Лечение отслойки сосудистой оболочки. Отслоение сетчатки глаза: признаки, симптомы, причины. Стоимость операций по отслойке сетчатки

Возникновение отслойки сосудистой оболочки многие авторы связывают с операционной декомпрессией глазного яблока, травмой цилиарного тела, плохой герметизацией операционной раны. Совершенствование техники операции, инструментария, должная герметизация операционной раны позволили сократить частоту данного осложнения в хирургии возрастных катаракт. По данным литературы последних лет, частота отслойки сосудистой оболочки варьирует от 2 до 10%. Не объясняя факты, Nordiohne (1975) отмечает значительно меньшую частоту отслойки сосудистой оболочки при экстракции катаракты с одновременной имплантацией ИОЛ (всего 0,29%). Осложнение является редким и в хирургии травматических катаракт. М. Г. Рабинович (1961) не наблюдал отслойки хориопдеи ни в одном из 93 случаев удаления пленчатых травматических катаракт. С. Н. Федоров и Э. В. Егорова (1974) отметили осложнение в 1,5 % случаев на 254 операции. В. И. Кобзева и А. Ф. Шураев (1975) сообщают об отслойке сосудистой оболочки в хирургии травматических катаракт всего в 1,9 % случаев.

Отслойка сосудистой оболочки диагностирована у 8 оперированных больных (0,5% на 1472 операции). Обращает на себя внимание тот факт, что у 5 из 8 больных катаракты были полными и сформировались после тупой травмы глазного яблока. Связи осложнения с ходом операции выявить не удалось: у 4 больных проведена криоэкстракция, у 2 - экстракапсулярная экстракция с сохранной задней капсулой, у одного - факоэмульсификация. Только в одном случае операция носила, комбинированный характер и включала синехиотомию, пластику радужки и капсулэктомию. Осложнений операций и послеоперационного периода не наблюдалось.

Клинически диагноз отслойки сосудистой оболочки ставился в тех случаях, когда осложнение сопровождалось измельчением передней камеры, имелась тенденция к снижению внутриглазного давления, иногда к появлению складок десцеметовой оболочки. Характерный рефлекс отслоенной сосудистой оболочки подтверждал диагноз.

Лечебные мероприятия включают усиление местной стероидной терапии, дегидратационные препараты (глицерол, диакарб, диамокс в общепринятых дозах). Уменьшение глубины передней камеры до 1 мм в глазах с ИКЛ служит показанием к срочной операции. Отсутствие положительной динамики состояния глаза при глубине передней камеры 1,5-2 мм в течение 1-2 дней на фоне интенсивной терапии также является показанием к хирургическому устранению осложнения.

Хирургическое вмешательство включает проведение сквозной склеротомии на расстоянии 5 - 6 мм от лимба с диализом шпателем супрахориоидального пространства и выпусканием жидкости. Как правило, при этом происходит самопроизвольное восстановление передней камеры. Если хирургическая ликвидация осложнения проводится в более поздний период, то операция должна быть дополнена циклодиализом с активным восстановлением передней камеры солевым раствором (из-за опасности формирования гониосинехий).

Высокая хирургическая активность при ликвидации осложнения целесообразна и обусловлена опасностью контакта опорных элементов ИКЛ с эндотелием роговицы при длительном не восстановлении передней камеры. Малый объем хирургического вмешательства, деликатность манипуляций обеспечили эффективность хирургического вмешательства у всех больных: осложнение было устранено без отрицательного влияния на функции оперированного глаза.

Атравматичность проведения каждого этапа операции экстракции травматической катаракты с имплантацией ИКЛ, должная («водонепроницаемая») герметизация операционной раны, местное назначение стероидных препаратов после операции относятся к основным мерам профилактики отслойки сосудистой оболочки, чем и обусловлена малая частота данного осложнения.

Владельцы патента RU 2430708:

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для микроинвазивного хирургического лечения отслойки сосудистой оболочки (ОСО). Устанавливают микроинвазивные порты в количестве от двух до четырех - порт для инфузии в 4 мм от лимба в месте прилегания или минимального отслоения сосудистой оболочки, порты для дренирования в местах наиболее высокого отслоения сосудистой оболочки. Дренирование жидкости стимулируют введением веществ, заполняющих витреальную полость под давлением, величину которого можно варьировать. Для более полного дренирования изменяют угол наклона портов и выдвигают их кнаружи, при этом переставляют порты для дренирования в места наиболее высокого отслоения сосудистой оболочки при изменении их расположения. Способ позволяет достичь более быстрого восстановления зрительных функций за счет полного прилегания оболочек после дренирования жидкости из субхориоидального пространства, снизить травматичность хирургического вмешательства. 2 з.п. ф-лы, 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для микроинвазивного хирургического лечения отслойки сосудистой оболочки (ОСО).

Серозная отслойка сосудистой оболочки является одним из распространенных осложнений, сопутствующих антиглаукоматозным операциям, встречающаяся, по мнению различных авторов, с частотой 1,8-97%. Частота и тяжесть клинического течения ОСО возрастают при хирургии далеко зашедших форм глаукомы, а особенно при хирургических вмешательствах у больных с различными формами вторичной глаукомы. Одним из пусковых моментов возникновения ОСО является резкий перепад внутриглазного давления в ходе операции, обуславливающий ответную сосудистую реакцию в виде транссудации жидкости и крови через патологически растянутую сосудистую стенку (Еремина А.И. Послеоперационная отслойка сосудистой оболочки глаза: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1971. - 19 с.).

Развитие ОСО в раннем послеоперационном периоде снижает гипотензивный эффект хирургического вмешательства, направляя отток внутриглазной жидкости в субхориоидальное пространство и тем самым ограничивая фильтрацию по хирургически сформированным путям оттока, тормозя формирование фильтрационной подушки.

Геморрагическая отслойка сосудистой оболочки является одним из осложнений экстракции катаракты, антиглаукоматозных, витреоретинальных операций или возникает в результате травмы глазного яблока. Часто геморрагическая ОСО представляет собой исход экспульсивной геморрагии, при этом консервативное лечение таких пациентов может требовать продолжительного времени, в результате чего итоговая острота зрения остается очень низкой вплоть до полной слепоты: длительное наличие отслойки сосудистой оболочки серозного или геморрагического характера может привести к субатрофии глазного яблока. Опасность потери зрения требует активной тактики лечения заболевания.

Известен способ лечения отслойки сосудистой оболочки (хориоидеи), предложенный Филатовым В.П. и Кальфа С.Ф. (Филатов В.П. Избранные труды. Том 3. Издательство академии наук Украинской ССР, Киев, 1961, стр.158-162), включающий формирование склерального отверстия. Отступя на 6 мм от лимба параллельно ему делают разрез между прямыми мышцами, очищают склеру от субконъюнктивальной ткани и двухмиллиметровым трепаном производят трепанацию склеры, отступя на 7 мм от лимба. В момент удаления трепана собравшаяся жидкость вытекает из пространства между склерой и сосудистой оболочкой. Если жидкость после трепанации склеры выходит в незначительном количестве или не выходит совсем, производят разрез сосудистой оболочки линейным ножом и выпускают часть стекловидного тела.

Однако описанный способ имеет ряд недостатков. По указанной методике практически невозможно произвести полное дренирование субхориоидального пространства: в послеоперационном периоде либо происходит самостоятельное рассасывание остатков жидкости под сосудистой оболочкой, что требует времени, а следовательно, увеличивает риск потери остроты зрения, либо необходимо проведение повторной операции. При использовании данного способа производится довольно широкое вскрытие глазного яблока, что повышает его травматичность. Кроме того, есть риск отслойки сетчатки, а также избыточной гипотонии во время операции, что может привести к геморрагическим осложнениям.

Задачей изобретения является разработка микроинвазивной хирургической методики лечения ОСО, эффективной при серозном и геморрагическом ее характере, в том числе при экспульсивной геморрагии.

Техническим результатом является более быстрое восстановление зрительных функций за счет полного прилегания оболочек после дренирования жидкости из субхориоидального пространства, снижение травматичности хирургического вмешательства.

Технический результат достигается тем, что устанавливают микроинвазивные порты в количестве от двух до четырех - порт для инфузии в 4 мм от лимба в месте прилегания или минимального отслоения сосудистой оболочки, порты для дренирования в местах наиболее высокого отслоения сосудистой оболочки. Дренирование жидкости стимулируют введением веществ, заполняющих витреальную полость под давлением, величину которого можно варьировать. Для более полного дренирования изменяют угол наклона портов и выдвигают их кнаружи, при этом переставляют порты для дренирования в места наиболее высокого отслоения сосудистой оболочки при изменении их расположения.

Как правило, в качестве вещества, заполняющего витреальную полость, используют сбалансированный физиологический раствор. Если ОСО сочетается с гемофтальмом или отслойкой сетчатки, порты для дренирования устанавливают в 4 мм от лимба, проводят одномоментную субтотальную витрэктомию с введением вещества, заполняющего витреальную полость, в качестве которого используют перфторорганическое соединение (ПФОС), затем удаляют ПФОС, заменяя его на сбалансированный физиологический раствор, или осуществляют тампонаду витреальной полости газом или силиконом. При большой высоте ОСО, когда дистальный конец порта находится под оболочками, для проникновения в витреальную полость сосудистую оболочку и сетчатку в области pars planum (плоская часть цилиарного тела) прокалывают иглой 23 или 25G через установленные порты, после чего эндовитреальные инструменты вводят по образовавшемуся каналу, а подачу сбалансированного физиологического раствора или силикона осуществляют через канюлю или через иглу.

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию выполняют с использованием сочетания проводниковой и ретробульбарной анестезии. Микроинвазивные порты устанавливают, учитывая данные В-сканирования или офтальмоскопическую картину: порт для инфузии - в 4 мм от лимба в месте прилегания или минимального отслоения сосудистой оболочки; порты для дренирования в местах наиболее высокого отслоения сосудистой оболочки. Если ОСО сочетается с гемофтальмом и/или отслойкой сетчатки, что требует проведения одномоментной витрэктомии, то порты для дренирования следует также устанавливать в 4 мм от лимба; если проведение витрэктомии не планируется, то это расстояние можно несколько увеличить. Порты 23G дают преимущество для дренирования жидкости, так как имеют жесткую конструкцию, и их просвет не спадается под давлением стенок склерального канала, однако порты 25G обладают теми же свойствами, хоть и в меньшей степени, и также могут быть использованы.

Как правило, сразу после установки портов в проекции пузырей ОСО, из портов начинает выходить субхориоидальная жидкость. Дренирование жидкости стимулируют введением веществ, заполняющих витреальную полость, которые выдавливают ее из-под сосудистой оболочки. При этом величину давления при подаче веществ в витреальную полость можно увеличивать для более полного дренирования субхориоидального пространства; в то же время нужно следить за тем, чтобы внутриглазное давление было в пределах нормы или слегка повышенным: нельзя допускать резкого сужения центральной артерии сетчатки. Как правило, в качестве веществ, заполняющих витреальную полость, используют сбалансированный физиологический раствор (инфузионный раствор). В процессе дренирования пинцетом несколько изменяют угол наклона портов и выдвигают их кнаружи, уменьшая их протяженность внутри глаза, чтобы осуществить наиболее полное выпускание жидкости из субхориоидального пространства. После прилегания оболочек вынимают порты, и операция завершается субконъюнктивальным введением антибиотика. Наложение швов не требуется.

В случае если ОСО сочетается с гемофтальмом или отслойкой сетчатки, проводят одномоментную субтотальную витрэктомию с введением перфтороганического соединения (ПФОС). ПФОС, обладая высокой молекулярной массой, способствует наиболее эффективному выдавливанию жидкости из субхориоидального пространства через открытые порты. В дальнейшем удаляют ПФОС, заменяя его на инфузионный раствор, или осуществляют тампонаду витреальной полости газом или силиконом. В ряде случаев необходимо оставить ПФОС на срок от 3 до 7 дней с последующим проведением второго этапа хирургического лечения.

При большой высоте пузырей ОСО, когда свободный конец порта находится под оболочками, для проникновения в витреальную полость сосудистую оболочку и сетчатку в области pars planum прокалывают иглой 23 или 25G через установленные порты, после чего эндовитреальные инструменты вводят по образовавшемуся каналу. Подачу инфузионного раствора или силикона можно осуществлять через канюлю или через иглу во избежание попадания этих веществ под сосудистую оболочку.

Изобретение иллюстрируется чертежом, где показано дренирование из-под отслоенной сосудистой оболочки 1 субхориоидальной жидкости или крови 2 через микроинвазивные порты 3 с помощью введения ПФОС или инфузионного раствора 4 в витреальную полость.

Клинические примеры

Пациентка А., 82 года. Диагноз: состояние после глубокой склерэктомии, серозная ОСО, осложненная катаракта правого глаза.

Острота зрения правого глаза pr. certae.

Внутриглазное давление 6 мм рт.ст.

В-скан: отслойка сосудистой оболочки в верхне-внутреннем квадранте, высота 3,75 мм, в витреальной полости определяются гетерогенные включения в виде зерен и хлопьев высокой акустической плотности.

Операция выполнена по предложенной методике. Порт для инфузии был установлен в нижне-наружном квадранте в месте прилегания оболочек, порт для дренирования в верхне-внутреннем квадранте в проекции пузыря ОСО. При подаче инфузионного раствора в витреальную полость произошло дренирование субхориоидальной жидкости через второй порт, при этом порт наклоняли под острым углом к склере для более полного дренирования.

На 7 сутки после операции острота зрения правого глаза составила 0,01, достигнуто полное прилегание оболочек.

Пациент Л., 71 лет. Диагноз: состояние после факоэмульсификации катаракты, геморрагическая ОСО, исход экспульсивной геморрагии, дислокация фрагментов ядра хрусталика в витреальную полость, гемофтальм, отслойка сетчатки, факогенный увеит левого глаза.

Данные обследования до операции

Острота зрения левого глаза pr. in certae.

Внутриглазное давление 25 мм рт.ст.

В-скан: субтотальная пузыревидная ОСО, высота 7,8 мм, над ней дифференцируется сетчатка, высота 0,75 мм; в витреальной полости определяются гетерогенные включения в виде шварт, хлопьев высокой акустической плотности.

Операция выполнена по предложенной методике с выполнением субтотальной витрэктомии, введением ПФОС и заменой его на силикон. Длина портов была недостаточной для введения жидкости в витреальную полость, поэтому инфузионный раствор и ПФОС вводились через троакар на игле 25G во избежание их попадания под сетчатку или сосудистую оболочку.

На 7 сутки после операции острота зрения левого глаза составила 0,03, силиконовое масло было удалено через 3 месяца после операции, острота зрения через 5 месяцев составила 0,05 со сферой 5,0 дптр 0,1.

(ablatio choroideae) отделение сосудистой оболочки глазного яблока от склеры; наблюдается, напр., как осложнение хирургической операции на глазном яблоке.

- мед. Меланома собственно сосудистой оболочки глаза - злокачественная пигментная опухоль...
Справочник по болезням
- мед. Отслойка сетчатки - отделение нейроэпителия сетчатки от подлежащего пигментного эпителия...
Справочник по болезням
- заболевание глаза, при к-ром сетчатка отслаивается от пигментного эпителия. Может быть первичной и вторичной. Симптомы: ощущение искр, молний, тени перед глазом, выпадение поля зрения, понижение остроты зрения...
Естествознание. Энциклопедический словарь
- I Отсло́йка сетча́тки патологическое состояние, при котором сетчатка отходит от сосудистой оболочки глаза. Отделяются обычно внутренние слои сетчатки: пигментный эпителий, также составляющий часть сетчатки,...
Медицинская энциклопедия
- см. Хориодермия...
Большой медицинский словарь
- травматическое отделение задней пограничной пластинки роговицы от ее стромы; наблюдается гл. обр. как осложнение хирургической операции на глазном яблоке...
Большой медицинский словарь
- заболевание Глаза, при котором сетчатая оболочка отслаивается от прилежащего к ней с наружной стороны слоя пигментного эпителия...
- им. А. Н. Бакулева Академии медицинских наук СССР, научно-исследовательское учреждение, разрабатывающее хирургические методы лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы...
Большая Советская энциклопедия
- заболевание глаза, при котором сетчатка отслаивается от пигментного эпителия. Может быть первичной и вторичной. Симптомы: ощущение искр, молний, тени перед глазом, выпадение поля зрения, понижение остроты зрения...
- СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ Институт им. А. Н. Бакулева Российской АМН - организован в 1955 , Москва. Исследования по хирургическому лечению болезней сердца и сосудов...
Большой энциклопедический словарь
- сущ., кол-во синонимов: 3 отделение отслаивание отслоение...
Словарь синонимов
- ОТСЛОИ́ТЬ, -ою́, -ои́шь; -оённый...
Толковый словарь Ожегова
- ОТСЛО́ЙКА, отслойки, жен. То же, что отслоение...
Толковый словарь Ушакова
- отсло́йка ж. 1. процесс действия по гл. отслоить, отслоиться отт. Результат такого действия. 2. То, что отслоилось; осевший слой, пласт...
Толковый словарь Ефремовой
- отсл"ойка, -и, род. п. мн. ч. -"...
Русский орфографический словарь
- ...
Формы слова