Министерство Здравоохранения и социального развития Читинская Государственная Медицинская Академия Федерального Агентства по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

Кафедра общей хирургии

С.Ю.ЧИСТОХИН

Лекции по общей хирургии

для студентов 3 курса

ЧГМА – 2009

Лекция 1. Кровотечения…………………………………………………….3

Лекция 2. Группы крови. Резус-фактор……………………………………5

Лекция 3. Техника переливания компонентов крови……………………..7 Лекция 4. Осложнения после трансфузии. Кровезаменители…………..10 Лекция 5. Детоксикация в хирургии……………………………………...12 Лекция 6. Общая анестезия (наркоз)……………………………………...15 Лекция 7. Местная анестезия……………………………………………...17 Лекция 8. Операция. Постоперационный период………………………..22

Лекция 9. Травмы…………………………………………………………..26

Лекция 10. Обморок, коллапс, шок………………………………………...30 Лекция 11. Переломы костей……………………………………………… 33

Лекция 12. Вывихи……………………………………………………..…...40

Лекция 13. Черепно-мозговые травмы….…………………………..……..41

Лекция 14. Травмы груди…………………………………………..………45 Лекция 15. Травмы живота…………………………………….…..……….47 Лекция 16. Ожоги………………………………………………..………….50 Лекция 17. Отморожения……………………………………...……………54

Лекция 18. Раны. Раневой процесс…………………………...……………56 Лекция 19. Местная гнойная инфекция…………………………………....61 Лекция 20. Гнойные заболевания глубоких клетчаточных пространств..65

Лекция 21. Остеомиелиты………………………………………………......68 Лекция 22. Сепсис………………………………………………………..… 71

Лекция 23. Анаэробные инфекции: гангрена, столбняк……………...…..74 Лекция 24. Некрозы. Язвы. Свищи…………………………………………77

Лекция 25. Опухоли….………………………………………………………82

Лекция 26. Пластическая хирургия……………………………………..…..84

Лекция 1 Кровотечения

Кровотечение – это состояние, характерное для различных травм. Это любой выход крови из сосудистого русла.

Кровотечение – истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки.

Классификация

В зависимости от причины:

1. Haemorragia per rexin – механическое повреждение, разрыв сосуда. Механические повреждения сосудов могут происходить при открытых и закрытых травмах (разрывы, ранения), ожогах, отморожениях.

2. Haemorragia per diabrosin – аррозионные кровотечения, возникающие при нарушении целостности стенки сосудов вследствие прорастания опухоли или еѐ распада, при разрушении сосуда изъязвлением, при деструктивном воспалении.

3. Haemorragia per diapedesin – диапедезные кровотечения – просачивание через ненормально расширенные поры стенок сосудов. Возникают вследствие повышенной проницаемости мелких сосудов, которая наблюдается при авитаминозе С, геморрагическом васкулите, уремии, сепсисе, скарлатине, оспе.

4. Кровотечения вследствие нарушения химического состава крови, изменения свѐртывающей и противосвѐртывающей систем крови.

По виду кровоточащего сосуда:

1. Артериальное – кровь течет быстро, пульсирующей струей, ярко алого цвета. Чем больше сосуд, тем сильнее струя и тем больше кровопотеря.

2. Венозное – пульсирующая струя тѐмно-вишнѐвого цвета.

3. Капиллярное – в виде капелек на поверхности кожи. Кровоточит вся раневая поверхность.

4. Паренхиматозное – кровь смешанного цвета, возникает при повреждении паренхиматозных органов – печени, почек, селезѐнки, лѐгких, мышц, кости в губчатой зоне. Кровотечение обильное, т.к. сосуды не спадаются, сливаются со стромой.

По отношению к внешней среде:

1. Наружное – кровотечение, при котором кровь изливается во внешнюю среду. При данном кровотечении видна локализация повреждения, откуда изливается кровь, и само кровотечение. Цвет крови разный в зависимости от вида кровоточащего сосуда (алый, вишнѐвый).

2. Внутреннее – кровь изливается в полости и ткани организма. Источник кровотечения не визуализируется. Истечение крови можно увидеть, если она вытекает во внешнюю среду. При лѐгочных кровотечениях вытекает алая пенистая кровь, при желудочнодуоденальных – рвота «кофейной гущей» (haematotemsis). Мелена (чѐрный стул) наблюдается при кровотечениях из верхних отделов

кишечника. Если кровь выделяется с калом – это признак кровотечения из прямой или сигмовидной кишки.

Внутричерепные кровотечения (haematocranium) – эпидуральные, субдуральные, внутрижелудочковые, внутримозговые.

Haemothorax – кровотечения в грудную полость.

Haemopericardium – кровотечение в полость перикарда.

Haemophthaim – кровотечение в глазницу.

Haemomediastinum – гематома вокруг аорты.

Haemoretroperitoneum

По времени возникновения:

1. Острые – переносятся тяжело, т.к. компенсаторные реакции срабатывают не сразу.

2. Подострые.

3. Хронические – геморрагические кровотечения:

Первичные – возникают непосредственно после повреждения сосуда.

Вторичные (повторные) – возникают через какой-либо промежуток времени после остановки первичного кровотечения. Делятся на ранние (через 1 сутки, возобновляются из-за неправильно наложенного шва и т.п.) и поздние (через 5-6 суток, возобновляются из-за разрушения тромбов эритроцитами).

Кровопотеря

1. Лѐгкая – 500-700 мл у мужчин, до 1000 мл у женщин. Снижение ОЦК на 10 – 12 %.

2. Средняя – до 1,5 л у мужчин, до 2,0 л у женщин. Снижение ОЦК на 15 – 20 %. Тахикардия до 100 уд/мин, снижение АД до 90-100 мм рт ст, бледность кожи, холодные конечности.

3. Тяжѐлая – до 2,0 л у мужчин, до 2,5 л у женщин. Снижение ОЦК на 20 – 30 %. Беспокойное поведение, цианоз, бледность, увеличение ЧДД, холодный пот. Пульс 120 уд/мин, АД – 80-90 мм рт ст, олигурия.

4. Крайне тяжѐлая - > 2,0 л у мужчин, > 2,5 л у женщин. Снижение ОЦК более 30%. Ступор, резкая бледность, тахикардия (130140/мин), АД 30 мм рт ст и ниже, пульс нитевидный, акроцианоз, анурия.

Клиническая картина кровопотерь

Жалобы: слабость, головокружение, головные боли, снижение слуха, мелькание мушек перед глазами.

Anamnesis morbi: когда началось кровотечение, чем сопровождалось. Anamnesis vitae: собрать сведения о свѐртывающей системе, о наличии

коагулопатий, голодании, эндокринной патологии, диабета.

Status praesens objectivus:

Сознание – ясное при лѐгкой кровопотере, спутанное при средней. Обмороки, коллапс – при тяжѐлых кровопотерях.

Состояние – соответствует тяжести кровопотери. При крайне тяжѐлой кровопотере – прадагональное и агональное состояние.

Положение – при средней кровопотере – гиподинамия, при тяжѐлой – адинамия.

Цвет кожи. Кожа, слизистые оболочки, склера бледные, без оттенков.

Дыхание – везикулярное, укорочен вдох и выдох. Одышка – тахипноэ

> 35/мин (тяжѐлые кровопотери), 28-32/мин (средние).

ССС: при аускультации тоны сердца глухие, при тяжѐлой кровопотере

– неуловимы. Нормокардия (пульс 90/мин) – лѐгкая степень, умеренная тахикардия 115/мин (средняя кровопотеря), пульс > 140/мин (нитевидный – при тяжѐлой кровопотере).

АД снижено:

- лѐгкая гипотония – 90-100,

- средняя гипотония – 60-90,

- тяжѐлая гипотония – меньше 60.

Мочевыделительная система: снижение диуреза:

- лѐгкая – нормурия,

- средняя – олигурия (< 500 мл/сут., <50 мл/ч).

- тяжѐлая – анурия.

Диагностика

ОАК: снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Лейкоцитоз.

Лекция 2 Группы крови. Резус – фактор.

Система АВО – самая сильная из всех антигенных систем организма.

В организме существует около 300 антигенных систем. Сила системы определяется способностью к агглютинации.

II – Аβ (ААβ, АОβ)

III – Вα (ВВα, ВОα)

А, В, О – агглютиногены (антигены на мембране эритроцитов); α, β – агглютинины (антитела в плазме крови).

Агглютинация – явление, заключающееся в склеивании эритроцитов при наличии в крови одноимѐнных антигенов и антител (А и α, В и β).

Определение групповой принадлежности

1 способ – способ стандартных сывороток. Сыворотки готовят из донорской крови. У сывороток известна концентрация, срок хранения, серийный номер. Сыворотка представляет собой дефибринизированную плазму. Титры сывороток окрашивают разными красителями:

I – естественный цвет (бесцветная сыворотка);

II – сыворотка синего цвета, на флаконе – 2 полоски по диагонали;

III – сыворотка окрашена красным кралителем, на флаконе – 3 полоски по диагонали;

IV – сыворотка ярко жѐлтого цвета, 4 полоски по диагонали.

Если агглютинации нет ни в одной лунке, в крови нет А и В антигенов, значит данная кровь I группы.

Если агглютинация произошла в 1 и 3 лунке, значит в крови есть А-антиген и это кровь II группы.

Если агглютинация произошла с 1 и 2 сывороткой, значит в крови есть В- антиген. Это кровь III группы.

Если агглютинация произошла с 1, 2, 3 сыворотками, в крови есть и А, и В антигены. Это кровь IV группы.

2 способ – способ стандартных эритроцитов. Эритроциты готовятся из донорской крови. Из вены берут 3-4 мл крови, центрифугируют, осадок эритроцитов отмывают в физиологическом растворе. Хранятся эритроциты недолго, поэтому готовятся ex tempori. Для определения берут известные эритроциты и неизвестную сыворотку.

« - » - агглютинации нет;

« + » - агглютинация есть.

3 способ – метод цоликлонов. Цоликлоны – это моноклональные антитела.

Эти АТ производят в культуре тканей, в клетках гибридомы. Цоликлон антиА – аналог α-агглютинина, красного цвета;

Цоликлон антиВ – аналог β-агглютинина синего цвета.

Резус-фактор. Система резус-фактор (Rh) открыта К. Ланштейнером. Данная система состоит из 3 фрагментов гликопротеидной природы: Д, С, Е.

Д – самый сильный фрагмент, является настоящим антигеном, вызывает агглютинацию.

С – неполный антиген, гаптен.

Е – гаптен, отвечает за конглютинацию.

Все фрагменты могут быть доминантными и рецессивными. Существует 8 сочетаний фрагментов:

Донор является положительным по Rh, если у него хотя бы один антиген доминантный (сочетания: СДЕ, СДе, сДЕ, сДе, СдЕ, Сде, сдЕ. Донор отрицателен при наличии всех рецессивных генов: сде.

Реципиент – либо положительный, либо отрицательный, определяется по антигену Д. Если он доминантный, реципиент положительный (первая колонка генотипов); если рецессивный – реципиент отрицательный (вторая колонка генотипов).

Резус-принадлежность определяется экспресс-способом на чашке Петри с помощью антирезусной сыворотки (лошадиная). Уникальную сыворотку можно приготовить из крови Rh - женщины с IV группой крови, которая была беременна Rh + плодом.

К антиД-сыворотке добавляют эритроциты, ставят в термостат (45ºС) на 7-10 минут. Затем наблюдают за результатом:

Если агглютинация произошла, фрагмент Д присутствует, кровь резус-положительная;

Если агглютинации нет, фрагмент Д отсутствует, кровь резусотрицательная.

Все антигенные системы термолабильны. Чем меньше температура, тем активнее агглютинация. Резус-система – термостабильная система.

Лекция 3 Техника переливания компонентов крови

Трансфузиология – наука о переливании крови, еѐ компонентов и препаратов, кровезаменителей с лечебной целью путѐм воздействия на состав крови. Переливание крови – мощное средство лечения различных заболеваний, единственное средство спасения больных при ряде патологических состояний (кровотечения, анемия, шок, большие хирургические операции).

Гемотрансфузия восполняет утраченный ОЦК. Перелитая кровь выполняет следующие функции: заместительную, гемостатическую, дезинтоксикационную, иммунокорригирующую.

Цельную кровь не переливают!!! Переливают только компоненты крови.

Компоненты крови – это разделѐнные клетки и плазма крови. К ним относятся:

1. Эритроцитарная масса – отмытые от остатков плазмы эритроциты в консерванте и физиологическом растворе. Эритроцитарная взвесь – соотношение 1:1. Показания: кровотечения, острая кровопотеря, шок, заболевания системы крови, анемия, сепсис.

2. Лейкоцитарная масса – отмытые от обломков клеток лейкоциты. Это среда с высоким содержанием лейкоцитов с примесью эритроцитов и тромбоцитов и плазмы. От одного донора можно получить незначительное количество лейкоцитов, поэтому смешивается лейкоцитарная масса нескольких доноров. Показания: лейкопения, агранулоцитоз, угнетение кроветворения, сепсис.

3. Тромбоцитарная масса – получают из плазмы консервированной донорской крови. Показания: тромбоцитопении, заболевания системы крови, лучевая терапия.

4. Плазма:

Свежезамороженная плазма – может быть изготовлена на всех станциях переливания крови. Плазма замораживается в холодильниках промышленного типа при температуре -25-30ºС. Хранится в течение нескольких месяцев.

Быстрозамороженная плазма – готовится на центральных (очень крупных) станциях переливания крови. Заморозка происходит

мгновенно при температуре сжиженных газов (-180-270ºС). Такая плазма сохраняет 99% свойств, хранится до 10 лет.

Нативная плазма не применяется при переливании крови, хранится всего 20 – 30 дней.

Переливание плазмы показано при дефиците ОЦК, шоке, кровопотере, ожоговой болезни, гемофилии, перитоните, сепсисе. Противопоказание – тяжѐлые аллергические заболевания.

Препараты крови – молекулярный уровень переработки донорской крови. Это разделѐнные на молекулы отдельные составные части крови. К ним относятся отдельные факторы свѐртывания крови – фибриноген, протромбин, VII и VIII факторы; эритропоэтин; альбумин, глобулин, протеин; криопреципитат;

Показания к гемокомпонентной терапии (трансфузии):

Относительные – отменены!

Абсолютные – по жизненным экстремальным показаниям в целях восполнения ОЦК. Применяется при тяжѐлых и крайне тяжѐлых

кровопотерях, тяжѐлом шоке.

Переливание плазмы производят при коагулопатиях врождѐнного и приобретѐнного характера (хирургическое вмешательство, продолжающееся кровотечение).

Криопреципитат – отдельно выделенная группа факторов свѐртывания крови из плазмы. Применяется при тромбоцитопениях.

При наличии противопоказаний переливать компоненты и преператы крови не следует.

Рецепиенту переливают компоненты крови из гемокона – кровяного контейнера размером 20*15 см.

На этикетке гемокона указывают наличие или отсутствие в крови НВsAg и антиВГС, систему Келл-Келлано. 7 – 8% людей являются Келл-положительными, более 90% - Келл-отрицательными.

1. Проводят пробу на группу крови.

2. Проба на совместимость. Из гемокона берут каплю крови и смешивают с 10 каплями сыворотки пациента на чашке Петри («холодовая проба на чашке Петри»). Если в течение 10 мин не наступит агглютинации, кровь совместима, можно переливать.

3. Проба на Rh-совместимость. В пробирку наливают сыворотку пациента и устанавливают еѐ под углом 45-60º. В пробирку добавляют 1 каплю 35%-го р-ра полиглюкина и каплю крови из хвостика гемокона. Кровь совместима, если сыворотка остаѐтся прозрачной, без хлопьев.

4. Проба in vivo. В порт гемокона вставляется капельная система. В течение 10 – 15 минут производят струйное (1 капля в секунду) вливание крови пациенту из гемокона. Делают перерыв 5 мин. так делают 3 раза, с 5-минутными выжиданиями. Дополнительно вливают физиологический раствор. Если отсутствуют патологические реакции со стороны организма пациента, вливают оставшуюся кровь.

Виды трансфузий (способы переливания крови):

Внутривенные – 98-99% всех вливаний. Кровь вливают в периферические вены (кубитальные), центральные вены (при катетеризации подключичной вены и других крупных магистральных вен), в сагиттальный синус (через родничок, для детей 1 года жизни).

Внутриартериальное введение компонентов крови – при очень больших операциях, травмах. Вливают под давлением 100 мм рт ст.

Внутрикостное – в губчатое вещество костей – подвздошную, бугристость большеберцовой кости, пяточную кость. Выполняется под местной анестезией. Вливают капельно любые компоненты крови.

Цельную донорскую кровь не переливают. Но возможна аутогемотрансфузия – переливание собственной крови. Она может быть:

- Заготовлена заранее. Перед крупными операциями. За 7 – 9 дней до операции у пациента берут 0,5 л крови и накануне – ещѐ 0,5 л. Во время операции в момент кровопотери кровь вливается обратно.

- Реинфузия. Если во время операции в какую-либо полость организма изливается кровь, еѐ можно собрать, отфильтровать и влить пациенту во время той же операции. Собранная кровь годна для вливания только при условии, что она стерильна.

Лекция 4 Осложнения после трансфузии. Кровезаменители.

Выделяют реакции и осложнения после трансфузии.

Являются вариантами нормы. Например, гипертермическая реакция – повышение температуры тела пациента. Реакции могут быть лѐгкими, средними и тяжѐлыми.

Лѐгкая реакция – пациента практически ничего не беспокоит. Температура тела повышается на 1 – 1,5ºС (до 38,1ºС).

Средняя реакция – температура 38 – 39,5ºС, ознобы, ухудшение самочувствия, слабость. При средних реакциях применяют лѐгкие гипотермические воздействия, влажное обѐртывание, препараты кальция, перманганат калия, тиосульфат натрия (внутривенно медленно), антигисаминные препараты – Н1 -блокаторы (димедрол, диазолин, тавегил, кларитин).

Тяжѐлая реакция – температура около 40ºС, ознобы, пот, лихорадка. У пациента резко ухудшается самочувстсвие, наблюдается головокружение, слабость, тахикардия, АД не меняется, пульс сохранѐн. В данном случае вводят средние дозы преднизолона (3-5 ампул), антигистаминные препараты (2-4 мл). Применяют внутривенное вливание охлаждѐнного физиологического раствора, прохладное влажное обѐртывание.

Осложнения

Шоки

- Технические ошибки и неудачи (тромбоэмболии, тромбофлебиты,

- Передача трансмиссивных инфекций

Виды шока:

Посттрансфузионный шок по АВО-несовместимости. В основе патогенеза данного вида шока лежит одномоментный массивный

гемолиз эритроцитов и воздействие на хемо- и барорецепторы сосудистого русла. У пациента наблюдается беспокойство,

Трансфузиология в хирургии

Трансфузиология- наука о переливании крови, ее компонентов и препаратов, кровезаменителей с лечебной целью путем воздействия на состав крови, биологических жидкостей организма.

Основные трансфузионные средства:

• - кровь и ее компоненты (переливание - гемотрансфузия)
• - кровезаменители

Трансфузиолгия изучает также миелотрансплантацию (пересадку костного мозга).

Проба на индивидуальную совместимость при переливании крови

Пробы на индивидуальную совместимость проводятся в процессе подготовки к гемотрансфузии. Ставят две реакции: пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО и по резус-фактору. Предварительно для постановки реакций у реципиента из вены берут кровь, которую разделяют на сгусток и сыворотку (отстаиванием или центрифугированием).

• а) Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО На белую поверхность (тарелку, пластинку) наносят крупную каплю (0,1 мл) сыворотки крови реципиента и маленькую капельку (0,01 мл) крови донора из флакона и смешивают их между собой, периодически покачивая тарелку (пластинку). Реакция проводится при температуре 15-25°С. результаты оценивают через 5 минут: отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по системе АВО. Появление агглютинации указывает на их несовместимость -- такую кровь данному больному переливать нельзя.
• 6) Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору

После того как установлена совместимость крови донора и реципиента по системе АВО. необходимо установить совместимость в отношении резус-фактора. Проба на совместимость по резус-фактору может быть проведена в одном из двух вариантов:

* проба с использованием 33% полиглюкина,

¦ проба с использованием 10% желатина.

В клинической практике наибольшее распространение получилапроба с полиглюкином.

Проба с использованием 33% полиглюкина Реакция проводится в центрифужной пробирке без подогрева в течение 5 минут. На дно пробирки вносят 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. После этого содержимое перемешивают, наклоняя пробирку и вращая ее вокруг оси, распределяя содержимое по стенкам ровным слоем.

Пробирку вращают в течение 5 минут, после чего добавляют 3-4 мл физиологического раствора и аккуратно перемешивают, 2-3 раза наклоняя пробирку до горизонтальной плоскости (не взбалтывая!). После этого оценивают результат: наличие агглютинации эритроцитов свидетельствует о несов- местимости крови донора и реципиента по резус-фактору, такую кровь переливать нельзя.

Равномерное окрашивание содержимого в пробирке, отсутствие реакции агглютинации указывает на совместимость крови донора и реципиента по резус-фактору. Проба с использованием 10% желатина На дно пробирки помещают 1 каплю эритроцитов донора, предварительно отмытых десятикратным объемом физиологического раствора, затем добавляют 2 капли подогретого до разжижения 10% раствора желатина и 2 капли сыворотки реципиента.

Содержимое пробирки перемешивают и помещают в водяную баню при температуре 46-48 С на 10 минут. После этого в пробирку добавляют 6-8 мл физиологического раствора, перемешивают содержимое, переворачивая пробирку 1-2 раза и оценивают результат: наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента, ее переливание недопустимо. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и в ней не наблюдается реакция агглютинации, кровь донора совместима с кровью реципиента по резус-фактору.

ЛЕКЦИЯ № 9. Переливание крови и ее компонентов. Особенности гемотрансфузионной терапии. Групповая принадлежность крови

Гемотрансфузия является одним из часто и эффективно применяющихся способов при лечении хирургических больных. Необходимость переливания крови возникает в разнообразных ситуациях.

Наиболее частой из них является острая кровопотеря, которая может возникнуть при травматическом повреждении сосудов при ранениях, травмах, переломах. Кровотечение может возникнуть не только при непосредственном повреждении сосудов, но и при закрытых травмах, особенно опасны закрытые травмы живота, при которых может возникнуть отрыв некоторых органов, разрыв селезенки, сопровождающиеся интенсивным кровотечением. Кровотечение может возникнуть при перфорации внутренних органов, являющейся осложнением многих заболеваний, например язвенной болезни желудка и кишечника, неспецифическом язвенном колите, кроме того, кровотечение является осложнением опухолевых заболеваний.

Показаниями для переливания крови являются некоторые состояния, возникающие при кровотечении. Это геморрагический шок, анемия, оперативные вмешательства, связанные с кровопотерей, обильная кровопотеря во время осложненных родов. Нередко кровь может быть перелита по иммунологическим показаниям, поскольку кровь содержит большое количество иммунных клеток крови, гуморальных факторов. В связи с этим тяжелые инфекционные заболевания тоже являются показаниями для переливания крови.

Переливанию подлежат как цельная кровь, так и ее компоненты (плазма, эритроцитарная масса) и кровезаменители.

Цельная кровь может быть получена от доноров, которые должны быть тщательно обследованы для исключения заболеваний, передающихся парентеральным путем, наиболее важными из них в настоящее время являются СПИД, гепатиты С и В. Кровь, полученная от доноров, исследуется на наличие данных заболеваний, определяются и фиксируются ее групповая принадлежность по системам АВО и резус. На пакете фиксируются дата забора крови, фамилия донора, срок годности, групповая принадлежность.

Хранение крови можно осуществить, только предупредив ее свертывание, для этого к крови добавляют цитрат натрия. Количество цитрата натрия по отношению к цельной крови составляет 1: 10. Хранение крови осуществляется при строго определенной температуре в специальных холодильниках. Переливание собственной крови осуществляется только в определенной ситуации – это переливание собственной крови родильницам.

Основное правило переливания крови должно соблюдаться неукоснительно: кровь донора и кровь реципиента должны совпадать по группам системы АВО и резусу, а также обладать индивидуальной совместимостью.

В настоящее время общепринятой считается система АВО. Она основана на выделении отдельных групп крови по содержанию в них агглютининов и агглютиногенов. Зависимость формирования той или иной группы крови у человека определяется генетически.

У лиц с I (О) группой крови в эритроцитах отсутствуют агглютиногены, но имеются агглютинины в сыворотке (? и ? ). Обладатели II (А) группы крови имеют агглютиноген А и агглютинин ? в сыворотке крови. Люди с III (В) группой крови содержат в эритроцитах агглютиноген В и имеют агглютинины (? ) в сыворотке. И, наконец, самая редкая группа крови – IV (АВ) – содержит оба агглютиногена в эритроцитах, но не имеет агглютининов в сыворотке. При взаимодействии одноименных агглютининов с агглютиногенами (например, А и ? ), что возможно, скажем, при переливании донору со II группой крови реципиента с III группой, произойдет реакция агглютинации (склеивания) эритроцитов. Такие группы крови являются несовместимыми. В настоящее время считается, что переливание крови должно осуществляться при полном совпадении групп крови по системе АВО и резус, а также при биологической совместимости крови донора и реципиента.

Для проведения исследования необходимы стандартные гемагглютинирующие сыворотки I (О), II (А), III (В), IV (АВ), причем первые три варианта сыворотки должны быть представлены двумя сериями.

Сыворотка должна быть пригодной для использования, для этого обязательно проверяют соответствие ее сроку годности, указанному на этикетке сыворотки, определяют визуально ее состояние. Нельзя использовать сыворотку, если она является мутной, содержит посторонние примеси, хлопья, взвесь, изменила цвет.

Сыворотка считается пригодной для использования, если она является прозрачной, ампула имеет этикетку, на которой указаны основные ее свойства (серия, срок годности, групповая принадлежность, цветная маркировка соответственно групповой принадлежности), ампула не повреждена, не вскрыта.

Необходимы чистая тарелка, которую необходимо разделить на четыре части, отметив соответствие каждой определенной группе крови, игла-скарификатор, стерильные ватные тампоны, чистое сухое обезжиренное предметное стекло, спирт. На тарелку в соответствии с маркировкой наносят по капле каждой сыворотки. Затем кожу подушечки четвертого пальца левой руки обрабатывают стерильным ватным тампоном со спиртом. С помощью скарификатора прокалывают кожу, удаляя первую выступившую каплю крови (примесь к ней спирта и тканевой жидкости может исказить результаты исследования). Следующую каплю крови забирают уголком предметного стекла, для каждой капли сыворотки – чистым уголком стекла. Для исследования к капле гемагглютинирующей сыворотки добавляют каплю крови в соотношении 10: 1. Затем, аккуратно поворачивая и покачивая тарелку, производят перемешивание крови. Агглютинация обычно выявляется в виде выпадения хлопьев, которые хорошо визуализируются. Для уточнения результата к капле добавляют изотонический раствор хлорида натрия, после чего с достаточной достоверностью оценивают результат.

Одним из обязательных условий проведения исследования является соблюдение температурного режима.

Оптимальной является температура 20 – 25 оС, поскольку уже ниже 15 оС отмечается холодовая агглютинация, резко нарушающая специфичность данной пробы, а при температуре окружающей среды выше данного интервала скорость реакции агглютинации резко замедляется.

Наименование учебного заведения

7. Неэффективность лекарственной терапии острой почечной недостаточности прогрессирование уремии служат показаниями для гемодиализа, гемосорбции. Бактериально-токсический шок наблюдается крайне редко. Причиной его служит инфицирование крови во время заготовки или хранения. Осложнение возникает или непосредственно во время трансфузии, или через 30-60 мин после нее. Сразу появляются потрясающий озноб, высокая температура тела, возбуждение, затемнение сознания, частый нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Для подтверждения диагноза важное значение имеет бактериологическое исследование крови, оставшейся после переливания.

Лечение предусматривает незамедлительное применение противошоковой, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, включающей использование обезболивающих сосудосуживающих средств (мезатон, норадреналин), кровезаменителей реологического и дезинтоксикационного действия (реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан), электролитных растворов, антикоагулянтов, антибиотиков широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины).

Наиболее эффективно раннее дополнение комплексной терапии обменными переливаниями крови.

Воздушная эмболия может произойти при нарушении техники переливания - неправильном заполнении системы для трансфузии, при котором в ней остается воздух, несвоевременном прекращении переливания крови под давлением. В таких случаях воздух может попасть в вену, затем в правую половину сердца и далее в легочную артерию, закупорив ее ствол или ветви. Для развития воздушной эмболии достаточно одномоментного поступления в вену 2-3 см3 воздуха.

Клиническими признаками воздушной эмболии легочной артерии являются резкие боли в груди, одышка, сильный кашель, цианоз верхней половины туловища, слабый частый пульс, падение артериального давления. Больные беспокойны, хватают себя руками за грудь, испытывают чувство страха. Исход чаще неблагоприятный. При первых признаках эмболии необходимо прекратить переливание крови и начать реанимационные мероприятия: искусственное дыхание, введение сердечнососудистых средств.

Тромбоэмболия при переливании крови происходит в результате эмболии сгустками крови, образовавшимися при ее хранении, или тромбами, оторвавшимися из тромбированной вены при вливании в нее крови. Осложнение протекает по типу воздушной эмболии. Небольшие тромбы закупоривают мелкие ветви легочной артерии, развивается инфаркт легкого (боль в груди, кашель, вначале сухой, затем с кровянистой мокротой, повышение температуры тела). При рентгенологическом исследовании определяется картина очаговой пневмонии. При первых признаках тромбоэмболии немедленно прекращают вливание крови, применяют сердечнососудистые средства, вдыхание кислорода, вливания фибринолизина, стрептокиназы, гепарина.

Массивной гемотрансфузией считается переливание, при котором за короткий период времени (до 24 ч) в кровяное русло вводится донорская кровь, количество которой превышает 40-50% ОЦК (как правило, это 2-3 л крови). При переливании такого количества крови (особенно длительных сроков хранения), полученной от разных доноров, возможно развитие сложного симптомакомплекса, называемого синдромом массивной гемотрансфузии. Основными факторами, определяющими его развитие, являются воздействие охлажденной (рефрижераторной) крови, поступление больших доз нитрата натрия и продуктов распада крови (калий, аммиак и др.), накапливающихся в плазме при ее хранении, а также массивное поступление в кровяное русло жидкости, приводящее к перегрузке сердечнососудистой системы.

Острое расширение сердца развивается при быстром поступлении в кровь больного больших доз консервированной крови при струйном ее переливании или нагнетании под давлением. Осложнение проявляется одышкой, цианозом, жалобами на боли в правом подреберье, частым малым аритмичным пульсом, снижением артериального и повышением венозного давления. При признаках перегрузки сердца вливание следует прекратить, произвести кровопускание в количестве 200-300 мл и ввести сердечные (строфантин, коргликон) и сосудосуживающие средства, 10% раствор хлорида кальция (10 мл).

Нитратная интоксикация развивается при массивной трансфузии. Токсической дозой Нитрата натрия считается 0,3 г/кг. Нитрат натрия связывает ионы кальция в крови реципиента, развивается гипокальциемия, что наряду с накоплением в крови нитрата приводит к тяжелой интоксикации, симптомами которой являются тремор, судороги, учащение пульса, снижение артериального давления, аритмия.

В тяжелых случаях присоединяются расширение зрачков, отек легких и мозга. Для предупреждения Нитратной интоксикации необходимо во время гемотрансфузии на каждые 500 мл консервированной крови вводить 5 мл 10% раствора хлорида кальция.

Вследствие переливания больших доз консервированной крови длительных сроков хранения (более 10 сут) может развиться тяжелая калиевая интоксикация, что приводит к фибрилляции желудочков, а затем и к остановке сердца. Профилактикой калиевой интоксикации является переливание крови небольших сроков хранения (3-5сут), применение отмытых и размороженных эритроцитов.

При массивной гемотрансфузии, при которой переливают кровь, совместимую по групповой и резус-принадлежности, от многих доноров, вследствие индивидуальной несовместимости белков плазмы возможно развитие серьезного осложнения-синдрома гомологичной крови.

Клиническими признаками синдрома гомологичной крови являются бледность кожных покровов с синюшным оттенком, одышка, беспокойство, холодная на ощупь кожа, частый слабый пульс. Артериальное давление снижено, венозное давление повышено, в легких определяются множественные мелкопузырчатые влажные хрипы.

Отек легких может нарастать, что выражается в появлении крупнопузырчатых влажных хрипов, клокочущего дыхания. Отмечается падение гематокрита и резкое уменьшение ОЦК, несмотря на адекватное или избыточное возмещение кровопотери, замедление времени свертывания крови. В основе синдрома лежат нарушение микроциркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депониро-вание крови. Профилактика синдрома гомологичной крови предус-матривает восполнение кровопотери с учетом ОЦК и его компонентов. Очень важна комбинация донорской крови и кровезаменителей гемодинамического (противошокового) действия (полиглюкин, реополиглюкин), улучшающих реологические свойства крови (ее текучесть) за счет разведения форменных элементов, снижения вязкости, улучшения микроциркуляции.

При необходимости массивной трансфузии не следует стремиться к полному восполнению концентрации гемоглобина, для поддержания транспортной функции кислорода его достаточно 75-80 г/л. Восполнять недостающий ОЦК следует кровезаменителями. Важное место в предупреждении синдрома гомологичной крови занимает аутотрансфузия крови или плазмы, т. е. переливание больному абсолютно совместимой трансфузионной среды, а также размороженных и отмытых эритроцитов.

Заключение

В настоящее время переливание крови и другие методы применения крови с лечебной целью, а также кровезаменителей прочно вошли в лечебную практику при лечении многих тяжелых заболеваний и патологических состояний.

Трансфузиология стала неотъемлемой частью медицинской науки и здравоохранения, ее достижения заметно влияют на развитие терапии, хирургии, гематологии , акушерства и гинекологии .

По существу нет такой клинической специальности, где бы не использовались трансфузионные методы лечения.

Литература.

1. «Общая хирургия» - М.: Медицина, 1997

2. « Курс лекций по общей хирургии – РУДН, 1999.

3. , « Переливание крови и ее компонентов» Методические указания для студентов Ш курса. - Якутск, 1993.

4. , Папкин общей хирургии - Москва, 1998.

5. Серебренцев частные вопросы общей хирургии. - Москва, 1999.

6. , Маневич и реаниматология. - Москва, 1998г.

Трансфузиология – наука о рациональном применении компонентов и препаратов крови с учетом особенностей течения заболевания и свойств используемой среды.

Трансфузия – лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного компонентов крови, заготовленных от донора или самого реципиента (аутодонорство).

Донор – человек, от которого переливают компоненты крови.

Реципиент – человек, которому переливают компоненты крови.

Иммунологические основы трансфузиологии

Обязательным требованием к гемотрансфузионной терапии является ее безопасность, прежде всего иммунологическая. Трансфузия компонентов крови является, по сути, пересадкой ткани, и возможна только после оценки совместимости крови донора и реципиента.

Классификация групп крови основана на наличии или отсутствии в плазменных и клеточных элементах крови групповых антигенов и антител. В настоящее время известно более 200 групповых антигенов крови, которые объединены в несколько групповых антигенных систем. Групповые антигены передаются по наследству, не меняются в течение жизни, их набор индивидуален у каждого человека.

Различают групповые антигенные системы эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и плазменных белков.

Групповые системы эритроцитов

Известно более 20 антигенных систем эритроцитов, из них для клинической практики наибольшее значение имеют системы АВО и резус. Совместимость по этим двум системам в обязательном порядке учитывается при каждой трансфузии.

Система АВО

Это первая эритроцитарная система антигенов, открыта в 1900г. венским ученым Карлом Ландштейнером. Он обнаружил и изучил три антигена. В 1907г. Ян Янский пришел к заключению о существовании четырех групп крови. С этого времени и по сей день определение групп крови по данной системе основывается на наличии в эритроцитах группоспецифических антигенов (О,А,В), а в сыворотке – антител анти-А(α) и анти-В (β).

Группоспецифические антигены (О,А,В) генетически обусловлены.

Антитела против антигенов системы АВО – изогемагглютинины, относящиеся к классу IgM. Способность к их выработке передается по наследству.

Различают четыре группы крови. Они имеют буквенно-цифровое обозначение:

О(I) – эритроциты не содержат антигенов, но в плазме 2 агглютинина (α и β)

43% в европейской популяции.

А(II) – агглютиноген А и агглютинин β

42% в европейской популяции.

В(III) – агглютиноген В и агглютинин α

11% в европейской популяции.

АВ(IV) – агглютиногены А и В, агглютининов нет

4% в европейской популяции.

Причина иммунологического конфликта в системе АВО – встреча одноименных агглютининов и агглютининогенов: А-α или В-β.

Групповая система резус

После антигенов АВО система антигенов резус имеет наибольшее значение в клинической практике. Присутствие антигена обозначается знаком «+», а его отсутствие – знаком «-». Резус-принадлежность эритроцитов определяется по наличию в фенотипе антигена Rh. Людей, в эритроцитах которых этот антиген присутствует, относят к резус-положительным, при его отсутствии – к резус-отрицательным. Частота резус-положительных лиц у европейцев – 85%.

Антитела против антигенов резус, в отличие от групповых антител, - иммунные, появляющиеся в результате изосенсибилизации. Их специфичность обусловливается антигенами. При переливании резус-положительных эритроцитов лицам с противорезусными антителами возникают посттрансфузионные реакции гемолитического типа. Это возникает в следующих случаях:

При повторном переливании резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту. При первом переливании крови в организме человека образуются антирезусные антитела. При повторном переливании резус-положительной крови выработанные ранее антитела вызывают гемагглютинацию эритроцитов.

Во время беременности, если мать имеет резус-отрицательную кровь, а плод – резус-положительную. Агглютиногены резус-системы проникают через плацентарный барьер, где вырабатываются антирезусные антитела. Они проникают в организм плода, где и вызывают реакцию гемагглютинации. У плода развивается тяжелая гемолитическая анемия. Антирезусные антитела сохраняются всю жизнь, каждая следующая беременность более опасна.