендованная максимальная концентрация в сыворотке крови должна составлять 0,2 - 0,4 МЕ анти-Ха/мл. Пациентам с хронической почечной недостаточностью или пациентам без риска развития кровотечения: при длительности гемофильтрации или гемодиализа более 4 часов препарат вводится внутривенно струйно по 30 - 40 МЕ/кг массы тела с дальнейшим внутривенным капельным введением по 10 - 15 МЕ/кг в час; при длительности гемофильтрации или гемодиализа не более 4 часов препарат вводится внутривенно струйно по 30 - 40 МЕ/кг массы тела с дальнейшим внутривенным капельным введением по 10 - 15 МЕ/кг в час или однократно внутривенно струйно в дозе 5000 МЕ; таким больным обычно требуется незначительная корректировка дозы, и потому у многих больных нет необходимости осуществлять частый контроль концентрации анти-Ха; при введении терапевтических доз препарата при гемодиализе обычно достигается уровень в сыворотке крови, равный 0,5 - 1 МЕ анти-Ха/мл.
Нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на электрокардиограмме: рекомендованный максимальный уровень далтепарина натрия в сыворотке должен составлять 0,5 - 1 МЕ анти-Ха/мл; препарат вводят подкожно по 120 МЕ/кг массы тела каждые 12 часов; максимальная доза не должна быть больше 10000 МЕ каждые 12 часов; при отсутствии противопоказаний, совместно целесообразно проводить лечение ацетилсалициловой кислотой в дозе от 75 до 325 мг в сутки; лечение необходимо проводить пока клиническое состояние больного не станет стабильным (как правило, не менее 6 дней) или дольше (на усмотрение врача); далее рекомендуется перейти к продолжительному лечению далтепарином натрия в постоянной дозе вплоть до проведения реваскуляризации (аортокоронарное шунтирование или чрескожные вмешательства) - мужчинам с массой тела 70 кг и более и женщинам с массой тела 80 кг и более следует вводить подкожно по 7500 МЕ каждые 12 часов, мужчинам с массой тела менее 70 кг и женщинам с массой тела менее 80 кг следует вводить подкожно по 5000 МЕ каждые 12 часов; общая продолжительность лечения не должна превышать 45 дней.
(включая при состояниях, которые требуют постельного режима) далтепарин натрия необходимо вводить подкожно по 5000 МЕ один раз в сутки обычно в течение 12 - 14 дней или дольше (у больных, у которых продолжается ограничение подвижности).
Длительная терапия для профилактики рецидива венозных тромбоэмболий у пациентов со злокачественными новообразованиями: 1 месяц - 200 МЕ/кг массы тела подкожно один раз в сутки, разовая дневная доза не должна быть больше18000 МЕ; 2 - 6 месяц - примерно 150 МЕ/кг массы тела подкожно один раз в сутки, применяя шприцы с фиксированной дозой, с массой тела 56 кг и менее - 7500 МЕ, 57 - 68 кг - 10000 МЕ, 69 - 82 кг - 12500 МЕ, 83 - 98 кг - 15000 МЕ, 99 кг и более - 18000 МЕ. При развитии тромбоцитопении на фоне химиотерапии с количеством тромбоцитов менее 50000/мкл использование далтепарина натрия должно быть приостановлено до увеличения количества тромбоцитов более 50000/мкл. При количестве тромбоцитов 50000/мкл - 100000/мкл доза далтепарина натрия должна быть снижена на 17 - 33 % относительно начальной дозы, в зависимости от массы тела больного: с массой тела 56 кг и менее - на 33 % 5000 МЕ, 57 - 68 кг - на 25 % 7500 МЕ, 69 - 82 кг - на 20 % 10000 МЕ, 83 - 98 кг - на 17 % 12500 МЕ, 99 кг и более - на 17 % 15000 МЕ. При восстановлении уровня тромбоцитов более 100000/мкл далтепарина натрия необходимо использовать в полной дозе.
с плазменным уровнем креатинина, который в 3 раза превышает верхнюю границу нормы, доза далтепарина натрия должна быть отрегулирована так, чтобы поддерживать терапевтическую концентрацию анти-Ха на уровне 1 МЕ/мл (диапазон от 0,5 до 1,5 МЕ/мл), который необходимо измерять в течение 4 - 6 часов после введения препарата. При уровне анти-Ха выше или ниже терапевтического диапазона доза далтепарина натрия должна быть снижена или увеличена, а измерение анти-Ха должно быть повторено после введения 3 - 4 новых доз. Корректировку доз препарата необходимо производиться до достижения терапевтического уровня анти-Ха.
Эффективность и безопасность использования далтепарина натрия у детей не установлена. В настоящее время нет возможности дать рекомендации по режиму дозирования далтепарина натрия у пациентов до 18 лет. Некоторым группам больных, которые получают далтепарин натрия, например, пациенты до 18 лет, следует рассмотреть целесообразность оценки максимальной концентрации анти-Ха активности примерно через 4 часа после введения далтепарина натрия. При введении далтепарина натрия один раз в сутки максимальная концентрация анти-Ха активности в общих случаях должна поддерживаться в пределах 0,5 - 1,0 МЕ/мл при измерении через 4 часа после применения препарата. При нарушенном функциональном состоянии почек или его физиологических изменения, например, у младенцев, обязательно тщательно контролировать активность анти-Ха. При профилактике уровень анти-Ха активности в общих случаях должен быть в пределах 0,2 - 0,4 МЕ/мл.
Далтепарин натрия не предназначен для внутримышечного введения.
Использование далтепарина натрия возможно только при условии контроля активности подавления фактора Ха (анти-Ха-анализ с применением хромогенного белкового субстрата) (в особенности у детей, пациентов с низкой массой тела или с ожирением, пациентов с почечной недостаточностью, беременных женщин, пациентов с повышенным риском развития кровотечения или рецидива тромбоэмболии); риск развития кровотечений резко возрастает при активности подавления фактора Ха более 1,5 МЕ/мл.
У больных, которые получают лечение по поводу эмболии легочной артерии или острого тромбоза или находятся на гемодиализе, удлинение активированного частичного тромбопластинового времени может свидетельствовать о передозировке (риск развития кровотечений).
До начала и в ходе терапии необходим контроль гематокрита, числа тромбоцитов, гемоглобина, артериального давления, кала на скрытую кровь.
С осторожностью использовать далтепарина натрия у больных с неконтролируемой артериальной гипертензией, тяжелой почечной или печеночной недостаточностью, применять высокие дозы в раннем послеоперационном периоде.
При терапии нестабильной стенокардии или острого тромбоза глубоких вен высокими дозами далтепарина противопоказано проведение местной анестезии (риск развития кровотечений).
Доза далтепарина натрия должна быть снижена у пациентов пожилого возраста.
Безопасность и эффективность использования далтепарина натрия у пациентов до 18 лет не установлены.
1 МЕ (анти-Ха) низкомолекулярного натриевого гепарина соответствует 1 единице активности, которая определяется по подавлению фактора Ха в сыворотке крови с применением хромогенного белкового субстрата S−2222.
Для приготовления раствора для инфузий далтепарин натрия разводят 5 % раствором глюкозы или 0,9 % раствором хлорида натрия в пластиковом или стеклянном флаконе. Приготовленный раствор необходимо использовать в течение 12 часов.
Комбинированное лечение с ацетилсалициловой кислотой рекомендовано при инфаркте миокарда без зубца Q и нестабильной стенокардии.
При выполнении спинномозговой пункции или при проведении эпидуральной или спинальной анестезии у больных, которые получают антикоагулянты или которым планируется проведение антикоагулянтного лечения с использованием низкомолекулярных гепаринов или гепариноидов для профилактики тромбоэмболических осложнений, имеется повышенный риск развития спинальной или эпидуральной гематомы, которая может привести к постоянному или продолжительному параличу. Риск таких осложнений возрастает при применении постоянных эпидуральных катетеров для введения анальгетиков или при совместном использовании лекарственных препаратов, которые воздействуют на гемостаз (например, нестероидные противовоспалительные препараты, прочие антикоагулянты, ингибиторы функций тромбоцитов). При повторных люмбальных или эпидуральных пункциях и травмах риск также возрастает. В этих случаях больные должны находиться под постоянным контролем для своевременного выявления патологической неврологической симптоматики. Показано неотложное вмешательство (декомпрессия спинного мозга) при выявлении неврологической патологии. Извлечение или установку спинального или эпидурального катетера необходимо проводить через 10 - 12 часов после последнего использования далтепарина натрия при профилактике венозных тромбоэмболических осложнений; у пациентов, которые получают более высокие дозы далтепарина натрия (200 МЕ/кг один раз в сутки или 100 - 120 МЕ/кг через каждые 12 часов), этот интервал должен составлять как минимум сутки. Для выявления каких-либо признаков и симптомов неврологических нарушений (например, слабость или онемение в ногах, дисфункция мочевого пузыря или кишечника) необходимо обеспечивать исключительно тщательное наблюдение за состоянием пациента.
До начала лечения далтепарином натрия и далее регулярно в течение всего периода терапии рекомендуется проводить контроль числа тромбоцитов. Особое внимание необходимо пациентам, у которых при терапии препаратом отмечается быстрое развитие тромбоцитопения, или же тромбоцитопения с числом тромбоцитов меньше 100000/мкл. В этих случаях рекомендован тест in vitro на антитромбоцитарные антитела в присутствии низкомолекулярных гепаринов или гепарина. При положительном или сомнительном результате этого теста, или если тестирование вообще не было произведено, терапию необходимо прекратить.
Нет клинических данных о использовании препарата у больных с тромбоэмболией легочной артерии, также у которых отмечались артериальная гипотензия, нарушения кровообращения, шок.
Далтепарин натрия вызывает лишь временное удлинение тромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени. Поэтому увеличение дозы препарата для удлинения активированного частичного тромбопластинового времени может привести к развитию кровотечения и передозировке. Удлинение активированного частичного тромбопластинового времени необходимо рассматривать только как признак передозировки далтепарином натрия.
Для оценки противосвертывающей активности далтепарина натрия методом выбора является определение анти-Ха-активности хромогенным методом. Не следует применять тесты для определения активированного частичного тромбопластинового времени и тромбинового времени, так как они относительно нечувствительны к активности препарата.
При применении далтепарина натрия существует риск системного кровотечения. Необходима осторожность при терапии высокими дозами препарата больных после хирургических вмешательств. После начала терапии следует постоянно отслеживать возможное развитие кровотечения у больного путем регулярного физикального обследования, тщательного исследования раневого отделяемого, периодического определения уровней анти-Ха активности и гемоглобина.
Забор образцов крови для анализа активности далтепарина натрия необходимо производить в период, когда достигается максимальное содержание препарата в сыворотке крови (через 3 - 4 часа после подкожного введения).
Далтепарин натрия может подавлять надпочечниковую секрецию альдостерона, приводя к гиперкалиемии, особенно у больных с хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом второго типа, метаболическим ацидозом, повышенным уровнем калия в крови, использующих калийсберегающие препараты. Необходимо контролировать уровень калия в крови у больных, которые относятся к группам риска.
У пациентов пожилого возраста (в особенности у пациентов старше 80 лет) повышается риск развития кровотечений при использовании далтепарина натрия в терапевтических дозах, поэтому рекомендуется проводить тщательный контроль.
У больных, которые находятся на гемодиализе, обычно требуется незначительное корректирование дозы и контроль анти-Ха-активности.
У больных с тяжелыми нарушениями функционального состояния печени необходимо снижение дозы далтепарина натрия и регулярный контроль анти-Ха-активности.
Оценить безопасность и эффективность использования далтепарина натрия для профилактики тромбоза искусственных клапанов сердца невозможно, поэтому применять препарата для этого не рекомендуется.
Продолжительное лечение гепарином связано с риском развития остеопороза. Такой эффект не наблюдался при использовании далтепарина натрия, но риск развития остеопороза нельзя исключать.
У больных с тяжелой хронической или острой почечной недостаточностью (при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин) применение далтепарина натрия в профилактической дозе 5000 МЕ один раз в сутки не приводит к избыточной антикоагуляции вследствие отсутствия биологической кумуляции и не повышает риск кровотечений.
Единицы действия далтепарина натрия, других низкомолекулярных гепаринов, нефракционированного гепарина, синтетических полисахаридов не являются равноценными, поэтому при замене одного препарата другим необходимо производить корректировку дозы.
Действие далтепарина натрия на способность управлять автомобилем или сложными механизмами систематически не оценивалось.

Противопоказания к применению

Гиперчувствительность (включая повышенную чувствительность к гепарину, другим низкомолекулярным гепаринам, пищевым продуктам или/и лекарственным препаратам, которые получены из органов и мяса свиней); кровотечение, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, желудка и язвенный колит в стадии обострения с тенденцией к кровотечениям; наличие в анамнезе или подозрение на наличие в анамнезе вызванной гепарином тромбоцитопении; геморрагические нарушения мозгового кровообращения, включая геморрагический инсульт; септический эндокардит; гипокоагуляция различного происхождения (повышенная кровоточивость, гемофилия и другие); тяжелые нарушения со стороны свертывающей системы крови; травмы или оперативные вмешательства на спинном и головном мозге, ушах, глазах; совместное использование местной анестезии (при терапии острого тромбоза глубоких вен) и нестабильная стенокардия.

Ограничения к применению

Тромбоцитопатия, тромбоцитопения, дефекты тромбоцитов, состояние после катетеризации крупных артерий и люмбальной пункции, нарушение функционального состояния почек или/и печени, повышенный риск развития кровотечений, гипертензивная или диабетическая ретинопатия, неконтролируемая артериальная гипертензия, ранний послеоперационный период.

Применение при беременности и кормлении грудью

Результаты исследований показали удовлетворительный уровень безопасности использования далтепарина натрия во время беременных (не выявлено случаев гепарин-индуцированной тромбоцитопении; низкая частота клинически значимых кровотечений, большая часть которых наблюдалась в послеродовом периоде; уровень преждевременных родов и самопроизвольных абортов соответствовал общепопуляционному; диагностирован только один случай остеопороза; уровень врожденных аномалий не превышал среднее значение в общей популяции). В эксперименте препарат не оказывает фетотоксического или тератогенного действия. Клинический опыт использования далтепарина натрия при беременности свидетельствует об отсутствии какого-либо негативного действия на течение беременности и здоровье ребенка. Но так как нельзя полностью исключить неблагоприятное воздействие, во время беременности использование далтепарина натрия возможно только по строгим показаниям, когда предполагаемая польза лечения для матери и выше возможного риска для плода. Для терапии больных с повышенным риском развития кровотечения, например, у женщин в послеродовом периоде, применять препарат рекомендуется с осторожностью.
На время терапии далтепарином натрия необходимо прекратить кормление грудью. Установлено, что при приеме профилактических доз далтепарина натрия в грудном молоке определялась небольшая активность анти-Ха, которая эквивалентна соотношению молоко / сыворотка крови менее 0,025 - 0,224. Клиническое действие на новорожденного небольшой антикоагулянтной активности неизвестно, так как вероятность всасывания низкомолекулярного гепарина после приема внутрь с молоком матери очень мала.
Имеющиеся сейчас клинические данные указывают об отсутствии отрицательных эффектов далтепарина натрия на репродуктивную функцию. В исследованиях на животных не отмечено негативного действия далтепарина натрия на способность к копуляции, фертильность, пери- и постнатальное развитие.

Побочные действия далтепарина натрия

Сердечно-сосудистая система и кровь (кроветворение, гемостаз): кровотечение (желудочно-кишечное, десневое, маточное, геморроидальное, из операционной раны и другие), венозный или/и артериальный тромбоз («синдром тромбоцитопении с тромбозом»), тромбоцитопения типа I и II (иммунная) типа, спинальная или эпидуральная гематома, кровоизлияния в забрюшинное пространство, в том числе летальным исходом, тромбоэмболия, внутричерепные кровоизлияния, в том числе с летальным исходом.
Аллергические реакции: сыпь, кожный зуд, крапивница, некроз кожи, лихорадка, реакции гиперчувствительности, анафилактоидная реакция, анафилактические реакции.
Прочие: умеренное повышение уровня печеночных трансаминаз (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза), алопеция, гематома и боль в месте инъекции.

Взаимодействие далтепарина натрия с другими веществами

Антиагреганты (дипиридамол, тиклопидин, абциксимаб, клопидогрел, эптифибатид и другие), включая нестероидные противоспалительные средства (фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, кетопрофен, диклофенак, ибупрофен, индометацин, мелоксикам, мефенамовая кислота, набуметон, пироксикам, напроксен, рофекоксиб, сулиндак, фенопрофен, целекоксиб, этодолак и другие), антикоагулянты (варфарин и другие), фибринолитики (алтеплаза, стрептоиназа, урокиназа и другие), антагонисты витамина K, сульфинпиразон, этакриновая кислота, декстран, пробенецид, цитостатики (при внутривенном введении) при совместном использовании с далтепарином натрия усиливают гипокоагуляцию и увеличивают риск развития кровотечений.
При совместном применении далтепарина натрия с местными анестетиками (с бупивакаином, лидокаином, мепивакаином, прокаином, тетракаином и другими) комбинацией тетракаин + хлоргексидин возрастает риск развития кровотечений.
На фоне пэгаспаргазы усиливается эффект далтепарина натрия; при совместном использовании повышается риск кровотечений или/и тромбозов.
Эффективность далтепарина натрия уменьшается при совместном использовании с тетрациклином, сердечными гликозидами, антигистаминными препаратами, аскорбиновой кислотой.
Протамин ингибирует антикоагуляционный эффект далтепарина натрия (нейтрализация анти-Ха-факторной активности достигает 25 - 50 %).
Так как нестероидные противовоспалительные препараты в терапевтических дозах уменьшают образование вазодилатирующих простагландинов и снижают почечный кровоток и почечное выведение, то использовать далтепарина натрия совместно с данной группой препаратов следует с особой осторожностью у больных с почечной недостаточностью.
Далтепарин натрия совместим с раствором 5 % декстрозы и 0,9 % раствором натрия хлорида.

Передозировка

Симптомы. При передозировке далтепарином натрия развивается геморрагический синдром; необходимо учитывать, что снижение гематокрита и артериального давления могут указывать на скрытое кровотечение; при возникновении кровотечения использование далтепарина натрия необходимо приостановить для оценки риска развития тромбов и тяжести кровотечения.
Лечение: антикоагулянтный эффект далтепарина натрия можно устранить введением антагониста - протамина сульфата (1% раствор, внутривенно медленно), но протамина сульфат обладает ингибирующим действием на первичный гемостаз, поэтому его можно использовать только при экстренных ситуациях; 1 мг протамина ингибирует 100 МЕ далтепарина натрия, несмотря на то, что отмечается полная нейтрализация индуцированного увеличения времени свертывания крови, от 25 до 50 % анти-Ха-активности далтепарина натрия все же сохраняется; при введении протамина сульфата необходимо учитывать возможность развития анафилактического шока и артериальной гипотензии.

Латинское название: Fragmin
Код АТХ: B01AB04
Действующее вещество: далтепарин натрия
Производитель: Vetter Pharma-Fertingung (ФРГ)
Отпуск из аптеки: По рецепту
Условия хранения: t° до 25°C (шприцы), t° до 30°C (ампулы)
Срок годности: 36 мес.

Фрагмин – инъекционный препарат для коррекции свертываемости крови и предотвращения тромбообразования в кровеносных сосудах. Показан при:

• Остром ТГВ
• Предупреждении свертывания крови во время сеанса гемодиализа/гемофильтрации у больных с функциональными расстройствами почек
• Предупреждении тромбообразования во время хирургических вмешательств
• Поддержании нормального состояния крови и недопущении тромбоэмболических явлений у больных с полной/ограниченной подвижностью
• ИМ, стенокардии нестабильной
• Продолжительном (до полугода) курсе для предупреждения рецидивов тромбозов вен и ТЭЛА у онкобольных.

Состав, формы выпуска

ЛС производится в ампулах и шприцах с разной концентрацией далтепарина натрия.

Ампулы

• (1 мл): 10 тыс. МЕ активного вещества
• Состав вспомогательных компонентов одинаков, различается лишь дозировкой: хлористый натрий, гидроокись натрия/хлороводородная к-та, вода.

Шприцы

• (0,2 мл): 2500 МЕ или 5000 МЕ дальтепарина натрия
• Сопутствующие компоненты: хлористый натрий, гидроокись натрия/хлороводородная к-та, вода.
• (0,3 мл): 7,5 тыс. МЕ
• (0,4 мл): 10 тыс. МЕ
• (0,5 мл): 12,5 тыс. МЕ
• (0,6 мл): 15 тыс. МЕ
• (0,72 мл): 18 тыс. МЕ

Сопутствующие элементы: вода.

ЛС в виде инъекционного раствора для внутривенного и подкожного введения. Раствор в виде прозрачной, неокрашенной или чуть бежеватой жидкости. Лекарство расфасовано в стеклянные шприцы, предназначенные для однократного применения. В упаковке из картона: 5 или 10 шприцев, руководство по использованию.

Лечебные свойства

Фрагмин является препаратом из группы прямых антикоагулянтов, то есть медикаментом, препятствующим образованию тромбов путем поддержания консистенции крови в такой форме, при которой невозможно возникновение закупорок сосудов.

Это действие обеспечивается его главным компонентом – дальтепарином натрия. Вещество представляет собой низкомолекулярный гепарин, полученный и очищенный особым способом из слизистых тканей тонкого кишечника свиньи. После проникновения в организм вступает в связь с плазменными антитромбинами, в результате чего подавляется активность Ха-фактора свертывания крови и тромбина. Вследствие того, что дальтепарин в основном воздействует на анти-Ха, то на продолжительность времени свертывания влияет меньше. В отличие от гепарина менее выраженно влияет на первичную систему гемостаза.

Способ применения

Средняя цена: амп. 10 тыс. МЕ (10 шт.) – 4268 руб., шпр. 2,5 тыс. МЕ (10 шт. по 0,2 мл) – 2037 руб., шпр. 5 тыс. МЕ 0, 2 мл (10 шт.) – 2549 руб.

Препарат Фрагмин запрещено вводить внутримышечно.

Острый ТГВ, ТЭЛА

Инъекции вводят п/к 1 или 2 раза в сутки, при необходимости разрешается сразу же начинать терапию антагонистами вит. К. Комплексную схему можно проводить до получения нормальных значений протробминового индекса (в среднем это займет 5 дней терапии). Больным, проходящим терапию в амбулаторных условиях, назначают дозировку в том же количестве, что при стационарном лечении.

Пациентам, которым назначена одна инъекция в количестве 200 МЕ на 1 кг, укол вводится п/к в один прием. Наивысшая дозировка при этом не должна быть больше 18 тыс. МЕ. Проверку антикоагулянтной активности Фрагмина проводить не обязательно.

Обеспечение нормальной свертываемости крови при гемодиализе/гемофильтрации

Инъекции осуществляются в/в.

Больным с хронической формой недостаточности почек и пациентам, у которых нет угрозы кровотечения обычно дозировка почти не корректируется, и потому нет необходимости мониторить состояние Ха-фактора. Если больному прописан длительный сеанс (до 4 часов), то ЛС вводят струйно 5000 МЕ или в дозировке 30-40 МЕ на 1 кг массы тела с последующим переходом на капельный способ.

В случае назначения инъекций пациентам с острой недостаточностью почек или предрасположенностью к кровотечениям ЛС вводится в/в струйно в количестве 5-10 МЕ на 1 кг с последующим переходам на капельный способ со скоростью вливания 4-5 МЕ/кг в час. В этом случае процедуру проводят с постоянным мониторингом уровня активности анти-Ха. Рекомендуемый наивысший уровень активности этого показателя должен быть в пределах значений 0,2-0,4 МЕ на 1 мл.

Предупреждение тромбообразования у пациентов во время оперативных вмешательств

Препарат вводится п/к.

• Пациентам с угрозой развития тромбоэмболических явлений – 2,5 тыс. МЕ за два часа до вмешательства, после операции – в последующие дни в той же дозировке с утра на протяжении 5-7 суток.
• Больным с высокой угрозой тромбоэмболии (включая онкобольных) инъекции применяют на протяжении всего периода постельного режима. Перед операцией вечером вводится 5 тыс. МЕ и то же количество колют в последующие вечера после операции.

Ортопедические операции

Медпрепарат вводят п/к. В постоперационный период лечебный курс проводят в среднем 5 недель наиболее подходящим способом для конкретного больного. В начале курса (перед вмешательством) вводят п/к 5 тыс. МЕ, после окончания – применяют ту же дозировку ЛС в те же часы. В начале лечения – 2,5 тыс. МЕ за два часа до операции, после нее – ту же дозировку спустя 8-12 часов. Со следующего утра – по 5 тыс. МЕ на протяжении курса, рассчитанного индивидуально.

Предупреждение тромбоэмболических состояний у обычных пациентов в острой форме болезни и частичной подвижностью (вкл. постельный режим)

ЛС вводится ежесуточно п/к по 5 тыс. МЕ за один раз. Рекомендуемый курс – 12-14 суток.

НСК или ИМ без зубца Q на ЭКГ

Как правило, контролировать антикоагулянтную активность не нужно, за исключением пациентов из группы риска. Целевая плазменная концентрация – 0,5-1 МЕ (рекомендуется совмещать с терапией АСК в суточной дозировке 75-325 мг). Лекарство вводится п/к с 12-часовым интервалом по 120 МЕ на 1 кг. Наивысшая допустимая дозировка за 12 часов – 10 тыс. МЕ. Терапию проводят до полной стабилизации состояния больного, как правило не меньше 6 суток, а затем продлевают в соответствии с индивидуальными показаниями пациента. После этого назначается продолжительный курс с фиксированной дозировкой. Общий цикл лечения не должен длиться больше 45 суток.

Суточная норма инъекций рассчитывается сообразно полу и возрасту больного. Женщинам с весом меньше 80 кг, мужчинам с весом до 70 кг ЛС вводится п/к по 5 тыс. МЕ с 12-часовым перерывом. Более полным пациентам вводится 7,5 тыс. МЕ.

Длительный курс для предотвращения рецидивов тромбозов вен у онкобольных

1 месяц: ежедневно п/к по 200 МЕ на 1 кг массы. Допустимый суточный максимум – 18 тыс. МЕ.

Со 2 по 6 месяцы: п/к по 150 МЕ/кг ежедневно. Применяется ЛС в шприцах с уже готовой дозировкой, которая подбирается в соответствии с массой тела пациента:

• ≤ 56 кг – 7,5 тыс. МЕ
• 57-68 кг – 10 тыс. МЕ
• 69-82 кг – 12,5 тыс. МЕ
• 83-98 кг – 15 тыс. МЕ
• ≥ 99 кг – 18 тыс. МЕ

При возникновении тромбоцитопении с показателями тромбоцитов меньше 50 тыс. на 1 мкл применение инъекций Фрагмина приостанавливают до тех пор, пока концентрация тромбоцитов не зафиксируется на уровне 5000-10000/мкл. После этого производят расчет дозы инъекций в индивидуальном порядке согласно массе тела.

При беременности и грудном вскармливании

Недостаточно сведений об особенностях воздействия Фрагмина в период вынашивания ребенка. Хотя имеющийся клинический опыт не зафиксировал случаев нарушения развития плода после терапии этим препаратом, пока нельзя считать его абсолютно безопасным. По этой причине Фрагмин при беременности может назначаться исключительно по серьезным показаниям, когда польза лечения для женщины многократно превышает гипотетический вред для плода/ребенка. Если врач сочтет такую терапию оправданной и выпишет лекарство, то ход терапии должен осуществляться под его наблюдением и постоянным контролем противосвертывающей активности Фрагмина.

Пока достоверно не установлено, может или нет активное вещество проникать в женское молоко. Некоторые медицинские источники не исключают этой возможности, но при этом отмечают, что попадание лекарства в организм младенца происходит в таком незначительном количестве, что не может оказать антикоагулянтное действие на состояние крови. Тем не менее, во избежание неоправданного риска, Фрагмин не должен применяться во время лактации. Назначать его рекомендуется после взвешенного анализа пользы лечения для матери и последствий отказа от ГВ, перевода ребенка на искусственное вскармливание.

Противопоказания и меры предосторожности

Инъекции Фрагмина запрещены при:

• Высоком уровне чувствительности организма к любому из компонентов медпрепарата, а также низкомолекулярному гепарину или его производным
• Иммунной тромбоцитопении вследствие применения гепарина (подозреваемой, имеющейся или присутствующей в анамнезе)
• Кровотечении
• Сильном расстройстве системы гемостаза
• Инфекционном эндокардите
• Травмы (на момент назначения или недавно случившиеся), операции на ЦНС, глазах, органах слуха.

Ввиду способности Фрагмина в сверхдозах провоцировать кровотечения, препарат не должен применяться у пациентов, которым предстоит плановая операция с использованием спинального либо эпидурального обезболивания.

При проведении нейроаксиального обезболивания либо пункции спинного мозга у больных, получающих антикоагулянты или которым предстоит их применение с использованием гепаринов либо гепариноидов, нужно учитывать, что в этом случае повышается риск возникновения гематомы спинного либо головного мозга, которая, в свою очередь, может спровоцировать паралич (длительный или постоянный). Опасность повышается, если больной получает терапию препаратами, влияющими на систему гемостаза (НПВП, ингибиторами тромбоцитов и пр.), при травмах или очередных пункциях. Поэтому пациенты должны быть под меднаблюдением для быстрого устранения проявлений неврологических расстройств. При диагностировании нарушения может потребоваться операция.

Установку/снятие катетера проводят спустя 10-12 часов после последнего применения Фрагмина, если ЛС было назначено для предупреждения тромбоэмболии, а у людей, получающих высокую дозировку препарата (от 100 до 200 МЕ/кг), – по истечении минимум сутки. Все это время состояние больного должно быть под неусыпным вниманием врачей для отслеживания неврологических нарушений.

В начале и во время лечения нужно постоянно контролировать уровень тромбоцитов. Особенно внимательно должны отслеживаться пациенты, у которых тромбоцитопения развивается с высокой скоростью или показатели меньше 100000/мкл. После проведения специального теста на противотромбоцитарные антитела принимается решение о продлении или прекращении применения Фрагмина.

Увеличение дозировки для удлинения АЧТВ может спровоцировать передозировку и возникновение кровотечения.

Обычно во время лечения нет необходимости в контроле антикоагулянтной активности препарата, но он нужен при терапии детей, больных с почечными/печеночными нарушениями, имеющих недостаток веса или ожирение, беременных и пациентов с предрасположенностью к кровотечению или возврату тромбоэмболии.

Забор крови для исследования действия Фрагмина рекомендуется проводить при максимальных показателях плазменной концентрации далтепарина (спустя 3-4 часа после п/к укола).

Препарат способен угнетать образования альдостерона надпочечниками, что способствует развитию гипогликемии. Контроль концентрации калия должен регулярно проводится у диабетиков 2 типа, пациентов с хронической недостаточностью почек, в случае метаболического ацидоза, высоком уровне эндогенного калия или терапии калийсодержащими лекарствами.

Терапия гепарином в течение длительного времени повышает угрозу возникновения остеопороза. Пока нет данных, что Фрагмин действует подобным образом, но нельзя игнорировать возможность этого явления.

Дозировка препарата должна корректироваться у пациентов с тяжелыми функциональными расстройствами печени, получающим гемодиализ, а также постоянный мониторинг показателей свертываемости.

У больных пожилого и старческого возраста при получении терапевтических доз Фрагмина отмечается повышенная угроза кровотечений, что требует постоянного врачебного контроля.

Перекрестные лекарственные взаимодействия

Применение Фрагмина, согласно инструкции по применению, должно проходить с учетом того, что активное вещество может вступать в непредсказуемые реакции с компонентами других лекарств. Антикоагулянтный эффект уколов может усилиться при совместном курсе с тромболитиками, антикоагулянтами непрямого действия, антагонистами вит. К, НПВП, тромбоцитарными ингибиторами.

Вследствие способности НПВП уменьшать образование простагландинов, способных расширять сосуды, и тем самым понижать почечный кровоток и экскрецию, совместное применение должно проходить с предосторожностью у пациентов с функциональными нарушениями почек.

Фрагмин может применяться с физраствором (0,9 % NaCl) и декстрозой.

Побочные эффекты и передозировка

Обычно инъекции Фрагмина нормально переносятся пациентами: по клиническим данным, лишь 3 % больных отметили ухудшение самочувствия во время терапии. Нежелательные реакции возникают с различной частотой, проявляются в виде различных нарушений со стороны отдельных органов или внутренних систем:

• Органы кроветворения: легкая форма преходящей тромбоцитопении, иммунная тромбоцитопения (разрушение тромбоцитов иммунной системой), вызванная действием гепарина
• Иммунитет: индивидуальные проявления гиперчувствительности, анафилаксия
• НС: внутричерепные кровоизлияния (возможен смертельный исход)
• Сосудистая система: кровотечения
• ЖКТ: возможны забрюшинные кровоизлияния (с возможной гибелью больного)
• Печень и желчевыводящие протоки: обратимое повышение концентрации ферментов аминотрансфераз
• Дерма и п/к ткани: некроз дермы, алопеция, высыпания
• Прочие реакции: гематома и болезненность в зоне укола.

При развитии этих или иных персональных симптомов нужно проинформировать лечащего доктора.

Применение высоких дозировок Фрагмина чревато геморрагическими осложнениями. Во время лечебного курса нужно иметь в виду, что снижение давления и гематокрита часто сигнализирует о развившемся внутреннем кровотечении. Если это подтвердится, применение уколов прерывают для проведения оценки тяжести кровотечения, а также вероятности тромбов.

Для нейтрализации действия Фрагмина назначаются инъекции сульфата протамина, но при этом надо учитывать, что препарату свойственно подавлять первичный гемостаз. Следует помнить об этом свойстве препарата и использовать его лишь в чрезвычайных ситуациях.

Аналоги

Если препарат не подходит по каким-либо причинам для применения, об этом надо сообщить своему доктору, чтобы тот смог подобрать к медикаменту Фрагмин аналоги. Групповыми заменителями являются: Антитромбин III человеческий, Анфибра, Вессел Дуэ Ф, Гемапаксан, Гепарин, Клексан, Фраксипарин, Цибор-2500, Эниксум.

Mitim, S.r.L. (Италия)

Цена: амп. 300 ЛЕ/мл (10 шт. по 2 мл) – 1464 руб.

Медпрепарат в форме инъекционного раствора для терапии ангиопатии с угрозой образования тромбов, микро- и макроангиопатии. Действие лекарства обеспечивается сулодексидом – природным веществом, являющимся натуральной смесью глюкозаминогликанов и дерматансульфата в пропорции 80:20, получаемой с помощью специальных методик из слизистых тканей свиного кишечника.

Раствор предназначен для в/м и п/к применения.

Схема дозировки и кратность процедур определяются в индивидуальном порядке.

Плюсы:

• Эффективный
• Хорошо переносится.

Минусы:

• Высокая цена
• Могут быть побочки.

При применении у беременных не было выявлено неблагоприятного влияния на течение беременности, а также на здоровье плода и новорожденного. При применении Фрагмина при беременности риск неблагоприятного влияния на плод оценивается как низкий. Однако поскольку возможность неблагоприятного влияния нельзя полностью исключить, Фрагмин® можно назначать только по строгим показаниям, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск.

При необходимости применения Фрагмина при беременности необходимо проводить мониторинг противосвертывающей активности препарата.

В экспериментальных исследованиях не выявлено тератогенное или фетотоксическое действие препарата.

Не установлено, выделяется ли дальтепарин натрий с грудным молоком.

Побочное действие

Побочные явления отмечаются в среднем у 1% пациентов.

Со стороны системы кроветворения и свертывающей системы крови: кровотечения, гематома в месте инъекции, обратимая неиммунная тромбоцитопения, кровотечение; в отдельных случаях - иммунная тромбоцитопения (с или без тромботических осложнений); развитие спинальной или эпидуральной гематомы, перитонеального и внутричерепного кровотечения, некоторые из которых с летальным исходом.

Со стороны пищеварительной системы: преходящее повышение активности печеночных трансаминаз (АСТ, АЛТ).

Местные реакции: болезненность в месте инъекции; в отдельных случаях - некроз кожи.

Прочие: аллергические реакции, в отдельных случаях - анафилактические реакции.

Форма выпуска

Раствор для в/в и п/к введения прозрачный, бесцветный или с желтоватым оттенком. 0.2 мл Активное вещество: дальтепарин натрий 5000 МЕ (анти-Ха) Вспомогательные вещества: натрия гидроксид или хлористоводородная кислота q.s., вода д/и. 0.2 мл - шприцы одно

Взаимодействие с другими препаратами

При одновременном применении с препаратами, влияющими на гемостаз, такими как тромболитические средства (альтеплаза, стрептокиназа, урокиназа), непрямые антикоагулянты, антагонисты витамина К, НПВС (в т.ч. ацетилсалициловая кислота, индометацин), а также ингибиторы функции тромбоцитов, антикоагулянтное действие Фрагмина может усиливаться (повышается риск кровотечения).

Фармацевтическое взаимодействие

Фрагмин® совместим с изотоническим раствором натрия хлорида (9 мг/мл), изотоническим раствором декстрозы (глюкозы) (50 мг/мл).

Состав

Активное вещество: дальтепарин натрий 5000 МЕ (анти-Ха)
Вспомогательные вещества: натрия гидроксид или хлористоводородная кислота q.s., вода д/и.

Условия хранения

Препарат в ампулах следует хранить при температуре не выше 30°С, в шприцах - при температуре не выше 25°С.

Передозировка

Симптомы: при чрезмерной дозы возможно развитие геморрагических осложнений. При передозировке в большинстве случаев возможны кровотечения кожных покровов и слизистой оболочка, ЖКТ и урогенитального тракта. Снижение АД, снижение гематокрита и другие симптомы могут свидетельствовать о скрытом кровотечении.

Лечение: в случае кровотечения применение Фрагмина следует приостановить для оценки тяжести кровотечения и риска развития тромбозов.

Антикоагулянтный эффект Фрагмина можно устранить введением протамина сульфата, являющимся средством неотложной терапии. 1 мг протамина сульфата частично нейтрализует действие 100 ME(анти-Ха) дальтепарина натрия (и, хотя отмечается полная нейтрализация индуцированного увеличения времени свертывания крови, от 25% до 50% анти-Ха активности дальтепарина натрия все же сохраняется.

Особые указания

Препарат нельзя вводить в/м!

При проведении нейроаксиальной анестезии (эпидуральной/спинальной анестезии) или при выполнении спинномозговой пункции у пациентов, которые получают терапию антикоагулянтами или у которых планируется проводить антикоагулянтную терапию с использованием низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромбоэмболических осложнений, существует повышенный риск развития спинальной или эпидуральной гематомы, что в свою очередь может привести к длительному или постоянному параличу. Риск подобных осложнений повышается при использовании постоянных эпидуральных катетеров для введения анальгетиков или при одновременном использовании лекарственных средств, влияющих на гемостаз (НПВС, ингибиторы функций тромбоцитов, другие антикоагулянты). Риск возрастает также при травмах и повторных эпидуральных или люмбальных пункциях. В таких случаях пациенты должны находиться под постоянным наблюдением для своевременного выявления патологических неврологических симптомов. При появлении неврологической патологии показано неотложное проведение декомпрессии спинного мозга.

Отсутствуют клинические данные о применении Фрагмина при тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с нарушениями кровообращения, артериальной гипотензией или с шоком.

При быстром развитии на фоне терапии Фрагмином тромбоцитопении или при тромбоцитопении с числом тромбоцитов менее 100 000/мкл рекомендуется провести тест in vitro на антитромбоцитарные антитела в присутствии гепарина или низкомолекулярных гепаринов. Если результаты такого теста in vitro оказываются положительными или сомнительными или тестирование вообще не было проведено, то Фрагмин® следует отменить.

В проведении мониторинга противосвертывающей активности Фрагмина, как правило, нет необходимости. Однако его следует проводить при применении Фрагмина у детей, пациентов с массой тела ниже нормы или с ожирением, беременных женщин, а также при повышенном риске развития кровотечения или повторного тромбоза.

Забор образцов крови для анализа активности Фрагмина следует производить в период, когда достигается максимальная концентрация препарата в плазме крови (3-4 ч после п/к инъекции).

Для определения активности анти-Ха методом выбора являются лабораторные анализы, в которых используется хромогенный субстрат. Не следует использовать тесты для определения АЧТВ и тромбинового времени, поскольку эти тесты относительно нечувствительны к активности дальтепарина натрия. Повышение дозы Фрагмина с целью увеличения АЧТВ может привести к возникновению кровотечения.

Единицы действия Фрагмина, нефракционированного гепарина и других низкомолекулярных гепаринов не являются равноценными, поэтому при замене одного препарата другим требуется производить коррекцию режима дозирования.

При использовании мультидозовых флаконов неиспользованный раствор подлежит уничтожению через 14 дней после первого прокалывания пробки иглой.

Использование в педиатрии

Имеются только ограниченные сведения о безопасности и эффективности применения Фрагмина в педиатрической практике. При применении Фрагмина у детей необходимо контролировать уровень анти-Ха активности.

Противопоказания

Иммунная тромбоцитопения (вызванная гепарином) в анамнезе или подозрение на нее;

Кровотечение (клинически значимое, например, из ЖКТ на фоне язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, внутричерепное кровотечение);

Выраженные нарушения со стороны свертывающей системы крови;

Септический эндокардит;

Недавние травмы или оперативные вмешательства на ЦНС, органах зрения, слуха;

Повышенная чувствительность к компонентам препарата;

Повышенная чувствительность к другим низкомолекулярным гепаринам и/или к гепарину.

В связи с повышенным риском кровотечения Фрагмин® в высоких дозах (применяемых, например, для лечения острого тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без патологического зубца Q на ЭКГ) нельзя назначать пациентам, которым планируется проведение спинальной или эпидуральной анестезии, или других процедур, сопровождающихся люмбальной пункцией.

С осторожностью (Меры предосторожности)

С осторожностью, особенно пациентам в раннем послеоперационном периоде, следует назначать Фрагмин® в высоких дозах (например, для лечения острого тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q на ЭКГ); с осторожностью следует назначать Фрагмин® пациентам с повышенным риском развития кровотечений, в т.ч. пациентам с тромбоцитопенией, нарушениями функций тромбоцитов, тяжелой печеночной или почечной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертензией, гипертонической или диабетической ретинопатией.

Срок годности

Описание товара

Раствор для в/в и п/к введения прозрачный, бесцветный или с желтоватым оттенком.

Фармакологическое действие

Антикоагулянт прямого действия. Представляет собой низкомолекулярный гепарин, выделенный в процессе контролируемой деполимеризации (с азотистой кислотой) гепарина натрия из слизистой оболочки тонкой кишки свиньи и подвергнутый дополнительной очистке при помощи ионно-обменной хроматографии. Состоит из сульфатированных полисахаридных цепочек, имеющих среднюю молекулярную массу 5000 дальтон; при этом 90% имеют молекулярную массу от 2000 до 9000 дальтон; степень сульфатирования - от 2 до 2.5 на дисахарид.

Связывает антитромбин плазмы, вследствие чего ингибирует активность фактора Ха и тромбина. Противосвертывающий эффект дальтепарина натрия обусловлен в первую очередь ингибированием фактора Ха; на время свертывания крови влияет незначительно. По сравнению с гепарином оказывает слабовыраженное влияние на адгезию тромбоцитов и, таким образом, оказывает меньшее влияние на первичный гемостаз.

Фармакокинетика

Фармакокинетические параметры дальтепарина натрия не меняются в зависимости от введенной дозы препарата.

Всасывание

После п/к введения биодоступность дальтепарина натрия составляет около 90%.

Выведение

T1/2 после в/в введения составляет 2 ч, после п/к введения - 3-5 ч. Дальтепарин натрий выводится преимущественно почками, однако биологическая активность фрагментов, выводящихся с мочой, недостаточно изучена. В моче определяется менее 5% анти-Xa активности. Клиренс анти-Xa активности дальтепарина из плазмы после однократного в/в введения препарата в виде болюса в дозе 30 и 120 МЕ (анти-Xa)/кг составляет в среднем 24.6±5.4 и 15.6±2.4 мл/ч/кг соответственно, а T1/2 - 1.47±0.3 и 2.5±0.3 ч.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

У пациентов с уремией T1/2 увеличивается.

У пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом, после однократного в/в введения дальтепарина натрия в дозе 5000 ME T1/2, определяющийся по анти-Ха активности, составил 5.7±2 ч и был значительно выше, чем у здоровых добровольцев. Соответственно, у таких пациентов можно ожидать более выраженной кумуляции препарата.

Показания к применению

Острый тромбоз глубоких вен;

Тромбоэмболия легочной артерии;

Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации у больных с острой или хронической почечной недостаточностью;

Профилактика тромбообразования при хирургических вмешательствах;

Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с терапевтическим заболеванием в острой фазе и ограниченной подвижностью (в т.ч. при состояниях, требующих постельного режима);

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда (без патологического зубца Q на ЭКГ);

Длительное лечение (до 6 месяцев) с целью предотвращения рецидива венозных тромбозов и легочной тромбоэмболии у пациентов с онкологическими заболеваниями.

Способ применения и дозы

Фрагмин® нельзя вводить в/м!

Лечение острого тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии

Фрагмин® вводят п/к 1-2 раза/сут. При этом можно сразу же начинать терапию непрямыми антикоагулянтами (антагонистами витамина K). Такую комбинированную терапию следует продолжать до тех пор, пока протромбиновый индекс не достигнет терапевтического уровня (обычно не ранее чем через 5 дней). Лечение пациентов в амбулаторных условиях можно проводить в дозах, рекомендованных для терапии в стационаре.

При введении 1 раз/сут доза, составляющая 200 МЕ/кг массы тела, вводится п/к. Разовая доза не должна превышать 18 000 МЕ. Мониторинг противосвертывающей активности препарата можно не проводить.

При введении 2 раза/сут вводят по 100 МЕ/кг массы тела п/к. Мониторинг противосвертывающей активности препарата можно не проводить, но следует учитывать, что это может потребоваться при лечении определенных групп пациентов. Рекомендованная максимальная концентрация препарата в плазме крови должна составлять 0.5-1 МЕ анти-Ха/мл.

Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации

Фрагмин® вводят в/в.

Пациентам с хронической почечной недостаточностью или пациентам без риска развития кровотечения, как правило, требуется незначительная коррекция режима дозирования, поэтому в большинстве случаев нет необходимости в частом мониторинге уровня анти-Ха. При введении рекомендованных доз во время гемодиализа обычно достигается уровень активности анти-Ха 0.5-1 МЕ/мл. При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации не более 4 ч препарат вводят в/в струйно по 30-40 МЕ/кг массы тела с последующим в/в капельным введением со скоростью 10-15 МЕ/кг/ч либо однократно струйно в дозе 5000 МЕ. При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации более 4 ч проводят в/в струйное введение препарата в дозе из расчета 30-40 МЕ/кг с последующим в/в капельным введением со скоростью 10-15 МЕ/кг/ч.

При применении Фрагмина у пациентов с острой почечной недостаточностью или у пациентов с высоким риском развития кровотечения препарат вводят в/в струйно из расчета 5-10 МЕ/кг, с последующим в/в капельным введением со скоростью 4-5 МЕ/кг/ч. При проведении экстренного гемодиализа (по поводу острой почечной недостаточности) требуется более тщательный мониторинг уровня активности анти-Ха, поскольку диапазон терапевтических доз для таких больных гораздо уже, чем для пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе. Рекомендованный максимальный уровень активности анти-Ха в плазме должен находиться в пределах 0.2-0.4 МЕ/мл.

Профилактика тромбообразования при хирургических вмешательствах

Фрагмин® вводят п/к. Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется. При применении препарата в рекомендованных дозах Cmax в плазме составляют от 0.1 до 0.4 МЕ анти-Ха/мл.

При проведении операции в общей хирургической практике у пациентов с риском развития тромбоэмболических осложнений препарат вводят п/к в дозе 2500 МЕ за 2 ч до операции, затем после операции по 2500 МЕ/сут (каждое утро) в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5-7 дней).

Пациентам с дополнительными факторами риска развития тромбоэмболических осложнений (в т.ч. пациентам со злокачественными опухолями) Фрагмин® следует применять в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5-7 дней или более). При этом при начале терапии за день до операции Фрагмин® вводят п/к в дозе 5000 МЕ вечером накануне операции, затем после операции по 5000 МЕ каждый вечер. При начале терапии в день проведения операции вводят п/к 2500 МЕ за 2 ч до операции и 2500 МЕ через 8-12 ч, но не ранее чем через 4 ч после окончании операции; затем со следующего дня каждое утро по 5000 МЕ.

При проведении ортопедических операций (например, при эндопротезировании тазобедренного сустава) Фрагмин® следует вводить в течение до 5 недель после операции, выбрав один из альтернативных режимов дозирования. При начале терапии препарат вводят в дозе 5000 МЕ п/к вечером, накануне операции, затем по 5000 МЕ каждый вечер после операции. При начале терапии в день проведения операции Фрагмин® вводят п/к в дозе 2500 МЕ за 2 ч до операции и 2500 МЕ через 8-12 ч, но не ранее чем через 4 ч после окончания операции; затем со следующего дня каждое утро - по 5000 МЕ.

При начале терапии после операции препарат вводят п/к в дозе 2500 МЕ через 4-8 ч после операции, но не ранее чем через 4 ч после окончания операции; затем со следующего дня п/к по 5000 МЕ/сут.

Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с терапевтическим заболеванием в острой фазе и ограниченной подвижностью (в т.ч. при состояниях, требующих постельного режима)

Фрагмин® следует вводить п/к по 5000 МЕ 1 раз/сут обычно в течение 12-14 дней или дольше (у пациентов с продолжающимся ограничением подвижности). Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется.

Нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без патологического зубца Q на ЭКГ

Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется, но следует иметь в виду, что он может потребоваться при лечении специальных групп пациентов. Рекомендованная Cmax препарата в плазме должна составлять 0.5-1 МЕ анти-Ха/мл (одновременно целесообразно проводить терапию ацетилсалициловой кислотой в дозе от 75 до 325 мг/сут). Фрагмин® вводят п/к по 120 МЕ/кг массы тела каждые 12 ч. Максимальная доза не должна превышать 10 000 МЕ/12 ч. Терапию следует продолжать до тех пор, пока клиническое состояние пациента не станет стабильным (обычно не менее 6 дней) или дольше (на усмотрение врача). Затем рекомендуют перейти к длительной терапии Фрагмином в постоянной дозе вплоть до проведения реваскуляризации (чрескожные вмешательства или аортокоронарное шунтирование). Общая длительность терапии не должна превышать 45 дней.

Доза Фрагмина подбирается с учетом пола и массы тела пациента. Женщинам с массой тела

Хлорид натрия ;

Форма выпуска

Раствор прозрачный бесцветный или имеет слабый желтый оттенок, продается в ампулах или одноразовых шприцах, различной емкости (0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,72; 1 мл), в блистерах по 5 штук, в картонной пачке один блистер.

Фармакологическое действие

Антикоагулянт.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Действующее вещество препарата – это низкомолекулярный гепарин , полученный путем контролируемой деполимеризации с применением азотистой кислоты гепарина натрия из слизистой тонкого кишечника свиней. Компонент также подвергается дополнительной очистке с помощью ионообменной хроматографии .

Далтепарин натрия представляет собой сульфатированные полисахаридные цепочки, средняя молекулярная масса которых 5000 дальтон , со степенью сульфатирования 2-2,5 на сахарид.

Лекарство обладает выраженной антитромботической активностью. Вещество способно усиливать процессы ингибирования Ха-фактора и тромбина вследствие процессов связывания антитромбина . Препарат оказывается слабое влияние на процесс адгезии и на первичный гемостаз .

Эффективность и безопасность данного препарата была подтверждена множественными клиническими исследованиями.

После внутривенного и подкожного введения лекарство выводится в течение 120 или 240 минут. Биологическая доступность после подкожного введения – порядка 88%. Фармакокинетические показатели не зависят от дозировки. У лиц, страдающих от уринемии, период полувыведения удлиняется. Лекарство выводится с почками.

У пациентов, находящихся на дальтепарин может накапливаться в организме.

Новорожденным в возрасте 2-3 месяца или если их вес менее 5 мг требуется увеличение дозировки лекарства на один килограмм массы тела.

Показания к применению

Препарат используют:

• при (лечение);
• для профилактики тромбозов перед операциями и в послеоперационный период;
• при венозной тромбоэмболии с тромбозом глубоких вен и (или) легочной эмболии ;
• в качестве профилактического средства праксимального тромбоза глубоких вен , если пациент находится на постельном режиме, у него имеется застойная сердечная, дыхательная недостаточность или острые инфекции;
• для профилактики тромбозов у лиц после 75 лет, при , раке , венозной тромбоэмболии ;
• при или без зубца Q в сочетании с ;
• в качестве профилактического средства при рецидивирующих венозных тромбоэмболических процессах у больных раком;
• при проведении , гемофильтрации у больных острой почечной недостаточностью .

Противопоказания

• при иммунной тромбоцитопении , вызванной , в том числе в анамнезе и при подозрении на данное заболевание;
• после недавно перенесенных травм или операций на центральной нервной системе , глазах, ушах;
• при клинически значимых кровотечениях;
• если у пациента имеются выраженные нарушения со стороны системы, свертывающей кровь;
• больным септическим ;
• при на компоненты средства или прочие низкомолекулярные гепарины .

Препарат нельзя назначать в высокой дозировке:

• если планируется проведение эпидуральной или спинальной анестезии или ;
• при неконтролируемой артериальной гипертензии ;
• сразу после операции;
• при диабетической или гипертонической ретинопатии ;
• пациентам, больным тромбоцитопенией ;
• при тяжелых заболеваниях печени и почек.

Побочные эффекты

Около 3% пациентов, которые принимали препарат для профилактики различных заболеваний, сталкивались с побочными реакциями.

Наиболее часто проявлялись:

• тромбоцитопения в легкой форме (носит обратимый характер), кровотечения;
• повышение активности ферментов печени;
• болезненные ощущение в месте инъекции, образование подкожной .

Редко и очень наблюдались:

• метаболический ацидоз ;
• , зуд и , аллергические реакции;
• и некроз кожи ;
• в месте введения препарата, покраснение, изменение цвета кожи;
• кровотечение в месте, где производилась инъекция.

Описаны случаи развития:

• спинальной или эпидуральной гематомы ;
• повышение уровня , обратная задержка калия;
• ложные результаты анализов на холестерол , глюкозу , бромсульфалеиновый тест ;
• кровотечения из уретры или гениталий;
• пурпура , петехия ;
• брадикардия , вазоспазм ;
• тромбоз искусственного клапана в сердце;
• внутричерепные кровотечения ;
• , тошнота, головная боль, рвота, отдышка, бронхоспазм ;
• тяжелая тромбоцитопения , инициированная приемом лекарства.

Есть сообщения о случаях развития тяжелых кровотечений, иногда с летальных исходом.

Длительное применение лекарства увеличивает риск развития .

Инструкция на Фрагмин (Способ и дозировка)

Лекарство нельзя вводить в мышцу.

Препарат в предварительно приготовленных шприцах вводят подкожно. В ампулах – внутривенно.

Инструкция по применению Фрагмина

При лечении острого тромбоза глубоких вен и лекарство вводят подкожно, 1-2 раза в день. Параллельно рекомендуется назначить непрямые антикоагулянты (антагонисты витамина К ). Курс лечения – не менее 5 дней или по достижению нормального ПТИ .

При введении средства один раз в день используют дозировку 200 МЕ на кг веса пациента. Ввод препарата осуществляется подкожно.

При выборе двухразового введения используют 100 МЕ на кг веса, подкожно.

Если лекарство используют для профилактики свертывания крови в процессе гемофильтрации или , то средство вводят внутривенно.

При умеренной почечной недостаточности или низким риском развития кровотечения необходимо скорректировать дозировку средства. Рекомендуемый уровень активности анти-Ха составляет 0,5-1 МЕ на мл.

Если процедура длиться менее 4 часов, то лекарство вводят внутривенно, струйно, 30-40 МЕ на кг веса, а затем еще 10-15 МЕ на кг в час капельно (или струйно еще 5 МЕ ).

Если гемодиализ или гемофильтрация производится более 4 часов, то средство вводят струйно внутривенно 30-40 МЕ на кг веса, и еще 10-15 МЕ на кг в час капельно.

При острой почечной недостаточности, у лиц с высоким риском возникновения кровотечения вводят струйно, внутривенно 5-10 МЕ на кг массы тела, затем еще 4-5 МЕ на кг веса в час, капельно. Желательно, чтобы уровень анти-Ха был не более 0,2-0,4 МЕ на мл.

Для профилактики образования тромбов при операциях средство вводят подкожно. Максимальное содержание препарата в крови – 0,1-0,4 МЕ в 1 мл.

Перед проведением оперативных вмешательств и при риске развития тромбоэмболии подкожно вводят 2500 МЕ за 120 минут до операции и по 2500 МЕ в день каждое утро в течение 5-7 дней.

Если больной находится на постельном режиме, в качестве профилактики тромбозов назначают подкожно по 5000 МЕ 1 раз в день в течение 12-14 суток или более.

Лицам, у которых имеются злокачественные новообразования или же повышен риск образования тромбов , Фрагмин следует принимать на протяжении всего восстановительного периода. Накануне операции вводят 5000 МЕ препарата подкожно и потом еще неделю перед сном по 5000 МЕ .

Также в день проведения операции подкожно вводят 2500 МЕ за 2 часа и такое же количество через 12 часов после операции.

При ортопедических операциях препарат вводят еще 35 дней после протезирования. Вечером накануне операции вводится 5000 МЕ подкожно и далее по 5000 МЕ на ночь в течение необходимого периода времени. Также можно использовать схему за 2 часа до операции подкожно 2500 МЕ и через 12 часов еще 2500 МЕ , затем по утрам по 5000 МЕ .

При или максимальная дозировка составляет 0,5-1 МЕ средства на мл. также дополнительно назначают аспирин в дозировке 75 или 325 мг в день. Фрагмин целесообразно вводить подкожно по 120 МЕ на кг веса с промежутком в 12 часов. Максимальная суточная дозировка не более 20000 МЕ (по 10000 МЕ каждые 12 часов). Курс лечения обычно составляет 6 дней или более, по рекомендации лечащего врача.

Затем в течение длительного времени используют поддерживающую дозировку, вплоть до проведения аортокоронарного шунтирования или другого чрезкожного вмешательства. Лекарство можно давать пациенту не более 45 дней.

Дозировку необходимо подбирать, учитывая пол и массу тела больного. Для женщин легче 80 кг и мужчин менее 70 кг рекомендуется подкожно вводить 5000 МЕ разово. Если вес женщины более 80 кг, а мужчины более 70, то вводят по 7500 МЕ подкожно по той же схеме.

При длительном лечении онкологических больных в течение 30 дней рекомендован прием п/к 200 МЕ на кг веса 1 раз в день (до 18000 МЕ в сутки). Если лечение производится в течение 2-6 месяцев, то используют 150 МЕ на кг веса 1 раз в день. При подборе дозировки используют специальную таблицу в зависимости от массы тела пациента.

Если во время лечения возникла тромбоцитопения и кол-во тромбоцитов ниже 50 тыс. на мкл прием лекарства прекращают до нормализации уровня тромбоцитов. Также требуется коррекция дозировки при кол-ве тромбоцитов от 50 тыс. на мкл до 100 тыс. на мкл.

Корректировать дозировку необходимо при серьезных заболеваниях почек, если уровень КК более, чем в 3 раза превышает норму. Дозу препарата подбирают таким образом, чтобы анти-Ха было в диапазоне от 0,5 до 1,5 МЕ на один мл, уровень анти-Ха определяют через 5 часов после введения средства и заново корректируют дозу.

Передозировка

При передозировке могут развиться геморрагические осложнения , кровотечения в ЖКТ , на коже, уретре и гениталиях.

Кровотечение сопровождается снижением артериального давления , уровня гематокрина , холодным потом, слабостью, болезненными ощущениями.

Прием средства прекращают для оценки кровотечения. Показано введение протамина сульфата (1 мг на 100 МЕ Фрагмина).

Взаимодействие

Фрагмин можно смешивать с 9% р-ом и 5% р-ом глюкозы .

При сочетании лекарства с тромболитическими средствами , урокиназой , альтеплазой , антагонистами витамина К , непрямыми антикоагулянтами , прочими НПВС повышается риск развития кровотечений.

Условия продажи

Требуется рецепт.

Условия хранения

Препарат в ампулах хранят при температуре не более 30 градусов, в шприцах – не более 25.

Срок годности

36 месяцев.

Особые указания

Определять активность анти-Ха следует методами, в которых используют хромогенный субстрат . Другие методы определения анти-Ха не подходят.

Нет клинических данных о применении лекарства для лечения тромбоэмболии легочной артерии , если у пострадавшего нарушено нормальное кровообращение, понижено, Эноксапарин .

Фрагмин при беременности и лактации

Препарат можно использовать при беременности, риск развития осложнений для плода минимален. Однако он сохраняется, поэтому лекарство следует принимать только по рекомендации врача.

Неизвестно, выделяется ли действующее вещество средства с грудным молоком.

• Показания: Острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда (без зубца Q на ЭКГ); профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа и гемофильтрации (у пациентов с острой и хронической почечной недостаточностью), профилактика тромбообразования при хирургических (в т.ч. ортопедических) вмешательствах.
  Противопоказания: Гиперчувствительность к дальтепарину натрия (в т.ч. к другим низкомолекулярным гепаринам и гепарину), иммунная тромбоцитопения (вызванная гепарином в анамнезе или подозрение на ее наличие), кровотечение (клинически значимое, например из органов ЖКТ на фоне язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, внутричерепные кровотечения), выраженная гипокоагуляция, нарушения системы свертывания крови, септический эндокардит, недавние травмы или оперативные вмешательства на органах ЦНС, органах зрения и слуха; планируемая спинальная или эпидуральная анестезия или другие процедуры, сопровождающиеся люмбальной пункцией (это относится к высоким дозам Фрагмина).
  Возможно применение при беременности, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.
  Не установлено, выделяется ли Фрагмин в материнское молоко.
• Активное вещество: Далтепарин натрия.
  Форма выпуска: 1.Раствор для в/в и п/к введения 2500 МЕ 0,2 мл шприц №10; 2.Раствор для в/в и п/к введения 5000 МЕ 0,2 мл шприц №10; 3.Раствор для в/в и п/к введения 10000 МЕ 1 мл ампулы №10.
• П/к, в/в (струйно или капельно).
  Фрагмин нельзя вводить в/м!
  При лечении острого тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии - п/к, 200 МЕ/кг 1 раз в сутки или по 100 МЕ/кг 2 раза в сутки. Мониторинг противосвертывающей активности можно не проводить, но следует иметь в виду, что он может потребоваться при лечении специальных групп пациентов. Рекомендованная Cmax в плазме должна составлять 0,5–1 МЕ анти-Ха/мл. При этом можно сразу же начинать терапию непрямыми антикоагулянтами (антагонистами витамина К). Такую комбинированную терапию следует продолжать до тех пор, пока протромбиновый индекс не достигнет терапевтического уровня (обычно это отмечается не ранее чем через 5 дней). Лечение пациентов в амбулаторных условиях можно проводить в тех же дозах, которые рекомендуются при лечении в условиях стационара.
  Для профилактики свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации - в/в, выбрав режим дозирования из приведенных ниже.
  Пациентам с хронической почечной недостаточностью или пациентам без риска развития кровотечения обычно требуется незначительная корректировка дозы, поэтому у большинства пациентов нет необходимости осуществлять частый мониторинг уровня анти-Ха. При введении рекомендованных доз во время гемодиализа обычно в плазме крови достигается уровень, равный 0,5–1 ME анти-Ха/мл.
  При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации менее 4 ч однократно в/в струйно в дозе 5000 ME либо может применяться режим, как для процедур длительностью более 4 ч.
  При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации более 4 ч - в/в струйно по 30–40 МЕ/кг с последующим в/в капельным введением по 10–15 МЕ/кг/ч.
  Пациентам с острой почечной недостаточностью или пациентам с высоким риском развития кровотечения - в/в струйно 5–10 МЕ/кг с последующим в/в капельным введением по 4–5 МЕ/кг/ч. У пациентов, которым гемодиализ проводится по поводу острой почечной недостаточности, препарат характеризуется более узким терапевтическим индексом, чем у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, в связи с чем им необходим адекватный мониторинг уровня анти-Ха. Рекомендованный максимальный уровень в плазме должен быть 0,2–0,4 ME анти-Ха/мл.
  Для профилактики тромбообразования при хирургических вмешательствах - п/к. Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется. При применении препарата в рекомендованных дозах Cmax в плазме составляет от 0,1 до 0,4 ME анти-Ха/мл.
  При проведении операций в общей хирургической практике: пациентам с риском развития тромбоэмболических осложнений - п/к 2500 ME за 2 ч до операции, затем после операции - п/к по 2500 МЕ/сут (каждое утро) в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5–7 дней); пациентам с дополнительными факторами риска развития тромбоэмболических осложнений (например пациенты со злокачественными опухолями) Фрагмин следует применять в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5–7 дней или более).
  1. При начале терапии за день до операции: 5000 ME п/к вечером накануне операции, затем по 5000 ME п/к каждый вечер после операции.
  2. При начале терапии в день проведения операции: 2500 ME п/к за 2 ч до операции и 2500 ME п/к через 8–12 ч, но не ранее чем через 4 ч после окончания операции. Затем со следующего дня каждое утро вводят по 5000 ME п/к.
  При проведении ортопедических операций (например при операциях по эндопротезированию тазобедренного сустава) Фрагмин следует вводить до 5 нед после операции, выбрав один из режимов дозирования, приведенных ниже.
  1. При начале терапии вечером накануне операции: 5000 ME п/к вечером накануне операции, затем по 5000 ME п/к каждый вечер после операции.
  2. При начале терапии в день проведения операции: 2500 ME п/к за 2 ч до операции и 2500 ME п/к через 8–12 ч, но не ранее, чем через 4 ч после окончания операции. Затем, со следующего дня, каждое утро - по 5000 ME п/к.
  При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда (без Q-зубца на ЭКГ) мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется, но следует иметь в виду, что он может потребоваться при лечении специальных групп пациентов. Рекомендованная максимальная концентрация в плазме должна составлять 0,5–1 ME анти-Ха/мл (одновременно целесообразно проводить терапию ацетилсалициловой кислотой в дозе от 75 до 325 мг/сут). Фрагмин вводят п/к по 120 МЕ/кг каждые 12 ч. Максимальная доза не должна превышать 10000 ME каждые 12 ч. Терапию следует продолжать до тех пор, пока клиническое состояние пациента не станет стабильным (обычно не менее 6 дней), или дольше (на усмотрение врача). Затем рекомендуется перейти к длительной терапии Фрагмином в постоянной дозе вплоть до проведения реваскуляризации (чрескожные вмешательства или аорто-коронарное шунтирование). Общая длительность терапии не должна превышать 45 дней. Доза Фрагмина подбирается с учетом пола и массы тела пациента:
  - женщинам с массой тела менее 80 кг и мужчинам с массой тела менее 70 кг следует вводить по 5000 ME п/к каждые 12 ч;
  - женщинам с массой тела 80 кг и более и мужчинам с массой тела 70 кг и более следует вводить по 7500 ME п/к каждые 12 ч.
• Взаимодействия: При одновременном применении с препаратами, влияющими на гемостаз, такими как: тромболитические средства, другие антикоагулянты, НПВС, а также ингибиторы функции тромбоцитов, антикоагулянтное действие Фрагмина может усиливаться; совместное использование с антигистаминными препаратами, сердечными гликозидами, тетрациклинами, аскорбиновой кислотой ослабляет действие далтепарина.
  Совместимость с растворами для в/в введения. Фрагмин совместим с изотоническим раствором натрия хлорида (9 мг/мл) и изотоническим раствором декстрозы (50 мг/мл).

  Побочные эффекты: В среднем, у 1% пациентов, кровотечения, гематома в месте инъекции, обратимая неиммунная тромбоцитопения, болезненность в месте инъекции, аллергические реакции, а также преходящее повышение активности печеночных трансаминаз (ACT, АЛТ).
  В нескольких случаях - иммунная тромбоцитопения (с/без тромботических осложнений), некроз кожи, анафилактические реакции, развитие спинальной или эпидуральной гематомы.

  Особые указания: Следует соблюдать осторожность при назначении Фрагмина пациентам с повышенным риском развития кровотечений; к этой группе относятся пациенты с тромбоцитопенией, нарушениями функций тромбоцитов, тяжелой печеночной или почечной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертензией, гипертонической или диабетической ретинопатией.
  Сведения об эффективности и безопасности применения Фрагмина в педиатрии ограничены. При необходимости такого применения следует осуществлять мониторинг уровня анти-Ха.
  При проведении эпидуральной или спинальной анестезии или при выполнении спинно-мозговой пункции у пациентов, которые получают терапию антикоагулянтами, или у которых планируется проводить антикоагулянтную терапию с использованием низкомолекулярных гепаринов или гепариноидов для профилактики тромбоэмболических осложнений, существует повышенный риск развития эпидуральной или спинальной гематомы, что в свою очередь может привести к длительному или постоянному параличу. Риск подобных осложнений повышается при использовании постоянных эпидуральных катетеров для введения анальгетиков или при одновременном использовании таких ЛС, воздействующих на гемостаз, как НПВС, ингибиторы функций тромбоцитов и другие антикоагулянты. Риск также возрастает при травмах и при повторных эпидуральных или люмбальных пункциях. В таких случаях пациенты должны находиться под постоянным наблюдением для своевременного выявления патологических неврологических симптомов. При выявлении неврологической патологии показано неотложное вмешательство (декомпрессия спинного мозга).
  Отсутствуют клинические данные о применении Фрагмина у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии, у которых также отмечались нарушения кровообращения, артериальная гипотензия или шок.
  Особого внимания требуют пациенты, у которых при лечении Фрагмином отмечается быстрое развитие тромбоцитопении, или же тромбоцитопения с числом тромбоцитов менее 100 000/мкл. В таких случаях рекомендуется провести тест in vitro на антитромбоцитарные антитела в присутствии гепарина или низкомолекулярных гепаринов. Если результат этого теста оказывается положительным или сомнительным, или тестирование вообще не было произведено, то лечение Фрагмином следует прекратить.
  В проведении мониторинга противосвертывающей активности Фрагмина обычно нет необходимости, однако он может понадобиться при лечении специальных групп пациентов: детей, пациентов с массой тела ниже нормы или с ожирением, беременных женщин, а также пациентов с повышенным риском развития кровотечения или повторного тромбоза. Забор образцов крови для анализа активности Фрагмина следует производить в период, когда достигается максимальная концентрация препарата в плазме крови (через 3–4 ч после п/к инъекции).
  Для определения активности анти-Ха методом выбора признаны лабораторные анализы, в которых используется хромогенный субстрат. В данном случае не следует использовать тесты для определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и тромбинового времени, поскольку эти тесты относительно нечувствительны к активности далтепарина натрия. Повышение дозы Фрагмина с целью увеличения АЧТВ может привести к возникновению кровотечения.
  Единицы действия Фрагмина, нефракционированного гепарина и других низкомолекулярных гепаринов не являются равноценными, поэтому при замене одного препарата другим требуется производить корректировку дозы. При применении мультидозовых флаконов неиспользованный раствор подлежит уничтожению через 14 дней после первого прокалывания пробки иглой.

• Купить Фрагмин раствор для инъекций 5000ме 0,2мл шприц №10 (Далтепарин натрия) в городе Екатеринбург

  Покупая в интернет-аптеке "Живика", вы получаете товар соответствующий высоким стандартам качества Российской Федерации и внутренним стандартам качества нашей аптечной сети.
  Перед покупкой обязательно ознакомьтесь с инструкцией, просмотрите фото материалы. Изучите отзывы о товаре.
  Здесь вы можете купить Фрагмин раствор для инъекций 5000ме 0,2мл шприц №10 (Далтепарин натрия) по самой низкой цене в городе Екатеринбург.

  Доставка товара

  Мы доставим Фрагмин раствор для инъекций 5000ме 0,2мл шприц №10 (Далтепарин натрия) и другие купленные вами лекарства и товары по указанному вами адресу в г. Екатеринбург. Возможно приобрести с бесплатной доставкой, подробности смотрите в разделе «Условия доставки».

  Доставка и/или бронирование товара осуществляется по мере наличия товара на складе. Наличие товара подтверждается наличием цены на него на данной странице в закладке "забронировать в аптеке" и/или "заказать с доставкой".