Питание пациента. Искусственное питание пациента. Искусственное питание. Концепции и возможности Искусственное кормление пациента
В зависимости от способа приёма пищи различают следующие формы питания больных.
активное питание – больной принимает пищу самостоятельно.при активном питании пациент подсаживается к столу, если допускает его состояние.
пассивное питание – больной принимает пищу с помощью медицинской сестры. (тяжелобольных кормит медицинская сестра с помощью младшего медицинского персонала.)
искусственное питание – кормление больного специальными питательными смесями через рот или зонд (желудочный или кишечный) либо путём внутривенного капельного введения препаратов.
Пассивное питание
Когда больные не могут есть активно, им назначают пассивное питание. при строгом постельном режиме ослабленным и тяжелобольным, а в случае необходимости и пациентам в пожилом и старческом возрасте помощь в кормлении оказывает медицинская сестра. при пассивном кормлении следует одной рукой приподнять голову больного вместе с подушкой, другой – подносить к его рту поильник с жидкой пищей или ложку с едой. кормить больного нужно малыми порциями, обязательно оставляя пациенту время на пережёвывание и глотание; поить его следует с помощью поильника или из стакана с применением специальной трубочки. в зависимости от характера заболевания соотношение белков, жиров, углеводов может меняться. обязателен прием воды 1.5-2 литра в день. Важное значение имеет регулярность питания с зх часовым перерывом. организм больного нуждается в разнообразном и полноценном питании. все ограничения (диеты) должны быть разумными и обоснованными.
Искусственное питание
Под искусственным питанием понимают введение в организм больного пищи (питательных веществ) энтерально (греч. entera – кишки), т.е. через жкт, и парентерально (греч. para – рядом, entera – кишки) – минуя жкт. основные показания для искусственного питания.
Поражение языка, глотки, гортани, пищевода: отёк, травматическое повреждение, ранение, опухоль, ожоги, рубцовые изменения и пр.
Расстройство глотания: после соответствующей операции, при поражении мозга – нарушении мозгового кровообращения, ботулизме, при черепно-мозговой травме и пр.
Заболевания желудка с его непроходимостью.
Коматозное состояние. психическое заболевание (отказ от пищи).
Терминальная стадия кахексии.
Порядок выполнения процедуры:
1. Проверит помещение
2. Обработать больному руки (вымыть или протереть влажным тёплым полотенцем)
3. Положить на шею и грудь больного читсую салфетку
4. Установить на прикроватную тумбочку (столик) посуду с тёплой едой
5. Придать больному удобное положение (сидя или полусидя).
6. Выбрать такое положение, чтобы было удобно и пациенту, и медицинской сестре (например, при наличии у больного перелома или острого нарушения мозгового кровообращения).
7. Кормить малыми порциями пищи, обязательно оставляя пациенту время на пережёвывание и глотание.
8. Поить больного с помощью поильника или из стакана с использованием специальной трубочки.
9. Убрать посуду, салфетку (фартук), помочь больному прополоскать рот, вымыть (протереть) ему руки.
10. Уложить пациента в исходное положение. Зондовое питание больных
Энтеральное питание - вид нутритивной терапии, используемой при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путём. при этом питательные вещества вводят через рот либо посредством желудочного зонда, либо через внутрикишечный зонд.
Основные показания:
Новобразования, особенно в области головы, шеи и желудка;
Растройства цнс
Лучевая и химиотерапия;
Заболевания жкт;
Заболевания печени и желчевыводящих путей;
Питание в пред- и послеоперационные периоды
Травма, ожоги, острые отравления;
Инфекционные заболевания - ботулизм, столбняк и др.;
Психические расстройства - нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия
Раздача пищи и кормление.
Оптимальной является централизованная система приготовления пищи, когда в одном помещении больницы приготавливается пища для всех отделений, а затем доставляется в каждое отделение в маркированных теплоизолирующих закрытых емкостях. В буфетной каждого отделения больницы имеются специальные плиты (мармиты), обеспечивающие подогрев пищи паром в случае необходимости, так как Т горячих блюд должна быть 57-62 гр., а холодных - не ниже 15 гр.
Пациенты, которым разрешено ходить принимают пищу в столовой. Находящимся на постельном режиме пациентам буфетчица или палатная м\с доставляют пищу в палату. Перед раздачей пищи для профилактики ВБИ они должны вымыть руки и надеть халат, маркированный «Для раздачи пищи». Санитарки, занятые уборкой помещений, к раздаче пищи не допускаются.
До раздачи пищи следует закончить все лечебные процедуры и физиологические отправления больных. Палаты должны быть проветрены, руки у пациентов должны быть вымыты. Если нет противопоказаний, можно слегка приподнять изголовье кровати (среднее или высокое положение Фаулера). Раздавая горячие напитки, нужно убедиться, что они не чрезмерно горячие, капнув себе на запястье несколько капель.
Этовведение в организм человека питательных веществ при помощи зондов (тонкого желудочного, назогастрального), фистул или клизм (в настоящее время не применяется), а также парентерально (в\в). Искусственное питание должно проводиться в возможно короткий срок и иногда является дополнением к нормальному питанию.
Показания к применению искусственного питания : 1) затруднение глотания; 2) сужение или непроходимость пищевода; 3) стеноз (сужение) привратника; 4) послеоперационный период, после операции на пищеводе и ЖКТ; 5) неукротимая рвота; 6) большие потери жидкости; 7) бессознательное состояние; 8) психозы с отказом от приема пищи.
Виды искусственного питания: 1) питание через желудочный зонд; 2) через операционную фистулу желудка или тонкого кишечника (гастростома); 3) ректально(в настоящее время не применяется); 4) парентеральное питание.
Ректальное искусственное питание (применялось ранее) - введение питательных веществ через прямую кишку для восполнения потребностей организма в жидкости и поваренной соли. Применялось при резком обезвоживании, при полной непроходимости пищевода и после операций на пищеводе и кардиальном отделе желудка. Кроме того, питательные клизмы увеличивают диурез и способствуют выведению токсинов из организма. За час до постановки питательной клизмы ставят очистительную клизму до полногоопорожнения кишечника. В связи с тем, что в прямой кишке хорошо всасывается 5% р-р глюкозы и 0,85% р-р натрия хлорида эти р-ры использовали для искусственного ректального питания. Небольшие питательные клизмы делают из резиновой груши в количестве 200-500 мл подогретого р-ра до 37-38 гр.С.
Парентеральное питание (внутривенное) назначают пациентам с явлениями непроходимости пищеварительного тракта, при невозможности нормального питания (опухоль пищевода, желудка), после операций на пищеводе, желудке, кишечнике и пр., а также при истощении, ослабленным пациентам при подготовке к операции. Для этой цели используют препараты, содержащие продукты гидролиза белков - аминокислоты (гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол), а также искусственные смеси аминокислот (альвезин новый, левамин, полиамин и др.); жировые эмульсии (липофундин, интралипид); 10% р-р глюкозы. Кроме того, вводят до 1 л р-ров электролитов, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.
Средства для парентерального питания вводят капельно в\в. Перед введением их подогревают на водяной бане до Т тела (37-38 гр. С). Необходимо строго соблюдать скорость введения препаратов: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол, полиамин в первые 30 минут вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а затем при хорошей переносимости скорость введения увеличивают до 40-60.
Полиамин в первые 30 минут вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а затем - 25-35 капель в минуту. Боле быстрое введение нецелесообразно, так как избыток аминокислот не усваивается и выводится с мочой. При более быстром введении белковых препаратов у больного могут возникать ощущение жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.
Липофундин S (10% р-р) вводят в первые 10-15 минут со скоростью 15-20 капель в минуту, а затем постепенно (в течение 30 минут) увеличивают скорость введения до 60 капель в минуту. Введение 500 мл препарата должно длиться примерно 3-5 часов.
В зависимости от способа приёма пищи различают следующие формы питания больных.
Активное питание – больной принимает пищу самостоятельно.
Пассивное питание – больной принимает пищу с помощью медицинской сестры. (Тя-
желобольных кормит медицинская сестра с помощью младшего медицинского персонала.)
Искусственное питание – кормление больного специальными питательными смесями
через рот или зонд (желудочный или кишечный) либо путём внутривенного капельного введения
препаратов.
Пассивное питание
При строгом постельном режиме ослабленным и тяжелобольным, а в случае необходимо-
сти и пациентам в пожилом и старческом возрасте помощь в кормлении оказывает медицинская
сестра. При пассивном кормлении следует одной рукой приподнять голову больного вместе с по-
душкой, другой – подносить к его рту поильник с жидкой пищей или ложку с едой. Кормить боль-
ного нужно малыми порциями, обязательно оставляя пациенту время на пережёвывание и глота-
ние; поить его следует с помощью поильника или из стакана с применением специальной трубоч-
Порядок выполнения процедуры (рис. 4-1).
1. Проветрить помещение.
2. Обработать больному руки (вымыть или протереть влажным тёплым полотенцем).
3. Положить на шею и грудь больного чистую салфетку.
4. Установить на прикроватную тумбочку (столик) посуду с тёплой
6. Придать больному удобное положение (сидя или полусидя).
6. Выбрать такое положение, чтобы было удобно и пациенту, и медицинской сестре (на-
пример, при наличии у больного перелома или острого нарушения мозгового кровообращения). 7. Кормить малыми порциями пищи, обязательно оставляя пациенту время на пережёвы-
вание и глотание.
8. Поить больного с помощью поильника или из стакана с использованием специальной
трубочки.
9. Убрать посуду, салфетку (фартук), помочь больному прополоскать рот, вымыть (проте-
реть) ему руки.
10. Уложить пациента в исходное положение.
Искусственное питание
Под искусственным питанием понимают введение в организм больного пищи (питатель-
ных веществ) энтерально (греч. entera – кишки), т.е. через ЖКТ, и парентерально (греч. para – ря-
дом, entera – кишки) – минуя ЖКТ.
Основные показания для искусственного питания.
Поражение языка, глотки, гортани, пищевода: отёк, травматическое повреждение, ране-
ние, опухоль, ожоги, рубцовые изменения и пр.
Расстройство глотания: после соответствующей операции, при поражении мозга – на-
рушении мозгового кровообращения, ботулизме, при черепно-мозговой травме и пр.
Заболевания желудка с его непроходимостью.
Коматозное состояние.
Психическое заболевание (отказ от пищи).
Терминальная стадия кахексии.
Энтеральное питание – вид нутритивной терапии (лат. nutricium – питание), используе-
мой при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей
организма естественным путём. При этом питательные вещества вводят через рот либо посредст-
вом желудочного зонда, либо через внутрикишечный зонд. Ранее использовали и ректальный путь
введения питательных веществ – ректальное питание (введение пищи через прямую кишку), одна-
ко в современной медицине его не применяют, поскольку доказано, что в толстой кишке не всасы-
ваются жиры и аминокислоты. Тем не менее, в ряде случаев (например, при резком обезво-
живании вследствие неукротимой рвоты) возможно ректальное введение так называемого физио-
логического раствора (0,9% раствора натрия хлорида), раствора глюкозы и пр. Подобный метод
называют питательной клизмой.
Организацию энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях осуществ-
ляет бригада нутритивной поддержки, включающая врачей анестезиологов-реаниматологов, гаст-
роэнтерологов, терапевтов и хирургов, прошедших специальную подготовку по энтеральному пи-
Основные показания:
Новообразования, особенно в области головы, шеи и желудка;
Расстройства ЦНС – коматозные состояния, нарушения мозгового кровообращения;
Лучевая и химиотерапия;
Заболевания ЖКТ – хронический панкреатит, неспецифический язвенный колит и др.;
Заболевания печени и желчевыводящих путей;
Питание в пред- и послеоперационные периоды;
Травма, ожоги, острые отравления;
Инфекционные заболевания – ботулизм, столбняк и др.;
Психические расстройства – нервно-психическая анорексия (упорный, обусловленный
психическим заболеванием отказ от приёма пищи), тяжёлая депрессия.
Основные противопоказания: кишечная непроходимость, острый панкреатит, тяжёлые
формы мальабсорбции (лат. таlus – плохой, absorptio – поглощение; нарушение всасывания в тон-
кой кишке одного или нескольких питательных веществ), продолжающееся желудочно-кишечное
кровотечение; шок; анурия (при отсутствии острого замещения почечных функций); наличие пи-
щевой аллергии на компоненты назначенной питательной смеси; неукротимая рвота.
В зависимости от продолжительности курса энтерального питания и сохранности функ-
ционального состояния различных отделов ЖКТ выделяют следующие пути введения питатель-
ных смесей.
1. Употребление питательных смесей в виде напитков через трубку мелкими глотками.
2. Зондовое питание с помощью назогастральных, назодуоденальных, назоеюнальных и
двухканальных зондов (последние – для аспирации желудочно-кишечного содержимого и интра-
кишечного введения питательных смесей, преимущественно для хирургических больных). 3. Путём наложения стом (греч. stoma – отверстие: созданный оперативным путём наруж-
ный свищ полого органа): гастростомы (отверстие в желудке), дуоденостомы (отверстие в двена-
дцатиперстной кишке), еюностомы (отверстие в тощей кишке). Стомы могут быть наложены хи-
рургическим лапаротомическим или хирургическим эндоскопическим методами.
Существует несколько способов энтерального введения питательных веществ:
Отдельными порциями (фракционно) согласно назначенной диете (например, 8 раз в
день по 50 мл; 4 раза в день по 300 мл);
Капельно, медленно, длительно;
Автоматически регулируя поступление пищи с помощью специального дозатора.
Для энтерального кормления используют жидкую пищу (бульон, морс, молочную смесь),
минеральную воду; также могут быть применены гомогенные диетические консервы (мясные,
овощные) и смеси, сбалансированные по содержанию белков, жиров, углеводов, минеральных со-
лей и витаминов. Используют следующие питательные смеси для энтерального питания.
1. Смеси, способствующие раннему восстановлению в тонкой кишке функции поддержа-
ния гомеостаза и поддержанию водно-электролитного баланса организма: «Глюкосолан», «Гаст-
ролит», «Регидрон».
2. Элементные, химически точные питательные смеси – для питания больных с выражен-
ными нарушениями пищеварительной функции и явными метаболическими расстройствами (пе-
чёночная и почечная недостаточность, сахарный диабет и др.): «Вивонекс», «Травасорб», «Hepatic
Aid» (с высоким содержанием разветвлённых аминокислот – валина, лейцина, изолейцина) и пр.
3. Полуэлементные сбалансированные питательные смеси (как правило, в их состав вхо-
дит и полный набор витаминов, макро- и микроэлементов) для питания больных с нарушением
пищеварительных функций: «Nutrilon Pepti», «Reabilan», «Peptamen» и др.
4. Полимерные, хорошо сбалансированные питательные смеси (искусственно созданные
питательные смеси, содержащие в оптимальных соотношениях все основные питательные вещест-
ва): сухие питательные смеси «Оволакт», «Унипит», «Nutrison» и др.; жидкие, готовые к употреб-
лению питательные смеси («Nutrison Standart», «Nutrison Energy» и др.).
5. Модульные питательные смеси (концентрат одного или нескольких макро- или микро-
элементов) применяют в качестве дополнительного источника питания для обогащения суточного
рациона питания человека: «Белковый ЭНПИТ», «Фортоген», «Диета-15», «АтланТЭН», «Пепта-
мин» и др. Различают белковые, энергетические и витаминно-минеральные модульные смеси. Эти
смеси не применяют в качестве изолированного энтерального питания больных, так как они не
являются сбалансированными.
Выбор смесей для адекватного энтерального питания зависит от характера и тяжести тече-
ния заболевания, а также от степени сохранности функций ЖКТ. Так, при нормальных потребно-
стях и сохранности функций ЖКТ назначают стандартные питательные смеси, при критических и
иммунодефицитных состояниях – питательные смеси с высоким содержанием легкоусвояемого
белка, обогащённые микроэлементами, глутамином, аргинином и омега-3 жирными кислотами,
при нарушении функции почек – питательные смеси с содержанием высоко биологически ценного
белка и аминокислот. При нефункционирующем кишечнике (кишечная непроходимость, тяжёлые
формы мальабсорбции) больному показано парентеральное питание.
Парентеральное питание (кормление) осуществляют путём внутривенного капельного
введения препаратов. Техника введения аналогична внутривенному введению лекарственных
Основные показания.
Механическое препятствие для прохождения пищи в различных отделах ЖКТ: опухоле-
вые образования, ожоговые или послеоперационные сужения пищевода, входного или выходного
отдела желудка.
Предоперационная подготовка больных с обширными полостными операциями, исто-
щённых пациентов.
Послеоперационное ведение больных после операций на ЖКТ.
Ожоговая болезнь, сепсис.
Большая кровопотеря.
Нарушение процессов переваривания и всасывания в ЖКТ (холера, дизентерия, энтеро-
колит, болезнь оперированного желудка и пр.), неукротимая рвота.
Анорексия и отказ от пищи. Для парентерального кормления применяют следующие виды питательных растворов. «
Белки – белковые гидролизаты, растворы аминокислот: «Вамин», «Аминосол», полиамин и др.
Жиры – жировые эмульсии.
Углеводы – 10% раствор глюкозы, как правило, с добавлением микроэлементов и вита-
Препараты крови, плазма, плазмозаменители. Различают три основных вида паренте-
рального питания.
1. Полное – все питательные вещества вводят в сосудистое русло, больной не пьёт
даже воду.
2. Частичное (неполное) – используют только основные питательные вещества (например,
белки и углеводы).
3. Вспомогательное – питание через рот недостаточно и необходимо дополнительное вве-
дение ряда питательных веществ.
Большие дозы гипертонического раствора глюкозы (10% раствора), назначаемые при па-
рентеральном питании, раздражают периферические вены и могут вызвать флебиты, поэтому их
вводят только в центральные вены (подключичную) через постоянный катетер, который ставят
пункционным способом с тщательным соблюдением правил асептики и антисептики.
Многочисленными исследованиями установлено, что нарушения питания могут сопровождаться различными структурно-функциональными изменениями в организме, а также нарушениями метаболизма, гомеостаза и его адаптационных резервов. Имеется прямая корреляционная взаимосвязь между трофической обеспеченностью тяжелобольных (пострадавших) пациентов и их летальностью — чем выше энергетический и белковый дефицит, тем чаще у них наблюдается тяжелая полиорганная недостаточность и летальный исход. Известно, что трофический гомеостаз вместе с кислородным обеспечением составляет основу жизнедеятельности организма человека и кардинальное условие преодоления многих патологических состояний. Поддержание трофического гомеостаза, наряду с его внутренними факторами, определяется прежде всего возможностью и реальностью получения организмом необходимых для жизнеобеспечения питательных субстратов. Вместе с тем в клинической практике нередко возникают ситуации, при которых больные (пострадавшие) в силу различных причин не хотят, не должны или не могут принимать пищу. К этой же категории лиц следует относить и пациентов с резко возросшими субстратными потребностями (перитонит, сепсис, политравма, ожоги и др.), когда обычное естественное питание не обеспечивает должным образом потребности организма в питательных веществах.
Еще в 1936 г. H. O. Studley отмечал, что при потерях больными до операции более 20 % массы тела их послеоперационная летальность достигала 33 %, тогда как при адекватном питании она составляла всего 3,5 %.
По данным G. P. Buzby, J. L. Mullen (1980), недостаточность питания у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6, а летальности в 11 раз. В то же время своевременное назначение истощенным пациентам оптимальной нутриционной поддержки уменьшало количество послеоперационных осложнений в 2-3, а летальности — в 7 раз.
Необходимо отметить, что трофическая недостаточность в той или иной форме довольно часто наблюдается в клинической практике среди больных как хирургического, так и терапевтического профиля, составляя, по данным различных авторов, от 18 до 86 %. При этом ее выраженность существенным образом зависит от вида и особенностей клинического течения имеющейся патологии, а также длительности заболевания.
Идеологической основой жизненно важной необходимости раннего назначения тяжелобольным и пострадавшим пациентам, лишенным возможности оптимального естественного перорального питания, дифференцированной нутриционной поддержки обусловлена, с одной стороны, необходимостью адекватного субстратного обеспечения организма в интересах оптимизации внутриклеточного метаболизма, для чего требуется 75 нутриентов, 45-50 из которых являются незаменимыми, а с другой — потребностью максимально быстро купировать часто развивающийся при патологических состояниях синдром гиперметаболического гиперкатаболизма и сопряженный с ним аутоканнибализм.
Установлено, что именно стресс, в основе которого лежат глюкокортикоидный и цитокиновый кризы, симпатический гипертонус с последующим катехоламиновым истощением, деэнергизацией и дистрофией клеток, циркуляторные нарушения с развитием гипоксического гипоэргоза, приводит к выраженным метаболическим изменениям. Это проявляется повышенным распадом белков, активным глюконеогенезом, истощением соматического и висцерального пулов белка, снижением толерантности к глюкозе с переходом зачастую на диабетогенный обмен веществ, активным липолизом и избыточным образованием свободных жирных кислот, а также кетоновых тел.
Представленный далеко не полный перечень метаболической дезорганизации, происходящей в организме вследствие постагрессивного воздействия (болезни, травмы, операции), может существенно снижать эффективность лечебных мероприятий, а нередко, при отсутствии соответствующей коррекции возникающих метаболических нарушений, вообще приводить к их полной нейтрализации со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Последствия метаболических нарушений
В обычных условиях при отсутствии каких-либо значимых метаболических нарушений потребности пациентов в энергии и белке, как правило, в среднем составляют 25-30 ккал/кг и 1 г/кг в сутки. При радикальных операциях по поводу рака, тяжелых сочетанных травмах, обширных ожогах, деструктивном панкреатите и сепсисе они могут достигать 40-50 ккал/кг, а иногда и более в сутки. Одновременно существенно возрастают суточные потери азота, достигая, например, при черепно-мозговой травме и сепсисе 20-30 г/сут, а при тяжелых ожогах 35-40 г/сут, что эквивалентно потере 125-250 г белка. Это в 2-4 раза превышает среднесуточные потери азота у здорового человека. В то же время следует отметить, что за дефицит 1 г азота (6,25 г белка) организм больных расплачивается 25 г собственной мышечной массы.
По сути дела, в подобных условиях развивается активный процесс аутоканнибализма. В связи с этим может произойти быстрое истощение пациента, сопровождающееся снижением устойчивости организма к инфекции, замедленным заживлением ран и послеоперационных рубцов, плохой консолидацией переломов, анемией, гипопротеинемией и гипоальбуминемией, нарушениями транспортной функции крови и процессов пищеварения, а также полиорганной недостаточностью.
Сегодня мы можем констатировать, что недостаточность питания пациентов — это более медленное выздоровление, угроза развития различных осложнений, более длительное пребывание в стационаре, более высокие расходы на их лечение и реабилитацию, а также более высокая летальность больных.
Нутриционная поддержка в широком смысле — это комплекс мероприятий, направленных на должное субстратное обеспечение больных, устранение метаболических нарушений и коррекцию дисфункции трофической цепи с целью оптимизации трофического гомеостаза, структурно-функциональных и метаболических процессов организма, а также его адаптационных резервов.
В более узком понимании к нутриционной поддержке относят процесс обеспечения организма больных всеми необходимыми питательными веществами с помощью специальных методов и современных искусственно созданных питательных смесей различной направленности.
Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!
К этим методам относятся:
- сипинг — пероральное потребление специальных искусственно созданных питательных смесей в жидком виде (частичное как дополнение к основному рациону или полное — потребление только питательных смесей);
- обогащение готовых блюд порошкообразными специализированными смесями, что повышает их биологическую ценность;
- зондовое питание, осуществляемое через назогастральный или назоинтестинальный зонд, а при необходимости длительного искусственного питания больных (более 4-6 недель) — через гастро- или энтеростому;
- парентеральное питание, которое может проводиться через периферическую или центральную вену.
Основные принципы активной нутриционной поддержки:
- Своевременность назначения — любое истощение легче предупредить, чем лечить.
- Адекватность проведения — субстратное обеспечение пациентов, ориентированное не только на расчетные потребности, но и на реальную возможность усвоения организмом поступающих нутриентов (много не значит хорошо).
- Оптимальность сроков проведения — до стабилизации основных показателей трофологического статуса и восстановления возможности оптимального питания больных естественным путем.
Представляется совершенно очевидным, что проведение нутриционной поддержки должно быть ориентировано на определенные стандарты (протоколы), представляющие собой некоторый гарантированный (хотя бы минимальный) перечень необходимых диагностических, лечебных и профилактических мероприятий. На наш взгляд, необходимо выделять стандарты действия, содержания и обеспечения, каждый из которых включает последовательный перечень определенных мероприятий.
А. Стандарт действия
Включает минимум две составляющие:
- раннюю диагностику нарушений питания с целью выявления пациентов, требующих назначения активной нутриционной поддержки;
- выбор наиболее оптимального метода нутриционной поддержки, сообразуясь с определенным алгоритмом.
Абсолютными показаниями для назначения больным активной нутриционной поддержки являются:
1. Наличие относительно быстро прогрессирующей потери массы тела больных вследствие имеющегося заболевания, составляющей более:
- 2 % за неделю,
- 5 % за месяц,
- 10 % за квартал,
- 20 % за 6 месяцев.
2. Имеющиеся у пациентов исходные признаки гипотрофии:
- индекс массы тела < 19 кг/ м2 роста;
- окружность плеча < 90 % от стандарта (м — < 26 см, ж — < 25 см);
- гипопротеинемия < 60 г/л и/ или гипоальбуминемия < 30 г/л;
- абсолютная лимфопения < 1200.
3. Угроза развития быстро прогрессирующей трофической недостаточности:
- отсутствие возможности адекватного естественного перорального питания (не могут, не хотят, не должны принимать пищу естественным путем);
- наличие выраженных явлений гиперметаболизма и гиперкатаболизма.
Алгоритм выбора тактики нутриционной поддержки больного представлен на схеме 1.
Приоритетный метод
При выборе того или иного метода искусственного лечебного питания больных во всех случаях предпочтение следует отдавать более физиологичному энтеральному питанию, так как парентеральное питание, даже полностью сбалансированное и удовлетворяющее потребности организма, не может предотвратить определенные нежелательные последствия со стороны желудочно-кишечного тракта. Следует учитывать, что регенераторная трофика слизистой оболочки тонкой кишки на 50 %, а толстой — на 80 % обеспечивается за счет внутрипросветного субстрата, который является мощным стимулом для роста и регенерации ее клеточных элементов (кишечный эпителий полностью обновляется каждые трое суток).
Длительное отсутствие пищевого химуса в кишке приводит к дистрофии и атрофии слизистой оболочки, снижению ферментативной активности, нарушению выработки кишечной слизи и секреторного иммуноглобулина А, а также активной контаминации условно-патогенной микрофлоры из дистальных в проксимальные отделы кишечника.
Развивающаяся при этом дистрофия гликокаликсной мембраны слизистой оболочки кишечника приводит к нарушению его барьерной функции, что сопровождается активной чрезпортальной и чрезлимфатической транслокацией микробов и их токсинов в кровь. Это сопровождается, с одной стороны, чрезмерной продукцией провоспалительных цитокинов и индукцией системной воспалительной реакции организма, а с другой — истощением моноцитарно-макрофагальной системы, что существенно повышает риск развития септических осложнений.
Следует помнить, что в условиях постагрессивной реакции организма именно кишечник становится основным недренированным эндогенным очагом инфекции и источником неконтролируемой транслокации микробов и их токсинов в кровь, что сопровождается формированием системной воспалительной реакции и нередко развивающейся на этом фоне полиорганной несостоятельности.
В этой связи назначение больным ранней энтеральной поддержки (терапии), обязательной составляющей которой является минимальное энтеральное питание (200-300 мл/сут питательной смеси), позволяет в значительной мере минимизировать последствия агрессивного воздействия различных факторов на желудочно-кишечный тракт, сохранить его структурную целостность и полифункциональную активность, что является необходимым условием более быстрого выздоровления больных.
Наряду с этим энтеральное питание не требует строгих стерильных условий, не вызывает опасных для жизни пациента осложнений и является существенно (в 2-3 раза) более дешевым.
Таким образом, при выборе метода нутриционной поддержки любой категории тяжелобольных (пострадавших) пациентов следует придерживаться общепринятой в настоящее время тактики, суть которой в кратком изложении может быть представлена следующим образом: если ЖКТ работает — используй его, а если нет — заставь его работать!
Б. Стандарт содержания
Имеет три составляющие:
- определение потребности пациентов в необходимом объеме субстратного обеспечения;
- выбор питательных смесей и формирование суточного рациона искусственного лечебного питания;
- составление протокола (программы) планируемой нутриционной поддержки.
Потребности больных (пострадавших) в энергии могут быть определены методом непрямой калориметрии, что, несомненно, будет более точно отражать их фактические энерготраты. Однако таковые возможности в настоящее время практически отсутствуют в подавляющем большинстве стационаров из-за отсутствия соответствующего оборудования. В этой связи действительный расход энергии пациентов может определяться расчетным методом по формуле:
ДРЕ = ОО × КМП, где:
- ДРЕ — действительный расход энергии, ккал/сут;
- ОО — основной (базальный) энергообмен в условиях покоя, ккал/сут;
- КМП — усредненный коэффициент метаболической поправки в зависимости от состояния больных (нестабильное — 1; стабильное состояние с умеренным гиперкатаболизмом — 1,3; стабильное состояние с выраженным гиперкатаболизмом — 1,5).
Для определения базальной интенсивности обмена веществ могут быть использованы известные формулы Харриса-Бенедикта:
ОО (мужчины) = 66,5 + (13,7 × × МТ) + (5 × Р) - (6,8 × В),
ОО (женщины) = 655 + (9,5 × МТ) + + (1,8 × Р) - (4,7 × В), где:
- МТ — масса тела, кг;
- Р — длина тела, см;
- В — возраст, годы.
В более упрощенном варианте можно ориентироваться на средние показатели ОО, составляющие у женщин 20 ккал/кг, а у мужчин 25 ккал/кг в сутки. При этом следует учитывать, что на каждое последующее десятилетие жизни человека после 30 лет ОО уменьшается на 5 %. Рекомендуемый объем субстратного обеспечения больных приведен в табл. 1.
Схема 1. Алгоритм выбора тактики нутриционной поддержки
В. Стандарт обеспечения
Питательные смеси для энтерального питания больных
Противопоказаниями для энтерального питания являются
Тонкости парентерального питания
Таблица 4. Контейнеры «три в одном»
Микронутриенты
Основные принципы эффективного проведения парентерального питания
Ознакомится с полным текстом статьи можно в печатной версии издания.
Приобрести печатную версию: http://argument-kniga.ru/arhiv_zhurnala_pd/pd_3-7.html
Купить полный архив номеров: http://argument-kniga.ru/arhiv_zhurnala_pd/
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-1.jpg" alt=">Искусственное питание. Кормление т/б пациента. ">
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-2.jpg" alt="> Кормление больного Одной из важных задач, возлагаемых на ухаживающего, является кормление больного. Для"> Кормление больного Одной из важных задач, возлагаемых на ухаживающего, является кормление больного. Для больного человека еда и питье приобретают особо важное значение, часто определяющее выздоровление или прогрессирование болезни. Еда и жидкость необходима человеку для нормального протекания всех биохимических процессов, восполнения объема циркулирующей крови, дезинтоксикации. Недостаток питания приводит к пролежням, запорам, мочекаменной болезни, циститам и др. Большое значение имеет качество пищи.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-3.jpg" alt=">Пища для больного должна: содержать достаточное количество витаминов, микроэлементов (свежие овощи, фрукты, соки); быть"> Пища для больного должна: содержать достаточное количество витаминов, микроэлементов (свежие овощи, фрукты, соки); быть богата клетчаткой для поддержания нормальной функции кишечника (но следует избегать продуктов, вызывающих чрезмерное газообразование - виноград, капуста); богата кальцием, т. к. при длительном постельном режиме развивается остеопороз (молоко, творог, сыр, рыба); с достаточным содержанием белка (мясо, рыба, творог) желательно употреблять курагу, чернослив, морскую капусту, свежий кефир, овощные салаты с растительным маслом при склонности к запорам.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-4.jpg" alt=">Как правило (при большинстве заболеваний), применяется 4 -разовое питание. Вместе с тем при некоторых"> Как правило (при большинстве заболеваний), применяется 4 -разовое питание. Вместе с тем при некоторых болезнях желудка, сердечно- сосудистой системы рекомендуют принимать пищу 5 или 6 раз в день небольшими порциями (дробное питание). Температура первых блюд не превышала 60- 65 "С, вторых блюд - 55- 60 °С, а температура холодных закусок была в пределах от 7 до 14 °С. Надо стараться, чтобы блюда в пределах диетических возможностей были украшены зеленью, овощами, разрешенными приправами, которые способствуют повышению аппетита.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-5.jpg" alt="> Диетические столы Со времен СССР во многих лечебно-профилактических и"> Диетические столы Со времен СССР во многих лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях пользуются номерной системой диет Певзнера для питания при определённых заболеваниях, называемой часто «диет столами» . Диетические столы диет стол № 1 , № 1 а, № 1 б - язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки диет стол № 2 - хронический гастрит, острые гастриты, энтериты и колиты, хр. энтероколиты диет стол № 3 - запоры диет стол № 4 а, № 4 б, № 4 в - заболевания кишечника с поносами диет стол № 5 а - заболевания печени и желчных путей диет стол № 6 - подагра, мочекаменная болезнь с образованием камней из солей мочевой кислоты диет стол № 7, № 7 а, № 7 б - острый и хронический нефрит (пиелонефрит, гломерулонефрит) диет стол № 8 - ожирение диет стол № 9 - сахарный диабет диет стол № 10 - заболевания сердечнососудистой системы с недостаточностью кровообращения диет стол № 11 - туберкулез диет стол № 12 - функциональные заболевания нервной системы диет стол № 13 - острые инфекционные заболевания диет стол № 14 - почечнокаменная болезнь с отхождением камней, состоящих преимущественно из оксалатов диет стол № 15 - различные заболевания, не требующие специальных диет
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-6.jpg" alt=">В зависимости от способа приема пищи различают следующие формы питания больных. Активное питание- больной"> В зависимости от способа приема пищи различают следующие формы питания больных. Активное питание- больной принимает пищу самостоятельно. При активном питании пациент подсаживается к столу, если допускает его состояние. Пассивное питание-больной принимает пищу с помощью медицинской сестры. Искусственное питание- кормление больного специальными смесями.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-7.jpg" alt="> ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ -введение питатательных веществ в организм, минуя естественный путь. Энтеральное Парентеральное"> ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ -введение питатательных веществ в организм, минуя естественный путь. Энтеральное Парентеральное питание (минуя (через ЖКТ) ЖКТ)
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-8.jpg" alt=">Основные показания Поражение языка, глотки, гортани, пищевода: отек, травматическое повреждение, ранение, опухоль, ожоги,"> Основные показания Поражение языка, глотки, гортани, пищевода: отек, травматическое повреждение, ранение, опухоль, ожоги, рубцовые изменения. Расстройства глотания. Заболевания желудка с его непроходимостью. Коматозное состояние. Психическое заболевание (отказ от пищи). Кахексия (крайнее истощение).
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-9.jpg" alt=">Энтеральное питание По способу введения: Прием в виде напитков глотками или через"> Энтеральное питание По способу введения: Прием в виде напитков глотками или через трубочку.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-10.jpg" alt="> Зондовое питание. Через назогастральный зонд. (через носовое отверстие в желудок). "> Зондовое питание. Через назогастральный зонд. (через носовое отверстие в желудок). Назодуоденальный (через носовое отверстие в двенадцатиперстную кишку). Назоеюнальный (через носовое отверстие в тощую кишку)
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-11.jpg" alt=">Питание через зонд, введеный в стому. Стома в хирургии - искусственное отверстие, создающее "> Питание через зонд, введеный в стому. Стома в хирургии - искусственное отверстие, создающее сообщение между полостью любого органа (например, кишечника, трахеи) и окружающей средой. Гастростома (в желудок) Дуоденостома (в 12 -ю кишку) Еюностома (в тощую кишку)
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-14.jpg" alt="> Парентеральное питание - это особый вид заместительной терапии, при котором питательные "> Парентеральное питание - это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт. Питание подразделяют на полное и частичное.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-15.jpg" alt=">Частичное парентеральное питание чаще всего является дополнением к энтеральному (естественному или зондовому), если с"> Частичное парентеральное питание чаще всего является дополнением к энтеральному (естественному или зондовому), если с помощью последнего не обеспечивается полного покрытия дефицита питательных веществ, возникающего в силу таких причин, как: 1) значительный рост энергозатрат; 2) низкокалорийная диета; Полное парентеральное питание 3) неполноценное усвоение пищи и т. д. (ППП) заключается во внутривенном введении всех компонентов питания (азота, воды, электролитов, витаминов) в количествах и соотношениях, наиболее близко соответствующих потребностям организма в данный момент. Такое питание, как правило, нужно при полном и длительном голодании.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-16.jpg" alt=">Средства для парентерального питания вводят внутривенно капельно. Парентеральное питание является введение "> Средства для парентерального питания вводят внутривенно капельно. Парентеральное питание является введение энергетических, пластических субстратов и других ингредиентов в сосудистое русло: - в периферические вены; - в центральные вены; - в реканализованую пупочную вену; - через шунты; Шунтирование (англ. shunt - ответвление) - - внутриартериально. создание дополнительного пути в обход пораженного участка какого-либо сосуда или пути организма с помощью системы шунтов.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-17.jpg" alt="> Показания к парентеральному питанию: -Являются значительные нарушения функции тонкой или толстой кишки."> Показания к парентеральному питанию: -Являются значительные нарушения функции тонкой или толстой кишки. -Неукротимая рвота - при тяжелом течении острого панкреатита, токсикозе первой половины беременности, химиотерапии. -Тяжелая диарея или синдром пониженного всасывания (объем стула более 500 мл). -при тяжелой травме/обширных операциях на брюшной полости -Непроходимость тонкой или толстой кишки - при злокачественных опухолях, спаечной болезни, инфекционных заболеваниях
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-18.jpg" alt="> Ректальное питание -введение питательных веществ через прямую кишку; с помощью питательных клизм.">
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-19.jpg" alt=">Восстанавливаются потери организма в жидкости и поваренной соли. Применение питательных клизм очень ограничено,"> Восстанавливаются потери организма в жидкости и поваренной соли. Применение питательных клизм очень ограничено, так как в нижнем отделе толстого кишечника всасываются только вода, физиологический раствор, раствор глюкозы и спирт. Частично всасываются белки и аминокислоты. Объем питательной клизмы не должен превышать 200 мл, температура вводимого вещества 38 -40 °С.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-20.jpg" alt=">Питательная клизма ставится через час после очистительной и полного опорожнения кишечника. Для подавления"> Питательная клизма ставится через час после очистительной и полного опорожнения кишечника. Для подавления кишечной перистальтики добавляют 5 -10 капель настойки опия. С помощью питательной клизмы вводятся физиологический раствор (0, 9 % раствор натрия хлорида), 5 %- ный раствор глюкозы, мясной бульон, молоко, сливки. Ставить питательную клизму рекомендуется 1 -2 раза в день, иначе можно вызвать раздражение прямой кишки.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-21.jpg" alt=">Вспомогательные приспособления Надкроватные столики Поильник ">
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-22.jpg" alt=">Нескользящие миски-ковшики со срезанными краями помогают приеме пищи пациентам с нарушениями мышечного тонуса или"> Нескользящие миски-ковшики со срезанными краями помогают приеме пищи пациентам с нарушениями мышечного тонуса или имеющим только одну руку. Высокий край миски помогает накладывать пищу на ложку.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-23.jpg" alt=">Нескользящая салфетка обеспечивает стабильное положение посуды. Может быть использована пациентами, имеющими только одну"> Нескользящая салфетка обеспечивает стабильное положение посуды. Может быть использована пациентами, имеющими только одну руку. Круглая углубленная миска на подставке предназначена для тех, у кого только одна рука или нарушена координация. Подставка помогает избежать скольжения миски, предотвращает беспокойство и беспорядок во время еды.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-24.jpg" alt=">Японский министр здравоохранения проверяет работу робота «My Spoon» (Моя ложка). Этот робот - помощник"> Японский министр здравоохранения проверяет работу робота «My Spoon» (Моя ложка). Этот робот - помощник для инвалидов в приеме пищи, он управляется с помощью одной из челюстей, руки и ноги.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-25.jpg" alt=">Будьте здоровы! ">
(1 оценок, в среднем: 5,00 из 5)
Loading...
