Резекция носовой перегородки и раковин: показания, ход операции, восстановление. Когда может быть назначена подслизистая резекция перегородки носа? Варианты проведения операции

Иногда частичное хирургическое удаление зараженного органа – резекция – единственный путь к выздоровлению, так как далеко не все ЛОР-заболевания можно вылечить с помощью медикаментозной терапии. В том числе, зачастую избавиться от искривления носовой перегородки можно лишь с помощью резекции пораженного участка.

Если пациенту поставлен диагноз: искривление носовой перегородки — это вовсе не означает, что в обязательном порядке требуется операция. Ведь сама по себе деформация (изгиб, шип, гребень), как бы она ни была выражена, отнюдь не показание к хирургическому вмешательству. Для проведения резекции существует ряд предпосылок.

Показания к операции

Основным показанием к операции на перегородке носа является постоянное отсутствие нормального дыхания, причиной чего служит именно искривление пластины. Между тем, резекция рекомендована в случае, если наблюдается умеренное расстройство дыхания у молодых пациентов. Так как с возрастом может ослабевать сердечнососудистая деятельность, ухудшаться тонус мышц и воздуху все сложнее будет проходить по суженым носовым каналам.

Осуществлять резекцию пациентам преклонного возраста сложнее, поскольку в результате операции организм должен приспособиться к нормальному носовому дыханию, а это не всегда возможно, если больному более 50 лет.

Кроме этого, резекция носовой перегородки проводится в следующих случаях:

если наблюдается отсутствие проходимости воздуха (полное или частичное) в одном из носовых ходов, даже если при этом второй функционирует нормально, и жалоб у пациента нет;
если деформация пластины сопровождается также увеличением нижней или средней раковины (либо обеих сразу) со стороны, противоположной искривлению;
как предварительное мероприятие для проведения других операций: вскрытия основной или лобной пазухи, решетчатых клеток, операции на слезном мешке;
в очень редких случаях для введения ушного катетера для продувания евстахиевой трубы.

Ход операции

Резекция искривленной носовой перегородки выполняется без каких-либо разрезов на лице. К тому же, в результате такой операции, форма наружной части носа остается прежней. Если же деформация сильная и нужно убрать больший фрагмент хряща, то на его место вставляется ровная костная пластинка. Такое хирургическое вмешательство называется септопластикой.

Операция может проводиться под общим наркозом, но, как правило, прибегают только к местному обезболиванию. За 30 минут до процедуры выполняется премедикация – введение препарата, который способствует усилению действия местного анестетика. Непосредственно перед началом резекции обезболивающим обрабатывают слизистую и вкалывают его в носовую перегородку.

Продолжительность операции зависит от степени деформации пластины . Но, чаще всего, вся процедура не занимает больше часа. После удаления искривленных участков врач закладывает в полость носа марлевые тампоны, пропитанные специальной мазью. Они позволяют удерживать листки слизистой оболочки и препятствуют скоплению крови. Извлекают тампоны через сутки после операции.

В наши дни подслизистая резекция носовой перегородки — наиболее целесообразный метод устранения ее дефектов. Существует также и изолированная резекция шипов и гребней, но к ней прибегают лишь в крайних случаях. Это обусловлено тем, что довольно часто операция требуется при комбинированных искривлениях, к тому же технически легче выполнить подслизистую.

Резекция носовой перегородки с помощью лазера

Отоларингологами лазер применяется довольно часто. С его помощью рассекают либо удаляют мягкие ткани. Если же воздействовать лучом на хрящ перегородки носа, то он прогибается, но лишь иногда в нужную сторону. Учитывая непредсказуемость процесса, использовать лазер можно лишь в том случае, если искривления хряща незначительны и костный отдел перегородки не нуждается в резекции.

Тем не менее, некоторые клиники все же предлагают лазерное лечение деформированной перегородки. Недостатком такой процедуры является сильный ожог слизистой с образованием массивных корок, что приводит к длительному восстановлению. Если же у больного искривлен не только хрящ, но и кость, то резекция проводится традиционным способом с прижиганием отдельных участков мягких тканей лазером.

Резекция носовых раковин

Показанием к резекции носовых раковин является гипертрофия (значительное увеличение) нижних или средних раковин, которая вызывает затруднение либо полное отсутствие нормального дыхания. Цель такой операции – удаление «разросшихся» участков слизистой оболочки, а при необходимости и увеличенных костных структур.

Резекция носовых раковин – конхотомия – как и удаление искривленной перегородки, производится эндоскопически, то есть через естественные носовые пути без каких-либо наружных разрезов.

Конхотомия проводится под местной анестезией. Пациент во время процедуры находится в сидячем положении, верхняя часть туловища и голова закрываются стерильной простыней. После обработки слизистой оболочки обезболивающим раствором, врач производит удаление гипертрофированных тканей с помощью носовых ножниц — конхотом. Завершается процедура укладкой тампонов в носовые ходы.

В последнее время появились новые методы резекции носовых раковин:

криогенное воздействие;
облучение лазером;
низкочастотный ультразвук.

Основное их отличие — операция проводится не при помощи конхотом, а с использованием новейшего оборудования. Несомненное преимущество этих методов — отсутствие необходимости в укладке марлевых тампонов в носовые ходы. К сожалению, на сегодняшний день очень мало клиник, которые имеют необходимую техническую базу для проведения такого рода хирургического вмешательства.

Послеоперационный период

Несмотря на то, что резекция носа, вернее, носовой перегородки и раковин, требует нахождение пациента в стационаре лишь сутки, больному еще на протяжении недели необходимо приходить на перевязки. Самое неприятное в день операции — необходимость дышать через рот (так как носовые ходы заложены тампонами).

Но облегчить состояние помогает выполнение некоторых мероприятий:

заранее запаситесь минеральной водой, чтобы снизить сухость во рту;
обязательно приобретите гигиеническую помаду для губ;
старайтесь меньше двигаться;
исключите из рациона горячую пищу и напитки.

Как правило, на протяжении дня и на ночь вводится обезболивающее. В этот период могут слезиться глаза и болеть голова, незначительно повышаться температура тела. На следующий день врач извлекает тампоны из носа. При этом чтобы избежать кровотечения, пациенту не рекомендуется сморкаться.

В последующие дни при посещении ЛОРа производиться очистка носовых ходов: удаляются корки, смазывается слизистая, вкладывается мазь. Для размягчения корок и более быстрого отхождения слизи следует закапывать большое количество физиологического раствора. При этом использовать в послеоперационный период сосудосуживающие препараты не рекомендуется .

Полноценно нос «работать» сразу после операции, естественно, не будет. Для восстановления, как правило, требуется несколько недель, в течение которых должен исчезнуть отек слизистой и прекратиться образование корок. Но такой срок — ничто по сравнению с возможностью свободно дышать.

Носовая перегородка - это такая пластина, которая делит полость носа на две части. В передней половине она состоит из хряща, а в задней - из тонкой кости. Эта перегородка полностью покрыта слизистой оболочкой.

Причины патологии

Причинами деформации пластины могут стать травмы (в 54% случаев), неправильно развившийся хрящ или костные структуры лицевого скелета (в 32% случаев), нарушение, начавшееся из-за образования полипов, гипертрофия носовой раковины, опухоли (в 8% случаев), также возможны и прочие причины.

Изменения могут различаться по местоположению, форме, масштабу и степени затруднения дыхания. Очень часто встречаются многочисленные изгибы, шипы, гребни, наросты, расположенные чаще всего на стыке костной и хрящевой ткани перегородки носа.

Лечение

Техника лечения в основном хирургическая. Есть метод лечения при использовании лазера, но показания к применению такого способа очень ограничены. Если деформации костной части перегородки ярко выражены, то хирурги применяют традиционные операции, такие резекция носовой перегородки. Технику их выполнения разработал Киллиан еще в 1904 году. Уже больше чем 100 лет данная методика с успехом применяется в практике отоларингологов, получив незначительные модификации, продиктованные современными реалиями.

В последние годы большее количество специалистов склонны к выполнению данного оперативного вмешательства при использовании общего наркоза, потому что так значительно легче работать хирургу. Раньше манипуляция проводилась под местным наркозом, но из-за того, что слизистая оболочка носа - это обширная рефлексогенная зона, пациенты чувствовали ощутимую боль, а хирургу было сложно провести такое вмешательство как подслизистая резекция носовой перегородки.

Подслизистая резекция носовой перегородки нужна в таких случаях:

отсутствие либо же затруднение дыхания через нос из-за утолщения перегородки или ее деформации;
невозможность провести медикаментозное лечение придаточных пазух носа из-за утолщения носовой перегородки или ее деформации;
искривление носовой перегородки и впоследствии - отклонение кончика носа в сторону;
изменение функций слезопроводящих путей, вызванное деформацией носовой пластины.

Противопоказания:

атрофические процессы, происходящие в слизистой оболочке носа;
возраст пациента старше 60 лет или моложе 10 лет (примерно);
имеющиеся болезни крови, туберкулез, диабет.

Кроме всего прочего противопоказана операция женщинам во время менструации, производить ее можно только через полторы-две недели после ее окончания.

Техника проведения манипуляций

Производится разрез слизистой оболочки и надхрящницы с левой стороны переднего отдела перегородки. Направление разреза идет под крышей носа сверху вниз и вперед, изгибаясь дугообразно до дна носа. Используется маленький остроконечный скальпель с затупленным концом. Если использовать острый скальпель, то можно случайно перерезать правую сторону слизистой оболочки или хрящ.

Разрезается надхрящница и слизистая до самого хряща. Если хирург правильно проводит разрез, то есть ощущение царапания по хрящу ножом. Отсепаровка с левой стороны надхрящницы от хряща начинается узкой плоской стамеской Воячека или распатором Фреера. Если правильно был проведен разрез, то отсепаровка происходит легко, а если надхрящница осталась недорезанной, то слизистая оболочка затрудненно отслаивается и даже легко рвется. Из-за этого специалисту в самом начале сепаровки нужно дополнительно перепроверить глубину разреза.

Дальше отделение надхрящницы делается прямыми и изогнутыми тупыми распаторами. Если присутствует гребень, то отслойка ведется в обход него - выше и ниже, чтобы не порвалась слизистая на ребре гребня. Отслойка легко проводится в костном отделе. Для того, чтобы все видеть между надхрящницей и хрящом, врач вводит зеркало Киллиана.

Удаление носовой перегородки приходится производить обычно частично в случае присутствия гребней, шипов и наростов на ней. Данная операция не занимает много времени, а реабилитационный период длится до двух недель. Иногда манипуляция требует совмещения с другими видами подобных операций. К счастью, медицина уже достаточно продвинулась в данной сфере, поэтому такие процедуры не считаются опасными и не несут за собой тяжелых последствий.

Сегодня каждый может обратиться к специалисту за консультацией и получением направления на такое вмешательство. Главное - не забывать о том, что успех операции в значительной мере зависит от профессионализма самого врача, так что не стесняйтесь подробнее спрашивать советы тех, кто уже побывал под скальпелем, исправляя себе нос.

Резекция носовой перегородки требуется при выраженных деформациях хряща, мешающих нормальному дыханию через нос.

это операция поисправлению искривления центральной перегородки носа. Осуществляется в нескольких вариациях.

Показания к операции

Основные показания для вмешательства представлены следующими патологическими состояниями:

деформации перегородочного хряща, которые привели к затруднению или отсутствию носового дыхания;
рефлекторные неврозы, выражающиеся в форме головных болей и др.;
нарушения слуховой функции;
патологии слезопроводящих путей.

Резекция также требуется при невозможности выполнения эндоназального доступа в рамках операции на придаточных пазухах носа.

Противопоказания

Противопоказания к резекции носовой перегородки сводятся к наличию атрофического процесса в слизистой оболочке носа. Абсолютным ограничением к любому типу операций являются заболевания крови.

Операция Каллиана

Пациент находится в положении лежа на операционном столе. Изголовье приподнято. Блокада восприятия боли обеспечивается на местном уровне. Слизистая оболочка смазывается раствором лидокаина с адреналином, также осуществляется инфильтрационная анестезия (под надхрящницу).

Доступ

Вмешательство выполняется в переднем отделе перегородки. Обычно разрез делается с левой стороны, по направлению сверху вниз, вне зависимости от локализации дефекта. Доступ имеет дугообразную форму и остается открыт кзади, доходит до хряща. Для сепарации слизистой врач использует распатор, затем перерезает хрящ.

Противоположная надхрящница сохраняется неповрежденной. После отсепарирования слизистой с правой стороны в разрезе устанавливается так называемое киллиановское зеркало и фиксируется таким образом, что перегородка оказывается между его брашнами. С целью частичного удаления перегородочного хряща врач применяет узкий скальпель. Альтернативу ему составляет нож Беланджера.

Чтобы предупредить западение спинки носа, в ходе резекции специально оставляют небольшую полоску ткани. Ее ширина, как правило, не превышает 0,5 см.

Удаление деформаций

Искривленные участки удаляются щипцами Брюнингса, для сбивания гребней применяют долото. В случае истончения слизистой оболочки показана реимплантация четырехугольного хряща, которая помогает предотвратить перфорацию в дальнейшем.

Вмешательство завершается наложением швов из кетгута. Обязательным условием также является плотное тампонирование обеих половин носа.

Альтернативные методики

Резекция носовой перегородки может также выполняться при помощи других техник, например:

по Воячеку;
циркулярная редрессация;
частичная резекция и пр.

Выбор метода ложится на плечи хирурга, который оценивает выраженность дефекта, состояние тканей и отдает предпочтение той или иной операции.

Послеоперационный период

Послеоперационный уход предполагает сосудосуживающие и масляные капли, которые следует чередовать друг с другом, а также ежедневный туалет носа. Неотъемлемой частью реабилитации служит десенсибилизирующая терапия .

Осложнения

Общими осложнениями для всех видов резекции перегородочного хряща являются гематомы, отечность, воспаление глазницы, а также деформации носа, синехии, перфорации и прочие неприятные последствия вмешательства, возникающие спустя некоторое время. Некоторые из них приходится устранять оперативно.

Подслизистая резекция носовой перегородки - это распространенная процедура, выполняемая с целью выпрямления носовой перегородки, имеющей неправильное анатомическое расположение. Искривление носовой перегородки, причиной которого бывает как врожденный дефект, так и травма, может вызывать развитие вторичных проблем со здоровьем, включая инфекцию. Обычно выполняемая в амбулаторных условиях, подслизистая резекция, тем не менее, связана с риском некоторых осложнений, включая инфекцию, рубцевание и перфорацию носовой перегородки.

Носовая перегородка - это хрящевая структура внутри носа, разделяющая ноздри. Как правило, именно расположение носовой перегородки обуславливает размер и глубину ноздрей. В случае искривления или смещения носовой перегородки человек становится подверженным различным хроническим инфекциям, назальной чувствительности и кровотечениям или нарушению носового дыхания.

Когда смещение носовой перегородки вызывает значительные осложнения, такие как затруднение дыхания, выполняется подслизистая резекция носовой перегородки.

В целях уменьшения риска осложнений подготовка к подслизистой резекции включает соблюдение определенных предоперационных мер предосторожности, таких как сообщение всех сведений о перенесенных ранее заболеваниях. Также для осуществления более точной оценки состояния носовой перегородки и определения наиболее подходящих хирургических подходов может проводиться предоперационное эндоскопическое обследование.

После того, как пациенту вводятся внутривенные анестетики, хирург разрезает слизистую ткань носа для получения доступа к хрящу перегородки носа. Для изменения положения носовой перегородки может требоваться реструктуризация ее формы посредством удаления хрящевой или костной ткани. После выпрямления носовой перегородки слизистая ткань возвращается на место и зашивается. Все разрезы, выполняемые в процессе подслизистой резекции, локализуются в носовой полости, поэтому накладываемые швы не видны.

После выполнения подслизистой резекции следует соблюдать соответствующие меры предосторожности в целях защиты перемещенной носовой перегородки и гарантии ее неподвижности на период заживления. Для того чтобы обеспечить носовой перегородке поддержку, внутри носовой полости обычно размещаются гибкие трубчатые шины, сделанные из синтетического материала. В случае если наблюдаются обильные выделения или кровотечение, в ноздри временно вставляются марлевые тампоны. Помимо всего прочего, пациенту, как правило, выдается список ограничений и рекомендаций, которые необходимо соблюдать для полного восстановления. С данным списком также ознакомляется медсестра.

Выделения из носа, эпизодические кровотечения и дискомфорт - закономерные явления после проведения подслизистой резекции.

Заживлению и облегчению дискомфорта обычно способствует регулярное применение рекомендованных солевых растворов для промывания носа и анальгетиков. Во время периода восстановления пациентам также необходимо стараться избегать таких видов деятельности, которые могут повышать кровяное давление, способствовать отеку носа, или каким-либо образом подвергать нос риску случайной травмы. В целях осуществления надлежащего наблюдения за процессом восстановления, пациент должен регулярно посещать после операции врача. Люди, которые проходят подслизистую резекцию носовой перегородки обычно полностью восстанавливаются и могут продолжать заниматься своими обычными делами без каких-либо ограничений по истечении трех месяцев.

Операция Киллиана

Показания:

затруднение или отсутствие носового дыхания вследствие деформации перегородки носа или ее утолщения;
невозможность проведения рационального лечения эмпиемы придаточных пазух носа по той же причине;
отклонение кончика носа в сторону, как следствие искривления перегородки;
изменения функции уха и слезопроводящих путей, вызванные искривлением перегородки, а также изменения в других органах (миндалины, легкие, половая сфера), зависящие предположительно от деформации перегородки.

Противопоказания:

атрофический процесс в слизистой оболочке носа;
возраст старше 60 и моложе 10 лет (условно);
болезни крови, диабет, туберкулез легких или верхних дыхательных путей, менструальный период.

Положение больного - сидячее или лежачее, с приподнятой головой (последнее лучше).

Анестезия:

двукратное смазывание слизистой оболочки носа раствором кокаина с адреналином;
впрыскивание 0,5-1% раствора новокаина с адреналином под надхрящницу и иод надкостницу перегородки носа с двух сторон. При этом скос конца иглы должен быть направлен к хрящу перегородки, а не к слизистой. При удачном введении раствора надхрящница н надкостница отслаиваются от твердого остова перегородки, что значительно облегчает производство операции.

Техника операции.

Разрез слизистой оболочки и надхрящницы перегородки с левой стороны в переднем отделе перегородки. Направление разреза сверху вниз под крышей носа и вперед, дугообразно изгибаясь до дна носа (рис. 127-130). Скальпель маленький, остроконечный с затупленным концом. При остром скальпеле легко перерезать хрящ и слизистую оболочку правой стороны. Разрезается слизистая и надхрящница до хряща. При правильном проведении разреза получается ощущение царапанияножа по хрящу. При резекции перегородки носа умелое впрыскивание новокаина под надхрящницу и правильно проведенный разрез в конечном счете решают успех операции.
Отсепаровка надхрящницы от хряща с левой стороны начинается распатором Фреера или узкой плоской стамеской Воячека. При правильно проведенном разрезе отсепаровка легка, и наоборот, если надхрящница не дорезана, слизистая оболочка плохо отслаивается и легко рвется. Поэтому в начале сепаровки надо еще раз проверить глубину разреза. Дальнейшее отделение надхрящницы производится тупыми распаторами - прямым и изогнутым. При наличии гребня отслойка ведется обходя выше и низке его, чтобы не порвать слизистой на его ребре. В костном отделе отслойка легка. Для контроля зрением между хрящем и надхрящницей вводится зеркало Киллиана, при лежачем положении больного ручки его направлены ко лбу. Отслойка производится за пределы изогнутой части перегородки.

Перерезка хряща по линии первоначального разреза. Делается это осторожно, лучше тупым краем скальпеля, чтобы не поранить слизистой оболочки правой стороны перегородки. Нажатием на копчик носа хрящ изгибается, это помогает рассечению.
Отслойка надхрящницы от хряща с правой стороны перегородки. Распатором Фреера осторожно проходят через разрез в хряще и, подковыривая хрящ, отделяют его от надхрящницы. Как только это получилось, острый распатор заменяется тупым, и отслойка продолжается под контролем зрения. Зеркало Киллиана вводится в правую ноздрю, и движения распатора хорошо видны по поднимающейся слизистой оболочке. Отслойка производится тоже за пределы изогнутой части перегородки.
Удаление изогнутой части хряща и кости. Среднее зеркало Киллиана вводится через первоначальный разрез так, чтобы между браншами его был остов перегородки, а отслоенная слизистая оболочка правой и левой сторопы находилась с боков бранш (рис. 131). Зеркало продвигается до границы отслойки, при больших искривлениях до искривленной части. Ножом Баленджера, узким конхотомом или просто скальпелем вырезается кусок хряща и удаляется. Костная часть перегородки выламывается щипцами Брюннингса. Делается это осторожно, без грубого насилия и торопливости, чтобы не порвать слизистой оболочки. Убирается вся изогнутая часть перегородки (рис. 132-135). Под крышей носа обязательно оставляется полоска хряща не менее 0,5 см шириной, чтобы не произошло западения наружного носа. В нижнем отделе перегородки удаление кости затруднено ввиду ее утолщения, поэтому здесь кость сбивается узким долотом.
Проверка результатов операции. Зеркало Киллиана вводят поочередно в обе половины носа и осматривают, не мешают ли еще остатки изогнутой части перегородки, ориентируются в их положении и удаляют.

Если операция произведена правильно, то зеркало свободно проходит до хоан, видна полость носоглотки. Осматривается пространство между слизистыми оболочками перегородки, мелкие кусочки хряща, осколки кости, сгустки крови удаляются.

Тампонада носа. Сначала в левую половину, потом в правую вводятся смоченные в стерильном вазелиновом масле сложенные вдвое тампоны. В пространство между двумя концами тампонов закладываются более узкие турунды. Таким образом, листки перегородки придавливаются друг к другу. Излишние концы тампонов срезаются, накладывается пращевидная повязка.

Послеоперационное лечение. Вольной должен находиться в постели. Через 24 часа после операции тампоны извлекаются, сначала мелкие, затем большие. Из правой половины носа тампоны удаляются в первую очередь, из левой потом. Удаление тампонов производится в лежачем положении, во избежание обморока.

После удаления тампонов в ноздри закладываются кусочки стерильной ваты. Со второго дня больному разрешают ходить. С третьего Дня назначают закапывание в нос ментолового масла.Выписка на 4-5-й день после операции.

Ошибки и затруднения. Подслизистая резекция перегородки считается трудной операцией, и неудивительно, что за ней укоренилось название экзаминационной (так же, как за радикальной операцией уха): кто умеет делать ее, тот владеет техникой всех обычных носовых операций. Тем досаднее для молодого хирурга-отоларинголога неудачи при этой операции. Неудачи эти объясняются следующими ошибками:

Плохо проведена анестезия. Игла не попала под перихондр и периост, вследствие этого отсепаровка мягких тканей идет с затруднениями, больной нервничает при операции, хирург торопится закончить ее, отсюда разрывы слизистой оболочки.
Неудачен разрез. Либо не разрезается перихондр, либо, на-оборот, перерезается хрящ и даже слизистая правой стороны. Если применять затупленный скальпель, то второй возможности избежать легко. Первая ошибка устраняется тщательным осмотром при начале отсепаровки. Если перихондр не перерезан, отслойка идет плохо, слизистая рвется, надо хорошенько осмотреть слои разрезанных тканей.
Применение острого распатора Фреера. Этот распатор необходим только в начале отслойки, чтобы разделить слой перерезанных тканей. В этом случае его может с успехом заменить и узкая плоская стамеска В. И. Воячека. Когда отслойка "налажена", надо переходить на тупой распатор: прямой или изогнутый, взависимости от обстоятельств.
Разрыв слизистой оболочки. Иногда он происходит от неосторожности при отслойке, иногда же слизистая рвется на вершине шипов перегородки. Отчего бы ни произошел разрыв, надо соблюдать особую осторожность при отслойке на другой стороне, чтобы место разрыва совпадало с целым участком другой стороны: тогда сквозного отверстия не получится. Отслойку на ребре шипов лучше производить тогда, когда уже убран хрящ и кость выше и ниже шипа.
Потеря ориентировки возможна при кровотечениях. Избегается это закладыванием в рану турунд, смоченных в растворе адреналина.

Осложнения. Самым частым осложнением после резекции перегородки носа является ангина, как результат попадания инфекции в лимфатическую сеть. Довольно часты также средние отиты. Изредка наблюдаются септические заболевания вплоть до острого сепсиса. Поэтому подготовка больного, самая операция и послеоперационное ведение должны проводиться с учетом требований строгой асептики. Уход за оперированными больными должен быть такой же, как и после больших хирургических вмешательств.

Результаты операции. Изредка наблюдаются перфорации перегородки, баллотирование ее придыхания. Если нет погрешностей в показаниях и технике, и если не быть слишком радикальным при убирании хряща и кости, а ограничиться удалением только тех участков, которые действительно затрудняют дыхание, то результаты операции Киллиана вполне удовлетворительны.

4. Техника определения адекватности дыхания через трахеостому.

5. Показания, анестезиологическое пособие, осложнения и техника конико- и крикотомии.

6. Чтение рентгенограмм шеи, контрастных рентгенограмм пищевода, рентгенограмм и томограмм гортани, средостения и легких.

Задание №12

1. Оценка клинических анализов крови, мочи, мокроты, биохимических анализов крови.

2. Показания, анестезиологическое пособие, осложнения и техника вскрытия отогематомы и абсцессов наружного уха.

Маленькая отогематома может спонтанно исчезнуть, чему способствует её смазывание спиртовым раствором йода. Применяют также холод, а тепло противопоказано. При большой отогематоме после травмы более суток назад ее содержимое можно удалить с помощью отсасывания шприцем с толстой иглой с последующим наложением давящей повязки на 2-3 дня. При этом под ушную раковину подкладывают плотный марлевый валик соответствующего размера, а на латеральную поверхность на область полости – 2-3 марлевых шарика для усиления давления и накладывают общую повязку на ухо. 31 Большие гематомы иногда удаляют посредством вскрытия и выскабливания содержимого. После этого накладывают швы по краям разреза, оставляя незашитой часть раны для последующего дренирования ее резиновыми полосками. В таких случаях местное лечение отгематомы дополняют общим лечением антибиотиками.

Вскрытие абсцессов и гематом ушной раковины может производиться в условиях поликлиники или стационара. В качестве метода обезболивания у взрослых пациентов используется местная анестезия или общий наркоз. Выбор места проведения операции и способа анестезии зависит от распространенности процесса и выраженности клинической симптоматики. Детям абсцессы и гематомы вскрывают под общим наркозом. После обезболивания врач выполняет надрез над местом наибольшего скопления жидкости, удаляет гной или кровь, промывает полость асептическими растворами, устанавливает дренаж и закрывает рану повязкой. Удаление дренажа производится через 1-2 суток после операции.

3. Техника вскрытия верхнечелюстной пазухи по Калдуэлл – Люку

Вскрытие верхнечелюстной пазухи

Показания : хроническое гнойное воспаление пазухи, не поддающееся консервативному лечению; наличие новообразования, кист, инородных тел.
Обезболивание : инфильтрация раствора новокаина в область переходной складки верхнего свода преддверия рта и проводниковое обезболивание верхних передних и задних альвеолярных нервов. Для анестезии слизистой носа под нижнюю носовую раковину закладывают тампон, смоченный 10% раствором кокаина с адреналином.
Техника операции (способ Калдвел-Люка). Положение больного - лежа на спине. Верхнюю губу и угол рта оттягивают тупыми крючками вверх (рис. 75). Разрез проводят по переходной складке верхнего свода преддверия рта от второго резца до второго большого коренного зуба. Рассекают одномоментно слизистую оболочку и надкостницу. Слизисто-надкостничный край раны отодвигают кверху распатором, обнажая углубленную площадку собачьей ямки, но в таких пределах, чтобы не повредить n. infraorbitalis, выходящий на 6-8 мм ниже нижнего глазничного края через foramen infraorbitalis. Долотом, стамеской Воячека, бором или специальным трепаном пробивают отверстие в гайморову пазуху, причем вскрытие пазухи начинают у места отхождения скулового отростка верхней челюсти, так как здесь всегда можно попасть в пазуху, как бы мала она ни была. Отверстие расширяют до 1,5 см в диаметре, чтобы оно стало достаточным для осмотра всей полости и доступным для удаления гноя и выскабливания костной ложечкой всей полипозно измененной слизистой оболочки. При этом следует иметь в виду опасность обнажения корней зубов. Здоровую слизистую оболочку оставляют на месте. Если выскабливание слизистой оболочки производится достаточно быстро, большого кровотечения обычно не бывает. Когда кровотечение все же начинается, полость орошают 3% раствором перекиси водорода или на несколько минут тампонируют, после чего можно продолжать операцию. Для того чтобы отток отделяемого из полости происходил не в преддверие рта, а в нижний носовой ход, долотом или конхотомом удаляют костную стенку, отделяющую гайморову пазуху от нижнего носового хода. Из слизистой оболочки в области нижнего носового хода выкраивают лоскут с основанием книзу, заворачивают через образованное в кости окно в гайморову пазуху и прижимают тампоном ко дну пазухи. Некоторые хирурги иссекают этот лоскут во избежание его смещения и зарастания созданного отверстия. Разрез, сделанный в преддверии полости рта, зашивают наглухо. Пазуху тампонируют через ноздрю, пользуясь сделанным отверстием между пазухой и носовым ходом.
Способ Денкера отличается от операции по Калдвел - Люку тем, что, кроме трепанации в области собачьей ямки, удаляют внутреннюю стенку гайморовой полости по нижнему носовому ходу до грушевидного отверстия.

и клеток решетчатого лабиринта по Винкллеру.

Так, при комбинированном поражении верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта наиболее показан способ Янсен-Винклера , если принять во внимание коррективы, внесенные Ю. Б. Преображенским. Они вытекают из его анатомических изысканий и сводятся к вскрытию и опорожнению решетчатого лабиринта через верхне-внутренний угол верхнечелюстной пазухи, т. е. после вскрытия ее по Кальдвель-Люку, без повреждения или с небольшой травмой медиальной стенки решетчатого лабиринта. Для вскрытия передних клеток автор предложил модифицированную им острую ложечку, расположенную под углом в 75° к рукоятке. Все же и после этого фронто-орбитальные клетки и bulla ethmoidalis остаются недосягаемыми и могут быть, как отмечает Ю. Б. Преображенский, вскрыты лишь при наружной операции.

Вскрытие основной пазухи

Поражение клиновидной пазухи как самостоятельное страдание встречается редко, вскрытие ее производится одновременно с операцией из вскрытой первично пораженной полости (например, лобной пазухи, решетчатого лабиринта). В связи с этим оперативное лечение основной пазухи различно. При комбинированном поражении лобной пазухи, решетчатого лабиринта и основной полости удобны методы Янсен-Риттера, Н. Н. Богоявленского и Киллиана. При заболевании основной пазухи , сочетающемся с процессом в верхнечелюстной пазухе и решетчатом лабиринте, применим метод Янсен-Винклера;

4. Оказание экстренной помощи при шоке (токсический, травматический, геморрагический, анафилактический, кардиогенный).

Неотложная помощь при инфекционно-токсическом шоке начинает оказываться ещё на догоспитальном этапе. Бригадой скорой помощи проводится стабилизация состояния гемодинамики (артериальное давление, пульс), стабилизация дыхания и возврат адекватного диуреза. Для этого внутривенно вводится вазопрессоры: 2 мл 0.2% раствора норэпинефрина (норадреналин) с 20 мл физиологического раствора или 0.5-1 мл 0.1% раствора эпинефрина (адреналина), и глюкокортикостероиды: 90-120 мг преднизолона внутривенно или 8-16 мг дексаметазон внутривенно. Кислородотепания и искусственная вентиляция легких проводится при выраженной дыхательной недостаточности и остановки дыхания.

Госпитализация производится в ПИТ или отделение реанимации где производится дальнейшее оказание неотложной помощи. Выполняется катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза, катетеризация подключичной вены и мониторинг состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Для поддержания гемодинамики и жизненно важных функций организма применяют:

· Инотропные средства:
- 200 мг допамина (5 мл 4% раствора допамина нужно растворить в 400 мл 5% растра глюкозы) вводят внутривенно со скоростью 3-5 мкг/кг/мин с последующим увеличением до 15 мкг/кг/ми;
- 40 мг норэпинефрина (норадреналина) (2 мл 0.2% раствора норэпинефрина растворяют в 400 мл 5% раствора глюкозы) вводят внутривенно со скоростью 2 мкг/кг/мин и потом увеличивают до 16 мкг/кг/ми.

· Глюкокортикостеройды:
- преднизолон применяют внутривенно до 10-15 мг/кг/сут. Разово вводят до 120 мг и если наблюдается положительный эффект, то через 4-6 часов процедуру повторяют.

· Кислородотерапия:
- выполняется ингаляция увлажненного кислорода со скоростью 5 л/мин.

Для коррекции гемореологических нарушений применяют:

· Коллоидные и кристаллоидные растворы:
- 400 мл реополиглюкина;
- 100 мл 10% раствора альбумина;
- 400 мл 5% раствора глюкозы
- 400-800 мл физиологического раствора
Общий объем жидкости не должен превышать 80-100 мл/кг/сут.

· Антитромбины:
- нефракционные гепарины вводят: первая доза 5000 ЕД внутривенно, затем 3-4 раза в сутки вводится подкожно, из расчета 80 ЕД/кг/сут.

· Антиферментная терапия:
- 1000 ЕД/кг/сут контрикала или 5000 ЕД/кг/сут гордокса вводят капельно-внутривенно 3-4 раза в сутки, растворив в 500 мл физиологического раствора.

Так же после неотложной помощи при инфекционно-токсическом шоке следует перейти на бактериостатические антибиотики (эритромицин, линкомицин) или снизить дозы антибиотика, который ранее использовался для лечения заболевания вызвавшего шок.

Травматический шок.

1. Освобождение от травмирующего агента и временная остановка кровотечения (жгутом, тугой повязкой, тампонадой).

2. Восстановление проходимости дыхательных путей (удаление инородных тел из верхних дыхательных путей и т.д.), искусственная вентиляция легких.

3. Обезболивание (Анальгин, Новалгин и т.д.), иммобилизация в случае переломов или обширных повреждений.

4. Предупреждение переохлаждения (укутывание теплыми вещами).

5. Обеспечение обильного питья (за исключением случаев травм брюшной полости и потери сознания).

6. Транспортировка в ближайшее лечебное учреждение.

7. Изначально больному проводят переливание солевых и коллоидных растворов. После того, как врачи определят группу и резус фактор крови, продолжится переливание растворов с кровью и плазмой.

8. Пациенту обеспечивают стабилизацию дыхания и продолжают обезболивание. Также врачи выполняют катетеризацию мочевого пузыря. Больному останавливают кровотечение, обрабатывают раны, блокируют переломы и устраняют пневмоторакс. Пациенту назначают гормонотерапию, дегидратацию, корректируют обменные нарушения.

Геморрагический шок.

Первоочередным мероприятием при развитии геморрагического шока является инфузионная терапия. Ее объем и качественный состав (имеется ввиду соотношение кристаллоидов, коллоидов и трансфузионных средств) зависят от количества потерянной крови. То есть от степени шока.

После налаживания инфузионной терапии приступают к остановке кровотечения. Для этого применяются как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. В последнем случае имеется ввиду перевязка сосудов, тампонирование, удаление органа и т. п.

С целью восстановления целостности клеточных мембран и их стабилизации (восстановление проницаемости, обменных процессов и др.) используют: витамин С - 500-1000 мг; этамзилат натрия 250-500 мг; эссенциале - 10 мл; троксевазин - 5 мл. Расстройства насосной функции сердца устраняются назначением гормонов, препаратов, улучшающих сердечный метаболизм (рибоксин, карвитин, цитохром С), антигипоксантов. Для улучшения сократительной способности миокарда и лечения сердечной недостаточности используются препараты улучшающие метаболизм миокарда, антигипоксанты: кокарбоксилаза - по 50-100 мг однократно; рибоксин - 10-20 мл; милдронат 5-10 мл; цитохром С - 10 мг, актовегин 10-20 мл. Сердечная недостаточность может потребовать включение в состав терапии добутамина в дозе 5-7,5 мкг/кг/ мин или допамина 5-10 мгк/кг/мин. Важным звеном в терапии геморрагического шока является гормонотерапия. Препараты этой группы улучшают сократительную способность миокарда, стабилизируют клеточные мембраны. В остром периоде допускается только внутривенное введение, после стабилизации гемодинамики переходят на внутримышечное введение кортикостероидов. Их вводят в больших дозах: гидрокортизон до 40 мг/кг, преднизолон до 8 мг/кг, дексаметазон - 1 мг/кг. Однократная доза гормонов в острой фазе шока не должна быть ниже 90 мг для преднизолона, 8 мг для дексаметазона, 250 мг для гидрокортизона. С целью блокирования медиаторов агрессии, улучшения реологических свойств крови, профилактики нарушений в свертывающей системе крови, стабилизации клеточных мембран и др. в настоящее время широко используются, особенно на ранних этапах лечения, такие антиферментные препараты, как трасилол (контрикал, гордокс) в дозе 20-60 тыс. ЕД. С целью блокирования нежелательных эффектов со стороны ЦНС целесообразно применение наркотических аналгетиков или дроперидола (с учетом исходного АД). При значениях систолического АД ниже 90 мм.рт.ст - не использовать.

Анафилактический шок.

Все лекарственные средства вводят внутривенно или внутримышечно.

Место введения вещества, которое вызвало аллергию, обкалывают 0,1% раствором адреналина в количестве 1 мл. Если не происходит повышение артериального давления, его вводят еще раз в дозе 0,5 мл.

Глюкокортикостероидные гормоны: преднизолон 1- 2 мг/кг веса больного, гидрокортизон 150-300 мг.

Оказание помощи при анафилактическом шоке включает введение антигистаминных средств: 2% раствор супрастина 2 мл, 1% димедрола 5 мл.

Бронхоспазм купируют введением 24% раствора эуфиллина 2 мл.

Сердечную недостаточность устраняют диуретиками (диакарб, лазикс, фуросемид) и сердечными гликозидами (дигоксин, строфантин).

Если анафилактический шок вызван применением пенициллина, применяют фермент пенициллиназу в количестве 1 млн. ед.

Через носовой катетер вводят кислород.

Алгоритм помощи при анафилактическом шоке предусматривает повторное введение медикаментов каждые 15 мин до наступления должного эффекта.

Реанимационные действия при анафилактическом шоке включают в себя искусственное дыхание, закрытый массаж сердца, трахеостомию, искусственную вентиляцию легких, катетеризацию центральной вены, введение адреналина в сердце. После устранения острых явлений пострадавший еще в течение 2 недель должен проходить десенсибилизирующую терапию.

Кардиогенный шок.

· Введение наркотических анальгетиков.

· 1% раствор мезатона внутривенно. Одновременно внутримышечно или подкожно вводится кордиамин, 10 % раствор кофеина, или 5 % раствора эфедрина. Эти препараты можно вводить повторно через каждые 2 ч.

· Достаточно эффективное средство - внутривенное капельное длительное вливание 0,2 % раствора норадреналина.

· Внутривенное капельное введение гидрокортизона, преднизолона или урбазона.

· Возможно снятие болевого приступа с помощью закиси азота.

· Кислородотерапия;

· При брадикардии, блокадах сердца вводится атропин, эфедрин;

· При желудочковой экстрасистолии - внутривенно капельно 1 % раствор лидокаина;

· Проводится электрическая дефибрилляция сердца в случаях желудочковой пароксизмальной тахикардии и фибрилляции желудочков. При блокаде сердца – электрическая стимуляция.

· Подключение к аппарату искусственной вентиляции лёгких, искусственного кровообращения.

5. Техника конхотомии.

Конхотомия представляет собой оперативное вмешательство, выполняемое при гипертрофии нижних носовых раковин, которая приводит к нарушению носового дыхания. При описании клинической картины деформации речь идет о сочетании гипертрофии слизистой оболочки и соединительных тканей, а также изменениях в самой кости.

Об операции

Подготовка
Перед проведением конхотомии носовых раковин слизистая носа предварительно обрабатывается раствором лидокаина с адреналином, выполняется инфильтрационная анестезия. Во время вмешательства пациент обычно находится в положении лежа на операционном столе, голова слегка приподнята, или же в положении сидя в кресле. Кожа преддверия носа протирается спиртом или другими антисептиками. Оперируемая область ограничивается стерильными простынями.

Варианты манипуляций
Манипуляции хирурга сводятся к удалению фиброзных и полипозных участков , здоровые ткани остаются по возможности неизмененными. Такая щадящая резекция осуществляется при помощи хирургических ножниц и щипцов. Начинают с удаления свободного края раковины на всем ее протяжении. Затем аккуратно захватывают петлей гипертрофированную часть и отсекают. Особую осторожность врач соблюдает при работе щипцами, так как грубые отрывы слизистой могут привести к развитию кровотеченияи плохому послеоперационному заживлению раны.

В некоторых случаях прибегают к подслизистой конхотомии носовых раковин. Техника предполагает предварительное выполнение вертикального доступа, идущего от переднего края раковины до костной части. После сепарации слизистой оболочки при помощи конхотома проводят удаление кости и затем снова укладывают слизистую на прежнее место.

Если по показаниям необходимо удалить передний конец раковины, тогда используют ножницы в виде дуги с изогнутыми концами. В разрез вставляется петля, которая в последствии отсекает гипертрофированную часть раковины. При наличии в анамнезе пневматических клеток проводят их оперативное удаление. Для этого обычно используется конхотом, который может быть заменен щипцами.

После операции
Завершающим этапом становится тампонада носа, для которой используют короткие марлевые турунды. Они заранее смачиваются пастой Васильевой, обладающей гемостатическими свойствами. Вариантом выбора могут быть эластичные тампоны. Они извлекаются из полости спустя сутки. Послеоперационный уход предполагает ежедневную анемизацию слизистой оболочки, а также тщательный туалет носа (смазывание носовых ходов маслом или мазью с димедролом). Продолжительность таких процедур ограничивается сроком формирования корок в носу.

6. Порядок и правила проведения исследования слуха речью и камертонами.