При некоторых заболеваниях в биохимическом анализе мочи обнаруживают примеси элементов, которые не должны присутствовать в нормальном состоянии. Выявление в урине повышенного содержания белка означает, что это протеинурия.

Моча образуется из циркулирующей крови путем фильтрационного процесса. Он происходит в почечных клубочках канальцевой системы почек. В мочу из крови выводятся ферменты, органические соединения, микроэлементы. Белок в моче называется альбумином, имеет низкомолекулярное строение.

При нарушении фильтрации в мочу выделяются белковые элементы, эпителий, клетки крови. Причиной являются сосудистые заболевания, нарушение иммунных комплексов, изменение кровотока, травмы. Превышение нормы свидетельствует о наличии патологии и требует дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Допустимое количество протеинов в моче составляет 0,033 г/л в исследуемом образце. В сутки норма составляет не более 50 мг в диурезе. У женщин возникает увеличение во время беременности или менструации. Лабораторным тестом проводится исследование материала на качественную реакцию, обнаруживающую следы элемента в выделениях. Затем повторным тестом определяется точное количественное содержание белка.

Степень суточной протеинурии по концентрации:

• микроальбуминурия - от 70 до 300 мг;
• минимальная или легкая протеинурия - от 300 мг до 1 г;
• умеренная протеинурия - от 1 г до 3 г;
• массивная протеинурия - более 3 г.

При массивной степени развивается нефротический синдром.

Классификация

Различают 2 вида по морфологическому фактору. Физиологическая протеинурия является кратковременной реакцией организма на внешние причины. К ним относятся:

• тяжелые физические нагрузки;
• изнурительные спортивные тренировки;
• переохлаждение;
• длительное пребывание в вертикальном положении (ортостатическая протеинурия);
• преобладание белковой пищи;
• лихорадка;
• беременность.

Патологическим считается появление в моче белка в связи с поражением работы почек и сосудов. Возникает из-за следующих нарушений:

• высокое кровяное давление;
• воспалительные процессы в органах мочевыделительной системы;
• нарушение белкового обмена;
• поражение ткани почек;
• некроз канальцев почек;
• пересадки донорской почки;
• наследственность;
• гемолиз эритроцитов;
• туберкулез почек;
• мочекаменная болезнь;
• онкологические образования.

Виды заболевания по характеру нарушения

Виды протеинурии зависят от причины развития патологии. Нарушение фильтрации на разных уровнях приводит к определенному типу альбуминурии.

1. Клубочковая протеинурия. Сбой возникает на уровне фильтрации в гломерулах - почечных клубочках. При данном типе в мочу на одном из уровней фильтрации выделяется много альбумина из плазмы. Способность стенок капилляров в клубочках пропускать элементы зависит от их целостности и размеров молекул белка. При заболеваниях в стенке появляются дефекты, разрушается их структура, что приводит к прохождению через них недопустимых элементов. Клубочковая протеинурия проявляется при гломерулонефрите, нефропатии, патологии сосудов, амилоидозе, тромбозе вен почек, нефросклерозе. По тяжести изменений в клубочковой системе выделяют селективную и неселективную протеинурию. Минимальное повреждение гломерул называется селективной протеинурией и носит обратимый характер. Более сложное состояние - неселективная протеинурия - характеризуется более значительным количеством белка нескольких видов.
2. Канальцевая протеинурия. Развивается при патологических изменениях в почечных канальцах. Характеризуется неспособностью реабсорбировать белки в процессе фильтрации или из-за начала самостоятельного выделения белка клетками самих канальцев. Нарушение проницаемости сосудистой стенки их капилляров приводит к тому, что в результате реабсорбции проходят мелкие и крупные фракции элемента. Данный вариант развивается при пиелонефрите, некрозе канальцев почек, нефрите, отравлении тяжелыми металлами.

Наличие обоих видов нарушения называется смешанным типом.

Внепочечная

Патология почек не всегда является причиной обилия белка. Если проблема возникновения патологического процесса связана с другими органами и системами, ставится диагноз преренальная протеинурия. Причиной являются заболевания системы крови, связанные с изменением свертываемости, гемолиз, миеломная болезнь. При этих диагнозах нарушаются обменные процессы, приводящие к изменению количественного содержания белка в плазме крови. Его увеличение в крови сказывается на количестве поступления в мочу. Заболевания надпочечников относят к преренальному типу. В данном случае причиной является чрезмерная выработка парапротеинов.

Постренальная протеинурия появляется из-за болезней мочевыводящих путей. Воспалительный процесс в мочеточниках, мочевом пузыре, мочевых путях приводит к образованию слизи и белковых выделений. В моче появляется примесь клеток крови, при распаде которых выделяется белок. Такое состояние считается ложной формой патологии. Происходит процесс выделения протеиновых элементов после прохождения почечной фильтрации. Возникает при наличии камней и новообразований.

Ренальная протеинурия - повреждение непосредственно фильтрационной способности почек. Сбои системы фильтра в клубочках происходит при многих заболеваниях почек и кровеносной системы: гломерулонефрите, нефропатии, амилоидозе, артериальной гипертензии, сахарном диабете. Изменения обусловлены сбоем на определенной стадии - фильтрации.

Транзиторная почечная

Временное увеличение проницаемости капилляров клубочков почек, приводящее к повышению количества протеинов, - транзиторная протеинурия. К этому виду относятся самоустраняющиеся патологии. Выделяют 2 типа:

1. Органическая – нарушение клубочкового кровообращения под влиянием инфекционных заболеваний или анемии. Капилляры клубочков становятся более проницаемыми из-за циркуляции в крови токсических веществ при недостаточном количестве кислорода. Возникает при кишечных инфекциях, болезнях печени, ожогах, травмах, потере крови, отравлениях.
2. Функциональная протеинурия - физиологическое состояние обратимого характера, зависит от физических факторов (занятия спортом, температурный режим, эмоциональное состояние). Появление белка обусловлено наличием мочевой кислоты, выделяемой при нагрузке.

Изолированная

Редко встречаемая форма - изолированная протеинурия. Данный вид сопровождается слабовыраженным течением с минимальным проявлением симптомов. Уровень белка составляет до 2 г в сутки, артериальное давление не повышается. Риск развития почечной недостаточности очень мал.

При каких заболеваниях встречается?

Альбуминурия является самостоятельным симптомом многих заболеваний. Ее обнаружение возможно только при проведении лабораторного исследования мочи. При заболеваниях почек, сопровождающихся повышением концентрации белка, больные жалуются на симптомы:

• общая слабость, снижение работоспособности;
• тошнота, рвота;
• отечность подкожно-жирового слоя.

Протеинурия у детей и подростков проявляется аналогичными симптомами. Отличие заключается в выраженности отечного синдрома. У детей наблюдается сильная припухлость верхнего века и мешки под глазами. Наиболее сильно проявляется в утреннее время после пробуждения. Изменяется внешний вид мочи: на поверхности образуется белая пенка, и присоединяются дополнительные примеси в виде хлопьев.

Анализ мочи на белок является важным диагностическим критерием заболеваний почек. Пациенту назначается общий анализ мочи для определения удельного веса, плотности, наличия глюкозы, клеток крови и количества белка. При превышении нормальных показателей проводят дополнительные тесты.

Биохимическое исследование крови необходимо для определения количества протеиновых элементов. При высоком уровне белка в моче его содержание в крови уменьшится. Креатинин в моче появится в результате распада белков, поэтому данный тест является дополнительной диагностической мерой. Из инструментальных методов используют ультразвуковое исследование почек.

Симптом присутствует при гломерулонефрите, пиелонефрите, нефрозе, сахарном диабете, амилоидозе.

Лечение

Лечение протеинурии заключается в устранении причин, способствующих ее появлению. При функциональной форме, связанной с воздействием внешних факторов, необходимо исключить данную причину. Тяжелые заболевания почек и мочевыделительной системы требуют многоуровневого лечения, включающего прием медикаментозных препаратов:

• глюкокортикостероидов при гломерулонефрите и нефропатии;
• цитостатиков;
• противовоспалительных;
• ингибиторов АПФ с нефропротекторным эффектом.

Цель терапии - уничтожение причины протеинурии и механизма ее развития, то есть восстановление нормального функционирования почечных клубочков, устранение воздействия токсинов. Симптоматическая терапия заключается в устранении отечности, уменьшении болевого синдрома, снижении артериального давления, улучшении общего самочувствия больного.

В тяжелых случаях при септическом состоянии и сильной интоксикации прибегают к процедурам гемосорбции и плазмафереза. Это методы искусственного очищения крови в условиях операционного блока с помощью дополнительной аппаратуры.

Лечение протеинурии производится в условиях стационара, при выявлении признаков альбуминурии крайне важно своевременно обратиться к врачу.

Сегодня я расскажу про нефротический синдром , который бывает при сахарном диабете.

Если говорить упрощенно, нефротический синдром - это состояние, вызванное большой потерей белка с мочой (более 3.5 г/сутки или более 3 г/л).

Строение нефрона

Напомню строение почек. Основная структурная единица почек - нефрон . В каждой почке находится по 1.5-2 млн нефронов. Нефрон состоит из почечного тельца и почечного канальца . Почечное тельце является начальной частью нефрона и состоит из почечного клубочка и покрывающей его капсулы Шумлянского-Боумена . В почечном клубочке происходит фильтрация крови и образование первичной мочи (около 180 л в сутки), которая напоминает по составу плазму крови. В норме в первичной моче очень мало белка, так как белковые молекулы из-за своего значительного объема почти не могут проникать через почечный фильтр. В почечных канальцах, длина которых составляет 3.5-5 см, происходит обратное всасывание (реабсорбция) многих веществ, воды, всей глюкозы и белка. В итоге из 180 л первичной мочи здоровый человек выделяет лишь 1.5-2 литра вторичной (окончательной) мочи.

Почка состоит из коркового и мозгового вещества .
Показано строение нефрона .

Итак, в норме белка во вторичной моче практически нету . Белок появляется в моче, если выполняется хотя бы одно из условий:

1. поврежден фильтр в почечных клубочках (патологически высокая проницаемость). В итоге в мочу попадает больше белка, чем положено.
2. нарушена (снижена) всасывательная способность эпителия почечных канальцев. В результате белок не может реабсорбироваться и остается в моче.

Что такое протеинурия

Наличие белка в моче называется протеинурией . В норме через почечные клубочки в первичную мочу попадают лишь незначительные количества белка, которые в почечных канальцах реабсорбируются (всасываются).

Количество белка в моче

• Выделение до 30-60 мг белка с мочой в сутки - норма . В лабораторной практике к норме относят концентрацию белка в моче до 0,033 г/л.
• От 60-70 до 300 мг в сутки - микроальбуминурия . Альбуминов в крови больше всего, а размер молекул относительно небольшой, поэтому этим белкам легче проникнуть в мочу. Ранее я подробно писал о составе белков сыворотки крови . Для определения микроальбуминурии есть ряд тестовых полосок, которые дают показатели из расчета на 1 литр.
• Незначительная (минимальная) протеинурия - от 300 мг до 1 г в сутки.
• Умеренная протеинурия - от 1 г до 3-3.5 г в сутки.
• Массивная протеинурия - более 3.5 г белка в сутки. При массивной протеинурии развивается нефротический синдром.

Фракции белков крови (после электрофореза).

Виды протеинурии

Протеинурия бывает физиологической и патологической.

Виды физиологической (функциональной) протеинурии (обычно она не выше 1 г/л):

• после охлаждения (погружение рук до локтя в холодную воду на 2-5 минут), грязевых ванн, обширного смазывания кожи йодом;
• алиментарная : после употребления обильной белковой пищи,
• центрогенная : после приступа судорог и сотрясения мозга,
• эмоциональная : при стрессе, например, во время сдачи экзамена ,
• рабочая (маршевая, протеинурия напряжения) : после физической нагрузки. Обычно не превышает 1 г/л. Исчезает через несколько часов. Нужно быть настороже, т.к. может свидетельствовать о проблемах с почками.
• ортостатическая (постуральная) : у здоровых молодых людей до 22 лет астенического телосложения в вертикальном положении тела свыше 30 минут. В положении лежа протеинурия проходит, поэтому у таких людей в утренней порции мочи белок не выявляется.
• лихорадочная : белок в моче обнаруживается при повышенной температуре тела и исчезает при ее нормализации.

Патологическая протеинурия является одним из важнейших симптомов поражения почек.

Бывает почечного происхождения (ренальная) и непочечная (встречается редко и не превышает 1 г/л). Непочечная протеинурия бывает:

• преренальная («перед почками»): например, при разрушении тканей в крови накапливается много белковых продуктов, с которыми почки не справляются.
• постренальная («после почек»): выделение белкового экссудата при воспалении мочевыводящих путей.

Из истории

Более полувека назад нефротический синдром называли словом «нефроз». Если вы помните из греческой и латинской медицинской терминологии , суффикс «-оз » в названии заболевания подчеркивает невоспалительные, дегенеративные изменения . Действительно, под обычным (световым) микроскопом в почках врачи того времени находили дегенерацию, дистрофию клеток почечных канальцев. И лишь после изобретения электронного микроскопа ученые смогли выяснить, что в развитии нефротического синдрома главным является поражение почечных клубочков , а канальцы поражаются позже - вторично.

Патогенез (развитие патологического процесса)

Сейчас общепризнана иммунологическая концепция развития нефротического синдрома. Согласно ей, болезнь вызывают многочисленные иммунные комплексы , откладывающиеся на базальных мембранах капилляров почечных клубочков. Иммунными комплексами называют соединения «антиген-антитело ». Осаждение циркулирующих в крови иммунных комплексов или их образование «на месте» вызывает воспаление и активацию иммунной системы , из-за чего почечный фильтр повреждается и начинает в большом количестве пропускать в первичную мочу белковые молекулы. Сперва почечный фильтр пропускает в мочу только мелкие белковые молекулы (альбумины), такая протеинурия называется селективной и свидетельствует о начальном повреждении почечного фильтра. Но со временем через клубочки в мочу попадают даже крупные белки сыворотки крови, а протеинурия становится низкоселективной и даже неселективной . Лечить неселективную протеинурию намного сложнее, так она свидетельствует о сильном повреждении почечного фильтра.

Обычно также имеется зависимость между выраженностью и селективностью протеинурии: чем больше белка в моче, тем ниже селективность (меньше 1 г/л - только альбумины).

Как часто встречается нефротический синдром?

75% (!) случаев нефротического синдрома вызваны острым и хроническим гломерулонефритом . В других случаях почки могут повреждаться вторично. Чтобы понять, какие заболевания могут стать причиной нефротического синдрома, надо осмыслить, в каких случаях образуется много антител:

• хронические инфекции : туберкулез, сифилис, малярия, инфекционный эндокардит и др.
• аутоиммунные заболевания : системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит;
• аллергические заболевания ;
• опухоли из лимфатической ткани : миеломная болезнь (образование большого количества неполноценных антител), лимфогранулематоз (поражение лимфоузлов).

Также нефротический синдром могут вызвать:

• сахарный диабет (за счет поражения капилляров почечных клубочков - это проявление диабетической микроангиопатии),
• прием некоторых лекарств (препараты ртути, золота, D-пеницилламин и др.),
• амилоидоз почек (это нарушение белкового обмена, сопровождающееся образованием и отложением в тканях специфического белково-полисахаридного комплекса - амилоида ),
• нефропатия беременных и т. д.

Чаще всего нефротическим синдромом заболевают дети в возрасте 2-5 лет (в этом возрасте иммунная система ребенка активно знакомится с инфекциями) и взрослые в 20-40 лет (а это характерный возраст начала многих аутоиммунных и ревматических заболеваний).

Определение понятия «нефротический синдром»

Нефротический синдром (согласно Википедии) - состояние, характеризующееся генерализованными отеками, массивной протеинурией (выше 3,5 г/сутки и выше 50 мг кг/сут), гипопротеинемией и гипоальбуминемией (менее 20 г/л), гиперлипидемией (холестерин выше 6,5 ммоль/л).

Определение выглядит сложновато, но ничего сложного там нет. Главная особенность нефротического синдрома - выделение большого количества белка с мочой (т.е. массивная протеинурия ), не менее 3.5 г в сутки. Норма потребления белка равна 1-1.5 г/кг в сутки, т.е. человек массой 60 кг должен потреблять 60-90 г белка в сутки. При нефротическом синдроме происходит большая потеря белка с мочой (до 5-15 г в сутки ), из-за чего содержание белка в крови снижается (гипопротеинемия ). Основную часть белков крови составляют альбумины (в норме их 35-55 г/л) , поэтому гипопротеинемия обычно сочетается с гипоальбуминемией (менее 20 г/л) . При уровне альбуминов менее 30 г/л вода из кровеносных сосудов выходит в ткани, вызывая обширные (генерализованные) отеки. Я подробнее писал о белках крови и механизме похожих отеков в теме можно ли опухнуть от голода? Из-за нарушения обмена липидов у пациентов регистрируется повышенный уровень холестерина (выше 6,5 ммоль/л , иногда может достигать 20-30 ммоль/л при норме 4.2-5 ммоль/л).

Клинические проявления нефротического синдрома

Независимо от причины, нефротический синдром всегда выглядит однотипно :

• массивная протеинурия (до 80-90% белков, выделяемых с мочой, являются альбуминами),
• гипопротеинемия (в норме 60-80 г/л, снижается до 60 г/л, изредка даже до 30-40 г/л),
• диспротеинемия (нарушение правильных пропорций белков сыворотки крови), чаще всего снижается уровень альбуминов и?-глобулинов и резко возрастает уровень? 2 , ?-глобулинов, ?-липопротеидов, однако эти пропорции зависят от заболевания, вызвавшего нефротический синдром.
• гиперлипидемия и гиперхолестеринемия (в крови увеличивается содержание холестерина и триглицеридов, сыворотка крови приобретает молочно-белый, «хилёзный» цвет).

Слева - хилезная (молочно-белая) сыворотка крови .
Справа - в норме. Снизу на обоих рисунках - осевшие эритроциты.

Отеки наблюдаются почти у всех, но выражены по-разному. Больные имеют характерный вид: бледные, с одутловатым лицом и опухшими веками . Вначале отеки заметны в области век, лица, поясничной области, ног и половых органов, а затем распространяются на всю подкожную клетчатку. Кожа бледная, холодная наощупь, сухая , может шелушиться. Определить отек просто: нужно надавить пальцем на кожу и отпустить . У здорового человека никаких углублений не останется, а при отеках образуется ямка , которая исчезнет только через несколько минут. Начальная стадия отека подкожной клетчатки называется пастозность (от итал. pastoso - тестообразный), это промежуточное состояние между нормой и отеком.

При массивных отеках на коже ног могут образовываться трещины, через которые сочится отечная жидкость. Трещины являются входными воротами для инфекции. Отечная жидкость может накапливаться в полостях тела и получать собственные названия: жидкость в брюшной полости - , в грудной полости - гидроторакс , в полости перикарда - гидроперикард . Обширный отек подкожной клетчатки называется анасарка .

Слева - .
Справа - она же после лечения.

При нефротическом синдроме снижен обмен веществ , что связано с уменьшением функции щитовидной железы. Температура также может быть снижена.

Больные малоподвижны и бледны . Частота сердечных сокращений и АД в пределах нормы или снижены. Поскольку в почках вырабатывается эритропоэтин, стимулирующий образование эритроцитов, может развиться анемия с тахикардией. В нижних отделах легких могут выявляться признаки застоя: ослабление дыхания и влажные мелкопузырчатые хрипы. Застойные явления в легких могут привести к застойной пневмонии .

Асцит - жидкость в брюшной полости.

Язык часто обложен, живот увеличен (асцит). У некоторых больных нефротическим синдромом бывает так называемая нефротическая диарея с потерей большого количества белка, что связано с повышенной проницаемостью слизистой кишечника.

Результаты анализов

МОЧА: суточный диурез снижен, обычно мочи меньше 1 л в сутки , нередко всего 400-600 мл. Относительная плотность мочи в норме (чаще 1010-1020) или повышена, так в ней много белка и других осмотически активных веществ. 3.3 г/л белка в моче повышают ее относительную плотность на 0.001.

В моче определяются гиалиновые цилиндры , которые представляют собой сгустки белка. В почечных канальцах они сворачиваются и приобретают цилиндрическую форму, т. е. форму просвета канальца. Чем больше белка в моче, тем больше гиалиновых цилиндров в общем анализе мочи. Однако в щелочной моче гиалиновые цилиндры отсутствуют, они образуются лишь в кислой среде. Гематурия (эритроциты в моче) для нефротического синдрома не характерна.

Нужно знать, что в будущем при ухудшении функции почек неизбежно развивается ХПН - . При ХПН количество мочи увеличивается, ее плотность снижается, что может быть ошибочно воспринято как «улучшение». Однако хорошего здесь мало: почки перестают работать и уже не могут даже концентрировать мочу.

КРОВЬ. Наиболее постоянный признак - увеличение СОЭ (скорость оседания эритроцитов), достигающая 60-85 мм/ч при норме 1-10 у мужчин и 2-15 мм/ч у женщин. Из других изменений чаще всего встречается гиперкоагуляция (повышенная свертываемость) крови.

Течение заболевания

• У 50% больных бывает персистирующий вариант : течение болезни вялое и медленное, но в тоже время упорно прогрессирующее. Лечение малоэффективно, и через 8-10 лет развивается ХПН.
• У 20% пациентов нефротический синдром протекает волнообразно, с чередований периодов обострений и ремиссий . Без лечения ремиссии встречаются редко.
• У части больных наблюдается быстро прогрессирующий вариант течения нефротического синдрома, при котором ХПН развивается всего за 1-3 года.

Осложнения

Осложнения при нефротическом синдроме вызваны как особенностями заболевания, так и лекарственными препаратами (например, при аутоиммунных и ревматических заболеваниях используются препараты, подавляющие иммунную систему, что повышает риск инфекций). К осложнениям нефротического синдрома относят:

1. инфекции (пневмонии , фурункулез и т.д.)
2. тромбозы и тромбоэмболии (помните про повышенную свертываемость крови у таких больных?)
3. пневмококковый перитонит (воспаление брюшной полости, вызыванное пневмококком). Встречается редко, но раньше без антибиотиков такие больные умирали.
4. нефротический криз также встречается крайне редко. В животе внезапно возникают боли без четкой локализации, повышается температура, а на коже появляются покраснения, похожие на рожистое воспаление. Резко падает артериальное давление. Все вместе напоминает картину анафилактического (аллергического) шока . Ученые полагают, что в крови и отечной жидкости накапливаются высокоактивные вещества, расширяющие сосуды и увеличивающие их проницаемость для сыворотки крови.

О лечении

Всех больных госпитализируют для установления точного диагноза и причины нефротического синдрома. Всем назначается постельный режим, диета с ограничением соли и жидкости (соль способствует отекам). Питание при нефротическом синдроме должно соответствовать диете 7в (по Певзнеру). В зависимости от причины нефротического синдрома могут назначаться иммунодепрессанты: глюкокортикостероиды и цитостатики . Иногда используются экстракорпоральные (extra - сверх, corpus и corporis - тело) методы очистки крови - плазмаферез и гемосорбция .

Прогноз

Полное и стойкое выздоровление наблюдается редко , чаще у детей при некоторых формах нефротического синдрома. Обычно же со временем функция почек нарушается, в крови нарастает содержание азотистых (белковых) продуктов обмена, возникает артериальная гипертензия, развивается полная картина хронической почечной недостаточности (ХПН) .

При подготовке статьи использован материал «Практического руководства по нефрологии » под ред. профессора А. С. Чижа, Мн., 2001.

В норме в моче здоровых людей белок, имеющийся в минимальных количествах - в виде следов (не более 0,033 г/л.), которые с помощью качественных методов обнаружить невозможно. Более высокое содержание белка в моче оценивается как протеинурия.

Протеинурия - появление белка в моче в количествах, при которых качественные реакции на белок становятся положительными.

В зависимости от содержания белка в моче различают:

• слабо выраженную протеинурию - до 1 г/л;
• умеренно выраженную протеинурию - 2-4 г/л;
• значительную протеинурию - более 4 г/л.

Протеинурии возникают при фильтрации белка из крови в почки или присоединения белка к мочи в мочевых путях. В зависимости от причины различают следующие виды протеинурии:

1. Почечные (ренальные):

• функциональные;
• органические.

1. Внепочечные (экстраренальные).

Почечные (ренальные) протеинурии возникают в результате увеличения проницаемости почечного фильтра вследствие поражения (органические) и без поражения (функциональные) почек.

Функциональные протеинурии возникают вследствие увеличения проницаемости почечного фильтра в ответ на сильное внешнее раздражение или замедление прохождения крови в сосудистых клубочках.

Среди них выделяют:

1. Физиологическую протеинурию новорожденных - случается - довольно часто в первые 4-10 дней после рождения и обусловлена ​​наличием еще неокрепшего функционально почечного фильтра у новорожденного, а также, вероятно, родовой травмой;
2. Алиментарную протеинурию - возникает после употребления белковой пищи (яичный белок);
3. Ортостатическую протеинурию - чаще наблюдается у подростков, истощенных людей, астеников с лордозом нижне-грудного отдела позвоночника. Белок в моче может появиться в значительных количествах при длительном стоянии, выраженном искривлении позвоночника (лордоз), а также в случае резкого изменения положения тела из лежачего в стоячее;
4. Лихорадочную протеинурию - возникает при повышенной температуре тела до 39-40 °С при инфекционных заболеваниях. Возбудитель инфекции и повышена температура раздражают почечный фильтр, приводя к увеличению ее проницаемости;
5. Протеинурию, вызванную нервными (эмоциональная) и физическими (маршевая) перегрузками организма;
6. Протеинурию беременных;
7. Застойную протеинурию - наблюдается у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при асцитах, опухолях живота (до 10 г / л). При замедлении движения крови в сосудистых клубочках нефрона развивается гипоксия клубочков, что приводит к увеличению проницаемости почечного фильтра. Длительный застой крови может вызвать органическое поражение почек и привести к возникновению органической протеинурии.

Итак, причиной функциональных почечных протеинурий является увеличение проницаемости почечного фильтра (в частности стенки сосудов клубочка), поражения почечного фильтра не происходит. Поэтому функциональные протеинурии, как правило: слабо выражены (до 1 г/л); представлены низкомолекулярными белками (альбуминами), кратковременные (исчезают после окончания действия раздражителя на почечный фильтр).

Органические протеинурии возникают вследствие увеличения проницаемости почечного фильтра в результате поражения паренхимы почек. Этот вид ренальной протеинурии наблюдается при острых и хронических нефритах, нефрозах, нефросклерозе, инфекционных и токсических поражениях почек, а также у лиц с врожденной анатомической аномалией почек, например, в случае поликистоза, когда анатомические изменения являются причиной значительных органических повреждений почечной ткани.

Выраженность протеинурии не всегда свидетельствует о тяжести поражения паренхимы почек. Иногда острый гломерулонефрит с высокой протеинурией может быстро закончиться выздоровлением, а хронический гломерулонефрит с малым содержанием белка в моче может длиться долго и даже вызывать смерть. Уменьшение протеинурии в случае острого гломерулонефрита в основном является хорошим признаком, а при хронических формах такое уменьшение очень часто сопровождается ухудшением состояния больного, так как может быть обусловлено функциональной недостаточностью почек с уменьшением их фильтрационной способности, в связи с гибелью большого количества почечных клубочков. Умеренно выраженная протеинурия регистрируется при остром и хроническом гломерулонефритах, системной красной волчанке, амилоидозе почек. Значительная протеинурия характерна для нефротического синдрома.

Острый и хронический гломерулонефрит . Протеинурия возникает в результате поражения почечного фильтра. При гломерулонефрите антитела поражают почечный фильтр, что приводит к повышению его фильтрационной способности, но поскольку канальцевая реабсорбция не нарушена, большая часть профильтрованного белка реабсорбируется в кровь во время прохождения мочи через систему канальцев. Таким образом, при гломерулонефрите протеинурия явление постоянной, уровень ее умеренный (до 5 г/л).

Нефротический синдром. Протеинурия возникает вследствие нарушения канальцевой реабсорбции профильтрованного белка в результате поражения почечных канальцев. Поэтому при нефротическом синдроме протеинурия явление постоянное, уровень протеинурии значительный (10-30 г/л). Она представлена ​​альбуминами и глобулинами.

Итак, в основе патогенеза органической почечной протеинурии лежит увеличение проницаемости почечного фильтра вследствие органического поражения паренхимы почек. Поэтому органические протеинурии, как правило умеренно или резко выраженные; долговременные; сочетаются с другими патологическими изменениями в моче (гематурия, цилиндрурия, дисфолиациения эпителия почечных канальцев).

Внепочечные (экстраренальные) протеинурии обусловлены примесями белка (воспалительный экссудат, разрушенные клетки), что выделяется через мочевые пути и половые органы. Встречается при циститах, уретритах, простатитах, вульвовагинитах, мочекаменной болезни и опухолях мочевых путей. Количество белка при внепочечных протеинуриях незначительное (до 1 г/л.).

Внепочечная протеинурия, как правило, сочетается с другими патологическими изменениями в моче (лейкоцитурией или пиурией и бактериурией).

Экскреция белка с мочой, превышающая нормальные значения -30-50 мг\сут называют протеинурией. В лабораторной практике к норме относят концентрацию белка в моче до 0,033 г\л. В большинстве лабораторий при исследовании мочи «на белок» сначала пользуются качественными реакциями, которые не обнаруживают белок в моче здорового человека. Если же белок в моче обнаружен качественными реакциями, проводят количественное (или полуколичественное) его определение. При этом имеют значение особенности используемых методов, охватывающих различный спектр уропротеинов. Так, при определении белка с помощью 3% сульфосалициловой кислоты, нормальным считается количество белка до 0,03 г/л, при использовании же пирогаллолового метода, граница нормальных значений белка повышается до 0,1 г/л.

Виды протеинурии

Протеинурия бывает физиологической и патологической.

Виды физиологической (функциональной) протеинурии (обычно она не выше 1 г/л):

после охлаждения (погружение рук до локтя в холодную воду на 2-5 минут), грязевых ванн, обширного смазывания кожи йодом;

алиментарная : после употребления обильной белковой пищи,

центрогенная : после приступа судорог и сотрясения мозга,

эмоциональная : при стрессе, например, во время сдачи экзамена ,

рабочая (маршевая, протеинурия напряжения) : после физической нагрузки. Обычно не превышает 1 г/л. Исчезает через несколько часов. Нужно быть настороже, т.к. может свидетельствовать о проблемах с почками. Генез такой протеинурии объясняют гемолизом с гемоглобинурией и стрессовой секрецией катехоламинов с преходящим нарушением гломерулярного кровотока. При этом протеинурия выявляется в первой после физической нагрузки порции мочи.

ортостатическая (постуральная) : у здоровых молодых людей до 22 лет астенического телосложения в вертикальном положении тела свыше 30 минут. В положении лежа протеинурия проходит, поэтому у таких людей в утренней порции мочи белок не выявляется. Генез ее связывают с нарушениями почечной гемодинамики, развивающимися за счет лордоза, сдавливающего нижнюю полую вену в положении стоя, или выброса ренина (ангиотензина II) в ответ на изменения объема циркулирующей плазмы при ортостатизме.

лихорадочная : наблюдается при острых лихорадочных состояниях, чаще у детей и стариков. Механизм ее малоизучен. Этот вид протеинурии сохраняется в период повышения температуры тела и исчезает при ее снижении и нормализации.

При заболеваниях сердца часто выявляют застойную , или сердечную протеинурию . С исчезновением сердечной недостаточности она обычно исчезает.

У новорожденных в первые недели жизни также наблюдается физиологическая протеинурия.

В норме белок мочи состоит из отдельных фракций сывороточного белка, профильтровавшихся через стенку клубочковых капилляров и не реабсорбировавшихся полностью эпителием проксимальных, отделов почечных канальцев. В моче здоровых людей обнаруживается до 20 белковых фракций, в том числе преальбумины, альбумин, постальбумины, сидерофилин, церулоплазмин, гаптаглобины, иммуноглобулины A, G и др.

Первостепенную роль в генезе протеинурии играют два фактора - повышение проницаемости клубочковых капилляров для белков плазмы крови и снижение реабсорбционной способности эпителия проксимальных отделов канальцев к профильтровавшемуся в клубочках белку.

С мочой выводятся, прежде всего, низкомолекулярные белки, а крупномолекулярные экскретируются через почки после предварительного расщепления под воздействием ферментативных и других процессов, протекающих при фильтрации и реабсорбции. Поэтому в моче постоянно обнаруживаются альбумины, которые составляют до 70 % и более всего белка мочи; процентный же состав глобулиновых фракций намного меньше и более вариабелен.

Патологическая протеинурия

Патологическая протеинурия бывает почечного и внепочечного происхождения.

Почечная протеинурия

Почечная протеинурия является одним из наиболее важных и постоянных признаков заболеваний почек и может быть гломерулярной , или клубочковой , и тубулярной , или канальцевой . При сочетании этих двух типов развивается смешанный тип протеинурии .

Клубочковая протеинурия

Клубочковая протеинурия обусловлена повреждением гломерулярного фильтра, возникает при гломерулонефритах и при нефропатиях, связанных с обменными или сосудистыми заболеваниями. При этом из крови в мочу в большом количестве фильтруются плазматические белки.

На способности поврежденного клубочкового фильтра пропускать молекулы белка в зависимости от их молекулярной массы, основано и представление о селективности протеинурии. Фильтрация белковых молекул плазмы крови через стенку клубочковых капилляров зависит не только от размеров этих молекул и пор в базальной мембране клубочков, но и от их электрического заряда, формы молекул и состояния так называемой щелевидной диафрагмы подоцитов. Щелевидной диафрагме отводится важнейшая после базальной мембраны роль в процессе фильтрации белковых молекул. При заболеваниях почек, сопровождающихся протеинурией, наблюдаются нарушения структуры как самих подоцитов, так и щелевидной диафрагмы. Установлено, что стенка клубочковых капилляров, их базальная мембрана, а также гликокаликсная оболочка подоцитов содержат отрицательный электрический заряд. Белковые молекулы плазмы крови при нормальном значении рН также имеют отрицательный электрический заряд. Поэтому стенка клубочковых капилляров препятствует прохождению через нее белков с одноименным электрическим зарядом, отталкивает их от себя. В результате белки плазмы крови могут достигать только внутренней поверхности базальной мембраны. Если же некоторые молекулы белка и проникают через базальную мембрану, то на пути их встает щелевидная диафрагма. Протеинурия может возникнуть вследствие появления очаговых дефектов в базальных мембранах, образования в них микроперфораций, разрушения гликокаликсной оболочки подоцитов и нарушения структуры щелевидной диафрагмы. протеинурия отражает не только повреждение клубочкового фильтра почки, но и истощение, блокаду ферментных систем проксимальных отделов канальцев, участвующих в реабсорбции белка. Клубочковая протеинурия наблюдается при остром и хроническом гломерулонефрите, амилоидозе, диабетическом гломерулосклерозе, тромбозе почечных вен, застойной почке, гипертонической болезни, нефросклерозе.

Клубочковая протеинурия может быть селективной и неселективной в зависимости от тяжести повреждения гломерулярного фильтра.

Селективная протеинурия встречается при минимальном (нередко обратимом) повреждении гломерулярного фильтра (нефротический синдром с минимальными изменениями), представлена белками с молекулярной массой не выше 68000 – альбумином и трансферрином.

Неселективная протеинурия чаще встречается при более тяжелом повреждении фильтра, отличается повышением клиренса средне- и высокомолекулярных плазматических белков (в составе белков мочи присутствуют также альфа2-глобулины и гамма-глобулины). Неселективная протеинурия наблюдается при нефротической и смешанной формах гломерулонефрита, вторичном гломерулонефрите.

Обусловлена распадом клеточных элементов при длительном стоянии мочи; в этой ситуации патологической считают протеинурию, превышающую 0,3 г/сут.

Осадочные белковые пробы дают ложноположительные результаты при наличии в моче йодсодержащих контрастных веществ, большого количества антибиотиков (пенициллинов или цефалоспоринов), метаболитов сульфаниламидов.

В ранних стадиях развития большинства нефропатий в мочу проникают преимущественно низкомолекулярные плазменные белки (альбумин, церулоплазмин, трансферрин и др.). Однако возможно обнаружение и высокомолекулярных протеинов (альфа2-макроглобулина, у-глобулина), более типичных для выраженного поражения почек с «большой» протеинурией.

К селективной относят протеинурию, представленную белками с низкой молекулярной массой не более 65 000 кДа, главным образом альбумином. Неселективная протеинурия характеризуется повышением клиренса средне- и высокомолекулярных белков: в составе белков мочи преобладают а 2 -макроглобулин, бета-липопротеиды, у-глобулин. Кроме плазменных белков в моче определяют белки почечного происхождения - уропротеин Тамма-Хорсфолла, секретируемый эпителием извитых канальцев.

Клубочковая (гломерулярная) протеинурия обусловлена увеличением фильтрации плазменных белков через клубочковые капилляры. Это зависит от структурного и функционального состояния стенки клубочковых капилляров, свойств белковых молекул, давления и скорости кровотока, определяющих СКФ. Клубочковая протеинурия - обязательный признак большинства заболеваний почек.

Стенку клубочковых капилляров составляют эндотелиальные клетки (с округлыми отверстиями между ними), трехслойная базальная мембрана - гидратированный гель, а также эпителиальные клетки (подоциты) со сплетением ножковых отростков. Благодаря сложному строению клубочковая капиллярная стенка может «просеивать» плазменные молекулы из капилляров в пространство капсулы клубочка, причём эта функция «молекулярного сита» в значительной степени зависит от давления и скорости кровотока в капиллярах.

В патологических условиях размеры «пор» увеличиваются, отложения иммунных комплексов вызывают локальные изменения капиллярной стенки, повышают её проницаемость для макромолекул. Помимо размеров клубочковых «пор», важны и электростатические факторы. Клубочковая базальная мембрана заряжена отрицательно; отрицательный заряд несут на себе и ножковые отростки подоцитов. В нормальных условиях отрицательный заряд клубочкового фильтра отталкивает анионы - отрицательно заряженные молекулы (в том числе молекулы альбумина). Изменение заряда способствует фильтрации альбумина. Предполагают, что слияние ножковых отростков - морфологический эквивалент изменения заряда.

Канальцевая (тубулярная) протеинурия обусловлена неспособностью проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках. Протеинурия редко превышает 2 г/сут, экскретируемые белки представлены альбумином, а также фракциями с ещё более низкой молекулярной массой (лизоцим, бета 2 -микроглобулин, рибонуклеаза, свободные лёгкие цепи иммуноглобулинов), отсутствующими у здоровых лиц и при клубочковой протеинурии в связи со 100% реабсорбцией эпителием извитых канальцев. Характерный признак канальцевой протеинурии - преобладание бета 2 -микроглобулина над альбумином, а также отсутствие высокомолекулярных белков. Канальцевую протеинурию наблюдают при поражении почечных канальцев и интерстиция: при тубулоинтерстициальном нефрите, пиелонефрите, калийпенической почке, остром канальцевом некрозе, хроническом отторжении почечного трансплантата. Канальцевая протеинурия характерна также для многих врождённых и приобретённых тубулопатий, в частности синдрома Фанкони .

Протеинурия «переполнения» развивается при повышении концентрации низкомолекулярных белков (лёгких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина) в плазме крови. При этом данные белки фильтруются неизменёнными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции. Таков механизм протеинурии при множественной миеломе (протеинурии Бенс-Джонса) и других плазмоклеточных дискразиях, а также миоглобинурии.

Выделяетсят так называемая функциональная протеинурия. Механизмы развития и клиническое значение большинства её вариантов не известны.

• Ортостатическая протеинурия возникает при длительном стоянии или ходьбе («proteinuria en marche») с быстрым исчезновением в горизонтальном положении. При этом величина экскреции белков с мочой не превышает 1 г/сут. Ортостатическая протеинурия является клубочковой и неселективной и, по данным длительных проспективных исследований, всегда доброкачественна. При изолированном её характере отсутствуют другие признаки поражения почек (изменения в мочевом осадке, повышение артериального давления). Чаще наблюдается в юношеском возрасте (13-20 лет), у половины людей исчезает через 5-10 лет от момента возникновения. Характерно отсутствие белка в анализах мочи, взятых сразу после пребывания больного в горизонтальном положении (в том числе утром до подъёма с постели).
• Протеинурия напряжения, обнаруживаемая после интенсивных физических нагрузок не менее чем у 20% здоровых лиц, в том числе у спортсменов, по-видимому, также доброкачественна. По механизму возникновения её считают канальцевой, обусловленной перераспределением внутрипочечного кровотока и относительной ишемией проксимальных канальцев.
• При лихорадке с температурой тела 39-41 °С, особенно у детей и лиц пожилого и старческого возраста, обнаруживают так называемую лихорадочную протеинурию. Она является клубочковой, механизмы её развития не известны. Возникновение протеинурии у больного с лихорадкой иногда указывает на присоединение поражения почек; в пользу этого свидетельствуют одновременно возникающие изменения мочевого осадка (лейкоцитурия, гематурия), большие, особенно нефротические величины экскреции белков с мочой, а также артериальная гипертензия.

Протеинурия, превышающая 3 г/сут, - ключевой признак нефротического синдрома .

Протеинурия и прогрессирование хронических нефропатий

Значение протеинурии как маркёра прогрессирования поражений почек во многом обусловлено механизмами токсического действия отдельных компонентов белкового ультрафильтрата на эпителиоциты проксимальных канальцев и другие структуры почечного тубулоинтерстиция.

Компоненты белкового ультрафильтрата, оказывающие нефротоксическое действие

• * RANTES (Regulated upon activation, normal T-lymphocyte expressed and secreted) - активируемая субстация, экспрессируемая и секретируемая нормальными Т-лимфоцитами.
• ** МАК - мембраноатакующий комплекс.

Многие мезангиоциты и гладкомышечные клетки сосудов претерпевают аналогичные изменения, означающие приобретение основных свойств макрофага. В почечный тубулоинтерстиций активно мигрируют моноциты из крови, также превращающиеся в макрофаги. Белки плазмы индуцируют процессы тубулоинтерстициального воспаления и фиброза, называемые протеинурическим ремоделированием тубулоинтерстиция.