5. Треугольник Пирогова.

Треугольник Пирогова используют в качестве внутреннего ориентира при доступе к язычной артерии (a. lingualis). Его ограничивают подъязычный нерв сверху, сухожилие двубрюшной мышцы снизу и сзади, а свободный задний край m. mylohyoideus - спереди. Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, по верхней (глубокой) поверхности которой идет язычная артерия, а по нижней - вена. Для доступа к язычной артерии с целью ее перевязки, например при глубоком порезе языка, необходимо рассечь глубокий листок 2-й фасции и развести волокна подъязычно-язычной мышцы. Язычная артерия, a. lingualis отходит от наружной сонной артерии на уровне подъязычной кости, на 1-1,5 см выше верхней щитовидной артерии.

Рис. 2. Схематическое изображение областей и треугольников шеи: 1 - лопаточно-ключичный треугольник; 2 - лопаточно-трапециевидный треугольник; 3 - сонный треугольник; 4 - лопаточно-трахеальный треугольник; 5 - подчелюстной треугольник; 6 - позадинижнечелюстная ямка; 7 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 8 - лопаточно-подъязычная мышца; 9 - двубрюшная мышца; 10 - трапециевидная мышца.

Билет 70

1. Грудино – ключично – сосцевидная область: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы. 2. Топография основного сосудисто – нервного пучка шеи (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто – нервных элементов, проекция на кожу сонной артерии). 3. Оперативный доступ к сонной артерии.

1. Грудино – ключично – сосцевидная область: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы.

Границы: Грудино-ключично-сосцевидная область соответствует положению одноименной мышцы и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу - ключицы и рукоятки грудины.

Внешние ориентиры: Главным внешним ориентиром является сама грудино-ключично-сосцевидная мышца, которая прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв).

Слои: Кожа этой области тонкая, ее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Вблизи сосцевидного отростка она плотная, подкожная развита умеренно. Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластинкой фасции грудино-ключично-сосцевидной области шеи (2-й) находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов.

Сосуды и нервы: Общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв.

У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Между ножками этой мышцы проецируются пироговский венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы.

2. Топография основного сосудисто – нервного пучка шеи (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто –нервных элементов, проекция на кожу сонной артерии).

На шее выделяют два крупных сосудисто – нервных пучка: главный и подключичный.

Главный сосудисто-нервный пучок шеи состоит из общей сонной артерии, внутренней яремной вены, блуждающего нерва. Он расположен на шее в области грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы и сонном треугольнике. Таким образом, у главного сосудисто – нервного пучка по ходу сонной артерии выделяют два отдела: 1-й отдел в области кивательной мышцы, 2-й отдел в сонном треугольнике. В области кивательной мышцы сосудисто-нервный пучок лежит достаточно глубоко, прикрыт мышцей, 2-й и 3-й фасциями. Влагалище пучка образовано париетальным листком 4-й фасции и, в соответствии с законами Пирогова, имеет призматическую форму, отрогами влагалище фиксировано к поперечным отросткам шейных позвонков.

Выше главный сосудисто-нервный пучок располагается в сонном треугольнике. Глубина залегания сосудисто – нервного пучка отличается тем, что не прокрыт мышцей и 3-й фасцией. При откинутой назад голове на шее хорошо заметна пульсация сонной артерии, а при пальпации пульс здесь можно определить даже при значительном снижении артериального давления.

Взаиморасположение сосудисто –нервных элементов: Спереди и кнаружи от артерии лежит вена, между веной и артерией и кзади находится блуждающий нерв.

Проекция на кожу сонной артерии (a . carotis communis )

Голова повернута в противоположную сторону и отведена вверх:

Левая общая сонная артерия проецируется от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к середине расстояния между ножками грудино – ключично – сосцевидной мышцы.

Правая общая сонная артерия проецируется от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к грудино – ключично - сосцевидному сочленению.

Обработка сосудов культи. Как правило, ампутации выполняют под жгутом. Это даёт возможность бескровно пересекать все мягкие ткани. В конце операции до снятия жгута в культе перевязывают все крупные сосуды, причем артерии перевязывают двумя лигатурами, нижняя из которых должна быть прошивной: один из концов лигатуры вдевают в иглу, с помощью которой прошивают обе стенки артерии. Такая дополнительная фиксация страхует от соскальзывания лигатуры. В качестве шовного материала многие хирурги предпочитают кетгут, поскольку при использовании шёлка возможно образование лигатурного свища. Концы лигатур отрезают только после снятия жгута. Более мелкие сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей.

Операции на сосудах нижней конечности

Пункция бедренной артерии по Сельдингеру . Пункцию осуществляют с целью введения в аорту и её ветви катетера, через который можно осуществить контрастирование сосудов, зонди-

ровать полости сердца. Вкол иглы внутренним диаметром 1,5 мм осуществляют тотчас ниже паховой связки по проекции бедренной артерии. Через просвет введённой в артерию иглы сначала вводят проводник, затем иглу извлекают и вместо нее на проводник надевают полиэтиленовый катетер наружным диаметром 1,2-1,5 мм. Катетер вместе с проводником продвигают по бедренной артерии, подвздошным артериям в аорту до нужного уровня. Затем проводник удаляют, а к катетеру присоединяют шприц с контрастным веществом.

Операции при варикозном расширении вен голени и бедра. При

варикозном расширении вен нижней конечности (v. saphena magna и v. saphena parva) из-за недостаточности венозных клапанов кровь застаивается в нижних отделах голени, в результате чего нарушается трофика тканей, развиваются трофические язвы. Этому способствует и недостаточность клапанов перфорантных вен, из-за чего в поверхностные вены происходит сброс крови из глубоких вен. Целью операций является ликвидация кровотока по поверхностным венам (при полной уверенности в проходимости глубоких вен!). Применявшиеся ранее операции по перевязке большой подкожной вены у места её впадения в бедренную (в частности, операция Троянова-Тренделен- бурга ) оказались недостаточно эффективными. Наиболее радикальной является операция полного удаления большой подкожной вены по Бэбкоку. Принцип метода заключается в удалении вены с помощью введенного в нее специального гибкого стержня с булавовидной головкой на конце через небольшой разрез под паховой связкой до уровня коленного сустава, где также через небольшой разрез производят венесекцию. Проводник выводят через это отверстие, булавовидную головку заменяют на венэкстрактор (металлический конус с острыми краями). Вытягивая экстрактор за проводник у верхнего разреза, удаляют вену из подкожной клетчатки. По тому же принципу удаляют дистальную часть вены на голени.

Бедренный треугольник ограничен сверху паховой связкой, снаружи - портняжной мышцей, изнутри - длинной приводящей мышцей. Высота треугольника - расстояние от паховой связки до места перекреста портняжной мышцы с длинной приводящей мышцей - достигает у взрослых 10-15 см.

Кожа в пределах бедренного треугольника тонкая, эластичная, подвижная.

Подкожная жировая клетчатка хорошо развита; поверхностная фасция разделяет ее на два слоя. В подкожной клетчатке располагаются поверхностные артериальные, венозные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы и нервы (см. рис. 6).

Поверхностные артериальные сосуды являются ветвями бедренной артерии. Наружная срамная артерия, a. pudenda externa, часто двойная, направляется кнутри - к мошонке у мужчин и большим половым губам у женщин. Надчревная поверхностная артерия, a. epigastrica superficialis, идет кверху, пересекает паховую связку и, располагаясь в подкожной клетчатке передней стенки живота, уходит в область пупка. Окружающая подвздошную кость поверхностная артерия, a. circumflexa ilium superficialis, направляется в сторону передней верхней ости подвздошной кости. Перечисленные артерии идут в сопровождении одноименных вен, которые впадают в подкожную вену нижней конечности, v. saphena magna, и в бедренную вену на участке, расположенном на 3-4 см ниже паховой связки. V. saphena magna, располагающаяся в подкожной клетчатке бедренного треугольника, проходит между листками поверхностной фасции вдоль передневнутренней поверхности бедра и нередко состоит из-2-3 венозных стволов, сливающихся между собой.

Иннервация кожи в области бедренного треугольника осуществляется ветвями поясничного сплетения. Под паховой связкой разветвляется ветвь n. genitofemoralis-ramus femoralis, которая проходит на бедро вместе с бедренной артерией и далее через hiatus saphenus направляется в подкожную жировую клетчатку. Снаружи разветвляется n. cutaneus femoris lateralis, который проникает в подкожную клетчатку бедра несколько ниже и кпереди от spina iliaca anterior superior. Спереди и снутри разветвляются ветви бедренного нерва, rr. cutanei anteriores n. femoralis.

Поверхностные лимфатические узлы в количестве 15-20 располагаются на поверхностном листке собственной фасции бедра и делятся на две группы: паховые и подпаховые узлы, nodi inguinales superficiales et nodi subinguinales superficiales. Поверхностные паховые лимфатические узлы залегают вдоль паховой связки и принимают лимфу от нижних отделов передней брюшной стенки, поясничной области, ягодичной области, промежности и наружных половых органов. Поверхностные подпаховые лимфатические узлы располагаются соответственно направлению бедренной артерии и принимают лимфу от нижней конечности.

Собственная, или широкая, фасция, fascia lata, в области бедренного треугольника состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок фасции располагается впереди бедренных сосудов; вверху он сращен с паховой связкой, а кнутри на гребешковой мышце сливается с глубоким листком. Поверхностный листок фасции, в наружной своей части более плотный, по направлению кнутри разрыхлен и пронизан многочисленными отверстиями; разрыхленный участок поверхностного листка фасции носит название lamina cribrosa (рис. 90). Границей между плотной и разрыхленной частью поверхностного листка фасции является уплотненный край ее, который имеет серповидную форму и называется margo falciformis. В нём различают верхний рог, cornu superius, и нижний рог, cornu inferius. Верхний рог проходит над бедренной веной, вверху он соединяется с паховой связкой, а кнутри - с лакунарной связкой. Нижний рог располагается под v. saphena magna, над гребешковой мышцей он сливается с глубоким листком широкой фасцией бедра. Серповидный край и его верхний и нижний рога ограничивают овальную ямку, fossa ovalis (BNA) s. hiatus saphenus (рис. 91).

90. Область бедренного треугольника.

1 - апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 - anulus inguinalis superficialis; 3 - funiculus spermaticus; 4 - m. pectineus; 5 - v. saphena magna; 6 - n. cutaneus femoris lateralis; 7 - lamina cribrosa; 8 - m. sartorius; 9 - lig. inguinale.

91. Hiatus saphenus.

1 - a. et v. femoralis; 2 - a. et v. pudenda externa; 3 - v. saphena magna; 4 - m. pectineus; 5 - m. sartorius; 6 - n. cutaneus femoris lateralis; 7 - cornu inferius; 8 - margo falciformis; 9 - cornu superius; 10 - lig. inguinale.

Глубокий листок фасции располагается позади бедренных сосудов, покрывая подвздошно-поясничную и гребешковую мышцы; медиально он прикрепляется к гребню верхней ветви лонной кости, латерально и сверху - к паховой связке.

Подвздошно-поясничная мышца, m. iliopsoas, располагается в наружном отделе бедренного треугольника. Пройдя под паховой связкой, она отклоняется вглубь и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Гребешковая мышца, m. pectineus, начинается от верхней ветви и гребня лонной кости, верхней лонной связки и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Между этими мышцами имеется углубление, fossa incisiva, вершина которого соответствует малому вертелу.

Подвздошно-поясничная мышца, бедренные сосуды, а также бедренный нерв выходят в область бедра через пространство, расположенное под паховой связкой, которое разделено на две лакуны: мышечную, lacuna musculorum, и сосудистую, lacuna vasorum (рис. 92). Эти лакуны разделены связкой, arcus iliopectineus, натянутой между eminentia iliopectinea и lig. inguinale.

92. Lacuna musculorum et lacuna vasorum.

1 - апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 - lig. inguinale; 3 - a. et v. femoralis; 4 - septum femorale; 5 - nodus limphaticus; 6 - lig. lacunare; 7 - m. pectineus; 8 - n. obturatorius; 9 - a. et v. obturatoria; 10 - arcus iliopectineus; 11 - n. femoralis; 12 - m. iliopsoas.

Мышечная лакуна снаружи и сзади ограничена подвздошной костью, спереди - паховой связкой, снутри - arcus iliopectineus. Через нее на бедро выходит подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв.

Бедренный нерв, n. femoralis, ветвь поясничного сплетения, по выходе из мышечной лакуны располагается кнаружи от бедренной артерии, будучи отделен от нее глубокой пластинкой собственной фасции. Несколько ниже (на 1-3 см) паховой связки бедренный нерв веерообразно делится на свои конечные ветви.

Сосудистая лакуна изнутри ограничена лакунарной связкой, lig. lacunare, спереди - паховой связкой, lig. inguinale, сзади - надкостницей лонной кости, снаружи - arcus iliopectineus. Через сосудистую лакуну выходят на бедро бедренная артерия в сопровождении одноименной вены.

Бедренная артерия и вена, a. et v. femoralis, окружены соединительнотканным влагалищем, которое имеет перегородку, отделяющую артерию от вены.

Проекция бедренной артерии соответствует линии, идущей от середины паховой связки к вершине бедренного треугольника или к внутреннему мыщелку бедра.

От бедренной артерии, кроме поверхностных ветвей (a. pudenda externa, a. circumflexa ilium superficialis, a. epigastrica superficialis), в пределах бедренного треугольника отходит глубокая артерия бедра, a. profunda femoris. Она представляет собой довольно толстый артериальный ствол, отходящий от задней полуокружности бедренной артерии на 3-5 см ниже паховой связки.

От начальной части глубокой артерии бедра отходят две ветви: a. circumflexa femoris medialis и a. circumflexa femoris lateralis.

Бедренная вена под паховой связкой располагается кнутри от бедренной артерии; дистальнее, у вершины бедренного треугольника, она лежит позади бедренной артерии. Клапаны в бедренной вене обычно располагаются выше места впадения v. saphena magna.

Кнутри от бедренной вены на глубоком листке широкой фасции бедра располагаются глубокие паховые и подпаховые лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales profundi et nodi lymphatici lubinguinales profundi и лимфатические сосуды, отводящие лимфу от глубоких отделов нижней конечности к тазовым лимфатическим узлам.

Бедренные сосуды выполняют сосудистую лакуну не полностью; кнутри от них имеется пространство шириной 1,2-1,8 см (А. П. Прокунин), заполненное жировой клетчаткой и лимфатическими узлами. Здесь при наличии бедренной грыжи образуется бедренный канал (рис. 93). Он имеет трехгранную форму и достигает 1-3 см длины.

93. Canalis femoralis.

1 - подвздошно-лонная связка; 2 - anulus femoralis; 3 - lig. lacunare; 4 - lig. inguinale; 5 - a. et v. femoralis; 6 - v. saphena magna; 7 - cornu inferius; 8 - margo falciformis; 9 - cornu superius; 10 -- arcus ileopectineus; 11 - m. psoas major; 12 - m. iliacus.

Передней стенкой бедренного канала является поверхностный листок широкой фасции, задней - глубокий листок той же фасции, наружной - бедренная вена с покрывающим ее соединительнотканным влагалищем. С внутренней стороны канал ограничен местом сращения поверхностного и глубокого листков широкой фасции бедра на m. pectineus.

Наружным отверстием бедренного канала является овальная ямка, hiatus saphenus, имеющаяся в поверхностном листке широкой фасции бедра.

Внутреннее отверстие - anulus femoralis, располагается глубже и ограничено: сверху - паховой связкой, снаружи - бедренной веной и ее влагалищем, изнутри - лакунарной связкой и снизу - подвздошно-лонной связкой, плотно сращенной с надкостницей лонной кости. Со стороны брюшной полости внутреннее отверстие бедренного канала закрыто поперечной фасцией живота, которая здесь разрыхлена и носит название septum femorale. Через отверстия в septum femorale проходят глубокие лимфатические сосуды бедра, отводящие лимфу в лимфатические сосуды и узлы таза.

При операции по поводу ущемленной бедренной грыжи, когда возникает необходимость рассечь внутреннее отверстие бедренного канала, следует помнить, что снаружи оно ограничено бедренной веной, а сверху паховой связкой, к которой прилежит ствол a. epigastrica inferior. Бессосудистой остается только внутренняя стенка этого отверстия, т. е. lig. lacunare, которую и следует рассекать в таких случаях. Однако нередко (28,5 % случаев) a. obturatoria, являющаяся обычно ветвью a. iliaca interna, отходит от a. epigastrica inferior и, направляясь в малый таз, а затем в запирательный канал, проходит кзади от lig. lacunaris. В таких случаях внутреннее отверстие бедренного канала ограничено полукольцом сосудов: снаружи - v. femoralis, спереди - a. epigastrica inferior и снутри - a. obturatoria (рис. 94). Такой вариант расположения сосудов издавна получил название corona mortis, так как раньше при рассечении внутреннего отверстия бедренного канала вслепую, посредством герниотома, возникали значительные кровотечения, которые нередко заканчивались смертельным исходом.

94. Варианты отхождения a. obturatoriae.

I - a. et v. iliaca communis; 2 - a. et v. circumflexa ilium profunda; 3 - a. et v. iliaca externa; 4 - a. et v. iliaca interna; 5 - n.obturatorius; 6 - ductus deferens; 7 - a. umbilicalis; 8 - a. glutea superior; 9 - a.sacralis lateralis; 10 - a. rectalis media;

II - aa. vesicales superiores; 12 - a. vesicalis inferior; 13 - a. pudenda interna; 14 - a. glutea inferior; 15 - vesicula seminalis; 16 - vesica urinaria (оттянут книзу); 17 - symphysis; 18 - ramus pubicus a. obturatoriae; 19 - a. et v. obturatoriae; 20 - lig. lacunare; 21 - lig. inguinale; 22 - a.et v.epigastrica inferior; 23 - lig. interfoveolare.

Бедренный треугольник, trigonum femorale, образуется в верхней трети бедра на его передней поверхности (рис. 19). Он ограничивается следующими структурами:

1. Сверху – паховой связкой;

2. Латерально – портняжной мышцей;

3. Медиально – длинной приводящей мышцей.

В пределах бедренного треугольника собственная фасция бедра (широкая фасция) образует отверстие, закрытое рыхлой соединительнотканной пластинкой – подкожную расщелину , hiatus saphenus. Эта расщелина с латеральной стороны ограничена утолщенным краем широкой фасции – серповидным краем, имеющим дугообразную форму. Сверху, под паховой связкой, серповидный край образует верхний рог, а снизу, над портняжной мышцей – нижний рог.

Если же рассмотреть область бедренного треугольника после удаления широкой фасции и препарирования мышц, то обнаруживается следующее (рис. 20):

Дно бедренного треугольника образуют две мышцы:

1. подвздошно-поясничная мышца

2. гребенчатая мышца, покрытая глубоким листком широкой фасции бедра – подвздошно-гребенчатой фасцией.

Между указанными мышцами образуется подвздошно-гребенчатая борозда , книзу продолжающаяся в бедренную борозду.

В верхней части треугольника, под паховой связкой, образуются два пространства – мышечная и сосудистая лакуны (рис. 21).

Сосудистая лакуна (А) ограничена:

Сверху – паховой связкой;

Снизу – подвздошно-гребенчатой фасцией;

Латерально – подвздошно-гребенчатой дугой;

Медиально – лакунарной связкой.

Мышечная лакуна (Б) ограничена:

Латерально и снизу – подвздошной костью;

Сверху – паховой связкой;

Медиально – подвздошно-гребенчатой дугой

Через мышечную лакуну на бедро выходят подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв, через сосудистую лакуну – бедренные сосуды (артерия и вена).

В медиальном углу сосудистой лакуны образуется одно из слабых мест брюшной стенки – глубокое бедренное кольцо . Это кольцо (рис. 21, 22) ограничено:

Сверху – паховой связкой;

Латерально – бедренной веной;

Медиально – лакунарной связкой;

Снизу – гребенчатой связкой (утолщением подвздошно-гребенчатой фасции).

В норме это кольцо закрыто поперечной фасцией и лимфатическими узлами, но при определенных условиях через него могут выходить бедренные грыжи. В этом случае грыжевой мешок, выходя на бедро, формирует новую структуру, не существующую в норме – бедренный канал (рис. 23). Его стенками становятся:

Изнутри – подвздошно-гребенчатая фасция;

Латерально – бедренная вена;

Спереди – паховая связка и верхний рог серповидного края широкой фасции.

Подкожная же расщелина становится наружным отверстием бедренного канала. Поэтому при осмотре больного с острой болью в животе в обязательном порядке следует осмотреть область бедренного треугольника, чтобы не пропустить ущемленную бедренную грыжу.

Бедро - сегмент нижней конечности, ограниченный сверху тазобедренным суставом (спереди - паховая область, сзади - ягодичная), снизу - коленным суставом. Основу бедра составляет бедренная кость - самая большая трубчатая кость скелета человека. Бедренная кость ок...

Новости о Бедренный треугольник

• 1. ВВЕДЕНИЕ Эта проблема непреходящей актуальности касается и педиатра (родильного дома и свободно практикующего), врача общей практики, радиолога, хирурга ортопеда, которые должны провести обследование при вывихе бедра насколько это возможно точно и назначить соответствующее ведение.
• А.Н. Долгушкин, П.А. Журавлев, М.Р. Лакия Люберецкая Районная Больница № 2 (глав. врач В.П. Смирнов). Хирургическое отделение (зав. отд. к.м.н. А.Н. Долгушкин) Актуальной проблемой как плановой, так и ургентной хирургии на сегодняшний день является лечение послеоперационных и вентральных г

Обсуждение Бедренный треугольник

• Уважаемый доктор, растянул мышцу с внутренней стороный бедра и чуть паховую область. Поставили диагноз миозит. Нога твердая. Хожу на ультразвуковую физиотерапию. Проставил 10 уколов диклофенака. Улучшения есть, но местами. Может лучше ходить на УВЧ? посоветуйте что- нибудь пожалуйста.