Плавикс. Плавикс и его аналоги что лучше

Антиагрегантное средство

Круглые слегка двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой розового цвета, с гравировкой «75» на одной стороне и «I 171» - на другой.

Фармакологическое действие - антиагрегационное .

Варфарин: хотя прием клопидогрела в дозе 75 мг/сут не изменял фармакокинетику варфарина (субстрата изофермента CYP2C9 ) или МНО у пациентов, длительно получающих лечение варфарином, одновременный прием клопидогрела увеличивает риск кровотечения в связи с его независимым дополнительным влиянием на свертываемость крови. Поэтому следует соблюдать осторожность при одновременном приеме варфарина и клопидогрела.

Блокаторы IIb/IIIa-рецепторов: назначение блокаторов IIb/IIIa-рецепторов совместно с клопидогрелом требует осторожности у пациентов, имеющих повышенный риск развития кровотечения (при травмах и хирургических вмешательствах или других патологических состояниях) (см. «Особые указания»).

АСК не изменяет эффекта клопидогрела, ингибирующего АДФ -индуцируемую агрегацию тромбоцитов, но клопидогрел потенцирует влияние АСК на коллагениндуцируемую агрегацию тромбоцитов. Тем не менее, одновременный с клопидогрелом прием АСК в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 1 дня не вызывал существенного увеличения времени кровотечения, обусловленного приемом клопидогрела. Между клопидогрелом и АСК возможно фармакодинамическое взаимодействие, которое приводит к повышению риска кровотечения. Поэтому при их одновременном применении следует соблюдать осторожность, хотя в клинических исследованиях пациенты получали комбинированную терапию клопидогрелом и АСК до одного года.

Гепарин: по данным клинического испытания, проведенного с участием здоровых лиц, при приеме клопидогрела не требовалось изменение дозы гепарина и не изменялось его антикоагулянтное действие. Одновременное применение гепарина не изменяло антиагрегантный эффект клопидогрела. Между препаратом Плавикс ® и гепарином возможно фармакодинамическое взаимодействие, которое может увеличивать риск развития кровотечений, поэтому одновременное применение этих препаратов требует осторожности.

Тромболитики: безопасность совместного применения клопидогрела, фибринспецифических или фибриннеспецифических тромболитических препаратов и гепарина была исследована у больных с острым инфарктом миокарда. Частота клинически значимых кровотечений была аналогична той, которая наблюдалась в случае совместного применения тромболитических средств и гепарина с АСК.

НПВП : в клиническом исследовании, проведенном с участием здоровых добровольцев, совместное применение клопидогрела и напроксена увеличивало скрытые потери крови через ЖКТ . Однако в связи с отсутствием исследований по взаимодействию клопидогрела с другими НПВС , в настоящее время неизвестно, имеется ли повышенный риск желудочно-кишечных кровотечений при приеме клопидогрела вместе с другими НПВС . Поэтому назначение НПВС , в т.ч. ингибиторов ЦОГ -2, в сочетании с клопидогрелом следует проводить с осторожностью (см. «Особые указания»).

СИОЗС : так как СИОЗС нарушают активацию тромбоцитов и увеличивают риск развития кровотечения, одновременное применение СИОЗС с клопидогрелом должно проводиться с осторожностью.

Другие лекарственные взаимодействия

С сильными и умеренными ингибиторами изофермента CYP2C9 : так как клопидогрел метаболизируется до образования своего активного метаболита частично при помощи изофермента CYP2C19 , использование ЛС , ингибирующих этот изофермент, может привести к снижению уровня активного метаболита клопидогрела. Клиническое значение этого взаимодействия не установлено. В качестве меры предосторожности следует избегать одновременного применения клопидогрела и сильных или умеренных ингибиторов изофермента CYP2C9 . Сильными и умеренными ингибиторами изофермента CYP2C9 являются омепразол, эзомепразол, флувоксамин, флуоксетин, моклобемид, вориконазол, флуконазол, тиклопидин, ципрофлоксацин, циметидин, карбамазепин, окскарбазепин, хлорамфеникол.

Следует избегать одновременного применения с клопидогрелом ингибиторов протонной помпы, являющихся сильными или умеренными ингибиторами изофермента CYP2C19 (например омепразол, эзомепразол) (см. «Фармакокинетика, подраздел Фармакогенетика , «Особые указания»). Если ингибиторы протонной помпы должны приниматься одновременно с клопидогрелом, следует использовать ингибитор протонной помпы с наименьшим ингибированием изофермента CYP2C19 , такой как пантопразол и лантопразол. Был проведен ряд клинических исследований с клопидогрелом и другими, одновременно применяемыми ЛС , с целью изучения возможных фармакодинамических и фармакокинетических взаимодействий, которые показали:

Что при применении клопидогрела совместно с атенололом, нифедипином или их сочетанием клинически значимого фармакодинамического взаимодействия не наблюдалось;

Одновременное применение фенобарбитала, циметидина и эстрогенов не оказало существенное влияние на фармакодинамику клопидогрела;

Фармакокинетические показатели дигоксина и теофиллина не изменялись при их совместном применении с клопидогрелом;

Антацидные средства не уменьшали абсорбцию клопидогрела;

Фенитоин и толбутамид можно с безопасностью применять одновременно с клопидогрелом (исследование CAPRIE ). Маловероятно, что клопидогрел может влиять на метаболизм других ЛС , таких как фенитоин и толбутамид, а также НПВС , которые метаболизируются с помощью изофермента CYP2C9 семейства цитохрома Р450.

Ингибиторы АПФ , мочегонные, бета-адреноблокаторы, БКК , гиполипидемические средства, коронарные вазодилататоры, гипогликемические средства (в т.ч. инсулин), противоэпилептические средства, средства гормонозаместительной терапии и блокаторы GPIIb/IIIa-рецепторов: в клинических исследованиях не были выявлены клинически значимые нежелательные взаимодействия.

Всасывание. При однократном и повторном приеме внутрь в дозе 75 мг/сут клопидогрел быстро всасывается.

Средние значения C max неизмененного клопидогрела в плазме крови (примерно 2,2–2,5 нг/мл после приема внутрь разовой дозы 75 мг) достигаются примерно через 45 мин после приема. По данным экскреции метаболитов клопидогрела в мочу, его абсорбция составляет примерно 50%.

Распределение. In vitro клопидогрел и его основной циркулирующий в крови неактивный метаболит обратимо связываются с белками плазмы (на 98 и 94% соответственно), и данная связь является ненасыщаемой в широком диапазоне концентраций.

Метаболизм. Клопидогрел интенсивно метаболизируется в печени. In vitro и in vivo клопидогрел метаболизируется двумя путями: первый - через эстеразы и последующий гидролиз с образованием неактивного метаболита, производного карбоксильной кислоты (85% от циркулирующих метаболитов), а второй путь - через систему цитохрома P450. Вначале клопидогрел метаболизируется до 2-оксо-клопидогрела, являющегося промежуточным метаболитом. Последующий метаболизм 2-оксо-клопидогрела приводит к образованию активного метаболита клопидогрела - тиольного производного клопидогрела. In vitro этот путь метаболизма происходит при помощи изоферментов CYP2C19 , CYP1A2 и CYP2В6 . Активный тиольный метаболит клопидогрела, который был выделен в исследованиях in vitro , быстро и необратимо связывается с рецепторами тромбоцитов, блокируя агрегацию тромбоцитов. C max активного метаболита клопидогрела после приема его нагрузочной дозы 300 мг в 2 раза превышает C max после 4 дней приема поддерживающей дозы клопидогрела 75 мг. При этом при приеме 300 мг клопидогрела C max достигается в течение приблизительно 30–60 мин.

Выведение. В течение 120 ч после приема внутрь человеком 14 С-меченого клопидогрела около 50% радиоактивности выделяется через почки (в мочу) и приблизительно 46% радиоактивности - с каловыми массами. После однократного приема внутрь дозы в 75 мг T 1/2 клопидогрела составляет примерно 6 ч. После однократного приема и приема повторных доз T 1/2 основного циркулирующего в крови неактивного метаболита составляет 8 ч.

Фармакогенетика . С помощью изофермента CYP2C19 образуются как активный метаболит, так и промежуточный метаболит - 2-оксо-клопидогрел. Фармакокинетика и антиагрегантное действие активного метаболита клопидогрела, при исследовании агрегации тромбоцитов ex vivo , варьируют в зависимости от генотипа изофермента СYP2C19 .

Аллель гена CYP2C19 *1 соответствует полностью функциональному метаболизму, тогда как аллели генов CYP2C19 *2 и CYP2C19 *3 являются нефункциональными. Аллели генов CYP2C19 *2 и CYP2C19 *3 являются причиной снижения метаболизма у большинства представителей европеоидной (85%) и монголоидной расы (99%). Другие аллели, с которыми связывается отсутствие или снижение метаболизма, встречаются реже и включают, но не ограничиваются аллелями генов CYP2C19 *4, *5, *6, *7 и *8. Пациенты с низкой активностью изофермента CYP2C19 должны обладать двумя указанными выше аллелями гена с потерей функции.

Для определения имеющегося у пациента генотипа изофермента СYP2C19 существуют соответствующие тесты.

По данным перекрестного исследования (40 добровольцев) и метаанализа шести исследований (335 добровольцев), принимавших клопидогрел, в которые входили добровольцы с очень высокой, высокой, промежуточной и низкой активностью изофермента СYP2C19 , каких-либо существенных различий в экспозиции активного метаболита и в средних значениях ингибирования агрегации тромбоцитов (ИАТ) (индуцированной АДФ ) у добровольцев с очень высокой, высокой и промежуточной активностью изофермента СYP2C19 выявлено не было. У добровольцев с низкой активностью изофермента СYP2C19 экспозиция активного метаболита снижалась по сравнению с добровольцами с высокой активностью изофермента СYP2C19 .

Когда добровольцы с низкой активностью изофермента СYP2C19 получали схему лечения 600 мг - нагрузочная доза/150 мг - поддерживающая доза (600/150 мг), экспозиция активного метаболита была выше, чем при приеме схемы лечения 300/75 мг. Кроме этого, ИАТ было подобно таковому в группах пациентов, с более высокой интенсивностью метаболизма с помощью изофермента CYP2C19 , получавших схему лечения 300/75 мг. Однако в исследованиях с учетом клинических исходов режим дозирования клопидогрела для пациентов этой группы (пациентов с низкой активностью изофермента CYP2C19 ) пока не установлен.

Проведенные до настоящего времени клинические исследования не имели достаточного объема выборки для выявления различий в клиническом исходе у пациентов с низкой активностью изофермента CYP2C19 .

Отдельные группы пациентов

Фармакокинетика активного метаболита клопидогрела у пациентов пожилого возраста, детей, пациентов с заболеваниями почек и печени не изучена.

Клопидогрел представляет собой пролекарство, один из активных метаболитов которого является ингибитором агрегации тромбоцитов. Активный метаболит клопидогрела селективно ингибирует связывание АДФ с P2Y 12 -рецептором тромбоцитов и последующую АДФ -опосредованную активацию комплекса GPIIb/IIIa, приводя к подавлению агрегации тромбоцитов. Благодаря необратимому связыванию, тромбоциты остаются невосприимчивыми к стимуляции АДФ в течение всего оставшегося срока своей жизни (примерно 7–10 дней), а восстановление нормальной функции тромбоцитов происходит со скоростью, соответствующей скорости обновления тромбоцитов.

Агрегация тромбоцитов, вызванная агонистами, отличными от АДФ , также ингибируется за счет блокады усиленной активации тромбоцитов высвобождаемым АДФ .

Так как образование активного метаболита происходит при помощи изоферментов системы P450, некоторые из которых могут отличаться полиморфизмом или ингибироваться другими препаратами, не у всех пациентов возможно адекватное ингибирование агрегации тромбоцитов.

При ежедневном приеме клопидогрела в дозе 75 мг с первого же дня приема отмечается значительное подавление АДФ -индуцируемой агрегации тромбоцитов, которое постепенно увеличивается в течение 3–7 дней и затем выходит на постоянный уровень (при достижении равновесного состояния). В равновесном состоянии агрегация тромбоцитов подавляется в среднем на 40–60%. После прекращения приема клопидогрела агрегация тромбоцитов и время кровотечения постепенно возвращаются к исходному уровню, в среднем в течение 5 дней.

Клопидогрел способен предотвращать развитие атеротромбоза при любых локализациях атеросклеротического поражения сосудов, в частности при поражениях церебральных, коронарных или периферических артерий.

Клиническое исследование ACTIVE-A показало, что у пациентов с фибрилляцией предсердий, которые имели как минимум один фактор риска развития сосудистых осложнений, но были неспособны принимать непрямые антикоагулянты, клопидогрел в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (АСК) (по сравнению с приемом только одной АСК) уменьшал частоту вместе взятых инсульта, инфаркта миокарда, системной тромбоэмболии вне сосудов ЦНС или сосудистой смерти, в большей степени за счет уменьшения риска развития инсульта.

Эффективность приема клопидогрела в сочетании с ацетилсалициловой кислотой выявлялась рано и сохранялась до 5 лет. Уменьшение риска крупных сосудистых осложнений в группе пациентов, принимавших клопидогрел в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, было в основном за счет большего уменьшения частоты инсультов. Риск развития инсульта любой тяжести при приеме клопидогрела в сочетании с АСК снижался, а также имелась тенденция к снижению частоты развития инфаркта миокарда в группе, получавшей лечение клопидогрелом в сочетании с АСК, но не наблюдалось различий в частоте тромбоэмболий вне сосудов ЦНС или сосудистой смерти. Кроме этого, прием клопидогрела в сочетании с АСК уменьшал общее количество дней госпитализации по сердечно-сосудистым причинам.

Предотвращение атеротромботических осложнений:

взрослые пациенты с инфарктом миокарда (с давностью от нескольких дней до 35 дней), ишемическим инсультом (с давностью от 7 дней до 6 мес) или с диагностированной окклюзионной болезнью периферических артерий;

взрослые пациенты с острым коронарным синдромом:

Без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q), включая пациентов, которым было проведено стентирование при чрескожном коронарном вмешательстве (в комбинации с АСК);

C подъемом сегмента ST (острый инфаркт миокарда) при медикаментозном лечении и возможности проведения тромболизиса (в комбинации с АСК).

Предотвращение атеротромботических и тромбоэмболических осложнений, включая инсульт, при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии).

Пациенты с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией), которые имеют как минимум один фактор риска развития сосудистых осложнений, не могут принимать непрямые антикоагулянты и имеют низкий риск развития кровотечения (в комбинации с АСК).

повышенная чувствительность к клопидогрелу или любому из вспомогательных веществ препарата;

тяжелая печеночная недостаточность;

острое кровотечение, например кровотечение из пептической язвы или внутричерепное кровоизлияние;

редкая наследственная непереносимость галактозы, дефицит лактазы и глюкозо-галактозная мальабсорбция;

беременность и период лактации (см. «Применение при беременности и кормлении грудью»);

детский возраст до 18 лет (безопасность и эффективность применения не установлены).

С осторожностью при следующих состояниях: умеренная печеночная недостаточность, при которой возможна предрасположенность к кровотечению (ограниченный клинический опыт применения); почечная недостаточность (ограниченный клинический опыт применения); травмы, хирургические вмешательства (см. «Особые указания»); при заболеваниях, при которых имеется предрасположенность к развитию кровотечений (в частности желудочно-кишечных или внутриглазных), и особенно при одновременном применении ЛС , которые могут вызвать повреждения слизистой оболочки ЖКТ (таких как АСК) и НПВП ); у пациентов, у которых имеется повышенный риск развития кровотечения: из-за травмы, хирургического вмешательства или других патологических состояний, а также у пациентов, получающих лечение АСК, гепарином, варфарином ингибиторами гликопротеина IIb/IIIа, НПВП , в т.ч. селективными ингибиторами ЦОГ -2, или СИОЗС (см. «Особые указания»); у пациентов с низкой активностью изофермента CYP2C19 (см. «Фармакокинетика» подраздел «Фармакогенетика» , «Способ применения и дозы», «Особые указания»); при указаниях в анамнезе на аллергические и гематологические реакции на другие тиенопиридины (такие как тиклопидин, празугрел) (возможность перекрестных аллергических и гематологических реакций, см. «Особые указания»); при недавно перенесенном преходящем нарушении мозгового кровообращения или ишемическом инсульте (при сочетании с АСК, см. «Особые указания»).

Исследования на животных не выявили ни прямые, ни непрямые неблагоприятные эффекты на течение беременности, эмбриональное развитие, роды и постнатальное развитие. Так как не всегда по результатам исследований на животных можно предсказать реакцию у человека и вследствие отсутствия данных контролируемых клинических исследований по приему клопидогрела беременными женщинами, в качестве меры предосторожности не рекомендуется прием клопидогрела во время беременности, за исключением тех случаев, когда, по мнению врача, его применение настоятельно необходимо.

В исследованиях на крысах было показано, что клопидогрел и/или его метаболиты экскретируются в грудное молоко. Проникает ли клопидогрел в грудное молоко человека - неизвестно. Так как многие ЛС могут экскретироваться в грудное молоко и оказывать неблагоприятное воздействие на грудного ребенка, то лечащий врач, исходя из важности приема препарата Плавикс ® для матери, должен рекомендовать ей или прекратить прием препарата, или принимать препарат, но отказаться от грудного вскармливания.

Внутрь, независимо от приема пищи.

Взрослые и лица пожилого возраста с нормальной активностью изофермента CYP2C19

Инфаркт миокарда, ишемический инсульт и диагностированная окклюзионная болезнь периферических артерий. Препарат принимается по 75 мг 1 раз в сутки.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без зубца Q). Лечение клопидогрелом должно быть начато с однократного приема нагрузочной дозы, составляющей 300 мг, а затем продолжено приемом дозы 75 мг 1 раз в сутки (в сочетании с АСК в дозах 75–325 мг/сут ). Поскольку применение более высоких доз АСК связано с увеличением риска кровотечений, рекомендуемая при этом показании доза АСК не должна превышать 100 мг. Оптимальная продолжительность лечения официально не определена. Данные клинических исследований поддерживают прием препарата до 12 мес, а максимальный благоприятный эффект наблюдался к 3-му мес лечения.

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST). Клопидогрел следует принимать однократно в сутки в дозе 75 мг с первоначальным однократным приемом нагрузочной дозы клопидогрела 300 мг в комбинации с АСК в сочетании с тромболитиками или без сочетания с тромболитиками. У пациентов старше 75 лет лечение клопидогрелом должно начинаться без приема его нагрузочной дозы. Комбинированную терапию начинают как можно раньше после появления симптомов и продолжают в течение по крайней мере 4 нед . Эффективность применения комбинации клопидогрела и АСК при этом показании свыше 4 нед не изучалась.

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Клопидогрел следует принимать 1 раз в сутки в дозе 75 мг. В комбинации с клопидогрелом надо начинать и затем продолжать прием АСК (75–100 мг/сут ).

Пропуск приема очередной дозы

1. Если прошло менее 12 ч после пропуска приема очередной дозы, то следует немедленно принять пропущенную дозу препарата, а затем следующие дозы принимать в обычное время.

2. Если прошло более 12 ч после пропуска приема очередной дозы, то пациент должен принять следующую дозу в обычное время (не следует принимать двойную дозу).

Пациенты с генетически обусловленной сниженной активностью изофермента CYP2C19

Низкая активность изофермента CYP2C19 ассоциируется с уменьшением антиагрегантного действия клопидогрела. Режим применения более высоких доз (600 мг - нагрузочная доза, затем - 150 мг 1 раз в сутки ежедневно) у пациентов с низкой активностью изофермента CYP2C19 увеличивает антиагрегантное действие клопидогрела (см. «Фармакокинетика»). Однако в настоящий момент в клинических исследованиях, учитывающих клинические исходы, не установлен оптимальный режим дозирования клопидогрела для пациентов с его сниженным метаболизмом из-за генетически обусловленной низкой активности изофермента СYP2C19 .

Особые группы пациентов

Лица пожилого возраста. У добровольцев пожилого возраста (старше 75 лет) при сравнении с молодыми добровольцами не было получено различий по показателям агрегации тромбоцитов и времени кровотечения. Не требуется коррекция дозы для лиц пожилого возраста.

Дети. Отсутствует опыт применения препарата у детей.

Пациенты с нарушением функции почек. После повторных приемов клопидогрела в дозе 75 мг/сут у пациентов с тяжелым поражением почек (Cl креатинина от 5 до 15 мл/мин) ингибирование АДФ -индуцированной агрегации тромбоцитов (25%) было ниже по сравнению с таковым у здоровых добровольцев, однако удлинение времени кровотечения было подобным таковому у здоровых добровольцев, получавших клопидогрел в дозе 75 мг/сут . Кроме этого, у всех пациентов была хорошая переносимость препарата.

Пациенты с нарушением функции печени. После ежедневного в течение 10 дней приема клопидогрела в суточной дозе 75 мг у больных с тяжелым поражением печени ингибирование АДФ -индуцированной агрегации тромбоцитов было подобным таковому у здоровых добровольцев. Среднее время кровотечения было также сопоставимо в обеих группах.

Пациенты различной этнической принадлежности. Распространенность аллелей генов изофермента CYP2C19 , отвечающих за промежуточный и сниженный метаболизм клопидогрела до его активного метаболита, различается у представителей различных этнических групп (см. «Фармакогенетика» ). Имеются лишь ограниченные данные для представителей монголоидной расы по оценке влияния генотипа изофермента CYP2C19 на клинические результирующие события.

Пациенты женского и мужского пола. В небольшом исследовании, сравнивающем фармакодинамические свойства клопидогрела у мужчин и женщин, у женщин наблюдалось меньшее ингибирование АДФ -индуцированной агрегации тромбоцитов, но различий в удлинении времени кровотечения не было. В большом контролируемом исследовании CAPRIE (клопидогрел в сравнении с АСК у пациентов с риском развития ишемических осложнений), частота клинических исходов, других побочных действий и отклонений от нормы клинико-лабораторных показателей была одинаковой как у мужчин, так и у женщин.

Данные, полученные в клинических исследованиях

Безопасность клопидогрела была изучена более чем у 44000 пациентов, в т.ч. более чем у 12000 пациентов, получавших лечение в течение года или более. В целом переносимость клопидогрела в дозе 75 мг/сут в исследовании CAPRIE соответствовала переносимости АСК в дозе 325 мг/сут , независимо от возраста, пола и расовой принадлежности пациентов. Ниже перечислены клинически значимые нежелательные эффекты, наблюдавшиеся в пяти больших клинических исследованиях: CAPRIE, CURE, CLARITY, COMMIT, ACTIVE A .

Кровотечения и кровоизлияния

Сравнение монотерапии клопидогрелом и АСК

В клиническом исследовании CAPRIE общая частота всех кровотечений у пациентов, принимавших клопидогрел, и пациентов, принимавших АСК, составила 9,3%. Частота тяжелых кровотечений при применении клопидогрела и АСК была сопоставимой - 1,4% и 1,6% соответственно.

В целом частота развития желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, принимавших клопидогрел, и у пациентов, принимавших АСК, составляла 2% и 2,7% соответственно, в т.ч. частота желудочно-кишечных кровотечений, потребовавших госпитализации, - 0,7% и 1,1% соответственно. Общая частота кровотечений другой локализации при приеме клопидогрела по сравнению с приемом АСК была выше - 7,3% против 6,5%. Однако частота тяжелых кровотечений при применении клопидогрела и АСК была сопоставимой (0,6% и 0,4% соответственно). Наиболее часто сообщалось о развитии следующих кровотечений: пурпура/кровоподтеки, носовое кровотечение. Реже сообщалось о развитии гематом, гематурии и глазных кровоизлияний (главным образом, конъюнктивальных).

Частота внутричерепных кровоизлияний при применении клопидогрела и АСК была сопоставимой (0,4% и 0,5% соответственно).

Сравнение комбинированной терапии клопидогрелом + АСК и плацебо + АСК

В клиническом исследовании CURE у пациентов, принимавших клопидогрел + АСК, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо + АСК, наблюдалось увеличение частоты развития больших кровотечений (3,7% против 2,7%) и малых кровотечений (5,1% против 2,4%). В основном, источниками больших кровотечений являлись ЖКТ и места пункции артерий.

Частота развития угрожающих жизни кровотечений у пациентов, принимавших клопидогрел + АСК, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо + АСК, достоверно не различалась (2,2% и 1,8% соответственно), частота развития фатальных кровотечений была одинаковой (0,2% при обоих видах терапии).

Частота возникновения не угрожающих жизни больших кровотечений была достоверно выше у пациентов, принимавших клопидогрел + АСК, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо + АСК (1,6% и 1% соответственно), но частота развития внутричерепных кровоизлияний была одинаковой (0,1% при обоих видах терапии).

Частота развития больших кровотечений в группе клопидогрел + АСК зависела от дозы АСК (<100 мг - 2,6%; 100–200 мг - 3,5 %; >200 мг - 4,9%), как и частота развития больших кровотечений в группе плацебо + АСК (<100 мг - 2%; 100–200 мг - 2,3%; >200 мг - 4%). У пациентов, прекративших антитромбоцитарную терапию более чем за 5 дней до аортокоронарного шунтирования, не отмечалось учащение случаев развития больших кровотечений в течение 7 дней после вмешательства (4,4% в группе клопидогрел + АСК и 5,3% в группе плацебо + АСК). У пациентов, продолжавших антитромбоцитарную терапию в течение последних пяти дней перед аортокоронарным шунтированием, частота этих событий после вмешательства составляла 9,6% (клопидогрел + АСК) и 6,3% (плацебо + АСК).

В клиническом исследовании CLARITY частота больших кровотечений (определяемых как внутричерепные кровоизлияния или кровотечения со снижением гемоглобина >5 г/дл) в обеих группах (клопидогрел + АСК и плацебо + АСК) была сопоставимой в обеих группах лечения (1,3 против 1,1% в группе клопидогрел + АСК и группе плацебо + АСК). Она была одинаковой в подгруппах пациентов, разделенных по исходным характеристикам и по видам фибринолитической терапии или гепаринотерапии.

Частота возникновения фатальных кровотечений (0,8% против 0,6%) и внутричерепных кровоизлияний (0,5% против 0,7%) при лечении клопидогрелом + АСК и плацебо + АСК соответственно была низкой и сопоставимой в обеих группах лечения.

В клиническом исследовании COMMIT общая частота нецеребральных больших кровотечений или церебральных кровотечений была низкой и одинаковой (0,6% в группе клопидогрел + АСК и 0,5% в группе плацебо + АСК).

В клиническом исследовании ACTIVE-A частота развития больших кровотечений в группе клопидогрел + АСК была выше, чем в группе плацебо + АСК (6,7% против 4,3% соответственно). Большие кровотечения в основном были внечерепными в обеих группах (5,3% против 3,5%), главным образом наблюдались желудочно-кишечные кровотечения (3,5% против 1,8%). В группе клопидогрел + АСК внутричерепных кровоизлияний было больше по сравнению с группой плацебо + АСК (1,4% против 0,8% соответственно). Отсутствовали статистически значимые различия между этими группами лечения в частоте возникновения фатальных кровотечений (1,1% против 0,7%) и геморрагического инсульта (0,8 против 0,6%).

Нарушения со стороны крови

В исследовании CAPRIE тяжелая нейтропения (<0,45·10 9 /л) наблюдалась у 4 пациентов (0,04%), принимавших клопидогрел, и у 2 пациентов (0,02%), принимавших АСК.

У двух из 9599 пациентов, принимавших клопидогрел, наблюдалось полное отсутствие нейтрофилов в периферической крови, которого не наблюдалось ни у одного из 9586 пациентов, принимавших АСК. Несмотря на то что риск развития миелотоксического действия при приеме клопидогрела является достаточно низким, в случае, если у пациента, принимающего клопидогрел, наблюдается повышение температуры или появляются другие признаки инфекции, следует обследовать пациента на предмет возможной нейтропении.

При лечении клопидогрелом в одном случае наблюдалось развитие апластической анемии. Частота возникновения тяжелой тромбоцитопении (<80·10 9 /л) составила 0,2% - у пациентов, принимавших клопидогрел, и 0,1% - у пациентов, принимавших АСК, сообщалось об очень редких случаях снижения числа тромбоцитов <30·10 9 /л.

В исследованиях CURE и CLARITY наблюдалось сопоставимое количество пациентов с тромбоцитопенией или нейтропенией в обеих группах лечения.

Другие клинически значимые нежелательные реакции, наблюдавшиеся при проведении клинических исследований CAPRIE, CURE, CLARITY COMMIT, ACTIVE-A

Частота нежелательных реакций, которые наблюдались во время проведения вышеуказанных клинических исследований, представлена в соответствии со следующей классификацией ВОЗ : очень часто?10%; часто?1% и <10%; нечасто?0,1% и <1 %; редко? 0,01% и <0,1%; очень редко < 0,01%; частота неизвестна - определить частоту возникновения нежелательной реакции по имеющимся данным не представляется возможным.

Со стороны нервной системы: нечасто - головная боль, головокружение, парестезия; редко - вертиго.

Со стороны ЖКТ : часто - диспепсия, абдоминальные боли, диарея; нечасто - тошнота, гастрит, вздутие живота, запор, рвота, язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: нечасто - сыпь, зуд.

нечасто - увеличение времени кровотечения, снижение количества тромбоцитов в периферической крови, лейкопения, снижение числа нейтрофилов в периферической крови, эозинофилия.

Постмаркетинговый опыт применения препарата

Со стороны крови и лимфатической системы: неизвестная частота - случаи серьезных кровотечений, преимущественно подкожных, скелетно-мышечных, глазных кровоизлияний (конъюнктивальных, в ткани и сетчатку глаза), кровотечений из дыхательных путей (кровохарканье, легочное кровотечение), носовых кровотечений, гематурии и кровотечений из послеоперационных ран и случаи кровотечений с летальным исходом (в особенности внутричерепные кровоизлияния, желудочно-кишечные кровотечения и забрюшинные кровоизлияния), агранулоцитоз, гранулоцитопения, апластическая анемия/панцитопения, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), приобретенная гемофилия А.

Со стороны иммунной системы: неизвестная частота - анафилактоидные реакции, сывороточная болезнь, перекрестная аллергия с другими тиенопиридинами (такими как тиклопидин, празугрел - см. «Особые указания»).

Нарушения психики: неизвестная частота - спутанность сознания, галлюцинации.

Со стороны нервной системы: неизвестная частота - нарушения вкусового восприятия.

Со стороны сосудов: неизвестная частота - васкулит, снижение АД .

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: неизвестная частота - бронхоспазм, интерстициальная пневмония, эозинофильная пневмония.

Со стороны ЖКТ : неизвестная частота - колит (в т.ч. язвенный или лимфоцитарный), панкреатит, стоматит.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: неизвестная частота - гепатит (неинфекционный), острая печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожных тканей: неизвестная частота - макулезно-папулезная эритематозная или эксфолиативная сыпь, крапивница, зуд, ангионевротический отек, буллезный дерматит (многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз), острый генерализированный экзантематозный пустулез, синдром лекарственной гиперчувствительности, лекарственная сыпь с эозинофилией и системными проявлениями (DRESS -синдром), экзема, плоский лишай.

Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: неизвестная частота - артралгия (боль в суставах), артрит, миалгия.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: неизвестная частота - гломерулопатия (в т.ч. гломерулонефрит).

Общие расстройства и нарушения в месте введения: неизвестная частота - лихорадка.

Со стороны половых органов и молочной железы: частота неизвестна - гинекомастия.

Лабораторные и инструментальные данные: неизвестная частота - отклонение от нормы лабораторных показателей функционального состояния печени, повышение концентрации креатинина в крови.

Симптомы: передозировка клопидогрела может привести к увеличению времени кровотечения с последующими осложнениями в виде развития кровотечений.

Лечение: при появлении кровотечения требуется проведение соответствующих лечебных мероприятий. Если необходима быстрая коррекция удлинившегося времени кровотечения, рекомендуется переливание тромбоцитарной массы. Антидот клопидогрела не установлен.

При лечении клопидогрелом, особенно в течение первых недель лечения и/или после инвазивных кардиологических процедур/хирургического вмешательства, необходимо вести тщательное наблюдение за пациентами на предмет исключения признаков кровотечения, в т.ч. скрытого.

В связи с риском развития кровотечения и гематологических нежелательных эффектов (см. «Побочные действия») в случае появления в ходе лечения клинических симптомов, подозрительных на возникновение кровотечения, следует срочно сделать клинический анализ крови, определить АЧТВ , количество тромбоцитов, показатели функциональной активности тромбоцитов и провести другие необходимые исследования.

Клопидогрел так же, как и другие антитромбоцитарные препараты, следует применять с осторожностью у больных, имеющих повышенный риск развития кровотечения, связанный с травмами, хирургическими вмешательствами или другими патологическими состояниями, а также у больных, получающих АСК, другие НПВС , в т.ч. ингибиторы ЦОГ -2, гепарин или ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa.

Совместное применение клопидогрела с варфарином может усилить риск кровотечений (см. «Взаимодействие»), поэтому следует соблюдать осторожность при совместном применении клопидогрела и варфарина.

Если больному предстоит плановая хирургическая операция, и при этом нет необходимости в антитромбоцитарном эффекте, то за 5–7 дней до операции прием клопидогрела следует прекратить.

Клопидогрел удлиняет время кровотечения и должен применяться с осторожностью у больных с заболеваниями, предрасполагающими к развитию кровотечений (особенно желудочно-кишечных и внутриглазных). Препараты, которые могут вызывать повреждения слизистой оболочки ЖКТ (НПВС , в т.ч. АСК) у пациентов, принимающих клопидогрел, следует применять с осторожностью.

Больные должны быть предупреждены о том, что при приеме клопидогрела (одного или в комбинации с АСК) для остановки кровотечения может потребоваться больше времени, а также о том, что в случае возникновения у них необычного (по локализации или продолжительности) кровотечения им следует сообщить об этом своему лечащему врачу. Перед любой предстоящей операцией и перед началом приема любого нового лекарственного препарата больные должны сообщать врачу (включая стоматолога) о приеме клопидогрела.

Очень редко после применения клопидогрела (иногда даже непродолжительного) отмечались случаи развития ТТП, которая характеризуется тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией, сопровождающейся неврологическими расстройствами, нарушением функции почек и лихорадкой. ТТП является потенциально угрожающим жизни состоянием, требующим немедленного лечения, включая плазмаферез.

Было показано, что у пациентов с недавно перенесенным преходящим нарушением мозгового кровообращения или инсультом, имеющих высокий риск развития повторных ишемических осложнений, комбинация АСК и клопидогрела повышает риск развития больших кровотечений. Поэтому такая комбинированная терапия должна проводиться с осторожностью и только в случае клинической доказанности преимущества от ее применения.

Сообщалось о случаях развития приобретенной гемофилии при приеме клопидогрела. При подтвержденном изолированном увеличении АЧТВ , сопровождающемся или не сопровождающемся развитием кровотечения, следует рассмотреть вопрос о возможности развития приобретенной гемофилии. Пациенты с подтвержденным диагнозом приобретенной гемофилии должны наблюдаться и лечиться специалистами по этому заболеванию и прекратить прием клопидогрела.

У пациентов с низкой активностью изофермента CYP2C19 при применении клопидогрела в рекомендуемых дозах образуется меньше активного метаболита клопидогрела и слабее выражено его антиагрегантное действие, в связи с чем при приеме обычно рекомендуемых доз клопидогрела при остром коронарным синдроме или чрескожном коронарном вмешательстве возможна более высокая частота развития сердечно-сосудистых осложнений, чем у пациентов с нормальной активностью изофермента CYP2C19 .

Имеются тесты для определения генотипа CYP2C19 , они могут быть использованы для помощи в выборе терапевтической стратегии. Рассматривается вопрос о применении более высоких доз клопидогрела у пациентов с низкой активностью CYP2C19 (см. «Фармакокинетика» подраздел Фармакогенетика , «С осторожностью», «Способ применения и дозы»). У пациентов следует собирать анамнез на предмет имевшихся ранее аллергических и/или гематологических реакций на другие тиенопиридины (такие как тиклопидин, прасугрел), т.к. сообщалось о наличии перекрестных аллергических и/или гематологических реакций между тиенопиридинами (см. «Побочные действия»). Тиенопиридины могут вызывать умеренные и тяжелые аллергические реакции (такие как сыпь, ангионевротический отек) или гематологические реакции (такие как тромбоцитопения и нейтропения). Пациенты, у которых ранее наблюдались аллергические и/или гематологические реакции на один из препаратов группы тиенопиридинов могут иметь повышенный риск развития подобных реакций на другой препарат группы тиенопиридинов. Рекомендуется мониторинг перекрестных аллергических и/или гематологических реакций.

В период лечения необходимо контролировать функциональное состояние печени. При тяжелых поражениях печени следует помнить о риске развития геморрагического диатеза.

Пациентов следует опрашивать на предмет аллергии к тиенопиридинам (такие как тиклопидин, прасугрел) в анамнезе, т.к. сообщалось о наличии перекрестной аллергии между тиенопиридинами и клопидогрелом.

В период лечения необходимо контролировать функциональное состояние печени. При тяжелых поражениях печени следует помнить о риске развития геморрагического диатеза. Прием клопидогрела не рекомендуется при остром инсульте с давностью менее 7 дней (т.к. отсутствуют данные по его применению при этом состоянии).

Влияние на способность управлять автомобилем и работать с механизмами. Плавикс ® не оказывает существенное влияние на способности, необходимые для управления автомобилем или занятия другими потенциально опасными видами деятельности.

При температуре не выше 30 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Состав и форма выпуска

Таблетки, покрытые оболочкой — 1 табл. клопидогрела гидросульфат в форме II — 97,875 мг (в пересчете на клопидогрел 75 мг) вспомогательные вещества: маннитол; макрогол 6000; МКЦ (с низким содержанием воды — 90 мкм); гипролоза низкозамещенная; касторовое масло гидрогенизированное; Opadry розовый*; воск карнаубский *Opadry розовый содержит — лактозы моногидрат; гипромелоза; титана диоксид (E171); триацетин; краситель железа оксид красный (E172) в блистере 10 или 14 шт.; в пачке картонной 1, 2 или 3 блистера.

Показания к применению

Плавикс применяется для профилактики ишемических нарушений у больных с выраженным атеросклерозом

Противопоказания к применению

• гиперчувствительность;
• тяжелая печеночная недостаточность;
• острое кровотечение;
• беременность и период лактации;
• детский возраст до 18 лет;

Применение при беременности и детям

Лекарственное взаимодействие

Варфарин: одновременный прием с клопидогрелом может увеличить интенсивность кровотечений, поэтому применение этой комбинации не рекомендуется. Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa: назначение совместно с клопидогрелом требует осторожности у пациентов, имеющих повышенный риск развития кровотечения (при травмах и хирургических вмешательствах или других патологических состояниях — см. раздел«Особые указания). Ацетилсалициловая кислота: ацетилсалициловая кислота не изменяет эффекта клопидогрела, ингибирующего АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, но клопидогрел потенцирует влияние ацетилсалициловой кислоты на коллагениндуцируемую агрегацию тромбоцитов. Тем не менее, одновременный с клопидогрелом прием ацетилсалициловой кислоты по 500 мг 2 раза в сутки в течение 1 дня не вызывал существенного увеличения времени кровотечения, вызываемого приемом клопидогрела. Между клопидогрелом и ацетилсалициловой кислотой возможно фармакодинамическое взаимодействие, которое приводит к повышению риска кровотечения. Поэтому при их одновременном применении следует соблюдать осторожность, хотя в клинических исследованиях пациенты получали комбинированную терапию клопидогрелом и ацетилсалициловой кислотой до 1 года. Гепарин: по данным клинического испытания, проведенного с участием здоровых лиц, при приеме клопидогрела не требовалось изменения дозы гепарина и не изменялось его антикоагулянтное действие. Одновременное применение гепарина не изменяло ингибирующего действия клопидогрела на агрегацию тромбоцитов. Между Плавиксом и гепарином возможно фармакодинамическое взаимодействие, которое может увеличивать риск развития кровотечений, потому одновременное применение этих препаратов требует осторожности. Тромболитики: безопасность совместного применения клопидогрела, фибрин-специфических или не фибрин-специфических тромболитических препаратов и гепарина была исследована у больных с острым инфарктом миокарда. Частота клинически значимых кровотечений была аналогична той, что наблюдалась в случае совместного применения тромболитических средств и гепарина с ацетилсалициловой кислотой. НПВС: в клиническом исследовании, проведенном с участием здоровых добровольцев, совместное применение клопидогрела и напроксена увеличивало скрытые потери крови через ЖКТ. Однако в связи с отсутствием исследований по взаимодействию клопидогрела с другими НПВС, в настоящее время не известно, имеется ли повышенный риск желудочно-кишечных кровотечений. Поэтому назначение НПВС, в т.ч. ингибиторов ЦОГ-2, в сочетании с клопидогрелом следует проводить с осторожностью (см. раздел «Особые указания»). Другая комбинированная терапия: был проведен ряд клинических исследований с клопидогрелом и другими одновременно назначаемыми препаратами с целью изучения возможных фармакодинамических и фармакокинетических взаимодействий, которые показали что: - при применении клопидогрела совместно с атенололом, нифедипином или с обоими препаратами одновременно клинически значимого фармакодинамического взаимодействия не наблюдалось; - одновременное применение фенобарбитала, циметидина и эстрогенов не оказало существенного влиянии на фармакодинамику клопидогрела; - фармакокинетические показатели дигоксина и теофиллина не изменялись при их совместном применении с клопидогрелом; - антацидные средства не уменьшали абсорбции клопидогрела; - фенитоин и толбутамид можно с безопасностью применять одновременно с клопидогрелом (исследование CAPRIE), несмотря на то что данные, полученные в ходе исследований с микросомами печени человека, свидетельствуют о том, что карбоксильный метаболит клопидогрела может ингибировать активность изофермента 2С9 семейства цитохрома Р450, что может приводить к повышению плазменных концентраций некоторых ЛС (фенитоина, толбутамида и некоторых НПВС), которые метаболизируются с помощью изофермента 2С9 семейства цитохрома Р450; - ингибиторы АПФ, мочегонные, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, холестерин-снижающие средства, коронарные вазодилататоры, противодиабетические средства (в т.ч. инсулин), противоэпилептические средства, гормонозаместительная терапия и антагонисты GPIIb/IIIa — в клинических исследованиях не было выявлено клинически значимых нежелательных взаимодействий.

Дозировка

Плавикс назначают 75 мг 1 раз/сут независимо от приема пищи.
У больных с ОКС без подъема сегмента ST лечение Плавиксом должно быть начато однократной дозой 300 мг, а затем продолжено дозой 75 мг/сут в сочетании с ацетилсалициловой кислотой в дозе 75-325 мг/сут.
Коррекции дозы Плавикс у пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью не требуется

Оценка статьи

Плавикс - антиагрегантный препарат французского производства, действующее вещество которого – клопидогрель. Он препятствует слиянию тромбоцитов, используется для борьбы с тромбообразованием и сопутствующими осложнениями. Препарат патентированный, содержит в составе оригинальное действующее вещество. Плавикс, цена на который по этим причинам высока, характеризуется хорошей результативностью.

Сегодня в аптеках отпускается большое количество аналогов Плавикса. Они имеют такой же механизм действия и показания. Но его аналоги обойдутся пациентам дешевле, что является для них преимуществом. Специалист должен проконсультировать больного по этому вопросу. Что лучше покупать, дешевый аналог или Плавикс, решает пациент, основываясь на информации, предоставленной лечащим врачом.

Клопидогрел

Препарат Клопидогрель (торговое название соответствует названию главного компонента) относится к группе синтетических антиагрегантов (как и Плавикс). Назначается с целью профилактики тромбообразования пациентам, имеющим в анамнезе инфаркты и инсульты. Также Клопидогрель используется при остром коронарном синдроме. Обязателен прием препарата в случае фибрилляции предсердий.

Использование Клопидогреля показано пациентам, имеющим факторы для развития сосудистых нарушений. Возможен прием больными, которым нельзя прописывать употребление антикоагулянтов непрямого действия. Но только при низком риске возникновения кровотечений.

Аналог, как и Плавикс, препятствует агрегации тромбоцитов, способствуя снижению вязкости крови. Также он удлиняет время свертываемости. В 1 таблетке содержится 75 мг активного вещества и вспомогательные компоненты (имеет такой же состав, как и Плавикс).

Как у любого лекарственного средства, у Клопидогреля есть противопоказания и побочные реакции. Нельзя назначать при аллергических реакциях на компоненты препарата. Запрещено применять средство при острых кровотечениях, могут возникнуть осложнения, грозящие летальным исходом.

Из побочных реакций отмечаются следующие:

1. Снижение уровня тромбоцитов и нейтрофилов в анализе крови.
2. Реакции гиперчувствительности, проявляющиеся появлением высыпаний.
3. Диспептические явления – запор, диарея, тошнота. В редких случаях прием Клопидогреля заканчивается появлением язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
4. Серьезные осложнения – кровотечения пищеварительного тракта, кровоизлияния в мозг. Такое происходит при несоблюдении правил приема лекарства.

Клопидогрель - более дешевый аналог лекарства Плавикс, выпускается российскими фармакологическими компаниями. Несмотря на это, характеризуется хорошими показателями качества и эффективности.

Зилт

Зилт – импортный аналог Плавикса, выпускается хорватской фирмой. Препарат более дешевый, но обойдется при этом дороже российских или индийских дженериков.

Аналог назначается во время острого и подострого периодов инфаркта миокарда, при инсульте ишемического генеза (до полугода) и остром коронарном синдроме. Подходит для пациентов, перенесших ранее операции стентирования или шунтирования.

С целью профилактики тромбообразования данный дешевый аналог назначают при мерцательной аритмии, в случае невозможности применения непрямых антиагрегантов.

Этот заменитель Плавикса противопоказан при: острых кровотечениях, непереносимости лактозы, нарушениях работы печени. Нельзя пить данный аналог во время беременности и лактации, пациентам моложе 18 лет, при реакциях гиперчувствительности на компоненты.

При замене Плавикса на Зилт, врачу нужно быть осторожным, если пациенту предстоит оперативное вмешательство, также при высокой предрасположенности к возникновению кровотечений (препарат усиливает действие других антиагрегантов). Совместное использование с нестероидными противовоспалительными средствами повышает риск развития кровотечений пищеварительного тракта.

В основе действия Зилта лежит препятствие агрегации тромбоцитов, препарат начинает проявлять активность спустя 60 минут от начала приема. В 1 таблетке 75 мг лекарственного компонента – клопидогреля (как у средства Плавикс). Кратность приема зависит от патологии, иногда назначается 4 таблетки в сутки.

Брилинта

Препарат Брилинта – аналог Плавикса. Цены этих двух лекарств почти равны, но Брилинта обойдется дешевле. Сам препарат импортный, по этой причине его цена выше российских аналогов, отзывы на средство положительные.

Активное вещество лекарства – тикагрелор, 1 таблетка содержит 90 мг данного компонента. Препарат оказывает антиагрегантное действие, но обязательно назначение совместно с ацетилсалициловой кислотой.

Показания к применению:

1. Профилактика внезапной смерти, ишемического инсульта, инфаркта.
2. Нестабильная стенокардия.
3. Острый или подострый период инфаркта.

Препарат противопоказан в следующих случаях:

1. Геморрагические инсульты в анамнезе.
2. Беременность и лактация.
3. Острые кровотечения.
4. Возраст младше 18 лет.
5. Аллергия на лекарство.
6. Во время гемодиализа.
7. Запрещено в сочетании с некоторыми препаратами (например, кларитромицином, кетоконазолом).
8. При печеночной недостаточности тяжелой степени.

Врачу важно быть осторожным при назначении Брилинты, если у пациента имеется высокая предрасположенность к возникновению кровотечений, при брадикардии или атриовентрикулярной блокаде, бронхообструкции. Относительными противопоказаниями служит подагра, почечная недостаточность, пожилой возраст, также прием нестероидных противовоспалительных препаратов, других антиагрегантов, дигоксина.

Кратность использования зависит от патологии, обычно она составляет 1-2 таблетки ежедневно. Не рекомендуется применять дольше 2 лет.

Листаб

Данный аналог лекарства Плавикс выпускается российским производителем. Содержит в своем составе в качестве действующего вещества клопидогрель. Препарат более дешевый, чем Зилт и Брилинта, но дороже Клопидогреля. В 1 таблетке содержится 75 мг лечебного компонента.

Таблетки Листаб назначаются при остром коронарном синдроме, при операциях стентирования, для предупреждения осложнений у пациентов, перенесших инфаркт, инсульт или окклюзию просвета артерий (как Плавикс).

Противопоказания включают в себя острые кровотечения, периоды беременности и грудного вскармливания, возраст до 18 лет, аллергию на препарат, печеночную недостаточность. Нельзя назначать данный дешевый аналог при непереносимости лактозы, так как она - вспомогательное вещество лекарственного средства.

Листаб тормозит слияние тромбоцитов, сохраняет лечебный эффект весь период жизни клеток. Назначается 1 таблетка 1 раз в сутки совместно с ацетилсалициловой кислотой. Время приема зависит от вида патологии (не дольше полугода).

Коплавикс

Та же фирма, выпускающая Плавикс, производит препарат Коплавикс, который состоит из 75 мг клопидогреля и 100 мг ацетилсалициловой кислоты. Такое сочетание обеспечивает более высокие показатели подавления агрегации тромбоцитов. Прием препарата удобен пациентам, которым необходимо сочетание обоих лекарственных средств (обычно после операций стентирования или шунтирования). Лекарственное средство характеризуется высокой стоимостью. Аналоги Коплавикс есть на фармакологическом рынке, но врачи чаще назначают препараты с содержанием клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты отдельно.

Заключение

Как видно, дешевые аналоги Плавикса характеризуются высокой результативностью. Разница заключается в цене лекарственных средств. Выбор остается за больными. Пациентам важно помнить, на сегодня аналоги препарата Плавикс не уступают по эффективности оригиналу, поэтому не стоит бояться их использования.

Плавикс является ингибитором агрегации тромбоцитов и препарат назначают пациентам для предупреждения развития серьезных осложнений атеротромботического характера.

Механизм воздействия препарата на организм связан с:

• выборочным ингибированием связывания аденозиндифосфата (АДФ) с рецепторами на тромбоците;
• ингибированием агрегации тромбоцитов;
• блокадой повышения активности тромбоцитов освобожденным АДФ;
• оказанием коронарорасширяющего влияния;
• предупреждением развития атеротромбоза, независимо от того, где локализируется сосудистый процесс.

Уже в первые дни применения лекарственного состава организм сталкивается со значительным торможением агрегации тромбоцитов. Усиление терапевтического эффекта и стабилизация состояния достигается уже к концу первой недели лечебного курса. После прекращения приемов Плавикса возвращение к исходному состоянию наблюдается уже через 4-5 суток.

Форма выпуска

Плавикс выпускается в форме округлых таблеток с розововатой оболочкой.

Основной действующий компонент препарата представлен клопидогрела гидросульфатом.

В качестве вспомогательных веществ производители препарата пользуются касторовым маслом гидрогенезированным, макроголом 6000, диоксидом титана, красителем железа оксида красным, маннитолом, микрокристаллической целлюлозой, гипролозой низкозамещенной.

Инструкция по применению

Как уже было отмечено, препарат разработан с целью предупреждения атеротромботических осложнений. Назначают его пациентам, которые перенесли опасные сердечно-сосудистые патологии, представленные:

• ишемическим инсультом;
• окклюзионной болезнью, поражающей периферические артерии;
• инфарктом миокарда, давность которого не превышает 35 дней;
• острым коронарным синдромом;
• нестабильной стенокардией;
• острым инфарктом миокарда;
• инсультом мерцательной аритмии, при котором могут развиться осложнения атеротромботического и тромбоэмболического характера.

В профилактических целях средство может быть назначен и тем пациентам, которые входят в категорию повышенного риска развития сосудистых осложнений или не могут проходить терапию, основанную на применении антикоагулянтов.

В таком случае Плавикс должен использоваться в качестве дополнения к лечению ацетилсалициловой кислотой.

Цена

Производством препарата занимается французская фармацевтическая копания Санофи-Авентис. Лекарственное средство можно приобрести как в городских аптеках, так и на сайтах фармацевтических компаний.

Аналоги

Ввиду высокой стоимости далеко не все пациенты могут позволить себе лечение с применением Плавикса. В таком случае можно воспользоваться его следующими структурными аналогами:

• Лопирел – антиагрегантное средство, назначаемое для профилактики тромбозов, вызванных ишемической болезнью и атеросклерозом. Основной действующий компонент препарата представлен клопидогрела гидросульфатом, концентрация которого в одной таблетке составляет 75 мг. Производством аналога занимается Актавис ЛТД – фармацевтическая компания из Исландии, а стоимость лекарства колеблется в диапазоне от 300 до 1 100 рублей в зависимости от количества средств в упаковке.
• Клопидогрел – препарат, который схож с Плавиксом по действующему веществу и характеру воздействия на организм. Также выпускается в форме таблеток с концентрацией основного элемента в 75 мг. Производством препарата занимаются как отечественные, так и иностранные компании, а цены стартуют от 170 рублей (упаковка с 14 таблетками, Северная Звезда, Россия).
• Плогрель – антиагрегантный состав на основе клопидогрела. Продается упаковками по 28 таблеток с концентрацией основного вещества в 75 мг. Средняя стоимость лекарства составляет 318 рублей.
• Тромборель – еще один не менее эффективный антиагрегантный препарат на основе клопидогрела. Выпускается упаковками по 14 и 28 таблеток с концентрацией основного действующего вещества в 75 мг. В зависимости от количества таблеток цены на препарат находятся в диапазоне от 230 до 350 рублей.
• Листаб – лекарственное средство на основе клопидогрела, оказывающее антиагрегационное воздействие на организм. Концентрация основного элемента в одной таблетке составляет 75 мг. Производством препарата занимается Сортекс – фармацевтическая компания из Македонии. Минимальная стоимость упаковки с 28 таблетками – 880 рублей.
• Зилт – антиагрегант, который схож с Плавиксом по характеру воздействия и составу. Выпускается в форме таблеток, цены на которые находятся в диапазоне от 550 до 2 030 рублей в зависимости от количества в одной упаковке.
• Эгитромб – препарат с клопидогрелом в основе. Продается упаковками по 14 и 28 таблеток, в каждой из которых содержание основного действующего вещества составляет 75 мг. Средняя стоимость препарата составляет 620 рублей (14 таблеток) и 880 рублей (28 таблеток).

Противопоказания

Применение Плавикса в лечебных целях противопоказано, если речь идет о пациентах с:

• повышенной чувствительностью к основному действующему веществу или вспомогательным компонентам в составе;
• тяжелой формой почечной недостаточности;
• острыми кровотечениями, к примеру, из пептических язв или при внутричерепном кровоизлиянии;
• редкой наследственной непереносимостью лактозы;
• недостатком лактозы и глюкозо-галактозной мальабсорбцией.

Запрещено назначение состава беременным женщинам в период кормления грудью, а также пациентам младше 18-летнего возраста.

Патологии и нарушения функционирования жизненно важных органов и систем, при которых допускается назначение лекарственного состава с осторожностью, представлены:

• почечной недостаточностью с умеренной формой;
• печеночной недостаточностью;
• предрасположенностью к развитию кровотечений, что связано с имеющимися заболеваниями;
• низкой активностью изофермента CYP2C19;
• недавно перенесенными преходящими нарушениями мозгового кровообращения или ишемическим инсультом.

Производители Плавикса рекомендуют с аккуратностью подходить к назначению препарата тем людям, у которых наблюдаются высокие риски развития кровотечений. Речь идет об одновременных приемах препарата на фоне лечения ацетилсалициловой кислотой, нестероидными противовоспалительными препаратами, а также о перенесенных или предстоящих хирургических вмешательствах.

Дозировка

Принимать Плавикс можно независимо от приемов пищи. Взрослым рекомендована суточная дозировка в 75 мг. При этом терапию следует начинать не позже 35 дней с момента инфаркта миокарда и в период от 1 недели до полугода пациентам, перенесшим ишемический инсульт.

Лекарство следует принимать в одно и то же время. В случае пропуска, с момента которого прошло не более 12 часов, необходимо незамедлительно принять таблетку, а последующие приемы продолжить согласно стандартной схеме.

Если же с момента пропуска прошло больше 12 часов, лучше подождать времени приема и принять следующую таблетку. Необоснованное увеличение дозировки должно быть исключено.

Пациентам, у которых диагностирована острая форма коронарного синдрома без подъема сегмента ST, рекомендуется на первом этапе принять около 300 мг препарата. После первого приема следует придерживаться стандартной поддерживающей схемы: по 75 мг один раз в сутки.

Побочные эффекты

На фоне лечения Плавиксом нередко развивается малоприятная побочная симптоматика. Пациенты могут столкнуться с:

• кровотечениями и кровоизлияниями, возникающими в органах ЖКТ, сердечно-сосудистой системы;
• тяжелой формой нейтропении и тромбоцитопении, апластической анемией;
• внутричерепным кровоизлиянием, что встречается достаточно редко;
• головными болями, головокружением, парестезией, вертиго;
• диспепсией, болезненностью в области живота, диареей, тошнотой, обострением гастрита, повышенным метеоризмом, запорами, приступами рвоты, развитием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
• кожными высыпаниями и зудом;
• лейкопенией и эозинофилией;
• увеличением продолжительности кровотечения;
• гломерулонефритом;
• спутанностью сознания, галлюцинациями;
• острой печеночной недостаточностью, панкреатитом, гепатитом;
• артралгией, артритом, миалгией;
• лихорадкой.

Совместимость

Совместные приемы препарата с аспирином, гепарином, непрямыми антикоагулянтами, НПВП способствуют усилению антиагрегантного эффекта. При этом в разы повышается риск развития кровотечений органов желудочно-кишечного тракта. Не рекомендуется дополнять клопидогрил варфарином, ведь такой тандем также чреват серьезными кровотечениями.

Передозировка

При превышении рекомендуемых суточных дозировок есть риск столкнуться с серьезными побочными проявлениями, которые представлены увеличением продолжительности кровотечения и развитием осложнений в виде распространения воспалительных процессов.

В таком случае для стабилизации состояния должны быть своевременно проведены соответствующие лечебные мероприятия. На сегодняшний день не существует антидота клопидогрела. Для быстрого восстановления затянувшегося времени кровотечения специалисты отдают предпочтение переливаниям тромбоцитарной массы.

Инструкция по применению

Действующие вещества

Форма выпуска

Таблетки

Состав

Клопидогрела гидросульфат (форма II) 97.875 мг, что соответствует содержанию клопидогрела 75 мг.Вспомогательные вещества: маннитол - 68.925 мг, макрогол 6000 - 34 мг, целлюлоза микрокристаллическая (с низким содержанием воды, 90 мкм) - 31 мг, гипролоза низкозамещенная - 12.9 мг, масло касторовое гидрогенизированное - 3.3 мг. Состав пленочной оболочки: опадрай розовый (лактозы моногидрат, гипромеллоза, титана диоксид (Е171), триацетин, краситель железа оксид красный (Е172)) - 7.5 мг, воск карнаубский - следы.

Фармакологический эффект

Антиагрегант. Представляет собой пролекарство, один из активных метаболитов которого является ингибитором агрегации тромбоцитов. Активный метаболит клопидогрела селективно ингибирует связывание АДФ с P2Y12-рецептором тромбоцитов и последующую АДФ-опосредованную активацию комплекса гликопротеина IIb/IIIа, приводя к подавлению агрегации тромбоцитов. Благодаря необратимому связыванию тромбоциты остаются невосприимчивыми к стимуляции АДФ в течение всего оставшегося срока своей жизни (примерно 7-10 дней), а восстановление нормальной функции тромбоцитов происходит со скоростью, соответствующей скорости обновления тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов, вызванная агонистами, отличными от АДФ, также ингибируется за счет блокады усиленной активации тромбоцитов высвобождаемым АДФ. Т.к. образование активного метаболита происходит при участии изоферментов системы Р450, некоторые из которых отличаются полиморфизмом или ингибируются другими препаратами, не у всех пациентов возможно адекватное подавление тромбоцитов. При ежедневном приеме клопидогрела в дозе 75 мг с первого же дня приема отмечается значительное подавление АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, которое постепенно увеличивается в течение 3-7 дней и затем выходит на постоянный уровень (при достижении равновесного состояния). В равновесном состоянии агрегация тромбоцитов подавляется в среднем на 40-60%. После прекращения приема клопидогрела агрегация тромбоцитов и время кровотечения постепенно возвращаются к исходному уровню в среднем в течение 5 дней. Клопидогрел способен предотвращать развитие атеротромбоза при любых локализациях атеросклеротического поражения сосудов, в частности, при поражениях церебральных, коронарных или периферических артерий. Клиническое исследование ACTIVE-A, показало, что у пациентов с фибрилляцией предсердий, которые имели, как минимум, один фактор риска развития сосудистых осложнений, но были неспособны принимать непрямые антикоагулянты, клопидогрел в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (по сравнению с приемом только одной ацетилсалициловой кислоты) уменьшал частоту вместе взятых инсульта, инфаркта миокарда, системной тромбоэмболии вне ЦНС или сосудистой смерти, в большей степени за счет уменьшения риска развития инсульта. Эффективность приема клопидогрела в сочетании с ацетилсалициловой кислотой выявлялась рано и сохранялась до 5 лет. Уменьшение риска крупных сосудистых осложнений в группе пациентов, принимавших клопидогрел в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, было в основном за счет большего уменьшения частоты инсультов. Риск развития инсульта любой тяжести при приеме клопидогрела в сочетании с ацетилсалициловой кислотой снижался, а также имелась тенденция к снижению частоты развития инфаркта миокарда в группе, получавшей лечение клопидогрелом в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, но не наблюдалось различий в частоте тромбоэмболии вне ЦНС или сосудистой смерти. Кроме того, прием клопидогрела в сочетании с ацетилсалициловой кислотой уменьшал общее количество дней госпитализации по сердечно-сосудистым причинам.

Фармакокинетика

Всасывание: При однократном и повторном приеме внутрь в дозе 75 мг/сут клопидогрел быстро всасывается. После приема внутрь в разовой дозе 75 мг средние значения Cmax неизмененного клопидогрела в плазме крови достигаются примерно через 45 мин и составляет примерно 2.2-2.5 нг/мл. По данным экскреции метаболитов клопидогрела с мочой его абсорбция составляет примерно 50%. Распределение: In vitro клопидогрел и его основной циркулирующий в крови неактивный метаболит обратимо связываются с белками плазмы крови (98% и 94% соответственно). Данная связь является ненасыщаемой до концентрации 100 мг/мл. Метаболизм: Клопидогрел интенсивно метаболизируется в печени. In vitro и in vivo клопидогрел метаболизируется двумя путями: первый - через гидролиз с помощью эстераз с образованием неактивного производного карбоксильной кислоты (85% от циркулирующих метаболитов), второй - через изоферменты системы цитохрома Р450. Первоначально клопидогрел метаболизируется до 2-оксо-клопидогрела, являющегося промежуточным метаболитом. Последующий метаболизм 2-оксо-клопидогрела приводит к образованию активного метаболита клопидогрела - тиольного производного клопидогрела. In vitro этот активный метаболит образуется, главным образом, с помощью изофермента CYP2C19, в также некоторых других изоферментов, включая CYP1A2, CYP2B6 и CYP3A4. Активный тиольный метаболит клопидогрела, который был выделен в исследованиях in vitro, быстро и необратимо связывается с рецепторами тромбоцитов, блокируя, таким образом, агрегацию тромбоцитов. Cmax активного метаболита клопидогрела после однократного приема в нагрузочной дозе 300 мг в 2 раза превышает таковую после 4 дней приема поддерживающей дозы клопидогрела 75 мг. Cmax достигается в течение приблизительно 30-60 мин. Выведение: В течение 120 ч после приема внутрь человеком 14С-меченного клопидогрела около 50% радиоактивности выделяется почками с мочой и приблизительно 46% выводится через кишечник с калом. После однократного приема внутрь в дозе в 75 мг T1/2 клопидогрела составляет примерно 6 ч. После в однократного приема и приема повторных доз клопидогрела T1/2 его основного циркулирующего в крови неактивного метаболита составляет 8 ч. Фармакогенетика: С помощью изофермента CYP2C19 образуются как активный метаболит, так и промежуточный метаболит - 2-оксо-клопидогрел. Фармакокинетика и антиагрегантное действие активного метаболита клопидогрела, при исследовании агрегации тромбоцитов ex vivo, варьируют в зависимости от генотипа изофермента CYP2C19. Аллель гена CYP2C19*1 соответствует полностью функциональному метаболизму, тогда как аллели генов CYP2C19*2 и CYP2C19*3 являются нефункциональными. Аллели генов CYP2C19*2 и CYP2C19*3 являются причиной снижения метаболизма у большинства представителей европеоидной (85%) и монголоидной расы (99%). Другие аллели, с которыми связывается отсутствие или снижение метаболизма, встречаются реже и включают, но не ограничиваются аллелями генов CYP2C19*4, *5, *6, *7 и *8. Пациенты с низкой активностью изофермента CYP2C19 должны обладать двумя указанными выше аллелями гена с потерей функции. Опубликованная частота встречаемости фенотипов лиц с низкой активностью изофермента CYP2C19 составляют у лиц европеоидной расы 2%, у лиц негроидной расы 4% и у китайцев 14%. Существуют специальные тесты для определения имеющегося у пациента генотипа изофермента CYP2C19. По данным перекрестного исследования (40 добровольцев), в которые входили лица с очень высокой, высокой, промежуточной и низкой активностью изофермента CYP2C19, каких-либо существенных различий в экспозиции активного метаболита и в средних значениях ингибирования агрегации тромбоцитов (ИАТ), индуцированной АДФ, у добровольцев с очень высокой, высокой и промежуточной активностью изофермента CYP2C19 выявлено не было. У добровольцев с низкой активностью изофермента CYP2C19 экспозиция активного метаболита снижалась на 63-71% по сравнению с лицами с высокой активностью изофермента CYP2C19. При использовании схемы лечения 300 мг нагрузочная доза/75 мг поддерживающая доза (300 мг/75 мг) у добровольцев с низкой активностью изофермента CYP2C19 антитромбоцитарное действие снижалось со средними значениями ИАТ, составляющими 24% (через 24 ч) и 37% (на 5 день лечения) по сравнению с ИАТ, составляющими 39% (через 24 ч) и 58% (на 5 день лечения) у добровольцев с высокой активностью изофермента CYP2C19 и 37% (через 24 ч) и 60% (на 5 день лечения) у добровольцев промежуточной активностью изофермента CYP2C19. Когда добровольцы с низкой активностью изофермента CYP2C19 получали схему лечения 600 мг нагрузочная доза/150 мг поддерживающая доза (600 мг/150 мг), экспозиция активного метаболита была выше, чем при приеме схемы лечения 300 мг/75 мг. Кроме этого, ИАТ составляло 32% (через 24 ч) и 61% (на 5 день лечения), что было больше такового у лиц с низкой активностью изофермента CYP2C19, получавших схему лечения 300 мг/75 мг, и было подобно таковому в группах пациентов с более высокой интенсивностью CYP2C19-метаболизма, получавших схему лечения 300 мг/75 мг. Однако в исследованиях с учетом клинических исходов режим дозирования клопидогрела для пациентов этой группы (пациентов с низкой активностью изофермента CYP2C19) пока не установлен. Аналогично результатам данного исследования мета-анализ 6 исследований, в который вошли данные 335 добровольцев, получавших клопидогрел и находившихся в состоянии достижения равновесной концентрации, показал, что по сравнению с добровольцами с высокой активностью изофермента CYP2C19, у добровольцев с промежуточной активностью изофермента CYP2C19 экспозиция активного метаболита снижалась на 28%, а у добровольцев с низкой активностью изофермента CYP2C19 - на 72%, в то время как ИАТ было снижено с различиями в ИАТ, составляющими 5.9% и 21.4% соответственно. Не проводилось оценки влияния генотипа CYP2C19 на клинические исходы у пациентов, получавших клопидогрел, в проспективных, рандомизированных, контролируемых исследованиях. Однако на настоящий момент имеется несколько ретроспективных анализов. Результаты генотипирования имеются в следующих клинических исследованиях: CURE, CHARISMA, CLARITY-TIMI 28, TRITON-TIMI 38 и ACTIVE-A, а также в нескольких опубликованных когортных исследованиях. В исследовании TRITON-TIMI 38 и 3-х когортных исследованиях (Collet, Sibbing, Giusti) пациенты комбинированной группы с промежуточной или низкой активностью изофермента CYP2C19 имели более высокую частоту сердечно-сосудистых осложнений (смерть, инфаркт миокарда и инсульт) или тромбоза стента по сравнению с таковыми у пациентов с высокой активностью изофермента CYP2C19. В исследовании CHARISMA и одном когортном исследовании (Simon), увеличение частоты сердечно-сосудистых осложнений наблюдалось только у пациентов с низкой активностью изофермента CYP2C19 (при их сравнении с пациентами с высокой активностью изофермента CYP2C19). В исследовании CURE, CLARITY, ACTIVE-A и одном из когортных исследований (Trenk), не наблюдалось увеличения частоты сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от интенсивности CYP2C19-метаболизма. Фармакокинетика в особых клинических случаях: Фармакокинетика активного метаболита клопидогрела в этих группах пациентов не изучалась. Пациенты пожилого возраста. У добровольцев пожилого возраста (старше 75 лет) при сравнении с молодыми добровольцами не было получено различий по показателям агрегации тромбоцитов и времени кровотечения. Не требуется коррекции дозы у лиц пожилого возраста. Дети. Данные отсутствуют. Пациенты с нарушением функции почек. После повторных приемов клопидогрела в дозе 75 мг/сут у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (КК от 5 мл/мин до 15 мл/мин) ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов было ниже (на 25%) по сравнению с таковым у здоровых добровольцев, однако удлинение времени кровотечения было подобным таковому у здоровых добровольцев, получавших клопидогрел в дозе 75 мг/сут. Пациенты с нарушением функции печени. После ежедневного в течение 10 дней приема клопидогрела в суточной дозе 75 мг у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов было подобным таковому у здоровых добровольцев. Среднее время кровотечения было также сопоставимо в обеих группах. Расовая принадлежность. Распространенность аллелей генов изофермента CYP2C19, обуславливающих промежуточную и низкую активность этого изофермента, отличается у представителей различных расовых групп. Имеются ограниченные литературные данные об их распространенности у представителей монголоидной расы, что не позволяет оценить у них значения генотипирования изофермента СYP2C19 для развития ишемических осложнений.

Показания

Предотвращение атеротромботических осложнений:- у взрослых пациентов с инфарктом миокарда (с давностью от нескольких дней до 35 дней), с ишемическим инсультом (с давностью от 7 дней до 6 месяцев), с диагностированной окклюзионной болезнью периферических артерий- у взрослых пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q), включая пациентов, которым было проведено стентирование при чрескожном коронарном вмешательстве (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой)- у взрослых пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (острый инфаркт миокарда) при медикаментозном лечении и возможности проведения тромболизиса (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой).Предотвращение атеротромботических и тромбоэмболических осложнений, включая инсульт, при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии):- у пациентов с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией), которые имеют как минимум один фактор риска развития сосудистых осложнений, не могут принимать непрямые антикоагулянты и имеют низкий риск развития кровотечения (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой).

Противопоказания

Повышенная чувствительность к клопидогрелу или любому из вспомогательных компонентов препарата- тяжелая печеночная недостаточность- острое кровотечение, например, кровотечение из пептической язвы или внутричерепное кровоизлияние- редкая наследственная непереносимость галактозы, дефицит лактазы и синдром мальабсорбции глюкозы-галактозы- беременность- период лактации (грудного вскармливания)- детский и подростковый возраст до 18 лет (безопасность и эффективность применения не установлены).С осторожностью- При умеренной печеночной недостаточности, при которой возможна предрасположенность к кровотечению (ограниченный клинический опыт применения).- При почечной недостаточности (ограниченный клинический опыт применения).- При заболеваниях, при которых имеется предрасположенность к развитию кровотечений (в частности желудочно-кишечных или внутриглазных), и особенно при одновременном применении лекарственных препаратов, которые могут вызвать повреждения слизистой оболочки ЖКТ (таких как АСК и НПВП).- У пациентов, у которых имеется повышенный риск развития кровотечений (из-за травмы, хирургического вмешательства или других патологических состояний), а также у пациентов получающих лечение АСК, гепарином, варфарином, ингибиторами гликопротеина IIb/IIIа, НПВП, в т.ч. селективными ингибиторами ЦОГ-2, а также другими лекарственными препаратами, применение которых ассоциируется с риском кровотечений, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС).- При одновременном применении с лекарственными средствами, являющимися субстратами изофермента CYP2C8 (репаглинид, паклитаксел).- У пациентов с низкой активностью изофермента CYP2C19.- При указаниях в анамнезе на аллергические и гематологические реакции на другие тиенопиридины, такие как тиклопидин, празугрел (возможность перекрестных аллергических и гематологических реакций).- После недавно перенесенного преходящего нарушения мозгового кровообращения или ишемического инсульта (при сочетании с АСК).

Способ применения и дозы

Препарат принимают внутрь, независимо от приема пищи. Взрослые и пациенты пожилого возраста с нормальной активностью изофермента CYP2C19 Инфаркт миокарда, ишемический инсульт и диагностированная окклюзионная болезнь периферических артерий: Препарат назначают в дозе 75 мг 1 раз/сут. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без зубца Q): Лечение клопидогрелом следует начать с однократного приема нагрузочной дозы 300 мг, а затем продолжать в дозе 75 мг 1 раз/сут (в сочетании с ацетилсалициловой кислотой в дозах 75-325 мг/сут). Поскольку применение ацетилсалициловой кислоты в более высоких дозах связано с увеличением риска кровотечений, рекомендуемая при этом показании доза ацетилсалициловой кислоты, не превышает 100 мг. Оптимальная продолжительность лечения официально не определена. Данные клинических исследований поддерживают прием препарата до 12 месяцев, а максимальный благоприятный эффект наблюдался к 3 месяцу лечения. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST): Клопидогрел следует принимать однократно в дозе 75 мг 1 раз/сут с первоначальным однократным приемом нагрузочной дозы клопидогрела 300 мг в комбинации с ацетилсалициловой кислотой и тромболитиками или без сочетания с тромболитиками. У пациентов в возрасте старше 75 лет лечение клопидогрелом следует начинать без приема нагрузочной дозы. Комбинированную терапию начинают как можно раньше после появления симптомов и продолжают в течение, по крайней мере, 4 недель. Эффективность применения комбинации клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты при этом показании свыше 4-х недель не изучалась. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия): Клопидогрел­ следует ­принимать 1 раз/сут в дозе 75 мг. В комбинации с клопидогрелом следует начинать и затем продолжать прием ацетилсалициловой кислоты (75-100 мг/сут). Пропуск приема очередной дозы: Если прошло менее 12 ч после пропуска приема очередной дозы, то следует немедленно принять пропущенную дозу препарата, а затем в следующие дозы принимать в обычное время. Если прошло более 12 ч после пропуска приема очередной дозы, то пациент должен принять следующую дозу в обычное время (не следует принимать двойную дозу). Пациенты с генетически обусловленной сниженной активностью изофермента CYP2C19 Низкая активность изофермента CYP2C19 ассоциируется с уменьшением антиагрегантного действия клопидогрела. Режим применения препарата в более высоких дозах (600 мг - нагрузочная доза, затем 150 мг 1 раз/сут ежедневно) у пациентов с низкой активностью изофермента CYP2C19 увеличивает антиагрегантное действие клопидогрела. Однако в настоящий момент в клинических исследованиях, учитывающих клинические исходы, не установлен оптимальный режим дозирования клопидогрела для пациентов с его сниженным метаболизмом из-за генетически обусловленной низкой активности изофермента CYP2C19. Особые группы пациентов: У добровольцев пожилого возраста (старше 75 лет) при сравнении с молодыми добровольцами не было получено различий по показателям агрегации тромбоцитов и времени кровотечения. Пациентам пожилого возраста коррекция дозы не требуется. Отсутствует опыт применения препарата у детей. После повторных приемов клопидогрела в дозе 75 мг/сут у пациентов с тяжелым поражением почек (КК от 5 до 15 мл/мин) ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (25%) было ниже по сравнению с таковым у здоровых добровольцев, однако удлинение времени кровотечения было подобным таковому у здоровых добровольцев, получавших клопидогрел в дозе 75 мг/сут. Кроме этого, у всех пациентов была хорошая переносимость препарата. После приема клопидогрела в суточной дозе 75 мг ежедневно в течение 10 дней у пациентов с тяжелым поражением печени ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов было подобным таковому у здоровых добровольцев. Среднее время кровотечения было также сопоставимо в обеих группах. Пациенты различной этнической принадлежности. Распространенность аллелей генов изофермента CYP2C19, отвечающих за промежуточный и сниженный метаболизм клопидогрела до его активного метаболита различается у представителей различных этнических групп. Имеются лишь ограниченные данные для представителей монголоидной расы по оценке влияния генотипа изофермента CYP2C19 на клинические результирующие события. Пациенты женского и мужского пола. В небольшом сравнительном исследовании фармакодинамических свойств клопидогрела у мужчин и женщин, у женщин наблюдалось меньшее ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, но различий в удлинении времени кровотечения не было. В большом контролируемом исследовании CAPRIE (клопидогрел в сравнении с ацетилсалициловой кислотой у пациентов с риском развития ишемических осложнений), частота клинических исходов, других побочных действий и отклонений от нормы клинико-лабораторных показателей была одинаковой как у мужчин, так и у женщин.