Лейкозный пневмонит. Поражение легких при болезнях крови. Как часто поражаются легкие при лейкозе

Лейкоз представляет собой злокачественную патологию кроветворных органов, при которой отмечается прогрессирующая гиперплазия ростков костного мозга, что приводит к превалированию пролиферации клеток над их дифференциацией. Это состояние сопровождается большим количеством осложнений. Наиболее часто страдает дыхательная система и иммунитет, поэтому пневмония при лейкозе, хронический бронхит, развитие другой легочной патологии – стандартная ситуация для пациентов. Эти коморбидные нозологии присоединяются даже в период ремиссии.

Как часто поражаются легкие при лейкозе

Поражение легких при диагностировании лейкоза отмечается примерно у двух третей пациентов. Из общего числа заболеваний дыхательной системы 15% занимают пневмонии. Также частыми сопутствующими патологиями выступают гнойные, фибринозные поражения бронхов с увеличенными сроками восстановления.

Лейкемия приводит к тому, что значительно снижается защитный резерв организма. Это и служит главной причиной воспалительных процессов. При гистологическом исследовании инфильтрации в легких могут выявлять не только привычные для состояния клетки, но и бласты, лейкемоидную инфильтрацию стенок дыхательных путей. Отмечается полнокровие органов.

Клинически больные предъявляют типичные жалобы, аускультативная картина также не претерпевает выраженных изменений.

Причины развития пневмонии при лейкозе

Патология обычно начинается внезапно. Острый лейкоз имеет стремительное начало, и способствует угнетению нормальной работы защитной системы организма за счет вытеснения звеньев клеточного иммунитета. Исследования костного мозга подтверждают угнетение лейкоцитарного ростка. Это влечет за собой нарушение работы иммунитета. Отношение основного заболевания к каким-либо специфическим поражениям нельзя назвать опосредованным, поскольку они вытекают из патогенетической цепочки и являются осложнениями рака крови. Врачи говорят, что если пациенту был установлен диагноз лейкоза, то поражение легких – дело времени.

Патогенез

Патогенетическая цепочка заключается в том, что при развитии лейкоза легко присоединяется вторичная инфекция. Сначала происходит поражение верхних дыхательных путей и бронхов вирусами или бактериями. Эффективность лечения достаточно низкая по причине неэффективности работы иммунной системы, поэтому воспалительный процесс затрагивает легочную ткань.

За счет почти полного отсутствия одного из звеньев иммунитета разрешение лейкемоидных инфильтратов затруднено. Этим же обусловлено то, что воспалительные очаги нагнаиваются исключительно редко. Без применения мощных антибактериальных препаратов поражается все большее количество ткани, поражается плевра при хроническом лейкозе, а инфекция с током крови разносится по другим органам, провоцируя развитие септического состояния. Прогноз для таких пациентов крайне неблагоприятный.

Симптомы пневмонии при лейкозе

Заподозрить патологию можно тогда, когда обнаруживается большое количество лимфатических узлов при хроническом миелолейкозе, может также отмечаться общая симптоматика, выраженное снижение иммунитета. Однако здесь необходима тщательная дифференциальная диагностика с нераковыми заболеваниями.

Особенностями лейкемоидных инфильтратов являются скудная клиническая картина без высоких цифр гипертермии, кашель менее продуктивный, при этом одышка беспокоит пациентов значительно сильнее по причине интоксикации. Аускультативно врач слышит ослабленное дыхание, иногда встречается крепитация. Сухие хрипы превалируют над влажными.

На первый план выходят проявления основной патологии. Важно учитывать, что дыхательные пути сдавливаются увеличенными лимфоузлами, что влечет за собой развитие ателектазов, усиление одышки.

Рентгенологически определяется усиление легочного рисунка, при этом воспалительный очаг обычно низкой интенсивности, но его размеры больше, чем при обычной пневмонии.

Клинический анализ крови не реагирует выраженным лейкоцитозом и повышением СОЭ, они могут находиться в нормальных пределах. Количество гемоглобина и эритроцитов снижается. Биохимия показывает выраженную парапротеинемию на фоне снижения общего количества белка, диспропорции глобулинов. Отмечается повышение показателей печеночных ферментов, трансаминаз, рост азотистых оснований – креатинина, мочевины. Все эти нарушения обусловлены вторичным поражением всех органов и систем организма.

Течение таких пневмоний затяжное, они плохо поддаются традиционной антибактериальной терапии. Достаточно часто возникает необходимость назначение препаратов последних поколений или же резервной группы.

Диагностика

С учетом того, что клиническое течение воспаления легких при лейкозах атипичное, самым информативным методом их диагностики служит обычная рентгенограмма или томография. Диагностика острого состояния требует незамедлительного проведения обследования пациента.

Важно учитывать, что на основании рентгенологической картины несколько затруднена дифференциальная диагностика, поскольку на пленке трудно отличить воспалительный инфильтрат от сформировавшегося метастаза. Их особенности:

скудные клинические проявления или их полное отсутствие;
прогрессирование течения заболевания на фоне проведения терапии;
многоочаговость, в том числе двухсторонний характер поражения.

Для пневмонии характерно наличие мелких или крупных очагов с одной стороны, наличие ответа на проведение лечения.

Особенность терминальной стадии заболевания крови заключается в активации выделительной функции легких. При этом на межальвеолярых перегородках начинается процесс откладывания парапротеинов, которые обладают токсическим и аутоаллергенным действием, что влечет за собой увеличение проницаемости сосудистых стенок и ухудшение течения заболевания, его прогноза.

Лечение поражений легких при болезнях крови

Лечение поражений легких при болезнях крови – непростая задача для врачей. Основные направления – терапия лейкоза, направленная на восстановление нормальной работы костного мозга, угнетение патогенных ростков, антибактериальная терапия. Присоединение вторичной инфекции свидетельствует о прогрессе ракового поражения, угнетении иммунитета. Также этот момент ухудшает прогноз относительно выживаемости пациента.

Этиология. В возникновении лейкозов повинны различные факторы, способные вызвать мутацию клеток кроветворной системы: вирусы, ионизирующие излучения, химические вещества (дибензантрацен, бензпирен, метилхолантрен).

Острые лейкозы недифференцированный; миелобластный; лимфобластный; плазмобластный; монобластный;

Эритромиелобластный; мегакариобластный.

Патологическая анатомия

При остром миелобластном лейкозе костный мозг становится красным, сероватым или приобретает зеленоватый оттенок. Селезенка, печень, лимфатические узлы увеличены. Некрозы в полости рта, зеве, миндалинах, желудке. В почках встречаются диффузные и очаговые опухолевые инфильтраты. В трети случаев развивается лейкемическая инфильтрации легких - лейкозный пневмонит, в четверти случаев - лейкозные инфильтрации оболочек мозга - лейкозный менингит. Обнаруживаются кровоизлияния в слизистых и серозных оболочках, внутренних органах.

При остром лимфобластном лейкозе лейкемическая инфильтрация выражена наиболее резко в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, лимфатическом аппарате желудочно-кишечного тракта, почках, вилочковой железе. Костный мозг - малиново-красный, сочный. Селезенка резко увеличивается. Значительно увеличиваются лимфатические узлы средостения, брыжеечные. Вилочковая железа достигает гигантских размеров. Нередко лейкозный инфильтрат выходит за пределы вилочковой железы и прорастает ткани переднего средостения, сдавливает органы грудной полости.

Клиническая картина

Начало лейкозов протекает бессимптомно. Больные чувствуют себя здоровыми, вплоть до повсеместного расселения опухолевых клеток по кроветворной системе. Вследствие угнетения нормального кроветворения обычно развиваются инфекции, вплоть до септического заболевания, обусловленные уменьшением числа гранулоцитов в крови, появляется кровоточивость из-за снижения числа тромбоцитов. Отмечается слабость, утомляемость, сердцебиение и одышка в связи с анемией. Больные умирают от кровоизлияния в мозг, желудочно-кишечных кровотечений, язвенно-некротических осложнений, сепсиса.

Для острого миелобластного и монобластного лейкозов характерен подъем температуры до высоких значений, некроз в горле. Селезенка увеличена умеренно. Печень обычно не пальпируется. Наиболее часто лейкозная инфильтрация бывает в селезенке, печени, мозговых оболочках, коже, яичках, легких, почках. В 25 % случаев встречается лейкозный менингит с соответствующей симптоматикой. Лейкозный пневмонит характеризуется появлением сухого кашля, хрипов в легких. На поздних этапах болезни в коже появляются множественные лейкемиды кожи - очаги лейкозной инфильтрации. Кожа над их поверхностью становится розовой или светло-коричневой. При повреждении печени она увеличивается, безболезненна при пальпации, край становится плотным. Лейкозная инфильтрация почек иногда приводит к почечной недостаточности, вплоть до анурии. В результате цитостатической терапии значительно учащаются случаи некротических поражений слизистой оболочки кишечника. Вначале появляется небольшое вздутие живота, урчание при пальпации, кашицеобразный стул. Затем возникают сильные боли в животе, симптомы раздражения брюшины. При прободении язвы кишечника боль постоянная, сильная.

При лимфобластном лейкоз е типично увеличение лимфатических узлов и селезенки. Лимфатические узлы плотноваты, обычно локализуются в надключичной области, вначале с одной стороны, затем с другой. Обычно они безболезненны. От места локализации этих узлов зависит симптоматика. Если лимфатические узлы увеличены в средостении, то возникает сухой кашель, одышка.

Увеличение мезентериальных узлов вызывают боли в животе. Часто больные жалуются на боли в голени, субфебрилитет. Часто поражаются яички, обычно на одной стороне. Яичко становится плотным, увеличивается.

Острый эритромиелобластный лейко з в большинстве случаев начинается с анемического синдрома. Другие формы лейкозов лишены какой-либо специфики.

Картина крови и костного мозга

Для острого лейкоза типична триада признаков: лейкоцитоз, появление большого числа бластных клеток и лейкемический провал (в периферической крови присутствуют бласты и зрелые клетки белой крови, без промежуточных стадий созревания).

В начале острого лейкоза может отмечаться анемия, цветовой показатель равен 1 (мормохромная анемия) или 1,2–1,3 (гиперхромная анемия). Среди эритроцитов много макроцитов. Количество тромбоцитов снижено или нормально. При остром лейкозе костный мозг содержит десятки процентов бластных клеток. Основным диагностическим признаком является однообразная картина костномозгового кроветворения. По мере прогрессирования острого лейкоза лейкозные клетки становятся более уродливыми.

Течение

Начальный период длится 2–3 недели, иногда несколько месяцев. Период выраженных клинических явлений - несколько недель - месяцев, конечный период, характеризующийся скачкообразным усилением всех симптомов и повышением температуры, - 1–2 недели. В отдельных случаях при подостром течении болезнь продолжается до 1–2 лет. При правильно подобранной терапии общая продолжительность жизни больных может достигать 26 месяцев, иногда до 3 лет и более. Диагноз основывается на клинической и гематологической картинах. Помогает исследование пунктата костного мозга.

Дифференциальный диагноз- Особое затруднение при диагностике вызывает начальный период, который может напоминать сидероахрестическую анемию, апластическую анемию, гемолитическую анемию Маркиафы–Микеле. Иногда острый лимфобластный лейкоз путают с инфекционным мононуклеозом.

Лечение

Тактика лечения зависит от стадии острого лейкоза: начальная стадия, развернутый период, частичная ремиссия, полная ремиссия, рецидив (лейкемическая фаза с выходом бластов в кровь и лейкемическая фаза без появления бластов в крови), терминальная стадия. Для лечения острых лейкозов применяют комбинацию цитостатических препаратов, назначаемых курсами. Лечение делится на этапы: период лечения для достижения ремиссии, лечение в период ремиссии и профилактика нейролейкемии (лейкозного поражения головного мозга). Цитостатическая терапия проводится в период ремиссии курсами или непрерывно.

Лечение лимфобластного и недифференцируемого лейкоза у лиц моложе 20 лет. Для достижения ремиссии за 4–6 недель применяют одну из пяти схем:

Винкристин-преднизолон (эффективна у детей моложе 10 лет);

6-меркаптопурин-преднизолон;

Винкристин-преднизолон-рубомицин;

Винкристин-преднизолон-L-аспарагиназа;

Винкристин-метотрексат-6-меркаптопурин-преднизолон (VAMP).

При отсутствии в течение четырех недель эффекта от лечения по схеме 1 назначают лечение по схемам 2, 3, 5. Достижение ремиссии подтверждается контрольной пункцией костного мозга. Первая пункция - через неделю после начала терапии, затем - через четыре недели. Вслед за достижением ремиссии без перерыва проводят непрерывную поддерживающую терапию в течение 3–5 лет. У детей до 12 лет применяют VAMP. В первый год ремиссии проводят пункцию костного мозга один раз в месяц, на втором-третьем году ремиссии - 1 раз в 3 месяца.

Лечение других форм острых лейкозов детей и всех форм острых лейкозов взрослых. При остром лейкозе, который с самого начала течет с уровнем лейкоцитов в крови ниже 2000 в 1 мкл, с глубокой тромбоцитопенией, угрожающим или начавшимся геморрагическим синдромом, опасно начинать терапию цитостатическими препаратами без введения тромбоцитарной массы. При наличии признаков сепсиса также следует подавить инфекцию антибиотиками, затем вводить цитостатики. Обычно для лечения острого лейкоза при отсутствии тромбоцитопении и инфекции назначают короткие курсы в течение 4–5 дней преднизолоном. Затем совместно с преднизолоном (при следующем пятидневном курсе) назначают винкристин или циклофосфан. В последующие 10 дней назначают L-аспарагиназу. В период ремиссии продолжается терапия той комбинацией цитостатических препаратов в полной дозе, которая привела к ремиссии. При этом интервалы между курсами удлиняются до 2–3 недель, до восстановления лейкоцитов до уровня 3000 в 1 мкл.

Лечение больного острым лейкозом при рецидиве. В случае рецидива назначают терапию новой, не применявшейся во время ремиссии комбинацией цитостатиков. У детей нередко эффективной оказывается L-аспарагиназа.

Агрессивность острых лейкозов у детей часто проявляется вовлечением в патологический процесс внутригрудных лимфатических узлов и органов средостения. Часто в процесс вовлекается и легочная ткань; наряду со специфическими (лейкозная инфильтрация) возникают и неспецифические процессы, отягощающие ос-новное заболевание и порой играющие ведущую роль в танато- генезе.
Специфические опухоли переднего средостения. Наиболее часто опухоль переднего средостения определяется у детей раннего возраста при Т-клеточном субварианте острого лимфобластного лейкоза, который встречается в 15 - 20% всех случаев лейкоза. Опухоль обладает агрессивным ростом, инфильтрируя корни легких и плевру. Близлежащие лимфатические узлы обычно входят в состав опухоли и внешне отличаются от нее. Микроскопически опухоль состоит из разрастаний грубоволокнистой соединительной ткани, содерятащей лейкозпые клетки, свойственные данному варианту острого лейкоза. Все это позволяет считать [Ивановская Т. Е., 1965], что первоначальный источник опухоли в средостении зависит от варианта острого лейкоза. При лимфобласт- ном варианте острого лейкоза опухоль, по-видимому, чаще исходит из вилочковой железы, при нелимфобластных лейкозах источником, очевидно, служит соединительная и лимфоидная ткань средостения..
Рентгенологически отмечается расширение срединной тени различной выраженности в обе стороны в верхнем отделе или на всем ее протяжении. Ее контуры могут быть выпрямленными или полициклическими. Опухоль средостения редко сочетается с увеличением внутригрудных лимфатических узлов, но у детей такое сочетание возможно, если в процесс вовлекаются бронхопульмо- нальяые лимфатические узлы.
Клиническая симптоматика лейкозной опухоли средостения во мпогом зависит от массы образования и степени нарушений топографических взаимоотношений. Чаще большая опухоль клинически проявляется компрессионным синдромом с дыхательной недостаточностью и нарушением сердечной деятельности, требуя экстренных терапевтических вмешательств - гормональной и ци- тостатической терапии или комбинированного химиолучевого лечения.
Если в дебюте заболевания есть опухоль средостения, то требуется дифференциальная диагностика острого лейкоза и лимфо- саркомы. Опорных клинических и рентгенологических критериев для дифференциальной диагностики не существует. Основное значение имеют исследование костного мозга и скорость нарастапия клипико-рентгенологических изменений в средостении. Сочетание опухоли средостения с тотальной лейкозной инфильтрацией костного мозга и бластозом в периферической крови дает основание диагностировать острый лейкоз. Интактность костного мозга и периферической крови свидетельствует в пользу лимфосар- комы.
Изменения в легких при лейкозах. Легкие поражаются всегда, но на различных этапах лейкозного процесса. Характер поражения во многом определяется периодом заболевания, длительностью болезни, а также лечением. Специфические (лейкозная инфильтрация) изменения в легких выявляются, по данным разных авторов, в 61 - 89% случаев, пневмонии - у 70% больных. Как по клипическим, так и по морфологическим данным, более половины пневмоний развиваются на фоне специфической лейкозной инфильтрации легких.
Специфическая лейкозная инфильтрация легких. По данным Т, Е. Ивановской (1972), преимущественной локализацией процесса является сама легочная паренхима, где отмечается диффузная, реже очаговая лейкозная инфильтрация альвеолярных перегородок, а иногда и перибронхиальной ткани. При лимфо- бластном варианте лейкоза процесс преимущественно поражает перибронхиальную ткань, иногда с массивной инфильтрацией и образованием муфт из лейкозных элементов, окружающих разветвления бронхиального дерева и различимых даже макроскопически.
Диффузная лейкозная инфильтрация альвеолярных перегородок может вызвать клиническую картину, соответствующую ин- терстициальной пневмонии с тяжелой кислородной недостаточностью, иногда без типичных физикальных данных. Однако чаще специфическая инфильтрация альвеолярных перегородок, даже очаговая, приводит к нарушению сосудистой проницаемости и пропотеванию белков плазмы и форменных элементов крови в просвет альвеол. Это может обусловить формирование так называемых гиалиновых мембран.
Лейкозные изменения в легких, как правило, остаются бессимптомными и лишь в редких случаях при сочетании с опухолью средостения и увеличенными лимфатическими узлами могут давать картину острой дыхательной недостаточности. По данным О. А. Цукерман (1965), рентгенологически лейкозная инфильтрация легочной ткани обнаруживается при остром лейкозе у взрослых в 7,3% случаев.
Специфическая инфильтрация распространяется из опухоли средостения и пораженных лимфатических узлов в легкое преимущественно по ходу бронхов и сосудов, вокруг которых распо-лагаются широкие муфты из лейкозных клеток. Последние могут прорастать всю стенку сосуда вплоть до оболочки. Благодаря преимущественно перибронхиальному распространению лейкоз- ной инфильтрации ателектазы встречаются редко.
Массивные участки лейкозной инфильтрации могут подвергаться распаду с образованием полостей, которые рентгенологически имеют нечеткие очертания, часто полулунную или серповидную форму. В патогенезе подобных деструктивных изменений определенное значение придается присоединению грибковой флоры, а также действию протеолитических ферментов, образующихся при разрушении лейкозных элементов.
Специфическая инфильтрация легочной ткани, выявляемая в момент диагностики острого лейкоза, весьма чувствительна к хи- миотерапевтическим препаратам. Одного курса полихимиотерапии бывает достаточно для полной нормализации рентгенологической картины легких. Массивные участки лейкозной инфильтрации чаще выявляются при последующих рецидивах острого лейкоза или в терминальном периоде заболевания, когда развивается практически полная рефрактерность к любому виду про- тиволейкозной терапии.
Пневмонии у больных лейкозом занимают одно из первых мест среди тяжелых осложнений острого лейкоза у детей. Комбинированная полихимиотерапия, которую начали применять при острых лейкозах у детей с конца 60-х годов, существенно изменила частоту специфических поражений легочной ткани и воспалительных изменений. При современной терапии частота лейкоз- ных изменений легочной ткани снизилась в 1,7 раза (29,8% против 50%), специфического поражения органов средостения - в 4,6 раза (3,2% против 15%), но в 1,8 раза (44,3% вместо 24,5%) вырос удельный вес неспецифических пневмоний.
В 1963-1964 гг. у детей, страдавших острым лейкозом, пневмония стала причиной смерти в 12,2% случаев, в 35% наблюдений она сыграла роль отягощающего фактора. В 1972 - 1973 гг. 25% детей, больных острым лейкозом, умерли от пневмонии и в 50% случаев она приблизила летальный исход. Отмечено, что /з пневмоний возникли при выраженной лейкопении и нейтро- пении в основном у детей, уже имевших различные очаги инфекции (64,3% случаев), а также при предшествующем пневмонии язв енно-некротическом поражении слизистой оболочки рта (57% случаев).
Важное значение для развития пневмоний имеют условия, способствующие задержке и размножению возбудителей в легких. Среди таких условий особое место занимает лейкозная инфильтрация.
Независимо от интенсивности противолейкозной терапии пневмонии развивались в 2 раза чаще у детей, имевших рентгеноло- гические признаки специфического поражения легких. Большое значение в развитии пневмоний придается миелотоксическому агранулоцитозу, который усугубляется по мере усиления противо- лейкозпой терапии. Кроме того, важную роль в учащении пневмоний на фоне современной терапии играют состояние иммунитета и факторы неспецифгхческой защиты организма.
Характер пневмонии, клинико-рентгенологические изменения, а также прогноз во многом зависят от периода острого лейкоза, в котором присоединилась пневмония. У больных с относительно- сохранным кроветворением, что возможно в период становления клипико-гематологической ремиссии, отмечаются наиболее распространенные в детском возрасте очаговые средпетяжелые- пневмонии, как правило, при ОРВИ. Прогноз таких пневмоний* благоприятный при обычном лечении.
Пневмонии, возникающие в период глубокой лейкопении и неытропении (острый период заболевания, терминальная фаза острого лейкоза), очагово-сливные, отличаются остротой развития, тяжестью течения, высокой летальностью. К особенностям их рентгенологической картины относится быстрое нарастание» очагово-инфильтративных изменений с образованием массивных затемнений, увеличивающихся по площади. Морфологически они характеризуются бедностью экссудата клеточными элементами, выраженным фибрннозно-геморрагическим компонентом с расположением фибрина в ряде случаев в виде гиалиновых мембран, отчетливым тканевым микробизмом со слабой нейтрофильной реакцией, частой некротизацией, деструктивными изменениями и параппевмоническими плевритами. Среди пневмоний, осложнивших острый лейкоз у детей, 61,6% были очаговыми и 34,8% - очагово-сливными [Герасимова О. И., 1979].
Присоединение пневмонии в любом периоде острого лейкоза не снимает с повестки дня вопрос о продолжении противолейкоз- ной терапии, так как положительная динамика изменений в легких возможна лишь тогда, когда наступает клинико-гематологи- ческое улучшение самого лейкозного процесса.
Клинико-рептгенологические данные о присоединении пневмоний у больного острым лейкозом требуют незамедлительной борьбы с развившимся осложнением.
Помимо обычных терапевтических средств, используемых в лечении пневмоний бактериальной этиологии, применяется компонентная трансфузионная терапия (переливания лейкоцитной взвеси, по показаниям - эритроцитной массы). Эти мероприятия особенно важны в период выраженной агранулоцитарной реакции. При пневмониях вирусно-бактериальной этиологии используется противогриппозный у-глобулин.
Лишь выраженная панцитопеническая картина периферической крови и цитостатическая миелодепрессия являются показанием для временного прекращения цитостатическои терапии в период присоединившейся пневмонии.
За последние годы среди осложнений у больных острым лей- козом довольно широко распространились грибковые поражения легких. Их частота, по данным различных авторов, колеблется от 12 до 28% \ Грибковые поражения связывают с применением активной цитдстатичеокой и кортикостероидной терапии, вызывающей иммуподепрессию. Чаще возбудителем являются грибы рода кандида. Кандидозные поражения могут быть первичными и вто-ричными. Первичный кандидоз развивается без предшествующих изменений в легких, вторичный наслаивается на уже имеющиеся специфические и неспецифические изменения в легких. Острые кандидозные изменения в легких клинически сопровождаются лихорадкой, частым кашлем, сначала с трудно отделяемой слизи- сто-гнойной мокротой. В мокроте находят скопления дрожжевых грибов. Затем количество мокроты увеличивается, что сопровождается дальнейшим ухудшением общего состояния.
Рентгенологически в легких выявляются пневмонические фокусы; очаговые, инфильтративные, диссеминироваиные изменения склонны к нарастанию.
Инфильтративные изменения сегментарного, реже долевого объема могут располагаться в любых участках легких, в том числе и в прикорневых зонах, где чаще возникает лейкемическая инфильтрация. Процесс быстро распространяется, часто на оба легких, с развитием обширных участков распада. Быстрое нарастание легочных изменений, их выраженность и распространенность, а также обширность распада - критерии, помогающие в дифференциальной диагностике грибковых поражений с лейкоз- ной ипфильтрацией легочной ткани.
В последние годы обращает на себя внимание учащение пнев- моцистных пневмоний при острых лейкозах у детей. Дети инфицируются или от больных пневмоцистной пневмонией, или чаще от носителей возбудителя - медицинского персонала, взрослых, ухаживающих за больными детьми.
При остром лейкозе пневмоцистные пневмонии чаще разви-ваются в период повторных рецидивов заболевания, но возможны и во время продолжающейся полной ремиссии.
В клинической картине обращает на себя внимание быстрота развития процесса - у большинства детей развернутое поражение легких возникает за несколько часов или одни сутки. Веду-щими симптомами являются приступообразный кашель и прогрессивно нарастающая дыхательная недостаточность при почти полном отсутствии физикальных изменений в легких.
Рентгенологические изменения в легких при этом также характерны для пневмоцистной пневмонии; в процесс вовлекаются оба легких, обращает на себя внимание резкая тяжистость, лучеобразно расходящаяся от корней к периферии легких. На фоне тяжистости обнаруживались своеобразные изменения, обусловленные сочетанием участков хлопьевидных мелких и крупных очагов затемнения с мелкими участками буллезного вздутия. Ни при каком другом патологическом процессе в легких такой пестроты изменений не бывает. В терминальный период пневмоцистной пневмонии отмечается тотальное гомогенное затемнение легких. Не менее характерно и то, что при тотальном диффузном поражении легких плевральных изменений не наблюдается или они незначительны; это отличает пневмоцистные пневмонии от ви- русно-бактериальпых.
Дифференциальная диагностика пневмоцистной пневмонии по рентгенологическим данным с лейкемической инфильтрацией легких основана на том, что последней свойственны мелкие четкие округлые очажки на фоне нежной интерстициальной сетки беэ преимущественной локализации поражения.
Лекарственный пульмонит (токсический альвеолит). На фоне современной противолейкозной терапии, особенно у детей с инициальным тип ер лейкоцитоз ом, нередко отмечаются изменения в легких, обозначаемые как лекарственный (цитостатичеекий) пульмонит (токсический альвеолит - см. главу 17), с симптомами дыхательной недостаточности, сухим навязчивым кашлем, выраженным акроцианозом.
Практически у всех детей в период развития дыхательной недостаточности в периферической крови отмечается выраженная лейкопения. В большинстве случаев лекарственный пульмонит провоцировался присоединением острого респираторного заболевания, а также воспалительным процессом (отит, пиодермия, стоматит и т. д.).
При гистологическом исследовании выявляются выраженные расстройства кровообращения с резким полнокровием сосудов и кровоизлияниями в межальвеолярные перегородки и альвеолы, резкий отек интерстициальной ткани. Стенки многих альвеол выстланы гомогенными розовыми белковыми массами, которые местами полностью закрывают их просвет. Просветы альвеол и респираторных бронхиол заполнены полиморфными крупными клетками альвеолярного эпителия, содержащими одно или два ядра с широкой, несколько базофильной, иногда вакуолизирован- ной цитоплазмой.
Лечебные мероприятия зависят от выраженности симптомов дыхательной недостаточности и особенностей течения лейкозного процесса в этот период. Развитие медикаментозных пульмонитов на фоне выраженной панцитопении периферической крови, как проявление цитостатической болезни требует временного прекращения цитостатической терапии. Лечебные мероприятия направлены на купирование дыхательной недостаточности и улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы.
Кровоизлияния в легочную ткань у детей больных острым лейкозом, встречаются сравнительно редко (рис. 8 8*). В остром периоде заболевания на фоне универсального геморрагического синдрома, обусловленного глубокой тромбоцитопенией и наруше-ниями гемостаза бывают множественные мелкие кровоизлияния в ткань легких, которые клинически ничем себя не проявляют. В редких случаях множественные кровоизлияния сопровождаются необильным кровохарканьем. Симптомов дыхательной недо- статочности, если отсутствует выраженный анемический синдром, как правило, не наблюдается.
При рецидивах заболевания и в терминальном периоде кро- воизлияния\в легкие значительно увеличиваются по площади и чаще проявляются клинически. Кровоизлияния могут быть обширными, занимать долю легкого.
Рентгенологически для множественных кровоизлияний характерны крупные очаги затемнения с нечеткими и четкими конту-рами на фоне нормального легочного рисунка без тяжистости и? буллезных вздутий.
Кровоизлияния в ткань легких требуют интенсивного лечения основного заболевания. Обильное кровохарканье диктует необходимость гемостатической терапии (переливание тромбоцитной взвеси, свежецитратной крови, плазмы, аминокапроновой кислоты) .

Лейкоз (синоним: лейкемия, белокровие)-злокачественное заболевание системы кроветворения, характеризующееся про-грессирующей гиперплазией кроветворных органов с преобла-данием процессов пролиферации над процессами клеточной дифференциации и появлением патологических очагов крове-творения в различных органах.

Миеломная болезнь (синонимы: болезнь Рустицкого, парапротеинемический плазмоклеточный ретикулез) и макроглобулинемия Вальденстрема (.1. \Valdenstr6m) относятся к протеинемическим гемобластозам, характеризующимся гиперпролифе-рацией иммунокомнетентных клеток (плазматических и В-лим- фоцитов), синтезирующих парапротеины [Зубарева К. М., 1979].

Что провоцирует / Причины Поражений легких при болезнях крови:

Обязательным признаком лейкоза является поражение костного мозга с вытеснением нормальных ростков кроветво-рения.

По данным В. Atkinson и G. Pietra [В кн.: Fischman А., 1980], специфическая лейкемоидная инфильтрация в легких встречается у 30 % больных, а в терминальных стадиях у 65 % больных присоединяется пневмония.

Патогенез (что происходит?) во время Поражений легких при болезнях крови:

При острых лейкозах легкие поражаются значительно ча-ще- в 63%: неспецифические воспалительные процессы - в 44%, специфические лейкозные пневмонии-в 16% и лей-кемоидная инфильтрация плевры - в 3%. При лимфобластозном лейкозе инфильтрация встречается в 90%, а при миелобластозном - в 62%. Плевра при хроническом лейкозе пора-жается в 29,4 % случаев. К хроническому миелолейкозу не-редко присоединяется гематогенио-диссеминированный тубер-кулез легких, что способствует быстрому прогрессированию основного заболевания.

Патологическая анатомия. При миелобладтном лейкозе наб-людаются бронхиты, чаще всего катаральные или катарально-гнойные, при лимфобластозном лейкозе - фибринозно-геморрагические. Гистологическое иссле-дование выявляет лейкемоидную инфильтрацию стенок брон-ха, много фибрина, эритроцитов. Просвет бронхов сужен. При поражении легких макроскопически определяются застойное полнокровие и отек, очаги кровоизлияний; гистологически вы-являются гиперплазия и метаплазия эндотелия сосудов. Лей- кемоидные скопления, включающие властные клетки, эритроциты, макрофаги и другие клеточные элементы, чаще рас-полагаются периваскулярно и перибронхиально в виде муфт, иногда заполняют альвеолы и инфильтрируют межальвеолярные перегородки. При присоединении вторичной инфекции пневмо-нические очаги нагнаиваются исключительно редко, так как зрелые лейкоциты практически отсутствуют. Патоморфологи- ческое исследование выявляет очаги некроза с обширными ко-лониями микробов [Дульцин М. С. и др., 1965; Соболева А. Д., 1964, и др.].

В плевральной полости может накапливаться фибринозно- геморрагический экссудат.

Симптомы Поражений легких при болезнях крови:

Вовлечение в патологический процесс органов ды-хания характеризуется появлением кашля, одышки, по-тением температуры тела. Аускультативная картина разнообразна: жесткое нли ослабленное дыхание, крепитация, сухие, реже влажные хрипы. Обычная бактериальная пневмо-ния на фоне гранулоцитопении из-за отсутствия клеточной ин-фильтрации в очаге воспаления течет со скудными аускультативными и рентгенологическими проявлениями. На первый план, как правило, выступает симптоматика основного заболе-вания. Сдавление трахеи и крупных бронхов увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами при хроническом лимфолейкозе может вызывать кашель, одышку, ателектаз. Картина крови, миелограмма и прочие лабораторные данные характерны для имеющегося у больного лейкоза.

На рентгенограммах органов грудной клетки выявляются усиление легочного рисунка преимущественно за счет интерстициального компонента, иногда мелко или круп-ноочаговые затенения.

Лейкемоидные инфильтрации в легких могут клинически не проявляться и определяются только на аутопсии. Пневмо-нии протекают тяжело, длительно и плохо поддаются лечению сульфаниламидными и антибактериальными препаратами, так как развиваются на фоне сниженного иммунитета. Преоблада-ние в крови незрелых лейкоцитов со сниженной способностью к фагоцитированию резко снижает защитные возможности ор-ганизма, определяет тяжесть течения пневмоний и устойчи-вость их к проводимой терапии [Кассирский И. А., Алексе-ев Г. А., 1970].

В клинической картине миеломной болезни доминируют при-знаки поражения костей (черепа, грудины, ребер, позвонков и др.), проявляющиеся болевым синдромом, опухолевидными утолщениями, патологическими переломами; признаки пора-жения кроветворной системы (анемия, увеличенная СОЭ, вы-явление практически у всех больных плазматических клеток); изменения мочевыделительной системы (протеинурия), нару-шение преимущественно белкового и минерального обменов и др. Выраженная парапротеииемия на фоне снижения уровня нормальных у-глобулинов и повышение вследствие этого вяз-кости крови способствуют застойным явлениям в легких и присоединению вторичной инфекции. Наряду с неспецифиче-скими воспалительными изменениями в бронхах и легких, при этих заболеваниях могут выявляться специфические перивас- кулярные и перибронхиальные лимфоидные и лимфоидно- плазмоцитарные инфильтрации. В межальвеолярных перего-родках и стенках кровеносных сосудов иногда выявляются от-ложения амилоида.

Диагностика Поражений легких при болезнях крови:

Учитывая атипичное клиническое течение пнев-моний при лейкозах, рентгенологическое исследование боль-ного является наиболее информативным. Дифференциальная диагностика воспалительных процессов в легких и лейкемоидных инфильтратов затруднена, так как специфические и неспе-цифические изменения зачастую сочетаются. Особенностями лейкемоидных инфильтратов являются: скудная клиническая симптоматика, прогрессирование ее на фоне антибактериаль-ной терапии, поражение легких, преимущественно двусторон-нее. В противоположность этому при пневмониях выявляются мелко- и крупноочаговые затенения, чаще односторонние; анти-бактериальные препараты оказывают определенный эффект.

Развитие в терминальной стадии болезни азотемической уремии с активацией выделительной функции легких способст-вует отложению парапротеина в межальвеолярных перегород-ках. Токсическое и аутоаллергическое действие парапротеииов увеличивает сосудистую проницаемость. При миеломной болез-ни может возникать экссудативный плеврит, чаще двусторон-ний. Цитологическое исследование экссудата выявляет ати-пичные плазматические клетки, парапротеины, в том числе белок Бенс-Джонса.

Лечение Поражений легких при болезнях крови:

Лечение состоит в основном в терапии лейкоза существую-щими методами. При присоединении вторичной инфекции на-значают антибактериальные и противовоспалительные препа-раты. Поражение легких при лейкозах способствует прогрессированию основного заболевания, всегда ухудшает прогноз, часто является непосредственной причиной смертельного ис-хода.

Лечение миеломной болезни включает назначение цитоста- тических и гормональных препаратов, гемостимулирующих средств.

Прогноз. Заболевание характеризуется неуклонно прогрес-сирующим течением. Средняя продолжительность жизни 2- 5 лет.

Поражения плевры опасны и при болезни Вальденстрема. Накопление жидкости в плевральной полости при этом заболе-вании частично обусловлено гипоальбуминемией. Жидкость в плевральной полости плохо рассасывается и быстро накапли-вается после эвакуации [Зубарева К. М., 1979]. Вовлечение в процесс бронхолегочного аппарата ухудшает прогноз основного заболевания.