Ведение родов в последовом периоде. Профилактика кровотечений в третьем периоде Для профилактики кровотечения в родах не применяется

Кровотечения могут осложнять течение родов, послеродового периода, приводить к тяжелой эндокринной патологии. Каждый год умирает 140 тысяч женщин от кровотечений во время родов. Половина из них возникает на фоне гестоза, патологии жизненно важных органов. К смертельному исходу приводят недооценка степени тяжести состояния пациенток, недостаточное обследование, неадекватная и несвоевременная терапия. Какие причины акушерских кровотечений, существует ли профилактика, какой должна быть терапия.

Что такое физиологическая кровопотеря

Большинство случаев патологической кровопотери возникает в послеродовом периоде, после отделения плаценты. Запрограммированный природой объем до 0,5% от массы тела женщины не превышает трехсот миллилитров. От ста до ста пятидесяти из них расходуются на образование тромбов в плацентарной площадке после отделения последа. Двести миллилитров выделяются из половых путей. Эту кровопотерю называют физиологической – предусмотренной природой без ущерба для здоровья.

Почему возникает

Акушерские кровотечения принято делить на те, которые начинаются с началом родовой деятельности, в последовом и раннем послеродовом периодах. Кровотечение в первом периоде родов и во втором может быть спровоцировано преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. В третьем периоде причин гораздо больше.

После рождения плода при нормальном течении родов происходит отделение плаценты и выделение последа. В это время появляется открытая плацентарная площадка, которая содержит до двухсот спиральных артерий. Конечные отделы этих сосудов не имеют мышечной оболочки, кровопотеря предотвращается только благодаря маточным сокращениям и активации системы гемостаза. Происходит следующее:

После изгнания плода матка значительно уменьшается в размерах.
Происходит мощное сокращение и укорочение мышечных волокон, которые втягивают за собой спиральные артерии, сжимая их силой сокращений миометрия.
Одновременно совершается сжатие, скручивание и перегибание вен, интенсивное образование кровяных сгустков.

В зоне плацентарной площадки (место бывшего прикрепления плаценты) у здоровых женщин процессы свертывания крови ускоряются в десять раз по сравнению со временем тромбообразования в сосудистом русле. При нормальном течении послеродового периода первым происходит сокращение матки, которое запускает механизм тромбирования, для которого необходимо уменьшение просвета сосудов, снижение давления крови.

Для окончательного образования тромба нужно около двух часов, что объясняет время наблюдения ввиду опасности возникновения описываемого осложнения. Следовательно, причинами кровотечений при родах могут быть:

состояния, нарушающие сократительную способность миометрия;
патология системы свертывания крови;
травмы родовых путей;
преждевременная , нарушение процессов ее отделения и выделения.

Кровотечения могут начинаться после рождения плода при снижении тонуса миометрия, аномалиях расположения плаценты, нарушении ее прикрепления и неполном отделении от стенок в третьем периоде родов. Вероятность возникновения патологии выше при развитии следующих осложнений:

аномалии родовой деятельности;
неадекватное использование утеротоников;
грубое ведение третьего периода.

В группу риска входят женщины с перенесенными гинекологическими заболеваниями, операциями на половых органах, абортами, инфантилизмом. В последовом периоде из-за патологий плаценты может нарушиться сила сокращений миометрия, а операция по ручному отделению плаценты нарушает процесс тромбообразования в плацентарной площадке.

Дополнительными провоцирующими факторами являются нарушение целостности родовых путей. В первые часы после родов кровотечение могут спровоцировать низкое содержание фибриногена в крови, атония и гипотония матки, задержка частей плацентарной ткани, плодных оболочек.

Как проявляется

Кровотечение является наиболее тяжелым осложнением родов. Кровопотеря 400-500 миллилитров является патологической, а один литр – массивной. Патология сопровождает аномалии прикрепления плаценты, задержку отделившейся плаценты, разрыв мягких тканей половых путей.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Если проводимые меры остались неэффективны, решают вопрос о применении оперативного лечения. При разрывах матки развивается внутреннее кровотечение. Такое состояние является показанием для срочного проведения экстирпации или ампутации органа.

Проявления в раннем послеродовом периоде

Кровотечения в первые два часа после родов возникают в пяти процентах от всех случаев родов. Предрасполагающими факторами могут быть перенесенные воспалительные процессы на фоне беременности, эндометриты, аборты, невынашивание беременности в анамнезе, наличие рубца на матке. Основными причинами возникновения являются:

задержка частей последа;
нарушение сократительной способности миометрия;
травмы родовых путей;
нарушения свертывающей системы крови.

Подробнее о кровотечениях после родов читайте в .

Задержка частей плаценты, плодных оболочек

Препятствует сокращению, пережатию маточных сосудов. Патология может возникать в связи с форсированием рождения плаценты акушерами, когда еще не произошло ее полное отделение, при истинном прикреплении одной или нескольких долек. Они остаются на стенке в то время, когда основная часть детского места рождается из половых путей.

Диагностируют патологию при осмотре последа, находя дефект в его дольках, оболочках. Наличие дефектов является показанием для обязательной ревизии полости матки, во время которой проводят поиск и отделение задержавшихся частей.

Гипотония и атония матки

Повреждение нервно-мышечного аппарата матки, нарушение регуляции сокращений мышечных волокон, нарушение питания, кислородное голодание клеток миометрия приводят к значительному снижению или полной потере ( , соответственно) тонуса матки. Гипотоническое кровотечение в родах является обратимым состоянием, первые проявления которого начинаются сразу после отделения последа, могут сочетаться с нарушением процессов его отделения.

Большие размеры органа, дряблая консистенция, нечеткость контуров, обильные кровянистые выделения из родовых путей, которые сопровождаются дополнительным выделением крови и сгустков при наружном массаже матки являются симптомами гипотонии. Такое состояние прямое показание для ручного обследования полости, массажа на кулаке, введения утеротоников, инфузионной терапии. При неэффективности проводимых мероприятий и кровопотере 1 литр решают вопрос об удалении органа.

Существует два варианта развития патологического состояния – волнообразная и массивная потеря крови. При атонии матки кровотечение непрерывное, быстро приводит к геморрагическому шоку. При этом состоянии неотложная помощь оказывается с первых секунд, с одновременной подготовкой операционной. Состоит из нескольких этапов:

Восстановление объема потерянной крови.
Достижение адекватного уровня кислорода.
Своевременное применение поддерживающей терапии – стероидных гормонов, сердечно-сосудистых препаратов.
Коррекция биохимических, свертывающих, сосудистых нарушений.

Уровень организации работы роддома, четко отработанная схема действий персонала является основой успешной терапии. Профилактика кровотечения в родах предусматривает заблаговременное определение беременных женщин в соответствующую группу риска.

Эти меры дают возможность предвидеть тяжелое осложнение, подготовиться к нему заранее. С первыми схватками установить внутривенный катетер, определить основные показатели гемостаза, ввести Метилэргометрин при прорезывании головки плода, подготовить запас медикаментов. Все мероприятия проводятся на фоне внутривенного введения необходимых препаратов.

Протокол инфузионной терапии предусматривает введение Инфукола в количестве, равном объему потерянной крови. Кроме этого, используют кристаллоиды, свежезамороженную плазму, эритромассу.

Показаниями для введения эритроцитарной массы так же могут быть снижение уровня гемоглобина до 80 г/л гематокрита до 25%. Тромбоцитарную массу назначают при снижении уровня тромбоцитов до семидесяти. Объем восстановления кровопотери определяются ее величиной.

К профилактическим мерам относят борьбу с абортами, соблюдение протокола ведения женщин на этапе женских консультаций, в родах, послеродовом периоде. Грамотная оценка акушерской ситуации, профилактическое введение утеротоников, своевременное оперативное родоразрешение делают предотвратимыми кровотечения.

Тщательное наблюдение в первые два часа после родов, прикладывание льда на низ живота после выделения последа, периодический нежный наружный массаж матки, учет теряемой крови, оценка общего состояния женщины позволяют избежать осложнений.

После рождения плода начинается третий период родов - последовый. В последовом периоде происходят процессы отделения плаценты и оболочек от стенок матки и изгнания последа из половых путей. Главным условием, способствующим отслойке плаценты, являются последовые схватки.

Ведения родов в последовом периоде

Плацента отслаивается в спонгиозном (губчатом) слое. В области плацентарной площадки на стенке матки остаются базальный слой слизистой оболочки и частицы спонгиозного слоя.

Нарушение связи между плацентой и стенкой матки сопровождается разрывом маточно-плацентарных сосудов. Кровь, излившаяся из сосудов, накапливается между плацентой и стенкой матки и способствует дальнейшему отделению плаценты от места прикрепления. Отделение плаценты от стенки матки происходит либо с центра, либо с края. Если вначале отслаивается центральная часть плаценты, образуется скопление крови - ретроплацентарная гематома. Плацента выходит из половых путей плодовой поверхностью наружу.

При отделении плаценты с периферии кровь стекает вниз между стенкой матки и оболочками. Плацента выходит из половых путей нижним краем вперед; расположение оболочек сохраняется в том виде, в котором они находились в матке. Такое отделение плаценты встречается реже.

Выделению последа, кроме схваток, способствуют потуги. В процессе выделения последа вспомогательное значение имеет тяжесть самой плаценты.

Последовый период

При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет не более 400 мл, в среднем 250 мл. Эта кровопотеря относится к физиологической, так как она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины. После изгнания последа матка приходит в состояние длительного сокращения. Сократившиеся маточные волокна сдавливают просвет спиральных артерий, и кровотечение прекращается.

Необходимо неотступно наблюдать за признаками отделения последа, основными из которых являются:

изменение контуров матки;
опускание отрезка пуповины;
отсутствие втягивания пуповины при глубоком вдохе или искусственной потуге;
отсутствие флюктуационной волны в пупочном канатике при легком поколачивании пальцами по дну матки;
наличие признака Кюстнера-Чукалова, при котором надавливание ребром ладони над лобковым симфизом при отделившемся последе не вызывает втягивания пуповины.

После отделения последа необходимо применять методы его выделения. Для этого собирают переднюю брюшную стенку в складку, надавливают ладонью на дно матки, заставляя роженицу потужиться. Допустимо легкое подтягивание за пуповину соответственно проводной оси таза, для чего пупочный канатик фиксируют вокруг руки акушера.

Последовый период самый короткий и самый опасный из всех периодов родов, так как нередко возникает риск кровотечения. В настоящее время последовой и ранний послеродовой периоды ведут активновыжидательно, что означает применение медикаментозной профилактики кровотечения, создание полной готовности к инфузионно-трансфузионной терапии и ручному вхождению в матку.

У всех рожениц последовый период ведут с иглой в вене. Для медикаментозной профилактики применяют внутривенный способ введения медикаментов, чтобы действие препарата было максимально быстрым и совпадало с моментом опорожнения матки (рождение ребенка). При ином способе введения (внутримышечно или под кожу) действие препарата является отсроченным и неэффективным.

Профилактика кровотечения в последовом периоде

Для медикаментозной профилактики кровотечения в последовом или раннем послеродовом периодах применяют следующие препараты: метилэргометрин (1 мл), сочетание метилэргометрина с окситоцином (по 0,5 мл в одном шприце), окситоцин (10 ЕД в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 40 капель/мин). Окситоцин вводят внутривенно капельно, так как он быстро разрушается окситоциназой и по существу через 20-50 с окситоцина в крови уже нет. Задней долей гипофиза окситоцин вырабатывается тоже дискретно (пульсаторно). Для повышения энергии сокращения матки 1 мл метилэргометрина разводят в 20-40 мл 40% раствора глюкозы или в 10 мл 10% раствора глюконата кальция.

После выделения последа тщательно проверяют его целость, измеряют сантиметровой лентой по двум наибольшим размерам и взвешивают, чтобы оценить соответствие массы новорожденного и плаценты. Всю излившуюся кровь собирают в мерный цилиндр для оценки кровопотери.

Общепринято считать допустимую кровопотерю в последовом и раннем послеродовом периоде в количестве до 250 мл (до 0,5% от массы тела). Это физиологическая кровопотеря, так как она легко компенсируется за счет гиперволемии при беременности. Кровопотерю от 250 до 400 мл относят к пограничной и принимают все меры для предупреждения ее возрастания.

При наличии аппарата для искусственного дыхания его надо применять сразу же, не теряя времени на вдувание воздуха в рот или в нос. Больная, выведенная из терминального состояния, нуждается в длительном строгом постельном режиме и систематическом лечении постгеморрагической анемии.

При неблагоприятных данных клинического исследования крови показаны повторные переливания крови, применение железа, антианемина. После выписки из родильного дома (не раньше чем через 15 — 20 дней после родов) родильница должна быть под систематическим наблюдением женской консультации, так как у подобных больных могут возникнуть различные проявления гипопитуитаризма (агалактия, аменорея, атрофия половых органов, адинамия), реже — галакторея или ожирение. Выявление ранних симптомов этих заболеваний позволяет провести эффективное лечение.

Профилактика кровотечений в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде включает обширный комплекс оздоровительных мероприятий, осуществляемых до и во время беременности, особенно в процессе родов. Отмечается более высокий процент кровотечений у женщин, в анамнезе которых имеются указания на позднее половое созревание.

Проведение оздоровительных мероприятий в детстве, контроль за половым созреванием девочек, безусловно, способствует правильному развитию женского организма.

Большое профилактическое значение имеют систематическое наблюдение всех беременных в женских консультациях, своевременное выявление экстрагенитальных заболеваний (пороки сердца, болезни крови), осуществление комплекса мероприятий по профилактике токсикоза беременных.

Очень важны прием во время беременности витаминов С, В 6 , В 12 , фолиевой кислоты, лечебная физкультура, ультрафиолетовое облучение. В борьбе с кровотечениями имеет значение акушерская тактика во время родов.

Важнейшими принципами ее являются:

щадящий режим беременной, соответствующее поведение всего персонала, предварительное разъяснение роженице смысла необходимых мероприятий, хирургических вмешательств, если в них возникает необходимость;
применение анестезии при всяких болезненных, травмирующих манипуляциях;
регуляция родовой деятельности (назначение средств, обеспечивающих отдых, сон);
регулярное питание роженицы, систематическое опорожнение кишечника, мочевого пузыря;
своевременное выявление аномалий родовой деятельности и их коррекция (родоускоряющие, спазмолитические средства).

«Акушерство», В.И.Бодяжина

Для людей неопытных одним из самых серьезных осложнений в родах кажутся кровотечения у матери . Это достаточно спорный момент, поскольку единого мнения о том, сколько же женщина может потерять крови во время родов, нет - в каких-то учебниках по акушерству и гинекологии 500 мл считаются катастрофическими потерями, а в других источниках и 1 л называют вполне допустимой кровопотерей. И те, и другие считают 200-300 мл нормальной кровопотерей.

Конечно, организм каждой женщины индивидуален. Однако, чтобы в домашних родах в самый ответственный момент не запаниковать, существует рекомендация еще до родов вылить в ванную или на пол (в зависимости от того, где будут проходить роды) стакан томатного сока.

Кроме того, следует знать, что при наиболее естественном течении родов риск высокой кровопотери практически равен нулю .

Существуют определенные правила, выполнение которых является великолепной профилактикой кровотечений в родах . С некоторыми из них классическая медицина может поспорить, однако, каждая женщина должна нести ответственность за свою беременность и своего ребенка сама, не перекладывая её на врачей.

Итак, профилактика кровотечений в родах:

не ограничивайте себя во время беременности в потреблении воды и соли - организм запасает жидкость для выработки необходимого количества крови;
не спешите во время родов;
после рождения ребенка выпейте кровоостанавливающие напитки - например, отвар трав;
дайте пуповине отпульсировать в течение хотя бы 15-20 минут;
не торопитесь с рождением последа - прекрасный ориентир: сколько времени пульсирует пуповина, через столько же времени после окончания пульсации ожидайте рождение последа;
приложите ребенка к груди сразу после рождения и дайте ему пососать молозиво - это позволяет не только успокоиться малышу и получить бесценные капли молозива для формирования крепкого иммунитета, но и простимулировать выработку окситоцина в организме матери, что способствует сокращению матки, более простому выходу последа. Не говоря уже о простом давлении тела ребенка на область живота и матки, что также способствует естественному сокращению матки;
если матка продолжает обильно кровить, необходимо еще потужиться и родить послед - плацента может мешать своим объемом матке сокращаться. Однако, перед этим необходимо удостовериться, что плацента отошла от стенки матки (проверка осуществляется внутри влагалища, идя пальцами вдоль пуповины. Плацента должна находиться в шейке матки);
полный мочевой пузырь также мешает матке сокращаться - в условиях роддома используют катетер для мочеотведения, в домашних же родах все женщины, как показывает опыт, вполне могут после родов пи сать самостоятельно;
для уменьшения количества крови в матке необходимо использовать тепло на ноги - горячий душ, бутылки или грелки с горячей водой к ногам;
лед на область матки - в роддомах после родов на живот кладут грелку со льдом, этот прием можно использовать и дома;
немного спиртового раствора прополиса принять внутрь и заесть чем-либо - совет этот, скорее, гомеопатический, однако, кому-то может помочь;
на любом этапе родов, в том числе и во время рождения последа, можно вызвать скорую, если возникают какие-либо осложнения - при этом нельзя забывать продолжать делать всё необходимое для остановки кровотечения.

СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

Повторнородящая И., 29 лет, через 20 мин после поступления в роддом самостоятельно родила живую доношенную девочку без асфиксии. Послед отошел самостоятельно, кровотечения нет, матка хорошо сократилась. При осмотре плаценты возникло сомнение в целости ее. Но поскольку матка сократилась хорошо, кровотечение отсутствовало, врач решил провести наблюдение за родильницей без обследования полости матки, отметив в истории родов «детское место под сомнением». На 4-й день после родов у родильницы началось непрекращающееся маточное кровотечение, кровопотеря составила 500 мл. Матка плотная, безболезненная, дно ее на уровне пупка. АД- 110/60 мм рт. ст., пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота-88 в 1 мин. Температура тела-36,6°С. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено.

Вопросы:

1. Диагноз.

3. Причины, вызвавшие кровотечение в позднем послеродовом (пуэрперальном) периоде.

4. Лечение.. Правильно ли проведены роды? В чем заключается ошибка врача?

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

Общепрофессиональные компетенции (ОПК-1, ОПК-8, ОПК-9), профессиональные компетенции (ПК-6, ПК-8, ПК-22)

СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

Роженица В., 28 лет, доставлена машиной скорой помощи в родильное отделение в первом периоде родов с беременностью сроком 40 недель. Схватки слабые, через 10-12 мин, продолжительностью 25-30 с.

Шейка матки укорочена, раскрытие маточного зева на 2 см, плодного пузыря нет, подтекают воды, окрашенные меконием. Головка плода прижата ко входу в малый таз. После создания эстрогено-глюкозо-кальциево-витаминного фона проведена родостимуляция окситоцином. Через 10 ч от начала родостимуляции родилась девочка массой 3700 г. длиной 52 см, состояние которой равно 6-7 баллам по шкале Апгар. В последовом периоде началось гипотоническое маточное кровотечение, в связи с чем произведено ручное отделение плаценты и выделение последа, массаж на кулаке. Кровопотеря при этом составила 800 мл. Несмотря на проведенный массаж и окситоцические препараты (внутримышечно введен метилэргомотрин), кровотечение продолжалось и через 10 мин после удаления последа составило 1800 мл. Несмотря на внутривенное вливание одногруппной крови, состояние больной резко ухудшилось. АД снизилось до 90/40 мм рт. ст., пульс нитевидный, кожа бледная, слизистая оболочка синюшная, родильница возбуждена, задыхается, покрыта холодным потом, гематокритное число менее 0,25 (25%), состояние декомпенсированного метаболического ацидоза.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Этиология геморрагического шока.

3. Механизмы развития и стадии геморрагического шока.

4. Тактика лечения и профилактики геморрагического шока.

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В 3 ПЕРИОДЕ РОДОВ.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

Общепрофессиональные компетенции (ОПК-1, ОПК-8, ОПК-9), профессиональные компетенции (ПК-6, ПК-8, ПК-22)

СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8

В родильное отделение клинической больницы поступила роженица М. во втором периоде родов.

Данные акушерского исследования. Беременность сроком 41- 42 недели, клиническое несоответствие между размерами таза матери и предлежащей головкой плода. Ориентировочная масса плода-4800 г. Сердцебиение плода приглушено, частота- 160 уд./мнн. Матка при пальпации болезненная, между ее телом и нижним сегментом пальпируется идущая в косом направлении борозда (контракционное кольцо). Потуги повышенной интенсивности, через каждые 2 мин продолжительностью 60 с, болезненные. Воды отошли дома 4 ч назад, чистые, в умеренном количестве.

Данные влагалищного исследования. Влагалище емкое, нерожавшей женщины, шейка матки раскрыта полностью, плодный пузырь отсутствует, предлежит головка, зафиксированная во входе в малый таз. Мыс недостижим. Тазовая впадина свободная,

В связи с выявленным клиническим несоответствием между размерами таза матери и плода и начавшейся угрозой разрыва матки решено произвести кесарево сечение. Операция прошла без особенностей. Родился живой мальчик массой 5000 г, оценка состояния по шкале Апгар - 4 балла. Операция началась через 30 мин после госпитализации роженицы. Во время операции обнаружена матка Кувелера, в связи с чем произведена ее экстирпация без придатков. Во время экстирпации матки возникло массивное маточное кровотечение и кровотечение из операционной раны. Кровь темного цвета без сгустков, фибриноген в крови не определялся. Начато струйное переливание одногруппной свежей крови. Общая кровопотеря составила 3,5 л. Перелито 4 л свежей крови. Проведены реанимационные мероприятия и интенсивная терапия роженицы.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3. Причины, вызвавшие формирование матки Кувелера.

4. Акушерская тактика при угрозе разрыва матки.