Консервативная миомэктомия: что это такое? Миомэктомия — что это такое, разновидности, показания, как проходит, подготовка, анализы, после операционный период Миомэктомия осложнения

К числу наиболее распространенных заболеваний женской половой сферы относится . В гинекологических отделениях число пациенток с этой патологией составляет от 10 до 27%. Половине из них осуществляется хирургическое лечение, поскольку в настоящее время оно остается наиболее эффективным способом лечения миом. К хирургическим методам относятся консервативная миомэктомия и гистерэктомия.

Последняя является радикальным способом, на долю которого, к сожалению, приходится (по разным данным) от 61 до 95% всех оперированных по поводу миом женщин. Ее смысл заключается в удалении опухоли путем проведения надвлагалищной ампутации, то есть в удалении тела матки, или экстирпации (тела и шейки матки) с придатками или без них.

Что такое миомэктомия

Гистерэктомия - это радикальный метод, который женщин репродуктивного возраста лишает возможности иметь детей, часто является причиной или усугубляет уже имеющиеся расстройства в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, приводит к психоэмоциональным и вегетативным нарушениям, порой тяжелым и трудно поддающимся коррекции.

Миомэктомия, являясь операцией консервативно-пластической, заключается в вылущивании или удалении только миом с сохранением органа и в возможно более полном восстановлении его анатомической структуры. Она проводится в основном женщинам репродуктивного возраста с целью сохранения или восстановления менструальной функции и способности к деторождению. Восстановление репродуктивной функции, в соответствии с данными различных авторов, очень сильно колеблется и составляет от 5 до 69%. Все-таки считается, что на беременность после миомэктомии могут рассчитывать приблизительно каждая 2-я – 3-я женщина.

В то же время, небольшой удельный вес этих операций (8-20%) обусловлен технической сложностью их выполнения, необходимостью достаточного опыта у хирурга, высокой вероятностью рецидивов миомы, более высоким риском воспалительного и . Основные последствия возможных осложнений - развитие спаечной болезни и (перитонеальной формы).

На какой день цикла делают миомэктомию?

Принципиального значения это не имеет. Обычно операция назначается с 6 – 8-го до 18 дня цикла. Более важен срок оперативного вмешательства во время беременности. Оптимальным считается срок беременности (не размеры миоматозной матки) 14-19 недель, когда плацента начинает полноценно функционировать, а содержание прогестерона в периферической крови женщины повышается вдвое. Благодаря последнему увеличивается запирательная (защитная) функция внутреннего зева матки и значительно снижается вероятность возникновения регулярных маточных сокращений, спровоцированных оперативным вмешательством.

Особенности выполнение операции

Наиболее важными аспектами в технике консервативной миомэктомии, задача которой состоит в формировании полноценного качественного рубца на матке и возможно максимальное предотвращение формирования спаек, являются выбор места разреза на матке, вскрытие капсулы узла и правильное его вылущивание, тщательная остановка кровотечения (желательно путем сдавления сосудов тканями) без использования диатермокоагуляции.

Швы в случае вскрытия полости матки накладываются в 3 ряда преимущественно викриловыми нитями, которые почти не вызывают реакции тканей и длительно рассасываются. Если полость матки не вскрывалась, ложе, которое должно быть закрыто так, чтобы не осталось «мертвое» пространство, закрывается двухрядным швом. Причем между швами соблюдается определенное расстояние для предотвращения нарушения кровообращения в тканях.

Разрез капсулы проводится по возможности в верхнем полюсе миомы. Это позволяет избежать повреждения крупных сосудов и, в случае наличия нескольких миоматозных узлов, удалить и остальные. Вылущивание их осуществляется таким образом, чтобы добиться более плоской поверхности ложа. При наличии больших миом, расположенных между маточными связками, в перешейке или шейке матки, в некоторых случаях в целях уменьшения травматизации тканей и тщательной остановки кровотечения из мелких сосудов производится рассечение круглой маточной связки.

Для снижения степени спаечного процесса полость малого таза в конце операции тщательно осушается, после чего в нее вводятся противоспаечные растворы.

Принцип проведения миомэктомии при беременности и родоразрешение

Принцип оперативной техники у беременных женщин тот же, но он имеет свои особенности. Это связано с наличием плода, размерами матки, с широкой сетью маточных сосудов и высокой степенью опасности значительной кровопотери. Поэтому задача состоит в обеспечении минимальных кровопотери, травматичности плода и гнойно-септического осложнения.

Доступ осуществляется путем срединного разреза в нижних отделах брюшной стенки, после чего матка с плодом извлекается в рану и удерживается ассистентом хирурга. Это позволяет значительно снизить степень кровопотери. В отличие от предыдущей техники, когда желательно удаление всех доступных узлов, в том числе и мелких, операция при беременности сводится к вылущиванию только доминантных (больших) миом, которые препятствуют ее дальнейшему развитию. Пренебрежение подобным требованием связано с высоким риском увеличения кровопотери, ухудшения кровообращения в миометрии и с угрозой утраты плода.

Необходим рациональный выбор места и определение длины разреза брюшной стенки для обеспечения последующего кесарева сечения: роды после миомэктомии, проведенной во время этой же беременности, естественным путем противопоказаны. Это грозит разрывом матки и смертельным исходом для матери и ребенка.

объем и количество удаленных опухолей;
их интерстициальный компонент (величина расположения в миометрии);
локализация рубца по отношению к стенкам органа: если на задней стенке - показано только кесарево сечение;
акушерский анамнез - длительность бесплодия, возраст женщины при первых родах, невынашивание беременности и т. д.
степень истончения рубца на матке, которая определяется с помощью ультразвукового исследования.

Методы оперативной техники

Гистероскопическая миомэктомия

При расположении миомы в шейке или в теле матки, полость которой меньше 12 см, под слизистой оболочкой () или на ножке оптимальной методикой является гистероскопическая миомэктомия, при которой гибкий оптический инструмент (гистероскоп) вводится через влагалище в матку. Опухоль удаляется специальными манипуляторами.

Операция этим способом показана при диаметре миомы менее 5 см. Если больше половины его расположено субмукозно, операция проводится одномоментно. Если же он большей своей частью находится в мышечной оболочке матки - в два этапа.

Лапаротомический и лапароскопический методы

В остальных случаях осуществляется лапаротомическая (путем разреза передней брюшной стенки) или лапароскопическая миомэктомия посредством эндоскопического прибора. Вопрос о выборе одного из этих методов является наиболее дискуссионным. Преимущества лапароскопического метода заключаются в отсутствии необходимости разреза брюшной стенки, меньший объем кровопотери и короткий реабилитационный период. По мере накопления опыта выяснилось, что эти преимущества проявляются в основном при удалении миом, которые не являлись в «классическом» представлении строгим показанием к хирургическому вмешательству.

Лапароскопическое удаление крупных или глубоко расположенных узлов нередко сопровождается кровотечением, качественная остановка которого при этой методике затруднена. Кроме того, остановка кровотечения из мелких сосудов, разделение тканей и т. д. осуществляется с помощью использования электрокоагуляции, что ведет к повреждению здоровой мышечной ткани.

Затруднено и качественное наложение швов на ложе удаленной опухоли, в связи с техническими трудностями, возникающими при сопоставлении краев ложа, особенно при значительной его площади в случаях интрамурального (внутримышечного) расположении опухоли. При последней на этапе вылущивания нередко используется диатермокоагуляция в режимах разрезов. Это приводит к выраженной деструкции окружающих здоровых тканей, затрудняющей их заживление.

Все эти причины, даже при владении хирурга лапароскопической методикой в совершенстве, по мнению большого числа авторов научных работ, способны вызвать такие последствия, как несостоятельность рубца на матке и его разрыв во время беременности, а также образование внутриматочных спаек, препятствующих в дальнейшем процессу оплодотворения. Они считают, что лапаротомический доступ обладает большими возможностями и меньшим числом негативных характеристик. При беременности используется только нижнесрединный лапаротомический доступ.

Чем больше размеры узла или их количество, тем выше вероятность осложнений - рецидивов миомы, кровопотери, травматизации эндометрия, миометрия и сосудистой сети в ходе операции, развития воспалительного и спаечного процессов в полости малого таза.

Показания и противопоказания

Миомэктомия, как и любое другое хирургическое лечение, выполняется в соответствии со строго определенными показаниями и противопоказаниями, что в определенной мере позволяет сделать рациональный выбор тактики лечения и избежать некоторых осложнений.

Показания к миомэктомии при отсутствии беременности:

Ациклические кровотечения или длительные и обильные месячные, приводящие к анемии.
Бесплодие, которое обусловлено (преимущественно) невынашиванием беременности при наличии узла более 4 см в диаметре и отсутствии других причин бесплодия.
Необходимость при бесплодии применения стимулирующей гормональной терапии, поскольку она способствует быстрому росту миоматозных узлов.
Значительные размеры миоматозного узла (более 12 недель беременности) даже при отсутствии жалоб. Большой объем опухоли, которая растет в сторону тазовой клетчатки, нарушает анатомическое взаимоотношение органов малого таза и нижних отделов брюшной полости и нередко приводит к нарушению их функции.
Наличие клинических признаков сдавления органов малого таза, независимо от размеров новообразования. К этим симптомам относятся частое мочеиспускание, умеренное вздутие живота и более частые позывы на акт дефекации, боли в нижних отделах живота, поясничной и крестцовой областях, которые связаны с давлением на нервные сплетения.
Атипичное расположение узла или узлов - в перешейке, шейке матки или интралигаментарно (в связках матки).
Наличие подслизистых (субмукозных) узлов, которые особенно часто способствуют обильным кровотечениям.
Наличие субсерозных (под наружной оболочкой матки) миоматозных образований на ножке, размеры которых превышают 4-5 см в диаметре. Их опасность заключается в возможности возникновения перекрута ножки опухоли.
Некроз (омертвение) ткани миомы.
Рождающийся субмукозный миоматозный узел.
Быстрый рост образования, который определяется годовой скоростью увеличения маточных размеров на 4 и более недель. В большинстве случаев такое увеличение матки обусловлено не столько ростом самой опухоли, сколько ее отеком за счет развития в ней воспалительных процессов и нарушения кровообращения.

Основные показания при беременности:

Перекрут ножки миомы.
Некроз миоматозного узла.
Нарушение функции органов малого таза и брюшной полости, связанные с большими и гигантскими размерами опухоли.
Быстрое увеличение размеров миомы.

Противопоказаниями к операции являются:

Воспалительные процессы половых органов гнойного характера.
Некроз узла с симптомами инфицирования.
Наличие предраковых заболеваний или злокачественных новообразований органов малого таза.
Предположение о возможной трансформации миомы в злокачественную опухоль.
Сочетание миомы и диффузного .

Реабилитация после миомэктомии

После проведенной операции возможны выделения кровянистого характера в среднем на протяжении 1 – 2-х недель, иногда до 1 месяца. Обильными они могут быть в течение первых 2-х дней, после чего становятся скудными.

Месячные после миомэктомии восстанавливаются с прежней периодичностью, при этом день оперативного вмешательства считается первым днем последних месячных.

Реабилитация начинается еще в стационарном отделении сразу после операции и продолжается амбулаторно в условиях женской консультации. Задачами реабилитационного периода являются:

Осуществление профилактических мероприятий по предотвращению воспалительных процессов в малом тазу.
Снижение степени риска развития невротических и вегетативных расстройств, гормонального дисбаланса, заболеваний соматического характера.
Предотвращение возможного рецидива миом.
Восстановление генеративной функции.

Ближайший послеоперационный период характеризуется ранней активизацией пациентов, использованием препаратов, способствующих борьбе с анемией, антикоагулянтов и средств, улучшающих микроциркуляцию крови в тканях. Все это, а также эластическая компрессия нижних конечностей, активизация пациентки в постели сразу после операции, дыхательная гимнастика и т. д.- все это способствует восстановлению эндометрия и миометрия, формированию полноценного рубца, предотвращению осложнений, связанных с повышением свертываемости крови (тромбозы, тромбоэмболии). В целях предупреждения развития гнойно-воспалительных процессов в малом тазу используются антибиотики по разработанной схеме.

Тазовые спайки после миомэктомии и в дальнейшем спаечная болезнь брюшной полости развиваются не только в результате индивидуальных особенностей реактивности организма, но в основном вследствие хирургической травмы, нарушения микроциркуляции в брюшине и тазовых органах, проникновения инфекции в брюшную полость, асептического или гнойного воспалительного процесса. Поэтому профессионально и бережно выполненная операция, использование противоспаечных средств и все вышеперечисленные меры позволяют в значительной степени снизить вероятность формирования спаек.

Лечение после миомэктомии также включает применение в течение нескольких месяцев гормональной терапии с помощью Бусерелина, препаратов, являющихся агонистами гонадотропин-рилизинг гормона, Мифепристона и других стероидных .

Так выглядят швы после:
1. лапаротомической миомэктомии;
2. лапароскопической миомэктомии

В период реабилитации женщинам, которым операция была проведена при отсутствии беременности, рекомендуется УЗ диагностика рубца на матке после миомэктомии на 5-7 сутки, а затем через 2 месяца и полгода. Женщинам с миомэктомией в период беременности - также на 5-7 сутки и далее каждый триместр.

Критериями эхографической оценки состоятельности рубца являются наличие дефекта в мышечной оболочке или ниши со стороны маточной полости, деформация стенки матки с серозной оболочкой и с противоположным втяжением со стороны полости при истончении миометрия, визуализация швов и т. д.

Следует помнить о том, что пассивное выжидание в случаях выявления миомы и попытка избежать хирургического лечения с помощью проведения консервативной терапии являются высокими факторами риска в плане реализации женщиной своей репродуктивной функции. Подобная тактика в ближайшие годы (5-10 лет) в высоком проценте случаев приводит к необходимости осуществления радикального хирургического лечения, то есть к утрате органа. Женщинам, планирующим беременность, желательно проводить миомэктомию не позже 3-х лет после выявления опухоли.

Лечение миомы матки у женщин репродуктивного возраста желательно проводить без ущерба для детородной функции. Но если заболевание запущено и клиническая картина патологии не вписывается в начальную стадию, врачи вынуждены полностью удалить детородный орган, что исключает дальнейшие шансы на зачатие и вынашивание беременности. Миомэктомия в этом случае является прекрасной альтернативой удалению матки.

У женщин после миомэктомии значительно повышаются шансы на беременность, но 100% результат гарантировать нельзя. В гинекологии существует несколько способов выполнения миомэктомии, основным из них является удаление миоматозных узлов максимально щадящим методом, чтобы предупредить нарушение репродуктивного здоровья женщины.

Консервативная миомэктомия – это оперативное вмешательство, целью которого является удаление . Во время операции матка не травмируется, благодаря чему удается сохранить репродуктивную функцию.

Существует несколько способов проведения оперативного вмешательства: абдоминальный, гистероскопический и .

Преимуществами миомэктомии является сохранение детородного органа и его функций, например, менструальной. Кроме того, важным преимуществом считается малая травматичность операции и кратчайшие сроки реабилитации после нее.

Недостатков у миомэктомии несколько, но они достаточно серьезные. Во-первых, это вероятность рецидива заболевания спустя несколько лет после оперативного вмешательства. Это можно объяснить тем, что в процессе миомэктомии определить мелкие миоматозные узелки практически невозможно, а значит риск, что они останутся на мышечном слое матки, высок. Поэтому со временем заболевание может вернуться вновь, так как в силу определенных факторов оставшиеся узелки начнут увеличиваться в объемах.

Во-вторых, во время миомэктомии возможна травматизация близлежащих внутренних органов – кишечника и мочевого пузыря.

Показания и противопоказания

Показаниями для миомэктомии являются:

Репродуктивный возраст. Оптимальная верхняя граница - 45 лет, но иногда операция выполняется и в более позднем возрасте по определенным показаниям.
Отсутствие детей. Если у женщины нет детей, то хирургического методу лечения миомы матки предпочтительней будет миомэктомия.
Особенности локализации и размеры миоматозных узлов. Оптимальными для удаления, с точки зрения хирургического вмешательства, являются небольшие миоматозные узлы на ножке, которые находятся на наружной стенке или на внутренней поверхности детородного органа. Но практически всегда есть возможность провести лапаротомическую миомэктомию — энуклеацию миоматозных узлов (вылущивание имеющейся опухоли), особенно если операция проходит под руководством опытного хирурга.
Пожелания женщины. Иногда женщина желает сохранить не только детородный орган, но и менструальную способность, даже если у нее отсутствует необходимость в рождении детей или они вовсе не входят в ее дальнейшие планы. При наличии возможности и отсутствии противопоказаний специалист может выполнить это пожелание.

Перечислим противопоказания к миомэктомии :

Тяжелое состояние женщины, характеризующееся серьезной потерей крови и выраженной стадией анемии, на фоне которых детородный орган оставлять крайне нежелательно, так как это может привести к маточному кровотечению, опасному для жизни женщины.
Рецидив миомы после недавно проведенной операции.
Нарушение кровообращения в опухоли с сопутствующим развитием частичного некроза тканей.
Обнаружение острого или хронического воспаления в малом тазу, что может стать причиной послеоперационных осложнений.
Подозрение на онкологический процесс в половой сфере женщины.

В индивидуальном порядке, опираясь на клиническую картину заболевания и наличие показаний и противопоказаний у женщины, врач может принять решение о сохранении матки даже в случае имеющихся противопоказаний. При этом в ходе операции специалист может отказаться от выполнения миомэктомии и экстренно провести гистерэктомию (удаление матки), если будет обнаружена угроза здоровью и жизни женщины.

Подготовка к миомэктомии

Помимо обязательного обследования перед операцией, типичного для любого гинекологического вмешательства ( на степень чистоты, анализы крови и мочи, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, исследование на наличие сифилиса, гепатита и ВИЧ), необходимы следующие методы диагностики:

УЗИ малого таза с подробным описанием локализации и размера миоматозных узлов в матке;
шейки матки со взятием мазка на онкоцитологию;
гистероскопия и аспирация содержимого матки для подтверждения или исключения онкопатологии;
ЭКГ-исследование с расшифровкой у терапевта для выбора оптимального способа анестезии.

Виды операций

Целью операции является удаление миоматозных узлов.

Эту задачу могут выполнить следующие способы хирургического доступа :

гистероскопическая миомэктомия;
лапароскопическая миомэктомия;
лапаротомическая миомэктомия (традиционная).

Гистероскопическая миомэктомия успешно применяется при локализации узлов под слизистым слоем матки. Для того чтобы убрать миому, врач рассекает эндометрий. Операция проводится с применением общей анестезии и эндоскопа, благодаря которому специалист видит весь ход операции на экране монитора. Вмешательство проводится изнутри матки, без внешних разрезов, с исключением соответствующих визуальных дефектов.

Лапароскопическая миомэктомия похожа на предыдущий метод. Эндоскопическое оборудование в этом случае вводится в брюшную полость через небольшие разрезы в животе. Чаще всего проводят 3 прокола, первый - для эндоскопа и света, другие - для инструментов. После окончания операции проколы на животе зашивают.

Лапароскопическая и гистероскопическая миомэктомии отличаются малой травматизацией, существенным уменьшением срока госпитализации и восстановления, отсутствием косметических дефектов.

Лапаротомическая миомэктомия выполняется классическим способом. При лапаротомии консервативной миомэктомии врач делает разрез на брюшной стенке и проводит полостную операцию с использованием традиционного хирургического инструмента и без видеонаблюдения.

Поскольку в данном случае оперативное удаление миомы выполняется классическим путем, то пребывание женщины в стационаре и период восстановления будет более долгим, а после вмешательства на животе останется видимый шрам. Но этот вид миомэктомии незаменим в тех случаях, когда опухоль разрослась, и ее удаление требует расширенного доступа для врача.

Какой бы метод миомэктомии ни был выбран врачом и пациенткой, нужно помнить о том, что иногда в ходе операции специалист вынужден полностью удалить матку. Это может произойти из-за обнаружения злокачественного процесса в органе или множества миоматозных узлов, которые невозможно удалить в полном объеме, не повредив структуру матки. В этой ситуации у женщины остается только одна возможность стать матерью - использование метода с последующим суррогатным материнством.

Что чувствует пациентка во время операции?

Все операции на брюшной полости, во время которых хирургический инструментарий проникает в полость матки, требуют тщательного обезболивания, поэтому они выполняются под общим наркозом. Во время миомэктомии женщина ничего не будет чувствовать.

Реже используется местное обезболивание, если миоматозный узел удаляется путем гистерорезектоскопии. В этом случае у пациентки могут возникнуть неприятные ощущения внизу живота, но каких-либо невыносимых болей не будет.

Послеоперационный период

Послеоперационный период после консервативной миомэктомии выглядит следующим образом:

В первые сутки после операции необходимо соблюдать постельный режим, что является условием общей анестезии. Вечером разрешено присаживаться, поворачиваться на бок и пить, на следующий день можно вставать, ходить и принимать пищу.
Послеоперационные швы не снимают.
Пациентка выписывается из стационара со 2 по 5 день после операции.

В первые 2 недели можно мыться под душем (ни в коем случае не принимать ванну) и обрабатывать послеоперационные раны антисептическими растворами - йодом или марганцовкой. Спустя 2 недели, женщина возвращается к привычному образу жизни.

Период полной реабилитации зависит от сопутствующих патологий пациентки (ожирение, гипертония, диабет и пр.) и выраженности анемии, возникающей практически у всех женщин до проведения миомэктомии.

Интимные отношения в послеоперационном периоде миомэктомии исключены. Половая жизнь возможна после окончания реабилитационного периода, обычно не ранее, чем через 6 недель после операции. Если была проведена задняя кольпотомия при миомэктомии, то есть узлы убирали из заднего свода влагалища, то интимные отношения потребуется отложить на более длительный срок - от 2 месяцев и более.

Помимо полового покоя, в послеоперационном периоде требуется надежная , так как беременность после консервативной миомэктомии, возникшая сразу, крайне нежелательна. Контрацептивами нужно пользоваться от 3 до 6 месяцев - по рекомендации лечащего врача.

Месячные после миомэктомии являются показателем того, что репродуктивное здоровье женщины не пострадало, и после реабилитации она может стать матерью. Восстановление зависит от состояния женщины: при ослабленном организме первые месячные после миомэктомии приходят со значительными задержками и обычно в виде скудных коричневых выделений.

Регулярность критических дней свидетельствует о том, что половая система полностью восстановилась. Обильные месячные после миомэктомии, как и скудные, означают, что организм еще не реабилитировался. В любом случае лучше проконсультироваться с врачом.

Когда можно планировать беременность после миомэктомии?

Если на матке имеются рубцовые изменения, беременность после миомэктомии нельзя планировать в течение 2 лет. В это время запрещено пользоваться . Состоятельность рубца при планировании беременности после проведения миомэктомии без вскрытия полости матки контролируется с помощью УЗИ-гистероскопии и гистеросальпингографии. Если еще не прошло 2 лет после операции, но симптомы несостоятельности рубца не выявляется, можно готовиться к зачатию, но во время наступившей беременности нужно следить за состоянием матки.

Рубец после миомэктомии может вызвать при следующей беременности такие осложнения, как , прикрепление плаценты в поврежденной части органа. Во всех этих случаях плод вынужден страдать от . Поэтому роды после миомэктомии часто проводятся путем и раньше положенного срока.

Если миома матки имеет небольшие размеры, то рекомендуется удалить миоматозные узлы с помощью миомэктомии. Проведение этой операции заключается только в удалении миомы, с сохранением детородного органа и, соответственно, репродуктивной функции. Чаще миомэктомия применяется у женщин в молодом возрасте, планирующих в будущем материнство.

Полезное видео о проведении миомэктомии

Мне нравится!

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и смежных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Миома матки – это доброкачественное новообразование, возникающее из мышечного слоя матки. Спровоцировать появление миомы могут различные причины. Это и наследственная предрасположенность, и многочисленные аборты, и проблемы с менструальным циклом. Однако главной причиной являются гормональные нарушения в организме женщины.

Всегда ли необходима операция?

Если опухоль имеет небольшие размеры, на протяжении нескольких лет не наблюдается тенденции к ее увеличению, и женщина не планирует беременность, можно прибегнуть к медикаментозному лечению. Гормональные препараты во многих случаях позволяют замедлить, а иногда и полностью остановить рост миомы.

Обычно назначается несколько курсов гормонального лечения.

Оперативное лечение миомы осуществляется в случае, если опухоль достигла достаточно больших размеров и усложняет жизнь пациентки. Безусловно, практически во всех случаях стараются проводить консервативную миомэктомию, то есть удаление миоматозных узлов с сохранением матки, особенно у молодых женщин, планирующих в дальнейшем иметь детей. Однако следует иметь в виду, что такая миомэктомия не исключает повторное образование опухоли, что будет требовать проведения повторной операции.

Показания к операции

Стремительный рост опухоли (за год на величину, совпадающей с размером матки при беременности на 4-5 неделе).
Размеры миомы для операции должны соответствовать величине матки при беременности на 12 неделе.
Маточные кровотечения и снижение уровня гемоглобина из-за объемной кровопотери.
Выраженный болевой синдром.
Сопутствующие гинекологические заболевания (эндометриоз).
Подозрение на злокачественность (атипия клеток в гистологическом исследовании).
Изменения в опухоли, возникшие вторично (занесение инфекции, некроз).
Миомы любых размеров, имеющие длинные ножки и склонные к закручиванию.
Узел, возникший в шейке матке или между листками широкой связки.
Привычные выкидыши, бесплодие.
Значительное нарушение функции рядом расположенных органов (частое мочеиспускание, запоры).

Подготовка перед операцией

Перед операцией проводятся все стандартные исследования: общие анализы крови и мочи, биохимические показатели, проверка свертываемости, определение группы крови, рентгенография грудной клетки, ЭКГ. Помимо этого проводится ультразвуковое сканирование органов малого таза с точным определением месторасположения опухолей и их размеров, обследование прямой кишки, сдается мазок на флору из влагалища. Так как гормональные нарушения являются главной причиной возникновения миом, женщине необходимо также сдать анализ крови на гормоны.

После досконального обследования можно делать выводы о необходимости проведения операции. Хирургические вмешательства с удалением матки являются более приемлемыми для женщин в климаксе, операции же с сохранением органа стараются применять у женщин до 40 лет.

Виды оперативного вмешательства

Выбор вида операции будет зависеть от того, какую величину имеет опухоль, и возможно ли её удалить тем или иным методом. Основными видами хирургического вмешательства являются:

Миомэктомия.
Эмболизация.
Радикальная гистерэктомия.

Миомэктомия

Это операция резекции самой опухоли с сохранением тела матки. Ее можно провести несколькими способами:

Лапаротомическая миомэктомия – это полостная операция, при которой доступ к матке обеспечивается с помощью надреза на брюшной стенке.

Сейчас, в век современных технологий, такой вид хирургического доступа используется нечасто. Как правило, это оправдано в случаях, когда матка сильно деформирована вследствие большого количества миоматозных узлов или их крупного размера.

После проведения лапаротомии необходимо длительное время избегать физических нагрузок и тщательно следить за чистотой шва. Помимо этого, после данной операции на животе остается рубец. Положительный момент лапаротомии заключается в возможности контроля хода операции врачом.

Лапароскопическая миомэктомия – вид хирургического вмешательства, позволяющий проводить необходимые манипуляции через небольшие отверстия в брюшной стенке, в результате чего на теле не остается шрамов.

Преимущества такой миомэктомии в том, что период восстановления после нее протекает гораздо быстрее.

Однако у этой операции есть ограничения: размеры миомы не должны превышать величину беременной матки на 9 неделе. Кроме того, если узел находится в труднодоступном месте, операция лапароскопическим методом не проводится, так как всегда существует риск возникновения кровотечения, которое в таких условиях будет трудно остановить.

Гистероскопическая миомэктомия

Гистероскопическая миомэктомия – способ удаления миоматозных узлов из полости матки через влагалище. Естественно, что данный вид вмешательства используется при небольшом размере миоматозных узлов, растущих в полость матки (субмукозное расположение).

Гистероскопическая миомэктомия может быть проведена в амбулаторных условиях.

Противопоказания к консервативной миомэктомии

Удаление только опухоли без удаления самой матки нельзя выполнить в случаях:

Тяжелого состояния пациентки вследствие большой потери крови и выраженной анемии. Оставление матки чревато опасными для жизни кровотечениями.
Рецидива опухоли после проведенной ранее органосохраняющей операции.
Хронического воспалительного процесса в органах малого таза.

Гистерэктомия

Полное удаление матки относится к крайним хирургическим методам лечения. Назначается такая операция при больших миомах, множественных, протекающими с тяжелыми осложнениями.

Удаление органа может производиться как путем лапаротомии, так и лапароскопии и гистероскопии.

Выделяют полную экстирпацию матки – то есть удаление ее вместе с шейкой и надвлагалищную ампутацию (шейка матки сохраняется).

Нужно сказать, что гистерэктомия проводится зачастую необоснованно, по данным некоторых авторов, в 8 из 10 случаев ее можно было избежать, назначив женщине адекватную гормональную терапию как подготовку к операции и затем провести консервативную миомэктомию.

Поэтому, если врач настаивает на полном удалении матки, а женщина не согласна, желательно проконсультироваться у другого врача.

Однако некоторые женщины, не планирующие больше иметь детей, согласны на удаление матки, так как нельзя сказать, что в этой операции нет своих плюсов:

Женщина избавляется от болей и кровотечений, в том числе и климактерических.
Нет риска рецидива опухоли.
Нет риска развития рака эндометрия.
Нет необходимости в средствах контрацепции.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

– это малоинвазивное хирургическое вмешательство, суть которого заключается в прекращении кровоснабжения миомы. В ходе процедуры через прокол артерии на бедре к сосудам, обеспечивающим кровоснабжение опухоли, проводится тонкая трубка (катетер). Через эту трубку вводятся специальные вещества, которые закупоривают артерии и прекращают в них кровоток. В результате нарушения кровоснабжения миоматозных узлов клетки, составляющие их, постепенно гибнут. Через несколько недель эти клетки замещаются соединительной тканью. Эта ткань рассасывается, и опухоли либо значительно уменьшаются в размерах, либо полностью исчезают.

Восстановление после операции

Послеоперационный период длится несколько недель. При выполнении операции лапароскопическим методом женщина уже на второй день может вставать с постели и ходить. При лапаротомических операциях восстановление происходит дольше. В течение трех месяцев после операции следует избегать тяжелых физических нагрузок, носить послеоперационный бандаж и стараться не допускать запоров, которые могут стать причиной расхождения швов. Помимо этого, нарушения в работе кишечника могут привести к воспалительным заболеваниям в матке и ее придатках. Поэтому продукты, которые употребляет женщина, должны способствовать очищению кишечника.

Если в ходе операции матка была сохранена, то после восстановления её внутреннего слоя через полгода – год женщина сможет планировать беременность. Как правило, она ничем не осложняется.

Последствия операции миомэктомии

Основная проблема консервативной миомэктомии – это большой риск того, что опухоль может образоваться снова, даже если хирург уверен, что узел был удален полностью. Также возможны следующие осложнения:

Развитие процесса воспаления в органах малого таза.
Развитие спаечной болезни вследствие появления сращений между маткой и маточными трубами, яичниками, конечным итогом которой может стать бесплодие.
Может осложняться протекание дальнейшей беременности и родов из-за послеоперационного рубца на матке.
Рецидив миомы в другом месте маточной стенки.

Осложнения удаления матки

Существует множество «страшилок» о последствиях удаления матки, далеко не всегда соответствующих действительности. К ним относятся якобы повышение риска развития рака груди и других органов, невозможность получать удовольствие от сексуальной жизни, наступление раннего климакса и другие.

Все это очень пугает женщин, особенно впечатлительных, они отказываются от операции, даже если она необходима им по жизненным показаниям.

На самом деле мастопатия, опухоли молочной железы и миома матки – это звенья одного патогенеза, гормональных нарушений в организме. Поэтому у пациенток с миомой действительно заболевания груди встречаются чаще, а удаление матки никак не влияет на них.

По отзывам пациенток, перенесших ампутацию матки, сексуальные ощущения после этой операции не ослабевают, все нервные окончания для получения сексуального удовлетворения находятся во влагалище и шейке матки, которые сохраняются. Более того, женщина перестает испытывать боль во время полового акта, а также раскрепощается, так как не нужно думать о предохранении.

Что же касается наступления раннего климакса, здесь действительно возможно некоторое снижение синтеза половых гормонов, даже если придатки сохранены. Дело в том, что в ходе операции пересекается связка, связывающая яичники с маткой. В результате этого кровоснабжение яичников несколько ухудшается. Поэтому не у всех женщин, но возможно:

Возрастание риска возникновения и дальнейшего развития заболеваний сердца и сосудов у женщин, не достигших 50-летнего возраста;
Повышенная раздражительность, бессонница, повышенная утомляемость, депрессия, приливы жара;
Могут возникать проблемы с мочевыделением (частые позывы к мочеиспусканию, недержание мочи);
Появление болей в суставах;
Развитие остеопороза, и, как следствие, возрастание риска спонтанных переломов;
Высокая вероятность опущения стенок влагалища;
Возможно увеличение массы тела в результате развития эндокринных заболеваний, метаболического синдрома.

Кроме всего этого, у эмоциональных женщин может развиться депрессия, они начинают считать себя неполноценной. Иногда в этих случаях требуется помощь психотерапевта.

Стоимость операции

При наличии показаний возможно проведение бесплатной операции по полису ОМС в государственных клиниках.

В частных клиниках стоимость операций сильно варьирует в зависимости от объема оперативного вмешательства, квалификации врача и других факторов. Примерный разброс цен указан в таблице ниже.

Консервативная миомэктомия – это хирургическая операция, направленная на удаление миомы матки. При этом детородный орган не затрагивается, что позволяет сохранить репродуктивную функцию. Есть несколько вариантов проведения операции: гистероскопический, лапароскопический и абдоминальный (обычный).

Гистероскопическая миомэктомия

Данный метод применяют при удалении миом, локализующихся под слизистой матки и выступающих в просвет органа. При этом нет необходимости делать разрез. Специалист выполняет процедуру удаления узла посредством специального прибора – резектоскопа, который вводится через влагалище в матку. Мероприятие выполняется с применением анестезии.

Показанием к гистероскопии являются следующие диагнозы:

субмукозная локализация узла;
лейомиома на ножке;
бесплодие и невынашивание.

Противопоказания:

глубина матки больше 12 см;
гиперплазия или аденокарцинома эндометрия;
инфекции гениталий;
тяжелые патологии почек, печени, сердца;
лейомиосаркома.

Кожные швы снимают примерно спустя неделю после операции, а из стационара выписывают спустя 10-14 дней. Обычная трудоспособность восстанавливается через полтора или два месяца.

Последствия гистероскопической консервативной миомэктомии

Могут наблюдаться следующие осложнения:

повреждения сосудов, органов брюшины, осложнения анестезии, нарушения системы дыхания;
интраоперационные осложнения, требующие резекции матки;
гематома на стенке органа, вторжение инфекции;
повреждения органов мочевыделительной системы, кишечника;
грыжи передней брюшной стенки;
рубцы на матке;
вероятность рецидива у трети пациенток.

Консервативная миомэктомия, выполняемая как лапароскопическая операция

К этому методу прибегают при субсерозных и интрамунтральных узлах. В ходе операции на животе, в области пупка делают небольшие разрезы-проколы, через которые вводят в брюшную полость лапароскоп и прикрепленную к нему видеокамеру, а также несколько других хирургических инструментов для удаления опухоли. Процедура предполагает использование анестезии.

Лапароскопическая миомэктомия является консервативным методом лечения, так как позволяет сохранить детородную и менструальную функцию.

Прежде чем провести операцию на протяжении полугода необходимо принимать какой-либо базовый препарат (гестринон, гозерелин), чтобы узлы уменьшились в размере и снизилось время кровотечения в ходе операции. Гормональная терапия требуется в том случае, когда узлы превышают в размере 4-5 см. Предоперационная подготовка не проводится при наличии миоматозного узла на ножке субсерозной локализации.

Показания:

узлы субсерозной локализации, новообразования на ножках;
бесплодие и невынашивание;
метро- и меноррагии, провоцирующие анемию;
быстрое развитие или большой размер новообразования (больше 10 см);
тазовые боли вследствие нарушения циркуляции крови в узлах;
нарушение работы рядом расположенных органов, когда опухоль оказывает на них давление;
миома сочетается с другими патологиями, требующими хирургического удаления.

Противопоказания:

заболевания ССС, органов системы дыхания, гемофилия, печеночная недостаточность, сахарный
диабет, геморрагические диатезы с тяжелым течением;
злокачественное новообразование гениталий;
размер узла более 10 см после гормональной подготовки;
множественные интерстициальные узлы (больше 4);
относительные противопоказания – ожирение 2-3 степени и спаечный процесс.

Послеоперационный период при консервативной лапароскопической миомэктомии

В первый день после операции показан постельный режим, что обусловлено действием анестезии, вечером разрешено пить, поворачиваться и садиться. На следующие сутки можно вставать, ходить, употреблять пищу. Швы в основном не снимают. Пациентку выписывают на 2-5 день с момента проведения операции.

В первые две недели нужно регулярно принимать душ (не ванны!), а после процедуры обрабатывать раны раствором йода или марганцовокислого калия 5%. Вернуться к прежнему режиму можно спустя 2-3 недели.

Период полного восстановления во многом зависит от наличия сопутствующих заболеваний (пр. сахарный диабет, ожирение, гипертония), а также от степени анемии, наблюдающейся до хирургического вмешательства. Начинать половую жизнь можно спустя месяц или полтора. Затем нужно регулярно (раз в полгода/год) посещать гинеколога и делать УЗИ.

Реабилитация после выполнения консервативной миомэктомии

Лапароскопический метод является менее травматичным, а послеоперационный период намного короче, чем при проведении других видов хирургического вмешательства. В первые дни после такого мероприятия может потребоваться прием наркотических анальгетиков. При наличии показаний назначают антибактериальные медикаментозные средства. Реабилитация в условиях стационара длится около недели.

Спустя месяц после операции полностью восстанавливается трудоспособность. Если узлы удаляли из заднего свода влагалища, то половую жизнь нельзя вести на протяжении месяца или двух после операции.

Послеоперационный период предполагает контрацепцию, которую назначают в зависимости от глубины дефектамиометрия. Если нет необходимости ушивать стенки органа, то контрацепция длится не дольше периода полового воздержания. В ряде случаев ее продолжают до 3 месяцев и даже до полугода. Вид контрацепции подбирает врач, руководствуясь соматическими и гинекологическими заболеваниями.

Когда можно беременеть после операции консервативной миомэктомии

Если на матке остался рубец, оптимальное время – 2 года. Не рекомендуется на протяжении этого времени использовать средства внутриматочной контрацепции.

Состоятельность рубца при планировании беременности оценивают с помощью УЗИ-гистероскопии, гистеросальпингографии. Если прошло менее 2 лет, но нет объективных признаков несостоятельности рубца, женщина может спокойно беременеть, но после удачного зачатия необходимо контролировать состояние матки.

Рубец может вызвать ряд осложнений в течении беременности, последствия которых могут быть
весьма плачевными, включая угрозу прерывания, плацентарную недостаточность, если плацента укрепилась в поврежденной области органа.